In: A Guide to Hematology in Dogs and Cats, Rebar A.H., MacWilliams P.S., Feldman B.F., Metzger F.L.

, Pollock R.V.H. and Roche J. (Eds.). Publisher: Teton NewMedia, Jackson, WY, USA (www.tetonnm.com/). Internet Publisher: International Veterinary Information Service, Ithaca NY (www.ivis.org), Last updated: 27-Sep-2005; A3311.0905.ES

Interpretacin del hemograma: introduccin, leucocitos, eritrocitos, plaquetas

A.H. Rebar 1 , P.S. MacWilliams 2 , B.F. Feldman 3 , F.L. Metzger 4 , R.V.H. Pollock 5 and J. Roche 6 of Veterinary Pathobiology, School of Veterinary Medicine, Purdue University, IN,USA. 2 Dept of Pathobiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin, WI, USA. 3 Dept of Biomedical Sciences & Pathobiology, VA-MD - Regional College of Veterinary Medicine, Virginia Tech, VA, USA. 4 Metzger Animal Hospital,State College,PA, USA. 5 Fort Hill Company, Montchanin, DE, USA. 6 Hematology Systems, IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA. Traducido por: A.M. Gargevcich, Crdoba, Argentina. (14-Mar-2008).
1 Dept

Introduccin
Los hemogramas consisten en datos tanto cuantitativos (cuenta total de clulas, cuenta diferencial de clulas, ndices eritrocticos, etc.), como cualitativos (morfologa de las clulas sanguneas). La interpretacin adecuada depende de la integracin de ambos. La interpretacin adecuada tambin depende del desarrollo de un enfoque sistemtico. Tanto para los datos cuantitativos, como para los cualitativos, nosotros recomendamos la evaluacin primero de los leucocitos, seguido de los eritrocitos, y por ltimo de las plaquetas. Para todas las divisiones celulares, la interpretacin, puede ser guiada mediante preguntas y respuestas a una serie de cuestionamientos bien diseados.

Leucocitos
Visin General (Tabla 11-1) Los datos cuantitativos incluyen la cuenta total y la cuenta diferencial de leucocitos El dato cualitativo se refiere a la morfologa de los leucocitos Las preguntas clave incluyen: z Hay evidencia de inflamacin? z Hay evidencia de estrs? z Hay evidencia de necrosis tisular? z Hay evidencia de hipersensibilidad sistmica? z Si la respuesta es inflamatoria, puede ser clasificada como aguda, crnica extrema? z Hay evidencia de toxemia sistmica? Hay evidencia de inflamacin? La eosinofilia persistente, la monocitosis y la desviacin a la izquierda neutroflica (nmero de neutrfilos inmaduros aumentados), solas en combinacin, sugieren inflamacin. La cuenta total de leucocitos simplemente refleja el balance entre la produccin medular y la utilizacin tisular; en la inflamacin, la cuenta total de leucocitos puede estar baja, normal alta. Neutrofilias absolutas de ms de 25,000/l (25 10 9 /L), son tambin sugestivas de inflamacin. Hay evidencia de estrs? (altas concentraciones de glucocorticoides circulantes) El estrs resulta tpicamente en una linfopenia moderada (cuenta de linfocitos entre 750/l (0.75 10 9 /L) y 1500/l (1.5 10 9 /L). Una eosinopenia, una neutrofilia ligera y una monocitosis ligera, tambin pueden estar presentes, pero son menos consistentes e inespecficas.

Table 11-1. Patrones generales de la respuesta leucocitaria Leucocitos Inflamacin aguda Inflamacin crnica Inflamacin extrema Leucocitosis por excitacin Aumentados Aumentados sin cambios Disminuidos sin cambios Aumentados NS Aumentados Aumentados sin cambios Disminuidos sin cambios Aumentados en perros; aumentados sin cambios en gatos Aumentados NB Aumentados Aumentados sin cambios Aumentados Sin cambios Linfocitos Disminuidos sin cambios Aumentados sin cambios Disminuidos sin cambios Sin cambios en perros; aumentados en gatos Disminuidos Monocitos Variable Aumentados Variable Sin cambios Eosinofilos Variable Variable Variable Sin cambios

Leucograma de estrs

Aumentados

Sin cambios

Aumentados sin cambios

Disminuidos sin cambios

NS. neutrfilos segmentados, NB. Neutrfilos en banda Hay evidencia de necrosis tisular? La monocitosis indica necrosis tisular y demanda de fagocitosis. Una monocitosis puede ocurrir con inflamacin aguda, crnica necrosis. Hay evidencia de hipersensibilidad sistmica? La eosinofilia persistente y/o basofilia son indicativas de hipersensibilidad sistmica. Las causas incluyen: z Enfermedades parasitarias con componente sistmico, por ejemplo gusano del corazn, dermatitis por picadura de pulgas z Traqueobronquitis alrgica en perros (infiltrados pulmonares con eosinfilos) z Asma felino z Gastroenteritis alrgica z Mastocitosis sistmica z Complejo de granuloma eosinoflico diseminado en gatos z Enfermedades parasitarias confinadas al tracto gastrointestinal (por ejemplo, el Trichuris vulpis) no causan eosinofilia!! Puede la respuesta inflamatoria ser clasificada como aguda, crnica extrema? En muchos casos, los leucogramas inflamatorios no pueden ser del todo clasificados. En otros casos, la cuenta celular diferencial es tpica de una inflamacin aguda, crnica extrema. Estos patrones tpicos reflejan cambios en la cintica leucocitaria, el equilibrio entre la produccin de leucocitos en la mdula y la utilizacin de los mismos en los tejidos. Estos cambios son controlados por factores quimiotcticos y citocinas. El tpico leucograma inflamatorio agudo se caracteriza por neutrofilia con aumento de neutrfilos en banda (desviacin a la izquierda regenerativa), linfopenia y una monocitosis variable. z La neutrofilia refleja una importante reserva en la mdula sea en perros y gatos y el movimiento de gran nmero de neutrfilos desde la mdula hacia la sangre, que a su vez, se dirigen desde la sangre hacia los tejidos. z La desviacin a la izquierda, sugiere deplecin de la reserva medular de neutrfilos con la consiguiente incorporacin de clulas jvenes a la circulacin. z La linfopenia refleja estrs, un efecto comn que acompaa al proceso inflamatorio agudo. z Cuando est presente, la monocitosis refleja una demanda para fagocitosis/necrosis tisular. Hay dos patrones tpicos de la inflamacin crnica: Leucocitosis marcada (50,000 - 120,000/l (50 - 120 10 9 /L) con marcada neutrofilia y desviacin a la izquierda, neutrfilos txicos y monocitosis z Ms comnmente observado en lesiones supurativas focales severas z Generalmente acompaada de la anemia por enfermedad inflamatoria e hiperglobulinemia z Una cuenta de leucocitos normal escasamente elevada, caracterizada por una cuenta de neutrfilos normal escasamente elevada, sin desviacin a la izquierda, cuenta normal de linfocitos y monocitosis.
z

z z z

Una cuenta de neutrfilos normal discretamente elevada, refleja un retorno al equilibrio entre la produccin medular y la demanda tisular. Este equilibrio resulta de la produccin aumentada de neutrfilos por parte de la mdula en respuesta a las citocinas (factores de crecimiento) liberadas en el sitio del dao tisular La ausencia de desviacin a la izquierda refleja el hecho de que la produccin medular de neutrfilos ha aumentado para satisfacer el incremento en la demanda tisular La cuenta normal de linfocitos refleja los efectos contrapuestos del estrs y la estimulacin antignica sobre el nmero de linfocitos La monocitosis refleja la demanda para la fagocitosis/necrosis tisular

La tpica respuesta inflamatoria extrema se caracteriza por un nmero reducido de neutrfilos, desviacin a la izquierda, linfopenia y monocitosis variable. z El reducido nmero de neutrfilos sugiere una inhabilidad de la produccin medular para mantener la demanda tisular z La desviacin a la izquierda indica deplecin de la reserva de neutrfilos almacenados en la mdula z La linfopenia refleja estrs z Cuando est presente, la monocitosis indica necrosis tisular/demanda por fagocitosis Hay evidencia de toxemia sistmica? La presencia de neutrfilos txicos en un frotis sanguneo indica toxemia sistmica (ver morfologa de los neutrfilos). z La toxemia sistmica est asociada ms comnmente con infecciones bacterianas z Sin embargo, deben ser consideradas otras causas, tales como la necrosis tisular extensa

Glbulos Rojos
Visin General Los datos cuantitativos incluyen la cuenta de glbulos rojos, hemoglobina, hematocrito, ndices eritrocticos (VGM, CGMH) y protenas totales. z La cuenta de glbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito son mediciones de la masa eritrocitaria z Las protenas totales proporcionan informacin acerca del estado de hidratacin. Las elevaciones, ms comnmente, resultan de la deshidratacin, la cual puede tambin elevar errneamente los indicadores de la masa eritrocitaria Los datos cualitativos se refieren a la morfologa de los eritrocitos determinada en un frotis sanguneo. Las preguntas clave incluyen: z Est aumentada la masa eritrocitaria (eritrocitosis), est disminuida (anemia), es normal? z Si est disminuida, es una anemia regenerativa no regenerativa? z Si es regenerativa, el mecanismo es la prdida de sangre la hemlisis? z Si es no regenerativa, el mecanismo puede ser determinado con la evaluacin de la mdula sea? z Si la masa eritrocitaria est aumentada, la eritrocitosis es absoluta relativa? z Si la eritrocitosis es absoluta, sta, es primaria secundaria? Est aumentada la masa eritrocitaria, est disminuda es normal? La respuesta se obtiene evaluando los indicadores de la masa eritrocitaria. Si est disminuida, es una anemia regenerativa no regenerativa (Fig. 11-1)? La evaluacin del frotis sanguneo es el primer paso crtico para reconocer las anemias regenerativas. El nmero aumentado de eritrocitos policromatoflicos en el frotis, sugiere regeneracin eritroctica. La regeneracin se confirma realizando la cuenta absoluta de reticulocitos. En perros y gatos, la cuenta total de reticulocitos mayor a 80,000/l (80 10 9 /L) indica regeneracin. Figura 11-1. Enfoque interpretativo para la evaluacin de la anemia. - Para ver esta imagen en su tamao completo, dirjase al sitio www.ivis.org . -

Si es regenerativa, el mecanismo es prdida de sangre hemlisis? La historia, los signos y el examen fsico son clave para la diferenciacin. La mayora de las causas de prdidas sanguneas sern reconocidas de esta manera. La hemoglobinemia, y la hemoglobinuria indican hemlisis. Una cuenta reticulocitaria muy alta (mayor de 200 10 9 /L) es altamente sospechosa de hemlisis. Cuando se sospecha de hemlisis, la morfologa de las clulas rojas debera ser examinada para identificar clulas rojas anormales, las cuales son caractersticas de ciertos desrdenes hemolticos. Estas, estn descritas e ilustradas en otra parte (ver captulo 4), pero incluyen: z Esferocitos

z z z z z

Cuerpos de Heinz Esquistocitos Agentes etiolgicos (Mycoplasma [nota del editor: antes conocida como Haemobartonella], Babesia) Clulas fantasmas Excentrocitos

Si es no regenerativa, puede ser determinado el mecanismo sin la evaluacin de la mdula sea? La anemia por enfermedades inflamatorias, es la anemia ms comn en perros y gatos y puede ser diagnosticada presuntivamente a travs del hemograma. Sus caractersticas incluyen: z Anemia normoctica, normocrmica ligera a moderada z Leucograma inflamatorio La deficiencia de hierro causa anemia no regenerativa, microctica e hipocrmica caracterstica, la cual puede ser diagnosticada presuntivamente a travs de los datos del hemograma y del frotis sanguneo. Las anemias megaloblsticas (anemias por defecto en la maduracin nuclear) a menudo presentan en la circulacin, eritrocitos gigantes (macrocitos). Los megaloblastos (ver captulo 4), tambin pueden estar presentes en los frotis sanguneos. Se requiere confirmacin medular. La mielofibrosis de la mdula sea, causa anemia no regenerativa con las siguientes caractersticas: Poiquilocitosis con dacriocitos y ovalocitos z Leucopenia z Respuesta plaquetaria variable. Se requiere la confirmacin histopatolgica de la mdula
z

La anemias no regenerativas caracterizadas por un gran nmero (> 10/100 leucocitos) de eritrocitos nucleados en el frotis, en ausencia de policromasia (una respuesta inadecuada de eritrocitos nucleados), indican dao en el estroma de la mdula sea. Las causas ms comunes son: z Intoxicacin por plomo en perros z Infeccin por virus de la leucemia felina en gatos Todas las dems anemias no regenerativas tienen hallazgos inespecficos en el hemograma y pueden ser mejor valoradas evaluando la mdula sea. Si la masa eritrocitaria est aumentada, la eritrocitosis es absoluta relativa? La eritrocitosis relativa (debida a deshidratacin) es la forma ms comn. Est caracterizada por: z Masa eritrocitaria aumentada z Aumento de las protenas totales z Indicadores qumicos de deshidratacin en suero Cuando la eritrocitosis relativa se descarta, las causas restantes son causas de eritrocitosis absoluta. Si es absoluta, la eritrocitosis es primaria secundaria? La eritrocitosis secundaria est asociada (causada por) a un nmero de otras enfermedades que incluyen: z Enfermedad cardiovascular z Enfermedad pulmonar z Enfermedad renal z Neoplasias renales (primarias metastsicas) z Enfermedad de Cushing En ausencia de tales causas subyacentes, la eritrocitosis se considera primaria (policitemia vera, debido a desrdenes mieloproliferativos). La policitemia vera se caracteriza por: z Oxigenacin tisular normal (gases sanguneos arteriales normales) z Concentraciones normales de eritropoyetina.

Plaquetas
Visin General El examen plaquetario cuantitativo es el nmero de plaquetas El examen plaquetario cualitativo es la morfologa plaquetaria Las preguntas clave incluyen: z Si hay una cuenta de plaquetas aumentada (trombocitosis), sta es reactiva primaria? z Si hay una cuenta de plaquetas disminuida (trombocitopenia), puede determinarse el mecanismo? z Si hay una cuenta de plaquetas normal, pero hay evidencia de hemorragias, podra ser sta el resultado de plaquetas disfuncionales (trombocitopatas)? z Es anormal la morfologa plaquetaria?

Si hay trombocitosis, sta es reactiva primaria? La trombocitosis reactiva se observa secundariamente a: z Esplenectoma z Excitacin, ejercicio z Fracturas z Altas concentraciones de glucocorticoides circulantes z Posprdida sangunea (24 horas ms) z Mielofibrosis z Anemia por deficiencia de hierro La trombocitosis primaria es observada como una forma distintiva de leucemia plaquetaria en asociacin con otros desrdenes mieloproliferativos. Si hay trombocitopenia, puede ser determinado el mecanismo? Las trombocitopenias por consumo estn asociadas a inflamacin, CID, y enfermedades infecciosas tales como Ehrlichiosis y otras enfermedades transmitidas por las garrapatas. Los hallazgos incluyen: z Leucograma inflamatorio z Trombocitopenia ligera a moderada (cuenta de plaquetas generalmente mayor a 50,000 (50 10 9 /L) z Esquistocitos en perros z Nmero normal de precursores medulares Las trombocitopenias por secuestro estn asociadas a hepatoesplenomegalia. Las trombocitopenias hipoproliferativas estn asociadas con un nmero reducido de precursores medulares. Las trombocitopenias por destruccin estn asociadas con enfermedades inmunomediadas. Estas pueden ocurrir solas en combinacin con enfermedades hemolticas inmunomediadas. Los hallazgos comunes incluyen: z Trombocitopenia marcada (menor a 50,000/l (50 10 9 /L) z Nmero de precursores medulares normal aumentado Si la cuenta de plaquetas es normal, pero hay evidencia de hemorragia, podra ser sta el resultado de la trombocitopata? Primero descartar otras causas de hemorragias z Traumatismo z Defectos en la coagulacin (el tiempo parcial de tromboplastina activado, TTPa y el tiempo de protrombina, TP, estn normales) z CID-los productos de degradacin de fibringeno y fibrina tambin estn dentro de lo normal
z

Tiempo de sangrado en la mucosa oral (TS) Si est prolongado, considerar la trombocitopata como una posible causa

Es la morfologa plaquetaria normal? La presencia de un nmero significativo de plaquetas pequeas (microplaquetas) sugiere un estadio temprano de una posible trombocitopenia inmunomediada La anisocitosis plaquetaria, caracterizada por un nmero significativo de plaquetas grandes (macroplaquetas) sugiere aumento de la produccin medular de plaquetas. Comnmente observadas en trombocitopenias reactivas y anemias regenerativas. Las plaquetas pobremente granuladas, con pocos grnulos de gran tamao sugieren anormalidades en el desarrollo. Evaluar la mdula sea Grnulos excesivamente grandes en las plaquetas deberan ser examinados como potenciales inclusiones tales como aquellas asociadas con Ehrlichia platys. This book is reproduced in the IVIS website with the permission of Teton NewMedia. The book can be purchased on-line at Teton NewMedia. Visit Teton NewMedia website Derechos Reservados. Este documento est disponible en www.ivis.org. Documento No. A3311.0905.ES