reviso

Mauro A. Czepielewski Guilherme A.F.S. Rollin Alessandra Casagrande Marcelo Paglioli Ferreira Nelson P. Ferreira

Tumores No Hipofisrios da Regio Selar

RESUMO
A hipfise, a sela trcica e a regio peri-selar podem ser acometidas por uma srie de leses, incluindo tumores benignos e malignos, bem como uma ampla variedade de doenas no neoplsicas. Os aspectos clnicos e radiolgicos podem auxiliar no diagnstico diferencial destas leses. Porm, em muitos casos, somente a anlise histopatolgica pode estabelecer o diagnstico definitivo. Neste artigo, revisamos principais tumores no hipofisrios da regio selar e periselar, ressaltando seus aspectos endcrinos mais relevantes. (Arq Bras Endocrinol Metab 2005;49/5:674-690) Descritores: Tumores selares no hipofisrios; Tumores selares; Leses selares no hipofisrias; Leses csticas selares

ABSTRACT
Nonpituitary Tumors of the Sellar Region. The pituitary gland, sella turcica and the parasellar region can be involved by a wide variety of lesions, including benign and malignant neoplasms as well as a wide variety of non neoplastic tumor-like lesions. Clinical and radiological aspects could help in the differential diagnosis of these lesions. Nevertheless, in many cases only the histopathological analysis could establish the definitive diagnosis. In this paper, we review the nonpituitary tumors of the sellar region emphasizing the associated hormonal disturbances. (Arq Bras Endocrinol Metab 2005;49/5:674-690)

Servios de Endocrinologia (MAC, GAFSR & AC) e Neurocirurgia (MPF & NPF), Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas: Endocrinologia, Faculdade de Medicina, UFRGS, Porto Alegre, RS.

Keywords: Nonpituitary sellar tumors; Sellar tumors; Nonpituitary sellar lesions; Cysts tumors

Recebido em 25/07/05 Revisado em 08/08/05 Aceito em 15/08/05

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS LESES selares envolve inmeros distrbios, abrangendo desde os adenomas hipofisrios (representando aproximadamente 90% dos casos), leses inflamatrias e vasculares, e incluindo at uma srie de tumores no hipofisrios, muitos deles extremamente raros. As leses selares e peri-selares podem provocar sndromes clnicas associadas hipersecreo dos diversos hormnios hipofisrios, graus variados de perda da funo hipofisria, efeitos neuroanatmicos relacionados ao local onde se localizam ou, ainda, estarem associadas a manifestaes ou doenas de caracterstica sistmica, como as neoplasias, infeces ou doenas granulomatosas. Na tabela 1, apresentamos uma extensa relao de distrbios importantes no diagnstico diferencial das leses selares. Os adenomas hipofisrios no funcionantes, ou cuja secreo hormonal pouco significativa ou sem repercusso hormonal, se constitui em uma das causas mais freqentes de massas selares Estas leses exibem caractersticas peculiares nos exames de imagem, e tm sido freqentemente diagnosticadas de uma forma incidental, sendo sua abordagem discutida neste volume por Vilar e cols. Alm do achado incidental, um

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Tabela 1. Leses selares hipofisrias e no hipofisrias: classificao patolgica.

TUMORES Tumores Neuroepiteliais Gliomas Espongioblastomas polares Oligodendrogliomas Astrocitomas Glioblastomas Ependimomas Papilomas do plexo coride Pinealomas ectpicos Neurinomas Cistos colides

Paragangliomas

Tumores Mesodermais

Tumores Ectodrmicos

Tumores Congnitos e Embrionrios

Tumores de clulas germinativas Tumores Csticos

Gangliocitomas Outros: Meduloblastomas metastticos Retinoblastomas Pineoblastomas Simpatoblastomas Tumores de clulas granulares Meningeomas Angioblastomas Fibromas Sarcomas Condromas Lipomas Osteomas Cordomas Craniofaringeoma Adenomas hipofisrios Carcinoma de clulas escamosas Cilindromas Epidermides Dermides Craniofaringeomas Teratomas Cordomas Cistos colides Germinomas Teratomas Pinealomas Adenomas hipofisrios csticos Craniofaringeomas Cistos de Bolsa de Rathke

Cistos Aracnides Cistos Epidermides Cistos Dermides Astrocitomas pilocticos

Outros

Linfomas Plasmocitomas Histiocitose Metstases Aneurismas Malformaes A-V Angiomas Fistulas Cartida-cavernosas Aneurismas Hematomas Tuberculomas Sarcoidose Gumas Micetomas Cisticercose Equinococose Trichinose Paragonimiase

LESES VASCULARES Malformaes Ps-Traumticas LESES INFLAMATRIAS Hipofisite linfoctica Granulomas

Parasitas

Aracnoidites Sinusite e Mucocele Esfenoidal Abcessos (infeciosos e fngicos) TRAUMA Fraturas Corpo Estranho Hematomas OUTROS Sela Vazia Encefalocele Basal Esclerose Tuberosa Sndrome do Quiasma Isqumico Proteinose Lipide Pneumosinus Dilatans Hipfise ectpica Pseudo-leses hipofisrias

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nmero significativo dos adenomas no funcionantes so diagnosticados em decorrncia de suas complicaes hormonais, quais sejam, hipopituitarismo e hiperprolactinemia, ou neuroanatmicas, especialmente alteraes de visuais ou de nervos cranianos (III, IV, V e VI nervos) (1-9). Neste artigo, por sua vez, abordaremos as principais causas de leses selares que representam tumores no hipofisrios desta regio.

ABORDAGEM DO PACIENTE COM MASSA SELAR Ao se demonstrar uma leso selar, devemos verificar se a mesma apresenta algum excesso ou deficincia hormonal. Muitas vezes, inicialmente, pode ser muito difcil diferenciar um adenoma hipofisrio clinicamente no funcionante de outros tumores no hipofisrios. Assim, para avaliar a presena de hipopituitarismo, so suficientes as medidas hormonais basais, que iro caracterizar o risco hormonal de qualquer manipulao teraputica que o paciente necessitar, especialmente administrando corticides quando necessrio. Em alguns casos especficos, testes funcionais de estmulo dos hormnios hipofisrios podem estar indicados (1-8). Na presena de leses hipotalmicas e selares de origem no hipofisria, e no associadas a qualquer alterao neurolgica ou endcrina, deve-se avaliar com detalhe os achados do raio-X, da ressonncia magntica (RM) e da tomografia computadorizada (TC). Estes achados podem sugerir fortemente um diagnstico etiolgico da leso que poder ser confirmado atravs de bipsia por puno ou realizada atravs de cirurgia endoscpica. A partir de um diagnstico preciso poderemos indicar o procedimento cirrgico adequado, ou simplesmente propor com segurana um acompanhamento peridico atravs de exames de imagem e dosagens hormonais (1-9). Na avaliao desses pacientes, devemos sempre considerar os potenciais efeitos de massa da leso em questo. Por isso, alm das repercusses na funo hipofisria, devemos considerar os distrbios neuroanatmicos e hipotalmicos dessas leses. Distrbios neuroanatmicos associados a leses selares As alteraes neuroanatmicas podem se manifestar a partir de distrbios neurolgicos ou endcrinos. Os distrbios neuroanatmicos esto associados ao volume e invasividade da leso s estruturas adjacentes. Assim, na presena de extenso para-selar, com invaso
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do seio cavernoso, pode ocorrer comprometimento dos diversos nervos cranianos nele localizados, quais sejam o III, IV, V e VI nervos. Estes envolvimentos podem provocar graus variados de oftalmoplegia, diplopia, queda palpebral e dor em nvel da regio maxilar superior, periocular e frontal (territrio do primeiro ramo do V nervo). Estas alteraes ocorrem de forma progressiva e, ao serem detectadas clinicamente, em geral j traduzem um importante envolvimento do seio cavernoso. Quando ocorrem agudamente e associadas a cefalia sbita, alteraes de conscincia e sinais de irritao menngea, caracterizam sinais de trombose de seio cavernoso e/ou apoplexia hipofisria, com importante expanso para-selar. Esta situao configura um quadro de emergncia neuroendcrina, com risco de vida (1,3-6). Nas leses supra-selares, o envolvimento neurolgico mais precoce a compresso do quiasma tico que provoca diversas alteraes visuais, variando desde pequena perda de campo visual lateral at a cegueira. A alterao visual caracterstica a hemianopsia bitemporal, detectada ao exame campimtrico, quer com equipamento especfico quer atravs de exame clnico direto, por confrontao. Assim, pacientes com leses supra-selares devem realizar rotineiramente um exame oftalmolgico completo, incluindo a campimetria (1,3,4). Distrbios hipotalmicos associados a leses selares O envolvimento hipotalmico das leses supra-selares pode provocar diversas alteraes que incluem a perda da secreo dos hormnios trficos hipofisrios (TRH, LHRH, Dopamina, GHRH, CRH, AVP, Somatostatina e outros) e conseqente hipopituitarismo, hiperprolactinemia e sndromes hipotalmicas com diversas alteraes metablicas, conforme apresentado na tabela 2 (3,6). Como pode ser observado, a demonstrao de uma leso selar exige avaliao clnica, hormonal e imagenolgica detalhada, de forma a permitir um diagnstico preciso, evitando tambm as potenciais complicaes associadas a estas leses (tabela 3). Neste sentido, devemos recorrer s diversas ferramentas clnicas disponveis, e principalmente a um completo diagnstico por imagem, que envolve radiologia simples, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, arteriografia e cintilografia, entre outras. Somente aps um diagnstico preciso o paciente dever ser submetido ao tratamento, que pode incluir a cirurgia para a resseco da leso e/ou tratamentos que envolvem a reposio hormonal e teraputicas especficas, alm da
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Tabela 2. Alteraes metablicas associadas a leses hipotalmicas. Alteraes de temperatura Desordens do apetite Desordens da sede Desordens do sono hipo ou hipertermia hiperfagia anorexia obesidade adipsia polidipsia alteraes do ritmo de sono sonolncia coma mutismo acintico hipercinesia agressividade arritmias cardacas falncia cardaca desordens esfincterianas

Distrbios comportamentais Disfunes autonmicas

Adaptado de Melmed S. 2001 (3). Tabela 3. Complicaes de massas selares e paraselares. Invaso local Transformao maligna Hemorragia Infarto Sela vazia Infeco (abscesso) Distrbios hormonais Manejos iatrognicos clnicos Manejos iatrognicos cirrgicos

radioterapia (2,3). Assim, a presena de uma tumorao na regio hipotlamo-hipofisria exige uma abordagem mdica adequada e precisa. Em nosso meio, infelizmente, em funo do importante desconhecimento que a prtica mdica geral apresenta a respeito do tema, demonstrar um tumor significa quase imediatamente cirurgia do tumor, como uma soluo mgica e imediata. Desta forma, inmeros pacientes podem receber tratamentos absolutamente inadequados, sem qualquer diagnstico hormonal e anatmico.

PRINCIPAIS TUMORES NO-HIPOFISRIOS DA REGIO SELAR Comearemos abordando os tumores ou leses csticas. O achado de uma leso cstica da regio selar j uma informao obtida a partir de TC ou RM, que foi indicada em decorrncia de diversos sinais e sintomas ou a partir de um achado incidental. As principais leses csticas e suas caractersticas esto apresentadas na tabela 4 (4). Cisto de Bolsa de Rathke Durante a embriognese, os lobos anterior e intermedirio da hipfise se originam da Bolsa de Rathke.
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Na eventualidade desta bolsa no se obliterar, a mesma pode originar um cisto localizado entre os lobos anterior e posterior, que quando apresenta dimenses menores do que 5mm ocorre em at 20% das necropsias. Se apresentar tamanho maior, pode provocar distrbios visuais, hidrocefalia, hiperprolactinemia, hipopituitarismo e diabetes insipidus. Estas leses raramente provocam aumento de volume da sela trcica na radiografia simples. A RM demonstra massa hiperintensa ou hipointensa em T1 e T2, dependendo do seu contedo (figura 1). A TC revela contedo homogeneamente hipodenso, achado til na diferenciao com adenomas hipofisrios csticos (figura 2). Em nossa experincia, observamos trs pacientes do sexo feminino que apresentaram sintomas associados a hiperprolactinemia funcional, cuja investigao revelou imagens csticas volumosas e sem resposta ao tratamento com bromocriptina. Submetidas a cirurgia de resseco das leses, demonstrou-se a presena do cisto de Bolsa de Rathke e todas desenvolveram hipopituitarismo ps-cirrgico. Assim, na abordagem destes casos, alertamos para esta complicao do tratamento cirrgico (4,5,8,10-12). Cisto epidermide Geralmente de crescimento insidioso, raramente provocam sintomas, incluindo alteraes endcrinas.
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Tabela 4. Diagnstico diferencial das leses csticas da regio selar. Tipo Cisto de Bolsa de Rathke Cisto Epidermide Localizao Intra-selar entre hipfise anterior e posterior Para e supra-selar Achados histolgicos Epitlio colunar com clulas globosas e ciliadas Linhagem de epitlio escamoso com grnulos lineares querato-hialinos e circundados de queratina Epitlio escamoso queratinizado, pele revestindo a cavidade Linhagens de clulas aracnides e colagenosas Tecido conjuntivo colagenoso Epitlio escamoso e adamantinomatoso, Grnulos querato-hialinos irregulares Clulas poligonais com fibras no citoplasma, com ncleo pleomrfico. Imuno-histoqumica: GFAP intensamente positivo Clulas adenomatosas hipofisrias, tecido granulomatoso, necrose, edema, depsitos de siderina

Cisto Dermide Cisto Aracnide Sela Vazia Craniofaringeoma Astrocitoma Piloctico

Supra e para-selar Supra-selar Intra-selar Supra e intra-selar Supra-selar

Adenoma Hipofisrio Cstico

Intra, supra e para-selar

Adaptado de Saeger W. 2001 (4).

Figura 1. Cisto da bolsa de Rathke - RM com uso de gadolneo, cortes sagital (A) e coronal (B): massa hiperintensa em T1 de crescimento supra-selar ocupando o III ventrculo.

Podem ser encontrados em diversos locais do sistema nervoso, e eventualmente predominam na linha mdia associados a defeitos de tubo neural. Localizam-se intra- e extra-durais e podem invadir estruturas sseas adjacentes. Raramente desenvolvem-se na base do crnio e invadem a regio selar (figuras 3 e 4). So de diagnstico difcil e podem apresentar grande recorrncia aps o tratamento cirrgico, aumentando as complicaes hormonais (4,5,11,13). Cisto dermide
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Constitudo de tecido semelhante pele, estes tumores se localizam principalmente na regio supra e paraselar, originando-se da asa do esfenide. So mais comuns em outros rgos, como ovrios, canal medular e estruturas nervosas da linha mdia. Sua sintomatologia depende da localizao, podendo provocar alteraes visuais, hiperprolactinemia, hipopituitarismo e puberdade precoce. Os achados de RM podem ser sugestivos, especialmente quando for observado contedo de glndulas sebceas e plos (figura 5). A resseco cirrgica pode ser difcil na regio selar por
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Figura 2. Cisto da bolsa de Rathke - TC com uso de contraste iodado, corte coronal: leso cstica com margem hiperdensa de topografia intra e supra-selar.

Figura 3. Cisto epidermide TC sem uso de contraste: cortes axial (A) e coronal (B): massa supra-selar e subfrontal hipodensa em relao ao parnquima cerebral com reas de calcificao. Ectasia ventricular.

exigir uma abordagem que envolve estruturas nobres. A ruptura do cisto pode provocar meningite assptica em decorrncia do contedo do cisto (4,5,11,13). Cisto aracnide Localizam-se principalmente na fissura silviana e no ngulo ponto-cerebelar, sendo raros na regio supraselar e no clivus. Podem ser considerados como defeitos de desenvolvimento da aracnide e possuem caractersArq Bras Endocrinol Metab vol 49 n 5 Outubro 2005

ticas histolgicas peculiares. So em geral assintomticos, podendo ser descobertos incidentalmente ou serem confundidos com sela vazia. Raramente provocam alteraes neurolgicas ou endcrinas, incluindo a puberdade precoce. O tratamento cirrgico simples, dependendo de sua localizao (4,5,11,12). Astrocitoma piloctico
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Figura 4. Cisto Epidermide - RM com gadolneo, cortes sagital (A) e coronal (B) mostram massa com atenuao prxima do LCR estendendo-se da regio supra-selar fossa craniana posterior.

Figura 5. Cisto Dermide - RM em T1 em cortes coronais demonstrando volumosa leso cstica na regio selar e supra-selar comprimindo ventrculos laterais em criana com hipopituitarismo sem diabetes insipidus.

Figura 6. Sela Vazia - RM em T2 demonstrando sela trcica ocupada por lquor com pequeno resduo de tecido hipofisrio achatado no assoalho da sela e tnue infundbulo na linha mdia.

O astrocitoma piloctico um astrocitoma de baixo grau que ocorre principalmente em crianas e adultos jovens, originado mais comumente do cerebelo, nervo ptico e regio hipotalmica. Na TC e RM, este tumor caracterizado por uma leso bem circunscrita, associada a um cisto que geralmente volumoso e apresenta intensa impregnao pelo contraste. Manifestaes clnicas so decorrentes do seu efeito de massa no SNC, sendo raramente associado a comprometimento endocrinolgico. Devido a estas caractersticas de imagem, muitas vezes difcil o diagnstico diferencial com meningeoma ou craniofaringeoma. Para a sua
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confirmao diagnstica, geralmente necessria a anlise histopatolgica do tumor, incluindo microscopia eletrnica e imuno-histoqumica. O tratamento primrio cirrgico, e o papel da radioterapia posterior cirurgia ainda no est determinado (14). Sela vazia No diagnstico diferencial das leses csticas da hipfise, chamamos a ateno para sela vazia, sendo muito importante para esta finalidade a RM dinmica, na qual se pode observar a circulao liqurica no interior da sela, com sua pulsao caracterstica. Este achaArq Bras Endocrinol Metab vol 49 n 5 Outubro 2005

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Figura 7. Sela Vazia - TC em plano coronal demonstrando sela trcica ocupada por lquor, identificando-se haste hipofisria impregnando por contraste e ausncia de tecido hipofisrio.

Figura 8. Craniofaringeoma - RM em T1 (plano sagital) demonstrando leso hiperintensa e cstica ocupando a regio supra-selar e envolvendo o quiasma tico. Observar a presena de tecido hipofisrio de volume reduzido e o hipersinal da hipfise posterior, em paciente com hipopituitarismo sem diabetes insipidus.

do, associado ao contedo liqurico determinado pelas diversas intensidades de sinal, so bastante peculiares e extremamente teis no sentido de evitar o tratamento cirrgico desnecessrio (figuras 6 e 7). Em nosso meio, em decorrncia do conceito errneo de que todo aumento de sela trcica seja decorrente de um tumor hipofisrio, inmeros pacientes so diagnosticados como portadores de sela vazia a partir do procedimento cirrgico. Esta situao apresenta uma morbidade no desprezvel, uma vez que nestes casos so mais freqentes a fstula liqurica, a infeco e leses de estruturas adjacentes. Clinicamente, as alteraes endcrinas mais freqentes so hiperprolactinemia funcional (15% dos casos) e graus variados de hipopituitarismo, dependendo do aumento de volume selar. Em crianas, a sela vazia est associada a deficincias hipofisrias mltiplas, incluindo GH, TSH, LHRH e ACTH. A embriognese hipofisria normal decorre de um processo complexo no qual atuam diversos genes. Uma srie de mutaes tem sido descrita em associao com hipopituitarismo, algumas delas provocando sela parcialmente vazia e outras aumento difuso da hipfise. Mesmo sem caracterizao exata dos defeitos moleculares, o hipopituitarismo congnito se associa muito freqentemente a ocorrncia de neuro-hipfise ectpica e tecido hipofisrio rudimentar RM. Na presena de sinais e sintomas de excesso hormonal (GH,
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ACTH, PRL principalmente), a sela vazia est associada a coexistncia e/ou persistncia de adenoma hipofisrio (4,5). Craniofaringeoma Tumor relativamente freqente, corresponde a 3% dos tumores intracranianos e a mais de 10% dos tumores intracranianos na infncia. Muito embora possa ocorrer em qualquer idade, predominantemente diagnosticado na infncia e adolescncia. Pode se apresentar com volumes maiores que 10cm, invadindo o III ventrculo, estruturas adjacentes e provocando hipertenso intracraniana. Cerca de 2/3 se originam da regio selar, e um nmero significativo envolve tambm a regio para-selar. Possui uma poro cstica caracterizada por um lquido viscoso rico em colesterol, e uma poro slida que apresenta calcificaes amorfas e esparsas. Estas caractersticas so muito importantes para o estabelecimento do seu diagnstico por imagem (figuras 8, 9 e 10) (3,6,11,15). O quadro clnico varia desde a hipertenso intracraniana com cefalia, vmitos em jato, edema de papila, sonolncia, alteraes visuais e retardo de crescimento, que predomina na infncia, at quadros de evoluo prolongada de perda visual, atrofia tica, hipopituitarismo e envolvimento de outros nervos cranianos. As manifestaes endcrinas so graus variados de hipopituitarismo, hiperprolactinemia funcional e diabetes insipidus. interessante ressaltar que a hiper681

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Figura 9. Craniofaringeoma - TC em plano coronal demonstrando leso selar e supra-selar apresentando poro calcificada e cstica, determinando dilatao ventricular e hipertenso intracraniana em criana com hipopituitarismo e diabetes insipidus.

prolactinemia de grau leve, corrigindo-se facilmente com agonistas dopaminrgicos. Entre as manifestaes de hipopituitarismo, predomina a deficincia de gonadotrofinas, seguida do hormnio de crescimento, ACTH e TSH. O diabetes insipidus, presente em 23% dos casos na apresentao inicial, um importante indicador do envolvimento hipotalmico, que pode provocar tambm obesidade, hipotermia/hipertermia e distrbios do sono (6,16). Em recente publicao, Karavitaki e cols. (15) analisaram uma casustica de 121 pacientes com craniofaringeoma, cuja mdia de acompanhamento foi de 8,6 anos. Nestes pacientes, a cefalia e alteraes visuais foram as manifestaes clnicas mais freqentes, representando 64% e 55% dos casos, respectivamente. Alm disso, 93% dos tumores apresentavam extenso extra-selar e 23% dos casos estavam associados hidrocefalia, demonstrando que o tumor geralmente volumoso no momento do diagnstico. Em relao funo hipofisria no momento do diagnstico, 95% dos pacientes apresentavam deficincia de GH (100% nas crianas), 62%, insuficincia adrenal secundria, 36%, hipotireoidismo central e 18%, diabetes insipidus. Considerando-se apenas os adultos, a prevalncia de hipogonadismo central e hiperprolactinemia foi 74% e 55%, respectivamente. Na TC, na maioria das crianas (70 a 90% dos casos) e em 40 a 60% dos adultos, demonstra-se a presena de calcificaes floculares ou convexas na regio selar e supra-selar (figura 9). Estas calcificaes so importantes para o diagnstico diferencial com outras
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leses como os adenomas e os aneurismas, que tambm podem exibir calcificaes, embora com outras caractersticas. Especialmente na presena de quadro clnico de hipopituitarismo infantil associado com diabetes insipidus, o raio-X simples do crnio e da sela trcica pode ser bastante ilustrativo ao demonstrar a presena de calcificaes e sinais de hipertenso intracraniana, sinais altamente sugestivos de craniofaringeoma (figura 10) (11). O tratamento cirrgico, em geral envolvendo craniotomia, na tentativa de resseco completa do tumor. Se esta no for obtida, est indicada a radioterapia com acelerador linear. Na presena de massas predominante csticas e de difcil resseco, pode ser utilizada a injeo de bleomicina intratumoral, atravs de cateter, com excelentes resultados (figura 11). A recidiva comum, predominando nos tumores com epitlio escamoso papilar (17). Infelizmente, o tratamento ideal do craniofaringeoma ainda controverso, especialmente por no existirem estudos prospectivos e randomizados. As evidncias atuais sugerem que a resseco completa do tumor, com ou sem radioterapia subseqente, apresenta um excelente prognstico e controle tumoral (100% dos pacientes destes dois grupos ficaram sem progresso tumoral em 10 anos). Porm, isso s possvel em aproximadamente 18% dos casos. Por outro lado, nos casos em que a resseco parcial e no seguida de radioterapia, apenas 38% dos pacientes permanecem sem progresso tumoral em 10 anos. Este ndice aumenta para 77% quando a radioterapia associada. Cabe salientar que
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Figura 10. Craniofaringeoma - Radiografias do crnio e sela trcica em perfil demonstrando calcificaes supra-selares e sinais de hipertenso intracraniana em criana com hipopituitarismo e diabetes insipidus.

a mortalidade peri-operatria significativamente maior na reinterveno (24%) quando comparada com a primeira cirurgia (1,8%). Assim, parece que o tratamento ideal ainda a obteno da resseco completa do tumor na primeira interveno cirrgica (15). Cordoma So tumores raros, originados de remanescentes de notocorda, representam 1-4% dos tumores malignos do esqueleto axial, sendo um tero craniano, um tero espinhal e um tero sacral. Em relao aos cordomas cranianos, predominam na regio do clivus, embora possam ocorrer tambm na sela e na regio para-selar. Sua caracterstica principal a invasividade local com conseqente destruio ssea e alta recorrncia aps tratamento cirrgico. Ocorre em todas as idades, predominando entre os 30 e 50 anos e no sexo masculino. A sintomatologia depende de sua localizao, sendo mais freqentes o envolvimento de nervos cranianos, a diplopia e a cefalia. Esta ocorre precocemente, irradiando-se para regio cervical e occipital, apresentando caracterstica progressiva e atingindo importante severidade em alguns casos. As alteraes endcrinas mais comuns so a hiperprolactinemia funcional e raramente hipopituitarismo. Os cordomas da base do crnio geralmente se manifestam por cefalia, distrbio culo-motor (especialmente diplopia secundria paresia do abducente), sintomas visuais, hipertenso intracraniana ou sndrome do ngulo ponto-cerebelar, sendo o comprometimento endocrinolgico incomum. Cordomas do clivus so infiltrativos, crescendo prximos a estruturas cerebrais vitais
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como o tronco cerebral. O diagnstico pode ser suspeitado na RM e/ou TC quando ocorrer invaso do clivus, especialmente se for identificado tambm o tecido hipofisrio normal (figura 12). A TC pode ser bastante elucidativa na medida em que demonstra a invaso ssea e pequenas calcificaes, que ocorrem em at 50% dos casos. O tratamento cirrgico, complementado pela radioterapia, sendo a resposta bastante heterognea. Em geral, cordomas so difceis de serem removidos cirurgicamente, devido a sua invasividade ssea e/ou inacessibilidade por sua proximidade com estruturas vitais. No rara a necessidade de mltiplas intervenes cirrgicas. A radioterapia, por sua vez, no tem demonstrado resultados animadores (3,4,8,18-21). No entanto, uma meta-anlise sugere que pacientes tratados com cirurgia e radioterapia apresentam melhor prognstico que aqueles tratados apenas com uma delas isoladamente (22). A radioterapia estereotcica pode ser efetiva em pequenos tumores (menores de 3cm), o que exclui a maior parte dos pacientes (23). De um modo geral, a taxa livre de doena em 5 anos pode alcanar ndices de 60-70%. Aproximadamente 10% dos cordomas cranianos podem metastatizar aps vrios anos do diagnstico, sendo pulmes, fgado, ossos e linfonodos os principais stios (8). Meningeoma So tumores benignos que representam 1/4 dos tumores intracranianos, originando-se das clulas meningoendoteliais e aracnides. Podem ocorrer na regio selar e para-selar, correspondendo a 1/5 de
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todos os meningeomas. Desenvolvem-se no tubrculo selar, plano esfenoidal e no diafragma selar. Lateralmente podem surgir a partir da crista esfenoidal e do seio cavernoso, projetando-se para o interior da sela, simulando adenomas. Predominam no sexo feminino e entre os 40 e 50 anos de idade. Sua classificao, de acordo com a agressividade, est ilustrada na tabela 5. Alguns aspectos clnicos so importantes no diagnstico diferencial com adenomas hipofisrios. Os meningeomas provocam graves alteraes visuais sem alteraes endcrinas equivalentes. A alterao visual pode iniciar unilateral insidiosamente e progredir at a cegueira bilateral. A cefalia pode ocorrer na regio frontal ou periorbital, e a alterao endcrina mais freqente a hiperprolactinemia funcional (at 50% dos casos). O diagnstico pode ser praticamente confirmado a partir de uma srie de achados da RM (isointensidade em T1 e T2, impregnao homognea e densa pelo contraste paramagntico), associados a hiperostose dos ossos contguos ao tumor, especialmente na regio do tubrculo selar, e sela trcica de volume e contedo normal (figura 13). Meningeomas intraselares podem, porm, mimetizar adenomas hipofisrios clinicamente no funcionantes, sendo mais difcil seu diagnstico diferencial. So descritos aumentos de volume tumoral durante o ciclo mens-

trual e na gestao. O diagnstico pr-operatrio muito importante, uma vez que no recomendada a abordagem transesfenoidal para a resseco deste tumor, em decorrncia de sua intensa vascularizao (figura 13) (3,8,11,24,25). Mais recentemente, a radiocirurgia estereotcica tem sido considerada um tratamento alternativo para meningeoma da base do crnio recorrente ou primrio, j que proporciona excelente controle tumoral a longo prazo com poucas complicaes (26). O meningeoma coride um subtipo raro de meningeoma, porm merece citao devido a sua semelhana com o cordoma, dificultando o diagnstico diferencial, especialmente quando se origina e destri o clivus. Costumam acometer principalmente jovens, manifestando-se por cefalia e convulses devido ao grande volume tumoral. Tambm est associado sndrome de Castleman (anemia microctica e hipocrmica refratria ao tratamento com ferro, linfoplasmocitose e disgamaglobulinemia) e apresenta alto ndice de recidiva. Imagem atravs da RM geralmente semelhante a outros tipos de meningeomas. Seu diagnstico estabelecido pela histopatologia. Histologicamente, pode ser muito parecido com cordoma, porm a presena de elementos meningotelial e a imuno-histoqumica permitem sua diferenciao (po-

Figura 11. Resposta do craniofaringeoma ao tratamento com bleomicina intratumoral - TC em plano axial e coronal antes (A) e aps (B) a injeo de bleomicina. 684

Figura 12. Cordoma - RM em plano sagital demonstrando leso invasiva ocupando a regio selar e supra-selar e destruindo a regio do clivus. Arq Bras Endocrinol Metab vol 49 n 5 Outubro 2005

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Tabela 5. Classificao dos meningeomas pela Organizao Mundial da Sade. Meningeomas com baixo risco de recorrncia e crescimento agressivo GRAU I Meningotelial Fibroso (fibroblstico) Transicional (misto) Pseumomatoso Angiomatoso Microcstico Secretor Linfoplasmoctico Metaplsico Meningeomas com alto risco de recorrncia e/ou crescimento agressivo GRAU II Atpico Clulas Claras Coride GRAU III Rabdide Papilar Anaplsico (maligno)

Meningeomas de qualquer subtipo ou grau com alto ndice de proliferao e/ou invaso cerebral

Figura 13. Meningioma do diafragma selar: (A) TC - corte coronal, com contraste, mostra massa hiperdensa intra e supraselar. (B) Angiografia carotdea em perfil: massa que se impregna com contraste.

sitivo para EMA, vimentina e citoqueratina, enquanto que o cordoma apresenta positividade para protena S100 e negatividade para vimentina) (27,28). Gliomas So tumores que se desenvolvem em sua maioria no quiasma, tratos ticos ou na regio intra-orbitria, sendo pelo menos 1/3 associados doena de Von Recklinghausen (neurofibromatose tipo 1 NF1). Em sua maioria (> 80%), ocorrem antes dos 10 anos de idade. Provocam perda visual progressiva, atrofia tica, edema de papila e raramente alteraes endcrinas, caracterizadas por hiperprolactinemia e hipopituitarismo. Estes distrbios, na infncia, levam a retardo de crescimento e puberdade ou puberdade precoce. Quando apresentam grandes volumes podem envolver o hipotlamo e provocar sndrome dienceflica, diaArq Bras Endocrinol Metab vol 49 n 5 Outubro 2005

betes insipidus e hidrocefalia. Existem algumas evidncias de que a apresentao clnica diferente quando h associao com NF1. A puberdade precoce costuma ocorrer nos pacientes com NF1, e a hipertenso intracraniana e o nistagmo so associados aos casos sem NF1. Os tumores sem NF1 so mais agressivos quando comparados queles associados NF1. Os achados de RM podem no diferenci-los de outras leses, sendo muito importante para o diagnstico sua exata localizao, sugerindo sua origem a partir dos nervos ticos (figura 14). J que os gliomas associados NF1 so indolentes, podendo apresentar taxas de sobrevida em 10 anos de 75-85%, a conduta deve ser a mais conservadora possvel. Nos casos mais agressivos, est indicada a resseco cirrgica mais ampla possvel, no estando ainda bem estabelecidos os papis da
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Figura 14. Glioma de nervo e quiasma pticos - RM com uso de gadolneo, cortes axial (A) e sagital (B): massa hiperintensa em T1, lobulada, de topografia supra-selar, ocupando a poro inferior do III ventrculo.

quimio e radioterapia (1,3-5,8,24,29). Os gliomas que comprometem os adultos geralmente so astrocitomas anaplsicos ou glioblastomas multiformes, muito invasivos e agressivos, e a maioria dos pacientes morre em menos de 1 ano (1,3-5,8,24). O glioma coride do terceiro ventrculo um tipo incomum de glioma que se desenvolve na regio supra-selar, acometendo o terceiro ventrculo. Este tipo de tumor grande, no invasivo e bem demarcado, podendo apresentar uma evoluo desfavorvel devido ao volume da leso (8,29,30). Tumores de clulas germinativas Mais de 40% dos tumores de clulas germinativas ocorrem na regio supra-selar. Estes tumores incluem germinomas, teratomas, pinealomas ectpicos e metastticos, que ocorrem mais freqentemente na segunda e terceira dcadas de vida. Podem expressar e produzir gonadotrofina corinica, hormnio lactognio placentrio e outros peptdeos placentrios, sendo a pesquisa de beta-HCG no lquor bastante til para sua confirmao diagnstica. Desenvolvem-se na poro anterior do III ventrculo e invadem inferiormente o hipotlamo e a haste hipofisria, podendo provocar alteraes visuais, desordens da sede, obesidade, diabetes insipidus, hipernatremia, retardo de crescimento, hipopituitarismo e, tardiamente, hidrocefalia. Quando apresentam apenas envolvimento hipotalmico podem
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provocar puberdade precoce. Independente da severidade das alteraes clnicas e neurolgicas, uma vez confirmado o diagnstico atravs de bipsia, o tratamento indicado a radioterapia, cujo resultado excelente, demonstrando-se sobrevida maior do que 7080% a longo prazo (4,6,8,31). Hamartomas Geralmente localizados na regio hipotalmica, so compostos por neurnios, astrcitos e oligodendrcitos organizados em vrios graus de diferenciao expressando diversos peptdeos (figura 15). Mais comumente ocorrem antes dos 2 anos de idade, provocando puberdade precoce decorrente de produo de GnRH (hormnio liberador de gonadotrofinas). Raramente se associam a sndromes dismrficas envolvendo o crnio, corao, pulmes, rins, nus e hipfise. Possuem crescimento lento e raramente so invasivos, motivo pelo qual o tratamento recomendado a administrao de anlogos de GnRH, que controlam efetivamente a puberdade precoce (3,6,11,32). Gangliocitomas Localizam-se na regio selar e hipotalmica e crescem progressivamente, caracterizando-se pela presena de clulas ganglionares de diversos tamanhos e formas. Em 65% dos casos esto associados a adenomas hipofisrios e nesta situao se localizam na regio cenArq Bras Endocrinol Metab vol 49 n 5 Outubro 2005

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Figura 15. Hamartoma Infundibular - TC em plano coronal (A) e reconstruo sagital (B) demonstrando leso infundibular captante de contraste em paciente com puberdade precoce.

tral do adenoma, em forma de anel. Em 74% dos casos ocorre hipersecreo hormonal, principalmente de GHRH, CRH, somatostatina e outros peptdeos (glucagon, VIP, bombesina, gastrina). Podem desta forma estar associados a acromegalia e sndrome de Cushing, entre outras sndromes (1,5). Tumor de clulas granulares Tambm denominados coristomas hipofisrios ou schwanomas, geralmente ocorrem aps os 20 anos de idade. Possuem citoplasma abundamente, porm no exibem hormnios hipofisrios e no esto associados a sndromes endcrinas, sendo freqentemente encontrados em concomitncia com adenomas. Estes tumores raramente tornam-se grandes o suficiente para produzirem sintomas de massa significativos. Avaliao por imagem evidencia leso supra-selar ou supra e intra-selar com realce aps contraste devido ao aumento da vascularizao. Estas caractersticas no so, porm, suficientes para estabelecer um diagnstico radiolgico inequvoco. O tratamento cirrgico, com possibilidade de radioterapia em alguns casos de tumor residual (4,8). Metstases Constitui-se em importante diagnstico a ser considerado em pacientes com leses selares. Na maioria dos casos, quando a leso selar se torna sintomtica, est associada a carcinoma metasttico de causa conhecida. Metstases hipofisrias ocorrem em mais de 3,5% dos pacientes com cncer. Localizam-se preferencialmente na hipfise posterior, em decorrncia provavelmente da intensa vascularizao desta regio. Tm crescimento rpido e progressivo, provocando destruio ssea e invaso de estruturas adjacentes, levando a um quadro clnico de diabetes insipidus, distrbios visuais, leses de nervos cranianos e hipopituitarismo (tabela 6). Qualquer massa da regio selar com crescimento rpido e invasivo deve ser suspeita de leso metasttica (1,3,5,8,33).
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Afetam principalmente pacientes acima dos 50 anos de idade, e podem ser provocadas por diversos tumores (tabela 7), predominando os tumores de mama na mulher e pulmo no homem como os stios primrios mais comuns. O quadro caracterstico envolve paciente de mais de 50 anos, que desenvolve diabetes insipidus, alteraes de nervos cranianos e apresenta massa selar de crescimento rpido. Na RM, podem ser observados invaso de diversas estruturas adjacentes, especialmente sseas, infiltrao do infundbulo, diafragma selar e hipfise posterior, com desaparecimento do hipersinal em T1. Numa fase mais avanada, a tumorao apresenta limites imprecisos e invade todas as estruturas adjacentes, ocupando os seios cavernosos, regio supra-selar, seio esfenoidal e clinides. Estes achados podem tambm ser demonstrados na TC (figura 16) e, embora altamente sugestivos, no so especficos, podendo ser observados em adenomas invasivos e meningeomas (3,25,33). Pseudo-leses hipofisrias Para finalizar, no podemos esquecer que aumentos de volume da hipfise podem ocorrer em situaes fisiolgicas ou em decorrncia de distrbios hormonais sistmicos, sem representar qualquer patologia hipofisria. Aumentos fisiolgicos so observados na adolescncia e na gestao, e podem provocar aumento de volume da hipfise a ponto de torn-la arredondada nas projees coronais, com convexidade superior e discreto abaulamento superior em direo cisterna supra-selar. Estes achados predominam em meninas, alcanando uma altura de at 10mm, sendo menor nos meninos, com altura de at 8mm. Na gestao, o aumento da hipfise chega a ser de 100%, com altura de at 12mm, involuindo aps o parto. Desta forma, o achado de aumento de volume hipofisrio na gestao e na adolescncia deve ser avaliado com muito detalhe, e jamais ser considerado como de causa tumoral sem que hajam fortes evidncias clnicas e hor687

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Tabela 6. Sndromes associadas a metstases hipofisrias. Diabete insipidus Distrbios visuais Paralisia de nervos cranianos Hipopituitarismo Adaptado de Melmed S. 2001 (3) 70% 20% 15% 15%

Tabela 7. Tumores primrios com metstase hipofisria em 238 pacientes. Mama Pulmo Tubo digestivo Prstata Leucemia Pncreas Indeterminado Nasofaringe, melanoma, tireide, plasmocitoma Endomtrio, rim, ovrio, fgado, pnis Adaptado de Melmed S. 2001 (3) 47% 19% 6% 6% 3% 3% 2% <2% <1%

Figura 16. Metstase de carcinoma de mama em hipfise - TC em plano coronal demonstrando massa selar com intensa invaso local, destruio dos contornos sseos e extenso supra-selar.

monais para tal. Em nossa experincia, j observamos inmeros pacientes que foram submetidos a cirurgia hipofisria ou tiveram indicao para tal e no apresentavam qualquer patologia hipofisria. Por este motivo, os endocrinologistas devem estar atentos para contraindicar procedimentos cirrgicos sem um diagnstico preciso, especialmente na puberdade e na gestao. Alm destas situaes fisiolgicas, a hiperplasia hipofisria pode ocorrer em associao com outras alteraes e pode envolver tipos celulares especficos da hipfise, principalmente GH, PRL, ACTH, TSH e LH /FSH. Em algumas situaes, a hiperplasia decorrente de aumento dos hormnios hipotalmicos, seja de uma forma tpica ou ectpica, levando a sndromes clnicas caractersticas (acromegalia, doena de Cushing, hiperprolactinemia) (2,4,11). Do ponto de vista clnico, so importantes as
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hiperplasias hipofisrias associadas ao hipotireoidismo primrio, hipogonadismo primrio e insuficincia adrenal primria. Nestas situaes ocorre uma hiperplasia compensatria falncia das glndulas-alvo, cujo grau depende principalmente do tempo de hipofuno. Dentre estas situaes, pela sua prevalncia, devemos chamar a ateno para o hipotireoidismo primrio, que provoca sintomas insidiosos, incluindo alteraes menstruais e galactorria, e est associado ao aumento de volume hipofisrio que pode alcanar propores de macroadenoma. Assim, a avaliao de funo tireoidiana deve fazer parte da avaliao rotineira dos estados de hiperprolactinemia e aumento de volume selar (34).

CONSIDERAES FINAIS

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O diagnstico diferencial das leses selares extenso. Alm dos tumores hipofisrios, encontramos uma srie de tumores no hipofisrios da regio selar. Para o correto diagnstico e tratamento de uma leso da regio selar, importante o conhecimento dos aspectos clnicos e radiolgicos das diferentes causas. Mesmo assim, muitas vezes apenas a avaliao histopatolgica da leso com anlise imuno-histoqumica capaz de fornecer o diagnstico. A indicao cirrgica de qualquer destas leses, porm, deve ser precedida de uma detalhada avaliao anatmica e hormonal, que pode demonstrar a necessidade de tratamento hormonal prvio.

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