Analgesia + BNM

Mestrado em Enfermagem Mdico-Cirrgica Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Viana do Castelo
ANALGESIA
21 de novembro de 2012
Pedro Santos Assistente Hospitalar Anestesiologia
Analgesia
DOR
Definio
Fisiologia
Farmacologia no tratamento da dor
Analgesia
DOR
Experincia sensorial e emocional desagradvel, relacionada com uma leso tecidular actual ou potencial ou descrita em termos de tal leso
IASP - International Association for the Study of Pain, 1994
Analgesia
Nocicepo
Deteo da leso tecidular
Transmisso dos sinais nxicos da periferia para o sistema nervoso central
Analgesia
Percepo
Deteo e localizao da sensao
Reconhecimento como desagradvel pelos centros cerebrais mais superiores
Analgesia
Sofrimento
A resposta afetiva negativa estimulao
A reao caracterstica desagradvel da dor
Analgesia
Comportamento
O que a pessoa diz ou no diz sobre o seu sofrimento
O que uma pessoa faz ou no faz como resultado do sofrimento
Influncia do sofrimento nas relaes familiares, sociais, profissionais do doente
Vdeos
A dor est no crebro: http://www.youtube.com/watch?v=n8y04SrkEZU&feature=player_detailpage http://www.youtube.com/watch?v=PMZdkac4YLk&feature=related Arco reflexo: http://www.youtube.com/watch?v=Y5nj3ZfeYDQ&feature=player_detailpage
Fisiologia da dor dor crnica e dor aguda:

http://www.youtube.com/watch?v=n2Jzt3zd8vQ&feature=player_detailpage
Analgesia
Situao local

Destruio celular com libertao de material intracelular Aumento da permeabilidade por leso vascular
(vasodilatao neurognia e qumica) Ativao de precursores plasmticos Aumento de mediadores adrenrgicos
Analgesia
Deteo perifrica
Acumulao de:
Mediadores: bradicinina plasmtica), substncia P
(por
libertao
ativao
Moduladores (limiar ): eicosanides (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos), 5-HT (serotonina), histamina, diminuio do pH local, K+, adenosina e seus derivados (AMP, ADP, ATP), mediadores adrenrgicos
Fatores neurotrficos (citocinas - TNF, interleucinas)
Analgesia
Sistema antinociceptivo local
Alguns moduladores aumentam canabinides, adenosina A2)
limiar
(opiides,
Recetores opiceos perifricos (escassos)
Macrfagos, moncitos, linfcitos
Analgesia
Dor
Fibras A:
mielinizadas, maior dimetro, conduo rpida, dor fina, aguda, bem localizada
Fibras C:
no mielinizadas, menor dimetro, conduo lenta, dor indolente e de localizao vaga
Analgesia
Repercusses fisiopatolgicas
Cardiovasculares
Respiratrias
Endocrino-metablicas
Analgesia
Repercusses Cardiovasculares
Analgesia
Repercusses cardiovasculares
Resultado
do aumento da atividade simptica provocada pela
dor
Taquicardia, hipertenso arterial, aumento das RVP, aumento do trabalho miocrdico e do consumo de O2 pelo corao Aumento do risco de isqumia miocrdica em doentes coronrios, hipertensos, IC Diminuio dos dbitos regionais
Analgesia
Repercusses Respiratrias
Analgesia
Repercusses respiratrias
Diminuio da CV, da CRF e da ventilao
Mais importantes na dor abdominal alta e torcica Doente que no tosse e no suspira = atelectasias
Hipoxemia (obesos, DPOC, idosos, fumadores)

Aumento do risco de infeo pulmonar
Analgesia
Repercusses Endocrino-metablicas
Analgesia
Repercusses endocrino-metablicas
Reteno
hidrossalina (aumento de secreo de ADH e de aldosterona)

Hiperglicemia (aumento de secreo do cortisol e das catecolaminas) Hipercatabolismo proteico, balano nitrogenado negativo
Analgesia
Dor Aguda
Biologicamente
til
Mecanismos melhor definidos Expectativa alta de resoluo
Influncias social, cultural e de personalidade
Analgesia
Dor aguda: complicaes
Analgesia
Dor aguda: complicaes

Pulmonares e trombo-emblicas Aumento do tempo de internamento
Readmisso hospitalar
Sofrimento desnecessrio Compromisso da qualidade de vida Desenvolvimento de dor crnica
Analgesia
Dor Crnica
Biologicamente
NO til
Mecanismos pior definidos
No resolve por definio

Influncias social, cultural e de personalidade (+++)
Analgesia
Dor aguda: frmacos
Analgesia
Dor aguda
Paracetamol Antiinflamatrios Tramadol Anestsicos locais Opiides Ketamina
Analgesia
Dor crnica: frmacos
Analgesia
Dor crnica
Estabilizadores da atividade neuronal:

anticonvulsivantes
antidepressivos
anestsicos locais agonistas 2 corticosterides sedativos, etc
Analgesia
Tratamento dor
Mtodos no farmacolgicos
Mtodos farmacolgicos
Analgesia
Analgesia
Acunpunctura Aromaterapia Biofeedback Exerccio fsico Hipnose Musicoterapia Relaxamento Riso TENS (trans electrical nerve stimulation) Yoga
Mtodos Farmacolgicos
Analgesia
Vias de administrao
Sistmica
PO, Retal, SC, Transdrmica, Transmucosa, IM, IV
Loco-regional
Infiltrao local, bloqueio nervos perifricos, epidural, subaracnoideia
Analgesia
Vantagens loco-regional
Analgesia
Vantagens loco-regional
Diminuio hemorragia per-operatrio
Diminuio fenmenos trombo-emblicos
Evico
da manipulao da via area
Diminuio
nuseas e vmitos ps operatrio
Analgesia
Bloqueio nervos perifricos
Localizao do nervo
Referncias anatmicas Neuroestimulao Ecografia
Bloqueio sensitivo
Single-shot vs colocao de catter Anestsicos locais
Analgesia
Bloqueios membro superior
Plexo braquial (interescalnico, supra-clavicular, infra-clavicular, axilar)
Bloqueios membro inferior
Femural (3 em 1), citico (proximal e distal), safeno
Analgesia
Bloqueio plexo braquial axilar ecoguiado

http://www.nysora.com/peripheral_nerve_blocks/ultrasound-guided_techniques/3101-us_guided_axillary_block.html
Bloqueio femural ecoguiado

http://www.nysora.com/peripheral_nerve_blocks/ultrasound-guided_techniques/3112-us_guided_femoral_nerve_block.html
Analgesia
Bloqueio epidural / subaracnoideu
http://www.youtube.com/watch?v=69s7NScxd1k&feature=fvwrel
http://www.youtube.com/watch?v=buSIqeg0mkQ&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=fDhgPV-_xI8&feature=related
Analgesia
Bloqueio epidural

Por cateter no espao epidural Com anestsicos locais e opiides Analgesia limitada aos dermtomos atingidos pelo bloqueio Ponta do cateter:
D4-D5
para dor torcica e abdominal alta; D10-D11 para dor abdominal baixa; L2-L5 para dor membros inferiores, S1-S3 para dor na regio peri-anal
Analgesia
Bloqueio epidural
Anestsicos locais:
Doses muito inferiores s cirrgicas
Bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina

Dissociao com o bloqueio motor, bloqueio simptico associado Sem efeitos centrais, intenso bloqueio da resposta neuroendcrina
Longa durao (4-6 horas)

Taquifilaxia (ao fim de 2-3 dias) mais com a ropivacana
Analgesia
Bloqueio epidural
Opiides:
Difuso para o LCR, efeito medular local
Absoro sistmica dependente da solubilidade

Morfina: pouco lipossolvel, durao 8-24h
1-3 mg
Baixo risco de depresso respiratria
Sem bloqueio motor ou simptico

Reteno urinria, prurido, nuseas
Analgesia
Bloqueio epidural
Principais contra-indicaes:

Recusa do doente Alteraes da coagulao Trombocitopenia Antiagregao plaquetria (ticlopidina, clopidogrel) Estenose artica severa
Infeo local picada
Analgesia
Farmacologia
Opiides Tramadol
Antiinflamatrios no esterides (AINEs)

Paracetamol Anestsicos locais
Analgesia
Locais de actuao
Inibidores COX 2 PERCEPO DA DOR Paracetamol
Ketamina
Crtex
Opiides EP e SA Ketamina MODULAO Anestsicos locais Anestsicos locais EP e SA
Tlamo
Opiides sistmicos TRANSMISSO
Raz dorsal
Anestsicos locais AINEs
Neurnio aferente primrio
Inibidores COX2
Estmulo nxico
Analgesia
Opiides
Analgesia
Opiides
Dor e opiides:
http://www.youtube.com/watch?v=paAzzwZi3vk&feature=player_detailpage
Analgesia
Opiides
De entre os remdios que o Todo-Poderoso achou conveniente dar

ao homem para aliviar os seus sofrimentos, nenhum to difundido e eficaz quanto o pio
Thomas Sydenham (1624 1689)
Analgesia
Opiides
Heroin: imagine the best orgasm you have ever had and multiply it by thousand and you`re still nowhere near it
Mark Renton Trainspotting
Analgesia
Receptores opiides endgenos

Crtex somatosensitivo CREBRO
Tlamo
Substncia cinzenta periaqueductal
MESENCFALO Tracto espino talmico (ascendente)
Ncleo magno da rafe Tracto inibitrio da dor (descendente)
TRONCO CEREBRAL
ESPINAL MEDULA
Nociceptores Receptores opiides
Substncia gelatinosa
Analgesia
Receptores opiides
(agonista morfina) / OP3 receptor)
ou MOR (morphine opioid
(agonista delta-alanina-delta-leucina-encefalina) / OP1 ou DOR (delta opioid receptor)

(agonista ketociclazocina) / OP2 ou KOR (kappa opioid receptor)
Analgesia
Opiides
Opiides endgenos:

Endorfinas Dinorfinas Encefalinas
Em comum, sequncia aminoterminal Unidade Opiide
Tyr Gly Gly Phe (Met ou Leu)
Analgesia
Opiides: aplicaes clnicas
Analgesia
Opiides Aplicaes clnica

DOR aguda / crnica (oncolgica / no oncolgica) Sindromas coronrias agudas (enfarte agudo do miocrdio)
Edema agudo do pulmo

Sedao Tratamento de toxicodependncia major por opiceos
Outras utilizaes: anti-diarreicos (loperamida), anti-tussicos (dextrometorfano e codena)
Analgesia
Opiides: efeitos laterais
Analgesia
Efeitos laterais

Depresso respiratria
Obstipao Nuseas e vmitos Euforia Tolerncia e dependncia
Supresso da tosse
Miose Reteno urinria Sedao Rigidez torcica
Prurido
Analgesia
Opiides - classificao
Quatro grupos (Drug Enforcement Agency):
Fenanterenos
(ex.:
morfina,
codena,
hidromorfona,
buprenorfina,
naloxona e naltrexona)
Benzomorfanos (ex.: pentazocina)
Fenilpiperidinas (ex.: fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, petidina)
Difenilheptanos (ex.: metadona, propoxifeno)
Analgesia
Morfina
Agonista dos receptores (1-cerebro; 2-medula; 3-perifrico) Fenantereno (C17H19NO3) Todas as vias de administrao Baixa biodisponibilidade via oral (30 a 50%) Semi-vida 120 minutos Metabolizao heptica (90%) / excreo renal (90%) e biliar
Excipiente: conservante ou redutor ()
Analgesia
Petidina (meperidina)

Agonista dos receptores Fenilpiperidina (C115H21NO2) Biodisponibilidade 50 a 60% aps administrao oral Mais lipossolvel que a morfina, incio ao + rpido (15 min. aps toma oral)
Semi-vida 3 a 5 horas Metabolizao heptica (normeperidina - metabolito txico/semi - vida 15
a 20h)
Analgesia
Fentanil
Agonista dos receptores Fenilpiperidina (C22H28N2O), 100x mais potente que a morfina Vias administrao: IV, TD, TM, SA, EP, PO
Mais lipossolvel que a morfina, incio de ao + rpido (IV 1 a 3 min.),
curta durao
Semi-vida 3 a 12 horas (mdia 7 h), variabilidade interindividual
Metabolizao heptica / excreo renal
Analgesia
Sufentanil
Opiide sinttico de alta potncia (2000 a 4000x superior morfina)
Fenilpiperidina (C22H30N2O2S)
Agonista dos receptores
Altamente lipoflico
Semi-vida 265 minutos
Metabolizao heptica, excreo renal
Analgesia
Alfentanil
Fenilpiperidina (C21H32N6O3) Dez vezes mais potente, 1/3 da durao de ao, incio de ao 4x mais rpido pKa 6,8 90% do alfentanil plasmtico livre est no ionizado Semi-vida 100 minutos Metabolizao heptica
Analgesia
Remifentanil
Fenilpiperidina (C20H28N2O5)
Ao ultra curta, 200x mais potente que a morfina

Administrao intravenosa contnua Semi-vida 1 a 20 minutos Metabolizao pelas esterases plasmticas e tecidulares
Analgesia
Naloxona
Antagonista competitivo dos receptores , k e
Fenantereno (C19H21NO4) Usada em caso de intoxicao aguda por opiides Incio de ao muito rpido, curta durao de ao Semi-vida 60 minutos
Metabolizao heptica
Analgesia
Opiides
DOSE (mg) Morfina Petidina 10 80
PICO (min) 20-30 5-7
DURAO (h) 3-4 2-3
Fentanil Sufentanil
Alfentanil Remifentanil
0,1 0,01
0,75 0,1
3-5 3-5
1,5-2 1,5-2
0,5-1 0,5-1
0,2-0,3 0,1-0,2
Analgesia
Tramadol
Analgesia
Tramadol
Agonista fraco, tambm inibidor dos receptores centrais 5-HT e NA
Efeitos secundrios: nuseas/vmitos, vasodilatao, hipotenso
Diminui o limiar convulsivante
Sem depresso respiratria, baixa sedao
IV: 100mg; dose mxima diria: 400mg; durao: 6-8 horas
Analgesia
AINEs
Analgesia
AINEs
Salicilados
cido acetilsaliclico
Derivados do cido fenilactico

Diclofenac, aceclofenac
Derivados do cido propinico
Ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, cetoprofeno Indometacina, sulindac
Derivados do cido indolactico
Oxicans
Piroxicam, tenoxicam, meloxicam

Nimesulida
Derivados sulfanilamdicos
COX-2 selectivos
Parecoxibe, etoricoxibe, celecoxibe
Cox 2 / Cox 1
FOSFOLPIDOS
INIBIDORES COX 2 ESPECFICOS
Mecanismo de ao dos anti inflamatrios no esterides
Analgesia
Mecanismo de ao
Inibio da sntese de prostaglandinas Interferncia com a adeso dos neutrfilos s clulas endoteliais Interferncia com a ativao dos neutrfilos Diminuio da expresso de molculas quimiotticas Dificultam a apoptose
Analgesia
Efeitos laterais
Cefaleias, vertigens Hipersensibilidade (plipos nasais)
Hipersensibilidade (asmticos) Inibio da agregao plaquetria Toxicidade heptica Toxicidade renal
Alteraes gastro-intestinais
Inibidores cox-2 seletivos
Vantagem em doentes:
Com risco de hemorragia gastro-intestinal
Inibidores cox-2 seletivos
No entanto:
Aumento da atividade pr-trombtica

Reteno de fludos Alterao dos valores de presso arterial
Analgesia
Paracetamol
Analgesia
Paracetamol
Dor ligeira a moderada Poupana de opiide at 20-30% Mecanismo de ao:

Inibio COX-3 Ao central
Toxicidade
Unio a protenas hepticas

Necrose
Analgesia
Anestsicos locais
Analgesia
Anestsicos locais
Canal de sdio bloqueado por AL Ligao a protena na parte interna do canal sdio (voltage-gated)
permeabilidade Na+ membrana
taxa e grau de despolarizao medida que [AL] aumenta
Despolarizao insuficiente para excitar a membrana
Analgesia
Anestsicos locais
Lidocana 0,5 2%; SC, IF, IV
Bupivacana 0,125 0,5%; SC, IF, SA, EP
Levobupivacana 0,125 0,5%; SC, SA, EP
Ropivacana 0,2 0,75%; SC, IF, EP, SA - 1% Oftal
Analgesia
Anestsicos locais
Sensibilidade das fibras ao AL depende de:

Frequncia de estimulao Mielinizao Calibre

SNA (B e C)
Sensibilidade lgica e trmica (A) Sensibilidade proprioceptiva (A) Sensibilidade ttil (A) Motricidade (A )
Analgesia
Anestsicos locais: toxicidade
Analgesia
Toxicidade anestsicos locais

CARDIO CIRCULATRIA S. N. C.
GRAU DE INTOXICAO
ASSISTOLIA
CONVULSES
BRADICARDIA EXTRASSSTOLES HIPOTENSO
CONFUSO VERTIGENS SABOR METLICO
HIPERTENSO TAQUICARDIA
ALTERAO MENTAL
Farmacologia da Dor Aguda
Analgesia
Analgesia multimodal
Analgesia
Analgesia multimodal
Muito divulgada
Uso simultneo de opiides, AINEs, paracetamol e anestsicos locais
Menores doses, menos efeitos laterais, maior eficcia
De acordo com as caractersticas da dor e do doente
Analgesia
PCA / NCA
Analgesia
PCA Patient controlled analgesia NCA Nurse controlled analgesia

IV ou epidural Bolus administrados pelo doente (PCA) / enfermeiro (NCA) Doses inferiores s SOS Assegura melhor a janela teraputica Exige compreenso/colaborao do doente Grande satisfao dos doentes Programao:
Perfuso de base, dose de blus, lock-out, dose mxima/hora
Mestrado em Enfermagem Mdico-Cirrgica Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Viana do Castelo
Bloqueadores Neuromusculares
21 de novembro de 2012
Pedro Santos Assistente Hospitalar Anestesiologia
Relaxantes musculares vs
Agentes Bloqueadores Neuromusculares
Chondrodendron tomentosum
Griffith & Johnson, 1942
Halton & Gray, 1946 - Os ndios da amaznia ()

Succinilcolina Hunt, 1949
Vantagens

Nveis menos profundos de sedao
Imobilizao mais fcil

Proteo das cordas vocais
Novos desafios
Necessidade de controlo da ventilao
Recobro
Risco de awareness
Juno neuromuscular - fisiologia
Neuromuscular junction: http://www.youtube.com/watch?v=ZscXOvDgCmQ
Despolarizantes:
Succinilcolina
No despolarizantes (competitivos,curarizantes):
Aminosterides vecurnio, rocurnio, pancurnio Benzilisoquinolinas atracrio, cisatracrio, mivacrio
Despolarizantes

Ligam-se aos receptores da Ach gerando um potencial de ao A despolarizao contnua causa relaxamento muscular Ao contrrio da Ach no so metabolizados pela acetilcolinesterase Depois da excitao inicial, os canais de Na+ fecham e no podem reabrir at haver repolarizao. Esta impedida enquanto houver ligao do despolarizante ao receptor Ach: - bloqueio fase I
A despolarizao prolongada pode causar alteraes inicas e conformacionais no receptor da Ach, criando um bloqueio clinicamente semelhante ao no despolarizante: - bloqueio fase II
Succinilcolina
Estrutura qumica semelhante a duas molculas de acetilcolina justapostas
Afinidade para os receptores da placa motora
Despolarizao sustentada Tempo de latncia 30 a 60 segundos
Succinilcolina
Durao do efeito - < 10 min ()
Colinesterases plasmticas
Aumento da durao

Hipotermia Diminuio das colinesterases

Doena Causas genticas
Succinilcolina
Diminuio das colinesterases (I)
Gravidez
Doena heptica Inibidores das colinesterases (ecotiofato) Fenelzina (IMAO)
Succinilcolina
Diminuio das colinesterases (II)
Par de genes
1/500 heterozigticos (ligeiro prolongamento) 1/3000 homozigticos (prolongamento at 6-8 h) Tratamento manuteno da ventilao/sedao
Succinilcolina reverso bloqueio
No metabolizada pela acetilcolinesterase; hidrolisada no plasma e fgado pela pseudocolinesterase
No existe nenhum agente especfico capaz de reverter um

bloqueio despolarizante
Succinilcolina: complicaes (I)
Cardiovasculares
> ou < da PA e FC (estimulao de todos os receptores colinrgicos, muscarnicos e nicotnicos)

Bradicardia mais frequente em crianas Idem em 2 dose nos adultos
Extrassstoles ventriculares Bradicardia nodal
Succinilcolina: complicaes (II)
Fasciculaes musculares no incio
Dores musculares ps-operatrias (?)
Sensveis ao tratamento com no despolarizante em pequena dose
Aumento da presso intra-ocular Aumento da presso intra-gstrica
Aumento da presso intracraniana
Succinilcolina: complicaes (III)
Hipercalimia
Normalmente 0,5 mEq/L
muito superior

Queimaduras extensas Peritonite Leses neurolgicas
Hipertermia maligna
No despolarizantes
Ligao
aos
receptores
Ach
mas
sem
alterao
conformacional necessria abertura dos canais inicos
Ach impedida de se ligar ao seu receptor - no se desenvolve potencial
No despolarizantes
Caractersticas gerais das molculas
Compostos quaternrios de amnio

Elevada polarizao Elevada hidrossolubilidade
No despolarizantes
Consequncias da baixa lipossolubilidade

Vdss volume extracelular Curta semi-vida de distribuio No travessia de membranas: absoro, BHE, placenta Baixo ndice de extrao heptica
No despolarizantes
Tempo de latncia

Relao com a potncia Relao com a dose
Priming
Relao com o hipnoindutor Relao com o fluxo sanguneo
No despolarizantes
Durao do bloqueio
Relao com a potncia

Relao com a dose Relao com a depurao
No despolarizantes - Rocurnio
ED95 (mg/Kg) 0,3 () Tempo de latncia (para 2XED95 em s) 54 () Metabolismo heptico 0
Eliminao - renal >10%

heptica > 70%
Metabolitos - 0
No despolarizantes - Vecurnio
ED95 (mg/Kg) 0,05 Tempo de latncia (para 2XED95 em s) 88 Metabolismo heptico - 30-40% Eliminao - renal 40-50% heptica 50-60%
Metabolitos - 3-OH (acumula na insuf renal, 80% potncia,

recobros lentos em CI)
No despolarizantes - Atracrio
ED95 (mg/Kg) 0,2
Tempo de latncia (para 2XED95 em s) 100

Metabolismo heptico 0
Eliminao renal >10-20% heptica 0 Hofmann + colinesterases - 60-90%

Metabolitos - Laudanosina + acrilatos MAU RELAXANTE
No despolarizantes - Cisatracrio
ED95 (mg/Kg) 0,05 Tempo de latncia (para 2XED95 em s) 130 Metabolismo heptico 0 Eliminao: renal >16% heptica 0 Hofmann - 77%
Mais potente que o atracrio / menos laudanosina
Bloqueadores neuromusculares
No despolarizantes reverso bloqueio
No despolarizantes reverso bloqueio
Com excepo do mivacrio, nenhum metabolizado pela acetilcolinesterase ou pela pseudocolinesterase Reverso espontnea depende metabolismo gradual e excreo Administrao (neostigmina) de um inibidor de redistribuio,
das
colinesterases
Administrao de sugammadex nos aminosterides
Reverso bloqueio neuromuscular

Sugammadex: http://www.youtube.com/watch?v=BJhuA8Dlp50&feature=related
Monitorizao BNM
Monitorizao relaxamento muscular
TOF watch: http://www.youtube.com/watch?v=TemN-_Low5I

Train of four:
Srie de 4 estmulos (0,2ms de durao cada) em 2s (2Hz) Tetania: Estmulo sustentado de 50-100Hz, normalmente durante 5s Double-burst stimulation (DBS):
Trs estmulos curtos (0,2ms) de alta frequncia (50Hz), separados por um intervalo de 20ms e seguidos de dois (DBS3,2) ou trs (DBS3,3) estmulos adicionais Twitch:
Um nico estmulo de 0,2ms
BNM em UCI
BNM em Cuidados Intensivos (UCI)
Prtica generalizada h alguns anos atrs

Nem todos os doentes de UCI necessitam de BNM () Primeiro: assegurar sedao adequada Descries de curarizaes prolongadas
Murray MJ et al. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. CritCare Med.2002;30:142-156
BNM em UCI - indicaes
Facilitar a intubao
Facilitar a ventilao mecnica Controlo de PIC Ablao de espasmos musculares: ttano, mal epilptico Diminuem o consumo de oxignio
BNM em UCI - complicaes
BNM prolongado em UCI

Tetraparsia flcida dos Cuidados Intensivos Polineuropatia dos Cuidados Intensivos Miopatia aguda dos Cuidados Intensivos Miopatia aguda dos esterides Fraqueza neurognica prolongada
Inibio reflexo tosse (acumulao secrees, atelectasias, infees respiratrias)
Recobro de BNM prolongado em UCI

Acumulao do frmaco
Acumulao de metabolitos
Insuficincia renal/heptica
Ausncia de hbitos de monitorizao
Recomendaes para o uso de BNM em UCI

No curarizar, usar mtodos alternativos se possvel Usar cisatracrio se doena renal/heptica significativa Monitorizao TOF Assegurar sedao e analgesia Suspenso peridica
Minimizar o uso em doentes a fazer corticides
A NO ESQUECER!
BNM no assegura amnsia
BNM no assegura inconscincia
BNM no assegura analgesia

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Mestrado em Enfermagem Mdico-Cirrgica Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Viana do Castelo

Pedro Santos Assistente Hospitalar Anestesiologia

Farmacologia no tratamento da dor

Deteo da leso tecidular

Transmisso dos sinais nxicos da periferia para o sistema nervoso central

Deteo e localizao da sensao

Reconhecimento como desagradvel pelos centros cerebrais mais superiores

A resposta afetiva negativa estimulao

A reao caracterstica desagradvel da dor

O que a pessoa diz ou no diz sobre o seu sofrimento

O que uma pessoa faz ou no faz como resultado do sofrimento

Influncia do sofrimento nas relaes familiares, sociais, profissionais do doente

Fisiologia da dor dor crnica e dor aguda:

(vasodilatao neurognia e qumica) Ativao de precursores plasmticos Aumento de mediadores adrenrgicos

Mediadores: bradicinina plasmtica), substncia P

Fatores neurotrficos (citocinas - TNF, interleucinas)

Sistema antinociceptivo local

Alguns moduladores aumentam canabinides, adenosina A2)

Recetores opiceos perifricos (escassos)

Macrfagos, moncitos, linfcitos

do aumento da atividade simptica provocada pela

Hipoxemia (obesos, DPOC, idosos, fumadores)

hidrossalina (aumento de secreo de ADH e de aldosterona)

Mecanismos melhor definidos Expectativa alta de resoluo

Influncias social, cultural e de personalidade

Dor aguda: complicaes

Dor aguda: complicaes

Mecanismos pior definidos

No resolve por definio

Dor aguda: frmacos

Paracetamol Antiinflamatrios Tramadol Anestsicos locais Opiides Ketamina

Dor crnica: frmacos

Estabilizadores da atividade neuronal:

PO, Retal, SC, Transdrmica, Transmucosa, IM, IV

Infiltrao local, bloqueio nervos perifricos, epidural, subaracnoideia

Diminuio hemorragia per-operatrio

Diminuio fenmenos trombo-emblicos

da manipulao da via area

nuseas e vmitos ps operatrio

Bloqueio nervos perifricos

Bloqueio nervos perifricos

Bloqueios membro superior

Plexo braquial (interescalnico, supra-clavicular, infra-clavicular, axilar)

Bloqueios membro inferior

Femural (3 em 1), citico (proximal e distal), safeno

Bloqueio nervos perifricos

Bloqueio plexo braquial axilar ecoguiado

Bloqueio femural ecoguiado

Bloqueio epidural / subaracnoideu

Doses muito inferiores s cirrgicas

Bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina

Longa durao (4-6 horas)

Difuso para o LCR, efeito medular local

Absoro sistmica dependente da solubilidade

Sem bloqueio motor ou simptico

Infeo local picada

Antiinflamatrios no esterides (AINEs)

Anestsicos locais AINEs

Neurnio aferente primrio

De entre os remdios que o Todo-Poderoso achou conveniente dar

Thomas Sydenham (1624 1689)

Receptores opiides endgenos

Substncia cinzenta periaqueductal

MESENCFALO Tracto espino talmico (ascendente)