CONTROLE E PREVENO DE INFECO RELACIONADA AO CATETER DE CURTA PERMANNCIA EM HEMODILISE: IMPLICAES PARA O ENFERMEIRO Suelen Filletti Martins Kate

Loureno Trindade da Silva

RESUMO A insuficincia renal crnica (IRC) uma patologia que no Brasil j atinge mais de 73 mil pessoas, necessitando elas da terapia renal substitutiva (TRS) para manuteno de suas funes vitais. Dentre as modalidades de TRS, a hemodilise desponta como o mtodo mais utilizado para tratamento. A sobrevivncia e a qualidade de vida dos nefropatas crnicos dependem da boa manuteno, dos cuidados com os acessos para dilise, da utilizao de materiais adequados e disponibilidades de profissionais de sade especializados. A necessidade de acesso vascular nos pacientes renais crnicos de fundamental importncia, podendo ele ser temporrio ou permanente. O acesso temporrio obtido atravs da insero de um cateter de duplo ou triplo lmen em uma veia de grande calibre. O uso deste dispositivo est intimamente relacionado com diversas complicaes, sendo a infeco a mais preocupante para a equipe de sade, uma vez que aumenta o risco para morbidade, internao e mortalidade. Frente tal problema imprescindvel o papel do Enfermeiro no controle desta complicao, pois sua atuao se d desde o acolhimento do paciente na unidade de dilise at os ensinamentos do autocuidado em domiclio, ficando assim evidente a importncia da educao permanente, tanto do paciente quanto da equipe de enfermagem, frente ao controle de infeces. Palavras-chave: cateter temporrio de hemodilise, controle de infeco, tratamento e procedimento, enfermagem.

Acadmica do Curso de Enfermagem da Faculdade de Educao, Cincias e Letras de Paranava- FAFIPA, Paran, Brasil Especialista em Auditoria em Enfermagem, Ps-graduanda em Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, Enfermeira da CCIH da Santa Casa de Paranava, Paran, Brasil.

Endereo para correspondncia: Suelen Filletti Martins R. Souza Naves 1035 87702-220 Paranava-PR E-mail: suiele_filletti@hotmail.om

1- INTRODUO Considerando o processo sade-doena, os problemas crnicos de sade tem tido alta incidncia tanto no Brasil como em outros pases e os agravos de sade renal destacam-se entre os problemas crnicos de sade existentes. Segundo os dados do Censo de janeiro de 2007 realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, existiam neste ano no Brasil 73.605 pacientes com insuficincia renal crnica em dilise, sendo que destes, 90,8% esto em programa de hemodilise e 9,2% em dilise peritoneal. A taxa de prevalncia estimada de pacientes em dilise por milho da populao foi de 391, tendo uma aumento de 8,1% em relao aos dados de 2004. A insuficincia renal crnica (IRC) uma patologia caracterizada pela perda progressiva, geralmente irreversvel, da funo renal de depurao, caracterizando-se pelo comprometimento da regulao do volume de lquidos, dos eletrlitos e do equilbrio cidobsico, bem como pela reteno de produtos de degradao. Uma vez instalada tal patologia, o paciente necessita da Terapia Renal Substitutiva (TRS) para manter suas funes vitais, dentre as modalidades de TRS, a hemodilise desponta como o mtodo mais utilizado para o tratamento. de suma importncia um acesso vascular confivel para a realizao do tratamento dialtico, porm, muitas vezes o doente inicia o mesmo em estado de emergncia ou no possui um bom acesso venoso, tornando-se necessrio a utilizao de um acesso vascular temporrio, uma vez que o tratamento imprescindvel. (BRUNNER, 2005). Nestes casos utiliza-se como acesso vascular o cateter temporrio de curta permanncia de duplo-lmen e triplo-lmen, sendo ambos inseridos percutaneamente em uma veia de grande calibre, como a jugular, subclvia ou femoral. A sobrevivncia e a qualidade de vida dos nefropatas crnicos dependem da boa manuteno, dos cuidados com os acessos

para dilise, da utilizao de materiais adequados e disponibilidades de profissionais de sade especializados. (FERREIRA et al, 2005). O uso deste tipo de acesso para a hemodilise est relacionado a diversas complicaes, podendo estas serem causadas devido manipulao incorreta deste dispositivo, uso prolongado do cateter, dficit no autocuidado do paciente, hemorragias, estenose, obstruo da luz do cateter, entre outras. Tais complicaes ainda representam desafios importantes aos profissionais de sade da rea, cabendo a estes uma recorrente atualizao em relao s tcnicas corretas de manipulao e preservao destes acessos. O profissional que manipula o cateter de hemodilise precisa ter domnio dos fatores de risco e preveno de infeco deste acesso, utilizando tcnicas asspticas desde a realizao do curativo at a heparinizao deste acesso no final da sesso dialtica. O profissional enfermeiro tem grande importncia frente aos cuidados gerais com o nefropata e sua via de acesso vascular, devendo discutir e ensinar o paciente os riscos e complicaes durante o uso do cateter. Tal profissional deve saber identificar as possveis complicaes, suspeita de infeco e os mtodos de tratamento da mesma, alem de supervisionar e coordenar o servio de enfermagem dentro da unidade de dilise, destacandose a a importncia da educao continuada tanto da equipe quanto do paciente e seus familiares. No cotidiano da prtica do enfermeiro junto ao doente renal se faz necessrio incorporar e desenvolver atividades educativas com o intuito de promover e melhorar a qualidade do cuidado ofertado e, consequentemente, a qualidade de vida deste paciente, garantindo assim, certa diminuio nos potenciais de infeco.

2- METODOLOGIA A metodologia delineada para o alcance do objetivo proposto est subsidiada na pesquisa bibliogrfica na literatura profissional de enfermagem, por meio da busca manual e

computadorizada, no perodo de abril a outubro de 2008, utilizando na busca as palavraschave cateter temporrio de hemodilise, controle de infeco, tratamento e procedimento, enfermagem.

3- FUNDAMENTAO TERICA A hemodilise teve incio a mais de meio sculo, tratando somente os pacientes com insuficincia renal aguda, tendo por objetivo de mant-los vivos at que sua funo renal se restabelecesse. A partir da dcada de 60, iniciou-se o tratamento para os pacientes com insuficincia renal crnica, hoje muitas pessoas do mundo mantm suas vidas com a ausncia de um rgo vital, devido existncia da terapia de hemodilise, vista como um tratamento capaz de manter uma maior e melhor qualidade de vida, diminuindo as complicaes (RIELLA, 2003). Conforme Brunner (2005), a insuficincia renal um termo genrico que se refere aos rins incapazes de atender as demandas do organismo, o incio da perda sbita da funo renal chamamos de aguda e a deteriorao progressiva da funo renal que fatalmente passa da insuficincia para a deficincia chamamos de crnica. A doena renal crnica envolve quatro fases: reduo moderada da reserva renal com nvel de uria elevado, porm dentro da normalidade; doena renal com capacidade de concentrao renal afetada; falncia renal caracterizada pela deteriorao da funo renal; e a fase da doena renal terminal determinada pela incapacidade de manter o equilbrio hidroeletroltico ou de excretar substncias. O sistema urinrio tem como funo principal, participar na eliminao dos produtos finais do metabolismo e no controle do equilbrio hdrico e cidobsico. Os rins so rgos reguladores, os quais regulam substncias como a gua, eletrlitos, dejetos nitrogenados, cidos e bases, regulam o processo do organismo tais como a presso

sangunea, atravs da produo de urina e hormnios como antidiurtico e aldosterona. Quando os rins no so capazes de atender as demandas do organismo dizemos que o indivduo encontra-se com insuficincia renal aguda, podendo evoluir para insuficincia renal crnica (BRUNNER, 2005). Para realizao da hemodilise a via do acesso exclusivamente vascular, envolvendo artrias e veias. Os acessos vasculares podem ser permanentes ou temporrios. Os rins trabalham vinte e quatro horas por dia, a hemodilise, no uma substituio dos mesmos, porque ela acontece trs vezes por semana durante trs horas, ocorrendo um acmulo de substncias prejudiciais ao sangue entre as sesses, ocasionando sintomas como: nuseas, mese, anorexia, hipertenso, edema, prurido, dispnia e mal estar geral.

4- DISCUSSO A necessidade de acesso vascular nos pacientes com insuficincia renal pode ser temporria ou permanente. Quando usado temporariamente pode durar de algumas horas (dilise nica) ou at alguns meses, se utilizado enquanto aguarda-se a maturao da fstula arteriovenosa (FAV). Segundo RIELLA (1996), um bom acesso venoso aquele que oferece um fluxo sanguneo satisfatrio, longa durabilidade e baixo ndice de complicaes, caractersticas, estas, referentes FAV. Porm, quando o paciente necessita do tratamento em estado de emergncia ou no dispe de um acesso vascular permanente, torna-se necessrio um acesso vascular temporrio, onde so utilizados os cateteres de duplo ou triplo-lmen, tambm denominados cateteres venosos centrais ou cateteres de curta permanncia. Para a insero do cateter, necessria a utilizao da barreira mxima que inclui o uso de luvas, avental, campo cirrgico amplo e estril e touca. A adoo destas medidas reduz significativamente o risco de infeco da corrente sangunea. O acesso temporrio estabelecido por meio da insero percutnea de um cateter em uma veia de grande calibre,

como a jugular interna, a femoral e, menos desejada, a subclvia. Segundo GHIDINI, et al (2007) d-se preferncia veia jugular interna direita devido a facilidade para sua execuo, do ponto de vista anatmico. A subclvia, em geral, deve ser evitada porque esta associada a uma maior incidncia de complicaes relacionadas insero (pneumotrax, hemotrax, perfurao de artria subclvia, leso no plexo braquial) e estenose venosa central. A femoral mais utilizada em pacientes acamados pela facilidade e segurana, porm desvantajoso pela dificuldade para os cuidados de enfermagem e higiene adequada , aumentando o potencial de infeco, alm do risco de trombose venosa. Aps a insero do cateter de suma importncia uma srie de cuidados para que esta via de acesso seja mantida e fique isenta de complicaes. Os pacientes em dilise com cateteres venosos no apresentam resultados to bons quanto aqueles com acesso arteriovenoso, alm disso, desenvolvem infeces com mais freqncia. O profissional que manipula o cateter precisa ter total domnio dos fatores de risco, da preveno de infeco e das complicaes relacionadas ao uso deste acesso. Os fatores de risco para o surgimento de infeco relacionada ao uso do cateter temporrio, segundo GOMES, et al (2006) so a cateterizao prolongada, manipulao freqente do sistema, falha na tcnica assptica durante a insero, curativos oclusivos devido a pouca permeabilidade umidade, local de insero do cateter. Segundo AJZEN e SCHOR (2002), as complicaes associadas aos cateteres venosos centrais podem ser imediatas ou tardias. As complicaes imediatas mais freqentes so: hemorragias, hematomas, embolia gasosa, hemotrax. As principais complicaes tardias so: disfuno e obstruo do cateter, infeco, estenose ou ocluso da veia central. Aps a realizao da sesso dialtica necessrio a heparinizao da luz do cateter para preveno de obstruo, uma das complicaes mais comuns. Recomenda-se o uso de heparina no-diluda, atingindo exatamente o volume de preenchimento dos lmens do

cateter, evitando-se tanto infundir heparina no paciente como deixar trecho do cateter sem heparina. Dentre as complicaes relacionadas ao uso deste dispositivo, a infeco a que mais preocupa a equipe de enfermagem, pois ela pode ocorrer pela prpria flora microbiana da pele do paciente ou pela contaminao da mos do pessoal que manipula o sistema. A infeco deste acesso tambm representa um certo aumento no custo do tratamento e aumenta o risco para morbidade, internao e mortalidade. Segundo BONVENTO (2007), a colonizao dos cateteres pode ocorrer de duas formas distintas. A primeira pela superfcie externa do cateter, tnel subcutneo e a pele circunvizinha, todos podem ser contaminados atravs da flora natural da pele do paciente, das mos dos profissionais e dos anti-spticos contaminados. A segunda pele superfcie interna do cateter por onde as bactrias se propagam devido manipulao inadequada do canho do cateter ou contaminao das solues infundidas. Outro ponto de muita importncia na manuteno do cateter de hemodilise a conservao do curativo limpo e assptico, fator este no dependente apenas dos cuidados da equipe de enfermagem, mas tambm do autocuidado do paciente. O cliente deve ser informado sobre o procedimento e sua importncia, para ento poder colaborar e realizar os devidos cuidados com o cateter. Segundo o manual de Monitorizao Hemodinmica e Cateteres Artrios-Venosos da UTI do Hospital Srio Libans, nas primeiras 24 horas iniciais aps a puno central, deve ser usado curativo oclusivo com gaze estril devido ao risco de sangramento ou soluo de continuidade. Quando possvel, recomendado a troca do curativo com gaze pelo curativo com filme plstico, pois este promove maior conforto ao paciente e reduz a freqncia de manipulao do cateter, uma vez que pode ser utilizado por 5 a 7 dias. Quando no for possvel a utilizao deste tipo de curativo, o curativo com gaze deve ser trocado a cada 4 horas ou quando apresentar-se sujo, mido ou solto.

A responsabilidade da realizao do curativo do enfermeiro, cabendo a este o treinamento e a educao continuada da equipe, vistoria rotineira diria do local de insero do cateter durante a realizao do curativo e controle do tempo de permanncia do cateter. Para a realizao do curativo, o local e o material necessrio dever preparado. O paciente deve ser colocado em posio adequada e confortvel e usar mscara facial. O profissional deve usar equipamentos de proteo individual: mscara, culos, gorro, luva estril e a tcnica realizada deve ser estritamente assptica. Na realizao do curativo usa-se soro fisiolgico juntamente com clorexidina, PVP-I ou lcool 70%. Segundo VIEIRA E CRUZ (2005), uma questo bastante discutida na realizao do curativo a utilizao de mupirocina (pomada) no stio do cateter, pois ele pode ser usada profilaticamente ou apenas aps o cateter apresentar sinais de infeco, fator este relacionado rotina de cada centro de dilise. Ainda segundo tal literatura, a utilizao de mupirocina parece reduzir a incidncia de infeco especialmente em pacientes portadores de S. aureus nasal, porm estratgias para diminuir a resistncia a este agente ainda no esto claras e deve-se atentar para a interferncia desta pomada no cateter, caso a mesma esteja contaminada devido a uso inadequado. O enfermeiro tambm deve estar atento para realizar e treinar sua equipe quanto aos seguintes cuidados com os catetes: - Realizar a monitorizao cuidadosa do cateter, mantendo um alto nvel de suspeio de infeco e instalao de tratamento precoce das infeces do stio de insero; - Estabelecer protocolos para incio e trmino da dilise; - Manter as pontas da linha arterial e venosa livre de contaminao; - Sempre utilizar tcnica assptica na manipulao do cateter; - No utilizar o cateter de hemodilise para coleta de sangue ou outras infuses, exceto durante a dilise ou sob condies de emergncia.

Quando h suspeita de infeco relacionada a cateter e no h um foco identificado deve-se colher duas amostras de hemoculturas de sangue perifrico e retirar o cateter e enviar a ponta (5 cm distal) para cultura. A tomada de deciso e a interpretao dos dados devem ser, sempre que possvel, baseadas nos resultados das culturas para garantir tratamento correto, conforme descrito a seguir: 1. Quando a ponta de cateter no apresenta crescimento: a infeco da corrente sangnea relacionada ao cateter improvvel, mesmo com hemocultura positiva (pensar em outro local de bacteremia); 2. Quando a ponta de cateter apresenta crescimento: importante considerar o resultado da hemocultura do sangue perifrico para a correta interpretao, assim pode-se ter: Hemocultura sem evidncia de crescimento de germes: existe a colonizao do cateter. Est autorizada a troca do local de insero, com novo cateter e a antibioticoterapia no deve ser instituda; Hemocultura com crescimento do mesmo germe do cateter: existe infeco da corrente sangnea relacionada a cateter e est indicado uso de antibitico, se os sintomas persistirem mesmo aps a retirada do cateter ou se o paciente apresentar instabilidade hemodinmica. No colher sangue venoso da luz do cateter objetivando realizar sua hemocultura, pois no diferencia colonizao do cateter de infeco da corrente sangnea relacionada cateter. Na impossibilidade da retirada do cateter (caso o paciente apresente coagulopatia, discrasias sangneas ou se tratando de cateteres implantveis ou semi-implantveis), exclusivamente nesses casos, autoriza-se a colher sangue venoso da luz do cateter (uma amostra) e enviar para realizao de hemocultura; alm da coleta de duas amostras de sangue perifrico para hemocultura. Nesses casos, considera-se infeco da corrente sangnea

relacionada cateter quando ocorrer o isolamento do mesmo germe em quantidade cinco vezes maior do cateter em relao ao sangue ou o tempo de positivao da hemocultura em sistema automtico for menor que duas horas, comparativamente de sangue no cateter que no sangue perifrico. Segundo BONVENTO (2007) h algumas particularidades do cateter em relao a infeco, so elas: Nos cateteres de mltiplas vias, quanto maior o nmero de lumens maior o risco de infeco; A heparina intra-luminal evita o depsito de fibrina que responsvel pela nidao das bactrias; Estudos realizados com o uso intra-luminal de antimicrobianos com o objetivo de prevenir a infeco mostraram um acrscimo do tempo do primeiro episdio de bacteremia, porm resultando em maior presso seletiva de germes; Cateteres recobertos com balonete (sulfadiazina de prata/clorexidina,

minociclina/rifampicina ou com metais tipo prata ou platina), apresentaram reduo do risco de infeco, comparados aos cateteres comuns. So indicados em pacientes queimados, neutropnicos, transplantados de medula ssea ou em hemodilise por mais de 30 dias; Estudos in vitro demonstraram que os cateteres fabricados com polivinil cloridrato ou polietileno so menos resistentes aderncia de microorganismos do que aqueles constitudos por teflon, silicone e poliuretano. Alm de todos os cuidados voltados ao cateter, o enfermeiro tambm deve estar atento ao contexto macro social e familiar do paciente, uma vez que a famlia nem sempre

est preparada para as mudanas ocorridas aps a implantao do cateter e incio da hemodilise. atravs da educao, na prpria realidade do paciente que se d a sua aderncia ao tratamento, atravs dos conhecimentos que ele e seus familiares precisam adquirir sobre as implicaes gerais com o tratamento e o uso do cateter. Este profissional deve promover treinamentos e discusses sobre a importncia dos cuidados domiciliares e de higiene pessoal para o paciente e seus familiares, pois a atuao do enfermeiro como educador e facilitador indispensvel na adaptao do cliente e, conseqentemente, no controle de infeces. As prticas educativas desempenhadas pelo enfermeiro junto ao renal crnico devem ser incorporadas ao processo de enfermagem. Alm disso, a educao fornece ao doente renal um conhecimento que possibilita sua participao ativa nas decises e atitudes sobre os seu prprio autocuidado. O sucesso da terapia renal substitutiva est intimamente relacionado com a capacidade do paciente em assumir um papel de autonomia e responsabilidade juntamente com a equipe de sade responsvel pelo seu tratamento, contribuindo assim para a qualidade de vida. A educao continuada e a formao de equipes especializadas so maneiras racionais na preveno de infeces. Quando estas aes so associadas prtica educativa realizada com o paciente e a introduo de sua famlia neste contexto, certamente h uma considervel diminuio nos potenciais de infeco relacionado ao uso do cateter. A atuao do enfermeiro frente a estas etapas de fundamental importncia uma vez que se encontra frente equipe de enfermagem e est intimamente relacionado com o paciente desde o incio do tratamento, sendo responsvel por orientao e ajuda no desenvolvimento de aes de autocuidado.

5- CONSIDERAES FINAIS

Tendo em vista todas as complicaes relacionadas ao uso do cateter temporrio de hemodilise e suas conseqncias ao paciente fica evidente que o risco de infeco associada incorreta manipulao e uso inadequado deste acesso diminui aps o treinamento terico prtico de equipes multidisciplinares e do ensinamento dos cuidados domiciliares ao paciente, sempre incluindo a famlia neste contexto. Um fator que deve ser considerado com muita ateno de que os profissionais de sade conhecem em unanimidade os princpios, tcnicas, cuidados e sua importncia, mas mesmo assim acabam por ultrapassar ou menosprezar os cuidados e as tcnicas relevantes. Este fato pode ser justificado pelo domnio da prtica que favorece a auto-afirmao. Frente a isto faz-se necessrio uma recorrente a educao continuada e a formao de equipes especializadas como forma de atuao direta no controle de infeco e da elaborao de protocolos na prpria unidade de dilise para a preveno de controle de infeces, atividades, estas, que devem fazem parte da rotina do enfermeiro.

6- AGRADECIMENTOS A Deus que me deu foras e sabedoria. A minha famlia que me deu apoio em minhas decises. A todos que colaboraram de todas as formas possveis para que a inicializao, desenvolvimento e concluso deste trabalho. Obrigada.

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