DOCUMENTO DIRECIONADO PELA NBR-14.

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USINA SANTA MARIA S/A CNPJ/MF: 00.000.000/0000 - www.usinasantamaria.com.br Logo da Rua da Saldade, 000, Centro, CEP: 00-000-000, Santa Sul/ MS Empresa Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho - S E S M T RELATRIO DE ANALISE DE INCIDENTE E ACIDENTE DE TRABALHO
DADOS GERAIS:
Nome do Acidentado:

RAIAT-001/2013 Matrcula: Idade:

Endereo: Cargo / Funo:

Turno de Trabalho:

Estado Civil Tempo na Funo: Folgas Anteriores: Data Admisso: Sexo: Horrio de Trabalho :

Tempo de Servio na Empresa: Sistema de Folgas:

Masculino

Feminino

Descrever a ocorrncia de forma clara e sucinta.

DADOS DA OCORRENCIA
Data da Ocorrncia Hora da Ocorrncia Endereo da Ocorrncia Houve Afastamento: Tipo de Ocorrncia

SIM

NO

N de Dias de Afastamento

Parte do Corpo atingida: Cabea Face

Dedos
Lombar

Joelho E Joelho D

Olho E Olho D

Perna E Perna D

Tornozelo E Tornozelo D
Tratamento:

P E P D

Mo E Mo D

No classificado (descrever)

Cervical

Dorsal

Nome do Hospital que prestou os Primeiros Atendimentos: Houve Prejuzo Material? SIM NO Quais?:

Objeto/Equipamento que causou a Leso:

Descrio da Atividade Executada : Etapa do Servio no Momento da Ocorrncia : Treinamento Realizado que contempla este servio: Data/ Horas

Avaliao da Ocorrncia Avaliao do Potencial do Acidente:

Srio (perda de tempo por leses sem incapacidade, interrupo do processo)

Moderada probabilidade de recorrncia de perdas humanas, de materiais e processo

Freqncia de Exposio
DESCRIO DA FREQUNCIA DE EXPOSIO:

ENQUADRAMENTO TCNICO DO TIPO DE CONTATO

PRENSAMENTO ENTRE CONTATO COM ELETRICIDADE ESFORO EXCESSIVO INCNDIO OU EXPLOSO EXPOSIO BIOLGICA ATROPELAMENTO QUEDA NO MESMO NVEL QUEDA EM OUTRO NVEL POSTURA INADEQUADA QUEDA DE OBJETO ESCORREGAMENTO RUDO EXTREMO ATINGIDO POR PARTCULAS

EXPOSIO TEMP. ESTREMA CONTATO PROD. QUMICO

DESCRIO DO TIPO DE CONTATO:

CAUSAS IMEDIATAS QUE CONTRIBURAM PARA A OCORRNCIA:

Atos Fora do Padro

Condies Fora do Padro

Operar sem treinamento/autorizao Falha de aviso/comunicao Operar em velocidade imprpria Alerta/sinalizao inadequada Uso de equipamento/ferramenta defeituoso Uso incorreto de equipamento/ferramenta Carregamento imprprio Posio/postura inadequada No usar EPI / EPC Distrao Sob influncias de lcool e/ou drogas

No atender norma / procedimento

Outros :

Dispositivo de segurana inadequado Equipamento de segurana inadequado Equipamento/ferramenta/material defeituoso Risco de incndio ou exploso Sistema de advertncia inadequado Falta de organizao no ambiente Condies ambientais de risco: gases, poeiras, fumaas, Exposio a rudos Condies atmosfricas Iluminao inadequada Ventilao inadequada Piso irregular Outros:

CAUSAS BSICAS QUE CONTRIBURAM PARA A OCORRNCIA: Fatores Pessoais Fatores de Trabalho

Capacidade fsica inadequada Falta de capacitao Capacitao inadequada Habilidade inadequada Estresse Motivao imprpria Problemas pessoais Influncia de fadiga Outros:

Outros

Liderana/superviso inadequada Engenharia inadequada Defeito por abuso/uso errado Aquisio inadequada Falha na manuteno preventiva Falta de manuteno Ferramenta/equipamento inadequado Procedimentos de trabalho inadequado Procedimentos de trabalho inexistente

Descrio das causas imediatas contribuintes. (Atos e Condies abaixo do padro Seja Especfico)

Descrio das causas bsicas contribuintes. (Fator Pessoal e Fator do Trabalho Seja Especfico)

Comentrios Gerais:

Classificao NBR 14280 5.3.1 - Espcie de acidente impessoal 5.3.2 - Tipo de acidente pessoal 5.3.3 - Agente do acidente 5.3.3.2.1 - Fonte da lesao 5.4 - Fator pessoal de insegurana 5.5 - Ato inseguro 5.6 - Condio ambiente de insegurana 5.7 - Natureza da leso 5.8 - Localizaao da leso 5.9 - Prejuzo Material

Cdigo

Pgina
15 16 17 19 21 34 21 34 36 37 40 41 44 44 45 46 48 48 49

Descrio da classificao

FOTOGRAFIAS DA OCORRNCIA
1. LOCAL DA OCORRNCIA

Foto: 01 2. PARTE ATINGIDA

Foto: 02

Foto: 01 3. LOCAL DA LESO

Foto: 02 COMENTRIO SOBRE AS FOTOS / AT

COMENTRIO SOBRE A LESO

MARCAR COM UM "X" A PARTE ATINGIDA DATA: Setor: / / Chapa: Nome: Supervisor Responsvel:

USINA SANTA MARIA S/A

Logo da empresa CNPJ/MF: 00.000.000/0000-00 / www.usinasonora-ms.com.br Rua da Saudade, 000, Centro, CEP: 00.000-000, Santa Sul / MS Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho - SESMT (SGI-SQST/SESMT) No-conformidade real Nome/ Acidentado: Data/ Ocorrncia: Descrio da Atividade no dia:

RELATRIO DE AES
Acidente Incidente

Data:

NBR-14.280 No-conformidade potencial

Funo: Local/ Ocorrncia: C.C.:

DESCRIO DA OCORRNCIA

AES PARA REDUO DAS CONSEQUNCIAS

INVESTIGAO DAS CAUSAS

AES CORRETIVAS/PREVENTIVAS Descrio das aes

Responsvel

Prazo

VERIFICAO DA EFICCIA DAS AES CORRETIVAS / PREVENTIVAS As aes propostas foram implementadas e evitam ocorrncia ou repetio do fato. As aes corretivas no foram implementadas. Novo prazo final: As aes corretivas no evitam a ocorrncia ou repetio do fato. Revisar as aes CONCLUSO: Ao corretiva eficaz

Responsvel pela verificao:

Data:

logo da empresa

USINA SANTA MARIA S/A

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Rua da Saudade, 000, centro, CEP: 00.000-000, Santa Sul/ MS Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho - S E S M T

NBR-14.280
O QUE?

PLANILHA DE ACOMPANHAMENTO DAS AES CORRETIVAS

QUEM? COMO/ONDE?

Cd.Doc:

PAAC/003

QUANDO?

Quanto R$?

12. Comit de investigao: SESMT/ CIPA e COORDENAO EMPRESA. Participantes Sigla da rea

Data da Avaliao: _____/_____/_____ Visto

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
13. Implementao das aes corretivas:
AO (O QUE?) CONCLUIDA? SIM NO SIM EFICAZ? NO

Auditou a eficcia da ao

14. Conhecimento do Relatrio: GERENTE NOME: DATA: VISTO: SUPERVISOR LDER