REAL DECRETOO 1093/2010

El decreto pretende establecer el conjunto mnimo de datos que debern contener una serie de documentos de la historia clnica de un paciente, con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Es un proyecto con la finalidad de crear la Historia Clnica Digital Centralizada, accesible desde cualquier lugar y por cualquier profesional. Una vez conseguidos estos objetivos procurar su acceso al ciudadano, tanto en el mbito de Atencin Primaria como de Especializada, garantizando as la continuidad asistencial. El otro proyecto tecnolgico ms relevante, complementario del anterior es Centro Digital de Historias Clnicas (posibilita la digitalizacin de historias clnicas para su posterior inclusin en HORUS). Son muchos los beneficios del Gestor de Digitalizacin, permite consultar desde cualquier punto de la red Sanitaria de la Comunidad de Madrid. Esta informacin est disponible en el tiempo y para todos los usuarios autorizados, logrando as una reduccin de los movimientos de la historia y sus costes repercutidos. La historia clnica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario. Segn la Ley 41/2002, de 14 de noviembre se define la historia clnica en su articulado como: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Hasta hoy la mayora de los centros de Atencin Primaria manejaban el programa OMI-AP con los datos del paciente, en el que se realizaba un registro por episodios de los datos del mismo; pero ste se est sustituyendo por el programa propio AP-Madrid. Este soporte informtico ha permitido la prctica extincin de la historia en papel en la mayor parte de los centros de salud de la Comunidad de Madrid. Los datos que contiene la historia clnica en Atencin Primaria son los siguientes: Datos de identificacin (nombre y apellido, direccin postal, fecha de nacimiento, n de seguridad social y sexo); Situacin familiar, Situacin laboral. Informacin del estado de salud (Actividades preventivas y vacunaciones previas. Hbitos de vida. Enfermedades previas. Notas de cada visita. Resultados de laboratorio. Pruebas radiolgicas. Registros grficos) y Otras. Las hojas de protocolo pueden ser elaboradas por el equipo de salud o por un equipo de la zona bsica para todos los centros de rea con la finalidad de mejorar la calidad asistencial y tener una mejor informacin de la prevencin o tratamiento que se lleva a cabo en cada paciente. Los archivos de historial clnica en Atencin Primaria se puede llevar a cabo de la siguiente manera: por orden alfabtico, por orden de apertura, por orden numrico (segn la clave de la fecha de nacimiento). Con la entrada de los

sistemas informticos el mejor mtodo es por orden de apertura. Adems de llevar un fichero adicional, en la base de datos se anota el nmero de la historia personal. Dentro del hospital, existe una serie de hojas propias de la enfermera se debe encargar de rellenar. stas son las siguientes: hoja de valoracin inicial, hoja de evolucin y tratamiento, hojas de planes de cuidados, grfica de constantes con temperatura (normalmente en color rojo), frecuencia cardaca, (color azul), frecuencia respiratoria (color negro) por ltimo informe de enfermera al alta. Ahora en la grafica, hay una aparte para valora el dolor (color verde) y hay una partado para registra la tension.

Voy al centra en el informe de enfermera al alta, ya que una copia se integra a la enfermera en el centro de salud que perteneces. El informe de enfermera al alta no debe ser una copia de la alta mdica o del informe del mdico encargado, sino que en l han de complementarse y ofrecer aspectos diferentes de la hospitalizacin del paciente, ponindose as de manifiesto la autonoma de dos profesiones que trabajan desde la interdisciplinariedad. El informe de enfermera posee unas funciones importantes como se dejar constancia de la actividad enfermera, ayudar al paciente a continuar con los cuidados pautados y servir de vehculo de comunicacin con la Atencin Primaria permitiendo la continuidad de los cuidados y la coordinacin entre los niveles sanitarios. El informe de enfermera debe incluir los siguientes aspectos: El motivo de ingreso y el diagnstico mdico. Los diagnsticos de enfermera y los problemas de colaboracin detectados. Los cuidados realizados. La evolucin de los problemas. Los cuidados a seguir. Si el paciente ha sido incluido en un programa de educacin sanitaria, se consignarn los datos relativos a su participacin en dicho programa. Se realiza tres copias una que quedar en la historia clnica hospitalaria, otra que ser para el paciente y la ltima que se remitir a la enfermera del centro de salud al que est adscrito el paciente. Aunque he vistos en una planta que tuve para practica clinica II, las enfermeras no sabe completar los espacios del informe de enfermera al alta, por que no lo realiza con mayor frecuencia posible, al una alta de un paciente, solo normalmente el informe del alta siempre ser de los Medicos. BIBLOGRAFIA - Ministerio de sanidad y politica social: Boletin oficial del estado realdecreto 1093/2010. - -Ministerio de sanidad, servicios sociales e Igualdad: historia clinica digital del sistema nacional de salud. http://www.msc.es/profesionales/hcdsns/home.htm 25/04/201