HEPATITIS VIRAL (Dr.

Bar) se producen por los virus hepatotropos pero no son las nicas virales que existen tb por herpes, Epstein Barr, citomegalovirus, incluso resfriado darn elevacin de las transaminasas pcte febril con transaminasas pensar en los hepatotropos y tb en los otros (CMV, EP, etc) de los hepatotropos el ms complejo de todos es el de la hepatitis B es el nico virus DNA de la familia hay 2 subes hay dos de transmisin entrica, virus A y E solo producen enfermedad aguda no pueden hacer enfermedad crnica (> 6 mses) no existe el estado de portador en estos subtipos transmisin parenteral virus B,C,D dan enfermedad aguda o crnica pueden quedar como portadores de la enfermedad la C casi seguro dar enfermedad crnica etiologa de las virales agudas o producidas la mayora por la hepatitis A y B etiologa de las virales crnicas o por el virus de la hepatitis C y luego lo sigue ms lejos la hepatitis B hepatitis aguda en USA o cuando se sane la higiene disminuyeron las hepatitis entricas o desde los 70s subieron las enterales uso de drogas

Hepatitis A 1 serotipo con 4 genotipos incidencia Chile situacin intermedia pases subdesarrollados 90% de seroprevalencia una vez te infectas quedas inmune para toda la vida epidemiologa (distribucin por edad, USA 1992) o los nios toleran bien la hepatitis A o en adultos es muy sintomtica o a menos nivel socioeconmico > seroprevalencia epidemiologa CHILE (Minsal) o distribucin por regiones no es pareja hay mucha en el norte del pas relacin con la migracin de poblaciones peruanas, bolivianas, etc o desitribucion por edad de casos nuevos ha disminuido los casos en edades tempranas y va subiendo en edades mayores o tasas de mortalidad son bajas < del 1% (que requiera hospitalizacin o mortalidad) Costo de la infeccin o Cifra apreciable pero mucho menor que en la ulcera pptica Transmisin o Perodo prodrmico es el ms terrible para diseminar la enfermedad o Lugares con fosas spticas o pozos negros pueden contaminar las napas subterrneas brotes en la isla de chiloe o Falta de higiene lavarse las manos Transmisin (en EEUU)

o Contacto persona-persona o Contacto homosexual o Contacto con agua o comida contaminada (mariscos crudos o mal cocidos) o Brotes en centros de cuidados diurnos (jardines infantiles, asilos) o Persona militar hacinamiento o Transfusiones sanguneas es muy raro porque deberas hallarte en perodo prodrmico o Drogas inyectables Patogenia o Es un parsito del hepatocito el dao est dado pro la respuesta inmune (linfocitos T y natural killers, interfern gamma) si la reaccin inmune es muy intensa hepatitis severa o Periodo de incubacin variable 15-49 das (promedio 30 das) Clnica o Aguda y autolimitada nunca crnica o A menor edad presentacin ms leve (asintomtica o subclnica) puede que no lleguen ni al mdico o En adultos, a ms viejo, peor (sobre todo > 40 aos) tipo variable (tipo resfro hasta fulminante) o Se inicia con prdromos inespecficos (tipo fiebre) 2-3 das antes de que aparezca la ictericia Fatiga Malestar general Nusea, vmito Anorexia intensa falta de apetido Fiebre variable, entre 38 y 39 Malestar vago en HD hgado se inflama distiende la cpsula no llega a ser el motivo de consulta o Signos especficos Coluria Acolia Ictericia en los ojos primero Prurito (tipo colestsica) Ex fsico y laboratorio o Ex fsico Ictericia Hepatomegalia Esplenomegalia Adenopatas cervicales Rash evanescente Artritis Vasculitis leucoplsica o LAB Aumento de transaminasas > 1000 (ALT > AST) si GOT sobre TPT dao alcohlico o isqumico Bilirrubina directa e indirecta < 10 mg% valor mximo a las 2 semanas (cuando la persona se siente mejor) Fosfatasas alcalinas

Peak de transaminasas es ms precoz q de la bilirrubina Tb se altera (ms inespec PCR VHS Inmunoglobulinas

o DG

Anticuerpos IgM HAV (positivos desde inicio de sntomas hasta 6 meses) es los que nos interesa mirar, no se necesita pedir la IgG Eventos serolgicos: trazo libre de enfermedad eliminacin por heces viremia (virus en sangre) aparicin de sntomas (30 das luego de la infeccin)/cambios de .aumento de transaminasas, luego el de la bilirrubina luego de 2 a 4 semanas disminuye transaminasas y bilirrubina y aumentan las IgM la mayora de los casos se resuelve en 4-6 semanas (del punto de vista del laboratorio clnicamente puede proseguir por un tiempo) Tratamiento (soporte y sintomtico) Limitar actividad fsica en primeras semanas Hidratacin abundante, no limitar alimentos si hospitalizado, hidratacin IV Abstinencia de alcohol Ojal los mnimos medicamentos posibles ==A excepto el uso de contraceptivos orales pueden continuar (excepto en colestasis) Colestiramina resina de intercambio ionico quela las sales biliares tto del prurito tb se puede usar rifampicina y ursodiol para el prurito Pronstico Alta cuando el pcte se siente bien puede tener trasaminasas elevadas por 6 meses no puedes hospitalizarlo por elevacin de transaminasas A los 3 meses el 85% de las transaminasas se normalizan resto antes de los 6 meses Mortaidad 0,1 % en nios 0,4 % entre 15 y 39 aos. Falta Hepatitis fulminanate severa con gran aumento de transaminasas y bilirrubina y disminucin de fx heptica y que presenta encefalopata dentro de las 8 semanas de inicio de sntomas que tena hgado previamente sano encefalopata dentro de las 2 semanas del inicio de la incetiria, incluso en paciente con DHC casusas mayores de hepatitis fulminanate ABCDEF drogas q lo producen alcohol metildopa halotano

antiinflamatorios acetaminofeno (paracetamol) encefalopata tiene 4 grados ver en diapo como no tiene tto especifico puede tener indicacin de trasplante criterios ver diapo prevencin vacuna contra VHA es optativo indicaciones para la vacuna ver en la diapo poco usado en Chile

EJEMPLO DE HEPATITIS slo puede ser litiasis porque consult por DOLOR su problema son clculos el aumento de transaminasas es secundario a litiasis pctes con hepatitis no consultan por DOLOR no existe necesariamente correlacion entre la gravedad de la hepatitis y el nivel de elevacin de transaminasas

HEPATITIS AGUDA VIRAL E RNA de transmisin entrica Epidemiologa tiende a concentrarse en sudeste asitico y norte de asia y tb en Mxico muy poca en europa raro en Chile (casos espordicos) A diferencia del VHA el VHE es potencialmente fatal en mujeres embarazadas (tienen disminucin de la vigilancia inmunolgica) Patogenia parecido al de VHA HEPATITIS VIRIS B es el nico de la familia que es virus DNA descubierto en Australia (antgeno australiano era su nombre) este antgeno est compuesto por muchas partculas el virus completo tiene capsula, polimerasa, un core (core de la hepatitis B) y una cubierta lipdica (con protenas de distintos pesos moleculares) el conjunto de estos antgenos son el antgeno de superficie el pcte infectado produce exceso de antgenos de superficie de formas esfricas y filamentosas con los 3 tipos de protenas (cortas, medianas y grandes) slo la particula (virus) completa es infectante la sangre de los pctes con hepatitis B es altamente infecciosa (secresiones, transmisin sexual, saliva, manipulacin) entrada parenteral la va sexual es la forma ms importante de contagio en Chile a pesar de ser hepatotropo puede acantonarse en otros tejidos, tal como el VIH (linfoide, neuronas donde estn a resguardo del sistema inmune) cuando llega al hgado se abre la capsula y libera el DNA penetra el nucleo del hepatocito se integra al nucleo del hepatocito hace q se creen protenas RNA estructurales y funcionales (enzimas necesarias para la reproduccin del virus, por ejemplo polimerasa) se fijan al retculo

endoplsmico y se forma una yemacin el nucleo nuevo se envuelve de un manto lipdico con protenas virales y componenetes de la membrana plasmtica del hepatocito particula viral completa se excreta va Golgi al exterior capacidad de infectar en cadena a otros hepatocitos hasta que algo de la respuesta inmune las limita hay mucha en hepatitis B en argentina y zonas del amazonas, norte de canada, Alaska epidemiologa o principal factor de riesgo es el sexual la actividad homosexual es de las ms importantes actualmente en Chile o transfusiones y funcionarios es bien raro o es muy dependiente del grado de endemia alta endemicidad taiwan, sur de asia la mayor proporcin de poblacin se infecta a temprana edad, incluso perinatal transmisin materno-infantil (portadores asintomticos, porque soportan bien la infeccin) ergo, pocos casos de hepatitis aguda poblacin portadora aproximada de 8 % baja endemicidad (como Chile, canada, EEUU, etc) > 1 % portadores edad adulta va sexual o percutnea (drogas) harta hepatitis aguda, poco crnica poca poblacin portadora o 2007 comienzan a aumentar los casos nuevos de hepatitis B en Chile en comparacin a los aos 90 parte de la subida es real y parte por vigilancia epidemiolgica hepatitis B aguda o 70% subclnicas, anictricas edades tempranas o 30 % hepatitis ictrica adultos o fulminante 0,1 0,5 % mayor si > 40 aos o incubacin 1 4 meses o infeccin crnica es poco frecuente riesgo de progresin mayor riesgo de progreso a CA heptico si infeccin perinatal 90 % hara hepatitis crnica (pases de alta endemicidad) diapo diapo sntomas prcticamente = a hepatitis A o algunos sntomas de respuesta inmune que llaman la atencin raras VER LA DIAPO consecuencias, posibilidades ver la tabla de la diapo donde est el esquema completo o ser portador alta tasa de antgenos de superficie o hepatitis aguda tto casi igual al de hepatitis A es de soporte ver la diapo o lo nico distinto estudios de contacto mismo mecanismo de transmisin sida, sfilis hepatitis B CRONICA o asintomtica o subclnica o secundarios a DHC

o DHC o namifestaciones extrahepaticas poliarteritis nodosa y una cosa renal o consecuencias VER EN LA TABLA DE LA DIAPO hay gran asociacin entre infeccin por hepatitis B crnica y carcinoma hepatocelular podra ser el 1er CA que podra prevenirse con una vacuna actualmente se hace en Taiwan o dg diferencial ver DIAPO hepatitis virales hepatitis de causas desconocidas esteatohepatitis no hepatticas (de vas biliares) o cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria o hemocromatosis o deficiencia de alfa-1 antitripsina o FALTO UNA o Pcte cn elevacin de transaminasas o sospecha de DHC qu exmenes pedir? VER DIAPO o Portadores crnicos en un muy bajo porcentaje puede deshacerse del virus espontneamente (0,5 0,8% anual) o Tratamiento seguimiento para prevenir el hepatocarcinoma resto en la DIAPO Especfico de la hepatitis B (crnica) prolongada (HBsAG (+), HBeAg (+), transaminasas > 2x, > 6 meses) tto antiviral varias alternativas hay una tabla de ventajas y desventajas!!! importante Interfern alfa Lamivudina efectiva en eliminar el virus PERO crea resistencia Adeforir Entecavir resistencia ms baja Tenofovir resistencia ms baja Dg serolgico de la hepatitis B comprender los fenmenos inmunolgicos 2 escenarios o Agudo exposicin latencia (ms largo q de la hepatitis A) aparicin de marcadores en sangre (DNA del virus, antgeno de superficie y el antgeno E de la hepatitis B) marcaciones de replicacin viral luego elevacin de trasnaminasas y la clnica de la enfermedad + anticuerpos contra la hepattis B del tipo IgM y tb los anticuerpos contra el core de la hepatitis B Si la infeccin se resuelve (> 90 %) el antgeno E desaparece (deja de replicarse) + el antgeno de superficie deja de replicarse y los niveles de IgM se reemplazan por los anticuerpos IgG anticore) Si se va a hepatitis crnica niveles altos de IgE enfermedad pasa a una etapa de latencia desaparece el antgeno E (reemplazado por anticuerpo anti antgeno E) el antgeno NUNCA desaparece de la sangre y nunca aparece

el anticuerpo contra el antgeno de superficie y los niveles de DNA (medidos por PCR) permanecern siempre positivos y los anticuerpos anticore estarn positivos (indicando infeccin antigua) o VER DIAPO DE DG SEROLOGICO DE LA HEPATITIS B ) Tabla 2-25 (interpretation of serologic test results for hepatitis B Virus infection) es IMPORTANTE segn la ordinaria la preguntarn? aprenderse todas las posibilidades

no todas las infecciones crnicas llegan a hepatitis crnica

CARCINOMA HEPATOCELULAR 2 probables mecanismos estudiar alto porcentaje de desarrollar el carcinoma a los 50 aos de tener la infeccin ms probable con VHB y VHC