Fundamentos de Enfermagem

Prof Enf. Joyce Botton

joycebotton@hotmail.com

Fundamentos de Enfermagem
SINAIS VITAIS
Prof Enf. Joyce Botton

SINAIS VITAIS
Os sinais vitais incluem a medida fisiolgica da temperatura, pulso, presso arterial, respirao e dor; Os sinais vitais so mensurados como parte do exame fsico completo ou na reviso da condio do cliente; O enfermeiro examina as alteraes dos sinais vitais como

outros achados do exame fsico, utilizando o julgamento

clnico para determinar a freqncia da verificao.

SINAIS VITAIS
O conhecimento dos fatores que influenciam os sinais vitais ajuda o enfermeiro na determinao e avaliao dos valores normais; Os sinais vitais proporcionam a base para avaliao da resposta as prescries de enfermagem; Os sinais vitais so mais bem medidos quando o cliente esta tranqilo e o ambiente calmo.

1- TEMPERATURA
A temperatura corporal proveniente do calor produzido pela atividade metablica. Vrios

processos fsicos e qumicos promovem a produo ou perda de calor, mantendo o nosso organismo com temperatura mais ou menos constante, independente das variaes do meio externo.

O equilbrio entre a produo e a perda de calor

deve-se basicamente ao seguinte mecanismo,

controlado pelo HIPOTLAMO: quando h necessidade de perda de calor, impulsos nervosos provocam vasodilatao perifrica com aumento do fluxo sangneo na superfcie corporal e estimulao das glndulas

sudorparas, promovendo a sada de calor.

Quando h necessidade de reteno de calor, estmulos nervosos provocam

vasoconstrio perifrica com diminuio

do sangue circulante local e, portanto,

menor quantidade de calor transportado

e perdida na superfcie corprea.

ALTERAES FISIOLGICAS DA TEMPERATURA

Em algumas situaes, temos fatores

que reduzem ou aumentam a taxa

metablica levando a uma diminuio ou aumento da temperatura corporal:

 Sono e repouso; Idade;

Exerccios;
Emoes, Fator hormonal;

Em jovens.

Desnutrio: desnutridos
apresentam

indivduos geralmente
temperatura mais

baixa, devido a falta de nutrientes

para o metabolismo celular:

Fatores relacionados a perda ou no de calor com o meio externo: Banhos a temperaturas muito quentes ou frias podem

provocar alteraes transitrias da temperatura;

Agasalhos: provocam menor dissipao de calor e,

portanto, contribuem para o aumento da temperatura;

Alimentao: h alterao transitria na temperatura

corporal relacionada com a ingesto de alimentos e

bebidas muito quentes ou frias.

ALTERAES PATOLGICAS DA TEMPERATURA

Em geral a hipertermia acompanha os

processos infecciosos e inflamatrios;

Reaes a distrbios emocionais manifestaes de hipersensibilidade.

TEMPERATURA CORPORAL NORMAL

muito difcil delimitar a temperatura corporal normal porque, alm das variaes individuais e condies ambientais, num mesmo indivduo a temperatura no se distribui uniformemente nas diversas regies de seu

corpo. Em mdia, considera-se a temperatura retal 0,6C

mais alta. Alguns autores consideram como limites da

normalidade da temperatura axilar os valores entre 35,8C

a 37C.

So variaes normais de temperatura (Atkinson):

Temperatura axilar: 35,8C - 37,C;

Temperatura oral: 36,3C - 37,4C;

Temperatura retal: 37C - 38C.

TERMINOLOGIA
Hipotermia: temperatura abaixo do valor normal. Caracteriza-se por pele e extremidades frias, cianose e tremores; Hipertermia: aumento da temperatura corporal. uma condio em que se verifica: pele quente e seca, sede, secura na boca, calafrios, dores musculares generalizadas,

sensao de fraqueza, taquicardia, taquipnia, cefalia,

delrios e at convulses.

 Febre: elevao da temperatura do corpo. Afebril: sem febre.

Pirognio: substncia que produz febre.

Antipirtico: medicamento que reduz a febre.

TIPOS DE HIPERTERMIA:
CONTNUA: mantm-se elevada com poucas oscilaes. INTERMITENTE: quando ocorre regularmente alternncia entre um perodo de hipertermia e um perodo de

temperatura normal ou subnormal.

REMITENTE: a hipertermia que oscila em vrios graus,

porm, sem nunca chegar ao patamar normal.

 RECRUDENTE OU RECORRENTE: aps um perodo

normal de temperatura, h nova manifestao de

hipertermia.
FEBRCULA OU ESTADO SUBFEBRIL: variaes de temperatura entre 37C a 37,5 C. F.O.I.: febre de origem indeterminada

VERIFICAO DA TEMPERATURA CORPORAL:

realizada utilizando-se um instrumento denominado termmetro, constitudo de bulbo e pednculo. No bulbo existe uma substncia qumica termossensvel

denominada mercrio, que se dilata sob ao do calor.

Conforme a temperatura aumenta, o mercrio sofre maior

ou menor dilatao e sobe pelo interior do pednculo que

possui uma graduao em valores Centgrados(C) ou Fahrenheit(F).

O mercrio txico quando absorvido pelo organismo, motivo pelo qual, em certas situaes, restrito seu uso por via oral. Atualmente existem termmetros digitais,

descartveis e eletrnicos.

O termmetro deve ser colocado em local onde existam rede vascular intensa ou

grandes vasos sangneos, e mantido por

tempo suficiente para a correta leitura da

temperatura.

Os

locais

habitualmente

utilizados para a verificao so: cavidade oral, retal e a axilar.

CONTROLE DA TEMPERATURA CORPORAL

ORAL: o bulbo do termmetro deve estar posicionado sob a lngua e seguro com os lbios fechados. A verificao da temperatura oral contra indicada em crianas, idosos,

doentes graves, inconscientes, com distrbios mentais,

portadores de leses orofarngeas, temporariamente aps

o ato de fumar e aps a ingesto de alimentos a

temperaturas extremas. O termmetro de uso oral possui bulbo alongado e achatado. Seu uso individual;

 RETAL: O termmetro possui bulbo arredondado e

proeminente. A verificao de temperatura retal contra-

indicada em pacientes submetidos a intervenes

cirrgicas do reto e perneo e em processos inflamatrios locais. O termmetro deve ser lubrificado e colocado na paciente em decbito lateral, e inserido cerca de 3,5 cm em indivduo adulto. de uso individual e aps o uso deve ser lavado com gua e sabo. A temperatura retaI considerada a mais fidedigna;

 AXILAR: de verificao mais freqente no nosso meio, porm oferece menor preciso que a tomada por via oral e retal.

PROCEDIMENTO
Lavar as mos;

Providenciar o material necessrio: bandeja, termmetro, bolas de

algodo (seco e com lcool 70 %), bloco de papel e lpis ou caneta; Explicar o procedimento ao paciente; Observar se a coluna de mercrio est igual ou inferior a 35C; fazer manobras para abaixar at este nvel se for necessrio;

Solicitar ao paciente para secar a axila;

Colocar o bulbo do termmetro na axila do paciente e posicionar ao brao sobre o peito, com a mo direcionada para o ombro oposto;

 Manter o termmetro de 05 10 minutos;

Retirar, segurando-o pelo oposto ao bulbo e proceder

leitura;

Lavar o termmetro com gua e sabo e sec-Io, ou limpar

com algodo embebido com lcool, da extremidade para o

bulbo;
Baixar a coluna de mercrio e guardar o termmetro em local apropriado; Registrar o valor da temperatura conforme a rotina da Unidade (evoluo de enfermagem, grfico, tabela).

TEMPO DE PERMANNCIA DO TERMMETRO NO PACIENTE (Atkinson) :

ORAL: 3 minutos
AXILAR: 05 10 minutos RET AL: 3 minutos

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
HIPERTERMIA: aumentar a ingesta lquida, usar roupas leves, providenciar banho morno, ambiente arejado, aplicao de compressas frias; aplicao de gua e lcool e

repouso.

Recomenda-se

alternar

aplicao

de

compressas com massagens, para estimular a circulao

de sangue atravs da pele, proporcionando maior perda

de calor pela superfcie corprea. Durante o perodo de calafrios, o paciente deve ser coberto e devidamente protegido de corrente de ar.

 HIPOTERMIA: aquecer o paciente com agasalhos e cobertores, manter o ambiente aquecido, repouso e

ingesto de alimentos quentes;

EM AMBOS OS CASOS:

- controlar a temperatura com maior freqncia at a sua

estabilizao.

- anotar e comunicar ao enfermeiro e/ou ao mdico.

- medicar conforme a prescrio mdica.

2- PULSO
Toda vez que o sangue lanado do ventrculo esquerdo para a AORTA, a presso e o volume provocam oscilaes

ritmadas em toda a extenso da parede arterial,

evidenciadas quando se comprime moderadamente a

artria contra uma estrutura dura. Determinados fatores

podem provocar alteraes passageiras no pulso, como emoes, exerccios fsicos, alimentao, drogas etc. Quando se realiza o controle, necessrio ter ateno em relao ao ritmo e ao volume de pulso.

LOCAIS PARA VERIFICAO DO PULSO

Normalmente, faz-se a verificao o pulso sobre a artria radial. Quando o pulso radial se apresenta filiforme, artrias mais calibrosas como a cartida e femoral podero facilitar o controle. Outras artrias, como a

temporal, cartida, braquial, radial, femoral, popltea e

pediosa tambm possibilitam a verificao do pulso.

CARACTERSTICAS DO PULSO

FREQUNCIA Varia de acordo com a idade e o sexo.

importante que se tenha um registro

cronolgico da freqncia do pulso.

Valores normais de acordo com a idade: Recm-nascido 120 a 140 bpm;

Lactente

100 a 120 bpm;

Segunda infncia e Adolescncia 80 a 100 bpm;

Adulto

60 a 100 bpm;

 VOLUME O volume de cada batimento cardaco igual em condies normais. Quando se exerce uma presso moderada sobre a artria e h certa dificuldade de obliterar a artria, o pulso denominado cheio, porm, se o volume

pequeno e a artria fcil de ser obliterada tem-se

pulso fraco ou fino;

 RITMO O intervalo de tempo entre os batimentos

em condies normais igual, e o ritmo

nestas condies denominado normal ou rtmico. O pulso irregular denominado arrtmico.

TERMINOLOGIA
Normocardia: freqncia cardaca normal - 60 a 80 bpm; Bradicardia: freqncia cardaca abaixo do normal - abaixo de 60 bpm;

Taquicardia: freqncia cardaca acima do normal - acima

de 80 bpm;

Taquisfigmia: pulso fino e taquicrdico;

Bradisfigmia: pulso fino e bradicrdico.

PROCEDIMENTO
Lavar as mos; Cumprimentar o paciente; Coloc-Io sentado ou deitado, em posio confortvel, com o brao apoiado e a palma da mo voltada para baixo; Com os trs dedos mdios da mo, localizar a artria

radial na face interna do punho, do lado do polegar;

Quando sentir a artria, pressionar levemente contra o

osso(rdio) e contar os batimentos por um minuto;

Registrar, anotar e comunicar as anormalidades.

Contagem do pulso: a) Posio correta da mo; b) posio correta dos dedos

3 - RESPIRAO
A respirao constitui uma das funes vitais do organismo. Por meio da respirao que se efetua a troca de gases dos alvolos,

transformando o sangue venoso rico em dixido de carbono e o

sangue arterial rico em oxignio. O tronco cerebral a sede do controle da respirao automtica, porm recebe influncias do

crtex cerebral, possibilitando tambm, em parte, um controle

voluntrio. Certos fatores, como exerccios fsicos, emoes, choro, variaes climticas, drogas podem provocar alteraes respiratrias. O controle da respirao compreende a verificao da freqncia e outras caractersticas, como ritmo e profundidade.

VALORES NORMAIS

Recm-nascido: 30 a 40 por minuto

Adulto: 14 a 20 por minuto

TERMINOLOGIA
Eupnia: respirao normal Bradpnia: freqncia respiratria abaixo da normal; Taquipnia: freqncia respiratria acima do normal; Dispnia: dificuldade respiratria; Ortopnia: respirao facilitada em posio vertical;

Apnia: parada respiratria;

Respirao de Cheyne Stokes: caracteriza-se por aumento gradual na profundidade, seguido por decrscimo gradual na profundidade das respiraes e, aps, segue-se um perodo de apnia;

Respirao estertorosa: respirao ruidosa.

PROCEDIMENTO
O controle da respirao pode ser realizado apenas visualmente ou colocando--se a mo sobre o trax. Como a respirao, at um certo limite, pode ser modificada conforme a nossa vontade, indica-se a sua verificao colocando-se a mo do paciente sobre o peito e

simulando o controle de pulso. Ento conta-se o nmero

de respirao durante um minuto. Em seguida, registra-se o dado obtido, comunicando se houver anormalidades.

4- PRESSO ARTERIAL
A presso arterial reflete a tenso que o sangue exerce nas paredes das artrias. A medida da presso arterial compreende a verificao da

presso mxima ou sistlica e a presso mnima

ou diastlica, sendo registrada em forma e frao:

presso sistlica PA = presso diastlica

A presso sistlica a maior fora exercida pela batimento cardaco; e a diastlica, a menor. A presso sistlica representa a intensidade da contrao ventricular, e a

diastlica, o grau de resistncia perifrica.

A presso arterial depende de:

dbito cardaco: representa a quantidade de sangue

ejetado do ventrculo esquerdo para o leito vascular em

um minuto. Decorre do bom funcionamento da bomba

cardaca; resistncia, vascular perifrica: determinada pelo lmen (calibre), pela elasticidade dos vasos e pela viscosidade sangnea. Traduz uma fora que se ope ao fluxo sangneo; viscosidade do sangue: decorre das protenas e elementos figurados do sangue.

A presso sangnea varia ao longo do ciclo vital, assim como ocorre com a respirao, temperatura e pulso. A

presso sangnea geralmente mais baixa durante o

sono e ao acordar, podendo ter um ligeiro aumento no final da tarde. Via de regra, um indivduo deitado apresenta presso mais baixa do que quando est em p ou sentado. A ingesto de alimentos, exerccios, dor e emoes como medo, ansiedade, raiva e estresse, aumentam a presso arterial.

VALORES NOMAIS
Em indivduo adulto, so considerados

normais os seguintes parmetros:

presso sistlica: de 90 a 140 mmHg; presso diastlica: de 60 a 90 mmHg.

TERMINOLOGIA
hipertenso

arterial:

significa

presso

arterial elevada;

hipotenso arterial: presso arterial abaixo

do normal.

LOCAIS PARA VERIFICAO DA PRESSO

nos membros superiores, atravs da artria

braquial;

nos membros inferiores, atravs da artria

popltea.

PROCEDIMENTO

lavar as mos; providenciar o material necessrio:

esfignomanmetro, estetoscpio, algodo com

lcool, papel e caneta;

limpar o diafragma e as olivas do estetoscpio;

PROCEDIMENTO DE MEDIDA DE PRESSO DA PRESSO ARTERIAL

1. Explicar o procedimento ao paciente, orientar que no fale e deixar que descanse por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco. 2. Certifica-se de que o paciente no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos h 60-90 minutos; no ingeriu bebidas

alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes; e no est

com as pernas cruzadas.

3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial.

4. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de

roupas, com a palma da mo voltada para cima e cotovelo

ligeiramente fletido.
5. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio

ou do mostrador do manmetro aneride.

6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para

a estimativa do nvel da presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente. 7. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva.

8. Inflar rapidamente, de 10em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30

mmHg, o nvel estimado da presso sistlica. Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente.

9. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do

primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que

intensificam com o aumento da velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), anotar valores da sistlica/ diastlica/ zero.

10. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.

11. O paciente deve ser informado sobre os

valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade de acompanhamento.

5- PESO E ALTURA
Tem como objetivo fornecer subsdios para

as

dosagens

de

medicamentos
as

anestsicos,

detectar

variaes

patolgicas, acompanhar o crescimento e o

desenvolvimento pondero estatural.

PROCEDIMENTOS PARA VERIFICAO DO PESO

lavar as mos; preparar o material; orientar o paciente sobre o que ser realizado aferir a balana; forrar o piso da balana com papel toalha; orientar o paciente para retirar o calado e roupo para subir na balana;

 destravar a balana, pesar o paciente, orientando-o para no tocar e nada, mantendo os braos ao longo do corpo; realizar a leitura; solicitar que o paciente desa da balana; encaminhar o paciente ao leito; anotar na prescrio de enfermagem e assinar.

PROCEDIMENTOS PARA VERIFICAO DA ALTURA

lavar as mos; preparar o material; forrar a balana com papel toalha;

solicitar ao paciente para retirar o calado;

colocar o paciente ereto, de costas para o antropmetro, com os calcanhares unidos;

 erguer a rgua, com o brao da mesma voltado para um dos lados do paciente, at acima da cabea;

girar o brao da rgua para frente do paciente e abaixa-l

lentamente, at que o angulo reto da rgua encoste na

parte mediana da cabea;

ler na escala graduada a altura do paciente; retornar o brao da rgua por um dos lados, para a posio anterior; solicitar que o paciente desa da balana;

 auxiliar o paciente a colocar o calado;

retirar e desprezar o papel toalha da balana;

encaminhar o paciente ao leito; anotar na prescrio de enfermagem e assinar.

PONTOS IMPORTANTES
Verificar peso e altura do paciente na sua admisso e sempre que prescrito; Verificar o peso preferencialmente pela manh com o paciente em jejum; Verificar o peso em pacientes que permanecem em jejum

h mais de 03 dias, em suporte nutricional enteral ou

parenteral, em pr-operatrio e com patologias

degenerativas.