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Dialogo sui farmaci n. 2/2008

LA LOMBALGIA
inquadramento diagnostico e strategie terapeutiche
n a cura di CM Peruzzini, G Rigon, L Scilanga e della Redazione di Dialogo sui Farmaci La lombalgia una patologia ad elevata prevalenza e rappresenta una delle principali cause di consultazione del medico di medicina generale. Nella grande maggioranza dei casi unaffezione benigna e auto-risolutiva a breve termine. Lindividuazione di alcuni elementi clinici consente di selezionare i pazienti che necessitano di un approfondimento diagnostico urgente e quelli a maggior rischio di cronicizzazione. Le terapie farmacologiche sicuramente utili sono costitute dal paracetamolo e dai FANS, se il paracetamolo controindicato o non efficace. Gli altri farmaci non presentano una dimostrata efficacia cos come i cocktail polifarmacologici. Le terapie non farmacologiche hanno al pi unefficacia modesta e spesso solo a breve termine. Lattivit fisica sembra utile nel prevenire le recidive, ma anche per questo aspetto necessaria maggiore ricerca. Summary Back pain is a disease with high prevalence in primary health care and one of the major causes of general practiotioners (GPS) consultation. Generally it is benign and self-limitated in the short term. Some tools (red and yellow flags) can help GPS to identify patients who need urgent diagnostic imaging and those at greater risk of developing chronic low back pain. Useful medications include paracetamol or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS), if paracetamol is controindicated or not effective. OIther drugs have limited evidence. Association of various drugs have not demonstrated efficacy. Nonpharmacologic therapies have limited effectiveness and often only in the short term. Physical activity appears to be effective in preventing relapses, but more research is needed.

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Come va inquadrato il paziente con lombalgia? Il criterio raccomandato per linquadramento diagnostico-terapeutico del paziente con dolore lombare la durata del sintomo: va distinto il paziente con dolore inferiore ai 3 mesi (lombalgia acuta/subacuta) da quello con dolore di durata superiore (lombalgia cronica). Le linee guida non sono concordi sulla distinzione tra lombalgia acuta e lombalgia subacuta. Alcune di queste4-7 differenziano la lombalgia acuta da quella subacuta per la durata inferiore o superiore alla 4 settimane, mentre altre8-10 definiscono come lombalgia subacuta, quella che si verifica dopo 6 settimane. Tutte sono invece omogeneamente concordi nel definire la lombalgia cronica come dolore lombare persistente oltre le 12 settimane (3 mesi)4-15. La gestione del paziente differisce in ogni caso a seconda che si parli di lombalgia acuta/subacuta da un lato e cronica dallaltro. Esistono elementi clinico-anamnestici che consentono di differenziare le lombalgie che meritano un approfondimento diagnostico urgente da quelle che non lo meritano? Alcuni dati clinico-anamnestici, denominati red flags (cartellino rosso - tabella 1), devono indirizzare verso un rapido approfondimento diagnostico perch possono essere il segno di una patologia organica importante che necessita di una diagnosi immediata o urgente. Lunico quadro sintomatologico che, sebbene estremamente raro, tutte le linee guida raccomandano di escludere immediatamente nella valuta-

INTRODUZIONE

l mal di schiena una delle cause pi frequenti di consultazione del Medico di Medicina Generale (MMG) per il quale rappresenta poco meno del 20% di tutte le cause osteoarticolari di accesso da parte del paziente e la terza causa assoluta dopo ipertensione e medicina preventiva1. La lombalgia ha una prevalenza nella popolazione generale stimata tra il 12% e il 35% e il 49-70% della popolazione generale presenta almeno un episodio di lombalgia nel corso della vita: sebbene anche patologie importanti possano esserne la causa, in circa il 90% dei casi aspecifica, benigna e autolimitante2. Dati dellAgenzia dellUnione Europea per la sicurezza e la salute sul

lavoro del 2006 indicano che la prevalenza della lombalgia in Italia si aggira intorno al 32%, vicina alla media dei Paesi dellUnione Europea che del 25%3. Conseguentemente la lombalgia nei Paesi industrializzati una delle patologie con i maggiori costi sanitari. Il dossier ha lobiettivo di fornire ai MMG le migliori raccomandazioni sulla gestione del paziente con lombalgia. Non saranno oggetto di questa trattazione le cervicalgie, la lombalgia occupazionale in senso stretto e la lombalgia in gravidanza.

. Sul sito www.dialogosuifarmaci.it descritta la metodologia di costruzione del dossier ed un inquadramento approfondito del paziente con lombalgia.

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zione iniziale del paziente la sindrome della cauda equina, poich essa rappresenta lunica possibile vera emergenza associata alla lombalgia. La sintomatologia, derivante da una compressione midollare, comprende dolore sciatalgico unilaterale o bilaterale, deficit sensitivo-motorio, anestesia a sella, ritenzione urinaria, incontinenza fecale. In presenza di questi sintomi il paziente va immediatamente inviato ad una consulenza neurochirurgica. Per tutti gli altri segni e sintomi citati in tabella 1 indicato un approfondimento diagnostico urgente. Esistono elementi clinico-anamnestici che consentono di identificare i pazienti con maggior rischio di cronicizzazione? Alcuni dati clinico-anamnestici, definiti yellow flags (cartellino giallo - tabella 2), individuano pazienti con forme di lombalgia che presentano un elevato rischio di cronicizzazione del dolore e nei confronti dei quali dovrebbero essere adottati trattamenti specifici e intensivi per prevenire la persistenza a lungo termine della sintomatologia. Diversi fattori psicosociali sono indicati come potenziali fattori di rischio per cronicizzazione della sintomatologia dolorosa, prolungata assenza dal lavoro, diminuzione della qualit di vita e potenziale overtreatment chirurgico14. Alcuni autori sostengono che una volta individuati i cartellini gialli non chiaro quali provvedimenti terapeutici siano pi efficaci2. La loro ricerca sistematica comunque raccomandata al fine di indirizzare precocemente il paziente ad una valutazione pi specifica e ad una gestione da parte di team multidisciplinari comprendenti ortopedico, neurologo, terapista del dolore, fisiatra, fisioterapista, ecc6,9,14,15. Un ruolo particolare nella individuazione di pazienti con forte componente psicosociale riservato al Test di Waddel (tabella 3)7,14,15 costituito da una serie di 5 manovre: il test risulta positivo se 3 o pi manovre sono positive. La positivit al test indica che la lombalgia ha con elevata probabilit unorigine non organica.

tabella 1

RED FLAGS (CARTELLINO ROSSO): SEGNI DI ALLARME PER APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO URGENTE
Riportate da tutte le linee guida Et di insorgenza >55 anni Storia di neoplasia Calo ponderale Febbre di origine ignota Utilizzo endovenoso di droghe Deficit motori estesi (multimetamerici) Deficit motori progressivi o disabilitanti Ritenzione urinaria Incontinenza fecale Anestesia a sella Osteoporosi e/o fratture osteoporotiche Uso di steroidi Trauma maggiore Riportate da alcune linee guida Et di insorgenza <20 anni Infezioni recenti Rigidit mattutina Risveglio notturno per il dolore Dolore costante e/o progressivo (non sollievo a letto) Immunosoppressione/HIV Deformit strutturali Dolore da carico, accentuato dalle variazioni di posizione Sciatica uni/bilaterale Area di provenienza geografica (ad es. TBC ossea) Storia di entesiti, mono-oligoartriti, uveite anteriore

tabella 2

YELLOW FLAGS (CARTELLINO GIALLO): FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALI PER CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE LOMBARE15
Credere che il dolore sia inabilitante e conseguente comportamento evitante (paura verso il movimento) Credere che il dolore debba scomparire completamente prima di tentare il ritorno al lavoro Aspettarsi un aumento del dolore con lattivit o il lavoro Riposo protratto Livello di attivit ridotto e significativo abbandono delle attivit quotidiane Eccessivo bisogno di aiuti e presidi Qualit del sonno ridotta dallinizio del dolore Incremento del consumo di alcool o altre sostanze dallinizio del dolore Mancanza di stimolo economico per tornare al lavoro Presenza di contenziosi Linguaggio contraddistinto da drammatizzazione (per esempio timore di finire su una sedia a rotelle) Elevata aspettativa negli interventi tecnologici Mancata soddisfazione per trattamenti precedenti Ansia o depressione Coniuge con atteggiamento iperprotettivo, sollecitante o punitivo Membri della famiglia che concordano sul rinvio del ritorno al lavoro Lavoro manuale Difficolt relazionali sul posto di lavoro Basso livello distruzione e stato socioeconomico Mansione lavorativa biomeccanicamente impegnativa (sollevare pesi o mantenere una postura per un tempo prolungato) Orari di lavoro atipici

Convinzioni

Comportamenti

Fattori di scarsa compensazione

Emozioni

Famiglia

Lavoro

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Quali sono le indicazioni per eseguire una risonanza magnetica nucleare o una TAC? Le indagini radiologiche sono utili se: - vi la presenza di cartellini rossi; - la sintomatologia permane oltre le 4 settimane. raccomandato evitare luso indiscriminato di indagini diagnostiche strumentali per la debole corrispondenza tra sintomatologia e alterazioni discali8: TAC e RMN reperiscono ernie discali asintomatiche in circa il 20% degli individui sotto i 60 anni e in circa il 33% di quelli sopra i 6510,15. Ci indica che la comprensione dei meccanismi di insorgenza e persistenza del dolore lombare rappresenta ancora unarea aperta nella ricerca fisiopatologica. Va inoltre considerato che solo il 7-10% delle lombalgie persiste oltre le 4 settimane15 e diversi studi dimostrano che i pazienti con lombalgia sottoposti precocemente a indagini strumentali non hanno migliori risultati sul dolore di chi viene sottoposto a indagine solo dopo un periodo di attesa16. Le indagini radiologiche sono raccomandate in regime di urgenza nel caso in cui siano presenti cartellini rossi e in regime di prestazione programmabile nei pazienti in cui la sintomatologia perdura dopo 4 settimane di terapia convenzionale4-9,13-15. La radiologia tradizionale pu essere sufficiente per valutare pazienti con cartellini rossi come traumi recenti, osteoporosi e et superiore a 70 anni8. La scelta di sottoporre il paziente a TAC o RMN dovrebbe essere presa, secondo alcune linee guida4,5 solo prima dellintervento chirurgico o in presenza di cartellini rossi, in relazione al quadro clinico e alle strutture che si sospettano essere coinvolte: la RMN rispetto alla TAC fornisce una minor risoluzione delle strutture ossee ed invece molto pi accurata nella valutazione dei tessuti molli5 e quindi nella identificazione con migliore definizione del conflitto disco-radicolare e ha inoltre il vantaggio non trascurabile di evitare lesposizione a radiazioni ionizzanti.

TERAPIA FARMACOLOGICA
Quali sono le terapie farmacologiche efficaci per la lombalgia? I farmaci per la terapia del dolore lombare acuto e cronico sono riassunti in tabella 4. Paracetamolo: farmaco di prima scelta in ragione del suo profilo di benefici, rischi e costi. Sebbene Clinical Evidence17 riporti unicamente i FANS come trattamento di efficacia dimostrata rispetto a placebo nella lombalgia acuta, una recente revisione Cochrane conclude che esiste una modesta evidenza che i FANS non sono superiori al paracetamolo nella lombalgia acuta18. Su 8 linee guida che trattano largomento 6 affermano che il trattamento di prima linea paracetamolo47,10,15 ; altre 2 propongono come prima linea o paracetamolo o i FANS9,14. La dose raccomandata di 2-4 g/die6, tuttavia a dosaggi di 4 g/die si riscontrato un aumento dei livelli di aminotransferasi tre volte al di sopra dei limiti considerati normali in soggetti sani. Tale aumento considerato clinicamente significativo20. Nel caso di non perfetto controllo del dolore pu essere utile associare un oppioide debole come codeina o tramadolo, considerando tuttavia

che ci pu sortire effetti collaterali come stipsi e sonnolenza6. FANS: farmaci efficaci nel sollievo dal dolore lombare acuto e cronico. Andrebbero prescritti come seconda linea farmacologica dopo paracetamolo e comunque dopo valutazione dei possibili rischi. Le linee guida4,5,10 sono concordi nel ritenere che i FANS siano tutti ugualmente pi efficaci del placebo per il sollievo dal dolore lombare acuto e cronico e per la riduzione della necessit di ulteriori antidolorifici. La prescrizione di FANS dovrebbe essere preceduta dalla attenta valutazione della possibilit di peggiorare patologie sottostanti come asma, ipertensione, insufficienza renale, insufficienza cardiaca. Infatti, rispetto a paracetamolo i FANS sono meno sicuri sia sotto il profilo gastrointestinale che cardiovascolare. Pur essendoci evidenze che tutti i FANS, inclusi i COX-2, sono ugualmente efficaci18, il profilo di sicurezza dei FANS varia tra i principi attivi. Solo due linee guida6,9 esprimono una preferenza per i principi attivi, raccomandando ibuprofene, diclofenac e naprossene. I FANS andrebbero assunti in modo continuativo per un periodo programmato e il pi possibile limitato

tabella 3

TEST DI WADDEL
1. Test distrazionali: distraendo il paziente la manovra semeiologica (generalmente viene effettuata quella di Lasegue) risultata precedentemente positiva con il paziente attento, diviene negativa. 2. Test simulati: si simulano manovre semeiologiche che di per s non accentuano il dolore (test del carico assiale, test della rotazione del tronco). 3. Test della dolorabilit: nel paziente con lombalgia non organica non c distribuzione metamericadel dolore: la cute dolorabile per lieve pizzicamento anche fino alla regione scapolare, la dolorabilit alla pressione sulle prominenze ossee estesa dal coccige alla regione occipitale. 4. Test delle alterazioni distrettuali: in presenza di sintomi non organici lalterazione della forza e della sensibilit non ha corrispondenza neurofisiologica: deficit di forza improvviso o a scatti; alterazione della sensibilit senza distribuzione dermatomerica ma a calzino o interessamento a circonferenza di un arto. 5. Test delliperattivit: si valuta la verbalizzazione, la mimica, la tensione muscolare, il tremore, la sudorazione, la facilit allo svenimento.

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piuttosto che al bisogno. Le linee guida non forniscono raccomandazioni in termini di via di somministrazione da preferire in base a efficacia e sicurezza. Farmaci rilassanti la muscolatura scheletrica: utilit controversa nel dolore lombare acuto. Una revisione Cochrane21 ha riscontrato che la classe dei farmaci rilassanti la muscolatura scheletrica di poco superiore al placebo nel sollievo a breve termine del dolore lombare acuto e che non ci sono attualmente evidenze per ritenere un miorilassante superiore agli altri. I farmaci che godono di minor prove di efficacia sono dantrolene, baclofene, ciclobenzaprina (solo questultimo autorizzato in Italia per il dolore lombare); tizanidina (autorizzato in Italia per la lombalgia), flupirtina e tolperisone (non in commercio in Italia) sono invece risultati superiori al placebo in pi studi. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono rari e comprendono soprattutto fenomeni di epatotossicit4. Gli studi che valutano lefficacia dei farmaci rilassanti la muscolatura scheletrica nel dolore lombare cronico sono cos pochi e di cos scarsa qualit da non rendere possibile la formulazione di raccomandazioni in merito4,11. Tiocolchicoside non considerato da nessuna linea guida. stato valutato in due studi randomizzati controllati che hanno riportato una superiorit

del farmaco rispetto a placebo (alla dose di 8 mg/die) 22 e a tizanidina 6 mg/die (alla dose di 16 mg/die)23. Il ricorso a paracetamolo era comunque elevato anche nel gruppo trattato con tizanidina. Il limitato gruppo di pazienti inclusi (149 e 97) e la brevit degli studi (5 giorni) rendono inconsistenti tali risultati. Il farmaco pu far precipitare crisi epilettiche in pazienti con epilessia o in quelli a rischio di convulsioni24. Cortisonici per via sistemica: non dovrebbero essere raccomandati nel trattamento del dolore lombare. Le evidenze esistenti non supportano il loro uso nella lombalgia e/o lombosciatalgia19. Tuttavia le raccomandazioni delle linee guida sono contrastanti riguardo il loro uso: mentre alcune non raccomandano luso dei cortisonici sistemici4,5,10,13 altre lo trovano razionale per brevi periodi nella lombosciatalgia6,7,14. Infiltrazioni epidurali di cortisonici: potrebbero essere utili nella lombosciatalgia4,6,7,11,14. Vitamina B12: le evidenze sullefficacia della sua somministrazione sono insufficienti per raccomandarne lutilizzo. Solo una linea guida5 prende in considerazione lutilizzo della vitamina B12 nella terapia del dolore

lombare. Pur considerando un trial in cui la vitamina B12 associata a tiocolchicoside ha avuto sul dolore lombare risultati significativamente migliori di quelli di tiocolchicoside da sola, considerata la scarsa qualit metodologica del trial e della sua ridotta dimensione campionaria, conclude che le evidenze a supporto della vitamina B12 sono insufficienti a raccomandarne lutilizzo. Tramadolo: raccomandato nel trattamento del dolore lombare acuto e cronico in particolare nei pazienti con risposta insoddisfacente a paracetamolo e FANS. Lutilizzo di tramadolo nella gestione del paziente con dolore lombare scarsamente considerato dalle linee guida. Solo due4,11 considerano il ruolo del tramadolo e sono concordi nel ritenerlo superiore al placebo nel trattamento della lombalgia, tuttavia non sono disponibili attualmente dati di efficacia a confronto con altri farmaci. Sembra ben tollerato poich il tasso di abbandono della terapia per effetti avversi sembra simile a quello del placebo19. Codeina: scarsamente considerata dalle linee guida: il solo documento che la valuta9, ne raccomanda lutilizzo con paracetamolo nel caso in cui questo non sia sufficiente a controllare il dolore ma non fornisce evidenze a supporto di questa raccomandazio-

tabella 4

TERAPIE FARMACOLOGICHE PER LA LOMBALGIA ACUTA E CRONICA


Farmaci efficaci paracetamolo fans tramadolo codeina oppioidi maggiori antiepilettici antidepressivi vitamina B12 benzodiazepine miorilassanti corticosteroidi per via sistemica cocktail polifarmacologici neuramide I linea II linea

Farmaci con efficacia incerta o con un numero limitato di studi

III linea

Farmaci non efficaci Farmaci non valutati dalle linee guida

raccomandazioni contrastanti ruolo incerto

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ne e gli studi reperiti dalle altre linee guida sono insufficienti a valutarne lefficacia. Oppioidi maggiori: lutilizzo per il dolore lombare sia acuto che cronico controverso e i dati di efficacia sembrano non supportarlo. La posizione delle linee guida relativamente allutilizzo degli oppioidi maggiori disomogenea e 3 revisioni sistematiche che hanno preso in considerazione tali farmaci non hanno dimostrato inequivocabilmente la loro efficacia per questa indicazione25-27. Gabapentin, pregabalin e antiepilettici: evidenze insufficienti per poterne raccomandare lutilizzo nella terapia del dolore lombare. La maggior parte delle linee guida4,5,9 sono concordi nel ritenere che attualmente le evidenze disponibili siano insufficienti a raccomandare a favore o contro lutilizzo degli antiepilettici nel trattamento della lombalgia con o senza sciatalgia. Tuttavia alcune linee guida9,10 sottolineano che gabapentin a dosi crescenti fino a 900 mg/die potrebbe portare ad una diminuzione dellintensit e della durata del dolore. Lefficacia di pregabalin nella terapia della lombalgia non supportata da studi randomizzati controllati. Benzodiazepine: risultati contraddittori nei pochi studi che ne hanno valutato lefficacia sui pazienti con lombalgia. Considerati i potenziali effetti avversi e i fenomeni di dipendenza e tolleranza questi farmaci non sono attualmente raccomandati per il trattamento del dolore lombare. Una revisione sistematica Cochrane21 ha reperito 3 trial in cui diazepam veniva confrontato con placebo. I due studi di alta qualit dimostravano che la differenza tra benzodiazepina e placebo non era significativa mentre lo studio di bassa qualit era a favore di diazepam. In considerazione agli effetti indesiderati (dipendenza, sonnolenza,

rischio cadute) le benzodiazepine non sono da considerare farmaci di prima scelta7. Antidepressivi: opzione terapeutica di efficacia controversa nella gestione del paziente con lombalgia cronica. Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina fino a 75 mg/die) sono ritenuti efficaci dalla maggior parte delle linee guida4,9,11. Per quanto riguarda gli altri antidepressivi (SSRI e NSRI) luso sconsigliato4 per evidenze insufficienti. Una recente revisione sistematica Cochrane28 che ha incluso 10 RCT, di scarsa qualit e su un numero limitato di pazienti (371) sullutilizzo degli antidepressivi (triciclici, SSRI e trazodone) per la terapia della lombalgia cronica, ha concluso che non esiste evidenza che gli antidepressivi siano pi efficaci del placebo nel dare sollievo dal dolore. Attualmente nessun antidepressivo ha in Italia lindicazione specifica per la terapia della lombalgia (clomipramina per indicata negli stati dolorosi o cronici29). Cocktail poli-farmacologici: nes suna linea guida sulla gestione del paziente con dolore lombare acuto prende in considerazione lefficacia e nessuna ne raccomanda lutilizzo. Nelle strutture di urgenza/emergenza, diversi interventi poli-farmacologici sono utilizzati, in particolare per via endovenosa, nella gestione del paziente con dolore lombare acuto. Le poli-terapie farmacologiche utilizzano oltre ad un FANS farmaci come cortisonici, benzodiazepine e vitamina B con scarse prove di efficacia. Neuramide: non sono disponibili studi che ne valutino lefficacia.

bare, in particolare cronico, sono numerosissime. Lattuale valutazione di efficacia delle terapie non farmacologiche di pi ampio utilizzo riassunta nella tabella 5. Riposo a letto: meno efficace del rimanere attivi nella risoluzione del dolore lombare, ma non nella lombo-sciatalgia. Se inevitabile, il riposo non dovrebbe comunque superare i 2-3 giorni. Una revisione Cochrane30, che confrontava il riposo a letto con il rimanere attivi, ha concluso che rimanere attivi pi efficace del riposo a letto nella risoluzione del dolore nei pazienti con dolore lombare ma non in quelli con lombo-sciatalgia. Per la ripresa funzionale invece la differenza in ogni caso non significativa. Se inevitabile, il riposo a letto non dovrebbe superare i 2-3 giorni perch non c differenza tra un riposo di questa durata e uno di durata superiore sia in termini di risoluzione del dolore che di recupero funzionale. Le linee guida sono tutte concordi nel raccomandare che il riposo a letto da sconsigliare in tutti i soggetti con lombalgia sia acuta che cronica con o senza sciatica. Applicazione di fonti di calore: discreta efficacia nella riduzione del dolore. Applicazione di fonti di freddo: non supportata da evidenze suf ficienti a valutarne lefficacia. Lapplicazione locale e continua di calore riduce il dolore e la disabilit a breve termine in pazienti con lombalgia acuta31,32. Lefficacia dellapplicazione locale di calore non stata valutata per la lombalgia cronica. Lefficacia dellapplicazione di fonti di freddo supportata da evidenze insufficienti31. Manipolazioni spinali: efficaci co me la terapia analgesica. Una revisione sistematica Cochrane33 ha riscontrato che le manipolazioni spinali sono lievemente superiori alle manipolazioni simulate, con un guadagno medio nel dolore

TERAPIA NON FARMACOLOGICA


Quali sono le terapie non farmacologiche efficaci? Le terapie non farmacologiche utilizzate nella terapia del dolore lom-

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di 10 punti su 100 in scala VAS per la lombalgia acuta e 19 punti per la lombalgia cronica. Non sono state riscontrate differenze tra luso di manipolazioni spinali rispetto ai trattamenti consueti o al trattamento con analgesici, o alla terapia con esercizi e le back schools sia per la lombalgia acuta che cronica32,34. La sicurezza delle manipolazioni spinali sembra essere elevata e il rischio di eventi avversi gravi stimato in 1 su 1 milione di visite, mentre effetti indesiderati, come peggioramento dellernia del disco o insorgenza di sindrome della cauda equina, sono ritenuti molto rari32. Massaggi: sembrano avere una discreta efficacia nella lombalgia cronica, in particolare se eseguiti da terapisti specializzati. Per la lombalgia acuta non ci sono dati sufficienti per determinare lefficacia del trattamento con massaggi, mentre per la lombalgia cronica una revisione Cochrane35 ha riscontrato che superiore a pratiche inerti come la simulazione laser. Due recenti revisioni confermano quanto rilevato dalla revisione precedente e riscontrano che gli effetti dei massaggi sono migliori se eseguiti da terapisti specializzati32,36. Agopuntura: attualmente il suo utilizzo non supportato da prove di efficacia nella lombalgia acuta mentre, per la terapia della lombalgia cronica, sembra essere efficace a breve termine e in associazione ad altri interventi non invasivi. Lutilizzo dellagopuntura per la lombalgia acuta supportata da evidenze insufficienti a stabilirne lefficacia. Per la lombalgia cronica stata provata una modesta efficacia rispetto al non trattamento e rispetto ad agopuntura simulata sia per il do. VAS (Visual Analogue Scale): scala di misurazione delle condizioni di salute di un individuo, rappresentata da una linea retta di una determinata lunghezza (in genere 10 cm) con due valori estremi pari allintensit minima e massima del fenomeno che si vuole misurare.

lore che per la ripresa funzionale a breve termine (<3 mesi)32,37,38. Anche lassociazione dellagopuntura con altre terapie non invasive, come farmaci, interventi ergonomici, educativi, esercizio fisico, sembra dare risultati migliori dei soli trattamenti non invasivi. Lagopuntura per la lombalgia acuta non raccomandata da nessuna linea guida mentre il suo utilizzo per la lombalgia cronica controverso: alcune linee guida ne raccomandano lutilizzo in caso di risultati insoddisfacenti con la terapia farmacologica in aggiunta a questa4,14 mentre altre la sconsigliano6,10,11,15. Esecuzione di programmi di esercizi fisici (in particolare gli esercizi di estensione del dorso): modesta efficacia nel sollievo dal dolore lombare cronico. Metodo McKenzie: non supportato da evidenze sufficienti a raccomandarlo.

I pazienti con lombalgia acuta sottoposti a esercizi fisici programmati con o senza supervisione come fitness, aerobica o stretching, sembrano non avere risultati migliori dei pazienti che non eseguono gli esercizi n in termine di dolore n in termini di miglioramento funzionale32. Lesercizio fisico comporta invece unefficacia molto modesta nel breve e nel lungo termine per il trattamento della lombalgia cronica se confrontato con lassenza di esercizio in termini di sollievo dal dolore ma non di recupero funzionale. Un programma personalizzato di esercizi di allungamento e rinforzo muscolare con la supervisione di un trainer, secondo una revisione Cochrane39 potrebbe portare ad un significativo miglioramento del dolore (differenza scala VASb 18,1 punti) e della funzionalit rispetto al non esercizio, ma questa ipotesi non stata sinora testata in nessun trial.

tabella 5

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE PER IL DOLORE LOMBARE CRONICO (a confronto con nessun intervento o con procedura simulata)
INTERVENTI American College of Physician Revisioni Cochrane Efficacia modesta (ma non nella sciatalgia) Efficacia modesta Efficacia modesta Efficacia modesta a breve termine Efficacia Non efficaci Evidenze insufficienti Evidenze insufficienti Evidenze insufficienti Revisioni Spine

Evitare riposo a letto Applicazione di calore Manipolazioni spinali Massaggi Agopuntura Esercizi fisici Trazioni Back school TENS Plantari

Efficacia modesta Efficacia modesta Efficaci Efficacia modesta a breve termine Efficacia modesta Evidenze insufficienti Evidenze insufficienti -

Efficacia modesta Efficaci Efficacia modesta a breve termine Non efficaci Evidenze insufficienti Evidenze insufficienti -

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Il metodo di McKenzie una tecnica di valutazione anamnestica e obiettiva del dolore lombare che, in base ad una classificazione del sintomo in sottogruppi, porta una personalizzazione degli esercizi muscolari da eseguire. Attualmente non sembrano esserci differenze tra gli esercizi programmati sopra descritti e il metodo di McKenzie32 ma le evidenze attualmente disponibili non consentono di fornire raccomandazioni definitive40. Le estensioni lombari per il rinforzo muscolare sembrano avere a breve termine unefficacia maggiore nel trattamento del dolore e della disabilit confrontati con nessun trattamento41. Due revisioni hanno riscontrato che il solo trattamento con trazioni in tutte le forme di lombalgia non pi efficace del placebo o di procedure simulate42,43. Non ci sono dati per valutare se le trazioni intermittenti, distrazioni posizionali, o distrazionimanipolazioni, siano efficaci. Back school: non sembra utile per il controllo del dolore e per il recupero funzionale. Per back school si intendono interventi misti di tipo fisico ed educazionale per la gestione del carico lombare somministrato da personale specializzato a gruppi di pazienti. Per il trattamento della lombalgia cronica levidenza a disposizione indica che la back school non pi efficace del placebo o della vigile attesa. Tutte le revisioni sono concordi nel ritenere levidenza disponibile di bassa qualit32,44,45. TENS: le prove di efficacia che ne supportano lutilizzo nella terapia del dolore lombare sono insufficienti. Secondo una revisione Cochrane46 non ci sono evidenze di buona qualit per la valutazione dellefficacia delle TENS nella terapia della lombalgia cronica; altre due recenti revisioni sistematiche confermano quanto riscontrato dalla precedente32,47. Uso di plantari: non ci sono sufficienti evidenze per valutarne limpiego nella terapia della lombalgia48.

TERAPIA CHIRURGICA
Quando necessario ricorrere alla chirurgia? La terapia chirurgica, salvo eccezioni, va presa in considerazione solo in caso di segni di radicolopatia e non prima di un periodo di terapia conservativa variabile da 1 mese a 2 anni. Lintervento chirurgico trova indicazione assoluta entro le 24-48 ore dallinsorgenza dei sintomi solo in pazienti con sospetta sindrome della cauda equina6,13,14. In tutti gli altri casi le varie linee guida concordano sulla indicazione a non trattare chirurgicamente i pazienti con lombalgia acuta in assenza di segni di radicolopatia e comunque non prima di un periodo di terapia conservativa prolungata (da 1 mese a 2 anni)4,5,7,14. In presenza di diagnosi certa di ernia discale, lindicazione allintervento chirurgico pu essere posta anche prima di questo limite nel caso in cui il deficit motorio sia progressivo e si evidenzi con piede cadente o ipotrofia della coscia6,7,9,14,15. Per alcune linee guida, nei casi di sciatalgia iperalgica intrattabile, resistente a tutte le terapie antidolorifiche, anche la sola scelta informata del paziente pu giustificare lintervento prima del periodo di terapia conservativa14. In termini di efficacia delle tecniche chirurgiche, la discectomia standard e la microdiscectomia hanno efficacia simile e sono indicate nei pazienti con ernia del disco e radicolopatia, ma alcune patologie della colonna (stenosi midollare, spondilolistesi, instabilit della colonna) sono elementi che dovrebbero far propendere nellindicare la discectomia standard10,14 associata a tecniche chirurgiche volte a curare la patologia di base.

Lattivit fisica sembra ridurre il rischio di recidiva anche se non tutte le linee guida sono daccordo. Non sono noti tipologia, durata, frequenza e intensit degli esercizi pi efficaci nella riduzione del rischio. Secondo alcune linee guida7,13 lattivit fisica e il cambiamento dello stile di vita sono raccomandati come provvedimenti in grado di prevenire le recidive, ma secondo unaltra49 le evidenze a supporto sarebbero insufficienti. Unaltra fonte12 sostiene che levidenza sullefficacia dellattivit fisica nella prevenzione delle recidive sulla popolazione occupata pi solida rispetto a quella sulla prevenzione nella popolazione generale. Una metanalisi50 conferma lefficacia dellesercizio fisico sulla prevenzione dellassenza dal lavoro per lombalgia. Non vi sono comunque evidenze riguardo la tipologia, durata, frequenza, intensit dellesercizio da raccomandare12. La back school sembra efficace solo ad alta intensit e a breve termine. Secondo alcune linee guida49 la back school pu essere efficace nel prevenire la recidiva di lombalgia sebbene non sia chiaro il rapporto costo/beneficio. Secondo una recente revisione44, un protocollo di back school costituito da 20 minuti di istruzione e 40 minuti di attivit si rivelato pi efficace del non intervento nella prevenzione delle recidive a 5 mesi, a 1 anno e a 3 anni; secondo questi autori, le evidenze pi solide per la prevenzione delle recidive sono nel breve termine. Sembrano non efficaci i consigli di smettere di fumare, di non sollevare pesi e luso di plantari. Nessuno studio ad oggi ha dimostrato lassociazione tra cessazione del fumo e prevenzione di dolore lombare49; i consigli di evitare il sollevamento di pesi non sono raccomandati12; quanto allutilizzo di plantari secondo una recente revisione Cochrane esiste una forte evidenza di assenza di efficacia48.

PREVENZIONE DELLE RECIDIVE


Quali sono i provvedimenti che minimizzano il rischio di recidiva?

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Bibliografia
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