Libro Neo Oliveros

Crecimiento Fetal y Neo Natal en el Per
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Crecimiento Fetal y Neonatal en el Per

Implicancias en Salud Pblica
Autores: Manuel Ticona Rendn Diana Huanco Apaza Miguel Oliveros Donohue Percy Pacora Portella
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Crecimiento Fetal y Neonatal en el Per

Implicancias en Salud Pblica Manuel Ticona Rendn Diana Huanco Apaza Miguel Oliveros Donohue Percy Pacora Portella
Primera Edicin: Mayo 2008
IBSN: ..................... Depsito Legal N 2008-06262 Manuel Ticona Rendn - CONCYTEC en la presente edicin Tiraje: 1,000 ejemplares
Subvencin CONCYTEC N 291-2007 Consejo Nacional de Ciencia, tecnologa e Innovacin Tecnolgica - CONCYTEC Presidente: Dr. Augusto Mellado Mndez Calle Del Comercio 197, San Borja, Lima - Per Telefax: (51) 01-2251150 www.concytec.gob.pe
Impreso por: EPF Imprenta Reynoso E.I.R.L. Av. Crnl. Mendoza 1026 - Tacna Telefax: (51-52) 244993 www.epfimprentareynoso.com.pe
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AUTORES:
DR. MANUEL TICONA RENDON

Pediatra y Neonatlogo. Ex Jefe del Servicio de Neonatologa del Hospital Hiplito Unanue de Tacna. Profesor Principal de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Jorge Basadre de Tacna
MG. DIANA HUANCO APAZA

Obstetriz. Magster en Salud Pblica. Hospital Hiplito Unanue de Tacna
DR. MIGUEL OLIVEROS DONOHUE

Pediatra y Neonatlogo. Ex Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati EsSalud. Profesor Principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
DR. PERCY PACORA PORTELLA

Gineco Obstetra. Mdico Asistente del Departamento de Gineco Obstetricia del Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolom. Profesor Asociado del Departamento de Gineco-Obstetricia, Instituto de PatologaFacultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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COAUTORES:
- Dr. Vctor Garca Montenegro (Gineco Obstetra)
Hospital Hiplito Unanue de Tacna - Dr. Gina Rossi Blackwelder (Pediatra) Hospital Hiplito Unanue de Tacna - Dr. Daniel Reynoso Rodrguez (Pediatra) Hospital de Apoyo de Moquegua - Dr. Walter Lazo Tovar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Moquegua - Dra. Karina Flores Snchez (Pediatra) Centro Referencial Kennedy de Ilo - Dr. Yulino Soto Rivera (Gineco Obstetra) Centro Referencial Kennedy de Ilo - Dra. Martha Bejar Aroni (Pediatra) Hospital Regional Manuel Nez de Puno - Dr. Luis Enriquez Lencinas (Gineco Obstetra) Hospital Regional Manuel Nez de Puno - Dr. Yuri Monteagudo Ruiz Caro (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Cusco - Dr. Ludgardo Astorga Febres (Pediatra) Hospital Regional de Cusco - Dr. Hermgenes Concha Contreras (G. Obstetra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco - Dra. Andrea Rondn Abuhadba (Pediatra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco - Dr. Walter Altamirano Ortiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas - Dr. Roberto Montoya Altamirano (Pediatra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas - Dr. Percy Bellido Benavente (Gineco Obstetra) Hospital Goyeneche de Arequipa - Dr. Csar Solrzano Feijo (Pediatra) Hospital Goyeneche de Arequipa - Dr. Vctor Salcedo Escobar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Huamanga - Dr. Flix Campos Alcal (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Huancavelica - Dr. Karin Fernndez Carbajal (Pediatra) Hospital de Apoyo de Huancavelica - Dr. Enrique Huamn Berrios (Gineco Obstetricia) Hospital El Carmen de Huancayo - Dr. Evert Huayanay Salazar (Pediatra) Hospital El Carmen de Huancayo - Dr. Edwin Tito Ortega (Gineco Obstetra) Hospital D. Alcides Carren de Huancayo - Dr. Luis Chirinos Bedregal (Pediatra) Hospital D. Alcides Carren de Huancayo - Dra. Julia Neyra Goyeneche (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica - Dr. William Valdez Pasos (Pediatra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica - Dr. Erwin Bauer Ormachea (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Hunuco - Dr. Mauro Miraval Mendoza (Pediatra) Hospital Regional de Hunuco - Dr. Wilfredo Ingar Armijo (Pediatra) Hospital San Bartolom de Lima - Dr. Tefilo Jara Mori (Gineco Obstetra) Instituto Materno Perinatal de Lima - Dra. Rosmery Hinojosa Prez (Pediatra) Instituto Materno Perinatal de Lima - Dr. Juan Torres Osorio (Gineco Obstetra) Instituto Materno Perinatal de Lima - Dr. Andres Kobashigawa Kobashigawa (Gineco O)Hospital Nacional Hiplito Unanue de Lima - Dra. Victoria Reto Valiente (Pediatra) Hospital Nacional Hiplito Unanue de Lima - Dr. Carlos Meja Snchez (Gineco Obstetra) Hospital Nacional Hiplito Unanue de Lima - Dr. William Woolcott Crispin (Gineco Obstetra) Hospital Nacional Hiplito Unanue de Lima - Dra. Luz Parra Galvn (Pediatra) Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora de Lima - Dra. Sonia Hermoza del Pozo (Pediatra) Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora de Lima - Dr. Ovidio Chumbe Ruiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora de Lima - Dra. Amelia Pajuelo Vera (Pediatra) Hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz - Dr. Juan Cerna Carbajal (Gineco Obstetra) Hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz - Dr. Gonzalo Caro Alvarado (Gineco Obstetra) Hospital Regional Docente de Trujillo - Dra. Silvia Ayquipa Gil (Pediatra) Hospital Regional Docente de Trujillo - Dr. Roger Costa Olivera (Pediatra) Hospital Beln de Trujillo - Dr. Segundo Cruz Bejarano (Pediatra) Hospital Beln de Trujillo - Dr. Humberto Liu Palacios (Gineco Obstetra) Hospital Beln de Trujillo - Dr. Jos Oa Gil (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Sullana - Dr. Ivn Aurazo Requejo (Pediatra) Hospital Regional de Cajamarca - Dra. Carmen Sagastegui Ponsignon (G. Obstetra) Hospital Regional de Cajamarca - Dr. Pio Crdenas Urquizo (Gineco Obstetra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado - Dr. Jos Miguel Basurco Gmez (Pediatra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado - Dr. Luis Makiya Onaga (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Pucallpa
Crecimiento Fetal y Neo Natal en el Per - Dr. Hugo Noriega Tuesta (Pediatra) - Dr. Csar Arana Mendocilla (Pediatra) - Dra. Norma Riva Retegui (Gineco Obstetra) - Dr. Juan Carlos Mata Prez (Pediatra) - Dr. Enrique Obeso Arana (Pediatra) - Dr. Miguel Mestanza Montoya (Pediatra) - Dr. Javier Vsquez Vsquez (Gineco Obstetra) - Dr. Hermann Silva Delgado (Pediatra) - Dr. Vctor Torres Amoretti (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Pucallpa Hospital de Apoyo de Yarinacocha Hospital de Apoyo de Yarinacocha Centro Materno Perinatal de Tarapoto Centro Materno Perinatal de Tarapoto Hospital Regional de Loreto Hospital Regional de Loreto Hospital de Apoyo de Iquitos Hospital de Apoyo de Iquitos
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AGRADECIMIENTOS A:
DRA. GABRIELA JUEZ GARCIA Mdico Pediatra y Neonatloga. Investigadora Universidad Catlica de Chile. Experta en Crecimiento Intrauterino. ING. ELAS LOZANO Ingeniero Estadstico. Asesor Estadstico. EDGAR VELSQUEZ PANCCA Especialista en Sistema de Informacin. Experto en Manejo del Sistema Informtico Perinatal
PERSONAL DE INFORMATICA DE HOSPITALES:
- Obst. Karina Caldern Fernndez

- Obst. Eliana Pauca Snchez - Obst. Lucio Rojas Silva - Obst. Isabel Mamani Illanes - Obst. Natividad Suarez Alvites - Srta. Zulema Vargas Holgado - Srta. Giancarla Bayona Olivera - Obst. Lilian Condori Usca - Obst. Lourdes Yauris Huayta - Obst. Pilar Acosta Salazar - Obst. Norma Crdova Flores - Obst. Yohanna Cusiramos Alfaro - Srta. Lina Poma Oroya - Obst. Flor de Mara Hospinal Prez - Srta. Leonor Pereira Zea - Obst. Vladimir Benancio Y Rivera - Obst. Luis Orderique Torres - Srta. Mercedes Alvarado Soto - Srta. Lourdes Muoz Verde - Obst. Sheila Sagastegui Aguilar - Srta. Maria Elena Briceo Bolao - Srta. Cecilia Leight Ros - Obst. Policarpo Pozo Quispe - Obst. Giovanna Huayhua Cahuana - Srta. Gergia Aragon Velsquez - Sr. Martn Fernndez Tamani - Sr. Alfonso Chung Garca - Obst. Csar Orbe Flores - Obst. Elizabeth Garca Ludea - Obst. Nicky Gaspar Valladares
Hospital Hiplito Unanue de Tacna Hospital de Apoyo de Moquegua Centro Referencial Kennedy de Ilo Hospital Regional Manuel Nez de Puno Hospital Regional Manuel Nez de Puno Hospital Regional de Cusco Hospital Regional de Cusco Hospital de Apoyo Lorena del Cusco Hospital de Apoyo de Andahuaylas Hospital Goyeneche de Arequipa Hospital de Apoyo de Huamanga Hospital de Apoyo de Huancavelica Hospital El Carmen de Huancayo Hospital D. Alcides Carren de Huancayo Hospital de Apoyo Departamental de Ica Hospital Regional de Hunuco Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora de Lima Hospital Nacional Hiplito Unanue de Lima Hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz Hospital Regional Docente de Trujillo Hospita Beln de Trujillo Hospital de Apoyo de Sullana Hospital Regional de Cajamarca Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado Hospital Regional de Pucallpa Hospital de Apoyo de Yarinacocha Centro Materno Perinatal de Tarapoto Centro Materno Perinatal de Tarapoto Hospital Regional de Loreto Hospital de Apoyo de Iquitos
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DEDICATORIA Este libro esta dedicado a la memoria de mis maestros y amigos, profesores Joseph J. Hoet, David Nichols, Fausto Garmendia, Roberto Romero, Roberto Aguilar y Miguel Oliveros. Dr. Percy Pacora Portella
A mis padres que en paz descansen y que de Dios gocen. Dr. Miguel Oliveros
A nuestra hija Kussisia. Dr. Manuel Ticona y Mg. Diana Huanco
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Contenido
CAPITULO I 1. Importancia de la Antropometra nutricional en la salud pblica perinatal CAPITULO II 2. Nutricin materna y desarrollo fetal CAPITULO III 3. Curvas de crecimiento intrauterino peruana y su efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo nutricional CAPITULO IV 4. Indice ponderal neonatal en el Per. CAPITULO V 5. Comparacin de la curva de crecimiento intrauterino peruana con las usadas en el Per. CAPITULO VI 6. Factores maternos que influyen en el crecimiento intrauterino: edad materna, escolaridad y paridad. CAPITULO VII 7. Desnutricin intrauterina en el Per. Prevalencia, factores de riesgo y resultados perinatales. CAPITULO VIII 8. Macrosoma fetal en el Per. Prevalencia, factores de riesgo y resultados perinatales. CAPITULO IX 9. Antropometra del recin nacido de muy bajo peso. 13
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Presentacin
La Universidad Peruana a travs de sus Centros de Investigacin de las Facultades de Medicina, definen prioridades para apoyar la actividad cientfica en el campo de la salud. Como se sabe, existen problemas de salud altamente preocupantes, cuyas condiciones y caractersticas es preciso conocer a travs de estudios rigurosos que puedan ser la base de acciones interinstitucionales factibles. A este propsito debe servir la actividad cientfica universitaria adecuadamente conducida e inscrita en un marco de cooperacin que potencie los esfuerzos y racionalice la utilizacin de los recursos disponibles. Precisamente este libro sobre Crecimiento Intrauterino y Neonatal en el Per y sus implicancias en Salud Pblica, es el resultado de una estrecha cooperacin entre las Facultades de Medicina de la Universidad Nacional Jorge Basadre de Tacna y la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, con el financiamiento del Instituto Nacional de Salud para estudios de crecimiento intrauterino en el Per. En el Per el 56% de mujeres en edad reproductiva sufren de malnutricin. Por lo general, el primer contacto de la mujer con los profesionales de la salud ocurre cuando ella esta embarazada. Por tal motivo, es fundamental identificar en la consulta prenatal los factores maternos asociados a la malnutricin materna. En nuestro pas todava es alta la mortalidad del recin nacido durante los primeros das de vida, como resultado de las condiciones en que transcurri el embarazo. Cuando estos riesgos estn presentes, tambin est amenazado el futuro del nio, a veces con un severo impacto individual y social. As el bajo peso al nacer, comporta una extrema labilidad frente a las situaciones medio ambientales en los primeros das despus del nacimiento. Este nio desnutrido, soporta de manera inadecuada el enfriamiento, el manejo inexperto de la alimentacin, las agresiones bacterianas, las adaptaciones iniciales biolgicas y metablicas, factores estos que pueden resultar fatales o, cuando la muerte no ocurre, pueden menoscabar seriamente el potencial biolgico e intelectual a largo plazo. Ciertamente los hospitales, equipos de especialistas dedican toda su capacidad y grande esfuerzo para evitar, en lo posible, que nios nacidos en malas condiciones, resulten definitivamente afectados en los primeros das de vida, tan crticos para los procesos adaptativos. Resulta pues de prioridad indiscutible realizar estudios en nuestro pas, que nos permitan establecer patrones propios de evaluacin antropomtrica para clasificar
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el estado nutricional del recin nacido y determinar los factores que durante el embarazo puedan afectar el crecimiento y el bienestar del feto y, desde luego, el impacto que sobre la madre podran acarrear. Esto permitir fundamentar, primero, medidas preventivas eficientes para lograr que nuestros nios al nacer tengan caractersticas biolgicas adecuadas no slo a los retos adaptativos iniciales sino al desarrollo de su potencial biolgico e intelectual a largo plazo y segundo medidas de manejo del recin nacido de alto riesgo. Hasta ahora, nuestro pas haba carecido de estudios que precisaran el alcance de las diversas variables durante la gestacin, hemos carecido de estndares propios de referencia para calificar el estado nutricional de nuestros recin nacidos, lo que, posiblemente, ha introducido distorsiones en la apreciacin y en el manejo de los nios. Estas circunstancias reclaman imperativamente la realizacin del presente libro, basado en diversos estudios cientficos, cuyo propsito es presentar patrones de crecimiento intrauterino propios del pas para una adecuada clasificacin del estado nutricional de nuestros recin nacidos y su consecuente prevencin de la malnutricin intrauterina y crecimiento postnatal del recin nacido de muy bajo peso. Adems presentamos capitulos que seala la importancia de la nutricin materna sobre el desarrollo fetal y los efectos de la malnutricin en la salud de la mujer y el hijo durante el embarazo y en el periodo neonatal, los problemas de nutricin neonatal como: desnutricin y macrosoma fetal se analizan en el Per, tambin se presenta el ndice ponderal neonatal como un aporte de este libro. Finalmente debemos agradecer el apoyo de CONCYTEC para la edicin de este libro que pone al alcance de los lectores interesado toda esta informacin valiosa.
Los autores
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Captulo I
Importancia de la Antropometra Nutricional en la Salud Pblica Perinatal
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Dentro de los procedimientos ms tiles sencillos y econmicos para evaluar el estado nutricional en seres humanos, estn las medidas antropomtricas. Se ha definido la antropometra nutricional como la medicin de las dimensiones fsicas y la composicin corporal en el cuerpo humano en diferentes edades y grados de nutricin (1,2). La antropometra es un mtodo no invasivo, que se utiliza para evaluar el tamao y la composicin corporal; es el ms econmico, y no necesita de instrumentos sofisticados. Ha sido preocupacin en el mundo entero, a lo largo del tiempo, la implementacin de diversos programas y polticas orientadas a detectar y mejorar la nutricin de grupos vulnerables, sin embargo, recin a partir de las dos ltimas dcadas se iniciaron programas integrados, que abarcan componentes de salud, educacin, distribucin de alimentos y mejoras en los servicios pblicos de las comunidades (3) En 1975, estudios hechos en Guatemala asociaron la Ganancia de peso durante la gestacin al peso de nacimiento, sealando que en pobladoras rurales, el aporte adicional de 20,000 cal a la dieta usual durante el embarazo disminua la incidencia de recin nacidos de bajo peso (4). En 1990 un informe del Instituto de Medicina (IOM) de los EE.UU (5) concluy que la ganancia de peso durante la gestacin se asocia positivamente con el peso de nacimiento (PN) y que los extremos de esta ganancia son predictores de mortalidad neonatal, an despus de controlar la edad gestacional (6 7). A pesar de los progresos en la esfera socioeconmica y en el cuidado obsttrico prenatal en los pases desarrollados, la tasa de nacimientos de Peso Bajo al Nacer (PBN) se mantiene en alrededor del 6% (8). El CLAP ha estimado en promedio una incidencia de 11% de RNBP en Latinoamrica (9). En el Per esta cifra alcanza valores del 9% del total de nacimientos. Esto representa unos 60,000 nios que demandan asistencia preferencial y que presentan un riesgo elevado de muerte o de morbilidad a corto o largo plazo (10). La necesidad de evaluar el crecimiento y desarrollo fetal se ha convertido en una prioridad debido a la cantidad de nios con alteraciones del crecimiento prenatal, fundamentalmente en los pases en desarrollo (11 ). Durante los ltimos aos se ha observado un inters creciente relacionado con los efectos que tiene el estado nutricional materno sobre el producto de la gestacin y el desarrollo infantil (12- 14). El mismo radica en el hecho de que la desnutricin materna (tanto pre como gestacional) tiene consecuencias graves para el neonato dadas por la elevada asociados con en el peso preconcepcional y la ganancia de peso durante el embarazo (19). El mecanismo biolgico de la asociacin contina siendo en la mayora de casos desconocido, pero aquellas mujeres con bajo peso preconcepcional para la talla estn expuestas a un riesgo aumentado de resultados perinatales adversos. Intentar explicar cmo la antropometra materna y la ganancia de peso gestacional se asocian con el riesgo de diversos resultados perinatales adversos y cmo podra usarse efectivamente esta informacin en el cuidado prenatal ha motivado numerosas investigaciones.
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Las variables utilizadas en antropometra han servido para construir Indicadores nutricionales y Curvas de Crecimiento: fetales, neonatales, infantiles, de 0 a 18 aos, de ganancia de peso en el embarazo etc. Las curvas de crecimiento fetal permiten el diagnstico antenatal de retardo en el crecimiento intrauterino, condicin ligada a morbi-mortalidad perinatal. Esta curva de crecimiento nacional permite el seguimiento adecuado de nuestras gestantes de alto riesgo (20). Las curvas de crecimiento intrauterino, publicadas por primera vez en 1963 utilizando peso al nacimiento y edad gestacional, han permitido resaltar la importancia clnica de nacer pretrmino, a trmino o postrmino y ser pequeo, adecuado o grande para edad gestacional (21). La asociacin de estas etapas y ubicacin en percentiles se asocia con morbilidad y mortalidad neonatal (22). Las curvas de crecimiento, idealmente deben expresar realidades locales, como nutricin, estado socioeconmico, hbitos culturales y etnicidad (23). Se han diseado en nuestro pas curvas de crecimiento postnatal de recin nacidos de muy bajo peso (d 1500g), de utilidad intra-hospitalaria para este grupo vulnerable, poseedor de la ms elevada morbi-mortalidad en pases desarrollados y en vas de desarrollo (24, 25). Los indicadores son formas de medir o describir un criterio. Muchos indicadores son cuantitativos, otros son cualitativos o descriptivos. Entre los Indicadores de Salud Pblica nacionales, la mortalidad perinatal tiene una tasa de 23,1 x 1000 nacidos vivos y la mortalidad neonatal alcanza el 54,5% de la mortalidad infantil (26). La muerte neonatal temprana en los RN con peso < de 2500g fue de 8,64 y de 2,59 % en los que nacieron con un peso e 2500g (10). La mortalidad de los RN de muy bajo peso supera el 50% en el pas (27). El 78% de las muertes perinatales en Latinoamrica se asocian con nios de bajo peso al nacimiento (28), cifras que ratifican la elevada mortalidad de este grupo, que es el ms vulnerable en esa etapa de la vida. Los programas de salud pblica que buscan intervenir eficazmente en una poblacin deben basarse en el conocimiento obtenido a travs de mtodos apropiados de acopio de informacin. El estado nutricional, como tpico particular, evaluado en forma sistemtica, podra constituir una actividad de monitoreo que se constituya en valioso indicador de salud perinatal en el desarrollo global de una comunidad. Los programas sociales destinados al mejoramiento del estado nutricional y de las condiciones de salud de las madres sobre todo en reas rurales evaluando el estado nutricional materno-neonatal con la antropometra sera el mtodo ms prctico y til. Los indicadores antropomtricos de riesgo como la talla <145 cm, de peso pre-gestacional < 45 kg, la ganancia de peso < 8kg durante el embarazo son algunos indicadores que reflejan dimensiones corporales con diferentes interpretaciones nutricionales y deben ser usados como marcadores o indicadores de riesgo antropomtrico..
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Referencias bibliogrficas 1. WHO working group: Use and interpretation of anthropometric indicators of nutricional status. Bull of the WHO 1986; 64: 924-41. 2. Comit de Expertos de la OMS. El estado fsico: Uso e interpretacin de la antropometra. OMS, Serie de informes tcnicos; 854. Ginebra, Suiza; 1995. 3. Barquera S, Rivera-Dommarco J, Gasca-Garca A. Polticas y programas de alimentacin y nutricin en Mxico. Salud Publica Mex 2001; 43:464-477. 4. Lechtig A, Habicht J.P, Delgado H, Klein R, et al. Effects of food supplementation during pregnancy on birth weight. Pediatrics 1975;56:508-20. 5. Institute of Medicine (United States). Subcommittee on Nutrition Status and Weight Gain During Pregnancy. Nutrition during pregnancy: Weight gain and nutrient supplements. National Academy Press. Washington, DC. 1990; part I: 27-233. 6. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. American Academy of Pediatrics. Evanston, Illinois;1983. 7. Weiss W, Jackson EC. Factores maternos que afectan el peso al nacer. En: Organizacin Panamericana de la Salud, editores. Factores perinatales que afectan el desarrollo humano. Publicacin Cientfica 185. Washington, D.C.; 1972. p. 54-58. 8. Belizn JM, Lede R, Campodnico L, Alarcn M. Inequalities in maternal health: A pattern in developing countries. En: Lilgestrand J, Povery WG, editors. Maternal health care in an international perspective. Uppsala University press, Uppsala, Sweden; 1992. p. 189-201. 9. Schwarcz R, Diaz G, Fescina R. Bajo peso al nacer y mortalidad en Maternidades de Amrica Latina. Obstetricia, 4ta. Edic. El Ateneo, 1986. 10. Shimabuku R, Oliveros M. Factores de riesgo de bajo peso al nacer. Revista Espaola de Pediatra 1999; 55(5):428-433 11. Bortman M. Factores de riesgo de peso bajo al nacer. Rev Panam Salud Pblica 1998; 3(5):314-21. 12. Susser M. Maternal weight gain, infant birth weight, and diet: causal sequences. Am J Clin Nutr 1991; 53:1384-96. 13. Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Low maternal weight, failure to thrive in pregnancy, and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1726-30. 14. Schieve LA, Cogswell ME, Scanlon KS, Perry G, Ferre C, Blackmore-Prince C, et al. Prepregnancy body mass index and pregnancy weight gain: associations with preterm delivery. Obstet Gynecol 2000; 96:194-200.
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15. Shimabuku R, Oliveros M, Mortalidad perinatal y bajo peso al nacer en hijos de madres adolescentes en el Per, ENDES 2000 XLI Reunin Anual, Sociedad Latinoamericana de Investigacin Peditrica, Chile 2005. 16. Abrams B, Selvin S. Maternal weight gain pattern and birth weight. Obstet Gynecol 1995; 86:163-169. 17. Francois PJ, James WT. An assessment of nutritional factors affecting the BMI of a population. European Journal of Clinical Nutrition 1994; 48 (Suppl 3): 110 - 114. 18. Neel NR, Alvarez JO. Maternal risk factors for low birth weight and intrauterine growth retardation in a Guatemalan population. Bull Pan Am Health Organ 1991; 25(2):152-65. 19. Siega-Riz AM, Adair LS, Hobel CJ. Maternal underweight status and inadequate rate of weight gain during the third trimester of pregnancy increases the risk of preterm delivery. J Nutr 1996; 126:146-53. 20. Amoretti E. Curvas de Crecimiento Fetal. En Medicina Fetal y del Recin Nacido (2 tomos). Editor M. Oliveros. CONCYTEC, Lima, 2001. 21. Lubchenco L. Hansman C, Dressler M and Boyd E. Intrauterine growth as estimated from live born birth weight data from 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963; 32:793. 22. Lubchenco L. The High risk infant. Volume XIV Major Problems in Clinical Pediatrics. W.B. Saunders Phil, London, Toronto, 1976. 23. Ticona M, Huanco A. Curvas de crecimiento intrauterino propias del Per y su efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo. Rev Per Med Exp Salud Pblica 2007; 24 (4): en prensa. 24. Oliveros M, Ramirez L, Melndez G, Yacolca C, Van Oordt J, Zacaras G, Saif P. Indicadores Nutricionales y Curva de crecimiento postnatal para recin nacidos de muy bajo peso. Diagnstico 1995; 34(5):7-14. 25. Chirinos J, Oliveros M, Ramirez L. Nutricin parenteral total en el recin nacido de muy bajo peso. Diagnstico 2000; 39(2):87-93 26. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES 2000). Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. DHS, INEI, 2000. 27. Oliveros M, Shimabuku R, Chirinos J, Costta R, Ticona M, Mestanza M, Barrientos A. El riesgo de muerte del recin nacido de muy bajo peso en el Per. Rev Peruana de Pediatra 2002(3):18-26 28. Schwarcz R, Bajo peso al nacer y mortalidad en Maternidades de Amrica Latina. Pub Med 1984; 461:105-17.
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Captulo II
Nutricin Materna y Desarrollo Fetal
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RESUMEN
El ser humano se nutre desde la infancia con alimentos anmicos, biolgicos , sociales y espirituales. El alimento anmico esta dado por las palabras de amor, el cuidado y el buen trato que favorecen la autoestima y la auto-confianza en el adulto. El alimento social comprende la educacin, la disciplina y el ejercicio de los derechos y obligaciones humanas. El alimento espiritual esta dado por el buen humor, la oracin, la obediencia a Dios, la solidaridad y la cultura de paz. El alimento biolgico incluye a las protenas, vitaminas, lpidos y carbohidratos. La malnutricin biolgica es una condicin frecuente en el Per y ocurre en el 56% de la poblacin infantil y adulta. Su alta prevalencia en el pas ha condicionado la menor talla de la poblacin. Si bien es difcil establecer a nivel experimental una relacin causa-efecto de la malnutricin biolgica sobre el embarazo y la progenie en humanos, la vigilancia de Mujeres y Nios en el Hospital San Bartolom, en Lima, nos ha permitido encontrar que la mayor parte de los casos pasan desapercibidos por la mixtura de manifestaciones (desnutricin y/ o obesidad). Estos casos pueden ser identificados por la presencia de talla menor de 156 cm., infertilidad, hipertensin gestacional, infecciones ante-natales, alteraciones placentarias, pelvis estrecha, desproporcin feto-plvica, traumatismos obsttricos, sufrimiento fetal, anomalas congnitas anatmicas, malnutricin fetal, crecimiento fetal anormal e infecciones perinatales. La malnutricin humana en el Per es una condicin frecuente que debiera ser identificada y tratada en la poblacin infantil con la participacin activa de la familia , la comunidad y todos los actores sociales creando entornos saludables. La nutricin anmica, social, espiritual y biolgica saludable de la niez asegura el desarrollo de individuos sanos con toda su potencialidad humana y previene el desarrollo de enfermedades crnicas degenerativas en la progenie. I. INTRODUCCIN
La nutricin humana es el resultado de un largo proceso donde actan factores ambientales que empezaron durante la propia vida embrio-fetal del individuo. La situacin social de la persona (la violencia, la cultura, los hbitos, la educacin), el estado anmico, los trastornos en la anatoma, las enfermedades vasculares, las infecciones, los trastornos metablicos y la presencia de sustancias toxicas actan directamente en la infancia y la adolescencia estableciendo el desarrollo y el estado nutricional previo a la concepcin (tabla 1). La nutricin de la mujer antes, durante y despus del embarazo determina la salud y la expectativa de vida de ella y la de su hijo.
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El peso previo al embarazo y la ganancia de peso durante la gestacin son las dos variables ms importantes relacionados con el peso fetal, el cual esta directamente relacionado con el pronstico neonatal e infantil (1). La nutricin apropiada asegura a la mujer y al hijo el equilibrio orgnico (homeostasis) para mantener la salud evitando las complicaciones que aumentan el riesgo de ambos para enfermar o morir. La malnutricin es la alteracin del organismo debido a una situacin de deficiencia o exceso de nutrientes, lo que le impide mantener la homeostasis. En el Per el 56% de mujeres en edad reproductiva sufren de malnutricin (2,3). La ignorancia permite que esta situacin se agrave por la presencia de malos hbitos alimentarios, influidos por la transculturizacin, como es, por ejemplo, la mayor ingesta de alimentos con alto contenido de sodio, preservantes artificiales, grasa no saturada y poca fibra (4). Por lo general, el primer contacto de la mujer con los profesionales de la salud ocurre cuando ella esta embarazada. Por tal motivo, es fundamental identificar en la consulta prenatal los factores maternos asociados a la malnutricin materna que aparecen en el tabla 1 y que obligan a un tratamiento especfico en colaboracin con un nutricionista calificado. Este capitulo seala la importancia de la nutricin materna sobre el desarrollo fetal y seala los efectos de la malnutricin en la salud de la mujer y el hijo durante el embarazo y en el periodo neonatal. Tabla 1: Factores asociados a la malnutricin humana I. Sociales 1. Pobreza 2. Niez y Adolescencia (< 20 aos) 3. Violencia contra la mujer 4. Falta de educacin en planificacin familiar: -Dos embarazos consecutivos en dos aos 5. Hbitos alimentarios II. Anatmico 6. Desnutricin o bajo peso (< 50 kg) 7. Sobrepeso y obesidad (>110% del peso ideal) 8. Anemia (Hb < 11g/dl Hcto < 33) 9. Ganancia de peso menor de 1 kg/mes en semana 13 a 40 de gestacin. 10. Anormalidades genticas o cromosmicas III: Anmico 11. Trastornos del animo (depresin, ansiedad) 12. Caprichos o antojos nutricionales (alergias, pica) 13. Conducta adictiva
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IV: Vasculares 14. Mala historia obsttrica: infertilidad, abortos, prematuridad 15. Hipertensin arterial V. Infecciosas 16. Infecciones crnicas (Parsitos, bacterias, virus) VI. Metablicas 17. Enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, trastornos tiroideos) 18. Nefropatia. VII. Txicas 19. Empleo de tabaco, alcohol o drogas.
II.
NUTRICIN FETAL Y EL AMBIENTE
Durante el embarazo las necesidades nutricionales del concebido (embrin/ feto) son satisfechas por dos mecanismos: 1) en la fase de pre-implantacin, el blastocisto absorbe los nutrientes del lquido intersticial presentes en el tracto reproductivo (endometrio y tejido materno envolvente, que ha experimentado la protelisis como consecuencia de la invasin del trofoblasto) y 2) a partir de la implantacin hasta el desarrollo completo de la placenta, los nutrientes son obtenidos directamente de la sangre materna. La madre es fuente de alimento para el feto. El amor que recibe la madre y transfiere al hijo es el principal mecanismo que regula la cantidad adecuada de nutrientes que debe trasmitirse al hijo y es el estimulo para el desarrollo y diferenciacin del tejido nervioso central durante la vida fetal. El amor es un fenmeno neurobiolgico y espiritual que se caracteriza por la existencia de fe, confianza, paz y seguridad que le brinda placer al ser humano a travs de procesos lmbicos. En estos procesos participan la ocitocina, la vasopresina, la dopamina y seales serotoninergicas. Tambin participan las endorfinas y mecanismos endgenos morfinrgicos, asociados con la va autoreguladora del oxido ntrico. Las actividades que brindan placer son necesarias para la sobrevivencia y la motivacin del ser humano que conducen a alimentarse, reproducirse y sobrevivir (36). El amor regula el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal y controla la liberacin en cantidad apropiada del cortisol durante el embarazo. La mayor energa requerida por el feto la obtiene por catabolismo de la glucosa, cuerpos cetnicos, cidos grasos, glicerol y aminocidos suministrados por la madre a travs de la placenta. (Figura 1).
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En circunstancias normales, los cambios fisiolgicos producidos por el embarazo en el organismo materno aseguran un adecuado y constante suministro de nutrientes al feto. As, a partir de la semana 12 del embarazo, el volumen sanguneo materno incrementa notablemente y aumenta el flujo sanguneo uterino a la placenta. La placenta a partir de la semana 20 de gestacin incrementa la produccin de hormonas antagonista de la insulina, principalmente lactgeno placentario, el cual degrada el tejido graso materno en cidos grasos y glicerol, impide el ingreso de la glucosa a las clulas maternas debido a resistencia a la insulina a nivel post receptor e incrementa la glicemia post-prandial. Esto permite a la madre disponer del tejido graso para su propio metabolismo y reservar la glucosa para su transferencia al feto. La glucosa difunde fcilmente por la placenta debido a una menor concentracin de la glicemia fetal, la cual se mantiene 20 mg. por debajo del nivel materno. (5) La familia del gen hormona de crecimiento humano (hGH)/lactgeno placentario humano (hPL), el cual consiste en dos genes de hormona de crecimiento y tres genes de hormona lactgeno placentario, interviene en la regulacin del metabolismo materno-fetal y el crecimiento fetal. Durante el embarazo, la expresin de la hormona de crecimiento hipofisaria (hGH-N) esta suprimida en la madre; y una variante de la hGH producida por la placenta, la hGH-V, se convierte en la forma de hGH predominante. El lactgeno placentario (hPL), el cual es el producto de los genes hPL-A y hPL-B, es secretado tanto en la circulacin materna como en la circulacin fetal a partir de la semana 6 del embarazo. (6) La hGH-V y el hPL actan concertadamente en la madre para estimular la produccin de factores de crecimiento similar a la insulina (Insulin growth factor-like: IGF) y modular el metabolismo intermediario, produciendo un aumento en la disponibilidad de la glucosa y aminocidos al feto. En el feto, el hPL modula el desarrollo embrionario, regula el metabolismo intermediario y estimula la produccin de IGFs, insulina, hormona adrenocorticales y el surfactante pulmonar empleando receptores lactognicos y posiblemente a travs de un nico receptor PL. La
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hGH-N, la cual se expresa en la hipfisis fetal, tiene poca accin fisiolgica en el feto hasta el final del embarazo debido a la ausencia de receptores funcionales hGH en los tejidos fetales. La potente hormona somatotrpica hGH-V no se libera al feto (6). La insulina materna no atraviesa la placenta; sin embargo, constituye en el principal mediador para la transferencia de nutrientes al feto (7). As, cuando la insulina materna es liberada normalmente permite las transferencias de nutrientes al feto en cantidad adecuada. Estos nutrientes estimulan el pncreas fetal a partir de las semana 10 de gestacin y determinan la produccin y liberacin de insulina y los IGF. La insulina, los IGF y el hPL actan como hormona de crecimiento fetal que permiten el crecimiento y desarrollo de los tejidos sensibles: msculo, hueso y grasa (6-8). Si la capacidad de liberar insulina esta limitada genticamente, como ocurre en familias con intolerancia a la glucosa (hiperglicemia y diabetes mellitus), la ingesta calrica excesiva sobrepasar esta capacidad y ocasionar la transferencia exagerada de nutrientes al feto. Este exceso de nutrientes determinar una mayor estimulacin de las clulas beta del pncreas fetal y una mayor liberacin de estas hormonas de crecimiento (hiperinsulinismo fetal) ocasionando un crecimiento exagerado del feto, produciendo, finalmente, la macrosoma fetal (9). Por otro lado, si la cantidad de nutrientes transferidos al feto se encuentra disminuido, por defecto de la placentacin y desnutricin materna, se producir un feto con restriccin del crecimiento, el cual presenta un riesgo alto de enfermar o morir en el periodo perinatal.(10,11) (Figura 1). El ambiente intrauterino (micro-ambiente) y extrauterino (macro-ambiente) estn ntimamente ligados y ambos influyen poderosamente en el fenmeno de la implantacin del blastocisto y la placentacin, permitiendo el desarrollo y el crecimiento del concebido (embrinfeto) (12). En realidad, lo que existe es una comunicacin estrecha entre la madre, el desarrollo de la placenta y el desarrollo fetal (Figura 2).
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Entre los factores intrauterinos tenemos: la edad de la madre, que determina el grado de vascularidad y perfusin de los tejidos (placenta), el estado nutricional, el estado metablico, el estado de salud previo a la concepcin y la herencia. Entre los factores extrauterinos tenemos: la cantidad y calidad de los nutrientes, los hbitos, el empleo y exposicin a sustancias txicas (tabaco, drogas, irradiacin) e infecciosas, el ambiente (agua, alimentos, aire, semen), el soporte familiar y la solidaridad de la comunidad. En realidad, el estado nutricional es uno de los ocho factores condicionantes de la enfermedad en el ser humano. La herencia y el medio ambiente del individuo determinan la presencia de los factores estresores condicionantes de la enfermedad o la muerte del ser humano , las cuales son de ocho tipos de naturaleza: 1) Anatmico, como son el defecto en morfologa de cromosomas , la placenta pequea, la talla baja y defectos anatmicos congnitos , 2) Infeccioso , como la infeccin fetal, 3) Vascular, tales como la isquemia, la trombosis, y la hemorragia),4) Malnutricin, les como la desnutricin de macro o micro nutrientes 5) Metablico, tales como la obesidad, hiperglicemia, hiperlipemia, hiperhocisteinemia, tirotoxicosis e hiperuricemia, 6) Toxicos fisico-qumico, como los contaminantes ambientales, drogas ilcitas, frmacos y alcohol 7) Emocional o Anmico, tales como los trastornos de depresin, ansiedad y falta de autoestima y autocuidado y 8) Sociales, tales como la violencia, la falta de educacin del cuidado, la falta de solidaridad. Estos factores estresores en forma aislada o simultnea influyen sobre el organismo vivo madre-nio (Embrin-Feto), el cual debido a predisposicin hereditaria responde al estrs con una respuesta adaptativa en dos formas: 1) Local con disminucin de la perfusin placentaria y 2) Generalizada con el desarrollo del sndrome metablico y la oxidacin celular. Mientras el organismo pueda restablecer el equilibrio del medio interno se mantiene con salud. Cuando esta respuesta adaptativa es superada por los factores estresores se produce la enfermedad del individuo y, si no es tratada oportunamente, la enfermedad le ocasiona la muerte. (Figura 3).
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Las infecciones virales, bacterianas y parasitarias, las cuales son transmitidas sexualmente en buen nmero de ellas determinan una disminucin de la perfusin placentaria, hipoxia fetal y mayor frecuencia de infecciones antenatales del feto debido a un exceso de agentes txico-infeccioso en el ambiente. La violencia contra la mujer, la pobre ingesta de nutrientes y la depresin emocional impiden al organismo una adecuada modulacin y produccin de y protenas inmuno moduladores de la respuesta celular, ocasionando una respuesta inmune inadecuada a la agresin externa (13-17). Ambas circunstancias provocan defecto en el nmero y la funcin de las clulas beta del pncreas fetal produciendo una menor liberacin de las hormonas de crecimiento fetal, lo cual ocasiona detencin o restriccin en el crecimiento fetal produciendo un beb pequeo, pretrmino y desnutrido que morir por lo general antes del primer ao de vida o presentara alto riesgo de secuelas neurolgicas y/o defecto del intelecto si permanece en el mismo macroambiente de abandono y pobreza (18,19). III. Efecto de la Nutricin Materna sobre el Embarazo y la Progenie Aproximadamente un tercio de los huevos fecundados sobreviven hasta el nacimiento (20) y cerca del 40% de los embarazos se pierden inadvertidamente en forma de abortos espontneos en las primeras semanas de gestacin, por ser confundidas como menstruaciones normales o retrasos menstruales (21). Estos embarazos que se pierden slo pueden ser evidenciado por dosaje en sangre de sub-unidad beta de gonadotrofinas corinica y por estudio del tejido menstrual. Con el fin de determinar la frecuencia de los factores genticos y ambientales que intervienen en la patogenia de los abortos en determinada localidad, se hace necesario el establecimiento de un registro de vigilancia epidemiolgica de las pacientes que acuden por abortos en los hospitales. En 1991 se cre en el Hospital San Bartolom el Programa PIGI, donde se inici a registrar toda la informacin epidemiolgica, clnica materna y perinatal de las mujeres que acuden a control prenatal. Para ser ingresadas a este programa las gestantes son sometidas a una prueba de tolerancia oral a la glucosa a fin de determinar hiperglicemia o diabetes en la gestacin. La finalidad del programa es prevenir las complicaciones en el embarazo y la progenie de las pacientes con hiperglicemia o diabetes. Los resultados que se presentan a continuacin sobre el efecto de la malnutricin sobre el embarazo y la progenie pertenecen a los resultados de este programa. 1. Efecto sobre el embrin De 3,602 gestaciones registradas desde enero de 1992 hasta diciembre de 1995 en el Programa PIGI, 8 (0,2%) terminaron en abortos espontneos. Las caractersticas de estas ocho mujeres cuyos embarazos terminaron en aborto aparecen en la tabla 12. Siete de las ocho gestantes (87,5%) presentaron alguna clase de malnutricin materna: cuatro fueron obesas (50%), dos presentaron malnutricin mixta (25%) y una present desnutricin
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crnica (12,5%). Todas las gestantes tuvieron talla menor de 161 cm., seis de ellas tuvieron talla menor de 155 cm. (75%) y tres gestantes tuvieron talla menor de 150 cm. (37,5%). Cuatro gestantes fueron hiperglicmicas (50%), seis fueron mayor de 29 aos (75%) y tres presentaron alguna infeccin bacteriana asociada (37,5%), tales como infeccin urinaria, infeccin plvica y vaginosis bacteriana. Tabla 2.
Tabla 2:
Caractersticas de las gestantes vigiladas cuyos embarazos terminaron en aborto espontneo. Hospital San Bartolom Lima, Per 1991-1994.
Nmero de registro 975
Edad Talla (aos) (cm)
Peso (kg)
Glicemia Promedio (mg/dl) 96
Estado nutricional y Observaciones
Malnutricin mixta y Leiomioma uterino 1076 28 145 55 90 Malnutricin mixta 1241 31 150 53 76 Obesidad 1405 29 152 54 105 Obesidad, macrosoma previa, hiperglicemia e infeccin urinaria 1477 30 148 49 115 Desnutricin crnica, hiperglicemia, infeccin plvica y usaria DIU. 2028 44 155 56 129 Hiperglicemia 2519 45 157 65 151 Obesidad, macrosomia previa hiperglicemia y vaginosis bacteriana 2950 37 160 82 58 Obesidad Glicemia promedio = (glicemia ayunas+glicemia -1 h+ glicemia-2h):3 Hiperglicemia: glicemia promedio > 100 mg/dl DIU: Dispositivo intrauterino
35
148
53
La alta frecuencia de malnutricin en estas pacientes (88%) contrasta notablemente con la frecuencia de la malnutricin en la poblacin de general de gestantes (50%) en el mismo hospital. Inclusive en las gestantes que presentaron aborto la desnutricin crnica (talla corta) llega al 37,5% y la obesidad al 50%, contrastando con la frecuencia en la poblacin general donde llega a 23,7% y 24%, respectivamente. 2. Efecto del peso pregestacional Para este estudio seleccionamos 994 gestantes aparentemente sanas con feto nico sin historia de partos pretrminos, natimuertos, muerte neonatal, diabetes familiar ni macrosoma fetal previa y las vigilamos durante el embarazo, parto, puerperio y el periodo neonatal. De acuerdo al peso pregestacional fueron diferenciadas en obesas (n:224), normales (n:759) y peso bajo (n:11). Los resultados maternos y perinatales de estas mujeres aparecen en la tabla 12. Las mujeres obesas tuvieron en promedio mayor edad que las mujeres de
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peso normal (mayores de 34 aos, 24,6% versus 0%) y adems tuvieron en promedio menos talla que las mujeres de peso normal. Las mujeres de peso bajo tuvieron menor edad y mayor talla que las mujeres de peso normal. Comparado con las mujeres de peso normal, las complicaciones maternas y el parto por cesrea fue significativamente ms frecuente en la gestante obesa y de peso bajo. El recin nacido de madre obesa tuvo mayor peso que la mujer de peso normal; el recin nacido de madre con peso bajo tuvo menor peso que la mujer de peso normal. No se encontr diferencia en la morbilidad y mortalidad perinatal en la mujer obesa y la mujer de peso normal. Aunque el nmero de mujeres de peso bajo es pequeo, la menor morbilidad y mortalidad perinatal en el recin nacido de madre con peso bajo la atribuimos a la intervencin profesional durante el control prenatal de estas pacientes. Comparado con las gestantes no obesas, las gestantes obesas tuvieron significativo mayor riesgo de presentar complicacin materna, parto por cesrea, hipertensin arterial, hiperglicemia (intolerancia a la glucosa), placenta previa, corioamnionitis, laceracin de crvix y vagina, circular de cordn y amenaza de parto pretrmino (Tabla 3). Tabla 3: Peso pregestacional como factor de riesgo materno-fetal independiente. Hospital San Bartolom Lima, Per 1991-1941
Obesidad (n = 224) % 29 6 152 6 136 -170 Normal Peso bajo (n=759) (n=11) % % 27 6 154 6 138 -173 24 3 156 3 150 -160
Peso pregestacional
Edad, aos Talla, cm rango Complicacin materna No Si Modalidad del parto Vaginal Cesrea Nmero de neonatos Peso del neonato, g x DE Rango Morbilidad perinatal Mortalidad perinatal
30,8 69,2 77,7 22,3 224
45,2 54,8 84,8 15,2 640
36,4 63,6 54,5 46,5 11
3413 454 1900 -4600 41,3% 0,9%
3243 470 450 -4600 41,7% 2,4%
3196 280 2520 -3520 18,2% 0,0%
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Los recin nacidos de las gestantes obesas presentaron significativo mayor riesgo de ser de tamao grande para la edad de gestacin, pesar ms de cuatro kilogramos al nacer y tener significativo menor riesgo de ser pequeo para el tiempo de gestacin, presentar dificultad respiratoria, traumatismo obsttrico y mortalidad perinatal (Tabla 4). Tabla 4: Riesgo relativo de gestantes 224 obesas de presentar complicaciones maternas especficas comparado con gestantes 759 normales. Hospital San Bartolom Lima, Per 1991-1994.
Complicaciones maternas Complicacin materna Parto por ces rea Hiperglicemia Placenta anormal Corioamnionitis Hipertensin arterial Laceracin c rvix-vagina Circular de cordn Amenaza de parto pret rmino Obito fetal Hemorragia postparto
Tabla 5:
Riesgo relativo 1,62 1,42 4,43 3,23 2,88 2,21 2,05 1,74 1,72 1,65 1.17
Intervalo de Confianza 95% 1,262,09 1,09 2,09 3,95 4,98 2,28 4,60 1,57 5,26 1,73 2,81 1,13 3,74 1,28 2,36 1,04 2,84 0,67 4,08 0,50 2,74
Riesgo relativo de hijos de gestantes 222 obesas de presentar Complicaciones neonatales especficas comparado con 640 gestantes Normales. Hospital San Bartolom Lima, Per 1991-1994.
Riesgo relativo 1,85 1,84 0,34 0,26 0,24 0,43 IC 95% 1,41 1,30 0,12 0,04 0,04 0,11 2,43 2,60 1,02 1,70 1,60 1,58
Complicaciones neonatales Grande edad de gestacin Mayor de 4 kilogramos Pequeo edad de gestacin Dificultad respiratoria Traumatismo obsttrico Mortalidad perinatal
Las gestantes de peso bajo no presentaron en forma significativa mayores complicaciones maternas, fetales y neonatales comparado con las gestantes de peso normal. 3. Efecto de la talla materna Ochocientas catorce gestantes fueron seleccionadas para este estudio y fueron agrupadas de acuerdo a la talla en cinco grupos: 1) 120-144 cm. (n=41), 2) 145 -149cm. (n=120), 3) 150-155 cm. (n=288), 4) 156-159 cm. (n=222) y 5) 160-179 cm. (n=143). El parto por cesrea y la morbilidad perinatal fue significativamente ms frecuente en las mujeres con talla < 156 cm. (p <0.05), segn se observa en la tabla 6.
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Tabla 6:
Resultado materno y perinatal de acuerdo a la talla materna. Hospital San Bartolom Lima, Per 1991-1994.
Comparado con las mujeres con talla de 155-159 cm., las complicaciones maternas del parto tales como la amenaza la pelvis estrecha fueron Talla (cm) 120-145 antes 144-149 150-155 156-159 de aborto, 160-179 Materna (n:41) (n:120) (n:288) (n:222) (n:143) significativamente ms frecuente en las mujeres con menor talla, particularmente cuando n(% ) n (%) n( %) n(%) n(%) la talla era menor de 156 cm. Comparado con las mujeres con talla de 155-159 cm., las gestantes con talla 160-179 cm. presentaron, en forma significativa, mayor frecuencia Complicacin materna NO 20hemorragia (48, 8) 85 (70,8) y ruptura 198 prematura (68,8) 141 89 fetales. (62, 2) de vaginal de (63,5) membranas
SI 21 (51, 2) 35 (29,2) 90 (31,4) 81 (36, 5) 54 (37,2)
Las gestantes con talla < 156 cm. y talla > 159 cm. presentaron, en forma Modalidad del parto significativa, mayor concentracin de glicemia 1(85,1) hora (p<0,05) y 2 horas (p<0,01) despus Va ginal 30 (73, 2) 94 (78,7) 226 (78,6) 189 122 (85, 3) Cesrea 11 (26,8) 26 (21,3) 62 (21,4)* 33 (14,9) 21 (14, 7) de la sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos comparado con las gestantes con talla entre 155 y 159 cm. (Tabla 14). Morbilidad
perinatal Mortalidad perinatal *p < 0,05 17 (41,5) 52 (43,3)* 116 (40,3)* 71 (32,0) 47 (32, 9)
Las mujeres de menor talla tuvieron en forma significativa mayor frecuencia de complicaciones durante el parto tales como desproporcin cfalo-plvica, sufrimiento fetal y 0 (0,0) 2 ( 1,7) 5 ( 1,7) 4 ( 1,8) 2 ( 1,4) mala presentacin. No hubo diferencia en las complicaciones post-parto de acuerdo a la talla. La menor tasa de complicaciones maternas en mujeres con talla < 145 cm. probablemente obedezca al cuidado profesional de las pacientes durante el control prenatal. Se obtuvo adems la informacin materna y perinatal de 41.834 embarazos simples que nacieron en el Hospital San Bartolom entre 1992 y 1999 de la Base de Datos Perinatales del Departamento de Obstetricia del Hospital San Bartolom a fin
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de determinar si la talla materna < 156 cm. se asociaba a un mayor riesgo de morbilidad perinatal en comparacin con la talla materna >155 cm. en la poblacin general. En comparacin con gestantes con talla > 155 cm. en la poblacin general, las gestantes con talla <156 cm. presentaron significativo mayor riesgo de desproporcin feto-plvica, parto por cesrea , recin nacido con prematuridad, bajo Apgar en minuto 1, y neonato pequeo para la edad de gestacin . Por otro lado las gestantes con talla baja < 156 cm. presentan significativo menor riesgo de hipertensin arterial, preeclampsiaeclampsia, ruptura prematura de membranas fetales, parto vaginal espontneo, y recin nacido grande para la edad de gestacin. Tabla 7. Tabla 7: Riesgo materno-perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm. en 41,834 embarazos con feto nico. Hospital San Bartolom Lima, Per 1992-1999.
Odds Ratio Muerte fetal tarda Muerte fetal Muerte neonatal Muerte perinatal Hiperglicemia/diabetes Desproporcin feto-plvica Parto cesrea RN con Apgar bajo 1 -min RN pretrmino RN pequeo edad gestacin Hipertensin arterial Preeclampsia-eclampsia R.P.M. Parto vaginal RN grande edad gestacin 6,33 2,02 9,00 5,58 5,67 1,68 1,27 1,29 1,39 1,33 0,92 0,93 0,75 0,78 0,68
Intervalo de Confianza 95% 5,00 1,55 7,47 4,83 4,91 1,39 1,21 1,20 1,30 1,24 0,87 0,88 0,70 0,74 0,64 - 8,00 - 2,64 - 10,84 - 6,44 - 6,55 - 2,04 - 1,33 - 1,39 - 1,48 - 1,42 - 0,97 - 0,98 - 0,80 - 0,81 - 0,73
RPM : Ruptura prema tura de membranas fetales RN: Recin nacido
La mujer nulpara con talla materna menor de 156 cm. tiene una sensibilidad de 70% y especificidad de 55% en la prediccin de la desproporcin feto- plvica. Tabla 8. En conclusin, La talla materna es un factor de riesgo materno y perinatal independiente. Las gestantes con talla menor de 156 cm. deben ser consideradas como gestantes de alto riesgo obsttrico y perinatal.
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Tabla 8:
Prediccin de la desproporcin feto-plvica. Hospital San Bartolom, Lima-Per 1992-1999.
4. Efecto del Indice de Masa Corporal previo al embarazo El ndice de masa corporal (IMC) es otro indicador que nos permite determinar el peso comparado a la talla. Este indicador resulta de dividir el peso en kilogramos Caractersticas sobre la Prevalencia Sensibilidad Especificidad VPP gestaciones VPN talla en mt2 de la paciente. De un total de 45,655 que acudieron 1992 y 1992 San Bartolom. pregestacional fue registrado Talla materna <entre 160 cm 75% al Hospital 86,6% 25%Talla y peso 1,5% 99,2% Talla materna <en 156 cm 55% 69,3% 45% 1,6% 99,1% 41.870 gestaciones. El 5% ( 2.130) tuvieron IMC < 20, 46,9% (19.643) presentaron Primigravidez 46,7% 56% 45,5% 1,5% 98,9% IMC de 20 a 25; y 48% (20.114) tuvieron IMC >25.
Nuliparidad 54,7% 69,9% 54,5% 1,6% 98,9% PC > 35 cm 37,2% 58,4% 63,1% 2,0% 99,1% Comparado con las mujeres con IMC 20-25, las mujeres con peso bajo (IMC< Nuliparidad Talla materna <20) 160presentaron cm 73,7% 83,5% 26,4% 1,9% 99,0% maternas, muertes en forma significativa mayor riesgo de complicaciones Talla materna < 156 cm 53,5% 67,6% 46,8% 2,1% 98,8% fetales, muertes perinatales, hipoglicemia neonatal y neonato PEG. Las mujeres con PC> 35cm 32,2% 56,8% 67,2% 2,8% 98,9%
VPP : Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo PC: Permetro ceflico neonatal
peso bajo presentaron significativo menor riesgo de preeclampsia, parto por cesrea, infeccin neonatal y neonato GEG. Tabla 9 y10.
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Tabla 9:
Riesgo relativo de complicaciones maternas segn indice de masa corporal previo a la gestacin (IMC) comparado con las mujeres con IMC 20-25 . Hospital MadreNio San Bartolom. Lima, Per 1992-1999.
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Tabla 10:
Riesgo de morbilidades neonatales de acuerdo al indice de masa corporal pregestacional (IMC) de la madre, Hospital San Bartolom, Lima, Per 19921999.
Morbilidad neonatal Traumatismo IMC <20 IMC 20-25 IMC 25-30 IMC 30-45 Apgar <7 en minuto 1 IMC <20 IMC 20-25 IMC 25-30 IMC 30-45 Dificultad respiratoria IMC <20 IMC 20-25 IMC 25-30 IMC 30-45 Hiperbilirrubinemia IMC <20 IMC 20-25 IMC 25-30 IMC 30-45 Desorden metablico IMC <20 IMC 20-25 IMC 25-30 IMC 30-45 Neonato GEG IMC <20 IMC 20-25 IMC 25-30 IMC 30-45 Neonato PEG IMC <20 IMC 20-25 IMC 25-30 IMC 30-45 Infeccin IMC <20 IMC 20-25 IMC 25-30 IMC 30-45
Riesgo relativo Intervalo de Confianza 95% 1,01 1,0 1,04 1,13 0,96 1,0 1,06 1,17 0,90 1,0 1,08 1,15 0,80 1,0 0,44 1,14 1,54 1,0 1,28 3,05 0,60 1,0 1,08 1,49 1,33 1,0 0,93 0,79 0,70 1,0 1,05 1,14 0,85 1,20 0,99 1,09 1,01 1,25 0,82 1,13 0,99 1,06 1,05 1,22 0,82 1,13 1,1 1,10 1,06 1,28 0,61 1,04 0,38 0,51 0,99 1,31 1,17 2,03 1,19 1,38 2,81 3,31 0,49 0,73 1,2 1,12 1,38 1,62 1,19 1,50 0,90 0,97 0,72 0,87 0,54 0,92 0,99 1,11 1,00 1,30
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Comparado las mujeres de peso normal, las mujeres con obesidad presentaron en forma significativa mayor riesgo de complicaciones maternas, preeclampsia, parto por cesrea, morbilidad neonatal, Apgar bajo en 1 minuto, neonato GEG, dificultad respiratoria neonatal y muerte perinatal. Las gestantes obesas presentaron, adems, significativo menor riesgo de neonato PEG y neonato con hiperbilirrubinemia comprado con las gestantes de peso normal. El riesgo de complicaciones neonatales y perinatales aumentaba progresivamente conforme aumentaba el grado de obesidad. As, el traumatismo obsttrico, el Apgar bajo en 1 minuto, la dificultad respiratoria, la hiperbilirrubinemia, el desorden metablico neonatal, el tamao grande para la edad de gestacin constituan un riesgo significativo en las mujeres con IMC>30 comparado con las mujeres con IMC de 20-25. Tabla 10. No se encontr asociacin significativa entre el peso materno previo al embarazo y el riesgo de presentar parto pretrmino, ruptura de membranas fetales, la hemorragia postparto, la muerte materna, la muerte fetal y la anomala congnita anatmica. Los fetos de mujeres con IMC< 20 presentaron en forma significativa 2,5 veces mayor riesgo de muertes fetales tardas, 2,8 veces de mayor riesgo de muertes neonatales y 2,3 veces mayor riesgo de muertes perinatales, comparado con los fetos de mujeres con IMC 20-25. Los hijos de mujeres con IMC >25 presentaron en forma significativa 1,2 veces mayor riesgo muerte perinatal; sin embargo, nosotros no hemos encontrado asociacin entre el mayor IMC, la muerte fetal, el parto pretrmino y la intolerancia gestacional a la glucosa en este estudio. Pero s hemos encontrado un significativo mayor riesgo de muerte fetal, muerte neonatal y muerte perinatal e intolerancia gestacional a la glucosa en las mujeres con bajo peso. Estos hallazgos nos sugieren que los factores medio ambientales y genticos de la poblacin de estudio determinaran la asociacin entre la malnutricin materna y las morbilidades maternas y perinatales. As, en nuestro estudio los parmetros clnicos de malnutricin materna, tales como el ndice de masa corporal > 25, el peso materno >69 kg. previo a la gestacin y la talla <160 cm. nos permiten identificar a las gestantes que desarrollarn preeclampsia eclampsia con una sensibilidad del 53-86%, especificidad del 12-53%, un valor predictivo positivo del 16% y valor predictivo negativo del 83-87%. La talla < 160 cm. y la obesidad previa a la gestacin son indicadores ms sensibles que la edad materna para predecir el desarrollo de la preeclampsia. Tabla 11.
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Tabla 11:
Efectividad de la deteccin prenatal de la preeclampsia eclampsia con la evaluacin nutricional de la mujer previa al embarazo y la edad en una poblacin de Mujeres en Hospital San Bartolom, Lima, Per 1992-1999.
Condicin
Poblacin Prevalencia Sensibili dad Especificad VPP 16,0% 16,7% 12,4% 14,4% 15,2%
VPN 87,1% 83,5% 82,5% 86,1% 86,5%
I,M,C, > 25 41,870 14,1% 53% 52,8% kg/m2 Peso > 69 kg 42,050 16,7% 54,9% 46,0% Talla < 160 41,834 16,0% 69,4% 86,2% cm Edad < 20 45,655 14,0% 15,3% 85,2% Edad > 30 45,655 14,0% 28,7% 74,0% VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo
5. Malnutricin fetal y el ndice ponderal neonatal
El ndice ponderal (IP) constituye una forma de cuantificar el grado de malnutricin (obesidad o desnutricin) del neonato y se representa por la siguiente frmula: Peso al nacer en gramos x100/ (Talla en cm.)3. El IP neonatal en Lima varia entre varia entre 2,40 y 3,05 gr/cm3 y no hay variacin de acuerdo al sexo fetal (31). Normalmente el feto sano es simtrico (IP entre percentil 10 y 90). Los valores menores de 2,40 nos permite diagnosticar desnutricin fetal y valores mayores de 3,05 nos permite diagnosticar obesidad fetal (31). El IP se asocia ms estrechamente a la mortalidad perinatal que al percentil del peso al nacer con respecto a la edad de gestacin. As, en Lima, hemos encontrado que el ndice ponderal neonatal resulta ser el parmetro ms sensible que el peso al nacer de acuerdo a la edad de gestacin en la prediccin de la mortalidad fetal y neonatal (32). Tabla 12.
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Tabla 12:
Indice Ponderal Neonatal y Peso al Nacer de Acuerdo a la Edad Gestacional como Predictores del Resultado Perinatal, Hospital San Bartolom Lima, Per 1991-1994
Sensibilidad 0,46/0,36 0,17/0,03 0,47/0,32 0,11/0,02 0,19/0,20 0,10/0,12 Especificidad 0,90/0,92 0,89/0,93 0,90/0,93 0,89/0,93 0,91/0,94 0,93/0,89 VPP 0,03/0,03 0,14/0,21 0,05/0,05 0,01/0,04 0,27/0,41 0,14/0,21 VPN 0,99/0,99 0,99/0,99 0,99/0,99 0,98/0,98 0,86/0,87 0,85/0,85
Resultado Muerte fetal DF/PEG Muerte fetal OF/GEG Muerte neonatal DF/PEG Muerte neonatal OF/GEG Morbilidad DF/PEG Morbilidad OF/GEG
VPP: Valor pedictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; DF: Desnutricin fetal; OF: Obesidad fetal ; PEG: Feto pequeo para la edad de gestacin; GEG:
En resumen, hemos encontrado que la malnutricin materna previo al embarazo, manifestada como peso bajo o sobre peso, esta asociado con significativo mayor riesgo de morbilidades maternas, malnutricin fetal y muertes fetales y neonatales. La malnutricin fetal se manifiesta por alteraciones en el tamao del recin nacido para el tiempo de gestacin y alteraciones metablicas. Estos hallazgos nos sealan la importancia de mejorar el estado de nutricin de la mujer previo al embarazo a fin de mejorar el pronstico de la salud materna e infantil. 6. Efecto de la ganancia ponderal en el embarazo La ganancia de peso durante el embarazo refleja la cantidad de nutrientes suministrada a la madre durante el embarazo. Cualquier cifra de normalidad para la ganancia ponderal en el embarazo resulta terica, debido a la individualidad en herencia, hbitos, caractersticas propias, estado de nutricin y salud previo al embarazo que tienen cada mujer para metabolizar los nutrientes. Sin embargo, el buen sentido clnico indica que la mujer de peso y talla normal debe ganar un mximo de 10 kg. (22 libras). Esta ganancia de peso se encontrara distribuida aproximadamente en la siguiente forma: Feto 3.500 gr. Placenta, Lquido amnitico y tero 900 gr. Lquido intersticial 1.200 gr. Volumen sanguneo 1.800 gr. Mamas 400 gr. Grasa materna 1.640 gr. Ganancia total 9.440 gr. La ganancia ponderal en el embarazo varia individualmente, las mujeres con menor talla ganan en promedio menor peso que las pacientes con mayor talla (>156 cm.) y que las obesas a las 30 semanas de gestacin y al final del embarazo segn observamos en la tabla 13. Las gestantes con talla < 145 cm. tuvieron significativa menor ganancia de peso en semana 30 y 40 de gestacin comparado con las gestantes con talla entre 156 a 159 cm. Tabla 13.
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Tabla 13: Talla materna y ganancia ponderal en el embarazo. Hospital San Bartolom Lima, Per 19911994.
Un estudio sueco de 298,648 embarazos simples entre Enero 1994 y Diciembre 2004 ha demostrado que la ganancia ponderal optima fue de 4 a 10 kg. en mujeres con IMC menor de 20; 2 a10 kg. para IMC e 20 a 24.9; menor de 9 kg. para IMC entre 25,0 a 29,9; y menos de 6 kg. para IMC mayor de 29,9. Existe un menor riesgo de resultados adversos materno-fetal y neonatal con menores ganancia ponderales, especialmente con mujeres obesas (34).
Talla (cm) Resultado
94.696 gestantes IMC normal y con recin nacido a trmino 120-145 144-149 norteamericanas 150-155 con 156-159 160-179 entre los aos 1999 a 2001 fueron divididas (n en:222) tres grupos(n:143) de acuerdo a la ganancia (n: 41) (n:120) (n:288) ponderal: 1) menor 11 kg. (n: 16.852 ); 2) entre 11 a 16 kilogramos (n :37.292); y 3) mas A las 30 semanas de 16 kg. (n: 40.552). Comparado con el grupo 2, el grupo 1 present menor riesgo de peso, kg 64* 75 85desproporcin 85 preeclampsia (OR ajustado 0,56,84 IC95% 0,49-0,64), feto-plvica (OR ajustado rango 0-11 0-21 0-21 0-19 0-18 0,64, IC95% 0,55-0,75), induccin fallida (OR ajustado 0,68, IC95% 0,59-0,78), parto por cesrea (OR 0,82, 95% CI 0,78-0,87), y neonato GEG (OR 0,40, IC95% 0,37-0,44) y A las 40 semanas peso, kg 84* en el riesgo 106 de presentar 105 105 115 aumento neonato PEG (OR ajustado 2,14, IC95% 2,01-2,27). rango 0-15 0-25 0-25 0-29 0-25 Las mujeres que ganaron ms de 16 kg., presentaron menor posibilidad de neonato PEG *p < 0,05; **p<0,01 (OR ajustado 0,48, 95% IC95% 0,45-0,50) y aumento en el riesgo de preeclampsia (OR ajustado 1,88, IC95% 1,74-2,04), induccin fallida (OR ajustado 1,51 IC95% 1,39-1,64), parto por cesrea (OR ajustado 1,35 IC95% 1,29-1,40) y neonato GEG (OR ajustado 2,43 IC95% 2,30-2,56). Lo cual demuestra que la ganancia ponderal en el embarazo es un modulador de la salud materna-fetal y neonatal. La ganancia fuera de los lmites 11 y 16 kg. en gestantes con IMC normal (20 a 24,9) se asocia a significativo riesgo de complicaciones maternas-fetales y neonatales (35). En general, el estado social y econmico de la mujer joven durante la edad reproductiva difcilmente mejora. Debido a que permanece en el mismo macro ambiente de pobreza e ignorancia, la mujer desnutrida con menor talla, peso bajo o desnutricin mixta usualmente gana poco peso durante el embarazo con el riesgo de presentar partos pretrminos, fetos desnutridos o pequeos.
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Por otro lado, la mujer obesa debido al habito nutricional que tiene previo a la gestacin, de ingerir alimentos con exceso de caloras, gana usualmente mayor peso durante el embarazo, por lo que ellas presentan mayor riesgo de macrosoma u obesidad fetal y menor riesgo de feto pequeo o desnutrido (37). 7. El estado nutricional en el embarazo y el metabolismo de la glucosa El metabolismo de la glucosa se altera de acuerdo al estado nutricional de la madre. Las mujeres con menor talla y poca ganancia ponderal presentan menores niveles de glicemia en ayunas y post-prandial, reflejando una menor cantidad de nutrientes, entre ellos glucosa, para una adecuada nutricin fetal condicionando la desnutricin fetal. En cambio, las gestantes ms altas (>159 cm.) y, particularmente, las obesas tuvieron mayores niveles de glicemia en ayunas y post-prandial, reflejando una mayor transferencia de nutrientes (glucosa) al feto condicionando la obesidad o macrosoma fetal. No hubo diferencia significativa entre los valores promedio de glicemia en ayunas de acuerdo a la talla materna. Los mayores valores mximos de glicemia en ayunas se presentaron en las mujeres con mayor talla. Ver tabla 14. Las gestantes con talla < 156 cm. y talla > 159 cm. presentaron, en forma significativa, mayor concentracin de glicemia 1 hora (p<0,05) y 2 horas (p<0,01) despus de la sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos comparado con las gestantes con talla entre 155 y 159 cm. La glicemia promedio 1 hora post-sobre carga de glucosa fue mayor en las gestantes con talla < 156 cm. y talla > 159 cm. Los mayores valores mximos de glicemia 1 hora post-sobrecarga se presentaron en gestantes con talla < 156 cm. La glicemia promedio 2 horas despus post-sobrecarga de glucosa fue mayor en las gestantes con talla < 156 cm. y talla > 159 cm. Las gestantes con menor talla y las gestantes con peso bajo tuvieron menores niveles de glicemia en ayunas que las mujeres de mayor talla (>156cm) y las obesas. Estas ltimas tuvieron mayores niveles de glicemia en ayunas. La glicemia post-prandial 1 hora fue significativamente mayor en la gestante obesa frente a la gestante normal y las gestantes con talla corta y peso bajo. No hubo diferencia significativa de la glicemia promedio post-prandial 2 horas entre las gestantes de talla normal, talla corta, obesas y peso bajo. Sin embargo, la gestante con peso bajo no present glicemia mayor de 100 mg/dl a las 2 horas. Tabla 22
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Tabla 14:
Talla materna y metabolismo de la glucosa, Hospital San Bartolom, Lima, Per 19911994.
Talla (c m) Resultado
120 -145 (n: 41)
144 -149 (n:120)
150 -155 (n:288)
156 -159 (n :222)
160-179 (n:143)
Glicemia ( mg/dL) Ayunas, Promedio 70 D.E. 12 Min 47 Max 102 1 hora, Promedio D.E min max 2 horas, Promedio D,E, min max
70 11 45 102
71 11 43 104
72 13 39 113
72 13 46 118
111 27 57 184
109 27 51 208
109 * 28 51 225
104 26 26 194
110 * 26 55 178
93 ** 23 50 176
89* 21 50 176
89** 21 50 183
84 18 43 144
90** 23 45 173
*p < 0,05; **p < 0,01. D,E. :desviacin estndar; min: glicemia mnima; max: glicemia mxima
IX. Ganancia Ponderal en el Embarazo y la preservacin de la Salud en la Progenie Hemos mencionado que cada persona es individual en sus caractersticas sicosociofamiliar, hbitos, herencia y estilo de vida. Por lo que la orientacin nutricional en cada gestante debe individualizarse con respecto a la herencia, caracterstica, hbitos y costumbres de cada mujer embarazada. Es frecuente observar que, instintivamente, mujeres con peso bajo tienen mayor apetito y ganan mayor peso durante el embarazo, disminuyen la actividad fsica habitual y, finalmente, obtiene recin nacidos de peso normal. Por otro lado, muchas gestantes obesas pierden el apetito durante el embarazo y no ganan peso o inclusive disminuyen de peso porque desarrollan ms actividad fsica, obteniendo finalmente un recin nacido de peso normal por parto vaginal y sin complicaciones. Instintivamente es como han sobrevivido nuestros ancestros y la humanidad en general hasta nuestros das, en pocas cuando no se dispona de los conocimientos ni de los cuidados obsttricos y neonatales actuales.
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La ganancia de peso durante el embarazo es un fenmeno natural y necesario para el normal desarrollo del feto de la mujer con peso bajo, desnutrida y con nutricin normal (26,27). Recordemos que el ser humano tuvo que ser omnmodo y errante desde su aparicin en la tierra. Debido a que los alimentos no estaban disponibles ni eran almacenables, como ocurre actualmente, la alimentacin del hombre dependa de la caza, la pesca y la recoleccin; su sobrevida dependa del propio cuidado frente a las agresiones externas de la naturaleza. Inclusive cuando el hombre invent la agricultura, corri el riesgo de las sequas que significaban pocas largas de hambruna y de migracin a otros lugares de l y su familia. La alimentacin las realizaba en cortos periodos de dos a tres veces por semana, basado principalmente de races, vegetales y frutas. En estas pocas de hambre y de gran actividad fsica, las mujeres debido al peso bajo que presentaban difcilmente ovulaban en pocas de escasez de alimentos y la menarquia ocurra tardamente, usualmente despus de los 19 aos (25). Sabiamente, el antiguo peruano moderniz la agricultura y estableci que el matrimonio se efectuara en pocas de labranza de la tierra (julio y agosto) para que el nacimiento de los hijos ocurriera en poca de cosecha (marzo, abril) donde hubiera abundancia de alimentos para que la mujer se alimentara apropiadamente, amamantara al hijo y no tuviera que trabajar demasiado (28). La educacin de la poblacin general sobre la importancia de la nutricin de los nios desde la infancia con alimentos anmicos (palabras de amor, cuidado y buen trato), biolgicos (protenas, vitaminas, lpidos, carbohidratos), sociales (educacin, solidaridad y justicia) y espirituales (buen humor, cultura de paz, disciplina, oracin y obediencia a Dios ) asegurarn el desarrollo integral del ser humano en el Per con toda su potencialidad, tal como sucedi en nuestro pas pre-hispnico y que permiti desarrollar una cultura que es asombro de la humanidad.
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Tabla 15: Estado de nutricin y metabolismo de los carbohidratos, Hospital San Bartolom Lima, Per 1991-1994.
Talla < 155 cm (n = 449) 155-159 cm (n = 222) > 159 cm (n = 143) Obesa (n=224) Desnutrida (n=11)
Glicemia ( mg/dL) Ayunas, Promedio DE Min Max 1 hora, Promedio DE Min Max 2 horas, Promedio DE Min Max Talla, cm xDE rango Edad,aos
71 11 43 104
72 13 39 113
72 13 46 118
73 13 47 124
70 9 52 87
109 28 51 225
104 26 26 194
110 26 55 178
117 35 60 320
108 23 76 162
89 21 50 183
84 18 43 144
90 23 45 173
90 22 47 177
80 15 53 100
1503 137-154 266
1571 155-159 244
1633 160-177 255
1526 136-170 296
1563 150-160 243
Ganancia peso, kg 105 115 115 105 N,D, rango 0-25 0-29 0-25 3-18 Ganancia 30sem, kg 84 85 85 N,D, N,D, rango 0-21 0-19 0-18 N,D,: No disponible
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Tabla 16: Consecuencias de la malnutricin materna sobre el embarazo humano

1, Abortos, 2, Infertilidad, 3, Anemia ferropnica, 4, Disminucin de la inmunidad 5, Mayor riesgo de desarrollar infecciones -Intrauterina (intra-amnitica, extra-amnitica, endometritis) -Respiratorias (neumona, tuberculosis) -Cervico-vaginales (ruptura prematura de membranas) -Septicemia 6, Sndrome metablico o toxemia del embarazo: -Hipertensin arterial gestacional -Preeclampsia-eclampsia -Sndrome HELLP 7, Alteraciones placentarias: -Placenta previa -Infartos -Isquemia -Desprendimiento prematuro -Placenta pequea -Insuficiencia placentaria 8, Sufrimiento fetal 9, Desproporcin feto-plvica 10, Pelvis estrecha 11, Intolerancia a la glucosa y diabetes 12, Hemorragia post-parto 13, Malnutricin fetal y Crecimiento fetal anormal -Anomalas anatmicas -Feto desnutrido -Feto obeso 14, Prematuridad 15, Infecciones perinatales 16, Traumatismo obsttrico
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. 2. 3. 4. 5. Pacora P. Crecimiento Fetal en Lima. Anales de la Facultad de Medicina U.N.M.S.M 1995; 56 (2): 12-16. Pajuelo J. Estado Nutricional de Adulto en el Per. Acta Mdica Peruana. 1992; 16 (1): 2232. ENDES 2000. Encuesta Nacional de Salud y Poblacin Per 2000. INEI, USAID, UNICEF, Measure/DHS+, Macro International Inc, Repblica del Per, Mayo 2001, p. 180-181. Antunez de Mayolo R.S. La Nutricin en el Antiguo Per. Banco Central de Reserva del Per. Fondo Editorial, 4ta edicin, 1988. Hollingsworth DR. Maternal metabolism in normal pregnancy and pregnancy complicated by diabetes mellitus. Clin Obstet Gynecol 1985; 28:457.
45
6.
7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14.
15.
16.
17. 18. 19. 20.
21. 22.
Handwerger S, Freemark M. The roles of placental growth hormone and placental lactogen in the regulation of human fetal growth and development. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000; 13:343-56 Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Banting Lecture 1980. Diabetes. 1980; Vol 29 : 1023-1035. Han V.K.M and Hill D.J. The involvement of insulin-like growth factors in embryonic and fetal development. In The Insulin-like Growth Factors. Structure and Biological Functions. Edited by P.N. Schofield. Oxford Medical Publications, Oxford University Press, New York 1992, Chapter 8, Pag 280312. Pacora P. Macrosoma Fetal: Definicin, Prediccin, Riesgos y Prevencin. Ginecologa y Obstetricia. 1994; 39: 42-50. Pacheco J, Bacigalupo M y Oliveros M. Caractersticas clnicas maternofetales en la prematuridad y el retardo de crecimiento. Ginecologa y Obstetricia Per 1986; 30: 43-49. Pacheco J y Geisinger E. Retardo de Crecimiento Intrauterino. Ginecologa y Obstetricia Per 1986; 30: 30-35. Norwitz ER, Schust DJ, Fisher SJ .Implantation and the Survival of Early Pregnancy. NEJM 2001; 345:1400-1408. Faggioni R, Feingold KR, Grunfeld C. Leptin regulation of the immune response and the immunodeficiency of malnutrition. FASEB J 2001; 15:256571. Matsukawa T, Inoue Y, Oishi Y, Kato H, Noguchi T. Up-regulation of upstream stimulatory factors by protein malnutrition and its possible role in regulation of the igf-binding protein-1 gene. Endocrinology 2001; 142:4643-51. Guidi L, Tricerri A, Vangeli M, Frasca D, Riccardo Errani A, Di Giovanni A, Antico L, Menini E, Sciamanna V, Magnavita N, Doria G, Bartoloni C. Neuropeptide Y plasma levels and immunological changes during academic stress. Neuropsychobiology 1999 ;40:188-95 Maes M, Song C, Lin A, De Jongh R, Van Gastel A, Kenis G, Bosmans E, De Meester I, Benoy I, Neels H, Demedts P, Janca A, Scharpe S, Smith RS. The effects of psychological stress on humans: increased production of proinflammatory cytokines and a Th1-like response in stress-induced anxiety. Cytokine 1998;10:313-8. Leonard BE and Song C. Stress and the immune system in the etiology of anxiety and depression. Pharmacol Biochem Behav. 1996; 54:299-303. Dahri S, Snoeck A, Reusens-Billen B, Remacle C and JJ Hoet. Islet function in offspring of Mother on low protein diet during gestation. Diabetes 1991, Vol 40; suppl 1: 115-120. Hoet JJ, Snoeck A, Dahri S, Reusens-Billen B, and C. Remacle. Maternal environment and protein diet: their effect on the offspring. IDF Bulletin 1992, 37; 22-24. Leridon H. Human Fertility. The Basic Components. Chicago, University of Chicago Press, 1977. Citado por Glass Robert y Golbus Nitchell en RecurrentAbortion Chapter 29. MaternalFetal Medicine Creasy & Resnik: Principles and Practice (ed), Third Edition, pag 445, USA 1992. Miller JF, Williamson E, Glue J, et al. Fetal loss after implantation. Lancet 1980; 2:554. Rosso, P. A new chart to monitor weight gain during pregnancy. Am J Clin Nutr 1985, Vol 41:644-652.
46
23.
24.
25. 26.
27.
28.
29.
30.
31. 32.
33.
34. 35.
36. 37. 38.
Naeye RL and Tafari N. Fetal Growth: Maternal Factors in Risk Factors in Pregnancy and Diseases of the Fetus and Newborn. Pag: 29-75, Williams and Wilkin, Baltimores, USA 1983. Naeye RL. Maternal Nutrition and Pregnancy Outcome in Disorders of the Placenta, Fetus, and Neonate. Diagnosis and Clinical Significance. Pag: 22-40, Mosby Year Book, St. Louis MO, USA 1992 Hytten F and Leitch I. Childbearing under Adverse Conditions, Chapter 14 in The Physiology of Human Pregnancy. Blackwell Scientific Publication, Pag: 354-382, Oxford, 1964. Antunez de Mayolo R.S. Uso del Espacio Agrcola Precolombino. En El Mundo Andino en la Epoca del Descubrimiento. Comisin Nacional Peruana del V Centenario del Descubrimiento Encuentro de Dos Mundos. CONCYTEC 1990, p.21-108. Pacora P, Huiza L, Maymon E. Maternal stature lower than 160 cm identifies 90% of cases of maternal and perinatal mortality/morbidity in Lima, Per. Am J Obstet Gynecol Am J Obstetrics and Gynecology AM J Obstet Gynecol 2002;187 (6) S143:Abst.307 Pacora P, Huiza L, Capcha E, Torres R, Bautista F. La talla materna menor de 156 cm. es un factor de riesgo materno y perinatal. Anales de la facultad de Medicina UNMSM 2002;63 (Suppl):46 Pacora P, Villanueva S, Huiza L, Buzzio Y, Maymon E. El peso materno anormal previo al embarazo se asocia con mayor riesgo de complicacin materna y perinatal? Anales de la facultad de Medicina UNMSM 2002;63 (Suppl):46 Pacora P, Ingar W, Huiza L, Capcha E, Torres R. La obesidad Materna es un Factor de Riesgo Materno-Perinatal Independiente. Revista de laAsociacin del Cuerpo Medico Hospital San Bartolom Agosto-Setiembre 2004; 1 (1): 24-29. Buzzio Y, Pacora P, Ingar W, Santibez A. El ndice ponderal neonatal de fetos sanos en una poblacin de Lima. An Fac Medicina Lima. 2005;66(2):113-118. Pacora P, Ingar W. Fetal ponderal index is more sensitive than birthweight-togestational age to predict fetal and neonatal mortality. Am J Obstet Gynecol 2004; Suppl 191;6; S121: Abst. 420 Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M, Oliveros M. Desproporcin feto plvica en un hospital de Lima: prevalencia, consecuencias prediccin y prevencin. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;3: 191-198 Cedergren MI. Optimal gestational weight gain for body mass index categories. Obstet Gynecol 2007; 110(4):759-64. De Vader DR, Neeley HL, Myles TD, Leet TL. Evaluation of gestational weight gain guidelines for women with normal prepregnancy body mass index. Obstet Gynecol Obstet 2007 ;110(4):745-51 Esch T, Stephano GB. The Neurobiology of Love.Neuro Endocrinol Lett. 2005 Jun;26(3):17592. Review. Pacora P. Obesidad y Macrosomia Fetales. En Texto de Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin.(Ed. Jos Pacheco),REP SAC, Lima-Per, 2007, p. 1399-1414. Oliveros M. Nutricin Materna y Crecimiento Fetal en dos medios socioeconmicos diferentes. Tesis Doctoral. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, 1977
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Captulo III
Curvas de crecimiento intrauterino peruana y su efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo nutricional
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RESUMEN El peso de nacimiento en relacin con la edad gestacional tiene valor pronstico y sirve para el manejo clnico del recin nacido. La OMS recomienda patrones de crecimiento fetal en los centros perinatolgicos, pues se detectan diferencias segn pases y condiciones de vida. Objetivos: Obtener curvas de crecimiento intrauterino nacional, de acuerdo a criterios propuestos por la OMS y analizar su influencia en la identificacin de grupos de riesgo nutricional en comparacin con las curvas de Lubchenco. Material y mtodos: Estudio prospectivo, transversal y analtico, con enrolamiento de recin nacidos vivos sucesivos en 29 Hospitales del Ministerio de Salud nacidos en el ao 2005, se utiliz tcnicas antropomtricas recomendadas por el CLAP-OPS/OMS, diagnstico de edad gestacional por FUM; se seleccion recin nacidos sin factores de riesgo de retardo de crecimiento intrauterino; se us Sistema Informtico Perinatal (SIP2000), Visual Fox, Microsoft Excel y SPSS. Se obtuvo percentiles, medias, desviacin estndar y test estadsticos necesarios. Resultados: 50,568 RN vivos fueron seleccionados de 99,439 nacimientos, su peso promedio de nacimiento fue 3011-3506 g., el percentil 10 de peso fue 2435-3030 g. y el percentil 90 fue 3480-4065 g., a las 37 y 42 semanas respectivamente; estos datos fueron significativamente diferentes a Lubchenco. La multiparidad, talla materna alta, sexo fetal masculino y nacer en la costa produjeron peso de nacimiento significativamente mayores entre las semanas 36 a 42. La Curva de Crecimiento Fetal obtenida diagnostica 10,1% RN-PEG en riesgo frente a 4,1% con la Curva Lubchenco (p<0,01). El 6% de los Nuevos RN-PEG identificados present mayor riesgo de morbilidad (OR 1,47, p<0,05) y mortalidad (OR 15,56; p<0,01), que los RN-AEG. Los principales riesgos asociados a RN-PEG fueron: trastornos metablicos, malformaciones congnitas, infecciones, dificultad respiratoria y asfixia perinatal. Conclusiones: Se obtuvo familia de curvas de crecimiento fetal en poblacin peruana seleccionada y factores de correccin por paridad, talla materna, sexo fetal y regin natural. Se demostr diferencia con curvas de Lubchenco, identificando una nueva poblacin de riesgo neonatal (RN-PEG) con mayor morbimortalidad, lo que hace inaplicable su uso, para clasificar el estado nutricional del RN peruano. I. INTRODUCCION La desnutricin infantil, por su magnitud y sus consecuencias, es sin duda el principal problema de salud pblica de los pases en vas de desarrollo. Su prevencin no es fcil, debido a su multicausalidad y lo complejo de los problemas derivados de la ineficiencia de su estructura de salud, analfabetismo, baja escolaridad, falta de vivienda, hacinamiento, malas condiciones sanitarias, bajos ingresos y excesivo nmero de hijos, son estos factores que se potencian entre s y cuyo resultado es la desnutricin, incluso desde los primeros perodos de
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vida intrauterina. El peso al nacer es usado mundialmente para evaluar el estado nutricional intrauterino, el xito de la atencin prenatal, vigilar el crecimiento y el desarrollo del nio, reducir la mortalidad infantil y para mejorar las posibilidades de gozar de buena salud durante el embarazo, primer ao de vida y la niez temprana. El bajo peso de nacimiento constituye un factor conocido de riesgo de mortalidad y morbilidad en el recin nacido (RN). La relacin entre el peso de nacimiento y la edad gestacional (EG) tiene mayor valor pronstico que el peso de nacimiento por s solo. La evaluacin del crecimiento intrauterino es importante para anticiparse a los problemas que el neonato pueda presentar precozmente y para plantear su pronstico a largo plazo. Adems, permite juzgar el resultado del manejo de embarazos de alto riesgo. La forma tradicional de hacer esta evaluacin es ubicar al RN en una Curva-Patrn de crecimiento intrauterino, segn su peso y edad gestacional. La clasificacin del RN en uno de los 9 grupos de Battaglia-Lubchenco segn su peso est bajo el percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, como pequeo para la edad gestacional (PEG), grande para la edad gestacional (GEG) y adecuado para la edad gestacional (AEG) respectivamente, es recomendada y usada ampliamente con fines pronsticos y de manejo clnico. Requiere utilizar una tabla patrn de crecimiento intrauterino (CIU) apropiada, que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda confeccionar en los Centros Perinatolgicos. En el Per, en la mayora de Hospitales se sigue utilizando las Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) de la Dra. Lubchenco, ya que no existe curvas de CCIU estndar propias de nuestro pas; encontrndose que el recin nacido (RN) grande para la edad gestacional (GEG) representan en promedio 10% y el RN pequeo para la edad gestacional (PEG) 3%. La incidencia de PEG en los hospitales peruanos es baja comparndola con la de pases desarrollados, y an al interior del pas han demostrado contar con pocos RN PEG como el caso del Hospital Hiplito Unanue de Tacna que reporta el 1% de RN PEG y EsSalud de Arequipa con el 5%. En la prctica clnica diaria hemos observado que la mayora de los RN GEG determinados con la Curvas de Lubchenco, no presenta patologa, por el contrario hay un grupo de RN adecuados para la edad gestacional (AEG) que se comportan clnicamente como RN PEG o desnutridos intrauterinos, por lo que deducimos que probablemente se a sobredimensionado a los RN GEG y se a subdimensionado a los RN PEG, demostrando que las curvas de Lubchenco son un patrn poco exigente para nuestros RN peruanos. La importancia de contar con tablas propias de Crecimiento Intrauterino que permitan establecer el peso, talla y permetro ceflico en relacin a la edad gestacional para una
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adecuada clasificacin del estado nutricional de nuestros recin nacidos, es sin duda el reto ms importante con el que se encuentran profesionales inmersos en la atencin y cuidados del binomio Madre-Nio. Las Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) de Lubchenco (EEUU), tiene limitaciones en su uso derivadas en parte de haber sido confeccionadas en una poblacin extranjera (EEUU.), ubicada en altura y con determinadas caractersticas raciales y econmicas; por otro lado, el desconocimiento en el momento que fue confeccionada, de la existencia de algunos factores de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), que impidieron una adecuada seleccin de los RN. Por estas razones es necesario confeccionar CCIU que sean las ms apropiadas para la poblacin peruana, usando una metodologa concordante con recomendaciones internacionales y que puedan ser aplicadas a nivel nacional, para la identificacin apropiada de los grupos de alto riesgo nutricional; en un sentido prctico, con este estudio se pretende identificar un grupo de RN de alto riesgo que antes no era considerado como tal, y demostrar sus riesgos perinatales, lo que nos permitir realizar acciones concretas para disminuir las elevadas tasas de desnutricin infantil y morbi-mortalidad de este grupo de riesgo en nuestro pas. Finalmente, el objetivo principal de este trabajo es construir una curva nacional de distribucin de peso, talla y permetro ceflico al nacer segn edad gestacional para el Per, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS. II. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
A nivel internacional, Lubchenco (1,2) fue la primera en presentar el crecimiento intrauterino en forma de curvas de peso segn su edad gestacional, desde all se conoce la utilidad de clasificar al recin nacido (RN) como pequeo para la EG (PEG), grande para la EG (GEG) y apropiado para la EG (AEG), segn su peso al nacer est por debajo del percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, respectivamente, de la tabla patrn. Confeccion CCIU con 5.635 RN de 24 a 42 semanas de gestacin, la mayora caucsicos de un estrato socioeconmico medio y bajo, nacidos de junio 1948 a enero de 1961, en el Hospital Universitario de la ciudad de Denver Colorado en Estados Unidos (EEUU), a una altitud mayor a 2000 m. sobre el nivel del mar; utilizando la edad gestacional por fecha de ultima menstruacin. De 7.827 RN seleccionaron 5.635, descartaron los que no contaban con FUM, a los de raza negra, oriental e indios y menor de 24 y mayor de 42 semanas, patologas que afectan el peso al nacer como anencefalia, hidrocefalia, hidrops fetalis y diabetes materna, RN cuyo peso no era compatible con la edad gestacional. Encontr diferencias significativas entre RN de ambos sexos entre las semanas 38 y 42. Adems elabor patrones de crecimiento segn talla y permetro ceflico, para identificar RN de alto riesgo.
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Despus de 40 aos de realizado este estudio, an se reconoce su importancia y constituye un hito en la neonatologa mundial (3). Posteriormente, en base a ese estudio pionero en EEUU realizaron una serie de estudios. Williams (4) en el estado de California entre 1970-1976, realiz un estudio con 2.288.806 RN del registro civil, no seleccionados, para determinar la viabilidad perinatal de acuerdo a CCIU que elabor previamente, demostr que la viabilidad tenia mayor relacin con el peso que con la edad gestacional; en la actualidad este estudio es utilizado por la OMS como estndar internacional de crecimiento intrauterino (5). Brenner (6) en el estado de Carolina del Norte a 513 m.s.n.m. entre 1972-1975, encontr mayor peso en RN masculinos, de raza blanca y de multparas entre las semanas 36 y 42. Overpeck (7) usando estadsticas vitales nacionales de EEUU entre 1992-1994, realiz estudio comparativo entre 1.100.000 americanos mexicanos y 2.200.000 blancos no hispanos, confeccion CCIU nacionales usando alisamiento con polinomio de cuarto orden, encontr que los mexicanos americanos eran mas pesados entre los 30 a 37 semanas y los infantes blancos no hispanos eran mas pesados entre 37 y 42 semanas, comprob que los RN de primparas y femeninas eran menos pesadas, alrededor de 100 gramos. Alexander (8) desarroll una curva de crecimiento fetal nacional actual en EEUU, en el ao 1991, de nacimientos nicos con 3.174.879 y compar con 4 CCIU previamente confeccionadas, demostrando que las curvas antiguas subestiman a RN con RCIU sobre todo en las ltimas semanas, concluye que se deben actualizar cada cierto periodo. Tin (9) en la regin norte de EEUU realiz una CCIU de las 22 a 31 semanas y demostr que es necesario utilizar CCIU con factores de correccin por sexo y paridad, encontrando que los recin nacidos de sexo masculino y de multparas tienen mayor peso. Oken (10) realiz un estudio nacional en EEUU con 6.690.717 RN nicos, en base a datos de natalidad recientes de 1999-2000, encontr pesos mayores en varones, multparas y en blancas no hispanas. Mustafa (11) realiz un estudio comparativo entre la edad gestacional por fecha de ultima menstruacin y por estimacin clnica, concluy que hay buena correlacin entre la EG por FUM y estimacin clnica en gestaciones a trmino, pero esto no ocurre en pretrminos y postrminos, donde la EG se debe calcular por FUM. El comit de expertos de la OMS sugiere la seleccin de curvas estndar basadas en estudios de grandes poblaciones nacionales, proponiendo la curva de Williams y cols. como estndar internacional (5). En Canad, Usher (12) realiza un estudio en el Hospital de la ciudad de Montreal de 1959-1963, con RN caucsicos de 25 a 44 semanas de gestacin, confeccion CCIU de peso, talla y permetro ceflico para su poblacin. Kramer (13,14) realiz una CCIU nacional basado en estimaciones de EG tempranas por ultrasonido y compar sus resultados con las CCIU de Williams y Alexander, encontrando valores mayores en el percentil 10 y menores en el percentil 90. En Inglaterra, Thompson (15) en Aberdeen, entre 1948-1964 estudi RN entre las semanas 32 y 42, encontrando diferencias por sexo fetal, paridad y talla materna.
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En Noruega, Skjaerven (16) en Oslo, de 1967-1998 estudi 1.700.000 RN y present una CCIU nacional, con informacin del registro civil, con RN no seleccionados. Hsieh (17) realizo el primer estudio nacional en Taiwan de 1998-2002, de edades gestacionales de 21 a 44 semanas, encontr que los pesos eran mayores que los informados en el periodo 1979-1989, demostr que los pesos de varones fue mayor, recomendando la necesidad de actualizar curvas de crecimiento. En el anlisis de Curvas de peso neonatal basados en estudios de grandes poblaciones de estados o pases, destacan la gran homogeneidad de los resultados entre los diferentes estudios a travs de todo el embarazo, cuando las poblaciones alcanzaron indicadores de salud adecuados y comparables, poblaciones de razas diferentes pueden alcanzar caractersticas de crecimiento similares al momento de nacer (5). En Arabia Saudita, Al-Shehri (18) obtiene CCIU propias en un rea a gran altitud, en el hospital general Abha de 1999-2004, en poblacin seleccionada de 26 a 42 semanas. En Israel, Dolberg (19) realiz CCIU propias con registros del Ministerio de Salud con 1.074.122 RN de todo el pas nacidos entre 1993-2001 a partir de la semana 30 de gestacin, ya que usaban curvas canadienses o de Estados Unidos. En Turqua, Ovali (20) realiz nuevas CCIU de la semana 25 a 42 con 2481 RN aplicables para su pas. A nivel iberoamericano, en Chile: Juez (21,22) en el Hospital Clnico Universitario de la Universidad Catlica de Chile de 1978 a 1987 elabor CCIU con 11.543 RN vivos seleccionados prospectivamente sin factores de riesgo del RCIU, comprobando diferencias con Lubchenco; por su rigurosidad cientfica, el Ministerio de Salud de Chile, oficializ su utilizacin en todos los establecimientos de salud. Posteriormente Weldt (23) en el Hospital Salvador de Santiago en 1986 estudi RN a trmino y confirm resultados de Juez. Beca (24) en los Hospitales Stero del Ro, El Salvador y J.J. Aguirre entre 1982-1987 estudio crecimiento intrauterino de prematuros y comprob que las de Juez son las ms apropiadas. Mardones (25) en 1986 realiz un estudio nacional con datos del registro civil, diferenciado por paridad y sexo fetal, estudi a 259.347 nacidos vivos sin seleccin, siendo 98% de partos hospitalarios; encontr que los pesos de los recin nacidos fueron mayores que Lubchenco y menores que Juez. Gonzles (5) tambin estudio datos del Registro Civil entre 1993-2000, al total de RN nicos y vivos 2.049.446, encontrando similitud entre las 3 CCIU (Gonzles, Juez y Williams de la OMS) despus de las 37 semanas, pero encontr significativas diferencias con las de Juez cuando fueron menores a las 36 semanas y similitud en todas las edades con Williams. Lagos (26-28) en el Hospital Regional de Temuco en el 2003 muestra una realidad similar a lo descrito por Juez. Pitaluga (29) en el Hospital Stero del Ro estudi prematuros entre 23 y 36 semanas entre 1990-1998, sin patologa materna ni fetal, encontr similitud entre las 32 y 36 semanas con las curvas de Juez y valores mayores en edades menores a 32 semanas, posiblemente por que Juez tiene pocos casos en estas edades gestacionales menores,
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permitiendo mayor deteccin de RN con RCIU en prematuros. En Uruguay, Guayasamn (30) en el Hospital de Clnicas de Montevideo, en 19731974 seleccion RN sin factores de RCIU, este trabajo fue realizado en el CLAP, de utilidad local, para peso, talla y permetro ceflico. Fescina (31) en 1984 menciona CCIU del CLAP con 14.814 RN vivos nicos y sin factores de RCIU en diferentes maternidades latinoamericanas: de Montevideo Uruguay, San Pablo de Brasil, Buenos Aires y Neuqun en Argentina, comparando con Lubchenco, encontr que en el percentil 10 a partir de la semana 34 es superior por lo tanto las CCIU de Lubchenco subestiman el nmero de PEG. En Paraguay, Morales (32) en 1991-1995 con datos del Ministerio de Salud de Hospitales pblicos que usan la base de datos del CLAP, de la semana 27 a la 44, estudi al total de RN vivos sin exclusin, propone la realizacin de otros estudios con RN sano. En Argentina, San Pedro y Grandi (33-36) en el Hospital Ramn Sarda de Buenos Aires, entre 1988 y 1999 estudiaron 55.706 RN vivos entre 25 y 42 semanas, con informacin del SIP del CLAP, determinaron nuevos valores normales de peso al nacimiento, .encontrando diferencias entre sexo fetal, influencia positiva de la paridad y tendencia sistemtica y creciente del PN por trienios. Grandi compar el percentil 10 con una del Reino Unido (Notinham) encontr que los valores de Argentina fueron mayores, considerando la necesidad de desarrollar y usar CCIU locales, especialmente en el periodo pretrmino. En Brasil, Segre (37) obtuvo CCIU en el hospital Albert Einstein en Ro de Janeiro, despus de la semana 32 en los aos 1995-1999 y compara con las curvas de CaliforniaUSA, encontrando semejanza en los percentiles 10 y 50 y el percentil 90 eran mas bajas que las de California. Tavares (38) en la Clnica Infantil Albert Sabin Niteroi, de 1992-1993, realiz CCIU siendo diferentes a las curvas de Lubchenco. En Colombia, Sabogal (39) en el Instituto Materno Infantil de Bogot en 1995 realiz un estudio con 10.553 RN normales, provenientes de embarazos con FUM confiable, compar sus resultados con Lubchenco y encontr entre las 26 y 34 semanas valores mayores, pero en edades a trmino la diferencia fue mnima. En Costa Rica, Cascante (40) en 1987-1999 en el Hospital Dr. A. Carit de San Jos, estudi 43.490 RN seleccionados, compar con CCIU del CLAP, siendo concordante con estos en el percentil 50 en todos las EG, segn las curvas de Costa Rica en el percentil 90 excluira a neonatos grandes y en el percentil 10 excluira a PEG las curvas del CLAP. En Mxico encontramos 4 estudios: Lara (41) en el Hospital Privado de Monterrey de Nueva Len, y Vsquez (42) en el Hospital General del Seguro Social de Oaxaca, obtienen patrones propios de su poblacin para uso especfico, no encontraron relacin con la desnutricin materna. Peuela (43) en el Instituto Nacional de Perinatologa compar sus resultados con un estudio antiguo realizado por Jurado Garca en 1970, encontrando mayor variabilidad del peso y posteriormente de talla, el permetro ceflico result ser el indicador
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ms estable y homogneo. Morn (44) en 2000-2002 en el Hospital de Gineco Pediatra del Instituto Mexicano del Seguro Social de Veracruz, estudi gestaciones nicas de 29 a 43 semanas de madres sanas, seleccion 1.626 recin nacidos de 13.693 nacimientos, que reunieron los requisitos de inclusin, con los que confeccion CCIU a nivel del mar, no encontr diferencias estadsticas de peso, talla ni permetro ceflico entre ambos sexos. En Espaa, Vicedo (45) en el Hospital Universitario de Girona, estudi RN sanos caucsicos mostrando la utilidad del uso de CCIU por sexo. Carrascosa (46) en el Hospital Materno Infantil Vall d Hebron en Barcelona encontr un incremento progresivo con la edad gestacional y un dimorfismo sexual a partir de la semana 30 pero con diferencia estadsticamente significativa para todos los parmetros antropomtricos entre las edades 38 a 42 semanas, los cuales varan con el devenir del tiempo, siendo precisa su actualizacin peridica. En el Per se usan de forma prevalente las Curvas de Lubchenco, que tienen en mrito de haber sido el primer estudio importante publicada en la literatura mundial que resalt la importancia clnica en su aplicacin. En nuestro pas existen tambin esfuerzos por estudiar el crecimiento intrauterino. El Instituto de Proteccin Materno Infantil (INPROMI) (47,48) en el ao 1972 en la ciudad de Lima a nivel del mar, confeccion tablas de percentiles de peso desde las 24 hasta las 44 semanas y las CCIU correspondientes, la que fue poco difundida, en la actualidad se utiliza en algunos hospitales como el Mara Auxiliadora de Lima. Kuniyoshi (49) en el Hospital Central de Aeronutica en Lima entre 1971-1974, estudi 1.000 RN no seleccionados, de 30 a 42 semanas confeccion CCIU por peso y encontr pesos mayores en recin nacidos masculinos y de multparas, encontr adems, valores mayores de peso, talla y permetro ceflico que las de Lubchenco y recomienda un solo patrn nacional y/o internacional. Pacora (50) en el Hospital San Bartolom entre 1991-1999, estudi 5.443 RN seleccionados, encontr pesos mayores en RN masculinos, el percentil 10 de sus curvas fueron mayores que las de Ticona en Tacna, Juez y Lubchenco y el percentil 90 fue menor que las de Tacna y Juez y mayor que las de Lubchenco, recomienda el uso de esta curva en todos los hospitales de la costa. Ticona (51-53) en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna en 1995-2000, confeccion CCIU proveniente de un estudio de 6 aos, en una poblacin seleccionada de 8.735 RN sanos, encontr diferencias con las curvas de Lubchenco, subregistro de desnutridos fetales y sobre registro de RN macrosmicos; adems demostr mayor riesgo de mortalidad y morbilidad en la nueva poblacin de desnutridos fetales clasificados con las nuevas curvas de Tacna. Parra (54) en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima de 1998-2004 estudi 20.388 RN seleccionados de 24 a 43 semanas a nivel del mar y compar sus resultados con las de INPROMI y Tacna, concluye que sus curvas fueron mayores que las de INPROMI y menores que las de Tacna.
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Vsquez (55) en Hospitales del Cusco entre 1990-2000 realiz un estudio de CIU en RN de altura con 16.181 RN seleccionados, en los Hospitales Regional, Lorena y EsSalud, concluye que fueron menores que Lubchenco en el percentil 10 y 50. Tapia (56) en el Hospital de Sicuani en los aos 1997-2001, estudi 2.375 RN seleccionados a una altura de 3.300 m.s.n.m. y encontr valores mayores que las curvas de Lubchenco. Snchez (57) en el Hospital de Moquegua 1998-2002, estudi 1.495 RN seleccionados y encontr semejanzas con las curvas del CLAP. Adems se realiz 2 estudios de evaluacin de las CCIU usadas en el Per, as Velsquez (47) en el Hospital Almenara de EsSalud en Lima en el ao 2001 encontr que de las 3 CCIU usadas en el Per (Lubchenco, CLAP e INPROMI), la del CLAP era la ms adecuada para ser usada en nuestro medio hasta que se confeccionen CCIU propias del Per. Chachaque (58) en el Hospital Nacional Sergio Bernales de Lima en los aos 20042005 evalu el uso de curva de Lubchenco que se usan en este hospital, comparndola con CLAP e INPROMI y encontr que las curvas del CLAP fueron las ms apropiadas. III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 3.1. Objetivos Generales:
a) Conocer el Crecimiento Intrauterino Normal del recin nacido peruano en hospitales del Ministerio de Salud durante el periodo de Enero a Diciembre de 2005 mediante la confeccin de Curvas de Crecimiento Intrauterino y compararlo con las de Lubchenco. b) Comparar la poblacin neonatal de alto riesgo nutricional clasificada con Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) peruanas y las de Lubchenco y determinar los riesgos de morbilidad y mortalidad de la nueva poblacin identificada. 3.2. Objetivos Especficos:
a) Elaborar curvas de crecimiento intrauterino del recin nacido peruano segn peso, talla y permetro ceflico de acuerdo a edad gestacional. b) Determinar factores de correccin de las CCIU considerando sexo del recin nacido, paridad, talla materna y regin natural. c) Comparar las CCIU peruanas con las de Lubchenco. d) Comparar la poblacin neonatal de alto riesgo nutricional identificada con CCIU peruanas y de Lubchenco.
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e) Identificar los riesgos de morbilidad y mortalidad del nuevo grupo neonatal de alto riesgo nutricional con las CCIU peruanas.
IV. 4.1.
MATERIAL Y METODOS DISEO DE INVESTIGACION
Es un estudio Prospectivo, de Corte Transversal, Analtico, de tipo Diagnstico Explorativo. 4.2. AMBITO DE LA INVESTIGACION Este estudio se realiz de enero a diciembre de 2005 en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Per. En nuestro pas en el ao 2005 nacieron 619.781 recin nacidos, de ellos 438.692 en establecimientos del Ministerio de Salud que representan el 71%, de estos 99.439 recin nacidos participaron en este estudio representando el 22,7% del total de nacimientos en establecimientos del Ministerio de Salud. Siendo difcil realizar este estudio en todos los hospitales del Per, se ha seleccionado hospitales donde se atienden la mayor cantidad de partos, que representan a cada regin natural, al norte, centro y sur del pas, siendo la condicin necesaria que utilicen la Historia Clnica Perinatal oficializada por el Ministerio de Salud y el Sistema Informtico Perinatal (SIP2000). Sabiendo que en el ao 2005, la mayor parte de la poblacin peruana, vive en la costa 52%, y el resto en la sierra 34% y en la selva 14%, tomamos similar distribucin, as tenemos: Costa: 59,897 nacimientos (60,23%), proveniente de los Hospitales Apoyo de Sullana, Regional y Beln de Trujillo, San Bartolom, Nacional Hiplito Unanue, Maria Auxiliadora e Instituto Materno Perinatal de Lima, Regional de Ica, Centro Referencial de Ilo e Hiplito Unanue de Tacna. Sierra: 24,492 nacimientos (24,64%) provenientes de los Hospitales Regional Cajamarca, Regional de Huanuco, Vctor Ramos Guardia de Huaraz, El Carmen y Alcides Carren de Huancayo, Regional de Ayacucho, Apoyo de Huancavelica, Apoyo de Andahuaylas, Regional y Lorena del Cusco, Manuel Nez Butrn de Puno, Goyeneche de Arequipa y Hospital de Moquegua. Selva: 15,050 nacimientos (15,13%) provenientes de los Hospitales Regional de Loreto y Apoyo de Iquitos, Regional de Pucallpa, Apoyo de Yarinacocha, Centro Materno Perinatal de Tarapoto y Santa Rosa de Puerto Maldonado.
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Hospitales COSTA Hospital de Apoyo de Sullana Hospital Regional Docente de Trujillo Hospital Beln de Trujillo Hospital San Bartolom de Lima Hospital Nacional Hiplito Unanue de Lima Hospital Mara Auxiliadora de Lima Instituto Materno Perinatal Hospital Regional de Ica Centro Referencial Kennedy de Ilo Hospital Hiplito Unanue de Tacna SIERRA Hospital Regional de Cajamarca Hospital Regional de Huanuco Hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz Hospital El Carmen de Huancayo Hospital D. Alcides Carren de Huancayo Hospital Regional de Ayacucho Hospital de Apoyo de Huancavelica Hospital de Apoyo de Andahuaylas Hospital Regional del Cusco Hospital Antonio Lorena del Cusco Hospital Manuel Nez Butrn de Puno Hospital Goyeneche de Arequipa Hospital de Apoyo de Moquegua SELVA Hospital Regional de Loreto Hospital de Apoyo de Iquitos Centro Materno Perinatal de Tarapoto Hospital Regional de Pucallpa Hospital de Apoyo de Yarinacocha Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado TOTAL
Nacimientos 59897 4151 3488 3661 7050 8834 8897 17575 1876 646 3719 24492 2416 1031 2001 1868 2815 2931 693 1292 2792 1810 1603 2395 845 15050 2725 3623 2175 2840 2184 1503 99439
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4.3.
UNIDAD DE ESTUDIO
Las unidades de este estudio fueron los recin nacidos vivos cuyo nacimiento fue atendido en los Hospitales del Ministerio de Salud del Per participantes en este estudio. 4.4. UNIVERSO Y MUESTRA
4.4.1. UNIVERSO El universo de estudio fueron todos los RN de 24 a ms semanas de gestacin cuyo nacimiento ocurri entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del ao 2005 y fue atendido en los 29 Hospitales del Ministerio de Salud de estudio, ubicados en las tres regiones naturales, a diferentes altitudes sobre el nivel del mar. La poblacin estudiada fue prioritariamente de raza mestiza y de nivel socio-econmico medio y bajo, haciendo un total de 99.439 RN. 4.4.2. MUESTRA Se utiliz tres muestras de estudio, para cumplir con los objetivos planteados: A. PARA LA CONFECCION DE LAS CCIU:
Se seleccion a 50.568 recin nacidos de 24 a 43 semanas de gestacin durante el perodo indicado, que no contaron con factores de retardo de crecimiento intrauterino, y que cumplieron con los criterios de seleccin indicados a continuacin. Criterios de Inclusin: Recin nacido vivo Edad gestacional de 24 a 43 semanas por fecha de ltima menstruacin Nacimiento atendido en los hospitales de estudio. Criterios de Exclusin: RN de embarazos gemelares RN con malformaciones congnitas mayores RN cuya madre present patologa durante el embarazo y que ocasion retardo de crecimiento intrauterino (enfermedad hipertensiva del embarazo, hiperemesis gravdica, etc.) Sufrimiento fetal crnico (madres con hipertensin arterial preexistente, cardiopatas, nefropatas, tuberculosis y anemia crnica). Retardo de Crecimiento Intrauterino Enfermedades maternas Infecciosas Madres con hbitos nocivos: fumadoras, alcohlicas o drogadictas. Desnutricin materna: ndice de masa corporal < 18
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Madres cuya fecha de ltima menstruacin (FUM) no fue confiable. Edad gestacional por evaluacin peditrica discordante en ms de dos semanas con edad gestacional por FUM confiable. RN con datos incompletos de peso, talla, permetro ceflico y edad gestacional por FUM.
En este perodo nacieron 99.439 RN y 50.568 (50,85%) de ellos, cumplieron los criterios de inclusin, dando origen a los datos presentados. B. PARA LA IDENTIFICACION DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL:
Se ha considerado a todos los recin nacidos vivos de 24 a 43 semanas de gestacin, con informacin completa de peso al nacer y edad gestacional por examen fsico, haciendo un total de 95.751 RN vivos. A todos ellos, se clasific nuevamente segn las CCIU propias del Per confeccionadas en este estudio y segn las CCIU de Lubchenco, identificndose como poblacin de riesgo a los RN que se encontraron por debajo del percentil 10 denominados pequeos para la edad gestacional (PEG). C. PARA LA DETERMINACION DE RIESGOS DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
Para la determinacin de los riesgos de mortalidad y morbilidad del nuevo grupo neonatal de alto riesgo nutricional identificado con las nuevas curvas del Per, se seleccion a todos los recin nacidos vivos PEG de 37 a 42 semanas de gestacin, identificada con las CCIU peruanas que no fueron identificadas con las CCIU de Lubchenco, a los que hemos denominado RN NUEVOS PEG, haciendo un total de 4.425, los mismos que se compararon con todos los RN AEG identificados con las curvas peruanas, as se conform dos grupos de estudio: CASOS: Recin nacidos vivos pequeos para la edad gestacional (Por debajo del Percentil 10) de 37 a 42 semanas de gestacin. CONTROLES: Recin nacidos vivos adecuados para la edad gestacional (entre el percentil 10 y 90) de 37 a 42 semanas de gestacin. Se excluyeron los RN que no tuvieron informacin sobre patologas neonatales, ni condicin de egreso. 4.5. A. VARIABLES DE ESTUDIO Para la Confeccin de las Curvas de Crecimiento: CLASE-CATEGORIA De 24 a 43 semanas ESCALA Continua
NOMBRE DE LA VARIABLE - Edad Gestacional por FUM
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- Peso al nacer - Talla del RN - Permetro Ceflico - Estado nutricional B.
De 500 a ms gramos De 25 a ms centmetros De 200 a ms milmetros AEG/ PEG /GEG
Continua Continua Continua Ordinal
Para la Determinacin de Factores de correccin: CLASE-CATEGORIA ESCALA
NOMBRE DE LA VARIABLE - Talla materna - Paridad - Sexo del RN - Regin Natural
Desde 1.00 a ms metros Continua Desde 0 a ms Discreta Masculino / Femenino Nominal Costa /Sierra / Selva Nominal
C. Para la determinacin de riesgos de Mortalidad y Morbilidad del nuevo grupo de RN PEG: NOMBRE DE LA VARIABLE CLASE-CATEGORIA ESCALA Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal
- Mortalidad Neonatal Si / No - Morbilidad Neonatal Si / No - Asfixia Perinatal Si / No - Sndrome Dificultad Respiratoria Si / No - Infecciones Si / No - Malformaciones Congnitas Si / No - Trauma obsttrico Si / No - Patologa Metablica Si / No - Patologas Hematolgicas Si / No - Hiperbilirrubinemia Si / No 4.6. TECNICAS E INSTRUMENTOS
El enrolamiento progresivo de los casos se realiz desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre del ao 2005, entre los RN de los 29 Hospitales de estudio, los que constituyeron el universo, de los cuales se seleccion la muestra de acuerdo a los criterios de seleccin antes mencionados. Todos los RN de los hospitales en estudio, al nacimiento fueron pesados y medidos por enfermeras de los Servicios de Neonatologa, previamente entrenadas por los investigadores y colaboradores de cada hospital de estudio. Las tcnicas antropomtricas fueron estandarizadas y actualizadas por los investigadores y controladas peridicamente por los colaboradores, de acuerdo a las recomendaciones del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP-OPS/OMS) (59).
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Para el peso se utiliz una balanza peditrica cuya capacidad mxima fue de 10 kilos y con una precisin de 10 g., se pesaron a los RN desnudos inmediatamente despus del nacimiento utilizando la medida en gramos, las balanzas fueron calibradas antes de cada pesada por las enfermeras del Servicio de Neonatologa y el control fue realizado por los colaboradores mdicos pediatras. La talla fue medida sobre una tallmetro incorporado a una mesa, la tcnica consisti en colocar al RN en decbito supino sobre la mesa, manteniendo la cabeza en contacto firme contra el plano vertical fijo del tallmetro, se extendi la pierna izquierda del RN, manteniendo el pie en ngulo recto, deslizando la superficie vertical mvil hasta que est firmemente en contacto con el taln, en ese momento se efectu la lectura de la medida en centmetros. El permetro ceflico fue medido utilizando una cinta mtrica diseada por el CLAP, de material flexible e inextensible, con divisiones cada un milmetro. La tcnica consiste en pasar la cinta mtrica alrededor de la cabeza sobre el mximo permetro fronto-occipital. La cinta fue ajustada discretamente, efectundose la lectura hasta el ltimo milmetro. La evaluacin somtica-neurolgica del RN fue realizada por mdicos Pediatras de los Servicios de Neonatologa durante las primeras 24 a 48 horas de vida determinando la edad peditrica del los recin nacidos, segn el Test de Capurro en los RN con 28 semanas a ms y el Test de Ballard en los menores de 28 semanas. El diagnstico de edad gestacional (EG) por fecha de ltima menstruacin (FUM) fue realizado por obstetrices o mdicos gineco obstetras de los hospitales en estudio y se realiz al ingreso de la gestante al hospital, el cual se obtuvo a travs de la entrevista de la gestante y fue corroborada con la FUM que constaba en su carnet perinatal del control de embarazo; adems se pregunt si esta fecha es conocida y si tiene dudas, preguntas que se realizan de rutina y que consta en cada Historia Clnica Perinatal. 4.7. PROCEDIMIENTO
Previo al inicio de la recoleccin de informacin, los investigadores visitaron a cada hospital realizando diferentes acciones: Se comprometi a los Directores de cada Hospital para el apoyo del desarrollo de la investigacin, debido a que esta investigacin era de carcter oficial, solicitando facilidades para mejorar la recoleccin de datos, con el apoyo de equipos informticos en aquellos que no tenan o presentaban fallas. Se eligi dos colaboradores por cada hospital, siendo un mdico pediatra del Servicio de Neonatologa cuya responsabilidad era supervisar la somatometra que realizaba el personal de enfermera, y un mdico gineco obstetra para la supervisin del llenado correcto y completo de la Historia Clnica Perinatal.
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Se realiz capacitacin al personal de los servicios de neonatologa y obstetricia para estandarizar los instrumentos y tcnicas de medicin de la somatometra del RN, as mismo se capacit al responsable del Sistema Informtico Perinatal para un procesamiento correcto de las Historias Clnicas y el envo de la informacin trimestralmente.
Los datos recolectados de la somatometra neonatal y dems informacin del proceso reproductivo fueron registrados en la historia clnica perinatal de la madre y del recin nacido, hasta su alta. El procesamiento de informacin de las historias clnicas perinatales se realiz diariamente, ingresando al Sistema Informtico Perinatal (SIP2000), este procesamiento estuvo a cargo de un personal permanente siendo en la mayora de hospitales una obstetriz o secretaria capacitada para tal fin, verificando la calidad de datos diariamente. Debemos informar que Proyecto 2000 del Ministerio de Salud hace 10 aos instal el SIP2000, capacit al personal y logr una excelente calidad de informacin el cual ha servido para que los Comits de Mortalidad Materna y Perinatal existente en cada hospital pueda analizar sus indicadores perinatales. Adems se viene utilizando esta informacin para la realizacin de numerosas investigaciones y tesis de preparado y post grado. Trimestralmente cada hospital nos enviaron la informacin para evaluar la calidad, encontrando una buena calidad de informacin en los hospitales participantes: >95% de cobertura, <10% de ausencia de datos y escasas incoherencias que fueron corregidas. Existieron inconvenientes en algunos hospitales, como prdida de informacin o ausencia de personal de informtica que fue superada durante el ao. Al trmino del ao se visit nuevamente cada hospital para evaluar la calidad de informacin in situ y se completaron los datos faltantes principalmente de las variables de estudio, obteniendo la base de datos de cada hospital para el anlisis respectivo. 4.8. ANALISIS DE LOS DATOS
Se consolid todas las bases de datos de los hospitales en una sola y se procedi a seleccionar la muestra para la confeccin de las curvas de crecimiento intrauterino, utilizando los criterios de seleccin con ayuda del programa Visual Fox. Para el anlisis estadstico se utiliz tablas con percentiles 2,5, 5, 10, 50 y 90, promedios y desviaciones estndar para peso, talla y permetro ceflico por cada semana de gestacin, con estos valores percentilares, se elabor las curvas de crecimiento intrauterino peruanas alisadas con el polinomio de tercer orden. Para la determinacin de factores de correccin: se elabor tablas con percentiles, promedios y desviaciones estndar segn sexo fetal, paridad y regin natural; para la
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comparacin de promedios entre grupos, se utiliz t students; y para la talla materna se agrup en 3 grupos de acuerdo al promedio de talla materna general + 1 desviaciones estndar, se realiz regresin lineal entre el peso al nacer y la talla materna. Se compar los promedios de peso por edad gestacional de las Curvas de Lubchenco con las peruanas y se determin a travs de Anlisis de Varianza a partir de qu semanas de gestacin haba diferencias estadsticamente significativas, identificando de esta manera la NUEVA POBLACION N EONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL. En la comparacin estadstica con las CCIU de Lubchenco se consider significativo p < 0,05. Se sobrepusieron las CCIU de Lubchenco y las peruanas, para la comparacin de ambas curvas de CIU. Se clasific a todos los RN vivos de acuerdo a las Curvas Peruanas y a las Curvas de Lubchenco para determinar el estado nutricional de los recin nacidos peruanos e identificar los grupos de riesgo neonatal y comparar sus valores absolutos y relativos, mediante la prueba de Chi cuadrado, para determinar las diferencias estadsticas, siendo significativo cuando p < 0,05. Para la determinacin de riesgos de morbilidad y mortalidad de la poblacin neonatal de alto riesgo nutricional encontrada, se utiliz tablas de doble entrada comparando los RN NUEVOS PEG con RN AEG identificados con las curvas peruanas, las estadsticas que se utilizaron fueron el Riesgo Relativo estimado (Odds Ratio) con su Intervalo de Confianza al 95% de seguridad, considerando riesgo significativo cuando el intervalo de confianza mayor de 1. Para el procesamiento de los datos se utiliz el Sistema Informtico Perinatal (SIP2000) y para el anlisis estadstico se utiliz el software Visual Fox, SPSS y Microsoft Excel. V. RESULTADOS
Durante el ao 2005 en los 29 hospitales de estudio nacieron 99.439 recin nacidos de los cuales cumplieron las condiciones de seleccin 50.568 que representan el 50,8%, con los cuales se elabor las curvas de crecimiento intrauterino peruanas. CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A PESO DE NACIMIENTO Se confeccion la curva de Crecimiento Intrauterino (CIU) por peso, calculando previamente los percentiles 10, 50 y 90, adems se calcularon los percentiles 2,5 y 5 para clasificar al recin nacido pequeo para la edad gestacional (PEG) en leve, moderado y severo, segn est bajo el percentil 10, 5 y 2,5 respectivamente; con la finalidad de protegerlo con medidas progresivamente ms importantes segn su gravedad (Tabla 1).
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La Figura 1 representa el crecimiento intrauterino expresado mediante los percentiles ajustados 2,5, 5, 10, 50 y 90 de peso al nacimiento entre las semanas 24 a 43 de edad gestacional, incluye recin nacidos de ambos sexos. Las curvas fueron dibujadas y alisadas usando ajuste polinomial de tercer orden en el Programa Excel. Los datos con los cuales fue construida la Figura 1 se detallan en la Tabla 1, en ella aparecen adems, los promedios de peso de nacimiento con desviacin estndar por cada semana de gestacin. Las semanas 39 y 40 de gestacin representan el 29,6% y 26,2% de recin nacidos respectivamente; es decir, ms de la mitad de recin nacidos (55,8%) y present un promedio de peso de 3.295 g. + 407 g. y 3.400 g. + 421 g. respectivamente y sus percentiles 10, 50 y 90 fueron: 2.750, 3.275, 3.810 g. y 2.875, 3.385, 3.930 g. respectivamente. CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A TALLA Y PERIMETRO CEFALICO DE NACIMIENTO Las Figuras 2 y 3, muestran los percentiles de talla y permetro ceflico y fueron construidas con los datos que se detallan en la Tabla 3. La talla promedio de nacimiento a las 39 y 40 semanas de gestacin fue de 49,7 cm + 2,3 y 50,1 cm + 2,3 respectivamente y el permetro ceflico fue de 343 mm + 16 y 345 mm + 16 respectivamente (Tabla 2).
COMPARACION DE CURVAS PERUANAS CON LAS DE LUBCHENCO Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con los de Lubchenco, afirmamos que los lmites del percentil 10 del Per no coinciden, as por ejemplo en las semanas 39 y 40 (que son las ms representativas) encontramos que en las CCIU del Per fueron de 2750 y 2875, en las de Lubchenco 2550 y 2630 g. respectivamente, lo que demuestra que los valores percentilares de nuestro estudio, fueron mayores; mientras que el percentil 90 los valores son semejantes, excepto en las edades gestacionales extremas, en las cuales los valores de las curvas peruanas son menores que las de Lubchenco entre las semanas 24 a 28 y mayores desde la semana 38 (Tabla y Figura 4). Comparando las curvas de talla, encontramos que no coinciden las curvas del Per y Lubchenco en el percentil 10, siendo mayores los valores percentilares peruanos; sin embargo, los percentiles 50 y 90 son similares en ambas curvas, mostrando diferencias grficas a partir de la semana 36 en el percentil 50, siendo mayores los percentiles peruanos. As, en las semanas 39 y 40 la talla de las curvas del Per fueron 47,2, 50,2, 52,4 cm. y 47,9, 50,7, 52,7 cm. respectivamente y las de Lubchenco fueron 45,5, 48,8, 52 cm. y 45,8, 49,2 y 50,3 cm. respectivamente (Tabla y grfico 5). Comparando las curvas de permetro ceflico encontramos que nuestros percentiles 10 y 50 coinciden con los de Lubchenco hasta la semana 36, mostrando valores mayores por encima de la semana 36 en la CCIU peruana, pero nuestro percentil 90 est por encima del 90
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de Lubchenco. As en las semanas 39 y 40 de las CCIU del Per fueron 325,9, 344,6, 362,2 mm. y 329,1, 347,2, 363,9 mm. respectivamente y las de Lubchenco fueron 316, 337, 357 y 318, 340, 359 mm. respectivamente (Tabla y grf. 6). Con estos hallazgos contribuimos a presentarles una familia de curvas para valorar crecimiento intrauterino por peso, talla y permetro ceflico en el Per. FACTORES DE CORRECCION: INFLUENCIA DE SEXO FETAL, PARIDAD, TALLA MATERNA Y REGION NATURAL EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Se realiz el anlisis de factores que influyen en el crecimiento intrauterino: sexo fetal, paridad, talla materna y regin natural. Se estudiaron por separado los recin nacidos masculinos y femeninos y los hijos de primparas y multparas, se expresaron los datos y se usaron la prueba T para comparar promedios de dos muestras, los cuales se muestran en los resultados (Tabla 7 y 9). Se encontr 25.953 RN masculinos y 24.580 RN femeninos y 29.428 primparas y 21.140 multparas. Se obtuvieron promedios de peso por cada edad gestacional, por sexo fetal y paridad materna. Las diferencias de peso entre recin nacidos femeninos y masculinos y de primparas y multparas son pequeas, pero estadsticamente significativas entre las semanas 36 y 41, y 36 y 42 respectivamente, con una p < 0,05. Tabla 7 y 9. Los RN masculinos tuvieron peso al nacer promedio superiores en 41 a 84 g. a los RN femeninos y los hijos de multparas presentaron peso al nacer promedio de 30 a 92 g. mayores que los de primparas, en las EG mencionadas, en que hubo significacin estadstica. Las diferencias de peso segn sexo del recin nacido y paridad materna, por cada semana de gestacin en las que existe significacin estadstica, respecto a la media, se muestran en las tablas 8 y 10 y figuras 7 y 8 respectivamente. Adems de la paridad materna y sexo fetal, influyeron de idntica manera la talla materna, la que fue consignada en el total de RN seleccionados, 50.568 casos. El promedio de la talla materna fue de 151 cm. + 13 cm. (X + DE). De acuerdo a la desviacin estndar el grupo de madres se subdividi en tres grupos, madres con talla igual o mayor de 165 cm., de 138 a 164 cm. y con talla igual o menor a 137 cm. Los tres grupos tuvieron RN con peso, talla, permetro ceflico y edad gestacional significativamente relacionados en forma directa a talla materna, (p<0,01) Tabla 11. Los resultados descritos fueron encontrados desde las 36 semanas de EG y se expresaron mediante rectas de regresin lineal (Fig. 9). Se analiz la influencia de la regin natural en el peso de los recin nacidos peruanos, para ello se clasific a los RN en regin costa, sierra y selva segn est ubicado el hospital donde naci, obteniendo promedio de pesos por cada edad gestacional, los mismos que se
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han comparado estadsticamente mediante la prueba T, encontrando diferencias estadsticamente significativas entre las semanas 36 a 42 (Tabla 12). Los RN de la costa tuvieron peso al nacer promedio superiores en 133 a 210 g. en relacin a los RN de la sierra y 76 a 142 g. a los RN de la selva. Al comparar los RN de la selva con los de la sierra, los pesos al nacer promedio en los primeros fueron superiores en 19 a 83 g. en las EG mencionadas en que hubo significacin estadstica (Tabla 13 y Figura 10). Para mayor precisin en el trabajo clnico se disearon los recuadros de la Figura 11, que permite hacer las correcciones necesarias segn sexo fetal, talla, paridad materna y regin natural, usando un solo grfico patrn. En estos recuadros se sealan las correcciones respecto a la mediana que es necesario practicar al RN segn su sexo, paridad, talla materna y regin natural en la que ha nacido, en las edades gestacionales en que estos factores marcan una diferencia significativa (36 a 42 semanas). En el caso de la talla materna la correccin se calcul en una recta de regresin. Para usar la figura 11, se debe tomar en cuenta lo siguiente: el peso de nacimiento se ubica en su lugar en la curva segn edad gestacional; en seguida se desplaza hacia arriba los gramos del factor de correccin si la madre es primpara, si es de baja estatura, si es de la sierra o selva y si el RN es femenino; se desplaza hacia abajo en los casos de multparas, alta estatura, regin costa y sexo masculino. Todo esto si la EG es 36 semanas o ms. Ubicado el RN en la curva de peso segn EG, es considerado PEG leve, moderado y severo segn est bajo el percentil 10, el 5 el 2,5 respectivamente. IDENTIFICACION DE UNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco, los lmites del percentil 10 y 90 no coinciden, lo que demuestra que son significativamente distintas, ya que los promedios de peso fueron mayores que los comunicados por Lubchenco entre 37 a 42 semanas de edad gestacional (Tabla 14). Se estudi y compar la distribucin de todos los RN en AEG, PEG y GEG aplicando sucesivamente las tablas de crecimiento intrauterino por peso de Lubchenco y la nuestra. Se identific el grupo de RN-PEG adicionales, restando el nmero de RN-PEG obtenidos con la curva de Lubchenco al de RN-PEG obtenidos con nuestra curva. La identificacin de este grupo se encuentra entre los percentiles 10 de Lubchenco y los nuestros, al hacer una sobreposicin grfica de ambas curvas (Fig. 12). Este grupo ser denominado en adelante RN NUEVOS PEG. La variacin en la distribucin de los recin nacidos clasificados por peso y edad gestacional al aplicar la curva de Lubchenco y la nuestra fue la siguiente: Los recin nacidos PEG aumentaron de 4,07% a 10,09%; los recin nacidos AEG disminuyeron su porcentaje
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de 81,67% a 78,53%, y los recin nacidos GEG disminuyeron de un 14,25% a 11,38% (Tabla 15 y Figura 13). El cambio en el porcentaje de recin nacidos PEG, GEG y AEG fue estadsticamente significativo (p<0,01). El nmero de RN-PEG usando nuestra curva fue de 9.664 y de 3.899 usando la de Lubchenco. La diferencia entre estos dos grupos fue de 5.765 recin nacidos (6,02% de la poblacin total) que corresponde al grupo que hemos denominado RN NUEVOS PEG (Tabla 15, Fig. 13). En la tabla 16 se presentan la frecuencia de RN PEG y GEG segn CCIU de Lubchenco y peruana, encontrando valores que oscilan entre 1,5 y 10,8% en Tacna y Huancavelica respectivamente, siendo valores menores en la costa y mayores en la sierra, estos porcentaje se han incrementado a 3,95 y 23,05% en Tacna y Huancavelica con las CCIU del Per. En el caso de los GEG, segn Lubchenco, los valores oscilan entre 4,36 y 26,96% en los Hospitales El Carmen de Huancayo y Hospital de Tacna, los mismos que disminuyeron a 3,32 y 20,83% segn CCIU peruanas respectivamente, en forma inversa a los PEG, la proporcin de GEG es menor en la sierra y mayor en la costa (Fig. 14 y 15). RIESGOS DE MORBIMORTALIDAD DE LOS RN NUEVOS PEG Se estudiaron los riesgos de morbimortalidad de los RN NUEVOS PEG, comparados con el grupo de RN AEG, identificados con las CCIU peruanas. El grupo de RN NUEVOS PEG estuvo relacionado en 10,42% con una o varias patologas, los RN AEG slo estuvieron relacionadas con 7,35%, siendo esta diferencia estadsticamente significativa (Tabla 17). Adems el RN PEG present 1,47 veces mayor morbilidad que el RN AEG y 15,6 veces mayor mortalidad. Tablas 17, 18 y 19. Entre las patologas que tuvieron riesgo significativo estn: patologas metablicas, malformaciones congnitas, infecciones, sndrome de dificultad respiratoria y asfixia perinatal. No presentaron riesgo las hiperbilirrubinemias, trauma obsttrico ni patologas hematolgicas (Tabla 18). Los riesgos significativos en orden de prioridad fueron: mortalidad neonatal (OR=15,56), trastornos metablicos (OR=2,16), malformaciones congnitas (OR=2,10), infecciones (OR=1,98), sndrome de dificultad respiratoria (OR=1,77), asfixia perinatal (OR=1,65) y morbilidad neonatal (OR=1,47) (Tabla 19).
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CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL TABLA N 1 CRECIMIENTO INTRAUTERINO POR PESO (AMBOS SEXOS) PROMEDIOS, DESVIACION ESTANDAR Y PERCENTILES PARA CADA EDAD GESTACIONAL n = 50,568
EDAD GEST. 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
N 10 11 18 20 23 25 44 41 73 95 246 434 957 3296 10946 14946 13235 5142 980 26
PESO X D.S. 753 146 850 75 908 221 1012 171 1254 297 1482 266 1490 326 1752 467 1908 437 2033 362 2274 431 2509 2757 3011 3195 3295 3400 3488 3506 3455 421 431 417 408 407 421 422 415 405
PERCENTILES DE PESO 2.5 5 10 50 90 630 660 690 820 975 630 650 690 840 1055 655 670 710 900 1170 710 730 770 1005 1315 790 815 860 1140 1490 895 925 980 1300 1685 1015 1060 1125 1485 1900 1150 1215 1295 1690 2125 1305 1380 1475 1905 2360 1465 1555 1665 2125 2600 1630 1735 1860 2345 2835 1800 1920 2060 2565 3060 1965 2100 2250 2770 3280 2135 2270 2435 2960 3480 2290 2435 2600 3130 3655 2440 2580 2750 3275 3810 2580 2710 2875 3385 3930 2700 2815 2970 3460 4020 2800 2895 3030 3495 4065 2875 2945 3050 3480 4065
FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA Per
Nota: Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden. E.G. : Edad Gestacional N : Nmero de casos X : Promedio D.E. : Desviacin Estndar
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FIGURA N 1
CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN RECIEN NACIDOS PERUANOS

50,568 RECIEN NACIDOS DE AMBOS SEXOS
4500
PERCENTILES
4000
90
3500
PESO DE NACIMIENTO (GRAMOS)
50 10 5 2,5
3000
2500
2000
1500
1000
500 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
EDAD GESTACIONAL SEGUN FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION (SEMANAS)
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TABLA N 2
CRECIMIENTO INTRAUTERINO (AMBOS SEXOS) EN RN PERUANOS SELECCIONADOS PROMEDIOS + DE n = 50,568
E.G. 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
N 10 11 18 20 23 25 44 41 73 95 246 434 957 3.296 10.946 14.946 13.235 5.142 980 26
PESO (g) X D.E. 753 146 850 75 908 221 1012 171 1254 297 1482 266 1490 326 1752 467 1908 437 2033 362 2274 431 2509 2757 3011 3195 3295 3400 3488 3506 3455 421 431 417 408 407 421 422 415 405
TALLA (cm) X 32,7 34,0 36,2 35,4 38,1 40,3 39,8 41,1 43,1 43,9 45,0 46,3 47,4 48,5 49,2 49,7 50,1 50,5 50,4 50,9 D.E. 2,4 5,2 3,3 2,7 2,6 2,9 3,8 4,4 3,2 3,0 2,9 3,0 2,6 2,4 2,5 2,3 2,3 2,3 2,7 1,2
PER. CEF. (mm) X D.E. 228 16 245 34 245 27 252 30 274 29 282 29 287 25 297 26 309 20 311 20 316 20 325 22 331 18 337 17 341 16 343 16 345 16 348 16 348 17 350 15
E.G. : Edad Gestacional N : Nmero de casos g : Gramos cm : Centmetros mm : Milmetros X : Promedio D.E. : Desviacin Estndar
72
TABLA N 3 PERCENTILES DE TALLA Y PERIMETRO CEFALICO EN RN PERUANOS SELECCIONADOS
E.G. 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
TALLA (cm) P10 P50 P90 30,59 33,03 37,39 31,32 34,12 38,41 32,19 35,30 39,49 33,18 36,54 40,62 34,27 37,82 41,77 35,45 39,13 42,94 36,68 40,46 44,11 37,96 41,78 45,27 39,25 43,08 46,41 40,55 44,34 47,50 41,82 45,54 48,53 43,06 46,68 49,49 44,23 47,72 50,37 45,32 48,66 51,15 46,31 49,48 51,81 47,17 50,16 52,35 47,89 50,68 52,74 48,45 51,03 52,98 48,82 51,19 53,05 48,99 51,15 52,93
PER. CEFALICO (mm) P10 P50 P90 206,84 226,50 257,32 214,91 237,08 269,03 223,46 247,52 280,07 232,37 257,76 290,42 241,52 267,75 300,09 250,81 277,42 309,09 260,12 286,73 317,41 269,33 295,61 325,05 278,33 304,02 332,03 287,01 311,88 338,33 295,25 319,15 343,97 302,94 325,77 348,94 309,97 331,69 353,24 316,22 336,84 356,88 321,57 341,17 359,87 325,92 344,63 362,19 329,14 347,15 363,85 331,14 348,69 364,86 331,78 349,18 365,22 330,96 348,57 364,92
Nota:
Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.
E.G. : Edad Gestacional cm : Centmetros mm : Milmetros P10 : Percentil 10 P50 : Percentil 50 P90 : Percentil 90
73
FIGURA N 2
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO SEGN TALLA DEL RECIEN NACIDO PERUANO 55 90 50 50

TALLA D EL R N (c m)
10
45
40
35
30 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
EG SEGUN FUM (SEMANAS)
FIGURA N 3
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO SEGN PERIMETRO CEFALICO DEL RECIEN NACIDO PERUANO 400
PER IMETRO CEFALIC O D EL R N (m m)
90 350 50 10 300
250
200 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
74
TABLA N 4 COMPARACION DE PERCENTILES DE PESO EN GRAMOS PERU- LUBCHENCO
PERU E.G. P10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 690 690 710 770 860 980 1125 1295 1475 1665 1860 2060 2250 2435 2600 2750 2875 2970 3030 3050 P90 975 1055 1170 1315 1490 1685 1900 2125 2360 2600 2835 3060 3280 3480 3655 3810 3930 4020 4065 4065
LUBCHENCO P10 530 605 685 770 860 960 1060 1170 1290 1440 1600 1800 2050 2260 2430 2550 2630 2690 2720 P90 1260 1305 1360 1435 1550 1690 1840 2030 2280 2600 2940 3200 3390 3520 3640 3735 3815 3870 3890
E.G. : Edad Gestacional P10 : Percentil 10 P90 : Percentil 90
75
FIGURA N 4
COMPARACION DE CCIU POR PESO PERU - LUBCHENCO

4500
4000
P90
3500
PESO DE NACIMIENTO (G)
3000
P10
2500
2000
1500
1000
500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
EG SEGN FUM (SEM.)
PERU
LUBCHENCO
TABLA N 5 COMPARACION DE PERCENTILES DE TALLA EN CENTIMETROS PERU - LUBCHENCO

E.G. 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 PERU P10 32,2 33,2 34,3 35,4 36,7 38,0 39,3 40,6 41,8 43,1 44,2 45,3 46,3 47,2 47,9 48,4 48,8 P50 35,3 36,5 37,8 39,1 40,5 41,8 43,1 44,3 45,5 46,7 47,7 48,7 49,5 50,2 50,7 51,0 51,2 P90 39,5 40,6 41,8 42,9 44,1 45,3 46,4 47,5 48,5 49,5 50,4 51,1 51,8 52,4 52,7 53,0 53,0 P10 30,8 31,8 33,0 34,4 36,1 37,5 38,8 39,9 41,0 42,0 43,1 44,1 44,9 45,5 45,8 46,0 46,2 LUBCHENCO P50 35,5 36,6 37,8 39,0 40,3 41,6 43,2 44,7 45,8 46,7 47,4 48,0 48,4 48,8 49,2 49,5 49,7 P90 39,9 41,0 42,2 43,1 44,5 45,9 47,2 48,4 49,4 50,2 50,9 51,3 51,7 52,0 52,3 52,6 52,8
76
FIGURA N 5
COMPARACION DE CCIU SEGN TALLA PERU - LUBCHENCO 55
90
TALLA A L NA CIM IENTO (c m)
50 45 40 35 30
26 28 30 32 34 36 38 40
50 10
42
EG SEGN FUM (SEM.)

PERU LUBCHENCO
TABLA N 6 PERCENTILES DE PERIMETRO CEFALICO EN MILIMETROS PERU LUBCHENCO

E.G. 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 PERU P10 223,5 232,4 241,5 250,8 260,1 269,3 278,3 287,0 295,3 302,9 310,0 316,2 321,6 325,9 329,1 331,1 331,8 P50 247,5 257,8 267,8 277,4 286,7 295,6 304,0 311,9 319,2 325,8 331,7 336,8 341,2 344,6 347,2 348,7 349,2 P90 280,1 290,4 300,1 309,1 317,4 325,1 332,0 338,3 344,0 348,9 353,2 356,9 359,9 362,2 363,9 364,9 365,2 P10 224 232 243 253 262 269 276 284 292 300 306 311 314 316 318 320 321 LUBCHENCO P50 252 258 267 276 286 296 304 312 319 325 329 332 334 337 340 342 343 P90 285 289 294 302 311 319 327 334 340 345 349 352 354 357 359 360 362
77
FIGURA N 6
COMPARACION DE CCIU SEGN PERIMETRO CEFALICO PERU - LUBCHENCO 400
PER. CEFALICO AL NACIMIENTO (mm.)
90
350
50 10
300
250
200 26 28 30 32 34 36 38 40 42
EG SEGN FUM (SEM.)
PERU
LUBCHENCO
TABLA N 7 PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN SEXO

EG 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Sexo Masculino N X D.E. 5 756 177 4 853 110 8 901 304 12 1006 177 14 1253 310 14 1440 257 21 1448 320 25 1655 294 40 1960 422 43 1995 397 138 2301 401 262 2536 444 493 2784 426 1737 3030 416 5658 3225 411 7621 3335 406 6708 3441 425 2597 3529 416 540 3522 422 13 3546 480 Sexo Femenino N X D.E. 5 750 129 7 849 57 10 914 141 8 1020 173 9 1257 295 11 1551 291 23 1529 335 16 1903 636 33 1845 452 52 2065 330 108 2239 466 171 2470 380 464 2728 434 1559 2989 417 5274 3162 404 7318 3254 404 6514 3357 412 2545 3446 425 440 3485 406 13 3364 305 P 0,952 0,937 0,746 0,863 0,976 0,332 0,417 0,241 0,265 0,350 0,264 0,111 0,044 0,005 0,000 0,000 0,000 0,000 0,165 0,258
78
TABLA N 8 FACTORES DE CORRECCION SEGUN SEXO DEL RN

EG 36 37 38 39 40 41 X PESO 2757 3011 3195 3295 3400 3488 MASC. 2784 3030 3225 3335 3441 3529 (+) 27 19 30 40 41 41 FEM. 2728 2989 3162 3254 3357 3446 (-) -29 -22 -33 -41 -43 -42
TABLA N 9 PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN PARIDAD

EG 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Primpara N 7 8 11 16 13 18 33 25 39 58 149 246 559 1788 5957 8646 8013 3262 569 11 X 721 866 864 991 1236 1478 1555 1736 1884 2082 2315 2491 2725 2978 3159 3256 3369 3470 3489 3447 D.E. 156 80 123 183 244 266 314 402 444 373 448 432 410 398 399 395 410 415 410 485 N 3 3 7 4 10 7 11 16 34 37 97 188 398 1508 4989 6300 5222 1880 411 15 Multpara X 827 807 979 1095 1278 1494 1296 1777 1935 1957 2211 2532 2802 3050 3237 3348 3447 3519 3528 3461 D.E. 108 38 321 74 368 286 294 568 434 334 398 405 455 435 416 417 432 433 421 353 P 0,060 0,388 0,355 0,132 0,711 0,482 0,045 0,366 0,233 0,137 0,360 0,125 0,001 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,009 0,810
79
TABLA N 10 FACTORES DE CORRECCION SEGUN PARIDAD MATERNA

EG 36 37 38 39 40 41 42 X PESO PRIMIPARA 2757 2725 3011 2978 3195 3159 3295 3256 3400 3369 3488 3470 3506 3489 (-) -59 -33 -36 -39 -31 -18 -17 MULTIPARA 2802 3050 3237 3348 3447 3519 3528 (+) 45 39 42 53 47 31 22
FIGURA N 7 FACTORES DE CORRECCION SEGN SEXO

60 40
40 27 30 19
41
41 MAS.
20 0
SEM . 36 37 -22 31 38 39 40 41 FEM. -33 22

MULT. -41
60
45
40 20
-20
53
39
42
-40 -60
47
-29
-43
-42
0 36 -20 -40 -60 -31 -32 -33 -36 -39 37 38 39 40 41 -18 42
SEM.
-17FIGURA
N 8
FACTORES DE CORRECCION SEGN PARIDAD
80
TABLA N 11 CRECIMIENTO FETAL Y TALLA MATERNA 50.568 Madres; Talla 151 + 13 (X + DE)
Talla Materna N Peso Nac. X + DE 3400 + 488 3270 + 470 3198 + 490 0,000 Talla Nac. X + DE 50,0 + 2,7 49,6 + 2,6 49,1 + 3,4 0,000 P.Ceflico X + DE 345 + 17 342 + 17 341 + 21 0,000 EG X + DE 39,0 + 1,5 39,0 + 1,5 38,9 + 1,8 0,009
> 165 cm 2126 138-164 cm 45641 < 137 cm 2827 P
N= nmero de casos X + DE= Promedio + desviacin estndar
FIGURA N 9 FACTOR DE CORRECCION SEGN TALLA MATERNA
200 150 100 PESO R N (g.) 50 0 -50 -100 -150 -200 130 135 140 145 150 155 160 165 170 TALLA MATERNA (cm.)
81
TABLA N 12 PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN REGION NATURAL

EG 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 COSTA N 8 2 7 7 10 8 22 14 24 42 104 209 450 1793 6816 8701 7762 3124 492 7 X 773 870 874 1080 1175 1409 1465 1831 1937 2039 2266 2534 2807 3068 3247 3356 3463 3561 3590 3451 D.E. 154 113 135 204 246 237 281 608 407 280 340 388 413 404 408 402 407 412 408 360 N 1 9 6 8 7 13 16 19 32 32 107 134 317 882 2529 4081 3674 1279 335 10 SIERRA X 750 846 893 966 1360 1492 1497 1775 1853 2052 2262 2479 2665 2935 3079 3192 3290 3351 3394 3451 D.E. 0 72 130 182 389 242 387 380 457 462 517 465 419 411 383 391 424 410 398 439 N 1 0 5 5 6 4 6 8 17 21 35 91 190 625 1601 2163 1796 739 153 9 SELVA X 600 974 988 1263 1600 1563 1558 1972 1994 2334 2494 2731 2954 3152 3245 3347 3419 3477 3462 D.E. 0 388 73 266 408 356 364 450 348 389 427 466 438 406 409 419 415 417 445 0,699 0,748 0,429 0,468 0,512 0,811 0,411 0,619 0,844 0,673 0,466 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,998 P
TABLA N 13 FACTORES DE CORRECCION SEGUN REGION NATURAL

EG 36 37 38 39 40 41 42 X PESO 2757 3011 3195 3295 3400 3488 3506 COSTA 2807 3068 3247 3356 3463 3561 3590 (+) 50 57 52 61 63 73 84 SIERRA 2665 2935 3079 3192 3290 3351 3394 (-) -92 -76 -116 -103 -110 -137 -112 SELVA 2731 2954 3152 3245 3347 3419 3477 (-) -26 -57 -43 -50 -53 -69 -29
82
FIGURA N 10 FACTORES DE CORRECCION SEGN REGION NATURAL

100
50
50
57
52
61
63
73
84 COSTA
SEM. 36 -26 37 -57 38 -43 39 -50 40 -53 -69 -116 -103 -110 -137 -112 41 42 -29 SELVA
-50
-100
-92
-76
-150
FIGURA N 11
CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN RECIEN NACIDOS PERUANOS
4500
200 100
50,568 RECIEN NACIDOS

g
4000
0 -100 -200 130
TALLA MAT.
90
3500
140
150
160
170
50
100 50
g COSTA
36 37 38 39 40 41 42
P E S OD EN A C IM IE N T O(g)
REGION
3000
0 -50 -100 -150
SELVA SIERRA
10 5 2.5
2500
2000
50 25 0
MASC
37 38 39 40 41
1500
SEXO
-25 -50
36
FEM
1000
40
MULT
37 38 39 40 41 42
PARIDAD
-10 36 -60
PRIM
500 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
USO DE GRAFICO: El peso de nacimiento se ubica en su lugar en la curva segn edad gestacional. En seguida, se desplaza hacia arriba los gramos del factor de correccin si la madre es primpara, si es de baja estatura, si es de la sierra o selva y si el RN es femenino. Se desplaza hacia abajo en los casos de multparas, alta estatura, regin costa y sexo masculino. Todo esto si la EG es 36 semanas o ms. Ubicado el RN en la curva de PN segn EG, es considerado RN PEG leve, moderado o severo segn este bajo el percentil 10, el 5 o el 2.5 respectivamente.
83
TABLA N 14 COMPARACION DE PROMEDIOS DE PESO AL NACER (g.) PERU LUBCHENCO
EG = Edad Gestacional X = Peso Promedio P = Probabilidad
N = Nmero de casos DS = Desviacin Estndar > 0.05 = Significante
FIGURA N 12
IDENTIFICACION DE NUEVO GRUPO NEONATAL DE LUBCHENCO P ALTO RIESGO NUTRICIONAL CON CCIU PERUANAS DE N X DE 4500 431 202 2753 519 0,9081 417 372 2866 451 0,0000 4000 408 636 3025 451 0,0000 407 1010 3130 402 0,0000 421 1164 3226 396 0,0000 3500 422 632 3307 396 0,0000 415 336 3308 423 0,0000 3000
2500
EG SEM 36 37 38 39 40 41 42
PESO DE NACIMIENTO (G)
N 957 3296 10946 14946 13235 5142 980
PERU X 2757 3011 3195 3295 3400 3488 3506
2000
1500
1000
500 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 EG SEGN FUM (SEM.)
PERU
LUBCHENCO
84
TABLA N 15 IDENTIFICACION PORCENTUAL DEL NUEVO GRUPO PEG SEGN CCIU PERUANAS - LUBCHENCO
RELACION PESO / EG PEG AEG GEG TOTAL LUBCHENCO N 3.899 78.200 13.652 95.751 % 4,07 81,67 14,25 100,00 PERU N 9.664 75.192 10.895 95.751 % 10,09 78,53 11,38 100,00
P 0,000000 0,000000 0,000000
FIGURA N 13
NUEVO GRUPO NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL SEGN CCIU PERUANAS - LUBCHENCO
100 90 80
81.67
78.53
Porcentaje
70 60 50 40 30 20 10 0 10.09 4.07 14.25 11.38
PEG
Lubchenco
AEG
Per
GEG
85
TABLA N 16 EXPRESION PORCENTUAL DE RECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL SEGN CCIU PERUANAS LUBCHENCO POR HOSPITAL
REG.
HOSPITAL H. de Apoyo de Sullana H. Beln de Trujillo H. Regional Docente de Trujillo Instituto Materno Perinatal H. San Bartolome de Lima H. Nacional Hiplito Unanue H. Mara Auxiliadora de Lima H. Regional de Ica C.S. Kennedy de Ilo H. Hiplito Unanue de Tacna H. Regional de Cajamarca H. Hermilio Medrano de Hunuco H. Vctor Ramos de Huaraz H. D. Alcides Carreon de Huancayo H. El Carmen de Huancayo
LUBCHENCO PEG 8,03 3,30 3,47 2,31 2,50 3,48 4,05 2,68 1,57 1,50 7,43 5,01 3,97 5,58 8,44 10,80 7,26 5,26 5,37 6,21 2,41 1,67 GEG 14,16 15,02 18,09 17,29 16,30 16,51 16,04 14,65 26,42 26,96 4,99 12,68 7,21 7,82 4,36 5,03 7,54 9,12 6,21 7,72 16,11 18,42
PERU PEG 14,15 8,81 8,42 6,35 7,21 7,95 8,98 8,40 6,60 3,95 20,10 14,16 13,53 13,89 19,65 23,05 16,27 14,03 14,58 14,58 7,13 4,67 GEG 11,43 12,30 14,03 13,36 13,18 13,40 12,78 11,29 20,91 20,83 2,76 10,77 5,28 6,42 3,32 3,72 6,04 8,40 5,23 6,46 11,89 14,95
SIERRA
COSTA
H. de Apoyo de Huancavelica H. Regional de Ayacucho H. Subregional de Andahuaylas H. Antonio Lorena del Cusco H. Regional del Cusco H. Goyeneche de Arequipa H. de Moquegua
86
FIGURA N 14
FRECUENCIA DE PEG SEGUN CCIU PERU - LUBCHENCO AO 2005
25
20
15
10
PEG LUBCHENCO
PEG PERU
FIGURA N 15
FRECUENCIA DE GEG SEGUN CCIU PERU - LUBCHENCO AO 2005
30
25
20
15
10
GEG LUBCHENCO
GEG PERU
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TABLA N 17 RIESGO DE MORBIMORTALIDAD DEL NUEVO PEG EN COMPARACION CON EL RN AEG DE 37 A 42 SEM. DE GESTACION SEGN CCIU PERUANAS
RIESGO MORBILIDAD MORTALIDAD NUEVO PEG N % 461 10,42 25 0,56 AEG N % 4229 7,35 21 0,04 RIESGO IC 1,32-1,62 8,41-28,88
OR 1,47 15,56
TABLA N 18 RIESGOS DEL RECIEN NACIDO NUEVO PEG EN COMPARACION CON EL RN AEG DE 37 A 42 SEM. DE GESTACION SEGN CCIU PERUANAS
PATOLOGIA Snd. Dificultad Resp. Infecciones Malform. Congnitas Asfixia Perinatal Trauma Obsttrico Pat. Hematolgica s Pat. Metablica s Hiperbilirrubinemia NUEVO PEG N % 36 0,81 74 1,67 49 1,11 22 4,97 60 1,36 3 0,07 58 1,31 85 1,92 AEG N % 265 0,46 489 0,85 305 0,53 174 0,30 1360 2,36 15 0,03 351 0,61 1123 1,95 RIESGO IC 1,23-2,55 1,54-2,56 1,53-2,87 1,03-2,62 0,43-0,74 0,60-9,53 1,62-2,89 0,78-1,24
OR 1,77 1,98 2,10 1,65 0,57 2,60 2,16 0,98
TABLA N 19 RIESGOS SIGNIFICATIVOS DE LOS NUEVOS PEG EN RECIEN NACIDOS PERUANOS
RIESGOS DEL RN NUEVO PEG Mortalidad Neonatal Trastornos metablicos Malformaciones congnitas Infecciones Sndrome de Dificultad Respiratoria Asfixia Perinatal Morbilidad Neonatal
OR 15,56 2,16 2,10 1,98 1,77 1,65 1,47
88
VI.
DISCUSION
Los diferentes autores y la OMS recomiendan que cada Centro Perinatolgico cuente con una Curva-Patrn propia y representativa de la poblacin que se atiende, dado que existen diferencias geogrficas, tnicas y epidemiolgicas que contribuyen a subregistro de RN que representan mayor morbimortalidad (26,27); el uso de CCIU propias es importante para evaluar correctamente el crecimiento intrauterino de los RN como producto de embarazos de alto riesgo. La OMS ha definido recientemente los criterios para que una curva de referencia sea considerada como estndar, la muestra debe ser Corte Transversal; los procedimientos maestrales deben estar adecuadamente definidos y reproducibles; las medidas deben incluir mas de una variable antropomtrica; la informacin sobre la que se construya los grficos y tablas y procedimientos de suavizamiento deben estar disponibles (5,60,61). La OMS formul recomendaciones en el sentido de que el CIU de un RN se valore por comparacin con patrones obtenidos de la poblacin a la que dicho RN pertenece y estimados sobre la base de estudios prospectivos y se deben controlar peridicamente debido a los posibles cambios que se producen en las caractersticas tnicas, biolgicas y ecolgicas de la poblacin asistida. En el Per no contamos con patrones de crecimiento intrauterino propios, por ello se utilizan actualmente en la mayora de Hospitales la Curva de Lubchenco que fue obtenida en 1963 en Denver Colorado, en algunos hospitales se utiliza la Curva propuesta en 1984 por el CLAP y en muy pocos, la curva peruana propuesta por Hernndez elaborada en IMPROMI en 1972. El objetivo principal de este trabajo fue construir una curva nacional de distribucin de peso, talla y permetro ceflico al nacer, segn edad gestacional para el Per, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS. La realizacin de este estudio prospectivo ha significado un gran esfuerzo de los autores y colaboradores mdicos pediatras y/o neonatlogos, ginecoobstetras, enfermeras, obstetrices y tcnicos en informtica de 29 hospitales pblicos que cuentan con un sistema informtico estandar (SIP2000). Es importante mencionar que en el RN pretrmino, fue difcil determinar patrones de CIU en forma postnatal, debido a que slo un escaso nmero de RN sanos, sin factores de RCIU nacen vivos antes del trmino de la gestacin, motivo por el cual hemos encontrado pocos casos entre las 24 y 33 semanas de gestacin. Cabe sealar que las estrictas condiciones de seleccin redujeron el nmero de casos a la mitad en el periodo sometido a estudio. Esta reduccin afect especialmente a los RN menores de 36 semanas de EG, esto confirma la dificultad de obtener un nmero suficiente de RN prematuros, exentos de factores conocidos de Retardo de Crecimiento
89
Intrauterino (RCIU). Sin embargo, la mayora de casos de RCIU ocurren en mayores de 35 semanas de gestacin, lo cual hace til esta curva. Esta CCIU peruana, ha sido obtenida a partir de una poblacin bien nutrida y sana para ser usada como meta a alcanzar por los programas de salud en el Per. De los resultados de este estudio se concluye, que nuestra curva es significativamente diferente a la de Lubchenco, lo que queda demostrado: por la visible diferencia grfica al superponer las dos curvas (Figura 4), porque los promedios de peso de nacimiento desde las semanas 37 a 42 semanas de EG son significativamente distintos (Tabla 14); y porque el porcentaje de RN PEG y GEG resultante de la aplicacin de las 2 curvas tambin es significativamente distintos (Tabla 15). Estos resultados son coincidentes con diferentes estudios realizados a nivel nacional, tales como Pacora (50) en el Hospital San Bartolom, Parra (54) en el Hospital Mara Auxiliadora, Ticona (51) en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, Tapia (56) en el Hospital de Sicuani, Snchez (57) en el Hospital de Moquegua; y a nivel internacional varios autores encontraron diferencias significativas con las curvas de Lubchenco, en Chile: Juez (22), Weldt (23), Beca (24), Mardones (25,62), Gonzales (5), Lagos (28), Pitaluga (29), en Uruguay: Guayasamn (30) y Fescina (31), en Paraguay: Morales (32), en Argentina: Grandi (33) y San Pedro (36), Sabogal (39) en Colombia, Cascante (40) en Costa Rica, Vicedo (45) y Carascosa (46) en Espaa, Lara (41), Peuela (43) y Vsquez (55) en Mxico, Falcao (61) y Tavares (38) en Brasil. Existe un grupo importante de RN cuyo peso segn edad gestacional cae sobre el percentil 10 de Lubchenco y queda francamente por debajo del percentil 10 de la curva peruana. La desnutricin intrauterina de estos nios no hubiese sido diagnosticada segn Lubchenco (Tabla 15 y Fig. 12 y 13). Las razones causales de esta diferencia con las curvas de Lubchenco son muchas, entre ellas cabe considerar que han pasado 40 aos, que aquellos nios fueron tnicamente diferentes ya que la mayora fueron caucsicos y a una altitud mayor a 2200 m.s.n.m., no hubo exclusin de embarazos patolgicos que influyen el crecimiento intrauterino, pues incluyeron gemelos, y la precisin de FUM fue menos exigente que en nuestro estudio. Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco afirmamos que los lmites del percentil 10 de nuestro estudio no coinciden con las de Lubchenco, en cambio en el percentil 90 los valores de ambas curvas son similares entre la semana 28 a 39, as en la semana 39 que es la ms representativa encontramos que en las CCIU del Per fue de 2750 y 3810 g. respectivamente y en las de Lubchenco 2550 y 3735 g. respectivamente y en la semana 40 en el Per fue de 2875 y 3930 g. y segn Lubchenco 2630 y 3815 g. respectivamente, lo que demuestra que los pesos en nuestra curva fueron mayores. Las tablas y la familia de CCIU aqu presentadas son, por las razones expuestas altamente confiables y convenientes para su uso en todos los establecimientos de salud de nuestro pas. Creemos tambin que es un patrn ms adecuado que las curvas de
90
Lubchenco que se usan en la mayora de hospitales del Per, y que ayudar en este sentido a un mejor diagnostico de RCIU en nuestro pas. Comparando con las curvas del CLAP (31) realizada hace ms de 20 aos, en 4 maternidades de Latinoamrica a nivel del mar, en 14.814 recin nacidos seleccionados; podemos mencionar que son diferentes, as en el percentil 10, la curva peruana presenta valores mayores hasta la semana 35, y a partir de la cual los valores son menores. Esta curva es utilizada en algunos hospitales como el Hospital Regional de Cusco y Pucallpa. Si utilizamos esta curva se sobreestima los PEG y subestima los GEG, es decir que no sera aplicable a nuestros RN peruanos. La curva de IMPROMI, fue realizada por Hernndez y col. (48) en el Instituto Nacional del Nio en la ciudad de Lima, hace ms de 30 aos. Esta curva fue similar a la nuestra en el P90 y presenta valores menores en el percentil 10, a pesar de sus 33 aos, se utiliza en muy pocos hospitales como en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima. Si utilizamos esta curva, se subestimara a los RN PEG, es decir dejaramos de diagnosticar este grupo de alto riesgo nutricional que requiere mayor atencin; por consiguiente no sera adecuada su utilizacin para los RN peruanos. Realizando comparacin con la CCIU de Juez en Chile, una de las curvas latinoamericanas de uso nacional, podemos mencionar que los pesos de nacimiento segn edad gestacional, los valores aqu presentados son menores a los obtenidos por Juez a nivel del mar en Santiago de Chile en 1982 en el hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile realizada en una poblacin seleccionada de raza blanca y nivel socio econmico medio en los aos 1978-1981 (21,22,63). El comit de expertos de la OMS propone la curva de Williams y cols. (4,5) como estndar internacional. Esta es una curva basada en una poblacin sin exclusiones realizada en California con 2288,806 recin nacidos, multirracial, de 1970 a 1976, en base a informacin de los certificados de nacimiento, con una amplia utilizacin estndar en los EEUU. Al comparar con la curva peruana encontramos que ambas fueron semejantes en el percentil 10 y en el percentil 90 la curva peruana presenta valores menores, si utilizamos la curva de Williams, subestimaramos los RN GEG, por lo cual no sera adecuada su utilizacin en nuestros RN peruanos. En cuanto a los pesos de nacimiento segn edad gestacional, los valores aqu presentados son similares a los obtenidos por Usher (12) en el Hospital Reyna Victoria Montreal Canad; Thompson (15) en la ciudad de Aberdeen (USA) y Morales (32) en Hospitales pblicos de Paraguay. Los pesos de nacimiento obtenidos en este estudio fueron mayores que Guayasamn (30) en el Hospital de Clnicas Montevideo (Uruguay); Cascante (40) en Costa Rica en un Hospital del Seguro Social en la ciudad de San Jos; Brenner (6) en el
91
Hospital Universitario de Cleveland Ohio (USA); Sabogal (39) en el Instituto Materno Infantil de Bogot; y Vicedo (45) en el Hospital Universitario de Girona (Espaa). Esto se debe a mltiples factores, por ejemplo diferente nivel socioeconmico de la poblacin estudiada. Estamos de acuerdo con ellos en la importancia de disponer de una curva modelo propia y actualizada en el tiempo. Es interesante observar que la contemporaneidad y la seleccin de embarazos normales resultaron en Curvas de Crecimiento Intrauterino similares en poblaciones diferentes: En Aberdeen, San Francisco y Prtland (EEUU); Montreal (Canad), Santiago (Chile); Montevideo (Uruguay) Sao Paulo (Brasil), Buenos Aires y Neuqun (Argentina); y Tacna (Per). Del anlisis de los resultados de este estudio se desprende que en Hospitales del Per existe un sub diagnstico de RCIU, derivado del uso de la Curva de Lubchenco. Estamos concientes de haber estudiado un sector seleccionado de la poblacin peruana, y nuestra curva patrn de crecimiento fue confeccionada con una estricta metodologa y fue obtenida a partir de una poblacin bien nutrida y sana, para ser usada como meta a alcanzar por los Programas de Salud. La Tabla y Curva de Crecimiento Intrauterino aqu presentadas son, por las razones expuestas, altamente confiables y convenientes para su uso en Hospitales del Ministerio de Salud de nuestro pas y as tener un patrn ms adecuado que las Curvas de Lubchenco para ser aplicado en la poblacin peruana y que ayudar en ese sentido a un mejor diagnstico del Retardo de Crecimiento Intrauterino en nuestro pas. Comparando las curvas de Talla y permetro ceflico, encontramos que no coinciden en los percentiles estudiados, con las de Lubchenco. Estos hallazgos confirman la necesidad de contar con informacin nacional y regional sobre esa materia, contribuyendo con una familia de Curvas para valorar el CIU segn peso, talla y permetro ceflico. Puede existir crecimiento fetal alterado an cuando el peso est sobre el percentil 10 y afecciones que alteran otros parmetros del crecimiento fetal; as se hace necesario conocer tambin la talla y permetro ceflico. En esta investigacin se describe la talla y permetro ceflico registrado en recin nacidos de edad gestacional conocida y sin antecedentes de riesgo del retardo del crecimiento intrauterino. Con estos parmetros de talla y PC se afina el diagnstico de crecimiento intrauterino. Los percentiles de talla de nacimiento obtenidos en este estudio son mayores a la de Lubchenco. La circunferencia craneana es tambin comparable a la descrita por Lubchenco. Estos hallazgos confirman la necesidad de contar con informacin nacional y complementan nuestra familia de curvas para valorar crecimiento intrauterino en peso, talla y circunferencia craneana.
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Diversos estudios han demostrado que variables biolgicas y geogrficas modifican significativamente el peso de nacimiento; entre las que destaca, el sexo del RN, edad materna, talla, paridad, raza, perodo intergensico, condicin laboral, altitud, etc. especialmente en las ltimas semanas de gestacin. El presente trabajo tiene como uno de los principales objetivos evaluar la influencia de los factores que la mayora de autores ha demostrado influyen en el crecimiento intrauterino como: sexo del RN, talla, paridad materna y regin natural. Moreno (64) en el Instituto Nacional de Perinatologa de Mxico, ha demostrado que la edad materna no influye en el crecimiento intrauterino, al igual que Melchor (65) en el Hospital de Cruces Vizcaya en Espaa; sin embargo, Herrera (66) en el Hospital Vctor Lazarte de EsSalud en Trujillo (Per) de 1995-1996 encontr que el peso promedio del RN estuvo influenciado por la edad materna. Moreno (67) en Chile, en poblacin Mapuche, demostr que la raza tampoco influye en el crecimiento intrauterino, al igual que Zhang (68) en el Hospital Universitario Carolina del Norte en los EEUU al comparar el crecimiento intrauterino de madres de raza blanca y negra, llegando a la conclusin de que la raza no influye en el crecimiento intrauterino cuando los niveles de salud son semejantes. Guemez (69) en el Hospital Regional 20 de Noviembre en Mxico, demuestra que no existe diferencia estadsticamente significativa en el peso de RN de madres que trabajan en comparacin con madres que no trabajan. Rodrguez (70) en el Hospital Betancourt Matanzas Cuba demostr que el bajo peso preconcepcional influye en el bajo peso al nacer. Bolzn (71) demostr que el periodo intergensico influa negativamente en el peso del RN. Lagos (26,72) en Chile encontr relacin con talla materna, peso pregestacional e indice de masa corporal; en otro estudio (73) encontr correlacin positiva entre el ndice de masa corporal (IMC) materno inicial y el peso promedio de nacimiento, por cada unidad de cambio de IMC materno se producen 27,9 g. de cambio en el peso de nacimiento, lo que demuestra que el IMC es un factor predictivo altamente asociado al peso de nacimiento. De Sousa (74) en la Maternidad Teresina Piaui de Brasil y Teles (75) en Portugal, hallaron que el aumento de peso durante el embarazo era el mejor determinante de los indicadores antropomtricos del RN. Los autores que han estudiado la influencia del sexo fetal, paridad, talla materna y altitud sobre el nivel del mar coinciden en sealar que son factores importantes que influyen en el crecimiento intrauterino y que es necesario realizar factores de correccin para aadir en la clasificacin del RN. Considerando que los RN PEG representan una mayor morbilidad, resulta importante identificar adecuadamente este grupo, haciendo las correcciones con las variables antes mencionadas. Con los resultados de nuestro estudio sugerimos al igual que otros informes (6,21,22,28) hacer las correcciones en el peso de nacimiento segn las variables biolgicas
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y geogrficas evaluadas, permitiendo una mejor clasificacin de los RN segn peso-edad gestacional, ms an si se evala en una curva propia de crecimiento como se ha recomendado. Los RN de sexo masculino nacen con mayor PN que los de sexo femenino. Si se colocan en paralelo, los PN de los RN masculinos son superiores a los RN femeninos en todas las semanas de gestacin, lo cual es ya significativo. Lo mismo ha ocurrido con los hijos de multparas en relacin a los de primparas. Si se comparan los promedios de PN segn sexo fetal y paridad en cada semana de gestacin, la mayora de autores encuentran diferencias significativas (1,4,12,27,62,68,72,76,77,78,79,80,81) y todos concuerdan en que las diferencias son pequeas si se aplican al caso individual. Sin embargo, estas diferencias pueden hacerse ms importantes por suma de factores (sexo, talla y paridad materna) o anularse un factor con otro. Nuestros resultados sobre el peso mayor de RN de sexo masculino en comparacin al femenino y de multparas en comparacin con primparas fueron encontrados tambin por autores nacionales (49,50,54,55,82). Desde un punto de vista epidemiolgico es necesario considerar el sexo fetal y la paridad materna en la confeccin de tablas patrn de crecimiento intrauterino, como tambin la talla materna, de acuerdo a nuestros actuales datos. En la presente investigacin se analiza el impacto de la talla materna sobre el peso de nacimiento del feto y la conveniencia de considerar la talla materna para clasificar al RN como pequeo o adecuado a su edad gestacional, verificando que se beneficie la atencin del RN; si bien es cierto la talla materna no es modificable, es importante tener presente su correlacin con el peso neonatal y considerarla al momento de categorizar al RN segn su peso en funcin de la edad gestacional. En nuestro estudio prospectivo de crecimiento fetal se demostr tambin la influencia de la talla materna en el crecimiento intrauterino, se encontr que el peso, talla, permetro ceflico y edad gestacional se encuentran significativamente relacionados en forma directa a talla materna, estos hallazgos fueron encontrados de igual forma por Lagos (26,72) y Juez (83) en Chile, De Sousa (74) en Brasil, Ticona (82) y Ruiz (84) en el Per. Por lo tanto, es necesario tomar en cuenta la talla materna en la clasificacin del RN como un factor de correccin al peso del nacimiento, antes de clasificar al nio como pequeo para su edad gestacional (PEG). Sin embargo siendo el peso del nacimiento un factor pronstico muy importante, podra ser necesario hacerlo primar, an cuando la madre sea de baja estatura. De los resultados expuestos se deduce que la talla materna influye sobre el peso del nacimiento y que al aplicar el factor de correccin se clasifica ms apropiadamente al RN, con el objeto de evaluar el embarazo de alto riesgo y proteger al nio PEG, el cual
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tiene mayor riesgo perinatal y cuyo seguimiento responder los interrogantes de pronstico a mediano y largo plazo. En sntesis las madres con talla menor del promedio (151 cm.) tiene RN con PN inferior que las madres con talla mayor que el promedio (p<0.01, prueba de T de Students). Los resultados de este estudio demuestran una correlacin importante entre la talla materna y los promedios de peso del RN. Basados en los resultados aqu encontrados, se recomienda clasificar al RN segn EG incluyendo los factores de correccin segn paridad, talla materna y sexo fetal. El crecimiento y desarrollo humano no debe visualizarse como un proceso rgido de acuerdo con un plan gentico determinado, sino ms bien como un fenmeno biolgico que inferira a los individuos una gran ventaja adaptativa que les permitira acomodarse a distintas condiciones ambientales. Aproximadamente 140 millones de personas viven permanentemente en altitudes altas (mayor de 2500 msnm) en el norte, centro y sud Amrica, en el Africa Oriental y en el Asia (85). Los ambientes de altura imponen a las poblaciones residentes en ellos numerosos factores de estrs: hipoxia, gran amplitud trmica, baja humedad relativa, escaso aporte nutricional y alta radiacin csmica. De todos ellos, la hipoxia es el ms grave debido a que ninguna adaptacin cultural o tecnolgica permite disminuir o superar sus efectos; adems, esto ocasiona cambios placentarios como: disminucin de su peso y difusin de oxgeno, aumento de clulas trofoblsticas, nudos sincitiales y capilares fetales (86). El Per se caracteriza por una gran heterogeneidad geogrfica sobre la que asientan distintas poblaciones con un origen tnico, gentico y cultural comn. La disminucin del peso al nacer en relacin a altura geogrfica ha sido constatada en todos los continentes donde se presente este medio ambiente extremo (85,87). Existen antecedentes sobre la relacin entre el peso al nacer y la altura geogrfica en el Per como lo ha estudiado Shimabuku y Oliveros (88), Vsquez (55) y Alvarez en Argentina (89) que indican que el peso disminuye significativamente con el aumento de la altitud geogrfica. Espin (86) en Mxico encontr que la velocidad de crecimiento fetal reduce el peso al nacer de 102 a 130 gramos a partir de la altura crtica de 2.000 m.s.n.m. Lomaglio (90) entre 1996-2003, encontr incidencia de bajo peso al nacer tres veces superior en comunidades de altura de la Puna de Argentina: Antofagasta De La Sierra (Catamarca), a la registrada para el conjunto del pas. Este trabajo propone profundizar la variacin geogrfica en el peso al nacer de los RN vivos en el ao 2005 en el Per, expresado en regiones naturales. Como resulta
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difcil determinar la altitud geogrfica donde se ha desarrollado el embarazo en las gestantes del Per, hemos considerado importante utilizar la regin natural como uno de los indicadores de influencia geogrfica en el peso del RN, dado que las ciudades de la costa se encuentran a nivel del mar o a baja altitud, las ciudades de la sierra se encuentran ubicadas a diferente nivel altitudinal, que en el caso de las ciudades participantes en este estudio varan entre 1,410 m.s.n.m. como Moquegua, hasta 3820 m.s.n.m. como Puno y las ciudades ubicadas en la Selva se encuentran a menor altitud ya que los hospitales de estudio se encuentran ubicados en selva baja. Al respecto hemos encontrado pesos al nacer mayores en la costa, menores en la selva y mucho menores en la sierra, si bien la diferencias son pequeas, pero estadsticamente son significativas, por lo que recomendamos utilizar esta variable para clasificar a los recin nacidos adecuadamente en el Per. Para mayor precisin en el trabajo clnico se disearon los recuadros de la Figura 11, que permite hacer las correcciones necesarias segn sexo fetal, talla, paridad materna y regin natural, usando un solo grfico patrn. En estos recuadros se sealan las correcciones respecto a la mediana que es necesario practicar al clasificar al RN segn su sexo fetal, paridad y talla de su madre y regin natural en las EG en que estos factores marcan una diferencia significativa (36 a 42 semanas), en el caso de la talla materna la correccin se calculo en una recta de regresin lineal. Gardosi (91), encontr la necesidad de utilizar adems de las curvas convencionales que relacionan peso al nacimiento con edad gestacional, estndares de peso al nacer personalizadas, en la que se considere edad materna, paridad, sexo fetal, etnia, para ser aplicada principalmente a la poblacin de alto riesgo. Los RN de gestaciones de alto riesgo se evaluaron y clasificaron como PEG y NO PEG, de acuerdo a las pautas: a) percentiles convencionales de peso al nacer; y b) percentiles personalizados. La personalizacin de los estndares de peso al nacer origin la identificacin de otro grupo de nios que eran PEG, pero que no se identificaba como tales segn los estndares convencionales. Estos nios PEG reclasificados se asociaron significativamente con ms efectos secundarios perinatales que aquellos que eran no PEG, definidos por un estndar personalizado. Una o ms medidas del peso fetal por debajo del percentil 10 personalizado son factores predictivos adecuados de episodios adversos, como la necesidad de parto quirrgico por sufrimiento fetal, o ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (92,93). Adems se considera importante la utilizacin de esta Curva de Crecimiento Intrauterino como patrn en el pas, debido al sub diagnstico del RN PEG que origina el uso de la Curva Lubchenco. Estos percentiles 10 y 90 son ms exigentes que los de otros autores, debido al criterio de seleccin fundamentalmente y a las recomendaciones de la OMS, logrando tener un patrn ms adecuado que las Curvas de Lubchenco para ser aplicado en la poblacin peruana y que ayudar en ese sentido a un mejor diagnstico
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del Retardo de Crecimiento Intrauterino en nuestro pas. En este estudio hemos cuantificado el aumento de RN PEG de 4,1% a 10,1% en nios de ms de 36 semanas de edad gestacional, al que se adicionan a las de Lubchenco al aplicar la curva del Per y que eran considerados RN AEG; con esto hemos identificado un nuevo grupo denominado RN NUEVOS PEG. Este hallazgo es semejante a los estudios realizados por Ventura-Junc y Juez en el Hospital de la Universidad Catlica de Chile (94). La identificacin oportuna de los factores de riesgo que inciden en la morbimortalidad del RN es un objetivo primario de la perinatologa moderna. Permite prevenir problemas o preparar con anticipacin el tratamiento oportuno de ellos. El RCIU es reconocido como un importante factor de riesgo perinatal (95). Los resultados ms relevantes de esta investigacin son los referentes a la morbimortalidad de los RN NUEVOS PEG. En las diferentes Unidades de Neonatologa de los Hospitales del MINSA del Per, la mayora usa la Curvas de Lubchenco, si bien es cierto que obtenamos un porcentaje bajo (4%) de RN PEG, sabamos por nuestras estadsticas de mortalidad que se trataba de un grupo de muy alto riesgo para morbimortalidad. Con nuestras curvas obtenemos un aumento de 6% de los RN PEG, pero quedaba la pregunta, de si este grupo adicional de PEG era tambin un grupo de alto riesgo de morbimortalidad, que es uno de los elementos ms importantes en darle relevancia clnica a una curva de peso intrauterino. Los estudios anteriormente efectuados en el Per, fueron locales, slo haban sealado que los percentiles de sus CCIU de peso, en especial el percentil 10, eran ms altos que los de Lubchenco, pero no haban cuantificado en cuanto aumentaban los RN PEG, ni determinado si este aumento se hacan tambin con RN de alto riesgo. En este estudio queda demostrado que el grupo de RN NUEVOS PEG tienen efectivamente un riesgo mayor de morbimortalidad que los RN AEG (morbilidad OR=1,5, mortalidad OR=15,56). De tal manera que su clasificacin como PEG no es solo una mera distribucin estadstica sino que corresponde a un comportamiento clnico distinto. La mortalidad infantil en el Per ha disminuido en los ltimos aos; actualmente nuestra Tasa de Mortalidad es de 23 x 1,000 n.v. (96) esta disminucin fue a expensas de mortalidad post-neonatal. La mortalidad neonatal ocupa as un lugar preponderante dentro de la mortalidad infantil, en la actualidad llega a un 56% de sta; por lo que es importante para mejorar estas cifras, pesquisar en forma ms fina los RN de riesgo alto, identificando no slo aquellos que presentan muy alto riesgo, como es el caso del 4% de RN PEG que se detectan con las curvas de Lubchenco, sino los de un moderado riesgo, que seran los PEG adicionales (NUEVOS PEG), resultantes de la aplicacin de nuestras curvas. Esto debera llevar a tomar acciones tanto preventivas como de manejo clnico concordante con su riesgo, por eso la importancia de subdividir los RN PEG en leves, moderados y severos de acuerdo a que estn bajo el percentil 10, 5 y 2.5 respectivamente,
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sera importante avanzar en esta lnea en investigaciones futuras que determinen los riesgos y causas de morbi-mortalidad en estos sub-grupos de RN-PEG; estudiando los RN que estn bajo el percentil 10 por grupos que vayan de 1 a 2 percentiles (entre el percentil 8 y 10, 6 y 8), y buscar si existen percentiles que delimiten cambios importantes, en los riesgos de morbimortalidad. No es lo mismo un RN PEG que este bajo el percentil 2, que uno que este entre el percentil 8 y 10. El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es una de las causas de morbimortalidad neonatal ms importantes, siguiendo en el ranking a la prematurez y a las malformaciones congnitas, el neonato tiene un peso por debajo del percentilo 10 de la curva de crecimiento intrauterino normal, que relaciona el peso con la edad gestacional (97, 98). Los fetos que presentan retraso de crecimiento se exponen a mayor riesgo de complicaciones a corto y largo plazo. Se consideran como complicaciones de corto plazo la morbilidad y la mortalidad perinatal y un riesgo elevado de sndrome de muerte sbita. Las complicaciones a largo plazo son mayor riesgo de deficiencias neurolgicas, escaso desarrollo cognitivo y enfermedades cardiovasculares, elevacin de la presin arterial y de las concentraciones de colesterol, y enfermedades renales en un periodo posterior de la vida (92,99,100,101). Sun (102) en Dinamarca en 1979-2002, encontr asociacin entre el RCIU y epilepsia. Berghella (103) encontr que el RCIU tiene un 20% de riesgo de recurrencia, en las mujeres que viven en reas endmicas para malaria, la profilaxis antimalrica disminuye el riesgo de RCIU recurrente. En nuestro estudio encontramos que los RN NUEVO PEG presentaron asociacin y mayor riesgo de patologas metablicas, malformaciones congnitas, infecciones, sndrome de dificultad respiratoria y asfixia perinatal. Diversos autores realizan estudios del Retardo de Crecimiento Intrauterino comparando con RN AEG y encuentran similares resultados a los nuestros; as Gonzales (104) en Carabobo Venezuela encuentra asociacin con asfixia perinatal, al igual que Mulhausen (105) en el Hospital Fliz Bulnes de Chile quien encuentra asociacin adems de asfixia perinatal, con hipoglicemia y poligobulia. En el Per, Mere (106) en el Hospital Loayza de Lima encuentra asociacin con depresin al nacer y Gonzales (107) en el Hospital Regional de Ica, tambin encuentra mayor riesgo de depresin al nacer, malformaciones congnitas, sepsis y trauma obsttrico. Neel (108) en Guatemala, encuentra relacin con baja escolaridad y pobreza. Este grupo de riesgo (PEG), presenta mayor mortalidad que los RN AEG, como lo demuestra Ventura Junca en Chile (94,108) quien encontr 3 veces mayor mortalidad que los AEG con las curvas de Juez. En el Per, Romero (110) en el Hospital de Huaraz tambin encontr 2,6 veces mayor mortalidad. Prez (111) revisa datos de 53 artculos de Amrica Latina donde encuentra la existencia de 3 millones de nios con RCIU, los mismos que presentan mayor morbilidad y mortalidad.
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Garca (112) en Lima, encontr al control prenatal como factor protector de la desnutricin intrauterina, y este grupo de riesgo present mayor mortalidad (OR=6,1) que los AEG, y asociacin con patologas metablicas (OR=4,8). Vega (113) en Chile tambin encontr que la prevencin depende de un buen control prenatal. Nuestro estudio esta hecho en una poblacin de nivel socio econmico medio y bajo, que es probablemente el trmino medio de la poblacin peruana. Por esta razn nos parece vlido pensar que si se aplicarn nuestras CCIU a la totalidad de los RN peruanos, el aumento de RN PEG sera igual o mayor al encontrado en este trabajo. En el ao 2005, nacieron en el Per 619,781 RN. Un clculo aproximado nos da alrededor de 557,803 RN de ms de 36 semanas. Aplicando las cifras de este trabajo tendramos un 6% de RN-NUEVOS PEG, que usando las curvas de Lubchenco, no fueron diagnosticados como tales: esto corresponde a 33,468 nios. Aplicando la cifra de mortalidad (0,56%) que hemos encontrado para este grupo tendramos 187 nios fallecidos. Si con medidas preventivas y de buen manejo neonatal se llegara a una cifra de mortalidad semejante a los RN-AEG (0,04%); la cifra de nios fallecidos bajara a 13. Algo semejante podra lograrse con la morbilidad al nacer. Estas consideraciones son solamente una hiptesis que necesita comprobacin. Lo ms probable es que nunca se llegue a bajar la morbi-mortalidad a las cifras recin mencionadas. Sin embargo, hemos querido hacerlo para poner en relevancia la importancia que podran tener en salud pblica los resultados aqu presentados. VII. 1. CONCLUSIONES Durante el perodo de Enero a Diciembre del ao 2005 nacieron en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Per 99,439 neonatos, de los cuales 50,568 (50,85%) fueron RN vivos y sanos, sin ningn factor relacionado a Retardo de Crecimiento Intrauterino, con ellos se confeccion una familia de Curvas de Crecimiento Intrauterino nacional, segn peso, talla y permetro ceflico por cada edad gestacional. Se consideraron los percentiles 10, 50 y 90. Se calcularon los percentiles 2,5 y 5 para clasificar al RN PEG en: leve, moderado o severo, segn est el peso bajo el percentil 10, el 5 el 2,5 respectivamente. Los recin nacidos de sexo masculino, de multparas, de madres con talla alta y nacidos en la costa presentaron pesos mayores que los recin nacidos de sexo femenino, de primparas, de madres con talla baja y nacidos en la selva o sierra, siendo estas, estadsticamente significativas entre las 36 a 42 semanas de gestacin. La curva de peso de RN peruanos es distinta a la de Lubchenco, ya que los
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promedios de peso fueron significativamente mayores que los comunicados por ella entre las 37 a 42 semanas de edad gestacional. 5. La variacin en la distribucin de los RN clasificados por peso y EG al comparar la curva de Lubchenco y la peruana fue la siguiente: Los RN GEG disminuyeron de un 14,3% a un 11,4%. Los RN AEG disminuyeron de 81,7% a 78,5% Los RN PEG aumentaron de un 4,1% a un 10,1%.
El cambio en el porcentaje de RN GEG, AEG y PEG fue estadsticamente significativo. 6. El nmero de RN-PEG usando nuestra curva fue de 9,664 y de 3,899 usando la de Lubchenco. La diferencia entre estos dos grupos fue de 5,765 RN (6% de la poblacin total) que corresponde al grupo denominado RN NUEVOS PEG, los que presentaron mayor riesgo de mortalidad y morbilidad que se asociaron con patologas metablicas, malformaciones congnitas, infecciones, sndrome de dificultad respiratoria y asfixia perinatal, al compararlos con los RN AEG. Se demuestra que las curvas de Lubchenco usadas en la mayora de Hospitales del Per, no son aplicables para la clasificacin del estado nutricional de nuestros neonatos, por que sobreestiman a los RN GEG y subestiman a los RN PEG. Este nuevo grupo de riesgo identificado con las curvas peruanas constituye un grupo de alto riesgo nutricional con mayor morbilidad y mortalidad.
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VIII. RECOMENDACIONES 1. Al comprobarse cientficamente que las CCIU de Lubchenco no son apropiadas para nuestro pas, es necesario considerar la utilizacin de las CCIU peruanas en los establecimientos del Ministerio de Salud del pas, al ser un instrumento necesario para determinar los grupos de riesgo neonatal y as disminuir las tasas de morbi-mortalidad. Se recomienda utilizar las CCIU peruanas considerando no solamente los percentiles 10, 50 y 90 sino los percentiles 5 y 2,5 para clasificar la severidad del grupo PEG e implementar las medidas de proteccin. Se debe tomar en cuenta para la adecuada clasificacin del RN en GEG, AEG y PEG, los factores de correccin segn paridad, talla materna, sexo fetal y regin natural en los recin nacidos de 36 a 42 semanas de gestacin, para clasificarlos con mayor precisin. Se recomienda elaborar Protocolos de atencin de este Nuevo grupo de RN-PEG y
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de esta manera protegerlos de acuerdo a su severidad. Considerando que la talla materna influye en el peso de nacimiento, se sugiere tomar la talla en toda paciente para clasificar adecuadamente al RN, ya que ste es un factor de correccin importante.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Lubchenco L, Hansman Ch, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963; 32: 793-800. Lubchenco L, Hansman Ch, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circunference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403-8. Greer F. Commentary Intrauterine growth as estimated from liveborn birth weight data at 24 to 42 weeks of gestation, by Lula O. Lubchenco et al, Pediatrics 1963; 32: 793-800. Pediatrics 1998; 102:237-239. Williams R, Creasy R, Cunningham G. Fetal growth and perinatal viability in California. Obstetrics y Gynecology 1982; 59(5):624-32. Gonzlez R, Gmez R, Castro R, Kae J, Merino P, Etchegaray A, et al. Curva nacional de distribucin de peso al nacer segn edad gestacional. Chile, 1993 a 2000. Rev Md Chile. 2004; 132 (10): 1155-65. Brenner W., Edelman D. A standard of fetal growth for the United Stated of America. Am J Obstet Gynecol. 1976; 126: 555-65. Overpeck M, Hediger M, Zhang J, Trumble A, Klebanoff M. Birth weight for gestational age of Mexican American infants born in the United States. Obstet Gynecol 1999; 93 (6): 943-47. Alexander G, Himes J, Kaufman R, Mor J, Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol 1996; 87 (2): 163-168. Tin W, Wariyar U, Hey E. Selection biases invalidate current low birthweight weight for gestation standards. The Northem Neonatal Network. Br J Obstet Gynecol 1997; 104 (2): 180-85. Oken E, Kleinman KP, Rich-Edwards J, Gillman M. A nearly continuous measure of birth weight for gestational age using a United States national reference. BMC Pediatr. 2003 Jul 8;3:6. Epub 2003 Jul 8 Mustafa G, David R. Comparative accuracy of clinical estimate versus menstrual gestational age in computerized birth certificates. Public Health Reports. 2001; 116: 15-21. Usher R, Mc Lean F. Intrauterine growth of liveborn caucasin infants at level: Standards obtenied from measurements in 7 dimension of infants bron Between 25 and 44 Weeks os Gestation. The Journal of Pediatrics 1969; 74: 901-10. Kramer M, Platt R, Yang H, Magnamara H, Usher R. Todos los recin nacidos con restriccin del crecimiento se crean igual (igualmente)?. Pediatrics (ed.
2.
3.
4. 5.
6. 7.
8. 9.
10.
11.
12.
13.
101
14.
15. 16. 17.
18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
25. 26. 27.
28.
29.
30.
Espaola) 1999; 47 (3): 168-71. Kramer M, Platt R, Wen S, Joseph K, Allen A, Abrahamowicz M, et al. A new and improved population-based Canadian referente for birth weight for gestational age. Pediatrics 2001; 108 (2):E35. Thompson A, Billewicz W, Hytten F. The assessment of fetal growth. J Obstet Gynec Brit Cwlth 1968; 75: 903-16. Skjaerven R, Gjessing H, Bakketeig L. New standards for birth weight by gestational age using family data. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 689-96. Hsieh W, Wu H, Jeng S, Su Y, Lin S, Hsieh C, Chen P. Nationwide singleton birth weight percentiles by gestational age in Taiwan. 1998-2002. Acta Paediatr Taiwan 2006; 47 (1): 25-33. Al-Shehri M, Abolfotouh M, Nwoye L, Eid W. Construction of intrauterine growth curves in a high altitude area of Saudi Arabia. Saudi Med J. 2005; 26(11):1723-7. Dolberg S, Haklai Z, Mimouni F, Gorfein I, Gordon E. Birth weight standards in the live-born population in Israel. Isr Med Assoc J. 2005; 7(5):311-4. Ovali F. Intrauterine growth curves for Turkish infants born between 25 and 42 weeks of gestation. J Trop Pedaitr. 2003; 49 (6): 381-3. Juez G, Lucero E, Ventura-Junc P. Crecimiento intrauterino en recin nacidos chilenos de clase media. Rev Chil Pediatr 1989; 60(4): 198-202. Juez G, Ventura-Junca P. Crecimiento intrauterino en un grupo seleccionado de recin nacidos chilenos. Rev Med Chile 1984; 112: 759-64. Weldt E, Rosselot S, Toha D. Evaluacin de crecimiento intrauterine mediante peso de nacimiento. Rev Chil Pediatr 1988; 59 (4): 267-269. Beca J, Rizardini M, Weldt E. Talla, peso y permetro craneano segn edad gestacional en recin nacidos de menos de 35 semanas. Rev Chil Pediatr 1989; 60 (1): 1-4. Mardones F. Comparacin de tres patrones de valoracin del crecimiento fetal. Bol Of Sanit Panam 1992; 112 (4): 285-294. Lagos R, Espinoza R, Orellana J. Antropometra materna y peso promedio de nacimiento. Rev Chil Obstetr Ginecol. 2001; 66 (2): 99-103. Lagos R, Espinoza R, Orellana J, Echeverra P. Diferencia en peso de nacimiento promedio segn tres variables biolgicas en recin nacidos normales. Revista Mdica de Chile. 1999; 127 (12). Lagos R, Espinoza R, Echevarra P, Orellana J. Grfica de crecimiento fetal normal Estndar regional generalizado o estndar general individualizado?. Revista Hosp Mat Infan Ramn Sarda 2004; 23 (1): 11-15. Pittaluga E, Daz V, Mena P, Corvaln S. Curva de crecimiento intrauterino para prematuros entre 23 a 36 semanas de edad gestacional. Rev Chil Pediatr 2002; 73 (2): 1-8. Guayasamin O, Benedetti W, Althabe O, Nieto F, Tenzer S. Crecimiento fetal humano valorado por ndice antropomtricos. Pub Cientf del CLAP N 1016. Uruguay 1984, Pag. 481-486.
102
31. 32.
33.
34.
35. 36.
37. 38. 39. 40. 41.
42.
43. 44. 45.
46.
Fescina R, Schwarcz R, Daz A. Vigilancia de crecimiento fetal. Pub Cientif del CLAP N 1261. Uruguay, 1996. p. 9-10. Morales V, Lacarrubba J, Rotela G, Acosta A. Curvas estndares de peso al nacimiento para neonatos de Paraguay. Arch Argent Pediatr 2000; 98 (6): 37681. Grandi C, Luchtenberg G, Rojas E. Es adecuado el uso de curvas de peso neonatales para el diagnstico de retardo de crecimiento en recin nacidos prematuros?. Arch Argent Pediatr 2003; 10 (5): 357-64. San Pedro M, Larguia M. Estudio del peso del nacimiento en 30,249 recin nacidos de una maternidad pblica del rea urbana de Buenos Aires. Arch Argent Pediatr 1994; 92 (5): 259-70. San Pedro M, Grandi C. Curvas de Crecimiento. Hospital Ramn Sarda. www.sarda.org.ar/mtml/pagina_n3.htm San Pedro M, Grandi C. Estndar de peso para la edad gestacional en 56,706 recin nacidos sanos en una maternidad pblica de Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires) 2001; 61(1):15-22. Segre C, Colletto G, Bertagnon J. Intrauterine growth curves in a high-income population. J Pediatric (Ro J). 2001; 77(3):169-74. Tavares R. Study of intrauterine growth of normal new born infants. Pediatr (Rio J). 1998; 74 (3): 205-12. Sabogal J, Cceres H. Grfica de peso neonatal VS edad gestacional en el Instituto Materno Perinatal. Investigaciones originales.htm. Cascante J. Peso al nacer en el Hospital de las Mujeres Dr. A. Carit. Asociacin de Obstetricia y Ginecologa de Costa Rica. Que hay de Nuevo. htm. 2000. Lara V, Dvila M, Gonzles M, Lpez C, Silva M. Curvas de crecimiento intrauterino en un hospital privado en Monterrey, Nuevo Len. Bol Med Hosp Mex. 1995; 52 (2): 92-97. Vsquez A, Gopar F. Somatometra neonatal de referencia para la poblacin del estado de Oaxaca. Archivos de Investigacin Peditrica Mxico. 2000; 2 (8): 110. Peuela Marco. El crecimiento intrauterino, un indicador en evolucin permanente. Perinatal Reprod Hum. 1999; 13 (4): 271-77. Morn G, Rivero A, Zamora G, Gonzales M. Curvas de crecimiento intrauterino a nivel del mar. Bol Med Hosp. Infant Mex. 2006; 63(5). Vicedo E, Matar D, Martinez S, Gavlad L, Sabria J. Curvas de peso para la edad gestacional de los recin nacidos de la poblacin asistida en el hospital universitario de Girona Dr. Joseph Trueta. Prog Obstet Ginecol. 1998; 41 (4): 21520. Carascosa A, Yeste D, Copil A, Almar J, Salcedo S. Patrones antropomtricos de los recin nacidos pretrmino y a trmino (24-42 semanas de gestacin) en el Hospital Materno Infantil Vall dHebron (Barcelona) (1997-2002). An Pediatr (Barc). 2004; 60 (5): 406-416.
103
47.
48. 49.
50.
51. 52. 53.
54.
55.
56. 57.
58.
59.
60. 61. 62. 63.
Velsquez P. Evaluacin de las curvas de crecimiento intrauterina usadas en el Per. [Tesis de Especialista en Neonatologa]. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2003. Hernndez J, Acosta M, Maldonado C, Sacieta L, Meza A. Curva de crecimiento intrauterino. Pediatra UNMSM. 1976;1(1):7-18. Kuniyoshi Rebeca. Curvas de crecimiento intrauterino en el Hospital Central de Aeronutica. [Tesis Doctoral] Lima: Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1976. Pacora P, Buzzio Y, Ingar W, Santibez A. Peso del recin nacido sano segn edad gestacional en una poblacin de Lima. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2005; 66 (2): 212-217. Ticona M, Huanco D. Crecimiento intrauterino en un grupo seleccionado de recin nacidos de Tacna. Rev Peru Ginecol Obstetr 2002; 48 (2): 93-9. Ticona M, Huanco D. Crecimiento intrauterino en un grupo seleccionado de recin nacidos peruanos. Prog Obstet Ginecolog 2006; 49 (6): 298-304. Ticona M, Huanco D. Identificacin de una nueva poblacin de riesgo alto neonatal con curvas de crecimiento intrauterino propias. Anales de Pediatra. 2006; 65 (2): 118-122. Parra L, Hermosa S, Dvila R, Parra J, Chumbe O, Orderique. Curvas de crecimiento intrauterino en una poblacin de recin nacidos peruanos en el Hospital Mara Auxiliadora. Rev Peru Pediatr, 2007; 60(1):20-9. Vsquez R, Capar R, Zevallos Y, Chacn M, Ttito Y, Serrano E, Velsquez L. Curva de crecimiento intrauterino en recin nacidos de altura. Resmenes del XXII Congreso Peruano de pediatra. Arequipa, 2002. Tapia J. Curvas de crecimiento intrauterino a 3300 msnm Hospital Sicuani 19972001. Tesis Bachiller. Universidad Privada de Tacna. 2002. Snchez C. Curvas de crecimiento intrauterino del recin nacido del Hospital de Moquegua MINSA 1998-2002. Tesis Bachiller. Universidad Privada San Pedro de Chimbote. 2005. Chachaque J. Evaluacin de curva de crecimiento intrauterino usada en el Hospital Sergio Bernales en comparacin con las de IMPROMI y CLAP 2004-2005. Tesis de Medicina. Universidad Privada de Tacna. 2006. Martell M, Estol P, Martinez G, Daz J, Schwarcz. Atencin inmediata del recin nacido. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Publicacin Cientfica CLAP No. 1253. Montevideo, 1992. Abey Enrique. Curvas de crecimiento nacionales Dnde estamos y hacia donde vamos?. Arch Argent Pediatr 2003; 101 (5): 350. Falcao MC, Feferbaum R. Evaluacin nutricional del recin nacido. Nutricin Clnica. Octubre diciembre 2003; 6 (4): 374-380. Mardones F. Distribucin de peso al nacer para cada edad gestacional en Chile. Rev Chil Pediatr 1989; 60 (3): 81-88. Juez G, Ventura-Junca P. Crecimiento Intrauterino. Rev chil Pediatr 1992; 63 (6): 355-357.
104
64.
65.
66. 67.
68. 69.
70. 71.
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78.
79.
Moreno ME, Peuela M, Baptista H, Pinto H. Perfil antropomtrico al nacimiento del hijo de madre adolescente primigesta. Perinatol Reproduc Humana 1998; 12 (4): 191-6. Melchor J, Fernandez L, Corcstegui B, Aranguren G. Influencia de la edad materna avanzada sobre el bajo peso y la prematuridad. Clin Invest Gin Obst. 1994; 21(4): 166-9. Herrera C, Caldern N, Carvajal R. Influencia de la paridad, edad materna y edad gestacional en el peso del recin nacido. Ginecologa y Obstetricia. 1997; 43(2). Moreno P, Pacheco G, Moncada M, Correa F. Crecimiento intrauterino en la mujer mapuche urbana. Resmenes del XLI Congreso Chileno de Pediatra. Pucn Chile 2001. Zhang J, Bowes WA. Birth weight for gestational age patterns by race, sex, and parity in the United Status population. Obstet Gynecol 1995; 85 (2): 200-8. Guemez J, Bermudez I, Camacho T, Coronel L, et. Al. Influencia de la situacin laboral de la madre en el peso del recin nacido a trmino. Bol Med Hosp Infant Mex 1990; 47 (10): 678-80. Rodrguez P, Cabrera V. El bajo peso preconcepcional, influencia sobre el embarazo y peso al nacer. Rev Cub Obstetr Ginecol 1986; 12(4): 445-50. Bolzn A, Guimarey L, Rorry M. Factores de riesgo de retardo de crecimiento intrauterino y prematurez en dos Municipios de la provincia de Buenos Aires. Rev Soc Bol Ped 1999; 38 (Supl. 1): S3-S9. Lagos R, Espinoza R, Echevarria P, Muoz E, Orellana J. Diferencia en biometras fetales segn tres variables biolgicas en embarazadas normales de trmino. Fronteras en Obstetricia y Ginecologa. Julio 2002; 2(1):109-110. Lagos R, Espinoza R, Orellana J. Estado nutritivo materno inicial y peso promedio de sus recin nacidos a trmino. Rev Chil Nutr. 2003; 31(1):52-7. De Sousa G, Alves H. Influencia de factores obsttricos, socio econmicos e nutricionais da gestante sobre o peso de recm nacido: estudio realizado em uma maternidad em Teresina, Piau. Rev Bras Sal Mat Infan 2004; 4 (3). Teles T, Rodrigues T, Barros H. Maternal anthropometric characteristics. Risk of intrauterine growth retardation. Acta Med Port. 1994 Dec; 7(12):669-75. Juez G, Lucero E, Ventura-Junc P. Crecimiento intrauterino segn sexo fetal y paridad materna. Rev Chil Pediatr 1989; 60(4): 204-7. Prior C, Osrio E. Influencia do peso e estatura dos pas no comprimento, peso e permetro craneano do recm nascido. Acta Pediatrica Portuguesa 1999; 30 (5). Alarcn J, Hering E, Toh D, Torres A. Evaluacin de crecimiento intrauterino en recin nacidos chilenos. Resmenes del XLI Congreso Chileno de Pediatra. Pucn Chile. 2001. Fustiana C, Luppo E, Barzizza J, Ceriani J. Evaluacin del tamao al nacer en una poblacin de 7,476 recin nacidos en una maternidad privada de la capital Federal. Nexo Rev Hosp Ital B Aires 1997; 17 (1): 6-10.
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80. 81.
82. 83. 84. 85. 86. 87. 88.
89. 90.
91. 92.
93. 94.
95.
96. 97. 98.
Garca J, Fernandez A, Romo A. Estndares de crecimiento fetal en Aragn. An Pediatr 2003; 58 (2): 139-84. Matheus M, Sala M. Curvas de crescimiento da estatura fetal durante a segunda metade da gestacao: Influencia do sexo do neonato. Arq Bras Med 1985; 59 (2): 103-6. Ticona M, Huanco D. Influencia del Sexo fetal, paridad y talla materna en el Crecimiento Intrauterino. Rev Peru Ginecol Obstetr 2002; 48 (2): 100-4. Juez G, Opazo A, Lucero E. Influencia de la talla materna sobre el crecimiento fetal. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(2): 104-8. Ruiz Roberto. Influencia de la talla materna sobre el crecimiento fetal. Tesis Doctoral. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1976. Cogswell M, Yip R. The influence of fetal and maternal factors on the distribution of birthweight. Semin Perinatol. 1995; 19(3):222-40. Espin V. El recin nacido en la altura. Bol Med Hosp. Infant Mex. 2000; 57(11):6638. Moore L. Human genetic adaptation to high altitude. High Alt Med Biol. 2001; 2(2):257-79. Shimabuku R, Oliveros M, Sandoval V. Factores asociados al nacimiento de infantes de bajo peso en el Per. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Lima, Agosto de 1998. Alvarez P, Dipierri J, Bejarano I, Alfaro E. Variacin altitudinal del peso al nacer en la provincia de Jujuy. Arch Argen Pediatr. 2002; 100 (6): 440-47. Lomaglio D, Marrodn M, Vern J, Daz M, Gallardo F, Alba J, et al. Peso al nacimiento en comunidades de Altura de la Puna Argentina: Antofagasta De La Sierra (Catamarca). Antropo. 2005; 9:61-70. www.didac.ehu.es/antropo. Gardosi J. Customized growth curves. Clin Obstet Gynecol. 1997; 40: 715-22. De Jong C. Atencin prenatal optima aplicando pautas individualizadas. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola). 2001; 1:95-7. Haram K, Softeland E, Bukowski R. Intrauterine growth restriction. Int J Gynaecol Obstet. 2006; 93(1):5-12. Ventura-Junc P, Juez G, Lucero E. Desnutricin intrauterina: identificacin de una poblacin de alot riesgo con una curva de peso chilena. Rev Med Chil 1986; (114): 790-97. Ventura-Junc P, Juez G, Lucero E. Riesgo de morbilidad y mortalidad en recin nacidos de trmino segn adecuacin del peso a la edad gestacional. Rev Chil Pediatr 1995; 66(2): 103-6. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES continua 2004. Lima, 2005 Nacerlatinoamericano. Diagnstico del retardo de crecimiento intrauterino. Octubre-Noviembre 2007. www.nacerlatinoamericano.org. Arriola C, Vega G, Hernndez A. Factores de riesgo asociados a retraso en el
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99. 100.
101. 102.
103. 104. 105.
106. 107.
108. 109. 110.
111. 112.
crecimiento intrauterino. Rev. Med Inst Mex Seguro Soc. 2007; 45 (1):5-12. Svangtun H, Greve G, Leirgul E, Berg A. Intrauterine growth retardation and vascular changes in neonates. Tidsskr Nor Laegeforen. 2008; 128(2):177-9. Hallan S, Euser A, Irgens L, Finken M, Holmen J, Dekker F. Effect of intrauterine growth restriction function at young adult age: the Nord Trondelag Health (HUNT 2) Study. Am J Kidney Dis. 2008; 51 (1):10-20. Haram K, Gjelland K. Foetal growth retardation. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007; 127(20):2665-9. Sun Y, Vestergaard M, Pedersen C, Christensen J, Basso O, Olsen J. Gestational age, birth weight, intrauterine growth, and the risk of epilepsy. Am J Epidemiol. 2008; 167(3):262-70. Berghella V. Prevention of recurrent fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 2007; 110(4):904-14. Gonzales X, Faneite P, Salazar G. Retardo de crecimiento intrauterino: Incidencia y repercusin perinatal. Rev Obst Gin Venezuela 1988; 48: 15-18. Mulhausen G, Navarrete C. Malnutricin intrauterina: comparacin de curvas de crecimiento en la deteccin de alto riesgo neonatal. Rev Chil Pediatr 1993; 64 (1): 26-30. Mere J, Contreras H, Gutierrez I, Rojas J. Factores de riesgo asociados al retardo de crecimiento fetal. Rev Peru Ginecol Obstet 1999; 45 (4): 274-9. Gonzales I, Aliaga E, Aliaga L. Patologas asociadas al retardo del crecimiento intrauterino en el hospital Regional de Ica. XXIII Congreso Peruano de Pediatra, Trujillo Per. 2004. Neel N, Alvarez J. Factores de riesgo de malnutricin fetal en un grupo de madres y neonatos guatemaltecos. Bol Of Sanit Panam 1991; 110: 2. Juez G. Caractersticas Materno-Neonatales del retardo de crecimiento intrauterino. Rev Chil Obstet Ginecol 1992; 57(3):215-16. Romero C. Factores de riesgo al pequeo para la edad gestacional. Hospital Ramn Guardia de Huaraz. XXIII Congreso Peruano de Pediatra. Trujillo per. 2004. Prez-Escamilla R, Pollitt E. Causas y consecuencias del retraso del crecimiento intrauterino en Amrica Latina. Bol Of Sanit Panam 1992; 112 (6): 473-92. Garca P, Ruiz C, Huaman I. Incidencia y factores asociados con retardo de crecimiento intrauterino, estudio de casos y controles. XIII Congreso Peruano de GinecoObstetricia. Lima, marzo 2000. Vega J, Sez G, Smith M, Agurto M, Morris N. Factores de riesgo del bajo peso y retardo de crecimiento intrauterino en Santiago de Chile. Rev Med Chile 1993; 121: 1210-1219.
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Captulo IV
ndice Ponderal Neonatal En el Per
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RESUMEN Introduccin: La definicin clsica de pequeo, adecuado o grande para la edad la gestacional, no permite identificar algunas alteraciones de la composicin corporal, que el ndice ponderal para la edad gestacional puede lograr. Objetivo: Establecer los valores del ndice ponderal (IP) de un grupo de recin nacidos sanos de 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Per, que tuvieron embarazos simples sin patologa. Material y mtodo: Estudio prospectivo, transversal y descriptivo, en el que se crea una sola curva de ndice ponderal segn la edad gestacional, que incluye las semanas 32 a 42 de vida intrauterina y determina los percentiles 10, 50 y 90. La curva se dise sobre la base de 15.881 datos recogidos mediante el sistema informtico perinatal (SIP2000). Para su elaboracin se analizaron 99.439 registros del SIP de terminaciones de embarazo en el ao 2005, de los cuales se excluyeron madres menores de 15 y mayores de 35 aos, primparas, con ms de cuatro gestas, fumadoras, con gestacin mltiple, diagnosticadas de retraso del crecimiento intrauterino, hipertensin crnica o inducida por el embarazo, cardacas, anmicas, diabticas, con intervalos entre embarazos menores a un ao y mayores de 5 aos o que tuvieron productos con malformaciones congnitas mayores. Se defini IP como peso al nacer en gramos x 100/[talla en cm]3. Resultados: El ndice ponderal [percentil 50] de 15.881 recin nacidos sanos de 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Per para gestaciones de 32 a 42 semanas fueron 2,27, 2,35, 2,44, 2,51, 2,56, 2,61, 2,66, 2,69, 2,71, 2,72, 1,72 g/cm3, respectivamente. El ndice ponderal normal vara entre 1,88 y 3,05 g/cm3, valores fuera de estos lmites nos permiten determinar estados de malnutricin fetal. En los fetos sanos no existe diferencia del ndice ponderal de acuerdo al sexo Conclusiones: Presentamos la curva de ndice ponderal neonatal para la edad gestacional para recin nacidos peruanos, que junto a las curvas de crecimiento intrauterino ya existentes, permiten una mejor valoracin del estado nutricional del recin nacido. Palabras clave: ndice ponderal. Peso por estatura. Peso para la edad gestacional. INTRODUCCIN El crecimiento intrauterino es uno de los signos ms importantes de bienestar fetal y en los casos de alteraciones de este crecimiento, su diagnstico determina su manejo que requieren estos nios de riesgo. La antropometra es muy utilizada para la valoracin del crecimiento intrauterino, en especial las variables antropomtricas: peso, talla, permetro ceflico. Los diferentes ndices derivados de la combinacin de estas variables cuando se relacionan con la edad gestacional, proporcionan mayor informacin. Las curvas de crecimiento intrauterino permiten comparar a un valor individual con un valor de referencia y precisar en forma ms eficaz el estado nutricional del recin nacido. (1)
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La relacin peso/talla se usa para juzgar si el peso de un individuo es apropiado para su talla. En neonatologa es muy usado el ndice ponderal, tambin llamado ndice de Rohrer (peso al nacimiento en gramos/talla en centmetros al cubo por 100). El ndice ponderal parece ser ms sensible que el peso al nacimiento en identificar riesgos neonatales de morbilidad relacionadas con alteraciones del crecimiento intrauterino, por eso se ha empleado como un indicador de estados nutricionales de deterioro del recin nacido ya que es til para valorar el retraso de crecimiento intrauterino asimtrico. Se ha demostrado una buena correlacin entre peso/talla2, con pliegues cutneos en recin nacidos a trmino y pretrmino por lo que podra utilizarse para identificar recin nacidos obesos de quienes son grandes constitucionales (2). La determinacin del crecimiento fetal normal se basa en la comparacin de las medidas antropomtricas del neonato con los estndares obtenidos de neonatos sanos, por provenir de embarazos sin patologa detectada. Sin embargo, cuanto ms prematuro es un recin nacido, an sin patologa evidente, ms sospecha debemos tener sobre su crecimiento normal, pues el parto prematuro puede ser consecuencia de una enfermedad fetal (3). El retraso de crecimiento intrauterino asimtrico o simtrico y la obesidad en el recin nacido, identificadas en forma temprana, ayudarn a disear estrategias para los posibles riesgos metablicos durante su perodo neonatal y para realizar adecuados seguimientos a los recin nacidos de riesgo. (1) Como los parmetros antropomtricos estn muy relacionados con la edad gestacional, es necesaria la creacin de curvas de crecimiento intrauterino con los valores antropomtricos correspondientes a cada edad gestacional valorada en semanas. Se ha comunicado que el gnero fetal afecta a todas las mediciones antropomtricas estndar, sin embargo, el ndice ponderal se distribuye en forma independiente del sexo, lo que hace que tanto productos de sexo masculino y femenino pueden ser evaluados por una curva estndar, la etnia no influye tampoco sobre este ndice. (1,3) Existen escasas referencias sobre curvas de crecimiento intrauterino de ndice ponderal para la edad gestacional a pesar de que se ha comunicado su utilidad para diagnosticar patrones inusuales de crecimiento intrauterino. La presente investigacin tiene como propsito crear una curva de referencia del ndice ponderal para la edad gestacional, de un grupo de recin nacidos sanos hijos de mujeres peruanas que tuvieron embarazos simples sin complicaciones obsttricas, a partir de datos clnicos perinatales recogidos y analizados por el sistema informtico perinatal (SIP2000). MATERIAL Y MTODOS Se realiz un estudio prospectivo, transversal y descriptivo. La base de datos del SIP seleccionada fue en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Per en el ao 2005.
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Existi 99.439 registros de terminaciones de embarazo a los cuales se les excluy: madres menores de 15 aos y mayores de 35 aos, primparas, con ms de cuatro gestas, fumadoras, con gestacin mltiple, diagnosticadas de retraso de crecimiento intrauterino, hipertensin crnica e inducida por el embarazo, cardacas, anmicas, diabticas y productos con intervalos entre embarazos menores de un ao y mayores de 5 aos o con malformaciones congnitas mayores. Se utiliz al SIP para analizar la base de datos. Para la elaboracin de la curva de ndice ponderal para la edad gestacional se seleccionaron 15.881 registros de ambos sexos correspondientes a las semanas 32 a 42 de edad gestacional y con fecha confiable de la ltima menstruacin, por el escaso nmero de casos a edades menores. A travs del peso y talla al nacimiento, se calcul el ndice ponderal (peso al nacimiento en gramos/talla en centmetros al cubo por 100), luego se obtuvieron los percentiles de las distribuciones del mencionado ndice para cada edad gestacional, de 32 a 42 semanas de edad gestacional y se elabor la tabla y curva con los percentiles 10, 50 y 90, alisadas con el polinomio de tercer orden, utilizando el programa Microsoft Excel. RESULTADOS De un total de 99 439 nacimientos, se seleccion 15.881 (16%) recin nacidos sanos sin factores de riesgo, para la creacin de la curva de ndice ponderal para la edad gestacional. El nmero de RN debe alcanzar ms de 20 en cada edad de gestacin para incluirlo en la curva propuesta de ndice ponderal, por ello se ha excluido por debajo de la semana 32. En cuanto a la poblacin neonatal seleccionada, el 3,2 % de la poblacin tiene edad gestacional menor a 37 semanas. Se aprecia que el mayor nmero de casos (15.071) se encuentra entre 37 y 41 semanas, mientras que a edades gestacionales extremas el nmero de casos tiende a disminuir. La tendencia de los valores es a incrementar con la edad gestacional hasta estabilizarse entre las 39 y 42 semanas. Los valores de ndice ponderal para la edad gestacional de la tabla 1 corresponden a 15.881 recin nacidos de ambos sexos. En la figura 1 se presentan los valores de ndice ponderal correspondientes al percentil 10, 50 y 90 para cada edad gestacional para ambos sexos. En la tabla 2, se presenta cuadro comparativo del percentil 50 del ndice ponderal de recin nacidos a trmino de diferentes estudios. En la figura 2 se expresan estos valores, en la que los ndices ponderales de nuestros estudios realizados en la ciudad de Tacna y en el Per, presentan percentiles menores a los de otros estudios.
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Tabla 1 INDICE PONDERAL NEONATAL PARA LA EDAD GESTACIONAL AMBOS SEXOS EN 15.881 RECIEN NACIDOS SANOS HOSPITALES DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PERU AO 2005
Edad Gestacional 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
No. Casos 23 22 64 124 280 1113 3767 4807 3991 1393 297
10 1,88 1,97 2,05 2,14 2,21 2,28 2,34 2,38 2,41 2,41 2,42
Figura 1
PERCENTIL 50 2,27 2,35 2,44 2,51 2,56 2,61 2,66 2,69 2,71 2,72 2,72
90 2,62 2,72 2,82 2,88 2,95 2,99 3,02 3,03 3,05 3,05 3,05
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Tabla 2 CUADRO COMPARATIVO DE INDICE PONDERAL NEONATAL

AUTOR Ticona, Huanco Buzzio, Pacora Caiza, Daz Juez, Lucero Gonzles, Gmez. Martins Ticona, Huanco LUGAR Hospitales MINSA Per Hosp. San Bartolom Lima - Per Uruguay CLAP Hosp. Univ. Catlica Chile Certificados Registro Civil Chile Maternidad Santa Mnica Alagoas Brasil Hospital Hiplito Unanue Tacna - Per AO 2005 1991-1999 1995 1999 1978 1983 1993 2000 1998 1995 2000 No. CASOS 15.881 5.443 26.770 11.543 2.049.446 2.741 8.735 IPN Normal en RNT 2,28 3,05 2,44 3,05 2,40 3,17 2,43 3,10 2,38 3,06 2,25 3,10 2,18 2,98 2,58 IPN 40 sem. p50 2,71 2,74 2,81 2,74 2,74
Figura 2 CUADRO COMPARATIVO DEL PERCENTIL 50 DEL INDICE PONDERAL NEONATAL DE DIFERENTES ESTUDIOS.
COMPARACION DE INDICE PONDERAL NEONATAL p50 2.9
2.8
Percentil 50 de IPN
2.7
2.6
Per Buzzio Caiza juez Tacna
2.5
2.4 37 38 39 40 41 42
Edad gestacional
DISCUSIN La antropometra es un mtodo barato y eficaz, muy utilizado para la valoracin del crecimiento intrauterino, las variables antropomtricas: peso, talla, permetro ceflico, etc., y los diferentes ndices derivados de la combinacin de estas variables cuando se relacionan con la edad gestacional, proporcionan mayor informacin. (1) La existencia de niveles de desnutricin no detectables por los indicadores antropomtricos (peso, talla y permetro ceflico para la edad gestacional), creo la necesidad de incorporar en la evaluacin antropomtrica del recin nacido indicadores de proporcionalidad y composicin corporal, los cuales reflejan el deterioro de las reservas energticas y proticas del
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feto permitiendo mejorar el diagnstico y estimar las necesidades para su adecuado crecimiento, tales como: el ndice ponderal, el cual permite distinguir a los RN clasificados en PEG en simtricos y asimtricos. (4). La mejor manera para evaluar la relacin peso y talla del recin nacido, es por el ndice ponderal (IP), este clculo es ms fidedigno para demostrar desnutricin intrauterina. El ndice ponderal entre los percentiles 10 y 90 indica RN PEG simtrico y proporcionado y ocurre en la desnutricin materna crnica. El ndice ponderal menor al percentil 10 revela RN PEG asimtrico y desproporcionado y habitualmente se encuentra en la desnutricin intrauterina aguda (5). Desde un punto de vista prctico, los RN con retraso en el crecimiento intrauterino pueden distribuirse en dos grandes grupos: (6) Armnicos o simtricos: RN con ndice ponderal normal pero peso, permetro ceflico y talla por debajo del percentil 10 (33% de los nios con retraso de crecimiento intrauterino. Disarmnicos o asimtricos: RN con ndice ponderal bajo y peso por debajo del percentil 10, pero talla y permetro ceflico adecuados (55% de los productos con retraso en el crecimiento intrauterino).
El sexo es un factor que modifica los valores antropomtricos; as, las medidas valoradas por antropometra al nacimiento de los recin nacidos varones son superiores a las del sexo femenino. Es importante tener en cuenta esta diferencia para elaborar las curvas de crecimiento intrauterino. Sin embargo, el ndice ponderal (peso al nacimiento en gramos/talla en centmetros al cubo por 100) tiene una correlacin independiente del sexo, tanto productos de sexo masculino y femenino pueden ser evaluados por una curva estndar, que concuerda con lo encontrado en diversos estudios (1,3), por lo que no hemos considerado la curvas por sexo. El ndice ponderal parece ser ms sensible que el peso al nacimiento en identificar riesgos neonatales de morbilidad relacionadas con alteraciones del crecimiento intrauterino. (1) El IP vari entre 1,88 y 3,05 g/cm3, siendo en el recin nacido a trmino 2,28 y 3,05 g/cm3 (Tabla 1). Encontramos que normalmente el feto es simtrico (IP entre percentil 10 y 90). Los valores menores de 1,88 nos permiten diagnosticar desnutricin fetal y valores mayores de 3,05 obesidad fetal. Los neonatos aparentemente sanos de gestaciones pretrmino (<37 semanas) presentan menores valores de IP. Los valores del IP del feto a trmino encontrados por nosotros es menor al de otros autores, sobre todo en el percentil 50. (Figura 2). As, diferentes autores encuentran valores del percentil 50, mayores que el nuestro, tales como: Juez, en el Hospital de la Universidad Catlica de Chile encuentra un ndice ponderal de 2,74 a la semana 40 en el percentil 50. Al comparar los valores de ndice ponderal con la realizada por Juez (7), nuestros valores tienden a ser mayores, en especial en los percentiles 50 y 90.
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Martins (8) en la maternidad Santa Mnica en Alagoas Brasil encuentra que los valores menores a 2,25 de IP para clasificar al RN con RCIU asimtrico y como simetrico cuando el ndice ponderal estaba entre 2,25 a 3,10, estos valores son menores que los nuestros en el percentil 10 y mayores en el percentil 90. Caiza (1) en Uruguay en 1995-1999, en base de datos del SIP, encontr un IP de 2,81 a la semana 40 en el percentil 50, mayor que el nuestro. Buzzio (3) en el Hospital San Bartolom de Lima, Juez (7) y Gonzales (9) en Chile, encontraron un IP de 2,74 a la semana 40 en el percentil 50. Gonzales (9), construy una curva nacional de distribucin de peso, talla e ndice ponderal al nacer segn edad gestacional para Chile, en base de datos del Servicio de Registro Civil de 1993-2000, de una poblacin total de 2.049.446 nacimientos nicos y vivos, de la semana 22 a 42, sin otro criterio de seleccin. Matheus (10), encontr en Brasil, incremento del ndice ponderal hasta la semana 37 a partir del cual se mantiene estable. Valores por encima de 3,10 indica obesidad y valores menores de 2,25 indican desnutricin intrauterina. Lagos (11-13) en Temuco Chile de 1995-1996 en un estudio de 26 a 41 semanas de gestacin, concluye que existe una asociacin significativa entre la asimetra fetal medida por circunferencia craneana / circunferencia abdominal medida por ecografa y la asimetra neonatal medida por ndice ponderal neonatal; adems, encontr correlacin nutricional materna e ndice ponderal neonatal en el RN a trmino, as, a medida que aumenta el estado nutricional materno, aumentan los RN obesos y disminuyen los enflaquecidos. Y evalu el ndice ponderal neonatal en RN AEG, encontrando 18,1% de RN con retardo de crecimiento intrauterino asimtrico. Thompson (14) en el Hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social, encuentra un 38% de los RN AEG eran desnutridos por el ndice ponderal. Ticona (15) en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna encuentra un ndice ponderal de 2,58 a la semana 40 en el percentil 50, estos valores son los menores a los estudios anteriormente citados. En conclusin, presentamos una tabla y curva de ndice ponderal para recin nacidos peruanos entre 32 a 42 semanas de edad gestacional. La curva de ndice ponderal para la edad gestacional, junto con las restantes curvas de crecimiento intrauterino al ser usadas en conjunto, puede identificar recin nacidos con patrones inusuales de crecimiento prenatal. En los fetos sanos no existe diferencia del ndice ponderal de acuerdo al sexo REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Caiza M, Daz J, Simini F. ndice ponderal para calificar a una poblacin de recin nacidos a trmino. An Pediatr (Barc) 2003; 59(1):48-53.
116
2. Jong C. Atencin prenatal ptima aplicando pautas individualizada. European Journal of Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2001; 1:95-7. 3. Buzzio Y, Pacora P, Ingar W, Santibez A. El ndice ponderal neonatal de fetos sanos en una poblacin de Lima. An Fac Med Lima 2005; 66(2):113-118. 4. Snchez A, Del Real S, Solano L, Pea E. Indicadores antropomtricos tradicionales, proporcionalidad y composicin corporal en recin nacidos venezolanos de estratos socio econmicos bajos. An Venez Nutr 2005; 18(2). 5. Falco M, Feferbaum R, Evaluacin nutricional del recin nacido. Nutricin Clnica 2003; 6(4):374-80. 6. Arriola C. Factores de riesgo asociados a retraso en el crecimiento intrauterino. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2007; 45(1):5-12. 7. Juez G, Lucero E, Ventura-Junca P, Gallegillos J. Talla, circunferencia craneana e ndice ponderal en recin nacidos chilenos de clase media. Rev Chil Pediatr 1993; 64(4):237-240. 8. Martins A. Crescimento intrauterino retardado diagnosticado pelo ndice ponderal de Rohrer e sua relao com morbidade e mortalidade neonatal precoce. Rev Brs Ginecol Obstet 2000; 22(8):530-1. 9. Gonzles R, Gmez R, Castro R, Kae J, Merino P, Etchegaray A, et al. Curva nacional de distribucin de peso al nacer segn edad gestacional. Chile, 1993 a 2000. Rev Med Chile 2004; 132(10):1155-65. 10. Matheus M, Sala M. Curvas do ndice ponderal no decorrer da gestao. J Brs Ginecol 1990; 100(3/4):59-61. 11. Lagos R, Espinoza R, Orellana J, Echevarra L. Asimetra Neonatal medida por ndice ponderal neonatal. Fronteras en Obstetricia y Ginecologa 2001; 1(1):108. 12. Lagos R, Espinoza R, Orellana J. Correlacin nutricional materna mediante dos grficas e ndice ponderal neonatal a trmino. Revista chilena de Nutricin 2002; 29(1). 13. Lagos R, Lorca P, Orellana J, Echevarra P. ndice ponderal neonatal en recin nacidos adecuados a la edad gestacional. Fronteras en Obstetricia y Ginecologa 2001; 1(1):84. 14. Thompson O, Vega L. Sensibilidad y especificidad del ndice ponderal de Rohrer en el diagnstico de la desnutricin intrauterina. Rev Mex Pediatr 2000; 67(6):255-8. Ticona M, Huanco D. Crecimiento intrauterino en un grupo seleccionado de recin nacidos de Tacna. Ginecol Obstet (Per) 2002; 48(2):93-9.
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RESUMEN Introduccin: Los RN PEG y GEG pertenecen a grupos de riesgo para enfermar o morir y por ello necesitan ser vigilados estrechamente. Para realizar la adecuacin, se necesitan CCIU propias y as detectar de manera fidedigna a estos grupos de riesgo. Objetivo: Comparar la CCIU peruana, con las CCIU de Lubchenco, IMPROMI y CLAP actualmente usadas en el Per. Material y mtodos: Estudio prospectivo, transversal, en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Per en el ao 2005, se incluy a 96,444 recin nacidos vivos (RNV), con edad gestacional de 24 a 43 semanas, con registro de peso al nacer y edad gestacional por examen fsico a quienes se someti a una adecuacin del PN/EG de acuerdo a las 4 CCIU. Se superpone curva peruana con las de Lubchenco, CLAP e IMPROMI. Se compar la incidencia de RN PEG, GEG, de patologa y mortalidad para cada grupo segn CCIU, utilizando t de Students, considerando diferencias significativas cuando el p fue menor de 0,01. Se us el Sistema Informtico Perinatal (SIP2000) y Epi Info versin 6,04. Resultados: Al superponer la curva peruana con la de Lubchenco, existe diferencia, principalmente en el percentil 10. Comparando con la curva de IMPROMI, existe diferencias en los percentiles 10 y 90. La diferencia entre las curva del CLAP con la peruana, se manifiesta principalmente en el percentil 90. La incidencia de RN PEG segn las curvas peruana, Lubchenco, IMPROMI y CLAP, fue de 10%, 4%, 9% y 12% respectivamente, existiendo diferencias significativas (p<0,001). La incidencia de RN GEG segn las mismas curvas fue de 11%, 14%, 13% y 8% respectivamente, con diferencias significativas (p<0,001). La incidencia de patologa de los RN PEG y GEG fueron estadsticamente diferentes entre las 4 curvas (p<0,001). La incidencia de mortalidad de RN PEG y GEG al usar la curva peruana y las de Lubchenco, IMPROMI y CLAP fueron estadsticamente diferentes (p < 0,001). Conclusiones: La CCIU peruana es diferente a las de Lubchenco, IMPROMI y CLAP, y capta mayor morbilidad y mortalidad en los RN PEG. Se recomienda utilizar la CCIU peruana para nuestro medio PALABRAS CLAVES: Adecuacin del peso para la edad gestacional. Curvas de Crecimiento Intrauterino.
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INTRODUCCION El peso al nacer considerado como nico criterio de juicio en la valoracin perinatal es insuficiente, es necesario relacionarlo con la edad gestacional (EG) para ello se requiere curvas de crecimiento intrauterino (CCIU) 1. La recomendacin actual de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), es que, la curva patrn de crecimiento intrauterino que cada centro perinatal utilice, sea reciente, representativa de su propia poblacin y estimado sobre la base de estudios prospectivos 2,3. Es por ello, que, una curva construida en una regin no es aplicable a otra, dando lugar a la existencia de gran nmero de CCIU 4. Las CCIU ms difundidas a nivel mundial y probablemente las primeras, sean las de Lubchenco y colaboradores publicadas en 1963. El estudio incluy a 5.635 RN de 24 a 42 semanas de gestacin en Denver Colorado (EEUU) y se realiz a 1500 metros sobre el nivel del mar (msnm)5. A nivel nacional, en 1974, en el Instituto Nacional de Proteccin Materno Infantil (INPROMI), Hernndez y colaboradores 6, estudiaron en Lima, una poblacin que viva a una altitud de 50-60 msnm y elaboraron CCIU diferenciadas para hombres y mujeres. El Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), con objeto de uniformizar curvas que sean aplicables para Latinoamrica, elaboro CCIU en 19847 las cuales se obtuvieron de una poblacin de 14.814 recin nacidos provenientes de Montevideo (Uruguay), San Pablo (Brasil), Buenos Aires y Neuqun (Argentina). En nuestro pas, al no existir curvas de crecimiento propias de nuestra poblacin, debido a la existencia de diversas CCIU, en la mayora de establecimientos de salud se utilizan las curvas de Lubchenco, en algunas las del CLAP y en pocas las de IMPROMI, y al no existir un acuerdo sobre cual es la ms apropiada para nuestro medio, la deteccin de PEG y GEG, es diferente de acuerdo a la curva usada. Los RN PEG y GEG, son considerados pacientes en mayor riesgo de enfermar y morir, es por ello que, la importancia epidemiolgica de usar CCIU apropiadas para realizar la adecuacin PN/EG, radica en que la tipificacin del RN en estas categoras, permite establecer prioridades de atencin y realizar una vigilancia estrecha con la finalidad de detectar en forma oportuna cualquier patologa que pudiera poner en peligro su vida 8-9. El propsito de este estudio fue evaluar las diferencias de la CCIU peruana con las de Lubchenco, IMPROMI y CLAP actualmente usadas en el Per, considerando la incidencia, morbilidad y mortalidad de los RN PEG GEG.
MATERIAL Y METODOS Estudio prospectivo y de corte transversal, se realiz en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Per. Se incluy a 96,444 recin nacidos vivos (RNV), de 29 hospitales del MINSA, nacidos en el ao 2005, con edad gestacional de 24 a 43 semanas, que presentaron registro de peso al nacer
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(PN) en gramos, as como EG en semanas, mediante los Tests de Capurro en RN a termino y de Ballard en pretrminos. Se excluy natimuertos y RN extrahospitalarios. Los datos se obtuvieron de la Historia Clnica Perinatal y de las Base de datos del SIP2000. Se compar los percentiles 10 y 90 de peso en gramos de la CCIU peruana con las de Lubchenco, IMPROMI y CLAP, y se superponen grficamente. Se realiz la adecuacin PN/EG de acuerdo a las CCIU peruana, Lubchenco, IMPROMI y CLAP, esta adecuacin fue automtica, ya que, los datos de las diferentes CCIU fueron introducidos en el programa SIP2000. Luego se revisaron las HCP de todos los RN PEG y GEG, en busca de incidencia, patologa y mortalidad que se present en cada grupo. Se compar la incidencia de RN PEG y GEG, la incidencia de morbilidad y mortalidad, relacionada a la condicin PEG GEG entre cada grupo de acuerdo a la curva usada. Se compar las incidencias utilizando la t de Students, considerando diferencias significativas cuando el p fue menor de 0,01. El anlisis de datos se realiz usando los programas SIP2000 y Epi Info versin 6,04. RESULTADOS En el ao 2005 en 29 Hospitales del Ministerio de Salud nacieron 96,444 recin nacidos vivos de 24 a 43 semanas, que contaron con informacin de peso al nacer y edad gestacional. En la tabla 1 se muestra los valores percentilares 10 y 90 de las CCIU del Per, Lubchenco, IMPROMI y CLAP, y en las figuras 1, 2 y 3 se superpone la CCIU peruana con cada una de las utilizadas actualmente en el Per, anteriormente mencionadas. La adecuacin PN/EG se observa en la tabla 2 y en la figura 4. La incidencia de RN PEG, al usar las CCIU del Per, Lubchenco, IMPROMI y CLAP fue de 10,1%, 4,1%, 8,6% y 12,3% respectivamente. La incidencia de RN GEG segn las curvas descritas fue de 11,4%, 14,2%, 13,4% y 7,8% respectivamente. Al comparar la incidencia de RN PEG entre las curvas estudiadas, la diferencia es significativa (p < 0,001) siendo esta mucho mayor si comparamos la CCIU peruana y de Lubchenco. La incidencia de RN GEG tambin present diferencia significativa (p < 0,001), siendo mucho mayor al comparar la CCIU peruana y del CLAP. Lo mismo ocurre al comparar los RN AEG.. La incidencia de patologas de RN PEG, al usar la curva peruana y las de Lubchenco, IMPROMI y CLAP fue de 13,8%, 17,2%, 13,1 y 12,1% respectivamente (Tabla 3 y Figura 5), estas diferencias son significativas (p < 0,001). La incidencia de patologas de RN GEG al usar la curva peruana y las de Lubchenco, IMPROMI y CLAP fue de 10,4%, 9,5%, 10,6 y 11,8% respectivamente (Tabla 4 y Figura 5), existiendo tambin diferencias significativas (p < 0,001). La incidencia de mortalidad de RN PEG al usar la curva peruana y las de Lubchenco, IMPROMI y CLAP fue de 2,8%, 4,9%, 2,5 y 2,1% respectivamente (Tabla 5
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y Figura 6), estas diferencias fueron significativas (p < 0,001). La incidencia de mortalidad de RN GEG al usar la curva peruana y las de Lubchenco, IMPROMI y CLAP fue de 0,9%, 0,6%, 1,1% y 1% respectivamente (Tabla y Figura 6), existiendo tambin diferencias significativas (p < 0,001). TABLA N 1 COMPARACION DE PERCENTILES DE PN/EG SEGN CCIU. PERU LUBCHENCO IMPROMI CLAP
E.G. (sem) 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
PERU P10 690 690 710 770 860 980 1125 1295 1475 1665 1860 2060 2250 2435 2600 2750 2875 2970 3030 3050 P90 975 1055 1170 1315 1490 1685 1900 2125 2360 2600 2835 3060 3280 3480 3655 3810 3930 4020 4065 4065
LUBCHE NCO P10 530 605 685 770 860 960 1060 1170 1290 1440 1600 1800 2050 2260 2430 2550 2630 2690 2720 P90 1260 1305 1360 1435 1550 1690 1840 2030 2280 2600 2940 3200 3390 3520 3640 3735 3815 3870 3890
IMPROMI P10 P90 450 550 650 725 800 875 950 1100 1200 1320 1530 1820 2080 2430 2600 2750 2840 2880 2900 2800 900 1005 1110 1215 1320 1430 1540 1850 2120 2380 2740 3100 3300 3460 3580 3800 3900 3920 3945 3810
CLAP P10 416 476 564 617 703 843 1004 1161 1304 1507 1772 2055 2324 2529 2696 2816 2916 2971 2996 2996 P90 989 1072 1155 1346 1552 1800 1999 2196 2373 2592 2901 3206 3513 3690 3826 3906 4003 4058 4113 4113
PN : Peso al nacer E.G. : Edad Gestacional P10 : Percentil 10 P90 : Percentil 90
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FIGURA 1
COMPARACION DE PERCENTILES DE PN/EG SEGN CCIU PERU - LUBCHENCO 4500
4000 P90 PESO DE NACIMIENTO (G) 3500
3000 P10 2500 2000
1500 1000
500 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 EG SEGN FUM (SEM.)
PERU
LUBCHENCO
FIGURA 2
COMPARACION DE PERCENTILES DE PN/EG SEGN CCIU PERU - IMPROMI
4500 4000 PESO DE NACIMIENTO (G RS.) 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
EG SEGN FUM (SEM.) PERU IMPROMI
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FIGURA 3
COMPARACION DE PERCENTILES DE PN/EG SEGN CCIU PERU - CLAP
4500 4000 PESO DE NACIMIENTO (GRS.) 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
EG SEGN FUM (SEM.) PERU CLAP
TABLA N 2 ADECUACION PN / EG SEGN CCIU HOSPITALES DEL MINSA PERU 2005
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FIGURA 4
ADECUACION PN / EG SEGN CCIU
HOSPITALES DEL MINSA PERU. 2005
16 14 12 10 8 6 4 2 0
14.2 11.4 10.1 8.6 4.1
13.4
12.3 7.8
PERU
Lubchenco
IMPROMI
CLAP
PEG
GEG
TABLA N 3 INCIDENCIA DE PATOLOGIA EN RN PEG SEGN CCIU HOSPITALES DEL MINSA PERU 2005
TABLA N 4 INCIDENCIA DE PATOLOGIA EN RN GEG SEGN CCIU HOSPITALES DEL MINSA PERU 2005
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FIGURA 5
INCIDENCIA DE PATOLOGIA EN RN PEG Y GEG SEGN CCIU
HOSPITALES DEL MINSA PERU 2005
20
17.2 13.8 13.1 10.4 9.5 10.6 12.1 11.8
15
10 5
0 PERU Lubchenco PEG IMPROMI GEG CLAP
TABLA N 5 INCIDENCIA DE MORTALIDAD EN RN PEG SEGN CCIU HOSPITALES DEL MINSA PERU 2005
TABLA N 6 INCIDENCIA DE MORTALIDAD EN RN GEG SEGN CCIU HOSPITALES DEL MINSA PERU 2005
127
FIGURA 6
INCIDENCIA DE MORTALIDAD EN RN PEG Y GEG SEGN CCIU
HOSPITALES DEL MINSA PERU 2005
4.9
5 4
2.8
3 2
2.5 1.1 0.6
2.1 1.0
0.9
1 0 PERU
Lubchenco
IMPROMI
CLAP
PEG
GEG
DISCUSIN Dentro de la antropometra, el PN es la variable ms importante, sirve para establecer las pautas de manejo y pronstico en le periodo neonatal (9). Sin embargo, el PN, considerado como nico criterio, es insuficiente; es imprescindible realizar la adecuacin PN/EG y para ello necesitamos CCIU (2). Basados en la adecuacin de PN/EG, los RN se clasifican en PEG, AEG y GEG (10,11,12). La tipificacin de los RN en estas categoras, permite establecer grupos de riesgo, en ello radica la importancia epidemiolgica de usar una CCIU apropiada. Los RN PEG y GEG, constituyen grupos de riesgo para enfermar y morir y por ende una vigilancia estrecha se impone con el objetivo de detectar precozmente alguna patologa (9,13,14). Las CCIU utilizadas pueden inducir a error si fueron construidas sin controlar factores que modifican el crecimiento fetal (2). Otra fuente de error es seguir utilizando curvas diseadas hace muchos aos, las cuales no corrigen los cambios que con el paso del tiempo han experimentado las poblaciones de RN. Finalmente, el empleo de patrones extranjeros, subestima las condiciones de la poblacin local y pueden dificultar la identificacin del RN de riesgo al no adaptarse a la poblacin en que va a ser utilizada (15). A pesar de las situaciones planteadas la adecuacin de PN/EG sigue siendo un concepto til para decidir un manejo apropiado de los RN. La recomendacin actual de la OMS, es que, la curva patrn de crecimiento fetal que cada centro parinatal utilice sea reciente, representativa de su propia poblacin y estimados sobre la base de estudios prospectivos (16,17). Es por ello, que una curva construida en una regin no es aplicable a otra, dando lugar a la existencia de gran nmero de CCIU. En el Per, no exista una CCIU de referencia para uso nacional, tampoco exista un consenso, sobre cual de las disponibles era la ms apropiada, ello hace que, al momento de
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realizar la adecuacin de PN/EG la incidencia de RN PEG o GEG vara de una institucin a otra de acuerdo a la curva usada, subestimando en unos y sobreestimando en otros. Las CCIU ms conocidas en nuestro medio son: Lubchenco, IMPROMI y CLAP, usadas sin tomar en cuenta las observaciones hechas a ellas. Por ello hemos confeccionado recientemente CCIU propia del Per, con metodologa apropiada tomando en cuenta las recomendaciones de la OMS (18). Las CCIU de Lubchenco, se considera inapropiada para nuestro pas por problemas metodolgicos y por el tamao de la muestra. No todos los neonatos nacieron en el Hospital General de Denver Colorado, que est a 1,500 msnm, sino recin nacidos referidos de otras maternidades con altitudes de 3,000 msnm; por haber transcurrido mas de 45 aos de publicado esta serie y por haber incluido a todos los recin nacidos con algn factor de riesgo para retardo de crecimiento intrauterino (12,19). El estudio de Hernandez en el IMPROMI de LimaPer, son objetables por el tamao de la muestra muy pequea sobre todo para edades gestacionales de 24 a 28 semanas, por haber transcurrido ms de 34 aos de su publicacin y por que no sera aplicable a otras regiones del Per excepto la costa (6). Las CCIU del CLAP, a pesar de contar con una metodologa apropiada y adecuado tamao de muestra, no seran aplicables al Per, ya que es un pas con geografa variada y por haber transcurrido ms de 24 aos de su publicacin, estas seran solo aplicables a la costa (2,7). Al superponer la curva peruana con la de Lubchenco, se observa que hay diferencias, principalmente en el percentil 10. Comparando con la curva de IMPROMI, se observa diferencias en los percentiles 10 y 90. La diferencia entre las curva del CLAP con la peruana, se manifiesta principalmente en el percentil 90. Al realizar la adecuacin PN/EG utilizando las diferentes CCIU, las incidencias de PEG; AEG y GEG son estadsticamente diferentes (p< 0,001). Podemos observar, que tanto la curva de Lubchenco como la de IMPROMI dan menor incidencia de RN PEG al compararla con la peruana, 4,1% y 8,6% contra 10,1% respectivamente, en cambio al compararla con la del CLAP estas son mayores 12,3%. Creemos que las CCIU de Lubchenco e MPROMI subestiman y las CCIU del CLAP sobreestiman al PEG en nuestra poblacin de RN, en comparacin a la incidencia de RN PEG utilizando la CCIU peruana. De igual forma, la curva de Lubchenco como la de IMPROMI dan mayor incidencia de RN GEG al compararla con la peruana, 14,2% y 13,4% contra 11,4% respectivamente, en cambio al compararla con la del CLAP estas son menores 7,8%. Creemos que las CCIU de Lubchenco e MPROMI sobreestiman y las CCIU del CLAP subestiman al GEG en nuestra poblacin de RN, en comparacin a la incidencia de RN GEG utilizando la CCIU peruana. La incidencia de patologa en el RN PEG segn CCIU peruana de 13,8% es estadsticamente diferente (p < 0,001) con las incidencias segn CCIU de Lubchenco, IMPROMI y CLAP, 17,2%, 13,1% y 12,1% respectivamente (Tabla 3 y Figura 5). Entonces las CCIU que captan mayor nmero de RN PEG con patologa son la de Lubchenco y la peruana. Por otro lado se sabe que los RN PEG, adems de los problemas en el periodo perinatal presentan complicaciones a largo plazo y muchos de ellos de suma importancia como alteraciones del
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comportamiento, bajo rendimiento escolar, mayor incidencia de hipertensin y diabetes en la edad adulta (20). La incidencia de patologa en el RN GEG segn CCIU peruana de 10,4% siendo estadsticamente diferente (p < 0,001) con las incidencias segn CCIU de Lubchenco, IMPROMI y CLAP, 9,5%, 10,6% y 11,8% respectivamente (Tabla 4 y Figura 5). Entonces las CCIU que captan mayor nmero de RN GEG con patologa son las del CLAP, IMPROMI y la peruana. En relacin a la mortalidad de los RN PEG, el porcentaje de fallecidos segn CCIU peruana fue de 2,75% siendo estadsticamente diferente (p < 0,001) con los porcentajes segn CCIU de Lubchenco, IMPROMI y CLAP, 4,86%, 2,46% y 2,08% respectivamente (Tabla 5 y Figura 6). Entonces las CCIU que captan mayor porcentaje de RN PEG fallecidos son la de Lubchenco y la peruana; sin embargo la curva peruana capta mayor nmero de fallecidos que las curvas de Lubchenco, IMPROMI y CLAP. Todo ello nos hace afirmar que desde el punto de vista epidemiolgico es ms importante captar RN PEG que RN GEG, ya que con ello se monitorizar a mayor porcentaje de RN en riesgo y se detectara precozmente mayor nmero de RN con patologa evitando complicaciones mayores e incluso la muerte. El porcentaje de fallecidos de RN GEG segn CCIU peruana fue de 0,86% siendo estadsticamente diferente (p < 0,001) con los porcentajes segn CCIU de Lubchenco, IMPROMI y CLAP, 0,63%, 1,10% y 1,0% respectivamente (Tabla y Figura 6). Entonces las CCIU que captan mayor nmero de RN PEG fallecidos son las de IMPROMI, CLAP y la peruana. En el estudio de Velsquez (8), encontr que la CCIU del CLAP capta mayor nmero de RN PEG con patologa frente a las CCIU de Lubchenco e INPROMI, siendo la ms recomendable para ser usada en el pas sobre todo en la regin costa, ya que no exista CCIU construidas prospectivamente para nuestra poblacin. Sin embargo en nuestro estudio hemos encontrado que la CCIU peruana, despus del CLAP capta mayor nmero de RN PEG con patologa y mayor nmero de fallecidos que las tres curvas usadas en el Per. Concluimos, que la curva de crecimiento intrauterino peruana se debe utilizar para nuestro medio, ya que es diferente a las curvas usadas actualmente en el Per, en vista que algunas subestiman y otras sobreestiman a los RN PEG y GEG, siendo importante adems por que la curva peruana capta mayor morbilidad y mortalidad de los RN PEG.
BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. Fescina R, Schwarcz R. Crecimiento intrauterino. La mujer gestante. En: Crecimiento y Desarrollo. OPS, Pub Cientif. N 510. 198; 71-89. Fescina R. Vigilancia antenatal del crecimiento fetal. En: Tecnologas Perinatales. Pub Cientif del CLAP N 1255. Uruguay. 1992; 117-34. Bolzan A, Guimarey L, Merry M. Factores de riesgo de retardo de crecimiento intrauterine y prematurez en dos municipios de la provincial de Buenos Aires. Archivos Argentinos de Pediatra. 1998, 96: 155-62.
130
4. 5.
6. 7. 8.
9. 10. 11.
12. 13. 14.
15. 16. 17.
18.
19.
Guayasamin O, Benedetti WL, Althabe O, Nieto F, Tenzer S. Crecimiento fetal humano valorado por ndice antropomtricos. Bol Of Sanit Panam. 1976, 88 (6): 481-88. Lubchenco L, Hansman Ch, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth date data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963; 32:793800. Hernandez J. y col. Curvas de crecimiento intrauterino. Pediatra UNMSM. 1976, 1 (1): 7-18. Fescina R, Schwarcz R, Diaz AG. Vigilancia de crecimiento fetal. Pub Cientif. CLAP N 1261. 1996, 9-10. Velsquez P. Evaluacin de las curves de crecimiento intrauterine usadas den el Per. Tesis para obtener el grado de Neonatologa. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2003. Morales V y col. Curvas estndares de peso al nacimiento para neonatos del Paraguay. Archivos Argentinos de Pediatra. 2000, 98(6):376-81. Battaglia F, Lubchenco L. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. Pediatrics. 1967, 71:159-63. Fletcher M, Physical Assessment and Classification. En Neonatology: Pathophysiology & Management of the Newborn. Avery G.B., Fletcher M.A. MacDonald M.G. Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 1999:301-20. Juez G. Evaluacin neonatal del crecimiento intrauterino. En: Manual de Neonatologa. Tapia J, Ventura Junca P. Editorial Mediterraneo. 2da. Edicin. 2000. Pag. 48-54. Grassi A, Giuliano M. El recin nacido macrosmico. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas: Macrosoma fetal y Neoplasia del Cuello Uterino. 2000, 2:317-24. Piper J. M. y col. Do Grow-Retard Premature Infants Have Different Rates of Perinatal Morbidity and Mortality Than Appropriately Grown Premature Infants?. Obstetrics & Gynecology. 1996, 87(2):169-74. Delgado O y col. Curvas de desarrollo fetal de los recin nacidos en el hospital de Cruces (Vizcaya). Anales Espaoles de Pediatra. 1996, 44 (1): 50-4. OMS. Prevencin de la mortalidad y morbilidad perinatales. Inf. Tec. 457. Ginebra 1970. Lara V, Dvila M, Gonzales M. Curvas de crecimiento intrauterino en el hospital privado en Monterrey, Nueva Len Mxico. Bol Med Hosp Infant Mxico. 1995; 52(2): 92-97. Ticona M, Huanco D. Curvas de crecimiento intrauterino propias del Per y su efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo. Rev Per Med Exp Salud Pblica 2007; 24 (4): en prensa. Juez G. y col. Crecimiento intrauterino de recin nacidos chilenos de clase media. Rev Chil Pediatr. 1989; 60(4):204-07. Wallis S, Harvey D. Las consecuencias del bajo peso para la edad de gestacin al nacer. Anales Nestl. 1982; 40(2):31-44.
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Captulo VI
Factores maternos que afectan el Crecimiento intrauterino

Edad materna, escolaridad y paridad
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RESUMEN Objetivo: Determinar si la edad materna, escolaridad y paridad influyen en el peso del recin nacido en Hospitales del Ministerio de Salud del Per. Material y Mtodos: Estudio prospectivo, transversal y analtico, en 50.586 recin nacidos vivos sin factores de retardo de crecimiento intrauterino de madres sanas, nacidos en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Per en el ao 2005, se estudiaron 48.374 RN de 37 a 42 semanas de gestacin por FUM. Se analiz la relacin de peso al nacer con edad materna, escolaridad y paridad. Como fuente de dato se utiliz el Sistema informtico Perinatal (SIP2000), se calcul el peso promedio, desviacin estndar, percentil 50 y proporcin de categoras de peso del recin nacido (bajo, insuficiente, adecuado y alto). Se aplic el chi cuadrado y t de Student, para determinar asociacin y comparacin de medias respectivamente, considerando significativo cuando el p < 0,05. Resultados: 18,4% fueron madres adolescentes y 11,1% mayores de 35 aos, con un promedio de 25,7 aos. El promedio de peso de recin nacidos fue 3.306 g. + 432 g., incrementndose conforme aumenta la edad materna; los RN de adolescentes presentaron 97 g. de peso menos que la poblacin general y las mayores de 35 aos 62 g. ms (p<0,01). La adolescencia se asocia a bajo peso y peso insuficiente y las mayores de 35 aos a alto peso (p<0,001). El 17% de madres tuvieron educacin superior y 1,17% analfabetas; el peso de recin nacidos se incrementa conforme aumenta la escolaridad, las analfabetas tienen 116g. menos que la poblacin general. Las analfabetas presentaron mayor bajo peso al nacer y peso insuficiente, 5,7% y 25,2% respectivamente y las de educacin superior alto peso. El 58,16% de madres fueron primparas; el peso de recin nacidos se incrementa conforme aumenta la paridad, hasta la paridad 5 y luego disminuy. Los recin nacidos de primparas presentaron 26 g. menos que la poblacin general, las multparas y las grandes multparas 35 y 58 g. mayor respectivamente (p<0,01), las grandes multparas presentan mayor porcentaje de bajo y alto peso y las primparas peso insuficiente. Existe asociacin entre edad materna, escolaridad y paridad con categoras de peso del recin nacido (p<0,01). Conclusin: la edad materna, escolaridad y paridad influyen significativamente en el peso del RN a trmino de hospitales del Ministerio de Salud del Per. Se recomienda tener en cuenta estos factores para determinar los grupos de riesgo materno y neonatal. INTRODUCCION La sociedad del maana depende de la calidad de las madres y de los nios de hoy. Siendo el embarazo un problema mdico- social de grandes proporciones, corresponde a los mdicos, obstetras y pediatras interesarse, comprometerse y participar activamente en sus soluciones (1).
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El crecimiento intrauterino implica un proceso de sntesis de molculas simples a bio molculas complejas, que se produce simultneamente con la diferenciacin celular y que lleva a la formacin de rganos y tejidos con funciones complejas e interrelacionadas. Aunque los procesos ntimos son desconocidos, puede ser modificado por numerosos factores. El 60% de la variacin del peso al nacer puede ser atribuida al entorno en que el feto crece (2). Se considera que el crecimiento intrauterino valorado por peso, talla y permetro craneal, constituyen en conjunto medidas antropomtricas y al mismo tiempo son buenos indicadores de salud y de madurez fetal. El crecimiento intrauterino puede estar influenciado por: estado nutricional, antecedentes obsttricos, peso, talla materna, hbitos (tabaco, alcohol, drogas), peso de la placenta, sexo fetal, intervalo intergensico, orden de nacimiento y edad materna (2). Se analizaran en resumen alguno de estos factores tales como: edad materna, escolaridad y paridad. Edad materna Uno de los riesgos biolgicos es el de la edad materna en sus extremos- menos de 20 aos y ms de 35 siendo ms alto para las menores de veinte aos, disminuyendo luego, para volver a aumentar con intensidad creciente despus de los treinta y cinco aos (1). Existe una edad materna ideal para la reproduccin, la que est comprendida entre 18 y 35 aos. Por debajo o por encima de estos lmites, el peso de los recin nacidos disminuye, la incidencia de la prematurez y de desnutricin intrauterina aumenta. En consecuencia, es tambin mayor la mortalidad neonatal. (2) El embarazo en las muy jvenes, con mayor frecuencia, se acompaa de toxemia, prematurez, distocias de posicin, asfixia intra y extrauterina. La extrema juventud supone una menor capacidad de adaptacin a los cambios que se producen durante la gestacin y experimenta variaciones biolgicas que pueden afectar el crecimiento intrauterino, producindose lo que Naege denomina una verdadera competencia maternofetal de nutrientes para satisfacer las necesidades del feto y de la madre. Las repercusiones en el crecimiento se reflejan en la disminucin de las medidas antropomtricas, y pueden incluso interesar la vida intelectual, emocional y psquica del nio y an del adolescente (1). Para las madres de mayor edad, la patologa es diversa: toxemia, hipertensin, nefropatas, malformaciones fetales, distocias de la dinamia y disminucin del crecimiento. La edad avanzada (cuarenta aos y ms) ejerce un efecto adverso sobre la morbilidad y mortalidad materna y perinatal; el embarazo en esta edad es peligroso porque puede existir rigidez tisular, trastornos de implantacin y de vascularizacin, que se hacen evidentes alterando el crecimiento fetal (1).
135
Es de notar que en varios estudios no se observa este incremento de riesgo, lo cual se puede deber a los programas especiales que se le brindan a este grupo de gestantes, lo que contrarrestara en parte el riesgo. Este factor no es independiente, sino que generalmente est asociado a otros atributos desfavorables, como bajo nivel socio econmico- educacional, madres solteras, ausencia de control prenatal, etc. (2) Escolaridad El crecimiento intrauterino se relaciona con la situacin socioeconmica y educacional de la madre, an con la del abuelo materno, dado que esta ltima esta condicionando la nutricin y educacin de la madre. (2) Niswander en EUA encuentra que los pesos de los neonatos se incrementan al aumentar los aos de escolaridad materna. (2) Paridad La paridad como factor preconcepcional es importante, se ha comprobado que el peso del primer hijo es menor que el de los subsiguientes. As como tambin que las curvas de crecimiento intrauterino para primognitos, muestran en las 38 semanas de amenorrea, un peso promedio 100 g. menor que las curvas de neonatos hijos de madres secundigestas. (2) Niswander y Gordon observan que el peso promedio de los productos va aumentando, desde el segundo hijo hasta el quinto, descendiendo a partir del sexto. (2) El efecto de la paridad por s sola, sobre el peso de los neonatos es muy discutido. As Camilleri considera que el descenso del peso promedio de los RN a partir del quinto hijo, se debera ms a condiciones socio econmicas desfavorables, que al factor paridad. (2) Por otra parte, se sabe que las primigestas presentan ms frecuentemente toxemia, enfermedad que determina mayor incidencia de neonatos de bajo peso. A la inversa, la diabetes que se relaciona con fetos de peso elevado, predomina en las multparas. Nuestro propsito ha sido determinar la influencia de la edad materna, escolaridad y paridad en el comportamiento del crecimiento fetal en las edades gestacionales de 37 a 42 semanas, con el afn de jerarquizar estos factores en el bienestar fetal y neonatal. MATERIAL Y METODOS Estudio prospectivo, transversal y analtico. En el ao 2005, en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Per, se estudiaron 50.586 recin nacidos vivos sin factores de retardo de crecimiento intrauterino de madres sanas. De ellos 48.374 fueron de 37 a 42 semanas de gestacin.
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La edad materna, fue consignada en aos cumplidos, la escolaridad hasta el ltimo ao concluido, y la paridad en nmero de partos ocurridos inclusive el actual, esta informacin se obtuvo por interrogatorio directo a la madre y se registraron en la historia clnica perinatal. Los datos se analizan en grupos de edades maternas por quinquenio, desde 10 a 49 aos. La escolaridad se consign en 4 categoras: analfabeta, primaria, secundaria y superior; y la paridad, en forma independiente por cada paridad hasta 7 a ms, para la clasificacin y estudio del nmero total de gestaciones se confeccion una escala que los ubic en tres grupos determinados de la siguiente forma: Grupo I: Grupo II: Grupo III: Los hijos de primparas. Los hijos de multparas (2 a 4 partos). Los productos de grandes multparas (5 a ms partos).
El peso del RN se clasific de acuerdo con las siguientes categoras: Bajo peso (menos de 2500 g.) Peso insuficiente (2500 a menos de 3000 g.) Peso adecuado (3000 a 3999 g.) Peso alto (4000 g. a ms)
Se estudi el comportamiento del crecimiento fetal valorando el peso del recin nacido. Se presenta los promedios de peso por cada grupo etareo, escolaridad y paridad, comparndolos con la poblacin general; tambin se compar los pesos de los recin nacidos correspondientes al percentil 50, segn edad de gestacin y grupos de edad materna, grado de escolaridad y paridad, comparando con los datos obtenidos de la poblacin general. Finalmente se compar la edad materna, escolaridad y paridad con las categoras de peso del recin nacido. Para estimar el grado de asociacin entre las variables se aplic la prueba chi cuadrado y para comparar las medias la prueba t de Student, en ambos casos con una confiabilidad del 95%, considerando significativo cuando el p < 0,05. El procesamiento de datos y el anlisis estadstico se realizaron con el Sistema Informtico Perinatal (SIP2000), el programa Epi-Info Versin 6,02 y el programa SPSS.
RESULTADOS A. EDAD MATERNA De los 48.374 recin nacidos estudiados, el mayor porcentaje 30,1%, correspondi a las madres de 20 a 24 aos y el menor, a las edades extremas de 10 a 14 aos con 0,6% y de 45 a 49 aos con 0,1%, siendo la edad promedio de 25,7 aos (Tabla y grafico 1). El promedio de peso de los recin nacidos de la poblacin general fue 3.306 g. + 432 g. El peso de los recin nacidos se va incrementado conforme aumenta la edad materna; as,
137
las madres de 10 a 14 aos presentaron recin nacidos con peso promedio de 3.152 g. el mismo que se va incrementando hasta la edad materna de 30 a 34 aos, con 3.373 g., luego de la cual, este peso se mantiene hasta la edad de 40 a 44 aos para decrecer a partir de los 45 aos (Tabla y grf. 2). Las madres adolescentes (10 a 19 aos) presentaron 97 g. de peso menos que la poblacin general, mientras que las madres de 35 aos a ms 62 g. ms, estas diferencias fueron estadsticamente significativas (p<0,01) (Tabla 3). La diferencia del peso al nacer respecto al promedio de la poblacin general, es mayor en las edades maternas de 10 a 14 aos con 154 g. menos, esta diferencia va decreciendo conforme aumenta la edad, siendo superior el peso al nacer a partir de las edades de 25 a ms aos (Grf. 3). El percentil 50 de los pesos de recin nacidos en las edades gestacionales de 37 a 42 semanas en madres adolescentes (10 a 19 aos) fue menor a la poblacin general, las madres con edad adecuada (20 a 34 aos) presentaron percentiles de peso igual a la poblacin general y las de 35 a 49 aos, mayor que la poblacin general, estas diferencias fueron significativas en la edad gestacional 40 (p< 0,001) (Tabla y grf. 4). Las madres adolescentes tienen mayor porcentaje de recin nacidos con bajo peso (menor de 2500 g.) y peso insuficiente (2500 a 2999 g.). Existe un incremento de la frecuencia de alto peso conforme aumenta la edad materna hasta los 44 aos y partir de los 45 aos, este disminuye; existiendo asociacin entre la edad materna y el peso del recin nacido (p<0,001) (Tabla 5,No. Grafico 5,6 y% 7). Edad materna en aos
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 TOTAL
272 0,6 8608 17,8 14544 30,1 Tabla 1 11595 24,0 DISTRIBUCION DE EDAD MATERNA 7923 16,4 4224 8,7 1136 2,3 72 0,1 48374 100.00
Media = 25,7 Desviacin Estndar = 6,4
138
Grfico 1
DISTRIBUCION DE EDAD MATERNA Hospitales del MINSA Per 2005

35 30
Porcentaje
30.1 24.0 17.8 16.4 8.7 0.6

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39
25 20 15 10 5 0
40-44 45-49
2.3
0.1
Edad materna
Tabla 2 EDAD MATERNA Y PESO PROMEDIO DEL RN
Edad materna en aos 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 Poblacin General
Peso 3152 3210 3285 3334 3373 3368 3372 3329 3306
D.S. 422 414 417 423 446 460 473 484 432
Tabla 3 EDAD MATERNA Y PESO PROMEDIO DEL RN
Edad materna en aos Adolescente (10 19) Adulta (20 34) Aosa (35 49) Poblacin General
No. 8880 34062 5432 48374
Peso 3209 3322 3368 3306
D.S. 414 427 463 432
p 0,000 0,096 0,000
139
Grfico 2
Edad Materna y Peso promedio del RN Hospitales del MINSA Per 2005
3450 3400 Peso Promedio del RN 3350 3300 3250 3200 3150 3100 3050 3000 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Edad materna 3152 3210 3285 3334 3329 3373 3368 3372
Grfico 3
Diferencia en peso neonatal al promedio del periodo 37-42 sem. segn edad materna
150 100 67 66 23 3306 g -21
D iferencia g.
50 0 -50 -100 -150 -200 -154 10-14 15-19 20-24 -96
62
28
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
Edad materna
Tabla 4 Peso del RN (Percentil 50) de acuerdo a grupos de edades maternas

Edad materna en aos 10 19 20 34 35 49 Poblacin General Peso en g. (P50) - Edad gestacional en semanas 38 39 40 41 42 3120 3197 3282 3380 3438 3204 3309 3412 3502 3519 3242 3373 3487 3545 3488 3191 3295 3397 3487 3500
37 2927 3034 3010 3012
140
Grfico 4
Edad Materna y Peso del RN
3600 3500 3400 Peso del RN (g) 3300 3200 3100 3000 2900 2800 37 38 39 40 41 42 Semanas de gestacin 10 - 19 20 - 34 35 - 49 Pob. Total
Tabla 5 EDAD MATERNA Y CATEGORAS DE PESO DEL RECIN NACIDO

Edad materna en aos 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 TOTAL Bajo peso No. 12 293 334 219 165 83 31 2 1139 % 4,4 3,4 2,3 1,9 2,1 2,0 2,7 2,8 2,4 Peso Insuficiente No. % 88 32,4 2209 25,7 2924 20,1 2036 17,6 1255 15,8 725 17,2 186 16,4 14 19,4 9437 19,5 Peso adecuado No. 163 5833 10563 8640 5823 3051 807 52 34932 % 59,9 67,8 72,6 74,5 73,4 72,2 71,0 72,2 72,2 Peso alto No. 9 273 723 700 680 365 112 4 2866 % 3,3 3,2 5,0 6,0 8,6 8,6 9,9 5,6 5,9 TOTAL No. 272 8608 14544 11595 7923 4224 1136 72 48374 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
P = 0,000001
141
Grfico 5
Frecuencia de Bajo Peso del RN segn Edad Materna
5.0 4.5 Bajo Peso (%) 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Edad materna 4.4 3.4 2.7 2.3 1.9 2.1 2.0 2.8
Grfico 6
Frecuencia de Peso Insuficiente del RN segn Edad Materna
35 Peso Insuficiente (%) 30 25 20 15 10 5 0 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Edad materna 25.7 20.1 17.6 15.8 17.2 16.4 19.4 32.4
142
Grfico 7
B.
ESCOLARIDAD
Se estudiaron 48.314 recin nacidos, de los cuales el 67,12% de sus madres presentaron algn grado de educacin secundaria y 1,17% fueron analfabetas (Tabla 6 y grafico 8). El peso de recin nacidos se va incrementado conforme aumenta la escolaridad, as los recin nacidos de madres analfabetas presentaron un promedio de peso de 3.190 g. y las madres con educacin superior 3.320 g, siendo la diferencia entre ambos grupos de 130 g. (Tabla 7 y grf. 9). La diferencia del peso al nacer respecto al promedio de la poblacin general, es mayor en las madres analfabetas con 116 g. menos, esta diferencia va decreciendo conforme aumenta la escolaridad, siendo superior el peso al nacer en educacin superior; la diferencia fue estadsticamente significativa (p<0,01) entre madres analfabetas y con educacin primaria comparadas con la poblacin general (Graf. 10). El percentil 50 de los pesos de recin nacido en edades gestacionales de 37 a 42 semanas en madres analfabetas y de educacin primaria estn por debajo de la poblacin general, siendo estas diferencias estadsticamente significativas (p<0,01); en cambio, los pesos de madres con educacin secundaria o superior son semejantes (Tabla 8 y grafico 11). Las madres analfabetas presentaron mayor porcentaje de recin nacidos con bajo peso y peso insuficiente, 5,7% y 25,2% respectivamente. Se observa un incremento de la frecuencia de alto peso al nacer conforme aumenta la escolaridad, existiendo asociacin significativa entre la escolaridad y las categoras de peso del recin nacido (p<0,01) (Tabla 9, Grafico 12-14).
143
Tabla 6 DISTRIBUCION DE ESCOLARIDAD MATERNA
Escolaridad Analfabeta Primaria Secundaria Superior TOTAL
No. 563 7128 32429 8194 48314
% 1,2 14,8 67,1 17,0 100,0
Grfico 8
DISTRIBUCION DE ESCOLARIDAD MATERNA Hospitales del MINSA Per 2005
67.1 70 60
Porcentaje
50 40 30 20 10 0
14.8 1.2
Analfabeta Primaria Secundaria
17.0
Superior
Escolaridad
Tabla 7 ESCOLARIDAD MATERNA Y PESO PROMEDIO DEL RN
Escolaridad Analfabeta Primaria Secundaria Superior Poblacin General
No. 563 7128 32429 8194 48314
Peso RN 3190 3269 3313 3320 3306
DS 448 447 430 420 432
p 0,000 0,000 0,413 0,069
144
Grfico 9
Escolaridad y Peso promedio del RN Hospitales del MINSA Per 2005
3400 3350 Peso Promedio d el RN 3313 3300 3269 3250 3200 3150 3100 Analfabeta Primaria Secundaria Superior Escolaridad 3190
3320
Grfico 10
Diferencia en peso neonatal al promedio del periodo 37-42 sem. segn escolaridad
50 30 10 7 14 3306 g
Diferencia g.
-10 -30 -50 -70 -90 -110 -130 -150 Analfabeta Primaria Secundaria Superior -116 -37
Escolaridad
Tabla 8 Peso del RN (Percentil 50) de acuerdo a grupos de escolaridad materna

Escolaridad Analfabeta Primaria Secundaria Superior Pob. Total Peso en g. (P50) - Edad gestacional en semanas 37 2931 2975 3019 3026 3012 38 3143 3142 3204 3180 3191 39 3195 3251 3304 3298 3295 40 3229 3377 3404 3399 3397 41 3289 3428 3495 3523 3487 42 3425 3477 3512 3486 3498
145
Grafico 11
Escolaridad y Peso del RN

3600 3500 3400 Peso del RN (g) 3300 3200 Analfabeta 3100 3000 2900 2800 37 38 39 40 41 42 Semanas de gestacin Primaria Secundaria Superior Pob. Total
Tabla 9 ESCOLARIDAD Y CATEGORAS DE PESO DEL RECIN NACIDO

Escolaridad Analfabeta Primaria Secundaria Superior Pob. Total Bajo peso No. 32 227 735 139 1133 % 5,7 3,2 2,3 1,7 2,4 Peso Peso adecuado Insuficiente No. % No. % 142 25,2 367 65,2 1626 22,8 4872 68,4 6155 19,0 23604 72,8 1501 18,3 6055 73,9 9424 19,5 34898 72,2 Peso alto No. 22 403 1935 499 2859 % 3,9 5,7 6,0 6,1 5,9 TOTAL No. 563 7128 32429 8194 48314 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
P = 0,00001
Grfico 12
Frecuencia de Bajo Peso del RN segn Escolaridad
7.0 6.0 Bajo Peso (%) 5.0 4.0 3.2 3.0 2.3 2.0 1.0 0.0 Analfabeta Primaria Secundaria Superior 1.7 5.7
Escolaridad
146
Grfico 13
Frecuencia de Peso Insuficiente del RN segn Escolaridad
35 Peso Insuficiente ( %) 30 25.2 25 20 15 10 5 0 Analfabeta Primaria Secundaria Superior 22.8 19.0 18.3
Escolaridad
Grfico 14
Frecuencia de Peso alto del RN segn Escolaridad
8 7 6 Peso alto (%) 5 4 3 2 1 0 Analfabeta Primaria Secundaria Superior 3.9 5.7 6.0 6.1
Escolaridad
C.
PARIDAD
El 58,16% de las madres de 48.545 recin nacidos estudiados, fueron primparas, disminuyendo este porcentaje conforme aumenta la paridad, llegando a 1,19% en las madres con paridad de 7 a ms (Tabla 10 y grafico 15). El peso promedio de los recin nacidos se fue incrementado conforme aumenta la paridad, hasta la paridad 5 y luego disminuy; as, las madres primparas, presentaron un promedio de peso de sus recin nacidos de 3.280 g. y las madres con paridad cinco, 3.380 g. (Tabla 11 y grfico 16). Los recin nacidos de madres primparas presentaron 26 g. menos que la poblacin general, las multparas y las grandes multparas 35 y 58 g. ms respectivamente, siendo estas diferencias estadsticamente significativas (p<0,01) (Tabla 12). La diferencia del peso al nacer entre las primparas y las de paridad 5 es de 100 g. (Grafico 17). El percentil 50 de peso del recin nacido en las edades gestacionales de 37 a 42 semanas en madres primparas estn por debajo de la poblacin general, siendo estas
147
diferencias estadsticamente significativas (p<0,01); sin embargo los pesos de madres multparas y gran multparas es superior a la poblacin general, pero las diferencias no son significativas. (Tabla 13 y grafico 18), Las madres grandes multparas tienen mayor porcentaje de recin nacidos con bajo peso, mientras que las primparas tienen mayor porcentaje de recin nacidos con peso insuficiente. Existe un incremento de la frecuencia de alto peso conforme aumenta la paridad, as las grandes multparas presentan dos veces mayor porcentaje de alto peso respecto a las primparas, existiendo asociacin entre la paridad y las categoras de peso del recin nacido (p<0,01) (Tabla 14, Grficos 19-21).
Tabla 10 DISTRIBUCION DE PARIDA
PARIDAD 1 2 3 4 5 6 7 a ms TOTAL
No. 28235 10172 5336 2428 1192 603 579 48545

Grfico 15
% 58,2 21,0 11,0 5,0 2,5 1,2 1,2 100,0
DISTRIBUCION DE PARIDAD Hospitales del MINSA Per 2005

70 60
Porcentaje
58.2
50 40 30 20 10 0
1 2 3
21.0 11.0 5.0

4
2.5
5
1.2
6
1.2
7 a ms
Paridad
148
Tabla 11 PARIDAD Y PESO PROMEDIO DEL RN
PARIDAD 1 2 3 4 5 6 7 a ms Poblacin Total
Peso RN 3280 3333 3351 3355 3380 3376 3317 3306
DS 423 421 450 457 476 464 527 432
Tabla 12 PARIDAD Y PESO PROMEDIO DEL RN
PARIDAD Primpara (1) Multpara (2-4) Gran multpara (5 a +) Poblacin Total
No. 28235 17936 2374 48545
Peso RN 3380 3376 3317 3306
DS 476 464 527 432
P 0,010 0,003 0,000
Grfico 16
Paridad y Peso promedio del RN Hospitales del MINSA Per 2005
3450 3400 3351 3350 3300 3250 3200 1 2 3 4 Paridad 5 6 7 a ms 3280 3333 3317 3355
Peso Promed io d el RN
3380
3376
149
Grfico 17
Diferencia en peso neonatal al promedio del periodo 37-42 sem. segn paridad
74 70 50 45 27 11 3306 g -26 49 70
D ifere ncia g.
30 10 -10 -30 -50 1
7 a ms
Paridad
Tabla 13 PESO DEL RN (PERCENTIL 50) DE ACUERDO A GRUPOS DE PARIDAD

PARIDAD 1 2-4 5a+ Pob. Total Edad gestacional en semanas 38 39 40 41 3149 3254 3364 3469 3239 3344 3445 3519 3242 3379 3483 3499 3191 3295 3397 3487
37 2976 3056 2980 3012
42 3503 3504 3470 3498
Grfico 18
Paridad y Peso del RN
3600 3500 3400 Peso del RN (g) 3300 3200 3100 3000 2900 2800 37 38 39 40 41 42 Semanas de gestacin 1 2-4 5a+ Pob. Total
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Tabla 14 PARIDAD Y CATEGORAS DE PESO DEL RECIN NACIDO
P = 0,000001 Grfico 19
Frecuencia de Bajo Peso del RN segn Paridad
5
Bajo Peso (%)
3.5
3
2.4
2.1
1
0 Primpara Multpara Gran multp.
Paridad
Grfico 20
Frecuencia de Peso Insuficiente del RN segn Paridad
30 Peso Insuficiente (%) 25 21.0 20 15 10 5 0 Primpara Multpara Paridad Gran multp. 17.6 15.9
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Grfico 21
Frecuencia de Peso alto del RN segn Paridad
12 10 9.6 Peso alto (% ) 8 6 4 2 0 Primpara Multpara Paridad Gran multp. 5.0 6.9
DISCUSION Durante la gestacin ciertas caractersticas del ambiente materno ejercen influencia notable sobre el crecimiento intrauterino y su desenlace final el parto, desvindola del curso natural normal genticamente predeterminado y que pueden implicar un riesgo para la salud del binomio madre-nio. El peso del recin nacido es un predictor importante de su desarrollo futuro, en particular el bajo peso al nacer (BPN) est asociado con la morbilidad y mortalidad infantil y se ha reportado que es un factor de riesgo importante para la desnutricin proteicoenergtica en nios menores de 1 ao. Se ha mencionado la influencia de variables independientes, biolgicas y sociales, entre otras, para tratar de explicar el bajo peso al nacer; entre los factores de orden biolgico se describen edad y talla de la madre, peso previo al embarazo, paridad, historia reproductiva, nutricin, edad gestacional y enfermedades del embarazo. Dentro de los factores socio econmicos se mencionan la ocupacin, escolaridad, estado civil y nivel econmico de la familia. En este estudio analizaremos la influencia de tres factores: edad materna, escolaridad y paridad. Edad materna: El embarazo en la adolescencia es uno de los problemas ms relevantes en salud reproductiva en el mundo; se ha calculado que alrededor de 15 millones de adolescentes dan a luz cada ao, cifra que corresponde a una quinta parte de todos los nacimientos (3). Est asociado con el bajo peso al nacer, el riesgo es 5 veces mayor que las mujeres de edad adecuada, adems las desventajas econmicas y sociales pueden tener un impacto desfavorable mayor sobre el peso del RN en las madres mas jvenes (4).
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En el mundo occidental se est produciendo durante los ltimos aos un retraso en la procreacin, lo que est condicionando a que cada vez sea ms frecuente que tengan que atender a parturientas mayores de 35 aos. La mayor tasa de trastornos esclerticos vasculares a nivel miometrial que se asocian con el incremento de la edad materna pudiera condicionar una mayor tasa de complicaciones perinatales y entre ellas bajo peso y crecimiento intrauterino retrasado (5). Al parecer no existe una edad ptima para la reproduccin, reforzando el concepto de que el crecimiento es multifactorial y que para el hijo de madre adolescente es ms significativa la influencia de los factores sociales o ambientales, como determinantes del crecimiento, que la edad materna (6). En nuestro estudio, encontramos que el 18,4% fueron RN de madre adolescente y 11,1% de madres mayores de 35 aos, siendo el promedio de edad 25,7 aos. Ticona (7) en Tacna-Per encontr una frecuencia semejante de partos en adolescentes de 19%, Gonzles (8) en Huaraz - Per, 16,9% de adolescentes y promedio de edad de 25,7 aos, Lagos (9) en Temuco -Chile, 26,4 aos, Lomaglio (10), en Antofagasta de la Sierra Argentina 24,4 aos, estos tres ltimos semejante a nuestros resultados, Herrera (24) en Trujillo- Per, encontr promedio mayor de edad materna de 29,3 aos. Ochoa (11) en los hospitales de Zamora y Len en Espaa, encuentra bajo porcentaje de madres adolescentes (3,13%) y semejante a las mayores de 35 aos (11,7%), Banegas (12) en Honduras, 14% de adolescentes y 17,2% de 35 a ms, diferente a nuestros resultados. Nuestro peso promedio de los recin nacidos fue 3.306 g., se aprecia un incremento progresivo del peso de los RN a medida que aumenta la edad materna, pero a partir de los 40 aos se observa descenso. Semejante Herrera (13) en Trujillo- Per, encontr que el peso promedio del RN estuvo influenciado por la edad materna: adolescentes (0,86%) con promedio de 3120 g., de 35 a 39 aos (13,7%) con 3239 g., de 40 a 44 aos (5,47%) con 3134 g. (p<0,01), es decir apreci un incremento progresivo del peso de los RN a medida que aumenta la edad materna, pero a partir de los 35 aos observ un descenso, Ticona (7) en Tacna-Per, encontr peso promedio de los RN de madre adolescente 3.251 g. y de las adultas 3.396 g. es decir 145 g. ms de peso, esta diferencia es significativa, y Cerd (14) estudia 229.613 partos en Chicago USA, encuentra un aumento de 10 g. de peso del RN por cada ao de edad materna. Encontraron menor peso, Gonzles (8) en Huaraz - Per, con un promedio de 3076 g., y Lomaglio (10), en Antofagasta de la Sierra - Argentina, 3,037 g. influenciados probablemente por la altitud en que se encuentran ubicadas estas ciudades, adems por la maternidad temprana junto a las precarias condiciones socioeconmicas propias de las zonas. Moreno (6) en el Instituto Nacional de Perinatologa de Mxico, no encontr diferencias entre el peso al nacimiento promedio de madres adolescentes y de madre adulta (2.974 g. y 3.024 g. respectivamente). Nuestros RN de madre adolescente pesaron 97 g. menos que la poblacin general y la madre mayor de 35 aos 62 g. ms. Semejantes hallazgos refieren Amaya (3) en BogotColombia, ya que los RN de madres adolescentes tuvieron en promedio 90 g. menos de peso
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que los RN de madres adultas (p<0,005) y San Pedro (15) en Buenos Aires, en 55.706 recin nacidos, encontr que los hijos de madre adolescente pesaron al nacer menos que las adultas (3195 g.- 3328 g., p<0,001). Encontramos que el percentil 50 de peso de las semanas 37 a 42, de las madres adolescentes fue menor que la poblacin general, mientras que las aosas presentaron percentiles mayores. Se asoci BPN y peso insuficiente con la adolescencia, y alto peso con la madre aosa. Ticona (7) en Tacna-Per, Arriola (16), en Quertaro -Mxico, Mabiala (17) en Brazzaville -Congo y Amaya (3) en Bogot- Colombia, encontraron mayor riesgo de BPN en madres adolescentes; Hernndez (18) en Camaguey Cuba y Melchor (19) en el hospital de Cruces Vizcaya en Espaa, no encuentran asociacin entre BPN y edad materna mayor de 35 aos, semejante a nuestros resultados. Diferentes hallazgos encontraron Velez (20) en Medelln- Colombia, quien asocia BPN con la edad materna mayor de 35 aos, al igual que Donoso (21) en Chile, pese al significativo descenso de la natalidad, los nacimientos en mujeres de 40 aos a ms aumentaron y seala el mayor riesgo de muerte materna, perinatal, infantil y el bajo peso al nacer, la tasa de BPN presenta 1,72 veces mayor que el grupo de mujeres de 20 a 34 aos, lo que podra condicionar un mayor riesgo de parto prematuro, restriccin del crecimiento fetal y mortalidad infantil. Ochoa (11) en los hospitales de Zamora y Len en Espaa y Karim (22) en Dhaka -Bangladesh, encuentra que las madres adolescentes y mayores de 35 aos estn asociadas con bajo peso al nacer. Vzquez (23) y Peraza (24) en Cuba, Banegas (12) en Honduras y De Sousa (25), en Piau- Brasil, no encuentran asociacin entre el bajo peso con la edad materna. Escolaridad: La mayor escolaridad influye en el conocimiento de la mujer sobre la necesidad de proporcionarse cuidados prenatales y alimentacin adecuada, lo cual explica los resultados de que a mayor escolaridad, mejor ingreso econmico y menor porcentaje de RNBP (12). En nuestro estudio, encontramos que slo 1,2% de madres fueron analfabetas y un alto porcentaje 17%, con educacin superior, el peso promedio de los RN fue 3.306 g., se aprecia un incremento progresivo del peso de los RN a medida que aumenta la escolaridad, los RN de madres analfabetas tienen 116 g. menos de peso que el promedio. El percentil 50 de peso de las semanas 37 a 42, de las madres analfabetas y con educacin primaria fue menor que la poblacin general. Se asoci BPN y peso insuficiente con baja escolaridad, y alto peso con educacin secundaria y superior. Semejante resultados encontr Gonzles (8) en Huaraz -Per, 3,5% de analfabetas y un porcentaje alto de mujeres con estudios superiores (41%). Banegas (12) en Honduras, encontr que el 1,3% provenan de madres analfabetas y 10,4% con educacin universitaria, y el bajo peso va disminuyendo a medida que aumenta la escolaridad, estos datos son estadsticamente significativos (p < 0,05). El bajo peso al nacer es ms frecuente en madres con menos escolaridad. Karim (22) en Dhaka -Bangladesh, encontr que el 21% de RN eran de bajo peso y estaban relacionadas a grupos de bajo ingreso y aquellos con poco o nada de educacin.
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Resultados diferentes encuentra De Sousa (25) en Piau -Brasil, pues las mujeres contaban con ocho aos de estudio a ms, semejante a la tasa nacional, esta condicin les brinda un factor protector para la ocurrencia de bajo peso al nacer, no encontr asociacin entre las diferentes categoras de peso al nacer y grado de escolaridad. Paridad: La influencia favorable de la paridad sobre el crecimiento intrauterino podra deberse a mejor perfusin uterina en las multparas; sin embargo, grados de asociacin ms significativos se han encontrado en relacin con el peso materno; otras variables tienen tambin efecto aditivo, entre ellas edad, la nutricin y el control de la gestacin. La asociacin entre paridad y antropometra del recin nacido muestra que la multiparidad favorece el crecimiento intrauterino. El ms alto grado de asociacin se observa entre paridad y peso al nacer, asociacin estadsticamente significativa. La diferencia del peso promedio al nacer entre los hijos de primparas y de gran multparas, es de 230 g.; esta diferencia se relaciona con mejor peso placentario y con aumento de DNA y RNA en la placenta de las multigrvidas, posiblemente un factor asociado al mejor peso del recin nacido en la multpara sea el mayor peso de sta, otros autores tambin han encontrado relacin entre paridad y peso materno (1). En nuestro estudio, encontramos un alto porcentaje 58,2%, de madres primparas, el mismo que disminuye a medida que aumenta la paridad, llegando a 1,2% de 7 a ms; semejante a lo encontrado por Gonzles (8) en Huaraz Per, 42% primparas y 9,7% grandes multparas; Herrera (13) en Trujillo- Per, primparas 38,9%, multparas 53,7% y gran multparas 7,4%; Banegas (12) en Honduras, encontr bajo porcentaje de primigestas 20,5% y 11,2% gran multparas, Lagos (9) en Temuco -Chile, encontr que la paridad promedio fue 1,26. El peso promedio de nuestros RN fue 3.306 g., se aprecia un incremento progresivo del peso de los RN a medida que aumenta la paridad hasta el quinto, a partir del cual disminuye; los RN de madres primparas tienen 84 g. menos que las grandes multparas. El percentil 50 de peso de los RN de madres primparas fue menor que la poblacin general, mientras que las multparas y grandes multparas presentaron pesos mayores. Se asoci BPN y alto peso con gran multiparidad, y peso insuficiente con primparidad. Semejantes hallazgos encontraron Ticona (26) en Tacna-Per, en la que los hijos de multparas super significativamente en 192 a 238 g. a los de primparas, de las semana 38 a 42, Juez (27) en Santiago de Chile, encontr 85 a 140 g. de peso neonatal de multparas mayor que primparas, entre las semanas 38 a 41, San Pedro (15) en Buenos Aires-Argentina, 200 g. ms de peso en multparas que en primparas, Lagos (28) en TemucoChile, encontr que las multparas presentaron RN pesaron 85 g. ms que el promedio (3.512 g.) y los RN de primparas 100 g. menos y Herrera (13) en Trujillo-Per, encontr incremento de promedios de peso del RN segn paridad: primparas 3090 g., multparas 3273 g. y gran multparas 3371 g. (p<0,01). Zhang (5), describe patrones de crecimiento al nacimiento por paridad utilizando certificado de nacimiento de la poblacin de EUA de 1989, en ms de 4 millones de RN,
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demostrando diferencias de peso al nacer en primparas y multparas. Lomaglio (10) en Antofagasta de la Sierra Argentina, encontr paridad promedio de 3,17 hijos; concluye que el peso de nacimiento fue influenciado por la paridad. Jong (29) en Amsterdam -Holanda, Cogswell (30), Mabiala (17) en Brazzaville -Congo, encuentran asociacin directa entre paridad y peso al nacer. Diferentes resultados encontraron Banegas (12) en Honduras encontr asociacin inversa entre paridad y peso al nacer, a mayor paridad mayor bajo peso (p<0,05). El bajo peso al nacer es ms frecuente en madres con ms de 5 embarazos. Otros autores no encuentran asociacin entre el bajo peso con la paridad, como Vzquez (23) en La Habana Cuba y De Sousa (25) en Piau- Brasil. Se concluye que la edad materna, escolaridad y paridad tienen influencia estadsticamente significativa en el peso del RN a trmino de hospitales del Ministerio de Salud del Per. Se recomienda tener en cuenta estos factores para determinar los grupos de riesgo materno y neonatal. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Vscones F, Semprtegui F, Naranjo C, Estrella L, Espn V,AriasA, et al. Crecimiento intrauterino en Quito. Universidad Central del Ecuador. Facultad de Ciencias Mdicas CONACYT. QuitoEcuador, 1984. 2. Belitsky R, Benedetti W, De Mucio B, Daz A, Das J, Estol P, et al. Tecnologas Perinatales. Publicacin Cientfica CLAP No. 1255. Montevideo, Uruguay. Marzo 1992. 3. Amaya J, Borrero C, Ucrs S. Estudio analtico del resultado del embarazo en adolescentes y mujeres de 20 a 29 aos en Bogot. Rev Coloma Obstet Ginecol. 2005; 56(3): 4. Chaviano J, Lpez D, Edad materna, riesgo nutricional preconcepcional y peso al nacer. Rev CubanaAliment Nutr. 2000; 14(2):94-9. 5. Zhang J, Bowes W. Birth weight for gestational age patterns by race, sex and parity in the United Status population. Obstet Gynecol. 1995; 86(2): 200-8. 6. Moreno M, Peuela M, Baptista H, Pinto H. Perfil antropomtrico al nacimiento del hijo de madre adolescente primigesta. Perinatol Reprod Hum. 1998; 12(4):191-6. 7. Ticona M, Huanco D. Riesgos en el recin nacido de madre adolescente en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna. Diagnstico (Per) 2000; 39(1). 8. Gonzales G, Tapia V, Serna J, Pajuelo A, Muoz M, Carrillo C, Pearanda A. Caractersticas de la gestacin, del parto y recin nacido en la ciudad de Huaraz, 2001-2005. Acta Med Per. 2006;23(3):137-42. 9. Lagos R, Espinoza R, Orellana J. Antropometra materna y peso promedio de nacimiento. Rev Chil Obstet Ginecol. 2001; 66(2):99-103. 10. Lomaglio D, Marrodn M, Vern J, Daz M, Gallardo F, Alva J, Moreno S. Peso al nacimiento en comunidades de altura en la Puna Argentina: Antofagasta de la Sierra (Catamarca). Antropo. 2005; 9:61-70. 11. Ochoa C, Marugn M, Lapea S, Carrascal A, Torres M, Cueto E, et al. Registro perinatal hospitalario en Zamora y Len. 1993; Intereses epidemiolgicos de las variables edad materna y prematuridad. Bol Pediatr. 1995; 36: 265-72.
156
12. Banegas O, Pineda E. Influencia de los factores biolgicos y socio econmicos en el peso de RN a trmino, sin malformaciones congnitas aparentes en el Instituto Hondureo de Seguridad Social. Rev Med Post UNAH. 2002; 7(3):285-8. 13. Herrera C, Caldern N, Carvajal R. Influencia de la paridad, edad materna y edad gestacional en el peso del recin nacido. Ginecologa y Obstetricia (Per). 1997; 43(2). 14. Cerd M, Buka S, Rich J. Neighborhood influences on the association between maternal age and birthweight: A multilevel investigation of age-related disparities in health. Soc Sci Med. 2008; 66(9):2048-60. 15. San Pedro M, Grande C, Largua M, Solana C. Estndar de peso para la edad gestacional en 55.706 recin nacidos sanos de una maternidad pblica de Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires). 2001; 61(1):15-22. 16. Arriola C, Vega G, HernndezA. Risk factors associated with intrauterine growth delay. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2007; 45(1):5-12. 17. Mabiala J, Matingou V, Senga P. Risk factors for low birth weight in Brazzaville, Congo. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2007; 36(8):795-8. 18. Hernndez F, Ramos M, Mejas N, Cardoso O, Betancourt R. Repercusin de la edad materna avanzada sobre el embarazo, el parto y el recin nacido. Archivo Mdico de Camaguey. 2006; 10(6):1025-55. 19. Melchor J, Fernndez L, Corcstegui B, Aranguren G. Influencia de la edad materna avanzada sobre el bajo peso y la prematuridad. Clin Invest Gin Obstet. 1994; 21(4):166-9. 20. Velez M, Barros F, Echevarra L, Hormaza M, Prevalencia de bajo peso al nacer y factores asociados. Hospital Infantil de la Clnica Universitaria Bolivariana, Medelln, Colombia. Rev Coloma Obstet Ginecol. 2006; 57(4). 21. Donoso E, Villarroel L, Edad materna avanzada y riesgo reproductivo. Rev Med Chile. 2003; 131(1):55-9. 22. Karim E, Mascie C. The association between birth weight sociodemographic variables and maternal anthropometry in an urban sample from Dhaka, Bangladesh.Am Hum Biol. 1997; 24(5):387-401. 23. Vzquez J, Hernndez Y, Farnot U. Caracterizacin de la madre del recin nacido con bajo peso al nacer. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2003; 29(2). 24. Peraza G, Rivas Y, Arce A, Gil J. Factores de riesgo en el bajo peso al nacer. Rev Cubana Med Gen Integr. 2000; 16(1). 25. De Sousa G,Alves de Carvalho H. Influencia de fatores obsttricos, socioeconmicos e nutricionais da gestante sobre o peso do recm-nascido: estudo realizado em uma maternidade em Teresina, Piau. Rev Brs Sade Mater Infant. 2004; 4(3). 26. Ticona M, Huanco D. Influencia del sexo fetal, paridad y talla materna en el crecimiento intrauterino. Ginecol Obstet (Per). 2002; 48(1):100-4. 27. Juez G, Lucero E, Ventura-Junca P. Crecimiento intrauterino segn sexo fetal y paridad materna. Rev Chil Pediatr. 1989; 60(4):204-207. 28. Lagos R, Espinoza R, Orellana J, Echevarra P . Diferencia en peso de nacimiento promedio segn tres variables biolgicas en recin nacidos normales. Rev med Chile. 1999; 127(12). 29. Jong C.Atencin prenatal ptima aplicando pautas individualizadas. European Journal of Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola). 2001; 1:95-97. Cogswell M, Yip R. The influence of fetal and maternal factors on the distribution of birthweight. Semin Perinatol. 1995; 19(3):222-40.
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Captulo VII
Retardo de Crecimiento Intrauterino en el Per

Incidencia, factores de riesgo y resultados perinatales
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RESUMEN Objetivo: Conocer la incidencia de retardo de crecimiento intrauterino, identificar los factores de riesgo y resultados perinatales en hospitales del Ministerio de Salud del Per. Material y Mtodos: Estudio transversal, analtico, de casos y controles, de 9,777 neonatos con retardo de crecimiento intrauterino en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Per, que nacieron en el 2005, aplicando curva de crecimiento intrauterino peruana. Se compar recin nacidos con retardo de crecimiento intrauterino (casos) y los adecuados para la edad gestacional (controles), utilizando Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95%, siendo significativo cuando el intervalo es mayor a 1. Resultados: La incidencia hospitalaria de retardo de crecimiento intrauterino fue de 10,14%, oscilando entre 3,95% en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, a 23,05% en el Hospital de Apoyo de Huancavelica; segn regin: Lima metropolitana present 7,6%, resto de la costa 9,4%, selva 11,8% y sierra 14,6%. Los factores de riesgo fueron: eclampsia (OR=4,36), embarazo mltiple (OR=4,16), tuberculosis (OR=3,69), desnutricin materna (OR=3,1), preeclampsia (OR=2,74), polihidramnios (OR=2,15), diabetes (OR=2,09), oligohidramnios (OR=2,01) y desprendimiento prematuro de placenta (OR=2,01). Presentaron mayor riesgo de hipoglicemia (OR=4,31), policitemia (OR=3,32), hipocalcemia (OR=3,18), sepsis (OR=2,96), sndrome aspirativo (OR=1,99), depresin al minuto (OR=2,0) y 5 minutos (OR=2,88), mayor morbilidad (OR=2,07) y mortalidad (OR=3,47). Conclusiones: La incidencia de retardo de crecimiento intrauterino hospitalaria en el Per se encuentra en el promedio latinoamericano y present mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. PALABRAS CLAVE: Desnutricin fetal; Retardo de Crecimiento Intrauterino INTRODUCCION El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es la consecuencia de la supresin del potencial gentico del crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reduccin del aporte de sustratos, o ms infrecuentemente, anoxas genticas, txicas o infecciosas (1-3). Los pases en vas de desarrollo representan el 76% de la poblacin mundial, 99% de las muertes maternas, 95% de las muertes infantiles, 98% de las muertes perinatales, 95% del crecimiento mundial, 96% de los recin nacidos de bajo peso, 99% de los recin nacidos con retardo de crecimiento intrauterino y 99% de los embarazos adolescentes. Pero solamente el 5% total del dinero invertido en investigacin en salud es asignado a la investigacin de los programas de los pases en desarrollo. El retardo de crecimiento intrauterino es un grave problema, quiz el ms serio que presentan los pases en desarrollo,
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como el nuestro, y recibe una pobre atencin de los investigadores para la bsqueda de soluciones (4-6). En el mundo en desarrollo nacen todos los aos alrededor de 30 millones con retardo de crecimiento intrauterino (7). El potencial intrnseco de crecimiento no puede ser medido con la tecnologa disponible actualmente; por esta razn el diagnstico de crecimiento fetal normal se basa en la comparacin de las medidas antropomtricas del RN problema con los estndares obtenidos en neonatos que se consideran sanos, por provenir de embarazos sin patologa previa. Con fines clnicos prcticos, se considera un RN con Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), cuando se le estima un peso inferior al percentilo 10 en la distribucin de peso segn edad gestacional (2, 8, 9, 10). El RCIU es una anormalidad del crecimiento y desarrollo fetal cuya magnitud variable, depende tanto del nivel de vida de la poblacin analizada como de las definiciones operacionales utilizadas en el diagnstico (11). Es el resultado de mltiples factores maternos y fetales, los que pueden ser considerados de riesgo; estudios recientes han demostrado que las deficiencias de micronutrientes durante el embarazo (zinc, hierro, cido flico y yodo) son causas importantes del RCIU (12). Su existencia se asocia con mayor riesgo de morbimortalidad neonatal e infantil con su inevitable repercusin en el crecimiento post natal, estudios recientes han demostrado asociacin con enfermedades crnicas del adulto como la hipertensin arterial, diabetes, obesidad y enfermedades coronarias (13), por lo que consideramos sumamente importante realizar diagnstico precoz y as evitar complicaciones futuras (5, 14, 15, 16). Por ello nos planteamos como objetivo, conocer la incidencia del RCIU en los hospitales del Ministerio de Salud del Per en el ao 2005 segn curva nacional de crecimiento fetal, analizar los riesgos preconcepcionales, del embarazo y los resultados perinatales de esta patologa. MATERIAL Y METODOS Estudio transversal, analtico, de casos y controles, se estudi 9,777 neonatos con retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Per, que nacieron de enero a diciembre de 2005. Se consider RCIU cuando el peso del RN estuvo por debajo del percentilo 10 y adecuado para la edad gestacional (AEG) cuando estuvo entre el percentilo 10 y 90, al aplicar la curva de crecimiento fetal peruana recientemente propuesta (17), que relaciona peso con edad gestacional. Se estim la tasa de incidencia de RCIU por 100 nacidos vivos, por hospital y regin natural, Para el estudio de factores de riesgo y resultados perinatales se realiz anlisis bivariado, comparando los RCIU (casos) con los AEG (controles), utilizando el Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95%, considerando riesgo significativo cuando el intervalo de confianza fue mayor de 1. Para el procesamiento y anlisis de datos se empleo el Sistema Informtico Perinatal (SIP2000).
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RESULTADOS En el Per, se sigue utilizando como patrn de crecimiento fetal, la curva de Lubchenco (18). Se ha propuesto una curva de crecimiento intrauterina peruana construida mediante el anlisis prospectivo del peso de nacimiento de una cohorte de 50.568 RN vivos nicos, sin malformaciones congnitas, hijos de madres sanas, y sin factores de riesgo perinatal, nacidos en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Per, entre 24 a 43 semanas de gestacin en el 2005, la que ha sido aprobada por el Ministerio de Salud y se encuentra incluida en las Normas de Atencin Materno Perinatal, con las que se clasific a los RN con RCIU (17, 19). Durante el 2005 nacieron 96,444 recin nacidos vivos en 29 hospitales del Ministerio de Salud y de ellos 9,777 presentaron retardo de crecimiento intrauterino, evaluados con la curva de crecimiento peruana, siendo la tasa de incidencia nacional 10,14%, las mismas que van de 3,95% en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, a 23,05% en el Hospital de Apoyo de Huancavelica (tabla y figura 1). Por regin natural, la incidencia en Lima metropolitana fue de 7,6 por 100 nacidos vivos, en el resto de la costa, 9,4%, en la selva 11,8% y en la sierra 14,6%.(tabla y fig. 2). En relacin a los factores de riesgo significativos para desnutricin intrauterina en el Per, se encontraron como factores preconcepcionales: analfabetismo materno, antecedente de bajo peso al nacer y edad materna menor de 20 aos. Como factores de riesgo asociados al embarazo, principalmente la presencia de patologas maternas como: eclampsia, embarazo mltiple, tuberculosis, desnutricin en el embarazo, preeclampsia moderada a severa, polihidramnios, diabetes, oligohidramnios, desprendimiento prematuro de placenta (DPP), sfilis, adems embarazo postrmino. Tabla 3. El 13,8% de RN con RCIU present alguna patologa frente a 7,18% en los RN AEG, teniendo 2,07 veces mayor riesgo de morbilidad. Y presentaron mayor riesgo de: bajo peso al nacer, hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia, sepsis, sndrome aspirativo, depresin y asfixia al nacer. El riesgo de mortalidad de los RN con RCIU fue de 2,35% en comparacin con 0,66% de mortalidad de los RN AEG, siendo el riesgo de morir 3,47 veces mayor. Tabla 4. Analizando los factores que se pueden controlar para reducir la incidencia de retardo de crecimiento en el Per, encontramos que podemos reducir en 7%, si evitamos que las madres no se embaracen cuando tienen menor de 20 aos, 4% embarazo gemelar, 3% en pretrmino. Finalmente si evitamos que ocurra desnutricin intrauterina, reduciramos en 37% el bajo peso al nacer. Tabla 5.
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TABLA 1 RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN EL PERU TASA DE INCIDENCIA POR HOSPITALES AO 2005
Tasa de Incidencia deRCIU x 100 RNV 10,14 3.95 4.67 6.35 6.60 7.13 7.21 7.95 8.40 8.42 8.81 8.98 9.05 10.63 11.36 12.42 12.81 13.46 13.53 13.89 14.03 14.15 14.16 14.37 14.58 14.58 16.27 19.65 20.10 23.05
HOSPITAL 29 HOSPITALES DEL MINSA H. Hiplito Unanue de Tacna H. de Moquegua Instituto Materno P erinatal C.S. Kennedy de Ilo H. Goyeneche de Arequipa H. San Bartolome de Lima H. Nacional Hiplito Unanue H. Regional de Ica H. Regional Docente de Trujillo H. Beln de Trujillo H. Mara Auxiliadora de Lima H. Santa Rosa de P. Maldonado H. de Apoyo Yarinacocha C. Materno Perinatal de Tarapoto H. de Apoyo de Iquitos H. Regional de Pucallpa H. M. Nez Butrn de Puno H. Vctor Ramos de Huaraz H. D. Alcides C arreon de Huancayo H. Subregional de Andahuaylas H. de Apoyo de Sullana H. Hermilio Medrano de Hunuco H. Regional de Loreto H. Antonio Lorena del Cusco H. Regional del Cusco H. Regional de Ayacucho H. El Carmen de Huancayo H. Regional de Cajamarca H. de Apoyo de Huancavelica
163
Figura 1
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN EL PERU TASA DE INCIDENCIA POR HOSPITALES AO 2005
25
20
15
10
10,14%
164
TABLA 2 RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN EL PERU TASA DE INCIDENCIA POR REGIN NATURAL AO 2005
165
Figura 2
INCIDENCIA DE RCIU EN EL PERU POR REGION NATURAL
16 14 Porcentaje 12 10 8 6 4 2 0 Lima Metrop. Resto Costa Selva Sierra
14.6 11.8 9.4 7.6
TABLA 3 RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN EL PERU FACTORES DE RIESGO AO 2005
FACTOR DE RIESGO PRECONCEPCIONALES Madre Analfabeta Antecedente de BPN Edad materna < 20 aos DEL EMBARAZO Eclampsia Embarazo Mltiple Tuberculosis Desnutricin embarazo Preeclampsia Mod/grave Polihidramnios Diabetes Oligohidramnios Desp. Prem. Placenta Sfilis en el embarazo Embarazo Pos trmino
PEG N 221 155 2472 55 540 20 18 400 35 27 173 34 53 452 % 2,26 1,59 25,28 0,56 5,52 0,20 0,18 4,09 0,36 0,28 1,77 0,35 0,54 4,62 N
AEG % 1,28 1,11 19,60 0,13 1,39 0,06 0,06 1,53 0,17 0,13 0,89 0,17 0,27 2,61 OR 1,79 1,44 1,40 4,36 4,16 3,69 3,10 2,74 2,15 2,09 2,01 2,01 1,98 1,86
RIESGO IC 1,54 2,07 1,21 1,71 1,33 1,47 3,13 6,08 3,74 4,63 2,17 6,29 1,79 5,36 2,44 3,08 1,48 3,14 1,37 3,20 1,69 2,37 1,38 2,94 1,46 2,68 1,86 2,07
969 838 14841 98 1050 42 45 1161 126 100 674 131 208 1977
166
TABLA 4 RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINA EN EL PERU REPERCUSION PERINATAL AO 2005
TABLA 5 RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINA EN EL PERU RIESGOS ATRIBUIBLES POBLACIONALES AO 2005
FACTORES DE RIESGO Edad materna < 20 aos Embarazo gemelar Pretrmino Preeclampsia Postrmino Oligohidrmanios Analfabeta
DISCUSIN
RAP % 7 4 3 2 2 1 1
En los pases en vas de desarrollo el 11% de RN presentan RCIU y es el contribuyente mayor del bajo peso; mientras que en los desarrollados la incidencia es del 2% a predominio del nacimiento pretrmino (7,20,21). La incidencia del RCIU en este estudio fue 10,14%, siendo la primera investigacin a nivel nacional. En Amrica Latina 11% de los nios nacen con RCIU, as en 17 maternidades de Buenos Aires Argentina, la tasa fue 8,7% (22) y en instituciones pblicas del Uruguay 11,3% (23). A nivel hospitalario en el Per, en nuestro estudio encontramos incidencias variables, de 3,95% en el hospital Hiplito Unanue de Tacna al 23,05% en Huancavelica. Segn regin natural se distribuye de la siguiente manera: 7,6% en Lima Metropolitana, 9,4% resto de la
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Costa, 11,8% en selva y 14,6% en la sierra, lo que se encuentra relacionado directamente con la situacin socioeconmica de la poblacin, estado nutricional materno, cuidado prenatal y presencia de procesos patolgicos crnicos durante la gestacin; las que son favorables en Lima Metropolitana y resto de ciudades de la Costa; no as en la selva y peor an en la sierra (24). Se estima que en Amrica Latina 3 millones de nios padecen RCIU cada ao, siendo un indicador de pobreza, malnutricin, deficiente conocimiento y atencin deficitaria en salud, aumentando el riesgo de morbilidad, mortalidad y aparicin de alteraciones del desarrollo fsico y mental durante la infancia temprana (25). Comparando nuestros resultados con otros estudios hospitalarios a nivel nacional, Garca (26) en el Instituto Nacional Materno Perinatal encontr una incidencia de RCIU de 6,8%, Gonzales (27) en el hospital Regional de Ica 7,6%, Mere (28) en el Loayza de Lima 10,1% y Romero (29) en el Vctor Ramos Guardia de Huaraz 11,43%. A nivel internacional, Vsquez (20) en 1998-99 en el hospital Amrica de la Habana Cuba encontr 2,1% de RCIU, Sixto Bustelo (30) en 2004 en el mismo hospital 5,6%, Neel (31) en la ciudad montaosa de Cobn de Guatemala 34,3%, Gonzales (32) en el hospital Dr. Prince Lara de Puerto Cabello de Carabobo en Venezuela 8,7%, Rivero (33) en 19982002 el hospital A. Llano en Corrientes Argentina 7,7%, Dellepiani (34) en 2001-02 en el mismo hospital 1,19%, Vega (35) en Santiago de Chile en el Servicio Metropolitano Oriente 19,6%, Adebami (36) en la maternidad de Wesley en Nigeria encuentra una incidencia de 18,8%, Verhoeff (37) en dos hospitales en el distrito rural de Chikwawa en Malawi, encontr 20,3%, y Arriola (38) en el Hospital General de Quertaro Mexico el 2,5%. Estas diferentes incidencias, dependen de las condiciones de vida de cada pas y de la curva de crecimiento fetal utilizada, que en la mayora fue la de Lubchenco, la que hace un sub diagnstico de restriccin de crecimiento fetal (2, 39, 40). Respecto a los factores de riesgo asociados a retardo de crecimiento intrauterino, a nivel internacional, Dellepiani (34) encontr relacin con antecedente de RCIU, desnutricin materna, poca ganancia de peso durante el embarazo, control prenatal ausente e insuficiente, tabaquismo, embarazo mltiple. Bolzn (41) en Buenos Aires, encontr asociacin con ndice de masa corporal menor de 20, edad materna menor de 20 aos, insuficiencia o ausencia de control prenatal, baja talla, bajo incremento de peso al final de gestacin, hbito de fumar. Gonzales (32), asoci con hipoxia intrauterina, enfermedad hipertensiva del embarazo, mal control prenatal, anemia, oligoamnios. Malhausen (42), en el hospital Bulnes de Santiago de Chile, encontr mayor riesgo de hospitalizacin y cesrea. Bianchi (43) en el Hospital San Borja de Santiago de Chile, encontr mayor asociacin con factores nutricionales de la madre, peso y talla materna disminuida, actividad laboral y presencia de oligoamnios. Neel (31), en Guatemala asocia a indicadores sociodemogrficos como baja escolaridad y posicin socioeconmica. En relacin a sus caractersticas obsttricas esta
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asociada al nmero de partos previos y al intervalo intergensico corto. Los resultados sugieren que la pobreza, la malnutricin y las condiciones de vida precarias durante periodos prolongados, guardan relacin con la malnutricin crnica. Vega (35) en Chile, en un anlisis univariado, encontr asociacin con: placenta previa (RR=9), hipertensin anterior (RR=2,7), talla materna menor de 1,50 m. (RR=2,6), ITU (RR=2,6), bajo peso previo (RR=2,3), gestante fumadora (RR=2,3), peso materno menor de 54 Kg, (RR=2,3), RPM (RR=2,2), primpara (RR=1,9), ganancia de peso menos de 9 Kg (RR=1,7) menos de 6 controles prenatales (RR=1,7) y madre soltera (RR=1,5). Adebami (36) en la maternidad de Wesley en Nigeria encuentra asociacin con falta de atencin prenatal, adolescencia, primiparidad, desnutricin materna, estado socio econmico bajo, hipertensin inducida por el embarazo e infecciones maternas especialmente la malaria. Verhoeff (37) en Malawi encontr asociacin con primiparidad (RR=1,9; IC:1,4-2,6), baja talla materna (RR=1,6; IC:1-2,4), anemia (RR=1,6: IC:1,2-2,2), malaria (RR=1,4; IC:1-1,9), bajo control prenatal (RR=2,2; IC:1,6-2,9). A nivel nacional, Garca en el Instituto Materno Perinatal de Lima (26), encontr marcadores asociados con RCIU como: peso pregestacional menor de 50 Kg (OR=3,4), periodo intergensico menor de 1 ao (OR=5,6), anemia materna moderada a severa (OR=5,1), infeccin del tracto urinario y la presencia de malformaciones congnitas en el feto (OR=4,7). Mere (28), en el Hospital Loayza, encontr asociacin con madres adolescentes y aosas. Mayor morbilidad materna como embarazo mltiple, preeclampsia, insuficiencia tero placentaria, parto pretrmino y sfilis. En relacin a los resultados perinatales de RCIU, encontramos mayor morbilidad y mortalidad, estando asociada a bajo peso al nacer, hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia, sepsis, depresin al minuto y 5 minutos y sndrome aspirativo, resultados semejantes a los encontrados por diferentes autores nacionales. As, Garca (26) en el Instituto Materno Perinatal de Lima, encontr asociacin con muerte neonatal precoz (OR=6,1) y trastornos de metabolismo (OR=4,8); Mere (28) en el hospital Loayza, con Apgar bajo al minuto y 5 minutos; Gonzales (27) en Ica, con hipoglicemia, policitemia, hipotermia, aspiracin meconial, asfixia al nacer, sepsis y malformaciones congnitas; Romero (29) en Huaraz, con Apgar bajo al minuto y 5 minutos y riesgo de mortalidad neonatal 2,64 veces mayor; Pacheco (25) encontr 3 y 8 veces mayor morbilidad y mortalidad en comparacin con RN con peso adecuado y asociacin con hipocalcemia, hipoglicemia, hipotermia e infecciones. A nivel internacional, Ventura-Junca (40) en el hospital de la Universidad Catlica de Chile encontr que la mortalidad, morbilidad y el Apgar bajo al minuto y a los 5 minutos del RCIU fue significativamente mayor que los AEG; Gonzales (32) en Venezuela, encontr asociacin con asfixia neonatal; Malhausen (42), en el hospital Flix Bulnes de Santiago de Chile, mayor riesgo de hipoglucemia, policitemia y Apgar bajo, Bianchi (43) en el hospital San Borja de Santiago de Chile, mayor morbilidad; Prez-Escamilla (44), mayor riesgo de nacer con asfixia, hipoglicemia, hipotermia, malformaciones congnitas, en la ciudad de
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Mxico el riesgo de muerte fue 2,1 y en la ciudad Santa Cruz de Bolivia 3,7 en comparacin a los AEG; Sixto (30) en La Habana Cuba, encontr como principales causas de morbilidad neonatal: sndrome de dificultad respiratoria, alteraciones metablicas y sepsis, y como causas de mortalidad: asfixia, hipoxia intrauterina y malformaciones congnitas; Vsquez (20) en la Habana Cuba encuentra mayor riego de morbilidad y mortalidad neonatal asociada a asfixia perinatal, aspiracin meconial, hipocalcemia, hipoglicemia, hipotermia, policitemia y malformaciones congnitas; y Fernndez (45) asociacin con poliglobulia, hipocalcemia e hipotermia. Se concluye que la incidencia de la desnutricin intrauterina en el Per se encuentra en el promedio latinoamericano y presenta mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que los recin nacidos adecuados para la edad gestacional. Los resultados nos muestran las serias consecuencias de nacer con retardo del crecimiento, ya que no solamente representan mayor mortalidad, sino un aumento de la morbilidad en aquellos que sobreviven, una peor calidad de vida y la perpetuacin de esta condicin a la prxima generacin. Esto representa un crculo vicioso de subdesarrollo. Creemos que los epidemilogos y los investigadores deben identificar las prioridades de salud y que la comunidad cientfica que se dedica a la investigacin, debera unir esfuerzos para proveer evidencias para la solucin de estos problemas, como el retardo de crecimiento intrauterino.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Votta R y col. Obstetricia. 2da. Edicin. Buenos Aires: Lpez Libreros. 1983: 201-203. 2. Carvajal J, Vera C, Vargas P, Jordan F, Patillo A, Ayarzn E. Subdiagnstico de restriccin de crecimiento fetal mediante la aplicacin de las curvas de crecimiento intrauterino del Ministerio de Salud. Rev Md Chile 2007; 135: 436-442. 3. Molina M, Casanueva V, Cid X, Ferrada M, Prez R, Dios G, et al. Perfil lipdico en recin nacidos con retardo del crecimiento intrauterino. Rev Md Chile 2000; 128 (7). 4. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano OPS-OMS. Retardo del crecimiento intrauterino: un grave problema de los pases en desarrollo. Salud Perinatal (Uruguay) 2000; 18: 7-9. 5. Tan T, Yeo G. Intrauterine growth restristion. Curr Opin Obstet Ginecol 2005; Apr, 17 (2): 135- 42. 6. Resnik R. Intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002; 99 (3): 490-6. 7. Barros F, Victoria C. Increased blood pressure adolescents who were small for gestational age at birth: a cohort study in Brazil. International Journal of Epidemiology 1999; 28: 676-81.
170
8. Schwarcz R, Duverges C, Daz A, Fescina R. Obstetricia. 5ta. Edicin. Buenos Aires. El Ateneo, 1997: 230-244. 9. Harkness U, Mari G. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction. Clin Perinatol 2004; 31 (4): 743-64. 10. Bergmann RL, Bergmann KE, Dudenhausen JW. Undernutrition and growth restriction in pregnancy. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2008; 61:103-21. 11. Carrera J y col. Crecimiento Fetal. 5ta. Edicin. Barcelona: Masson S.A., 1997: 450456. 12. Pathak P, Kapil U, Kapoor SK, Saxena R, Kumar A, Gupta N, et. al. Prevalence of multiple micronutrient deficiencies amongst pregnant women in a rural area of Haryana. Indian J Pediatr. 2004 Nov; 71(11):1007-14. 13. Thompson JN. Fetal nutrition and adult hypertension, diabetes, obesity, and coronary artery disease. Neonatal Netw. 2007 Jul-Aug; 26(4):235-40. 14. Botero C, Lubiz E, Heneo M. Retardo de Crecimiento Intrauterino. Rev. Colombiana de Ginecologa y Obstetricia. 1994; 45: 283-287. 15. Galan H, Ferrazzi E, Hobbins J. Intrauterine growth restriction: biometric and Doppler assessment. Prenat Diagn 2002; 22 (4): 331-7. 16. Marsal K. Intrauterine growth restriction. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14 (2): 12735. 17. Ticona M, Huanco A. Curvas de crecimiento intrauterino propias del Per y su efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo. Rev Per Med Exp Salud Pblica 2007; 24 (4): en prensa. 18. Lubchenco L, Hansman C, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from live born birth weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963; 32: 793-800. 19. Ministerio de Salud del Per. Normas de atencin materno perinatal. Lima, 2008: en prensa. 20. Vsquez J, Hernndez Y, Farnot U. Caracterizacin de la madre del recin nacido con crecimiento intrauterino retardado. Rev Cubana Obstet Ginecol 2003; 29 (2). 21. De Onis N, Blosner N, Villar J. Levels and Patterns of intrauterine growth retardation in developing countries. European Journal of Clinical Nutrition 1998; 52: S5 S15. 22. Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. Programa Materno-infantil. Sistema Informtica Perinatal 1994-1996. La Plata, 1997. 23. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano: SIP. 10 aos de datos (1985-1995), publicacin cientfica N 1329. 24. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Per. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. ENDES Continua 2004-2006. Lima, Agosto 2007. 25. Pacheco J. Retardo de crecimiento intrauterino. Ginecologa y Obstetricia (Per) 1995; 41 (2). 26. Garca P. Incidencia y factores asociados al retardo del crecimiento intrauterino, estudio de casos y controles. Instituto Materno Perinatal. XIII Congreso Peruano de Gineco
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27.
28. 29.
30. 31. 32. 33.
34.
35. 36. 37.
38. 39.
40. 41.
42. 43.
Obstetricia. Lima, 2000. Gonzales I. Patologas asociadas en neonatos con retardo de crecimiento intrauterino en el Hospital Regional de Ica 2002-2003. XXIII Congreso Peruano de Pediatra. TrujilloPer. 2003. Mere J, Contreras H, Gutirrez I, Rojas J. Factores de riesgo asociados al retardo de crecimiento fetal. Ginecol Obstet. Lima. 1999; 45 (4): 274-279. Romero C, Pajuelo A, Mrquez M. Factores de riesgo asociado al nacimiento de pequeos para la edad gestacional. Vctor Ramos Guardia de Huaraz 2000-2002. XXIII Congreso de Pediatra. Trujillo Per, 2003. Sixto Bustelo G, Zayas M, Valle G, Rodrguez A. Resultados perinatales del crecimiento intrauterino retardado. Rev Cubana Obstet Ginecol 2006; 32 (1). Neel N, Alvarez J. Factores de riesgo de malnutricin fetal en un grupo de madres y neonatos guatemaltecos. Bol Of Sanit Panam. 1991; 110: 112. Gonzles X, Faneite P, Salazar G. Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU): Incidencia y repercusin perinatal. Rev Obst Gin Venezuela. 1988; 48: 15-18. Rivero M, Avanza M, Vispo N. Recin nacidos de bajo peso y resultados perinatales. Servicio de Tocoginecologa, Hospital A. Llano. Corrientes, Argentina. http:// med.unne.edu.ar/fisiologia/revista4/resultados_perinatales.htm. Dellepiane N. Retardo de crecimiento intrauterino, incidencia y factores de riesgo. Hospital Angela I de Llano. Corrientes,Argentina. www.unne.edu.ar/cyt/2002/03-Medicas/ M-075.pdf Vega J. Factores de riesgo para bajo peso al nacer y retardo de crecimiento intrauterino en Santiago de chile. Rev. Md. Chile. 1993; 121: 1210-1219. Adebami OJ, Evedeji GA, Owa JA, Ovelami OA. Maternal factors in the etiology of fetal malnutrition in Nigeria. Pediatr Int. 2007 Apr; 49(2):150-5. Verhoeff FH, Brabin BJ, Van Bouren S, Chimsuku L, Kazembe P, Wit JM, Broadhead RL. An analysis of intra-uterine growth retardation in rural Malawi. Eur J Clin Nutr. 2001 Aug; 55(8):682-9. Arriola Ortiz C. Factores de riesgos asociados a retraso en el crecimiento intrauterino. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2007; 45(1):5-12. Ticona M, Huanco D, Ramirez C. Identificacin de nueva poblacin de riesgo neonatal con curvas de crecimiento intrauterino peruanas. Anales Espaoles de Pediatra 2006; 65 (2): 118-122. Ventura-Junc P, Juez G. Desnutricin intrauterina: identificacin de una nueva poblacin de alto riesgo con una curva de peso chilena. Rev Med Chile 1986; 114: 790-797. Bolzn A. Factores de riesgo del retardo de crecimiento intrauterino y prematurez en 2 Municipios de la ciudad de Buenos Aires. www.bago.com/sbp/revistacono/ html/ retardo.html. Malhausen G. Malnutricin intrauterina. Rev. Chilena de Pediatra. 1993; 64 (1):26-30. Bianchi R, Aspillaga C, Pizarro D, Escobar D. Caractersticas materno neonatales del
172
retardo de crecimiento intrauterino en la gestacin de trmino segn curva nacional de crecimiento intrauterino. Rev Chil Obstet Ginecol. 1991; 56 (6): 420-427. 44. Prez-Escamilla R, Polit E. Causas y consecuencias del retraso de crecimiento intrauterino en Amrica Latina. Bol Of Sanit Panam 1992; 112 (6): 473-492. 45. Fernndez L, Chvez R, Casanueva E, Barrera R, Ibarra M, Martinez C. Retardo en el crecimiento intrauterino y morbilidad neonatal. Perinatol Reprod Hum 1998; 12 (4): 197-202. Haram K, Gjelland K. Foetal growth retardation. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007 Oct 18; 127(20):2665-9.
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Captulo VIII
Macrosoma fetal en el Per

Incidencia, factores de riesgo y resultados perinatales
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RESUMEN La macrosoma fetal ha sido definida como el feto grande para la edad de gestacin (mayor del percentil 90) en base al incrementado riesgo perinatal que presenta. Objetivo: Cuantificar la incidencia de macrosoma fetal en hospitales del Ministerio de Salud del Per e identificar sus factores de riesgo y resultados perinatales. Material y Mtodos: Estudio transversal, analtico, de casos y controles. Se estudi 10,966 recin nacidos macrosmicos en comparacin con 75,701 recin nacidos adecuados para la edad gestacional (AEG), clasificados segn la curva de crecimiento intrauterino peruana, en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Per en el ao 2005. Se estim tasa de incidencia por 100 nacidos vivos, para el anlisis de factores de riesgo y resultados perinatales se utiliz Odds Ratio con intervalo de confianza al 95%. El procesamiento y anlisis de datos se realiz con el Sistema Informtico Perinatal. Resultados: La incidencia nacional de macrosoma fetal fue 11,37%, las mismas que van desde 2,76% en el Hospital Regional de Cajamarca hasta 20,91% en el Centro de Salud Kennedy de Ilo. Los factores de riesgo significativos fueron: preconcepcionales: historia de macrosoma fetal (OR=3,2), antecedente de diabetes (OR=2,6), edad > 35 aos (OR=1,4), talla > 1,65 m. (OR=2,75), peso > 65 Kg. (OR=2,16), multiparidad (OR=1,4), y factores del embarazo y parto: polihidramnios (OR=2,7), diabetes (OR=1,7), hipertensin previa (OR=1,4), y trabajo de parto obstruido (OR=1,86). Los resultados perinatales fueron: mayor morbilidad (OR=1,5), distocia de hombros (OR=8,29), hipoglicemia (OR=2,33), traumatismo del esqueleto (OR=1,9), alteraciones hidro electrolticas (OR=1,9), asfixia al nacer (OR=1,6) y traquipnea transitoria (OR=1,5). No present mayor riesgo de mortalidad que los RN AEG. Conclusiones: Los recin nacidos macrosmicos en el Per tienen mayor riesgo de morbilidad pero no presentan mayor mortalidad que los recin nacidos adecuados para la edad gestacional. PALABRAS CLAVE: Macrosoma fetal; Recin nacido grande para la edad gestacional. INTRODUCCION El primer reporte de macrosoma fetal en la literatura fue hecha por el monje mdico Francois Rabelais en el siglo XVI, quien relat la historia del beb gigante Garganta. Muchos aos despus, la esposa de Garganta muri al parir a Pantagruel porque era tan asombrosamente grande y pesado que no poda venir al mundo sin sofocar a su madre (1). Macrosoma o Macrosomatia (macro: grande; soma: cuerpo), etimolgicamente significa tamao grande del cuerpo. Tradicionalmente, la macrosoma fetal ha sido definida por un peso arbitrario al nacer, tal como 4000 4500 gramos. El parto de estos fetos grandes ocasiona traumatismo tanto en la madre como en el feto. Histricamente, la macrosoma fetal ha estado asociada a una alta
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tasa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, dos veces mayor que la de la poblacin general (2, 3). Los anlisis de estadstica vitales han demostrado un incremento del peso al nacer a travs del tiempo, siendo este incremento mayor en los pases industrializados (3,4). El peso al nacer de 4 000 g. o ms que representa aproximadamente al 5% de todos los nacimientos ha sido considerado en la mayora de los estudios como sinnimo de macrosoma fetal. Por otro lado, el feto grande para la edad de gestacin (GEG) que representa al 10% de la poblacin general de recin nacidos ha recibido hasta el momento poca atencin por parte de los investigadores (5); es decir, un 5% de los fetos grandes no son clasificados en la actualidad como macrosmicos y no se benefician del enfoque de riesgo perinatal. Por lo tanto, la definicin ms correcta de macrosoma es la de considerar la edad gestacional y el percentil 90, los cuales tienen significativo mayor riesgo perinatal que los fetos de tamao normal (6). Desde el momento de la concepcin cada fase del desarrollo humano est determinada por la interaccin de los genes heredados y diversos factores ambientales. El peso de nacimiento en relacin a la herencia se estima que, en alrededor del 70% est dado por factores de la madre. El peso de nacimiento es una caracterstica que ha preocupado permanentemente al equipo de salud de la atencin primaria. Este, al sobrepasar los lmites de normalidad, por dficit o por exceso, se convierte en un factor de riesgo para el nio, la madre o ambos. Por muchos aos esta preocupacin se concentr en el nio de bajo peso; pero ltimamente nos llama la atencin que en una poblacin de nivel socioeconmico medio bajo y bajo, como es la de nuestro Per, hubiera una proporcin de nios el doble de sobrepeso que de bajo peso (7). Estudios recientes, han comprobado que el incremento de peso durante la vida fetal podran tener influencias a largo plazo sobre el riesgo de enfermedades futuras en la vida adulta, tales como diabetes, sobrepeso y posiblemente ciertos tipos de cncer (3). Este hecho nos motiva a realizar un estudio con la finalidad de identificar la incidencia, factores de riesgo de macrosoma fetal, conocer el resultado perinatal de estos neonatos comparado con la de fetos de tamao normal en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Per. MATERIAL Y METODOS Estudio transversal, analtico, de casos y controles. Durante el ao 2005, ocurrieron 96.444 partos atendidos en 29 hospitales del Ministerio de Salud del Per, correspondiente a las tres regiones naturales del pas. De ellos se estudi 10,966 recin nacidos macrosmicos en comparacin con 75,701 recin nacidos adecuados para la edad gestacional (AEG)
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Se consider macrosoma fetal al RN grande para la edad gestacional (GEG), es decir, aquel RN que llevado a las curvas de crecimiento intrauterino peruana recientemente publicadas (8), que relacionan peso con edad gestacional, se ubica por encima del percentilo 90 y adecuado para la edad gestacional (AEG) cuando estuvo entre el percentilo 10 y 90. Se estim la tasa de incidencia de macrosoma fetal por 100 nacidos vivos, por hospital y regin natural. Para el estudio de factores de riesgo y resultados perinatales, se realiz anlisis bivariado, comparando los RN macrosmicos (casos) con los AEG (controles) empleando el Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95%, considerando riesgo significativo cuando el intervalo de confianza fue mayor de 1. Para el procesamiento y anlisis de datos se empleo el Sistema Informtico Perinatal (SIP2000). RESULTADOS Durante el ao 2005 nacieron 96,444 recin nacidos vivos en 29 hospitales del Ministerio de Salud y de ellos 10,966 fueron macrosmicos, evaluados con la curva de crecimiento peruana, siendo la tasa de incidencia nacional 11,37%, las mismas que van desde 2,76% en el Hospital Regional de Cajamarca hasta 20,91% en el Centro de Salud Kennedy de Ilo. Tabla y figura 1. Analizando la incidencia por regin natural, en los hospitales ubicados en la costa, excepto Lima, fue 15,13%; siendo el Centro de Salud Kennedy de Ilo quien present la ms alta incidencia, 20,91%; en hospitales de Lima metropolitana la incidencia fue 13,18%, en la regin de la selva se encontr 9,81%, siendo el hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado quien present la incidencia ms alta de 12,16%, y en la sierra la incidencia fue de 7,12%, siendo de 14,95% en el Hospital de Moquegua. Tabla y figura 2. En relacin a los factores de riesgo significativos para macrosoma fetal en el Per, se encontr como factores preconcepcionales: antecedente de macrosoma fetal, antecedente de diabetes, edad mayor a 35 aos, talla mayor de 1,65 m., peso pregestacional mayor de 65 Kg., multiparidad; como factores del embarazo y parto: polihidramnios, diabetes, hipertensin previa y trabajo de parto obstruido. Tabla 3. El 10,4% de RN macrosmicos present alguna patologa frente a 7,18% en los RN AEG, teniendo 1,5 veces mayor riesgo de morbilidad. Y presentaron mayor riesgo de: distocia de hombros, hipoglucemia, traumatismo del esqueleto, alteraciones hidroelectrolticas, asfixia al nacer y traquipnea transitoria. No present mayor riesgo de mortalidad que los RN AEG. Tabla 4. Analizando los factores que se pueden controlar para reducir la incidencia de macrosoma, encontramos que podemos reducir en 13% la incidencia, si evitamos que las madres con antecedente de RN con peso alto se embaracen, 7% si evitamos que el peso pregestacional sea mayor de 65 Kg., 5% en aosas, 4% en multparas y 3% en madres con talla alta. Tabla 5.
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TABLA 1 MACROSOMIA FETAL EN EL PERU TASA DE INCIDENCIA POR HOSPITALES AO 2005

Tasa de Incidencia de Macrosoma Fetal x 100 RNV 11,37
HOSPITAL 29 HOSPITALES DEL MINSA
C.S. Kennedy de Ilo H. Hiplito Unanue de Tacna H. de Moquegua H. Regional Docente de Trujillo H. Nacional Hiplito Unanue Instituto Materno Perinatal H. San Bartolome de Lima H. Mara Auxiliadora de Lima H. Beln de Trujillo H. Santa Rosa de P. Maldonado H. Goyeneche de Arequipa H. de Apoyo de Sullana H. Regional de Ica H. de Apoyo de Iquitos H. Hermilio Medrano de Hunuco C. Materno Perinatal de Tarapoto H. Regional de Pucallpa H. Subregional de Andahuaylas H. de Apoyo Yarinacocha H. Regional de Loreto H. M. Nez Butrn de Puno H. Regional del Cusco H. D. Alcides Carreon de Huancayo H. Regional de Ayacucho H. Vctor Ramos de Huaraz H. Antonio Lorena del Cusco H. de Apoyo de Huancavelica H. El Carmen de Huancayo H. Regional de Cajamarca
20.91 20.83 14.95 14.03 13.40 13.36 13.18 12.78 12.30 12.16 11.89 11.43 11.29 11.12 10.77 9.72 9.66 8.40 8.39 7.80 7.29 6.46 6.42 6.04 5.28 5.23 3.72 3.32 2.76
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Figura 1
MACROSOMIA FETAL EN EL PERU TASA DE INCIDENCIA POR HOSPITALES AO 2005
25
20
15
11,37%
10
180
TABLA 2 MACROSOMIA FETAL EN EL PERU TASA DE INCIDENCIA POR REGIN NATURAL AO 2005
181
Figura 2
INCIDENCIA MACROSOMIA FETAL EN PERU POR REGION NATURAL 15.1 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Resto Costa Lima Metrop. Selva Sierra
13.2 9.8 7.1
TABLA 3 MACROSOMIA FETAL EN EL PERU FACTORES DE RIESGO AO 2005
182
TABLA 4 MACROSOMIA FETAL EN EL PERU RESULTADOS PERINATALES AO 2005
TABLA 5 MACROSOMIA FETAL EN EL PERU RIESGOS ATRIBUIBLES POBLACIONALES AO 2005
FACTORES DE RIESGO Historia de feto macrosmico Peso pregestacional 65 Kg. a ms Edad materna 35 aos a ms Multpara (4 a ) Talla materna 1,65 m. a ms
RAP % 13 7 5 4 3
DISCUSIN
La incidencia de macrosoma fetal en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Per fue de 11,37%, oscilando a nivel hospitalario de 2,76% en el Hospital de Cajamarca a 20,91% en el Centro de Salud Kennedy de Ilo. A nivel de regiones el que presenta mayor incidencia es en el Resto de la Costa 15,13% y la menor en la Sierra con 7,12%. La incidencia encontrada en nuestro estudio no hace ms que reafirmar que la macrosoma fetal est asociada fundamentalmente a las condiciones socio econmicas de la poblacin. A nivel nacional Pacora (9) entre 1990 y 1993, en el Hospital San Bartolom de
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Lima encontr macrosoma fetal de 16,4% utilizando las tablas de crecimiento intrauterino de Brenner (10). A nivel internacional, slo encontramos estudios hospitalarios, como Tomic (11) en el Mostar Clinical Hospital de Bosnia en el 2004-2005 encontr una incidencia de partos macrosmicos del 13%. Albornoz (12) en el hospital Clnico de la Universidad de Chile de 2001-2003, 12,6%. Lpez (7) en 1997-2000 en Santiago de Chile entre 6,6% y 13%. Martinez en la Clnica las Condes de Santiago de Chile, 7%. La Fontaine (13) en el hospital Ana Betancourt de Camaguey en Cuba de 1999-2004, 7,36%. Giusti (14) en el hospital Llano de Corrientes en Argentina, en 1999-2001, 5,17%. Cuti (15) en el hospital Militar Central Dr. Luis Diaz en Cuba de 1996-2001, 4,7%. Salazar (16) en el hospital Adolfo Prince en Puerto Cabello - Carabobo de Venezuela en 1993, 3,76%. Ballest (17) en el hospital Ginecoobsttrico de Guanabacoa en Cuba 3,7%. Joyar (18) en el hospital Materno Infantil del Instituto Salvadoreo de Seguro Social en el 2004, 3,1%. Las caractersticas maternas asociadas a macrosoma fetal en el Per encontradas en este estudio fueron: historia de feto macrosmico, talla y peso alto, multiparidad y edad mayor e igual a 35 aos, antecedentes personales de diabetes y diabetes en el embarazo. Entre las complicaciones maternas se encontr: hipertensin arterial, polihidramnios, trabajo de parto obstruido y cesrea. Comparando los factores de riesgo de la macrosoma fetal a nivel nacional, Pacora (9) en el Hospital San Bartolom, encuentra como factores predictivos de macrosoma fetal, en orden de especificidad: ganancia ponderal excesiva, feto de sexo varn, edad mayor de 30 aos, obesidad, antecedente de feto grande, talla mayor de 1,60 m., diabetes familiar y anemia. A nivel internacional se encontraron los siguientes factores de riesgo, Salazar (16) en Venezuela encontr como factores mas importantes: antecedentes maternos como recin nacido macrosmico, diabetes, hipertensin arterial, las patologas asociadas mas frecuentes fueron: diabetes, ganancia de peso materno de ms de 15 kg., enfermedad hipertensiva, embarazo prolongado, las complicaciones que se presentaron en el parto fueron: desgarro de partes blandas, distocias del parto, trabajo de parto prolongado y retencin de hombros. Albornoz (12) en Chile, encontr que la incidencia global de traumatismo asociadas al parto fue significativamente ms alta en parto vaginal que en cesreas. El traumatismo obsttrico en RN macrosmico estaba en relacin directa al peso del RN, concluyendo que la macrosoma fetal es un importante predictor de parto por cesrea y
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de una mayor morbilidad neonatal y mortalidad fetal intraparto. Lpez (7) en Chile, encontr que los nios macrosmicos en comparacin con los de peso normal, difieren significativamente en mayor edad materna, mejor escolaridad, mayor peso al inicio y trmino de la gestacin, antecedente de diabetes materna e incremento de parto instrumental. Ballest (17) en Cuba, hall asociacin con edad materna mayor de 30 aos, edad gestacional mayor de 42, talla materna con 1,70 m., antecedente de hijo macrosmico, diabetes familiar y sexo masculino. Martinez (19) en Chile, no encontr asociacin con trauma obsttrico ni aumento de cesrea por macrosoma fetal. Joyar (18) en Salvador, encuentra que la va de parto de macrosmicos no afecta el pronstico obsttrico ni neonatal, es decir que no existe diferencias entre las complicaciones maternas y neonatales entre el nacimiento por va vaginal o cesrea. Cuti (15) en Cuba, encuentra que los principales antecedentes maternos asociados a macrosoma fetal fueron embarazo prolongado, diabetes, obesidad y multiparidad. Tomic (11) en Bosnia encontr asociacin significativa con partos postrmino (p<0,001), obesidad materna (p<0,001), diabetes gestacional (p=0,033), hipertensin (p=0,025), RN masculino (p<0,01), cesrea (p<0,001), trauma perineal (p=0,042). Hirnle (20) en el hospital Universitario de Wroclaw en Polonia en 1999-2004 encontr como factores de riesgo el aumento de peso durante el embarazo mayor de 15 kilos, primparas, cesrea, edad mayor de 30 aos, antecedente de RN macrosmico. Getahun (21) en el Missouri EEUU de 1989-1997 encontr asociacin con antecedente de RN macrosmicos, y obesidad pregestacional. Onviriuka (22) en un Hospital de Benin en Nigeria, encontr asociacin con multparas, edad materna de 35 a 39 aos, antecedente de macrosoma y ganancia de peso gestacional mayor a 15 Kg, y talla materna mayor a 1,63 m. Collin (23) en 1995-2007, estudia 14 casos de distocia de hombros en RN macrosmicos en un hospital de Paris Francia, y encontr asociacin con multipidad y aumento de peso mayor de 15 Kg, en el embarazo y diabetes gestacional, Mathew (24) en el Hospital Universitario del Sultanato de Omn 2005-2006 encontr asociacin con macrosoma fetal y polihidramnios. Hirnle (20) en Polonia encontr asociacin con ganancia de peso en el embarazo mayor de 15 kg., primparas, cesrea y multparas con antecedente de macrosoma fetal.
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En relacin a resultados perinatales en nuestro estudio encontramos 10,4% de morbilidad neonatal en RN macrosmicos en comparacin con 7,18% en RN de peso adecuado, teniendo 1,5 veces mayor riesgo; no hubo diferencias en la tasa de mortalidad neonatal. Entre las patologas asociadas a macrosoma encontramos: distocia de hombros, hipoglicemia, traumatismo del esqueleto, asfixia al nacer y taquipnea transitoria. No hemos encontrado asociacin con elongacin de plexo braquial, Apgar bajo a los 5 minutos, septicemia, traumatismo del cuero cabelludo, hipocalcemia, ictericia, policitemia ni sndrome aspirativo. A nivel nacional, Pacora (9) encontr en forma significativa mayor morbilidad perinatal, principalmente distocia de hombros, pero no hubo diferencia en la tasa de mortalidad perinatal. A nivel internacional, Salazar (16) en Venezuela, encontr mayor morbilidad como: sufrimiento fetal agudo, hipoxia perinatal, hipoglicemia, parlisis braquial, y mayor mortalidad fetal, pero no neonatal. Lpez (7) en Chile, no hallan complicaciones como distocia de hombros, distress respiratorio, hipoglicemia. Ballest (17) en Cuba, no encuentra mayor riesgo de cesrea y Apgar bajo. Cuti (15) en Cuba, no encuentra asociacin con Apgar bajo, ni mortalidad fetal y neonatal y las complicaciones que ms frecuentes fueron distocias de hombros y elongacin de plexo braquial. Tomic (11) en Bosnia hall asociacin con fractura de clavcula (p=0,0389), parlisis braquial (p=0,021), y no con muertes perinatales. Sinclair (25) en Australia compara RN macrosmicos de madre diabtica y no diabtica, encontrando que los RN de madre diabtica tienen mayor riesgo de ingresar a unidad de cuidados intensivos neonatales (p=0,049) y dificultad respiratoria (p=0,033). Onviriuka (22) en Nigeria encontr mayor riesgo de muerte fetal, asfixia en el parto, parlisis de Erb y fractura de clavcula. A pesar del adelanto tecnolgico, el trauma obsttrico sigue siendo un problema en nuestros hospitales debido a la dificultad de identificar la macrosoma fetal antes del parto. As, los partos vaginales con distocia de hombros complican 8 veces ms que los neonatos con peso adecuado. Esto ocasiona mayor riesgo de alteraciones metablicas principalmente hipoglicemia, asfixia neonatal, traumatismo esqueltico y taquipnea transitoria, y la consecuente necesidad del ingreso de estos nios a la unidad de cuidados especiales. El diagnstico de macrosoma fetal depende en gran medida de la sospecha clnica. As, en este estudio hemos encontrado que todas las gestantes presentaron
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algn factor de riesgo identificable antes del parto. Sin embargo, reportes extranjeros sealan que slo 40% de los macrosmicos pueden identificarse por factores de riesgo materno. El diagnstico es incorrectamente hecho en 7% de bebs de tamao normal. Por cada correcta identificacin de feto macrosmico hubo nueve falsos positivos (9). Creemos que esto obedece a la falta de una buena evaluacin prenatal donde no se identifican factores de riesgo en forma oportuna. Toda esta informacin nos permite sealar que la macrosoma fetal es un predictor de riesgo en la salud futura de la madre y el nio, por lo que debemos de evitarla. Se recomienda implementar medidas preventivas antes del embarazo y deben incluir orientacin sobre alimentacin y actividad fsica para reducir la incidencia de sobrepeso. La atencin de parto de RN macrosmico por va vaginal requiere la atencin de un obstetra experimentado para evitar la distocia de hombros y la asfixia de RN. (26) La educacin anticipada en el control prenatal, pueden mejorar los resultados del RN macrosmico en el riesgo de sus complicaciones en el parto vaginal (27). Iffy (28) propone pautas norteamericanas despus de un anlisis retrospectivo de 316 lesiones neurolgicas ocasionada por distocia de hombros en parto vaginal, que los partos de RN macrosmicos de madre diabticas debe terminar por cesrea si el peso es mayor de 4,500 g. y de 5000 g. si no es diabtica. Si el parto es vaginal debe informarse de los riesgos a la madre quien debe participar en la decisin de la va de terminacin. Boulet (29) en EEUU en 1995-1999 recomienda cesreas en RN con peso fetal mayor a 5000 g. y las cesreas en pesos menores deben ser reevaluadas.
BIBLIOGRAFIA
1. Langer O. Fetal Macrosomia: Etiological Factors. In Abnormal Fetal Growth, pp. 99110. Edited by M.Y. Divon. Elsevier Science Publishing Co, Inc. New York, Amsterdam, London 1991. 2. Modanlou HD, Dorchester WIL, Thorosina A, Frreeman RK: Macrosomia maternal, fetal and neonatal implications. Obstet Gynecol 1980; 55: 420-424. 3. Henriksen T. Nutrition, weight and pregnancy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007 Sep 20; 127 (18): 2399-401. 4. Hytten F and Leitch I. Birth weight. In the Physiology of Human Pregnancy pp. 240259. Blackwell Scientific Publication, Oxford London 1964.
187
5. Varner MW, Disproportionate Fetal growth. Chapter 15 in Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, pp. 340351. Edited by M.L. Pernol. 7th Edition. Appleton & Lange. USA 1991. 6. Piasek G, Starsewski J, Chil A, Wrona-Cyranowska A, Gutowski J, Anisiewicz A, et al. Analysis of labour and perinatal complications in case of foetus weight over 4000 g. Wiad Lek. 2006; 59(5-6):326-31. 7. Lpez I, Seplveda H, Jeria C, Letelier C. Nios macrosmicos y de peso normal en un consultorio de atencin primaria. Comparacin de caractersticas propias y maternas 1997 2000. Rev Chil Pediatr. 2003; 74 (3): 287-293. 8. Ticona M, Huanco A. Curvas de crecimiento intrauterino propias del Per y su efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo. Rev Per Med Exp Salud Pblica 2007; 24 (4): en prensa. 9. Pacora P. Macrosoma fetal: Definicin, Prediccin, Riesgos y Prevencin. Ginecologa y Obstetricia. 1994; 39 (17). 10. Brenner W, Edelman D and Hendricks Ch. A standard of fetal growth for the United States of America. Am J ObstetGynecol 1976; 126: 555-564. 11. Tomic V, Bosnjak K, Petrov B, Dikic M, Knezevic D. Macrosomic births at Mostar Clinical Hospital: a 2-year review. Bosn J Basic Med Sci. 2007 Aug; 7(3):271-4. 12. Albornoz J, Salinas H, Reyes A. Morbilidad fetal asociada al parto en macrosmicos: anlisis de 3981 nacimientos. Rev chil obstet ginecol. 2005; 70 (4): 218-224. 13. La Fontaine E, Snchez M. Algunos factores de riesgo y complicaciones del embarazo y parto asociados a macrosoma fetal. Revista Archivo Mdico de Camaguey Cuba. 2005; 9 (6):1025-1035. 14. Giusti S, Yaccuzzi W, Balbuena S. Prevalencua de predoctores de Macrosoma Fetal. Revista de Postgrado de la Ctedra de Medicina. Junio 2002; No. 116: 34. 15. Cuti M, Figueroa M, Segura A, Lestayo C. Macrosoma fetal. Su comportamiento en el ltimo quinquenio. Rev Cubana Obstet Ginecol. Enero a abril 2002; 28 (1). 16. Salazar G, Gonzales X, Faneite P. Incidencia y factores de macrosoma fetal. Rev Obstet Ginecol Venezuela. Enero 2004; 64 (1).
188
17. Ballest I, Alonso RM. Factores de riesgo del recin nacido macrosmico. Rev. Cubana de Pediatra. 2004; 76 (1). 18. Joyar A. Macrosoma fetal. Morbimortalidad obsttrica y neonatal. 19. 20. www.isss.gob.sv/red/enfoquecientifico/setiembre-diciembre2005. Martines J, Pardo J. Macrosoma fetal. Riesgo Perinatal. Revista Mdica de Clnica Las Condes. Santiago de Chile. Abril 2003; 14 (2). Hirnle L, Kowalska M, Petrus A, Hirnle G, Zimmer M. The analysis of risk factors for fetal macrosomia and the complications in the course of pregnancy and delivery of macrosomic baby. Ginekol Pol. 2007 Apr; 78(4):280-3. Getahun D, Ananth CV, Peltier MR, Salihu HM, Scorza WE. Changes in prepregnancy body mass index between the first and second pregnancies and risk of large-for-gestational-age birth. Am J Obstet Gynecol. 2007 Jun; 196 (6):5308. Onviriuka AN. High birth weight babies: incidence and foetal outcome in a mission hospital in Benin City, Nigeria. Niger J Clin Pract. 2006 Dec; 9(2):114-9. Collin A, Dellis X, Ramanah R, Courtois L, Sautiere JL, Martin A, Maillet R, Riethmuller D. Severe shoulder dystocia: Study of 14 cases treated by Jacquemiers maneuver. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Feb 19. Mathew M, Saquib S, Rizvi SG. Polyhydramnios. Risk factors and outcome. Saudi Med J. 2008 Feb; 29(2):256-60. Sinclair BA, Rowan JA, Hainsworth OT. Macrosmic infants are not all equal. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007 Apr; 47(2):101-5. Henriksen T. The macrosomic fetos: a challenge in current obstetrics. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87(2):134-45. Lawrence EJ. A matter of size: Part 2. Evaluating the large-for-gestational-age neonate. Adv Neonatal Care. 2007 Aug; 7(4):187-97. Iffy L, Brimacombe M, Apuzzio JJ, Varadi V, Portuondo N, Nagy B. The risk of shoulder dystocia related permanent fetal injury in relation to birth weight. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Jan; 136(1):53-60. Boulet SL, Salihu HM, Alexander GR. Mode of delivery and the survival of macrosomic infants in the United States, 1995-1999. Birth. 2006 Dec; 33(4):27883.
21.
22. 23.
24. 25. 26. 27. 28.
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Captulo IX
Antropometra del Recin Nacido de Muy Bajo Peso
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La antropometra neonatal es un procedimiento rutinario en las curseras y unidades de cuidados intensivos neonatales, permitindonos identificar los recin nacidos con dficit nutricional y riesgo de complicaciones metablicas. La antropometra al usar peso al nacimiento y edad gestacional ha permitido estratificar a los recin nacidos de acuerdo a estos parmetros en grandes, adecuados y pequeos para edad gestacional (12). El recin nacido de muy bajo peso (RNMBP) es un neonato pre-trmino que se caracteriza por pesar 1500 g. menos y poseer escasas reservas nutricionales, las que se ven amenazadas por la dificultad para alimentarse enteralmente debido a la inmadurez de su tracto gastrointestinal, y por el exigente gasto metablico que originan las enfermedades ms frecuentes en esa poca de la vida, llmense asfixia, membrana hialina, sepsis, enterocolitis necrosante, por citar algunas de ellas (34). La mortalidad de los RNMBP es bastante alta, tradicionalmente para su prediccin se usaron el peso al nacimiento, la edad gestacional y el puntaje de Apgar. La severidad de las enfermedades que los aquejan es difcil de calificar y se han desarrollado diversos modelos probabilsticos para predecir el riesgo de muerte (5-6). En vista de que la relacin entre mortalidad y los factores de riesgo no ha sido suficientemente precisa para usarlos como modelo de calidad, han surgido el SNAP y el CRIB que miden la severidad de las enfermedades neonatales con mayor precisin (7 -10). La evolucin del peso de nacimiento de estos pacientes siempre fue un problema, y el uso de algunos indicadores que nos sirvieran de gua en la evaluacin nutricional rond en la cabeza de diversos investigadores (11- 12). El retardo en el Crecimiento Intrauterino de los RN de Muy bajo Peso El diagnstico de deficiencia del crecimiento intrauterino se basa en la utilizacin de dos variables, peso al nacimiento y edad gestacional. El crecimiento final depender de la causa inicial de la deficiencia y de los factores intercurrentes en el curso del embarazo. La deficiencia primaria prenatal del crecimiento puede depender de infecciones intrauterinas, desnutricin materna, anormalidades cromosmicas o malformaciones congnitas. La deficiencia prenatal secundaria del crecimiento, est vinculada a interferencias en el suministro de nutrientes al feto en desarrollo y es ejemplificada por la enfermedad hipertensiva del embarazo, la misma que se ha encontrado como antecedente en el 20 a 25% de nuestros recin nacidos de muy bajo peso sobrevivientes (3-13). En este ltimo estudio la incidencia de retardo en el crecimiento intrauterino fue
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de 48,5% mientras que en el grupo control alcanz 40,0%, predominando el tipo simtrico, lo que nos sealara pobre estado nutricional de las madres.
Indicadores Nutricionales La evaluacin nutricional de los RN pretrminos debe efectuarse teniendo como patrn de referencia el crecimiento intrauterino de un feto normal de la misma edad gestacional, por ser este el mejor modelo para estudiar el subsecuente crecimiento y desarrollo. La variacin de peso postnatal debe ser seguida utilizando parmetros fciles de reproducir, confiables, accesibles econmicamente y que nos permitan hacer un seguimiento racional de la evolucin nutricional. Basndonos en las tres etapas de la clsica Curva de Crecimiento de Dancis y Holt (11) se obtienen nueve indicadores nutricionales 1. Prdida de peso durante la primera semana de vida, con sus indicadores: 1.1 Porcentaje de prdida de peso a los 7 das 1.2 Mxima prdida porcentual de peso 1.3 Da de mxima prdida porcentual de peso 2. Reganancia de peso o recuperacin del peso de nacimiento. Indicador: 2.1 Nmero de das para recuperar el peso de nacimiento 3. Ganancia definida de peso, con sus indicadores: Nmero de das necesarios para ingerir 120 Cal y 3,5 g de Prot/ Kg Nmero de das necesarios para ingerir 180 ml/Kg de leche materna o frmula para prematuros Nmero de das para alcanzar 2000 g de peso Estancia hospitalaria en das Ganancia de peso en gramos por da (g/d) Los Indicadores Nutricionales son de utilidad prctica, por que nos permiten llevar permanentemente el apunte individual de la evolucin nutricional de todos los RNMBP. Son importantes en la evolucin del peso durante la primera etapa de crecimiento, el grado de afectacin prenatal, la hidratacin, la presencia de morbilidad y el aporte nutricional. Entidades como la membrana hialina, la sepsis y la enterocolitis necrosante por citar las ms frecuentes retardan la recuperacin del peso de nacimiento.
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En la segunda etapa es fundamental alcanzar el aporte de 120 Cal y 3,5 g de protenas por Kilo de peso por da. Hemos encontrado que un marcador excelente de nutricin adecuada viene a ser la aparicin creciente de reticulocitos. En todo momento debemos tener en cuenta que la sepsis de aparicin tarda y la enterocolitis necrosante no deben ser excluidas de nuestra mente. En la tercera etapa de ganancia definida de peso, es conveniente el concurso del Oftalmlogo para descartar retinopata de la prematuridad, efectuar descarte de sordera y vigilar el metabolismo seo pensando en la posibilidad de raquitismo, muchas veces subclnico. El seguimiento en un Consultorio de Alto riesgo no debe dejarse de lado por la existente posibilidad de problemas neurolgicos y del desarrollo, por problemas oftalmolgicos o de otorrino y por la pesquisa temprana de entidades que pueden motivar hospitalizacin como infecciones respiratoria bajas por el virus respiratorio sincicial y cuadros diarreicos por enterovirus. La antropometra ambulatoria contribuye a un seguimiento adecuado, y el crecimiento del permetro ceflico es una buena gua de evolucin neurolgica. El uso de la nutricin parenteral con lpidos en los primeros das de vida, ha favorecido la recuperacin y ganancia de peso como se puede apreciar en la tabla adjunta donde la recuperacin del peso de nacimiento y la ganancia de peso son significativamente mayores en el grupo de estudio (14). Tabla I. INDICADORES NUTRICIONALES EN RECIEN NACIDOS DE MUY BAJO PESO CON ALIMENTACIN ORAL Y PARENTERAL con LIPIDOS
* P < 0,05
194
Curvas Nacionales de Crecimiento Intrahospitalario Los indicadores nutricionales nos sirven para construir Curvas de Crecimiento. En la actualidad se usan dos tipos de curvas de crecimiento para evaluar los cambios de peso posteriores al nacimiento: una basada en la edad post-concepcional y la otra en el peso de nacimiento. En nuestra curva la variable peso al nacimiento ha sido ajustada a cambios del crecimiento, para la evaluacin nutricional a corto plazo, y se conoce que la variacin de esta curva est influenciada por el balance hdrico, aporte nutricional y estado de salud. La primera Curva de Crecimiento del ao 1995 incluy RNMBP que recibieron Dextrosa al 10% y Nutricin parenteral sin lpidos a partir del tercer da hasta que la alimentacin oral fuera tolerada. La alimentacin oral en bolo se efectu con leche de su propia madre (20%) y Frmula especial para RN prematuros (80%), con incrementos graduales de volumen de acuerdo a tolerancia, utilizando al inicio una sonda nasogstrica. Recibieron 1000 U.I. de vitamina D adicionales. El valor de los Indicadores Nutricionales figura en la Tabla I, como Grupo Control. Este modelo de Curva puede ser de utilidad en Centros hospitalarios de primer y segundo nivel.
CURVA DE CRECIMIENTO POSTNATAL DE RNMBP. HNERM IPSS, 1995
Diagn Diagnstico 1995;34:71995;34:7-14
195
La segunda Curva de Crecimiento utilizando una poblacin de RNMBP que reciban Nutricin Parenteral con Lpidos, la diseamos el ao 1999 y fue publicada el ao 2000. Los Indicadores Nutricionales tuvieron resultados superiores a los de 1995 como se aprecia en la Tabla I, en la columna titulada Grupo de Estudio.
Curva de crecimiento post natal de RNMBP. Per 2002
Ramrez - Oliveros
Es posible predecir con nuestro modelo los das necesarios para alcanzar los 1800g de peso (estancia hospitalaria), de acuerdo al grfico siguiente, utilizando el peso al nacimiento y la curva obtenida estadsticamente
196
Referencias bibliogrficas 1. Lubchenco L,O, Hansman C, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963;32:793-800 2. Lubchenco L. Assessment of gestational age and development at birth. Pediatr Clin North Am. 1970; 17:125 3. Oliveros M, Livia C, Makabe D, Gordillo L. El recin nacido de muy bajo peso. Diagnstico 1995; 34(1):34-41 4. Raju NKT. Estudio epidemiolgico de lactantes de muy bajo peso y excesivo bajo peso al nacer. Clin Perinatologa 1986; 2:247-65 5. Horbar J.D, Badger G.J, Carpenter J.H, Fanaroff A.A, et al. Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants 1991-1999. Pediatrics 2002; 110(1 Ptl):143-51 6. Patel D, Piotrowski Z.H. Positiv4e changes among very low birth weight infant Apgar scores that are associated with the Neonatal Resuscitation Program in Illinois. J Perinatol 2002; 22(5):386-90 7. Richardson D.K, Phibbs C.S, Gray J.A, et al. Birtg weight and illness severity : Independent predictors of neonatal mortality. Pediatrics 1993; 91:869-75 8. The Internacional Neonatal Network. The CRIB (clinical risk index for babies) score: a tool for assessing initial neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care units. Lancet 1993; 342:193-8 9. Richardson D.K, Tarnow Mordi W, Escobar G. Neonatal risk scoring system. Clin Perinatol 1998; 25(3):591-611 10. Pollack M, Koch M.A, Bartel D.A, Rapoport I, et al. A comparison of neonatal morbidity risk prediction models in very low birth weight infants. Pediatrics 2000; 105(5):1051-7 11. Dancis J, OConell J.R, Holt L.E. A grid for recording the weight of preterm infants. J Pediatrics 1948; 33:570-2 12. Manser J. Crecimiento en lactantes de alto riesgo. Clin Perinatol 1984(1):1940 13. Oliveros M, Franco O, del Risco R, Loayza C, Livia C. Crecimiento intrahospitalario del recin nacido de muy bajo peso de madre pr- eclmptica. Diagnstico 1999; 38(4):177-81 Chirinos J, Oliveros M, Ramirez L. Diagnstico: 2000; 39(2):87-93 .

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Crecimiento Fetal y Neonatal en el Per

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Primera Edicin: Mayo 2008

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DR. MANUEL TICONA RENDON

MG. DIANA HUANCO APAZA

DR. MIGUEL OLIVEROS DONOHUE

DR. PERCY PACORA PORTELLA

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PERSONAL DE INFORMATICA DE HOSPITALES:

- Obst. Karina Caldern Fernndez

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A nuestra hija Kussisia. Dr. Manuel Ticona y Mg. Diana Huanco

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Importancia de la Antropometra Nutricional en la Salud Pblica Perinatal

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Nutricin Materna y Desarrollo Fetal

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NUTRICIN FETAL Y EL AMBIENTE

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Nmero de registro 975

Edad Talla (aos) (cm)

Glicemia Promedio (mg/dl) 96

Estado nutricional y Observaciones

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30,8 69,2 77,7 22,3 224

45,2 54,8 84,8 15,2 640

36,4 63,6 54,5 46,5 11

3413 454 1900 -4600 41,3% 0,9%

3243 470 450 -4600 41,7% 2,4%

3196 280 2520 -3520 18,2% 0,0%

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RPM : Ruptura prema tura de membranas fetales RN: Recin nacido

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Prediccin de la desproporcin feto-plvica. Hospital San Bartolom, Lima-Per 1992-1999.

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VPN 87,1% 83,5% 82,5% 86,1% 86,5%

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