Manual de Protocolos Asistenciales

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Manual de protocolos asistenciales Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
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Manual de protocolos asistenciales
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

La atencin sanitaria a las urgencias y emergencias constituye una de las actividades ms y mejor valoradas por los ciudadanos, debido no solo a que en la mayora de las ocasiones supone un contacto directo con el sistema sanitario en situacin de extrema necesidad, sino porque, habitualmente, tanto paciente como familia, expresan un alto nivel de exigencia en relacin a la resolucin de su problema de salud de manera rpida y efectiva. Por estos motivos, para los sistemas de salud, ofertar y garantizar una atencin sanitaria de calidad constituye un reto donde la mejora continua es una de las claves fundamentales del xito. Esta preocupacin del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) por garantizar una atencin sanitaria de calidad las 24 horas los 365 das del ao, hace que los recursos materiales y humanos disponibles deban organizarse para dar, cada vez ms, una respuesta individualizada, a demanda, en el lugar donde se produce la necesidad de atencin y con un alto nivel de cualificacin cientfico tcnica por parte de los profesionales responsables de prestarla. Ello exige que se requiera una redefinicin constante de los componentes que conforman la atencin a las urgencias y emergencias. Tambin esta realidad, en el marco de la sociedad del conocimiento, hace igualmente imprescindible para los profesionales el avanzar en la adquisicin de nuevas competencias, y actualizar sus conocimientos adecundolos las nuevas evidencias cientficas disponibles. Con este doble objetivo, disponer de un Manual de Protocolos Asistenciales en la Atencin Urgente y Emergente elaborado por un grupo de profesionales del SSPA, da una adecuada respuesta. Las necesidades asistenciales de la ciudadana andaluza han sido acertadamente analizadas por el Consejo Consultivo del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, y se han actualizado los protocolos asistenciales de los problemas de salud urgentes y emergentes ms frecuentemente atendidos en los dispositivos y unidades de cuidados crticos y urgencias, as como en los unidades mviles de atencin a las urgencias y emergencias del SSPA. El resultado ha sido este manual, que no pretende ser un tratado al uso, sino un instrumento fcilmente accesible al conjunto de profesionales que requieran una actualizacin de sus conocimientos, en un formato digital cmodo de consultar y eficiente, y que ha sido participado y avalado por las sociedades cientficas directamente involucradas en cada una de las reas de conocimiento de la patologa urgente y emergente tanto en la poblacin adulta como en la infato-juvenil. Deca Alfonso Reyes en sus Cuestiones Gongorinas que esto es lo malo de no hacer escribir las obras, que se va la vida en rehacerlas. Mis felicitaciones a los autores y editores por evitarnos a todos nosotros, pacientes y profesionales, consumir parte de nuestra existencia en se ltimo trabajo.
Jos Luis Gutirrez Prez Director Gerente del Servicio Andaluz de Salud
Comit editorial
Coordinador
Antonio Fernndez Natera
UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha de Cdiz La Janda
Miembros
Mara Teresa Alonso Salas
Hospital Virgen del Roco. Sevilla EPES

Carmen de la Fuente Martos
Mara Auxiliadora Caballero Garca
Hospital Infanta Margarita. Crdoba

Enrique Jess de Toro Torres Antonio Fernndez Natera
UGC La Carlota. Distrito Guadalquivir UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha de Cdiz La Janda
Juan Manuel Flores Cordero

Francisco J. Guerrero Garca Armando Navarro Mora
UGC Gran Capitn. Distrito Granada Hospital Puerto Real EPES

Luis Olavarria Govantes Julio Pastorn Rodrguez Juan Roca Guiseris
Hospital Puerta del Mar. Cdiz Hospital Virgen de las Nieves. Granada
Antonio Rodrguez Zarallo Pedro H. Rojas Parras
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias DCCU Distrito Crdoba Sur

Antonio B. Rojas Ramrez Jos Manuel Soto Blanco
Hospital La Merced. rea de Gestin Sanitaria de Osuna Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada
Unidad Diseo Grfico SAS
Autores
Aguayo Maldonado, Josefa Hospital Virgen del Roco. Sevilla Aguilera Snchez, Purificacin Hospital Torrecrdenas. Almera Aguirre Rodrguez, Juan Carlos C.S. Casera de Montijo. Distrito Granada Alonso Morales, Filomena Hospital Clnico San Cecilio. Granada Alonso Salas, Mara Teresa Hospital Virgen del Roco. Sevilla Aparicio Snchez, Julio Francisco Hospital Reina Sofa. Crdoba Aranda Aguilar, Francisco EPES Avila Rodrguez, Francisco Jos EPES Barranco Zafra, Rafael EPES Bellanato Rodrguez, Israel EPES Bentez Macas, Juan Francisco Hospital Puerta del Mar. Cdiz Bienvenido Rodrguez, Antonio UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de Cdiz La Janda Blanco Leira, Jos Angel C.S. San Pablo. Distrito Sevilla Bonillo Perales, Antonio Hospital Torrecrdenas. Almera Bords Bustamante, Francisco UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha de Cdiz La Janda Borja Padilla, Joaqun EPES Brun Romero, Francisco Manuel Hospital Puerta del Mar. Cdiz Caballero Garca, Mara Auxiliadora EPES Caballero Oliver, Antonio Hospital Virgen del Roco. Sevilla Cabello Domnguez, Jos Flix Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga Callejas Pozo, Jos Emilio C.S. La Zubia. Distrito Metropolitano de Granada Carrasco Gutirrez, Virginia UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de Cdiz La Janda. Casado Mora, Mara Isabel Hospital Puerto Real Casanova Sanz, Elena EPES Castro Gil, Miguel Manuel UGC DCCU Distrito Sevilla Sur Castro Jimnez, Rafael A. Hospital de la Cruz Roja. Crdoba Cobea Manzorro, Manuel UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de Cdiz La Janda Cobos Muoz, Eduardo Complejo Hospitalario de Jan Coca Boronat, Enrique EPES Colmenero Ruiz, Manuel Hospital Virgen de las Nieves. Granada Corpas Muoz, Pilar Hospital de San Juan de Dios. Crdoba Correa Ruiz, Antonio EPES Correa Salmeron, Antonio Complejo Hospitalario de Ferrol. SERGAS Cousinou Toscano, Mara Hospital Puerto Real Cruz Mangas, Manuel Jess Hospital Infanta Margarita. Crdoba Cuevas Paz, Jos Hospital de Alta Resolucin de Utrera De la Chica Ruiz - Ruano, Rafael Hospital Virgen de las Nieves. Granada De la Cruz Moreno, Jess Complejo Hospitalario de Jan De la Fuente Martos, Carmen Hospital Infanta Margarita. Crdoba De la Fuente Rodrguez, Jos Manuel EPES De la Torre Prados, Mara Victoria Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga De Toro Torres, Enrique Jess C.S. La Carlota. Distrito Guadalquivir Del Campo Molina, Emilio Hospital de Montilla. Crdoba Daz Castellanos, Miguel Angel Hospital de Poniente El Ejido Dormido Snchez, Mnica Hospital Jerez de la Frontera Durn Hidalgo, Isabel Hospital Regional de Mlaga Egido Ambrosy, Jos Julio Hospital Puerto Real
Espina Boixo, Miguel ngel EPES Esquina Nadales, Mara Teresa Hospital Puerto Real Estecha Foncea, Mara Antonio Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga Estella Garca, Angel Hospital Jerez de la Frontera Fernndez de Simn Almela, Amparo Hospital Virgen del Roco. Sevilla Fernndez Elas, Manuel Hospital Virgen del Roco. Sevilla Fernndez Natera, Antonio UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha de Cdiz La Janda Fernndez Segura, Elena C.S. de Nerja. A.G.S. Este de Mlaga - Axarqua Flores Cordero, Juan Manuel Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. SAS Fras Rodrguez, Jos Francisco Hospital Virgen de las Nieves. Granada Gallardo Ferrer, Delia M. Hospital de Jerez Garca Alcntara, Angel Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga Garca Cabrera, Jos Alberto Hospital Alto Guadalquivir Garca Criado, Emilio C.S. Fuensanta. Distrito Crdoba Garca Garca, Emilio J. Hospital Virgen del Roco. Sevilla Garca Gil, Daniel Hospital Puerta del Mar. Cdiz Garca Paine, Juan Pablo C.S. El Palo. Distrito Mlaga Garca Portales, Juan Miguel Hospital Torrecrdenas. Almera Garca-Perla Garca, Alvaro Hospital Virgen del Roco. Sevilla Garrido Ocaa, Ana Isabel Hospital Virgen del Roco. Sevilla Garrido Torrecillas, Javier C.S. de Churriana de la Vega. Distrito Metropolitano de Granada Gmez Enrquez, Cristina Hospital Jerez de la Frontera Gmez Puertas, Jos Antonio Hospital Puerto Real Gonzlez Espn, Ana Isabel Complejo Hospitalario de Jan Gonzlez Sabio, Estrella EPES
Guerrero Garca, Francisco Jos C.S. Gran Capitn. Distrito Granada Hernndez Gonzlez, Arturo Hospital Puerta del Mar. Cdiz Infantes Montiel, Antonio Hospital La Merced. rea de Gestin Sanitaria de Osuna Jimnez Gmez, Mara del Roco Hospital Puerto Real Jurado Orellana, Juan Antonio C.S. San Benito. Distrito Jerez Costa Noroeste Lopera Lopera, Elisa Hospital Valle de los Pedroches. rea Sanitaria Norte de Crdoba Lpez Prez, Manuel UGC DCCU Distrito Crdoba Sur Lucas Fernndez, Cristina UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de Cdiz La Janda. Marcos Carreras, Francisco Ignacio Hospital Jerez de la Frontera Mrquez Mera, Mara Vanesa EPES Mart Canales, Juan Carlos C.S. Motril San Antonio. A.G.S. Sur de Granada Martn de la Rosa, Leonardo Hospital Regional de Mlaga Martn Riobo, Enrique C.S. Fuensanta. Distrito Crdoba Martnez Faure, Jess Enrique EPES Martnez Buenda, Carmen Hospital Santa Ana. A.G.S. Sur de Granada Martnez Padilla, Mara del Carmen Complejo Hospitalario de Jan Mellado Troncoso, Elena Hospital Virgen del Roco. Sevilla Mendoza Corro, Mara ngeles EPES Montero Valladares, Cristina Hospital Virgen del Roco. Sevilla Monterroso Pintado, Roco Hospital Jerez de la Frontera Morales Acedo, Mara Jess Hospital Antequera. rea de Gestin Sanitaria Norte de Mlaga Morales Morales, Jos Mara Hospital Puerto Real Morn Fernndez, Eduardo Hospital Infanta Margarita Morn Rodrguez, Ana Mara UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha de Cdiz La Janda
Moreno Gmez, Mara Luisa Hospital Puerta del Mar. Cdiz Moya Torrecilla, Francisco Hospital Internacional de Benalmdena Murcia Garca, Jos C.S. San Felipe. Distrito Jan Murillo Pozo, Mara Angeles Hospital Virgen del Roco. Sevilla Navarrete Navarro, Pedro Hospital Virgen de las Nieves. Granada Navarro Bustos, Carmen Hospital Virgen Macarena. Sevilla Navarro Mora, Armando Hospital Puerto Real Novo Medinilla, Antonio DCCU Distrito Sierra de Cdiz Nuez Adan, Alex Hospital Reina Sofa. Crdoba Ocaa Galiana Ballesteros, Jacinto EPES Ocaa Garca Donas, Jess EPES Olavarria Govantes, Luis EPES Oliva Rodrguez Pastor, Silvia Hospital Regional de Mlaga Ortega Cabezas, Antonio C.S. Polgono Norte. Distrito Sevilla Ortiz Arjona, Alfredo C.S. La Carlota. Distrito Guadalquivir Palma Vera, Antonio Hospital Serrana. rea de Gestin Sanitaria Serrana de Mlaga Parrilla Ruiz, Francisco Manuel Hospital de Alta Resolucin Guadix Pastorn Rodrguez, Julio Hospital Puerta del Mar. Cdiz Paz Rodrguez, Miguel Angel EPES Perestrello Salas, Rafael UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha de Cdiz La Janda. Prez Prez, Fernando Mara EPES Prez Aguilera, Israel Hospital Infanta Margarita. Crdoba Prez Daz, Mario Jess EPES Prez Fajardo, Ascensin Hospital Clnico San Cecilio. Granada Prez Fernndez, Francisco Miguel Hospital Reina Sofa. Crdoba Prez Lara, Fernando EPES
Prez Lpez, Inmaculada UGC DCCU Chiclana La Janda. Distrito Baha de Cdiz La Janda Prez Ortiz, Enrique C.S. Villanueva de los Infantes. SESCAM Pousada Belmonte, Milagrosa EPES Porras Pantojo, Manuel Francisco Hospital Reina Sofa. Crdoba Praena Crespo, Manuel C.S. La Candelaria. Distrito Sevilla Prosper Gisbert, Amparo C.S. San Benito. Distrito Jerez Costa Noroeste Querol Gutirrez, Jos Javier Hospital Universitario de Ceuta Ramrez Castillo, Antonio EPES Ramrez Lozano, Jos Antonio Hospital Infanta Margarita. Crdoba Ramos Lizana, Julio Hospital Torrecrdenas. Almera Roca Guiseris, Juan Hospital Virgen de las Nieves. Granada Rodrguez Camacho, Alejandro Hospital Puerta del Mar. Cdiz Rodrguez Enrquez, Beatriz Hospital Infanta Margarita. Crdoba Rodrguez Gonzlez, Mara Jos UGC DCCU Baha de Cdiz. Distrito Baha de Cdiz La Janda Rodrguez Lucenilla, Mara Isabel Hospital La Inmaculada (rea de Gestin Sanitaria Norte de Almera) Rodrguez Rodrguez, Mara Jos Hospital Jerez de la Frontera Rodrguez Zarallo, Antonio Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. SAS Rojas Amezcua, Mara Hospital Infanta Margarita. Crdoba Rojas Parra, Pedro Hilario DCCU Distrito Crdoba Sur Rojas Ramrez, Antonio Bernab Hospital La Merced. rea de Gestin Sanitaria de Osuna Romero Alfageme, Marta SAMU Romero Morales, Francisco EPES Rosell Ortiz, Fernando EPES Ruiz Bentez, Gloria EPES Salado Natera, Mara Isabel UGC DCCU Cdiz San Fernando. Distrito Baha de Cdiz La Janda Snchez Alcal, Alvaro EPES
Snchez Alvarez, Mara Jess Hospital Infantil. Hospitales Universitarios Virgen del Roco Snchez Ganfornina, Inmaculada Hospital Virgen del Roco. Sevilla Snchez Gavira, Silvia Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga Snchez Lpez, Juan Hospital Virgen de las Nieves. Granada Snchez Pastor, Manuel EPES Snchez Rueda, Manuel Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga Snchez Salado, Jaime EPES Santos Prez, Juan Luis Hospital Virgen de las Nieves. Granada Seara Valero, Raimundo Hospital Regional de Mlaga Seplveda Muoz, Jess UGC Alameda Perchel. Distrito Mlaga
Sierra Cerdn, Mara Jos Hospital Clnico San Cecilio. Granada Suero Mndez, Coral Hospital Regional de Mlaga Tejero Pedregosa, Antonio Hospital Clnico San Cecilio. Granada Toledo Coello, Mara Dolores Hospital de Jerez de la Frontera Torres Murillo, Jos Manuel Hospital Reina Sofa. Crdoba Vzquez Florido, Antonio Manuel Hospital Virgen del Roco. Sevilla Vega Reyes, Juan Antonio Hospital Reina Sofa. Crdoba Villadiego Snchez, Jos Mara EPES Zayas Crdoba, Juan Jorge UGC Urgencias y Emergencias. Distrito Sevilla Sur


Contenido
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Tema 1
Agudizacin de asma en adulto
Tema 1. Agudizacin de asma en adulto
Tema 1
Agudizacin de asma en adulto
Introduccin. El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica que afecta a personas de todas las edades. Estudios recientes, como el IBERPOC, han determinado una prevalencia del 4,9%. Hay datos que hacen pensar que en los ltimos aos ha aumentado esta prevalencia. Definicin: la de mayor consenso es la establecida por la GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention). El asma es un trastorno crnico inflamatorio de las vas areas que produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, tensin torcica y tos. Identificacin del problema y valoracin 1. Manifestaciones clnicas: La agudizacin asmtica es la aparicin o exacerbacin de los sntomas que pueden presentar estos pacientes, junto con disminucin del flujo areo espiratorio. Los sntomas ms frecuentes son los sibilantes, con o sin disnea, tos y opresin torcica de predominio nocturno o a primeras horas del da. En la exploracin fsica destaca, la auscultacin de sibilantes espiratorios. Los casos ms emergentes se presentan con silencio auscultatorio, cianosis, bradicardia, hipotensin, estado confusional o situacin de parada cardiorrespiratoria. 2. Valoracin inicial: En toda agudizacin asmtica es fundamental una rpida y adecuada valoracin inicial que nos permita determinar la gravedad del proceso para poder actuar en consecuencia. Inicialmente debemos:
Identificar los signos y sntomas de compromiso vital (Tabla 1). Obtener de forma objetiva el grado de obstruccin al flujo areo:
A travs de la medicin del FEV1 o del PEF: realizar tres determinaciones y anotar la
mejor. La realizacin de esta medicin depender de su disponibilidad en el punto de atencin inicial al paciente con agudizacin asmtica, as como del estado en el que se encuentre el paciente y de la posibilidad de cooperacin del mismo.
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A travs de la pulsioximetra para la medicin de la saturacin de O .

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Tener en cuenta los criterios de riesgo de asma de compromiso vital: intubacin y ventilacin
mecnica previa, dos o ms hospitalizaciones en el ltimo ao, tres o ms atenciones en el Servicio de Urgencias en el ltimo ao, hospitalizacin por agudizacin reciente (< 1 mes), inicio brusco de la crisis, pacientes sin control peridico de su enfermedad, consumo de dos o ms cartuchos presurizados de betamimticos de accin corta al mes, dificultad para percibir la intensidad de la obstruccin bronquial, tratamiento esteroideo oral prolongado (ltimo ao), suspensin reciente de corticoterapia, historia familiar (1 y 2 grado) de asma de riesgo vital, problemtica psicosocial, enfermedad psiqutrica y comorbilidad grave.
en lugar de arterial es suficiente es este tipo de pacientes. La buena correlacin existente entre la gasometra arterial y venosa respecto a los valores de PH, PaCO2 y CO3H- junto con la disponibilidad de la pulsioximetra hacen innecesaria la gasometra arterial, tcnica ms cruenta y difcil.
Realizar gasometra venosa: en la mayora de los casos, la realizacin de gasometra venosa
Realizar gasometra arterial slo si se precisa: agudizacin grave, sospecha o riesgo de
hipercapnia, situaciones en las que se desplace la curva de disociacin de la hemoglobina (fiebre o alteracin del pH), anemia severa (hemoglobina inferior a 5 mg/dl), mala perfusin perifrica, obstculos a la absorcin de la luz (algunas lacas de uas) y dishemoglobinemias (para la deteccin de la carboxihemoglobina y metahemoglobina se necesitan determinaciones especficas). En casos graves, repetir la gasometra arterial al cabo de 30-60 min con objeto de comprobar que la oxigenacin es adecuada y no hay retencin de CO2 ni acidosis. De esta manera, podremos hacer una evaluacin de la gravedad tal y como muestra la tabla 1. 3. Otras pruebas complementarias:
La radiologa de trax est indicada en pacientes con sntomas o signos de
neumotrax/neumomediastino, sospecha de consolidacin, agudizacin grave/riesgo vital y ausencia de mejora en las primeras 6 horas de tratamiento.
Analtica general (hematimetra y bioqumica): se recomienda en la agudizacin
moderada y grave, as como en los pacientes trasladados en ambulancia medicalizada (extraccin de la analtica al canalizar la va perifrica).
disnea (diagnstico diferencial con otros procesos).
Electrocardiograma: slo en aquellos casos en los que no se tenga claro el origen de la
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Tabla 1. Clasificacin de la crisis asmtica segn gravedad. Leve Sntomas Nivel de conciencia Uso de musculatura accesoria Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca Auscultacin (Sibilancias) Uso de medicacin de rescate Funcin pulmonar FEM Variabilidad Sat O2 con FiO2 0.21 (pulsioximetra) Pa O2 Pa CO2 Moderada Grave Riesgo vital Cianosis Confusin o coma Movimientos paradjicos del trax
Tos, sibilancias, disnea a Disnea de reposo, moderados esfuerzos, habla sin habla dificultad entrecortada Pueden estar agitados No Puede estar incrementada Suele aparecer Incrementada Suelen estar agitados Habitual
> 25 rpm adulto > 40 rpm nio >110 lpm adulto >120 lpm nio Abundantes y fuertes Bradicardia Silencio auscultatorio
< 110 lpm Moderadas Abundantes
Incrementado pero con respuesta
Excesivo y sin respuesta No registrable < 33% > 30% < 92%
> 70% 20% > 95% Normal < 45 mm Hg
50-70% 20-30% 92-95% > 60 mm Hg < 45 mm Hg
33-50% > 30% < 92%
< 60 mm Hg > 45 mm Hg
Modificado de: manejo de la agudizacin asmtica. Asma de riesgo vital. A. Pereira Vega, I. Snchez Rodrguez, F.L. Gil Muoz, M.A. Snchez Quiroga
Manejo y tratamiento. 1. Medidas generales:
Sentar al paciente. Oxigenoterapia: utilizar mascarilla tipo "Venturi" con FiO

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28-32% o aquella concentracin
necesaria para mantener una SatO2 92% (o >95% en caso de embarazo o patologa cardiaca coexistente).
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Va perifrica: para administracin de frmacos intravenosos si se precisara, as como para el empleo de fluidoterapia.
2
Monitorizacin: se recomienda monitorizar la frecuencia cardiaca y la SatO .

Evitar la realizacin de gasometra arterial (procedimiento cruento y no exento de riesgos).
Deben evitarse los sedantes, narcticos y mucolticos.

El tratamiento de la agudizacin asmtica en una gestante es idntico al del resto de pacientes, siendo prioritario mantener una SatO2 >95%.
salvo que lo indique un proceso infeccioso intercurrente. 2. Actitud teraputica:
No hay evidencia de beneficio con el empleo de antibiticos en la agudizacin asmtica,
Exacerbacin leve.
Medidas generales. No es necesario su traslado al hospital, salvo en caso de no mejora. La primera lnea de tratamiento son los adrenrgicos inhalados. Tanto en la
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agudizacin leve como en la moderada se prefiere la administracin mediante cartucho presurizado con cmara espaciadora, aplicando 4 inhalaciones (100 gr/dosis) de salbutamol que pueden repetirse cada 20 minutos y posteriormente cada hora hasta la mejora clnica y funcional. Como alternativa puede utilizarse formoterol. Se realizar una valoracin de la respuesta al tratamiento cada 30 minutos. Si la respuesta es favorable (asintomtico) y el FEV1 o PEF se mantiene estable >70% se puede proceder al alta domiciliaria tras una estancia de al menos 1-3 horas.
Se recomienda pautar prednisona (u otro glucocorticoide a dosis equivalente) 0,5-1

mg/kg/da durante 7-10 das en las siguientes situaciones: persistencia de semiologa de broncoconstriccin, prescripcin actual de glucocorticoides y necesidad de los mismos en agudizaciones previas.
control mdico en las siguientes 24 horas.
Se facilitarn las recomendaciones teraputicas por escrito, con la recomendacin de
Exacerbacin moderada.
Medidas generales. Se proceder al traslado hospitalario.
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aplicando hasta 8 inhalaciones si es necesario. Si fuera preciso se puede realizar la administracin continua mediante nebulizacin conectada a un flujo de oxgeno de 6-8 l/min empleando 0,5-1 ml (2,5-5 mg) de solucin de salbutamol diluido con 3 ml de suero fisiolgico. Se puede repetir cada 20 min hasta tres dosis durante la primera hora y posteriormente cada hora hasta la mejora clnica y funcional. Aunque el grado de broncodilatacin obtenido con dosis equiefectivas de 2 en IPC (cartucho presurizado) o nebulizado es similar (evidencia A), los 2 administrados mediante IPC con cmara espaciadora permiten una broncodilatacin ms rpida, ms profunda y con menos efectos secundarios que los administrados por va nebulizada. Como alternativa puede utilizarse formoterol, broncodilatador de accin prolongada que tiene efecto rpido de inicio (dosis IPC 12-24 g/12 h), o adrenalina nebulizada (adrenalina 1%: diluir 1ml de adrenalina en 3 ml de SF. Se puede repetir a los 5 minutos si es necesario. Administrar el tratamiento cada 2-6 h).
Se administrar un adrenrgico inhalado de igual forma que en la agudizacin leve,

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anticolinrgico inhalado mediante nebulizacin conectada a un flujo de oxgeno de 6-8 l/min con 0,5 mg de bromuro de ipratropio diluidos en 3 ml de suero fisiolgico. Como alternativa puede utilizarse el cartucho presurizado con cmara espaciadora, administrando 4-8 inhalaciones. Ambas pautas pueden repetirse cada 20-30 minutos durante la primera hora, espacindose posteriormente cada 3-6 horas.
En caso de ausencia de respuesta al tratamiento previo se administrar un
Corticoides. Deben administrarse de forma precoz. Utilizar metilprednisolona 1-2 mg/kg
(80-125 mg) o hidrocortisona 100-200 mg por va iv. Se puede continuar con 40 mg/8-12 horas iv en caso de falta de mejora. El tratamiento por va oral, con prednisona o su equivalente, es igual de efectivo en la agudizacin moderada y se prefiere por su facilidad de administracin y menor coste econmico. Los glucocorticoides inhalados se pueden administrar junto con los broncodilatadores cada 30 minutos y durante los 90 primeros minutos en aquellos casos de falta de mejora con el tratamiento inicial, sin sustituir su administracin por va sistmica.
El uso por va oral de los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast:

se administra una vez al da, a dosis de 10 mg), puede producir una discreta mejora en este subgrupo de pacientes. Una de ellas es el asma persistente leve, como alternativa al esteroide inhalado y la otra es el asma persistente moderada, sobre todo en pacientes con intolerancia a analgsicos y en aquellos con asma inducido por el ejercicio. No hay evidencia en pacientes ms graves.
Exacerbacin grave.
Medidas generales. Se proceder al traslado hospitalario.
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oxgeno de 6-8 l/min empleando 1 ml (5 mg) de solucin de salbutamol diluido con 3 ml de suero fisiolgico. La posologa es la misma que en la agudizacin moderada. Como alternativa puede utilizarse formoterol o adrenalina nebulizada. Slo se administrarn por va parenteral (intravenosa o subcutnea) cuando el paciente necesite ser ventilado o exista falta de respuesta al tratamiento inhalado, ya que no hay diferencia en su eficacia y s un mayor nmero de efectos adversos. La adrenalina no est indicada por una va diferente a la nebulizada.
Se administrar un adrenrgico mediante nebulizacin conectada a un flujo de

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flujo de oxgeno de 6-8 l/min con 0,5 mg de bromuro de ipratropio diluidos en 3 ml de suero fisiolgico. Esta pauta puede repetirse cada 20-30 minutos durante la primera hora, espacindose posteriormente cada 3-6 horas.
Se administrar un anticolinrgico inhalado mediante nebulizacin conectada a un
Corticoides. Se administrarn por va intravenosa a las mismas dosis y posologa que
en la agudizacin moderada. De la misma forma, se administrarn por va inhalada como se ha descrito previamente.
Otras medidas:
El sulfato de magnesio se recomienda en agudizaciones graves que no respondan tras una hora de tratamiento broncodilatador intensivo y en el asma de riesgo vital. Se administran 2 gr por va iv diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% durante 20 minutos. En este subgrupo de pacientes puede utilizarse la nebulizacin de salbutamol disuelta en solucin isotnica de sulfato de magnesio. Actualmente no se recomienda el uso de aminofilina iv, salvo en el asma de riesgo vital.
Asma de riesgo vital.

Si a pesar del tratamiento, o como presentacin de inicio, el paciente presenta signos
de asma de riesgo vital debe procederse al ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos para ventilacin mecnica. En caso de atencin extrahospitalaria debemos valorar la intubacin orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica previa a su traslado al hospital. En la induccin administrar midazolam 0.1-0.2 mg/kg iv y en la relajacin muscular succinilcolina a dosis de 1,5 mg/kg iv. Criterios de derivacin La decisin de traslado e ingreso hospitalario del paciente con una crisis asmtica debe ser individualizada, en funcin de la evolucin clnica y funcional y a la existencia de factores de riesgo vital para el mismo.
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La respuesta al tratamiento inicial en urgencias predice mejor la necesidad de ingreso que la gravedad de comienzo de la exacerbacin. Una vez instaurado el tratamiento se recomienda reevaluar al paciente a los 15 min.
Mejora evidente: crisis leve alta.

Mejora parcial: crisis moderada mantener en observacin al paciente durante 60 minutos y reevaluar de nuevo.
Mala respuesta inicial: crisis grave ingreso hospitalario siempre.

Aquellos pacientes que, habiendo recibido tratamiento inicial en el centro de salud o en domicilio, presenten alguno de los siguientes signos y/o sntomas, deber ser trasladado (Tabla 2). Tabla 2. Criterios de traslado

Disnea intensa. Cianosis. Alteracin del estado mental. Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/minuto. Frecuencia cardiaca > 110 latidos/minuto. Saturacin arterial de oxgeno < 90%. Respiracin paradjica. Uso de la musculatura accesoria. Asterixis.
Edemas de inicio. Fracaso muscular ventilatorio. Comorbilidad significativa. Presencia de cor pulmonale. Aparicin de nuevas arritmias. Necesidad de descartar otras patologas como neumona, TEP, neumotrax, etc. Estos pacientes sern trasladados en ambulancia medicalizada.
Tabla 3. Criterios clnicos para ingreso hospitalario Crisis moderada-grave (FEV1 o un FEM inferiores al 70% del valor terico o una SaO2 inferior al 95%, y/o con signos clnicos de fracaso respiratorio) Necesidad de oxigeno suplementario para lograr una SatO2 superior al 90% tras tratamiento. FEV1 o FEM inferiores al 40% tras tratamiento. Imposibilidad de control mdico en 24 horas. Ingresos hospitalarios en el ao previo. Mltiples consultas a urgencias/ emergencias en el ao previo. Uso de ms de dos cartuchos de agonista 2-adrenrgico de corta duracin en un mes. Dificultad de percibir la intensidad de la obstruccin bronquial. Antecedentes familiares (primer y segundo grado) de asma grave. Bajo nivel socioeconmico.
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Sospecha de complicaciones: neumona o neumotrax. Existencia de factores de riesgo vital. Episodios previos de ingreso en unidad de cuidados intensivos o intubacin/ventilacin mecnica.
Trastornos psicolgicos. Existencia de comorbilidades. Enfermedad cardiovascular. Otra enfermedad pulmonar crnica. Enfermedad psiquitrica.
Tabla 4. Criterios de ingreso Criterios de ingreso en observacin-camas Crisis leve con existencia de comorbilidad sistmica o pulmonar. Individualizar. Reagudizacin asmtica moderada sin mejora a los 30-60 min. tras la administracin de esteroides y broncodilatadores. Reagudizacin asmtica grave con buena evolucin tras el tratamiento inicial en la sala de pacientes crticos/reanimacin. Asma de riesgo vital que tras el tratamiento inicial en la sala de pacientes crticos/reanimacin mejora, no precisando IOT. Crisis leve con existencia de comorbilidad sistmica o pulmonar que no mejora tras 8-12 horas de tratamiento intensivo en el rea de observacin-camas. Crisis moderada con comorbilidad sistmica o pulmonar, o que no mejora tras 8-12 horas de tratamiento intensivo en el rea de observacin-camas. Crisis graves, excepto aquellas que tras 8-12 horas de tratamiento intensivo en el rea de observacin-camas presentan mejora clnica y funcional (conversin en crisis leve) sin comorbilidad sistmica y/o pulmonar. Asma de riesgo vital que no ingrese en UCI. Al alta, debe cumplir los siguientes criterios: mejora clnica significativa, deambulacin sin disnea, tiempo entre administracin de medicacin de rescate superior a 4 horas, normalizacin de la exploracin fsica, PEF o FEV1 >70% de su valor terico o mejor valor personal, no necesidad de tratamiento por va IV, uso correcto de la va inhalatoria. En caso de mejora significativa, pero sin alcanzar los criterios de alta hospitalaria, la estancia en observacin-camas puede prolongarse hasta un mximo de 24 horas. Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg) a pesar del tratamiento con O2 a altas concentraciones (FiO2 > 0.5) Persistencia del FEM < 33% o deterioro clnico (fatiga) NOTA: recoger en la historia siempre los factores de riesgo para crisis de asma vital: antecedentes de exacerbacin severa de rpida instauracin, IOT previa/ingreso en UCI por exacerbacin, tres o ms visitas al Servicio de Urgencias en el ltimo ao por crisis moderadas, ingreso o atencin en Urgencias en el ltimo mes, uso de dos o ms frascos de inhalador de accin rpida por mes, tratamiento actual con corticoides o retirada reciente de los mismos, problemtica social o enfermedad psiquitrica, consumo de drogas.
Criterios de ingreso en planta de hospitalizacin
Criterios de ingreso en unidad de medicina intensiva
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Criterios de buena prctica clnica Todos los pacientes a los que se atienda por agudizacin asmtica deben mantenerse en posicin sentada, para obtener la mxima eficacia respiratoria. As mismo se considera como prctica adecuada el que el 100% de los pacientes con agudizacin asmtica tengan realizada pulsioximetra. Programa AIRE: http://www.epes.es/estaticas/pdf/Programa_Aire.pdf
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Referencias bibliogrficas Rodrigo G, Plaza V, Bardag S, Castro-Rodrguez JA, de Diego Alfredo, Lin S, et al. Gua ALERTA 2. Amrica Latina y Espaa: Recomendaciones para la prevencin y el tratamiento de la exacerbacin asmtica. Arch Bronconeumol 2010; 46(Suppl 7):S2-S20. Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA) 2009. Captulo 4: Exacerbacin Asmtica. J Investig Allergol Clin Immunol 2010; 20(Suppl 1):S27-S31. Hodder R, Lougheed MD, Rowe B, Fitzgerald JM, Kaplan AG, Mclvor RA. Management of acute asthma in adults in the emergency departmen: nonventilatory management. CMAJ 2010; 182(3):265-272. Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. Oral montelukast in acute asthma exacerbations: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax 2011; 66(1):7-11 Moya MS, Salmern P, Marine M. Tratado de Medicina de Urgencias 2011. Tomo I, 614619. Martin P, Ramos G, Sanchis J. Manual de medicina respiratoria, Segunda edicin, SEPAR 2006. 773-789. Rodrigo GJ, Plaza V, Bargad S, Castro-Rodrguez JA, De Diego A, Lin S. Recomendaciones para la prevencin y el Tratamiento de la exacerbacin Asmtica. Gua ALAT-SEPAR. Arch Bronconeumol 2010; 46(Suppl 7):2-20. Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Direccin de asistencia sanitaria de Osakidetza/ Servicio Vasco de Salud. Servicio central de publicaciones del gobierno vasco. VitoriaGasteiz, 2005. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative fror Asthma (GINA) 2011.
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Tema 2
Agudizacin de asma en nios
Tema 2. Agudizacin del asma en nios
Tema 2
Agudizacin de asma en nios
Introduccin El asma bronquial es una enfermedad muy prevalente en la infancia y adolescencia, sin embargo hay diferencias en funcin del lugar de residencia, como se recoge en el estudio ISAAC. Las zonas costeras tienen una mayor prevalencia frente a las zonas de interior y en Andaluca se reproducen esas diferencias observadas a nivel nacional. La prevalencia media es del 10%. El asma afecta a las vas respiratorias, fundamentalmente a nivel de los bronquios y sus sntomas ms importantes son tos repetitiva, pitos o sibilancias que salen del pecho y dificultad respiratoria. La base del asma es la inflamacin de los bronquios debido a una predisposicin gentica de cada persona que interacciona con factores ambientales que pasan a travs de sus vas areas. Identificacin del problema y valoracin La agudizacin del asma es una verdadera emergencia que debe ser controlada en el menor tiempo posible. Se presenta con aumento de la frecuencia respiratoria, pitidos que salen del pecho y aumento del esfuerzo respiratorio. Estos signos nos permitirn valorar la intensidad de la crisis y estn recogidos en el Pulmonary score (Tabla 1) que es una escala de valoracin de la crisis que ha sido validada. 1. Anamnesis:
Momento de inicio de la crisis. Mientras ms tiempo ha pasado desde el inicio de la crisis, la respuesta al tratamiento ser peor. Tratamiento previo realizado para yugular la crisis actual: broncodilatadores y/o corticoides sistmicos usados. Si en domicilio se ha realizado un tratamiento previo, siguiendo las instrucciones de automanejo prescritas por su mdico, hay que tenerlo presente en caso de aparentar crisis leve, ya que estaramos ante una respuesta incompleta de una crisis moderada-grave. Presencia de fiebre. En los lactantes, la polipnea es un signo tambin presente en la neumona y en caso de fiebre alta y ausencia de sibilancias hay que incluir una neumona en el diagnstico diferencial.
Antecedentes de crisis previas cercanas a la actual y tratamiento preventivo o de control. Enfermedades asociadas.
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2. Exploracin:
Auscultacin pulmonar y cardiaca, valoracin de la frecuencia respiratoria y determinacin

del esfuerzo respiratorio (Tabla1), para cuantificar la gravedad de la crisis asmtica.
La inspeccin de piel y mucosas ayudar a valorar
hipoxemia (cianosis labial) y estado de hidratacin que son importantes para decidir si se debe realizar una derivacin a centro hospitalario o ingreso si ya est en el hospital. 3. Pruebas complementarias:
Pulsioximetra. Es importante la determinacin de la saturacin de oxgeno de la Hemoglobina

(Sat O2), antes del tratamiento, y durante la administracin del tratamiento.
cambios en el cociente V/Q (ventilacin/perfusin), que debe ser corregido administrando oxgeno suplementario.
La administracin de beta-2adrenrgicos puede inducir un descenso de la Sat O por

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La Pulsioximetra tambin sirve para valorar la gravedad de la crisis. En caso de discordancia con el Pulmonary Score, se dar ms importancia a los valores de la Pulsioximetra.
Medicin del Flujo Espiratorio Mximo (FEM) previo a la administracin del medicamento de
alivio y comparacin con su mejor valor personal (si ya lo tena establecido por su mdico). Lo ideal es realizar una espirometra, pero con mayor frecuencia no estar disponible.
Rx de trax: Solo se har en los casos
siguientes:
Sospecha complicacin (atelectasia, neumotrax, neumomediastino), Duda del diagnstico por fiebre elevada y auscultacin patolgica (neumona). Evolucin trpida de la crisis a pesar de tratamiento adecuado.
En caso de asistencia hospitalaria por crisis grave se realizar una gasometra en pacientes
con Sat O2 < 92%. 4. Valoracin: Valorar la gravedad de la crisis (Tabla 2), es primordial a la hora de establecer el tratamiento de rescate. Sin embargo tambin deben ser valorados los conocimientos y habilidades que tiene el paciente o su familia para poder controlar la crisis de asma.
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Manejo y tratamiento 1. Tratamiento farmacolgico de la crisis de asma
Crisis leve.
Administrar beta-2 agonistas de accin rpida (salbutamol / terbutalina) a demanda, de
forma precoz y repetida, preferentemente mediante cartucho presurizado con cmara espaciadora. Es la primera lnea de tratamiento, independientemente de la edad.
Cmo administrarlo? Usar salbutamol inhalador presurizado 100 mcg. 4 pulsaciones con cmara (adecuada a la edad y colaboracin del nio) cada 20 minutos hasta tres veces y revaluar tras la tercera tanda. Los dispositivos de polvo seco son menos eficientes, no aconsejndose en las crisis, a no ser que el paciente pueda realizar un buen esfuerzo inspiratorio y que no le provoque la tos al inhalar. Si mejora se puede dar el alta con tratamiento de salbutamol a demanda dentro de un
plan de accin por escrito y ser controlado en 48 horas por su pediatra.
Si no mejora, se clasifica como crisis moderada.
Crisis moderada.
mcg (6-8 pulsaciones con cmara, hasta 3 tandas en una hora o nebulizador (0,15 mg/kg. o terbutalina nebulizada (5-10 mg) cada 20 minutos, hasta 3 dosis en una hora.
Administrar Beta-2 agonistas de accin rpida: Salbutamol inhalador presurizado 100
Corticoides orales de forma precoz (prednisona 1 mg/kg o equivalente). Una vez iniciado,
mantener un ciclo corto de 3-5 das (no se necesita reduccin gradual).
Valorar administracin de oxgeno, monitorizando con pulsioxmetro. Las crisis moderadas
pueden acompaarse de hipoxemia en su presentacin o tras la administracin de los beta-2 agonistas de accin corta. En caso necesario se puede administrar oxgeno humedecido con gafas nasales a 3-6 l/minuto y monitorizar Sat O2.
En caso de buena respuesta puede volver a domicilio y ser controlado por su mdico o
pediatra en 24-48 horas para comprobar que mantiene mejora clnica.
Crisis grave.
Oxigenoterapia continua con mascarilla facial o gafas nasales para conseguir
una Sat O 2 > 94%.
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Beta-2 agonistas de accin rpida (varias opciones):

Salbutamol nebulizado a dosis de 0,15 mg/kg (mximo 5 mg) o bien. Salbutamol inhalador presurizado 100 mcgr, 10 pulsaciones con cmara, cada 20 minutos hasta 3 tandas en una hora. Considerar una dosis en bolo IV de salbutamol (15 mcgr/kg) en caso de no respuesta tras tratamiento inhalado mximo. Valorar la infusin IV continua (1-2 mcgr/kg/min) en UCI peditrica bajo monitorizacin estrecha de ECG y electrolitos.
Bromuro de ipratropio administrado las dos primeras horas (varias opciones):

Inhalador presurizado con cmara, una dosis de 4 pulsaciones cada 20 minutos, hasta 3 tandas en una hora, administrando cada tanda despus de la correspondiente del beta 2 agonista de accin rpida. En caso de usar nebulizador, 250 mcgr por dosis en menores de 30 kg de peso y 500 mcgr en mayores de 30 kg usando ambos frmacos asociados (beta 2 agonistas de accin rpida y bromuro de ipratropio) en la misma nebulizacin, hasta 3 dosis en una hora.
equivalente administrados precozmente (en la primera hora) y preferentemente por va oral si el paciente lo tolera, ya que ambas vas tienen similar eficacia. La va parenteral debe reservarse para aquellos pacientes que no toleren la va oral.
Corticoides sistmicos. Dosis 1-2 mg/kg/dosis; mximo 60 mg de prednisona o
Corticoides inhalados. Fluticasona 500 mcg/10 minutos o budesonida 400 mcg/30

minutos en cartucho presurizado o bien nebulizado (fluticasona 500 mcg/15 minutos, budesonida 800/30 minutos) un mnimo de 90 minutos, tienen un efecto rpido y aditivo a los corticoides orales, administrados en las dos primeras horas. Nunca sustituyen a los corticoides sistmicos.
Aminofilina IV. En pacientes que no respondan a dosis mximas de broncodilatadores y
corticoides orales o sistmicos, a dosis de 5 mg/kg en bolo durante 20 minutos y continuar con dosis de 1 mg/kg/hora en perfusin continua, con monitorizacin de ECG en UCI peditrica.
Sulfato de Magnesio. Se recomienda en crisis graves refractarias a los tratamientos

previos, a dosis de 40 mg/kg (mximo 2 gr) en perfusin iv lenta. Criterios de derivacin. La valoracin de la necesidad de derivacin al hospital depender de la gravedad de la crisis asmtica, de la respuesta al tratamiento y de si el paciente y /o la familia tienen buenos conocimientos y habilidades para el manejo de una crisis, en caso de reagudizacin. De forma general las crisis leves y moderadas pueden tratarse en el Centro de Salud o el Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria (DCCU-AP) pero las crisis
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graves y/o con sospecha de complicaciones, antecedentes de crisis de alto riesgo o falta de respuesta al tratamiento se derivarn a un dispositivo de urgencia hospitalaria.
Tabla 3 Criterios de derivacin a Hospital desde el Centro de Salud o DCCU-AP Todas las crisis graves. Las crisis moderadas con respuesta incompleta o mala al tratamiento Crisis moderadas asociadas a factores de riesgo de sufrir un episodio fatal. Una Sat O2 91% tras iniciar el tratamiento broncodilatador predice la necesidad de un tratamiento broncodilatador prolongado durante ms de 4 horas. Transporte del paciente con crisis grave al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias del Hospital (SCCU-H) El paciente se trasladar en ambulancia medicalizada y acompaado por personal sanitario. Durante su transporte llevar la siguiente asistencia: Monitorizacin de frecuencia respiratoria y cardiaca. Monitorizacin mediante pulsioximetra de la Sat O2 Oxgeno continuo humedecido con mascarilla o gafas nasales, para poder administrar medicacin en caso necesario. Corticoides sistmicos (si es que ya no lo ha recibido) Si presenta signos o sntomas de parada cardiaca inminente, la crisis es grave y la crona es superior a 20 minutos del SCCU-H ms prximo, se estabilizar al paciente antes del traslado y se administrar una nebulizacin mantenida de salbutamol (10 ml de salbutamol aadidos a 140 ml de suero fisiolgico en bomba de perfusin a ritmo de 12 a 15 ml/hora sobre el depsito de la mascarilla de nebulizacin), mientras es transportado. Criterios de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP): Asma grave con falta de respuesta al tratamiento en SCCU-H. Presencia o riesgo inminente de parada cardiorrespiratoria. Hipoxemia: PO2<60 mmHg y/o PCO2>45 mmHg, Sat O2 <90%. Tabla 4 Criterios de alta hospitalaria o del DCCU-AP Buena respuesta clnica y funcional al tratamiento (FEV1>70% del mejor valor personal, Sat O2 >95%). Mejora mantenida tras 120 minutos despus de la ltima dosis de beta 2 agonista de accin rpida. No necesidad de beta 2 agonista de accin rpida antes de 3-4 horas.
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Familia con capacidad de seguimiento adecuado en el domicilio. Se remitir a consulta de AP en 24 h. si la crisis ha sido moderada-grave o en 72 h si ha sido leve, con informe escrito
Criterios de buena prctica clnica. Son imprescindibles siguientes actuaciones:
Determinacin de la gravedad de la crisis segn el Pulmonary Score. Medicin de sat de O2 en cualquier nivel asistencial de:
Todos los pacientes menores de 2 aos. Pacientes con crisis de asma moderada o grave.
Medicin del Flujo Espiratorio Mximo antes y despus del tratamiento de la crisis. Empleo de corticoides sistmicos en crisis moderada-grave. Empleo de oxgeno suplementario en caso de crisis moderada-grave o Sat O2 < 95%.
El informe clnico constar del diagnstico, de la gravedad de la crisis, de los resultados de las pruebas realizadas, de las medidas teraputicas adoptadas, del nivel de autocuidado de paciente o familiares y si existe algn factor de riesgo psicosocial que dificulte su cuidado. Todos los nios-adolescentes deben tener un plan individual de tratamiento por escrito y deben estar integrados en un programa educativo para asumir el mximo nivel de autocuidado segn sus caractersticas individuales. Deben participar, cuando su edad lo permita, en la toma de decisiones respecto a los objetivos del tratamiento, sistema de inhalacin y su implicacin en el autocuidado.
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Anexos Tabla 1. Pulmonary Score Puntuacin 0 1 2 Frecuencia respiratoria < 6 aos >= 6aos < 30 31-45 46-60 < 20 21-35 36-50 Sibilancias* No Final espiracin (estetoscopio) Toda la espiracin (estetoscopio) Inspiracin y espiracin sin estetoscopio Retracciones No Dudoso incremento Incremento aparente Actividad mxima
>60
>50
Se punta de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mnimo 0, mximo 9). * Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo est aumentada, puntuar el apartado Sibilancias con un 3. Smith SR, Baty JD, Hodge D. Validation of the pulmonary score: An asthma severity score for children. Acad Emerg Med. 2002; 9: 99-104.
Tabla 2. Valoracin global de la gravedad de la crisis integrando el Pulmonary Score el valor del Flujo Espiratorio Mximo (FEM) y la Sat O2 Gravedad Crisis Leve Moderada Grave Pulmonary Score 0-3 4-6 7-9 FEM >80% 60-80% < 60% Sat O2 >94 91-94 <91
Sat O2: saturacin de oxihemoglobina. En caso de discordancia entre la puntuacin clnica y la saturacin de oxgeno se utilizar el de mayor gravedad. Fuente: GEMA 2009
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Algoritmo del tratamiento de la crisis de asma
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Referencias bibliogrfica. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among school children (ISAAC phases I and III) in Spain. Garca-Marcos L, Quirs AB, Hernndez GG, Guilln-Grima F, Daz CG, Urea IC, Pena AA, Monge RB, Surez-Varela MM, Varela AL, Cabanillas PG, Garrido JB. Allergy. 2004 Dec;59(12):1301-7. Smith SR, Baty JD, Hodge D. Validation of the pulmonary score: An asthma severity score for children. Acad Emerg Med. 2002; 9: 99-104. Gua espaola para el Manejo del Asma. 2009. Disponible en: www.gemasma.com Castillo Laita JA, De Benito Fernndez J,Escribano Montaner A, Fernndez Bentez M, Garca de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre tratamiento del asma en pediatra. An Pediatr (Barc). 2007; 67(3): 253-73. BTS 2011. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. 2011. http://www.sign.ac.uk/guidelines Proceso Asistencial Integrado del Asma en la edad peditrica. Consejeria de Salud.Junta de Andaluca. 2003. Proceso Asistencial Integrado Asma. Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Junta de Andaluca 2012.
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Tema 3
Bronquiolitis aguda viral
Tema 3. Bronquiolitis aguda en nios
Tema 3
Bronquiolitis
Introduccin La bronquiolitis aguda es la infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente en el lactante. Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes y una tasa de ingreso de entre el 2 y el 5% (mayor en los grupos de riesgo), con un incremento importante en los ltimos aos. De los pacientes hospitalizados hasta un 15% pueden requerir su atencin en unidades de cuidados intensivos (UCIP). Por tanto supone una gran sobrecarga para todos los niveles asistenciales durante los meses de otoo e invierno, hasta tal punto que constituye el principal condicionante de la organizacin asistencial durante el periodo epidmico. La bronquiolitis se define como un proceso inflamatorio agudo de origen viral que afecta a las vas respiratorias inferiores de nios menores de 2 aos, donde se produce edema, necrosis epitelial, aumento de la produccin de moco y broncoespasmo. Desde un punto prctico limitamos el diagnstico de bronquiolitis al primer episodio de sibilancias, precedido o en el curso de un proceso catarral, en menores de 2 aos, aunque algunos autores y Guas de Prctica Clnica los limitan a menores de 12 meses siempre que no concurran factores de especial riesgo como el antecedente de prematuridad, enfermedad pulmonar subyacente o de cardiopatas congnitas, en cuyo caso se sigue considerando hasta los 2 aos. Aunque el VRS es responsable de ms del 50% de las bronquiolitis, al menos durante el primer ao de vida, existen otros posibles agentes causales: rhinovirus, enterovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenzae, parainfluenza y bocavirus. Se han descrito coinfecciones virales y algunos casos asociados a Mycoplasma pneumoniae. Identificacin del problema y valoracin 1. Manifestaciones clnicas
El diagnstico de bronquiolitis es fundamentalmente mdico y en general no requiere ningn tipo de exmenes complementarios para su confirmacin. Estas pruebas se reservan para la deteccin de complicaciones, repercusin de la enfermedad en sus formas graves, establecer subgrupos de pacientes (VRS positivos o no) a la hora de racionalizar las medidas de aislamiento hospitalario o diferenciar de otros procesos en los casos en que existan dudas razonables.
El diagnstico de bronquiolitis se basa en los siguientes pilares:
Primer cuadro de sibilancias/dificultad respiratoria en un lactante menor de 1-2 aos, que
se establece precedido o en el curso de un proceso catarral (rinorrea y tos, con o sin fiebre que generalmente es moderada).
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Presentacin durante el periodo epidmico anual: generalmente entre los meses de octubre y marzo.
Ausencia de signos claros de otro proceso con el que pueda ser confundido (insuficiencia
cardiaca, malformaciones de las vas respiratorias o pulmonares neumona bacteriana, etc.), aunque excepcionalmente la bronquiolitis puede poner de manifiesto un proceso subyacente hasta entonces inadvertido. 2. Valoracin inicial Adems de su diagnstico es fundamental hacer una valoracin de la gravedad del proceso en el momento de su atencin y considerar su curso evolutivo cuando de lugar a consultas repetidas, ya que se trata de un proceso extraordinariamente dinmico, especialmente en los primeros das. La duracin media de los sntomas se establece en 12 das, aunque la disnea o la dificultad para la alimentacin suelen desaparecer hacia los 6-7 das. Sin embargo, en un 9% de los casos los sntomas persisten a los 28 das. Para cuantificar y valorar evolutivamente la gravedad clnica del proceso se aconseja la utilizacin de escalas; dado que no existe suficiente nivel de evidencia sobre su uso y no hay ninguna especficamente validada, se puede optar por alguna de las ms extendidas como la de Wood Downes-Ferres modificada (Tabla 1) o Escala del Hospital Sant Joan de Deu (Tabla 2). Siempre que se pueda se medir la Saturacin de oxgeno por pulsioximetra (SatO2), mientras que la gasometra solo ser necesaria en los casos graves o ante sntomas de agotamiento. En cualquier caso es fundamental llevar a cabo una desobstruccin cuidadosa de la va area superior del paciente antes de cada valoracin. 3. Pruebas complementarias
Radiografa de trax: no est indicada de forma rutinaria, reservndose su utilizacin para
la valoracin de pacientes graves, curso atpico, mala evolucin, sospecha de complicaciones o cuando existen dudas diagnsticas razonables.
Hemograma, PCR y PCT: solo indicados en pacientes con bronquiolitis y fiebre en los que
existe sospecha de infeccin bacteriana grave en base el estado general del nio. En estos casos se debe individualizar adems la realizacin de pruebas bacteriolgicas.
en fallo respiratorio. La elevacin de los niveles de PaCO2, especialmente cuando se acompaan de una disminucin del pH, indica la necesidad de una vigilancia estrecha, generalmente en UCIP (obligada ante PaCO2 con pH < 7,25). Hay que tener en cuenta que
Gasometra: indicada para la valoracin de pacientes graves que puedan estar entrando
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si la sangre es venosa los niveles de PaCO2 oscilan entre 5-6 puntos por encima de los arteriales, mientras que el pH es 0,02-0,03 puntos menor.
Test virolgicos: la deteccin de VRS como agente causal no est indicada de forma rutinaria, ya que no va a variar su manejo. Su determinacin slo est justificada cuando existan dudas diagnsticas importantes o cuando se quieran subclasificar los pacientes, como VRS positivos o no, con vistas a racionalizar las medidas de aislamiento hospitalario.
Manejo y tratamiento La base del tratamiento de la bronquiolitis est en los cuidados y en el tratamiento de soporte, puesto que hasta el momento ninguna terapia se ha demostrado claramente eficaz; por el contrario se ha ido abandonando la utilizacin de frmacos como los corticoides y se ha limitado considerablemente la indicacin de broncodilatadores. Son medidas muy simples y de probada eficacia, que pueden llevarse a cabo en cualquier medio sin necesidad de dispositivos especiales:
Despejar de secreciones la va area superior (aspiracin nasofarngea y fluidificacin de

secreciones con instilacin de suero fisiolgico).
Mayor fraccionamiento de las tomas en los lactantes para disminuir los volmenes de alimentacin en cada toma.
Mantener en una posicin semiincorporada para facilitar una mejor ventilacin. Tratar la fiebre cuando la haya.
No estn indicados los corticoides, mucolticos, antitusgenos, antihistamnicos ni los decongestionantes nasales. Tampoco la fisioterapia, dado que la movilizacin activa de las secreciones puede empeorar el cuadro. 1. Broncodilatadores:
No se recomienda la utilizacin sistemtica de 2-adrenrgicos inhalados (salbutamol o
terbutalina), salvo que tras una prueba teraputica (casos moderados y graves) se haya obtenido una respuesta clara e inequvoca. Numerosos trabajos cientficos no han conseguido demostrar su eficacia, o cuando han mostrado algn efecto positivo, ste ha sido moderado, transitorio y no ha conseguido modificar el curso de la enfermedad (incluyendo tasas de ingreso o tiempo de estancia hospitalaria). Dosificacin: 2-4 puff cada
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4-6 h (con cmara espaciadora y mascarilla) o nebulizacin 0,03 ml/Kg diluidos hasta 10 ml con SSF o Salino hipertnico al 3%. Aunque la adrenalina parece algo ms eficaz que los 2-adrenrgicos en los estudios realizados tampoco est indicada de forma sistemtica, utilizndose solo cuando, en base a la clnica, se considere necesario hacer una prueba teraputica y esta sea positiva. Dosificacin: 3 ml nebulizados con 7 ml de SSF o Salino hipertnico al 3 %. No se recomienda el tratamiento con bromuro de ipratropio inhalado, xantinas o 2adrenrgicos por va oral, adrenalina subcutnea, o salbutamol endovenoso en los pacientes con bronquiolitis.
Las xantinas podran ser tiles para el tratamiento de las apneas asociadas a la bronquiolitis aguda en ex prematuros. 2. Otras medidas
El suero salino al 3% nebulizado solo o con broncodilatadores y administrado repetidamente es un tratamiento til para reducir la estancia hospitalaria, por lo que se recomienda su utilizacin en pacientes ingresados. Sin embargo no tiene papel a nivel ambulatorio ya que precisa dosis repetidas en el tiempo para conseguir efectos positivos valorables.
Los antibiticos no estn indicados, salvo que existan datos claros (clnica sugestiva, elevacin de la PCR y/o Procalcitonina, etc) de coinfeccin o sobreinfeccin bacteriana. La aparicin de atelectasias (principalmente a nivel del LSD) es frecuente en estos pacientes, pero no constituye una indicacin de antibioterapia salvo que se detecten signos de sobreinfeccin bacteriana. No existe una mayor tasa de coinfecciones (ITU, OMA, etc.) en pacientes con bronquiolitis, y en el caso de que se detecten se tratarn igual que en otro tipo de pacientes. Por ltimo no existe evidencia cientfica de que la utilizacin de macrlidos modifique el curso de la enfermedad, salvo est ocasionada por una infeccin por Mycoplasma pneumoniae.
La Ribavirina no est indicada en la bronquiolitis, por lo que actualmente se considera que solo podra sopesarse su papel en pacientes muy seleccionados fundamentalmente inmunodeprimidos graves. 3. Medidas de soporte:
Oxgenoterapia: todo nio con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SatO2 < 92%
deben recibir oxgeno suplementario humidificado, ya sea a travs de sonda o gafas nasales, o si precisa una mayor concentracin con mascarilla con sistema Venturi (alcanza un mximo
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de 50% de concentracin) o de alta concentracin con reservorio (alcanza prcticamente un 100% de concentracin). En estos casos el aporte se continuar hasta que mantenga una SatO2 > 94% con aire ambiente.
Hidratacin/Alimentacin: mantener un buen estado de hidratacin es fundamental
para el manejo de los lactantes con bronquiolitis. Para ello se recomienda fraccionar las tomas y ofrecer lquidos con frecuencia. Cuando la ingesta oral no es suficiente para garantizar este objetivo se puede utilizar la alimentacin por sonda nasogstrica (SNG), cuidando de que la obstruccin nasal no condicione un empeoramiento de la sintomatologa, o la fluidoterapia intravenosa. En los casos graves, especialmente en los sometidos a ventilacin mecnica, hay que vigilar que no se produzca un sndrome dilucional por secrecin inadecuada de ADH (SIADH).
Ventilacin No Invasiva (VNI): en pacientes con dificultad respiratoria importante o con
problemas de ventilacin y/o oxigenacin, el soporte con CPAP con alguna de las modalidades disponibles (a travs de cnulas nasales, mascarilla o Helmet), es muy efectivo para disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la gasometra y evitar la necesidad de ventilacin invasiva. Suele iniciarse con niveles de 4-6 cmH2O, modificndose segn la respuesta clnica. Puede utilizarse durante el transporte de estos pacientes cuando se tienen los medios necesarios y experiencia suficiente.
La VNI con dos niveles de presin (BIPAP u otras modalidades) es una alternativa
intermedia a la ventilacin invasiva cuando la respuesta a la CPAP no es suficiente. Se suele comenzar con una IPAP de 8 y una EPAP de 4 cmH2O, con una frecuencia de seguridad de 15-20 rpm por si se producen pausas de apnea. En los casos con fracaso respiratorio hipoxmico se optar, en general, por la ventilacin convencional.
Ventilacin Mecnica Convencional: est indicada en casos de insuficiencia respiratoria,

sntomas de agotamiento o crisis de apnea que no han respondido a otras medidas teraputicas. Para la adaptacin del paciente al respirador suele ser necesaria su sedacin con perfusin de midazolan (0,1-0,3 mg/Kg/h), asocindose a fentanilo (1-2 mcg/Kg/h) cuando su efecto no es suficiente, y en ocasiones a relajacin muscular con vecuronio (0,1 mg/Kg/h). En general se intentar ventilar con frecuencias relativamente bajas (20-25 rpm) y relacin I/E de 1/2-1/3 (para permitir tiempos espiratorios prolongados) y con PEEP inicial de 4-6 mmHg, para evitar o disminuir el atrapamiento areo. El objetivo es conseguir una oxigenacin adecuada (> 90%) con la menor FiO2 necesaria (si es posible < 60%) y una pCO2 aceptable (50-70 mmHg) con pH > 7,25 (ventilacin permisiva), para evitar el dao pulmonar secundario a una ventilacin agresiva.
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Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO): est indicada en fallos respiratorios hipoxmicos o hipercpnicos que no responden adecuadamente a la VMC o que obligan a parmetros muy agresivos para alcanzar los objetivos fijados. En cualquier caso su indicacin puede variar en funcin de la experiencia de cada Unidad. a la oxigenoterapia con la mezcla nitrgeno-oxgeno habitual o como coadyuvante de otras modalidades de soporte (CPAP o Ventilacin mecnica en cualquiera de sus modalidades) puede mejorar la ventilacin al disminuir la resistencia al flujo de gases en la va area. Por otra parte podra facilitar la penetracin de frmacos nebulizados, aunque su repercusin clnica no ha sido demostrada en la bronquiolitis. Criterios de derivacin Tabla 3. Criterios de derivacin a un centro hospitalario Rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta < 50% de lo habitual). Deshidratacin. Letargia. Historia de apneas. Taquipnea para su edad. Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis). Saturacin de oxgeno < 92-94% en aire ambiente. Enfermedad grave segn la escala utilizada, individualizando en las moderadas. Cuando el diagnstico sea dudoso y se precise descartar otros procesos potencialmente graves o que requieran ingreso hospitalario.
Heliox: debido a su baja densidad, su utilizacin como alternativa
Criterios de Ingreso Hospitalario Requerirn ingreso todos los menores de 4-6 semanas de vida que desarrollen un cuadro de bronquiolitis. La persistencia de los motivos referidos para la derivacin a un centro hospitalario tras su valoracin y eventual manejo en el rea de observacin de urgencias. Pacientes con enfermedades con alto riesgo de descompensacin o de condicionar una mayor gravedad de la bronquiolitis: cardiopata clnicamente significativa, hipertensin pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopata dependiente de oxgeno e inmunodeficiencia. La presencia de otras comorbilidades: cardiopata, enfermedad pulmonar crnica, historia de prematuridad, sndrome de Down. El inicio de la sintomatologa < 24-48 h y la evolucin rpida de la sintomatologa. La situacin socioeconmica del entorno, capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio, factores geogrficos y dificultad de transporte.
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Criterios de Ingreso en Cuidados Intensivos Peditricos (CIP) Incapacidad para mantener la saturacin de oxgeno por encima del 92 % a pesar de oxigenoterapia en aumento. Deterioro del estado respiratorio con signos de distrs respiratorio en aumento o signos de agotamiento. Presencia de apneas recurrentes. El principal factor de riesgo de ingreso en CIP es la edad menor de 6 semanas por lo que se debe considerar con mayor diligencia el ingreso de nios en este rango de edad.
Tabla 4. Factores considerados de riesgo para el desarrollo de una bronquiolitis grave Presencia de comorbilidades tales como: cardiopata hemodinmicamente significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crnica, prematuridad, enfermedad neuromuscular, sndrome de Down, etc. Inicio de la sintomatologa < 72 h, por el riesgo de empeoramiento. Situacin social familiar y dificultad para el acceso al hospital en un tiempo razonable (dispersin geogrfica y dificultad de transporte). Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio/a.
Tabla 1. Escala para valoracin de gravedad de la bronquiolitis Escala de Word-Downes-Ferres. Bronquiolitis 0 Sibilancias Tiraje Entrada aire Cianosis F.R. F.C. No No Buena No < 30 < 120 1 Final espiracin Sub. e intercostal Regular Si 31 45 > 120 46 60 > 60 2 Toda la espiracin Anterior + aleteo + supraclavicular Muy disminuida 3 Inspiratorias y espiratorias Anterior + supraesternal Silente
Puntuaciones: < 3 leve, 4 7 moderada, > 7 grave
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Tabla 2. Escala del hospital Sant Joan de Deu (HSJD) Sibilancias o Estertores 0 1 2 0 1 2 3 0 1 No Sibilancias espiratorias/ Crepitantes inspiratorios Sibilancias/ Crepitantes inspiratorios- espiratorios No Subcostal + intercostal inferior Previo+ supraclavicular+ aleteo nasal Previo + intercostal superior + supraesternal Sin alteraciones Regular , simtrica Sin Oxgeno Sat O2 0 1 2 95 % 91 a 94 % 90 % 0 < 3 meses 3-12 meses 12-24 meses < 1 ao 1-2 aos < 40 < 30 < 30 < 130 < 110 1 40-59 30-49 30-39 130-149 110-120 2 Asimtrica 3 Muy disminuida Con Oxigeno > 95 sin O2 > 94 % con FiO2 40% 94% con FiO2 > 40% 2 60-70 50-60 40-50 150-170 120-140 3 > 70 > 60 > 50 > 170 > 140
Tiraje
Entrada de Aire
FR
FC
Leve = 0 a 5; Moderada = 6 a 10; Grave = 11 a 16
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Referencias bibliogrficas. Ooro G, Prez Surez E, Iglesias Bouzas MI, Serrano A, Martnez de Azagra A, GracaTeresa MA, Casado Flores J. Bronquiolitis grave. Cambiso epidemiolgicos y de soporte respiratorio. An Pediatr (Barc). 2011; 74(6):371-276. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Bronquiolitis Aguda. Gua de prctica clnica sobre la bronquiolitis aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad y Poltica Social; 2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS: AATRM Nm. 2007/05. Gonzlez de Dios J, Ochoa Sangrador C y Grupo de revisin y panel de expertos de la Conferencia de Consenso del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuacin). Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda(I): metodologa y recomendaciones. An Pediatr(Barc).2010;72(3):221.e1221.e33. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics.2006;118,(4):1774-1793. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants 1 year of age or less presenting with a first time episode. http://www.cicinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/evbased/bronchiolitis.htm, Guideline 1, pages 1-13, August 15, 2005. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronquiolitis in children. SIGN publication number 91. 2006, p. 1-41.
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Tema 4
Disnea aguda
Tema 4. Disnea aguda
Tema 4
Disnea aguda
Introduccin La disnea puede definirse de diversas formas, bien como una sensacin desagradable al respirar, como una percepcin anormalmente desagradable de la respiracin, o como la sensacin desmedida de falta de aire que se incrementa con la actividad, etc. La definicin es necesariamente subjetiva y el malestar, como ha sido referido, abarca una gran variedad de sensaciones y mecanismos fisiopatolgicos, de acuerdo al paciente. La disnea aguda se define como la sensacin de falta de aire, respiracin anormal que aparece durante el reposo o con un grado de actividad fsica inferior a la esperada, de aparicin en un corto perodo de tiempo, difcil de cuantificar y que los pacientes la describen como una sensacin desagradable al respirar, ahogo o asfixia. Con frecuencia, la disnea se confunde con: hiperventilacin (respiracin excesiva con o sin disnea); taquipnea (respiracin rpida); hiperpnea (respiraciones rpidas y anormalmente profundas). La disnea aguda es una de las causas ms frecuentes (16-25%) de consulta a los servicios de urgencias y emergencias sanitarios y cada paciente la expresa de acuerdo a su condicin individual, social y cultural. Es por tanto, una situacin potencialmente grave, que requiere una atencin urgente y un diagnstico precoz. Tiene una etiologa variada: cardiolgicas (cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca congestiva, taquidisritmias, etc.) respiratorias (broncoespasmo, exacerbaciones EPOC, TEP, neumotrax, bronquitis o neumona, obstruccin de las vas areas superiores); otras entidades clnicas (acidosis metablica, anemia). Los objetivos en la actuacin al paciente con disnea aguda son: Abordar de manera integrada, un plan de actuacin de asistencia sanitaria urgente/emergente a aquellos pacientes que debuten con disnea aguda, sea cual sea su origen.
Proporcionar una respuesta sanitaria inmediata y de calidad al paciente que demanda atencin urgente/emergente por un proceso de disnea aguda.
Identificacin de problema y valoracin 1. Puerta de entrada al protocolo: Todo paciente que desarrolle cualquier proceso que genera una situacin de disnea o sensacin desagradable al respirar, ahogo o asfixia, que utilice el sistema de emergencias sanitarias, llamando al centro coordinador de urgencias emergencias, 061, o acuda a un centro sanitario, bien sea centro de salud de referencia o servicio de urgencias hospitalario.
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2. Valoracin inicial: En la valoracin inicial, independientemente del nivel asistencial, tenemos que detectar la presencia de algn criterio de gravedad, en este caso, es debemos asegurar la permeabilidad de la va area y garantizar una correcta oxigenacin. Si no presenta criterios de gravedad, podremos realizar una breve historia clnica, atendiendo a los antecedentes personales, para sospechar la causa e instaurar el tratamiento adecuado, siempre de forma precoz. En cualquier caso, a la llegada al domicilio, en va pblica o bien en los dispositivos o servicios de urgencia, habr que realizar auscultacin cardio-pulmonar, mientras se preguntan posibles antecedentes (respiratorios crnicos, cardiopatas,) y determinacin de pulsioximetra, antes de instaurar la oxigenoterapia.
Anamnesis:
Antecedentes personales: EPOC, asma bronquial, cardiopata isqumica, HTA, TEP previos, hbitos txicos, enfermedades neuromusculares, tratamiento de base.
Forma de inicio: sbita o aguda (minutos u horas o das).

Factores desencadenantes y forma de presentacin: esfuerzo, fiebre, inhalacin de sustancias, anemia, dolor torcico, tras una inmovilizacin prolongada, tras ciruga reciente, en decbito, paroxstica nocturna.
1).
Sntomas derivados de la hipoxemia e hipercapnia, aunque no son especficos (Tabla

Sntomas gua: sntomas que pueden orientar la etiologa de la disnea (ver tabla de diagnstico diferencial).
Edad, que puede orientar diagnstico de presuncin:

Lactante: cuerpo extrao, bronquiolitis, epiglotitis, laringitis Escolar: asma, epiglotitis, crup y neumona Adulto joven: asma, infecciones y traumatismos Adulto anciano: insuficiencia cardaca, EAP, enfermedades crnicas, tumores. 42
Exploracin fsica:
Constantes vitales: frecuencia cardaca y respiratoria, presin arterial y T. Estado general :

Nivel de conciencia. Signos cutneos: palidez, cianosis, sudoracin, tiempo de relleno capilar. Habla imposible, con frases entrecortadas o con frases enteras.
intercostal, descoordinacin toraco-abdominal. deformidades o inestabilidad en la pared torcica, movilidad de ambos hemitrax, heridas penetrantes. Cabeza y cuello: masas; ingurgitacin yugular; enfisema subcutneo; estridor inspiratorio/espiratorio.
Trabajo respiratorio, uso o no de musculatura accesoria, tiraje supraclavicular e
Trax: palpacin de puntos dolorosos o crepitacin. Auscultacin cardiopulmonar completa.
Abdomen: puntos dolorosos, distensin y defensa abdominal. Extremidades: pulsos perifricos; acropaquias.
Exploraciones complementarias:
En Urgencias-emergencias extrahospitalarias y en Atencin Primaria, deber determinarse, de forma general :

saturacin de oxgeno por pulsioximetra (SatO2)* electrocardiograma de 12 derivaciones. glucemia capilar. flujo espiratorio mximo (FEM), en caso de crisis de asma.
(*)Una SatO2 de 90% corresponde aproximadamente a una PaO2 de 60 mmHg, pero no sustituye a la gasometra arterial. Su fiabilidad disminuye ante SatO2 <70%, hipoperfusin perifrica, anemia extrema, hipotermia, intoxicacin por CO, metahemoglobinemia o ictericia
Una vez en Urgencias hospitalarias, habr adems que solicitar, segn el caso:
Gasometra arterial. 43
si sospecha de sndrome coronario agudo; dmeros-D, si sospecha de TEP; valorar NTBNP, si Insuficiencia Cardaca,
Anlisis de sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin. Incluir enzimas cardacas,
Radiografa de trax. Otras pruebas en caso necesario: ecografa, ecocardiografa, TAC.

Diagnstico diferencial:
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la disnea. Segn historia clnica Disnea de comienzo sbito Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edemas en MMII Fiebre Dolor torcico Neumotrax; TEP; EAP; crisis asmtica; cetoacidosis diabtica. Insuficiencia cardaca (IC); EPOC evolucionado.
Neumona; infeccin EPOC descompensada - Opresivo: sndrome coronario agudo. - Costal, pleurtico: enfermedad pleural, TEP, neumona, neumotrax. - Retroesternal y modificable segn posicin: enfermedad pericrdica. - Productiva: neumona, EPOC descompensada, bronquitis aguda, bronquiectasias sobreinfectadas. - Seca o poco productiva: asma bronquial, enfermedad intersticial, insuficiencia cardaca. Neoplasia de pulmn; bronquitis aguda; bronquiectasias; TEP con infarto. Arritmias; ansiedad; disnea psicgena (hiperventilacin, parestesias orales y en manos, sin antecedentes y exploracin fsica normal) TEP; IC. Sarcoidosis; colagenosis; neumoconiosis Cuerpo extrao; afectacin aguda de va area superior (laringitis, crup, epiglotitis), sobre todo en nios.
Tos
Esputo hemoptico Palpitaciones Empastamiento en MMII, tromboflebitis Poliartralgias, poliartritis Retraccin de alas nasales, estridor
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Acropaquias Palidez de piel y mucosas Deformidad torcica Segn auscultacin Sibilancias Crepitantes Taquicardia Murmullo vesicular abolido Murmullo vesicular disminuido Soplos Bradicardia
Neoplasia de pulmn; cardiopatas congnitas; fibrosis pulmonar bronquiectasias Anemia Cifoescoliosis grave; espondilitis.
Asma bronquial; EPOC; TEP; EAP en fases iniciales; bronquiolitis en lactantes, Lquido intraalveolar (EAP, infeccin,) Anemia; hipoxia; IC; hipertiroidismo; TEP. Neumotrax; derrame pleural. EPOC tipo enfisema disfuncin valvular En el contexto de disnea aguda; paro cardaco inminente.
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Tabla 2. Criterios de gravedad Obnubilacin o prdida de conciencia. Agitacin psicomotriz. Imposibilidad de toser o hablar. Signos de insuficiencia respiratoria: cianosis, frecuencia respiratoria > 30 rpm, frecuencia cardiaca > 125 lpm, estridor, tiraje intercostal o supraclavicular, utilizacin de musculatura accesoria, incoordinacin traco-abdominal, silencio auscultatorio. Signos de bajo gasto cardiaco: signos de mala perfusin tisular, hipotensin. Signos vegetativos: nauseas, vmitos o sudoracin profusa. Arritmicidad en el pulso. SatO2 < 90% con oxigenoterapia. PaO2 < 60 mmHg en insuficiencia respiratoria aguda y PaO2 < 50 mmHg en insuficiencia respiratoria crnica agudizada. pH < 7,25.
Manejo y tratamiento 1. Medidas generales: Ante un paciente con disnea, de forma simultnea al tratamiento que se desarrollar a continuacin, existen algunas medidas que de carcter general, no se pueden olvidar. En primer lugar, debemos garantizar la permeabilidad de la va area, colocando al paciente en la postura adecuada y con el cuello extendido, prestando atencin a ruidos y otros signos que indiquen dificultad en la entrada de aire. Respecto a la postura, la ms adecuada es la que mantiene el tronco incorporado y libre de compresiones, ya que por un lado mejora la ventilacin y por otro disminuye la precarga cardiaca, favoreciendo un correcto funcionamiento cardiaco (de suma importancia en paciente con disnea de causa cardiaca). 2. Tratamiento con oxigeno: El oxgeno es la primera medida a tomar en un paciente con disnea. Cuando existe un fracaso en el intercambio gaseoso, el incremento de la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) mejora la saturacin de la hemoglobina del paciente. Precaucin por el fenmeno de hipercapnia en pacientes con alteraciones basales en su funcin ventilatoria (pacientes con OCFA, alteraciones neurolgicas, miopatas,). Existen distintos modos de administrar oxgeno, basados en el dispositivo utilizado:
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Gafas nasales: Aplican oxgeno no mezclado con aire, pero solo por los orificios nasales,
por lo que son poco recomendables para el tratamiento de la disnea aguda, ya que estos pacientes suelen respirar tambin por la boca. Por este motivo, la FIO2 no es controlable, ya que depende del patrn respiratorio del paciente y en el mejor de los casos, no supera el 45 %. Mascara tipo Ventimask: Es el dispositivo de eleccin en la disnea aguda, y permite controlar con certeza la FIO2 administrada, ya que la mascarilla ocupa la nariz y la boca y por tanto es independiente del modo en que respire el paciente. Gracias al efecto Venturi (mezcla de oxgeno con el aire ambiente), estos dispositivos permiten aplicar FIO2 desde el 24 al 50 %.
realiza mezcla con el aire ambiente (reservorio de oxgeno con vlvula espiratoria). Es de utilidad en situaciones en la que existe un gran compromiso del intercambio gaseoso y no existen alteraciones ventilatorios que originen hipercapnia.
Mascarilla con reservorio: Tiene como ventaja aplicar FIO2 prximas al 100 %, ya que no
una saturacin de oxgeno adecuada. Este valor de saturacin es variable en las diferentes situaciones clnicas:
Respecto a la FIO2 a administrar, siempre debe ser la mnima necesaria para mantener
Pacientes con EPOC no retenedores de carbnico: Saturacin del 92 %. Pacientes con EPOC retenedores de carbnico: Saturacin entorno al 90 %. Pacientes con asma bronquial: Saturacin del 92 %. Paciente con asma bronquial gestante: Saturacin > 95 %.
3. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI): El uso de esta terapia se ha simplificado y extendido a la mayora de las unidades que atienden urgencias. Pretende evitar la intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica de pacientes con fracaso respiratorio severo, disminuyendo as la incidencia de complicaciones. Requiere del uso de una instrumentacin adecuada. Ambas utilizan marcarillas selladas para mantener una presin positiva en el circuito. La VMNI permite administrar aire y oxgeno a una presin superior a la atmosfrica, lo cual supone mejoras sobre la fisiologa de la cardiorrespiratoria. Los efectos son a groso modo tres. El primero consisten el un incremento de la superficie de intercambio gaseoso por el fenmeno de reclutamiento alveolar. La segunda es la mejora de la funcin cardiaca como consecuencia de la disminucin del retorno venoso cardiaco (precarga) como consecuencia del aumento de la presin intratorcica. Y el tercero es, la mejora de la ventilacin al usar una presin positiva de dos niveles (presin positiva basal que aumenta en forma de impulso cclico
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durante la inspiracin del paciente). Existen dos modos de VMNI, la CPAP (Continuous positive airway pressure) y la BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure). La diferencia entre las dos es que en la segunda, el dispositivo funciona detectando el momento en que el paciente inspira para enviar un impulso de aire de ms presin que hace que el paciente distienda ms el trax y por lo tanto mejore su ventilacin con la consecuente eliminacin de CO2. Por lo tanto la CPAP es un flujo continuo de aire sobre la va area que mediante el efecto de reclutamiento alveolar, permite aumentar la oxigenacin del paciente y que mediante la reduccin de la precarga, se convierte el tratamiento de eleccin de pacientes con EAP. Este mismo efecto tambin se consigue con la BiPAP con el aadido de que al usar dos niveles de presin (uno ms elevado durante la inspiracin), mejora la ventilacin, siendo de eleccin en insuficiencias respiratorias con hipercapnia. Tanto la CPAP como la BiPAP precisan del uso de una maquinaria electrnica (respirador) que limita su uso extrahospitalario. Existe una opcin de uso de la CPAP sin necesidad de mquina y por lo tanto de uso en unidades mviles que es la CPAP de Boussignac. Se trata de un kit de mascarilla sellada con una vlvula virtual que mediante la administracin de aire medicinal / oxgeno consigue una presin continua en la va area, siendo factible su uso en el medio no hospitalario. 4. Ventilacin mecnica invasiva (VMI): Es la medida ms efectiva para mantener la oxigenacin de los tejidos en pacientes con fracaso respiratorio severo. Tambin es la medida de eleccin para aislamiento de la va area en paciente con riesgos de broncoaspiracin debido a bajo nivel de conciencia. Como inconveniente tenemos las complicaciones secundarias de una tcnica invasiva, por lo tanto es un recurso para situaciones indicadas. Las indicaciones son precisas y en caso de que el paciente presente alguna de ellas, hay que actuar con decisin, y siguiendo una metodologa, ya que la demora pone en riesgo la vida del paciente. Las indicaciones son las siguientes:
Escala de Glasgow < 8. Agotamiento fsico / trabajo respiratorio excesivo. FR > 35-40 rpm. Respiracin catica e irregular. PO2 < 50-60 con FIO2 del 50 %.
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PCO2 >50 y pH < 7.2 (situacin aguda).

5. Frmacos inhalados: Una de las peculiaridades de la patologa respiratoria, es la posibilidad de administrar frmacos directamente sobre la va area, lo cual genera rapidez y eficacia con una disminucin de los efectos secundarios. De forma general, existen dos posibilidades de administrar el frmaco; una de ella, muy utilizada en situaciones de urgencia, es la de los aerosoles (nebulizacin de una mezcla del frmaco/s y suero fisiolgico mediante un dispositivo especial adosado a una mascarilla usando la presin generada por una fuente de oxgeno/aire medicinal). La otra posibilidad es la de usar los dispositivos creados por la industria farmacutica, ya sean cartuchos presurizados u otros dispositivos de polvo seco ms modernos. El uso de la nebulizacin con una fuente de oxgeno limita su uso en determinadas situaciones urgentes, como son las que se producen en el domicilio del paciente. En estos casos, el profesional que atiende la urgencia, debe saber que, el uso de los dispositivos tipo cartucho presurizados, permiten resultados de eficacia similar a los nebulizadores. Los frmacos inhalados durante una situacin de disnea aguda, buscan el efecto de broncodilatacin, bien mediante la va beta-adrenrgica o bien por la va anticolinrgica. Los beta-adrenrgicos a usar son los que tienen un efecto inmediato (beta-adrenrgico de accin corta). Se utilizan el salbutamol y la terbutalina, si bien estudio recientes desvelan que esta propiedad de accin rpida tambin est presente en algunos beta-adrenrgicos de accin prolongada como el formeterol. La accin anticolinrgica se consigue mediante el bromuro de ipatropio. Este frmaco es de efecto broncodilatador inferior al salbutamol, si bien tiene dos caractersticas que las hace un frmaco til. Por un lado a ausencia de efectos adrenrgicos como la taquicardia e hipertensin, siendo de eleccin en paciente con cardiopatas severas. Por otro lado es el efecto aadido sobre el salbutamol sobre la broncodilatacin, debido a su mecanismo de accin distinto. 6. Frmacos no inhalados: Los esteroides son de gran utilidad a medio plazo, por lo que estara indicada su administracin durante la fase aguda, con la intencin de obtener su efecto lo antes posible. Su efecto antiinflamatorio los convierte en frmacos de eleccin en la patologa de origen respiratorio. La biodisponibilidad de estos frmacos es similar en la va intravenosa y en la va oral. La teofilina, ha sido ampliamente utilizada en la disnea de causa respiratoria, pero en la actualidad su uso est muy cuestionado, debido a su escaso efecto broncodilatador y sus frecuentes efectos secundarios. Se ha desestimado su uso en el asma bronquial y podra ser utilizada en caso EPOC con fracaso de los broncodilatadores inhalados.
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El sulfato de magnesio tiene un efecto broncodilatador, y se indica en situaciones de crisis asmticas con obstruccin muy grave. Criterios de derivacin Tras la valoracin inicial en el mbito extrahospitalario, todos aquellos pacientes con disnea aguda, que presenten criterios de gravedad, deben ser derivados a un hospital para valoracin en el servicio de urgencias. Previo al traslado, se deben tomar las medidas encaminadas a filiar el origen de la disnea y tomar las medidas teraputicas iniciales que permitan trasladar al paciente con garanta. En la mayora de estos casos, ser necesario el traslado con una unidad de soporte vital avanzado. El resto de los pacientes, sern derivados a las urgencias hospitalarias en funcin de la causa de la disnea, la comorbilidad y la respuesta al tratamiento inicial. A su llegada a urgencias, se realizar una valoracin inicial en el rea de triage, y si el paciente no cumple criterios de gravedad, se realizar una valoracin secundaria en el rea de policlnica o medicoquirrgica. Si presenta criterios de gravedad, valorar tratamiento intensivo en la sala de emergencias bajo monitorizacin. Considerar la necesidad de ingreso en planta de hospitalizacin o rea de observacin, si existe un incremento rpido y marcado de sntomas, fundamentalmente disnea de reposo, fracaso del tratamiento inicial, comorbilidad significativa, diagnstico incierto, edad avanzada, soporte domiciliario insuficiente. Si el paciente presenta signos de riesgo vital (bajo nivel de conciencia, sin respuesta a estmulos, signos de fracaso respiratorio con riesgo de parada respiratoria o inestabilidad hemodinmica), valorar ingreso en UCI. Con criterios de gravedad, sin signos de riesgo vital: ingreso en observacin.
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Anexo. MRC 0: No sensacin de falta de aire al correr, en llano o subir cuestas NYHA Clase I: Ausencia de sntomas, se presenta al vestirse o desnudarse, en actividad habitual ESCALA DE BORG (modificado) 0: Nada de nada
0,5: Muy, muy ligera apenas apreciable) 1: Sensacin de falta de aire al correr en llano o subir cuestas 2: Anda ms despacio que las personas de su edad en llano por falta de aire o tiene que parar para respirar cuando anda a su propio paso en llano 3: Para a respirar despus de andar unos 100 m o tras pocos min. en llano 4: La falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o desnudarse Clase II: Sntomas con la actividad ordinaria Clase III: Sntomas con actividad inferior a la ordinaria
1: Muy ligera 2: Ligera
Clase IV: Sntomas al menor esfuerzo o en reposo
3: Moderada
4: Algo intensa 5: Intensa 6: Entre 5 y 7 7: Muy intensa 8: Entre 7 y 9 9: Muy, muy intensa (casi mxima) 10: Mxima
M.R.C.: Medical Research Council; NYHA: New York Heart Association.
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Referencias bibliogrficas. J. B. Soriano, M. Miravitlles, L. Borderas, E. Duran-Tauleria, F. Garca Ro, J. Martnez, T. Montemayor, L. Muoz, L. Pieiro, G. Snchez, J. Serra, J. J. Soler-Catalua, A. Torres, J. L. Viejo, V. Sobradillo-Pena, J. Ancochea. Diferencias geogrficas en la prevalencia de EPOC en Espaa: relacin con hbito tabquico, tasas de mortalidad y otros determinantes. Espaa. Elsevier Doyma Arch Bronconeumol, 2010; 46 (10); 522-530. J. Ancochea, C. Badiola, E. Duran-Tauleria, F. Garca Ro, M. Miravitlles, L. Muoz, V. Sobradillo y J. B. Soriano. Estudio EPI-SCAN: resumen del protocolo de un estudio para estimar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80 aos en Espaa. Elsevier Doyma Arch Bronconeumol, 2009; 45 (1); 41-47. Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2009; 374:721-32. Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma. rea de Asma de SEPAR. http://www.gemasma.com Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf. Documento de Consenso sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en Andaluca. Neumosur-SAMFYC-Semergen. 2010. Documento de consenso sobre asma bronquial en Andaluca. Neumosur- SAMFYCSemergen. Grupo Saned, 2009. Sevillano Fernndez, J.A. et al. Disnea. Insuficiencia respiratoria aguda. Medicine. 2011; 10 (88); 5923-31. Palomar Alguacil V. et al. Disnea aguda. En Jimnez Murillo, L et al. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier; 2010; 252-255. Nolan JP, Solar J, Zideman DA, et al. European Resucitation Council guidelines for resucitation 2010. Resucitation 2010;81:1219-76.
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Tema 5
Reagudizacin EPOC
Tema 5. Reagudizacin EPOC
Tema 5
Agudizacin EPOC
Introduccin La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se define como la presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo causada, principalmente, por una reaccin inflamatoria frente al humo del tabaco, aunque solamente una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC. Es una patologa de elevada prevalencia a nivel mundial adems de ser una de las que produce una mayor morbilidad y mortalidad. Denominamos a la agudizacin EPOC (AEPOC) a la exacerbacin de la patologa de base que sucede en estos pacientes. Suponen una importante causa de morbimortalidad en estos pacientes. Su mortalidad, si precisan hospitalizacin, oscila entre el 10 - 40% en funcin de la gravedad de la agudizacin. Identificacin del problema y valoracin 1. Manifestaciones clnicas:
La principal causa de la exacerbacin es la infeccin del rbol traqueobronquial (Tabla 1). Clnicamente debe estar presente alguno de los siguientes sntomas: aumento de la disnea,
aumento de la frecuencia o severidad de la tos, cambios en el esputo con aumento de su produccin y/o de su purulencia (criterios de Anthonisen), as como fiebre.
La intolerancia al ejercicio, sensacin de opresin torcica, taquicardia, taquipnea, sibilantes, somnolencia, confusin o malestar general son sntomas que pueden estar presentes en las exacerbaciones ms graves. 2. Valoracin inicial: Ante toda exacerbacin de un paciente con EPOC es de vital importancia realizar una adecuada valoracin inicial que nos permita determinar la gravedad del proceso (Tabla 2) para poder actuar en consecuencia. As, debemos realizar:
coloracin de la piel (cianosis, palidez), trabajo respiratorio (uso de musculatura accesoria, tiraje, taquipnea), auscultacin pulmonar (sibilantes y/o roncus), evaluacin cardiovascular (pulsos, frecuencia cardiaca), examen de miembros inferiores (deteccin de edemas y signos de trombosis venosa profunda) y toma de constantes: tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura.
Exploracin fsica: habr que valorar el estado de conciencia (somnolencia, obnubilacin),
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Tabla 1. Criterios clnicos de gravedad en la AEPOC Cianosis intensa. Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos. Frecuencia respiratoria >25 rpm Frecuencia cardiaca >110 lpm. Respiracin paradjica. Uso de la musculatura accesoria de la respiracin. Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento
Pulsioximetra para comprobar si el paciente necesita oxgeno suplementario.

Diagnstico diferencial con otros procesos que pueden cursar con disnea, como: tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, arritmias, neumotrax, derrame pleural y neoplasias pulmonares.
La valoracin de la severidad de una exacerbacin est basada en la historia mdica (Tabla 2) y en la exploracin fsica (Tabla 3).
Tabla 2. Historia mdica Severidad de FEV1. Duracin de los sntomas o aparicin de otros nuevos. Nmero de episodios previos (exacerbaciones/hospitalizaciones). Existencia de comorbilidades. Presencia de rgimen de tratamiento previo.
Tabla 3. Signos de severidad Uso de musculatura accesoria. Movimientos paradjicos de la pared torcica. Empeoramiento o aparicin nueva de cianosis central. Aparicin de edemas perifricos. Inestabilidad hemodinmica. Signos de insuficiencia cardiaca derecha. Alteracin del estado mental.
Existen pues una serie de factores que pueden ayudarnos a decidir si el paciente precisa tratamiento en el medio hospitalario o ambulatorio (Tabla 4).
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Tabla 4. Factores a considerar para decidir donde realizar el tratamiento del paciente con AEPOC Factores Capacidad de manejarse en casa Disnea Condicin general Nivel de actividad Cianosis Empeoramiento de edemas perifricos Nivel de conciencia Oxigenoterapia domiciliaria Circunstancias sociales Confusin aguda Instauracin rpida Comorbilidad significativa (particularmente enfermedad cardiaca y DMID) Cambios en la Rx de trax SO2 < 90% pH arterial PaO2 Tratamiento en casa S Leve Buena Buena No No Normal No Buenas No No No No No 7.35 50 mmHg Tratamiento en el hospital No Grave Mala/Deteriorada Mala/Encamado S S Deteriorado S Vive solo/Problemas sociales S S S S S < 7.35 < 50 mmHg
DMID: diabetes mellitus insulinodependiente. Rx: radiografa. SO2: saturacin de oxgeno. PaO2: presin arterial de oxgeno.
3. Exploraciones complementarias:
de arritmias, cardiopata isqumica, hipertrofia ventricular derecha)
Electrocardiograma: para descartar otras entidades como origen de la disnea (presencia

Radiografa posteroanterior y lateral de trax: permite descartar complicaciones como
neumona, neumotrax, derrame pleural, etc.
Gasometra arterial: si es posible se debe realizar antes de iniciar el tratamiento, si no, es

necesario anotar la fraccin inspirada de oxgeno con la que se ha realizado la gasometra arterial. Es la nica que nos puede informar sobre la existencia de una acidosis respiratoria.
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Debe realizarse ante la sospecha por la historia clnica de encefalopata hipercpnica o cuando la SatO2 es menor de 92%. Hay que tener en cuenta para su interpretacin que el paciente puede tener una insuficiencia respiratoria crnica.
Hemograma con frmula y recuento leucocitario.

Bioqumica sangunea bsica, que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio. En determinados casos se puede ampliar segn las sospechas diagnsticas o para realizar diagnostico diferencial, por ejemplo dmeros D, pptido natriurtico cerebral, protena C reactiva, etc.
Cultivo de esputo: debe realizarse en aquellos pacientes con mala respuesta al
tratamiento emprico (fracaso a las 72 horas de tratamiento), pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos y pacientes hospitalizados que hayan recibido tratamiento antibitico en los 4 meses previos, y/o tratamiento prolongado con corticoides, y/o ms de 4 agudizaciones en el ao previo y/o presenten un FEV1 menor del 30%.
Otras exploraciones complementarias: se realizaran en funcin de la sospecha
diagnstica, por ejemplo angiotomografa computarizada o gammagrafa de ventilacin/perfusin si se sospecha tromboembolismo pulmonar, ecocardiografa si sospecha de insuficiencia cardiaca, etc. Manejo y tratamiento El riesgo de muerte en la exacerbacin de la EPOC est estrechamente relacionada con el desarrollo de acidosis respiratoria, la presencia de comorbilidades importantes, y la necesidad de soporte ventilatorio. Las primeras acciones a llevar a cabo cuando un paciente es atendido por un equipo mdico prehospitalario es, con el paciente en sedestacin, administrar oxgeno suplementario y determinar si la exacerbacin pone en peligro la vida, en cuyo caso debera ser derivado al hospital (Tabla 5). Tabla 5. Manejo de las Exacerbacin de la EPOC Evaluar la gravedad de los sntomas, etc. Administrar oxgeno Broncodilatadores: o Incrementar la dosis y /o frecuencia o Combinar 2 agonistas y anticolinrgicos
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o Usar cmaras espaciadoras o nebulizadores o Considerar aadir metilxantinas por va intravenosa si fuera necesario Aadir glucocorticoides por va oral o intravenosa Considerar antibiticos cundo existen signos de infeccin bacteriana Considerar ventilacin no invasiva si se dispone de ella En todo momento o Monitorizar el fluido de lquidos y nutricin o Considerar la administracin de heparina subcutnea o Identificar y tratar la comorbilidades asociadas (fallo cardiaco, arritmias, etc.) o Vigilar estrechamente el estado del paciente 1. Medidas generales:
Sentar al paciente Oxigenoterapia: el objetivo es, mediante mascarilla tipo Venturi o gafas nasales, conseguir una
PaO2 por encima de 60 mmHg o una SatO2 > 90% y evitar la retencin de CO2. empleo de fluidoterapia.
Va perifrica: para administracin de frmacos intravenosos si se precisara, as como para el Monitorizacin: se recomienda monitorizar TA, FC y SatO .
2
Deben evitarse los sedantes y narcticos.

2. Actitud teraputica extrahospitalaria:
Medidas generales: ya comentadas. Tratamiento farmacolgico (Tabla 7):

Broncodilatadores inhalados: agonistas de corta duracin y si no se obtiene una rpida
2
respuesta se aconseja la adicin de un anticolinrgico. En las agudizaciones graves se puede iniciar la asociacin de ambas drogas, desde un primer momento. En pacientes con patologa de origen cardaco se prefiere el uso de los anticolinrgicos por su menor efecto taquicardizante.
de metilprednisolona o 100-500 mg de hidroxicorticosterona. La dosis oral de prednisona es de 30 mg/da en pauta descendente de 10 mg cada 3 das.
Corticosteroides: por va inhalatoria, oral o intravenosa en bolo directo a dosis de 1 mg/kg
Metilxantinas: cuando la respuesta a los broncodilatadores no ha sido adecuada. La dosis de teofilina por va intravenosa es de 4 5 mg/kg, administrado en 30 minutos seguida de una perfusin continua de 0,8 0,40 mg/kg/h. Es muy infrecuente su uso prehospitalario.
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Antibiticos: recomendados si renen los criterios de Anthonisen y en aquellos pacientes con agudizacin grave que requieren ventilacin mecnica (Tabla 8 - anexos).
Soporte ventilatorio: pretende disminuir la mortalidad y morbilidad as como mejorar la sintomatologa. Incluye tanto la ventilacin no invasiva, como la invasiva.
Ventilacin no invasiva (VNI): mejora la acidosis respiratoria (aumenta el pH y disminuye
PaCO2), disminuye la frecuencia respiratoria, la severidad de la disnea y la estancia hospitalaria, as como el nmero de intubaciones y la mortalidad.
Tabla 9: Indicaciones y contraindicaciones de la VNI Criterios de seleccin Disnea moderada o severa con uso de la musculatura accesoria y respiracin tracoabdominal paradjica. Acidosis moderada o severa (pH 7,35) y/o hipercapnia (PaCO2 >45 mmHg) Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones por minuto Criterios de exclusin Parada respiratoria Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, arritmias, infarto agudo de miocardio) Alteracin del estado mental Falta de colaboracin del paciente Alto riesgo de aspiracin Secreciones muy espesas o abundantes La ciruga facial o un gastroesofgica reciente Traumatismo crneo facial Anormalidades nasofarngeas Quemaduras faciales Obesidad mrbida
Tomada de GOLD
Ventilacin invasiva.
Tabla 10: Indicaciones para ventilacin mecnica invasiva Fallo de la VNI o falta de tolerancia Disnea severa con uso de la musculatura accesoria y respiracin paradjica toracoabdominal Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto Hipoxemia severa Acidosis severa (pH < 7,25) y/o hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg) Parada respiratoria Somnolencia, estado mental alterado
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Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock) Otras complicaciones (anormalidades metablicas, sepsis, neumona, embolismo pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo) 3. Actitud teraputica en urgencias hospitalarias:
Adems de lo comentado. Pruebas complementarias: las exploraciones complementarias a realizar en la urgencia

hospitalaria son ms amplias que en la asistencia extrahospitalaria e incluyen, adems de la pulsioximetra y el electrocardiograma, la radiografa de trax, el anlisis sanguneo (hemograma y bioqumica), la gasometra arterial, el cultivo de esputo y otras exploraciones en funcin de la sospecha diagnstica, como la angiotomografa computarizada o la gammagrafa de ventilacin/perfusin y la ecocardiografa. La informacin aportada por la historia clnica y las exploraciones complementarias permiten: a) establecer el diagnstico de AEPOC; b) su gravedad y c) decidir la necesidad de hospitalizacin, oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio. 4. Actitud teraputica en pacientes ingresados:
Medidas generales. Oxigenoterapia. Tratamiento farmacolgico:

En la AEPOC, el tratamiento de la limitacin al flujo areo y de la hiperinsuflacin dinmica consiste en los broncodilatadores de accin corta: agonistas adrenrgicos 2 y anticolinrgicos. Diversos ensayos clnicos y revisiones sistemticas han demostrado que los corticoides sistmicos aceleran la recuperacin de la funcin pulmonar, disminuyendo la estancia hospitalaria y la necesidad de reingreso.
Adrenrgicos inhalados: Se administrarn inicialmente en forma de nebulizacin

2
conectada a un flujo de oxgeno de 6-8 l/min empleando 1 ml (5 mg) de solucin de salbutamol diluido con 3 ml de suero fisiolgico, cada 6-8 horas. Cuando la situacin del paciente haya mejorado, se recomienda la administracin mediante cartucho presurizado (con o sin cmara espaciadora), aplicando 2-4 inh de salbutamol con la
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misma posologa. Es importante tener en cuenta que la nebulizacin se asocia a mayor posibilidad de retencin de carbnico y efectos adversos (taquicardia, temblor, ansiedad).
Anticolinrgicos inhalados: Igual que previamente, comenzaremos con nebulizacin conectada a un flujo de oxgeno de 6-8 l/min, empleando 500 mcg de bromuro de ipratropio diluidos con 3 ml de suero fisiolgico (se puede mezclar en la misma nebulizacin con los adrenrgicos 2), para posteriormente pasar a la administracin mediante cartucho presurizado (con o sin cmara espaciadora) de 2-4 inh de bromuro de ipratropio, con la misma posologa que los adrenrgicos 2. Si exista tratamiento previo con bromuro de tiotropio, debe interrumpirse hasta que la situacin del paciente permite nuevamente su introduccin por el bromuro de ipratropio. Corticoides: Inicialmente se utilizar metilprednisolona 0,5 mg/Kg/6-8 h iv durante 2-3
das, pasando posteriormente a va oral con reduccin progresiva hasta finalizar el tratamiento en aproximadamente 10-14 das. Por va oral puede utilizarse tambin prednisona a dosis de 30-40 mg/da o su equivalente. purulento o con cambios de sus caractersticas organolpticas (color, opacidad, viscosidad, adherencia), en casos de AEPOC grave y en pacientes que precisen ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva). En caso de hospitalizacin se recomienda el uso de antibiticos con actividad frente a Pseudomona aeruginosa, como ceftazidima 2 g/12 h, cefepime 1 g/8 h, piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8 h, imipenem 0,5-1 g/6-8 h, ciprofloxacino 400 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/12-24 h durante 7-10 das. En caso de neumona, puede asociarse una quinolona con un betalactmico. Se recomienda obtener una muestra de esputo para cultivo previo al inicio del tratamiento antibitico en casos de antibioterapia reciente, exacerbacin grave, >4 cursos de tratamiento antibitico/ao, corticoterapia oral prolongada o infeccin previa por microorganismos no habituales. que la hayan precisado para su estabilizacin en el Servicio de Urgencias. La dosis estndar de mantenimiento es de 0,45 mg/kg/h en perfusin continua, aunque es preferible la administracin oral precoz por su excelente biodisponibilidad digestiva, 1 comp de 300 mg cada 12 horas.
Tratamiento antibitico emprico: est indicado ante la presencia de esputo francamente
Aminofilina: se considera tratamiento de 2 lnea, por lo que se administrar en pacientes
Otras medidas:
Diurticos: deben pautarse si existen signos de insuficiencia cardaca derecha. Heparina de bajo peso molecular: se recomienda su administracin por va subcutnea para profilaxis de enfermedad tromboemblica venosa a las dosis reflejadas en las guas de estratificacin de riesgo. Ventilacin mecnica no invasiva: debe considerarse en agudizaciones graves que se
acompaen de los siguientes criterios: disnea moderada o intensa con uso de musculatura accesoria, taquipnea >25 rpm o acidosis respiratoria (pH <7.35 y PaCO2 >45 mmHg). Se emplea el modo ventilatorio BIPAP (presin inspiratoria IPAP- inicial de 8-12 cmH2O
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incrementando hasta 15-20 cmH2O y presin espiratoria -EPAP- de 3-5 cmH2O, incrementando hasta 8 cmH2O). Su utilizacin est contraindicada en caso de disminucin del nivel de conciencia, inestabilidad cardiovascular, alto riesgo de aspiracin, agotamiento muscular, traumatismo o ciruga crneo-facial, esofgica o gstrica.
Ingreso en UCI y ventilacin mecnica: debe considerarse en caso de acidosis respiratoria
persistente y severa a pesar de tratamiento ventilatorio no invasivo, hipoxemia severa refractaria (PaO2 <50 mmHg), deterioro del nivel de conciencia (GCS <10), agotamiento muscular e inestabilidad hemodinmica.
Criterios de derivacin 1. Criterios de derivacin hospitalaria: Deben ser ingresados en el hospital, aquellos pacientes que tras ser tratados no presenten mejora, en caso de comorbilidad o factores de riesgo significativos o ante la imposibilidad de un adecuado tratamiento domiciliario. 2. Criterios de ingreso en planta hospitalaria:
Agudizacin que no mejora a pesar del tratamiento en el servicio de urgencias.

Necesidad de procedimientos diagnsticos o teraputicos adicionales (dudas diagnsticas, hallazgos radiolgicos, etc).
Dificultades sociales que impidan el manejo en domicilio. Fracaso de un tratamiento ambulatorio correcto.
Exacerbacin con criterios de gravedad (comorbilidad cardiovascular, edad mayor de 70 aos, 3 o ms reagudizaciones en el ao previo.
Agudizacin en pacientes con EPOC grave FEV1 basal < 40%

3. Criterios de ingreso en unidad de cuidados intensivos:
Existencia de comorbilidad grave o descompensada, o mal estado general del paciente. Signos neurolgicos debidos a hipercapnia y fatiga muscular: confusin, estupor, coma. Inestabilidad hemodinmica o necesidad de frmacos vasopresores.
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Hipoxemia (PaO2 < 40 mmHg), hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg) o empeoramiento o persistencia de acidosis respiratoria (pH< 7,25), a pesar del tratamiento adecuado. 4. Criterios de alta y derivacin a Atencin Primaria:
Se valorar cuando la mejora clnica del paciente permita alcanzar una situacin prxima a la basal, haya estabilidad clnica y gasomtrica, y el paciente sea capaz de controlar su enfermedad en domicilio, aunque persistan la hipoxemia o la hipercapnia. Para evitar la recurrencia es importante el seguimiento posterior. Al alta se recomiendan broncodilatadores de larga duracin (bromuro de tiotropio) y combinaciones de corticoides inhalados (budesonida y fluticasona) ms adrenrgicos 2 de accin prolongada (salmeterol y formoterol). Se debe realizar una revisin por su mdico de Atencin Primaria en las dos semanas siguientes al alta, perodo en el que se produce la recada de la cuarta parte de los pacientes. En caso de pautarse oxigenoterapia domiciliaria, debe realizarse una reevaluacin gasomtrica una vez recuperada la situacin basal, para valorar la continuidad de la misma. 5. Relacin capacidad /necesidad de autocuidados en domicilio de pacientes derivados desde planta de hospital a Atencin Primaria Se han de valorar diferentes aspectos:
Patrn Fisiolgico:
Valoracin respiratoria: pulsioximetra, nivel de disnea actual (escala cuantitativa),
nivel de disnea habitual (Escala de disnea del Medical Research Council), movimientos/forma de la pared torcica, uso de msculos accesorios, presencia de tos y/o expectoracin, caractersticas del esputo, relacin disnea/ejercicio fsico, manejo/uso correcto de la medicacin, oxigenoterapia domiciliaria, ventilacin no invasiva en domicilio, hbito tabquico activo.
Funcionamiento cardiaco: monitorizar TA y FC, realizacin de ECG. Valoracin nutricional: ingesta nutricional y hbitos alimentarios, presencia de disnea
mientras come, valoracin de la cavidad bucal (aftas, higiene bucal, prtesis dentales) presencia de dispepsia/aerofagia, sensacin de plenitud inmediata, prdida de peso involuntaria, ndice de masa corporal. vesical, estreimiento.
Eliminacin: valorar edemas, existencia de incontinencia, presencia de sondaje Integridad tisular: presencia de heridas, contusiones, lceras por presin, ndice de
Braden.
Valoracin neurocognitiva: estado de conciencia actual y previo (Escala Glasgow),

orientacin temporo-espacial actual y previa.
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Valoracin Funcional: nivel de actividad diario, deambulacin con o sin ayuda, ndice de Barthel, riesgo de cadas, patrn de sueo. conocimientos sobre la enfermedad y el rgimen teraputico, rol familiar, componentes del ncleo familiar, presencia de entorno cuidador, conocimiento, habilidades y capacitacin de la persona cuidadora para asumir los cuidados domiciliarios.
Valoracin psicosocial: capacidad de comunicacin, mantenimiento de conductas saludables,
Valoracin ambiental: medio en el que vive (rural/urbano), barreras arquitectnicas en el domicilio, recursos sanitarios de los que dispone en su zona.
Criterios de buena prctica.
Atencin extrahospitalaria:
Monitorizacin cardiaca de saturacin de O mediante pulsioxmetro.
2
Aporte de Oxigeno mediante Ventimask o gafillas de O para conseguir una saturacin de

2
O2 mayor al 92%.
Conseguir una va venosa perifrica. Instaurar tratamiento con aerosolterapia y corticoides intravenosos.
Traslado del paciente:

Asegurar la oxigenoterapia necesaria. Mantener la alerta ante una posible desestabilizacin del paciente asegurando una
respuesta ptima.
Atencin hospitalaria:
Monitorizacin cardiaca del paciente y pulsioximetra. Realizar gasometra arterial cuando la Saturacin de O sea <92% en funcin del aporte de
2
O2 del paciente si tiene o no oxigenoterapia domiciliaria.
Extraccin de hemograma y bioqumica. Control radiolgico. Completar tratamiento en funcin de los resultados de pruebas complementarias.
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Anexos. Tabla 1. Causas de la AEPOC Infecciones respiratorias (50 75%) Txicos ambientales (10%) Descompensacin de patologa de base diferente: cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca.. De causa desconocida (30%) Bacterianas ( 55%) Haemophilus Influenzae, Neumococo Bacterias atpicas ( 10%) Mycoplasma, Clamidia Vricas ( 35%) - Rinovirus
Tabla 7 - Presentaciones de frmacos usados en la exacerbacin de la EPOC Frmaco Inhalador (g) Solucin para el nebulizador (mg/ml) Oral Viales para inyeccin (mg) Duracin de accin (horas)
Agonistas 2 de accin corta Fenoterol Levalbuterol Salbutamol Terbutalina 100-200 (MD) 45 -90 (MD) 100 y 200 (MD y DPI) 400 y 500 (DPI) 1 0,21-0,42 5 5 mg (comp.), 0,024%(jarabe) 2,5-5 (comprimidos) 0,1 ; 0,5 0,05% (jarabe) 46 68 46 46
Anticolinrgicos de accin corta Bromuro de ipatropio Bromuro de oxitropio 20, 40 (MD) 100 (MD) 0,25 0,5 1,5 68 79
Glucocorticoides inhalados Beclometasona Budesonida Fluticasona 50400 MD y DPI) 100, 200 y 400 (DPI) 50-500 (MD y DPI) 0,2- 0,4 0,20-0,250,5
MD: inhalador dosificador; DPI: inhalador de polvo seco.
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Tabla 8 Tratamiento antibitico de Exacerbaciones de la EPOCa,b Tratamiento oral Grupo A Pacientes con slo uno de los sntomas cardinalesc podan o recibir tratamiento antibitico. Alternativa al tratamiento oral -lactamicos /inhibidores lactamasa Macrolidos (Azitromicina, Claritomicina, Roxitromicinae) Tratamiento parenteral
En caso necesario: -lactamicos (Penicilina, Cefalosporinas de 2 o Ampicilina/Amoxic 3 generacin ilina d) Tetraciclina Ketolidos Trimetropin/sulfa (Telitromicina) metoxazol Grupo B -lactamicos /inhibidores lactamasa (Amoxicilina Clavulanico) Fluorquinolonas (Gemifloxaxino, Levofloxacino, Moxifloxacino) -lactamicos /inhibidores lactamasa (Amoxicilina Clavulanico, ampicilina/sulbactam) Cefalosporina de 2 y 3 generacin Fluorquinolonase (Levofloxacino, Moxifloxacino) Grupo C Pacientes con alto riesgo de infeccin por Pseudomonas: Fluorquinolonase (Ciprofloxacino, Levofloxacino a altas dosisf) Fluorquinolonase (Ciprofloxacino, Levofloxacino a altas dosisf) o lactamicos con actividad frente a Pseudomona aeruginosa
(a) Todos los pacientes con sntomas de exacerbacin de EPOC deben ser tratados adicionalmente con broncodilatadores glucocorticoides (b) Las clases de antibiticos estn reflejadas (con los agentes especficos entre parntesis). En aquellos pases con arte incidencia de S. Pneumoniae resistente a la penicilina, est recomendado administrar altas dosis de amoxicilina o amoxicilina- clavulanico. (c) Los sntomas cardinales son incremento de la disnea, volumen del esputo y purulencia del esputo. (d) Este antibiticos no es apropiado en aquellas reas donde hay un aumento de la prevalencia de agentes productores de -lactamasa, H. Influenzae and M. catarralis y/o S. pneumonie resistente a la penicilina. (e) No disponible en todos los pases. (f) Dosis 750 mg son eficaces frente a P. aeruginosa.
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Referencias bibliogrficas. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2010. Disponible en: http://www.goldcopd.org Atencin Integral al Paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. EPOC. Desde la atencin primaria a la especializada. Gua de prctica Clnica 2010. SEMFYC. SEPAR Roche N, Rabbat A, Zureik M, Huchon G. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in emergency departments: predictors of outcome. Curr Opin Pulm Med 2010; 16:112-117. Calle M, Morales B, Rodrguez JL. Exacerbacin de la EPOC. Arch Bronconeumol 2010; 46(Supl 7):21-25. Russell R, Anzueto A, Weisman I. Optimizing management of chronic obstructive pulmonary disease in the upcoming decade. International Journal of COPD 2011; 6:4761. Ayuso Baptista, F; Castro Jimnez, R. A. Manejo Integral de las Urgencias y Emergencias Respiratorias. 2008, 15: 175-84. Willi Schmidbauer et al. Early prehospital use of non-invasive ventilation improves acute respiratory failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Emerg Med J 2011;28:626-627.
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Tema 6
Nios con dificultad respiratoria en vas altas. Epiglotitis y Crup
Tema 6. Nios con dificultad respiratoria en las vas altas
Tema 6
Nios con dificultad respiratoria en vas altas. Epilgotitis y crup. Laringitis aguda.
Introduccin. El trmino laringitis es sinnimo de crup, laringotraqueobronquitis y laringitis subgltica y se define por un cuadro clnico de afona, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. Estos sntomas se deben a diferente grado de obstruccin larngea, provocada por edema subgltico. Las dos principales entidades clnicas que provocan estos sntomas son la laringitis aguda viral y el crup espasmdico. En general la Laringitis presenta un curso ms trpido y asocia sntomas de infeccin viral y el crup espasmdico se presenta de forma ms repentina, con un curso ms recortado y tendencia a la recurrencia. Aunque existen diferencias, el tratamiento de ambas no difiere. La laringitis es la causa ms frecuente de obstruccin de la va area superior en la infancia, siendo responsable del 20% de las urgencias respiratorias que se atienden en los servicios de urgencias peditricos, precisando hospitalizacin el 1-5 % de los pacientes. La Laringitis Aguda (LA) est producida por agentes virales, siendo el virus ms a menudo implicado el virus parainfluenza tipo 1 (75%). Otros virus que pueden ocasionarla son los parainfluenza 2 y 3, influenza A y B, virus respiratorio sincitial, adenovirus, rinovirus, enterovirus y otros. Ocasionalmente se ha asociado a laringitis la infeccin por Mycoplasma
pneumoniae.
La LA aparece principalmente en nios con edades comprendidas entre 3 meses y 6 aos. Los patrones epidemiolgicos de la LA reflejan los rasgos estacionales de los distintos agentes. Como el virus parainfluenza tipo 1 produce la mayora de los casos, el pico principal ocurre en otoo. Existe un pico de incidencia ms pequeo, en invierno, asociado al virus influenza A y en menor proporcin al virus respiratorio sincitial y al parainfluenza tipo 3. Los casos espordicos que acontecen en primavera y verano suelen asociarse con el virus parainfluenza tipo 3, y menos frecuentemente con adenovirus, rinovirus y Mycoplasma pneumoniae. Identificacin del problema y valoracin. En los casos de LA viral habitualmente existen sntomas catarrales previos de 24 a 72 horas de evolucin, no as en el crup espasmdico. De forma brusca, generalmente por la noche, aparece la triada tpica del crup: afona, tos perruna y estridor de predominio inspiratorio. La agitacin y el llanto del nio agravan la sintomatologa, al igual que la posicin horizontal. En ocasiones existe fiebre, aunque sta suele ser leve. Una de las caractersticas clsicas del crup es su evolucin fluctuante. Un nio puede empeorar o mejorar clnicamente en
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una hora. El cuadro clnico tpico de crup dura 2-3 das, aunque la tos puede persistir ms tiempo. El diagnstico de LA se basa en el cuadro clnico y no son necesarios exmenes complementarios. La LA es normalmente fcil de diagnosticar, aunque es difcil diferenciarla de crup espasmdico. En el crup espasmdico no existen sntomas catarrales ni fiebre, la presentacin es ms brusca, con claro predominio nocturno y tendencia a repetirse. El crup debe diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstruccin de vas respiratorias altas, como epiglotitis aguda, traqueitis bacteriana, absceso retrofarngeo y, aspiracin de cuerpo extrao. La epiglotitis aguda se caracteriza por una inflamacin del rea supragltica. Se observa sobre todo en nios de entre 2 y 4 aos, que bruscamente presentan un cuadro de fiebre elevada, aspecto txico, disfagia, y dificultad respiratoria progresiva que provoca una posicin del cuerpo hacia delante con estiramiento del cuello. La traquetis bacteriana se comporta como una laringitis viral con fiebre elevada, aspecto txico, dificultad respiratoria severa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. El absceso retrofarngeo puede imitar una obstruccin de la va area superior. En la aspiracin de cuerpo extrao la obstruccin suele ser brusca, normalmente en un nio de 6 meses a 2 aos, con historia de sofocacin y tos, y no hay fiebre (Tabla 1). Tabla 1. Diagnstico diferencial de la obstruccin de la va area superior en el nio. Laringitis Viral Edad Prdromos Inicio Disfagia Fiebre Estridor Babeo Postura Radiografa 6m-3a Catarro de vas altas Gradual +/+/+++ No Normal Estenosis subbltica Crup espasmdico 2-6a No Brusco +/No ++ No Normal Est.subgltica (o normal) Epligotitis aguda 2a - 5a No Brusco +++ Elevada ++ ++++ Sentado Supraglotis agrandada Traqueitis bacteriana 2a - 10a Catarro de vas altas Variable +/Elevada +++ +/Variable Irregularidad subgltica Absceso retrofarngeo >5 Faringitis aguda Lento +++ Variable + +++ Variable Retrofaringe ensanchada
La valoracin de la gravedad del crup se realiza con el "Score de Taussig" (Tabla 2). De 0-6 puntos se considera de carcter leve; de 7-8 puntos de carcter moderado; ms de 9 puntos
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de carcter grave. La distincin del grado de severidad de la LA es importante en base a establecer un tratamiento. Tabla 2. Score de Taussig 0 Estridor Entrada de aire Color Retracciones Conciencia No Normal Normal No Normal 1 Mediano Levemente disminuida Normal Escasas Decaida 2 Moderado Dismuida Normal Moderadas Deprimida 3 Intenso / ausente Muy disminuida Cianosis Intensas Letargia
Tratamiento y manejo. Los pilares fundamentales del tratamiento farmacolgico del crup son la dexametasona, la budesonida y la adrenalina. La nebulizacin de sustancias en el tratamiento de las laringitis agudas precisa un flujo de aire de 5 litros por minuto, para favorecer el depsito de las mismas en la laringe.
Humedad ambiental: Existe escasa evidencia cientfica que justifique su empleo. La
humedad puede intensificar el broncoespasmo en nios que tienen un crup al mismo tiempo que sibilancias.
Corticoides inhalados: Se administra
en una dosis fija de 2 mg disuelta en 4-5 cc de
suero fisiolgico (independientemente del peso y edad) mejora la sintomatologa inicial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias y reduce la necesidad de adrenalina nebulizada. Sus efectos beneficiosos se producen dentro de las 2 a 4 horas de su administracin y podra persistir algn beneficio clnico en las primeras 24 horas de haberlo aplicado. Tericamente es el tratamiento ideal en el crup, por la rpida reduccin de la inflamacin larngea y los nulos o mnimos efectos sistmicos que produce. Existen varios ensayos clnicos en los que se concluye que son igualmente eficaces la budesonida nebulizada con la dexametasona oral en nios con laringitis viral. Dado el bajo coste de la dexametasona oral en comparacin con la budesonida, debera considerarse aquella como de eleccin. Se ha demostrado un beneficio an mayor cuando se administran ambos, observndose un efecto aditivo entre los dos.
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Corticoides sistmicos: existe amplia evidencia en el tratamiento del crup leve, moderado y severo. El corticoide ms utilizado y estudiado ha sido la dexametasona. La dosis utilizada de forma ms extendida es de 0.6 mg/kg, (mximo 10 mg), por va oral o intramuscular, en dosis nica. Disminuye la severidad de los sntomas, la necesidad de adrenalina nebulizada, la necesidad de intubacin y la estancia hospitalaria en el rea de observacin de urgencias. Aunque los resultados clnicos no suelen aparecer hasta pasadas 6 horas de la administracin de dexametasona, parece que la mejora clnica comienza a las 1-2 horas de su administracin. Dosis inferiores, de 0.3 mg/kg e incluso 0.15 mg/kg en los casos leves y administradas por va oral en dosis nica son de igual eficacia. Esto es de gran importancia ya que se reducen los efectos adversos potenciales y se evitan las molestias de la inyeccin intramuscular. En los cuadros de laringitis que mejoran lo suficiente para ser dados de alta, slo se precisa la administracin de la dosis inicial de corticoide (la dexametasona mantiene niveles 36 - 72 h), pero en el paciente grave hospitalizado pueden ser necesarias dosis repetidas cada 12 o 24 horas. Existen pocos estudios acerca de la prednisona o prednisolona en el tratamiento de la laringitis, pero no existen razones objetivas para pensar que dosis equivalentes de este frmaco (1 mg/kg), no sean igualmente eficaces. No queda claro an si los beneficios son los mismos administrados en dosis nica o repartida en tres dosis diarias durante tres das.
LA est demostrada. Habitualmente no altera el curso de la enfermedad ni acorta la estancia hospitalaria, pero produce mejora clnica. Su efecto es rpido, comenzando a los 10 minutos, con un pico mximo a los 30 minutos, durando su efecto unas 2 horas. Su administracin puede repetirse si es preciso, pudindose emplear hasta tres veces en 90 minutos. La dosis es de 0.5 ml/kg/dosis (con un mximo de 5 ampollas), disuelto hasta llegar a 10 cc de suero fisiolgico. Debido a que su efecto es transitorio, la situacin clnica puede volver a ser la misma que al inicio. Por esto, debe dejarse al paciente en observacin al menos durante 6 horas tras su administracin antes de decidir el alta. Con la utilizacin conjunta de corticoides podra reducirse esa espera de seguridad en 3-4 horas, debido a que stos reducen la necesidad de adrenalina en estos pacientes. Parece por tanto razonable proceder al alta de urgencias a un nio al que se le ha administrado adrenalina nebulizada, s no tiene estridor, la entrada de aire es normal, la coloracin es normal y ha recibido una dosis de dexametasona oral o intramuscular. La obstruccin larngea severa es una indicacin de adrenalina nebulizada antes de recurrir a la intubacin, siempre que la obstruccin no sea completa. Su administracin en pacientes sin distrs respiratorio no est justificada.
Adrenalina: la eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos moderados y graves de
Intubacin endotraqueal: La intubacin endotraqueal ha desplazado a la traqueotoma
en el manejo de la obstruccin severa de la va area secundaria a LA. La decisin de intubar debe basarse en criterios clnicos que incluyan dificultad respiratoria severa y progresiva, cianosis, alteracin de la consciencia, agotamiento, fracaso del tratamiento con adrenalina nebulizada. Es preferible un tubo traqueal con un dimetro de 0.5 a 1 mm menor de lo que corresponde para su edad. Se intentar la extubacin cuando el nio
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est afebril, no haya secreciones abundantes al aspirar y aparezca fuga de aire alrededor del tubo, lo que suele suceder a las 48-72 horas. 1. Esquema de tratamiento de la laringitis aguda segn su severidad
Crup leve (puntuacin igual o menor a 6)

Pueden permanecer en domicilio recomendndoles nicamente humedad ambiental (15-20 minutos en el cuarto de bao con humedad o exponer al aire fro de la ventana o terraza) junto con dexametasona oral 0,15 mg/kg (mximo 10 mg) en dosis nica. Se darn indicaciones a los padres sobre los signos y sntomas que deben observar por si se produce empeoramiento. En urgencias, adems de lo anterior, puede valorarse la nebulizacin de suero fisiolgico y/o budesonida, aunque es suficiente con la administracin de dexametasona oral.
Crup moderado (puntuacin 7 - 8)

Se recomienda la consulta en urgencias peditricas, la nebulizacin de budesonida y la administracin de dexametasona oral a 0.3-0.6 mg/kg en dosis nica (mximo de 10 mg), recurrindose a la administracin intramuscular si existe mala tolerancia oral. Si no existe mejora, se recomienda iniciar o continuar con adrenalina nebulizada, en cuyo caso se hace necesario el ingreso en observacin durante unas horas.
Crup grave (puntuacin 9 o ms)

Exige monitorizacin estricta en observacin de urgencias, adrenalina nebulizada (normalmente 3 aerosoles casi seguidos), budesonida nebulizada de apoyo, dexametasona por va parenteral a 0.6 mg/kg (mximo 10 mg), y oxigenoterapia si es preciso. Si no mejora, se procede a la intubacin endotraqueal e ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Tratamiento de la Laringitis Aguda LEVE: Taussig <6
Humidificacin Dexametasona oral ( 0,15 mg/k) y/o Budesonida
Moderada: Taussig 7-8

Budesonida y/o Adrenalina Dexametasona 0,3-0,6 mg/k
Grave Taussig > 9

Adrenalina. Budesonida Dexametasona 0,6 mg/kg
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Criterios de derivacin.
LA leves: Pueden tratarse en domicilio con humidificacin ambiental, dexametasona oral a

0,15 mg/kg en dosis nica y hoja informativa para los padres en la que signos y sntomas de empeoramiento. se indiquen los
LA moderadas y graves: Deben ser remitidas a Urgencias Peditricas en ambiente
tranquilo y con la mnima manipulacin.
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Epiglotitis
Introduccin. La epiglotitis aguda (EA), es una inflamacin de la epiglotis y las estructuras adyacentes de instauracin brusca y rpidamente progresiva, que se produca sobre todo en nios pequeos. Su consecuencia ms importante es la capacidad de provocar una obstruccin severa e incluso total de la va area superior, pudiendo causar la muerte. La introduccin de la vacuna contra el Haemophillus influenzae tipo B (Hib), el principal patgeno implicado en la EA, ha reducido notablemente su incidencia, especialmente en los nios menores de 5 aos. La incidencia en nuestro medio en la era prevacunal se cifraba en 2-4 casos por cada 100.000 habitantes al ao. Hasta hace unos aos, el 95 % de los casos se producan en nios menores de 5 aos. En adultos, existe un pico de incidencia entre los 30 y 40 aos. Se ha convertido en una enfermedad muy infrecuente en nios, aumentando su incidencia en adultos. Identificacin del problema y valoracin. La EA se presenta ms en varones y comienza en cualquier momento del ao, una historia de 6 a 12 horas de fiebre elevada y disfagia. La odinofagia, ms frecuente en nios mayores y adultos, se observa en el 85 % de stos. De forma relativamente rpida, se instaura dificultad respiratoria, que hace que el paciente adopte una postura hacia adelante, con el cuello en hiperextensin y la boca abierta con la lengua fuera, presentando una postura clsicamente llamada "en trpode". Se muestra ansioso e inquieto. Es tpico el babeo, aunque no constante, pudiendo faltar en la mitad de los casos. Al contrario que en la LA, el estridor inspiratorio no es tan ruidoso, sino de tono bajo y hmedo, y es rara la tos. La evolucin puede ser fulminante siendo el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos es inferior a 24 horas. La evolucin puede ser ms lenta en adultos, pero no por ello es potencialmente menos grave. Suele observarse una leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda. La protena C reactiva suele estar elevada. La radiografa lateral de cuello ayuda al diagnstico, pudindose observar una epiglotis aumentada de tamao, pliegues aritenoepiglticos engrosados y distensin de la hipofaringe, respetndose las estructuras subglticas. Se considera que la sensibilidad de esta prueba diagnstica oscila entre el 85 y el 90 %. An as, se cuestiona su realizacin ante la sospecha clnica evidente de EA, debido a la demora que supone en asegurar la permeabilidad de la va area, por lo que se recomienda realizarla slo en aquellos casos dudosos en los que el paciente est estable. El diagnstico definitivo se realiza mediante la visualizacin directa, con ayuda de un depresor lingual o un laringoscopio, de una epiglotis edematosa y coloracin "rojo cereza". Solo se recomienda la visualizacin directa con un depresor en los casos de duda diagnstica y debe realizarse siempre que sea accesible la intubacin inmediata. Esta exploracin es normalmente ms segura en adultos que en nios. No debe olvidarse que en todos los casos en los que se sospeche esta patologa, est contraindicada la posicin del paciente en decbito supino durante la exploracin, debido a que
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el peso de la epiglotis inflamada puede obstruir el vestbulo larngeo. Debe mantenerse al paciente en un ambiente relajado, ya que la ansiedad puede empeorar la dificultad respiratoria, sobre todo en los nios pequeos. La EA (proceso supragltico) debe diferenciarse fundamentalmente de los procesos subglticos. Estos ltimos incluyen como mximo exponente a la laringitis aguda (Tabla 2). Manejo y tratamiento. El pilar fundamental en el tratamiento de la EA es el mantenimiento adecuado de la va area, obtenindose tan pronto como se sospeche esta patologa. Inicialmente se debe administrar oxgeno sin interferir en la posicin del paciente, mientras disponemos de las medidas de intubacin con rapidez. La mayora de autores prefieren la intubacin endotraqueal en lugar de una traqueostoma. La gran ventaja de la intubacin es la facilidad de su retirada transcurridas las 36-48 horas que habitualmente tarda en disminuir la inflamacin de la epiglotis. En situaciones de extrema gravedad, con imposibilidad de intubacin o traqueotoma urgente, puede recurrirse a una cricotiroidotoma urgente. El segundo pilar del tratamiento es la antibioterapia, que debe administrarse siempre por va intravenosa. El antibitico de eleccin es una cefalosporina de tercera generacin, normalmente cefotaxima intravenosa en dosis de 150-200 mg/kg/da, o ceftriaxona iv a 50-100 mg/kg/da. En pacientes alrgicos a beta-lactmicos puede utilizarse aztreonan asociado a vancomicina. La antibioterapia debe mantenerse 10 das. La administracin de corticoides por va intravenosa puede ser beneficiosa durante la primera parte del tratamiento, pudiendo disminuir notablemente el edema supragltico. Criterios de derivacin. Todo nio con sospecha de EA debe ser trasladado urgentemente a Urgencias Peditricas, en ambiente tranquilo, con la mnima manipulacin y en brazos de su madre/padre. Nunca se realizar exploracin farngea con depresor en el mbito extrahospitalario. A su llegada al hospital, si el paciente est estable, se intubar bajo anestesia general en quirfano. En su defecto, se intubar de urgencias, utilizando sedacin profunda, analgesia y atropina intravenosos para evitar la respuesta vagal. El paciente ingresar en cuidados intensivos, donde se pondr especial cuidado en evitar una extubacin accidental.
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Cuerpo extrao en la va area.

Introduccin. Se trata de una situacin que puede acarrear graves consecuencias, representando en ocasiones una amenaza inmediata para la vida, estando asociada a una elevada morbimortalidad. La mayor incidencia ocurre en edades tempranas, generalmente por debajo de los 5 aos y sobre todo en menores de 2 aos, con predominio en varones. Sin embargo, algunos autores han mostrado un segundo pico de incidencia a los 11 aos, con caractersticas algo diferentes (por ejemplo, los objetos aspirados suelen ser de otro tipo, como material inorgnico). La mayor parte de los episodios de atragantamiento ocurren cuando el nio est comiendo o jugando. En nuestro entorno la mortalidad se ha cifrado en un 0,9%. Identificacin del problema y valoracin. La clnica va a estar condicionada por el tamao del cuerpo extrao, su localizacin, su composicin (vegetal, metlico, plstico), el grado de obstruccin que produce y por el tiempo de permanencia en el rbol respiratorio. Se describen tres fases clnicas distintas tras la aspiracin de un cuerpo extrao. La primera, perodo inmediato postaspiracin, se manifiesta por una tos sbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno. Si la tos no es eficaz y no consigue eliminarlo son necesarias maniobras de actuacin mdica inmediata. Tras esta fase puede haber un perodo asintomtico que puede ser de minutos a meses de duracin, dependiendo de la localizacin del cuerpo extrao, del grado de obstruccin que produce y de la reaccin inflamatoria que genere. En esta fase existe el riesgo de retrasar el diagnstico. En la tercera fase se manifiesta la patologa derivada de la reaccin que el cuerpo extrao genera: inflamacin o infeccin, dando sntomas como tos crnica, expectoracin, fiebre, sibilancias y, a veces, hemoptisis. Como ya se ha apuntado anteriormente, los sntomas van a ser diferentes segn la localizacin del cuerpo extrao:
Cuerpo extrao larngeo:

Es la localizacin menos frecuente (2-12%) salvo en los menores de 1 ao. Si el tamao del material es lo suficientemente grande como para originar una obstruccin completa
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provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratndose pues, de una urgencia vital. Si la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos crupal, odinofagia y disnea.
Cuerpo extrao traqueal

Alrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estridor y la sofocacin son sntomas habituales. Es caracterstico el choque o golpe audible y palpable producido por la detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico.
Cuerpo extrao bronquial:

Es la localizacin ms frecuente (80%), con predominio del bronquio principal derecho. La tos y las sibilancias son los sntomas ms frecuentes, aunque dependiendo de la fase en la que se estudie al paciente, pueden ser ms variables. Tambin sern distintos en funcin del grado de obstruccin: si es leve y el aire pasa en ambas direcciones apenas se oir alguna sibilancia; si la obstruccin es mayor, permitiendo la entrada pero no la salida de aire producir enfisema, y si es completa, impidiendo la entrada y la salida de aire producir una atelectasia. La historia clnica es el primer paso hacia la aproximacin diagnstica con una sensibilidad del 80%. En general, pone de manifiesto un episodio de tos sbita, irritativa tras un atragantamiento con algn tipo de alimento u otro objeto. Cuando la historia no es sugestiva hemos de sospecharla ante el inicio brusco de disnea y/o tos paroxstica en un nio menor de 23 aos de edad, cuando esa tos sea adems de tipo crupal o metlica y tambin ante el inicio brusco de disfona o afona. La exploracin fsica puede ser completamente normal aunque en la mayora de los casos se pueden observar signos de obstruccin a la auscultacin como la disminucin o ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, as como sibilancias. La presencia de sibilancias en nios sin asma o que no responden a broncodilatadores puede ser sugerente de la presencia de un cuerpo extrao. La auscultacin pulmonar es un elemento diagnstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad. Radiografa de trax: Siempre se debe realizar una radiografa ante la sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, aunque sabemos que tiene baja sensibilidad, con un 16% de falsos negativos. Es importante realizarla en inspiracin-espiracin para observar las variaciones pertinentes: en espiracin se observar un hemitrax insuflado por atrapamiento areo debido al mecanismo valvular por el cual se mantiene la entrada de aire por el bronquio parcialmente obstruido pero no as su salida completa. En los casos de nios muy pequeos no es posible realizar una radiografa en inspiracin-espiracin por lo que realizarla en decbito lateral puede
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aportar informacin vlida. Una radiografa normal no descarta la presencia de un cuerpo extrao en la va area, por lo que en caso de historia de sofocacin se debe realizar una fibrobroncoscopia, que es la que, por visualizacin directa, confirmar el diagnstico. Manejo y tratamiento 1. Nio/lactante consciente, con tos y respiracin efectivas: Se trata de una situacin de obstruccin parcial, en la que hay que estimular al nio a que siga tosiendo, observando si expulsa el cuerpo extrao o si, por el contrario, se agota y la tos se hace inefectiva, en cuyo caso habr que valorar el nivel de conciencia para iniciar maniobras de desobstruccin. 2. Nio/lactante consciente, con tos no efectiva: En este caso la obstruccin es total o casi completa. La tos y el esfuerzo respiratorio son muy dbiles e insuficientes para eliminar el cuerpo extrao. La cianosis es progresiva con escaso o nulo intercambio areo por lo que es preciso actuar con rapidez iniciando las maniobras de desobstruccin de la va area. La extraccin manual del objeto slo se efectuar si ste es fcil de ver y extraer. Si el objeto es claramente visible se puede efectuar la maniobra de gancho. El objetivo fundamental de las maniobras de desobstruccin no es tanto expulsar el cuerpo extrao, sino desobstruir la va area para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. Por ello, cuando el nio respira eficazmente no se debe continuar con las maniobras aunque el objeto no haya sido expulsado. 3. En el lactante: 1 Dar 5 golpes en la espalda. Sujetando al lactante en decbito prono (boca abajo) (Fig. 4), apoyndolo sobre el antebrazo, que a su vez se puede apoyar sobre el muslo con la cabeza ms baja que el tronco. Se golpear 5 veces con el taln de la otra mano en la zona interescapular, debiendo ser estos golpes rpidos y moderadamente fuertes. 2 Dar 5 compresiones en el trax. Sujetando la cabeza se coloca al lactante en decbito supino (boca arriba) apoyndolo sobre el otro antebrazo y sujetando el cuello y la cabeza con la mano. Para conseguir que la cabeza est ms baja que el tronco se apoyar el antebrazo sobre la pierna. Una vez en esta posicin, se realizarn 5 compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio), situados en direccin a la cabeza, justo debajo de la lnea intermamilar.
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3 Tras las compresiones en la espalda y torcicas hay que evaluar el estado del lactante, su estado de conciencia, su respiracin y la presencia o no de tos (esfuerzo respiratorio). As mismo hay que examinar la boca, para ver si hay algn objeto en la misma y si ste es accesible o no, para su eventual extraccin si ello es posible. Este paso no debe llevar ms de 10 segundos. Si no es posible desobstruir la va area y el lactante est consciente con tos inefectiva hay que repetir las maniobras. 4. En el nio: La diferencia principal es que se sustituyen las compresiones torcicas por las abdominales (maniobra de Heimlich) con el fin de aumentar la presin intrabdominal y as, indirectamente, la presin intratorcica. Esta maniobra se realiza con el nio en bipedestacin. 1 Golpes en la espalda. Con el nio en bipedestacin, ligeramente inclinado hacia delante, se darn 5 golpes a nivel interescapular. 2 Compresiones abdominales. Tras la maniobra anterior se realizarn 5 compresiones abdominales. Para ello el reanimador se coloca de pie, detrs del nio, sujetndolo, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el trax del nio, manteniendo los codos separados de las costillas del nio para evitar posibles fracturas costales. Al mismo tiempo se colocar la mano en forma de puo con el pulgar flexionado hacia dentro, apoyndola en la lnea media del epigastrio, entre el esternn y el ombligo. Con la otra mano se agarrar el puo para realizar un movimiento de presin dirigido al mismo tiempo hacia atrs y hacia arriba. Este movimiento ha de realizarse con fuerza con el objetivo de aumentar bruscamente la presin y movilizar el cuerpo extrao. 3 Despus de cada ciclo de compresiones se debe revaluar el estado del nio, observando si est consciente, respira o tose y si el objeto est accesible. Si est consciente y con tos ineficaz se han de repetir las maniobras hasta que empiece a toser y a realizar esfuerzos respiratorios. 5. Nio/lactante inconsciente: Se ha de actuar como en el caso de la parada cardiorrespiratoria. En primer lugar pedir ayuda. Posteriormente, se ha de examinar la boca por si hay algn objeto extrao visible, extrayndolo si est accesible. A continuacin, se ha de comprobar si hay signos de respiracin, (ver, or, sentir). Si no respira, se realizarn 5 insuflaciones de rescate con ventilacin boca a boca. Si no hay respuesta (el trax no se expande), realizar compresiones torcicas sin valorar los signos de circulacin. La compresin es til tanto para movilizar el cuerpo extrao como para el masaje cardaco. El nmero de compresiones ser de 15 para el personal sanitario y 30 para la poblacin general. En funcin de la respuesta se continuar con 2 ventilaciones siguiendo la secuencia de masaje-ventilacin, 30/2 15/2 segn los casos. Si tras las primeras insuflaciones se observa buena respuesta (expansin del trax) quiere decir que la obstruccin no es total. Hay que comprobar el pulso y la circulacin, y en funcin de ello continuar con maniobras de reanimacin.
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Si todo lo anterior fracasa se proceder a intubar al paciente, intentando empujar al cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un bronquio principal lo que permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Criterios de derivacin. Una vez realizada la desobstruccin y estabilizado el paciente se realizar el traslado el hospital para realizar la broncoscopia. Hay que sealar que, aunque el paciente est asintomtico, la sospecha clnica de aspiracin de un cuerpo extrao es por s misma una indicacin de exploracin broncoscpica. La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos en la va area, ya que es ms eficaz y segura. Adems permite ventilar al paciente y el uso de instrumental ms variado en cuanto al tamao. La fibrobroncoscopia se utiliza slo en caso de duda diagnstica, por ejemplo en los casos en los que, sin un antecedente claro, presenta sintomatologa, como tos crnica, sibilancias de origen no asmtico, neumonas recurrentes, atelectasias, bronquiectasias, etc. Sus limitaciones son debidas a la falta de un instrumental adecuado para la extraccin y a que no permite una ventilacin adecuada por lo que hay riesgo de hipoxemia e hipercapnia. En algunas ocasiones se pueden utilizar ambos sistemas concatenados: broncoscopia flexible como diagnstico y rgida como elemento teraputico. Criterios de buena prctica clnica. Tiempo de demora en atender a un paciente con disnea grave menor de 10 minutos: se pretende verificar si las patologas catalogadas como urgencia grave y que requieren una rpida actuacin, son atendidas correctamente, ya que esto se relaciona con la morbimortalidad posterior.
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Tema 7
Alteracin nivel de conciencia en adultos
Tema 7. Alteracin del nivel de conciencia en adultos
Tema 7
Alteracin del nivel de conciencia en adultos
Introduccin. La alteracin del nivel de conciencia es un motivo de consulta frecuente en los servicios de Urgencias, tanto extrahospitalario como hospitalario. Debido a la potencial gravedad que puede suponer la misma y la multitud de procesos que pueden hallarse en el origen de este sntoma, se debe considerar siempre una urgencia mdica y, por lo tanto, es preciso actuar rpida y sistematizadamente. La conciencia se define como el estado en que la persona se da cuenta de s misma y del entorno que la rodea. Esto supone la preservacin de los dos componentes de la conciencia: el estado de alerta vigilia (el sujeto est despierto) y el contenido de la misma (el sujeto mantiene una actitud mental intelectiva cognitiva y afectiva suficientes para permitir integrar y responder a los estmulos externos e internos). Identificacin del problema y valoracin. 1. Puerta de entrada al protocolo:
Todo paciente que presente una disminucin, ya sea cualitativa y/o cuantitativa, del estado de conciencia.
La valoracin del estado de conciencia se puede hacer desde dos puntos de vista:
Cualitativo: aunque este tipo de valoracin est muy extendida, presenta el
inconveniente de su subjetividad. Valora el nivel de conciencia en funcin de sus dos componentes, alerta y contenido, definindose distintos estados:
Somnolencia: tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales

simples y complejas y a estmulos dolorosos. Obnubilacin: reduccin leve-moderada del estado de alerta con respuesta a estmulos dolorosos y a rdenes verbales simples, pero no complejas. Si se acompaa de desorientacin temporo-espacial lo denominamos confusin. El estado de confusin que se acompaa de agitacin, alucinacin, temblor e ilusiones, se denomina delirium. Estupor: ausencia de respuesta a rdenes verbales simples y complejas, aunque existe respuesta adecuada a estmulos dolorosos. Coma: ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos de forma correcta.
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Cuantitativo: consecuencia de la aplicacin de una escala del nivel de respuesta a diversos
estmulos. Aunque inicialmente se dise para pacientes con traumatismo craneoenceflico, su uso se ha generalizado, y nos permite obtener una medida objetiva y reproducible en posteriores comprobaciones, con lo que es posible evaluar la evolucin del paciente. La escala ms conocida es la de Glasgow (Tabla 1). 2. Valoracin:
garantizar las funciones respiratoria y circulatoria adecuadas mediante el soporte vital bsico. Para una evaluacin inicial rpida de estos pacientes se debe seguir la secuencia A (va area), B (respiracin), C (circulacin), D (pupilas, escala de Glasgow), E (desnudar al paciente) y G (determinar la glucemia capilar).
En todo paciente inconsciente, hay que valorar inicialmente la situacin cardiorrespiratoria y
tipo psicgeno) y el paciente en coma. La anamnesis y valoracin de la sintomatologa nos ayudar a distinguir la probable convulsin (presencia de aura, movimientos tnico-clnicos homolaterales, automatismos como la masticacin o movimientos de labios, mordedura de lengua y confusin posterior) del sncope (malestar previo con nuseas y vmitos, diaforesis, si existen movimientos tnico-clnicos son de corta duracin y posteriores a la prdida de conciencia y la confusin al acabar el episodio es de corta duracin).
Debemos distinguir entre la prdida transitoria de conciencia (epilepsia, sncope o crisis de
Teniendo en cuenta que el traumatismo craneoenceflico constituye una entidad por s misma, al igual que los episodios convulsivos, ambos con criterios especficos diagnsticos y de tratamiento, nos centraremos en este captulo en otras causas de prdida de conciencia en adultos.
Una vez descartados estos procesos que pueden llevar a confusin con la prdida de conciencia mantenida, como la histeria o la simulacin adems del estado postcrtico y el sncope, se procede a la valoracin de estos enfermos encaminada a determinar el origen estructural o metablico de la prdida de conciencia, y a detectar situaciones que requieran un tratamiento inmediato. Cuando sea imposible determinar el origen de la lesin, pensaremos en una causa metablica (Tablas 2 y 3).
La incidencia causal es: causas metablicas 40%, estructurales (supra e infratentoriales) 35%;
intoxicaciones 25%. 3. Anamnesis: Valoracin del entorno, la situacin y las circunstancias en las que se ha producido la prdida de conciencia. En la anamnesis, realizada a familiares o testigos acompaantes del enfermo, hay que investigar:
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Inspeccin general con deteccin de fetor enlico, urmico o lesiones drmicas como petequias, cianosis, signos de venopuncin o mordedura de lengua. Consumo de alcohol, opiceos, benzodiazepinas, antidepresivos, insulina, sulfonilureas y otros frmacos. Antecedentes de enfermedad cardaca, heptica, renal, enfermedad terminal, diabetes, fiebre, epilepsia, hipertensin, traumatismos actuales o previos. Instauracin del coma de forma brusca (habitualmente causa estructural) o progresiva (generalmente causa txica o metablica), sntomas previos como convulsiones, dolor torcico, cefalea, vmitos, hematemesis.
Enfermedades psiquitricas, adiccin a drogas, jeringuillas o tarros de medicamentos

encontrados junto al paciente. Hipotermia (mixedema, hipoglucemia, shock, intoxicacin por etanol) o hipertermia (golpe de calor, infeccin del sistema nervioso central o sistmicas, lesiones dienceflicas o tirotoxicosis). 4. Exploracin fsica:
Exploracin general:
Palidez, cianosis, coloracin rojo cereza (intoxicacin por monxido de carbono en menos del 10% de los casos), ictericia, piel fra, sudorosa, fiebre, deshidratacin, en piel y mucosas; petequias, prpura, lesiones de venopuncin en extremidades; fetor enlico, estigmas de hepatopata crnica; tensin arterial, frecuencia y ritmo cardacos, frecuencia y ritmo respiratorios (hiperventilacin neurgena central, respiracin de Kussmaul, respiracin de Cheyne-Stokes, atxica o irregular); auscultacin pulmonar y cardaca; palpacin abdominal.
Exploracin neurolgica:
Para localizar el nivel anatmico de la lesin nos basamos en el estudio de los siguientes parmetros:
Glasgow y se considera en coma si es inferior a 8. Esta escala se aplica de preferencia a pacientes con traumatismo craneoenceflico por ser factor pronstico.
Estado de conciencia: es el parmetro definitorio del coma. Se mide con la escala de
Las afecciones hemisfricas difusas y las alteraciones dienceflicas originan
cambios en el estado de conciencia que van desde la somnolencia al estupor, mientras que las lesiones de tronco suelen originar coma profundo.
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Respuesta pupilar: fundamental para la valoracin inicial y el seguimiento
evolutivo. En general, las alteraciones pupilares se deben a lesiones estructurales. Hay que explorar el tamao, la simetra y la respuesta a la luz y el dolor, recordando siempre las alteraciones que la pupilas sufren con la administracin de frmacos tpicos o sistmicos.
fotomotor (Tabla 4) y tambin puede evaluarse la respuesta pupilar al dolor mediante el reflejo ciliospinal (provocacin de midriasis bilateral como respuesta
normal ante un estmulo doloroso). La normalidad de ambos reflejos indican indemnidad troncoencfalica.
Podemos encontrar unos patrones caractersticos de respuesta anmala al reflejo
Parpadeo, posicin de reposo y movimientos oculares espontneos.

El parpadeo espontneo y el reflejo corneal, provocado por estimulacin de la crnea con una torunda de algodn, dependen de la integridad del tronco del encfalo y de sus conexiones con la corteza cerebral (va trigmino-protuberancia-facial). En reposo, los prpados cerrados informan de un funcionamiento correcto de los ncleos del facial y por tanto, de la porcin inferior de la protuberancia. Una ptosis palpebral indica lesin homolateral del III par craneal. El reflejo corneal, en condiciones normales origina oclusin palpebral y elevacin ocular. La ausencia de alguno de sus componentes obliga a descartar lesiones protuberanciales bajas o mesenceflico-protuberanciales, respectivamente. La posicin ocular en reposo y los movimientos oculares espontneos o provocados mediante los reflejos oculoceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV) permiten determinar el nivel lesional. En las lesiones hemisfricas, los ojos se desvan conjugadamente hacia el lado lesionado (lado contrario de la hemiparesia), mientras que en las lesiones talmicas y protuberanciales y en la epilepsia focal lo hacen hacia el lado contrario de la lesin (homolateral a la hemiparesia o a las contracciones, respectivamente). Las lesiones oculomotoras se manifiestan en reposo por desconjugacin ocular (Tabla 5). Los ROC y ROV slo se realizan con el paciente en coma. Ambos tienen la misma significacin clnica, aunque los ROC desaparecen antes. Los ROC consisten en la desviacin conjugada de la mirada hacia el lado contrario de donde se gire la cabeza del paciente, tanto en el plano horizontal como en el vertical (ojos de mueca). Su presencia implica normalidad del tronco del encfalo y del sistema oculomotor. No debe explorarse si se sospecha lesin de la columna cervical. El ROV se estimula irrigando el conducto auditivo externo con suero fisiolgico fro, con la cabeza inclinada 30 sobre el plano horizontal, provocando, en condiciones de
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normalidad, la desviacin conjugada y lenta de la mirada hacia el odo estimulado, seguida de una respuesta correctora rpida hacia el lado contrario (es decir, se produce nistagmo en sentido contrario al odo irrigado). Indica ausencia de lesin estructural, tanto a nivel cortical como troncoenceflico. En los pacientes con coma estructural de origen cortical no ocurre dicha respuesta correctora, permaneciendo durante unos segundos una desviacin conjugada de la mirada hacia el odo estimulado. En el coma estructural de origen troncoenceflico, los ojos quedan en la posicin primitiva. Cuando se utiliza agua caliente, la respuestas son la inversa. Para explorar los movimientos de verticalidad de la mirada, se irriga ambos odos a la vez. En condiciones normales, se desva la mirada hacia arriba con agua caliente y hacia abajo con agua fra.
Patrn respiratorio:

Respiracin de Cheyne-Stokes: lesin dienceflica o hemisfrica bilateral de Hiperventilacin neurgena central: lesin mesenceflica o protuberancial alta, en ausencia de hipoxemia o acidosis graves Respiracin apnustica o en salvas: lesin protuberancial baja Respiracin de Biot o atxica: lesin bulbar.
origen estructural o metablico
Respuesta motora:
Valora la actividad motora espontnea o provocada por estmulos dolorosos, y los reflejos osteotendinosos, valorando la aparicin de una respuesta anormal: Falta de respuesta unilateral: sugiere lesin hemisfrica Falta de respuesta bilateral: lesin del tronco enceflico, pseudocomas psiquitricos y comas profundos por afectacin hemisfrica bilateral Rigidez de decorticacin: miembros superiores en flexin, aduccin y pronacin con extensin de miembros inferiores. Supone afectacin de la va corticoespinal (lesin hemisfrica difusa y/o lesin dienceflica) o coma metablico Rigidez de descerebracin: miembros superiores en extensin y pronacin con opisttonos y miembros inferiores en extensin. Supone afectacin del tronco enceflico (lesin mesenceflica o protuberancial) o comas metablicos graves.
Reflejos plantares:
El reflejo plantar en extensin bilateral nos indica un afectacin troncoencefalica, incluyendo la mielinosis pontina, o bien afectacin bihemisfrica, debiendo pensar en este caso en hipoglucemia, hipoxia, hipertensin intracraneal. Tambien aparece Babinski bilateral en el botulismo, Sindrome de Guillain Barr y lesiones medulares completas, aun cuando no se acompaan de alteracin del nivel de concienciaNo olvidar descartar la existencia de rigidez de nuca, as como la valoracin del fondo de ojo en el contexto de una exploracin general completa.
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5. Exploraciones complementarias:
En los DCCU mviles/ Equipos de emergencias EPES/ Servicios de Urgencias extrahospitalarios.
Glucemia capilar, a la cabecera del enfermo, mediante tira reactiva. Electrocardiograma (ECG) y toma de constantes. Canalizacin de va venosa perifrica y extraccin de analtica.
En los Servicios de Urgencias hospitalarios
Adems de lo anterior Hematimetra, bioqumica y estudio de coagulacin. Gasometra arterial. Hemocultivos en caso de fiebre o hipertermia. Orina completa con sedimento. Radiografa de trax.
todos los casos de coma de causa desconocida) salvo evidencia de causa txica o metablica.
Tomografa computarizada craneal (indicada ante la sospecha de lesin focal y en
Otras pruebas, indicadas slo en casos muy concretos, son:

Puncin lumbar si existe rigidez de nuca y/o sospecha de infeccin del SNC. Muestra de sangre y orina para estudio toxicolgico. EEG (para descartar causa comicial, encefalopatas y lesiones del sistema reticular activador ascendente, as como para el diagnstico de muerte cerebral). Ecografa abdominal y/o cardiaca.
6. Diagnstico diferencial: Una vez descartados los procesos que pueden cursar con una alteracin pasajera del estado de conciencia (sncope, estado postcrtico, simulacin, etc.), el diagnstico diferencial se centra en dos tipos de procesos: el sueo fisiolgico y los pseudocomas:
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Coma
psicgeno: Aparece en pacientes con antecedentes psiquitricos graves.
Sndrome del cautiverio (locked-in): Se debe a lesiones protuberanciales ventrales. Abulia y mutismo acintico: Son grados de afeccin de un mismo proceso. Aparece en pacientes con interrupcin de las conexiones frontales inferomediales o con amplias lesiones bilaterales a ese nivel. Estado vegetativo: Pacientes que mantienen las funciones dependientes del tronco del
encfalo sin ninguna funcin cognitiva superior. Manejo y tratamiento. 1. Medidas iniciales: En todo paciente en coma, como ya se mencion antes, la valoracin inicial debe ir encaminada a determinar la causa estructural o metablica del mismo y a detectar aquellas situaciones mdicas o quirrgicas que requieran de un tratamiento inmediato. Se debe proceder a:
Preservar las funciones vitales y neurolgicas siguiendo la secuencia A (va area), B (respiracin) y C (circulacin).
mediante la escala de Glasgow, cuantitativa, reproducible independientemente del observador y muy adecuada para un control evolutivo de la alteracin del nivel de conciencia (anexo 1); tamao, simetra y reactividad pupilar; movimientos oculares espontneos y posicin primaria de la mirada; focalidad motora; respuesta al dolor y patrn respiratorio.
Examen neurolgico rpido para orientar hacia una causa estructural o txico-metablica
Tratamiento de causas rpidamente reversibles como la hipoglucemia o

benzodiacepinas u opiceos. 2. Actitud teraputica:
sobredosis de
En ausencia de respiracin espontnea: protocolo RCP.

Mantener libre la va area mediante cnulas orofarngeas tras retirada de prtesis y cuerpos extraos y elevar la cabecera 30-45.
Oxigenoterapia con el dispositivo necesario para mantener SatO2 > 90% considerando el aislamiento de la va area mediante intubacin orotraqueal si fuera necesario (frecuencia respiratoria < 6 o Glasgow < 8).
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Administracin de fluidos con suero fisiolgico a un ritmo que mantenga la TAM >70mm Hg.
sospecha de sobredosis medicamentosa. El lavado gstrico se debe hacer con sonda orogstrica de grueso calibre y una vez aislada la va area para evitar posibles broncoaspiraciones.
Considerar la colocacin de sonda nasogstrica y administracin de carbn activado ante la Si se sospecha etiologa comicial valorar la administracin de anticonvulsivantes. Tratamiento emprico:
disponer de forma inmediata de determinacin de glucemia capilar que descarte la hipoglucemia como causa del coma. En pacientes con sospecha de enolismo crnico, hepatopatia, malnutricin, administrar previamente una ampolla de tiamina 100 mg im o 12 mg/Kg iv en bolo lento, para prevenir la aparicin del sndrome de Wernicke-Korsakoff.
Glucosa hipertnica: 2 ampollas de glucosa hipertnica al 50% (40 ml), salvo si se puede
Naloxona: 0,4-0,8 mg iv o intranasal (ampollas de 0,4 mg) en pacientes en los que el

examen neurolgico no sugiera causa estructural y la exploracin fsica sea compatible con una posible intoxicacin por opiceos (miosis pupilar, depresin respiratoria, signos de venopuncin).
Flumazenilo: ampollas de 0,5 mg o 1 mg. Administrar en bolos de 0,3 mg cada 2 minutos
hasta un total de 2 mg. Si se requiere perfusin continua diluir 2,5 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% e infundir a 6 gotas/minuto o 18 ml/h, en pacientes en los que se sospeche sobredosis de benzodiacepinas y no exista contraindicacin (pacientes epilpticos).
Tratamiento de HIC: si existen signos compatibles con herniacin cerebral (midriasis
unilateral arreactiva, postura de descerebracin) se debe proceder a aislamiento de va area, hiperventilacin y administracin de suero salino hipertnico o manitol.
Criterios de derivacin.
En principio, todos los pacientes con alteracin inexplicable de la conciencia, aun cuando
la recuperen, deben ser derivados a un centro hospitalario para su valoracin.
Requieren adems derivacin para ingreso hospitalario todos los pacientes con sncope
de alto riesgo (desencadenado en decbito o despus de esfuerzo, de duracin prolongada o con episodios reiterados en un breve espacio de tiempo, acompaado o precedido de dolor torcico, disnea, cefalea o con focalidad neurolgica posterior), siendo candidatos a ingreso en el rea de Observacin de Urgencias, mientras se determina su etiologa. El sincope recidivante y los de origen cardiolgico o neurolgico demostrado, ingresarn en el rea de hospitalizacin correspondiente.
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Criterios de buena prctica clnica.
Realizacin de glucemia capilar al 100% de los pacientes con alteracin del nivel de conciencia.
90% de los pacientes con disminucin del nivel de conciencia la evaluacin del tamao y simetra pupilar.
Existencia de una correcta cumplimentacin de historia clnica reflejando al menos en el
90% de los pacientes con disminucin del nivel de conciencia la escala de Glasgow.
Existencia de una correcta cumplimentacin de historia clnica reflejando al menos en el Realizacin de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica al menos en el 90% de los
pacientes con puntuacin igual o inferior a 8 en la escala de Glasgow.
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Anexos Tabla 1 Escala de Glasgow Espontnea Apertura Ocular Respuesta a la voz Respuesta al dolor Sin respuesta Orientada Desorientada Respuesta motora Palabras inusuales Sonidos incomprensibles Sin respuesta Obedece Localiza Respuesta verbal Flexiona Flexin anormal (decorticacin) Sin respuesta TOTAL 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 1 Glasgow Modificada Espontnea Respuesta a la voz Respuesta al dolor Sin respuesta Charla y balbucea Llanto irritable Gritos o llanto al dolor Se queja de dolor Sin respuesta Movimientos espontneos normales Retirada al tocar Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15
Flexin anormal (descerebracin) 2
15 TOTAL
Tabla 2. Diferencias entre coma estructural y metablico. ESTRUCTURAL Comienzo sbito Profundo Constante o progresivo Focalidad, excepto en: Hemorragia subaracnoidea Trombosis de senos venosos Hematoma subdural crnico Meningitis Vasculitis Fondo de ojo patolgico: Hemorragia subhialoidea Edema de papila Asimetra en la motilidad ocular TXICO-METABLICO Comienzo progresivo Superficial Fluctuante Ausencia de focalidad, excepto en: Hipoglucemia Hiponatremia Encefalopata heptica Intoxicacin barbitrica Pupilas simtricas, pequeas y reactivas (excepto bloqueo farmacolgico) Movimientos oculares errantes
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Tomada de Caldern de la Barca Gzquez JM, Molina Nieto T, Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Coma. En: MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Elsevier. Barcelona: Elsevier; 2010. p 394-400
ROC y ROV patolgicos Presencia de patrones respiratorios tipicos Asimetras motoras Asimetras de tono muscular
ROC y ROV normales Respiracin rpida y profunda Inquietud motora, temblores, mioclonas Tono muscular normal o disminuido y simtrico.
Tabla 3. Causas de coma Fiebre Traumatismo craneal ACV Crisis convulsiva Hipoglucemia Intoxicaciones por alcohol y opiceos Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar no cetsico Sncope vasovagal Arritmia transitoria Hipotensin ortosttica Acidosis lctica Hemorragia subaracnoidea Meningoencefalitis Encefalopata de Wernicke Encefalopata hipertensiva Neoplasia cerebral Encefalopata urmica
Tabla 4: Tamao, simetra y reactividad pupilar Reactivas Miticas Puntiformes arreactivas Pupilas isocricas Reactivas Medias Arreactivas Midritica s Mitica unilateral Pupilas no isocricas Midritica unilateral Encefalopata metablica, intoxicacin por opiceos, intoxicacin por insecticidas organo-fosforados y lesiones dienceflicas Lesiones protuberanciales por afectacin de la va simptica Indican integridad mesenceflica, apuntando ms hacia una causa txico-metablica del coma Lesin mesenceflica por afectacin del parasimptico, protuberancial, encefalopata anxica o intoxicacin por glutetimida o escopolamina Lesin bulbar o encefalopata anxica. Tambin frmacos como atropina, glutetimida anfetaminas, cocana Signo de alerta de herniacin transtentorial, indica lesin a nivel de hipotlamo, cadena simptica cervical o afeccin bulbomedular. Arreactiva Herniacin del uncus temporal con afectacin del III par craneal homolateral y en la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma de la arteria comunicante posterior.
Arreactivas
Adaptada de la GPC: El paciente inconsciente. Fisterra
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Tabla 5. Posicin en reposo y movimientos oculares Mirada desconjugada: lesin del III par craneal con desviacin de la mirada hacia fuera y abajo o lesin del VI par craneal con desviacin de la mirada hacia dentro. Mirada conjugada horizontal: desviacin hacia el lado contrario a la hemiparesia (los ojos miran la lesin que es hemisfrica) o desviacin hacia el lado de la hemiparesia en el caso de que sta se localice en la protuberancia, en el lado contrario al que se dirige la mirada Movimientos errticos oculares: ojos en ping pong que indican indemnidad del tronco cerebral, en cuadros metablicos y dao difuso hemisfrico Mirada conjugada vertical: la imposibilidad de dirigir la mirada hacia arriba indica lesin mesenceflica Mirada fija hacia delante: lesin mesenceflica Nistagmus convergente y de retraccin: lesin mesenceflica Movimientos conjugados bruscos hacia abajo con regreso lento a la posicin inicial (bobbing ocular): lesin protuberancial.
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Anexo 1. Algoritmo de manejo de alteracin del nivel conciencia
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Tema 8
Alteracin nivel de conciencia en nios
Tema 8. Alteracin del nivel de conciencia en nios
Tema 8
Alteracin del nivel de conciencia en nios
Introduccin La conciencia es el proceso fisiolgico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de s mismo y de su entorno. Del estado de alerta fsico y mental que supone un nivel de conciencia normal hasta la supresin total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud de estadios, debiendo entenderse todo ello como un proceso continuo y evolutivo, vindose involucrados gran cantidad de procesos, muchos de ellos tratables, que pueden desembocar en este complejo sintomtico, por lo que cualquier alteracin en el estado de vigilia en el nio deber ser manejada como una situacin de riesgo vital, mientras no se demuestre lo contrario. (Ver Tema 7). Identificacin del problema y valoracin La aparicin del coma puede ser de forma aguda (origen traumtico, epilptico, vascular o hipxico) o, ms frecuentemente, de forma progresiva (infeccioso, txico, metablico, y a veces traumtico). El 95% de los casos de coma en nios se debe a lesiones no estructurales (Tablas 2 y 3. Tema 7). Los comas estructurales son infrecuentes pero suelen precisar de tratamiento inmediato. La clasificacin inicial del tipo de coma en estos dos grupos se realiza basndose en datos clnicos. Signos de focalidad neurolgica o asimetra (focalidad motora, desviacin de la mirada conjugada o visin no conjugada, pupilas no reactivas o con respuesta asimtrica, patrn respiratorio anormal) sugieren coma estructural. 1. Exploracin: La valoracin inicial de un nio con alteracin de la conciencia debe ir encaminada fundamentalmente a determinar el origen estructural o metablico de la misma y a detectar aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. En la prctica, la imposibilidad de determinar el nivel lesional sugiere una causa metablica. Existen varios parmetros fsicos para determinar el nivel anatmico de la lesin (Anexo 1):
inicial de la profundidad del coma, sino tambin el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. Su valor inicial se relaciona con el pronstico. Cuando el paciente est intubado por causa neurolgica, la respuesta verbal se punta con el mnimo y se denomina Vt.
Nivel de conciencia: La escala de coma de Glasgow (GSC) permite no slo la valoracin
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Respuesta pupilar. Tamao, simetra, reflejo fotomotor (RFM)

Posicin en reposo, movimientos oculares y reflejos oculoceflicos y corneal: desviacin de la mirada o posicin intermedia, reflejo corneal (RC), reflejo oculovestibular (ROV) y reflejo oculoceflico (ROC).
Patrn respiratorio: Cheyne-Stokes, hiperventilacin, apnesica, atxica, apnea. Respuesta motora: espontnea, rigidez de decorticacin o descerebracin.
Es importante valorar signos de hipertensin intracraneal (HTIC) como: historia de cefalea matutina, vmitos en escopetazo, deterioro del nivel de conciencia, cambios de conducta, prdida de habilidades, edema de papila, diplopia y estrabismo debido a parlisis del VI par, trada de Cushing. En el lactante estos signos se manifiestan con abombamiento de la fontanela anterior, ojos en sol poniente, aumento del tamao del crneo, dehiscencia de suturas, retraso del desarrollo, irritabilidad, nistagmo e incapacidad para fijar la mirada. 2. Exploraciones complementarias:
Glucemia capilar. Electrocardiograma y monitorizacin. Pulsioximetra.

Determinacin de gasometra arterial, hematimetra, estudio de coagulacin, bioqumica sangunea incluyendo urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, glucemia, AST, ALT, CPK, cuerpos cetnicos, amonio, lctico, pirvico, amilasa y protenas totales.
Radiografa PA trax, Lateral cervical, PA pelvis y Ecografa abdominal, en politraumatizados.
en sangre y orina, determinacin en sangre de carboxihemoglobina o metahemoglobina, TC craneal y/o toraco-abdomial, resonancia magntica (RM), puncin lumbar. En ningn caso estas exploraciones retrasarn el ingreso del paciente. 3. Diagnstico diferencial:
Otras pruebas complementarias ms especficas: electroencefalograma (EEG), txicos
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Descartados los procesos que pueden cursar con una alteracin pasajera del estado de conciencia, como son sncope (rpida recuperacin de la conciencia cuando se coloca al paciente en posicin de decbito), estado proscritico (signos de haber sufrido una crisis convulsiva, como mordedura lateral de la lengua e incontinencia de esfnteres, recuperacin de la conciencia paulatina), simulacin (simulan una prdida de conciencia para llamar la atencin, el episodio suele acontecer en presencia de pblico, siendo significativa una resistencia activa a la apertura pasiva de los ojos), espasmo de sollozo, etc., o nos encontremos ante una parada cardiorrespiratoria (con protocolos especficos), el problema del diagnstico diferencial se centra en dos tipos de procesos: el sueo fisiolgico y los estados de hipersomnia. Existe otro grupo de entidades que pueden definirse como seudocomas: coma psicgeno, sndrome del cautiverio
(locked-in), abulia y mutismo acintico. estado vegetativo y muerte cerebral.
Manejo y tratamiento La actuacin con medidas de soporte vital ante un coma peditrico se antepone a la aproximacin clnica, tanto por la gravedad potencial o real derivada de la causa, como por el dao secundario a la alteracin de las funciones vitales. Se basa en cuatro aspectos fundamentales: 1. Estabilizacin inicial y monitorizacin: antecedente traumtico o se desconoce, una ventilacin adecuada (B), (frecuencia y patrn respiratorio, saturacin de oxgeno por pulsioximetra). Se debe administrar siempre oxgeno suplementario, realizando intubacin si es necesario (respiracin ineficaz, inestabilidad hemodinmica, Glasgow <9, o rpido deterioro neurolgico o signos de herniacin cerebral inminente) y una circulacin (C) adecuada optimizando la funcin cardiovascular con el aporte lquido adecuado (suero isotnico, con glucosa si se pone de manifiesto una hipoglucemia) y el uso de drogas vasoactivas si precisa. Monitorizacin: Respiratoria (pulsioximetra, capnografa si IOT), Hemodinmica, Metablica y Neurolgica. Rpida valoracin neurolgica: dirigida a diferenciar causas estructurales o metablicas. Pupilas, Glasgow, actitud postural y movimientos espontneos.
Es necesario garantizar la permeabilidad de la va area (A), inmovilizacin cervical si
Revertir causas metablicas o txicas de tratamiento inmediato: hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, antdotos (en intoxicaciones por opioides, benzodiacepinas), tratamiento anticonvulsivo en las convulsiones y antitrmicos si fiebre.
Determinar el nivel de funcin del SNC y la etiologa del coma.

2. Medidas Generales:
signos de circulacin, o no hay pulso, o ste es muy lento (<60 lat./min con pobre perfusin), o no hay seguridad en su deteccin, monitorizar ECG e iniciar protocolo RCP.
En ausencia de respiracin espontnea (o respiraciones escasas e irregulares) y sin
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Permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se aspirarn secreciones (de
boca, nariz, faringe y trquea) y se asegurar una ventilacin adecuada administrando oxgeno mediante mascarilla de efecto Venturi al 24% hasta disponer del resultado de la gasometra. De no existir respiracin espontnea, o si el paciente presenta una puntuacin en la CGS <9, se ventilar con bolsa auto hinchable-mascarilla conectada a una fuente de oxgeno a un flujo de 15 l/m y a un ritmo de 12-20 (en neonatos 30) ventilaciones por minuto y se proceder a intubacin orotraqueal (IOT) y ventilacin mecnica.
un ritmo de 21 gotas/min, (20 cc/kg/IV en 10-15 min).
Canalizar va venosa perifrica, intrasea, o central perfundiendo suero fisiolgico a Determinacin de glucemia capilar. Monitorizacin electrocardiogrfica. Medicin de la tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR), saturacin O2 con pulsioxmetro (SatO2) y temperatura (T).
Sondaje vesical y medicin de diuresis.

Sondaje nasogstrico para evacuar contenido gstrico, previa intubacin endotraqueal. 3. Atencin extra hospitalaria:
Inicio de las medidas de soporte vital bsico (ABC), si es preciso.

Inmovilizacin cervical si existen dudas sobre si el nio ha podido sufrir un traumatismo previo o posterior al inicio de la alteracin de la conciencia.
Elevacin del cabecero a 30, excepto si hipotensin arterial. En este caso iniciar soporte inotrpico y/o expansin volumtrica (Objetivo: TA lmites altos de la normalidad).
Alertar al centro coordinador de urgencias y emergencias. Una vez que acude el equipo de emergencias se instauran medidas de soporte vital
avanzado si es necesario.

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Tras la estabilizacin, realizar una valoracin neurolgica rpida, determinando la puntuacin en la escala CGS y descartando signos de focalidad neurolgica y/o de hipertensin intracraneal. Ante tales signos se intubar al paciente, si no se haba realizado ya.
Si se confirma hipoglucemia mediante tira reactiva administrar: 2 ml/kg de glucosa al 25% de forma rpida, seguido de suero glucosado al 10% a un ritmo de 10 gotas/min. Si no tenemos acceso venoso: glucagn IM (< 20 Kg: 0,5 mg/dosis; > 20 Kg 1 mg/dosis).
Valorar la administracin de: naloxona 0,01-0,1 mg/kg IV o IM (en <20 Kg: 0,1 mg/kg; en >20 kg: 2 mg/dosis) (administrar a todo nio con disminucin del estado de conciencia con miosis y depresin respiratoria y sin causa justificada o evidencia de intoxicacin por opiceos), flumazenilo 0,01- 0,1 mg/kg/ IV lento (dosis mxima acumulada: 2 mg) (sospecha de intoxicacin benzodiacepnica en ausencia de control anticomicial con benzodiacepinas o en traumatismo craneal grave).
Recabar la siguiente informacin sobre lo sucedido: rapidez de inicio del coma, la progresin del mismo, circunstancias que rodean al paciente, postura en el momento de inicio, existencia de traumatismo o convulsin precipitante, posibilidad de lesin tras el episodio, historia de cefalea, signos neurolgicos, de fiebre o enfermedad, de depresin o intento de suicidio, evidencia de envases de frmacos abiertos o restos de sustancias, enfermedad crnica, neurociruga previa, exposicin a txicos, gas, CO, etc, exposicin ambiental a fro o calor extremo.
4. Transporte: Durante el mismo se intentar mantener la estabilidad, contando con la monitorizacin adecuada (FC, FR, TA, SpO2, ECG) y reevaluaciones clnicas (no ms de 15 minutos entre cada una). Se inmovilizar al nio para evitar lesiones, con especial atencin al cuello, con elevacin del cabecero de la camilla a 30. Adems se controlar T (si > 37,5 C paracetamol iv/rectal), se tratarn las convulsiones (diazepn 0,5 mg/kg rectal o 0,3 mg/kg iv lento, mximo 10 mgr, pudiendo repetir la dosis cada 5 minutos, hasta 3 veces, o midazolan 0,2 mg/kg/ IV). Se avisar al hospital receptor sobre su llegada y estado actual. Se facilitar el acompaamiento de un familiar durante el traslado. 5. Atencin en la urgencia del hospital:
Iniciar o mantener la estabilizacin descrita anteriormente. Realizar un rpido reconocimiento neurolgico para identificar a nios con un proceso
intracraneal expansivo y potencialmente mortal: signos de focalidad neurolgica (presencia de pupilas asimtricas en tamao o reactividad y movimientos asimtricos en extremidades o cara), disfuncin del tallo cerebral (alteraciones en el patrn respiratorio, ausencia o asimetra de los reflejos corneales y anormalidad en los reflejos oculovestibulares u oculoceflicos, que no deben ser estudiados hasta que no se
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descarte lesin cervical), hipertensin intracraneal (HTIC), signos de herniacin cerebral inminente (respuesta asimtrica al dolor, decorticacin o descerebracin, parlisis de pares craneales, midriasis fija uni o bilateral, triada de Cushing) y traumatismo craneoenceflico (TCE) (inspeccin y palpacin cuidadosa de cabeza y cuello, una fontanela abombada en ausencia de fiebre y la presencia de hemorragias retinianas en el fondo ocular pueden advertir acerca de maltrato infantil como el sndrome del nio sacudido). Un nio puede tener una hemorragia subaracnoidea (rotura de aneurisma o malformacin arterio-venosa) sin ningn sntoma de HTIC. Un nio con focalidad neurolgica o disfuncin del tronco cerebral tiene una lesin intracraneal expansiva mientras no se demuestre lo contrario (TC urgente, una vez estabilizado el paciente). En pacientes comatosos con sospecha de TCE, tambin se realizar TC aunque no existan signos de disfuncin del tallo cerebral o focalidad neurolgica
A la vez se identificarn y se tratarn causas de coma inmediatamente reversibles (hipoglucemia o la intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas).
El siguiente paso es descartar la existencia de signos o sntomas de meningitis o encefalitis. La presencia de signos menngeos en un paciente con alteracin de la conciencia debe ir seguida de la realizacin de una puncin lumbar (PL) con medicin de la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR), y toma de muestras para cultivos, a menos que su realizacin est contraindicada (compromiso cardiorrespiratorio, signos de HTIC, infeccin en la zona de puncin, focalidad neurolgica, sospecha de absceso cerebral). Si esto ocurre, el nio debe ser estabilizado, recibir tratamiento emprico antibitico o aciclovir si se sospecha encefalitis y se le debe realizar TC cerebral. Se pospondr la PL.
Si un paciente presenta sbitamente rigidez de nuca no precedida de prdromo tpico

de enfermedad menngea, se sospechar una hemorragia subaracnoidea y se le realizar TC antes que la puncin lumbar.
Paralelamente a toda esta estabilizacin se elaborar una historia clnica que incluir
datos sobre: estado mental previo al coma, antecedentes personales y familiares (sobre todo de crisis, encefalopata), traumatismos en das previos, fiebre o signos de infeccin o enfermedad sistmica, historia diettica que haga sospechar hipoglucemia (ayuno o vmito). La ingestin de txicos se sospechar en todo paciente con un comienzo brusco de sntomas inexplicables (coma, crisis convulsivas) o una aparicin gradual de sntomas precedidos por un periodo de confusin o delirio. Se solicitarn pruebas de laboratorio bsicas (ya enumeradas). Se determinar el anin gap y el gap osmolar. Adems se enviar para estudio y cultivo la muestra de LCR que se obtuvo. Se recogern si procede, muestras para txicos en orina, sangre y jugo gstrico.
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El examen fsico detallado debe realizarse a la vez que se descartan las situaciones de
emergencia, buscando signos de traumatismo. Por el examen neurolgico diferenciamos causas estructurales y metablicas, orientando as los exmenes especficos segn la etiologa sospechada. 6. Tratamiento definitivo. El objetivo primero es la estabilizacin iniciada en fases anteriores y mantenida ahora, en Observacin o UCIP. En funcin de la sospecha etiolgica, se solicitarn pruebas especficas con TC craneal, EEG, aminocidos en sangre y orina, cidos orgnicos en orina, potenciales evocados del tronco cerebral, estudios virolgicos o RM entre muchas otras. Las medidas generales de tratamiento (para evitar el dao cerebral secundario y las complicaciones), incluirn: 1. Optimizacin aporte de oxgeno cerebral (Objetivos: PaO2 100120 mmHg y TA en lmites altos de la normalidad); 2. Normoventilacin (PaCO2 35- 40 mmHg. Para tratamiento urgente de la HTIC puede considerarse la hiperventilacin moderada, PaCO2 30-35 mmHg). 3. Analgesia adecuada, evitar aumentos de PIC por dolor. En ocasiones ser necesario aadir relajante muscular. 4. Detectar y tratar precozmente las convulsiones. 5. Normotermia (la hipertermia aumenta el consumo de O2 cerebral). 6. Controles frecuentes de equilibrio hidroelectroltico. Mantener osmolaridad plasmtica elevada (por debajo de 360 mmOsm/L). 7. Proteccin gstrica con ranitidina. 8. Aporte calrico adecuado y precoz (enteral o parenteral). 9. Cuidados respiratorios. 10. Evitar lesiones cutneas por decbito con cambios posturales y empleo de colchn antiescara. 11. Cuidados oculares (por la abolicin el parpadeo se resecan y ulceran las crneas). Las medidas especficas dependen de la causa que produjo el coma: Antibiticos si sospecha de meningitis (cefotaxima 200 mg/kg/d, en 4 dosis + vancomicina 60 mg/kg/d, en 4 dosis) , aciclovir (30 a 60 mg/kg/d, dividida en 3 dosis), si existe encefalitis, eritromicina si infeccin por mycoplasma, anticonvulsivantes (diazepan, midazolam, valproato, fenitona, levetiracetam, fenobarbital) si crisis convulsivas, reposicin adecuada de iones si estaban alterados, oxgeno 100% en intoxicacin por CO (valorar uso de cmara hiperbrica) o manejo del TCE grave. Criterios de derivacin
de la causa que la haya desencadenado, deben remitirse a los servicios de urgencias peditricas hospitalarias para realizar una nueva valoracin y decidir el ingreso, bien en el rea de observacin o en la UCIP.
Todos los pacientes asistidos por alteracin del nivel de conciencia, independientemente
Es recomendable el ingreso en UCIP, si cumple criterios, con monitorizacin cardiopulmonar y de la tensin arterial, control continuo de la diuresis mediante sondaje vesical y, en funcin de la gravedad, va venosa central para monitorizacin de la presin venosa central. El mantenimiento de las funciones hemodinmica y cardiorrespiratoria puede precisar de cargas de volumen y drogas vasoactivas y oxigenacin o ventilacin asistida.
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Criterios de ingreso en UCIP: 1. Inestabilidad hemodinmica; 2. Glasgow < 9; 3. Necesidad de IOT y VM; 4. Coma por TCE grave; 5. Deterioro neurolgico progresivo; 6. Signos HTIC.
Si no cumple criterios de ingreso en UCIP, se ingresar en observacin, adecuadamente
monitorizado (FC, FR, TA, EKG, SatO2, diuresis). Se evaluar peridicamente (constantes vitales, GCS, pupilas). Se iniciar tratamiento especfico si es posible, y se tomarn las medidas generales y neuroprotectoras para evitar el dao cerebral secundario.
Criterios de buena prctica clnica
Toma de constantes: debe existir al menos una toma de constantes reflejada en el (FC,
FR, SatO2, TA, T, glucemia).
Valoracin del nivel de conciencia: se realizar en todos los casos, mediante escalas de
alerta y/o mediante la escala CGS (modificada o no).
Valoracin del cuidador del paciente.

Realizacin de determinadas NIC con el soporte de procedimientos basados en la evidencia (puncin iv, aspiracin de secreciones en paciente con VM, sondaje nasogstrico, sondaje vesical).
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Anexos Anexo 1. Valoracin Neurolgica Nivel de conciencia. Escala de Glasgow. (Ver Tabla 1. Tema 7) Respuesta pupilar (Ver Tabla 4. Tema 7) Posicin en reposo, movimientos oculares y reflejos oculoceflicos y corneal (Ver Tabla 5. Tema 7)
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Algoritmo. Manejo alteracin conciencia en nios
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Referencias bibliogrficas Asociacin espaola de Pediatra. Protocolos. Alteracin de la conciencia. Estupor- coma. http://www.aeped.es/protocolos/neurologia/index.htm Fras MA, Prez JL.Coma en la infancia. En Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente M, Baltodano A. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. 2 ed. Publimed. Madrid. 2004: 147-155. Calvo Macias C., Ibarra de la Rosa I., Prez Navero J.L., Tovaruela Santos A.: Emergencias peditricas. Ediciones Ergon S.A. Madrid 1999: 109-115 Clerigu N, Romero C, Herranz M. Actuacin ante el nio comatoso. En Pou J. Urgencias en pediatra. Protocolos diagnstico-teraputicos. 4 ed. Ediciones Ergon. Madrid 2005. P: 2446. Ruiz Lpez MJ, Serranp A. Coma neurolgico. Enfoque diagnstico-teraputico. En Ruza F. Tratado de Cuidados intensivos peditricos. 3 edicin. Norma-Capitel. Madrid. 2003: 922928. Alvarez G, Taboada L, Pinel G. Alteraciones de la conciencia. Coma. En: Benito J, Luaces C, Mintegi M, Pou J (ed). Tratado de urgencias peditricas. Ergon 2004; 444-449. Daniel J. Issacman,Central Nervous System. En: Marianne Gausche-Hill, Susan Fuchs, Ioren Yamamoto (eds). The Pediatric Emergency Medicine Resource 4 ed. American Academy of Pediatrics, 2004; 146-185.
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Tema 9
Cefalea
Tema 9. Cefaleas
Tema 9
Cefaleas
Introduccin La cefalea es un problema de salud importante, no tanto por la gravedad general del proceso como por su elevada prevalencia, el 90% de los adultos refiere haber tenido cefalea algn da del ao precedente; el 50-60% sufre cefaleas con una periodicidad variable; el 12-13% de la poblacin es migraosa y que el 4-5% de la poblacin general sufre cefaleas prcticamente a diario. Los pacientes con cefalea constituyen hasta el 4,5% de las visitas a los servicios de urgencias. Identificacin del problema y valoracin La cefalea se manifiesta como un dolor localizado entre la regin orbitaria y la suboccipital. Ms del 90 % de las cefaleas son primarias, es decir, no hay ninguna causa estructural demostrable que las ocasione. En nuestra asistencia, lo ms importante es identificar con rapidez a travs de una minuciosa anamnesis (Tabla 1 y 2) y con una adecuada exploracin fsica, si se trata de una cefalea primaria o secundaria, es decir, en relacin con una lesin cerebral infecciosa, inflamatoria o estructural, capaz de causar cefalea, y que iniciando un tratamiento precoz puede evitar complicaciones que comprometan la vida del paciente. Es importante detectar la existencia de criterios de alarma (Tabla 3), ya que en la mayora de los casos nos indicara la presencia de una cefalea secundaria, motivo por el cual tendramos que realizar un diagnstico y tratamiento temprano para evitar complicaciones. Si la atencin de estos pacientes se realizase en AP o en las urgencias extrahospitalarias precisara la derivacin a urgencias hospitalarias para la realizacin de pruebas complementarias. 1. Anamnesis: Antecedentes familiares: historia familiar (primer y segundo grado) de hemorragia subaracnoidea (HSA), aumenta el riesgo significativamente de presentar HSA.
Medicamentos: el uso de anticoagulantes o AINE, incluyendo AAS, aumenta el riesgo de
hemorragia intracraneal. Simpaticomimticos tambin se asocian con hemorragia intracraneal. Los analgsicos pueden enmascarar los sntomas severos o, a veces exacerban la migraa a travs de un efecto de rebote (dolor de cabeza por abuso de medicacin).
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Tema 9. Cefaleas
Exposicin a sustancias txicas: como la intoxicacin por monxido de carbono. Determinadas drogas como cocana, metanfetamina y otros agentes simpaticomimticos, aumentan el riesgo de hemorragia intracraneal y accidente cerebrovascular.
Ms de 50 aos: estos pacientes con cefalea de nueva aparicin o empeoramiento progresivo, tienen un riesgo significativamente mayor de una causa grave de sus sntomas, incluyendo una lesin o masa intracraneal y arteritis de la temporal.
VIH y la inmunosupresin: VIH y otros pacientes inmunosuprimidos, tienen un riesgo
significativo de padecer enfermedad intracraneal, como la toxoplasmosis, abscesos, derrame cerebral, meningitis, y los tumores malignos del sistema nervioso central.
Aparicin sbita: una cefalea persistente que alcanza la mxima intensidad en unos
pocos segundos o minutos despus de la aparicin, obliga a una minuciosa investigacin. La HSA, como ejemplo ms caracterstico, a menudo se presenta con la aparicin repentina de un dolor insoportable. Otras etiologas grave de inicio repentino estn la diseccin arteria cartida y vertebral, trombosis de senos venosos, apopleja hipofisiaria, glaucoma agudo de ngulo cerrado, y las urgencias hipertensivas. En contraste, las migraas comienzan generalmente con dolor leve a moderado y luego aumentar gradualmente hasta un nivel mximo de ms de una a dos horas. La cefalea en racimos a veces puede confundirse con un dolor de cabeza grave, ya que el dolor de un dolor de cabeza en racimo puede alcanzar la mxima intensidad en pocos minutos. Sin embargo, la cefalea en racimos es transitoria (por lo general dura menos de una a dos horas) y se asocia con signos caractersticos ipsilateral autonmicos, como lagrimeo o rinorrea. Es de destacar que el dolor puede aumentar poco a poco con algunas de las causas de dolor de cabeza peligrosos, tales como herpes o meningitis de Lyme y la hipertensin intracraneal idioptica.
pasado es otro dato que sugiere un trastorno grave. "Peor dolor de cabeza de mi vida", la "primera" y es una descripcin que a veces acompaa a una hemorragia intracraneal o infeccin del SNC. Un nuevo dolor de cabeza o inusual en un paciente con SIDA o el cncer es particularmente preocupante, ya que sugiere una lesin intracraneal o infeccin.
No crisis de cefalea en el pasado: la ausencia de dolores de cabeza similares en el
(es decir, dolor de cabeza occipitocervical) y entre los hombros puede indicar irritacin menngea, debido a infeccin o sangre subaracnoidea, no es tpico de un proceso benigno. Algunos dolores de cabeza secundarios estn bien localizados. A modo de
Localizacin del dolor: el dolor de cabeza que se extiende en la parte baja del cuello
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Tema 9. Cefaleas
ejemplo, dolor de cabeza agudo de glaucoma de ngulo estrecho que comnmente se centra en el ojo afectado, mientras que el dolor de cabeza de la arteritis de la temporal, como lo implica su nombre, se puede localizar en la regin temporal, aunque no siempre. Generalmente, sin embargo, la ubicacin dolor de cabeza no es especfico y no debe confiarse en ella para el diagnstico.
de la presin intraocular puede ser necesario para determinar el origen del dolor. Dolor de cabeza asociado con alteraciones visuales tambin pueden estar asociados con arteritis de clulas gigantes.
Trastornos visuales: una cuidadosa historia y examen fsico, incluyendo la medicin
personalidad, o la variacin en el nivel de conciencia sugiere una alteracin potencialmente grave. Sncope o presincope es sugestiva de HSA. La preeclampsia puede causar dolor de cabeza y puede presentarse despus del parto.
Alteracin del estado mental o convulsiones: cualquier cambio en el estado mental,
Dolor de cabeza con el esfuerzo: a rpida aparicin de dolor de cabeza con el esfuerzo (por ejemplo, las relaciones sexuales ejercicio,), especialmente cuando se ha producido un traumatismo menor, plantea la posibilidad de diseccin de la arteria cartida o hemorragia intracraneal.
extenderse al SNC (meningitis, absceso).
Infeccin concomitante: valorar la presencia de fiebre y focos infecciosos que puedan
Comorbilidades: incluyen tumores malignos con un riesgo de metstasis intracraneal y

la enfermedad poliqustica del rin o enfermedades del tejido conectivo, los cuales aumentan el riesgo de aneurismas con HSA resultante. A modo de ejemplo, enfermedad heptica o trastornos de la coagulacin pueden predisponer a los pacientes a un sangrado intracraneal, mientras que los estados de hipercoagulabilidad pueden aumentar el riesgo de trombosis venosa cerebral o accidente cerebrovascular.
2. Exploracin fsica: Una exploracin fsica, meticulosa y normal no excluye la posibilidad de una causa potencialmente grave de la cefalea. Debemos realizar un examen general (cardaco, respiratorio, abdominal, pulsos arteriales, petequias, angiomas faciales) que incluya la obtencin de la presin arterial y la temperatura corporal. La exploracin neurolgica debe excluir, en primer lugar, la existencia de un sndrome menngeo. Debemos despus examinar las pupilas, ya que un signo de Claude-Bernard-Horner (ptosis-miosis-enoftalmos) puede orientar hacia una diseccin arterial y una midriasis hacia un aneurisma de la arteria comunicante posterior.
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Tema 9. Cefaleas
Descartaremos un sndrome cerebeloso, para ello, es imprescindible hacer caminar al paciente (muchas exploraciones neurolgicas son normales hasta que el paciente intenta caminar). Debemos examinar los campos visuales, ya que muchas veces el paciente no aprecia que presenta una hemianopsia, sobre todo en lesiones occipitales derechas por el componente de negligencia que conllevan. El examen del fondo de ojo tambin es fundamental, descartaremos la presencia de edema de papila. La palpacin de las arterias temporales evitar que pasemos por alto arterias engrosadas o no pulstiles. La palpacin y percusin de los senos paranasales tambin puede permitir sospechar sinusitis o inflamaciones de esta localizacin. 3. Exploraciones complementarias: Las exploraciones complementarias slo se realizarn con carcter urgente, aquellas que sugiera la anamnesis y la exploracin fsica:
Analtica completa con VSG y PCR. Radiografas de crneo o senos paranasales: sinusitis.
TC craneal: es la prueba esencial que nos va a permitir diagnosticar muchas de las causas secundarias de cefalea que llevan a un paciente a urgencias. Identifica inmediatamente la mayora de los sangrados subaracnoideo y parenquimatosos. Podemos observar la presencia de hidrocefalia, de un edema que sugiera procesos expansivos (tumores primarios, metastsicos o abscesos) e incluso la presencia de sinusitis no tanto maxilar, que suele tener unos sntomas muy sugestivos, sino la etmoidal o esfenoidal que puede manifestarse slo por cefalea de aparicin reciente. Ciertamente una TAC normal no excluye la posibilidad de un proceso grave. Entre un 5 y un 10% de las HSA y hasta un 30% de las trombosis venosas presentan una TAC normal. Tambin las disecciones arteriales y las meningitis suelen presentar una TAC normal.
Angio-TC craneal, RMN o angio-RMN. La angio-RMN con venografa es la prueba de eleccin para confirmar o descartar una trombosis venosa.
puede manifestarse por una cefalea unilateral a veces aislada pero, en general, asociada a signos como el de Claude-Bernard-Horner, acfenos o parlisis de pares craneales bajos, as como signos y sntomas de isquemia retiniana o cerebral. No obstante, un eco-doppler normal no excluye esta posibilidad, y el diagnstico requerir de la prctica de una angioRNM o una arteriografa cerebral.
Eco-Doppler TSA: en caso de sospecha de diseccin carotdea o vertebral. La diseccin
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Tema 9. Cefaleas
Puncin lumbar: indicada ante la sospecha de HSA con una TC craneal normal (a las 6-
8 horas para detectar xantocroma), sospecha de meningitis y en la cefalea no explicada en pacientes oncolgicos sin lesin estructural secundaria. Debe realizarse despus de haber practicado una TAC, pero cuando esta ltima no est disponible y no existen signos focales, puede realizarse como primera prueba en ciertas ocasiones, especialmente para descartar meningitis. Es totalmente recomendable medir la presin de apertura, de otra forma, cefaleas secundarias como, por ejemplo, las debidas a hipertensin intracraneal, idioptica o secundaria a trombosis venosa no podrn ser diagnosticadas. Previamente se realizar fondo de ojo y TC craneal.
4. Valoracin clnica segn perfil temporal: Para el enfoque clnico de un paciente con cefalea es importante considerar el perfil temporal del proceso, agrupndolos en los siguientes apartados:
Cefalea aguda de reciente comienzo: Est asociada a las siguientes patologas y signos
de alarma para su deteccin: HSA, diseccin arterial e ictus, arteritis de la temporal, infeccin del sistema nervioso central (SNC), disfuncin de la articulacin temporomandibular (ATM), alteraciones cervicales, traumatismo craneoenceflico (TCE), ingesta y/o abstinencia de sustancias, postpuncin lumbar, alteraciones oftalmolgicas u otorrinolaringolgicas y alteraciones metablicas. Emergencias hipertensivas.
Cefaleas agudas recurrentes: Migraa con y sin aura; cefalea en racimos (CR) y hemicrnea paroxstica; cefaleas benignas: punzante primaria, tusgena, en relacin con la actividad sexual, cefalea primaria del ejercicio fsico y neuralgias y algias faciales atpicas.
Cefaleas subagudas progresivas: Procesos ocupantes de espacio: tumores
intracraneales, carcinomatosis menngea, abscesos, hematomas subdurales y sndrome de hipertensin intracraneal idioptica o pseudo tumor cerebri (HTIC).
Cefalea crnica no progresiva: Cefalea tensional y cefalea por abuso de frmacos.

Cefalea, fiebre y alteracin del nivel de consciencia: Seguidamente se comentan de forma abreviada distintas formas de cefalea en base a la existencia conjunta o no de cefalea y a la afectacin del nivel de consciencia.
Infeccin intracraneal: Incluye meningitis, encefalitis, absceso cerebral y empiema
subdural. El sndrome menngeo se define por la presencia de cefalea aguda e intensa acompaada de fiebre, nuseas, vmitos, fotofobia, rigidez de nuca en la exploracin y en ciertas ocasiones deterioro del nivel de conciencia. La ausencia de cefalea no excluye las infecciones intracraneales, en especial en los nios, ancianos
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Tema 9. Cefaleas
e inmunodeprimidos. Es importante sealar que un proceso infeccioso extraneurolgico puede cursar con cefalea en los picos febriles.
Hemorragia subaracnoidea: Se caracteriza por cefalea aguda sbita en relacin o

no con un esfuerzo fsico o maniobra de Valsalva. Alcanza su mxima intensidad en menos de 1 minuto. La localizacin puede ser uni o bilateral. En el 20-50% de los casos existe una cefalea premonitoria semanas antes o paresia del VI par cuando est en relacin con un aneurisma de la arteria comunicante posterior. Es frecuente la alteracin del nivel de conciencia, dolor cervical, nuseas y/o vmitos y puede presentar un dficit focal agudo cuando existe sangrado intraparenquimatoso o tardo por vasoespasmo.
moderada. Puede presentar ciertos criterios de alarma en la exploracin. En pacientes con historia oncolgica y con cefalea de nuevo comienzo sugiere un proceso metasttico o meningitis carcinomatosa.
Tumor cerebral: La cefalea suele ser intermitente, sorda, profunda y de intensidad
Glaucoma: Dolor ocular acompaado de cefalea intensa, nuseas, vmitos,

inyeccin conjuntival y midriasis media y fija.
Arteritis de la temporal: Se debe sospechar en mayores de 50 aos. Suele ser intensa, interfiere con el descanso nocturno y con la actividad habitual del paciente y tiene una localizacin frontotemporal unilateral. Puede estar asociada o no a otros sntomas como polimialgia reumtica, claudicacin mandibular y sndrome constitucional, entre otros. Pseudo tumor cerebri. Sndrome de hipertensin intracraneal idioptica: Afecta
principalmente a la mujer joven y obesa. No hay una causa clara, aunque s se ha relacionado con frmacos y enfermedades sistmicas, entre otras. La TC craneal es normal pero en el fondo de ojo presenta papiledema. Tras realizar PL la presin del lquido es mayor de 200 mm H2O o mayor de 250 mm H2O en obeso y la citobioqumica es normal. Se ha de realizar una RM y/o angio-RM para descartar la trombosis de los senos venosos. Criterios de derivacin El principal motivo de derivacin de un paciente con cefalea a otro nivel asistencial (consulta especializada o servicio de urgencias), es la sospecha de una cefalea secundaria (Tabla 4). Los criterios de derivacin del paciente con cefalea son los siguientes:
De Atencin Primaria a Urgencias:

Cefalea de presentacin aguda de etiologa confusa. Sospecha clnica de cefalea secundaria grave. 118
Tema 9. Cefaleas
Aparicin de signos neurolgicos focales, signos de irritacin menngea o

alteracin del nivel de conciencia. adecuado.
Persistencia de la cefalea tras la administracin del tratamiento sintomtico
De atencin primaria a neurologa:

sntomas deficitarios neurolgicos asociados a la cefalea.
Presencia de signos anormales en la exploracin neurolgica o presencia de Modificaciones confusas en las caractersticas clnicas de la cefalea. Sospecha clnica de cefalea secundaria.
Derivacin a consulta especializada en cefaleas:

Incertidumbre diagnstica. Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento estndar. Cefaleas de difcil manejo por presencia de otras enfermedades o por su rareza. Necesidad del abordaje multidisciplinar. Cefaleas trigmino-autonmicas: cefalea en racimos, SUNCT, cefalea hemicrnea continua o paroxstica y sus variantes. Neuralgias del trigmino, glosofarngeo, occipital y variantes. Cefalea por abuso de analgsicos.
De neurologa a atencin primaria:

Cefaleas primarias (migraa con y sin aura y cefalea de tensin episdica o crnica) una vez evaluado el paciente y establecido un diagnstico. Se emitir, al respecto, un informe escrito con la pauta teraputica indicada y el seguimiento aconsejado. Los criterios de ingreso en hospitalarios:
Cefaleas Primarias
Estado de mal migraoso Migraa con pleocitosis. 119
Tema 9. Cefaleas
Migraa hemipljica. Migraa infarto.
Cefaleas Secundarias
Cefalea y meningismo. Cefalea y edema de papila. Cefalea y signos neurolgicos atpicos. Sospecha de arteritis de la temporal, si la VSG no se realiza de urgencias.
Criterios de buena prctica clnica Todo paciente que acuda a consultas por cefalea deber tener reflejada en su historia clnica una anamnesis dirigida que debe incluir:
Caractersticas del dolor: localizacin, calidad, intensidad, sntomas acompaantes (vegetativos, sensitivos y alteraciones del lenguaje).
Duracin de la crisis y frecuencia de las mismas. Antecedentes personales y familiares de cefaleas. Exploracin neurolgica. Definicin: Todo paciente que acuda a consultas por cefalea
deber tener reflejada en su historia clnica una exploracin neurolgica dirigida, sta debe incluir:
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Tema 9. Cefaleas
Anexos Tabla 1.- Historia clnica del paciente con cefalea Edad de inicio. Historia personal y familiar. Presentacin: aguda/explosiva, subaguda, crnica. Cualidad del dolor: pulstil, sordo, opresivo, lancinante, pulstil, terebrante, urente, lancinante, sorda, como peso y tirantez. Intensidad: leve, moderada, incapacitante. Localizacin: hemicraneal, periocular, holocraneal, etc. Duracin y frecuencia de los episodios: minutos, horas, das, etc. Factores que agravan y alivian la cefalea: ejercicio fsico, coito, tos, posiciones de cabeza, alcohol, menstruacin, tacto sobre zona gatillo. Experiencia con tratamientos previos con efectividad positiva y negativa. Automedicacin: frmacos y dosis. Cambios del patrn habitual. Sntomas asociados: nuseas, fotofobia, sonofobia, fiebre, escotomas, hemianopsia, diplopa, hemiparesia, hemidisestesias, inestabilidad, vrtigo, disartria, afasia, confusin, crisis comiciales. Situacin anmica. Manifestaciones asociadas: trastornos de la conducta, traumatismo craneoenceflico, problemas odontolgicos, estrs psicofsico, medicacin, patologa sistmica (hipertensin arterial, neoplasias). Estudios diagnsticos previos: analtica, neuroimagen.
Tabla 2. Caractersticas de las cefaleas comunes Sntoma Localizacin Migraa Unilateral en un 6070 %, bifrontal o global en un 30%. Instauracin progresiva, con patrn creciente, pulstil, moderada o severa intensidad, agravada por la actividad fsica normal. Cefalea tensional Bilateral Cefalea en racimo Siempre unilateral, generalmente comienza alrededor ojo o sien. El dolor se inicia rpidamente, se incrementa en cuestin de minutos, el dolor es profundo, continuo, insoportable y explosivo.
Caractersticas
Presin o tensin que crece y mengua.
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Tema 9. Cefaleas
Aspecto fsico
El paciente prefiere descansar en la oscuridad, sin ruido.
El paciente puede permanecer activo o necesitar descanso. Variable Ninguno
El paciente permanece activo.
Duracin
4 a 27 horas Nuseas, vmitos, fotofobia, sonofobia, puede existir aura (normalmente visuales, pero pueden implicar otros sentidos o causa dficits motores).
De 30 minutos a 3 horas Lagrimeo ipsilateral y enrojecimiento del ojo, congestin nasal, rinorrea, palidez, sudoracin, sndrome de Horner, raramente sntomas neurolgicos focales, sensibilidad al alcohol.
Sntomas asociados
Tabla 3. - Signos o sntomas indicativos de una posible cefalea secundaria (criterios de alarma). Cefalea intensa de comienzo sbito. Empeoramiento reciente de una cefalea crnica. Cefalea de frecuencia o intensidad creciente. Localizacin unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, cefalea hemicrnea paroxstica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino, cefalea hemicrnea continua y otras cefaleas primarias unilaterales). Cefalea con manifestaciones acompaantes: Trastorno de conducta o del comportamiento. Crisis epilpticas. Alteracin neurolgica focal. Papiledema. Fiebre. Nuseas y vmitos inexplicables por una cefalea primaria (migraa) ni por una enfermedad sistmica. Presencia de signos menngeos. Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural. Cefalea de caractersticas atpicas. Cefalea rebelde a un tratamiento tericamente correcto. Cefalea en edades extremas de la vida. Cefalea de presentacin predominantemente nocturna. Cefalea en pacientes oncolgicos, inmunodeprimidos, anticoagulados y TCE previo.
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Tema 9. Cefaleas
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Tema 9. Cefaleas
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Tema 10
Paciente con ACVA
Tema 10. Ictus
Tema 10
Ictus
Introduccin Hace referencia al deterioro sbito de las funciones de las funciones cerebrales, ya sea focal o global, de origen vascular y que dura ms de 24 horas o conduce a la muerte del individuo. En esencia es la alteracin del flujo sanguneo a nivel cerebral lo que perturba de forma transitoria o permanente la funcin cerebral. Es la segunda causa de mortalidad a nivel de la poblacin general, responsable, y la primera causa de fallecimiento en mujeres en los pases desarrollados, como sucede en Espaa. Es la primera causa tambin de discapacidad. Un 85% de los ictus aproximadamente son de origen isqumico, mientras el resto es de origen no isqumico o hemorrgico. Es imprescindible llegar a un diagnstico etiolgico ya que dependiendo de la etiologa deberemos establecer la estrategia de abordaje teraputico. En Espaa se estima una incidencia de ms de 200 casos por cada 100.000 habitantes al ao, con una prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por 1.000 habitantes entre 65-74 aos y por encima de los 100 casos por 1.000 en mayores de 75 aos. Ante un ictus establecido existen unas premisas fundamentales que conviene tener presentes. 1.- El ictus es una emergencia 2.- El factor tiempo es directamente dependiente del resultado. 3.- La fibrinolisis es el mtodo mas eficaz para el tratamiento del ictus isquemico. Identificacin del problema y valoracin La presentacin brusca de sintomatologa neurolgica deficitaria focal persistente, debe hacernos sospechar en un ictus. Ante un paciente con un sndrome clnico de ictus, las medidas iniciales deben ir encaminadas a: adecuada ventilacin y corregir trastornos circulatorios.
Estabilizacin del paciente (ABC): mantener permeabilidad de va area, asegurar una
El paso siguiente es realizar una exploracin neurolgica rpida inicial (valorar nivel de conciencia, pupilas y movilidad). La nica urgencia neurolgica a tratar de forma
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Tema 10. Ictus
inmediata es la presencia de signos de herniacin (disminucin del nivel de conciencia con anisocoria y postura de decorticacin o descerebracin).
Si no existen o se han resuelto los dos apartados anteriores, procederemos a elaborar un

diagnstico neurolgico correcto. 1. Anamnesis:
Antecedentes: edad, enfermedades e intervenciones previas (incluidos ictus previos), tratamiento actual, grado de dependencia para las actividades bsicas de la vida diaria (escala de Ranking modificada, Anexo 1).
consumo de txicos, dislipemias, cardiopata embolgena (fundamentalmente la fibrilacin auricular y valvulopatas).
Factores de riesgo cardiovasculares: hipertensin arterial, tabaquismo, diabetes mellitus,
Episodio actual: tiempo de inicio de los sntomas, forma de presentacin clnica y sintomatologa asociada. Dependiendo de la arteria afectada, de la localizacin y de la extensin de la lesin, la sintomatologa que presenta el paciente es muy variada.
2. Exploracin fsica general y neurolgica:
Exploracin fsica general, que debe incluir:

funcin respiratoria y abdominal, funcin cardiaca (soplos, datos de insuficiencia cardiaca, arritmias), soplos carotdeos, signos de enfermedad vascular perifrica, etc.
Esta exploracin fsica debe incluir la toma de constantes vitales (presin arterial, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, glucemia capilar y temperatura).
Exploracin neurolgica: esta exploracin debe realizarse lo ms rpidamente posible, pero a la vez debe ser completa, recogiendo nivel de conciencia, pupilas, pares craneales y dficits sensitivos y motores. Resulta til el empleo de escalas de valoracin neurolgica: Una de las ms utilizadas a nivel prehospitalario es la escala de Cincinnati. (Anexo 2). Es una simplificacin de la escala de NIHSS (Anexo 3) y tiene por objeto identificar pacientes con ictus que puedan ser candidatos a recibir trombolisis. La escala NIHSS, no solo ayuda a cuantificar el grado de dficit neurolgico, sino que tambin facilita la comunicacin entre
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Tema 10. Ictus
los profesionales, permite identificar la posible localizacin del vaso ocluido, establecer un pronstico precoz y nos ayuda en la indicacin del tratamiento. 3. Pruebas complementarias:
Glucemia capilar. Electrocardiograma y monitorizacin contina. La exploracin determinante es el TAC Craneal:

Ictus isqumico. Los sntomas que ms frecuentemente aparecen y que nos hacen
sospecharla: Antecedentes AIT, de cardiopatia embolgena conocida o de patologa vascular previa. Progresin de sntomas en horas.
sospecharla:
Ictus hemorrgico. Los sntomas que ms frecuentemente aparecen y que nos hacen
Antecedentes de hipertensin arterial. Tratamiento anticoagulante. Tras maniobras de Valsalva. Inicio brusco, cefalea brusca e intensa (50%), vmitos (15%), rpido deterioro del nivel de conciencia. Rigidez de nuca.
4. Diagnstico diferencial:
Convulsiones (historia de convulsiones, crisis comicial presenciada, periodo post ictal). Migraa (episodios previos similares, precedidos por aura, dolor de cabeza). Hipoglucemia (antecedentes DM, glucemia baja, disminucin nivel conciencia). Encefalopata hipertensiva (cefalea, delirium, hipertensin significativa, edema cerebral). Trastorno por conversin (falta de hallazgos en pares craneales, hallazgos neurolgicos sin
distribucin vascular, examen fsico inconsciente).
Sncope, sbito, sntomas vegetativos, ausencia de focalidad neurolgica.

Txicos o descompensacin metablica, consumo de frmacos o drogas, antecedentes mdicos, ausencia de focalidad neurolgica, jvenes.
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Tema 10. Ictus
LOES cerebrales, cefaleas, perfil temporal, sndrome febril, subagudo.

Manejo y tratamiento 1. Criterios para la activacin del Cdigo Ictus:
Edad.
>18 y < 80 aos (contraindicacin relativa ).
Situacin previa al episodio.

Autosuficiente para las labores de comida, aseo propio y control de esfnteres. Ausencia de demencia. Ausencia de ictus isqumicos o hemorrgicos previos, pero
sern valorados los cuadros de ataques isqumicos transitorios, infartos lacunares sin dficits residuales evolutivos.
Enfermedades hepticas crnicas en estado activo (hepatitis, cirrosis). Ausencia de otras enfermedades terminales de cualquier origen.
Tratamientos previos.
plaquetarios, aunque este apartado no invalida la activacin del Cdigo ICTUS.
Se debe confirmar la toma de anticoagulantes orales, AAS y otros antiagregantes
Tiempo de evolucin.
< 4, 5 horas, documentado por testigos.
Dficit neurolgico.
Paciente con algn grado de paresia, que se mantiene durante la fase
extrahospitalaria, incluyendo parlisis facial, trastornos del lenguaje y trastornos visuales (hemianopsia).
Nivel de conciencia.
La situacin de coma no invalida el Cdigo ICTUS. Estos enfermos, a travs de la
prioridad 2, deben trasladarse al Hospital con los medios de soporte vital necesarios. La situacin de coma (ausencia de respuesta a estmulos verbales) en el ictus agudo isqumico desaconseja, segn la bibliografa existente, la indicacin de fibrinlisis endovenosa por ser el subgrupo con mayor riesgo de sangrado y con el menor beneficio sobre el dficit motor.
129
Tema 10. Ictus
Otros criterios.
El embarazo contraindica la fibrinolisis.
Activacin del Cdigo Ictus en el ataque cerebral.

La activacin del Cdigo ICTUS en el medio extrahospitalario se realizar por medio
de la llamada al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias 061.
El cdigo ictus se activar:

Prioridad 1 y 2 para ictus Edad >18 y < 80 ( factor relativo) Hora de inicio < 4,5 horas Escala de Rankin 2 puntos
CDIGO ICTUS. Prioridades: Prioridad 1 <80 aos Autosuficiente No ICTUS previo Tiempo < 4,5 horas Dficit motor y/o afasia No coma 2. Medidas generales: Prioridad 2 <80 aos Autosuficiente No ICTUS previo con secuelas Tiempo < 4 horas Exista o no dficit motor Coma
Neuroproteccin no-farmacolgica.
Asegurar la situacin vital del paciente (protocolo ABC): La mayora de los pacientes no necesitan soporte ventilatorio. Slo es necesario en los pacientes en coma con una puntuacin en la escala de Glasgow<8 puntos. (Si indicacin de IOT + VM). Confirmar la sospecha de ICTUS:
ICTUS
Exploracin neurolgica bsica Escala de Cincinnati: con 1 signo positivo estamos ante un 72% de que se trate de un ictus, con los 3 signos un 85% Escala de Rankin: Activacin de cdigo ictus 2 ( Anexo 2).
Determinar las constantes vitales del paciente:
130
Tema 10. Ictus
Presin arterial; glucemia capilar; monitorizacin del ritmo cardaco; ECG.
temperatura;
saturacin
de
oxgeno;
Paciente en decbito supino con elevacin de la cabeza de 30-45. Canalizacin de va venosa en brazo no partico y extraccin de muestras. No se deben
utilizar sueros glucosados.
inferior al 92% o con comorbilidad debera utilizarse. Se puede realizar con gafas nasales (24 l/mi) o mascarilla (35-50%).
Asegurar una correcta oxigenacin: slo aquellos pacientes con una saturacin de oxigeno
ICTUS
Medidas para evitar la broncoaspiracin pulmonar: dieta absoluta; SNG conectada a bolsa
si se considera necesario (en extrahospitalaria, pacientes que sean subsidiarios de fibrinolisis intravenosa, no se recomienda. tampoco la vesical); metoclopramida intravenoso.
Tratamiento de Crisis comiciales:

Midazolam intravenoso (iv) o intranasal. Si recurrencia: valproico, midazolam o levetiracetam intravenosos.
Agitacin psicomotriz:
Midazolan iv. Haloperidol iv o im (en pacientes anticoagulados o subsidiarios de fibrinolisis, no recomendable la va IM).
Signos de Hipertensin intracraneal (cefalea intensa, vmitos en escopetazo, bradicardia,

edema de papila, hipotensin arterial, arreflexia,etc.): Furosemida: IV Manitol, solucin al 20% o al 10% (doblar dosis):
Neuroproteccin farmacolgica.
ICTUS
Manejo de la presin arterial. Actualmente se acepta que el labetalol y en segunda lnea el urapidilo son los frmacos ms seguros y rpidos en el tratamiento de la hipertensin arterial.
No tratar si PAS 140-220 mm Hg y/o PAD 100-120 mm Hg. PAS > 220 mmHg/ PAD > 120 mm Hg: Hipertensin reactiva (sin riesgo vital para el Captopril sl o va oral (no recomendable si paciente). problemas de deglucin). Labetalol iv. Emergencia hipertensiva(con riesgo vital Labetalol / Urapidilo iv. para el paciente o intoleracia oral).
131
Tema 10. Ictus
Pacientes con activacin de cdigo ictus subsidiarios de fibrinlisis intravenosa o sospecha de ictus hemorrgicos.
PAS > 185 mmHg/ PAD > 110 mm Hg: Captopril va SL u oral (no recomendable si problemas de deglucin).
No disminuir ms del 25% de las cifras iniciales Control estricto de la glucemia:

Hipoglucemia: < de 60 mg/dl. Glucosa hipertnica al 10-20%. Hiperglucemia: > 150 mg/dl. A partir de esta cifra debe tratarse con insulina iv para mantener glucemia entre 150-180 segn pauta establecida.
Control de la hipertermia: paracetamol /metamizol iv
ICTUS
Fibrinolisis.
Si se indica la administracin del fibrinoltico (tras valoracin de criterios de exclusin), el paciente ingresar en el rea de crticos donde se proceder a la administracin iv del r-tpa a la dosis de 0.9 mg/Kg, siendo la dosis mxima de 90 mg; 10 % de la dosis total en bolo en 1 minuto, y el resto en infusin continua en 1 hora. Criterios de derivacin
Prioridad 1 ictus (sala de coordinacin): se asistir y trasladar con el recurso que nos asegure la llegada al hospital en menos de 45 minutos, recomendndose el medicalizado. Prioridades 1 ictus con activacin de cdigo ictus in situ por personal sanitario: lo trasladar
el equipo que lo activa en el menor tiempo posible. El equipo areo prestara cobertura en los casos en que la crona area hasta el hospital de referencia, con respecto a la terrestre, as lo indiquen.
ICTUS ICTUS
tratan de zonas de no cobertura, estos ltimos con el apoyo de los equipos areos si est indicado.
Prioridades 1 y 2 ictus con signos de gravedad*: sern trasladados por 061 o DCCU. Si se
Paciente queda en casa: aquellos pacientes que no precisan ser trasladados, ya que por su
ICTUS
situacin clnica previa no van a beneficiarse de medidas diagnsticas y/o teraputicas a nivel hospitalario. Las situaciones, son fundamentalmente: neoplasias muy evolucionadas, deterioro motor o cognitivo grave y marcada incapacidad por infartos cerebrales mltiples previos. En este caso actuaremos de la siguiente manera: informacin bsica y clara para el paciente y sus familiares y/o cuidadores. Informacin escrita y completa para el mdico de familia del paciente con identificacin clara del facultativo que realiza el informe, con aportacin del registro de
132
Tema 10. Ictus
enfermera siempre que sea posible. Tratamiento sintomtico, paliativo y de complicaciones hasta reevaluacin del su mdico de cabecera. Signos de gravedad: Coma o bajo nivel de conciencia (Glasgow 8), Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria, crisis convulsivas presenciadas y vmitos con trastornos deglutorios.
Pacientes con ataque isqumico transitorio (AIT) y buen estado general:

AIT sucedi en las ltimas 48 horas
AIT de repeticin derivacin inmediata al Servicio de Urgencias. AIT episodio nico derivacin al Servicio de Urgencias.
AIT sucedi hace ms de 48 horas

Existe soplo carotdeo o sospecha de origen cardioemblico derivacin al Servicio de Urgencias. Sin soplo carotdeo remisin a Mdico de Familia para el inicio de las medidas teraputicas y preventivas que procedan, as como derivacin a la consulta preferente del Especialista correspondiente.
Atencin al Alta Hospitalaria: la enfermera gestora de casos hospitalaria ser la encargada de
asegurar la continuidad antes del alta a domicilio, y una derivacin desde la Unidad de Urgencias es un mecanismo ptimo para iniciar su trabajo, con la familia o cuidadores desde el principio, en Hospitalizacin o en la unidad de Ictus. Adems de crear una hoja de ruta y programar la actividad asistencial contina en los distintos niveles del sistema. Hay que dejar constancia en la Historia Clnica (si es posible en la Historia nica de Salud), para ello hay que realizar un informe de derivacin, con los siguientes datos: Nombre y apellidos. NHUSA o n HC. Edad, sexo y fecha de ingreso. Nombre del cuidador/a y telfono de contacto. Barthel (si es posible el previo al ictus y el actual tras el ictus). Existencia de deterioro cognitivo previo (demencias o Alzhimer). Juicio clnico (ICTUS de que tipo). Motivo de derivacin (aumento del nivel de dependencia, cansancio en el rol del cuidador, manejo ineficaz del rgimen teraputico o cualquier otro tipo de necesidades detectadas). Existencia de problemtica social (ej.: vive slo).
Si fuese necesario, tambin debe remitirse a trabajo social en caso de no existir cuidador, vivienda inapropiada o factor de riesgo social. En casos de pacientes con Ictus sin secuelas (AIT) se debe realizar un informe de continuidad de cuidados para la enfermera de familia de referencia, con el fin de valorar el riesgo vascular e incluir al usuario en un programa de prevencin secundaria (PAI).
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Tema 10. Ictus
En este informe hay que reflejar: Nombre y apellidos. NHUSA o n HC. Telfono contacto. Edad, sexo y fecha de ingreso. Juicio clnico (ej.: AIT, Ictus). Factores de riesgo vascular. Valoracin enfermera, con los problemas al ingreso y a la salida de urgencias.
Criterios de buena prctica Toma de las constantes vitales en todos los pacientes con ictus: frecuencia cardiaca y respiratoria, glucemia capilar, temperatura, saturacin de oxgeno, presin arterial, electrocardiograma.
Canalizacin de va venosa perifrica en miembro no pattico. Activacin del Cdigo Ictus. Traslado al hospital de referencia en menos de 45 minutos desde el diagnstico del ictus. Traslado del paciente en decbito supino y con la cabeza incorporada 30-45. Tiempo de demora desde ingreso en observacin hasta completa realizacin de analtica
y TAC inferior a los 60 minutos.
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Tema 10. Ictus
Anexos Anexo 1: Escala de Rankin 0. 1. 2. 3. Sin sntomas. Sin incapacidad importante Incapacidad leve Incapacidad moderada Incapacidad moderadamente severa Incapacidad severa Muerte Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autnoma (p. ej. necesitando alguna ayuda). Sntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atencin continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia). Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche.
4.
5. 6.
Anexo 2. Escala de Cincinnati
Asimetra Facial (haga que el paciente sonra o muestre los dientes).

Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simtrica. Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.
Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos estirados durante 10 segundos). Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como prensin de las manos). Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.
Lenguaje.
Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar. Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no
puede hablar.
La presencia de uno de los tres nos har sospechar la presencia de ictus.
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Tema 10. Ictus
Anexo 3. Escala de NIHSS 0. Alerta. 1. No alerta pero despierta a estmulos mnimos. 2. No alerta, requiere estimulacin intensa para despertar. 3. Coma. 0. Contesta correctamente a ambas preguntas. 1. Contesta una correctamente. 2. Ambas incorrectas. 0. Obedece ambas rdenes correctamente. 1. Obedece una correctamente. 2. No obedece ninguna orden. 0. Normal. 1. Parlisis de la mirada sin desviacin forzada. 2. Desviacin forzada de la mirada. 0. Normal. 1. Hemianopsia parcial. 2. Hemianopsia completa. 3. Hemianopsia bilateral (incluyendo ceguera cortical). 0. Movimientos simtricos. 1. Parlisis menor (gestual). 2. Parlisis inferior o supranuclear. 0. Normal (no cae a los 10 seg en maniobra de Barr) 5/5. 1. Cada en Barr 4/5. 2. Algn esfuerzo contra la gravedad 3/5. 3. Ningn esfuerzo contra gravedad 1-2/5. 4. Ningn movimiento. * Imposible de comprobar por artrodesis o amputacin. 0. Normal (no cae a los 10 seg en maniobra de Barr) 5/5. 1. Cada en Barr 4/5. 2. Algn esfuerzo contra la gravedad 3/5. 3. Ningn esfuerzo contra gravedad 1-2/5. 4. Ningn movimiento. * Imposible de comprobar por artrodesis o amputacin.
1 a. Nivel de conciencia
1 b. Preguntar el mes y su edad 1 c. Pedir que abra / cierre los ojos y apriete / suelte el puo 2. Movimientos horizontales de la mirada
3. Campos visuales
4. Parlisis facial
5 a. Funcin motora brazo derecho
5 b. Funcin motora brazo izquierdo
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Tema 10. Ictus
6 a. Funcin motora pierna derecha
0. Normal (no cae a los 10 seg en maniobra de Mingazzini) 5/5. 1. Cada en Mingazzini 4/5. 2. Algn esfuerzo contra la gravedad 3/5. 3. Ningn esfuerzo contra gravedad 1-2/5. 4. Ningn movimiento. * Imposible de comprobar por artrodesis o amputacin. 0. Normal (no cae a los 10 seg en maniobra de Mingazzini) 5/5. 1. Cada en Mingazzini 4/5. 2. Algn esfuerzo contra la gravedad 3/5. 3. Ningn esfuerzo contra gravedad 1-2/5. 4. Ningn movimiento. * Imposible de comprobar por artrodesis o amputacin. 0. No ataxia. 1. Ataxia en un miembro. 2. Ataxia en dos miembros. 0. Normal. 1. Hipoalgesia leve a moderada. 2. Hipoalgesia severa a anestesia. 0. No afasia. 1. Afasia leve a moderada. 2. Afasia severa. 3. Afasia global o mutismo. 0. Articulacin normal. 1. Disartria leve o moderada. 2. Lenguaje prcticamente ininteligible o anartria. * Intubado u otra barrera fsica. 0. Normal. 1. Inatencin o extincin en una de las modalidades sensitivas. 2. Severa heminegligencia o extincin en ms de una modalidad.
6 b. Funcin motora pierna izquierda
7. Ataxia de miembros
8. Sensibilidad
9. Lenguaje
10. Disartria
11. Extincin, inatencin o negligencia
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Tema 10. Ictus
Anexo 4.- Modelos de trpticos de la atencin al ictus para facultativos y de prevencin para la poblacin publicados por la Consejera de Salud Medidas de actuacin en el ictus. Escalas de valoracin para facultativos. 2011. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaciones Prevencin de riesgos de aparicin de ictus para la poblacin. 2011 http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas
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Tema 10. Ictus
Referencias bibliogrficas The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Gua Clnica para el tratamiento del Ictus Isqumico y del Accidente Isqumico Transitorio 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507. AHA/ASA Guideline. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke. 2007 May;38(5):1655-711 . Werner Hacke, M.D., Markku Kaste,and alls, for the ECASS Investigators Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. NEJM 359;13 ; September 25, 2008. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica para el manejo de pacientes con ictus en Atencin Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS N 2007/5-2. David Rigau Comas , Jose Alvarez-Sabin , Antonio Gil Nuez , Sonia Abilleira Castells y otros .- Gua de prctica clnica sobre prevencin primaria y secundaria del ictus. Med Clin(Barc).2009;133(19):754762. Plan Andaluz de Atencin al Ictus 2011-2014; Consejeria de Salud; Junta de Andaluca, Sevilla 2011; ISBN 978-84-694-0530-7. Navarro Moya, F.J.; Carnero Pardo, C et al.; Riesgo vascular: proceso asistencial integrado; Consejera de Salud; Sevilla 2010. PLACA. Plan Andaluz el Ataque Cerebral Agudo .2007 andalucia.es/publicaciones/listadodeterminado.asp?idp=298 http://www.sas.junta-
Grupo de trabajo SEMFYC y GEEVV-SEN. Coordinadores Gil Nez y M. Domnguez Sardia; Neurologa ; Volumen 3 Suplemento 2 Marzo 2007. Alonso de Leciaa M, et al. Gua para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurologa. 2011.doi:10.1016/j.nrl.2011.09.012.
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Tema 11
Convulsiones en el adulto
Tema 11. Crisis convulsiva del adulto
Tema 11
Crisis convulsivas del adulto
Introduccin Una crisis convulsiva es una alteracin sbita, limitada en el tiempo, que se manifiesta por alteraciones motoras, sensitivas, autonmicas o psquicas. Duran, normalmente, de uno a dos minutos y puede ser seguidas de un periodo variable de depresin cerebral que se manifiesta por la presencia de dficits neurolgicos localizados (prdida de fuerza en extremidades parlisis de Todd-, alteraciones sensitivas, etc.) o difusos (somnolencia, cansancio, agitacin, delirio, cefalea, etc.). La prevalencia de las crisis convulsivas es similar en todos los pases industrializados siendo del 0,5-1% de la poblacin general. En Andaluca, las convulsiones, representan el 4,9% de todas las urgencias/emergencias atendidas por los equipos de extrahospitalaria y un 12 % de todas las urgencias mdicas. El tratamiento efectivo puede reducir a la mitad el riesgo de aparicin de una segunda convulsin. Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo de muerte dos o tres veces mayor que el esperado en una poblacin de similares caractersticas pero sin epilepsia. Tabla 1. Etiologa de las convulsiones. CAUSAS METABLICAS: hipo e hiperglucemia, hipo e hipernatremia, hipocalcemia, uremia, encefalopata heptica, dficit de piridoxina. VASCULARES: ACVA, hemorragia subaracnoidea, malformacin Arteriovenosa, trombosis de senos, encefalopata hipertensiva. TRAUMTICAS: traumatismo craneal agudo, cicatriz meningocerebral postraumtica, hematoma subdural o epidural. INFECCIONES: meningitis, encefalitis, abscesos. TXICOS: teofilina, simpaticomimticos (anfetaminas, cocana. ..), isoniazida, antidepresivos tricclicos, estricnina, alcohol, drogas, saturnismo (Pb ), HG, CO. TUMORALES. ANOXIA O HIPOXIA. ANOMALAS CROMOSMICAS. ENFERMEDADES HEREDO-FAMILIARES: neurofibromatosis, enfermedad de Sturge-Weber , esclerosis tuberosa FIEBRE: presentndose con cierta frecuencia en los nios las llamadas convulsiones febriles.
141
Tabla 2. Etiologa ms frecuente de crisis convulsivas segn la edad de presentacin de las mismas.
Recin nacido: traumas y anoxia perinatales, malformaciones congnitas y trastornos

metablicos (hipocalcemia, hipoglucemia).
Primeros dos aos de vida: factores perinatales, infecciones del SNC.

malformaciones cerebrales y convulsiones febriles.
Infancia y adolescencia: epilepsia idioptica. Adulto Joven: tumores, traumatismos y etilismo. Anciano: enfermedades vasculares y tumorales.
Sin embargo en todos los grupos de edad es frecuente no encontrar la causa Identificacin del problema y valoracin El diagnostico de crisis epilptica es clnico y se basa fundamentalmente en los datos obtenidos en la historia, tanto del paciente como de testigos. Las crisis generalizadas, aunque aparatosas y alarmantes en su manifestacin, son autolimitadas y la mayora de las veces duran escasos minutos y no llegan a ser presenciadas por el mdico. Ante una crisis neurolgica aguda, las tres preguntas clave son: conocido y diagnosticado como epilptico?.
Es una primera crisis en un paciente de novo o se trata de una crisis en un paciente ya Su clnica sugiere una fisiopatologa epilptica o ms bien otros mecanismos paroxsticos Si sugiere origen epilptico es una crisis con un desencadenante agudo conocido o no
neurolgicos no epilpticos que pudieran implicar riesgo vital como los cardiacos?. tiene ninguna causa actual detectable con mis medios?.
Segn criterios clnicos y origen anatmico, las crisis se clasifican en parciales y generalizadas. Las parciales o focales originan en una parte localizada del hemisferio cerebral. Y puede ser:
Simples: sin alteracin del nivel de conciencia, con sntomas motores, sensitivos, sensoriales, autonmicos y psquicos.
142
Complejas: con alteraciones nivel de conciencia.

Parciales secundariamente generalizadas. El aura y dficit postcrtico nos indican la procedencia focal de la crisis.
Las generalizadas, tienen como inicio la alteracin del nivel de conciencia y la descarga neuronal se extiende a los dos hemisferios. Las manifestaciones motoras son bilaterales desde el principio y simtricas. El diferenciar entre focales y generalizadas tiene el inters en que las primeras responden en un gran porcentaje de casos a enfermedad orgnica cerebral (tumores, meningitis, ACV), mientras que las segundas suelen ser idiopticas o metablicas (hiponatremia, hipocalcemia). 1. Anamnesis:
Recogen datos sobre antecedentes mdicos, alergias, tratamientos previos, txicos. Edad. Debemos recoger informacin sobre los sntomas previos que recuerde el paciente (aura,
prdromos).
Circunstancias: vigilia, durmiendo, cambios de posicin.

Forma de presentacin y evolucin de la crisis: descripcin del episodio, tipo de movimientos, focales o generalizados.
Duracin del episodio (anotar), recuperacin tras el mismo (confusin postcrtica, cefalea,
amnesia, focalidad neurolgica).
Existencia de relajacin de esfnteres o lesiones bucales u otros traumatismos.

2. Exploracin fsica: Registrar la permeabilidad de la va area, patrn respiratorio y auscultacin pulmonar.
Registros hemodinmicos, con presencia de pulso, perfusin perifrica y auscultacin cardaca.
Registro del nivel de conciencia.
143
Exploracin neurolgica (signos menngeos).

3. Exploraciones complementarias: Registro sistematizado: tensin arterial; frecuencia cardaca; ritmo cardaco ECG-; frecuencia respiratoria; saturacin de O2; glucemia capilar; temperatura. Manejo y tratamiento En las convulsiones focales no es precisa una actuacin de emergencias pues no comprometen la vida del paciente, suelen ser autolimitadas y se resuelven espontneamente en unos minutos. No ocurre as en las tonicoclnicas generalizadas que requieren un tratamiento inmediato. 1. Actuaciones simultneas al diagnstico:
Aplicar medidas generales en pacientes que ha sufrido perdida de conocimiento:

Asegurar permeabilidad y mantenimiento de la va area. Posicin decbito supino. Aspirado de secreciones si fuera preciso. Monitorizacin ECG, FC, TA y glucemia capilar. Administracin de oxigeno durante la crisis (FiO 50%) y posteriormente si la Sat O2 <
2
92%).
Canalizacin de va venosa perifrica con suero fisiolgico. Evitar soluciones glucosadas y

exceso de volumen que favorezcan el edema cerebral. Extraccin de analtica.
Proteccin del paciente. Tratamiento de la hipoglucemia < 60 mg/dl con glucosa hipertnica al 33% e
hiperglucemia: recomendable a partir de 170 mg/dl y de carcter obligatorio a partir de 200 mg/d. Utilizar insulina rpida.
metamizol 1-2g IM-IV.
Aplicar medidas antitrmicas en T >38 C (paracetamol 1g IV lento). Como alternativa En etilismo crnico administra 100 mg de tiamina IM y valorar la administracin de
1,5 g de sulfato de magnesio diluida al 50% en 10 ml de SSF durante las primeras 2 h por la deplecin de magnesio que suelen sufrir estos pacientes.
144
Toda medicacin administrada debe quedar registrada.

2. Durante la crisis haremos lo siguiente:
Colocar al paciente en decbito supino. Retirar prtesis dentarias y cuerpos extraos.

Colocacin de cnula de Guedel o cnula orofarngea. No forzar en la fase tnica. No colocar objetos en la boca.
Aspirar secreciones. Administrar O

2
con mascarilla al 50% preferiblemente con bolsa de reservorio.
Proteccin de golpes sin inmovilizar al paciente.

3. Durante la postcrisis:
Colocacin en decbito lateral izquierdo. Canalizar va venosa perifrica con suero fisiolgico a 7 gotas/minuto. No usar soluciones
glucosalinas.
Administrar 1 ampolla
dosis diluidas al 50%.
tiamina IM (100 mg).
En etilismo crnico o desnutricin administrar sulfato de magnesio a razn de 2 gr IV en

4. Si la crisis no se autolimita en unos minutos tendremos que administrar los siguientes frmacos por este orden:
Administrar 1 ampolla de diacepam IV diluida en 8 cc de SSF a razn de 2 cc/minuto. Se

puede repetir hasta un mximo de 40 mg.
Por va rectal se puede diluir 20 mg en SSF y colocarse a unos 4-6 cm del ano.
en 12 cc de SSF.
Administrar midazolam a dosis de
0,1 mg/ kg de peso IV. La ampolla de 3 cc se diluye
145
caso la dosis ser 0,2 mg/Kg de peso.
Si no es posible usar la va IV, podemos administrar midazolam por va IM, pero en este Administrar lidocana IV, 1 vial de 50 cc al 5% (emplearemos 2 cc en bolo que se repetir Se considera que estamos en status epilptico despus de 30 minutos sin respuesta. Si el paciente no responde y despus del traslado ya
en el medio hospitalario:
si no es efectiva seguida de una perfusin a 3-4 mg /minuto).
Administrar fenitoina IV 18 mg/kg de peso con monitorizacin electrocardiogrfica, a

un ritmo de 15-20 mg/minuto (diluir 5 ampollas en 150 cc de SSF y administrar a 100 gotas /minuto). Despus continuar con dosis de mantenimiento 6 mg/kg/24 horas. Recordar que la administracin de perfusin intravenosa de difenilhidantoina no se puede diluir en suero glucosado pues precipita y no debemos superar las 120 gotas/minuto de la dilucin.
Como opcin en el status epilptico se pude administrar valproato sdico a dosis de
15 mg/kg de peso IV en 3-5 minutos para continuar despus con una perfusin IV a razn de 1 mg/Kg de peso ( para una persona de 70 kg diluimos 4 viales en 500 cc de SSF y se perfunden a unas 7 gotas/minuto. Este frmaco es ms seguro y no requiere monitorizacin.
Si el paciente no responde y han transcurrido 2 horas estaremos en situacin de status refractario y ser obligado el ingreso en unidad de cuidados intensivos para la administracin de anestsicos, propofol o barbitricos previa intubacin.
Criterios de derivacin Indicacin de traslado a centro hospitalario:
Primera crisis convulsiva. Factor desencadenante no claro, o que precise hospitalizacin por si mismo.
Embarazo o enfermedades asociadas que puedan verse comprometidas por el cuadro actual.
Paciente epilptico conocido con crisis atpicas (forma de presentacin, duracin, evolucin, exploracin neurolgica).
Cuando dure ms de 10 minutos o aparicin de una segunda crisis sin recuperacin de la

conciencia.
146
Lesiones traumticas graves producidas durante la crisis. Bajo nivel de conciencia. Alteraciones de la ventilacin (frecuencia, profundidad, ritmo) y/o saturacin arterial de
O2 < 95% con O2 continuo.
Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, taquicardia, signos de bajo gasto) y/o arritmias

potencialmente letales.
Crisis convulsivas de repeticin en las ltimas horas o estado convulsivo. Vmitos con trastornos deglutorios. Sospecha de crisis secundarias a otros procesos sistmicos o cerebrales.
Todo paciente que presente algn indicador de gravedad y/o inestabilidad hemodinmica, respiratoria o neurolgica ser trasladado por personal sanitario. En caso contrario sern derivados en medios propios o ambulancias de traslado. Criterios de buena prctica clnica
de Stokes-Adams y un sndrome de QT largo.
Realizacin de un ECG en todo paciente con crisis convulsiva para descartar una crisis Determinacin de glucosa capilar en todo paciente con crisis convulsiva. Ante la presencia de sntomas conductuales o confusional es pensar en la posibilidad de
que el estatus no sea convulsivo.
147
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Tema 12
Crisis convulsivas nio
Tema 12. Crisis convulsivas en la infancia
Tema 12
Crisis convulsivas en la infancia. Peculiaridades del recin nacido
Introduccin Las crisis epilpticas representan aproximadamente el 1-1,5% de las urgencias hospitalarias peditricas y ms del 10% de las llamadas a los servicios de urgencias. Las convulsiones febriles ocurren en un 2-4% de los nios. Otras crisis epilpticas provocadas se producen en el 0.5-1% de los nios y adolescentes, muchas de ellas en el periodo neonatal. El estatus epilptico se observa en el 5% de las crisis febriles (especialmente en menores de 3 aos) y en el 10-15% de la poblacin epilptica peditrica (suspensin de medicacin, privacin de sueo, encefalopatas graves,...), siendo generalmente formas tnico-clnicas generalizadas. Identificacin del problema y valoracin Se define convulsin a la contraccin muscular involuntaria anormal de inicio brusco (tnico o clnica), el mecanismo productor puede ser anxico, psquico (pseudocrisis), epilptico, txico etc, y las crisis epilptica (CE) como, crisis de origen cerebral por una descarga anormal y excesiva neuronal. Por tanto, no toda convulsin es una CE, ni todas las CE son convulsiones. En la valoracin inicial del paciente peditrico con una sospecha de CE es importante: a) hacer un diagnstico diferencial con los trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE), b) distinguir entre CE provocadas y no provocadas (asumiendo CE no provocadas cuando no encontramos ningn factor desencadenante). En la Figura 1 se expresa el manejo y diagnstico diferencial inicial de una crisis epilptica en urgencias. Los trastornos paroxsticos no epilpticos ms frecuentes son: Espasmos del sollozo en preescolares: 5% de la poblacin infantil, generalmente se producen entre los 6 meses y 3 aos de edad y suelen manifestarse tras una situacin de miedo o angustia en la que el nio entra el apnea (forma ciantica) o se produce bradicardia refleja (forma plida), producindose prdida brusca del conocimiento e hipotona, y ocasionalmente rigidez o contracciones clnicas de los miembros. No requieren ningn tratamiento (tranquilizar a los padres).
Sncopes en los nios en edad escolar y adolescentes: son frecuentes en nios en edad
escolar y adolescentes. Suele haber algn factor desencadenante y/o prdromos.
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Para diferenciar entre CE provocadas y no provocadas hay que descartar fundamentalmente crisis febriles, enfermedades neurolgicas agudas (especialmente meningitis, encefalitis y traumatismos craneoenceflicos) y alteraciones metablicas o electrolticas. 1. Examen fsico Priorizando en la bsqueda de foco infeccioso si fiebre, signos externos de traumatismos y exploracin neurolgica completa con valoracin del nivel de conciencia, signos de focalidad, signos menngeos, signos de aumento de la presin intracraneal y fondo de ojo. 2. Exmenes Complementarios: Determinaciones analticas: Fuera del perodo neonatal las determinaciones analticas rutinarias tienen un bajo rendimiento. El nio con fiebre y una CE debe ser valorado como cualquier otro nio con fiebre. En nio sin fiebre valorar ionograma, glucosa, calcio, magnesio y niveles de anticonvulsivantes (en caso de tomarlos previamente), especialmente en menores de 6 meses, si la anormalidad de la exploracin neurolgica no desaparece tras la crisis, o el paciente presenta historia clnica o exploracin fsica sugestiva.
infeccin del SNC y en aquellos con crisis prolongadas, focales o mltiples o con un estado postcrtico prolongado (Glasgow < 15 una hora despus de la crisis). Valorar realizar PL en pacientes afebriles con disminucin prolongada e inexplicable del nivel de conciencia (siempre despus de hacer una TAC).
La puncin lumbar (PL) est indicada siempre que existan signos o sntomas sugestivos de
Si hay sospecha de exposicin a drogas por la historia clnica o la exploracin, solicitaremos

screening toxicolgico. TAC Craneal: Est indicado en caso de CE con antecedente de traumatismo craneoenceflico y previo a puncin lumbar en CE con disminucin prolongada e inexplicable del nivel de conciencia o con signos menngeos (Figura 1). Se recomienda realizar una prueba de neuroimagen urgente para descartar otras causas de CE provocadas (como un accidente cerebrovascular agudo o un tumor cerebral) en los pacientes que no se recuperan por completo en unas horas, con persistencia de la disminucin del nivel de conciencia (Glasgow < 15 durante ms de 1 hora), alteraciones focales en la exploracin neurolgica o con una parlisis de Todd (postcrtica) prolongada. Valorar TAC en pacientes con antecedentes de anemia falciforme, trastornos hemorrgicos, enfermedad vascular cerebral, neoplasia, infeccin por VIH e hidrocefalia. Manejo y Actitud teraputica Cuando un nio llega al servicio de urgencias en plena CE debe administrarse diazepan intravenoso (0,3 mg/kg, mximo 10 mg) o si no es, diazepan rectal (0,5 mg/kg, mximo 10 mg).
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El midazolam intranasal (0,2 mg/kg) o midazolam bucal (0,5 mg/kg mximo 10 mg), pueden ser una alternativa efectiva. (Figura 2). Actuacin de urgencia
Asegurar oxigenacin, ventilacin y funcin cardiovascular (ABC); poner en decbito lateral,

aspiracin de secreciones (slo en caso necesario) y administrar O2 en caso de desaturacin. Monitorizacin TA, SatO2 durante la CE y durante la administracin de frmacos. Valorar colocar cnula de Mayo. Si presenta trismus mandibular, esta maniobra puede producir lesiones orales por lo que debe evitarse. Canalizar va intravenosa (preferiblemente 2 vas), si la crisis no cede. Inicialmente slo est indicada la intubacin si la ventilacin y oxigenacin son inadecuadas o existe inestabilidad cardiovascular.
Identificar si se trata de una CE provocada y tratar los factores desencadenantes. Controlar la crisis que no haya cedido en la recepcin del paciente en urgencias.
En los pacientes con TCE grave o craneotoma, el tratamiento profilctico con fenitona, fenobarbital o carbamazepina reduce el riesgo de CE en la fase aguda de la enfermedad, sin afectar la aparicin posterior de epilepsia, la mortalidad o la discapacidad neurolgica. Si la CE ha cedido pero ha precisado una segunda dosis de diazepam, dado que la vida media de este es corta (15-20 minutos), se recomienda administrar (aunque la crisis haya cedido) un segundo frmaco de vida media ms larga como la fenitoina (15-20mg/kg dosis de carga) o valproato (20mg/kg). Este ltimo debe evitarse en hepatopatas, errores congnitos del metabolismo y trastornos de coagulacin. Cuando se utiliza coma barbitrico, la perfusin de mantenimiento debe conseguir mantener el EEG isoelctrico o en brote-supresin. Las crisis epilpticas suelen ser autolimitadas y no suelen requerir tratamiento inmediato, no obstante es recomendable mantener al paciente en observacin durante 4-6 horas. Criterios de derivacin 1. Traslado a Servicio de Urgencias Hospitalario:
No es necesario si la CE se ha resuelto totalmente en un paciente epileptico con crisis
similares a las previas, remitir a Neuropediatra por circuito habitual.
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Remitir a Urgencias Hospitalarias si: no respuesta a diazepam rectal, estado epilptico,
crisis diferentes a las habituales en epilptico conocido, postcrsis prolongada, factores de descompensacin, crisis recurrentes el mismo da. 2. Criterios de Ingreso Hospitalario Se aconseja ingreso hospitalario en las siguientes situaciones:
Estatus epilptico (UCI-P)

Pacientes que han precisado ms de 2 dosis de frmacos antiepilpticos, recuperacin incompleta del sensorio, presencia de focalidad neurolgica o TAC anormal.
Inestabilidad respiratoria o hemodinmica (por la CE o por la medicacin administrada). Sospecha de infeccin del SNC. Crisis febriles en nios por debajo de los 12 meses, que hayan sido previamente tratados
con antibiticos, con recuperacin incompleta. 3. Criterios de Ingreso en UCI
Cualquier paciente con inestabilidad respiratoria, neurolgica o hemodinmica que requiera

soporte en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (drogas vasoactivas, ventilacin mecnica). Valorar en cualquier paciente con depresin del sensorio mantenido (especialmente tras TCE o complicacin, encefalitis, HIV,).
Estado convulsivo refractario (ausencia de respuesta tras 3 drogas o duracin de CE mayor

de 60 minutos): el paciente tiene inestabilidad hemodinmica (drogas vasoactivas) o los frmacos que precisa requieren ventilacin mecnica y monitorizacin hemodinmica en UCI (propofol, pentotal). 4. Criterios de derivacin a consulta de neuropediatra:
Epilptico conocido mal controlado. Crisis febriles con elevada recurrencia (> 4 episodios en un corto intervalo de tiempo).
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Primera crisis epilptica no provocada.

Crisis epilpticas en el recin nacido Se debe distinguir entre CE y ciertos movimientos no epilpticos frecuentes en el recin nacido, como: a) Las tremulaciones o temblores: son movimientos musculares rpidos de los miembros, no asociados a fenmenos vegetativos, no afectan a los movimientos oculares y son suprimidas al flexionar suavemente el miembro afecto. b) Las mioclonas benignas del sueo: sacudidas de los miembros que aparecen slo durante el sueo no REM y desaparecen con la vigilia. Presentacin de las CE neonatales Requiere un alto ndice de sospecha. Un EEG con datos de actividad confirmar el diagnstico, pero no siempre se encontrarn alteraciones en el EEG. Por otra parte, no se puede demorar el tratamiento; en la mayora de las ocasiones ste se iniciar sobre los datos clnicos, antes de realizar el EEG. Las CE en el recin nacido pueden manifestarse en cuatro formas: Sutiles: las ms frecuentes (ya que en el perodo neonatal el desarrollo cortical no est completo). Movimientos oculares, apertura sbita de los ojos con mirada fija, movimientos de chupeteo y/o pedaleo, cambios bruscos del color de la piel, taquicardia o bradicardia, apnea y en general una amplia gama de alteraciones motrices o vegetativas aisladas o simultneas, a veces de difcil reconocimiento. A menudo carecen de correlacin EEG, por lo que su tratamiento es controvertido, ya que en ocasiones pueden no tratarse de verdaderas crisis epilpticas.
pronstico muy desfavorable. En ocasiones no presentan correlacin EEG.
Crisis tnicas: ms frecuentes en los prematuros con hemorragia ventricular y tienen un Crisis clnicas: consisten en movimientos bifsicos que alternan una fase de contraccin Crisis mioclnicas: se diferencian de las clnicas por la mayor rapidez de las contracciones
con una fase de relajacin a una frecuencia de 1-3 movimientos por segundo.
y su carcter irregular. Se asocian con disfuncin cerebral severa y tienen un pronstico grave. Diagnstico etiolgico de las Convulsiones Neonatales (Figura 3)
Se realizar mediante la anamnesis (historia clnica familiar, enfermedades maternas, datos del embarazo con especial atencin a infecciones y/o sntomas de sufrimiento fetal, detalles del parto), exploracin fsica (traumatismos, dismorfias) y neurolgica (que incluya una descripcin de las CE, del tono muscular y del estado intercrisis). Causas ms frecuentes de crisis epilpticas del recin nacido:
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Encefalopata hipxico-isqumica (50-60%): Es la causa ms frecuente de crisis neonatales
(hasta el 60% de los casos). Slo el 10% son postnatales. Las crisis comienzan por lo general en las 24 h siguientes al parto. Sospechar en caso de patrones anormales en el registro de la frecuencia cardiaca fetal, acidosis metablica fetal y/o neonatal, Apgar inferior a 5 a los 5 min, pH arterial < 7.0, exceso de bases < -12.
Hemorragia intracraneal (10-15%): La hemorragia subaracnoidea ocurre con mayor frecuencia en neonatos a trmino tras un parto traumtico o instrumental. La hemorragia intraventricular, a veces asociada a infarto hemorrgico periventricular, es ms frecuente en los prematuros. El diagnstico de la hemorragia intracraneal requiere ecografia y/o RM.
Infecciones del SNC (5-10%). Debe descartarse en todos los casos de CE neonatales La meningitis bacteriana puede presentarse en las primeras horas (forma precoz) o hacia el final de la primera semana de vida (forma tarda), al igual que la encefalitis por virus. El diagnstico requiere anlisis del LCR y estudios serolgicos.
Trastornos metablicos (5-10% de los casos): De primordial importancia en el recin nacido. Distinguimos dos grupos de entidades causales: a) Trastornos metablicos transitorios (hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia), aislados o complicando una encefalopata hipoxico isqumica; son fcilmente reconocibles y deben ser corregidos inmediatamente. b) Metabolopatas congnitas. Se pueden sospechar ante la presencia de acidosis metablica, hiperamoniemia, hipoglucemia, cetosis y olores peculiares, pero el diagnstico requiere la remisin de muestras a laboratorios especializados. migracin neuronal (lisencefalia) o en la organizacin neuronal (paquigiria, polimicrogiria) se asocian con crisis epilpticas en el periodo neonatal. Se identificarn mediante RM cerebral, al igual que las malformaciones y tumores congnitos del SNC. Sndromes epilpticos en el recin nacido (< 1% de las causas). Se han descrito formas benignas (convulsiones neonatales idiopticas, crisis convulsivas familiares benignas; se trata de neonatos con buen estado general que presentan crisis clnicas a partir de los 3-4 das de vida) y, por otra parte, encefalopatas epileptgenas neonatales con mal pronstico (encefalopatia mioclnica neonatal, epilepsia con crisis parciales migratorias, sndrome de Otahara).
Disgenesias cerebrales, malformaciones y tumores del SNC (3-5%): Diversos defectos en la
Otras Causas: lesiones isqumicas focales (trombosis arteriales o venosas), txicos.

Tratamiento de las crisis epilpticas neonatales 1. Medidas generales (Figura 4) Asegurar ventilacin y perfusin adecuadas, coger va IV y monitorizar constantes (FC, FR, TA, StaO2); si neonato a trmino y se sospecha encefalopata hipxico isqumica, se iniciarn medidas de enfriamiento pasivo. Establecer diagnstico y tratamiento etiolgico.
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Hipoglucemia (glucemia < 45 mg/dl): Se administrar una dosis de 200 mg/kg (2 ml/ kg
de glucosado al 10%) en bolo seguida por perfusin continua de glucosa a ritmo 8 mg/ kg/min.
de calcio al 10% comprobando la frecuencia cardaca; la dosis se repetir a los 10 minutos si la convulsin no ha cedido. En este caso se administrar adems sulfato de magnesio al 25% a dosis 0,4 ml/kg. Se debe comprobar que se normalicen los niveles de Ca, as como que, en el EKG, el intervalo QTc sea < 0,2 segundos.
Hipocalcemia: (Ca < 7 mg/dl, Ca ionico < 1,2 mg/dl) Se administrar 1 ml/kg de gluconato
Hiponatremia (Na < 120 meq/l). Se corregir parcialmente segn la frmula: Na a aportar
= (125 Na observado) x 0,6 x kg, administrando ClNa al 3% en 10 minutos. El resto del dficit de Na se corregir lentamente, en al menos 24 h; los ritmos de reposicin superiores pueden provocar mielinolisis pontina. En caso de meningitis, se iniciar antibioterapia. En caso de sospecha de encefalitis herptica iniciamos aciclovir (20 mg/kg cada 8 h en RN a trmino y 20 mg/kg cada 12h en RN pretrmino). 2. Frmacos antiepilpticos. Slo est indicado el uso de antiepilpticos como tratamiento de las convulsiones objetivadas y no como terapia profilctica.
Fenobarbital: dosis de carga de 20 mg/kg IV, que se administrar durante 15 minutos. Si

las crisis no ceden, se repite fenobarbital en dosis de 10 mg/kg IV (mximo 2 dosis adicionales) con 20 minutos de intervalo. Se exceptan los neonatos asfcticos; en stos, ante la previsible disfuncin heptica, se recomienda administrar fenitona despus de la dosis de carga con fenobarbital.
Si persisten las crisis despus de una dosis total de 40 mg/Kg de fenobarbital o tras 20
mg/Kg en neonatos asfcticos con fallo heptico, se administra fenitona (en suero fisiolgico, nunca en soluciones glucosadas) a dosis de 20 mg/kg a una velocidad mxima de 1 mg/kg/minuto IV, vigilando la aparicin de arritmias cardacas.
En los casos que no responden a terapia anterior, se usar midazolam a dosis inicial de 0,1
mg/Kg, seguida por perfusin continua de 0,02-0,1 mg/kg/hora.
IV de piridoxina; en caso positivo, se comprobar el rpido cese clnico y EEG de las crisis epilpticas. En este caso, se debe seguir con dosis de mantenimiento de 15 mg/kg/da oral o
Si se sospecha dficit de piridoxina (o en casos refractarios) se puede administrar 100 mg
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50-100 mg/da IV. En otras ocasiones, se realizar una prueba con cido folnico, administrando 2,5 mg/12h por sonda nasogstrica durante 48 h.
5 mg/kg/hora en perfusin continua. Otros frmacos utilizados en convulsiones refractarias son Clonacepam o coma barbitrico con pentobarbital y tiopental.
La lidocana, excepcionalmente, en casos de crisis refractarias a todo lo anterior, a dosis de
Terapia de mantenimiento:
Fenobarbital: 3-4 mg/kg/da (IV u oral) dividida c/12 hrs. Fenitona (si ha sido usada en el control de las crisis) 3-4 mg/kg/da en 2 dosis IV.
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Anexos Figura 1. Manejo de la Crisis Convulsiva Infantil en Urgencias Figura 2. Tratamientos Estatus Epilptico no neonatal
Figura2. TratamientoEstatusEpilpticononeonatal
Estadocardiorespiratorio (ABC):TA, StcO2 Valorar:O2,SNG,CnulaOrofarngea VaIV,glucemiayEABcapilar. Analtica:electrolitos,calcio,glucemia, sifiebrehemograma +hemocultivo + PCRynivelesantiepiloticos (si medicacinprevia)
DZP
5
DZP:0,5mg/Kg rectal,0,3mg/Kg/IV MDZ:oral0,5mg/Kg,IMoNasal:0,2mg/Kg Repetirpautaarribadescrita
DZP
5
PTH VPA
(PBsi<12m)
PHT:20mg/Kg,Mx:1g,en20minutos,sicede continuaralas12hcon2,5mg/Kg/12h. VPA:20mg/kg,silacrisiscedecontinuaralos 30min conperfusin12mg/kg/h. PB:20mg/kg
PTH VPA
(PBsi<12meses)
Probarconantiepilpticodiferente empleadoenelpasoanterior
TrasladoaUCI,Valorar V.Mecnica
Fenobarbital
PB:Si1 dosis:20mg/Kg,Mx:1g,en20m. PB:Sidosisprevia:10mg/Kg IV(mximo acumulado:40mg/Kg.) PB:dosisdemantenimiento:35mg/kg da.
VentilacinMecnica
MDZ
Bolo0,2mg/Kg,Perfusin0,20,3mg/Kg/h
ComaBarbitrico
Tiopental:25mg/Kg,despus:15mg/Kg/h Pentobarbital:520mg/Kg;despus:5mg/Kg/hora
DZP:Diazepam,PHT:Fenitona,VPA:Ac.Valproico,PB:Fenbarbital,MDZ:Midazolm
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Tabla 1. Consejos sobre el estilo de vida en el paciente con crisis epilpticas: Los nios con CE deben llevar una vida normal, evitando la sobreproteccin o estigmatizarlos como enfermos. Es preferible que se duchen en lugar de baarse si lo hacen solos. Evitarn nadar sin supervisin o montar en bicicleta por vas transitadas o sin acompaamiento. Los adolescentes con epilepsia generalizada idioptica evitarn el consumo de alcohol y la falta de sueo. Excepto en los raros casos en que se haya demostrado fotosentibilidad no hay limitaciones en el empleo de videojuegos. En los nios con crisis febriles es muy importante dar informacin a los padres de la etiologa, que no ocasionan dao cerebral, el riesgo de recurrencia (30-40%), ms frecuente en menores de 18 meses y con historia de CF en familiares de primer grado y del riesgo de epilepsia (2% frente al 0,5% de cualquier nio).
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Tema 13
TCE
Tema 13. Traumatismo craneoenceflico
Tema 13
Traumatismo craneoenceflico
Introduccin La definicin de traumatismo craneoenceflico (TCE) no est consensuada por lo que distintos autores incluyen dentro de la definicin diferentes conceptos tal y como considerar TCE a todo impacto violento recibido en la regin facial o craneal. Tambin puede considerarse TCE como aquel traumatismo craneal que se acompaa de prdida de conciencia y/o amnesia postraumtica y/o focalidad neurolgica o de una manera ms general definir el TCE como las lesiones que se producen en los tejidos blandos epicraneales, huesos, meninges y encfalo por la accin de un agente vulnerante. En nuestro medio, la causa ms frecuente son los accidentes de trfico (>30%), seguidos de las cadas de diferente altura. De forma global se aprecia una reduccin anual de aproximadamente un 3,6%. Este descenso es ms sealado en los TCE producidos por accidentes de trfico en todos los grupos de edad. Existe una tendencia de incremento de TCE en los mayores de 64 aos con las cadas como la causa ms frecuente aunque se observa una disminucin generalizada de los TCE por otras causas. El 50% de las personas que fallecen por TCE lo hacen inmediatamente despus del accidente, el 30%en las 2 primeras horas y el 20% despus de varios das. Se puede disminuir la mortalidad en un 20% si se aplica un tratamiento intensivo y precoz. Los TCE en muchas ocasiones se asocian a otros traumatismos. Hasta el 35-40 % de los pacientes con TCE grave y coma presentan traumatismos torcicos, abdominales, faciales o de extremidades. Estos pacientes son de manejo complejo, adems de por problemas diagnsticos y organizativos, fundamentalmente por la competencias de prioridades, ya que tratamientos adecuados para un cuadro pueden ser perjudiciales para otro. Identificacin del problema y valoracin Para poder simplificar el proceso y para efectos didcticos trataremos el TCE como una entidad aislada, aunque es difcil que se d de forma aislada en el contexto del evento traumtico agudo. 1. Clasificacin del TCE: Existen mltiples formas de clasificar los TCE. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) clasifica los TCE segn los valores de la escala para el coma de Glasgow (GCS). La clasificacin del TCE tiene por objetivo prevenir la lesin cerebral secundaria, a la vez que descartar la presencia de un proceso expansivo intracraneal que ocasione un aumento de la presin intracraneal (PIC). El TCE se clasifica en:
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TCE de riesgo bajo (leve): pacientes asintomticos o con cefalea leve y exploracin neurolgica normal. GCS 14 15 puntos; contusin craneal.
prdida de conciencia, amnesia de los hechos, vmitos persistentes, cefalea intensa, intoxicacin etlica o por drogas, trauma mltiple, trauma facial severo, nios < 2 aos, convulsiones, focalidad neurolgica.
TCE de riesgo moderado (potencialmente grave): GCS 9 13 puntos, en los que existe
respecto al valor previo. Presencia de focalidad neurolgica, fractura-hundimiento, signos de fractura de base de crneo, lesiones penetrantes o abiertas. 2. Objetivos en la evaluacin y atencin inicial del paciente con TCE:
TCE de riesgo alto (grave): bajo nivel de conciencia, con GCS < 9 o cada en 2 puntos
Los resultados en la atencin a pacientes vctima de TCE depende de la existencia de un sistema organizativo que sea capaz de instaurar un tratamiento precoz, in situ y orientado a prevenir y controlar la aparicin de lesiones secundarias, identificar lesiones intracraneales que precisan ciruga urgente. Este manejo se debe iniciar en la escena del accidente. Se proceder de acuerdo con los estndares establecidos del soporte vital avanzado al traumatismo (ATLS), no difiere de la valoracin general del paciente con traumatismo grave, debiendo tener un alto ndice de sospecha en funcin del mecanismo lesional. Mtodo ABCDE: A. B. C. D. E. Apertura y control de la va area y de la columna cervical. Oxigenacin y ventilacin adecuada. Mantener la estabilidad hemodinmica y control de hemorragias Evaluacin del dficit neurolgico. Exposicin del paciente con control de la temperatura.
La valoracin neurolgica se realiza tras asegurar previamente los pasos A, B y C, y debe incluir los siguientes aspectos:
Nivel de conciencia: GCS (Ver Tabla 1. Tema 7). Tamao, simetra y reflejos pupilares. Descartar la presencia de hipertensin intracraneal (HIC).
Durante la evaluacin secundaria se buscar activamente la presencia de amnesia postraumtica, perodo de inconsciencia si hubo, presencia de focalidad neurolgica, la bsqueda, nuevamente, de sntomas de hipertensin intracraneal (trada de Cushing: hipertensin arterial, bradicardia y bradipnea), vmitos, cefalea, vrtigo, heridas en scalp y presencia / ausencia de signos neurolgicos de herniacin. (Tabla 1).
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Tabla 1. Indicadores que valoran la evolucin de la funcin neurolgica. -Determinacin seriada de la puntuacin en escala de Glasgow, con expresin de cada uno de sus parmetros de forma independiente (ocular, verbal y motora). -Exploracin neurolgica bsica que incluya sensibilidad, motricidad y pares craneales. -Tamao, simetra y reactividad pupilar a la luz. -Glucemia medida en tira reactiva en todo paciente con GCS<15.
Manejo y tratamiento 1. Principios generales y recomendaciones teraputicas en los pacientes con lesiones cerebrales: En los pacientes con lesiones cerebrales por traumatismo los mecanismos ms importantes de lesin secundaria son la hipotensin y la hipoxia (Tabla 2). El objetivo por tanto es optimizar el aporte de oxgeno y de nutrientes, mientras se controla el consumo de oxgeno, hasta que sea valorado por neurociruga.
Prevenir la demanda anormal de oxgeno (minimizar la demanda): evitar la fiebre; control

de la temperatura; evitar las convulsiones; controlar la ansiedad, la agitacin y el dolor con analgesia adecuada.
Promover el aporte de oxgeno (maximizar el aporte): asegurar el transporte de oxgeno y
la oxigenacin con hemoglobina y gasto cardaco adecuado; evitar la hiperventilacin profilctica o de rutina; asegurar presin arterial media ptima (90 mmHg); asegura la estabilidad hemodinmica.
Los pacientes que han sufrido un TCE deberan ser remitidos al SU de un hospital si presentan alguna de las siguientes condiciones (Tabla 3): Tabla 3 Signos de herniacin cerebral: disminucin conciencia, alteraciones pupilares, y/o movimientos de decorticacin o descerebracin. Cualquier dficit focal neurolgico desde el trauma. Trauma penetrante. GCS < 15/15 en cualquier momento desde el traumatismo. Sospecha de fractura de crneo. Amnesia para sucesos anteriores o
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posteriores al trauma. Cefalea persistente. Crisis convulsivas. Alcoholismo crnico. Edad > 65 aos. - Traumatismo con mecanismo de alta energa: atropello, cada moto o bicicleta, salir despedido de vehculo, cada de altura > 1 m con impacto en cabeza directo Vmitos persistentes. Intoxicacin aguda por drogas Alteraciones de la coagulacin, historia de sangrado, tratamiento anticoagulante y/o antiagregante. Irritabilidad o comportamiento alterado. - Otros: sociopata; preocupacin de cuidadores o paciente por el trauma.
2. Medidas generales de tratamiento en la fase prehospitalaria: La conducta de los equipo de atencin primaria y equipos de soporte vital avanzado/061 se debe guiar por los principios siguientes: Asegurar el ABCDE. Considerar el aislamiento de la va area previa sedorrelajacin y analgesia del paciente, valorando la necesidad de relajacin. Evitar la hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg). Debe prevenirse/tratarse la hipotensin, con objeto de mantener una PAS > 90 mmHg.
Mantener la alineacin entre cabeza cuello tronco. Antitrendelemburg a 30 (salvo en caso de shock). Mantener la PaCO
entre 35 45 mmHg. No utilizar hiperventilacin de forma rutinaria. Se recomienda el empleo de la capnografa si est disponible para monitorizar la ventilacin.
2
soluciones glucosadas e hipotnicas.
Administrar suero salino fisiolgico (SSF) como principal lquido de mantenimiento. Evitar las Tratar activamente la temperatura > 37. Analgesia y sedorrelajacin previa y posterior a la intubacin. Evitar y controlar la agitacin. Mantener la homeostasis electroltica y tratar la hiperglucemia / hipoglucemia. Se debe administrar manitol al 20% (05 2 g/kg en 20 30 minutos) cuando hay signos
de herniacin o sobreviene deterioro neurolgico (Tabla 4).
155
Tabla 4.- Signos clnicos en la elevacin de la presin intracraneal (PIC). Descenso de 2 o ms puntos en la GCS Pupila lenta o arreactiva, anisocoria Aparicin de hemipleja o hemiparesia Fenmeno de Cushing (hipertensin, bradipnea y bradicardia)
El empleo de corticoides est contraindicado en el TCE, ya que aumentan la mortalidad. La valoracin del paciente con TCE debe acompaarse de la sospecha inequvoca de que
exista adems lesin cervical asociada.
Minimizar el tiempo de transporte al hospital til (centro dotado con los medios necesarios para el tratamiento inmediato de pacientes con TCE).
Seleccin del medio de traslado: se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesin intracraneal:
Alteracin del nivel de conciencia GCS 13/15. Dficit focal neurolgico tras el traumatismo. Sospecha de fractura de base de crneo. Herida penetrante en crneo y/o hundimiento craneal. Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo. Traumatismo craneal de alta energa. Politraumatismo. Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de
transporte de la red de emergencias. 3. Tratamiento hospitalario del paciente con TCE: El tratamiento en el hospital receptor debe iniciarse en el servicio de urgencias. Debe reevaluarse el ABCDE, prestando especial atencin al GCS, observando si existen diferencias respecto a la valoracin inicial efectuada despus de la reanimacin, durante el transporte del paciente o en el primer centro de referencia. En el examen neurolgico, adems de la
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puntuacin GCS, se registrar el patrn respiratorio, el tamao y forma de las pupilas, su reactividad a la luz y la presencia de reflejos corneales. En los pacientes paralizados y sometidos a ventilacin mecnica, la valoracin prehospitalaria de GCS ser la que gue la conducta teraputica. En los casos en que esta valoracin sea poco fiable (estado de hipotensin y labilidad hemodinmica, hipoxia, txicos, etc.) y la TC craneal no demuestre lesiones evidentes, es aconsejable revertir la parlisis y reexplorar al paciente antes de someterlo a una monitorizacin y a un tratamiento agresivo. La peticin de pruebas complementarias como hemograma, bioqumica sangunea, estudio de coagulacin, gasometra o pruebas cruzadas debe realizarse al llegar al hospital. Se deben monitorizar todos los parmetros bioqumicos y clnicos que favorecen la lesin cerebral secundaria: hematocrito, glucosa, iones, pH, PCO2, PO2, lactato, presin arterial, diuresis, Sat O2, temperatura. En todo paciente con TCE se debe realizar Rx lateral cervical, AP de trax y AP de pelvis, como pacientes vctimas de trauma. La TC craneal es la tcnica de eleccin para el diagnstico, pronstico y control evolutivo de las lesiones iniciales del TCE. Todos los pacientes con TCE grave o moderado se explorarn con TC craneal, que debe incluir una TC cervical (desde la base del crneo hasta D4) por la alta asociacin con lesiones cervicales. Es necesario repetir la TC craneal si el paciente presenta una cada de 2 puntos en GCS no explicable por causas extracraneales o cambios de la respuesta motora o pupilar. El estudio de TC debe ser practicado de forma rpida y tcnicamente correcta, puesto que esta primera exploracin permitir determinar las lesiones cerebrales existentes e incluir al paciente dentro de los distintos grupos de patologa descritos por Marshall (Tabla 5). Esta clasificacin permite distinguir cuatro tipos de lesiones difusas y la existencia de lesiones focales intra o extraaxiales susceptibles de evacuacin quirrgica, en funcin del volumen de las lesiones, el estado de las cisternas peritronculares y el grado de desviacin de la lnea media. Aporta tambin informacin pronstica, ya que cada categora lesional se asocia a un riesgo de HIC creciente y peores resultados.
Tabla 5. Clasificacin topogrfica del TCE. Categora Lesin difusa tipo I Lesin difusa tipo II Lesin difusa tipo III Definicin TC sin hallazgos patolgicos Lesin focal < 25 cc. Sin colapso de cisternas basales. Sin desviacin de lnea media > 5 mm Lesin focal < 25 cc. Colapso de cisternas basales. Sin desviacin de lnea media
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Lesin difusa tipo IV Lesin focal evacuada (V) Lesin focal no evacuada ( VI )
Lesin focal < 25 cc. Colapso cisternal con desviacin lnea media > 5 mm Lesin focal > 25 cc evacuada Lesin focal > 25 cc no evacuada
Tras la realizacin de TC y tratamiento neuroquirrgico si procede, los pacientes son transferidos a la unidad de cuidados intensivos para favorecer la recuperacin de lesiones primarias y prevenir y tratar precozmente las lesiones secundarias. Debe realizarse monitorizacin de la PIC en todos aquellos pacientes con TCE grave que presenten una TC anormal a su ingreso. Los objetivos teraputicos en el paciente con TCE grave consisten en la prevencin de aparicin de hipertensin intracraneal y mantener la estabilidad hemodinmica, para asegurar una correcta presin de perfusin cerebral (PPC). Las medidas generales incluyen tambin una correcta analgesia y sedacin del paciente, ajustando las dosis de los frmacos empleados a la situacin hemodinmica. (Tabla 6)
Tabla 6. Objetivos generales en el manejo del paciente con TCE en SU Posicin de la cabeza: elevacin a 20-30 PaO2: 90-120 mmHg PaCO2: 35-40 mmHg pH/lactato: 7,3-7,45/2,2 mlosm/l PVC: 10-15 mmHg 4. Indicaciones de monitorizacin neurolgica: PAM: 90 mmHg Hb: >10 mg/dl Control inico: No administrar soluciones hipotnicas Glucemia: 80-110 mg/dl Temperatura: <37 C
Paciente con GCS 8 y TC anormal. Paciente con GCS 8 con TC normal pero con dos de los siguientes:
Episodio de hipotensin Respuesta motora anormal Mayor de 40 aos
Todo paciente que requiere ciruga por:
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Hematoma subdural agudo Contusin cerebral Laceracin cerebral
Paciente con GCS 10 (GCS motor 5) y:

Marshall III-IV
Criterios de derivacin 1. Criterios de observacin y/o ingreso hospitalario de pacientes con TCE: Se debe admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacin clnica prolongada (24-48h) y/o ingreso, si presentan alguno de los siguientes criterios:
Alteracin persistente del nivel de conciencia (GCS <15/15) GCS de 15/15 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo:
Amnesia para sucesos anteriores y/o posteriores al traumatismo. Cefalea persistente. Vmitos persistentes. Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediata. Signos neurolgicos focales. Irritabilidad o alteracin del comportamiento.
traumatismo penetrante.
Evidencia clnica o radiolgica de fractura craneal reciente o sospecha de TAC craneal anormal. Intoxicacin aguda por alcohol y/o drogas. Lesiones faciales severas. Tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes, o alteraciones de la coagulacin.
Deterioro en la GCS.
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Prdida de conciencia prolongada (>5 min). Estado permanente anormal de alerta. Edad >65 aos. Politraumatizado. Mecanismo lesional de alta energa.
Hallazgos patolgicos nuevos y clnicamente significativos en la TAC.

complementarias e independientemente del resultado de stas.
No recuperacin del GCS 15/15 tras la exploracin y valoracin de pruebas

Criterios de realizacin de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo apropiado.
Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracin. Imposibilidad de realizar la historia clnica. Problemas sociales o imposibilidad de supervisin por persona adulta responsable. Persistencia de clnica preocupante para el personal mdico que le atiende. Traumatismo severo en otras localizaciones distintas a la craneal.
2. Criterios de derivacin a centro hospitalario especializado (Nivel I): Se debe consultar con el Servicio de Neurociruga ante pacientes con TCE:
Paciente con TCE severo (GCS<8/15) Paciente con TCE moderado (GCS 9-13/15) si:
Deterioro clnico. TAC anormal.
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TAC normal pero ausencia de mejora clnica. TAC no disponible.
Paciente con TCE leve (GCS 14-15/15) si:

Deterioro clnico. TAC anormal. TAC normal pero ausencia de mejora clnica. Existencia de factores de alto riesgo de lesin intracraneal y TAC no disponible,
especialmente si: GCS anormal persistente. Dficit neurolgico focal. Sospecha clnica de fractura de crneo. Estado mental anormal de forma persistente, vmitos, o cefalea severa 4 horas post trauma.
Paciente con fractura-hundimiento craneal. Sospecha o confirmacin de traumatismo penetrante. Fstula de lquido cefalorraqudeo u otro signo de fractura de base de crneo. En caso de duda.
3. Criterios de ingreso en UCI:
Paciente con GCS <9/15 puntos. Paciente con GCS 9-13/15 puntos que precisa ingreso en UCI por otro motivo clnico. Paciente que requiera monitorizacin de presin intracraneal, independientemente del GCS.
Paciente que requiera ingreso hospitalario y no sea posible su vigilancia neurolgica en Observacin o Planta, segn recursos asistenciales de cada centro hospitalario.
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Paciente intervenido de LOE tras TCE, independientemente de GCS.

4. Derivacin a domicilio: El alta hospitalaria de pacientes ingresados por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacin, con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacin domiciliaria y un seguimiento extrahospitalario sistemtico, dada la posibilidad de complicaciones tardas y discapacidades a largo plazo. Antes del alta el personal mdico debe valorar al paciente y asegurarse de:
Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia. Que come normal y no presenta vmitos. Que los sntomas y signos neurolgicos se han resuelto, o son menores y en resolucin, o son
susceptibles de recomendaciones sencillas o tratamientos (analgsicos para la cefalea).
Que se vale por s mismo o tiene un soporte social adecuado. Que el resultado de las imgenes y de otras investigaciones han sido revisados y no requieren
nuevas pruebas complementarias.
Que se ha excluido o tratado cualquier dao extracraneal. Que ha entendido el motivo del alta y las recomendaciones mdicas. Se adjuntar una hoja de recomendaciones al informe de alta, que debe ser explicada
verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar, confirmando que las recomendaciones de vigilancia han sido adecuadamente entendidas.
dados de alta a domicilio tras periodo de observacin de 4 -6 horas, (con hoja adjunta de recomendaciones para observacin domiciliaria) siempre que presenten:
Pacientes que presentan TCE leve (GCS 14-15/15) sin factores de alto riesgo, pueden ser
Estado normal de alerta/comportamiento/ estado cognitivo. Mejora clnica tras observacin. TAC normal o TAC no indicado. Posibilidad de observacin domiciliaria por persona adulta responsable. Posibilidad del paciente de volver al hospital en caso de deterioro clnico.
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Criterios de buena prctica clnica Indicador n 1 Pacientes con TCE y GCS < 9 con aislamiento de va area (IOT o mtodo alternativo). Indicador n 2: Mortalidad en el TCE grave. Indicador n 3: Registro de GCS desglosado en pacientes con TCE. Indicador n 4: Manejo de la analgesia en el enfermo no sedado. Indicador Extrahospitalario n 1: Pacientes con valoracin definitiva (hospitalaria) de trauma potencialmente grave (TPG) atendidos por equipos de emergencia. Indicador Extrahospitalario n 2: Paciente con TCE y signos de HTIC o descenso GCS > 2 puntos derivados a centro neuroquirrgico. Indicador Extrahospitalario n 3: Activaciones de Cdigo Trauma en pacientes con trauma potencialmente grave.
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Anexos Tabla 2. Causas de lesin secundaria. Origen sistmico Hipotensin arterial Hipoxemia, hipercapnia Anemia Hipertermia Hiponatremia, acidosis Alteracin de la glucemia Origen intracraneal Hipertensin intracraneal Vasoespamos cerebral Convulsiones Edema cerebral
Algoritmo 1. Medidas generales de tratamiento de TCE grave. Medidas generales Objetivos de la neuromonitorizacin PIC < 20 mmHg; PPC: 60-70 mmHg; PtiO2: 20-40 mmHg Posicin paciente: cama a 20-30 (descartar lesin de columna. Correcta alineacin corporal (posicin cervical neutral). Analgesia y sedacin adecuada (BIS <40): Midazolam, propofol Fentanilo, morfina Estabilidad hemodinmica: PAM para mantener correcta PPC Normovolemia Droga vasoactiva: noradrenalina Sueroterapia: soluciones isotnicas: Cristaloide: NaCl 0,9% Coloide: hidroxi-etil-almidn de BPM No soluciones glucosadas. Iones: Na + 135-145 mEq/L.
Normotermia: T < 37C (sin calentamiento activo) Normoglucemia: 8-110 mg/dl
Optimizacin de aporte cerebral de O2 Hb> 10 g/dl SaO2 > 95% PaCO2 35-40 mmHg PaO2 100-120 mmHg Osmolaridad plasmtica (medida) 280-300 mOsm/Kg
Nutricin precoz (>72 h): enteral (eleccin) o parenteral. Profilaxis de TVP: HBPM y medidas mecnicas Eliminacin fecal: evitar estreimiento
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Tabla 7. Criterios de seleccin de centro hospitalario segn situacin clnica del paciente con TCE Tipos de Hospital Nivel III Nivel II Nivel I TAC 24h SI SI SI UCI/Reanimacin SI SI SI Neurociruga de guardia NO Localizado SI
Pacientes con GCS < 9/15 deben trasladarse a un hospital nivel I con disponibilidad de
TAC las 24 h, especialista en neurociruga de guardia, posibilidad de monitorizar la presin intracraneal y tratar hipertensin intracraneal en Unidad de Cuidados Intensivos.
Pacientes con GCS entre 9/15 y 13/15 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracin neuroquirrgica, y se recomienda su traslado a un hospital nivel I.
Pacientes con GCS 14/15 y GCS 15/15 con factores de riesgo, pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas.
Pacientes con GCS 15/15 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital de
nivel III.
hospital nivel I si:
Independientemente del GCS, en pacientes con TCE debe consultarse su traslado a un

Presenta focalidad neurolgica. Existe sospecha de fractura hundimiento craneal. Convulsiones postraumticas no inmediatas. TCE de alta energa. TAC craneal que identifique la aparicin de una lesin traumtica reciente. Si se requiere la realizacin de un TAC craneal y ste no puede realizarse en un
hospital tipo 1 2.
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duda diagnstica o se piense que se pueda requerir valoracin, monitorizacin o tratamiento neuroquirrgico.
Independientemente del GCS o del resultado del TAC craneal, siempre que exista una
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Referencias bibliogrficas L. Jimnez Murillo. Compendio de medicina de urgencias. Gua teraputica. Captulo 147. 2 edicin. Ed. Elservier. Alted-Lpez E, Bermejo-Aznrez S, Chico-Fernndez M. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoenceflico grave. Med Intensiva. 2009;33(1):16-30. Lpez Fajardo P, Lubillo Montenegro S. Avances en el traumatismo craneoenceflico. Emergencias 2009; 21: 433-440. Ayuso-Baptista F, Castro-Jimnez R, Fonseca del Pozo FJ, Jimnez-Moral G, Snchez Ortega R. Manejo inicial del paciente traumatizado grave. Urgencias y emergencias. Madrid: Arn Ediciones SL, 2011. Salomone JP, Pons PT. PHTLS: soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. Barcelona: Elsevier-Mosby, 2008. 6 edicin. Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part1: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.;2007. Brain Trauma Foundation. Guas para el manejo prehospitalario del trauma craneoenceflico. Brain Trauma Foundation. New York 2007. Duncan Reed. Adult trauma clinical practice guidelines, Initial management of closed head injury in adults. NSW Institute of Trauma and injury management, 2007. Garibi J, Aginaga JR, Arrese-Igor A, Barbero E, Capap S, Carbayo G, Cataln G, Corral E, Echevarria E, Gonzlez S, Ibarguren K, Iraola B, Iruretagoyena ML, Lpez de Argumedo M, Moles L, Pascual R, Pomposo I, Sez ML. Gua de prctica clnica sobre el manejo del traumatismo craneoenceflico en el mbito extra e intrahospitalario de la CAPV. Osakidetza. GPC 2007/2. Vitoria-Gasteiz. Early managementer of patients with a head injury. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Mayo 2099.
167
Tema 14
Arritmias
Tema 14. Arritmias cardiacas
Tema 14
Arritmias cardiacas
Introduccin Las arritmias cardiacas incluyen cualquier ritmo diferente del ritmo sinusal (Tabla 1). Representan un problema frecuente en la prctica diaria urgente, oscilando desde episodios asintomticos en los que se descubre la arritmia en un estudio de electrocardiograma (ECG) rutinario, hasta situaciones de parada cardiaca. Identificacin del problema y valoracin inicial Los objetivos principales son:
Identificar las arritmias que requieran tratamiento urgente: el paciente tiene sntomas y
signos de bajo gasto cardaco, fallo congestivo severo o isquemia miocrdica grave (shock cardiognico, edema agudo de pulmn y sndrome coronario agudo) relacionados con la arritmia. Se considera una emergencia mdica en la que se requiere una actuacin teraputica enrgica que no debe demorarse en espera de la tipificacin de la arritmia.
Tabla 2: Valoracin urgente del paciente con arritmia cardaca Historia clnica de urgencias La anamnesis y la exploracin fsica irn guiadas por el motivo de consulta y debern encaminarse a investigar: Situacin hemodinmica nestable o estable (presencia o ausencia de sntomas y signos de bajo gasto, congestivos o coronarios severos, respectivamente) Enfermedad preexistente o de base, tanto cardaca como no cardaca. Tipo de arritmia y forma de presentacin. Sntomas acompaantes. Factores predisponentes y desencadenantes. Tratamientos antiarrtmicos previos y tratamiento actual. Pruebas Complementarias (en funcin de los medios disponibles) ECG. Es la exploracin bsica que nos permite identificar la arritmia y su tipo. Se realiza un ECG de 12 derivaciones y una tira de ritmo que consiste en el registro durante varios segundos de una sola derivacin (preferentemente DII o, en su defecto, aquella en la que mejor se objetiven las ondas y complejos). Radiografa posteroanterior y lateral de trax. Se valora la presencia de signos que
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denoten insuficiencia cardaca. Pulsioximetra Gasometra arterial, en caso de disnea, SaO2 < 90% o signos de inestabilidad hemodinmica. Si el paciente tiene criterios de ingreso se solicitarn adems: Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios. Bioqumica sangunea que incluya la determinacin de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y troponina. Si existe sospecha de intoxicacin por frmacos como digital, se obtiene una muestra de sangre u orina para estudio toxicolgico.
Estabilizar hemodinamicamente al paciente, el control de los sntomas, el control de la
respuesta ventricular y del ritmo, evitando los efectos adversos y las complicaciones del tratamiento administrado. Manejo y actitud teraputica 1. Medidas generales Canalizacin de una va venosa perifrica. Perfusin de suero glucosado al 5% a un ritmo inicial de 7 gotas/min (21 ml/h). Si la SatO2 < 90%, oxigenoterapia. Monitorizacin continua del ritmo, frecuencia cardaca, saturacin arterial de oxgeno (SatO2), frecuencia respiratoria y nivel de conciencia (Glasgow) con la periodicidad que demande la situacin clnica. Realizacin de ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo. Medicin de la presin arterial cada 15 min y antes y despus de la realizacin de una medida teraputica. Sondaje vesical y medicin de diuresis horaria. 2. Tratamiento especfico
Taquicardia sinusal
Taquicardia sinusal como respuesta a un aumento del tono simptico (fiebre, dolor,
hipovolemia, hipertiroidismo, etc) o inhibicin vagal. Su tratamiento consiste en control de los factores que la han generado (fiebre, hipovolemia, etc).
Taquicardia sinusal inapropiada. Aparece de forma mantenida en reposo y empeora

desproporcionadamente ante estrs o ejercicio leve. El tratamiento va dirigido a los sntomas, ya que con el tiempo puede provocar taquimiocardiopata. Se recomienda el uso de betabloqueantes o, en su lugar, verapamilo o diltiazem.
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Taquicardias auriculares
Se originan en las aurculas, no precisando del nodo AV ni de los ventrculos para su inicio ni mantenimiento. Las dos formas ms frecuentes son: la taquicardia auricular unifocal y la taquicardia auricular multifocal o ritmo auricular catico:
Taquicardia auricular unifocal.

Se presenta de forma paroxstica en un 75 % de los casos; es debida a reentrada en pacientes cardipatas (valvulopata mitral). El tratamiento por un lado precisa de control de la frecuencia ventricular. Depender de la ausencia de cardiopata estructural en la que se administra un antagonista del calcio no dihidropiridnico (verapamilo, diltiazem) o un bloqueador beta, por va i.v. u oral, en funcin de la intensidad de los sntomas, mientras que en presencia de cardiopata estructural o contraindicacin de los frmacos anteriores, se administrar digoxina. Por otro lado precisa de control del ritmo. Se realiza una vez controlada la respuesta ventricular, utilizando un esquema similar, o sea, en ausencia de cardiopata estructural, se administra flecainida por va i.v. o por va oral, en funcin de la intensidad de los sntomas, o amiodarona si aqulla est contraindicada, mientras que en presencia de cardiopata estructural se administrar amiodarona. Para la prevencin de recurrencias se utiliza el mismo frmaco, por va oral, que ha servido para la restauracin a ritmo sinusal.
Taquicardia auricular multifocal (ritmo auricular catico).

Las etiologas ms frecuentes son la insuficiencia cardiaca y el EPOC y con menor frecuencia se observa en ancianos, hipocalcemias, hipomagnesemias, embolia pulmonar, hipertensin arterial, hipoxia, intoxicacin por metilxantinas y, raras veces, en la intoxicacin digitlica. Habitualmente suele ser transitoria, pasando a ritmo sinusal o a FLA o FA. En el tratamiento es fundamental la correccin de la hipoxia y de la hipercapnia, la compensacin de la insuficiencia cardiaca, as como tratar los factores precipitantes de la descompensacin respiratoria y/o cardaca. Los frmacos antiarrtmicos son de eficacia muy limitada (magnesio iv, verapamilo, metoprolol), con mltiples contraindicaciones, no siendo eficaz la digoxina ni la amiodarona.
Fltter y fibrilacin auriculares (FLA / FA)

Son dos arritmias producidas a nivel auricular que se manejan con los mismos principios y los mismos frmacos por lo que el tratamiento se expondra de forma conjunta. Se pueden presentar con la frecuencia ventricular elevada (>100 lpm), normal (entre 60 y 100 lpm) o lenta (< 60 lpm); desde el punto de vista clnico, asintomticos, sintomticos con estabilidad hemodinmica o con inestabilidad hemodinmica. La FA se presenta como crisis autolimitadas de FA (FA paroxstica), crisis de mayor duracin y severidad, que precisan cardioversin (FA Persistente) y FA permanente en la que el paciente est continuamente en FA. El tratamiento consta del control de los sntomas y estabilizacin hemodinmica, el control del ritmo
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(cardioversin y prevencin de recurrencias) y el tratamiento antitrombtico (control del ritmo y tratamiento anticoagulante y tratamiento antitrombtico a largo plazo). Se precisa control de lo snytomas y control de la respuesta ventricular. En la fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida (FAR) la normalizacion de la frecuencia ventricular es el paso previo para el control del ritmo. Los frmacos utilizados dependen de que no exista cardiopata estructural: betabloqueantes, antagonistas del calcio no dihidropiridinas (verapamilo, diltiazem), o, si contraindicados stos, digoxina. Se utilizar la via iv o la va oral en funcion de la intensidad de los sntomas. Puede utilizarse una combinacin de digoxina con un betabloqueante o digoxina con verapamilo o diltiazem, pero nunca betabloqueante con stos ni stos en combinacin. En caso contrario, cuando se sospecha la presencia de cardiopata estructural, utilizaremos digoxina, por va iv u oral en funcion de la intensidad de los sntomas. Como alternativa, puede utilizarse combinacin de digoxina con un betabloqueante a dosis bajas o usar amiodarona solo para el control urgente y no crnico. Si la FA tiene la respuesta ventricular lenta, mientras se corrige la causa de la respuesta ventricular lenta, se perseguir una frecuencia ventricular mnima que mantenga estable al paciente en reposo (entre 40 y 50 lpm), con el fin de evitar los efectos adversos del tratamiento administrado utilizando los frmacos antes descritos o el marcapasos transcutneo. El control del ritmo se perseguir siempre que est aconsejado (FA sintomtica, mala tolerancia, primeros episodios de las crisis, eleccin del paciente) y no desaconsejado (duracin de la FA > 1 ao, escaso xito de cardioversiones previas, fracaso continuado en la prevencin de recurrencias, dilatacin severa de la aurcula izquierda, rechazo del paciente). Depender de la duracin de la crisis (< > 48 h) y de si est o no correctamente anticoagulado (mnimo 3 semanas). Por lo tanto:
Episodio de FAR de < 48 horas de duracin o episodios de > 48 horas de duracin o
duracin desconocida cuyos pacientes estuvieran correctamente anticoagulados en las ltimas 3-4 semanas. Si tiene inestabilidad hemodinmica se procede a sedacin y cardioversin elctrica urgente, seguido de tratamiento para prevenir recurrencias. En cambio, si tiene estabilidad hemodinmica, utilizaremos flecainida, propafenona o vernakalant en ausencia de cardiopata estructural significativa, mientras que si la tiene o estn contraindicadas las anteriores se utiliza amiodarona. Se aconseja evitar la mezcla de estos antiarrtmicos. Si fallara uno de ellos se prefiere la cardioversin elctrica, previa sedacin. En presencia de cardiopata estructural significativa: amiodarona o sedacin y cardioversin elctrica.
Episodio de FAR de > 48 horas de duracin o de duracin desconocida y no
anticoagulados correctamente: si existe inestabilidad hemodinmica se hace ecocardiografa tranesofgica. Si no hay trombo se procede a cardioversin elctrica urgente y ACO durante 4 semanas. Tras stas, se seguir el tratamiento antitrombtico a largo plazo segn el riesgo emblico y hemorrgico. En cambio, si se objetiva la existencia de trombo se comenzar el tratamiento anticoagulante, se proceder a controlar la frecuencia y los sntomas y se pospondra la cardioversin hasta pasadas 3 semanas. Si esto fuera imposible, se procedera a la cardioversin elctrica urgente y
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ACO durante 4 semanas, siguiendo, a largo plazo, en funcin de los criterios de riesgo emblico y hemorrgico. En caso de estabilidad hemodinmica, el control de la respuesta ventricular, tal como se ha comentado anterioriormente, anticoagulacin oral durante 3-4 semanas y cardioversin elctrica electiva, seguida de anticoagulacin oral durante 4 semanas ms. Tras esto seguir el tratamiento antitrombtico segn las indicaciones y contraindicaciones. Para la prevencin de recurrencias, est indicada en los casos de crisis frecuentes o muy sintomticas. Los frmacos ms utilizados, en ausencia de cardiopata estructural significativa, son la flecainida, propafenona, dronedarona y amiodarona; mientras que, en presencia de cardiopata estructural significativa, son la dronedarona en ausencia de insuficiencia cardiaca, mientras que solo se aconseja la amiodarona en presencia de insufiencia cardiaca. Tromboprofilaxis (Tablas 3 y 4) Se utiliza para la prevencin de fenmenos emblicos sistmicos, sobre todo, ictus emblicos. Los frmacos utilizados son los antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico, las tienopiridinas, como el clopidogrel) y los anticoagulantes orales (ACO), de los cuales, los ms significativos son las antivitaminas K (AVK) (acenocumarol, warfarina), cuyo inicio precisa de la administracin, por va subcutnea, de 1 mg / kg / 12 horas de enoxaparina (o dosis equivalente de otra heparina de bajo peso molecular) y 2-3 mg / da de acenocumarol durante 48 horas. Al tercer da se hace un control de coagulacin, ajustndose la dosis de acenocumarol y se suspende la heparina y los inhibidores directos de la trombina (Dabigatrn). Estos no precisan de la administracin de heparina de bajo peso molecular ni de controles de coagulacin para ajustar la dosis, oscilando sta entre 110 mg y 150 mg cada 12 horas en funcin del riesgo hemorrgico y de la funcin renal.
Tabla 3 : CHA2DS2-VASC Factor de riesgo ICC/Disfuncin VI HTA Edad 75 aos Diabetes Mellitus Ictus o AIT previo Enfermedad vascular Puntuacin 1 1 2 1 2 1
Tabla 4: Riesgo hemorrgico (HASBLED) Letra H A S B L E Caracterstica Hipertensin arterial Funcin renal y heptica alteradas (1 punto cada una) Accidente cerebrovascular Sangrado INR lbil Edad avanzada (>65 aos) Puntuacin 1 12 1 1 1 1
173
Edad 65 74 aos Sexo femenino Puntuacin mxima
1 1 9
Frmacos o alcohol (1 punto cada una) Puntuacin mxima
12 9
Tratamiento anticoagulante oral en el FLA / FA CHA2DS2-VASC 2 CHA2DS2-VASC : 1 CHA2DS2-VASC : 0 Anticoagulacin oral Anticoagulacin oral o Antiagregantes, preferiblemente anticoagulacin oral. Antiagregantes plaquetarios o nada, preferiblemente nada.
Anticoagulacion oral: -Antivitamina K con un INR entre 2 y 3. -Inhibidores de la trombina (Dabigatran), a la dosis en funcin del riesgo emblico, hemorrgico y funcion renal
Taquicardias nodales
Se producen en la unin AV o la necesitan como parte del circuito de reentrada. Se clasifican en no paroxsticas y paroxsticas (por reentrada intranodal, de reentrada AV):
Taquicardia no paroxstica de la unin AV.

La causa ms frecuente es la intoxicacin por digoxina seguida del IAM inferior y la miocarditis. Puede existir disociacin AV si la frecuencia de estimulacin nodal es similar a la sinusal. El tratamiento se basa en el etiolgico no precisando control de respuesta ventricular.
Taquicardias paroxsticas de la unin AV.

Taquicardia por reentrada intranodal.
Es la taquicardia de complejo estrecho y regular ms comn. Aparece en forma de crisis paroxsticas, con el QRS estrecho, salvo aberrancia de conduccin o bloqueo de rama previo. Taquicardia de reentrada auriculoventricular (AV). Precisan de una va accesoria. Segn la direccin del circuito de reentrada se dividen en ortodrmicas y antidrmicas. En las primeras el frente de despolarizacin auricular utiliza el sistema especfico de conduccin antergradamente hasta alcanzar el miocardio ventricular
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y, desde ste, es conducido de forma retrgrada a las aurculas, a travs de una va accesoria AV. Tienen el QRS estrecho, salvo aberrancia o bloqueo de rama previo. A su vez, se diferencian en dos grupos, a saber, las que utilizan una va accesoria normal y las que emplean una va de conduccin lenta y decremental, tipo Coumel. Las primeras pueden tener una conduccin exclusivamente retrgrada (vas accesorias ocultas), sin mostrar preexcitacin en el ECG, o una conduccin bidireccional, responsables del sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW). Por otro lado, las TRAV tipo Coumel utilizan una va accesoria de conduccin lenta, decremental y exclusivamente retrgrada. Esto origina una taquicardia relativamente lenta, presentando, frecuentemente, un comportamiento incesante que puede derivar en una taquimiocardiopata. En las antidrmicas el QRS es ancho. Se tratan como si fueran de origen ventricular. El tratamiento de las taquicardias nodales paroxsticas (QRS estrecho) requiere control del ritmo. Se harn maniobras vagales (masaje del seno carotdeo, maniobras de Valsalva, etc.). Si no revierte, adenosina (se administra adenosina a dosis progresivas. Antes de administrar cada una de estas dosis se deben repetir las maniobras vagales). Si no revierte o la adenosina est contraindicada, verapamilo o diltiazem (la administracin iv de estos frmacos requiere monitorizacin electrocardiogrfica continua). La amiodarona est indicada en el caso de que no revierta con los frmacos anteriores o stos estn contraindicados. Si, a pesar de lo anterior, no revierte o existe un deterioro hemodinmico, se procede a sedacin con midazolam o propofol seguido de cardioversin elctrica urgente. Para prevenir recurrencias son tiles el verapamilo, el diltiazem o un betabloqueante.
Taquiarritmias con el QRS ancho (QRS > 0,12 seg)

Su origen puede ser supraventricular (por aberrancia, bloqueo de rama previo, preexcitacin) o ventricular. La actitud a seguir depender de la situacin hemodinmica del paciente (si est inestable se maneja como ventricular) y de la informacin que se posea del paciente (si se tiene documentacin en la que el QRS tiene la misma morfologa en ritmo sinusal que en la taquicardia, se considerar supraventricular). Nunca deber creerse en la tolerancia hemodinmica como indicador del origen de la taquicardia ya que hay supraventriculares muy sintomticas y ventriculares asintomticas. La presencia de antecedentes de cardiopata favorece la opcin del origen ventricular. Existen unos criterios electrocardiogrficos, denominados criterios de Brugada (Tabla 5), tiles en el diagnstico diferencial de las taquicardias con el QRS ancho, pero que nunca deben provocar una demora en la actuacin. Ante la duda se considerar de origen ventricular, mientras no se demuestre lo contrario.
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Tabla 5. Criterios de Brugada (taquicardias con QRS ancho) 1)Complejos RS en precordiales? NO SI 2)Intervalo RS > 100 mseg? SI NO 3)Disociacin Auriculoventricular? SI NO 4)Criterios morfolgicos TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)

Suele aparecer en el contexto de la fase aguda del IAM, sobre todo en la fase de reperfusin espontnea, o tras tromblisis. No requiere tratamiento excepto que se acompae de inestabilidad hemodinmica, en cuyo caso se tratar como una taquicardia ventricular sostenida.
Taquicardias ventriculares (TV)

Se emplea este trmino cuando se producen tres o ms contracciones ventriculares prematuras (CVP) consecutivas, aunque otros autores las consideran a partir de seis. Se clasifican tanto por su morfologa (monomorfas, polimorfas), como por su duracin & clnica (no sostenidas, si duran menos de 30 segundos y sostenidas, las que duran ms de 30 segundos o precisan tratamiento urgente). El tratamiento urgente depende del tipo de taquicardia.
TV sostenida monomorfa
Si hay inestabilidad hemodinmica, se procede con el tratamiento descrito para las taquiarritmias con complejo ancho con inestabilidad hemodinmica. Si no hay inestabilidad hemodinmica: amiodarona o procainamida.
TV polimrfica o en torsade de pointes (TV helicoidal)

Si hay inestabilidad hemodinmica se tratar como una taquiarritmia inestable, tal y como se ha descrito anteriormente. Si el paciente estuviese estable hemodinmicamente realizamos correccin de los factores desencadenantes como la suspensin de frmacos que
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originen un aumento del QTc y determinadas alteraciones electrolticas; administracin de sulfato de magnesio. La administracin de este frmaco requiere que la concentracin plasmtica de potasio sea > 4 mEq/l y si fuera de la taquicardia el paciente presentara un ritmo lento, se iniciar una perfusin i.v. de adrenalina, dopamina o isoproterenol.
Bradiarritmias
Las bradiarritmias incluyen un grupo de arritmias caracterizadas por tener una frecuencia ventricular < 60 lat/min, producidas por una disminucin del automatismo y/o un bloqueo en la conduccin del impulso. Se clasifican en dos tipos:
Enfermedad del nodo sinusal (NS).

Incluye la bradicardia sinusal inapropiada, las pausas sinusales (paro sinusal, bloqueo sinoauricular) y el sndrome bradicardia-taquicardia (alternancia de taquiarritmias auriculares con paros sinusales o bloqueos sinoauriculares). Su gravedad radica tanto en la presencia de riesgo de tromboembolismo (por los episodios de FA), como precisar de antiarrtimicos para el tratamiento de la FA y de marcapasos para la bradiarritmia. La etiologa ms frecuente es la fibrosis del seno. Es ms frecuente en mujeres mayores de 60 aos. Tambin puede ser secundario a cardiopata isqumica o reumtica, miocarditis y pericarditis. El tratamiento definitivo consiste en la estimulacin elctrica permanente (marcapasos). Las indicaciones son: Bradicardia sinusal sintomtica. Incompetencia cronotrpica sintomtica.
Bloqueo auriculoventricular (BAV).

Las indicaciones de estimulacin elctrica permanente (marcapasos) son: bloqueo AV completo asociado a bradicardia sintomtica (o necesidad de frmacos que la provoquen), arritmias, periodos de asistolia 3 seg o ritmos de escape < 40 lpm durante la vigilia, en pacientes sintomticos, tras la ablacin con radiofrecuencia del nodo AV, bloqueo AV postoperatorio del que no se espera resolucin y bloqueo AV en enfermedades neuromusculares; bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomtica; postinfarto agudo de miocardio: bloqueo AV persistente de 3 grado subnodal y postinfarto agudo de miocardio: bloqueo AV transitorio de 2 o de 3 grado subnodal con bloqueo de rama asociado. Criterios de derivacin
Derivacin al servicio de cuidados crticos y urgencias (SCCU):

tratamiento,
Precise de pruebas complementarias urgentes para completar su valoracin y terapia especfica que solo se pueda administrar en el SCCU,
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y que precise observacin y/o ingreso tras el manejo inicial.
De SCCU a:
Observacin: arritmias sintomticas que precisen cardioversin farmacolgica y
no han sido revertidas tras la administracin del tratamiento inicial; arritmias sintomticas que precisen un control urgente de la frecuencia ventricular que no se ha conseguido tras la administracin del tratamiento inicial y arritmias secundarias a intoxicacin o como efecto adverso de frmacos que no precisen cuidados intensivos y deban ser monitorizadas electrocardiogrficamente.
Unidad de cuidados intensivos: arritmias secundarias a infarto agudo de miocardio
(IAM); arritmias secundarias a la administracin de frmacos que precisen de vigilancia o cuidados intensivos; arritmias inestables hemodinmicamente que han necesitado cardioversin urgente, elctrica o farmacolgica, y que precisan vigilancia intensiva y arritmias que hayan generado una parada cardaca, ya resuelta, para la realizacin de los cuidados posreanimacin.
Servicio de Cardiologa: arritmias inestables hemodinmicamente que han
necesitado cardioversin urgente, elctrica o farmacolgica, y que no precisan vigilancia intensiva; arritmias que hayan descompensado una cardiopata no filiada, independientemente de que sta sea la causante de la alteracin del ritmo y arritmias que precisen marcapasos intravenoso provisional o que, tras la valoracin inicial en observacin, se confirme la necesidad de colocacin de marcapasos definitivo. Criterios de buena prctica clnica
Estratificar el riesgo tromboemblico en urgencias de pacientes con FA/FLA.

Estratificar el riesgo hemorrgico en urgencias (Indice HASBLED) de pacientes con FA/FLA.
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Anexos Tabla 1: Caractersticas electrocardiogrficas de las arritmias ms frecuentes Ritmo sinusal Ondas P de similar morfologa (positivas en cara inferior y negativas en aVR), con un intervalo PP regular (se admite una variabilidad inferior al 10 % de la frecuencia media), con una frecuencia que oscila, en el adulto, entre 60 y 100 lpm. Cada onda P se sigue de un complejo QRS con un intervalo PR normal (entre 0,12 y 0,20 seg) salvo que coexista algn trastorno de la conduccin auriculoventricular (AV) (bloqueo o preexcitacin). Taquicardia sinusal Ritmo sinusal con una frecuencia superior a 100 lpm. Bradicardia sinusal Ritmo sinusal con una frecuencia inferior a 60 lpm. Paro sinusal Intervalos PP irregulares por la presencia de pausas que surgen sin una cadencia determinada. El intervalo PP que incluye la pausa no es mltiplo del intervalo PP del ritmo de base, caracterstica que lo diferencia del bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo II. Bloqueo sinoauricular de segundo grado Es el nico tipo que se detecta en el ECG de superficie. Tipo 1: a) ondas P sinusales de morfologa constante en cada derivacin; b) cada onda P va seguida de un complejo QRS con un intervalo PR normal, salvo coexistencia de BAV de primer grado y c) intervalos PP (o RR) irregulares, que se acortan progresivamente hasta que se produce una pausa cuya duracin es menor que la del doble de cualquiera de los intervalos PP. El intervalo PP ms corto es el que precede a la pausa y el ms largo, el que la sigue. Tipo 2: a) ondas P sinusales de morfologa constante en cada derivacin; b) cada onda P va seguida de un complejo QRS con un intervalo PR normal, salvo coexistencia de BAV de primer grado; c) frecuencia cardaca que se reduce sbitamente a la mitad (BSA 2:1, el ms frecuente), la tercera parte (BSA 3:1), etc., por no aparecer una o ms ondas P en el momento esperado. Dicha pausa puede ser del doble o el triple (segn el grado de bloqueo) y es mltiplo de un intervalo PP normal, y d) intervalos PP (o RR) regulares. Taquicardias auriculares Unifocal: Ondas P, de morfologa distinta a la sinusal, a una frecuencia > 100 lpm y presencia de lnea isoelctrica. Multifocal: Ondas P de variable morfologa ( 3 focos distintos), con intervalos PR e
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intervalos P-P variables. La conduccin AV puede ser 1:1 o presentar diferentes grados de bloqueo AV. Las maniobras vagales y la adenosina producen aumento transitorio del bloqueo AV pero no terminan la taquicardia Fltter auricular El FLA comn es el ms frecuente. Se caracteriza por una frecuencia auricular entre 250 y 350 lat/min. La respuesta ventricular es variable, pudiendo ser rtmica (2:1, 3:1, etc) o variable. La lnea de base es sustituida por una lnea en diente de sierra (ondas F) que se objetiva sobre todo en cara inferior. Fibrilacin auricular Ausencia de ondas P, que son sustituidas por ondas f que distorsionan la lnea de base. La frecuencia auricular oscila entre 400 y 600 lat/min. La ventricular es muy variable. Los complejos QRS son arrtmicos con intervalos RR irregulares, excepto que coexista un bloqueo auriculoventricular (BAV) de tercer grado. Si coexiste una preexcitacin tipo sndrome de WPW, los complejos QRS tendrn una duracin > 0,12 s y la frecuencia ventricular ser > 200 lat/min. Taquicardia no paroxstica de la unin AV Ondas P, negativas en D II con intervalo PR < 0,12 seg , incluidas en el QRS o que siguen al QRS con intervalo RP < 0,20 seg Frecuencia ventricular entre 60 y 130 lpm Taquicardia por reentrada intranodal El ECG durante la taquicardia muestra complejos QRS (dentro de los cuales se encuentran enmascaradas las ondas p) a una frecuencia entre 150 y 250 lpm. Ritmo idioventricular acelerado Ondas P sinusales. Hay disociacin AV. Complejos ventriculares anchos y atpicos de la misma morfologa. Frecuencia ventricular entre 60 y 110 lat/min. Taquicardias ventriculares Desde el punto de vista clnico TV episdica, secundaria a IAM, frmacos arritmognicos y alteraciones metablicas (hipopotasemia, hipoxemia, etc.) TV recurrente, secundaria a miocardiopatas, enfermedad coronaria, sndromes elctricos (Brugada, QT largo), etc. Duracin TV sostenidas, con una duracin > 30 s o sintomticas de menor duracin que obligan a tratamiento urgente
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TV no sostenidas, con una duracin < 30 s. Morfologa Monomorfas (QRS prcticamente idnticos) Polimorfas (QRS de distintas morfologas, cuyo ejemplo ms importante son las torsades de pointes). Taquicardias ventricular polimorfa o en torsades de pointes Salvas no sostenidas a 200 - 250 lat/min Tendencia a la recurrencia y puede evolucionar a fibrilacin ventricular. Fuera de las crisis, el ritmo de base suele ser lento, con un intervalo QT corregido (QTc) alargado, generalmente > 0,50 s. Los complejos QRS son anchos, atpicos y polimorfos (cambian de forma cada 4-8 complejos), y se produce una torsin paulatina de las puntas alrededor de la lnea isoelctrica. Bloqueo auriculoventricular (BAV) BAV de primer grado Ritmo sinusal. Cada onda P va seguida de un complejo QRS con un intervalo PR > 0,20 s. BAV de segundo grado Ritmo sinusal. Existen algunas ondas P del ritmo de base que no se siguen de complejo QRS. Tipo 1 o Mobitz I Alargamiento progresivo de los intervalos PR hasta que una onda P no se sigue de complejo QRS (se queda bloqueada). Tipo 2 o Mobitz II Los intervalos PR son constantes, que pueden ser normales o > 0,20 s Hay un tipo especial de BAV denominado bloqueo AV 2:1, en el que, con cadencia fija, una onda P se sigue de QRS, mientras otra u otras no lo hacen, sin poderse demostrar el fenmeno de Wenckebach. Las indicaciones de tratamiento y las pautas teraputicas son similares a las del BAV de segundo grado tipo II. BAV de tercer grado o completo A nivel auricular se puede observar cualquier ritmo (sinusal, fibrilacin o flter auriculares, etc.). Aparece un ritmo de escape generado por un marcapasos situado por debajo del bloqueo (de la unin AV o ventricular). Existe disociacin AV, es decir, no hay relacin entre el ritmo existente por encima del bloqueo (auricular) y el ritmo que aparece por debajo de ste (de la unin AV o ventricular).
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Tema 15
Crisis hipertensiva
Tema 15. Crisis hipertensiva
Tema 15
Crisis hipertensiva
Introduccin Las crisis hipertensiva constituyen una situacin clnica que puede poner en riesgo la vida del sujeto hipertenso, su incidencia parece que ha aumentado en los ltimos aos. Se dividen en urgencias y emergencias. En la primera son crisis sintomticas que no requieren disminuir la presin arterial (PA) inmediatamente. En las emergencias hay afectacin de un rgano diana (corazn, rin, cerebro, etc.); hay peligro de muerte y la presin debe reducirse con rapidez relativa. La incidencia de emergencias hipertensivas ha ido reducindose en relacin con el avance de las medidas farmacoteraputicas y en la actualidad constituyen alrededor del 1 % de las crisis hipertensivas. Las presentaciones ms frecuentes de emergencia hipertensiva son el ictus isqumico (24.5%), el edema de pulmn (22.5%), la encefalopata hipertensiva (16.3%), y la insuficiencia cardiaca crnica agudizada (12%). Identificacin del problema y valoracin 1. Puerta de entrada: La puerta de entrada es la elevacin brusca de la presin arterial diastlica (PAD) por encima de 110 mmHg (100 mmHg en embarazadas), o de la presin arterial sistlica (PAS) 180, as como la presencia de emergencia hipertensiva, aunque ms importante que el nivel inicial de PA del paciente es la rapidez de instauracin de la crisis hipertensiva y los niveles previos de PA presentes en el paciente, as como las caractersticas individuales del mismo. No existe una relacin estrecha entre los valores de PA y el dao visceral ya que es en la filiacin cronolgica de su instauracin cuando se ve influenciado el dao orgnico.
Urgencia hipertensiva: elevacin brusca de PA, sin que exista disfuncin de los rganos
diana. Su diagnostico se base exclusivamente en la deteccin de una elevacin brusca de PA respecto a las cifras tensionales basales del paciente. Desde el punto de vista clnico son asintomticas o paucisintomticas. Las manifestaciones asociadas son inespecficas, destacando: sensacin imprecisa de mareo, malestar/ disconfort ceflico, nuseas, astenia, parestesias, etc.; clnica con frecuencia indistinguible de una crisis de ansiedad. En ningn
184
momento deben existir sntomas o signos de disfuncin aguda de los rganos diana. Debe diferenciarse de:
Falsa urgencia hipertensiva: aquella respuesta hipertensiva, en pacientes basalmente
normotensos, que tiene lugar como respuesta de estrs ante determinadas situaciones: dolor, malas noticias, estado de ansiedad. Su tratamiento debe ir dirigido al factor causal, y no con la administracin de medicacin hipotensora.
HTA mal controlada: elevacin de las cifras tensionales basales de forma paulatina, no
sbita.
funcionales de los rganos diana del proceso hipertensivo (cerebro, rin, corazn, vasos sanguneos y retina) (Tabla 3). Exige reduccin de las cifras tensionales de un modo rpido (1-2 horas) y agresivo para evitar un dao irreversible en estas localizaciones. 2. Valoracin inicial: En la valoracin inicial de cualquier paciente con cifras elevadas de PA deberemos hacer un especial nfasis en la metodologa de la toma de PA. (Tabla 1). Tabla 1. Recomendaciones toma PA El paciente debe estar al menos 15 minutos en reposo. Descartar las causas ms frecuentes de pseudo hipertensin arterial, como dolor agudo, retencin aguda de orina o crisis de ansiedad. Manguito apropiado al tamao de su permetro braquial. Tomar la TA en ambos brazos. Realizar al menos dos tomas, (preferentemente 3) con 1-2 minutos de diferencia entre ambas, descartando la primera toma y haciendo la media de las otras dos medidas.
Emergencia hipertensiva: elevacin brusca de PA, que produce alteraciones orgnicas o
Anamnesis:
Es importante conocer la historia previa de la HTA del paciente: controles previos de PA, circunstancias posiblemente desencadenantes y, en relacin a los frmacos, nmero de tomas, cumplimentacin y existencia previa de efectos secundarios. Igualmente interrogaremos sobre el consumo concomitante de otras sustancias. Sistematizando la anamnesis:
Antecedentes familiares.
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Factores de riesgo cardiovascular y otras enfermedades concomitantes. Hbitos txicos asociados: tabaco, alcohol, drogas, (cocana, anfetamina, xtasis). Toma de medicacin, especialmente AINEs, anticonceptivos orales, derivados alfa
adrenrgicos (regaliz, simpaticomimticos), o algunos antidepresivos (venlafaxina).
Supresin de frmacos o txicos (efecto rebote: ej. betabloqueantes y clonidina). Posibilidad (mujeres en edad frtil) o situacin de embarazo. Sntomas asociados. Adems del dao orgnico en las emergencias hipertensivas
debemos buscar los ms frecuentes en caso de HTA: Cefaleas. Nauseas. Vmitos. Dolor torcico o abdominal Alteraciones visuales. Mareo / vrtigo Rubicundez facial. Crisis convulsivas. Sudoracin. Palpitaciones. Epistaxis
Exploracin fsica:
Deber ir encaminado a la bsqueda exhaustiva de lesiones de rganos diana (LOD), y de aquellas caractersticas que puedan definir la existencia de una emergencia hipertensiva:
PA en decbito y de pi. Auscultacin cardiopulmonar. Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra). Exploracin abdominal, bsqueda de soplos. Examen neurolgico bsico y centrado en el problema si procede. Fondo de ojo.
186
Exploracin complementaria:
Estas tcnicas podran obviarse en el abordaje de una crisis hipertensiva simple, siempre que mediante la anamnesis o exploracin previa no exista una sospecha fundada de dichas emergencia hipertensiva.
Aconsejables:
ECG: signos de crecimiento VI (S en V1 + R enV5 >35 mm o R-aVL + S-V3 >20 en mujeres y >28mm en varones (Criterio de Cornell)). Tira reactiva de orina.
Segn situaciones:
Radiografa PA y L de trax: solo lo plantearemos ante la verdadera urgencia hipertensiva, e individualizando cada situacin (insuficiencia cardiaca o sospecha de coartacin, fundamentalmente). Hemograma, bioqumica en sangre y orina. Manejo y tratamiento Tiene como objetivo asegurar una adecuada perfusin cerebral, coronaria y renal; y esto se consigue reduciendo gradualmente la PA en un intervalo de horas a varios das hasta conseguir alcanzar 160/100 mmHg, o al menos un descenso de un 20-25% de las cifras iniciales, o alcanzar una PAD de 100-105 mmHg. Como referencia, el objetivo en la cuanta del descenso en las cifras tensionales es no superar las cifras que el paciente habitualmente maneja. Evitar la agresividad teraputica que nos pueda inducir una isquemia en los rganos diana. Est contraindicada la normalizacin de las cifras de PA en pocos minutos y la disminucin de cifras por debajo de las consideradas normales, ya que esto puede dar lugar a fracaso renal agudo, insuficiencia coronaria aguda y mala percusin titular por bajo gasto cardiaco. Se impone un abordaje global, tratando la situacin del paciente y no a sus cifras tensionales. Inicialmente se recomienda en todos los casos asegurarnos de que se ha realizado reposo al menos durante 30 minutos, a ser posible en una habitacin aislada de ruido. Igualmente ser necesario tratar los sntomas acompaantes o desencadenante, con analgsicos y/o ansiolticos segn el caso. 1. Contacto con el sistema sanitario:
Activaciones de los equipos de emergencias: dado que en los Centros de Coordinacin de Urgencias y Emergencias (CCUE), gestionadas en Andaluca por EPES, se reciben variedad de
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solicitudes de asistencia relacionadas con la HTA, podemos estandarizar la respuesta a dichas solicitudes (excluidos embarazadas o nios) de la siguiente manera:
asintomticas o con sntomas leves (cefalea, malestar, rubefaccin facial):
Pacientes con PA < 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados),
Consejos sanitarios: Reposo y nueva toma en 20-30 minutos.Toma de su antihipertensivo habitual (caso de HTA conocida, olvidos). Tratramiento del sintoma (cefalea; situacin ansiogena, etc.). Cita a mdico de familia si persiste y definir diagnstico en los no hipertensos.
Pacientes con PA < 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados),, y/o
con sntomas graves (dolor torcico, disnea, disminucin del nivel de consciencia, convulsiones):
Conducta va a depender del sntoma asociado, edad y comorbilidad. Derivacin a DCCU, ya sea en Centro o a domicilio si imposibilidad del paciente o activacin del Equipo segn situacin. A veces puede ser suficiente reposo, ansiolticos y si persisten sntomas valoracin en urgencias.
Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), con
sntomas leves (cefalea, malestar, rubefaccin facial): Derivacin a DCCU, ya sea en Centro o a domicilio si imposibilidad del paciente.
Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), y solo
con sntomas graves o la paciente est embarazada: Equipo de Emergencias 061 si zona de cobertura o DCCU si zona de no cobertura 061.
Entorno de atencin primaria (AP): podemos estandarizar la respuesta a dichas solicitudes

(excluidos embarazadas o nios) de la siguiente manera:
Pacientes con PA < 180/110 mmHg (automedidas en domicilio, tomas en farmacias),

asintomticas o con sntomas leves (cefalea, malestar, rubefaccin facial): Consejos sanitarios: Reposo y nueva toma en 20-30 minutos.Toma de su antihipertensivo habitual (caso de HTA conocida, olvidos). Tratramiento del sintoma
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(cefalea; situacin ansiogena, etc.). El metamizol + diazepam orales son una buena alternativa cuando se expresa como algia ceflica. Definir diagnostico (HTA) en los no hipertensos segn programa de HTA.
Pacientes con PA < 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), y/o con
sntomas graves (DT, disnea, disminucin del nivel de consciencia, convulsiones): Conducta va a depender del sntoma asociado, edad y comorbilidad. Estudio inicial por DCCU -en Centro o en domicilio-, PAC o CS. Caracterizacin del sntoma (DT mecnico, pleurtico, isqumico; disnea cardiaca, respiratoria, etc.) y pruebas bsicas en funcin del sntoma (ECG, pulsiometria). Segn resultados y evolucin derivar a Hospital o activacin del Equipo de Emergencias.
Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), con
sntomas leves (cefalea, malestar, rubefaccin facial): Reposo y nueva toma en 20-30 minutos.Toma de su antihipertensivo habitual (caso de HTA conocida, olvidos). Tratramiento del sintoma (cefalea; situacin ansiogena, etc.).
Pacientes con PA > 180/110 mmHg (tomadas con aparatos automtico validados), y/o con
sntomas graves (dolor torcico, disnea, disminucin del nivel de consciencia, convulsiones): Caracterizacin del sntoma y pruebas bsicas en funcin del mismo (ECG, pulsiometria). Segn resultados y evolucin derivar a Hospital o activacin del Equipo de Emergencias. Equipo de Emergencias 061 si zona de cobertura o DCCU si zona de no cobertura 061 si sospecha de verdadera emergencia hipertensiva.
2. Tratamiento farmacolgico: En cuanto al tratamiento farmacolgico especfico son varios los frmacos descritos para el tratamiento de la crisis hipertensivas. Los frmacos hipotensores deben utilizarse a la menor dosis posible y en monoterapia. De no conseguir el objetivo teraputico, en primer lugar aumentaremos dosis y posteriormente asociaremos otros grupos farmacolgicos.
Primer escaln teraputico:

Captopril: primera eleccin. Administrar 25 mg oral / sl (en ausencia de insuficiencia
renal con creatinina >2,5 mg/dl, deplecin de volumen previa, hiperpotasemia, antecedente
189
conocido de estenosis de las arterias renales, sospecha HTA renovascular o estenosis artica severa). Volvemos a revalorar cifras de TA a los 30 minutos. Si bajan las cifras de PA y el paciente queda asintomtico, pasar al domicilio y control por su mdico de AP, reajustando el tratamiento de base en caso de ser necesario; si permanecen elevadas repetiremos dosis de captopril oral/sl. Podemos recomendar el captopril hasta en tres ocasiones en vez de en dos, sobre todo si slo se ha usado la dosis de 25 mg. En el caso de que la PA inicial sea superior a 210/120 mmHg puede optarse por la utilizacin de 50 mg de captopril, que puede repetirse en una segunda vez. Esperaremos otros 30 minutos, si persisten PA elevadas o sntomas, pasamos al segundo escaln.
Nifepidino: est contraindicado en caso de hipertensin intracraneal por su accin

vasodilatadora cerebral y debe ser utilizado con precaucin en pacientes con cardiopata isqumica, en tratamiento con nitritos o betabloqueantes (riesgo de insuficiencia miocrdica aguda). Su dosis de administracin es 10 mg oral o sl (perforar la cpsula con una aguja) y la conducta posterior idntica que con captopril. Su uso ha decado y todava se encuentra en discusin. En cualquier caso, en pacientes sin patologa coronaria o isqumica reciente, y si el paciente no tolera el frmaco anterior, podra usarse con la precaucin debida.
50mg oral.
Labetalol: alternativa al captopril cuando est contraindicado. Utilizar a una dosis de
Segundo escaln teraputico:

Furosemida: 1 comprimido de 40mg oral o una ampolla de 20mg iv / im; podemos
repetir a los 30 minutos en caso de necesidad. Precaucin en pacientes con cardiopata isqumica o aneurisma disecante de aorta.
Tercer escaln teraputico:

contraindicado en la insuficiencia cardiaca izquierda, isquemia arterial perifrica y asma o EPOC severo. Se presenta en forma de ampollas de 20ml con 100 mg -5mg por cada cc- y comprimidos de 100 y 200mg. Administrar en forma de bolos iv lentos: 20mg (4 ml) cada 5 minutos, hasta control de las cifras tensionales o alcanzar la dosis mxima de 100mg. En caso necesario puede utilizarse en forma de perfusin continua, diluimos 2 ampollas en un suero de 250 cc de glucosa al 5% previa extraccin de 40 cc del mismo; comenzamos con dosis de 0,5- 2 mg/ minuto, lo que supone 36-144 ml/h. Tras control clnico por va iv, pasaremos a la va oral (100mg /12h). Este frmaco tambin se emplea en la emergencia
Labetalol: es un bloqueador beta no selectivo y bloqueador alfa; por lo que est
190
hipertensiva: encefalopata hipertensiva, ACVA secundario a HTA y aneurisma artico disecante.
Urapidil: es un antagonista selectivo de los receptores postsinpticos. Debe usarse

1
con precaucin en pacientes con hepatopata grave. Se presenta en forma de ampollas de 10ml con 50 mg (5mg por cada ml). Administrar inicialmente 25 mg (5 ml) por va iv en 20 segundos; repetir idntica dosis en caso de no tener respuesta adecuada a los 5 minutos. Si persiste la clnica hipertensiva pasados los 15 minutos de esta 2 dosis, se administrar una 3 dosis de 50mg (una ampolla) en 20 segundos. Si se requiere una terapia de mantenimiento, diluimos el contenido de 5 ampollas (250 mg) en un suero glucosado al 5% de 500 cc (previamente extraemos al mismo 50 ml), comenzamos la perfusin a 0,16 mg/minuto (21 ml/h), que podemos incrementar hasta los 0,48 mg/minuto (63 ml/h). Este frmaco tambin se emplea en la emergencia hipertensiva: encefalopata hipertensiva y hemorragia intracraneal secundaria a HTA.
3. Manejo enfermera: Objetivos:
Valorar al paciente con HTA de manera integral. Manejo teraputico de los frmacos antihipertensivos. Educacin sanitaria para el paciente y su entorno familiar, que permitan:
Prevenir la HTA y sus consecuencias. Mejorar la calidad de vida de los pacientes diagnosticados de HTA.
4. Actuacin inicial en la emergencia hipertensiva: Los pacientes afectos de una emergencia hipertensiva requieren de una actuacin inmediata con la administracin iv de frmacos antihipertensivos, con el fin de evitar la progresin y procurar el restablecimiento del rgano daado. El paciente debe ser ingresado en UCI, ya que tanto la afectacin orgnica como los posibles efectos adversos de los frmacos requieren de una monitorizacin frecuente y la adopcin de medidas teraputicas especiales ante las eventuales complicaciones. Los principios que rigen la administracin de frmacos antihipertensivos en las emergencias hipertensivas son los siguientes:
191
Deben ser administrados iv, para poder ajustar dosis de forma rpida. Salvo excepciones (nitroprusiato, nitroglicerina) hay que administrar bolos i.v para
lograr el efecto deseado lo antes posible.
Tras el control de las cifras tensionales y antes de proceder a su retirada debe ser
sustituido por un frmaco de administracin oral. El proceso de transicin debe evitar efectos rebote, para lo que hay que conocer los tiempos de inicio y vida media de los frmacos empleados.
Todos tienen contraindicaciones por lo que no existe un frmaco ideal. No existen estudios comparativos entre frmacos de suficiente evidencia cientfica
para recomendar unos sobre otros. Las propiedades farmacolgicas, as como las dosis, los efectos adversos y contraindicaciones, as como las recomendaciones a tener en cuenta para su empleo en las diferentes situaciones clnicas se muestran en la Tabla 2 y 3.
Tabla 2. Propiedad de los frmacos antihipertensivos i.v. Frmaco Esmolol Mecanismo accin Dosis Observaciones Contraindicado en fallo cardiaco y bloqueos Medicamento extranjero Contraindicado en isquemia coronaria Contraindicado en fallo cardiaco y bloqueos Vida media larga. Precaucin en insuficiencia heptica renal grave Bolo iv (1 min): 500 Beta bloqueante no g/kg/min selectivo Perfusin iv: 50-200 g/kg/min Alfa bloqueante perifrico Efecto sobre msculo liso arteriolar Alfa y beta bloqueante Bloqueante calcio tipo dihidropiridina 2 generacin Bolo iv: 5 mg Bolo iv: 5-10 mg cada 20-30 minutos Bolo iv: 10-20 mg Perfusin iv: 1 mg/min Perfusin iv: 3-15 mg/h
Fentolamina Hidralacina
Labetalol
Nicardipino
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Nitroglicerina
Venodilatador, vasodilatador coronario
Perfusin iv: 10 mcg/min incrementando en 5-10 mcg/min a intervalos de 30 min
Contraindicado en emergencias neurolgicas al aumentar la PIC Precaucin en insuficiencia heptica renal grave y el embarazo Tolerancia y efecto rebote Contraindicado en isquemia coronaria y cerebrovascular Precaucin en insuficiencia renal y heptica y el embarazo Cuidado con intoxicacin por tiocianato Precaucin en insuficiencia renal y heptica Contraindicado en estenosis artica
Nitroprusiato sdico
Vasodilatacin arterial
Perfusin iv: 0,5-8 mcg/kg/min
Urapidilo
Alfa bloqueante central y perifrico y estimula receptores 5-HT1A serotoninrgicos
Bolo iv: 25 mg en 20 seg Perfusin iv: 9-30 mg/h
Tabla 3. Clasificacin de emergencia hipertensiva y frmacos recomendados Sistema Tipo emergencia Objetivo Frmaco Urapidilo, labetalol, esmolol, nicardipino Urapidilo, labetalol, esmolol, nicardipino Urapidilo, labetalol, esmolol, nicardipino Tras fibrinolisis mantener durante 24 h. TAS < 180 mmHg y TAD < 105 mmHg Disminuye expansin hematoma Observaciones
Reduccin de la TAM un Encefalopata hipertensiva 25% en las primeras 8 h. Ictus isqumico Fibrinolisis contraindicada Fibrinolisis indicada PAS < 220 mmHg y PAD < 120 mmHg PAS < 185 mmHg y PAD < 110 mmHg PAS <140 mmHg PAS <160 mmHg
Neurolgico
Ictus hemorrgico Hemorragia cerebral Hemorragia
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subaracnoidea PAS < 160 Sndrome coronario agudo mmHg y PAD < 100 mmHg Insuficiencia cardiaca /Edema agudo pulmn Cardiovascular PAS < 140 mmHg Nitroglicerina + esmolol Nitroprusiato, nicardipino, nitroglicerina Contraindicada la hidralazina Contraindicados los betabloqueantes y la hidralazina
Sndrome artico agudo
PAS < 110 mmHg (la menor Nitroprusiato + posible que labetalol/esmolol no produzca hipoperfusin orgnica) PAS < 220 mmHg y PAD < 120 mmHg PAS < 160 mmHg y PAD < 110 mmHg Labetalol, esmolol
Contraindicada la hidralazina
Renal
Insuficiencia renal aguda
Embarazo
Preeclampsia/Eclampsia
Hidralazina, labetalol
Si plaquetas < 100.000 PAS < 150 mmHg y PAD < 100 mmHg
Activacin simptica
Feocromocitoma/drogas PAS < 220 Betabloqueantes simpaticomimticas/IMAO Fentolamina, mmHg y PAD slo despus de + tiramina/rebote tras Fenoxibenzamina < 120 mmHg alfabloqueo retirada frmacos
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Anexos Anexo 1. Motivos de derivacin a una unidad de hipertensin. HTA esencial vs secundaria. Cuando sospechar esta. MOTIVOS DE DERIVACIN A UNA UNIDAD DE HIPERTENSIN Sospecha de HTA secundaria (renovascular u otras etiologas) No respuesta a tratamiento farmacolgico con dosis ptimas. Empeoramiento del control de PA en pacientes previamente estables. Embarazo (control simultaneo en Obstetricia) Complicaciones crnicas: enfermedad renal, cardiopata hipertensiva, retinopata grave. CUANDO SOSPECHAR LA PRESENCIA DE HTA SECUNDARIA: Menores de 30 aos, sobre todo en ausencia de historia familiar u otros factores de riesgo cardiovascular. Aparicin de HTA grave o estadio II (PA 160/100 mmHg) despus de los 55 aos. HTA resistente: mal control de la PA a pesar de cumplir con una pauta de tres frmacos (incluyendo un diurtico) a dosis ptimas. Elevacin brusca de la TA en paciente con buen control basal. Incluye pacientes con estenosis de la arteria renal conocida que ha podido empeorar. HTA maligna: HTA grave y signos de dao orgnico como fallo renal agudo, papiledema o hemorragias retinianas, insuficiencia cardiaca o encefalopata. Elevacin aguda de los niveles de creatinina plasmtica de ms del 30%, despus de instaurar un tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, inhibidor de los receptores de la angiotensina II o inhibidor directo de la renina HTA moderada o grave con atrofia renal o asimetra renal mayor de 1.5 cm inexplicables. HTA moderada o grave y ateroesclerosis generalizada. HTA moderada o grave y episodios recurrentes de edema pulmonar agudo u otro tipo de fallo cardiaco no justificado.
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Elevacin de PA coincidente con el uso de anticonceptivos. Episodios de cefalalgia, palpitaciones y sudoracin (feocromocitoma). Hipopotasemia inexplicadas y prdida de potasio en la orina (hiperaldosteronismo primario). Facies cushingoide, obesidad central, debilidad muscular proximal y equimosis (Sd de Cushing). Obesidad, ronquidos nocturnos e hipersomnia diurna (sndrome de apnea del sueo). HTA con pulsos femorales disminuidos (coartacin de aorta). Sntomas compatibles con hipotiroidismo y elevacin de TSH (hipotiroidismo). Elevacin de calcemia (hiperparatiroidismo primario)
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Tema 16
Dolor torcico
Tema 16. Dolor torcico
Tema 16
Dolor torcico
Introduccin El dolor torcico es un sntoma por el que se consulta de forma frecuente a los servicios de urgencias oscilando entre 5 -20 % de las consultas. Dada la alta prevalencia y al incluir patologas potencialmente mortales, necesitamos para un diagnstico diferencial rpido y certero protocolos claros, concisos y estandarizados mejorando as la calidad en la asistencia. Identificacin del problema y valoracin El dolor torcico agudo podra definirse como cualquier sensacin lgica localizada entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente. El objetivo es el despistaje precoz de aquellos procesos que ponen en peligro la vida del enfermo como son:
Sndrome coronario agudo (SCA). Sndrome artico agudo. Taponamiento cardaco. Tromboembolismo pulmonar. Neumotrax a tensin. Rotura espontnea de esfago (sndrome de Boerhaave).
Para ello nos vamos a apoyar en: Historia clnica, exploracin y pruebas complementarias, teniendo en cuenta que debemos reconocer de forma inmediata posibles datos de gravedad que pongan en peligro de forma inminente la vida del paciente (ABCD): permeabilidad de la va area, frecuencia respiratoria, pulso y tensin arterial y nivel de conciencia. La toma de estas constantes y el ECG ha de ser realizado en menos de 5 minutos. En pacientes con datos de gravedad, inestabilidad hemodinmica y en aquellos con ECG compatible con sndrome coronario agudo (SCA) las maniobras teraputicas han de ser inmediatas y la historia clnica no debe demorarlas.
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1. Anamnesis: Antecedentes personales:
Factores de riesgo cardiovascular: cardiopata isqumica,HTA, obesidad, tabaquismo.

Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica: tromboflebitis, encamamiento prolongado,fracturas, toma de anticonceptivos, etc.
Patologa digestiva. Artropata degenerativa. Traumatismo previo

Forma de inicio del dolor:
ruptura esofgica.
Repentino: diseccin artica, embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio, neumotrax, Gradual: musculoesqueltico, digestivo.
Existencia de algn factor desencadenante:
Estrs fsico o emocional: cardiopata isqumica. Deglucin: espasmo esofgico. Movimientos: musculoesquelticos, neurtico. Localizacin del dolor:
Central: precordial. Retroxifoideo: visceral. Intercostal: somtico, funcional, pleural., herpes zoster. Difuso.
Irradiacin:
Cuello, mandbula, hombros, brazos, espalda: isquemia miocrdica. Metamrica: diseccin artica,
herpes zoster, patologa de columna, funcional.
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Calidad:
Punzante terebrante: pleural, musculoesqueltico, diseccin de aorta. Difuso: visceral. Pleurtico o que aumenta con la respiracin: pleural, pericrdico, musculoesqueltico. Opresivo: isquemia miocrdica. Urente: esofgico, gstrico. Lacerante, neurtico.
Intensidad:
Leve, moderado, intenso. Puntuar de 1 a 10 y cuantificar su evolucin.

Duracin: Es muy recomendable recoger la hora de inicio del cuadro y cuanto ha durado.
Fugaz: psicgeno o sin significado clnico. Minutos: angor. Horas o das: musculoesqueltico, digestivo.
Factores agravantes:
Movimientos: musculoesquelticos, neurtico. Respiracin: pleurtico. Esfuerzo y exposicin al fro: ngor. Deglucin, ingesta: esofgico o gstrico.
Factores atenuantes:
Reposo: ngor de esfuerzo.
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Determinadas posturas antilgicas, aines: musculoesqueltico, pleural, pericrdico. Anticidos: esofgico, gstrico.
Recoger antecedentes de dolores previos de las mismas caractersticas su diagnstico y su tratamiento. Sntomas acompaantes: Sntomas vegetativos, Disnea (neumotrax, embolia pulmonar, infarto de miocardio),fiebre( neumona, infarto pulmonar, pleuritis, pericarditis infecciosa o enfermedades autoinmunes), sntomas digestivos: cardiopata isqumica, IAM. Enfermedad por reflujo gastroesofgica, parestesias: neurtico, ansiedad La clnica constituye la base del diagnstico diferencial del dolor torcico. En el Anexo 1 se recogen las distintas patologas que pueden presentarse con dolor torcico y las caractersticas clnicas de cada una de ellas. 2. Exploracin fsica: Se debe prestar especial atencin al aspecto general del paciente (patrn respiratorio, coloracin, sudoracin), exploracin cardiaca y pulmonar en busca de soplos, extratonos, ritmo cardaco, crepitantes, roncus o sibilantes, exploracin abdominal ante la posible existencia de distensin, masas pulstiles o soplos y la exploracin de extremidades valorando la perfusin, pulsos y presencia de edemas. 3. Exploraciones Complementarias: Se realizar un ECG a todos los pacientes, independientemente del nivel de la asistencia, salvo que el cuadro clnico descarte de manera clara y evidente patologa cardiovascular. El ECG de reposo de 12 derivaciones. Si existen trastornos cardiacos concomitantes es til la comparacin con un ECG previo cuando est disponible.
Elevacin del segmento ST: la elevacin persistente del segmento ST (>20 min)de ms de
1 mm, indica IAMCEST. En caso de IAMCEST con nueva (o sospecha de nueva) aparicin de bloqueo de rama izquierda, es preciso administrar tratamiento de reperfusin, por lo que se tomarn las medidas necesarias lo antes posible. Se iniciar la monitorizacin electrocardiogrfica para detectar arritmias mortales y se repetirn ECG para valorar la evolucin del IAM. Un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCA. En especial, el territorio de la arteria circunfleja, infarto posterior e infarto de ventrculo derecho pueden escapar al ECG de 12 derivaciones, pudindose ampliar el registro con las derivaciones V3R, V4R y V7-V8-V9. En ocasiones, el ECG inicial puede ser equvoco, por lo
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que deben hacerse ECG seriados, como mnimo a las 6 y 24 horas, siempre que aparezcan cambios en los sntomas y antes del alta.
en la prctica clnica. La magnitud de los cambios y el nmero de derivaciones con depresin del segmento ST (superior a 0.5mm en 2 o ms derivaciones contiguas) indican la extensin y gravedad de la isquemia, y se correlaciona con el pronstico. Cuando se combina con una elevacin del ST transitoria identifica a un subgrupo de riesgo aun no bien definido.
Depresin del segmento ST: Una depresin del ST menor de 0,5 mm es difcil de medir
Cambios en la onda T: Una inversin (> 1mm) aislada de la onda T en derivaciones con
onda R predominante representa mayor riesgo que un ECG normal. La inversin profunda simtrica de las ondas T en las derivaciones precordiales anteriores se relaciona con una estenosis proximal significativa de la coronaria descendente anterior izquierda o del tronco principal. La seudonormalizacion de la onda T tambin tiene valor sobrecarga del VD,.como la inversin de ondas T en las derivaciones V1-V4, un patrn QR en la derivacin V1, el tipo S1Q3T3 clsico y bloqueo de rama derecha pueden ser de ayuda, especialmente cuando aparecen de nuevo. Estos cambios suelen asociarse a las formas ms graves de TEP, pero pueden encontrarse en la sobrecarga del VD de cualquier causa. En Hospital, adems del ECG, en funcin de la sospecha etiolgica se realizar:
ascendente / descendente o de la lnea paraespinal; derrame pleural izquierdo; desviacin de la trquea a la derecha; separacin(> 6 mm) de calcificacin intimal y pared artica), apoyan la necesidad de otro prueba de imagen para descartarla y pueden identificar otras causas del DT. No debe ser la nica prueba de imagen ante una sospecha de diseccin.
Radiografa de trax: borramiento o en sanchamiento de botn artico, mediastino, aorta
Hemograma con frmula y recuento leucocitario. Dmero D: Un dmero-D negativo con
tcnicas de alta sensibilidad y probabilidad clnica baja o moderada (o improbable segn escala de Wells), es seguro para no iniciar tratamiento anticoagulante ni realizar otras exploraciones complementarias. Con tcnicas de moderada sensibilidad, el diagnstico slo se puede excluir cuando la probabilidad clnica es baja (o improbable segn escala de Wells).
Determinacin de
Mioglobina, CPK-MB, Troponinas, Amilasa
la estratificacin aguda del riesgo a la llegada del paciente al hospital, como predictores de infarto y muerte a corto plazo (30 das) y a largo plazo (primer ao y despus). Se debe obtener un resultado en 60 minutos. Alcanzan su pico precozmente (3-4 h.) y pueden persistir elevadas hasta 2 semanas (en los SCASEST 48-72 h.). Una sola
Las Troponinas (TnT y TnI) se utilizan para el diagnostico del dao miocrdico y para
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determinacin negativa de Tn no es suficiente para descartar su elevacin posterior, por lo que hay que repetirlas a las 6-12 horas de la llegada a urgencias y tras cualquier episodio de dolor. En el contexto del SCA (dolor torcico, cambios en el segmento ST), la elevacin de las troponinas ha de entenderse como infarto de miocardio. Se debe considerar que en otras causas potencialmente graves de dolor torcico (diseccin artica o la embolia pulmonar), pueden estar aumentadas.
Gasometra arterial(no en sndrome coronario) Otras:

TAC torcico: si sospecha de tromboembolismo pulmonar, patologa aortica aguda,
aneurisma de aorta.
til para la valoracin diagnostica (y diagnostico diferencial), para estratificar el riesgo rpida y precozmente y para el pronstico. La ecocardiografa transtorcica tiene una sensibilidad entre el 50 y el 80% y una especificidad entre el 70 y el 90%. La ecocardiografa transesofgica (ETE) con valor predictivos por encima del 95% de muestra un alto rendimiento para el diagnostico de la DA.
Ecocardiograma: ante la sospecha de patologa pericardica , cardiaca o aortica: muy
Ecografa abdominal: ante la sospecha de patologa digestiva aguda

Manejo y actitud teraputica La valoracin es un proceso dinmico y continuado que requiere las diferentes visiones que aporta el trabajo en equipo.
Valoracin del dolor mediante una escala validada (iv):

Escala numrica del dolor Escala verbal del dolor : 0 Sin Dolor, 1Dolor leve, 2 Dolor moderado, 3 Dolor severo.
Ante pacientes con dolor torcico se debe:

Mantener en reposo y monitorizacin de constantes y de ECG Oxigenoterapia: gafas nasales a 3-4 l/min. Fluidoterapia.
sublingual: si el dolor persiste y no puede excluirse un origen isqumico administrar 0,4-
Tratamiento farmacolgico emprico ante la sospecha de SCA: Nitroglicerina
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0,8 mg de nitroglicerina sublingual. Clopidogrel 300 mg si es menor de 75 aos o 75 mg si es mayor de 75 aos.Heparina ( enoxaparina a dosis 1 mg/kg),Betabloqueantes, Antagonistas del calcio ( si los betabloqueantes estn contraindicados), IECAS/ ARA II.
Analgesia: si transcurridos 5 min. de la administracin de nitroglicerina sl. persiste el
dolor intenso o agitacin considerar la administracin de cloruro mrfico. Diluir una ampolla al 1% en 9 ml de suero fisiolgico (1 mg/ml) y administrar 2-4 ml iv que puede repetirse cada 10-15 min. hasta un mximo de 10 mg. Si el dolor tiene caractersticas pleurticas puede administrarse un AINE, como dexketoprofeno (50 mg iv.) o ketorolaco( 10-30 mg iv.).
Otras medidas. Tratamiento etiolgico
Paciente estable sin una causa aparente del dolor.

Si la evaluacin inicial no es concluyente (ECG sin signos de isquemia y determinacin de marcadores de dao miocrdico negativa) se ampliar mediante un periodo de observacin y evaluacin ulterior que incluye:
Repetir determinacin de troponina I o T a las 6-9 h desde el inicio del dolor. Repetir ECG a las 6-9 h (o antes si el dolor recurre). Obtener registros del ECG a las 6-9 h y siempre que el dolor recurra. Administrar 100 mg de AAS por vo., preferiblemente masticada. Considerar otras exploraciones complementarias (ETT, angioTAC multicorte,
gammagrafa pulmonar) segn sospecha etiolgica.
torcico, y tanto el ECG como las determinaciones bioqumicas han sido normales, debe valorarse antes del alta la realizacin temprana (12-24 h.) de un test de isquemia miocrdica segn experiencia/ disponibilidad del centro (ergometra, gammagrafa, ecocardiograma de estrs). En aquellos pacientes estables de bajo riesgo (dolor torcico no tpico, con cuantificacin < 10 puntos en la escala referida en la Tabla 1, y ausencia de factores de riesgo cardiovascular) dicho test de isquemia podra realizarse en rgimen ambulatorio preferente, siempre y cuando la determinacin seriada de troponina haya sido negativa y no haya cambios en el ECG.
Si transcurrido el periodo de observacin (9-12 h) el paciente no ha tenido dolor
Paciente inestable o con dolor persistente sin causa aparente.
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Determinacin seriada de troponina I o T cada 6 h. Obtener registros del ECG cada 4-6 h. Considerar la analgesia con cloruro mrfico y la perfusin de nitroglicerina. Solicitar una TC helicoidal o, preferiblemente, un angio-TC multicorte (64 o ms
coronas) y considerar la prctica de un ecocardiograma, con objeto de poner de manifiesto un TEP, una diseccin artica, una cardiopata estructural o un derrame pericrdico y evaluar posibles alteraciones en la motilidad cardaca segmentaria.
Paciente con datos que orientan a una causa del dolor: consultar el sndrome correspondiente. Criterios de derivacin
Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario potencialmentegrave, aunque se encuentre hemodinamicamente estable.
patologa
Pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa no vital, pero subsidiariade estudio hospitalario.
Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que necesite pruebas complementarias hospitalarias.
Dolor torcico agudo e inestabilidad hemodinmica. Realizacin de tratamiento urgente, no disponible en su medio de trabajo.
Estratificacin del riesgo La evaluacin del riesgo de muerte o muerte y reinfarto facilita la clasificacin y tratamiento y ha de hacerse en las primeras horas. Hay mltiples escalas de riesgo, sin grandes diferencias de discriminacin positiva, siendo ms importante saber si un paciente es de riesgo. En general tienen poco valor en decisiones agudas, algunos autores sealan la monitorizacin continua del segmento ST y el aclaramiento de cratinina como los mejores predictores de riesgo de muerte o reinfarto. La escala TIMI ampliado ayuda a establecer la indicacin de ingreso en la UCI (Tablas 2, 3 y 4) Criterios de buena prctica clnica
Intervalo de tiempo de acceso a la asistencia.

Electrocardiogramas realizados antes de los primeros 10 minutos de la llegada del paciente al centro en cuadros de dolor precordial.
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Monitorizacin de los pacientes con dolor torcico y sospecha de posible SCA en el mbito prehospitalario. Acceso venoso permeable en todos los pacientes con dolor torcico y sospecha de posible SCA en el mbito prehospitalario.
Administracin de AAS en el mbito prehospitalario. Administracin de nitroglicerina (NTG) sublingual prehospitalario.

Trombolisis precoz realizadas en las primeras dos horas de un infarto con elevacin persistente del ST.
Realizacin de trombolisis precoz. Porcentaje de reconsultas con diagnstico final de DT de causa grave. Fallecimiento inesperado del paciente que consulta por DT, dentro de cualquier nivel del
SSPA.
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Anexos ANEXO 1: Cuadros clnicos que se presentan con Dolor Torcico Dolor osteomuscular Reflujo esofgico Embolismo pulmonar Neumotrax espontaneo Se reproduce a la palpacin y con los movimientos. Duracin prolongada. Otras veces molestias tipo pinchazos, de segundos de duracin. Sensacin de ardor retrosternal. Empeora al acostarse, tras comidas copiosas o picantes, bebidas con alcohol... No produce cambios en el ECG. Disnea de inicio repentino. Taquipnea, taquicardia, hipoxemia e hipocapnia. Puede semejar un IAM inferior con elevacin de ST en cara inferior. La disnea es el sntoma principal. Ruidos pulmonares abolidos o disminuidos en un hemitrax, principalmente en campos superiores. Dolor brusco e intenso, en un hemitrax y variable con los movimientos. Dolor severo de inicio brusco e intenso, irradiado a espalda o cuello, de localizacin variable. Puede acompaarse de sntomas o signos neurolgicos y asimetra en los pulsos perifricos. Puede provocar un IAM si la diseccin provoca la oclusin de un ostium coronario o insuficiencia artica (soplo diastlico), derrame pericrdico o taponamiento cardaco. El dolor aumenta al acostarse y disminuye al sentarse. Vara con la respiracin. ECG: elevacin del ST cncava (en silla de montar), sin imagen en espejo, abarcando derivaciones de diferentes territorios, PR deprimido (en II) Puede orse un roce pericrdico. Dolor torcico severo, punzante, que aumenta con la respiracin. Suele acompaarse de otros sntomas respiratorios como tos. Fiebre si la causa es infecciosa. En ocasiones se oye el roce pleural u otras alteraciones en la auscultacin pulmonar si hay derrame, neumona Parestesia en esa localizacin. Rash cutneo. La exploracin fsica suele desenmascarar el cuadro como abdominal. Puede provocar cambios en el ECG. La isquemia de cara inferior puede presentarse de modo similar. Un dolor visceral, retrosternal opresivo, ardor o constriccin en la garganta, que no se modifica por la respiracin, posicin o movimientos. Aparece de modo sbito y aumenta de intensidad gradualmente, alcanzando el mximo a los 23 minutos y dura varios minutos (hasta 30) con posibles modificaciones de su intensidad. La presentacin atpica es particularmente frecuente en mujeres, ancianos y diabticos.
Diseccin aortica
Pericarditis
Pleuritis Herpes zoster Ulcera pptica, colecistitis, pancreatitis
Dolor de caractersticas coronarias
209
Tabla 1. Cuantificacin del dolor torcico (Galeinjse et al). Parmetro Localizacin Retroesternal Precordial Cuello, mandbula o epigastrio Apical (debajo de la mamila izquierda) Irradiacin Uno de los dos brazos Hombro, espalda, cuello, mandbula Carcter Fuertemente opresivo Molestia opresiva Pinchazos Gravedad Grave Moderada Vara con Nitroglicerina Postura Respiracin Sntomas asociados Disnea Nuseas o vmitos Sudacin Puntuacin +3 +2 +1 -1 +2 +1
+3 +2 -1 +2 +1 +1 -1 -1 +2 +2 +2
Tabla 2.- Clasificacin de Killip Clase I Clase II Infarto no complicado. Insuficiencia cardaca moderada: estertores en bases pulmonares, galope por S3, taquicardia. Insuficiencia cardaca grave con edema agudo de pulmn. Shock cardiognico.
Clase II Clase IV
210
Tabla 3.- Escala de riesgo TIMI para SCASEST Puntos Edad > 65 aos > 3 factores de riesgo de C. Isquemica: Historia familiar, HTA, Diabetes Mellitus, Hipercolesterolemia, Habito tabquico Estenosis coronarias conocida (IAM previo, intervencionismo coronario o ciruga previa o lesiones coronarias conocidas > 50%) EKG desviacin de ST > 0,5 Angina grave (> 2 episodios en 24 h, prolongada y en reposo Toma de A.A.S. en los ltimos 7 dias Elevacin de marcadores cardiacos CK-MB y Tn
AAS: acido acetil saliclico. TIMI: thrombolyses in Myocardial Infarction.
1 1 1 1 1 1 1
Tabla 4.- Escala de riesgo TIMI ampliado Clasificacion de Killip al ingreso >2 Puntuacion de TIMI > 4 Patron del EKG de alto riesgo, definido por: o o o o o Descenso del segmento ST > 2 mm en 2 derivaciones Descenso generalizado del segmento ST con elevacin de ST en AVR (indica lesin de tronco) Elevacion transitoria del segmento ST Bloqueo AV de alto grado Fibrilacion ventricular primaria
Diabetes Tn elevadas
211
Referencias bibliogrficas Manuel Martnez-Sells, Hctor Bueno, Alberto Sacristn, lvaro Estvez, Javier Ortiz,Laura Gallego y Francisco Fernndez-Avils. Dolor torcico en urgencias: frecuencia, perfil clnico y estratificacin de riesgo. RevEspCardiol. 2008;61(9):953-9. LUIS GARCA-CASTRILLO RIESGO, ENRIQUE RECUERDA MARTNEZ, ANGEL LOMA-OSORIO, TAMARA GARCA-CAMARERO, CARLOS GARCA-CASES, FRANCISCO EPELDE GONZALO, PILAR NUEZ CASTILLO, CARMELO SIERRA PIQUERES. Caractersticas y manejo de los pacientes con dolor torcico no traumtico en los servicios de urgencias hospitalarios. Resultados del estudio EVICURE II. E. Civeira Murillo, F.Del Nogal Saez, A.P.Alvarez Ruiz, J.Ferrero Zorita, A.G. Alcantara, G.H. Aguado, J.B. LopezMessa, J.A.MontonRodrguez y Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiologicos y RCP. Recomendaciones para el diagnostico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST. Med Intensiva.2010 ;34(1) :2245. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST). Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin persistente del segmento ST Versin corregida 13/09/2010.RevEspCardiol. 2009;62(3):e1-e47. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;122:1756-76. Garca-Gil D, Mensa J, editores. Teraputica Mdica en Urgencias 2012-2013. 3 edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; in press 2011. Cullen MW, Reeder GS, Farkouh ME, et al. Outcomes in patients with chest pain evaluated in a chest pain unit: the chest pain evaluation in the emergency room study cohort. Am Heart J 2011;161:871-7. Felices-Abad, F; Latour-Prez, J; Fuset-Cabanes, MP; Ruano-Marco, M; Cuat-de la Hoz, J; del Nogal-Sez, F; y Grupo Ariam. Indicadores de calidad en el sndrome coronario agudo para el anlisis del proceso asistencial pre e intrahospitalario. Med. Intensiva 2010; 34(6): 397-417. Vzquez Garca, R. et al. DOLOR torcico genrico (no filiado): proceso asistencial integrado. 2 ed. Sevilla: Consejera de Salud, 2007. 100 p.
212
Tema 17
Edema agudo de pulmn
Tema 17. Edema agudo de pulmn
Tema 17
Edema agudo de pulmn
Introduccin El Edema Agudo de Pulmn (EAP) se debe al acmulo de lquido en el espacio intersticial y en los alveolos pulmonares, limitando la oxigenacin y favoreciendo la hipoxia tisular. Tabla 1. Causas del Edema Agudo de Pulmn (EAP) Por aumento de presin capilar pulmonar: Insuficiencia ventricular Izquierda (Hipertensin arterial, Sndromes Coronarios Agudos y Arritmias), Estenosis Mitral, Enfermedad Pulmonar venosa y en casos de Hiperhidratacin. Por alteracin de permeabilidad capilar: Infecciones, Toxinas, CID, Reacciones Inmunoalrgicas, Posirradiacin, Neumonas por aspiracin, Inmersin e inhalacin de humo. Por disminucin de la presin onctica: hipoalbuminemia, malabsorcin y trastornos nutricionales. Por alteracin del drenaje linftico: silicosis. Por aumento de presin negativa intersticial: tras drenaje pleural o neumotrax. Por mecanismo mixto o desconocido: Traumatismo o Hemorragia cerebral, Eclampsia, sobredosis Herona y Alturas superiores a 2.500 m. Identificacin del problema y valoracin inicial Se trata de un cuadro de presentacin brusca o insidiosa que produce en los pacientes disnea progresiva, ortopnea, tos, disnea paroxstica nocturna y expectoracin sonrosada o hemoptoica. A estos sntomas y signos habr que aadir los propios de la causa desencadenante del EAP. En la exploracin fsica, como norma general nos encontraremos al paciente con muy mal estado general, agitado o inquieto, taquipneico, con sudoracin profusa, palidez y frialdad. Buscaremos signos de insuficiencia cardiaca derecha como: ingurgitacin yugular a 45, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, edemas perifricos y anasarca. En los casos ms graves: debilidad, somnolencia, confusin, palidez, hipotensin y pulso filiforme. En la auscultacin cardiopulmonar podremos encontrar taquicardia y ritmos de galope, estertores crepitantes de gruesas o medianas burbujas en ambos campos pulmonares, hasta
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disminucin del murmullo vesicular generalizado; y en algunos casos roncus y sibilancias dispersas. Es fundamental evaluar de forma rigurosa la presentacin clnica a partir de una buena historia clnica y exploracin fsica adecuada. Los signos de perfusin perifrica, la temperatura y las presiones venosas de llenado tambin son importantes. Las exploraciones complementarias recomendadas segn el nivel asistencial son:
Electrocardiograma. Radiografa de trax. Pruebas de laboratorio. Pptidos natriurticos. Ecocardiografa.

Manejo y actitud teraputica 1. Manejo inicial
Sentar o incorporar al paciente. Adecuar

la ventilacin y oxigenacin segn la situacin clnica del paciente:
saturacin arterial de oxgeno 95% (> 90% en pacientes con EPOC). En los pacientes con enfermedad obstructiva de las vas areas se tomarn precauciones especiales para evitar la hipercapnia.
Se recomienda la administracin de oxgeno lo antes posible en para alcanzar una
Ventilacin no invasiva (VNI): tan pronto como sea posible, se considera el uso de
ventilacin no invasiva con presin al final de la expiracin (PEEP) en todos los pacientes con edema pulmonar cardiognico agudo o con insuficiencia cardaca aguda hipertensiva. Se tomarn precauciones especiales en el caso de pacientes en shock cardiognico y la insuficiencia ventricular derecha. Se iniciar la CPAP con una PEEP inicial de 5-7.5 cmH2O, que se aumentar gradualmente dependiendo de la respuesta clnica del paciente hasta llegar a los 10 cmH2O; la fraccin de oxgeno inspirado (FiO2) debe ser 0.40. Se recomiendo su utilizacin inicial de 30min y ver respuesta, si es positiva se mantendr con reevaluaciones frecuentes has que se
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observe una mejora de la disnea y saturacin de oxgeno sin la aplicacin de la presin positiva continua en la va area (CPAP).
La intubacin y la ventilacin mecnica slo se deben utilizar en aquellos pacientes
que presenten un aumento de la insuficiencia respiratoria o agotamiento evidenciado por hipercapnia. 1. Tratamiento especfico
Morfina
La morfina alivia la disnea y otros sntomas como puede ser la agitacin o dolor torcico, favoreciendo adems la cooperacin del paciente durante la aplicacin de la ventilacin no invasiva. La dosis empleada suele oscilar entre 2,5 y 5 miligramos, esta dosis se podr repetir segn se requiera. Se debe tener especial precaucin en los pacientes con hipotensin, bradicardia, bloqueo auriculoventricular avanzado o retencin de CO2.
Diurticos de asa
Se recomienda su utilizacin por va intravenosa en los pacientes con insuficiencia cardaca aguda y sntomas secundarios a congestin y sobrecarga de volumen. La dosis inicial recomendada es un bolo intravenoso de 20 a 40 mg de furosemida En pacientes con evidencia de sobrecarga de volumen, se puede aumentar la dosis de furosemida intravenosa, dependiendo de la funcin renal y de s hay antecedente de tratamiento diurtico oral crnico. En estos pacientes, se considerar la infusin continua tras las dos dosis de inicio. La dosis total de furosemida debe ser inferior a 100 miligramos en las primeras 6 horas y 240 mg durante las primeras 24 horas. En casos de resistencia diurtica, las tiacidas en combinacin con los diurticos de asa pueden ser tiles. En los casos de insuficiencia cardaca aguda con sobrecarga de volumen, las tiacidas y un antagonista de la aldosterona se pueden usar combinado con diurticos de asa.
Vasodilatadores
Los vasodilatadores estn recomendados en la fase temprana de la insuficiencia cardaca aguda en pacientes sin hipotensin sintomtica, Su uso en pacientes con presin sistlica menor de 90 mmHG o valvulopatia obstructiva importante, en principio esta contraindicado (Tabla 2). Tabla 2. Indicacin y dosis de vasodilatadores intravenosos en la insuficiencia cardaca. Congestin/edema pulmonar; PA >90 mmHg Iniciar con 10 20 g/min aumentar hasta 200 g/min Hipotensin, cefalea Tolerancia con el uso continuado
Nitroglicerina
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Dinitrato de isosorbiba
Congestin/edema pulmonar; PA > 90 mmHg Insuficiencia cardaca hipertensiva, congestin/edema PA > 90 mmHg Congestin/edema pulmonar; PA > 90 mmHg
Iniciar con 1 mmg/h, aumentar hasta 10 mg/h Iniciar con 0.3 g/kg/min y aumentar hasta 5 g/kg/min Bordo de 2 /kg + infusin de 0.015 0.03 g/kg/min
Hipotensin, cefaleas
Tolerancia con el uso continuado
Nitroprusiato
Hipotensin, toxicidad del isocianato
Sensibilidad a luz
Nesiritida
Hipotensin
Los vasodilatadores alivian la congestin pulmonar, generalmente sin afectar al volumen de eyeccin ni la demanda miocrdica de oxgeno en la insuficiencia cardaca aguda, especialmente en pacientes con sndrome coronario agudo. Se evitar uso de vasodilatadores en pacientes con cifras de tensin arterial sistlica < 90mmHg. Los pacientes con estenosis artica pueden presentar hipotensin marcada tras el inicio del tratamiento vasodilatador intravenoso.
Agentes inotrpicos
Los agentes inotrpicos est especialmente indicados en aquellos pacientes que presentan un estado de bajo gasto cardaco, en presencia de signos de hipoperfusin o congestin a pesar del uso de vasodilatadores y /o diurticos para aliviar los sntomas. El tratamiento con inotrpicos se iniciara lo antes posible y se interrumpir tan pronto como se restablezca una perfusin orgnica adecuada o se reduzca la congestin (Tabla 3). Tabla 3. Frmacos inotrpicos Bolo Dobutamina No Perfusin 2 20 g/kg/min (+) < 3 g/kg/min: Efectos renal (+) 3-5 g/kg/min: inotrpico (+) > 5 g/kg/min: (+), vasopresor (+)
Dopamina
No
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Milrinona
25-75 g/kg durante 10-20 min 12g/kg durante 10 min (opcional)b No Se puede administrar un bolo intravenoso de 1 mg durante la reanimacin, repetido cada 3-5 min
0.375-0.75 g/kg/min 0.1g/kg/min, se puede reducir a 0,05 o aumentar a 0,2g/kg/min 0,2-1 g/kg/min
Levosimendana Noradrenalina
Adrenalina
0,05 0,5 g/kg/min
a b
este frmaco tambin tiene propiedades vasodilatadoras en pacientes hipotensos (presin sistlica < 100 mmHg), se recomienda iniciar el tratamiento sin bolo inicial
En las figuras 2 y 3 pueden verse respectivamente los algoritmos de tratamiento basados en la presin sistlica y en la valoracin clnica de las presiones de llenado y la perfusin del paciente.
Vasopresores
No estn indicados como frmacos de primera lnea y solo estn indicados en caso de shock cardiognico cuando la terapia combinada de agentes inotrpicos y reposicin de volumen no es suficiente para mantener cifras de presin arterial sistlica > 90 mmHg.
Glucsidos cardiacos
Producen aumento del gasto cardiaco y una reduccin de las presiones de llenado. Son tiles para frenar la respuesta en caso de presencia de fibrilacin auricular rpida.
Otras medidas:
La ultrafiltracin aislada para aquellos pacientes que presenten resistencia al
tratamiento diurtico, en los que la disfuncin renal es ms consecuencia de un estado de sobrecarga de volumen.
Baln de contrapulsacin artica. Considerar la necesidad de ventilacin mecnica invasiva. Si a pesar de la

ventilacin con presin positiva, el paciente muestra signos de deterioro clnico y la
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p02 permanece < 60 mmHg o existe acidosis respiratoria (pH < 7,2) debe considerarse la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica.
La realizacin de una ecocardiografa urgente (transtorcica y/o transesofgica) se

encuentra indicada en caso de EAP refractario a tratamiento, en presencia de inestabilidad hemodinmica, cuando exista sospecha de regurgitacin valvular aguda (rotura de una cuerda tendinosa, perforacin valvular), trombosis de vlvula protsica, sndrome artico agudo o cuando no puedan excluirse otras causas de insuficiencia cardaca cuyo tratamiento es diferente (pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco, entre otras).
En situaciones de hiponatremia e insuficiencia cardiaca aguda el tratamiento

consiste en la restriccin de lquidos y medidas para optimizar el gasto cardaco. En la mayora de las ocasiones se trata de una hiponatremia crnica, poco sintomtica, con valores de sodio mayores a 120 mmol/l.
Recomendaciones adicionales ante un desencadenante especfico.

Emergencia hipertensiva: si la HTA (PAS > 180 mmHg) persiste a pesar del
tratamiento con nitroglicerina a ritmo de perfusin elevado (> 40 ml/h) debe considerarse la administracin de nitroprusiato sdico a dosis de 0,25-10 g/kg/min. La reduccin posterior de la dosis debe efectuarse de forma paulatina. Se trata de un potente vasodilatador arterial de delicado manejo por su potencia como hipotensor (obliga a estricto control de TA) y por ser txico (su administracin debe mantenerse el mnimo tiempo posible).
Anemia: si la anemia es un factor precipitante obvio (Hb < 9 g/dl), deben

transfundirse concentrado de hemates. La transfusin debe realizarse lentamente y acompaarse de bolos adicionales de furosemida iv.
Enfermedad renal crnica: debe plantearse dilisis urgente (hemodilisis, dilisis

peritoneal, hemofiltracin, etc.) en caso de disfuncin renal severa, especialmente si existen datos de sndrome urmico (oliguria, azotemia, acidosis metablica o hiperpotasemia).
Disfuncin valvular aguda: considerar la indicacin de ciruga cardiaca urgente. Consultar el tema correspondiente en los casos de: arritmias, sndrome coronario
agudo y otras causas de disnea.
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Criterios de derivacin
Criterios de ingreso hospitalario

EAPc de nueva aparicin. EAPc y taquiarritmia de nueva aparicin. Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca moderada-severa (clase funcional
III-IV de la NYHA) inestabilizada.
Insuficiencia cardiaca estable descompensada por:

Proceso grave precipitante: neumona, arritmia, sospecha de intoxicacin digitlica, anemia grave, angina/sndrome coronario agudo, sepsis de cualquier origen, alteraciones psiquitricas. Proceso intercurrente o de base descompensado: EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia renal (creatinina plasmtica mayor de 2 mg/dl o aumento de mayor de 0.5 mg/dl en insuficiencia renal previa), hiponatremia no conocida menor de 130 mmol/l, hepatopata crnica.
Oliguria menor de 30 ml/h o menor de 1 litro en 24 h. Sncope o hipotensin sintomtica. Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento convencional o fallo cardiaco
congestivo crnico en situacin de anasarca y refractariedad a tratamiento diurtico intensivo ambulatorio.
Reajuste teraputico si el ambiente familiar es desfavorable o existe alta sospecha

de incumplimiento teraputico reiterado, as como episodios recurrentes y frecuentes asistencias a los dispositivos de urgencias.
Criterios de ingreso en unidad de cuidados crticos (UCI/Unidad Coronaria)

Shock cardiognico de cualquier etiologa, siempre y cuando no se trate de la
situacin ltima de una insuficiencia cardiaca terminal.
descompensado, no solucionado en la sala de Observacin de Urgencias.
Edema agudo de pulmn tanto cardiognico como no cardiognico
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(IAM con y sin elevacin del ST y angina inestable).
Cualquier grado de insuficiencia cardaca secundaria a sndrome coronario agudo
Insuficiencia cardaca rebelde al tratamiento. Insuficiencia cardaca secundaria, trastorno de ritmo corregibles y que precisen
monitorizacin y/o tratamientos especiales o de alto riesgo en el marco de la insuficiencia cardaca.
Taponamiento cardaco. Insuficiencia cardaca derecha aguda por tromboembolismo pulmonar con
compromiso hemodinmico.
Enfermos con cardiopata conocida en situacin crtica por enfermedad mdica o
quirrgica asociadas (sepsis, hemorragia digestiva, insuficiencia renal, etc.) que requieren tratamiento mdico o quirrgico urgente o emergente, junto con monitorizacin y tratamiento especfico de tipo cardiolgico.
Uso precoz de la ventilacin mecnica no invasiva.

Necesidad de incorporacin al menos a 45 para disminuir el trabajo respiratorio y favorecer la respuesta al tratamiento. Determinacin de la PA, con objeto de clasificar a los pacientes y establecer las medidas teraputicas.
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Anexos Fig. 2 Estrategia de tto.. Segn la presin sistlica. Tomada de Gua pata Tto.. De insuficiencia Cardiaca Aguda. Revisada 2010.
Fig. 3 Estrategia de tto.. Segn la presin de llenado del V.I. Tomada de Gua para el Tto.. De la insuficiencia Cardiaca Aguda. Revista 2010.
222
Referencias bibliogrficas Grupo de Trabajo de la ESC para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica (2008). Desarrollada en colaboracin con la Heart Failure Association (HFA) de la ESC y aprobada por la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).
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Tema 18
Sndrome coronario agudo
Tema 18. Sndrome coronario agudo
Tema 18
Sndrome coronario agudo
Introduccin El dolor torcico agudo, sntoma principal del sndrome coronario agudo (SCA), es una de las causas ms frecuentes de consulta (5-7%) en los Servicios de Urgencias (SU). Siendo actualmente las enfermedades cardiovasculares la principal causa de muerte en los pases industrializados. El SCASEST (SCA sin elevacin ST) es ms frecuente que el SCACEST (SCA con elevacin ST). Su incidencia anual es de 3/1.000 habitantes, pero vara entre pases. La mortalidad hospitalaria es ms elevada en pacientes con IAMCEST que entre los SCASEST (el 7 % frente a un 3-5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de mortalidad son muy similares en las dos condiciones (el 12 y el 13%). El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la tasa de muerte es dos veces superior a los 4 aos entre los pacientes con SCASEST que en los que tienen SCACEST. Esto puede deberse a diferencias en los perfiles de los pacientes, ya que los pacientes con SCASEST tienden a ser de ms edad, ms comorbilidad, tales como diabetes mellitus e insuficiencia renal. El SCA se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxgeno transportado por los vasos coronarios y la demanda de oxgeno por el miocardio. Aunque clsicamente siempre se ha diferenciado en angor/angina a aquel dolor, quemazn u opresin torcica atribuible a una isquemia miocrdica transitoria, y al infarto/ IAM como la necrosis aguda de un rea del miocardio como consecuencia de un episodio de isquemia severa y prolongada (generalmente provocada por una trombosis aguda inducida por una rotura o erosin de una placa aterosclertica coronaria, con o sin vasoconstriccin concomitante). La clasificacin actual se basa en el electrocardiograma (ECG): Pacientes con dolor torcico agudo sin o con elevacin persistente (>20 min.) del segmento ST. Puerta de entrada al protocolo: A travs de Atencin Primaria, DCCU, SUH, de una sospecha de SCA, descrito como un episodio de dolor torcico agudo o cualquier sensacin lgica localizada en la zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento medicoquirrgico urgente. Identificacin del problema y valoracin inicial 1. Identificacin inicial del SCA El manejo adecuado del SCA requiere que la poblacin general est familiarizada con sus sntomas de alerta y solicite atencin mdica rpida, pues el SCA se beneficia ms del tratamiento temprano y, a su vez, constituye la causa precipitante ms importante de muerte sbita.
225
Los pacientes con alto riesgo cardiovascular y sus familiares (adems de los operadores de telfonos de emergencias) deben saber reconocer los sntomas caractersticos del SCA, especialmente el dolor torcico, que puede irradiar a diferentes zonas de la parte superior del tronco y a menudo acompaado de disnea, sudoracin, nuseas o vmito y sncope. El equipo mdico que atiende al paciente -en el centro donde ste haya acudido o en su propio domicilio- debe estar capacitado para prestar soporte vital avanzado (SVA) y para hacer el diagnstico e iniciar el tratamiento. 2. Sntomas y signos de SCA Tpicamente, el SCA aparece con un dolor torcico (especialmente con localizacin retroesternal, carcter opresivo y no influenciado por la respiracin y s por el esfuerzo) que irradia (a miembros superiores, muecas, cuello) y se acompaa de cierta disnea y sudoracin u otros sntomas vegetativos (nuseas, vmito). La presentacin atpica es ms frecuente en ancianos, mujeres y diabticos. Aunque el dolor puede mejorar con la administracin de nitroglicerina, esto puede no producirse, y no se recomienda como maniobra diagnstica. Asimismo, los sntomas pueden ser ms intensos y prolongados en caso de SCACEST, aunque no siempre es as. La anamnesis debe completarse con la recogida de los antecedentes del paciente, especialmente, de factores de riesgo vascular (dislipemia, tabaquismo, hipertensin arterial y diabetes mellitus, sobre todo, adems de la edad y el sexo masculino) y de crisis previas de dolor. La exploracin fsica no permite obtener signos fiables de SCA. En todo caso, el paciente requiere una exploracin completa, que deje constancia, especialmente, de la perfusin perifrica, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la tensin arterial y la auscultacin cardiopulmonar. 3. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones Ante la sospecha de SCA, debe hacerse de inmediato un ECG de 12 derivaciones, lo que permite el diagnstico precoz y el triaje del paciente. El hallazgo de una elevacin del ST >= 0,1 mV en dos derivaciones adyacentes de los miembros o >/= 0,2 mV en dos derivaciones precordiales adyacentes define el SCACEST (IAMCEST) y puede ser identificada con una alta sensibilidad y especificidad, comparable al hospital cuando se realiza el ECG en el medio extrahospitalario, por personal entrenado. Adems, esto ha demostrado que se reduce de 10 a 60 min. el tiempo desde el ingreso en el hospital hasta la terapia de reperfusin. La ausencia de elevacin del ST define el SCASEST, que slo la determinacin de biomarcadores permitir discriminar como IAMSEST o angina inestable. 4. Diagnstico diferencial La presencia de dolor torcico tpico de cardiopata isqumica en un paciente con factores de riesgo vascular debe hacer pensar de inmediato en el SCA. En cualquier caso, otras causas deben considerarse, especialmente si se dan algunas otras caractersticas en la historia,
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tanto en la anamnesis -del motivo de consulta y de los antecedentes- como en la exploracin fsica: sndrome artico; tromboembolismo pulmonar; neumotrax; pericarditis aguda; infeccin pulmonar; otros procesos: patologa digestiva, problemas musculoesquelticos, ansiedad, etc. 5. Estratificacin de riesgo.
SC AS ES T
El pronstico de los pacientes con AI/SCASEST depende del riesgo individual y del tratamiento ajustado a ese riesgo. Hay varios sistemas de estratificacin. El ms usado es TIMI Risk Score (cada variable vale 1 punto). Edad > 65 aos. 3 FRCV (diabetes, HTA, hipercolesterolemia, fumador). Enfermedad coronaria conocida (>50% estenosis coronaria en angiografa). Cambios dinmicos en el ST > 0.5 mm. 2 episodios anginosos en las 24 h previas. Presencia significativa de marcadores de dao miocrdico. Uso de aspirina en los 7 das previos.
TIMI 2: de riesgo bajo.- TIMI 3-4: de riesgo intermedio.- TIMI 5-7: de riesgo alto.
En casos de SCACEST. Existen diversas escalas para estratificar riesgo pero por su sencillez, inmediatez y significado pronstico se recomienda usa la clasificacin de KillipKimball. Killip I Killip II Killip III Killip IV Normotensin y AP normal (sin estertores ni tercer ruido cardiaco). Normotensin y AP con estertores crepitantes hasta campos medios o tercer ruido cardiaco). Normotensin y AP con EAP (estertores crepitantes ambos campos pulmonares). Shock cardiognico (Hipotensin mantenida y signos de bajo gasto).
Manejo y actitud teraputica La valoracin inicial de un paciente con sospecha de SCA debe realizarse en los primeros 10 min. desde el primer contacto mdico, y es de gran importancia la rpida identificacin del paciente con SCACEST por el riesgo vital inmediato que comporta y por evitar
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demoras en la aplicacin de una posible terapia de reperfusin miocrdica. 1. Medidas generales.
Registrar constantes, reposo en cama y monitorizacin. Equipo RCP avanzada preparado. Acceso venos de calibra grueso (14-16 G). No punciones arteriales ni intramusculares. Oxgeno con gafas nasales a 3 l/min. Medicacin:
AAS: 150-325 mg por vo. (masticada), salvo contraindicaciones. Alternativa a vo: 500
mg iv. de acetilsalicilato de lisina.
interrogatorio administrar 0,4-0,8 mg sl. Si el dolor persiste y no se dispone de una va venosa para la administracin de NTG, puede repetirse cada 5-10 min. hasta un mximo de 3 comp.
Nitroglicerina (NTG) sublingual: si el paciente tiene dolor torcico durante el
NTG en perfusin: si el dolor persiste y no existe hipotensin arterial (PAS < 100
mmHg), diluir 1 amp. de 50 mg en 500 ml de SG 5% o SSF. Comenzar la perfusin a un ritmo de 15-20 ml/h, con posibles incrementos de 10 ml/h cada 10 min. hasta que desaparezca el dolor o se desarrolle hipotensin arterial. Los pacientes que han tomado recientemente (<24 h) sildenafilo u otros inhibidores de la fosfodiesterasa (vardenafilo, tadalafilo) pueden desarrollar hipotensin grave. Precaucin en caso de IAM con compromiso del ventrculo derecho.
Cloruro mrfico: si el dolor no ha cedido, el paciente est agitado o presenta signos de insuficiencia cardaca administrar 2-4 mg iv. Puede repetirse cada 10-15 min. hasta el control del dolor o la aparicin de efectos adversos (hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria). En caso de bradicardia emplear meperidina en lugar de morfina.
AV, insuficiencia cardiaca aguda, EPOC, asma o infarto precipitado por ingesta de cocana) los pacientes con SCA deben recibir tratamiento con un -bloqueante, preferiblemente por vo, como atenolol a dosis de 25-50 mg/12-24 h o bisoprolol 2.5-5 mg/12-24 h. En el paciente con HTA o taquiarritmia, puede emplearse la va iv, como atenolol 2,5-5 mg iv (a razn de 1 mg / min). 2. Medidas especficas.
-bloqueantes: en ausencia de contraindicaciones (hipotensin, bradicardia, bloqueo
SCACEST:
Todos estos pacientes deben ser considerados para recibir lo antes posible tratamiento de reperfusin en la fase ms aguda (primeras 6 h de evolucin), mediante ICP -de eleccin- o fibrinolisis, sin esperar a los resultados analticos de marcadores de dao miocrdico. Son esenciales tambin en esta fase la correccin de arritmias graves (disponibilidad inmediata de
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desfibrilador y marcapasos), y la prevencin y tratamiento del shock y otras posibles complicaciones.
Medidas generales y medicacin antes expuestas del SCA. Anticoagulacin: Los anticoagulantes ms empleados son la enoxaparina o la heparina
no fraccionada (HNF), con las alternativas de bivalirudina o fondaparinux.
Fibrinolisis: es la estrategia habitual en centros sin disponibilidad de ICP urgente, cuando
se administra dentro de las primeras 6 h de evolucin del dolor. Si el paciente con SCACEST cumple criterios para fibrinolisis, sta debiera iniciarse en los 30 min siguientes al ingreso en urgencias. La administracin prehospitalaria del fibrinoltico en UCI mvil y con personal entrenado tiene su mayor utilidad siempre que se prevea una demora en llegar al hospital mayor de 30 min y la evolucin del cuadro sea inferior a 2-3 h. Tecnecteplasa se administra en bolo nico, por lo que tiene una indicacin especial en este contexto. La complicacin ms grave de la fibrinolisis es la hemorragia intracerebral (mayor riesgo en edad > 65 aos y en hipertensos). Como tratamiento anticoagulante adjunto a la fibrinolisis se emplea habitualmente enoxaparina o HNF. Otra opcin es el fondaparinux (2.5 mg cada 24 h, la primera dosis iv. y las siguientes sc). En pacientes con edad >75 aos sometidos a fibrinolisis se aconseja no administrar la dosis de carga de 300 mg de clopidogrel, ni la de 30 mg iv de enoxaparina.
ICP urgente: las principales indicaciones potenciales son el IAM Killip III-IV (con EAP o
shock cardiognico), IAM anterior extenso, IAM en pacientes con necrosis previa, situaciones de contraindicacin absoluta para la fibrinolisis o fracaso de esta (persistencia del dolor y de la elevacin del segmento ST >50% respecto al basal a los 90 min de la fibrinolisis), diagnstico dudoso, presentacin tarda (> 3 h desde el inicio de los sntomas) y edad > 75 aos. En centros con accesibilidad a tcnicas de ICP primaria se considera el tratamiento de primera eleccin del SCACEST siempre y cuando pueda asegurarse su realizacin en un periodo de tiempo inferior a 90-120 min desde el primer contacto con un servicio mdico urgente. Como tratamiento antitrombtico adjunto durante la ICP primaria se suele preferir la heparina no fraccionada (HNF) respecto a la enoxaparina. La HNF se puede administrar bien sola a dosis de 100 U/Kg. iv, o bien a una dosis ms reducida (70 U/Kg.) acompaada de un inhibidor de la glicoprotenas IIb-IIIa plaquetaria (abciximab, tirofibn o eptifibatide). El abciximab se administra en forma de bolo iv de 0.25 mg/Kg., seguido de 0.125 g/Kg./min durante 12 h. La bivalirudina (ver dosis ms adelante) es una alternativa a la asociacin de HNF ms inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa plaquetaria, con menor riesgo hemorrgico.
SCASEST
Medidas generales y medicacin del SCA expuestas anteriormente. Anticoagulacin: enoxaparina o heparina sdica no fraccionada (HNF), aunque 229
tambin se pueden utilizar en su lugar el fondaparinux (si se sigue una estrategia no invasiva) o la bivalirudina (especialmente en pacientes de alto riesgo dirigidos a estrategia invasiva). La enoxaparina se emplea a dosis de 1 mg/kg/12 h sc, con dosis de carga opcional de 30 mg iv. La HNF suele administrarse en SCASEST mediante bolo iv de 60-70 U/kg (mximo 5000 U), seguida de infusin a razn de 12 U/kg/h (mximo 1000 U/h) ajustada a un TTPa de 1.5-2.5 veces el control). El fondaparinux se administra a dosis de 2,5 mg/24 h sc., y aporta como ventajas, con respecto a la enoxaparina y HNF, la no induccin de trombocitopenia y una menor incidencia de complicaciones hemorrgicas, siendo potencialmente til en pacientes con mayor riesgo de sangrado (edad avanzada, insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina 30-60 ml/min). La bivalirudina se administra mediante bolo iv de 0,1 mg/kg e infusin de 0,25 mg/kg/hora. En caso de iniciar angioplastia (ICP), administrar bolo adicional de 0,5 mg/kg e incrementar la perfusin a 1,75 mg/kg/h durante el procedimiento. Reducir dosis en enfermedad renal avanzada. Constituye una alternativa aceptada a la asociacin de HNF ms inhibidores IIb-IIIa en ICP de alto riesgo, especialmente en pacientes con alto riesgo hemorrgico. clopidogrel, AAS y anticoagulantes (excepto bivalirudina), en casos seleccionados de SCASEST de alto riesgo. Previamente a la ICP (tirofibn, eptifibatide) en pacientes con angina recurrente a pesar de doble antiagregacin y anticoagulacin, o bien preferiblemente de forma provisional justo tras la angiografa coronaria (abciximab, tirofibn, eptifibatide) en el contexto de ICP de alto riesgo (especialmente troponina elevada, diabetes o imagen angiogrfica de trombo coronario). Tirofibn se presenta en solucin de 250 ml para perfusin intravenosa (0,05 mg de tirofibn/ml). Si se administra previamente a la ICP, la dosis es de 0,4 g/kg/min en 30 min. y se contina con 0,1 g/Kg/min. durante 48 h. La dosis inicial media para un paciente de 70-80 kg es de 36 ml/h durante 30 min y la dosis de mantenimiento de 9 ml/h durante 48 h. Si se inicia durante la ICP, se administra bolo iv de 25 g/kg y dosis de mantenimiento de 0,15 g/Kg/min durante 12-24 horas (reducir dosis a la mitad si aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). El eptifibatide se administra en bolo de 180 g/kg iv seguido de mantenimiento a 2 g/Kg/min. iv (durante 48 h, o bien 12-24 h si se realiza ICP), estando contraindicado si Cl Cr < 30 ml/min.
Inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa: en combinacin con
miocrdica reciente que no respondan al tratamiento mdico intensivo, pacientes con angina recurrente tras terapia habitual o aquellos con inducibilidad de isquemia en pruebas no invasivas (ergometra, gammagrafa, ecocardiograma de estrs, etc.). Se puede realizar una cuantificacin del riesgo mediante un nomograma, aconsejndose el GRACE risk score (disponible en la web:http:/www.outcomes-umassmed.org/grace), aconsejndose ICP a los pacientes con puntuacin de riesgo intermedio-alto de la escala.
ICP precoz (primeras 48-72 h): pacientes de alto riesgo o con revascularizacin
Sntomas compatibles con SCA sin caractersticas de alto riesgo.

Observacin hospitalaria, tratamiento antiagregante con AAS y clopidogrel ms un anticoagulante (preferibles enoxaparina o fondaparinux), y seriacin de ECG y de troponina.
230
Se aconseja realizacin antes del alta de una ecocardiografa (valorar funcin ventricular global y segmentaria, y descartar cardiopata estructural) y de un test de inducibilidad de isquemia (ergometra, gammagrafa o ecocardiografa de estrs), para una mejor estratificacin pronstica. 3. Otras medidas. IECA: en ausencia de contraindicaciones (hipotensin, hiperpotasemia, deterioro severo de la funcin renal) todos los pacientes con IAM (especialmente con infarto anterior, congestin pulmonar o FE < 40%) deben recibir tratamiento con un IECA en las primeras 24 h del inicio de los sntomas (enalapril 2,5 mg/12 h vo, captopril 6.25 mg v/o inicial).
Estatinas: simvastatina 40 mg/24 h vo. o atorvastatina 80 mg/24 h vo, en las primeras 24-48 h del inicio de los sntomas (con independencia de las cifras de LDL-C).
Control glucmico: mantener las cifras de glucemia entre 90-180 mg/dl. Evitar AINE, corticoides e inhibidores de COX-2.
Enfermedad renal crnica: aclaramiento de creatinina <30 ml/min, contraindicados el fondaparinux y el eptifibatide; hacer ajuste de dosis a la mitad de enoxaparina, tirofibn, y bivalirudina. Otros frmacos como atenolol, IECA, algunas estatinas, etc. tambin requieren ajuste. En caso de cateterismo, hidratacin adecuada previa para reducir riesgo de nefrotoxicidad por contraste iodado.
Anemia: se recomienda transfusin en caso de SCA con compromiso hemodinmico, hematocrito <25% o Hb < 7 g/dl (situar la Hb a 9-10 g/dl). benzodiacepinas. Se recomienda evitar los -bloqueantes (pueden facilitar el vasoespasmo). En caso de elevacin persistente del ST, sera preferible ICP primaria en lugar de fibrinolisis. Criterios de derivacin Los pacientes clasificados de bajo riesgo (dolor torcico atpico, hemodinmica estable y ECG normal) implican una duda diagnstica razonable, especialmente cuando se carece de parmetros analticos especficos. Por criterios de seguridad se recomienda no abordar tratamientos que comportan riesgo hasta obtener una confirmacin diagnstica completa. Su traslado para ampliar valoracin se puede realizar en ambulancia convencional. Aquellos con sntomas compatibles con SCA precisan observacin hospitalaria, tratamiento antiagregante / anticoagulante, seriacin de ECG y enzimas miocrdicas (si elevacin valorar ingreso UCI). Estos pacientes deben ser trasladados al hospital de referencia en UVI mvil (ambulancia medicalizada). Los pacientes diagnosticados de SCACEST se comentan previamente con intensivista y mdico de urgencias. Segn pacientes y recursos se indica derivacin directa a centro con ICP, aunque se realice fibrinolisis extrahospitalaria.
SCA en relacin a cocana: se recomienda administrar de entrada AAS, nitritos (sl. o iv) y
SC AS ES T
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Criterios de buena prctica clnica Recogida datos:
SC SC AS AS ES ES T T
Caractersticas del dolor y hora de inicio, exploracin clnica. TA, SO2, glucemia y
T (anotar evolucin), ECG (monitorizacin).
Tratamientos administrados y horarios.

Medidas Generales: (A) Estndar bsico de Tratamiento:
Va venosa perifrica. Monitorizacin contina. Oxgeno con signos de falta de aire o insuficiencia cardiaca/shock. (sat O2). Medicacin descrita apartado correspondiente: anticoagulacin, nitratos, etc.). Fibrinolisis, si indicada.
Tabla 1. Criterios de buena prctica clnica en SCA 1.2. Est reflejada la edad del paciente? 1 1.3. Se describe el motivo de consulta (clnica tpica /atpica)? 1.4. Se anota la hora de inicio del dolor y las caractersticas del mismo? 2.1 Est reflejado el nivel de conciencia? 2 Exploracin fsica 2.2 Se describe la auscultacin cardiaca? 2.3 Se describe la auscultacin pulmonar? 2.4 Se describe la perfusin perifrica? 3.1. Est anotada la frecuencia cardaca? 3 Exploraciones complementarias 3.2. Est anotada la frecuencia respiratoria? 3.3. Est anotada la T.A.? 3.4. Est reflejada la saturacin de O2? 3.5. ECG de 12 derivaciones informado? 4 Tratamiento 4.1. Se aplica el estndar bsico de tratamiento? 4.2. Se decide tratamiento de reperfusin por el EE (Tromblisis o derivacin para ACTP primaria)? analgesia, antiagregacin,
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5 6 7
Evolucin Diagnstico Traslado
5.1 Se describe la evolucin del cuadro (dolor, situacin hemodinmica, constantes, nuevo ECG)? 6.1. Es congruente el diagnstico de la historia clnica con su contenido? 7.1. Se ha utilizado el medio de traslado adecuado? 7.2 En caso de derivacin para ACTPp se indica el lugar de transferencia del paciente?
Tabla 2. Plan integral de cardiopatias agudas (PICA)
La mayora de estos indicadores se pueden obtener a travs del registro ARIAM www.ariam-andalucia.org o RESCA www.resca.org.
233
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Tema 19
Fiebre en el adulto
Tema 19. Fiebre en el adulto
Tema 19
Fiebre en el adulto
Introduccin La fiebre es una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencias. Ms frecuentes (10-15%) en los mayores de 65 aos. La mayora corresponde con procesos de inicio reciente y, en general, de caractersticas benignas y autolimitadas. No obstante la fiebre puede ser un signo de alarma de un proceso grave y potencialmente mortal en pocas horas. El objetivo debe ser reconocer y tratar precozmente un estado de sepsis e iniciar un tratamiento antimicrobiano emprico en infecciones focales graves. La temperatura (T) corporal es controlada por el centro termorregulador del hipotlamo anterior. La T normal de un adulto puede oscilar en funcin de las caractersticas del individuo, su edad y actividad fsica, pero siempre se tiene que mantener dentro de determinados lmites. Adems presenta un ritmo circadiano con valores ms bajos por la maana y mximos al final de la tarde. El lugar ms comn de medicin de la T en adultos es la axila. Hay que tener en cuenta la variacin sobre la T central (medida en el recto): 0,6 C menos en la axila. Si el valor obtenido a nivel perifrico es superior a 42 C o inferior a 35 C, es necesario medir la T central. Identificacin y valoracin inicial 1. Conceptos:
Fiebre: elevacin de la T corporal a 37,7 C como respuesta del organismo a distintas agresiones.
Febrcula: intervalo de T entre 37,2 C y 37,7 C.

Sndrome febril: presencia de fiebre que se acompaa, adems, de otros sntomas (escalofros, tiritona, sudoracin, malestar general, mialgias, artralgias, cefalea, etc.). Es importante distinguir la fiebre de otros dos procesos totalmente diferentes que tambin cursan con elevacin de la T corporal:
Hipertermia: el punto de ajuste del centro termorregulador no cambia pero la T corporal
aumenta (en general por encima de 39 C) como consecuencia de una aumento excesivo de
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la produccin de calor corporal o de una disminucin de la capacidad de eliminacin del mismo.
Hiperpirexia: la T es mayor de 41 C (o aumenta de una manera descontrolada en ms
de 1 C a la hora, al menos durante 2 horas). En esta situacin el centro termorregulador ha fracasado y existe riesgo vital si no se procede a un descenso rpido y controlado de la T. Se considera una T potencialmente fatal a partir de 43 C. Puede aparecer en infecciones graves pero es ms comn su asociacin con hemorragias del sistema nervioso central (SNC). 2. Duracin de la fiebre: La duracin de la fiebre es uno de los datos ms importantes a tener en cuenta para la orientacin diagnstica del cuadro. Podemos distinguir entre:
Fiebre de breve duracin: < 48 horas. Fiebre de corta duracin: entre 48 horas y una semana.
Fiebre de duracin intermedia: sndrome febril de ms de 7 y menos de 28 das sin una focalidad que oriente al diagnstico, que tras una evaluacin inicial que incluye historia clnica completa y exploracin, hemograma, bioqumica elemental, orina y radiografa de trax (2 p) permanece sin diagnstico.
Fiebre de duracin prolongada: duracin superior a las dos semanas.

Fiebre de origen desconocido: duracin mayor de 3 semanas, en la que no se ha llegado a un diagnstico tras tres visitas mdicas ambulatorias y/o tres das de ingreso hospitalario. 3. Valoracin inicial: La fiebre puede tener su origen en una gran cantidad de enfermedades y el diagnstico diferencial es extremadamente amplio. La frecuencia de una u otra causa ser diferente segn el tiempo de evolucin y la magnitud de la elevacin trmica. Lo ms importante ser detectar la patologa potencialmente grave e iniciar inmediatamente su tratamiento. En primer lugar, se debera considerar el origen infeccioso del cuadro como el ms probable (de hecho, un alto porcentaje de los casos de fiebre de aparicin reciente corresponden a procesos infecciosos de origen vrico autolimitados y de escasa importancia).
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Tabla 1. Causas de fiebre no de origen infeccioso Enfermedades mediadas por mecanismo inmune Alergia o hipersensibilidad: drogas, frmacos, enfermedad del suero, sndrome de Dressler. Enfermedades colgeno-vasculares: LES, AR, dermatomiositis, polimiositis, PAN, esclerodermia, enfermedad de Wegener, arteritis de la temporal, etc. Necrosis tumoral y enfermedad tromboemblica TEP, TVP, infarto pulmonar, ACVA hemorrgico o isqumico, hematomas. Frmacos Ms frecuentes: betalactmicos, tuberculostticos, antiarritmicos, fenitona, interfern, salicilatos. Enfermedades endocrinas y metablicas Tiroiditis, crisis tirotxicas, feocromocitoma, cetoacidosis diabtica, artritis microcristalinas. Neoplasias Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pncreas, melanoma, mixoma auricular. Enfermedades hematolgicas Aplasia medular, anemia perniciosa, crisis drepanoctica, anemia hemoltica, prpura trombtica trombocitopnica, etc. Alteraciones de la termorregulacin Hipertermia, hiperpirexia, golpe de calor, delirium tremens, sndrome neurolptico maligno, estado epilptico. Alteraciones psiquitricas Fiebre facticia o provocada. Fiebre ficticia o simulada. Miscelnea Enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis alcohlica, eritema nodoso, sndrome de Sweet, transfusiones, fiebre mediterrnea familiar, sarcoidosis, etc. Es prioritario determinar la constantes vitales y el estado general del paciente, prestando especial atencin a su estado hemodinmico (tensin arterial y frecuencia cardaca) y neurolgico (nivel de conciencia). Cualquier paciente febril con una alteracin significativa en cualquiera de estos dos aspectos requiere una evaluacin inmediata, ya que es obligatorio descartar dos diagnsticos potencialmente mortales en pocas horas: el shock sptico (de cualquier origen) y la meningitis bacteriana. En las tablas 2, 3 y 4 se describen los motivos por los que la fiebre debe considerarse una urgencia mdica, criterios de gravedad clnica e intervenciones precoces.
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Tabla 2. Circunstancias que convierten a la fiebre en una urgencia mdica. Existencia de comorbilidad susceptible de empeorar Cardiopata grave Neumopata avanzada Insuficiencia renal avanzada Demencia, epilepsia y enfermedad cerebrovascular Edades extremas de la vida Embarazo Alta hospitalaria las 72 horas previas Inmunodeficiencias Congnitas Adquiridas: ya sea por tratamientos mdicos (esteroides, citostticos, etc.) o por patologas previas (cirrosis, diabetes, alcoholismo, infeccin por VIH, hemopatas, etc.) Factores que favorecen o mantienen la bacteriemia Consumo de txicos Portadores de prtesis o drenajes permanentes Sospecha de enfermedad infecto-contagiosa
Tabla 3. Criterios clnicos de gravedad. Alteracin del nivel de conciencia: desorientacin, estupor, coma Fiebre > 39 o hipotermia < 35 Hipotensin (PAS < 90 mmHg o descenso de > 40 mmHg sobre previa) Signos de hipoperfusin perifrica Taquicardia > 100 lpm Taquipnea >25- 30 rpm (o disnea intensa con uso de musculatura accesoria) Crisis convulsivas Hipertermia que no responde a la medicacin pautada Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico Sospecha de infecciones graves: meningitis, colecistitis, empiema, etc. Deterioro rpido e intenso del estado general del paciente
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Tabla 4. Intervenciones precoces segn presentacin clnica: Coger 2 vas de gran calibre con suero salino. Aporte agresivo de volumen con 1 o 2 litros en 30 o 60 min. Monitorizacin completa. Aporte de O2 y soporte ventilatorio. Monitorizacin frecuente de signos vitales. Administracin precoz de antibiticos segn sospecha diagnstica, inexcusable en casos de sepsis o meningitis bacteriana. Administracin de antipirticos. Consulta con especialista en caso especfico (UCI, ciruga). Descartada la emergencia mdica, el siguiente paso consistir en realizar un estudio detallado con el objetivo de buscar el origen del cuadro.
Historia clnica:
El sndrome febril es una de las patologas en las que es ms necesaria una anamnesis cuidadosa y extremadamente sistemtica. La mayora de los cuadros de inicio reciente son de origen infeccioso, y la mayora pueden ser diagnosticados con una adecuada historia clnica y una exploracin fsica minuciosa.
Antecedentes personales. Alergias (frmacos, alimentos). Factores de riesgo

cardiovascular (HTA, DM, DLP). Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas y vas infecciones cutneas, endocarditis, candidiasis, VIH, VHC y VHB-). Enfermedades crnicas. Hepatopata crnica, cardiopatas, broncopatas, enfermedad renal, inmunodepresin independiente de su origen. Ciruga (esplenectoma, ms frecuentes la infecciones por grmenes encapsulados). Neoplasias (tratamientos recientes con quimioterapia). Ingresos hospitalarios recientes. Valorar las patologas de adquisicin nosocomial o asociadas a cuidados sanitarios. Receptores de trasplantes. Hemoterapia. Accidentes y traumatismos recientes (hematomas visibles o no con posibilidad de infeccin. Portadores de prtesis y dispositivos implantables. Realizacin de procedimientos invasivos. Portadores de sonda vesical (tiempo y recambios); drenajes
(nefrostoma, gastrostoma, derivacin ventrculo-peritoneal, manipulaciones dentales.
Historia epidemiolgica. Lugar de residencia. Domicilio, residencia de ancianos,

institucin psiquitrica, cuarteles. Poblacin inmigrante. Procedencia y viajes recientes. Profesin. Txicos, animales. Contacto con animales. Mordeduras o picaduras de insectos. Viajes fuera del entorno habitual. Conducta sexual. Enfermedades de transmisin sexual. Contacto o convivencia con personas que puedan padecer patologas infecciosa. Sobre todo tuberculosis o cuadro gripales.
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Exploracin fsica.
En ocasiones, los sntomas nos pueden orientar hacia algn origen concreto. En los pacientes sin un foco claro de la fiebre realizaremos un examen fsico extenso y sistemtico.
Temperatura y signos vitales. Medicin de la T a nivel perifrico o central. Reflejar la

PA, FC y FR, as como, el estado neurolgico.
Piel y mucosas. Descripcin de exantemas (virasis), celulitis, petequias (posible

meningitis meningoccica). Examen de mucosa bucal y genital (aftas, ETS).
Cabeza y cuello. Buscar adenopatas cervicales, tiroiditis, lesiones en boca o en fondo

de ojo. Palpar las arterias temporales en ancianos con fiebre y cefalea.
Trax. Presencia de soplos valvulares (un soplo de nueva aparicin obliga a descartar
una endocarditis, ms en usuarios de drogas va parenteral). Roce pericrdico. Auscultacin pulmonar patolgica nos orienta a posibles entidades pulmonares.
toda la semiologa del dolor abdominal (ver tema correspondiente).
Abdomen. Deteccin de visceromegalias, masas, ascitis, soplos, ruidos hidroareos y Miembros inferiores. Signos de celulitis, TVP, lceras sobre infectadas. Exploracin neurolgica. Valorar siempre el nivel de conciencia (GCS). Presencia de
signos menngeos (Kernig y Brudzinski) y existencia de rigidez de nuca. Su presencia aunque inconstante, nos hace catalogarlo, mientras no se demuestra lo contrario, de meningitis aguda. La exploracin clnica puede cambiar a lo largo de la estancia en SU, por lo que conviene realizar una reevaluacin antes del alta o ingreso del paciente.
Pruebas complementarias.
Las pruebas complementarias deben orientarnos en el diagnstico de la etiologa del proceso febril priorizando los casos de mayor gravedad (Tabla 5). Es muy importante realizar una adecuada seleccin de las mismas y no hacer una batera completa de exploraciones en todos los casos. Antes de la solicitud de cualquier prueba complementaria, debemos tener una idea clara de q que enfermedad tratable se puede asociar la fiebre.
Pruebas bsicas:
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Hemograma. Leucocitosis nos orienta hacia cuadros infecciosos (poco Coagulacin. Fibringeno (reactante fase aguda). Dmero D en CID. Bioqumica. Determinacin de glucosa, iones, funcin renal y heptica. PCR y
especficas). Leucopenia en virasis y caos de sepsis grave. Valora frotis.
procalcitonina tiles para diferenciar un cuadro vrico de una infeccin bacteriana y determinar su gravedad. Gasometra arterial. Si alteraciones respiratorias.
Estudios de orina y sedimento. ECG. Casos de dolor torcico o instabilidad hemodinmica. Rx trax. Bsica en paciente con patologas pleuropulmonar y mediastnica.
Tambin en pacientes crticos, neutropnicos, trasplantados. Rx abdomen. En casos de sospecha de obstruccin intestinal y fiebre.
Tabla 5. Criterios de gravedad analticos. Acidosis metablica. Hiperlactacidemia > 3 mmol/l Hiponatremia Na < 130 mEq/l Rabdomiolisis Insuficiencia respiratoria: pO2 < 60 mmHg (en ancianos) < 70-80 mmHg (en pacientes jvenes) o pCO2 > 45 mmHg Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl) Alteracin de la funcin heptica. Bilirrubina > 2 mg/dl Leucocitosis > 12.000/mm3 o leucopenia < 4.000/mm3 con desviacin a la izquierda Neutropenia < 1.000 neutrfilos absolutos Trombopenia < 100.000/mm3 Coagulopata: INR >1.5 Anemia: Hg < 10 g/dl o hematocrito < 30% Elevacin niveles PCR > 60 mg/l o procalcitonina > 2 mg/dl Hiperglucemia > 110 en ausencia de diabetes
Pruebas microbiolgicas.
Hemocultivos. La frecuencia de la bacteriemia aumenta en relacin con la

gravedad del cuadro clnico. Se deben extraer cuando hay datos clnicos o analticos de gravedad, inmunosupresin, y en aquellos que ingresan para estudio de un sndrome febril. Urocultivo. En ITU de repeticin, pielonefritis o prostatitis y sospecha de grmenes resistentes. Lquido cefalorraqudeo. En el caso de sospecha de infeccin del SNC, con recuento celular y bioqumica. Tincin de Gram urgente. Resto de lquidos biolgicos. Ante cuadro febril y una acumulacin anormal de cualquier lquido biolgico (sinovial, peritoneal, pleural).
242
Coprocultivo/huevos
y parsitos. Otras determinaciones. Patgenos enteroinvasivos. Test Rosa de Bengala (brucelosis), gota gruesa (malaria), etc.
Exploraciones radiolgicas.
Ecografa abdomen o cardaca. Tomografa computarizada
Manejo y tratamiento El tratamiento debe estar enfocado, en primer lugar, a controlar los sntomas del paciente y disminuir la T. Una aproximacin etiolgica sera lo ideal, pero esto no siempre es posible en los SUH. El tratamiento sistemtico de la fiebre no se recomienda porque la fiebre representa un mecanismo de defensa frente a la infeccin. Pero tambin hay que tener en cuenta que a veces, en determinadas situaciones, cualquier beneficio es pequeo comparado con los riesgos de no bajar la T, como ocurre en los casos de hiperpirexia (ms de 41 C), convulsiones, alteracin de la conciencia, afectacin importante del estado general, fiebre con insuficiencia cardaca, respiratoria y/o renal, edades extremas de la vida, embarazo o cuando la elevacin trmica pueda empeorar una enfermedad previa (cardiopata neuropata, insuficiencia heptica o renal, epilepsia, etc.). Tratar la fiebre y sus sntomas asociados (cefaleas, artralgias, mialgias, temblor, etc.) no est contraindicado en ningn caso. Si hay hiperpirexia hay que enfriar rpidamente el enfermo (hasta 38,5 C), colocndole una manta de hipotermia o metindolo en un bao de agua tibia. En los nios, los antipirticos deben emplearse para mejorar el estado general, ms que para bajar la fiebre a toda costa. 1. Puntos esenciales en el tratamiento de la fiebre:
Medidas fsicas: aplicacin de compresas empapadas en agua tibia (32 C), nunca fras, sueroterapia a baja T, baos durante 10 20 min. a T templada por debajo de la T corporal (32 C).
Antipirticos. Paracetamol: 1 g iv o por vo / 6-8 horas. No enmascara los signos inflamatorios ni
funcin plaquetarias. Metamizol: 2 g por iv / 8 horas (con precaucin en hipotensos) o bien 575 mg por vo / 6-8 horas. Antiinflamatorios no esteroides: ibuprofeno (600 mg/ 8 horas vo), diclofenaco (50 mg / 8 horas vo), dexketoprofeno (25 mg /8 horas vo; 50 mg / 8 horas iv). Salicilatos: 500 mg / 6 horas vo. Precaucin en asma bronquial, enfermedad renal o heptica, embarazo, lcera pptica.
Sueroterapia: depende del estado de hidratacin y hemodinmico. Suele existir cierto
grado de deshidratacin por el aumento de las prdidas insensibles. Emplear SSF 500 1000 ml en 1- 2 horas sino hay patologa cardiovascular. Antibioterapia emprica: el inicio del tratamiento antibitico debe realizarse despus de una exploracin fsica detallada y, de forma ideal, tras las exploraciones complementarias y extraccin de muestras para cultivo.
243
En casos de sepsis o meningitis bacteriana, es fundamental no demorar el inicio del tratamiento antibitico. Est demostrado que este inicio precoz en el SU mejora el pronstico y disminuye la estancia hospitalaria media. Se emplear antibiticos segn la patologa sospechada y en casos de riesgo vital, usar los de amplio espectro para cubrir grmenes G-, G+ y anaerobios. 2. Otras situaciones:
Sepsis grave y shock sptico: iniciar precozmente el tratamiento: resucitacin
volumtrica, antibioterapia emprica, medidas antitrmicas y, si es necesario, soporte hemodinmico con frmacos vasoactivos y conexin a ventilacin mecnica. Solicitar valoracin por UCI.
Hiperpirexia: En la hipertermia maligna y el sndrome neurolptico maligno es
fundamental suspender el agente causal del cuadro. Iniciar medidas de soporte. El tratamiento de eleccin en el sndrome neurolptico es el dantroleno sdico (0,25 2 mg/Kg cada 6 horas iv). Se puede repetir su administracin hasta dosis mxima (10 mg/Kg cada 24 horas). Una alternativa es la bromocriptina (2,5 mg / 6 horas vo; dosis mxima: 40 mg al da).
Pacientes inmunodeprimidos: alcohlicos, diabticos, esplenectomizados, con anemia
falciforme, infeccin VIH, tratamientos con corticoides o frmacos biolgicos. Es necesario tener un alto nivel de sospecha, ya que una infeccin grave puede manifestarse solamente en forma de febrcula y/o malestar general inespecfico.
Pacientes trasplantados: durante el primer mes tras el trasplante suelen ser infecciones
transmitidas por el donante o relacionadas con la ciruga. Entre el primero y el sexto mes: infecciones vricas (VEB, CMV, VHB, VHC) y enfermedades oportunistas.
Paciente neutropnicos: la neutropenia febril es frecuente en los SU en pacientes con
quimioterapia para el cncer. Los pacientes con menos de 1000 PMN/ml (y en mayor medida con recuentos inferiores a 500 PMN/ml) deben ser tratados empricamente con antibiticos de amplio espectro de forma precoz tras la obtencin de muestras microbiolgicas. Estos pacientes, al tener una menor respuesta inmune, pueden no presentar los signos habituales de infeccin.
Usuarios de drogas por va parenteral: sospecha de endocarditis infecciosa si fiebre sin
foco. Se deben extraer hemocultivos. El tratamiento antibitico emprico est indicado de
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forma precoz. En los casos de fiebre de menos de 12 horas de evolucin existe la posibilidad de que sta sea inducida por pirgenos no bacterianos del material inyectado. Criterios de derivacin Criterios de derivacin a atencin primaria Paciente sano, sin signos de alarma y fiebre de reciente comienzo con buena tolerancia. En casos en los que no exista focalidad se prescribir tratamiento sintomtico, en presencia de la misma se indicar tratamiento emprico. Criterios de derivacin hospitalaria Pacientes con comorbilidad (ancianos, sonda vesical permanente, prtesis intravasculares, ingreso reciente, enfermedades crnicas debilitantes o inmunodepresin) y sospecha de infeccin bacteriana Necesidad de realizacin de pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial/venosa, toma de cultivos, radiologa simple de trax u otras pruebas de imagen (ecografa, tomografa computarizada) Pacientes con signos y sntomas que hagan sospechar un proceso etiolgico grave: apendicitis, colecistitis, meningitis, etc. Tabla 6. Criterios de ingreso hospitalario Complicaciones de la fiebre que no ceden con el tratamiento Diagnstico de la enfermedad causante de la fiebre que requiera ingreso per se Mala evolucin despus de la estancia en observacin Paciente con datos clnicos y/o analticos de gravedad y fiebre de cualquier duracin Descompensacin de patologas previas Existencia de inmunodepresin Problemas sociales
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Referencias bibliogrficas Dinarello C, Porat R. Fiebre e hipertermia. En: Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, editors. Harrison: Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mexico DF: McGraw Hill; 2009. p. 17-121. Fernndez Herranz J, Miguel de Yanes J.M, Castuera Gil A.I, Garca Leoni M.E. Paciente con fiebre de reciente aparicin. Medicine. 2011;10(90):6087-95. Oate Adrin J, Arana Arri E. Sndrome Febril. Trastornos de la Termorregualcin. En Moya Mir MS, Piera Salmern P, Marin Blanco M, editores. Tratado de Medicina de Urgencias. 1 ed. Madrid: Ed. Argn; 2011. p. 429-38. Conserjera de Salud. Procesos Asistenciales Integrados: Fiebre de duracin intermedia. Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andaluca; 2003. Gonzlez-Castillo J, et al. Antibiticos y el factor tiempo en la infeccin en urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012. doi:10.1016 /jeim.2012.01.025.
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Tema 20
Fiebre en el nio
Tema 20. Fiebre en el nio
Tema 20
Fiebre en el nio
Introduccin La fiebre es un sntoma que en la mayora de las ocasiones se relaciona con una enfermedad de origen infeccioso. La gran mayora de los nios con fiebre, padecen cuadros autolimitados, generalmente de corta evolucin y sin signos o sntomas de focalidad. Es frecuente que en menores de 5 aos, se presenten 4 o 5 episodios febriles en un ao, o incluso ms, especialmente durante los meses de invierno. En el 25 % de los nios con fiebre sin foco, no se llega a alcanzar un diagnostico especifico. En menores de 3 aos, grupo de edad con mayor frecuencia de procesos infecciosos, se han desarrollado diversas estrategias clnico - analticas para detectar la infeccin bacteriana grave (IBG). Identificacin del problema y valoracin inicial Consideramos fiebre a la elevacin de la temperatura rectal por encima de los 38C, si bien en nuestro medio, es habitual el uso de la temperatura axilar, que no muestra una correlacin constante con la rectal. Pese a ello debemos considerar febril a cualquier nio que nos consulte por fiebre, incluso la detectada por los padres al tacto. En los nios menores de tres aos es frecuente que se presenten como fiebre sin foco, ya que tienen una capacidad limitada para focalizar la infeccin y que muchas consultas se producen en las primeras horas de fiebre. La mayor parte de las veces la etiologa de la fiebre son las infecciones, y dentro de ellas, las ms frecuente son las de origen viral. La etiologa de las infecciones bacterianas vara segn la edad. En neonatos predominan los bacilos gram negativos, estreptococo del grupo B, y menos frecuentemente listeria y enterococo. Entre 1 y 3 meses aumenta la frecuencia de infecciones por neumococo, meningococo haemophilus influenzae y salmonella, que son los grmenes predominantes entre los 3 y 36 meses. En mayores de 3 aos las infecciones tienden a ser localizadas, con baja incidencia de bacteriemia. Conviene tener en cuenta los siguientes conceptos:
Fiebre Sin Foco (FSF): Proceso agudo en el que la etiologa de la fiebre no se identifica despus de una historia y un examen fsico cuidadosos. Infeccin bacteriana grave (IBG): Incluye las siguientes: sepsis, meningitis, infeccin del tracto urinario (ITU), neumona, celulitis, infeccin osteoarticular, gastroenteritis aguda bacteriana.
Bacteriemia oculta (BO): presencia de bacterias en sangre en ausencia de signos de
enfermedad sistmica. Una proporcin variable de ellas puede evolucionar a IBG.
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1. Valoracin: La anamnesis debe centrarse en los siguientes datos: edad, temperatura mxima alcanzada, repercusin de la fiebre, sntomas asociados, antecedentes personales (destacando el estado vacunal), antecedentes familiares y nivel socioeconmico. La exploracin debe valorar el nivel de conciencia, presencia de signos menngeos, tensin de la fontanela en lactantes, piel (exantemas, abscesos, celulitis), pulsos, perfusin, movilidad de extremidades, adenopatas, auscultacin cardiopulmonar, palpacin abdominal, genitales, ORL, ojos. Una vez identificado el foco, la actitud depender de la localizacin, gravedad y edad del nio. Si tras una anamnesis y exploracin detallada no podemos precisar la causa de la fiebre la actitud posterior depender de los siguientes factores: Edad del nio, temperatura, estado general, y estado vacunal.
Edad: en lneas generales, cuanto mayor es el nio, mayor valor predictivo tiene la apariencia clnica:
exploracin completas. Dada la inmunodeficiencia relativa de estos lactantes y la alta incidencia de enfermedad bacteriana potencialmente grave, la actitud recomendada incluye la realizacin de pruebas complementarias y el ingreso de todos los lactantes de esta edad con fiebre sin foco.
Edad 0-30 das: se ha de realizar una valoracin inicial con una anamnesis y
Edad de 1-3 meses: en los lactantes menores de tres meses, habremos de recurrir
siempre a estudios de laboratorio, excepto si identificamos un foco claro. Como en el caso anterior, el manejo extrahospitalario incluye anamnesis, exploracin completa y derivacin a centro hospitalario para la realizacin de pruebas complementarias a todos los pacientes.
Edad 3-36 meses: la principal caracterstica de estos pacientes es que estn en la

difcil de determinar. Los grmenes implicados ms frecuentemente son: neumococo (90-95%) y meningococo (5%). Hemos de destacar que la clnica no sirve para diagnosticar la bacteriemia oculta por lo que un punto interesante es determinar qu factores se asocian con ms riesgo de bacteriemia oculta en los lactantes febriles: -Leucocitosis. Se considera sugerente de bacteriemia oculta la existencia de una cifra de leucocitos >15000/mm3, neutrfilos > 10000/mm3 o cayados >1500/mm3. Leucopenia. Valores de leucocitos < 5000/mm3. RFA: Se considera sugerente de infeccin bacteriana un valor de PCR > 4 mg/dL o de PCT > 0,5 ng/dL
edad de mayor riesgo de bacteriemia oculta. La incidencia de bacteriemia oculta es
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Temperatura: existe una correlacin directa entre el valor numrico de la temperatura y el riesgo de enfermedad grave. El riesgo de (BO) se incrementa, para cualquier edad en relacin con el incremento de la fiebre. Existe ms riesgo a partir de los 39,5-40 C. La respuesta a la medicacin antipirtica no debe hacer cambiar nuestra actitud en el manejo del lactante con fiebre.
Estado general: para la valoracin clnica del estado general se utilizan escalas adaptadas a la edad que tienen en cuenta distintos parmetros segn la edad:
Escalas Clnicas de Valoracin de Riesgo:

Menores de tres meses- La escala de observacin del lactante (Young Infant Observation Scale, YIOS) que valora el esfuerzo respiratorio, la perfusin perifrica y la afectividad (Tabla 1), diferencia entre los lactantes con bajo riesgo de infeccin bacteriana grave (YIOS<7) y aquellos con riesgo elevado de padecerla (YIOS7). Nios de 3-36 meses-Escala de observacin de Yale (Yale Observation Scale, YOS), que valora el nivel de conciencia, la respuesta social, reaccin al estmulo paterno, calidad del llanto, coloracin e hidratacin (Tabla 2), Se consideran los nios con una puntuacin de YALE 10 como de bajo riesgo para infeccin bacteriana grave ,YALE 11-15 de riesgo intermedio y YALE 16 de alto riesgo. En los lactantes con fiebre sin focalidad debe descartarse la existencia de infeccin urinaria. Los signos clsicos de infeccin urinaria pueden estar presentes pero son difciles de reconocer en nios de corta edad. Se recomienda realizar anlisis de orina a nios menores de 6 meses y nias menores de 2 aos con sndrome febril sin foco. En ausencia de focalidad (FSF), entre los 3 meses y los 3 aos segn la valoracin de la escala de YALE: con puntuacin por debajo de 10 y fiebre <39C se pueden derivar a domicilio con las instrucciones de cuidado adecuadas; mientras que aquellos que presentan una puntuacin por debajo de 10 y fiebre de >39 C, precisan la realizacin de exploraciones complementarias. Como hemos sealado antes, una puntuacin de YALE de ms de 10 indica la necesidad de realizar exploraciones complementarias. Los pacientes mayores a este rango de edad, generalmente focalizan las infecciones, por lo que deben ser tratados nicamente con antitrmicos sin necesidad de realizar ms pruebas complementarias.
Estado vacunal: varias vacunas conjugadas de reciente introduccin en el mercado han
modificado sustancialmente la epidemiologa de la FSF, en especial las sepsis, meningitis y bacteriemia oculta (BO). 2. Valoracin inicial en el hospital: Todos los nios que consultan por fiebre en el hospital deben ser evaluados mediante el tringulo de evaluacin peditrica; valorando la apariencia, respiracin y circulacin. (Ver tema
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correspondiente). Se consideran signos de alerta: Alteracin del nivel de conciencia, piel plida o moteada o relleno capilar < 2 seg, cianosis, taquipnea, taquicardia, afectacin articular, exantema maculoso, petequias > 2 mm en territorio no correspondiente a subclavia o presencia de criterios de riesgo (portador de dispositivo o material protsico, inmunodeficiencia, malnutricin, enfermedades crnicas, tratamiento esteroideo o inmunosupresor, prdida de la integridad cutneo-mucosa, ingreso reciente en UCI) La valoracin ir dirigida a la bsqueda del foco u origen de la fiebre e incluir la estratificacin del riesgo de infeccin bacteriana grave en funcin de la edad y criterios clnicos recogidas en escalas validadas: YIOS y YALE y Criterios de riesgo de Rochester. En menores de un mes, el aspecto fsico no siempre se correlaciona con la gravedad de la infeccin. En todos ellos debe realizarse hemograma, hemocultivo, determinacin de reactantes de fase aguda (RFA): protena C reactiva (PCR) / procalcitonina (PCT), puncin lumbar, urinanlisis y urocultivo con tcnica estril. En caso de diarrea: tincin de gram y coprocultivo. Manejo y actitud teraputica 1. Tratamiento emprico de la fiebre: antitrmicos ms usados en la infancia
Paracetamol: 10-15 mg/Kg/dosis, cada 4-6 horas va oral, rectal. Va intravenosa:15 mg/kg/dosis.Mx. 60-70 mg/Kg/da, sin exceder 4 g/da.
Ibuprofeno: 5-10 mg/Kg/dosis, cada 6-8 horas va oral. Mx. 40 mg/kg/da.

Metamizol: 20-40 mg/Kg/dosis, cada 6-8 horas va oral, rectal, intramuscular o intravenoso. Mx. 2g/dosis y Mx. 6 g/da.
La prctica habitual de alternar antitrmicos no se recomienda en la actualidad, hasta que no haya estudios que demuestren su seguridad 2. Manejo y actitud teraputica del nio con fiebre a nivel hospitalario: Menores de 1 mes: En todos los casos se proceder al ingreso hospitalario . Para la mayora de los autores se debe iniciar tratamiento antibitico en todos los casos, si bien en mayores de 2 semanas con exmenes complementarios normales y sin criterios de riesgo, la antibioterapia puede no estar indicada. La antibioterapia emprica en este grupo de edad consistir en ampicilina 50 mg/kg/6 h IV y cefotaxima 50 mg/kg/8h gentamicina 3 mg/kg/da IV en dosis nica diaria.
Actuacin en 1 3 meses (Figura 1).
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(criterios de Rochester) (Tabla 3).
Utilizarn escalas de valoracin clnica (YIOS) junto a pruebas complementarias
Realizar valoracin de criterios de sepsis grave (Alteracin del estado mental, pulso
perifrico dbil, mala perfusin perifrica, relleno capilar >2, oliguria). Si cumple criterios activar cdigo sepsis (Ver tema correspondiente).
En nios con fiebre sin foco y afectacin del estado general (YIOS 7): estudio
completo de sepsis (hemograma, hemocultivo, determinacin de reactantes de fase aguda (RFA): protena C reactiva (PCR) / procalcitonina (PCT), puncin lumbar, urinanlisis y urocultivo con tcnica estril. En caso de diarrea: tincin de gram y coprocultivo). Se solicitar Rx de trax cuando existan signos de afectacin respiratoria no atribuidos a bronquiolitis o leucocitosis > 20.000 / mmc. En todos los casos se proceder al ingreso y antibioterapia (ampicilina 50 mg/kg/6 h IV ms cefotaxima 50 mg/kg/8 h IV o gentamicina 5 mg/kg/da IV en dosis nica). En nios con fiebre sin foco y buen estado general (YIOS < 7) se realizar estudio de sepsis excepto puncin lumbar. Se solicitar Rx de trax cuando existan signos de afectacin respiratoria no atribuidos a bronquiolitis o leucocitosis > 20.000 / mmc. En poca epidmica realizar test rpido de influenza si existe disponibilidad. Si presenta algn criterio de riesgo clnico o analtico (Rochester), se realizar puncin lumbar y se proceder al ingreso y antibioterapia (ampicilina 50 mg/kg/6 h IV ms cefotaxima 50 mg/kg/8 h IV o gentamicina 5 mg/kg/da IV en dosis nica. En ausencia de criterios de riesgo clnico o analtico (Rochester): < 12 h de evolucin: observacin y repetir analtica en 8 12 horas. 12 h de evolucin: alta con recomendaciones de seguimiento.
Si se identifica causa de la fiebre, en este grupo de edad se realizar: hemograma y determinacin de reactantes de fase aguda (RFA): protena C reactiva (PCR) / procalcitonina (PCT) y se realizar tratamiento especfico segn proceso y gravedad. Se indicar ingreso siempre que exista algn criterio de riesgo (aspecto alterado, antecedentes patolgicos, infeccin focal, leucocitosis > 15.000/mmc < 5.000/mmc, leucocituria >10/campo y presencia de sangre o leucocitos en heces > 5/campo)
Actuacin en 3 meses 3 aos (Figura 2). Si se encuentra foco, evaluar y tratar segn localizacin y gravedad. En poca epidmica realizar test rpido de influenza si existe disponibilidad. Realizar Rx de trax si existen signos de afectacin respiratoria en ausencia de bronquiolitis. (taquipnea, retracciones, estertores, cianosis, saturacin de O2 95%). Si no se encuentra foco la actuacin estar guiada por el estado general del nio, que puede valorarse por la impresin clnica o escala de YALE:
Mal estado general. YALE 16: realizar valoracin de criterios de sepsis grave. Si
cumple criterios de sepsis grave activar cdigo sepsis. Si no cumple criterios de sepsis
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grave: Realizar estudio completo de sepsis (incluida puncin lumbar). Antibioterapia emprica con cefotaxima 50 mg/kg/8h IV (50 mg/kg/6h IV si sospecha o confirmacin de meningitis).
Mediano estado general. YALE 11 15. Realizar hemograma, PCR / PCT,

hemocultivo, urinanlisis y urocultivo. ITU: Tratamiento antibitico segn protocolo. Valorar ingreso segn edad, estado general, factores sociosanitarios y tolerancia del tratamiento. No ITU y analtica alterada (> 15.000 leucocitos/mmc; > 10.000 NT/mmc, PCR > 4 mg/dl o PCT > 2 ng/ml): ingreso y tratamiento antibitico (cefotaxima 50 mg/kg/8h). Valorar puncin lumbar, sobre todo en < 12 meses No ITU y analtica normal. Ingreso en observacin, antitrmicos y evaluacin peridica.
Buen estado general. Yale 10

Temperatura > 39C: estudio de orina. Datos de ITU, tratamiento especfico segn protocolo. No ITU, > 40C, < 6 meses, vacuna neumoccica conjugada incompleta o ausente: hemograma, PCR / PCT, hemocultivo. Si analtica alterada (> 15.000 leucocitos/mmc; > 10.000 NT/mmc, PCR > 4 mg/dl o PCT > 2 ng/ml), amoxicilina 80-100 mg/kg/da o ceftriaxona 50 mg/kg IM y seguimiento en 24 h en Atencin Primaria. Si analtica normal alta con antitrmicos. No ITU, < 40C, > 6 meses, vacuna neumoccica conjugada completa: Antitrmicos y seguimiento en atencin primaria. Temperatura < 39C: antitrmicos y seguimiento en atencin primaria.
Actuacin en mayores de 3 aos

Si se encuentra foco, evaluar y tratar segn localizacin y gravedad. En poca epidmica realizar test rpido de influenza si existe disponibilidad. Realizar Rx de trax si existen signos de afectacin respiratoria. (taquipnea,
retracciones, estertores, cianosis, saturacin de O2 95%) seguimiento en atencin primaria.
Si no se encuentra foco ni presenta signos de alerta: observacin domiciliaria y Si presenta signos de alerta: ingreso en observacin sala previa estabilizacin si
procede.
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Criterios de derivacin hospitalaria En general de se debe derivar al hospital los nios con fiebre sin foco que cumplan los siguientes criterios:
Menores de 3 meses Nios entre 3 y 36 meses y: aspecto de enfermedad moderada o grave 0 YALE 11. Nios con buen estado general o YALE < 11 si:
Menor de 6 meses con fiebre > 40C
o no se pueda asegurar una buena observacin domiciliaria.
Mayor de 6 meses con fiebre > 40C en los que el hospital est a ms de 30 minutos Si la tira de orina reactiva de orina es patolgica y no es posible recogida de orina Nios de cualquier edad con signos de gravedad: Alteracin del nivel de conciencia,
mala perfusin perifrica, cianosis, exantema petequial sugestivo de enfermedad meningoccica, alteracin de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o tensin arterial, dolor y/o tumefaccin osteoarticular y/o limitacin de la movilidad.
estril.
Criterios de buena prctica
Aplicacin de escalas de valoracin clnica en pacientes con edades comprendidas entre los 0-36 meses con fiebre sin foco.
Explicar a los cuidadores signos de alarma uenta as como medidas a tomar. Ingreso a todos los pacientes con un mes o menos con fiebre.
Realizacin de pruebas complementarias a los menores de 3 aos con fiebre sin foco a los que se le prescriben antibiticos.
Recogida adecuada de orina en pacientes no continentes.
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Anexos
Tabla 1. Young Infant Observation Scale (YIOS) tem Perfusin perifrica Esfuerzo respiratorio Respuesta social
Normal (1 )
Sonrosadas, calientes No deterioro Sonre y/o no irritable.
Afectacin moderada (3)

Moteado, extrem. fras. Dific. respiratoria leve Irritable, consolable
Afectacin severa (5)

Plido, shock. Distres respiratorio. Irritable inconsolable.
YIOS<7: Bajo riesgo de IBG, YIOS > 7: Alto riesgo de IBG
Tabla 2. Escala de observacin de Yale (Yale Observation Scale, YOS) Datos de observacin Calidad del llanto Reaccin a los padres Respuesta a estmulos Conciencia Color extremidades Hidratacin de piel y mucosas 1 punto ( normal) Fuerte o no llora Contento Sonrisa o alerta Despierta rpido Rosadas Mucosas hmedas, piel y ojos normales 3 puntos Gemido o llanto Llora a intervalos Sonrisa o alerta breve Cuesta despertarlo Acrocianosis, palidez Boca algo seca, piel y ojos normales 5 puntos Dbil, gemido, chillido Inconsolable Rostro ansioso, inexpresivo o llanto No se despierta Plido, ciansis,moteado Piel pastosa, mucosas secas y/u ojos hundidos
10: buen aspecto = bajo riesgo de IBG, 10 15: aspecto enfermo = riesgo aumentado,16 : aspecto toxico =alto riesgo de IBG.
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Tabla 3. Criterios de Rochester (criterios de bajo riesgo para IBG): Buen aspecto Previamente sano Nacido a trmino No hospitalizado ms tiempo que su madre Sin tratamiento antibitico perinatal No est recibiendo antibiticos No ha sido hospitalizado antes Sin enfermedades crnicas ni subyacentes Sin signos de infeccin en piel, partes blandas, huesos, odos Valores de laboratorio Leucocitos 5000 15000/mmc Cayados < 1500/mmc Orina 10 leucocitos/c Heces (si diarrea) < 5 leucocitos/c
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Figura 1. Diagrama de actuacin a nivel hospitalario entre 1 y 3 meses
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Figura 2. Diagrama de actuacin a nivel hospitalario entre 3 y 36 meses
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Referencias bibliogrficas Garcia Puga, J.M. y cols. Proceso Asistencial Integrado Fiebre en la infancia 2 Edicin. Consejera de Salud 2009. Benito J. Introduccion. En: Manejo del lactante febril sin focalidad. Benito J, Mintegi S Eds. Ergon 2005; 11-14. Mintegi S; Benito J, Gonzalez M et al. Impact of the Pneumococcal Conjugate Vaccine in the Management of Highly Febrile Children Aged 6 to 24 Months in an Emergency Department.Pediatric Emergency Care. 2006; 22 (8): 566-569. Massin, MM; Montesanti J; Lepage P. Management of fever without source in young children presenting to an emergency room. Acta Paediatrica, vol 95; No 11 November 2006: 14461450. Del Castillo Martin. Manejo y tratamiento de la fiebre en el nino. Salud Rural Enero 2006; 23(1):49-59. Soult Rubio J.A., Lpez Castilla, J.D. Sndrome febril sin focalidad. Pediatria Integral 2006;X(4):255-262. Rodrigo Gonzalez de Liria, C., Mndez Hernndez, M. Fiebre sin foco. Protocolos diagnsticos teraputicos de la asociacin espaola de pediatra: infectologa peditrica. 2008. Disponible en www.aeped.es/protocolos National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. GPC Feverish illness in children, assessment and initial management in children younger than 5 years. National Institute for Health and Clinical Excellence May 2007. Bachur GB, Harper MB. Modelo predictivo para las infecciones bacterianas graves en lactantes menores de 3 meses de edad. Pediatrics (ed. Esp.). 2001; 52: 67-76. Baraff LJ, BassJW, Fleisher GR, Klein O, McCracken JR, Powel K, Schriger D. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993; 92:1-12.
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Tema 21
Sepsis grave en pediatra
Tema 21
Sepsis grave en pediatra
Introduccin En los estudios publicados se ha encontrado una incidencia de 56-60 sepsis/100.000 nios, incidencia que es mucho ms alta en menores de 1 ao (500-900/100.000), disminuyendo posteriormente (20/100.000). As, los pacientes neonatales suponen ms de un 33% del total y los menores de 1 ao entre un 48-66%. La mortalidad hospitalaria global es de un 9-12,4%. Actualmente se definen por consenso de expertos los siguientes trminos:
SIRS: La presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe
ser alteracin de la temperatura o recuento leucocitario:
Temperatura corporal central > 38,5C o < 36C ( rectal, vesical, oral o sonda central). Taquicardia, definida como una elevacin >2 DE (desviaciones estndar) de la media
para su edad en ausencia de estmulos externos, medicacin o estmulo doloroso; o elevacin persistente inexplicable durante 0,5-4 horas; o por debajo del ao de edad, bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estmulo vagal, medicacin betabloqueante o cardiopata congnita o disminucin de la frecuencia inexplicable durante ms de 0,5 horas.
mecnica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.
Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilacin
>10% de neutrfilos inmaduros.
Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia)
hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.
Sepsis: SIRS en presencia, o como resultado, de infeccin sospechada o confirmada. Los
Sepsis grave: SEPSIS y uno de: disfuncin cardiovascular o sndrome de distrs
respiratorio agudo (PaO2/FiO2 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardaco izquierdo) o dos o ms disfunciones del resto de rganos (Tabla 1).
Shock sptico: Sepsis y disfuncin orgnica cardiovascular (Tabla 1). Una de las
principales diferencias en el shock sptico entre adultos y nios es que los nios pueden
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estar gravemente enfermos y mantener al mismo tiempo cifras de tensin arterial normales hasta fases muy avanzadas.
de origen comunitario mas frecuente (> 90 % de los casos de sepsis con prpura). Sepsis meningoccica posible Fiebre, malestar, taquicardia y vmitos Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensin Rash petequial diseminado que no desaparece a la presin Sepsis meningoccica probable Cuadro clnico anterior y Diplococos gram negativos en cualquier fluido estril (sangre, LCR, lesiones purpricas) Sepsis meningoccica definitiva
Sepsis meningoccica: en la infancia la meningococemia sigue siendo la causa de sepsis
Cuadro clnico anterior y aislamiento de Neisseria meningitidis o deteccin mediante PCR en cualquier sitio estril.
Identificacin del problema y valoracin El diagnstico de la sepsis grave y el shock sptico es clnico y debe hacerse precozmente, las manifestaciones pueden variar en funcin del tiempo de evolucin de la infeccin, el microorganismo causal y el estado previo de salud del paciente. 2.1 Valoracin inicial. Para la valoracin clnica vital inmediata y la orientacin en base a prioridades, se debe comenzar por aplicar la sistemtica del tringulo de evaluacin peditrica. (Ver apndice 2) Se basa en tres pilares fundamentales: la apariencia, la respiracin y la circulacin. El nio sptico suele mostrarse postrado, quejoso, hipotnico, obnubilado, irritable o ansioso. Puede aparecer taquipnea y cualquier signo de dificultad respiratoria. La primera puede ser secundaria a acidosis metablica. Los signos de dificultad respiratoria ms importante pueden sugerir un foco pulmonar. En casos ms extremos, la disminucin del nivel de conciencia puede condicionar que el nio no sea capaz de mantener una va area permeable. Se valorar de forma rpida el color de la piel y los signos de perfusin. Habitualmente los nios en shock se muestran plidos y en ocasiones con piel moteada. Al tacto las extremidades suelen estar fras (excepto en el shock caliente) y los pulsos se palpan acelerados e incluso dbiles.
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2.2. Anamnesis: Adems de obtener una historia detallada de la enfermedad actual, de las caractersticas de sus sntomas y del tiempo de evolucin de los mismos, es importante recoger informacin acerca de: antecedentes patolgicos relevantes, enfermedades crnicas, situaciones clnicas que pueden implicar inmunodepresin, antibioterapia y otros medicamentos previos, alergias medicamentosas, colonizaciones conocidas por grmenes potencialmente patgenos. 2.3. Examen fsico Peso: para el clculo de fluidos y medicaciones. Respiratorio: auscultacin pulmonar, la determinacin de la frecuencia respiratoria y la medicin de la SatO2. Cardiocirculatorio: la frecuencia cardiaca, el aspecto, color y temperatura de la piel, el relleno capilar, los pulsos centrales y perifricos y la tensin arterial. En la infancia, hasta fases ms avanzadas del shock no se produce hipotensin, por lo que es fundamental que el diagnstico de sepsis se haga precozmente, a travs del resto de las manifestaciones clnicas. En los nios y sobre todo en los lactantes, el mantenimiento del gasto cardiaco en las primeras fases del shock se consigue a travs del aumento de la frecuencia cardiaca ms que del volumen latido. Por ello, la taquicardia es el signo ms precoz y puede alcanzar valores muy altos. La bradicardia es un signo de especial alarma, ya que puede indicar arritmia o inminencia de parada cardiorrespiratoria. En la piel se producen una serie de manifestaciones como consecuencia del compromiso hemodinmico, que expresan fundamentalmente la puesta en marcha de mecanismos compensadores, como consecuencia de la vasoconstriccin perifrica la piel se muestra fra, plida y moteada. La vasoconstriccin perifrica intensa puede manifestarse como discrepancia entre la intensidad de pulsos centrales y pulsos perifricos. Nivel de conciencia y estado mental: con el compromiso de la perfusin cerebral el paciente puede estar ansioso, agitado y confuso o mostrarse aptico, postrado y quejoso. Puede aparece alteracin de la conciencia, obnubilacin progresiva e incluso coma. Otros datos: La fiebre es un signo casi siempre presente, aunque puede faltar en neonatos, lactantes pequeos o en pacientes inmunodeprimidos. En fase de shock instaurado es frecuente la presencia de inestabilidad trmica, con picos febriles e hipotermia. Otro signo frecuente es la oliguria, consecuencia de la afectacin de la perfusin renal. Puede existir edema perifrico. Tambin pueden observarse lesiones petequiales y equimosis. Son frecuentes en la sepsis por Neisseria menigitidis, aunque pueden aparecer en infecciones por otros grmenes y tambin ser manifestacin de una coagulacin intravascular diseminada. Otras manifestaciones cutneas que orientan hacia el agente etiolgico es la presencia de ectima gangrenoso en las sepsis por Pseudomonas o las lesiones de varicela en el Shock Txico por estreptococo. La identificacin clnica de un nio con sepsis se desarrolla en el algoritmo 1.
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2.4. Exmenes complementarios En un paciente con sospecha de sepsis pueden realizarse diversas exploraciones complementarias con los siguientes objetivos: apoyar el diagnstico clnico de sepsis (hemograma, PCR, PCT); valorar la repercusin de la misma, su gravedad, su evolucin y su pronstico (EAB, lactato, glucosa, urea, creatinina, monograma, estudio de coagulacin, transaminasas, troponina, ecocardiograma); establecer el foco origen de la infeccin (estudio de orina, LCR y estudios de imagen) y averiguar el agente etiolgico (diagnstico microbiolgico). Manejo y actitud teraputica 1. Medidas iniciales de reanimacin y soporte hemodinmica La precocidad en la instauracin del tratamiento y en el logro de los objetivos va a ser determinante para el pronstico.
Establecer el ABC de la reanimacin: si es necesario iniciar reanimacin cardiopulmonar,

o apoyo respiratorio con apertura de la va area, ventilacin o intubacin, si es preciso.
Administracin de oxgeno. Monitorizacin de Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Electrocardiograma (EKG) continuo, Pulsioximetra y Presin arterial (PA). Canalizacin de 2 vas perifricas o en su defecto va intrasea (valorar sedoanalgesia).
Fluidoterapia: Iniciar cristaloides 20 cc/Kg en 5-10 minutos, de forma repetida hasta logro de objetivos o aparicin de signos de sobrecarga de volumen. Para lograr la administracin de lquidos usar manguito de presin a 300 mm de Hg o presin manual. ionico, urea, creatinina, transaminasas, lactato, coagulacin.
Extraccin de muestra para analtica: hemocultivo, hemograma, gasometria, iones, calcio Corregir hipocalcemia/hipoglucemia. Valorar peridicamente la necesidad de intubacin segn estado de conciencia, situacin
cardio-respiratoria y respuesta al tratamiento. Otras exploraciones complementarias o cultivos para localizar el foco se realizarn precozmente tras estabilizacin inicial.
Iniciar antibioterapia tan pronto como sea posible previa extraccin de cultivos y siempre
en la primera hora de la sospecha clnica. En la reanimacin inicial (15 primeros minutos) los objetivos clnicos que indican un adecuado gasto cardiaco son: normalizar la FC, disminuir el relleno capilar por debajo de 2 segundos, mantener una PA normal con pulsos perifricos normales sin diferencia con los
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centrales y un estado mental normal. El mantenimiento de la PA no es por si mismo un dato fiable de resucitacin, pues el incremento de la resistencia perifrica y de la frecuencia cardiaca pueden mantener la misma a expensas de un gasto cardiaco inadecuado. Si se mantiene la situacin de hipotensin, relleno capilar anormal, taquicardia o frialdad de extremidades a pesar del aporte de volumen, nos encontramos ante un shock refractario a fluidoterapia y la monitorizacin ha de ser mas invasiva estableciendo un acceso venoso central para registro de PVC, catter para registro continuo de presin arterial y sonda vesical. Y adems se considera que debieran alcanzarse estos otros objetivos:
Mejorar el dficit de bases. Diuresis > 1 cc/Kg/hora. Lactato srico < de 4 mmol/l. PVC: 8-12 mmHg. Presin de perfusin (PAM PVC) de 65 mm/Hg (60 mmHg en menores de 1 ao). SvcsO2 70 %
Si no se logra revertir el cuadro clnico con la perfusin de lquidos se tratara de una situacin de shock resistente a fluidoterapia. En esta fase, adems de seguir optimizando el aporte volumtrico es necesario comenzar el tratamiento inovasopresor. En principio la dopamina es el frmaco de eleccin. En caso de Presin Arterial normal con clnica de resistencia sistmica elevada (extremidades fras, relleno enlentecido, oliguria) o sospecha de disfuncin miocrdica (tercer tono, crepitantes, hepatomegalia) se sugiere el empleo de dobutamina. Si el paciente presenta shock caliente con resistencias vasculares bajas (presin diastlica inferior a la mitad de la sistolica) se sugiere el empleo de noradrenalina. Si a pesar del tratamiento con dobutamina o dopamina no se consiguen los objetivos teraputicos se tratara ya de una situacin de shock resistente a dopamina /dobutamina y se emplear adrenalina o noradrenalina segn las siguientes situaciones fisiopatolgicas:
Shock fro : relleno capilar > de 2 segundos, frialdad acra, presin diferencial estrecha, pulsos dbiles: adrenalina.
Shock caliente: pulso saltn, presin diferencial amplia, relleno capilar en flash: noradrenalina.
Si no hay respuesta se trata de shock resistente a catecolaminas: se valorar hidrocortisona en funcin del riesgo de insuficiencia adrenal a dosis de stress: 50 100 mgr/m2. El manejo posterior depende del patrn hemodinmico que puede ser cambiante durante la evolucin de la enfermedad en cada paciente. Adems ha de mantenerse siempre la optimizacin del llenado cardiaco y mantener Hb > 10 gr/dl si SvcsO2 <70%.
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Situacin shock caliente con hipotensin (gasto cardiaco elevado, SvcsO2 70, RVS bajas):
titular volumen y noradrenalina. Si la respuesta es inadecuada podra considerarse la vasopresina que en Espaa no esta disponible, por lo habra que emplear terlipresina. Si SvcsO2 < 70% considerar dosis bajas de adrenalina.
Situacin shock fro con hipotensin (bajo gasto cardiaco, SvcsO2<70%): titular volumen y adrenalina. Intentar mantener SvcsO2 70% y Hb > 10 gr/dl. Si persiste hipotensin valorar noradrenalina y si SvcsO2 < 70% valorar dobutamina, inhibidor de la fosfodiesterasa o levosimendan.
volumen, adrenalina y vasodilatadores. Intentar mantener SvcsO2 70% y Hb > 10 gr/dl. Si SvcsO2 <70% considerar aadir inhibidores de la fosfodiesterasa. Una alternativa a lo anterior sera el empleo de levosimendan.
Situacin shock fro con PA normal (SvcsO2 <70%, bajo gasto cardiaco, RVS altas): titular
Durante todo el tratamiento se replantear continuar con administracin de lquidos hasta conseguir objetivos (PVC: 8-12 mmHg) y mientras no aparezcan signos de sobrecarga de volumen. Se transfundir concentrado de hemates para mantener hematocrito >30% y/o Hb > 10 gr/dl si SvcsO2 <70%. Por ultimo, se sugiere el empleo de ECMO en shock refractario o fallo respiratorio que no responde a otras terapias 2. Tratamiento antibitico emprico y control del foco de infeccin Se debe iniciar el tratamiento antibitico intravenoso lo antes posible y siempre en la primera hora del reconocimiento del shock sptico y sepsis grave sin shock sptico y en caso de sospecha de meningococemia. Antes del inicio de la antibioterapia se deben obtener los cultivos adecuados, pero esto nunca debe retrasar el tratamiento antibitico. El tratamiento antibitico inicial ser evidentemente emprico. La eleccin del antibitico depender de diversos factores como son: la edad, las caractersticas del paciente (enfermedad de base, alergias, inmunodeficiencias), las colonizaciones previas, el origen del foco infeccioso, el origen de la infeccin (extrahospitalaria, intrahospitalaria), la epidemiologa y la resistencia de la flora locales (Tabla 2). 3. Otras medidas teraputicas
Respiratorio: la decisin de intubar e iniciar la ventilacin mecnica debe ser precoz y debe
basarse en la evaluacin clnica del esfuerzo respiratorio, la alteracin del estado mental, la hipoventilacin, y la inestabilidad hemodinmica. Antes de la intubacin es conveniente realizar expansin de volumen e iniciar perfusin de frmacos vasoactivos. La medicacin adecuada para la intubacin es la asociacin ketamina y midazolam. Est contraindicado el uso de etomidato por su relacin con la supresin adrenal. En caso de desarrollar sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) o lesin pulmonar aguda se emplearn estrategias ventilatorias de proteccin pulmonar.
Uso de corticoides:
La administracin de corticoides se debe limitar al shock resistente a catecolaminas y en pacientes con riesgo, sospecha o demostracin de insuficiencia adrenal. 268
tratamiento previo con esteroides o anormalidades pituitarias o adrenales. En estos casos se recomienda hidrocortisona a una dosis de 50-100 mg / m2 / 24 h, sin sobrepasar los 300 mg/24 h (dosis en adultos) durante 7 das. Coagulacin: no se recomienda la administracin de Antitrombina III ni de rhPCA en Pediatra.
Los pacientes con riesgo de insuficiencia adrenal incluyen: sepsis grave con prpura,
Hemoderivados:
No hay recomendaciones sobre el nivel de hemoglobina ptimo en nios con sepsis
grave. El lmite de transfusin se considera de forma similar a la poblacin adulta en 30% de hematocrito o 10 gr/dl de hemoglobina durante las primeras 6 horas de resucitacin del shock sptico con SatVCS O2<70%.
Slo se utilizar plasma si existe una alteracin de la coagulacin y sangrado activo,
ciruga o procedimientos invasivos. El plasma no se debe utilizar como expansor de volumen y en bolos porque puede producir hipotensin arterial. 30,000/mm3 y hay riesgo significativo de sangrado para lograr > 50.000 /mm3 antes de procedimientos invasivos o ciruga.
Se administraran plaquetas si el recuento es menor de 10.000/mm3 o es menor de
Glucemia: Es necesario prevenir la hipoglucemia que es frecuente en lactantes. Se debe asegurar un aporte de glucosa de 4-8 mgr/Kg./min dependiendo de la edad y mantener las cifras de glucemia de 80-150 mg/dl.
Manejo hidroelectroltico:
que se haya restablecido el volumen circulante con soluciones isotnicas o coloides. No se aconseja uso de bicarbonato en pacientes con pH > 7,15 ya que no ha demostrado su utilidad y puede tener efectos potencialmente perjudiciales. Se debe evitar la hipocalcemia y la hipoglucemia. Criterios de buena prctica clnica
Las soluciones hipotnicas no se deben emplear en el tratamiento del shock sptico hasta
Antibioterapia en la primera hora. Drenaje efectivo del foco infeccioso en las primeras seis horas.
Activacin del Cdigo sepsis grave en pacientes con criterio de sepsis y disfuncin orgnica.
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Anexos Tabla 1. Criterios de disfuncin orgnica Disfuncin cardiovascular Tras administracin de fluidos isotnicos > 40 ml/kg en 1h: presin arterial < P5 para su edad o PAS < 2DE por debajo de normal para su edad Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango normal (Dopamina > 5 mcg/kg/min o cualquier dosis de adrenalina, noradrenalina o dobutamina) Dos de los siguientes: Acidosis metablica inexplicable: dficit de bases < 5 mEq/L Incrfemento de lactato arterial > 2 veces por encima del normal Oliguria < 0,5 ml/kg/h Relleno capilar alargado > 5 seg Gradiente de T central-perifrica > 3C Disfuncin respiratoria PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar previas PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal) Necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92% Difuncin neurolgica Glasgow < 11 Cambio brusco con descenso de > 3 desde un score basal anormal Disfuncin hematolgica Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del 50% del valor previo anterior a 3 ltimos das (en pacientes crnicos hemato-oncolgicos) Relacin internacion normalizada (INR) > 2 Disfuncin renal Creatinina srica > 2 veces por encima del limite para su edad o el doble de la basal Disfuncin heptica Bilirrubina total > 4 mg/dl (no en neonatos) ALT 2 veces por encima del lmite normal para su edad.
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Tabla 2. Antibioterapia emprica. Foco de infeccin Foco desconocido Meningitis Inmunocomprometidos Neumonia Tracto urinario Infeccin intraabdominal Antibitico / Dosis unitaria Cefotaxima IV 50mg/Kg En < de 3 m. Aadir Ampicilina 50 mg/kg Cefotaxima IV 75 mg/kg/alternativo Vancomicina 10 mg/kg Imipenem 25mg/kg IV + amikacina 15 mg/kg +/- Vancomicina 10 mg/kg Cefotaxima IV 50 mg/kg Cefotaxima IV 50mg/Kg Piperacilina-tazobactam 100 mg/kg IV (expresados en piperacilina) imipenem 25 mg/kg IV cefotaxima 50 mg/k IV + metronidazol 10 mg/kg IV - Imptigo y celulitis o infeccin de herida quirrgica no abdominal: Amoxicilina-clavulnico 25 mg/kg IV o cefazolina 25 mg/kg IV o clindamicina 10 mg/kg IV. - Infeccin de herida quirrgica abdominal: Piperacilinatazobactam 100 mg/kg IV (expresados en piperacilina) o imipenem 25 mg/kg IV Penicilina G 50-100000 UI /kg o ceftriaxona 50 mg/kg +clindamicina Alternativo: ceftriaxona+cloxacilina 50 mg/kg +clindamicina
Piel y partes blandas
Shock txico estreptoccico o estafiloccico
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Algoritmo 3. Actuacin sospechosa clnica sepss grave
Tomado de: Alonso Salas MT, de Carlos Vicente JC, Gil Antn J, Pinto Fuentes I, Quintilla Martinez JM, Snchez Diaz JL. Documento de consenso SECIPSEUP sobre manejo de sepsis grave y shock sptico en pediatra.
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Referencias bibliogrficas Alonso Salas MT, de Carlos Vicente JC, Gil Antn J, Pinto Fuentes I, Quintilla Martinez JM, Snchez Diaz JL. Documento de consenso SECIPSEUP sobre manejo de sepsis grave y shock sptico en pediatra. http://www.secip.eu/05_infeccioso/ PROTOCOLOSECIPSEUPSEPSIS2009. pdf Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, Bills DM, Watson RS, Westerman ME, et al. Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics. 2003;112:793-9. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:136877. Stoner MJ, Goodman DG, Cohen DM, Fernandez SA, Hall MW. Rapid fluid resuscitation in pediatrics: testing the American College of Critical Care Medicine guideline. Ann Emerg Med. 2007; 50:601-7. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37:66688. Dellinger RP, Mitchell ML, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008; 36:296-327. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA Hemodynamic support in fluidrefractory pediatric septic shock. Pediatrics. 1998; 102:e19. Irazuzta J, Sullivan KJ, Garcia PC, Piva JP. Pharmacologic support of infants and children in septic shock. J Pediatr (Rio J). 2007; 83(2 Suppl):S36-45. Kissoon N, Orr RA, Carcillo JA. Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician Pediatr Emer Care 2010;26: 867-869). Proceso Asistencial Integrado Sepsis Grave. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla. Consejera de Salud, 2010. 168 p.
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Tema 22
Atencin al politraumatizado
Tema 22. Atencin al politraumatizado
Tema 22
Atencin al politraumatizado
Introduccin Cada ao mueren en Espaa ms de 7.000 personas como consecuencia de un accidente traumtico, aproximadamente 1.000 en Andaluca. Las cifras de vctimas no mortales ascienden a varios millones de personas en Espaa y a varios miles en nuestra comunidad autnoma. La principal causa de muerte y lesiones traumticas es el accidente de trfico, siendo la lesin medular y el traumatismo craneoenceflico los principales motivos de discapacidad en la poblacin joven. La mortalidad relacionada con el trauma grave sigue una distribucin temporal: Primeros diez minutos: 10% de las muertes. Mortalidad inmediata. Destruccin de estructuras vitales. La intervencin sanitaria no modificara esta tasa de mortalidad.
Primeras dos horas: 77% de las muertes. Alteraciones de la funcin respiratoria y hemorragias. Una proporcin elevada de la mortalidad es evitable con asistencia sanitaria especializada desde el lugar del accidente.
Dos semanas a 1 mes: 13% de las muertes. Sepsis y fallo multiorgnico. Una atencin adecuada desde los momentos iniciales disminuye la mortalidad asociada.
Identificacin del problema y valoracin Definimos trauma grave como aquella entidad clnica en la que las lesiones producidas al paciente suponen, aunque sea potencialmente, un compromiso vital para el accidentado. A priori, deben sospecharse lesiones severas en las siguientes situaciones:
Muerte de otro ocupante del mismo vehculo o involucrado en el mismo accidente. Eyeccin de paciente de vehculo cerrado. Cada mayor a dos veces la altura del paciente.
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Colisin a gran velocidad.

Si el tiempo de rescate es > 20 minutos o ste ha sido dificultoso.
Edad > 60 aos, embarazo y/o patologa grave de base.

1. Valoracin inicial: Es imprescindible que el escenario sea seguro para poder proporcionar una asistencia sanitaria de emergencias. En caso contrario, debe esperarse a que los servicios de rescate y/o fuerzas de orden pblico lo garanticen o extraigan las victimas por imposibilidad en el control de riesgos. Desde la llegada al lugar del accidente, es importante una impresin rpida sobre el mecanismo lesional. Para una atencin adecuada a un paciente con trauma grave es preciso establecer unas pautas asistenciales que vendrn dadas por una valoracin rpida y ordenada, basada en la deteccin, priorizacin y tratamiento de problemas potencialmente letales (muertes evitables). Se denomina valoracin primaria, y debe suponer una adherencia total a la sistemtica ABCDE, independientemente del escenario y las circunstancias. La valoracin primaria debe ir ligada a un examen ms detallado del paciente para detectar otras lesiones, principalmente aquellas que, an no comprometiendo la vida del paciente de manera inmediata, puedan hacerlo en las siguientes 2 horas. Este examen se conoce como valoracin secundaria e incluye una reevaluacin de la valoracin primaria, una exploracin de cabeza a pies, una recogida de datos sobre el mecanismo lesional y una anamnesis del paciente en la medida de lo posible. La valoracin primaria del paciente prima sobre la movilizacin e inmovilizacin del paciente, aunque, en ocasiones, para poder valorarlo adecuadamente, es preciso movilizarlo o extraerlo previamente. No obstante, estas maniobras deben ejecutarse con control espinal y empleando material apropiado.
Valoracin primaria. Identificacin y tratamiento inmediato de situaciones de compromiso vital.

A. Apertura y control de la va area y columna cervical.
Realizar control cervical bimanual (estable y riguroso). Retirada de casco (si fuera preciso). Comprobar el nivel de conciencia. En caso de inconsciencia, efectuar apertura de va area con elevacin mandibular.
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Inspeccionar la cavidad oral en bsqueda de cuerpos extraos, sangre, vmito, etc. Limpiar la cavidad oral mediante pinzas de Magill y aspiracin con sonda Yankauer. Colocar cnula orofarngea de tamao adecuado (distancia incisivos a ngulo mandibular). Comprobar si el paciente tiene ventilacin espontnea eficaz. Si el paciente est en apnea, verificar la posibilidad de PCR (pulso carotdeo):
Si existe PCR, realizar SVA con control cervical, atendiendo desde el inicio a las causas reversibles. Si tiene pulso central, iniciar ventilacin artificial con bolsa mascarilla conectada a reservorio y fuente de oxgeno a 15 lpm. Al realizar la primera ventilacin, identificar si la expansin torcica es adecuada, si no hubiese expansin o fuese dificultosa, realizar laringoscopia directa para visualizar la zona gltica. Si existe cuerpo extrao, retirar con pinza de Magill; ante la imposibilidad de la extraccin o edema de glotis instaurado (por lesin inhalatoria), proceder a la realizacin de cricotiroidotoma de emergencia. Si hubiese asimetra izq/dcha en la ventilacin manual, sospechar neumotrax a tensin, por lo que debe confirmarse y, en dicho caso, detenerse la ventilacin manual y realizarse drenaje torcico de emergencias (se describe en el siguiente apartado). En el caso de que el paciente ventile espontneamente, antes de la colocacin del collarn, inspeccionar el cuello a fin de detectar signos clnicos de situaciones que puedan comprometer la vida de manera inmediata (ingurgitacin yugular, desviacin de trquea, enfisema subcutneo severo), pudiendo hacer sospechar la presencia de neumotrax a tensin o roturas traqueobronquiales.
correctamente fijado.
Colocar collarn cervical regulable, de una sola pieza, medido sobre el paciente y Mantener control cervical para evitar movimientos laterales o de rotacin hasta colocar el
inmovilizador de cabeza.
Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:

Apnea. Traumatismo maxilofacial severo. Lesiones inhalatorias (mecanismo lesional sugerente, estridor, quemaduras en cara y vibrisas nasales, restos carbonceos en cavidad oral y esputos, mucosa oral
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edematizada, dificultad respiratoria). Agitacin grave.
B. Ventilacin y Oxigenacin.
adecuados; ausencia de ruidos y trabajo respiratorio; integridad de la pared torcica.
Una ventilacin adecuada se define por: va area permeable; frecuencia y volumen Realizar exploracin del trax (descubrir) en bsqueda de signos de alarma:
Inspeccin: asimetra torcica, heridas abiertas (soplantes), trax inestable, contusiones, trabajo y patrn respiratorio. Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular, tonos cardiacos apagados, crepitantes (por ahogamiento). Palpacin: inestabilidad torcica, crepitaciones, enfisema subcutneo. Percusin: timpanismo, matidez.
Manejar las lesiones vitales en caso de detectarlas:

Neumotrax a tensin: - Disminucin del nivel de conciencia (incluso coma), ingurgitacin yugular, desviacin traqueal contralateral, enfisema subcutneo, gran trabajo respiratorio y progresivo, asimetra izq/dcha, ausencia del murmullo vesicular en lado afecto, timpanismo, signos de shock. - Drenaje torcico de emergencia en 2 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular (por encima de la 3 costilla) con angiocatter de calibre 14G conectado a jeringa de 10 ml con 3 ml de SSF, en 90 con la lnea de la piel. Una vez colocado, retirar el trocar y colocar una llave de tres pasos conectada a una vlvula de Heimlich (o dedo de guante, en su defecto). Neumotrax abierto: - Herida soplante, trabajo respiratorio, hipoventilacin en lado afecto, compromiso hemodinmico. - Sellado de herida soplante con parche de Asherman y colocacin de sonda pleural en 5 espacio intercostal, lnea medioaxilar (por encima de la 6 costilla) Hemotrax masivo: - Trabajo respiratorio y progresivo, asimetra izq/dcha, disminucin del murmullo vesicular en lado afecto, matidez y signos de shock - Toracocentesis: colocacin de drenaje torcico ipsilateral. Tratamiento de la hipovolemia. Trax inestable:
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Segmento de pared torcica desprendida (3 o ms costillas consecutivas o esternn fracturados en al menos dos puntos), movimiento paradjico, trabajo respiratorio, hipoventilacin en zona afecta, contusin pulmonar subyacente, dolor en la ventilacin. - Oxigenoterapia y analgesia con vigilancia y reevaluacin frecuente; auscultar la zona lesionada y la adyacente para determinar el grado de hipoventilacin. En caso de fracaso respiratorio: sedorrelajacin e intubacin endotraqueal con conexin a ventilacin mecnica, evitando la sobrecarga de lquidos. Taponamiento cardiaco: - Tonos cardiacos apagados, hipotensin arterial refractaria a fluidoterapia e ingurgitacin yugular (Triada de Beck), signos de shock, disminucin del nivel de conciencia, PCR (posible AESP), disminucin de la amplitud del registro electrocardiogrfico, alternancia elctrica. - Pericardiocentesis de emergencia: inicialmente, monitorizar ritmo ECG. Realizar puncin con angiocatter largo de calibre 14G, conectado a jeringa de 20 50 ml con 5 ml de SSF, a travs de la va subxifoidea.
Monitorizar pulsioximetra y O2 en funcin de la demanda.

Demanda inspiratoria alta: mascarilla de alto flujo de FiO2 regulable. Demanda inspiratoria baja: mascarilla con reservorio.
En pacientes con trauma grave asociado a ahogamiento valorar la necesidad de

oxigenoterapia, CPAP o ventilacin mecnica.

Fracaso ventilatorio a pesar de las medidas instauradas. Deterioro ventilatorio progresivo y rpido.
C. Circulacin y control de hemorragias.
Detectar y controlar hemorragias exanguinantes mediante compresin directa. Realizar una valoracin de:
Signos cutneos: coloracin, temperatura, sudoracin. Relleno capilar. Pulsos: amplitud, ritmo y frecuencia en arterias radial, femoral y carotdea.
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* Signos de alarma: palidez, sudoracin, frialdad, relleno capilar > 2 segundos o ausente, pulsos distales filiformes o ausentes.
Auscultar tonos cardiacos (si no se hizo en B, no debe pasar de este punto).

Si los tonos cardiacos fueran apagados y estuvieran presentes hipotensin que no responde a lquidos e ingurgitacin yugular, que evidenciaran taponamiento cardiaco, realizar pericardiocentesis de emergencia.
Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre (al menos una):
Sistema de suero con llave de tres pasos y suero salino fisiolgico 09% . Si fuese imposible, instaurar va intrasea como alternativa o va central (en caso de trauma mltiple de extremidades), en ltima instancia. Extraccin de analtica sangunea (hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas).
Si se evidencian signos de shock, administrar SSF 09% 30 ml/kg. Cada 1500 ml administrados de SSF pueden administrarse 500 ml de hidroxietilalmidon 6%. En pacientes con shock hemorrgico instaurado, administrar:
1 g de cido tranexmico en 100 ml SSF en 10 minutos. Seguidamente, 1 g de cido tranexmico en 100 ml SSF en 8 horas.
utilizar grnulos hemostticos en punto sangrantes y aplicar nuevamente presin. Si esto no fuese suficiente, valorar la necesidad de torniquete durante un mximo de 2h (presin 200 300 mmHg).
En amputaciones y hemorragias externas de difcil control mediante presin directa,
En caso de hemorragias internas, causadas por traumatismo penetrantes o externas de
difcil control, la administracin de lquidos debe seguir un patrn hipotensivo, guiado por la presencia de pulso radial (TAS 80 90 mmHg).
Determinar el tipo de shock que presenta el paciente para dar adecuado tratamiento:
Shock hipovolmico: hemorragias, trauma trmico, Sd. Aplastamiento.
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Shock obstructivo: neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco. Shock cardiognico: rotura de arterias coronarias, contusin miocrdica. Shock distributivo: lesin medular aguda completa.
activamente la causa del mismo:
Ante pacientes con signos de shock sin hemorragias externas visibles, identificar y tratar
Neumotrax a tensin: drenaje torcico de emergencias. Hemotrax masivo: toracocentesis. Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis. Traumatismo abdominal: identificacin y activacin de protocolo quirrgico. Fractura de pelvis: cinturn plvico y activacin de protocolo quirrgico. Trauma cerrado mltiple de extremidades: alineacin inmovilizacin. Trauma trmico: 4 ml / kg / % SCQ de SSF en 24 h (50% en primeras 8h). Shock neurognico: dopamina a dosis alfa (>10 mcg/kg/min).
Monitorizacin ECG y determinacin de TA.

Riesgo de arritmias en trauma torcico cerrado y electrocucin.

Shock instaurado sin respuesta a medidas teraputicas.
D. Dficit Neurolgico.
Realizar Escala de Coma de Glasgow (EG). Efectuar un examen pupilar:

Tamao, simetra y reflejos fotomotor y consensual.
Explorar fuerza, movilidad y sensibilidad.

valoracin previa de EG y pupilas).
Detectar necesidad de sedoanalgesia (si se precisa con anterioridad, administrar con Medir glucemia en todos los pacientes con Glasgow < 15.
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Identificar signos de Hipertensin Intracraneal (HIC):

Alteracin del nivel de conciencia. Triada de Cushing: HTA, bradicardia, ventilacin irregular. Anisocoria. Cefalea + nuseas / vmitos.
Manejo inicial del paciente con TCE grave con HIC:

Evitar hipoxia e hiperventilacin sistemtica. Asegurar tensin arterial media (TAM > 90 mmHg). Antitrendelemburg 30 (salvo en casos de shock). Administrar manitol al 20%: 05 2 g/kg en 20 30 min. Evitar hiper/hipoglucemia e hipertermia.
En pacientes con lesin medular aguda (LMA):

Si la lesin es superior a C3-C5: compromiso ventilatorio. Puede producirse shock neurognico (hipotensin, normocardia/bradicardia, con signos cutneos negativos) acompaado de shock medular (parlisis flcida, anestesia y arreflexia distal a la lesin). - Hipotensin: dopamina 10 mcg/kg/min. - Bradicardia: atropina 06 mg cada 2 minutos (Mximo: 3 mg). Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten: Inconsciencia (EG < 9). LMA con compromiso ventilatorio. Signos de HIC.
E. Exposicin del paciente con control de la temperatura.
Exposicin completa del paciente, evitando prdidas de temperatura. Identificar y corregir hipotermia accidental o hipertermia secundaria a TCE/TRM:
Hipotermia: temperatura epitimpnica < 35. - Calentamiento externo pasivo y activo (sbana isotrmica). - Calentamiento interno: infusin de 2000 ml de SSF a 42 (sistema y llave caliente; evitar sobrecarga de lquidos).
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- No administrar frmacos ni terapia elctrica si la temperatura < 30. Hipertermia: temperatura > 37. - 1 g de paracetamol (100 ml) en 15 minutos. - Medidas fsicas (conduccin + conveccin): pulverizar/mojar cuerpo del paciente con agua y generar una corriente de aire intensa (disminucin 01 03 /min).
Informar al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE) para la alerta
hospitalaria (Cdigo Trauma) del centro y servicio receptor del paciente (informacin clave ABCDE, Escala de Gravedad del Trauma Trauma Score Revisado** (TSR) y sospecha diagnstica).
Trauma score revisado** Escala de Glasgow (GCS) 13-15 9-12 6-8 4-5 3 Tensin arterial Sistlica (TAS) >89 76-89 50-75 1-49 0 Frecuencia Respiratoria (FR) 10-29 >29 6-9 1-5 0 Puntos 4 3 2 1 0
La valoracin primaria efectuada debe reevaluarse constantemente; esto es, cada 5 min.
Esta reevaluacin debe prestar especial atencin no slo a los hallazgos clnicos caractersticos sino tambin a las medidas teraputicas aplicadas y a la efectividad de las mismas. Si por las dificultades del escenario u otros motivos quedase pendiente algn procedimiento o cuidado concreto, es el momento de realizarlo (2 va venosa, monitorizacin EKG, toma de TA, etc.). Manejo y tratamiento 1. Manejo de la va area:
Control cervical con collarn hasta el inicio de la maniobra de intubacin, donde se retoma el
control manual por asistente y se retira el collarn, volvindose a colocar tras comprobar la adecuada colocacin del tubo endotraqueal.
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Asegurar una va area limpia de cuerpos extraos (aspiracin y retirada con pinzas de Magill) y permeable con cnula orofarngea.
2
lpm, con maniobra de Sellick (presin sobre cartlago cricoides).
Segn proceda, oxigenoterapia (FiO : 05 1) o ventilacin bolsa-mascarilla con oxgeno a 15 Va venosa con llave de tres pasos y SSF 09% 500 ml. Administracin de analgesia:
Fentanilo: 1-3 mcg/kg (contraindicacin relativa en TCE). Cloruro mrfico: 005-01 mg/kg (contraindicado en shock).
Administracin de sedacin:
Etomidato: 03 mg/kg. Propofol: 2 25 mg/kg (contraindicado en shock). Midazolam: 015 04 mg/kg (contraindicado en shock).
Apoyo ventilatorio con bolsa mascarilla hasta iniciar laringoscopia. Administracin de relajacin muscular:
Rocuronio: 06-12 mg/kg. Succinilcolina 1-2 mg/kg (contraindicada en TCE, gran quemado).
Realizar laringoscopia (con control cervical permanente y sin hipertextensin).

hacia atrs, arriba y la derecha del paciente).
En caso de va area difcil realizar maniobra BURP (desplazamiento del cartlago tiroides Introducir tubo endotraqueal (Hombre: 8.5 8.0 // Mujer: 8.0 7.5), aproximadamente, el
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dimetro del tubo por 3 (cms de tubo en comisura labial).
Inflar baln de neumotaponamiento con 8-10 ml de aire (comprobar posteriormente que la

presin es de 18 24 cm H2O).
Comprobacin de la correcta colocacin auscultando epigastrio, hemitrax izquierdo y hemitrax derecho.
Fijacin del tubo endotraqueal con dispositivo de Thomas, preferentemente. Ventilacin mecnica controlada (Vol. tidal: 6-7 ml/kg; FR: 12; I:E: ; FiO : 1).
2
En casos de intubacin difcil o va area no visible, se hace preciso emplear dispositivos
alternativos de va area, recomendndose principalmente la mascarilla larngea con mango y elevador de epiglotis que permite, inicialmente, ventilar al paciente y, posteriormente, la intubacin. 2. Manejo en situaciones especiales:
Traumatismo en gestante:
Signos de shock retardados. Elevacin de tablero espinal 8 12 cm en lado derecho. Desplazamiento manual del tero (si es posible). Evitar vasopresores (reducen flujo sanguneo uterino).
Trauma trmico:
Aislamiento precoz de la va area en lesiones inhalat.orias.
hidroxicobalamina 70 mg/kg (antdoto del cianuro).
Sndrome de inhalacin de humos: monitorizar capnografa y cooximetra; administrar En caso de prdida de la elasticidad torcica por quemadura de tercer grado, que impida
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ventilacin eficaz, proceder a escarectoma de lneas axilares anteriores.
Monitorizacin EKG precoz en electrocucin/fulguracin. Administrar 4 ml / kg / % SCQ de SSF 09% en 24 h (50% en primeras 8h). Analgesia y sedacin precoz. Manejo de las quemaduras:
Cubrir con compresas secas. En caso de quemaduras qumicas, lavar abundantemente.
Evitar hipotermia. Traslado a Unidad de Quemados.
Sndrome de aplastamiento (entidad clnica caracterizada por rabdomiolisis por presin
prolongada ms de 4 horas que produce, fundamentalmente, fallo renal por mioglobinuria y arritmias por hiperpotasemia):
ABCDE previo a la liberacin de la presin con establecimiento de torniquetes en

extremidades afectadas.
Hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda.

Gluconato clcico 10% 10 ml en 10 minutos. Insulina rpida 10 UI + 50 ml glucosa 50% en 20 minutos. Furosemida 40 80 mg intravenosa. Fluidoterapia agresiva para diuresis 2 ml/Kg/h. Manitol 20%: 1 2 g/Kg. Traslado a centro til para hemodilisis urgente.
3. Valoracin secundaria: Identificar todas las lesiones del paciente, fundamentalmente, aquellas que puedan generar compromiso vital en las siguientes 2 horas. La valoracin secundaria consta de:
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Reevaluacin de la valoracin primaria (especialmente si han transcurrido ms de 5 minutos

desde la ltima reevaluacin del paciente).
Exploracin integral crneo-caudal sistemtica (de cabeza a pies). Recogida de datos sobre el mecanismo lesional. Anamnesis del paciente (antecedentes, patologas, medicacin, hbitos, etc.).
4. Manejo y actitud hospitalaria: La estrategia hospitalaria tiene como objetivo dar solucin definitiva a las lesiones del paciente con trauma grave, precisando para ello de un proceso organizado, bien delimitado, conocido por todos los implicados y que de continuidad a los esfuerzos de los equipos prehospitalarios. Debido a los recursos asistenciales y humanos de que disponen las reas hospitalarias, algunos pasos pueden tener lugar de manera simultnea, siempre y cuando se lleven a cabo con orden (en base a prioridad), sin que supongan un retraso para acciones emergentes.
Alerta hospitalaria, previa a la llegada del paciente al centro sanitario (Cdigo Trauma).
Comunicacin entre CCUE y responsable del SHUCC:
Informacin clave ABCDE, TSR y sospecha diagnstica para activacin de los servicios
hospitalarios necesarios (Urgencias, Radiodiagnstico, Ciruga, UCI, Unidad de Quemados, Banco de Sangre).
Recepcin en el rea de crticos por parte del equipo hospitalario de emergencia:

Personal, materiales y espacios dispuestos para la asistencia y transferencia del
paciente.
Transferencia:
paciente (en caso de traslado por ambulancia convencional o medios propios, inicio de valoracin primaria y secundaria).
Mdico - mdico y enfermero - enfermero con reevaluacin de la valoracin primaria del
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supervisin del jefe del equipo asistencial.
Movilizacin en bloque de soporte prehospitalario a soporte hospitalario bajo la
Identificacin y apertura de historia clnica del paciente (incorporando datos del equipo prehospitalario).
Realizacin de pruebas complementarias:

Analtica:
Hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas (extraer o cursar las extradas por el equipo prehospitalario). Gasometra (pH, PaO2, PaCO2).
Diagnstico por imagen:

Ecografa FAST (Focus Abdominal Sonography for Trauma): tcnica de eleccin para la identificacin de hemorragia interna en pacientes inestables y para control de lquido libre peritoneal en pacientes estables con lesiones de bazo o hgado con decisin de tratamiento conservador. El tiempo medio de realizacin es de 2 3 minutos. Puede hacerse de manera simultnea a la reevaluacin, valoracin secundaria y maniobras de estabilizacin. Se revisan 5 espacios: periheptico, hepatorenal (Morrison), periesplnico, plvico (saco de Douglas), pericrdico. Radiografa simple (RX): Sospecha de fractura de crneo (fracturas lineales sin desplazamiento ni hundimiento). Examen sistemtico de regin cervical (lateral, AP, transoral) . Traumatismo torcico: estudio radiolgico de trax (PA). Sospecha de fractura de pelvis (AP y oblicuas). Extremidades (en caso de fracturas y luxaciones). TAC helicoidal: TCE con EG 3 13 (de crneo y cervical). Lesiones cervicales. Traumatismos torcicos. Traumatismo abdominal con estabilidad hemodinmica. Sospecha de lesiones retroperitoneales e intestinales. Fractura de pelvis pacientes hemodinmicamente estables con sospecha de lesin abdominal.
Establecimiento o mantenimiento de medidas teraputicas:
290
Administracin de hemoderivados. Retirada de restos de ropa, anillos, objetos personales, maquillaje y custodia de
pertenencias (incluidas las entregadas por el equipo prehospitalario).
Cuidado de fracturas y lesiones menores. Filiacin del paciente. Contacto con familiares. Toma de decisiones clnicas en base al estado del paciente y los resultados de las
pruebas complementarias (observacin de Urgencias, ingreso en UCI, derivacin a quirfano de urgencias, etc.). Criterios de derivacin Es necesario el despistaje inicial de una serie de criterios que van a estratificar la gravedad del paciente politraumatizado que fueron emitidos por el American Collage of Surgeon Comitte of Trauma y que ayudan de manera esencial a orientar las posibles lesiones que puede sufrir el paciente.
Criterios fisiolgicos de gravedad:

Escala de Coma de Glasgow <14. Trauma Score Revisado 11 de forma persistente tras ABCDE.
Criterios anatmicos de gravedad:

Heridas penetrantes en cabeza, cuello, tronco y parte proximal de las extremidades.
soplante en trax.
Alta sospecha de neumotrax a tensin, trax inestable, hemotrax masivo o herida Alta sospecha de lesin abdominal con distensin de la cavidad y/o peritonismo. Amputacin traumtica proximal a mueca y tobillos.
291
Al menos dos fracturas de huesos largos proximales. Fractura de la bveda craneana (abiertas o deprimidas) o sospecha de fractura de base
de crneo.
Fractura con sospecha de afectacin vascular. Fractura de pelvis. Parlisis o paresia de una extremidad. Quemadura de 2 de ms del 10% de la superficie corporal, lesiones por inhalacin o inmersin prolongada combinadas con el politraumatismo.
Criterios de riesgo basado en el mecanismo lesional (biomecnica del accidente).

Accidente de automvil:
Cuando existe algn fallecido o eyeccin del paciente del vehculo. Si se tarda ms de 20 minutos en la extricacin.
Accidente a ms de 45 km/h.
Precipitacin de ms de 3 metros de altura. Deformacin del vehculo de ms de 50 cm en impactos frontales y de ms de 30 cm en impactos laterales o vuelco.
Accidente de moto:
A ms de 32 km/h. Despedido de la moto.
Accidente por onda expansiva. Accidentes con mecanismo de alta energa. Atropello de peatn o ciclista con derribo o lanzamiento.
Criterios de riesgo por edad y comorbilidad.

Mayor de 55 aos y menor de 5 aos.
292
Comorbilidades graves.
Enfermedad cardaca o respiratoria. Diabetes Mellitus, cirrosis u obesidad mrbida. Inmunosupresin. Discrasias sanguneas o pacientes anticoagulados.
Embarazo.
Se contemplar el traslado interhospitalario de pacientes con un trauma potencialmente grave ante la necesidad de realizar pruebas complementarias adicionales o terapias que no sean posibles en el hospital actual. Este traslado se realizar siempre una vez conseguida la estabilizacin de la vctima y se realizar a:
Servicios de Neurociruga, en traumatismos craneoenceflicos con ECG menor o igual a 13

(TCE moderados o graves), fracturas craneales, hematomas epidurales o subdurales agudos y traumatismos medulares.
Servicios de Ciruga Torcica y Vascular, si traumatismos torcicos con afectacin cardiaca o

de grandes vasos. Servicios de Ciruga Maxilofacial, si fractura de rbita, cuerpo malar, arco zigomtico o mandbula, afectacin del conducto de Stenon y partida, afectacin dentoalveolar compleja.
Unidad de Quemados cuando presenten cualquiera de los criterios establecidos para su derivacin.
Estas derivaciones se realizarn previo contacto telefnico entre el responsable del centro emisor y el equipo receptor aportando la mayor cantidad de informacin posible: edad, informacin clave ABCDE, datos referentes al accidente y procedimientos diagnsticos realizados.
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Referencias bibliogrficas Calvo-Manuel E, Del Ro-Gallegos F. Gua prctica de urgencias y emergencias. Madrid: Aymon Solutions Spain SL, 2008. Quesada A, Rabanal JM. Actualizacin en el manejo del trauma grave. Madrid: Ergon SA, 2006. Ayuso-Baptista F, Castro-Jimnez R, Fonseca del Pozo FJ, Jimnez-Moral G, Snchez Ortega R. Manejo inicial del paciente traumatizado grave. Urgencias y emergencias. Madrid: Arn Ediciones SL, 2011. Salomone JP, Pons PT. PHTLS: soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. Barcelona: Elsevier-Mosby, 2008. 6 edicin. Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part1: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2007. American College of Surgeons, Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Manual. 7th Ed. Chicago: American College of Surgeons; 2004. Quesada A, Rabanal JM. Procedimientos tcnicos en Urgencias y Emergencias. Madrid: Ergon SA, 2003. Plan Nacional de RCP. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2 Ed. Barcelona: Masson, 2007.
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Tema 23
Atencin inicial al trauma peditrico
Tema 23. Atencin inicial al trauma peditrico
Tema 23
Atencin inicial al trauma peditrico. Identificacin y manejo del maltrato infantil Atencin inicial al trauma peditrico
Introduccin Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte y discapacidad en los nios mayores de un ao en los pases desarrollados. La etiologa vara con la edad, as en los nios menores de 3 aos la causa fundamental son las cadas, siendo el TCE la lesin ms frecuente en este grupo de edad. En nios ms mayores cobran especial importancia los accidentes de trfico, los atropellos principalmente entre los 4 a 8 aos y en los adolescentes como ocupantes de vehculos o motos. El 80% de las muertes traumticas ocurren en el lugar del accidente, por tanto son importantes las medidas de prevencin. El 30% de las muertes que ocurren en las primeras horas son debidas a hipoxia y a hemorragia y por tanto evitables con una asistencia rpida y de calidad. Identificacin y valoracin inicial Se define como lesin de dos o ms rganos o uno si ponen riesgo la vida del nio o existe riesgo de secuelas graves. Se diferencia del adulto por:
Por su menor tamao, el trauma causa un mayor efecto y produce con ms frecuencia
dao multiorgnico.
En los nios por la mayor elasticidad de sus
huesos, son menos frecuentes las fracturas.
Si existen deben descartarse lesiones internas, pues dan idea de un impacto de mayor intensidad.
Mayor riesgo de hipotermia, por su mayor superficie corporal. Ms dificultad para valorar estado neurolgico. Los nios por su menor tamao son ms fciles de movilizar lo que pueden agravarse
lesiones cervicales.
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Manejo y actitud teraputica 1. Reconocimiento primario: A- Va area con control cervical La obstruccin de la va area es la principal causa de mortalidad en el nio politraumatizado. Hay que mantener alineados cabeza, cuello y tronco e inmovilizar en posicin neutra mediante collarn con apoyo mentoniano o bimanual.
Si el nio est consciente: administrar oxgeno mediante mascarilla con reservorio. Si el nio est inconsciente:
Apertura de la va area mediante traccin mandibular. Limpieza de secreciones y extraccin de cuerpos extraos. Para la aspiracin se
utilizar sonda rgida o la ms gruesa posible.
Colocar cnula orofarngea. Vigilar si respira: si respira administrar oxgeno con mascarilla al 100%. Si no respira
ventilar con bolsa autoinflable con reservorio conectada a O2 e intubar. B- Respiracin 1. Valoracin inicial En esta fase tras la asegurar la permeabilidad de la va area se debe oxigenar al paciente y se deben valorar signos de insuficiencia respiratoria grave, mediante:
Posicin de la trquea. Ingurgitacin yugular. Frecuencia respiratoria. Expansin torcica.

Signos de trabajo respiratorio (aleteo nasal, quejido respiratorio, retraccin esternal, disociacin toraco-abdominal).
297
Entrada
de aire bilateral mediante auscultacin.
Coloracin cutnea: la cianosis es un signo tardo de hipoxia.

2. Manejo inicial. Detectar y tratar aquellas causas de insuficiencia respiratoria potencialmente amenazantes para la vida y cuyo diagnstico debe ser clnico:
Neumotrax a tensin: se debe sospechar ante un paciente con desviacin traqueal, ingurgitacin yugular, hipoventilacin y timpanismo, hipotensin y actividad elctrica sin pulso. Para su tratamiento, administrar oxgeno a alta concentracin o intubacin sin existen signos de insuficiencia respiratoria grave o hipoxia. Se realizar puncin-aspiracin en el 2 espacio intercostal lnea medio clavicular con angiocatter del 14-16 G y se conectar a una vlvula de Heimlick o a un sello de agua. Hemotrax masivo: los signos clnicos son iguales a neumotrax a tensin, con la diferencia de que existir matidez en lugar de timpanismo. Para su drenaje se colocar un tubo de drenaje torcico a nivel del 5 espacio intercostal, lnea medio axilar.
Neumotrax abierto: se realizar sellado mediante apsito vaselinado fijado por 3 de los 4
bordes.
Contusin pulmonar: se caracteriza por hipofonesis y matidez (puede ser difcil de distinguir del hemotrax). Para su tratamiento generalmente precisa ventilacin mecnica. Volet costal: Ocurre por la fractura de varias costillas, fractura esternal o desinsercin condrocostal. Se caracteriza por dolor intenso y respiracin paradjica. Suele asociarse a contusin pulmonar. Su tratamiento consiste en analgesia y ventilacin con presin positiva.
C- Circulacin y control de hemorragias 1. Valoracin inicial: Lo primero que debemos hacer ser identificar la presencia de shock, siendo la causa ms frecuente en el paciente politraumatizado la hipovolemia, fundamentalmente por hemorragias. Su diagnstico debe hacerse de forma rpida y sencilla, basndose en la evaluacin de:
Frecuencia cardiaca: en los nios el gasto cardiaco depende ms de la frecuencia cardiaca, por lo que en situaciones de shock existir frecuentemente taquicardia.
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Presin arterial: en fases iniciales puede ser normal, gracias a los mecanismos de compensacin. Por tanto, la hipotensin es un signo tardo de shock.
Pulsos: la palpacin de los pulsos tanto centrales (carotideo, axilar, braquial y femoral)
como perifricos (radial, pedio) puede darnos una idea aproximada de la tensin arterial del paciente:
Si se palpan pulsos centrales y perifricos: PA normal (PAS 90 mmHg). Si se palpan pulsos centrales pero no perifricos: hipotensin leve (PAS > 50 y < 90
mmmHg).
Si no se palpan pulsos centrales: hipotensin grave/ PCR (PAS< 50 mmHg).
La evaluacin del nivel de conciencia y la diuresis tambin

perfusin cerebral y renal. 2. Manejo inicial:
nos da informacin sobre la
Simultneamente intentar identificar y tratar hemorragias externas mediante

con gasas estriles sobre la herida o aplicacin de torniquetes.
compresin
Se canalizarn 2 vas perifricas en miembros. Si tras 3 intentos o 90 segundos no se ha
conseguido, se optar por la va intrasea (en < 8 aos: en tibia proximal en la cara antero interna, 1-2 cm por debajo de la lnea media formada por la tuberosidad tibial y su cara interna y en tibia distal 1 cm por encima de malolo tibial en > 8 aos). La tercera opcin es la va central, siendo de eleccin en el nio la vena femoral.
Extraer muestras de sangre para hemograma, bioqumica con amilasa, gasometra, coagulacin y pruebas cruzadas. primera opcin cristaloides, bolos de 20 ml/ Kg de SSF o Ringer en 5-10 minutos, hasta 60 ml/Kg en la primera hora. Si se mantiene inestabilidad hemodinmica se deber emplear concentrado de hemates a 15-20 ml/ Kg del isogrupo del paciente o 0 negativo en aquellas hemorragias que comprometen la vida y en las que no podemos esperar a las pruebas cruzadas. Mientras llega, podemos seguir infundiendo cristaloides o coloides. Si no se consigue una respuesta adecuada debe valorarse intervencin quirrgica.
Para la reposicin de lquidos emplearemos como
El objetivo de la reanimacin es mantener tensin arterial sistlica (TAS) en cifras superiores al P5 para la edad del paciente y una diuresis > 1 ml/ Kg/ hora. La estimacin
299
de la TAS en nios mayores de un ao se obtiene mediante la siguiente frmula: TAS= 70+ (edad en aos x 2). D- Examen neurolgico La evaluacin neurolgica inicial debe ser rpida y sencilla y su objetivo es identificar situaciones de sufrimiento cerebral. Incluye:
Nivel de conciencia: Mediante la Escala de Coma de Glasgow (Ver Tema 7). Si el resultado es < 9 se proceder a la intubacin orotraqueal bajo control manual de la columna cervical.
Pupilas: tamao, reactividad y simetra, acomodacin (PIRNLA). La midriasis arreactiva unilateral es un signo de hipertensin intracraneal grave debida a la compresin del III par craneal y es una emergencia mdica. Debe tratarse mediante hiperventilacin moderada (pCO2 30-35 mmHg) y SSH 3% 2-5 ml / Kg en 10-15 minutos o Manitol 20% 0,25- 0,5 g/kg, si el paciente est normovolmico, reponiendo la diuresis para evitar hipotensin arterial. E- Exposicin completa y primer examen Se desnudar completamente al nio y se realizar una inspeccin general en busca de amputaciones, deformidades de miembros, evisceraciones. Posteriormente se tapar con mantas o se aplicarn dispositivos externos de calentamiento para evitar hipotermia, ya que en el nio la superficie corporal es mayor con respecto a su masa corporal lo que le hace propenso a la prdida de calor. Monitorizacin continua Se realizar durante el reconocimiento primario y debe incluir presin arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra, electrocardiograma y temperatura. 3. Reconocimiento secundario: En esta fase se realiza una exploracin detallada y completa desde la cabeza hasta los pies, sin olvidar espalda y orificios naturales que junto con las pruebas complementarias radiolgicas y de laboratorio, nos dan una aproximacin diagnstica y nos permiten jerarquizar el tratamiento. Se completan procedimientos que se iniciaron en la fase de reconocimiento primario y se realizan nuevos. Es el momento de realizar la anamnesis en la que no deben faltar: alergias, medicacin que tomaba el paciente, registro de antecedentes personales, ingesta ltima, accidente (datos del mismo).
300
Se solicitarn tambin los estudios radiolgicos: radiografa de columna cervical, radiografa anteroposterior de trax y anteroposterior de pelvis y analticas. (Tabla 1). 1. Cabeza: Inspeccionar y palpar toda la cabeza en busca de heridas en cuero cabelludo, si son muy extensas o se asocian a cefalohematomas, (en lactantes pueden ser la causa de shock hipovolmico), posibles fracturas con hundimiento, signos de fractura de base de crneo (otolicuorrea, signo de Batle, ojos de mapache, hemotmpano). Se llevar a cabo el segundo examen neurolgico (MEN), que incluye escala de Glasgow, pupilas y funcin motora de miembros. Valoracin de orificios naturales: otorragia, prdida de LCR, epistaxis. Se explorar la boca en busca de un posible cuerpo extrao, piezas dentarias, arcada alveolar y se palpar el maxilar en busca de dolor, crepitacin y movilidad. Se colocar sonda nasogstrica (orogstrica si sospecha de fractura de base de crneo) para descomprimir estmago, se revisar el tubo endotraqueal y se fijar. 2. Cuello: Para su valoracin se debe retirar la parte anterior del collarn y mantener la fijacin bimanual del cuello, se observar la posicin de la trquea, si existe ingurgitacin yugular, palparemos pulsos carotideos, la existencia o no de enfisema subcutneo que debe hacernos sospechar la existencia de un neumotrax a tensin o una rotura traqueal. Explorar columna cervical palpando apfisis espinosas para detectar puntos dolorosos, deformidades sugestivas de fractura cervical. Los nios por la mayor elasticidad de su columna pueden presentar lesin medular sin fractura osea. Por tanto debe mantenerse inmovilizacin hasta obtener una radiografa lateral de columna cervical en la que se visualice hasta C7 normal y una exploracin fsica sin signos sugestivos de lesin medular. 3. Trax: La lesin ms frecuente es la contusin pulmonar que se manifiesta por hipoxemia, por lo que es necesario la observacin estrecha del paciente en las siguientes horas postaccidente. Si existe insuficiencia respiratoria ser necesario instaurar ventilacin mecnica. Las fracturas costales son menos frecuentes por la mayor elasticidad de la caja torcica, se deben sospechar ante dolor y crepitacin sea a la palpacin. Si existe lesin de costillas altas, debemos descartar lesin vascular asociada y si las costillas lesionadas son bajas, descartar lesin hepatoesplnica. Inspeccionar trax en busca de heridas abiertas, contusiones, patrn respiratorio. Palpar parrilla costal: crepitacin, volet costal, puntos dolorosos. Auscultar ruidos cardiacos (arritmias, desplazamiento del latido de la punta cardiaca, disminucin de intensidad del latido y ruidos respiratorios (hipoventilacin, ausencia de murmullo vesicular: neumotrax, hemotrax, atelectasia). Sustituir toracocentesis provisional por un tubo de drenaje definitivo en 5 espacio intercostal, lnea axilar media. Solicitar Rx de torax anteroposterior.
301
4. Abdomen: El traumatismo abdominal ms frecuente en los nios es el cerrado. La incidencia de lesin de hgado y bazo son ms frecuentes que en el adulto. Inspeccionar el abdomen en busca de distensin o lesiones en banda por cinturn de seguridad. En el nio accidentado es normal la distensin abdominal por llanto o por otra causa lo que puede dificultar la exploracin abdominal. Percutir para determinar timpanismo (aire) o matidez (lquido, probable sangre). Auscultar ruidos hidroareos. Reevaluar la colocacin de la sonda nasogstrica u orogstrica que nos permitir la descompresin de la cmara gstrica. Se debe sospechar lesin de vscera abdominal slida ante todo nio con politraumatismo y shock hipovolmico inexplicado. Se valorar la realizacin de TAC abdominal con contraste en el paciente estable o ecografa a pie de cama si el paciente se encuentra inestable. 5. Pelvis: Se realizar compresin anterior y lateral en busca de crepitacin o dolor indicativos de fractura. La lesin de pelvis es grave y suelen asociarse a lesiones intraabdominales y ser causa de shock hipovolmico. Debe sospecharse fractura de pelvis ante todo paciente que presente hematoma perineal, sangre en meato uretral, acortamiento de miembro y dolor o crepitacin a la compresin. Solicitar radiografa anteroposterior de pelvis. 6. rea genitourinaria y recto: Inspeccionar en busca de hematomas perineales, sangre en meato uretral, laceraciones que sugieran lesin uretral y que contraindican el sondaje vesical. Tacto rectal: valorar el tono del esfnter anal (lesin medular), sangre en ampolla rectal (lesin colnica), inestabilidad prosttica ( lesin uretra). Examen vaginal: descartar hemorragias, lesiones. 7. Extremidades: Las fracturas son menos frecuentes que en el adulto, pero sus consecuencias son mayores, especialmente si afectan al cartlago de crecimiento. Inspeccionar en busca de deformidades, hemorragias, heridas abiertas. Palpar pulsos perifricos. Las fracturas y luxaciones deben ser reducidas e inmovilizadas de forma precoz porque disminuyen el dolor, el sangrado y el dao tisular. Palpar pulsos antes y despus de cada reduccin o alineacin de fracturas. 8. Espalda: Visualizar la presencia de heridas contusas o penetrantes, erosiones, hematomas. Palpar todas las apfisis espinosas en busca de puntos dolorosos o deformidad. Adems se realizar puopercusin renal. Criterios de derivacin La clasificacin de la gravedad inicial en el paciente politraumatizado peditrico se realizar mediante el ndice de trauma peditrico (ITP) (Tabla 2). Se considera trauma grave un
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ITP 8 y deben ser trasladados a un hospital con capacidad de tratamiento del traumatismo grave. Se registrar el peor valor durante toda la AITP. Criterios de ingreso en UCI Paciente con inestabilidad respiratoria o hemodinmica. Grandes quemados. Ahogados. Electrocutados. Precipitaciones de gran altura. Accidentes de trfico con alto impacto. TCE grave (Glasgow<9). TCE moderado (Glasgow 9-13). Traumatismos que han precisado resucitacin. Traumatismos con riesgo vital. ITP 8.
Disponer de un protocolo de alerta para la atencin del paciente politraumatizado. Clasificar la gravedad inicial del paciente politraumatizado peditrico. Porcentaje de TC craneal realizados en TCE y Glasgow de 14 en las 2 primeras horas. Porcentaje de TCE y Glasgow < 9 intubados en urgencias. Laparotomas en pacientes en shock realizadas en un plazo superior a 1 hora desde su
indicacin.
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Maltrato infantil
Accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva de derechos y bienestar al nio, que amenaza o interfiere su ordenado desarrollo fsico, psquico o social y cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad. Un nio maltratado a menudo puede volver a serlo. Puede ocurrir en todas las edades pero es ms frecuente en nios pequeos y en sexo masculino. Nio Entorno familiar Situacin social Desempleo Problemas econmicos Insatisfaccin laboral Malas condiciones de vivienda Emigracin Aislamiento social Aceptacin de la violencia y castigo en la educacin del nio.
Historia de malos tratos en Embarazo no deseado la infancia Hijo prematuro Familia desestructurada < 3 aos Problemas psicolgicos Discapacitado Poca tolerancia al estrs Hiperactivo/trastorno de Inexperiencia en el cuidado del nio conducta Trastorno de alimentacin o Bajo cociente intelectual Relaciones conyugales del sueo Fracaso escolar violentas o conflictivas Hijastro monoparental Tcnicas de disciplina coercitiva
Clasificacin del maltrato Fsico: El ms frecuente en menores de 2 aos. Negligencia o abandono Abuso sexual: El ms frecuente en mayores de 9 aos (12-15 aos). Maltrato emocional Sndrome de Munchasen por poderes ( incluye Dr. Shopping). Identificacin del problema y valoracin inicial Objetivos de la actuacin mdica:
Diagnosticar o establecer la sospecha diagnstica de maltrato o situacin de riesgo. Iniciar tratamiento adecuado. Asegurar la proteccin del nio.
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En la anamnesis y la exploracin fsica existen una serie de datos que deben hacernos sospechar maltrato infantil.
Lesiones fsicas caractersticas:

Mltiples.
hematomas, heridas abiertas.
Diversidad de lesiones producidas por distintos mecanismos lesionales: equimosis, Lesiones en zonas cubiertas del cuerpo.
Discordancia entre lesiones encontradas y explicacin de los padres. Retraso en la solicitud de asistencia: lesiones evolucionadas o sobreinfectadas. Falta de cuidados mdicos habituales: control nio sano, vacunas. Falta de cuidados higinicos. Malnutricin sin causa orgnica objetivable. Actitud del nio en la visita: temeroso, aptico. Reincidencia de accidentes, intoxicaciones o numerosas visitas a urgencias. Anamnesis detallada:
Mantener una actitud de respeto hacia los padres o cuidadores y evitar los juicios de
valor. No presionar para obtener respuestas. En la historia deben reflejarse de forma literal las respuestas obtenidas.
Antecedentes familiares. Datos relevantes en la historia:

La discordancia entre las explicaciones y la exploracin. Puede ser beneficioso entrevistar a los cuidadores por separado. Es importante valorar si el desarrollo psicomotor es compatible con el mecanismo de la lesin (las fracturas y las intoxicaciones son ms frecuentes en los menores de 2 aos). La tardanza en solicitar asistencia mdica o atencin mdica o la asistencia a distintos centros hospitalarios puede sugerir sndrome de Munchasen por poderes. Presencia de sntomas psicosomticos (enuresis, encopresis, trastornos del sueo) o trastornos de la conducta (fobia, regresin).
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Exploracin fsica:
Es fundamental respetar la intimidad del menor, evitando aquellas exploraciones que sean innecesarias. Adems se debern realizar exploraciones repetidas. El objetivo fundamental ser evaluar la gravedad de las lesiones sospechosas. Datos sugestivos en la exploracin:
Aspecto general: Los nios maltratados suelen mostrar aspecto descuidado. Piel y mucosas:
Equimosis, hematomas, laceraciones, lesiones de mordiscos: normalmente en zona cubiertas, en diferente estadio evolutivo. Son muy sugestivas las lesiones bilaterales. Las lesiones pueden adoptar la forma del objeto con el que se producen. En las lesiones por mordiscos cuando existe una separacin > 3 cm en la arcada dentaria es un signo de que la ha provocado un adulto. Buscar lesiones en mucosas, prdidas de piezas dentarias, arrancamiento de uas, zonas de alopecia. Quemaduras/ escaldaduras: En el caso de escaldadura, debemos sospechar ante lesiones simtricas, de bordes bien definidos, en forma de guante, calcetn o en glteos, sin lesiones por salpicadura (sugieren inmersin). En cuanto a las quemaduras, suelen ser mltiples, de tercer grado, en zonas cubiertas, de bordes ntidos y con la forma del objeto empleado. Sistema osteo-articular: Explorar todo el esqueleto en busca de puntos dolorosos, crepitacin, deformidad, acortamiento o limitacin del movimiento de extremidades. Sistema nervioso: Alteracin del nivel de conciencia o agitacin deben hacernos sospechar intoxicacin. Los nios con TCE grave pueden tener disminucin del nivel de conciencia. En caso del nio zarandeado puede existir lesin medular y ceguera bilateral. Fondo de ojo: presencia de hemorragia retiniana bilateral sin signos de lesin externa es diagnstico del sndrome del nio zarandeado. Abdomen: son poco frecuentes, pero constituyen la primera causa de muerte. Regin ano-genital: buscar lesiones, desgarros himen, desgarros perianales en caso de sospecha de abuso sexual.
Pruebas complementarias:
Hemograma con recuento plaquetario y estudio de coagulacin: que permitan hacer
diagnstico diferencial con aquellas enfermedades que causan diatesis hemorrgicas.
Radiografas y serie sea: son indicativas de maltrato:

Fracturas mltiples y en diferentes estadios evolutivos.
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Fracturas de crneo mltiples que cruzan suturas, diastsicas, hundimientos. Fracturas costales mltiples en regin posterior o lateral. Fracturas epifisiometafisarias en asa de cubo o esquina metafisaria producidas por mecanismo de torsin y traccin al mismo tiempo. Fracturas diafisarias en espiral u oblicuas producidas por compresin, fijacin y rotacin.
Ecografa y TC cerebral y abdominal: En nios con maltrato grave o con sospecha de
lesin intracraneal o abdominal. Las lesiones ms frecuentes a nivel intracraneal son: hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea (sndrome nio zarandeado), edema cerebral, atrofia cerebral con degeneracin qustica y dilatacin secundaria del sistema ventricular. A nivel abdominal podemos encontrar perforacin y hematoma duodenal, perforacin gstrica y del intestino delgado, pseudoquiste pancretico y laceracin heptica.
Gammagrafa sea: Indicada ante fuerte sospecha de lesin sea y estudio radiolgico
negativo. Pueden identificar lesiones de pequeo tamao o muy recientes.
Toma de muestras en caso de sospecha de abuso sexual para estudio microbiolgico

(VHB, VIH) y estudio gentico de las muestras biolgicas encontradas en el cuerpo y las ropas.
Deteccin de txicos en sangre y orina y jugo gstrico si sospechamos intoxicacin medicamentosa, ingesta de alcohol o drogas. Fotografa de las lesiones: requiere la autorizacin de los padres o tutores. En caso de
negativa y ante una fuerte sospecha de maltrato se pondr en conocimiento del juez. Deber realizarse del cuerpo entero y de las lesiones en detalle, adems de ropas. Anotar fecha y hora de la realizacin.
Criterios de derivacin 1. Notificaciones
Parte al juzgado: Debe realizarse en todos los traumatismos y en todas las lesiones sospechosas de maltrato.
Hoja de notificacin de maltrato.

Unidad de trabajo social: normalmente con la hoja de notificacin de maltrato queda realizada la comunicacin a dicha unidad, sin embargo en caso de urgencia deber comunicarse directamente.
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desamparo con riesgos inminentes para el menor, para que asuma la tutela o guarda urgente pudiendo recoger al nio de inmediato y separarlo del entorno familiar. El contacto generalmente se realiza a travs de la unidad de trabajo social. Si no fuera posible se comunicar al juzgado de guardia.
Comisin de tutela del menor: en aquellos casos graves en la que exista una situacin de
Pediatra de zona o unidad de pediatra social: para que realice un seguimiento adecuado
del menor. 2. Peritaje del mdico forense: Es obligatorio en los casos de lesiones graves, necesidad de recogida de muestras biolgicas por sospecha de abuso sexual o para solicitar una valoracin conjunta con el pediatra ante un caso determinado de maltrato. 3. Derivacin:
Domicilio: en casos leves o si no existe riesgo para el menor. Asegurar que se ha puesto
en conocimiento de la unidad de trabajo social para que inicie el seguimiento.
Ingreso hospitalario: indicado ante lesiones graves o por la existencia de riesgo en el entorno familiar. Se deben adoptar las siguiente medidas:
Restriccin de visitas con exclusin de los presuntos maltratadores, dictaminados por

el juez.
Invalidar el alta voluntaria: salvo que se garantice la proteccin del menor. Si la familia
insiste se contactar con la unidad de trabajo social o con el juzgado de guardia.
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Anexos Tabla 1. Reconocimiento secundario Cabeza Va area permeable, oxgeno. Scalp, hematomas, fracturas, Colocar sonda oro/nasogstrica. sangre enorificios, MENN, boca, Lavar heridas. maxilares TAC si estable y Glasgow <15. Traquea, vena yugular, pulsos, deformidades, enfisema. Heridas abiertas, enfisema, neumotrax, fracturas. Heridas, hematomas, dolor. Shock hipovolmico. Hematoma, deformidad. Shock hipovolmico. Sangre en meato. Tacto rectal ( tono, sangre, prstata). Examen vaginal ( hemorragia) Puntos dolorosos, deformidades, pulsos, sensibilidad, heridas. Deformidade, heridas, hematomas. Inmovilizacin flexo-extensin y lateralizacin ( Dama de Elche). Rx lateral de cuello ( C7). Drenaje pleural definitivo. Rx AP de torax. Sonda oro/nasogstrica. TAC: estable/ Eco: inestable. Rx AP de pelvis. Sonda vesical. Inmovilizacin Radiografa Movilizacin en bloque
Cuello Trax Abdomen Pelvis Genitourinario/Recto Extremidades Espalda
Tabla 2. Indice de trauma peditrico (ITP) +2 Peso ( Kg) Via area Pulsos o PAS (mmHg) Conciencia Heridas Fracturas (huesos largos) >20 Normal Central y perifrico presentes (> 90 mmHg) Alerta No No +1 10-20 Sostenible Central presente y perifrico ausente (5090 mmHg) Obnubilado Menor Cerrada -1 >10 Insostenible Centrales y perifricos ausentes (< 50 mmHg) Coma Mayor/ Penetrante Mltiple/Abierta
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Referencias bibliogrficas Plan de atencin inicial al trauma grave peditrico. Unidad de Gestin clnica de Cuidados Crticos y Urgencias de Pediatra. Hospital Infantil Virgen del Roco de Sevilla: 2011. Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar. Dominguez Sampedro P, Caadas Palazn S, de Lucas Garca N. An Pediatr ( Barc). 2006; 65(6): 586606. Politrauma. Atencin inicial. Serrano Gonzlez A, Jimnez Garca R, Jimnez Jimnez A. Manual de Urgencias Peditricas. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid: Ergn; 2008. p 85- 98. Politraumatismo. Aguilar Cuesta R, Surez Otero G, Hernndez Olivero F. Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Hospital Infantil La Paz. 5 Edicin. Madrid: Publimed; 2009. p 479-483. Politraumatismos. Protocolo de actuacin. Castellanos Ortega A, Serrano Gonzlez Urgencias y tratamiento del nio grave. 2 Edicin. Madrid: Ergn; 2006. P765- 772. A.
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Tema 24
Atencin al paciente quemado
Tema 24. Atencin al paciente quemado
Tema 24
Atencin al paciente quemado
Introduccin Se definen las quemaduras como las lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro), qumicos (casticos) y biolgicos que producen alteraciones que varan desde el eritema a la destruccin de las estructuras afectadas. En Espaa 300 de cada 100.00 habitantes se queman requiriendo atencin mdica; la hospitalizacin en Andaluca es de 14 por 100.00 habitantes. El pronstico, el tratamiento y la necesidad o no de ingreso hospitalario vienen definidos, prioritariamente, por el grado de la quemadura, su localizacin y por la extensin de la superficie quemada. Los accidentes que con mayor frecuencia producen quemaduras son los domsticos (59.3%) siendo ms frecuentes en nios y mayores de 69 aos y provocando quemaduras pequeas; sin embargo los accidentes de trabajo (30%) y de trfico presentan con frecuencia quemaduras ms extensas. El manejo del paciente quemado debe ser integral, por tanto cada uno de los elementos del ABCDE deben ser cumplidos durante la atencin inicial; solo de esta manera se lograr estabilizar a la victima e identificar lesiones asociadas potencialmente letales, dndoles tratamiento oportuno y adecuado. Identificacin del problema y valoracin La puerta de entrada al protocolo la constituye toda persona que sufre una quemadura por agentes fsicos, qumicos y/o biolgicos. La atencin inicial y manejo del paciente con quemaduras va a depender, entre otros factores, del tipo de quemaduras que presente el mismo, por lo que es imprescindible establecer una clasificacin previa que nos permita determinar el tratamiento a aplicar, los criterios de ingreso y el pronstico del paciente. 1. Clasificacin de las quemaduras: Tabla 1: Caractersticas de las quemaduras por su profundidad Tipo de quemadura Caractersticas Sin secuelas histolgicas permanentes. Solo se afecta la epidermis Signo cardinal: eritema. Sntoma cardinal: dolor. Curacin espontnea en 5 das Secuela de despigmentacin. Signo cardinal: ampollas. Sntoma cardinal: dolorosa al aire ambiental.
Quemadura de primer grado
Quemadura de segundo grado
Superficial
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Quemadura de segundo grado
Remisin en 14 21 das. Retorno venoso normal. Folculo piloso conservado. Escarotoma no necesaria. Relativamente dolorosa. Retorno venoso lento. Folculo piloso daado. Puede precisar escarotoma. SI no epiteliza en 21 das: desbridar e injertar. Despigmentacin cutnea Indolora. Destruccin de receptores nociceptivos Blanquecina o marrn oscuro. Apergaminada y correosa. Vasos trombosados. Tratamiento quirrgico obligado. Puede requerir amputacin.
Profunda
Quemadura de tercer grado
Tabla 2: Caractersticas de las quemaduras por el agente productor TERMICAS : llama; slidos calientes: lquidos calientes ELECTRICAS QUMICAS POR RADIACION
Tabla 3: Caractersticas de las quemaduras por criterios de gravedad LEVES: Quemaduras de 1 grado Quemaduras de 2 grado < 10% de extensin y < 5% en ancianos Quemaduras de 3 grado < 2% de superficie corporal GRAVES: Quemados de 2 con una extensin > 10 % de la superficie corporal en adultos y > 5 % en ancianos. Todos los quemados de 2 grado con localizacin en crneo, cara, cuello, axilas, pies, manos, genitales y pliegues de flexo-extensin, independientemente del porcentaje de superficie quemada. Quemados de 3 grado. Todas las quemaduras que presenten patologa grave asociada. Todas las quemaduras elctricas y qumicas.
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GRAN QUEMADO: SCQ superior al 25% en adultos o al 20% en edades extremas (nios y ancianos). Quemaduras profundas superiores al 10%. Presencia de quemaduras por inhalacin. Traumatismo asociado a la/s quemaduras. Quemaduras en pacientes con enfermedades de base graves (ASA II o mayor) 2. Atencin Inicial:
Retirar a la vctima de la causa de la quemadura lo antes posible para evitar la progresin

del dao tisular. El equipo de rescate debe tomar las precauciones necesarias para evitar ser afectado, especialmente en el caso de quemaduras qumicas o elctricas.
En el caso de quemaduras por llama, se har rodar por el suelo, o se le arrojar una
manta con el fin de extinguir el fuego. Retirar anillos, pulseras y cualquier otra prenda que pueda producir compresin, si la
ropa estuviera adherida a la piel, ser suficiente con recortar la prenda alrededor. Excepto en el caso de quemaduras qumicas, no est indicado el enfriamiento o la
irrigacin con abundante suero en pacientes grandes quemados, debido al riesgo de hipotermia. Como referencia prctica slo trataremos mediante irrigacin una superficie quemada inferior a una extremidad superior, es decir, aproximadamente < 10%. Una vez detenido el proceso de combustin, se cubrir al paciente con paos limpios (no necesariamente estriles) o mantas en su defecto.
En casos de afectacin ocular por sustancias qumicas o por llama, es primordial la
irrigacin ocular con suero fisiolgico. En caso de trauma elctrico se debe identificar la fuente productora, desconectar la
corriente y retirar la vctima de la red. En incendios producidos en espacios cerrados se debe sospechar intoxicacin por
monxido de carbono (CO). Debe recogerse en el lugar de los hechos toda la informacin posible sobre las caractersticas del suceso (hora en la que se inici, tipo de agente lesional, tiempo de contacto con el mismo, si era recinto cerrado o al aire libre) y sobre las enfermedades
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previas que padeca el paciente, siendo fundamental la transmisin de estos datos al personal receptor hospitalario. 3. Evaluacin primaria:
Asegurar va area (A) ante la posibilidad de obstruccin por edema. Signos que nos deben hacer pensar en una afectacin severa de las vas respiratorias: 1. Alteracin del nivel de conciencia. 2. Quemaduras faciales. 3. Prdida de vello en ceja y/o nariz. 4. Esputos carbonceos. 5. Lesiones agudas inflamatorias en orofaringe. 6. Ronquera o estridor. 7. Paciente con probable exposicin a humos. 8. Antecedentes de explosin. Ventilacin (B): asegurar oxigenacin adecuada. Observar deformidades del tronco, movilidad simtrica en los movimientos respiratorios, crepitacin a la palpacin de cuello y trax, heridas en pared torcica, auscultacin de ambos campos pulmonares en busca de ausencia de murmullo vesicular o ruidos patolgicos, medir frecuencia respiratoria.
Circulacin (C). Inspeccin del color de la piel, palpacin de pulsos, temperatura y relleno
capilar.
Valoracin neurolgica (D): determinar el nivel de conciencia y estado pupilar.

Exposicin (E): retirando la ropa, incluyendo la adherida a la piel, determinamos el alcance de las lesiones y el tipo de agresin. Tabla 4. Fundamentos del manejo del paciente quemado en el rea extrahospitalaria Lo que se debe hacer Realizacin del ABC en el mismo lugar del suceso Canalizacin venosa ( perifrica es suficiente ) Intubacin orotraqueal en: pacientes inconscientes. superficie quemada extensa. quemaduras faciales y/o en cuello signos de insuficiencia respiratoria secundaria a inhalacin de humo Inicio de fluidoterapia. Cubrir con mantas al paciente para evitar la hipotermia. Monitorizacin de los signos vitales. Evaluacin horaria de la diuresis ( > 0.5 ml/h ) Oxigenoterapia al 100 % en todo el traslado en casos de sospecha de inhalacin de humos.
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Traslado precoz a un hospital con Unidad de Grandes Quemados.
Lo que no se debe hacer Retrasar indebidamente el traslado para realizar maniobras carentes de inters vital.( Por ejemplo, sondaje vesical, si resulta dificultoso ) Perder tiempo en valorar de forma precisa, la extensin de la superficie quemada. Esperar para intubar la trquea a que aparezcan signos de obstruccin de la va area. Desbridar la quemadura. Aplicar antispticos sobre la quemadura. Realizar escarotomas.
4. Evaluacin secundaria: El reconocimiento secundario es una evaluacin exhaustiva del paciente. Se lleva a cabo en la escena tras la valoracin primaria y ser completada ms tarde en el hospital.
Evaluacin del rea quemada: Regla de los 9 de Wallace
Valoracin de la reposicin de volumen, colocacin de sonda nasogstrica en prevencin de

problemas digestivos y de sonda urinaria para la valoracin de la reposicin de lquidos.
316
Toma de tensin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria

Manejo y actitud teraputica 1. Tratamiento del quemado grave:
Posicin de Fowler o Semi-Fowler (si no existe contraindicacin). Oxigenoterapia al 100 %. Colocacin de cnula de Guedel si procede. Intubacin orotraqueal (IOT) si cumple los criterios: sospecha de lesiones por inhalacin
y/o bajo nivel de conciencia (Glasgow menor de 8).
Monitorizacin de constantes vitales (Presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y

saturacin de oxgeno).
Vas venosas:
Dos vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas no afectas cuando Superficie
Corporal Quemada < 20 % y no complicadas.
Va venosa central si Superficie Corporal Quemada > 20 % o < 20 % complicadas.
Fluidoterapia:
Aplicar la Frmula de Parkland: 4 ml x Kg x Superficie Corporal Quemada (SCQ). Desde la hora de la quemadura (Hora 0) el volumen total a administrar de Ringer
Lactato es de 2 a 4 ml x Kg x SCQ distribuidas de la siguiente forma: 0 8 horas 8-16 horas 16-24 horas volumen calculado volumen calculado volumen calculado
Si la superficie corporal quemada es mayor del 50%, se calcula como si fuera un 50%.
Sondaje vesical y diuresis horaria.

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Analgesia intravenosa. Administrar analgsicos narcticos

De eleccin: cloruro mrfico. Dosis: 3-4 mg i.v (1/3 ampolla disuelta en suero fisiolgico)
en medio minuto. Se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a la dosis mxima (2-3 mg/Kg).
Alternativa: meperidina 1 ampolla diluida en 9 cc de suero fisiolgico y administrar hasta

analgesia en bolos de 2 cc.
Dieta absoluta.
Proteccin gstrica: omeprazol 40 mg cada 24 horas, especialmente en quemaduras elctricas.
Profilaxis tromboemblica: Heparina Bajo Peso Molecular. No administrar antibiticos. No emplear antispticos colorantes que dificulten la posterior valoracin de la profundidad y
extensin.
Elevar miembros afectos para disminuir el edema. Retirar la ropa, anillos, cadenas, etc. Cubrir la regin quemada con compresas estriles, vendas de gasa y malla tubular. Cubrir al quemado con manta trmica.
Cursar pruebas complementarias: ECG, hemograma, bioqumica, coagulacin, orina, radiografa, etc
Vacunacin con toxoide tetnico en todo paciente con quemaduras significativas siempre que
no exista vacunacin previa, esta sea incierta o la ltima dosis de refuerzo haya sido hace ms de 10 aos.
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1. Tratamiento del quemado leve: Si por las caractersticas, extensin y localizacin de las quemaduras estas se pueden tratar ambulatoriamente se proceder de la siguiente forma: Quemaduras de 1 grado:
Limpieza con agua y jabn suave. Cremas hidratantes con urea y cido lctico. No utilizar corticoides ni antispticos tpicos.
Quemaduras de 2 grado < 10 % extensin y 3 grado < del 2% de superficie corporal afectada.
Limpieza con agua y jabn suave. Apertura de las flictenas. Limpieza con suero fisiolgico. Buen secado de la lesin. Aplicacin local de sulfadiacina argntica al 1% o nitrofurazona al 0.2%. Tul graso. Vendaje cmodo y no compresivo. Prevencin antitetnica. No dar antibiticos. Remitir a su Centro de Salud para curas cada 24-48 horas. Remitir a hospital si no epiteliza en 10-15 das.
2. Gran quemado: El tratamiento del gran quemado no difiere en gran medida del tratamiento aplicado en el quemado grave. En estos casos es de vital importancia la correcta estimacin de la superficie corporal quemada para, a travs de la frmula de Parkland, reestablecer el volumen de lquidos adecuado, minimizando as problemas cardiocirculatorios e insuficiencia renal.
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3. Situaciones especiales: Quemaduras elctricas:
Siempre sern consideradas graves. Es difcil la valoracin de las lesiones por el efecto iceberg.
El paciente con quemaduras elctricas es un paciente politraumatizado por ello lo denominamos sndrome postelctrico.
No existe relacin directa entre las lesiones de entrada y salida con la afectacin orgnica.
El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular puede dar lugar a un sndrome compartimental aunque no existan lesiones cutneas importantes.
Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria > de 100 cm

fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada.
ante el riesgo de un
Precisan de mayor tiempo de reanimacin cuando se produce una parada cardiorrespiratoria. Recauciones al separar al paciente del foco.
Quemaduras qumicas:
La mayora son debidas a accidentes laborales o domsticos, por lo que la prevencin es de

especial importancia en estos casos.
Suelen ser poco extensas pero profundas, destacando las lesiones por salpicadura que
formen escaras puntuales y delimitadas que en ocasiones requieren tratamiento quirrgico.
La destruccin tisular se debe al calor en caso de reacciones exotrmicas, as como a las

distintas reacciones qumicas que conllevan a la desnaturalizacin de las protenas.
de la zona de exposicin y lavado con abundante agua de las zonas quemadas, entre 1 a 10 minutos. El tratamiento general no difiere del resto de las quemaduras.
Quemaduras por cidos: el tratamiento de urgencias comienza con la retirada de la vctima
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Quemaduras por lcalis: el tratamiento es el mismo que para los cidos pero la duracin
del lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia de los lcalis a penetrar en la piel provocando autolisis.
Si la quemadura es por sodio o potasio metlico est contraindicado el lavado con agua.
Se tratar con aceites vegetales o metales. Criterios de derivacin
Ingreso en unidades de quemados u hospital de tercer nivel: Quemados de 2 con una extensin > 25 % de la superficie corporal en adultos y > 15 % en ancianos. Quemaduras en reas especiales (facial, perin, pies, manos). Quemados de 3 grado > 10% de superficie corporal. Comorbilidad vascular. Antecedentes de enfermedades sistmicas. Traumatismo elctrico de alto voltaje (>1.000 voltios). Quemaduras elctricas y qumicas. Quemaduras circunferenciales. Ingreso en hospital comarcal de referencia: Quemaduras de 2 grado con extensin entre 10 y 25 % de superficie corporales adultos y entre 5 y 15 % en ancianos. Quemaduras de 3 grado con 2-10 % de extensin de la superficie corporal. Quemaduras por inhalacin de gases y humos.
El traslado del paciente se ha de realizar lo ms precoz posible una vez que el mismo se
encuentre estabilizado.
Deben monitorizarse TA, FC, actividad elctrica cardiaca (no es necesario ECG de 12 derivaciones), Sat O2 (que puede ser normal en los casos de intoxicacin por monxido de carbono) y diuresis (aunque un sondaje vesical dificultoso no debe retrasar el traslado del paciente).
Se debe avisar, siempre que sea posible, al centro hospitalario receptor del paciente.
Procurar anotar todos los datos recogidos en la Historia Clnica del paciente antes de realizar la transferencia del mismo, puede ser de vital importancia en el manejo final del paciente.
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Criterios de buena prctica clnica Muchos aspectos son importantes en la atencin al paciente quemado. Sin embargo, en la atencin inicial a dichos pacientes tres son los aspectos que consideramos fundamentales:
Conseguir un grado de analgesia adecuado, recurriendo para ello a analgsicos narcticos si la situacin lo requiere. Es de vital importancia intentar controlar el dolor en el paciente quemado.
La canalizacin de dos vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas cutneas no

afectadas.
nivel de conciencia (Glasgow menor de 8).
Proceder a IOT si se cumplen los criterios: sospecha de lesiones por inhalacin y/o bajo
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Anexos Anexo 1: Manejo general del paciente quemado.
Valoracindelaherida
Quemaduradeprimergrado
Eritema,dolor,edemaleve
Quemaduradesegundogrado superficialcon<10%
Flictena,muy dolorosas,rosceo hasta rojo brillante
Quemaduradesegundogrado profundocon >10%y25% Quemadurade tercergrado con<10%

Restosdeflictemas,pocodolorosas, plidoy moteado
Quemadurade tercergrado con >10% Quemadurade segundogradocon >25%

Indolora,blanco nacaradohastanegruzco
Reevalealas24h
Limpieza conaguacorriente Hidratacin dela piel Tto domicialio
Limpiezacon agua corriente Apsitos sulfadiazinaargntica Tulgraso Curas 2448horas APS
Limpiezaconagua/suero salino Uso declorhexadina SulfadiazinaAgconNitratodecerio (1mmdeespesor) Cura cada24h
Reevalealas24 h
NO
riesgodeinfeccin?
UNIDADDEQUEMADOS
NO
curacin5das?
Apsitohidrocelular Apsito hidrocoloide Apsito noadherente(tul vaselinado) Curacada4872h
SulfadiazinaAg(1mmespesor, cura cada24h) Apsitosdeplata(curacada 48 72h)
curacin21 das?
NO S
Hidratacin activadelapiel Fotoproteccin Evitarexposicinsolar
HOSPITALCOMARCAL
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Referencias bibliogrficas Prez Hortel C, Honorato Guerra S, Garca Almagro D. Quemaduras. En Julin A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 edicin digital; 2010. p. 1191-1196. Jimnez Murillo L, Montero Prez, FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Elsevier. 2009. P. 513-521. Prez Boluda M, Lara Montenegro J, Ibez Mata J, Cagigal Gonzlez L, Len Llerena C.M. Gua de actuacin ante el paciente quemado. Unidad de enfermera de quemados direccin de enfermera. Hospital Regional Universitario Carlos Haya Mlaga. 2006. Gallardo Gonzlez R et al. Estado actual del manejo urgente de las quemaduras (I), Emergencias 2000, vol. 13, n2, Abril 2001,p 122-129, y junio-2001, p188-196. Crisol F, Gmez P, Palao R. Gran Quemado. En: Carrasco-Jimnez MS. Emergencias Mdicas II. Madrid: Arn Ediciones 2000; 1195-1200. Gonzlez-Cavero J, Arvalo J.M, Lorente J.A.Tratamiento prehospitalario del paciente quemado crtico. Emergencias 1999; 11: 295-301. Herrera Snchez M, Arvalo Velasco JM, del Cerro Heredero MC. Recomendaciones prcticas en el tratamiento del paciente quemado. Piel 1996; 11:534-40. Manejo del paciente quemado. Protocolos de urgencias y emergencias ms frecuentes en el adulto. Plan andaluz de urgencias y emergencias.
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Tema 25
Shock
Tema 25. Shock
Tema 25
Shock
Introduccin El shock se define como un fallo circulatorio agudo caracterizado por una inadecuada perfusin tisular, que da lugar a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno a las clulas. Esta situacin puede deberse a una liberacin de oxgeno global inadecuada por un estado de bajo gasto cardaco (shock cardiognico, hipovolmico u obstructivo) o bien secundaria a un descenso de extraccin de oxgeno suficiente por los tejidos a pesar de la existencia de un gasto cardiaco normal o alto, como ocurre en el shock distributivo (shock sptico y anafilctico). Este desequilibrio desencadena una alteracin metablica con acumulacin de metabolitos txicos que provocan dao celular, inicialmente reversibles pero que evolucionan a un dao irreversible si no se corrige con prontitud. Es un proceso dinmico y evolutivo, de ah, la importancia del reconocimiento precoz y de una reanimacin urgente, con el fin de evitar su progresin y disminuir su elevada morbimortalidad. Segn el estudio RESH, en Espaa, el 84.2% de los pacientes que entran en una situacin de shock fallecen, principalmente en el hospital, debido al diagnstico en estadios avanzados del mismo. Adquiere vital importancia la asistencia correcta en las primeras seis horas, y en especial, la primera hora (la hora dorada), habindose determinado que transcurridas dos horas desde el comienzo de los sntomas, la mortalidad del paciente es del 71.6%. Se distinguen tres estadios evolutivos:
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Tema 25. Shock
Identificacin y valoracin inicial 1. Clasificacin fisiopatolgica:
Respecto a su incidencia, segn el estudio RESH se observ que el 64% de los casos correspondi al shock sptico, un 20% al shock hipovolmico, un 12% al shock cardiognico, un 2% de casos de shock anafilctico y el 2% restante a otros tipos de shock, no contabilizndose los casos de shock extrahospitalarios con xitus. 2. Sntomas y signos: El diagnstico se fundamenta en sntomas y signos comunes a todos los tipos de shock, junto con otros especficos, segn el tipo y fase evolutiva, apoyados con los resultados de pruebas complementarias y la respuesta a la terapia administrada. Tabla 1 : Sntomas y signos de shock a) Piel : Suele estar plida, sudorosa y pegajosa, no dndose en fases iniciales del shock sptico y en el distributivo b) Temperatura: Elevada en casos de shock sptico. Suele ser normal en el resto, aunque la hipotermia puede aparecer en fases tardas o como complicacin del tratamiento (sueros fros, sangre y derivados no calentados, no aportar calor al paciente).
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Tema 25. Shock
c) Relleno capilar retrasado (> 2 seg) d) Frecuencia cardaca (FC > 100lpm): En general, est elevada, salvo en fase tarda o si est tomando frmacos cronotropo negativos o si es la causa del shock e) Presin arterial. - Suele estar disminuida (PAS < 90 mmHg), o bien un descenso brusco de la PAS superior a 30 mmHg. - Es ms indicativa la presin arterial media (PAM) ( [PAS+2xPAD]/3 ) siendo indicativo <70 mmHg f) ndice de shock (FC/PAS, normal entre 0,5 y 0,7) es de utilidad en casos dudosos pudiendo mejorar el diagnstico respecto a la frecuencia o a la presin aisladas. Cuando est elevado (> 0,9) de forma persistente, indica deterioro de la funcin del ventrculo izquierdo y se traduce en mortalidad elevada. g) Nivel de conciencia: agitacin e inquietud, confusin y coma (fases tardas). Se utiliza la escala de Glasgow para cuantificar el nivel de conciencia. h) Taquipnea (FR > 20rpm): En fases iniciales (alcalosis respiratoria), pero es una respuesta a la acidosis metablica. En fases avanzadas debido a la existencia de distrs respiratorio del adulto. i) Oliguria: < 0,5 ml/kg/hora. Diuresis normal (> 1 ml/kg/h) En el medio hospitalario adems de los criterios anteriores se tendrn en cuenta:
transitoria.
Acidosis metablica (origen lctico), en fases iniciales puede existir una alcalosis respiratoria
Disminucin de la presin venosa central (PVC): desciende hasta 2-3mmHg, salvo en el shock cardiognico y obstructivo donde est aumentada (>10-12 mmHg.). Manejo y actitud teraputica Al ser un proceso tiempo-dependiente, prima la rapidez y la sospecha clnica sobre el diagnstico exacto (las 6 primeras horas son cruciales y de vital importancia la primera hora), para que el paciente est en la mejor situacin hemodinmica y metablica posible de cara al tratamiento definitivo en UCI, quirfano, etc. 1. Objetivos generales del tratamiento (tabla 2): Tabla 2: Objetivos generales del tratamiento del shock 1.-Asegurar la va area y el aporte de oxgeno para obtener una SatO2 > 92 %. 2.-Mejorar la perfusin mediante: - Relleno capilar < 2 seg - PAS > 90 mm Hg PAM > 65 mm Hg
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Tema 25. Shock
- Diuresis > 0,5 ml /kg /h - Hto > 21 % 30 % (Hb > 10 gr/dL) si cardiopata o insuficiencia respiratoria - Estado mental similar previo a la situacin de shock. - Coloracin cutneo-mucosa normal. - Temperatura normal. - SvcO2 > 70% (SvO2 > 65 %). 3.-Impedir que se llegue a una sobrecarga excesiva de volumen: -PVC < 12 cm H2O (< 15 cm H2O si intubacin con ventilacin mecnica). -PCP < 18 mm Hg 4.-Corregir la acidosis metablica (indicativo de shock descompensado) -HCO3 y pH normales. -Lactacidemia normal. 5.-Tratar la causa que origin el shock (control de la hemorragia, antibitico, drenaje de abscesos, fibrinolisis, etc). SaO2: Saturacin de oxgeno; PAS: Tensin arterial sistlica; PAM: tensin arterial media; Hto: Hematocrito; SvcO2: Saturacin de oxgeno de sangre en vena cava superior; SvO2: Saturacin de oxgeno en aurcula; PVC: presin venosa central; PCP: presin capilar pulmonar; HCO3: bicarbonato 2. Medidas generales del tratamiento (Tabla 3):
Posicin del paciente: decbito supino con piernas elevadas si shock hipovolmico o distributivo. Decbito lateral si disminucin del nivel de conciencia (y no aislada la va area). Semi-incorporado si tiene disnea. Control hipotermia (se asocia a acidosis y a coagulopata) mediante medidas fsicas y controlando la temperatura de los sueros utilizados.
Soporte Respiratorio
Permeabilizacin de la va area.
shock obstructivo o cardiognico con IC derecha se realizar IOT solamente en caso de colapso cardiovascular sbito con PCR o fatiga muscular por hiperventilacin excesiva, evitando la PEEP y utilizando volmenes corrientes bajos ( 6ml/Kg de peso corporal). Otra opcin, transitoria, sera el uso de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI: CPAP o BiPAP).
Aporte de O : objetivo SatO 95%. Si requiere IOT, con PEEP a 5 cm de H O. En el

2 2 2
Acceso venoso
Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre. Si no es posible canalizar va
perifrica se recomienda la va intrasea a nivel prehospitalario y la va central o la va
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Tema 25. Shock
central de acceso perifrico (Drum) a nivel hospitalario. El objetivo es una PVC de 8 12 cm de H2O.
PCR, PCT y lactato si se sospecha de shock sptico], estudio de coagulacin y gasometra venosa), primer hemocultivo si sospecha de shock sptico y pruebas cruzadas si shock hemorrgico.
Extraccin de muestras de sangre para analtica (hemograma, bioqumica [incluyendo
etiologa inicial (prdida hemtica, etc.) as como semiologa presente (shock cardiognico, obstructivo). Se regular mediante la monitorizacin de la presin arterial y la diuresis.
Fluidoterapia: La cantidad a perfundir debe decidirse en funcin de la gravedad del shock,
En la resucitacin inicial se recomiendan los cristaloides (suero Ringer Lactato [RL] o
suero Fisiolgico [SSF] a 20 ml/kg en 20 min) alternando con coloides en pacientes hemodinmicamente inestables (Hidroxietilalmidn [HEA] 130/0,4 6%) en proporcin 3:1 en forma de cargas de 1.500 ml (1.000 ml de cristaloides [SF o RL] y 500 ml de coloides) en 20 minutos. Valorar la respuesta del paciente tras cada carga as como los signos y parmetros detallados en los objetivos.
Un hematocrito <30% (Hb <10 gr/dL) obligar a transfusin de hemoderivados si fuera

factible (medio hospitalario).
Monitorizacin de las constantes vitales.

diuresis tras sondaje vesical (cursar una muestra de orina para estudio analtico y cultivo si sospecha de shock sptico), nivel de conciencia (escala de Glasgow) y relleno capilar. PVC, SvcO2 o SVO2 (a travs de va central).
Temperatura, ritmo cardiaco (ECG), presin arterial (PAS, PAD y PAM), pulso, SatO ,
2
PAS, PAM, pulso, SatO2 y relleno capilar tras cada carga de volumen, cada cambio de dosis de frmacos vasoactivos y cada hora hasta estabilizacin hemodinmica. La diuresis y el nivel de conciencia horaria.
La cadencia es continua: frecuencia y ritmo cardiaco mediante monitorizacin ECG.
Control de la glucemia: mantener una glucemia <150 mg/dl, y evitar la aparicin de hipoglucemia. Controles horarios de glucemia capilar si fuera necesario.
Analgesia: En casos como trauma grave, grandes quemados, IAM, diseccin artica. Los ms utilizados: cloruro mrfico, fentanilo, tramadol.
Reduccin e inmovilizacin de fracturas.

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Tema 25. Shock
Ecoscopia: Ecocardiograma o Ecofast si estuviera indicado y fuera factible in situ, tanto
con fines diagnsticos como apoyo hemodinmico del tratamiento, sin demorar el resto de medidas y el traslado del paciente al SCCUH. En el medio hospitalario se solicitarn tambin otras medidas diagnsticas en funcin de la clnica y los medios tcnicos disponibles.
Bicarbonato sdico. Est indicado cuando el pH 7,15. Profilaxis de las ulceras por estrs mediante IBP (pantoprazol 40mg iv/24h).
Tabla 3: Medidas generales de la atencin al paciente en shock Anamnesis: o Antecedentes personales: Patologas, Alergias, Tratamientos, Hbitos txicos, ingresos previos, Intervenciones Quirrgicas, Vida basal, Grado de autonoma o Enfermedad Actual: Descripcin cuadro clnico Exploracin fsica por aparatos (ABCDE) Exploraciones complementarias (Extrahospitalaria y Hospitalaria: *solo hospitalario) Parmetros hemodinmicos: - PA - FC. - FR - T - Piel - Glasgow - SatO2% - Glucemia Escala de dolor. ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo. Canalizacin 2 vas perifricas grueso calibre (Si dificultad: en prehospitalaria, considerar va intrasea; en hospitalaria, la va central) Extraccin analtica (Hemograma, Bioqumica (Perfil bsico, Lactato, ALT, CK), Coagulacin, Gasometra venosa*, Pruebas Cruzadas*) Fluidoterapia (ver tt especfico). Analgesia. Proteccin gstrica. Orina* Hemocultivo*, Reactantes de fase aguda (PCR y PCT)* y muestras de cultivo segn sospecha de foco (urocultivo,)* : ante sospecha de shock sptico. Radiografa PA de trax, Ecoscopia y resto de pruebas complementarias de imagen segn sospecha clnica y fsica (Rx, Ecofast, TAC, AngioTAC, Ecocardiograma, Ecografa abdominal)
Frmacos vasoactivos: El tratamiento inicial del shock no precisa de frmacos vasoactivos.
La eleccin del frmaco depende de la situacin hemodinmica y fisiopatolgica de cada tipo de shock. Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia. Nunca deben administrarse conjuntamente con soluciones alcalinas pues se inactivan. 3. Tratamiento etiolgico:
Shock hipovolmico.

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Tema 25. Shock
Shock hipovolmico hemorrgico.

Tratamiento especfico segn etiologa (compresin: externa-torniquete, inmovilizacin, endoscpico o quirrgico) y analgesia. Pautas de reposicin (Tabla 4).
Tabla 4. Clculo aproximado de prdida hemtica y reposicin de volemia Clase I Prdidas 750ml (<15%) >100-110 lpm Normal Normal Normal 12-20rpm Normal >50ml/h Cristaloides Fx Hmero Clase II 7501500ml (15-30%) 110-120 lpm Normal Normal Retardado 20-30rpm Ansiedad 30-50ml/h Cristaloides Fx Fmur Clase III 1500-2000ml (30-40%) 120-140 lpm < 100 mgHg Dbil Muy retardado 30-40 rpm Confusin < 30 ml/h Hemoderivado Fx compleja pelvis Clase IV >2000ml (>40%) >140 lpm <80mmHg Ausente Ausente >40rpm Estupor Anuria Hemoderivados Hemoperitoneo Hemotrax masivo
FC(*) PAS(**) Pulso radial Relleno capilar FR Nivel Conciencia Diuresis Fluidos Lesin
En base a la clasificacin de la Advanced Trauma Life Support Course (ATLS).
Administrar 20 ml/Kg de cristaloides (SF 0,9% o RL): 1000-2000 ml en 20 min. Administrar coloides 6 ml/Kg de Hidroxietalmidon HEA 130/0,4 al 6% en proporcin cristaloide/coloide 3/1. Puede administrarse concomitantemente con los cristaloides. Segn tipo de hemorragia, la crona al hospital y medios tcnicos disponibles existen otros dos tipos de reposicin de volumen: resucitacin con bajo volumen (Tabla 5), con suero salino hipertnico al 7,5% (SSH) y coloides (HEA), y resucitacin hipotensiva, que pretende llegar a unos niveles de PAM subptimos con el fin de cohibir la hemorragia, siempre que el control definitivo de la hemorragia se realice
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Tema 25. Shock
en un corto plazo de tiempo. Son de mayor utilidad a nivel prehospitalario. En el primer caso se consigue un efecto hemodinmico rpido mientras se realiza el traslado al hospital. Tabla 5: Resucitacin con bajo volumen Se comienza con la administracin de 250cc de SSH al 7,5% a pasar en 10minutos. El paciente permanecer con monitorizacin de las cifras de TA cada 2 minutos, procediendo a realizar una valoracin de las manifestaciones clnicas a los 10 minutos as como de las cifras tensionales. Acto seguido comenzaremos con una perfusin de 500cc de coloide (preferiblemente HEA 6%) en 10 minutos. Se pueden administrar los dos simultneamente, pero no se debe administrar el coloide antes que el SSH, pues la distribucin del lquido, debido a las presiones oncticas, puede verse alterada. Tras finalizar la perfusin del coloide procederemos a reevaluar la clnica del paciente, si se mantiene alterada perfundiremos 500cc de cristaloides en 10 minutos. Transfusin de hemoderivados en funcin del volumen de sangrado: - Objetivo: Hto >25-30%; Hb > 7-8 g/dl (10 g/dl en cardiopata isqumica); Plaquetas >50000/uL, TP >50% - Si el sangrado es masivo, valorar la transfusin de sangre grupo 0 Rh; la transfusin de una unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de concentrados de hemates; la transfusin de 1 U de concentrado de plaquetas por cada 10Kg de peso cuando el sangrado es cuantioso y el recuento de plaquetas es inferior a 100.000/mm; Factor VII recombinante en situaciones de hemorragias difusas no controlables quirrgicamente. - No usar los concentrados de hemates o la sangre total para expandir la volemia ni para aumentar el gasto cardiaco, porque aumentan la viscosidad de la sangre. Las transfusiones masivas pueden producir hipotermia, coagulopata y empeorar la acidosis metablica. Si no se consigue estabilidad hemodinmica o ante el riesgo de sobrecarga de volumen administrar frmacos vasopresores.
Shock hipovolmico no hemorrgico por prdida lquido extracelular

La fluidoterapia sigue el esquema general. Si no se consiguen los objetivos teraputicos y aparecen las complicaciones por sobrecarga de volumen disminuir el ritmo de infusin aadiendo frmacos vasoactivos.
Shock hipovolmico no hemorrgico por prdida de plasma (grandes quemados).

Pacientes con quemaduras en >10% de la superficie, deben recibir resucitacin con fluidos intravenosos siguiendo la frmula de Parkland (Volumen de RL/primeras 24 h = 4ml x % superficie corporal quemada).
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Tema 25. Shock
Iniciar con Ringer Lactato (RL). Nunca iniciar con coloides hasta pasadas 24 h, cuando la permeabilidad capilar tiende a normalizarse. Infusin de lquidos: 50% a pasar en las primeras 8h. El 50% restante en las siguientes 16h. Las siguientes 24h, se administrar el 50% del clculo inicial. En caso de rabdomiolisis (quemaduras elctricas) considerar alcalinizar la orina (pH orina 7,5) con la administracin de bicarbonato.
Shock Cardiognico:
Es crucial el diagnstico y el tratamiento especfico en las primeras horas en funcin de
la causa, priorizando su traslado precoz a la UCI, quirfano o sala de hemodinmica del hospital de referencia en funcin de la etiologa.
Tratamiento especfico segn etiologa (siendo la principal la cardiopata isqumica).

Valorar angiografa y revascularizacin lo antes posible; tratamiento de las arritmias graves; baln de contrapulsacin artico si fracasan las medidas anteriores (especfico de la UCI) y la ciruga de las complicaciones cardiacas mecnicas.
Administracin de fluido (250 ml/10min), cuando est clnicamente indicado y con

estricto control hemodinmico. En pacientes con infarto de VD se pueden requerir un volumen alto de fluidos.
Analgesia y bicarbonato (referidos en medidas generales) Si la PAS se mantiene <90 mmHg: dopamina o la combinacin de dosis bajas no
diurticas de dopamina con dosis ms altas de dobutamina. Se retirarn una vez estabilizado el paciente. Aadir noradrenalina con extrema precaucin si los inotrpicos son incapaces de restablecer la PAS y persiste la hipoperfusin.
Shock obstructivo:
Prioritario la correccin del mecanismo etiolgico: neumotrax a tensin, hemotrax
(toracocentesis), taponamiento cardiaco (pericardiocentesis), TEP de alto riesgo (fibrinlisis). El hemotrax masivo se considerar, adems, como un shock hipovolmico. Si sospecha de TEP alto riesgo e inestabilidad hemodinmica, se realizar inicialmente ecocardiograma. Si hay confirmacin de TEP masivo, se iniciar fibrinolisis. Si TEP submasivo (no se visualizan trombos; signos de dilatacin cavidades derechas) se
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Tema 25. Shock
podr realizar confirmacin con angioTAC y se valorar fibrinolisis versus trombolisis intervencionista. Si TEP de alto riesgo, heparinizacin (heparina sdica en perfusin o heparina de bajo peso molecular sc.). Como frmaco vasoactivo utilizar adrenalina.
Shock anafilctico:
Adrenalina (ampollas y jeringas de 1ml con 1mg al 1/1.000)
Intramuscular: Adultos: 0,4ml 1/1.000; Cada 20min. ( hasta tres dosis). Intravenosa: (casos en situacin de parada cardiaca, o gran hipotensin que no responde a adrenalina im y resucitacin con fluidos) Existen dos pautas tiles: - 0,4mg 1/10.000 cada 10 min. Hasta 1mg. - 3 amp en 250ml de SG 5% 5-50ml/h iv ( de 5 en 5 ml. Mximo: 300ml/h).
Corticoides:
Metilprednisona: 4mg/Kg , i.v., seguir con 40mg/8h. Hidrocortisona: 5-10mg/Kg +100 ml SF iv, seguir con 100mg/8h.
Antihistamnicos:
Dexclorfeniramina (anti-H1): 1 amp= 5mg. im o iv lenta, seguir 5-10mg/8h. La combinacin con un anti-H2 (ranitidina 50mg iv) puede ser efectiva.
Broncodilatadores:(Valorar efecto hipotensor y taquicardizante)

Salbutamol aerosol (nebulizado o inhalado) o bien iv ( amp (250 g) en 100 ml. de SF a pasar en 10-20 min: precaucin taquicardias).
Glucagn: Indicado en aquellos pacientes que toman betabloqueantes, ya que limita la accin
de la adrenalina. Mejora la hipotensin y el broncoespasmo.
IOT si fuera imprescindible (la induccin se har con ketamina).
Shock Sptico:
Recoger 2 hemocultivos en las primeras dos horas (percutneo, acceso vascular previo
antibitico si posible). Resto de muestras segn sospecha de foco infeccioso.
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Tema 25. Shock
Lo recogido en el manejo general y en especial niveles en sangre de PCR, PCT, Lactato, EB

en gasometra venosa, glucemia, leucocitos, hematocrito.
Iniciar la resucitacin con un mnimo de 20-30ml/Kg de cristaloides y/o 6ml/Kg de

coloides en los primeros 30 minutos.
Vasopresores para tratar la hipotensin durante y despus de la resucitacin con

lquidos: Noradrenalina 50mg en 200 ml de SG 5% iniciar a 4ml/h.
Antibioticoterapia de amplio espectro en la primera hora y reevaluando el tratamiento a

las 48-72h segn cultivos. Para su eleccin se tendr en cuenta los antecedentes personales (alergias, comorbilidad, inmunidad), sospecha del foco infeccioso y protocolo de cada hospital.
Tratamiento del foco sptico precoz (ciruga, retirada de dispositivos infectados) junto a
antibioticoterapia correcta precoz.
Administrar glucocorticoides a dosis bajas (Hidrocortisona 50mg/6h) si hipotensin

arterial refractaria + aminas o tratamiento esteroideo crnico.
Protena C activada recombinante humana (drotecogn alfa): indicada en las primeras

24h en los pacientes con shock sptico severo con alto riesgo de muerte, fracaso multiorgnico o distrs respiratorio inducido por sepsis, teniendo en cuenta su riesgo de hemorragia grave. Dosis de 24 g/kg/hora.
Medir y mantener la PVC 8mmHg. Medir y mantener la SvcO2 70% mediante transfusin si el hematocrito < 30% y/o
dobutamina si el Hto 30%.
Mantener la glucemia entre 90-150 mg/dl.
Shock neurognico:
Se caracteriza: hipotensin, bradicardia y piel caliente. Suele asociarse priapismo. Se produce principalmente por lesin medular espinal (>T6), en contexto de trauma
cerrado (85%), o por bloqueo farmacolgico del S.N. Simptico.

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Tema 25. Shock
Inmovilizacin (si trauma asociado), analgesia, fluidoterapia con cristaloides 20ml/Kg. Si

persistencia de hipotensin valorar frmacos vasoactivos (dopamina a dosis altas o noradrenalina). Vigilar FC y considerar atropina y/o marcapasos si bradicardia severa. Criterios de derivacin Un paciente con sospecha de shock se trasladar siempre con personal sanitario en ambulancia medicalizada al hospital de referencia, prealertando al centro de su llegada. La transferencia del paciente se realizar en el rea de crticos del SCCUH. A nivel hospitalario, en lneas generales, salvo necesidad de intervencin quirrgica inmediata, ingresar en la UCI, salvo los que tengan una elevada comorbilidad y/o un potencial biolgico disminuido, donde sern estabilizados en el rea de observacin para luego ser ingresados en planta de hospitalizacin. Criterios de buena prctica clnica Tabla 6. Criterios de buena prctica clnica Anotar constantes: PA, FC, FR, Sat O, glucemia capilar y T. Sondaje vesical y medicin de diuresis. Aplicar estndar bsico de tratamiento (medidas generales de reanimacin, en especial la fluidoterapia primera dosis de antibitico y la oxigenoterapia administrada, medicacin administrada (tipo-dosis-va administracin-tiempo de administracin) Tiempo de estancia en urgencias (Obj <6h)
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Tema 25. Shock
Anexo 1: Algoritmo manejo del shock
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Tema 25. Shock
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Tema 26
Complicaciones diabetes
Tema 26. Complicaciones de la diabetes
Tema 26
Complicaciones de la diabetes Hipoglucemia
Identificacin del problema y valoracin inicial La hipoglucemia puede definirse, de forma arbitraria, como una glucemia < 50 mg/dL. Para establecer su diagnstico son necesarios los siguientes 3 criterios (Triada de Wipple):
Presencia de sntomas:
Adrenrgicos: sudoracin, ansiedad, temblor, taquicardia, palpitaciones, hambre,
debilidad.
comportamiento, trastornos visuales, hemipleja.
Neurolgicos (glucopenia): convulsiones, fatiga, sncope, cefalea,cambios en el
Glucemia baja en pacientes sintomticos. Alivio sintomtico tras la ingestin de carbohidratos (CHs).
Los sntomas iniciales adrenrgicos ocurren al intentar compensar el organismo la hipoglucemia con la descarga de adrenalina, suelen presentarse a partir de glucemia venosa <70 mg/dl ( glucemia capilar <60 mg/dl), siendo: palidez, frialdad, sudoracin, palpitaciones, temblores, nauseas, hambre. Pueden estar ms larvados o ausentes si el paciente est en tratamiento con betabloqueantes o afecto de neuropata autnoma. Los sntomas y signos de una segunda fase, de neuroglucopenia pueden ser: cefalea dificultad para hablar, confusin, irritabilidad, alteraciones en el comportamiento, visin doble, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, pudiendo llegar hasta el coma e incluso la muerte. Se producen con glucemias inferiores a 50 mg/dl. Ante toda sospecha, la primera medida a tomar es determinar la glucemia capilar mediante glucmetro. Siendo necesario recordar que en todo paciente con focalidad o crisis comicial hay que descartar una hipoglucemia como causa etiolgica. Es fundamental evaluar de forma rigurosa la presentacin clnica a partir de una buena historia clnica, (recogiendo datos como cambio en el tratamiento, el cambio de alimentacin y de ejercicio, la ingesta de nuevos frmacos, valorando la presencia de signos y sntomas adrenrgicos y/o de segunda fase como los neuroleucopenicos) y una exploracin fsica detallada, recogiendo datos sobre el nivel de
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consciencia, focalidad neurolgica o crisis comicial, TA, FC y FR, fetor, hidratacin y perfusin cutnea. Manejo y actitud teraputica Segn el nivel de colaboracin y severidad de la hipoglucemia, se administrar de forma progresiva:
150 ml de zumo azucarado 200 ml de leche con azcar o refresco de cola, hasta canalizacin de va venosa con suero glucosado al 10% a 30 ml/hora y posteriormente, administracin de glucosa hipertnica 10 gr en bolo IV. Se repetir hasta tres veces o recuperacin del paciente (20 50 ml al 33% 50%, respectivamente = 3 1 ampollas). Si el paciente est tomando acarbosa o miglitol, el azcar de mesa no es eficaz, hay que dar glucosa pura oral (un comprimido de Glucosport , comprimidos de 5 mg una ampolla bebible de Glucosport Complex).
Glucagn 1 mg im/sc/iv, en el caso de que no aparezca respuesta positiva, dosis que se

puede repetir a los 20 minutos. Evitar este frmaco en hepatpatas o tras ingesta etlica.
Hidrocortisona 100 mg
a las medidas previas.
(un vial iv). Considerar esta en caso de hipoglucemia refractaria
Octetrido 50-100 g./ 6-8 h sc y/o diazxido 300 mg iv. en 30 min riesgo de hipotensin- cada 4 horas o 100 mg / 8 h vo. En hipoglucemia grave refractaria secundaria a sobredosificacin de sulfonilureas o de insulina glargina y en tumores productores de insulina esta terapia puede ser utilidad.
Si la clnica neurolgica persistiera ms de 30 minutos con glucemias en rangos de normalidad, hay que descartar otras alteraciones metablicas o lesiones estructurales como causa de la hipoglucemia.
Consideraciones:
controlarse peridicamente la glucemia capilar (cada 30 min. durante las primeras 2 h. y cada hora durante las siguientes 6 h.). La mayora de las recurrencias de hipoglucemia inducida por sulfonilureas tienen lugar en las primeras 8 h. Algunos de estos compuestos (gliquidona, glipizida) tienen una vida media ms corta, por lo que la observacin puede ser menos prolongada. Las biguanidas (metformina), los inhibidores de la -glucosidasa (acarbosa, miglitol), las glitazonas (rosiglitazona, pioglitazona) y los inhibidores de la DPP-IV (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina) no producen hipoglucemia ya que no incrementan la secrecin de insulina. Los incretinmimticos
En caso de hipoglucemia recurrente y en la inducida por antidiabticos orales debe
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(exenatida y liraglutida) rara vez causa hipoglucemia dado que su efecto est mediado por la glucosa.
La insulina humana de formulacin intermedia (NPH) tiene un periodo de actuacin
de unas 12 h. y la cristalina o regular de 6-8 h. Los anlogos de insulina de accin rpida (Aspart, Lispro, Glulisina) tienen una duracin de accin de 3-5 h. Los anlogos de accin prolongada (Detemir, Glargina) pueden tener un periodo de actuacin de hasta 24 h. (variable segn la dosis y sin efecto pico documentado).
Criterios de Derivacin 1. Derivacin hospitalaria:
Hipoglucemias secundarias ADOs (principalmente ADOs secretagogos como la sulfonilureas o glinidas). Sospecha de Hipoglucemias secundarias no diagnosticadas. Hipoglucemias por ingesta alcohlica. Hipoglucemias que no responden a medidas habituales. Hipoglucemias por insulina en las que no se pueda realizar vigilancia del paciente con
afectacin del S.N.C. 2. Criterios ingreso en observacin:
Como norma general inicialmente ingresaran en observacin durante un mnimo de 12h
toda hipoglucemia inducida por antidiabticos orales (Tabla 1), ya que la eliminacin del agente (especialmente clorpropamida y glibenclamida) puede prolongarse hasta 48 h (particularmente en el anciano y en presencia de insuficiencia renal o heptica).
Tabla 1. Antidiabticos orales y tiempo de accin. Frmaco Clorpropamida Glibenclamida Glimepirida Gliclazida Glipentida Glipizida Tiempo de accin (h) 24-48 16-24 16-24 16-24 16-24 12-24
343
Gliquidona Metformina Nateglinida Repaglinida Rosiglitazona Pioglitazona / Glustin Sitagliptina / Januvia Vildagliptina / Galvus Cetoacidosis diabtica Identificacin del problema y valoracin inicial
12-24 12-24 4-6 4-6 3-4 3-7 10-12 10-12
Se presenta habitualmente en pacientes diabticos tipo 1, en tipo 2 de larga evolucin con insulinoterapia. Puede ser la primera manifestacin o debut de una diabetes tipo 1, pero es ms frecuente que se deba a infecciones y a abandonos en el tratamiento insulnico. Es necesario confirmar el diagnstico con la constatacin de: hiperglucemia, > 250 mg/dl., cetonuria +++, acidosis metablica, ph arterial < 7,30 y el bicarbonato srico < 15 mEq/l. Los sntomas y signos ms frecuentes de la cetoacidosis diabtica (CAD) se describen en la Tabla 2. Tabla 2. Sospecha clnica de cetoacidosis diabtica* Sntomas Diuresis osmtica Hiperglucemia Cetoacidosis Hiperosmolaridad Prdida de electrlitos Estado catablico Poliuria, polidipsia Debilidad, malestar general Dolor abdominal Somnolencia Calambres Prdida de peso Respiracin de Kussmaul, ftor cetsico, vmitos Disfuncin cerebral Anormalidades en el ECG Prdida del tejido adiposo y muscular Signos Deshidratacin, hipotensin, taquicardia
* Con frecuencia la temperatura es normal o baja, a pesar de presentar una infeccin como factor precipitante, a consecuencia de la vasodilatacin perifrica
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Los parmetros de laboratorio que definen una CAD son: hiperglucemia (>250 mg/dl), acidosis metablica (pH < 7.30, bicarbonato < 18 mEq/l) con anin gap aumentado (> 10) y cetonuria. Aunque puede existir hipernatremia, es ms frecuente la hiponatremia. Suele se constante la hipopotasemia. La leucocitosis (< 25.000 /mmc), la hiperamilasemia y la movilizacin moderada de las enzimas hepticas pueden ser manifestaciones de la misma CAD. La gravedad de la CAD se correlaciona con la severidad de la acidosis (CAD leve: pH 7,25-7,30; CAD moderada pH 7,00-7,24; CAD grave pH <7,00) y con el nivel de conciencia. Los desencadenantes ms comunes son las infecciones (especialmente neumona, infeccin urinaria y sepsis) y la supresin o disminucin del tratamiento insulnico. En un 20-30% de los casos representa el debut de una diabetes. Otras situaciones pueden incluir: sndrome coronario agudo, ACVA, traumatismos, embarazo, pancreatitis aguda, ciruga, abuso de alcohol y tratamiento con corticoides. Se acta igual que en el apartado anterior, determinando la glucemia capilar, y en los casos en que detectemos hiperglucemia, realizaremos tiras reactivas de orina para valorar cetonuria y glucosuria (en el coma hiperosmolar no suele encontrarse cetonuria), una adecuada historia clnica.
Control de constantes: monitorizacin de la FC, PA, T y SatO2. Control de la diuresis (considerar el sondaje vesical si no se obtiene emisin de orina en las primeras 4 h). Vigilancia neurolgica. Sondaje nasogstrico en caso de vmitos continuos, dilatacin gstrica o bajo nivel de conciencia. ECG.
Anlisis generales (incluidos hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica, cuantificacin

de PCR, equilibrio cido-base, osmolalidad plasmtica, calcio, fsforo y magnesio) y anlisis de orina (bioqumica con determinacin de cetonuria y sedimento). Calcular los niveles de sodio corregido: por cada 100 mg/dl que el nivel de glucemia del paciente supere los 100 mg/dl, aadir 1,6 mEq/l al sodio medido.
Pruebas de imagen: Rx de trax.

Otras pruebas tiles en la identificacin del factor precipitante: determinaciones analticas (amilasa, lipasa, marcadores de dao miocrdico, PCR, test de gestacin en mujeres frtiles,); hemocultivos, urocultivo y cultivo de cualquier muestra sospechosa en caso de fiebre u otro dato de infeccin. Manejo y actitud teraputica Los objetivos principales del tratamiento son, corregir el trastorno hidroelectroltico, metablico y tratar los factores precipitantes. Importante recordar que la insulina no es fundamental en los primeros momentos pues no tiene efecto hasta una buena perfusin. Toda cetoacidosis debe de ser derivada al Hospital.
Hidratacin: Lquidos abundantes va oral (si el paciente lo permite).

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tolerancia a la sobrecarga de volumen (edad avanzada, insuficiencia cardaca o enfermedad renal crnica).
Acceso venoso de calibre grueso: considerar la medicin de la PVC si se prev una mala
Administrar 1.000-1.500 ml de suero fisiolgico en la primera hora (15-20 ml/ Kg). Continuar con suero fisiolgico a un ritmo de 500 ml/h durante las siguientes 3 h. y de 250 Reposicin de lquidos e iones:
Aunque en fases iniciales la cifra de potasio suele ser normal o incluso aumentada (debido
a la acidosis, protelisis e insulinopenia) la correccin de la acidosis y el efecto de la insulina determinan un depleccin importante de la misma (3-5 mEq/kg). Salvo que la kaliemia inicial sea mayor de 5,3 mEq/l debe aadirse cloruro potsico al suero fisiolgico a razn de 20 mEq/h (30 mEq si la es inferior a 4 mEq/l). El aporte debe ser cauteloso en pacientes con oliguria y/o insuficiencia renal. En pacientes con hipokaliemia inicial el tratamiento con insulina debe diferirse hasta que la kaliemia sea superior a 3,5 mEq/l. ml/h durante las 4 h. posteriores (total de 4 l en las primeras 8 h.). El resto del dficit (balance negativo de 100 ml/kg) se calcula para administrar en las siguientes 24 h.
(0,45%) en lugar de suero fisiolgico.
Si la natremia inicial es superior a 150 mEq/l debe emplearse suero salino hiposdico Cuando la glucemia capilar descienda a niveles inferiores de 200 mg/dl, la mitad del
fluido debe administrarse en forma de suero glucosado al 5%.
Insulinoterapia:
Administrar 0,15 UI/kg de insulina rpida en bolo iv (10 UI en un sujeto de 70 Kg).
Comenzar la perfusin a un ritmo de 60 ml/h (6 UI/h) o 0,1 UI/kg/h si el peso es inferior a 60 kg. dosis de la perfusin de insulina (120 ml/h o 12 UI/h).
Preparar una solucin aadiendo 50 UI de insulina rpida a 500 ml de suero fisiolgico.
La glucemia debe disminuir a razn de 50-75 mg/dl/h. Si el descenso es menor, doblar la Cuando la glucemia capilar sea inferior a 200 mg/dl, reducir la perfusin a 20-40 ml/h (2-
4 UI/h). Esta perfusin se mantendr hasta que se resuelva la situacin metablica (glucemia < 200 mg/dl, pH > 7,30, bicarbonato 18 mEq/l) y el enfermo sea capaz de tolerar lquidos. Entonces se debe comenzar con insulinoterapia subcutnea en rgimen multidosis, calculando una dosis total de 0,6-0,7 UI/kg si la diabetes es de inicio o mayor del 20% de la habitual si el paciente reciba insulina previamente. Se debe continuar la perfusin de insulina a razn de 2 UI/h hasta 1 h. despus de la primera dosis subcutnea, salvo que se utilicen insulinas de accin ultrarrpida (aspart, lispro, glulisina). Es preferible (por la
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menor incidencia de hipoglucemia) un rgimen basal-bolus, utilizando como insulina basal glargina o detemir y para los bolus anlogos de accin rpida (lispro, aspart o glulisina).
Otras medidas. Tratamiento etiolgico.

400 ml de suero salino aadiendo 20 mEq de Clk a la solucin. Perfundir a razn de 200 ml/h durante 2 h hasta que el pH sea mayor de 7.0. Puede repetirse si es no se consigue este objetivo. pH venoso y funcin renal cada 2-4 h.
Si el pH inicial es inferior a 6,9 administrar 100 mmol de bicarbonato sdico en
Controles analticos peridicos: glucemia capilar a intervalos de 1 h., ionograma, No est indicada la administracin de fosfato, salvo que los niveles sricos sean
inferiores a 1 mg/dl. En estos casos se emplea fosfato potsico a dosis de 0,08 mmol/ kg (diluir en 500 ml de suero fisiolgico y administrar en un periodo de tiempo no inferior a 6 h.). Es necesaria una vigilancia estrecha de los niveles de calcio y magnesio (riesgo de tetania). edema cerebral, complicacin excepcional, se ha relacionado con la severidad y duracin de la CAD y es ms frecuente en nios que reciben tratamiento con bicarbonato. Es necesario el ingreso en una UCI. El tratamiento se basa en la administracin de manitol al 20% (0,25-1 g/kg) o suero salino hipertnico al 3%, 510 ml/kg en 30 min. No se recomienda la hiperventilacin.
Solicitar una TC cerebral en presencia de deterioro neurolgico. La aparicin de
Tratar la posible infeccin desencadenante en funcin del foco aparente. En caso
de foco no conocido puede indicarse una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) o una fluorquinolona (levofloxacino). Tratamiento de otros precipitantes (SCA, ACVA, pancreatitis, etc.). Estado hiperglucmico hiperosmolar (EHH) Identificacin del problema y valoracin inicial Es un sndrome clnico analtico, que se caracteriza por:
Glucemias superiores a 600 mg/dl. Osmolaridad plasmtica superior a 320 mOsm/l.

Disminucin del grado de conciencia, pudiendo ir desde somnolencia hasta el coma profundo, dependiendo del grado de hiperosmolaridad, iniciando las alteraciones generalmente cuando sta es mayor de 350 mOsm/l.
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Ausencia de cetosis intensa, si bien puede aparecer una cetosis leve. Pueden presentar
una acidosis metablica manifiesta secundaria a la intensa deshidratacin caracterstica de esta afeccin.
Se produce con relativa frecuencia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pudiendo ser incluso el primer sntoma de la enfermedad, como debut de la misma. Como factores desencadenantes estn: las infecciones respiratorias o urinarias, las transgresiones dietticas y las interrupciones en el tratamiento hipoglucemiante. Las manifestaciones clnicas son superponibles, en su mayora, a las descritas en la CAD, aunque la alteracin del nivel de conciencia suele dominar el cuadro debido a la severa hipertonicidad y consiguiente deshidratacin. Suele tratarse de pacientes con descompensacin metablica de larga evolucin en los que concurre algn factor precipitante, especialmente una infeccin (urinaria, respiratoria). Otras situaciones incluyen: ACVA, sndrome coronario agudo, pancreatitis, quemaduras, golpe de calor, tratamiento con esteroides y empleo de soluciones concentradas de glucosa (alimentacin parenteral, dilisis). Los parmetros de laboratorio que definen un EHH son: hiperglucemia (por lo general mayor de 600 mg/dl), osmolalidad plasmtica elevada (>300-350 mOsm/kg), pH > 7.3 y ausencia de cetonuria. Es constante la elevacin de la cifra de urea y creatinina, la hiponatremia y la hipopotasemia. Puede evidenciarse acidosis lctica secundaria a hipoperfusin tisular en pacientes con deshidratacin grave y shock. La valoracin inicial debe ser igual a la desarrollada en el apartado de CAD en cuanto a la anamnesis, exploracin fsica y exploraciones complementarias. Manejo y actitud teraputica Los objetivos principales del tratamiento son los mismos que en el caso de una CAD, siendo en este caso mucho ms importante la reposicin de lquidos y que son ms frecuentes las complicaciones secundarias, sobre todo las trombticas (CID, mesentrica ... ). Todo paciente en coma o situacin hiperosmolar debe ser derivado al hospital.
Tanto la fluidoterapia, aporte de potasio como la Insulinoterapia tendran las mismas consideraciones que en la cetoacidosis diabtica:
Otras medidas. Tratamiento etiolgico.
funcin renal y osmolalidad plasmtica cada 2-4 h.
Controles analticos peridicos: glucemia capilar a intervalos de 1 h., ionograma, Administrar una heparina de bajo peso molecular a dosis profilctica, como
enoxaparina 40 mg sc./24 h.
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foco no conocido puede indicarse una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) o una fluorquinolona (levofloxacino). Otros precipitantes se discuten en diferentes protocolos (SCA, ACVA, etc.).
Tratar la posible infeccin desencadenante en funcin del foco aparente. En caso de
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Tema 27
Urgencias metablicas en pediatra
Tena 27. Urgencias metablicas en pediatra
Tema 27
Urgencias metablicas en pediatra Errores innatos del metabolismo (EIM)
Identificacin del problema y valoracin Son enfermedades donde existe un defecto en la sntesis de una protena que origina una alteracin en el funcionamiento metablico normal. El principal problema es su escaso conocimiento lo que induce a un retraso en el diagnstico y tratamiento. Muchas veces se manifiestan por primera vez como una urgencia clnica, en cuyo caso su reconocimiento y tratamiento precoz son fundamentales principalmente con el fin de evitar las secuelas neurolgicas. Pueden presentar sntomas inespecficos y similares a otros tipos de urgencias confundindose en muchas ocasiones con procesos infecciosos tipo sepsis. Suele ocurrir en la primera etapa de la vida, neonato o lactante con deterioro clnico inesperado y progresivo.
Sntomas neurolgicos: irritabilidad y decaimiento que progresan a un deterioro rpido del

nivel de conciencia y coma (forma ms frecuente).
heptica como ictericia, hepatomegalia y ascitis.
Sntomas gastrointestinales: vmitos y rechazo de la alimentacin con signos de disfuncin Sntomas y signos de disfuncin cardiaca. Convulsiones sin respuesta al tratamiento.
Sntomas y signos de afectacin multisistmica.

Pruebas complementarias (Tabla 1)
Manejo y actitud teraputica 1. Soporte vital bsico. Monitorizacin: Estabilizacin inicial del paciente tras rpida evaluacin clnica y breve anamnesis (posteriormente anamnesis detallada). Monitorizacin y ABC.
Administrar oxgeno y valorar la necesidad de soporte ventilatorio (se basa en parmetros

clnicos y no gasomtricos pues la hiperamoniemia asocia alcalosis respiratoria).
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Obtener acceso venoso con extraccin de analtica y glucemia inmediata e inicio de reposicin volumtrica segn la situacin clnica del paciente. Administracin inmediata de 200 mg/kg de glucosa (2 ml/kg de glucosa al 10%) en pocos minutos. Continuar con 5 ml/kg/h de glucosa al 10% (aportes de glucosa mnimos de 7 mg/kg/min). Administrar en Y con el SSF hasta la preparacin de la disolucin.
persiste estado de shock.
Administrar 10 cc/kg de SSF (20 cc/kg si estado de shock) tras la glucosa. Repetir si
Preparar disolucin glucosa al 10% / solucin salina al 0,45%. Clculo del dficit (signos clnicos de deshidratacin) y de las necesidades basales de 24 horas. Administrar 1/3 en siguientes 6 horas y 2/3 en siguientes 18 horas.
Aadir iones segn analticas (y potasio cuando se compruebe la diuresis). Corregir acidosis si pH < 7,15 bicarbonato < 10 mEq/L. Evitar sobrecarga de lquidos si clnica de edema cerebral o miocardiopata.
Nunca administrar glucagn en hipoglucemia de causa desconocida: puede ser mortal en el dficit de la -oxidacin. 2. Tratamiento de destoxificacin: principalmente en la hiperamoniemia: (del tiempo y la intensidad de la misma depende el dao neurolgico).
Suspender el aporte de metabolitos potencialmente txicos y de sus precursores:

interconsulta con especialista en metabolopatas.
Suspender toda ingesta oral hasta estudio y establecimiento de pautas o Suspender ingesta de grasas en las hipoglucemias cetsicas (defectos de la Suspender ingesta de protenas en las hiperamoniemias (alteraciones del ciclo de
oxidacin).
la urea, acidurias orgnicas y en la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce).
Evitar la sntesis de metabolitos txicos (evitar catabolismo) y favorecer la depuracin

endgena: balance metablico positivo.
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necesidades basales. Aportar glucosa a 7-10 mg/kg/minuto (en lactantes suero glucosado al 10% a 150 cc/kg/d y en nios mayores calcular un 20% ms de sus necesidades basales).
Aumentar el aporte de caloras entre un 10-20% y lquidos entre 1,2 y 1,5 veces las
Si glucosa > 140 mg/dl administrar insulina a 0.05-0.2 U/kg/h. Nutricin enteral tan pronto como sea posible por SNG o va oral (en hiperamoniemias
usar frmulas aproteicas altamente energticas de mdulos de hidratos de carbono y lpidos).
Potenciar la eliminacin de metabolitos txicos (destoxificadores): N-carbamilglutamato, Larginina, benzoato y fenitlbutirato facilitan la eliminacin de amonio.
hemodilisis o hemodiafiltracin).
Si hiperamoniemias graves > 350 mol/L: tcnicas de depuracin extrarrenal (de eleccin
3. Estimular la funcin de las vas metablicas. Administracin de cofactores: L-arginina, carnitina, N-carbamilglutamato, biotina (H), OH cobalamina (B12), piridoxina (B6), riboflavina (B2), tiamina (B1). 4. Otras medidas: Medidas antiedema cerebral, tratar infecciones precozmente y tratamiento antiepilptico si convulsiones (no valproico). Insuficiencia suprarrenal en nios y adolescentes Identificacin del problema y valoracin Dficit de secrecin de las hormonas de la corteza suprarrenal: glucocorticoides (cortisol) y mineralcorticoides (aldosterona). Se presenta como un cuadro inespecfico caracterizado por astenia, sntomas digestivos (anorexia, vmitos, dolor abdominal, fallo de medro) que cursa de forma larvada y se acenta durante procesos de estrs intercurrente (enfermedades o traumatismos) llegando a producir deshidratacin, hipoglucemia y shock hipovolmico. Las crisis de insuficiencia suprarrenal suele ocurrir en pacientes no diagnosticados (en las formas congnitas en el periodo neonatal) y en pacientes diagnosticados en situaciones de estrs agudo intercurrente. En las formas primarias, el aumento de ACTH produce hiperpigmentacin.
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Existe una hiponatremia y aumento de la natriuresis, hiperkaliemia, acidosis metablica y tendencia a la hipoglucemia. Adems aparecen anemia, neutropenia, linfocitosis y eosinofilia. El cortisol y la aldosterona estn disminuidos y, en las formas primarias, la ACTH y la actividad de renina plasmtica aumentadas, pero no hay que esperar a tener estas determinaciones para iniciar el tratamiento. Si en situaciones de estrs el valor del cortisol es inapropiadamente normal (<550 nmol/L) es diagnstico de insuficiencia suprarrenal. Manejo y actitud teraputica Administrar de forma precoz una primera dosis de hidrocortisona IV de 5 mg/kg (mximo 100 mg) y se continuar con 2,5 mg/kg/ 4 horas (mximo 50 mg/4 h). Estas dosis altas de hidrocortisona sustituyen tambin la funcin mineralcorticoide. Simultneamente se inicia la sueroterapia, primero para revertir la hipovolemia y despus para la deshidratacin hiponatrmica. Inicialmente se realiza una expansin rpida del volumen extracelular con suero fisiolgico a 20 ml/kg/hora durante las primeras horas y posteriormente se administra una pauta de rehidratacin sumando a las necesidades basales unas prdidas del 10-15% del peso corporal. Cuando se haya corregido la deshidratacin y el trastorno hidroelectroltico se iniciar el descenso de dosis y cuando el paciente tolere va oral se sustituir por los preparados orales (hidrocortisona a dosis triple y fluhidrocortisona a dosis habitual). 1. Prevencin de la crisis. Dosificacin en periodos de estrs:
Duplicar la dosis de hidrocortisona en situaciones de estrs leve (enfermedades corrientes incluso desde su periodo de incubacin y hasta la completa convalescencia, periodos de exmenes, vacunaciones, etc). Triplicarla en casos de enfermedades ms importantes (con fiebre alta), traumatismos y ciruga.
corticoides no tiene efectos secundarios en periodos cortos, mientras que la infradosificacin relativa puede llevar a una crisis suprarrenal).
Ante la duda, es preferible utilizar la dosis doble o triple unos das (la sobredosis de
El tratamiento no puede interrumpirse nunca y en caso de no tolerar la medicacin va oral (por vmitos, diarrea o disminucin del nivel de consciencia) administrar en centro de salud la hidrocortisona por va parenteral (intramuscular o intravenosa) a dosis triple. El preparado parenteral se llama actocortina y a dosis triple sustituye tanto el efecto gluco como el mineralcorticoide.
Llevar medalla identificativa para tratamiento precoz si prdida de conciencia.

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Urgencias y emergencias del diabtico Es fundamental diferenciar aquellas circunstancias que constituyen verdaderas emergencias (la cetoacidosis y la hipoglucemia grave) o que pueden suponerlas si no se tratan correctamente (la cetosis y las descompensaciones en el contexto de enfermedades intercurrentes, cambios en la ingesta o en la actividad fsica). La hiperglucemia simple no es una emergencia y puede ser tratada de forma domiciliaria adaptando la pauta de insulina. Hipoglucemia La hipoglucemia en el nio y adolescente con diabetes se define arbitrariamente como un nivel de glucemia menor de 70 mg/dl. Primero aparecen manifestaciones adrenrgicas (temblor, palidez, sudoracin fra, bostezos) y despus neuroglucopnicas (conductas extraas, alucinaciones, obnubilacin, coma, convulsiones). Para su tratamiento las clasificamos en dos tipos:
Hipoglucemia no grave no cursa con deterioro del nivel de consciencia y se trata con glucosa u otro carbohidrato de absorcin rpida por va oral.
Hipoglucemia grave cursa con deterioro del nivel de consciencia y requiere tratamiento
parenteral, estando contraindicado el tratamiento oral. Si no tenemos va venosa ni posibilidad de cogerla de inmediato se administra glucagn intramuscular o subcutneo a dosis de 30 mcg/kg (mximo la ampolla entera de 1 mg). Efecto en 10 15 minutos y suele producir vmitos. Si se dispone de va venosa se usa un bolo de glucosado al 15% IV de 2 ml/kg (mximo 100 ml) a pasar en 10 minutos (se puede repetir, hasta normalizacin neurolgica) Posteriormente seguir con glucosado al 10% en perfusin a 2 ml/kg/hora e ir disminuyendo segn controles glucmicos y retirar cuando tolere va oral. La aparicin de una hipoglucemia grave implica que el paciente ha perdido los sntomas adrenrgicos de alarma ante la hipoglucemia (generalmente por haber sufrido en las semanas previas un excesivo nmero de bajadas) advertir a la familia de alto riesgo de repeticin en los das siguientes y mantener los niveles glucmicos en rango ms bien alto durante dos o tres semanas. Cetoacidosis diabtica Identificacin del problema y valoracin La cetoacidosis diabtica se produce por un dficit absoluto o relativo de insulina. La podemos encontrar en diabticos tipo 1 en su debut o en otros ya diagnosticados que dejan de
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ponerse la insulina o que sufren una situacin de estrs intercurrente, en la cual aumenta la secrecin de hormonas contrainsulnicas (catecolaminas, cortisol, glucagn) y, por tanto, las necesidades de insulina. Se define como un cuadro de hiperglucemia acompaado de acidosis metablica por la produccin de cetocidos como resultado del metabolismo de las grasas. En condiciones de dficit insulnico se impide el metabolismo glucdico normal y, como mecanismo de supervivencia celular, se metabolizan los cidos grasos. El pH se encontrar inicialmente por debajo de 7,30 (despus suele normalizarse por la compensacin respiratoria) y el nivel de bicarbonato por debajo de 15 mEq/l. Segn los niveles de bicarbonato se define como cetoacidosis leve (<15 mmol/L), moderada (<10) o grave (<5). La glucemia se encontrar por encima de 200 mg/dl, aunque en ocasiones puede estar solo ligeramente elevada, hablando entonces de cetoacidosis euglucmica. El cuadro clnico es muy inespecfico, siendo muy fcil de confundir con otras urgencias, sobre todo si no se conoce el antecedente de diabetes. La historia previa de sntomas de hiperglucemia (polidipsia y poliuria) orientar. La cetosis en s provocar una serie de sntomas tales como nuseas, vmitos, anorexia, astenia, dolor abdominal, decaimiento, malestar general y aliento peculiar (como a manzanas). La intolerancia oral llevar a deshidratacin, conservando la diuresis. En cuadros avanzados ser evidente la respiracin acidtica y la hipovolemia llevar a hipoperfusin tisular y deterioro del nivel de consciencia. En esta situacin la presencia de acidosis lctica (expresada por anin gap mayor de 35 mmol/l) vendr a agravar el cuadro. El primer punto a valorar es el estado hemodinmico. Si existen datos de shock (taquicardia, mala perfusin perifrica, pulso dbil, hipotensin, deterioro del nivel de consciencia) reponer de forma urgente la volemia infundiendo cristaloides a travs de dos vas perifricas antes de realizar cualquier especulacin diagnstica ni de plantear traslado a otro centro. Usar va intrasea si no se consigue una va perifrica. Si el paciente est muy obnubilado o inconsciente hay que asegurar la va area y vaciar el estmago con una sonda nasogstrica para prevenir una aspiracin pulmonar, administrar oxgeno, monitorizar y realizar sondaje vesical (la sonda urinaria solo es necesaria en casos de disminucin de consciencia). Las pruebas complementarias a realizar inicialmente son la glucemia capilar, la cetona en orina y, si se dispone, el equilibrio cido-base. Manejo y actitud teraputica El tratamiento de la cetoacidosis diabtica se basa en cinco pilares: reposicin de la volemia, rehidratacin, administracin de insulina, glucosa y potasio. El objetivo del tratamiento es la normalizacin del equilibrio cido-base. El descenso de la glucemia es un objetivo secundario y debe realizarse entre 50 y 100 mg/dl por hora. Son criterios de vigilancia intensiva las situaciones de inestabilidad hemodinmica o alteracin de consciencia.
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Reposicin de la volemia: es la medida prioritaria. Se realiza con suero fisiolgico a 10

ml/kg/hora (20 ml/kg lo ms rpido posible si shock). Esta fase suele durar entre 1 y 6 horas, debiendo valorarse clnicamente su duracin. La normovolemia restaura el filtrado glomerular, posibilita la eliminacin de cetocidos y frena la produccin de hormonas contra-insulnicas.
Insulina: no debe iniciarse su administracin hasta haber revertido el shock (al menos 1
2 horas tras iniciar la expansin volmica) y haber comenzado la administracin de potasio. La utilizacin de bolos intravenosos (IV) es innecesaria y puede aumentar el riesgo de edema cerebral. Se perfunde a 0,1 UI/kg/h (UI de insulina = kg peso en 100 ml de suero fisiolgico a pasar a 10 ml/h), mantenindola hasta la resolucin de la cetoacidosis (bicarbonato > 15 mmol/L), que invariablemente tardar ms que la normalizacin de la glucemia. Se debe administrar en Y con el suero de reposicin volmica y rehidratacin o por distinta va.
Rehidratacin: se realiza con suero fisiolgico y posteriormente glucosado.
El cambio de
fisiolgico a glucosado se hace cuando la glucemia baje de 300 mg/dl o incluso antes, si el ritmo de descenso de glucemia es muy rpido (mayor de 100 mg/dl/hora). Por cada litro de suero se aade 70 mEq de ClNa y 40 mEq de potasio. El ritmo de infusin (cubre las necesidades basales ms un dficit del 10% recuperado en 48 horas) es el siguiente:
6 ml/kg/hora en nios de 3 a 9 kg, 5 ml/kg/hora en nios de 10 a 29 kg, 4 ml/kg/hora en nios de 30 a 60 kg y 3 ml/kg/hora en nios de ms de 60 kg y jvenes.
El potasio se aade a la sueroterapia a partir de la segunda hora, excepto si hay hiperkaliemia inicial (mayor de 5,5 mEq/l), insuficiencia renal o shock (en este caso se administra a 20 mEq/litro de suero una vez comprobada diuresis). El aporte de sodio se aumentar a 120 mEq por litro si no aumenta la natremia tras descender la glucemia. No demostrada la administracin de fsforo, calcio ni magnesio.
Bicarbonato: ser muy cautos en su uso pues puede producir hipoxia tisular al aumentar
la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, hiperosmolaridad, acidosis paradjica intracelular y del sistema nervioso, alcalosis de rebote e hipopotasemia. La acidosis se
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corrige con fluidos e insulina. Slo se emplea bicarbonato a 1 mEq/kg a pasar en una hora si el pH < 6,9, por riesgo de arritmia y depresin miocrdica. 1. Problemas frecuentes durante el tratamiento de la cetoacidosis:
Inadecuada reposicin de la volemia, produciendo acidosis lctica que empeorar el
cuadro. La expansin con cristaloides debe mantenerse el tiempo suficiente hasta que el paciente est clnicamente euvolmico.
Resistencia insulnica: sospechar si, una vez repuesta la volemia, no va disminuyendo la

glucemia durante dos horas seguidas. Incrementar los aportes de insulina (de 2 en 2 ml/hora). Si la glucemia va bajando pero no se va corrigiendo la acidosis incrementar de igual forma la insulina a la vez que los aportes de glucosa.
Hipoglucemia: para prevenirla utilizaremos aportes crecientes de glucosado (al 7,5%, al

10 o al 12,5%), ya que no se debe interrumpir la perfusin de insulina ni disminuir de 0,05 U/kg/h, pues se perpetuara la acidosis.
Hipokaliemia: ocurre porque la cetoacidosis produce un dficit de potasio intracelular y

la insulina devuelve este in al interior de la clula. Se trata incrementando los aportes de potasio sin sobrepasar 0,5 mEq/kg/hora.
Edema cerebral: es muy raro (0,5%), pero la causa ms frecuente de muerte en el
tratamiento de la cetoacidosis (20% de mortalidad). Suele ocurrir en las 12 primeras horas. Se sospecha ante la presencia de cefalea, recurrencia de los vmitos, bradicardia, hipertensin, irritabilidad, disminucin de conciencia o focalidad neurolgica, recurrencia o persistencia de la hiponatremia. Su causa se desconoce, pero parece relacionarse con la gravedad de la cetoacidosis y no con su tratamiento ni con los cambios rpidos en la osmolaridad plasmtica como se pensaba antes. Se trata con suero salino hipertnico al 3% (pasando 5 ml/kg en 30 minutos) y ventilacin mecnica. Realizar un TAC para descartar otras complicaciones intracraneales. Hiperglucemia sin cetosis Utilizaremos dosis suplementarias de anlogos de insulina rpida para corregirla. Dar una dosis pequea y vigilar siempre la glucemia a las dos horas despus (tiempo de efecto de esta insulina). Hay una frmula para saber, aproximadamente, cunto baja la glucemia con una
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unidad de anlogo rpido, se obtiene dividiendo 1800 entre el total de unidades de insulina que se administra el individuo al da. Cetosis Si la hiperglucemia se acompaa de signos o sntomas de cetosis pero sin producir acidosis y el nio mantiene la tolerancia oral, puede intentarse un tratamiento con dosis suplementarias de anlogos de insulina rpida cada 3 horas, reposicin hidroelectroltica oral en pequeas tomas y reposo. Con frecuencia se producir resistencia insulnica que requerir aumentar las dosis suplementarias de insulina. Si la cetonuria es moderada o alta las dosis de insulina suplementaria deben ser dobles que si es negativa o marca indicios de cetonuria. Establecer tratamiento parenteral si intolerancia oral, empeoramiento clnico o aparicin de respiracin acidtica.
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Anexos Tabla 1: Analtica a solicitar en sospecha de metabolopata. Hemograma Estudio de coagulacin Bioqumica bsica Equilibrio cido-bsico Anin GAP= Na (Cl + HCO3) Reactantes de fase aguda Amonio: extraccin sin comprimir ni sujetar, depositar muestra en tubo de EDTA, transportada en hielo y procesada en una hora Lctico / Pirvico Cetonemia (si es posible) Hemocultivo Tira reactiva Cultivo y Gram Sustancias reductoras en orina Citoqumica Cultivo y Gram Amonio, lactato/piruvato, aminocidos y cidos orgnicos
Sangre*1
Fibringeno y dmeros D (sepsis, hemorragia o fallo heptico) Glucosa, iones, funcin renal y heptica Anin GAP (> 16) + acidosis metablica, sospecha de acidemia orgnica PCR, procalcitonina (sospecha sepsis) Hiperamoniemia si: > 110 mol/L en neonato > 50 mol/L en lactante, nio o adulto (comprobar que extraccin y procesamiento han sido correctos) Igual extraccin que amonio Si hipoglucemias (cetsica o no cetsica) Si sospecha sepsis
Orina*2
Bsica + Cetonuria Si sospecha sepsis Sugestivos de galactosemia, fructosemia o tirosinemia
LCR*3
Glucosa, protenas, leucocitos Si sospecha de sepsis
*1y2 Extraer muestras de sangre y orina (24 h) antes de iniciar el tratamiento y congelar. *3 Si clnica neurolgica sin causa clara o sospecha de sepsis. Contraindicada si hipertensin intracraneal.
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Referencias bibliogrficas Martinez Snchez L, Garca Romero R, Garca Cazorla A, Vilaseca Busc MA. Errores congnitos del metabolismo intermediario. Hiperamoniemia. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, editores. Tratado de Urgencias en Pediatra. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2011. p. 628-40. Mrais Lpez A, Lama More RA, Dorao Martnez-Romillo P. Errores congnitos del metabolismo. Diagnstico y manejo inicial. En: Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez Suso JJ, Barrios Tascn A, editores. Manual de Diagnstico y Terapetica en Pediatra. 5 edicin. Madrid: Publimed; 2009. p. 168-78. Aldamiz-Echevarria Azuara L, Montejo Fernndez M. Tratamiento de Urgencia de los Errores Innatos del Metabolismo. En: Curso de Formacin en Enfermedades Raras Metablica. 2 edicin. http://www.formacionER2.org Asociacin Espaola de Pediatra. Insuficiencia suprarrenal. http://www.aeped.es/documentos/protocolos-endocrinologia Asociacin Espaola de Pediatra. Urgencias endocrinolgicas en pediatra. http://www.aeped.es/documentos/protocolos-endocrinologia Shulman DI, Palmert MR, Kemp SF and for the Lawson Wilkins Drug and Therapeutics Committee. Adrenal Insufficiency: Still a Cause of Morbidity and Death in Childhood. Pediatrics 2007;119:e484-e494. Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Proceso asistencial integrado Diabetes Mellitus. http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos International Diabetes Federation (IDF) and International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). Global IDF/ISPAD guideline for diabetes in childhood and adolescence 2011. http://www.ispad.org American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes- 2012. Diabetes Care. 2012; 35 (Suppl 1):S4-10. Asociacin Espaola de Pediatra. Actuacin ante enfermedades intercurrentes y descompensaciones en el nio diabtico. http://www.aeped.es/documentos/ protocolosendocrinologia
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Tema 28
Gastroenteritis aguda en pediatra
Tema 28. Gastroenteritis aguda en pediatra
Tema 28
Gastroenteritis aguda en pediatra
Introduccin La infeccin gastrointestinal es la 2 infeccin ms frecuente tras las infecciones respiratorias, y el tercer motivo de consulta, tras la fiebre y la tos, tanto en servicios de urgencias hospitalarios como en atencin primaria. En Europa se estima una prevalencia de 0.5-1.9 episodios por nio y ao en < 3 aos. La incidencia y prevalencia de diarrea en pases desarrollados es menor que en pases subdesarrollados. En ms de un 75% donde son producidas por virus, siendo el Rotavirus el agente ms comn. La bacteria ms comn es Salmonella o Campylobacter segn el pas. La GEA es ms frecuente entre Octubre y Mayo, con un pico de incidencia entre Enero y Marzo. Identificacin del problema y valoracin La gastroenteritis aguda (GEA) se define por la inflamacin de la mucosa gastrointestinal producida en la mayora de los casos por una infeccin, caracterizada por la presencia de diarrea; esta se define por la presencia de deposiciones de menor consistencia y/o por un incremento en la frecuencia de las mismas (ms de 3 en 24 horas), con o sin sntomas acompaantes, fiebre, nauseas, vmitos y dolor abdominal. 1. Anamnesis: La anamnesis debe recoger la duracin del proceso, existencia de fiebre, vmitos, dolor abdominal asociado, sntomas respiratorios, cuanta de los vmitos y deposiciones, presencia de sangre o moco en estas, diuresis, manifestaciones drmicas o articulares y tolerancia a alimentos y lquidos. Recoger informacin sobre alimentos ingeridos en mal estado, asistencia a guardera, brote familiar o en el colegio y viajes. 2. Exploracin: En la exploracin hay que valorar grado de deshidratacin (Tabla 1), prdida de peso, ojos hundidos, turgencia de la piel, sequedad de mucosas, ausencia de lgrimas, fontanela hundida, relleno capilar, temperatura, tensin arterial, frecuencia respiratoria y cardaca, nivel de conciencia y palpacin abdominal buscando puntos dolorosos.
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Tabla 2. Diagnstico diferencial Diarrea sanguinolenta GEA bacteriana GEA viral Fiebre Amebiasis Enfermedad inflamatoria intestinal S. Hemoltico urmico Colitis Pseudomembranosa Invaginacin intestinal Afebril S. Hemoltico urmico Divertculo de Meckel Intolerancia /alergia alimentos Apendicitis aguda. S. Malabsortivo Iatrogenia (laxantes, antibiticos). Txicos Hipertiroidismo. Hipoparatiroidismo Diarrea no sanguinolenta GEA viral GEA bacteriana Infecciones sistmicas y focales (ORL, ITU) Apendicitis aguda Obstruccin parcial Enf. De Hirchsprung
Ningn sntoma o signo permite distinguir claramente GEA virales de bacterianas (Tabla 3) 3. Pruebas complementarias: A nivel extrahospitalario no estn indicadas en GEA aguda en nios sanos. En las urgencias hospitalarias, en general, no estn indicadas en una GEA sin datos de gravedad. Las pruebas complementarias slo estn indicadas en GEA con deshidrataciones moderadas o graves, signos de sepsis o afectacin del estado general, inmunosuprimidos, o con enfermedad de base (como enfermedad inflamatoria intestinal).
Hemograma, bioqumica (iones, urea, creatinina, glucemia), equilibrio acido-base. Reactantes de fase aguda (PCR/PCT).
Hemocultivo: en caso de fiebre elevada, aspecto bacterimico, GEA de carcter enteroinvasivo o si se va a iniciar antibioterapia parenteral. En la planta de hospitalizacin:
Antgenos virales: Rotavirus, Adenovirus, en heces. Coprocultivo. Huevos y Parsitos en
heces: slo en caso de diarreas ms prolongadas o con componente malabsortivo.
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Deteccin de toxina de Clostridium difficile: si sospecha clnica (colitis pseudomembranosa asociada a antibiticos) Indicaciones generales de coprocultivo: Factores de riesgo: enfermedad de base (como enfermedad inflamatoria intestinal), inmunodeficiencia, malnutricin o lactantes menores de 3 meses.
Toda diarrea enteroinvasiva que pueda ser susceptible de tratamiento posterior. Ingreso
hospitalario.
Diagnstico dudoso. Diarrea prolongada (>14 das). Brotes o inters epidemiolgico.

4. Valoracin de enfermera:
Estado respiratorio: FR y FC. TA segn pauta.

Alimentacin: Cuantificar los vmitos. Tipo de vmitos y frecuencia. Valorar tolerancia durante la rehidratacin oral.
Eliminacin: Diuresis y caractersticas de las heces. Cuantificar deposiciones. Piel y mucosas: Sequedad de piel y mucosas. Integridad cutnea de la zona perianal. Vestido: Asegurar que su vestimenta y la ropa de la cama le permitan una eliminacin
adecuada de calor.
Temperatura: Medir la temperatura corporal en su primer contacto con los servicios de

urgencias, y cada 8 horas si no es severo y no tiene fiebre. Si presenta fiebre aplicar protocolo de hipertermia.
Higiene: Valorar y reforzar la higiene ambiental en el ncleo familiar. Determinar la realizacin

de una adecuada higiene de las manos del nio y sus cuidadores, as como de los objetos que entran en contacto con l. Higiene global del nio, para disminuir el riesgo de complicaciones como eritemas o infecciones urinarias. Observar la tcnica de limpieza
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por parte de los padres o del nio si ya tiene independencia en sus autocuidados y el estado de higiene del nio. Manejo y Actitud teraputica En la mayora de ocasiones, no se requiere ningn tratamiento especfico. En los casos leves, sin deshidratacin no forzar la alimentacin, asegurar una adecuada ingesta de lquidos y vigilar signos de deshidratacin. En los casos que hay sospecha de deshidratacin los objetivos principales en el tratamiento son la correccin de los trastornos hidroelectrolticos y evitar la desnutricin. 1. Rehidratacin: La terapia de rehidratacin oral es el tratamiento de eleccin en la GEA. La rehidratacin enteral se asocia a menos eventos adversos que la rehidratacin intravenosa (IV) y es til en la mayora de los nios. En caso de deshidratacin leve-moderada se puede iniciar rehidratacin oral teniendo en cuenta los siguientes pilares fundamentales:
Utilizar soluciones de rehidratacin oral (SRO) para rehidratar. En 1992 la ESPGHAN
recomend una solucin con menor contenido en sodio que la recomendada por la OMS, dado que las diarreas en pases desarrollados presentaban menores prdidas del mismo. Sin embargo la OMS y UNICEF han recomendado ya el uso universal de una nueva frmula de SRO de menos osmolaridad y con menos concentracin de sodio y glucosa que la previa.
Rehidratacin inicial: la rehidratacin oral debe ser rpida
50-cc/kg en deshidratacin leve y
100cc/kg en moderada en 3-4 horas, mediante tomas pequeas y fraccionadas, aumentando y espaciando segn tolerancia. En caso de vmitos incoercibles puede ser necesario administrar al principio la SRO por sonda nasogstrica a dbito continuo (tan efectiva como la rehidratacin IV, y con menos complicaciones).
Fase de mantenimiento: en caso de continuar con prdidas administrar entre comidas 10cc/kg por cada deposicin lquida y 2-5cc/kg por vmito. No se deben usar soluciones caseras (limonada alcalina) ya que existen frecuentes errores en la preparacin que pueden tener consecuencias graves. Las colas y las bebidas deportivas no cumplen las recomendaciones de la OMS ni la ESPGHAN para la rehidratacin ya que contienen escasa cantidad de sodio y gran cantidad de glucosa, de ah que estn contraindicadas en pediatra.
La tcnica de rehidratacin oral suele hacerse de la siguiente forma: ofrecer pequeas
cantidades de soluciones de rehidratacin comercializadas. Una cucharada 5-10 ml mediante jeringa cada 5-10 minutos aumentando la frecuencia paulatinamente.
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Existen una serie de contraindicaciones para la rehidratacin oral (Tabla 4).

2. Soporte nutricional: Existen estudios suficientes que demuestran los beneficios de la realimentacin precoz en el nio con diarrea ya que esto favorece la recuperacin de la mucosa intestinal. Las recomendaciones generales sobre alimentacin sern:
Los lactantes alimentados con lactancia materna deben continuar con la misma.
frmula que reciban previamente.
En aquellos alimentados con frmula artificial, lo aconsejable es reintroducir la misma Ofrecer tomas frecuentes de menor cantidad que lo habitual pero con el mismo aporte
calrico total.
Se desaconseja el uso de frmulas diluidas ya que favorece la malnutricin, no condiciona menor intolerancia a la lactosa y no consigue acortar la duracin de la diarrea.
Mantener la administracin de SRO si persisten las prdidas diarreicas.

Se reservarn las frmulas sin lactosa para los casos de intolerancia demostrada, diarrea prolongada que empeora al introducir la leche, heces con pH <5.5 y/o presencia de ms de un 0.5% de sustancias reductoras o cuando existe fuerte sospecha clnica de intolerancia a la lactosa (deposiciones explosivas y cidas con eritema anal importante).
La gran mayora de nios con GEA pueden continuar recibiendo frmulas lcteas con lactosa.
a la leche de vaca o la frmula habitual, y por tanto no se recomienda el cambio de las mismas durante la GEA, incluso en los lactantes pequeos. El uso de hidrolizados de protenas vacunas o frmula de soja slo estar justificada ante una sospecha clnica razonada de intolerancia a las mismas.
No hay datos acerca del beneficio de la leche de soja o los hidrolizados de protenas respecto
Los nios que ya estaban con alimentacin complementaria pueden seguir haciendo la misma
dieta que venan realizando previamente. Las dietas de tipo astringente (pltano, arroz, manzana) no han demostrado mayor utilidad. La reintroduccin de alimentos no debe retrasarse ms de 4-6 horas tras el inicio de la rehidratacin.
Las medidas nutricionales que s han demostrado mayor utilidad son: limitar la ingesta de
alimentos con elevado contenido en azcares simples, de elevada osmolaridad, como los zumos envasados y reducir alimentos con elevado contenido en grasas.
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3. Tratamiento farmacolgico:
Antiemticos: Aunque no hay evidencia para recomendar su uso de forma rutinaria, es el tratamiento farmacolgico que ms se emplea en las GEA en Pediatra. Ante un cuadro de hiperemesis aguda los frmacos ms utilizados son metoclopramida IM y ondansetrn VO. El ondansetrn (antagonista de la serotonina) es actualmente el ms usado por haber mostrado mayor eficacia antiemtica y menos reacciones adversas que otros antiemticos. Se usa en GEA con vmitos persistentes que dificulten la rehidratacin oral, por tanto disminuira la necesidad de rehidratacin intravenosa y de hospitalizacin. La metoclopramida (bloqueo de receptores dopaminrgicos) conlleva riesgo de reacciones extrapiramidales.
DOSIS Metoclopramida Hiperemesis: 0,25-0,3 mg/kg/dosis Max 10 mg/dosis IV: 0,15 mg/kg/dosis Max 8mg/dosis 8-15 kg: 2mg 15-30 kg: 4 mg >30 kg: 8 mg Se utiliza en >6 meses y >8 Kg
VIA IV/IM/VO
Ondansetron
IV/VO
Antidiarreicos: No est justificado el uso rutinario de frmacos antidiarreicos en el tratamiento de la diarrea aguda debido principalmente a los efectos secundarios asociados.
Inhibidores del peristaltismo (Loperamida, Difenoxilato): son opiceos y actan
inhibiendo la motilidad intestinal. Esto produce constipacin que mejora la diarrea pero slo de forma aparente. Uno de los efectos secundarios ms graves es leo paraltico. Estn contraindicados en la edad peditrica. presente en el intestino delgado y cuya accin es favorecer la secrecin de agua. Por tanto dicho frmaco tiene su utilidad en las diarreas de tipo secretor en las que se ha visto que disminuye el volumen de las deposiciones, acorta la duracin de la diarrea y disminuye la necesidad de rehidratacin. Se ha demostrado que no altera la motilidad intestinal y que no acta a nivel del SNC. Los efectos secundarios son escasos. Se ha aprobado para nios > 3 meses. Las contraindicaciones son las diarreas de carcter enteroinvasivo o acompaadas de fiebre. Queda por establecer todava sus indicaciones y relacin coste-beneficio en nuestro medio. Racecadrotilo 1,5 mg/kg/8h. Sobres 10mg, 30 mg.
Antisecretores (Racecadrotilo): es un frmaco inhibidor de la encefalinasa, enzima
Probiticos: los probiticos se podran definir como suplementos orales o productos alimenticios que contienen un nmero suficiente de microorganismos viables para alterar la
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flora microbiana y tener un efecto beneficioso para la salud. Algunos estudios han confirmado el efecto beneficioso de los probiticos en el tratamiento de la diarrea viral aguda en nios sanos, estadsticamente significativo aunque moderado desde un punto de vista clnico.
Zinc. Los suplementos de zinc han demostrado ser beneficiosos en la prevencin y tratamiento de la GEA en nios malnutridos en pases en vas de desarrollo.
no est indicado el tratamiento antibitico. En la mayora de GEA bacterianas no est indicada la antibioterapia, ya que son de evolucin autolimitada. Se utilizarn de forma emprica en los siguientes casos: Sospecha de etiologa bacteriana y/o riesgo de infeccin grave: Menores de 3 meses, con afectacin del estado general. Inmunodeprimidos. Enfermedades crnicas (drepanocitosis, enfermedad inflamatoria intestinal). Malnutricin importante. Adems, se deber tratar siempre con antibioterapia cuando se aslen los siguientes grmenes (Tabla 5):
Tratamiento antibitico: los virus son la causa ms frecuente de diarrea, por lo que en general,
Clostridium difficile: si diarrea persistente despus de interrumpir los antibiticos. Salmonella: si riesgo de infeccin grave. Shigella: control de brotes, diarrea persistente o riesgo de infeccin grave. Campylobacter: para erradicacin y disminucin de transmisin en su entorno. Vibrio cholera: control de brotes y diarrea persistente. Yersinia: si riesgo de infeccin grave, bacteriemia o infeccin extraintestinal. Aeromonas: si diarrea persistente.
4. Prevencin:
acerca de las medidas higinicas adecuadas, reforzar la higiene de manos y objetos empleados
Dado que la va de contagio principal es fecal-oral, es necesario educacin de los cuidadores
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en la manipulacin de los nios con GEA, con agua y jabn y con el uso de desinfectantes hidroalcohlicos. La lactancia materna puede ofrecer un grado de proteccin contra la GEA por Rotavirus durante los primeros meses de vida.
Entre los nios hospitalizados, es esencial establecer medidas rigurosas de
aislamiento de contacto.
Aplicacin universal de vacunas frente a Rotavirus.

Criterios de derivacin de Enfermera.

Valoracin de la capacidad de cuidado del cuidador principal. Para conseguir el xito teraputico es necesario recibir unos cuidados de calidad. Para ellos nos basamos en el criterio de resultado NOC 2205: Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos., con los indicadores: conocimiento del proceso de enfermedad, conocimiento del plan teraputico y monitorizacin del estado de salud del receptor de los cuidados. En nios que no necesiten unos cuidados especficos es aconsejable dar a los padres unas pautas por escrito (Anexos: recomendaciones a cuidadores) para continuar adecuadamente la tolerancia en casa.
Mdica.
A urgencias hospitalarias.
Factores de riesgo: enfermedad de base (como enfermedad inflamatoria intestinal), inmunodeficiencia, malnutricin o lactantes menores de 3 meses que pueden requerir antibioterapia intravenosa. Deshidratacin moderada-grave. Shock. Diarrea asociada a otros sntomas como convulsiones, hematemesis, anuria de > 12h, cambios en el estado mental, letargo, irritabilidad, etc. Mala respuesta a la rehidratacin oral. Sospecha de proceso quirrgico.
Criterios de ingreso hospitalario.

Factores de riesgo.
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Padres/ cuidadores incapaces de manejar la rehidratacin oral en casa (distocia social). Deshidratacin grave que requiera rehidratacin intravenosa. Alteraciones electrolticas que precisen correccin en > 12 horas (hipernatremia). Aspecto sptico, letargia o convulsin. Fracaso de la rehidratacin oral o contraindicaciones para la misma.
Criterios de ingresos en Cuidados intensivos

Deshidratacin grave con inestabilidad hemodinmica o trastornos hidroelectrolticos graves
Uso de la rehidratacin intravenosa en la deshidratacin por GEA slo en deshidratacin

severa o no controlable con rehidratacin oral.
Uso restringido de antibiticos en GEA.
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Anexos Tabla 1. Valoracin del grado de deshidratacin No signos de deshidratacin Buen estado general Ojos en situacin normal Presencia de lgrimas Mucosas hmedas No sediento Estimacin de prdida de peso aproximada < 5% Estimacin de prdida de lquidos menor de 50cc/kg Deshidratcin leve/moderada Irritable, inquieto Ojos hundidos Ausencia de lgrima Mucosas secas Sediento, avidez por el agua Estimacin de prdida de peso aproximada 5%-10% Estimacin de prdida de lquidos de 50cc- 100cc/kg Deshidratacin grave Apagado, poco consciente Ojos muy hundidos y secos Ausencia de lgrimas Mucosas muy secas No bebe, incluso rechaza el agua Estimacin de prdida de peso aproximada > 10% Estimacin de prdida de lquidos mayor de 100cc/kg
Tabla 3 Diagnstico diferencial entre GEA bacterianas y vricas Bacterianas Edad Estado general Vmitos Sntomas respiratorios Fiebre Dolor abdominal Sangre/moco Caractersticas deposiciones estacionalidad Antecedentes epidemiolgicos >3 aos Afectacin +/+ + ++ ++ ++ Numerosas pero de escaso volumen. Tenesmo Primavera-verano Sospecha toxiinfeccin alimentaria. Viaje reciente pas en desarrollo Vricas < 4 aos Conservado ++ +++ + + + Menos frecuentes pero de ms volumen Invierno Asistencia a guardera
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Tabla 4. Contraindicaciones para la realizacin de rehidratacin oral. Deshidratacin grave mayor o igual al 10%. Shock leo paraltico Alteracin del nivel de conciencia Aspecto sptico/inestabilidad hemodinmica Patologa potencialmente quirrgica
Tabla 5. Tratamiento antibitico Germen Clostridium difficile Antibiticos Suspender antibiticos actuales Metronidazol Vancomicina Dosis Metronidazol oral: 30 mg/kg/24 h, en 3-4 dosis (mximo 500 mg/dosis) Vancomicina lV: 40 mg/kg/da, en 3-4 dosis (mximo 500 mg/dosis) Cefotaxima IV 150 mg / kg / da, cada 6-8 horas Mximo: 12 gramos / da Recomendada en casos asociados a : Meningitis, por mayor difusin a LCR que la ceftriaxona Osteo-artritis En estos casos, se recomienda usar dosis de 200 mg/kg/da c/ 6 horas Duracin: Habitualmente 5 das. Se prolongar a 10 das en caso de: Hemocultivo positivo Afectacin extraintestinal: osteoarticular: 4-6 sem; meningitis: 4 semanas Fiebre tifoidea (Salmonella typhi): 14 das Ceftriaxona IV/IM 75 mg / kg / 24 h; si > 25 kg, repartir en 2 dosis Mximo: 4 gramos / da - Se recomienda este ATB por su buena erradicacin bacteriolgica, incluido a nivel biliar (elimina estado de portador) Cefixima 8 mg / kg / da, cada 12-24 horas 5 das Indicaciones (escasas): Continuacin de tratamiento parenteral (por
Salmonella
Cefotaxima Ceftriaxona Cefixima Cotrimoxazol Ciprofloxacino
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mejora o prdida de va venosa) Lactantes pequeos con sospecha de GEA enteroinvasiva sin criterios de ingreso Cefotaxima Ceftriaxona Cefixima Azitromicina Ciprofloxacino Claritromicina Azitromicina Doxiciclina Cotrimoxazol Ciprofloxacino Doxiclina Cotrimoxazol
Shigella
Cefotaxima: 150 mg / kg / da, cada 6-8 horas Ceftriaxona: 75 mg / kg / 24 h
Campylobacter
Claritromicina 15 mg/kg/da 5 das Azitromicina 10 mg/kg/da 3 das Doxiciclina 4mg/kg/d cada 12 h
Vibrio cholera
Yersinia
Doxiciclina 4mg/kg/d cada 12 h
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Anexo 1. Recomendaciones a cuidadores de nios con gastroenteritis aguda/vmitos.
bibern, no es necesario disminuir el nmero de cacitos.
Lactancia: no suspender la lactancia materna, aumentando el nmero de tomas. Si toma Dieta: mantener de la dieta habitual, que sea suave y apetecible para el nio, inicindola
con pequeas cantidades e ir aumentando progresivamente para comprobar la tolerancia. No forzar la alimentacin en general. Evitar las comidas con mucha grasa o azcar.
farmacias, nunca bebidas deportivas ni refrescos.
Para reponer los lquidos debe usar las soluciones de rehidratacin oral disponibles en las Lavado de manos despus de cambiar al nio. Deber acudir a urgencias si: vomita mucho o vomita sin haber tomado nada y si stos
son verdosos, contienen sangre o son muy oscuros, no tolera ningn lquido, llora sin lgrimas, est decado, orina poco y/o tiene la boca seca.
Anexo 2. Puntos clave
La GEA es muy frecuente en nios, principalmente en los primeros 3 aos de vida. En
Europa, suele ser una enfermedad leve y la muerte es una evolucin excepcional. Pero la GEA se asocia con un gran nmero de hospitalizaciones y un alto coste. El uso de la SRO ha disminuido notablemente las complicaciones.
Las hospitalizaciones deberan quedar reservadas para nios que necesiten procedimientos que solo pueden ser llevados a cabo en el hospital, como rehidratacin IV.
Las investigaciones microbiolgicas no son necesarias generalmente. La rehidratacin es la clave del tratamiento y debera ser aplicado lo ms pronto posible.
Debera utilizarse una solucin con osmolaridad reducida o baja y ofrecerse ad libitum.
inicial. La frmula lctea normal (con lactosa) es apropiada en la gran mayora de los casos.
La alimentacin normal no debera interrumpirse y debe iniciarse tras la rehidratacin
Los medicamentes no son necesarios generalmente. Algunos probiticos seleccionados

pueden reducir la duracin e intensidad de los sntomas. Otros medicamentos pueden ser efectivos pero requieren ms estudios.
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El tratamiento antibitico no es necesario en la mayora de los casos de GEA. La prevencin con la vacunacin antirotavirus est recomendada para todos los nios en
Europa y es esperable una reduccin en el volumen y la prevencin de la severidad de la infeccin en todos los grupos de edad.
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Referencias bibliogrficas Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition /European Society for Paediatric Infectious Diseases evidencebased guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46 Suppl:S81-S184. Calvo Romero JM, Marugn de Miguelsanz JM, Bartolom Porro JM. Diarrea aguda. En Argelles Martn F, Garca Novo MD, Pavn Belinchn P, Romn Riechmann E, Silva Garca G, Sojo Aguirre A. Tratado de gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica aplicada de la SEGHNP. Madrid: Ergn; 2011. P 93-101. Thomas DW, Greer FR, Committee on Nutrition; Section on Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Probiotics and prebiotics in Pediatrics. Pediatrics 2010; 126:1217-1234. Al-Ansari K, Alomary S, Abdulateef H, Alsahawagfa M, Kamal K. Metoclopramide versus ondasentron for the tretmente of vomiting in children with acute gastroenteritis. J Pediatr gastroenterol Nutr 2011; 53(2):156-60. Stanton B, Evans JB, Batra B. Oral rehydration therapy. In Uptodate Mayo 2011 v19.2. ltima actualizacin Septiembre 2011. Disponible en http://www.uptodate.com. Matson DO. Prevention and treatment of viral gastroenteritis in children. In Uptodate. 2011 v19.2. ltima actualizacin Marzo 2011. Disponible en http://www.uptodate.com. Matson DO, Edwards MS, Duryea TK. Rotavirus vaccines. Last literature review version 19.3: Septiembre 2011. Disponible en http://www.uptodate.com. Hernndez Merino A, Bravo Acua J, Merino Mona M, Ramos Amador JT, Rojo Conejo P y colbs. Gastroenteritis aguda. En Gua ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antibitico emprico. Ed: Exlibris Ediciones, SL. Asociacin espaola de pediatra de atencin primaria. www.gua-abe.es Polanco Allu I, Rodrigo Gonzalo de Liria C. Gastroenteritis aguda. En Argelles Martn F, Argelles Arias Urgencias en gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica. Madrid: Ed Ergn; 2011. P 347. Luaces C, Benito J, Ferrs F et col. Indicadores peditricos para medir los criterios de calidad de calidad de la atencin sanitaria. SEUP. En www.seup.org/seup/pdf/publicaciones/indicadoresCalidad.pdf
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Tema 29
Fluidoterapia en pediatra
Rehidratacin intravenosa
Tema 29. Fluidoterapia en pediatra. Rehidratacin intravenosa
Tema 29
Fluidoterapia en pediatra. Rehidratacin intravenosa
Introduccin La deshidratacin constituye un sntoma gua comn a muchos procesos patolgicos en el campo de la pediatra. En el pasado fue patognomnico de las enfermedades diarreicas, actualmente las gastroenteritis agudas son el proceso que con mayor frecuencia causa deshidratacin. La mayora de deshidrataciones se producen de forma aguda por lo que para su correcta valoracin se pueden equiparar las prdidas agudas de agua corporal con las simultneas perdidas de peso corporal. La terapia de rehidratacin oral est recomendada como primera lnea de tratamiento en la deshidratacin leve y moderada, como as lo refrenda la Academia Americana de Pediatra, la Organizacin Mundial de la Salud y la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) , dejando reservada generalmente la rehidratacin intravenosa para casos de deshidratacin severa o shock Identificacin del problema y valoracin La deshidratacin aguda es una alteracin del balance hidroelectroltico del organismo ocasionada por disminucin del aporte de lquidos, aumento en las prdidas corporales o ambas cosas simultneamente, pudiendo generar un compromiso de las funciones corporales. 1. Anamnesis: Debemos incluir todos los datos necesarios para poder identificar la causa de la deshidratacin con lo cual interrogaremos sobre: forma de comienzo, sntomas acompaantes y su tiempo de evolucin, ingesta de alimentos o aguas potencialmente causantes de enfermedad, numero de personas afectadas, enfermedades asociadas del paciente, ingesta de medicacin, caractersticas de las deposiciones o vmitos, forma y pauta de alimentacin, todo ello orientado a incluir la causa de la deshidratacin en alguno de los siguientes grupos:
Falta de ingesta:
intercurrente (aftas bucales, irritacin de garganta, infeccin de orina, etc.).
Hipogalactea, ayuno prolongado, perdida de apetito por alguna enfermedad

dolor abdominal recurrente,
Exceso de prdidas:
Causas digestivas: La gastroenteritis aguda (globalmente la causa mas frecuente en
pediatra) sndrome emtico prolongado (estenosis o hipertrofia del ploro, cuerpos extraos esofgicos, origen psicgeno, hernias incarceradas, etc.) sndromes
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malabsortivos (enf. celiaca, fibrosis qustica, enf. inflamatoria intestinal, etc.), administracin de formulas incorrectas en lactancia artificial.
Causas extradigestivas: 1) aumento de la diuresis: tubulopatias, diabetes mellitus,

diabetes inspida, insuficiencia renal, diurticos. 2) Aumento de prdidas insensibles, sudoracin excesiva a causa del ejercicio, golpe de calor, quemaduras, hipertermia, polipnea etc. 2. Exploracin fsica: Es necesaria inicialmente una toma bsica de constantes que debe incluir temperatura (axilar o rectal), peso, frecuencia cardiaca y tensin arterial. Debemos realizar una primera aproximacin al paciente valorando: el estado general, nivel de hidratacin, coloracin, respiracin y nivel de conciencia. Realizar una exploracin fsica por aparatos con independencia de la causa que sospechemos de la deshidratacin con exposicin corporal completa. Para valorar el estado de deshidratacin la mejor medida es la perdida de ponderal de peso, clasificndola en leve, moderada o grave, segn el porcentaje perdido (Tabla 1) pero en algunos casos puede que no se sepa el peso exacto antes del inicio de la enfermedad. Por ello tambin podemos definir el nivel de deshidratacin segn la valoracin de otros datos como: piel, mucosas, fontanela respiracin, perfusin perifrica y aplicndoles una puntuacin se encuadra su gravedad segn la clasificacin de Fortin y Parent (Tabla 2). Tras explorar al paciente y analizar su sintomatologa tambin podremos de manera aproximada determinar el tipo de deshidratacin que presenta:
con signos de deplecin de volumen intravascular como piel fra, taquicardia, hipotensin arterial y oliguria.
Extracelular: (hipo o isonatrmicas) sequedad de mucosas y disminucin del turgor cutneo
Intracelular (hipernatrmicas): sequedad de mucosa, oliguria y sobre todo signos de sufrimiento cerebral como irritabilidad, hiperreflexia, trastorno del nivel de consciencia y convulsiones. 3. Pruebas complementarias: Se debe realizar en casos de deshidratacin moderada o grave hemograma, bioqumica, gasometra venosa, orina y adems coagulacin, si sospechamos shock sptico o coagulopatas. Con el hemograma valoraremos causas infecciosas de posible origen vrico o bacteriano segn el recuento leucocitario (linfocitosis, origen vrico y neutrofilia, bacteriano). En la bioqumica sobre todo veremos la funcin renal con niveles de urea y creatinina y los iones, de ellos el sodio plasmtico, nos ayudara a clasificar la deshidratacin en:
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Isotnica: La ms comn El sodio srico es de 130 a 150 meq/l. Se produce cuando en
la prdida aguda de lquidos la concentracin de lquido intercelular es proporcional a la concentracin del lquido extracelular.
Hipotnica: El sodio srico es inferior a 130 meq/l. Hay prdida de lquidos y electrolitos,
como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se reemplaza el agua. Tambin aparece cuando las prdidas de sodio son mayores que las de agua. Hipertnica: Definida por un sodio srico superior a 150 meq/l. Aparece cuando las prdidas de agua corporal superan a las prdidas de sal. Se da mas frecuente en nios con gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentracin de sal. La hiperosmolaridad consiguiente produce una deshidratacin intracelular que a su vez produce una textura pastosa tpica de la piel y alteraciones neurolgicas.
Los niveles de potasio nos indicaran tambin una posible causan una hipopotasemia orienta hacia cuadro de vmitos y diarrea. En la orina podremos detectar una infeccin como posible causa de deshidratacin por falta de ingesta y adems con los niveles de creatinina y Na podremos calcular la fraccin de excreccin de Na y distinguir origen prerrenal por porcentaje inferior al 1%. En la gasometra venosa podemos valorar el pH y adems niveles elevados de acido lctico en procesos infecciosos. La coagulacin ser necesaria para valorar actividad de protrombina junto a plaquetas en caso de necesidad de canalizacin de va central en casos muy graves de colapso vascular perifrico o shock. Manejo y actitud teraputica Se ha demostrado en la prctica clnica que la rehidratacin oral es tan efectiva como la terapia intravenosa en el tratamiento de la deshidratacin leve y moderada debido a la gastroenteritis aguda, representando la piedra angular del tratamiento (Tabla 3), aparte de, indudablemente, tratar la enfermedad desencadenante de la deshidratacin. Deberemos pues, de manera ambulatoria, iniciar la administracin de SRO tan pronto como se identifique el cuadro cada vez que el nio tenga una deposicin diarreica en pequeas tomas en el caso de las deshidratraciones leves y moderadas. (Ver Tema 28). Existe evidencia que seala que la administracin temprana de SRO puede reducir el nmero de complicaciones asociadas a gastroenteritis aguda, la frecuencia de visitas a la consulta de Atencin Primaria, a los servicios de urgencias y de hospitalizaciones. Una vez que el enfermo se considera candidato para tratamiento con rehidratacin intravenosa, por alguna de las causas previamente descritas, debemos de tener en cuenta una
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seria de consideraciones para tratarlo correctamente y adems conocer los distintos sueros existentes recogidos en la Tabla A. La hidratacin con fluidoterapia intravenosa consiste en la administracin de lquidos y electrolitos (Na, Cl, K) y glucosa adems si la precisara. Las necesidades de agua para el metabolismo basal estn determinadas por el consumo calrico y ste a su vez depende del peso. Con la regla de Holliday-Segar (Tabla 4) podremos calcular las necesidades de agua en funcin del peso del nio. Las necesidades basales de iones se calculan en funcin de las necesidades de agua segn la Tabla 5. El dficit de agua se calcula segn el peso perdido y este a su vez nos indica el grado de deshidratacin que sufre el enfermo (Tabla 1) y para ello calcularemos el dficit de agua segn la Tabla 6 segn el grado de deshidratacin. El dficit de electrolitos es difcil de estimar debido a la alta variabilidad que existe en funcin de la duracin del cuadro y del tipo de fluido que se ha perdido (vmitos, diarrea enterotoxignica, poliuria de la cetoacidosis) Este dficit variar en funcin del tipo de deshidratacin (iso, hipo o hipertnica) segn se indica en la Tabla 7 y para ello deberemos conocer los niveles plasmticos de NA K y Cl. Tambin es importante conocer el ritmo de infusin de suero para la reposicin hdrica en este caso relacionado con el tipo de deshidratacin (Tabla 8) En la prctica se tiende generalmente a usar sueros con concentraciones prefijadas por el fabricante para evitar errores de calculo y preparacin del producto, normalmente se calcularn las necesidades basales y el dficit de agua y en funcin del tipo de deshidratacin se pautar el tipo de suero segn la Tabla 9. Sin embargo existirn situaciones especiales en las que deberemos usar adecuadamente los anteriores o preparar los sueros de forma exacta como son las siguientes:
salino fisiolgico).
Cuadros de inestabilidad hemodinmica (en estos casos siempre debe
utilizarse suero
Nios con la funcin renal alterada (en la diabetes inspida, el sndrome pierde sal o la
insuficiencia renal, las necesidades de agua y electrolitos debern calcularse minuciosamente).
Casos de alteraciones hidroelectrolticas importantes: hiponatremias (Na < 125 mEq/L) e

hipernatremias (Na > 160 mEq/L) graves o acidosis metablica:
deshidratacin es fundamentalmente celular y la infusin de lquidos hipotnicos penetrar rpidamente en la clula, con el riesgo de edema cerebral. Por tanto, cuento
Hipernatremia grave: se trata de una situacin metablica grave. Debido a que la
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ms elevados sean los niveles plasmticos de sodio, mayor concentracin debern llevar los sueros infundidos y ms lentamente deber reponerse el dficit. Adems de las necesidades basales, se debe calcular la cantidad de agua libre (agua no ligada al sodio y por tanto de fcil movilidad) que debe administrarse para disminuir la natremia. Dficit de agua libre = 4 ml x kg x (Na obtenido Na deseado) Ritmo de descenso de la natremia: la natremia no deber disminuir ms de 15 mEq/da 1 mEq/hora, poniendo siempre en el Na deseado los niveles mximos normales.
Teniendo en cuenta los razonamientos anteriores, de forma prctica, segn la concentracin de sodio plasmtico deberamos utilizar los siguientes sueros para reponer el dficit de agua libre e iones en 48 horas segn la Tabla 10. Como dato importante debemos conocer que cuanto ms grave sea la deshidratacin mayor deber ser la concentracin de Na del suero. En estos casos se realizarn determinaciones seriadas de los niveles plasmticos de Na, si el descenso es demasiado brusco (> 1 mEq/L/hora) deber aumentarse la concentracin del Na del suero. Cuando el sodio plasmtico es superior a 180 mEq/L puede estar indicada la realizacin de dilisis.
Hiponatremia grave: la mayora de las deshidrataciones hiponatrmicas se corregirn con
un suero que aporte 75 mEq de Na/L (s. glucosalino 0,45 1/2). Sin embargo cuando los niveles de Na son inferiores a 120 mEq/L existe riesgo de que se produzca una convulsin, por lo que el objetivo ser remontar rpidamente los niveles plasmticos de Na hasta un nivel de seguridad (125 mEq/L) o hasta que cedan las convulsiones si stas existen. La frmula siguiente permite calcular la cantidad de Na (mEq) que hay que infundir para alcanzar el nivel de seguridad es la siguiente:
*La cifra objetivo inicial es 125 mEq/L
Na (mEq) = (Na deseado* Na obtenido) x 0,6 x peso (kg) Para la correccin de la natremia se administrar Cl Na al 3% siguiendo una serie de indicaciones: Cada 1 ml de esta solucin contiene aproximadamente 0,5 mEq de Na. Tambin de forma emprica puede pautarse entre 2-4 ml/kg de NaCl 3%. La solucin de ClNa al 3% se consigue aadiendo 15 ml de ClNa al 20% en 85 ml de suero glucosado al 5%. La solucin de ClNa 3% se pasar en 15-20 minutos si existen sntomas o ms lentamente si no los hay. Posteriormente se realizar un control de la natremia, si es < 125 mEq/L se repetir el paso anterior, si este nivel se ha superado se continuar con un suero glucohiposalino 0,45.
Acidosis metablica: las causas por las que se produce acidosis metablica en los
cuadros de gastroenteritis con deshidratacin son: 1) la disminucin de la perfusin
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tisular (acidosis lctica); 2) la prdida de bicarbonato por las heces; 3) la cetoacidosis resultante del periodo de ayuno; y 4) en los casos ms graves, la disminucin de la eliminacin de H+ por hipoperfusin renal. La mayora de los cuadros de acidosis metablica asociados a deshidratacin suelen ser leves, y con la reposicin del volumen de lquido necesario, es suficiente para que se normalice el equilibrio cido-base. Las indicaciones para la administracin de bicarbonato intravenoso son: pH < 7,2; exceso de bases < -10 HCO3 < 10 mEq/L. La cantidad de bicarbonato (mEq) necesarios para normalizar el pH sanguneo se calcula por la siguiente frmula: mEq de bicarbonato = exceso de bases x peso (kg) x 0,3 (0,5 en los recin nacidos) De esta cantidad se infundir 1/3 en forma de bicarbonato 1/6 M en la primera hora y 1/3 en las siguientes 8 horas en forma de bicarbonato 1M diluido en el suero base, el 1/3 restante se administrar en funcin de la evolucin clnica. En los casos con acidosis metablica grave, se puede administrar 1-2 ml/kg de bicarbonato M, i.v., 10 ml/kg de bicarbonato 1/6 M, i.v., en infusin rpida. Al corregir la acidosis, sobre todo en los lactantes, existe el riesgo de hipocalcemia, por lo que se debe administrar gluconato clcio al 10% 1-2 ml/100 ml de agua (no se debe mezclar en el mismo suero el bicarbonato y el gluconato clcio por el riesgo de precipitacin).
Criterios de derivacin Como criterios de derivacin hospitalaria debemos establecer, aparte de aquellos especficos que el mdico pueda detectar en cada caso, los siguientes:
Shock. Deshidratacin grave Alteraciones neurolgicas Vmitos incoercibles Fracaso de tratamiento de rehidratacin oral Riesgo social o logstico que impidan un adecuado cuidado o tratamiento
Patologa potencialmente quirrgica
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Anexos Tabla A : Composicin de sueros ms habitualmente utilizados en pediatra:

Na mEq/ L Cl mEq/ L K mEq/ L Ca Glucosa Bicarbonato mEq/ g/100ml mEq/L L Lactacto mEq/L Osmolaridad Mosm/L
Fisiologico Glucosado 5% Glucohipos alino Glucosalino 1/3 Glucosalino 1/5
154
154 5
308 277 380 313 320 1000 167 2000 333 278 276
51 51 30.8
51 51 30.8
5 3.3 4.7
Bicarbonato 1000 1M Bicarbonato 1/6M Ringer Lactato 167 130 112 5.4 1.8
Tabla 1. Grado de deshidratacin segn la estimacin de porcentaje de agua corporal perdida. Leve Lactantes Nios mayores <5% <3% Moderada 5-10% 3-7% Grave >10% >7%
Tabla 2. Clasificacin de Fortin y Parent para grado de deshidratacin segn escala clnica 0 Lengua Fontanela Hmeda Plana 1 Algo seca Algo hundida 2 Seca Profundamente
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hundida Ojos Pliegue Neurolgico Respiracin Extremidades Normales Recuperacin instantnea Normal Tranquila Calientes Algo hundidos <2 segundos Quejumbroso Rpida Fras Profundamente hundidos >2 segundos Aptico Profunda Fras, azules
Deshidratacin leve: 0-3. Deshidratacin moderada: 4-8 Deshidratacin grave: 9-17. Si el nio est semicomatoso o muy irritable aadir 3.
Tabla 3. Distintos preparados comerciales de SRO y su composicin Solucin ESPGHAN Sueroral hiposdico Bioralsuero Bioralsuero baby Cito-oral
Citrato como base
Sodio (meq/l) 60 50 60 60 60
Potasio (meq/l) 20 20 20 20 20
Base (meq/l) 10* 10 14* 14 10
Glucosa (mmol/l) 74-111 111 80 80 90
Osmolaridad (mOsmol/l 200-250 232 212 212 230
Tabla 4 . Regla de Holliday-Segar para necesidades basales de agua Peso < 10 kg 10-20 kg > 20 kg 100 ml/kg 1.000 + 50 ml/kg por cada kg que pese entre los 10-20 kg 1.500 + 20 ml/kg por cada kg superior a los 20 kg Cantidad de agua (ml)
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Tabla 5. Necesidades basales de iones Na CL K 3-4 mEq/100 ml de agua 3-4 mEq/100 ml de agua 2-3 mEq/100 ml de agua
Tabla 6. Necesidades de agua segn prdida de peso y grado de deshidratacin Perdida de peso < 5% 5-10% >10% Dficit de agua < 50 ml/kg 50-100 ml/kg > 100 ml/kg Grado de deshidratacin Leve Moderado Grave
Tabla 7. Necesidades de iones segn el tipo de deshidratacin Tipo de deshidratacin Hipotnica Isotnica Hipertnica meq Na y Cl por 100 ml de dficit de agua 10-12 8-10 2-4 meq K por 100 ml de dficit de agua 8-10 8-10 0-4
Tabla 8. Ritmo de infusin de suero segn tipo de deshidratacin Tipo de Deshidratacin Hipotnica Isotnica Hipertnica Tiempo de reposicin 12-24 horas 24-36 horas 48 horas Ritmo de reposicin del deficit 1/2 en 8 horas, 1/2 en 8-16 horas 1/2 en 12 horas, 1/2 en 12-24 horas de forma constante
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Tabla 9. Composicin y utilizacin de sueros segn tipo de deshidratacin Tipo de deshidratacin Hipertnica (Na >150 mEq/L) Isotnica (Na 130-150 mEq/L) Hipotnica (Na < 130 mEq/L) Tipo de suero S. glucohiposalino 0,2 (1/5) S. glucohiposalino 0,3 (1/3) S. glucohiposalino 0,45 (1/2) Composicin Glucosa 5%+Na Cl 34 mEq/L Glucosa 5%+Na Cl 51 mEq/L Glucosa 5%+Na Cl 77 mEq/L
Tabla 10. Tipo de suero usado para las deshidrataciones hipertnicas segn niveles plasmticos de Na Niveles de plasmticos de NA 150-160 mEq/L 160-170 mEq/L 170-180 mEq/L Tipo de suero S. glucosalino 0,2 (1/5) S. glucosalino 0,3 (1/3) S. glucosalino 0,45 (1/2)
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Referencias bibliogrficas P. Frontera Izquierdo, G. Cabezuelo Huerta, E. Monteagudo Montesinos. En: Lquidos y electrolitos en Pediatra, gua bsica. Masson, 2005; pp. 89-102. C. Calvo Romero, J. M. Marugn de Miguelsanz. En:Tratamiento en Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. 2 Edicin. Ergn, 2008; pp.79-90. J.J. Menndez Suso, F.J. Alados Arboledas, P. de la Oliva Senovilla. En: Manual de Diagnstico y Terapetica en Pediatra. 5 Edicin. Publimed, 2009; pp.115-145. Report of ESPGAN Working Group. Recommendations for Composotion of Oral Rehydration Solutions for Children of Europe.Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 14: 113115. 1992 Philip R. Spandorfer, Evaline A. Alessandrini, Mark D. Joffe, Russell Localio, Kathy N. Shaw. Oral Versus Intravenous Rehydration of Moderately Deshydrated Children: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2005: 295-301. 2005. Alfredo Guarino, Fabio Albano, Shai Ashkenazi, Dominique Gendrel, J. Hans Hoekstra, Raanan Shamir, Hania Szaewska. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidencebased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 46: 81-184. 2008. P. Gutierrez Castrelln, I. Polanco Allu, E. Salazar Lindo. Manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 aos: un enfoque basado en la evidencia. Gua de prctica clnica IberoLatinoamericana
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Tema 30
Intoxicaciones agudas
Tema 30. Intoxicaciones agudas
Tema 30
Intoxicaciones agudas: manejo, diagnstico, tratamiento general y especfico
Introduccin En Espaa las intoxicaciones suponen un 1,72 % de las urgencias, ms del 90% son leves y entre un 3-5% pueden ser graves. Un 6,7% requieren ingreso hospitalario. Siendo la mortalidad aproximada del 0.24. La relacin entre muertes por intoxicaciones voluntarias y accidentales es de 5/2. Los txicos ms comnmente implicados son: frmacos y drogas (78%), productos de uso domstico (14,8%), productos qumicos industriales, agrcolas y plantas (7,1%). Identificacin del problema y valoracin Todos los casos conocidos de exposicin a txicos. Adems se debe sospechar una intoxicacin en las siguientes circunstancias: deterioro agudo en pacientes con patologa psiquitrica previa; paciente con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo justifique; alteracin del nivel conciencia o afectacin multiorgnica de etiologa no esclarecida en personas jvenes; arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas; antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia, etc.); alteraciones analticas inexplicables (funcin heptica, renal, hidroelectrolticas o metablicas).
Anamnesis: Recoger informacin sobre: nombre del txico y cantidad aproximada a la

que se expuso el paciente; asociacin de otros txicos; va de exposicin; tiempo transcurrido desde la exposicin; sntomas presentes, inicio y forma de instauracin de la clnica; medidas extrahospitalarias adoptadas; antecedentes personales sobre enfermedades, tratamientos previos, existencia de patologa psiquitrica, intoxicaciones previas o intentos autolticos; existencia de otras personas con los mismos sntomas.
Exploracin: Paciente desvestido por completo y examen fsico completo y detallado. Los
datos recogidos en la exploracin, nos orienta hacia la existencia de alguno de los posibles toxisndromes (Tabla 1, Anexo I).
Analtica general: Se debe solicitar: hematimetra con frmula y recuento; estudio coagulacin; bioqumica con glucosa, funcin renal (urea, creatinina), iones (Na, K, Ca, Mg); perfil heptico (protenas totales, AST, ALT, bilirrubina total y directa), amilasa, creatncinasa (CK). Valorar Gasometra arterial. Orina completa con sedimento, especificando la solicitud de Na, K, urea y creatinina. En casos de intoxicacin grave y en funcin de una determinada sospecha diagnstica se debe aadir a las pruebas anteriores: osmolaridad y anin gap (AG).
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Analtica toxicolgica: El anlisis toxicolgico de orina y sangre (y en ocasiones del contenido gstrico) permite confirmar o descartar una probable intoxicacin. Existe la
posibilidad de realizar una determinacin cualitativa rpida de txicos en orina, mediante mtodos de lectura automatizada como TRIAGE * (paracetamol, cannabis, anfetaminas, metanfetaminas, barbitricos, benzodiacepinas, cocana, opiceos y antidepresivos tricclicos) o similares. La recogida de muestras de lquidos biolgicos, sangre y orina para estudio toxicolgico completo Screenen/general (mtodo cuali/cuantitativo) est indicada: por imperativo legal e implicaciones medico-legales (algunos casos de intoxicacin etlica); coma de origen desconocido; intoxicaciones graves si se desconoce el txico; intoxicaciones en las que el conocimiento de los niveles plasmticos del txico puede originar un cambio en la actitud teraputica. En ese caso se extraen 50 ml de aspirado gstrico o vmito, 50 ml de orina, 10 ml de sangre coagulada y 5 ml de sangre heparinizada (slo para alcoholemia) conservando las pruebas a 4C para su posterior estudio.
Radiografa trax: Tiene inters en los pacientes expuestos a gases o vapores irritantes,
en quienes presenten signos o sntomas de insuficiencia respiratoria y en todos los casos de intoxicaciones graves
Radiografa abdomen: de inters para la deteccin de cuerpo extraos radiopacos.

TAC craneal: Debe realizarse si el paciente est en coma, existe duda diagnstica o
sospecha de complicaciones neuroenceflicas.
Electrocardiograma: el hallazgo de trastornos del ritmo, de la conduccin o de la
repolarizacin puede contribuir a orientar el diagnstico Manejo y actitud teraputica El objetivo es restaurar y/o mantener la va area, ventilacin y circulacin. Hay que tener en cuenta algunas modificaciones en el soporte vital bsico y avanzado en estos pacientes: Extremar la seguridad del reanimador en situaciones sospechosas o parada cardiaca inesperada. Evitar la respiracin boca a boca en presencia de txicos como cianuro, sulfuro de hidrgeno, corrosivos o insecticidas organofosforados. Mantenimiento de las maniobras de resucitacin por periodos prolongados y la utilizacin de dosis ms altas de frmacos. 1. Evaluacin Inicial y medidas de estabilizacin del paciente: Los pacientes expuestos a un txico, deben ser sometidos a una rpida valoracin clnica de sus funciones vitales, con apoyo de las funciones que se encuentren comprometidas y si fuera necesario, aplicacin de medidas especficas de tratamiento y de descontaminacin.
Va area: Objetivo valorar, asegurar y mantener la permeabilidad de la va area.
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dispone de antdotos que pueden revertir la hipoventilacin secundaria a una sobredosis de opiceos (naloxona) o de benzodiacepinas (flumazenilo).
Ventilacin y oxigenacin: Objetivo asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin. Si se
Circulacin: Objetivo valoracin y estabilizacin hemodinmica.

Trendelenburg, canalizacin venosa, infusin de cristaloides o coloides. En casos refractarios, pueden precisar la administracin de frmacos vasoactivos.
Hipotensin. Su tratamiento se basa en colocacin del paciente en ligero
Bradiarritmias que acompaan a la hipotensin suelen responder a la administracin

de atropina a dosis de 1 mg IV que se puede repetir a los 5-10 min.
nicamente requiere de observacin o administracin de alguna benzodiazepina. En casos ms graves con inestabilidad, est indicado administrar el tratamiento especfico. Si la causa de la taquicardia es una hiperactividad simptica, el tratamiento es un bloqueador combinado alfa y beta (labetalol), un bloqueador de los canales de calcio (verapamilo o diltiazem) o una combinacin de un betabloqueador y un vasodilatador (esmolol y nitroprusiato). La taquicardia supraventricular sin hipertensin suele responder a la administracin de lquidos.
Taquicardia supraventricular que acompaa a la hipertensin y la excitacin del SNC y
Taquicardias ventriculares con estabilidad hemodinmica la lidocana y fenitona
suelen ser frmacos seguros. El sulfato de magnesio es til en los pacientes con taquicardia helicoidal e intervalo QT prolongado. Las arritmias pueden ser resistentes a la farmacoterapia hasta que se corrige la alteracin de fondo cido-base, electroltica, hipoxemia o hipotermia. La cardioversin elctrica se indica en la situacin de inestabilidad hemodinmica.
Sistema nervioso central: La accin de los txicos sobre el SNC se puede manifestar fundamentalmente en forma de disminucin de nivel de conciencia o coma, convulsiones y en menor medida agitacin.
Disminucin de nivel de conciencia o coma: Si se desconoce la causa y ante la
sospecha de intoxicacin debemos descartar la hipoglucemia mediante la determinacin de la glucemia capilar. Slo en caso de no poder realizarla de forma inmediata, administrar 25 g de glucosa IV y tiamina 100 mg IM. A continuacin se realiza un test de naloxona, administrando naloxona en dosis 0,01-0,02 mg/kg IV, repitiendo dosis sucesivas cada 5 minutos hasta un mximo de 4 mg. Slo ante la sospecha intoxicacin por benzodiacepinas y con un Glasgow 12 se administra flumazenilo en dosis de 0,25 mg IV, repitiendo dosis sucesivas cada 5 minutos hasta un mximo de 2 mg. Hay que tener en cuenta que el flumazenilo puede provocar convulsiones en pacientes epilpticos
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en tratamiento con benzodiacepinas y en algunas intoxicaciones la sospecha de coingesta de antidepresivos tricclicos, carbamazepina o teofilina, contraindica su empleo. No recomendndose el uso sistemtico de flumazenilo en la intoxicacin aguda de origen incierto.
tratan con diazepam 10 mg IV a un ritmo de 2 mg/minuto, clonazepam 2 mg en 100 ml SSF en 10 minutos o midazolam 0,1 mg/kg IV. Las convulsiones por txicos suelen ser ms difciles de controlar que las producidas por otras causas, pudiendo precisarse tratamientos especiales como: Piridoxina (por isoniazida), Fisostigmina en las (por anticolinrgicos), hemodilisis (por litio o salicilatos), anestesia general (por teofilinas o casos refractarios).
Convulsiones: Slo se tratarn en caso de episodios muy repetidos o de status. Se
Agitacin: En los pacientes agitados los frmacos de primera eleccin son:
Benzodiacepinas como el lorazepam en dosis de 1-2 mg VO cada 4 h o el midazolam 0,2 mg/kg IM 0,1 mg/kg IV. Si existen sntomas psicticos se tratan con haloperidol 5 mg IM.
2. Medidas para disminuir la absorcin del txico / Descontaminacin: Es necesario conocer la va de entrada del txico para poder aplicarlas. Nos centraremos por su importancia y frecuencia en la va digestiva. Vaciado gstrico: Indicado en el paciente consciente y en los primeros 60 min postingesta y especialmente til en intoxicaciones por sustancias no adsorbibles. Este periodo puede alargarse hasta las 6 h en caso de intoxicacin por una sustancia que retrase el vaciado gstrico (txicos con actividad anticolinrgica), formulaciones retard o dosis desconocidas de sustancias de alta letalidad. Disponemos de 2 tcnicas:
Lavado gstrico: se coloca una sonda de calibre grueso, preferiblemente,
multiperforada en su extremo distal. Antes del lavado debe aspirarse el contenido gstrico. Se realiza con agua tibia, ligeramente salinizada (puede utilizarse una mezcla a partes iguales de agua del grifo y suero fisiolgico). En el adulto se utilizan 250 ml en cada lavado parcial hasta que el lquido de retorno sea claro o se hayan empleado unos 5 l. de agua. Durante la maniobra el paciente debe permanecer en decbito lateral izquierdo. Est contraindicado en caso de riesgo de aspiracin (disminucin del nivel de conciencia, convulsiones), salvo cuando la va area se encuentre protegida (intubacin endotraqueal), en ingesta de corrosivos o hidrocarburos (gasolina o queroseno) y en pacientes con riesgo de hemorragia o perforacin gastrointestinal (p. ej., ciruga reciente). Permite el uso inmediato de carbn activado.
Induccin del vmito (Emticos): Prcticamente en desuso y generalmente

desaconsejado como primera medida.
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Carbn activado: Mtodo de eleccin de descontaminacin digestiva por ser adsorbente
muy til en la mayora de las intoxicaciones, excepto en caso de ingesta de alcoholes, iones inorgnicos (litio, hierro), metales pesados, hidrocarburos, organofosforados/carbamatos, DDT y corrosivos. Indicado en las mismas circunstancias que el vaciado gstrico siempre y cuando el txico ingerido sea capaz de ser adsorbido por el carbn activado y se trate de una ingestin reciente < 2 horas, preferiblemente en los primeros 60 minutos, porque un retraso en su administracin puede reducir su efectividad (aunque en la prctica suele administrarse en las primeras 4 horas tras ingesta). Est contraindicado en caso de riesgo de aspiracin (disminucin del nivel de conciencia, convulsiones), salvo que la va area se encuentre protegida (intubacin endotraqueal) y en ingesta de custicos o hidrocarburos (gasolina, queroseno). Debe emplearse con precaucin en pacientes con leo o vmitos persistentes. Se administra por va oral o por la SNG. En este caso se deja pinzada la sonda durante 2 h. La dosis recomendada es de 50 g en el adulto 1 g/Kg en nios (disueltos en 200 ml de agua). Como mtodo adsortivo-depurativo se pueden utilizar mltiples dosis de carbn activado (0,5 g./kg cada 2-4 h durante 24 h, combinado con un catrtico) en las intoxicaciones graves provocadas por: carbamazepina, antidepresivos tricclicos, fenobarbital, teofilina, amatoxinas, salicilatos, nadolol/sotalol, calcioantagonistas y digoxina.
Irrigacin total del intestino-Catrticos: indicado en caso de ingesta de productos txicos
en envases hermticos (body-packers de herona o cocana), sustancias de liberacin retardada (teofilina, verapamilo) o gran cantidad de txico no adsorbible (litio). Se usa una solucin de polietilenglicol (Evacuante Bohm): un sobre de 17,5 g. en 250 ml de agua, por v.o. o SNG, cada 15 min, durante 2-3 h. Es incompatible con el uso simultneo de una dosis nica de carbn activado. La existencia de leo, hemorragia gastrointestinal o perforacin del tubo digestivo contraindica el empleo de un catrtico.
packers" y "body stuffer" (portadores de drogas de abuso en orificios naturales) cuando estn sintomticos.
Extraccin endoscpica o quirrgica: Tcnica de eleccin en el tratamiento de los "body
En el caso de otras vas de entradas del txico, la forma de actuacin ser: Va cutnea: Retirar toda la ropa que llevara el paciente, lavar la piel con agua y jabn, suero o ducha durante 15 minutos; la persona que realice esta descontaminacin debe estar protegida con guantes, bata y gafas de proteccin. Es de eleccin para la descontaminacin drmica el lavado triple (agua, jabn, agua). Va conjuntival: Irrigacin ocular con agua o suero fisiolgico, durante 15-30 minutos. No debemos intentar ningn tipo de neutralizacin qumica. Va respiratoria: Separar al paciente de la atmsfera txica. Aplicar oxgeno con mascarilla venturi o con reservorio a una concentracin entre el 30% y el 100%. Va parenteral: Las medidas no suelen ser eficaces. Es importante conocer lo que no se debe hacer como: aplicar un torniquete, realizar una incisin, enfriar el sitio de la mordedura o administrar a la vctima una bebida alcohlica. Va rectal o vaginal: Lo ideal es la irrigacin en el caso de la vagina y aplicacin de enema de limpieza en el recto.
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3. Medidas para aumentar la eliminacin del txico:
Diuresis forzada (DF) y diuresis alcalina (DA): se indican slo en aquellas intoxicaciones
graves en las que el txico o su metabolito activo se eliminen de forma significativa por va renal (sustancias hidrosolubles, de bajo peso molecular, escasa fijacin proteica y volumen de distribucin pequeo). Cualquier pauta de DF debe ir precedida de la correccin de una posible hipovolemia (administrar 1.000 ml de suero fisiolgico durante la primera hora). Establecer control de diuresis horaria, del ionograma y del pH cada 4 h. La DA tiene como objetivo alcanzar un pH urinario de 7 8, por lo que se repiten los ciclos las veces que sea necesario, se aaden bolos horarios de bicarbonato sdico (10-20 mEq) cuando el pH en orina sea <7,5 (control horario) y suspende la alcalinizacin si el pH en sangre es >7,5 o el exceso de base es >10 mmol/l. Si el balance hdrico es positivo puede aadirse furosemida 20 mg i.v.:
Diuresis alcalina: 100 ml de bicarbonato 1 M en perfusin durante 4 h.

Simultneamente (perfusin en Y) 500 ml de suero glucosado 5% + 20 mEq de ClK en perfusin durante 4 h.
Diuresis forzada alcalina (DFA): 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M en perfusin

durante 3 h. Simultneamente (perfusin en Y) se administran 500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de ClK, 500 ml de suero fisiolgico + 10 mEq de ClK y 500 ml de manitol al 10% + 10 mEq de ClK.
Diuresis forzada neutra (DFN): 500 ml de suero fisiolgico + 10 mEq de ClK, la 1 hora,
500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de ClK, la 2 hora, 500 ml de suero fisiolgico + 10 mEq de ClK, la 3 hora y 500 ml de manitol al 10%, la 4 hora. Repetir este ciclo las veces que sea necesario.
Depuracin extrarrenal: hemodilisis (HD), hemoperfusin (HP), hemodiafiltracin (HDF),

plasmafresis (PF) o exanguinotransfusin (ET). Las indicaciones de cada modalidad de depuracin basadas en la concentracin plasmtica quedan reflejadas en la Tabla 2. Anexo I. 4. Medidas Correctoras/Valoracin psiquitrica: En caso de cualquier duda respecto a principios activos contenidos en productos comerciales, causas de intoxicaciones agudas o tratamiento de intoxicaciones, tenemos a nuestra disposicin el nmero de telfono del Instituto Nacional de Toxicologa : Sevilla en horario de 08:00 a 15:00 h: 9543711233 y Madrid en horario de 24 h: 91-5620420 91-4112676. Tambin se puede consultar la pgina web del Instituto Nacional de Toxicologa: http://institutodetoxicologia.justicia.es.
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Cuidados de enfermera: Los Cuidados ms frecuentes se dirigen a mantener las funciones

vitales, identificar el txico, reducir la absorcin, facilitar la eliminacin y administrar antdotos. Para ello, debe: 1)Informar de todos los procedimientos a realizar; 2)Monitorizar ctes. vitales: FC, FR, pulso, TA, T, Sat.O2, glucemia capilar y realizacin de ECG; 3) Canalizar va venosa perifrica; 4) Vigilar el nivel de conciencia, aparicin de convulsiones y coloracin de la piel para detectar complicaciones; 5) Realizar control de diuresis (sondaje vesical si fuera preciso),as como extraer sangre, jugos gstricos y orina para determinacin toxicolgica; 6) Provocar el vmito o realizar lavado gstrico si est indicado (sondaje oro/nasogstrico si fuera preciso).
Valoracin psiquitrica:
Criterios de derivacin 1. Criterios de derivacin hospitalaria: Todo paciente que presente una intoxicacin aguda debe ser remitido e ingresado en el hospital durante un tiempo mnimo de 12-24 h desde la administracin del txico, aunque este periodo vara segn la clnica del paciente, el tipo de txico y la aparicin de complicaciones. 2. Criterios de ingreso UCI: Intoxicacin grave, definida por la presencia de coma, depresin respiratoria, necesidad de ventilacin mecnica, shock, arritmias, edema pulmonar, hipertermia o hipotermia o convulsiones. Dosis letal del txico. Necesidad de medidas especiales como hemodilisis. Nula respuesta al tratamiento convencional. Existencia de patologa previa que agrava la intoxicacin. Prcticas seguras relacionadas
Indicadores calidad: (Tabla 1. Anexo II). Dotacin bsica: (Tabla 2. Anexo II)
Consideraciones medico-legales en las intoxicaciones. Parte de lesiones: La atencin en un servicio de urgencias de un paciente con una intoxicacin de cualquier etiologa genera la obligacin de comunicarlo al Juzgado de Guardia mediante el parte de lesiones correspondiente. El parte de lesiones debe incluir como mnimo los siguientes datos: Datos de filiacin del facultativo. Datos de identificacin del paciente. Descripcin de las lesiones (en este caso del tipo de intoxicacin). Manifestacin de cmo se ha producido el hecho lesivo. Pronstico de las lesiones: Se trata de emitir un pronstico sin que esta opinin inicial comprometa en absoluto el resultado final. Destino del paciente una vez atendido. Fecha, sealando la hora de la asistencia. Firma del facultativo responsable de la atencin mdica.
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Anexos Tabla 1. Anexo I : Toxisndromes / Agentes representativos / Clnica presente Colinrgico
Insecticidas organofosoforados, carbamatos, pilocarpina, nicotina, fisiostigmina, neostigmina, algunas setas (Amanita Phalloides)
Confusin, debilidad, fasciculaciones musculares, arreflexia, ataxia, parlisis, convulsiones, coma, visin borrosa, lagrimeo, diaforesis, sialorrea, diarrea, nauseas, vmitos, incontinencia urinaria, defecacin, broncorrea, bradicardia, miosis, insuficiencia respiratoria. Anticolinrgico
Antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, atropina, neurolpticos, antiparkinsonianos, algunas setas (Amanita muscaria)
Agitacin, confusin, delirio, alucinaciones, coma, mioclonas, ataxia, midriasis, sed, disfagia, rubor, sequedad de piel y mucosas, retencin urinaria, leo paraltico, hipertensin, taquicardia, hipertermia. Simpaticomimtico
Cocana, anfetaminas, drogas de diseo (LSD), inhibidores selectivos de la recaptacin serotonina, IMAO, teofilina, cafena, efedrina, pseudoefedrina.
Alucinaciones, ansiedad, agitacin psicomotora, midriasis, hiperreflexia, mioclonas, temblores, convulsiones, rabdomiolisis, hipertensin, taquicardia, arritmias, infarto miocardio, diaforesis, pieloereccin, hipertermia. Opioide Herona, metadona, morfina, codena, fentanilo, oxicodona. Depresin del SNC, coma, miosis, hiporreflexia, depresin respiratoria, hipotensin, bradicardia, hipotermia. Hipntico Benzodiacepinas, neurolpticos, anticonvulsivantes, alcohol Confusin, depresin respiratoria, coma, hipotensin, hipotermia. Serotoninrgico Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, IMAO, Alteracin del estado mental (agitacin), rigidez muscular (ms intensa en miembros inferiores), temblor, mioclonas, hiperreflexia, mioclonas, hipertermia, diaforesis, Tricclico Antidepresivos tricclicos. Midriasis, arritmias cardiacas (taquicardia sinusal), prolongacin QRS, convulsiones, hipertensin arterial, coma (inicialmente agitacin). Saliclico Salicilatos (aspirina) Alteracin del estado mental (agitacin o letargia), hiperpnea, sudoracin, tinnitus, taquicardia, diaforesis, nauseas, vmitos, alcalosis respiratoria (precoz), acidosis metablica (tarda), fiebre, cetonuria. Hipoglucmico Sulfonilureas, insulina. Alteracin del estado mental, conducta extravagante, diaforesis, taquicardia, hipertensin, parlisis, convulsiones.
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Tabla 2. Anexo I: Intoxicaciones en las que la depuracin renal o extrarrenal pueden estar indicadas, si estn justificadas por criterios clnicos. Txico Ac. 2,4 diclorofenoxiactico Amanitas Barbitrico accin larga Barbitrico accin media Barbitrico accin corta Bromo Digitoxina Etilenglicol Isopropanol Litio Metahemoglobinizantes Metanol Metotrexate Paraquat Procainamida Quinidina Salicilatos Talio Teofilina Tiroxina _ 100 M/l 01 mg/L _ _ 50 mg/dl 03 mg/l _ _ C. plasma* 35 mg/dl 1 ng/ml 75 mg/dl _ _ 50 mg/dl _ _ _ 15 mEq/l Diuresis DFA DFN DFA _ _ DFN _ _ _ DFN _ _ DFA DFN _ _ DA DFN _ _ C. plasma * _ 1 ng/ml 10 mg/dl 5 mg/dl 5 mg/dl 100 mg/dl 60 ng/ml 05 g/L 1 g/L 25 mEq/l > 40% 05 g/L 100 M/l 01 mg/L 20 /ml 14 /ml 80 mg/dl 05 mg/l 60 mg/l _ Depuracin extrarrenal _ HD o HP (IC) HD o HP HP HP HD PF o HP HD HD HD, HDF o HF ET HD HP, HD/HP, HDF HD o HP (IC) HD, HP, HDF o HF HP HD HD HP o HD PF o HP
*Concentracin orientativa del txico en plasma o sangre, a partir de la cual, en funcin de criterios clnicos, puede estar justificada la tcnica de depuracin. IC: Indicacin controvertida.
Tomado de Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos.
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Tabla 1. Anexo II : Indicadores de calidad.
1. Disponibilidad de un protocolo asistencial de tratamiento especfico del txico responsable de la intoxicacin.

Justificacin y comentario La disponibilidad de un protocolo compartido pretende evitar la variabilidad en la atencin y puede contribuir a mejorar la atencin inicial, la calidad del proceso guiando a los clnicos hacia una prctica ms estandarizada con estrategias de coste-efectivas.
2. Disponibilidad del antdoto necesario para tratar al paciente intoxicado

Justificacin y comentario Se debe tener definida y protocolizada la existencia de un stock mnimo de antdotos segn el nivel asistencial y en cantidad suficiente para cubrir las necesidades de dos pacientes durante 24 horas por lo menos.
3. Valoracin psiquitrica en los pacientes con intoxicacin aguda autoltica.

Justificacin y comentario El grado de intencionalidad es a veces muy difcil de precisar, incluso para un especialista y refleja la importancia mdico-legal de que los pacientes que han intentado suicidarse sean evaluados por un psiquiatra.
4. Tiempo puerta SU - primera atencin 15 minutos

Justificacin y comentario La atencin del paciente con intoxicacin aguda debe ser priorizada como I (coma) o II por diversos motivos: evaluar las repercusiones clnicas de su intoxicacin, prever la posibilidad de un deterioro rpido, evitar la absorcin digestiva del txico o poder aplicar medidas de descontaminacin de piel y mucosas.
5. Tiempo puerta SU - inicio de la descontaminacin digestiva 20 minutos.

Justificacin y comentario La descontaminacin digestiva no siempre es necesaria. Est contraindicada cuando el riesgo de complicaciones (la ms habitual es la broncoaspiracin) supera al potencial beneficio, en la ingesta de productos custicos o corrosivos -cidos o lcalis-, y en caso de sospecha de un abdomen agudo.
6. Administracin de flumazenilo ante el diagnstico de intoxicacin por benzodiacepinas con glasgow >12 o pacientes que han convulsionado previamente en el curso clnico de su intoxicacin.
La misin del flumazenilo es recuperar el nivel de conciencia en los pacientes en coma y garantizar una va area permeable, un buen reflejo tsigeno y una adecuada capacidad ventilatoria. Pero el uso de flumazenilo puede desencadenar un sndrome de abstinencia en adictos a las benzodiacepinas y convulsiones en pacientes intoxicados con frmacos o drogas pro-convulsivantes*. Por ello, este antdoto slo
Justificacin y comentario
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se administra a pacientes en coma (Glasgow 12), considerndose contraindicado en pacientes que han convulsionado. Antecedentes epilpticos o intoxicacin por los frmacos o drogas proconvulsivantes* no contraindican su uso, debiendo evaluarse la relacin beneficio/riesgo. * Antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina, isoniazida, teofilina, cocana o anfetaminas
7. Valoracin neurolgica en paciente con intoxicacin etlica aguda.

Justificacin y comentario Evitar complicaciones inadvertidas por la embriaguez
8. Nmero de fugas de enfermos psiquitricos (afectos de intoxicacin aguda).

Justificacin y comentario El n de fugas del SU se considera como un parmetro de praxis clnica. En el paciente psiquitrico y afecto de intoxicacin aguda, no solo puede comportar un riesgo para su salud y la de otros, sino tambin consecuencias legales.
9. Realizacin de endoscopia digestiva alta (EDA) en pacientes con intoxicacin por custicos.
Justificacin y comentario La identificacin precoz de las lesiones (localizacin, extensin y profundidad) permite instaurar el tratamiento ms adecuado. En general hay acuerdo en que la realizacin de EDA se realice antes de las 12h desde la ingesta.
Tabla 2. Anexo II. Dotacin mnima de antdotos y otros frmacos de especial inters en el tratamiento de las intoxicaciones agudas. rea Bsica de Salud. Centro Penitenciario Atropina Biperideno Carbn activado Diazepam Flumazenilo Glucosa hipertnica Naloxona Oxigeno normobrico Vitamina K Jarabe de ipecacuana Asistencia urgente extrahospitalaria cido ascrbico cido folnico Apomorfina Azul de metileno Bicarbonato 1M Etanol absoluto EV Gluconato clcico Hidroxocobalamina Piridoxina Protamina Sulfato magnsico y todos los del rea Bsica de Salud. Hospital de nivel I Fisostigmina N-acetilcistena Penicilina Plasma fresco Polietilenglicol de cadena larga Sulfato sdico
y todos los de la asistencia urgente extrahospitalaria.
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Hospital de nivel II
Hospital de nivel III
H. de referencia toxicolgica Hospitox)* u Hospital con cmara hiperbrica** Anticuerpos antidigoxina Dimercaprol (BAL) EDTA clcico disdico Oxigeno hiperbrico** Oximas (pralidoxima u obidoxima) Silibinina Suero antibotulnico Tiosulfato sdico *y todos los del Hospital de nivel III
Bromocriptina Dantroleno
Ciproheptadina Complejo de protrombina Fentolamina Glucagn Penicilamina Suero antiofdico
y todos los del Hospital denivel I.
y todos los de Hospital de nivel II.
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Tema 31
Dolor abdominal
Tema 31. Dolor abdominal agudo
Tema 31
Dolor abdominal agudo
Introduccin El dolor abdominal es uno de los sntomas ms frecuentes de consulta en el servicio de urgencias. Identificacin del problema y valoracin Se define como la presencia de un dolor abdominal hasta entonces no diagnosticado y que tiene una evolucin inferior a una semana. Se trata de un dolor caracterizado por ser originado y referido al abdomen, agudo por su cronologa e intensidad, acompaado de alteraciones del trnsito intestinal y con posibilidad de deterioro grave del estado general. Inicialmente y antes de proceder a la valoracin sistemtica del paciente debemos prestar atencin especial a:
Situacin general del paciente: descartar alteracin hemodinmica (hipotensin, mala perfusin, taquicardia), alteracin del nivel de conciencia o dificultad respiratoria, que de existir, son signos suficientes como para indicar, ante la presencia de un dolor abdominal agudo, el traslado hospitalario del paciente.
Una vez descartados signos que indican gravedad, independientemente de su etiologa, podemos iniciar la valoracin sistemtica del paciente. 1. Anamnesis: Antecedentes personales y familiares, alergias medicamentosas, consumo de frmacos, y la existencia de episodios similares previos
Sintomatologa:
Caractersticas del dolor e intensidad del mismo (ej. Escala visual analgica (EVA)
Sntomas acompaantes:
simptica (taquicardia, HTA, dilatacin pupilar, hiperglucemia), mientras que el visceral evoca una respuesta de preferencia parasimptica (bradicardia, hipotensin, sudoracin, nuseas, vmitos, sncope).
Neurovegetativos: El dolor somtico da lugar preferentemente a una excitacin
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Contractura muscular: Pared anterior del abdomen, msculo obturador o del

psoas, diafragma segn la localizacin de la causa que irrite el peritoneo.
Nuseas y vmitos: Cuando el vmito precede al dolor, es muy improbable que se

trate de un sndrome abdominal quirrgico.
Diarrea: acuosa, mucosa, sanguinolenta Su consistencia y frecuencia nos orienta

el diagnstico. Heces melenas. Heces aclicas.
Estreimiento: El leo reflejo acompaa a la mayora de los procesos inflamatorios

intraperitoneales. Se manifiesta como distensin abdominal y constipacin. Si existe estreimiento crnico, especialmente en ancianos o en jvenes anorxicas, descartar impactaciones fecales. Si es un paciente debilitado, descartar obstrucciones mecnicas y/o leo adinmico.
Tenesmo rectal: Puede presentarse por procesos inflamatorios o colecciones en

contacto con el recto (embarazo ectpico, masa, absceso, apendicitisretrocecal o plvica).
Taquipnea: Por irritacin diafragmtica (neumona lobar, IAM). Por sepsis, si

fiebre escalofros. Distensin abdominal
Taquicardia: Fiebre, estimulacin simptica, disminucin de volemia por tercer

espacio
Fiebre Urogenitales: Infecciones urogenitales, litiasis renal/ureteral, retencin urinaria

Indagar si existe coluria (enfermedad hepatobiliar) o leucorrea ftida (enfermedad plvica inflamatoria). Signos de Compromiso Vital.Criterios de gravedad del abdomen agudo Frecuencia respiratoria > 30 < 10 rpm. Ausencia o asimetra de pulsos perifricos. Disminucin del nivel de conciencia. Signos de hipoperfusin en piel y mucosas.
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Distensin abdominal. Hematomas o heridas. Ruidos de lucha o silencio abdominal. Duracin > 6 horas. Presencia de masa pulstil.
Medidas indicadas en la valoracin inicial de un abdomen agudo: determinacin inicial y peridica de las constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y diuresis; dieta absoluta; establecer va venosa para administracin fluidos; y toma de muestras para analtica. Adems y con carcter individual se indicarn la colocacin de sonda nasogstrica y en su caso las medidas de soporte hemodinmica o respiratorio necesarias. 2. Exploracin:
Frecuencia respiratoria y auscultacin pulmonar: Si presenta cianosis peribucal, aleteo
nasal, retracciones intercostales descartar patologa torcica. Si el paciente est polipnico, descartar altas demandas de O2:(acidosis, alcalosis y/o patologas abdominales que comprometen los hemidiafragmas). Si el dolor se intensifica con la inspiracin profunda, descartar patologa inflamatoria. Si se encuentra reas de hipoventilacin, matidez o timpanismo, estertores, frotes pleurales y/o soplos tubricos, descartar patologas de origen pulmonar.
Frecuencia y auscultacin cardaca: La taquicardia junto a hipoperfusin sugiere
hipovolemia(diarrea, vmitos, hemorragia, tercer espacio), sepsis. La disminucin de la intensidad del tono cardaco, puede sugerir pericarditis.
Pulso arterial: Puede no alterarse en las primeras fases. Ante un pulso irregular, descartar
accidente vascular mesentrico. Si toma betabloqueantes, el pulso puede no aumentar.
Nivel de consciencia Temperatura: La fiebre indica infeccin pero su ausencia no la descarta, sobre todo en
ancianos e inmunosuprimidos.
Coloracin mucocutnea y signos de deshidratacin: Ictericia, anemia, lengua seca y con

pliegues, sequedad de axilas (til en ancianos).
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Exploracin abdominal
Inspeccin
Lesiones cutneas: Lesiones purpricas (Schonlein-Henoch), enrojecimiento cutneo (absceso intramural), vesculas en el trayecto de nervios (herpes zster). Cicatrices de ciruga abdominal previa con dolor clico y vmitos: obstruccin intestinal por bridas. Abdomen excavado en irritacin peritoneal masiva o bien, distendido simtrico por obstruccin colnica, leo paraltico, ascitis, hemoperitoneo o asimtrico por obstruccin por vlvulo, quiste de ovario Peristaltismo de lucha: Las ondas peristlticas significan contracciones gstricas o intestinales enrgicas. Hernias o eventraciones: Pedir al paciente que tosa. Deteccin difcil en obesos de hernias crurales. Heridas Hematomas del msculo recto anterior. Coloracin violcea del ombligo (Signo de Cullen)o equimosis en los flancos y regin dorsal (signo de Grey-Turner) indican hemorragia intra y retroperitoneal respectivamente (embarazo ectpico, pancreatitis hemorrgica, ruptura aneurisma artico) Circulacin colateral (araas vasculares) en hipertensin portal.
Auscultacin
Existencia de soplos en estenosis de las arterias renales o mesentricas o en un aneurisma de la aorta. Ruidos de intensidad elevada: Por peristalsis exagerada en GEA y colitis ulcerosas. No coinciden con los episodios dolorosos. Ruidos aumentados: al inicio de una obstruccin mecnica. Coinciden con los episodios de dolor clico. Tambin estn aumentados en las pancreatitis agudas. Ruidos disminuidos: al inicio de un leo paraltico. Silencio abdominal: peritonitis.
Palpacin
Contractura muscular vs defensa voluntaria: La contractura del msculo recto puede ser segmentaria en las colecistitis y las apendicitis. Defensa voluntaria si desaparece la contractura en la respiracin profunda. El dolor por descompresin es sbito y ocurre cuando existe friccin entre dos superficies peritoneales inflamadas. Hematoma msculo recto anterior vs masa intraabdominal: cuando el enfermo se incorpora, si la masa disminuye o desaparece, es una masa intraabdominal.
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Masas: Aneurismas de la aorta (pulstil), abscesos, hepatomegalia, esplenomegalia, plastrn. A la sensacin palpatoria de un rgano recubierto por el epipln y las asas de delgado para bloquear la difusin de la inflamacin, se le llama plastrn. Se detecta varios das despus del inicio del proceso abdominal agudo. Globo vesical. Signo del msculo psoas (apendicitis retrocecal, absceso retroperitoneal) y signo del msculo obturador (hernia obturatriz). Signo de Murphy: mientras se realiza una inspiracin profunda. Este signo caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detencin repentina de la inspiracin. Puede presentarse tambin en procesos inflamatorios relacionados con el hgado y en los procesos pleuropulmonares basales derechos.
Percusin abdominal y renal.

Percusin a nivel de la lnea axilar media para aproximarnos a la existencia o no de aire libre en la cavidad peritoneal. Percusin en flancos y fosas ilacas. La matidez indica lquido libre en la cavidad abdominal. Ser desplazable, si es considerable, puede existir oleada asctica. Puo-percusin renal
Aproximacin al origen del dolor:

Posicin y movimientos del paciente:
Desproporcin del dolor en relacin con los hallazgos fsicos: infarto intestinal Se retuerce de dolor buscando posicin de alivio: dolor clico en obstruccin mecnica, clico reno-ureteral Inmvil si peritonitis. Si es extensa , elevar las rodillas y, si irrita el psoas, flexionar el muslo sobre el abdomen
Si dolor en el hemiabdomen superior: Descartar causas cardiopulmonares

como la neumona o la isquemia coronaria.
Si dolor en hemiabdomen inferior: Se recomienda:

Examen rectal: Bolo fecal, tumor palpable, Sangre Oculta en Heces. El dolor en la pared derecha del recto, puede evidenciar un apndice retrocecal.
410
Examen ginecolgico: Leucorrea (vaginitis). Si dolor a la movilizacin del cuello del tero con signos peritoneales, puede sugerir salpingitis, abscesos tuboovricos, embarazo ectpico
3. Pruebas complementarias:
Dispositivos de cuidados crticos y urgencias ( DCCU)

ECG: Si sospecha de patologa cardiovascular o diagnstico incierto. Glucemia capilar: tira reactiva Orina: tira reactiva
Hospital
Tabla 1. Analtica Serie roja Hematocrito bajo en: hemorragias agudas, hemorragias crnicas, sepsis, insuficiencia renal crnica Anemia con obstruccin intestinal, sugiere malignidad. Hematocrito alto : si disminucin de volumen plasmtico (deshidratacin) o existe un tercer espacio; ej: pancreatitis (retroperitoneo), leo (luz intestinal), peritonitis (cavidad abdominal) La leucocitosis suele acompaar a la inflamacin, pero puede ser tarda en los mayores. Una serie blanca normal no descarta apendicitis. La leucopenia puede sugerir inflamacin avanzada o falta de respuesta inmune Trombocitosis como reactante de fase aguda Trombocitopenia en contexto de sepsis.. til en CID y sepsis, la actividad de protrombina en posible fallo heptico
Serie blanca
Plaquetas Coagulacin
Anlisis de orina y Sedimento orina
Si color caoba: probable presencia de bilirrubina directa Si espumosa tras agitacin: presencia de sales biliares Si baja densidad: solicitar urea y Cr ante posibilidad de insuficiencia renal Si alta densidad, posibilidad de deshidratacin Glucosuria: posible diabetes no sospechada La prueba urinaria para embarazo en mujeres en edad frtil y dolor abdominal permite el diagnstico diferencial e influye en la decisin de hacer estudios por imgenes y exponer a la paciente a la radiacin.
411
Pruebas de imagen
El valor diagnstico que aade la radiografa es demasiado limitado para hacer un uso rutinario en el dolor abdominal agudo. Sin embargo, puede tener un papel importante en la obstruccin intestinal y el peritonismo. Para ello solicitaremos Rx trax en bipedestacin y Rx abdomen simple. En el caso de imposibilidad de bipedestacin, puede detectarse el aire intraabdominal en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Otros hallazgos que s se pueden detectar con una Rx abdomen simple: leo paraltico, gas intramural y huellas digitales en isquemia intestinal, apendicolitos, calcificaciones, clculos biliares y renales.La radiografa de trax PA y Lat, puede ser til en la valoracin del origen extraabdominal del dolor en hemiabdomen superior: derrame pleural, neumona. Las recomendaciones para el estudio inicial con pruebas de imagen se basan en la localizacin, causas y caractersticas clnicas del dolor abdominal (Tabla 2 y 3) Tabla 2. Eleccin de prueba diagnostica segn localizacin. En cuadrante superior derecho doloroso (colecistitis) En cuadrante inferior derecho (apendicitis y causas extracolnicas ) Es de eleccin la ECO Se recomienda la TAC y si es posible, con contraste iv. Sin embargo, para evitar la sobreexposicin radiolgica, se puede considerar un diagnstico inicial con ECO y si sta no es concluyente, realizar TAC Se recomienda la TAC y si es posible con contraste oral e intravenoso Dada la variedad de condiciones clnicas que existen, no hay recomendacin nica inicial. Depende del contexto clnico. (Endoscopia, TAC...).
En cuadrante inferior izquierdo (diverticulitis )
En cuadrante superior izquierdo
Tabla 3 Eleccin de prueba diagnostica segn causas y caractersticas del dolor Causas de abdomen agudo Rotura de Aneurisma abdominal Caractersticas clnicas Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco (a veces presentan dolor desde hace varias semanas). Masa pulstil en epigastrio. Prueba de diagnostica recomendada
ECO-TAC abdomen
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Hemoperitoneo: IAM (sobre todo inferior): Embarazo ectpico: Perforacin de vscera hueca: Obstruccin intestinal:
Dolor de comienzo sbito, con palidez, distensin abdominal y leve peritonismo Dolor epigstrico fundamentalmente en ancianos o diabticos y con factores de riesgo cardiovascular. Dolor anexial agudo acompaado muchas veces de inestabilidad hemodinmica. Dolor abdominal muy intenso sbito, con el paciente inmvil, y signos de irritacin peritoneal. Dolor abdominal clico contino. Abdomen distendido y timpanizado. Dolor periumbilical seguido de dolor en FID, Vmitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso, anorexia, fiebre y leucocitosis. Dolor epigstrico e HD, Murphy (+), fiebre leucocitosis. Dolor epigstrico irradiado a espalda en cinturn, con leve defensa abdominal, amilasa elevadas. Dolor difuso, rectorragia y acidosis metablica. Dolor intenso en FII, con signos de irritacin peritoneal, Blumberg (+). Dolor intenso en fosa renal que irradia a flanco hasta genitales
ECO Marcadores cardiacos. EKG ECO y -HCG RX Trax PA con cpulas diafragmticas en busca de neumoperitoneo. RX simple de abdomen, asas dilatadas y niveles hidroereos. ECO
Apendicitis aguda:
Colecistitis aguda: Pancreatitis aguda Isquemia mesentrica: Diverticulitis aguda: Clico renoureteral.
ECO TAC en sospecha de pancreatitis grave. TAC de abdomen TAC Abdomen
Rx simple de abdomen
Aunque la localizacin de dolor abdominal agudo nos orienta la evaluacin inicial, los signos y sntomas asociados pueden ayudarnos en el diagnstico diferencial. Casos ms frecuentes:
Existe concordancia diagnstica significativa entre la localizacin del dolor en HD y el
diagnstico de colecistitis. Asmismo, tambin resulta significativa en el caso de la apendicitis aguda y la FID.
413
perforacin de vscera hueca y entre el signo de Murphy y la colecistitis.
Con respecto a los signos clnicos existe correlacin significativa entre la fiebre y la
La principal indicacin del recuento y frmula leucocitaria es la diferenciacin entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecfico. En este sentido, la leucocitosis acompaa a la apendicitis aguda en la mayora de los casos, algo menos en colecistitis y aproximadamente en la mitad de casos de obstruccin, frente a gastroenteritis en un 43% y dolor abdominal inespecfico en un 31%.
una exactitud diagnstica del 95-99%, siendo para la apendicitis menor, en torno a 76%. Manejo y actitud teraputica: Paciente que requiere traslado al hospital
En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografa tiene con respecto a la colecistitis aguda
Traslado en ambulancia. Informe en el que conste:

Valoracin efectuada Diagnstico de presuncin Tratamiento efectuado y hora de administracin.
Durante el traslado y en funcin de la patologa:

agudo, adems de mejorar la comodidad del paciente, no aumenta el riesgo de error en la toma de decisiones sobre el tratamiento o el riesgo de error del diagnstico. Se deben usar cuando no existan contraindicaciones, por ejemplo: sospecha de clico biliar por el riesgo de espasmo del esfnter de Oddi.
Analgesia: El uso de los analgsicos opiceos en los pacientes con dolor abdominal
cardiovascular y comorbilidad.
Sueroterapia: El ritmo de administracin de fluidos iv, depende de su estado Sonda nasogstrica y vesical: en pacientes hemodinmicamente inestables, vmitos
importantes o sospecha de peritonitis.
Oxigenoterapia
Paciente sin criterios de gravedad y en funcin de la sospecha clnica:
414
Hidratacin Dieta Analgesia

Si persiste el cuadro o se agrava, ser reevaluado. Manejo hospitalario (Ver Anexos) Criterios de derivacin Derivacin urgente: ante la presencia o sospecha de shock, signos peritoneales, hematemesis, melenas, rectorragias, obstruccin intestinal, embarazo ectpico, aneurisma de aorta, anuria o fiebre en urolitiasis, litiasis biliar y fiebre sin otra focalidad, y en todos aquellos dolores abdominales no filiados de intensidad creciente.
abdominal agudo no filiado recidivante.
Derivacin preferente: si comprobamos masas palpables, cuadros subagudos o dolor Derivacin ordinaria: ante la sospecha de litiasis biliar o urolitiasis recidivan.
Criterios buena prctica clnica
Analgesia precoz en el dolor abdominal agudo: Pacientes mayores de 45 aos con dolor abdominal agudo a los que se realiza ECG Pacientes con dolor abdominal agudo y/o familiar que reciben informacin sanitaria
415
416
Algortmo de evaluacin del dolor en el cuadrante superior derecho
417
Algortmo de evaluacin del dolor en la mujer frtil
418
Algortmo de evaluacin del dolor en el cuadrante inferior derecho
Algortmo de evaluacin del dolor en el cuadrante inferior izquierdo
419
Referencias bibliogrficas Quentin M Nunes, Dileep N Lobo. Diagnosing the acute abdomen. THE FOUNDATION YEARS.2006; 2 (2): 66-71. Lyon Corey, Clark Dwayne C. Diagnosis of Acute Abdominal Pain in Older Patients. AmFam Physician. 2006;74(9):1537-1544. Cartwright Sarah L., Knudson Mark P. Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. AmFam Physician. 2008;77(7):971-978. Azzato Francisco, Waisman HJ. Abdomen Agudo. 1 ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2008. vanRanden Adrienne, LamrisWytze, Luitse Jan, GorzemanMichiel, Hesselink EJ, Dolmans Dennis et al. The role of plain radiographs in patients with acute abdominal pain at the ED. American Journal of Emergency Medicine.2011; 29: 582589. Jaap Stoker Jaap, vanRanden Adrienne, LamrisWytze, Boermeester MA. Imaging Patients with Acute Abdominal Pain. 2009; 253 (1): 31-46. Lamris W, van Randen A, van Es HW, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009;338:b2431. Navarro Fernndez JA, Trraga Lpez PJ, Rodrguez Montes JA, Lpez Cara MA. Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in patients admitted at an emergency department. RevEspEnfermDig. 2009; 101 (9): 610-618. Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M. Analgesia para los pacientes con dolor abdominal agudo. (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.). Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Dolor abdominal. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004
420
Tema 32
Dolor abdominal en el nio
Tema 32. Dolor abdominal en el nio
Tema 32
Dolor abdominal en el nio
Introduccin El dolor abdominal en el nio es un sntoma frecuente e inespecfico tanto en atencin primaria como en las urgencias hospitalarias. Representa aproximadamente el 10% de las consultas urgentes, la mayora de las veces en relacin con cuadros benignos, aunque en otras pueden ser reflejo de una enfermedad grave. El 5 % de las consultas por este motivo requieren ingreso hospitalario y el 1-2 % requieren tratamiento quirrgico.
Por su localizacin del dolor abdominal (DA) ser:

En epigastrio: si el dolor se origina en el hgado, el pncreas, las vas biliares, el
estmago o la porcin alta del intestino.
En la regin periumbilical: si el dolor se origina en la porcin distal del intestino

delgado, el ciego o el colon proximal.
En la regin suprapbica: si el dolor se origina en la parte distal del intestino grueso,

las vas urinarias o los rganos plvicos.
Generalizado: en los casos referidos desde otros rganos no abdominales. En la regin sacra: si se origina en el recto. Cuanto ms asimtrica y ms distal al
ombligo sea la localizacin ms riesgo hay de organicidad y de que se trate de un abdomen quirrgico.
El carcter del dolor abdominal agudo (DAA) podr ser:

Continuo: en relacin con procesos inflamatorios agudos. Clico punzante: este dolor se expresa en dos fases regulares de crecimiento y cese,
sugiriendo obstruccin del tracto gastrointestinal o del genitourinario.
422
Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores circunstancias.

Identificacin del problema y valoracin 1. Etiologa: segn la edad (Tabla 1) 2. Anamnesis:
Antecedentes: Edad y sexo, historia ginecolgica en nias adolescentes, ciruga previa, medicacin, dolor abdominal, traumatismos, u otras patologas personales o familiares de inters.
Caractersticas del dolor:

Duracin. < 48 horas es ms probable el posible origen quirrgico), forma de inicio (un
dolor agudo es ms indicativo de un cuadro perforativo u oclusivo; gradual en procesos inflamatorios como apendicitis, pancreatitis o colecistitis.
Evolucin. Un dolor en aumento suele indicar una patologa quirrgica. Localizacin. Hgado, vescula, pncreas, estmago y porcin proximal de intestino
delgado se perciben en epigastrio; porcin distal de intestino delgado, ciego, apndice y colon proximal en regin periumbilical; parte distal de intestino grueso, vas urinarias, rganos plvicos en regin suprapbica; regin sacra en la afectacin de recto. Cuanto ms asimtrica o ms distal al ombligo, mayor es el riesgo de organicidad y de requerir ciruga.
Patrn. Un dolor continuo que se exacerba con los movimientos es ms indicativo de

procesos peritonticos, mientras que un dolor tipo clico puede presentarse en cuadros de GEA u obstructivos.
Fenmenos que lo modifican. Movimientos, miccin, respiracin, ingesta de alimentos.
Sntomas acompaantes:
Vmitos. Biliosos o fecaloideos en los casos de obstruccin. Diarrea. GEA o incluso en casos de apendicitis. Estreimiento. Debe hacernos pensar en tumores, procesos obstructivos o leo paraltico.
423
Tenesmo. Nos debe hacer pensar en procesos inflamatorios rectales o adyacentes como abscesos, plastrones, etc. Fiebre. Una temperatura > 38-38,5C debe hacernos pensar en un cuadro infeccioso o
peritontico evolucionado, disuria (indicativo de ITU), o sintomatologa respiratoria (neumonas, derrame pleural, etc.). 3. Exploracin fsica: La evaluacin inicial debe comenzar la evaluacin de signos vitales (frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, y tensin arterial referidos a valores normales para su edad. Explorar el nivel de conciencia y el ABC (va area, ventilacin y circulacin), ya que patologas graves se pueden presentar como dolor abdominal, y la prioridad ser siempre la reanimacin cardiocirculatoria. Una vez que hemos estabilizado al nio o comprobado que viene estable, idealmente con el nio tranquilo, acercarse amigablemente, no examinar de partida el abdomen sino observar la movilidad espontnea, la posicin que adopta el nio, el color, la existencia de exantemas e hidratacin. Examen fsico completo:
Exploracin por aparatos: Cardiorrespiratorio (nunca olvidar la auscultacin pulmonar), genitourinario, ORL y abdomen.
Abdomen:
distensin abdominal y peristaltismo visible. Descartar la existencia de hernias.
Inspeccin: cicatrices de ciruga, exantemas o petequias, signos obstructivos como Auscultacin: borborigmos o ruidos hidroareos en gastroenteritis aguda. Ruidos
metlicos en obstruccin intestinal. Silencio auscultatorio en leo paraltico. Peristaltismo disminuido en peritonitis.
Percusin: valora la existencia de matideces o timpanismos en localizacin. Anmala. El timpanismo generalizado sugiere obstruccin o perforacin. Palpacin: inicialmente superficial y comenzando por la zona ms alejada al punto de
mximo dolor. Detectar masas, comprobar los orificios inguinales y la existencia de globo vesical. Realizar las maniobras ms dolorosas en ltimo lugar (Signos de Rovsing, Blumberg, psoas, Murphy, etc).
Tacto rectal: no de forma rutinaria, slo en aquellos casos que pueden ayudar al
diagnstico (fecaloma, sospecha de apendicitis retrovesical o patologa anexial).
Maniobras activas: sentarse desde posicin de tumbado, saltar o levantar las piernas, se encuentran limitadas en caso de irritacin peritoneal. Genitales externos: exploracin sistemtica. 424
4. Diagnstico diferencial: Tras una minuciosa historia clnica y exploracin fsica, y teniendo en cuenta las causas del DA segn los grupos de edad, haremos una dignstico diferencial para orientar las pruebas complementarias para elaborar un juico clnico.
Todas las edades:

Digestivas:
Gastroenteritis aguda: Se presenta con dolor difuso, vmitos, diarrea, fiebre, antecedentes familiares e GEA. El dolor suele estar precedido de vmitos y diarrea, y los signos de abdomen agudo son negativos. Estreimiento: Hbito intestinal compatible. Es la causa ms frecuente del DAC y recurrente.
Extradigestivas:
Infecciones ORL: Dolor difuso, fiebre, signos y sntomas especficos de ORL y exploracin compatible. Neumona: Dolor en hemiabdomen superior, fiebre y tos. Infeccin urinaria (ITU): Dolor en hipogastrio, flanco o regin lumbar, fiebre, disuria, polaquiuria, puo percusin positiva. Ingesta de frmacos: Antibiticos, hierro, corticoides,).
Transgresin diettica.
Entre 0 y 6 meses:
Clico del lactante: 2 semanas- 3 meses, llanto excesivo, normalidad intercrisis, no
fiebre, no vmitos, no rechazo de las tomas, no estancamiento ponderal, exploracin normal.
Patologa testicular o herniaria. Intolerancias alimentarias: Vmitos, diarrea, sangre en heces, distensin, flatulencia excesiva, estancamiento ponderal, relacionado con la introduccin de la frmula artificial. Vlvulo: Distensin abdominal. Vmitos alimenticios, biliosos, fecaloideos, y
estreimiento.
Entre 6-24 meses:

vagal. Normalidad intercrisis. Si evoluciona produce vmitos, rectorragia y afectacin del estado general. Defensa muscular a la palpacin. Masa en hemiabdomen derecho.
Invaginacin intestinal: crisis paroxsticas de dolor difuso junto con sintomatologa
425
Dirvertculo de Meckel: dolor difuso, rectorragia.
Entre 2 y 5 aos:
Apendicitis: dolor periumbilical que aumenta progresivamente en intensidad y se
focaliza en fosa ilaca derecha, nuseas, vmitos no llamativos, anorexia, febrcula, estreimiento/diarrea. Dolor a la palpacin y defensa en fosa ilaca derecha, Blumberg positivo. Cuando el apndice est en localizaciones atpicas, el dolor puede presentarse en lugares diferentes de la fosa iliaca derecha.
Invaginacin intestinal. Adenitis mesentrica: dolor abdominal periumbilical o flanco derecho intermitente no
progresivo en intensidad, antecedente de cuadro viral previo. La presencia de sntomas de vas respiratorias superiores, conjuntivitis o faringitis puede ayudar al diagnstico.
Parsitos: Dolor difuso, diarrea y/o prurito anal.
Entre 6 y 14 aos:
Apendicitis. Sdrome de intestino irritable: patrn variable de defecacin, sensacin de distensin
abdominal, esfuerzos y urgencia para defecar, moco en heces. El dolor se alivia con la defecacin. Ausencia de anormalidades que expliquen los sntomas.
Causas nefrourolgicos:
Urolitiasis: dolor clico en flancos o espalda siguiendo el trayecto inquinal con cortejo vegetativo importante, vmitos, sintomatologa urinaria. ITU: dolor clico en flancos o espalda siguiendo el trayecto inquinal con cortejo vegetativo importante, vmitos, sintomatologa urinaria.
Dolor abdominal recurrente: crisis de dolor periumbilical/epigstrico no irradiado. Intensidad variable. Diario o varias veces/semana. No asociado a otra sintomatologa. Exploracin normal. En nios menores de dos aos de edad con dolor recurrente es ms probable una causa orgnica que una funcional. Patologa ginecolgica:
Sndrome premenstrual: dolor en hipogastrio previo a la menstruacin, congestin mamaria, aumento de peso, alteracin del carcter. Dismenorrea primaria: dolor hipogstrico irradiado a la espalda y piernas, al principio de la menstruacin, asociado a vmitos, diarrea y cefaleas. Himen imperforado. Embarazo ectpico.
426
Torsin de ovario.
Otras etiologas menos frecuentes:

Cetoacidosis diabtica: dolor difuso, vmitos, decaimiento, deshidratacin,
hiperventilacin. Antecedentes de poliuria, polidipsia, prdida de peso. inflamatoria plvica. -
Patologa ovrica: Torsin de quiste ovrico, rotura de quiste folicular, enfermedad Masa abdominal. Sepsis. Considerar peritonitis bacteriana primaria en el sndrome nefrtico o en la cirrosis. Pancreatitis: dolor intenso en barra epigstrico-hipocondrio izquierdo irradiada a
espalda que aumenta con la ingesta, vmitos intensos.
Patologa heptica:
Hepatitis: dolor hipocondrio derecho, sndrome constitucional, ictericia, acolia, coluria Clico biliar: dolor clico en hipocondrio derecho o periumbilical, vmitos, ictericia.
Enfermedad pptica: la clnica tpica de dolor en hemiabdomen superior, una hora
tras las comidas, que se alivia con la ingesta, en los nios no es tan evidente, el dolor es ms difuso (epigstrico o periumbilical) y no se asocia de forma tan clara con las comidas. Acompaado en ocasiones de vmitos y hematemesis.
Enfermedad inflamatoria intestinal: dolor abdominal recurrente y diarrea
mucosanguinolenta que pueden despertar al nio por la noche, prdida de peso, retraso del crecimiento, manifestaciones extraintestinales. prpura de Schonlein-Hench.
Porfiria aguda intermitente (asociada a neuropata perifrica), anemia drepanoctica, Nios con antecedentes de intervenciones quirrgicas pueden tener estenosis o
adherencias causantes de sndromes obstructivos. 5. Pruebas complementarias:
Hemograma: leucocitosis con neutrofilia en la mayora de los casos de apendicitis, en
algunas colecistitis y en aproximadamente la mitad de los casos de obstruccin intestinal. Si anemia indicara prdidas sanguneas. Frotis de sangre perifrica si se sospecha mononucleosis o hemlisis.
427
solicitaremos niveles en suero de amilasa, transaminasas y lacticodeshidrogenasa. Los niveles de urea y creatinina nos ayudarn en la valoracin de la funcin renal y el estado de hidratacin. La hiperglucemia con acidosis metablica en situaciones como cetoacidosis diabtica. La acidosis respiratoria nos guiar a estudiar patologas respiratorias que puedan dar dolor abdominal.
Bioqumica: para el diagnstico de pancreatitis, enfermedades del tracto biliar o hepatitis
Orina: piuria en infecciones urinarias o casos de apndice retrocecal o prximo
a la uretra. Puede existir hematuria en litiasis renal e infecciones de orina. Si la hematuria se asocia a proteinuria, tendremos que valorar la posibilidad de una prpura de SchnleinHenoch o de un sndrome hemoltico-urmico. Glucosuria y cetonuria podemos hallarlas en el debut diabtico.
Test de embarazo: en adolescentes con actividad sexual. En primer lugar, paradescartar

la posibilidad de embarazo antes de realizar estudios radiolgicos. En segundo lugar, para el estudio de DA en situaciones de embarazo, como embarazo extrauterino.
Radiografa simple de abdomen: en bipedestacin, decbito supino o decbito lateral derecho, principalmente. Valorar silueta, tamao y localizacin de riones, hgado y bazo. Los bordes del psoas deben ser ntidos, su borrosidad podr indicarnos un proceso inflamatorio o un tumor retroperitoneal. La existencia de calcificaciones podemos encontrarlas en litiasis de vas biliares o de vas urinarias; tambin, en apendicolitos, ganglios calcificados y en algunos tumores. Ser patolgica la existencia de niveles hidroareos, asas dilatadas o engrosadas, la presencia de neumoperitoneo o de neumatosis intestinal. Podemos encontrarnos ausencia de aire distal en el sndrome obstructivo.
Ecografa abdominal: es una prueba de imagen de gran relevancia dentro del estudio de
DAA. Presenta utilidad en la valoracin de apendicitis aguda y es altamente vlida en la invaginacin intestinal. Ayuda al diagnstico de patologa pancretica, de vescula biliar, hidronefrosis, quistes ovricos, torsiones ovricas y presencia de embarazos. La ecografa doppler ser de gran ayuda diagnstica en la torsin testicular y en la epididimitis. Tomografa computarizada abdominal: rara vez se solicitar, salvo para ayudar en algunas apendicitis, en tumores y traumatismos abdominales.
Otros exmenes complementarios: segn la particularidad de cada caso, como radiografa anteroposterior de trax en casos de sospecha de patologa pulmonar, como neumonas basales, o estudios de moco cervical y vaginal, en casos de sospecha de enfermedad inflamatoria plvica.
6. Valoracin: Manejo del dolor abdominal agudo en el nio. Algoritmo 1.
Caractersticas sugerentes de abdomen quirrgico:

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Carcter progresivo de los sntomas. Signos de irritacin peritoneal: signos de Blumberg, Rovsing y psoas. Dolor en punto
de Mcburney, vientre en tabla, tacto rectal doloroso, defensa muscular voluntaria e hiperestesia cutnea.
y aumento de ruidos intestinales. Antecedentes de intervencin quirrgica abdominal. Radiografa abdominal con niveles hidroareos y distensin de asas.
Signos de obstruccin intestinal: distensin abdominal, vmitos biliosos o fecaloideos
Signos sugerentes de invaginacin intestinal: episodio brusco de llanto o dolor
abdominal, palidez, sudoracin y encogimiento de piernas. Normalidad entre episodios. Si se repiten empeora el estado general del nio. Si fase avanzada heces con sangre y moco en jalea de grosella.
Datos sugerentes de dolor abdominal gastrointestinal:

Vmitos, diarrea, heces sanguinolentas, estreimiento, sangrado digestivo franco
(aunque tambin podran se quirrgico).
Causas: GEA, gastritis, enfermedad pptica, sangrado digestivo, estreimiento,

meteorismo, clicos del lactante, adenitis mesentrica, enfermedad inflamatoria intestinal, parasitosis, intestino irritable,dolor abdominal recurrente.
Datos sugerentes de origen no gastrointestinal:

puo-percusin renal positiva, localizacin en puntos ovricos o clnica ginecolgica asociada, prpura en miembros o nalgas, sntomas respiratorios con cuadro febril (neumona basal).
Masa abdominal, ictericia, visceromegalias, dolor en cinturn, disuria-hematuria,
Hallazgos con mal pronstico en el dolor abdominal crnico:

Prdida de peso. Enlentecimiento curva de crecimiento. Hemorragia digestiva. Vmitos biliosos, intensos, cclicos. Diarrea crnica. Dolor persistente en hemiabdomen derecho. 429
Fiebre de origen desconocido. Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal. Hallazgos anormales en la exploracin: dolor intenso a la palpacin de hemiabdomen
derecho, palpacin de masa abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia, dolor vertebral y anomalas perianales. Manejo y actitud teraputica El tratamiento del dolor abdominal es, por un lado, el de la enfermedad que lo origina, y por otro, el tratamiento sintomtico. La administracin de analgesia al nio no provoca un retraso en el diagnstico de la causa que genera el dolor y si logra una mejora del estado general mientras concluye el proceso diagnstico. Dentro de los analgsicos usados, encontramos los AINES, metamizol y en especial los opiodes, como los ms eficaces. Criterios de derivacin
Criterios de derivacin de atencin primaria a
urgencias hospitalaria.
Paciente con shock de probable origen abdominal. Paciente con criterios de gravedad en la exploracin:
Signos de hipoperfusin. Disminucin del nivel de conciencia. Cicatrices de ciruga abdominal previa. Distensin abdominal. Hernias no reductibles. Ruidos de lucha o ausencia de ruidos abdominales. Defensa local o difusa. Masa pulstil. Irradiacin del dolor. Duracin mayor de 6 horas.
Paciente en el que sospechemos por la clnica y exploracinun proceso que requiera o

pudiera requerir tratamiento quirrgico urgente.
Paciente que no responde al tratamiento mdico habitual. Ausencia de diagnstico etiolgico a pesar de valoracin y que necesite pruebas
complementarias hospitalarias.
430
Criterios de ingreso hospitalario:

Patologa quirrgica: mantener en ayunas hasta ser valorado por cirujano. Invaginacin resuelta con enema. Vmitos importantes, sobre todo si son biliosos o hemticos, o hay signos de deshidratacin. Afectacin del estado general. Pancreatitis, colecistitis.
Pielonefritis, clico nefrtico (si afectacin del estado general).
Cetoacidosis diabtica.
Criterios de derivacin a consulta especializada:

Masa abdominal sospechosa. Sospecha de: enfermedad pptica, enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable, Intolerancias digestivas, estreimiento crnico.
o exantemas; prdida de peso, retraso de crecimiento; dolor lejos de la lnea media o irradiado a espalda, flanco o los hombros, despierta por la noche; vmitos intensos, rectorragia, enfermedad perianal, incontinencia fecal intermitente, somnolencia tras los episodios.
Dolor abdominal recurrente con sntomas de organicidad: fiebre persistente, artralgias
Criterios de observacin domiciliaria:

De acuerdo con los padres, podemos aconsejar observacin en domicilio ante un
cuadro de reciente aparicin en el que no se sospecha en la primera exploracin patologa quirrgica ni orgnica grave.
Hay que recomendar a los padres que vuelvan si el dolor va en aumento y/o
aparecen otros sntomas acompaantes y explicarles cules son en cada caso los signos de alarma.
valorar evolucin.
Cuando existan dudas, permanecer en observacin en Urgencias unas horas para
431
Criterios de buena practica
Estudio de coagulacin en el dolor abdominal. Demora del diagnstico y tratamiento del dolor abdominal: pacientes invaginados debe
realizarse el tratamiento antes de 3 horas de la sospecha diagnstica.
Recomendaciones para los padres/cuidadores de pacientes con clico del lactante.(Anexo 1).
432
Anexos Anexo 1. Recomendaciones a padres del clico del lactante:

QU SON LOS CLICOS DEL LACTANTE? Son episodios de llanto prolongado, a veces inconsolable, que se repiten casi a diario sobre todo por las tardes y noches. Se presenta en nios sanos con pocos meses de vida. No es una enfermedad. Hasta el momento no se ha encontrado la causa, incluso, puede que sea una variante normal de llanto. QU DEBE HACER EN CASA? o Debe mantener la calma ya que se trata de un proceso benigno y pasajero. o Acuda a consolarle e intente saber por qu llora: hambre, sed, cambio de paal, calor, fro. o Procure que el ambiente sea tranquilo y relajado; no trasmita ansiedad al nio. o Pueden ser tiles los masajes en el abdomen, los paseos en carrito o en coche, la msica suave. CUNDO DEBE CONSULTAR EN UN SERVICIO DE URGENCIAS? o Si el llanto del nio se acompaa de palidez, sudoracin, decaimiento intenso o rechazo de las tomas. o Si su hijo presenta fiebre, vomita o hace deposiciones con sangre. CUESTIONES IMPORTANTES o Es normal que los nios sanos lloren durante dos horas o ms al da, aunque no tengan clicos. o No le administre ningn medicamento ni cambie de leche sin consultar con el
Tabla 1. Etiologa Causas de dolor abdominal en pediatra
Ms frecuentes
-
Menos frecuente
malformaciones digestivas o extradigestivas: malrotacin-vlvulo, atresia intestinal, Hirschprung, atresia anal, ... Ileo meconial Traumatismo (descartar maltrato) Apendicitis Invaginacin Vlvulo Intolerancia PLV Tumores Shnlein-Henoch Invaginacin Hernia incarcerada Tumores Cetoacidosis diabtica
Recin nacido
-
Lactante < 2 aos
Clico del lactante GEA Hernia inguinal Virasis
Preescolar (2 a 5 aos)
GEA Virasis Estreimiento ITU Apendicitis
433
Neumona/ asma Traumatismo GEA Virasis Estreimiento Apendicitis ITU Traumatismo Adenitis mesentrica Apendicitis GEA Estreimiento Dismenorrea
Sd Hemoltico-urmico Enf. inflamatoria intestinal Neumona/ asma Enf. inflamatoria intestinal Enf. pptica/dispepsia Litiasis renal Cetoacidosis diabtica Pancreatitis/colecistitis Torsin gonadal/embarazo Tumores Enfermedad inflamatoria plvica Aborto Embarazo ectpico Torsin ovario/testculo
Escolar (6 a 11aos)
Adolescentes (12 a 18 aos)
434
Algoritmo 1. Manejo del dolor abdominal peditrico
435
Referencias bibliogrficas
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Tema 33
Hemorragia digestiva alta
Tema 33. Manejo del paciente con hemorragia digestiva alta
Tema 33
Manejo del paciente con hemorragia digestiva alta
Introduccin La hemorragia digestiva alta (HDA) es una patologa comn cuya incidencia anual de hospitalizacin oscila entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes (122 en Espaa). Su mortalidad no se ha modificado en las ltimas dcadas y alcanza al 5-10% de los pacientes ambulatorios y hasta un 33% de los que presentan el evento en el curso de una hospitalizacin por otro motivo. La lcera gastroduodenal es la causa ms frecuente de HDA, constituyendo entre el 40-50% de los casos, siendo dos veces ms frecuente el sangrado por lcera duodenal que por lcera gstrica. La segunda causa ms frecuente son las varices esofgicas por hipertensin portal (10-15%). (Tabla 1). Identificacin del problema y valoracin Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) toda aquella prdida de sangre por el aparato digestivo que tiene su origen en algn punto entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz (unin duodeno-yeyunal). 1. Manifestaciones clnicas: Hematemesis: vmito de contenido hemtico. Pueden ser vmitos en "posos de caf": aspecto negruzco (sangre alterada por la secrecin y digestin gstrica). O puede ser una hematemesis franca: color rojo brillante (sangre fresca). La hematemesis rojo brillante es exclusiva de la HDA y suele expresar un episodio hemorrgico activo.
Melenas: eliminacin de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, ftidas y de
consistencia pastosa. Para que se produzca se precisa de un sangrado mnimo de 50-100 ml de sangre y que la sangre permanezca en el tubo digestivo durante al menos 8 horas para que se produzca la oxidacin de la hemoglobina.
Hematoquecia: emisin de sangre roja por el ano mezclada con la deposicin (heces sanguinolentas). Suele ser indicativa de hemorragia digestiva baja. Si el sangrado digestivo alto es mayor de 1 litro y se produce en menos de 1 hora o con trnsito intestinal rpido puede manifestarse como hematoquecia.
Rectorragia: expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en tramos distales de colon y recto aunque puede provenir de tramos superiores si el sangrado es muy intenso y el trnsito intestinal muy rpido.
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Anemia microctica hipocroma: signo de hemorragia digestiva crnica.

Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensin ortosttica, palidez, disnea, angor, sncope, etc.
Shock.
2. Valoracin inicial: Se basa en tres pilares fundamentales: anamnesis (antecedentes personales e historia actual), confirmacin de la hemorragia y evaluacin hemodinmica del paciente.
Anamnesis:
Antecedentes personales:
Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa. Hbitos txicos: etilismo, fumador, etc. Coagulopatas o tratamiento con frmacos anticoagulantes. Otras enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, hipertensin arterial, cardiopata, hepatopata, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, etc. Sndrome constitucional, neoplasias. Ingesta de frmacos gastrolesivos: AINES, corticoides, etc. Antecedentes de hipertensin portal (HTP).
Confirmacin de la hemorragia: caractersticas del sangrado (interrogar sobre la presencia de hematemesis, melenas, o hematoquecia), tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes (vmitos, estrs...) y acompaantes, como disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, sndrome constitucional o sntomas de hipovolemia. La posibilidad de confundir las manifestaciones clnicas de una hemorragia digestiva es tal que la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (OMGE) slo acepta como autntica hematemesis la referencia por parte del paciente de vmitos de sangre fresca o con cogulos. Cuando el propio enfermo o sus familiares refieren vmitos oscuros o en "posos de caf" y/o melenas, es necesaria la comprobacin por parte de personal sanitario cualificado.
Exploracin fsica:
Atencin a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia, signos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perifrica (Tabla 2). palmar, ginecomastia, ascitis, etc.
Inicialmente, lo ms importante es la valoracin del estado hemodinmico del paciente.
Buscar estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, hipertrofia parotdea, eritema Exploracin abdominal. Descartar masas y visceromegalias. Los ruidos hidroareos
suelen estar aumentados.
439
petequias, etc. (indicativos de posible coagulopata).
Buscar telangiectasias, prpuras palpables, as como la presencia de equimosis o
Realizar tacto rectal para valorar la existencia de melenas, hematoquecia,
hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber comenzado recientemente.
de varices esofgicas o S. de Mallory-Weiss (las ltimas recomendaciones indican utilizarla en presencia de varices esofgicas pues ningn estudio ha demostrado que su colocacin empeore o reactive el episodio hemorrgico). Hacer lavados con suero salino fisiolgico y aspirar. Los lavados con suero fro con el fin de causar vasoconstriccin no tienen eficacia hemosttica demostrada y pueden agravar el shock por lo que no deben emplearse.
Colocar sonda nasogstrica (SNG) inicialmente siempre, discutible si existe sospecha
Pruebas complementarias a nivel hospitalario:

(Hb) y el hematocrito (Hto) orientan sobre el volumen de prdidas, pero pueden ser normales si el sangrado es agudo (<24 h) y de no muy elevada cuanta. El Hto comienza a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas, reflejando entonces las prdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica prdidas crnicas. Puede existir leucocitosis por estrs. Existe riesgo de sangrado con cifras por debajo de 40.000 plaquetas/mm. Pedir control analtico para las siguientes horas o para el da siguiente dependiendo de la gravedad de la HDA.
Hemograma: suele apreciarse anemia normoctica normocrmica. La hemoglobina
Estudio de coagulacin: solicitarlo siempre para descartar coagulopatas. Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin. Urea y creatinina: la urea aumenta en la HDA e hipovolemia (2-3 veces). Normal en
hemorragia digestiva baja. Tiende a normalizarse con el cese del sangrado (48-72 h). Pedir siempre creatinina, sobre todo si existe sospecha de insuficiencia renal. Cociente urea/creatinina >100 en HDA (este valor es capaz de diferenciar en el 95% de los casos la HDA de la hemorragia digestiva baja).
de hemates.
Pruebas cruzadas: para cruzar y reservar al menos cuatro unidades de concentrado ECG : para descartar cardiopata isqumica. RX de torax y abdomen: descartar perforacin (neumoperitoneo). 440
etiolgico de la HDA, fundamentalmente por:
Endoscopia digestiva alta (EDA). Es el procedimiento ms preciso en el diagnstico

Proporciona datos pronsticos, basados en la presencia de signos predictivos de sangrado o de reciente sangrado. As permite detectar pacientes con bajo riesgo y evitar su ingreso. Permite una actuacin teraputica diversa, mediante tcnicas de termocoagulacin, electrocoagulacin, fotocoagulacin o de inyeccin de sustancias esclerosantes o vasoconstrictoras, capaces de cohibir la hemorragia o prevenir su recidiva.
Manejo y actitud teraputica
Actitud teraputica ante una HDA grave o masiva (segn repercusin hemodinmica) a
nivel extrahospitalario (DCCU y equipos de emergencias).
Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre y reponer volumen con
cristaloides (fundamentalmente con suero salino al 0.9%).
Paciente semiincorporado o en decbito lateral para evitar aspiraciones. Si el paciente tiene bajo nivel de conciencia o depresin respiratoria se proceder a
intubacin orotraqueal para evitar aspiraciones.
Antiemticos si nauseas o vmitos: metoclopramida 1ampolla (10 mg) iv. Omeprazol iv. El cido gstrico y la pepsina alteran el mecanismo de formacin del
cogulo y de ah la utilizacin precoz de los inhibidores de la bomba de protones en la HDA sin hipertensin portal. Se administra 80 mg (2 ampollas de 40 mg) en bolo de omeprazol por va iv; despus se continua con 40 mg (1 ampolla) en 100 ml de suero fisiolgico en perfusin continua a 21 ml/h.
Si existen antecedentes personales o signos de HTP se iniciar tratamiento con
somatostatina. Se administra en perfusin contnua junto a bolos adicionales, pues de esa manera se reduce an ms la HTP y se mantendr despus esa perfusin durante varios das para evitar el resangrado. La pauta es un bolo inicial de 500 ug junto a una perfusin de 500 ug/h (durante 24-30 horas), con bolos de 250 ug cada 3-4 horas segn respuesta. Preparacin: diluyendo una ampolla de 3 mg (aunque tambin hay ampollas de 250 ug) en 500 ml de SF y se administra 84 ml (500 ug.) en 30 minutos y despus se perfunde la dilucin a 84 ml/h por va iv.
Si se sospecha HTP y no se controla hemorragia por varices esofgica habra que

valorar la colocacin de sonda de Sengstake-Blakemore.
441
Actitud teraputica ante un HDA grave o masiva (segn repercusin hemodinmica) a nivel hospitalario.
Adems de las medidas anteriores. Transfusin:

Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo en shock hipovolmico. No urgente, tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes estables hemodinmicamente si hematocrito (hto) <25% o hemoglobina (hb) <8.5. Si el hematocrito est entre 25-30%, con paciente estable transfundir considerando otros factores como edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica, ICC, hipoxia cerebral, etc) y las posibilidades de resangrado. Si el paciente se encuentra estable y hto>30% no suele requerir transfusin (aunque es recomendable cruzar y reservar concentrados de hemates por su fuera necesario su utilizacin). El objetivo es mantener al menos Hb=10 y Hto=30%, sabiendo que "1 unidad de hemates concentrados eleva la Hb 1-1.5 puntos y el Hto 3-4%". Transfusin de plasma fresco congelado (10-15ml/kg). Indicado si hay alteraciones de la coagulacin, pacientes anticoagulados con INR>3 y transfusiones masivas de concentrados de hemates (ms de 8 unidades). Transfusin de plaquetas (1 unidad/10kg) si existe trombopenia (<30.000 plaquetas), en pacientes con alteraciones de la coagulacin a los que se le hayan transfundido ms de 4 concentrados de hemates o transfusiones masivas de concentrados de hemates (ms de 8 unidades) intentando mantener al menos 70.000 plaquetas. En pacientes con anticoagulacin oral previa administrar 10 mg de Vitamina K (una ampolla) y si INR >3 aadir adems plasma fresco congelado (10-15 ml/kg). Si el paciente presenta anticoagulacin con heparina valorar tratamiento con sulfato de protamina si no se controla hemorragia con medidas previas. Si se sospecha HTP y no se controla hemorragia por varices esofgica habra que valorar la colocacin de sonda de Sengstake-Blakemore. Endoscopia urgente cuando se consiga estabilidad hemodinmica.
Actitud teraputica ante un HDA leve o moderada (segn repercusin hemodinmica) a

nivel hospitalario.
Reposo absoluto. Dieta absoluta salvo medicacin imprescindible. Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda nasogstrica en aspiracin.
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paciente (como norma general entre 2500-3000 cc de suero en 24 horas).
Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base y estado del
Antiemticos: metoclopramida 1ampolla (10 mg) iv/8h.

(5 ampollas en 500 ml de SF a 21ml/h.). Esta pauta se utilizar antes de realizar la endoscopia y tras la endoscopia en pacientes con alto riesgo de resangrado: Inestabilidad hemodinmica previa. lcera en cara posterior bulbo duodenal. Ulcera en parte alta de curvatura menor gstrica. Ulcera gigante (>1 cm). Hemorragia a chorro (Forrest Ia). Pacientes con enfermedades graves asociadas.
Omeprazol iv. Bolo inicial de 80 mg (2 ampollas) seguido de una perfusin de 8 mg/h
En el resto de los casos se puede pasar a omeprazol 40 mg iv / 8 horas y si el paciente va a iniciar tolerancia oral entonces se dar omeprazol 40 mg / 12 horas o pantoprazol 40 mg/ 12 h va oral los primeros 3 das.
Endoscopia digestiva alta (EDA). Como norma general el tiempo mximo que puede
demorarse una EDA es de 24 horas. Las indicaciones de EDA urgente (dentro de las primeras 6 horas) son las siguientes: - Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemtico en SNG. - Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas. - Toda hemorragia grave/masiva aunque el sangrado se haya autolimitado. Contraindicaciones relativas de EDA: negativa del paciente, intervenciones quirrgicas recientes (<15 das), angina inestable o IAM en el ltimo mes, insuficiencia respiratoria grave. Previamente a la realizacin de la EDA se recomienda la administracin de eritromicina (libera motilina) para promover el vaciamiento gstrico de los restos hemticos acumulados. Se administra una dosis nica de 3 mg/kg (se recomienda administrar 250 mg iv), de 15 a 30 minutos antes de la endoscopia. Para ello se diluyen 250 mg en 250 ml de SF y se pasa en perfusin en 30 minutos.
Consideraciones especficas para la HDA con hipertensin portal (HPT).

indicadores de gravedad de la HDA por varices esofgicas corresponden a la cuanta de la prdida hemtica y al grado evolutivo de la enfermedad heptica (estado de ChildPugh). El cese espontneo suele ocurrir en el 30% de los casos, el riesgo de resangrado es del 45-75 % en el primer ao, y la mortalidad llega a ser de un 40%.
Las varices esofgicas y la gastropata por HTP son las entidades principales. Los dos
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La reposicin de la volemia debe ser ms cuidadosa. Lo ideal es mantener una Hb en torno a 10 gr/dl o un Hto de 25-30% con TAS> 90 mmHg y pulso < 100ppm.
Profilaxis de encefalopata con lactulosa 20ml va oral/8h con enemas de limpieza de lactulosa al 20%. Profilaxis de infecciones bacterianas: cubriendo enterobacterias con ceftriaxona 1-2 gr /24 h iv o ciprofloxacino 500 mg (200ml)/ 12h iv. Tratamiento con somatostatina. Tambin est indicada la terlipresina que es un anlogo sinttico de la vasopresina que se administra en forma de bolos de 2 mg/4h hasta conseguir 24 horas de hemostasia, reduciendo despus la dosis a 1mg/4h, durante un mximo de 48-72 horas. Si el tiempo de protrombina es mayor de 3 segundos respecto al control se valorar la administracin de plasma fresco a dosis de 10-15 ml/Kg de peso. Se debe considerar tambin en estos pacientes la administracin de vitamina K por va iv o sc. y/o la administracin de concentrados de plaquetas cuando el recuento plaquetario sea menor de 50.000 plaquetas/ mm3. Tratamiento endoscpico: esclerosis de varices. Consigue la hemostasia en el 7595% de los casos. Taponamiento esofgico: slo en casos de sangrado activo que no se controle y que produzca repercusin hemodinmica del paciente. Es una medida extrema, que slo debe ser usada por personal experimentado, y es una medida temporal, asociada a mltiples complicaciones. Se realiza mediante la sonda baln de SengstakenBlakemore.
Las indicaciones de ciruga en la hemorragia digestiva alta son:

Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusin de ms de 2000 ml de
hemoderivados (5 unidades de concentrado de hemates) en las primeras 24 horas con persistencia de hemorragia.
Shock refractario a pesar de medidas de reposicin de volumen correctas y de tratamiento endoscpico adecuado. Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento endoscpico: aquella que contina
ms all de las 48 horas, a pesar de tratamiento endoscpico adecuado.
Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento endoscpico: aquella que recidiva

tras 48 horas y sigue siendo refractaria al tratamiento endoscpico.
Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con obstruccin o perforacin.

Criterios de derivacin Todo paciente con sospecha de HDA debe ser derivado al hospital. Si est hemodinmicamente inestable debe ser trasladado en ambulancia asistida medicalizada. Inicialmente ingresar en la sala general de observacin de urgencias. Si existe hemorragia digestiva activa y signos de inestabilidad hemodinmica ingresar en UCI.
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Para estimar el riesgo de un paciente cuando ingresa por hemorragia digestiva alta podemos hacerlo mediante la evaluacin de determinadas variables e ndices numricos con valor pronstico conocido, a travs de la escala de Rockall (Tabla 3). Permite diferenciar claramente a dos grupos de pacientes: unos con riesgo muy bajo, que presentan una incidencia de recidiva inferior al 5% y una mortalidad del 0,1%, para los cuales se sugiere el alta precoz (en menos de 24 horas) y tratamiento ambulatorio; por otro lado, tenemos los pacientes de riesgo alto, que presentan un riesgo de recidiva superior al 25% y una mortalidad del 17%, para los que deberemos adecuar la asistencia para evitar complicaciones. Los pacientes de riesgo intermedio/alto debern permanecer ingresados en el planta, UCI como mnimo 3-4 das, en funcin de la evolucin clnica.
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Anexos Tabla 1. Causa de hemorragia lcera gastroduodenal Varices esofgicas Gastritis y duodenitis erosiva Esofagitis por reflujo Mallory Weiss Malignidad Malformacin vascular Miscelaneas Tabla 2. Grado de repercusin hemodinmica Grado Leve Moderada Datos clnicos Asintomtico TAS>100 mmHg, FC<100 lpm, Test de ortostatismo* (-), frialdad acra, ligera palidez. TAS<100 mmHg, FC 100-120 lpm, Test de ostostatismo* (+), inquietud, sed, sudoracin, oliguria. TAS < 70 mmHg, Pulso > 120 lpm. Intensa vasoconstriccin perifrica. Shock Prdida de volemia 500 ml (<10%) 500-1250 ml (10-25%) % 40-50 10-15 8-15 5-15 5-8 1-5 3 1-5
Grave
1250-1750 ml (25-35%)
Masiva
>1750 ml (35-50%)
*Test de ortostatismo: es positivo si al pasar de decbito a bipedestacin, existe aumento de la FC >20 lpm, o disminucin de la TAS en 20 mmHg.
Tabla 3. Escala de Rockall Variable Edad (aos) < 60 60-79 80 Puntuacin 0 1 2
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Estado circulatorio Sin shock (PAS 100 mmHg; FC < 100 lat/min) Taquicardia (PAS 100 mmHg; FC 100 lat/min) Hipotensin (PAS < 100 mmHg) Enfermedades asociadas Ninguna enfermedad Cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva, otras (*) Insuficiencia renal crnica, cirrosis heptica, neoplasia diseminada Diagnstico endoscpico Mallory-Weiss. Sin lesiones. Sin signos de hemorragia reciente Todos los otros diagnsticos Neoplasia esofagogastroduodenal Signos de hemorragia reciente Sin estigmas. Hematina Sangre fresca en estmago, hemorragia activa, vaso visible no sangrante, cogulo
0 1 2 0 2 3 0 1 2 0 2
(*) Se considera comorbilidad mayor: EPOC, Diabetes Mellitus, alteraciones neurolgicas, anticoagulacin Puntuacin 0- 2 :HDA de bajo riesgo Puntuacin 3-4: HDA de riesgo intermedio Puntuacin 5-11: HDA de riesgo alto Se considera riesgo intermedio pacientes con presencia de sangre fresca en estmago sin lesin identificable, el Htco. es < 30 % o han presentado PAS <100 mmHg.
Actuacin en funcin del grupo de riesgo 1. Riesgo Bajo: No es necesario el ayuno No recolocar SNG Tratamiento erradicador via oral Considerar el alta antes de 24 horas 2. Riesgo Intermedio/alto Monitorizar constantes vitales Monitorizar PVC y Diuresis Sonda nasogstrica Tratamiento farmacolgico va intravenosa inicialmente. Ayuno o dieta lquida Alta 3-4 das segn evolucin
Puntuacin
0-2
3-4/5-11
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Tema 34
Urgencias en el primer mes de vida
Tema 34. Urgencias en el primer mes de vida
Tema 34
Urgencias en el primer mes de vida
Introduccin En el recin nacido (RN) enfermo, cada sntoma sutil o poco especfico tiene un diagnstico diferencial extenso. Las principales causas de enfermedad en el RN durante el primer mes de vida son las mismas que en el lactante de mayor edad (Tabla 1), pero existen una serie de patologas propias del RN. Tabla 1. Urgencias Neonatales Urgencias Infecciosas - Sepsis - Meningitis. - Infecciones cutneas, onfalitis Urgencias respiratorias - Bronquiolitis - Malformaciones pulmonares congnitas - Alteraciones de va area alta (laringo traqueomalacia, hemangioma) Urgencias cardiolgicas - Cardiopatas con cianosis central persistente - Cardiopatas con bajo gasto - Cardiopatas con fallo cardaco congestivo Urgencias digestivas - Malrotacin con vlvulo intestinal - Enterocolitis necrosante - Enfermedad de Hirschsprung - Estenosis hipertrfica del ploro Urgencias neurolgicas - Convulsiones neonatales - Episodio aparentemente letal - Traumatismo craneal no accidental - Patologa intracraneal Urgencias metablicas Urgencias endocrinolgicas - Insuficiencia suprarrenal congnita - Tirotoxicosis neonatal Los principales signos de enfermedad del RN son comunes a prcticamente cualquier
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patologa y pueden ser muy similares a los siguientes: Signos Sutiles: Alteraciones del tono, irritabilidad, rechazo o dificultad en la alimentacin, vmitos, escasa ganacia de peso, somnolencia, taquicardia, taquipnea.
sritmo cardaco, deshidratacin, letargia o coma, hipoglucemia persistente, mala perfusin perifrica, hipotensin, convulsiones.
Signos manifiestos: Acidosis, allteraciones en la termorregulacin, apnea, trastornos del
En un neonato que acude a urgencias con un signo o sntoma de alarma, siempre hay que pensar en la infeccin como primera posibilidad, a no ser que existan datos que orienten hacia otra causa. Pero no podemos olvidar que es difcil diferenciar la sepsis de la cardiopata y de la enfermedad metablica que a su vez, a veces, se asocia tambin con sepsis. Ante un RN con signos de enfermedad grave se debe actuar igual que en el nio mayor: Estabilizacin (ABC), Historia clnica detallada, haciendo hincapi en los antecedentes del embarazo y el parto, periodo neonatal inmediato, tipo y frecuencia de la alimentacin y antecedentes familiares de inters. Exploracin fsica detallada, buscando signos de fallo cardiaco, insuficiencia respiratoria, alteracin neurolgica. Realizar las pruebas complementarias en funcin de la sospecha etiolgica entre las que se encuentran: Bioqumica general, ionograma y gasometra; Hemograma y PCR, Hemocultivo, Amoniemia. Lctico. Puncin lumbar: en caso de que se sospeche una infeccin. Monitorizacin adecuada con pulsioximetra, presin arterial, y Rx abdomen y ecogrfica en sospecha de patologa abdominal grave, asi como Rx, ECG y, en su caso, ecocardiografa, en sospecha de cardiopata. Urgencias Infecciosas Los signos y sntomas varan ampliamente desde sntomas menores que se han comentado anteriormente a cuadro de shock. La evaluacin clnica completa para descartar cuadro de sepsis debe de realizarse de manera rpida ante cuadro de fiebre, rechazo de la toma, dificultad en la regulacin de la temperatura e irritabilidad, ya que al tener un sistema inmune inmaduro, el riesgo de desarrollar una enfermedad bacteriana sistmica es mayor que en otras edades. Dichas infecciones incluyen sepsis, meningitis infecciones cutneas, neumonas y osteomielitis entre otras. Se debe de cuidar mucho la historia clnica obsttrica, obteniendo antecedentes sobre embarazo, tales como serologa TORCH, descartar enfermedad de transmisin sexual; y parto que debe de incluir profilaxis o no de estreptococo agalactiae, rotura prematura de membranas, tipo de parto, y cualquier monitorizacin invasiva que nos puede ayudar a sospechar una
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enfermedad bacteriana de transmisin vertical. 1. Sepsis: Iniciar una evaluacin completa en cualquier RN que presente sntomas de fiebre o de sintomatologa inespecfica que no tenga una explicacin clara, incluyendo en la evaluacin del cuadro clnico los exmenes complementarios adecuados comentados anteriormente, siendo prioritarios la realizacin de hemocultivo y puncin lumbar. Las manifestaciones clnicas del cuadro infeccioso generalizado en el RN, se pude diferencias en varias fases como son:
Fase Inicial: dentro de los sntomas sutiles comentados anteriormente destacan el hecho de que el RN no va bien, mala regulacin de la temperatura, rechazo de la toma, taquicardia. Fase de estado: adems de los anteriores pueden aparecer sntomas digestivos (vmitos, distensin abdominal, hepatomegalia, ictericia, color sucio-terroso), sntomas neurolgicos (apata, irritabilidad, hipo o hipertona, temblores, mioclonias, crisis convulsivas, fontanela tensa). Fase tarda:
asociado a sntomas anteriores se aprecian sntomas respiratorios (quejido, aleteo, retracciones, respiracin irregular, taquipnea, cianosis, apneas..), signos cardiocirculatorios (aspecto sptico, palidez, cinosis, hipotermia, pulso dbil, relleno capilar lento, hipotensin) y en su caso, cuadro de alteraciones hematolgicas (ictericia, hepatoesplenomegalia, palidez, hemorragias etc).
Se debe de iniciar antibiticos de amplio espectro como tratamiento emprico hasta resultados de cultivos siendo dosis y va recomendadas segn edad del RN. La duracin del tratamiento antibitico suele ser de 14 das. (Tabla 2). Adems el tratamiento debe incluir soporte intensivo en la unidad de cuidados intensivos (ver tema 21). Tabla 2. Antibioticoterapia emprica en sospecha de sepsis neonatal Frmaco Ampicilina Cefotaxima Gentamicina Aciclovir Dosis 100 mg/kg/dosis cada 12 horas > 7 das 50-100 mgr/kg/d cada 6 h > 7das 50 mgr /kg/IV cada 8 h < 7 das 50 mgr/kg/IV cada 6 h > 7 das 5 mgr/kg/ cada 24 h < 7 das 2,5 mgr/kg/da cada 12 horas > 7 das 20 mgr/kg/IV cada 8 horas
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2. Meningitis: Se define meningitis neonatal la situacin clnica caracterizada por signos y sntomas de infeccin sistmica, marcadores inflamatorios compatibles (hemograma, protena-C-reactiva (PCR), etc.) y alteraciones en el lquido cefalorraqudeo (LCR) sugerentes de inflamacin menngea (aumento de leucocitos y protenas y disminucin de la glucosa), no siendo indispensable el aislamiento de microorganismos en LCR. Para la interpretacin de los hallazgos en el LCR hay que tener en cuenta que en el periodo neonatal los rangos de normalidad son diferentes a los encontrados en lactantes y nios, y con diferencias tambin entre recin nacidos (RN) a trmino y prematuros. (Tabla 3) Tabla 3.- Valores Normales del LCR en el periodo neonatal Parmetros Leucocitos /mm3 Neutrofilos % Protenas (mg/dL) Glucosa (mg/dL) Glucosa LCR/sangre (%) RN prematuros < 40 < 70 < 250 > 30 > 50 RN trmino < 30 < 60 < 170 > 40 > 50
El tratamiento es similar al cuadro de sepsis neonatal salvo que la dosis de antibioticoterapia se duplica en dicho caso (Tabla 4). La combinacin emprica del tratamiento hasta resultados de hemocultivo y LCR, incluye en el momento actual: Ampicilina asociado a cefotaxima a dosis altas. Se asocia al tratamiento aciclovir si sospecha de infeccin herptica. La duracin del tratamiento ha de ser de 21 dias. Tabla 4. Antibioticoterapia emprica en sospecha de meningitis neonatal Frmaco Ampicilina Cefotaxima Aciclovir 3. Herpes Neonatal: El herpes neonatal es un diagnstico infrecuente aunque su frecuencia se est Dosis 200 mg/kg/dosis cada 12 horas > 7 das 100 mgr/kg/d cada 6 h > 7das 100 mgr /kg/IV cada 8 h < 7 das 100 mgr/kg/IV cada 6 h > 7 das 20 mgr/kg/IV cada 8 horas
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incrementando. Los sntomas pueden ser muy sutiles, pudiendo existir lesiones cutneas tpicas o no. El tratamiento debe considerarse en cualquier paciente con fiebre, irritabilidad, hallazgos alterados de LCR, y convulsiones. Las pruebas complementarias deben incluir cultivo de LCR para herpes virus por PCR, cultivo viral y test de funcin heptica. Rx trax puede aparecer neumonitis vrica. El tratamiento debe incluir, adems de aciclovir, soporte intensivo, antibiticos de amplio espectro para sepsis, ingreso y monitorizacin en cuidados intensivos. Urgencias Respiratorias Aunque la dificultad respiratoria en los neonatos es muy frecuente que derive de un problema pulmonar y/o respiratorio, tambin puede ser causada por problemas derivados de causas cardiacas, neurolgicas, metablicas o gastrointestinales que pueden dar lugar a una consulta en urgencias. Las malformaciones de vas areas inferiores tales como malformaciones pulmonares congnitas, incluyendo hernia diafragmtica, fstula traqueo-esofgica, malformacin adenomatoidea qustica y enfisema lobar congnito, y lesiones de vas areas superiores tales como laringomalacia o traqueomalacia o hemangiomas pueden ser causas de distrs respiratorio. Dentro de las urgencias respiratorias que pueden aparecer en urgencias durante el periodo neonatal destacamos como primera causa la bronquiolitis, dado que las otras causas respiratorias suelen aparecer en el momento del nacimiento o en su ingreso en neonatologa, no se consideran en este captulo. La peculiaridad en el neonato es que la apnea suele ser un sntoma de aparicin precoz y aparecer antes de que los sntomas respiratorios aparezcan. Y por otra parte la poblacin de pacientes prematuros suele ser ms vulnerable y con patrn de aparicin de bronquiolitis con mayor gravedad lo que eleva el porcentaje de mortalidad que suele ser en relacin al 1% en neonatos previamente sanos, a aproximadamente un 3,5 % en nios prematuros. Los neonatos con bronquiolitis que presentan dificultad respiratoria moderada-grave o apneas deben ser monitorizados e ingresados y deben de ser tenidas en cuenta las condiciones de comorbilidad, entre ellas, la prematuridad. Urgencias Cardiolgicas La incidencia de cardiopatas congnitas (CC) es del 8-10 %. La mitad de ellas presentan sntomas en el periodo neonatal y a su vez el 50% de la mortalidad de los pacientes con CC ocurren en el primer mes de vida, de ah la importancia de su deteccin y tratamiento mdico, que en la mayora de los casos es paso intermedio para la ciruga. 1. Clnica neonatal: Su manifestacin clnica suele ser desde las primeras horas hasta las primeras semanas y se presentan con tres patrones clnicos diferentes:
Cianosis central persistente:
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Coloracin azulada de las mucosas y piel de forma generalizada. Indica hipoxemia (PO2 inferior a 60 mmHg o saturacin por pulsioximetra preductal (en mano derecha) menor del 92% respirando aire ambiente). Diagnstico diferencial: cardiopata congnita, enfermedad pulmonar, hipertensin pulmonar persistente, cianosis con presin arterial de oxgeno normal (metahemoglobinemia, poliglobulia). Test de hiperoxia: Permite hacer el diagnstico diferencial entre la cianosis de causa cardaca y la de causa pulmonar. Consiste en administrar oxgeno al 100% durante 10 minutos y comprobar la respuesta de la presin arterial de oxgeno, o de la SaO2 . No existe respuesta al test de hiperoxia si el aumento de la presin arterial de oxgeno es de <20-30 mmHg o el aumento en la SaO2 es de <10%.
Caractersticas clnicas de cianosis central de causa cardaca:

No existe respuesta al test de hiperoxia ni signos de distrs respiratorio severo (no hay acidosis respiratoria en la gasometra). El soplo (que no siempre est presente) aumenta la probabilidad de cardiopata congnita que responda a prostaglandinas. En la radiografa de trax la vascularizacin pulmonar puede ser normal, disminuida o aumentada, sin alteraciones pulmonares. Suelen responder al tratamiento con prostaglandinas mejorando la saturacin. Pero en algunas cardiopatas con cianosis (drenaje venoso pulmonar anmalo total obstructivo, o la transposicin de grandes vasos con septo ntegro, o foramen oval restrictivo) los pacientes no mejoran tras el inicio de prostaglandinas. En estos casos, nicamente la actuacin quirrgica puede mejorar al paciente y es prioritario el traslado a un centro de referencia. Cardiopatas que cursan con esta clnica son: Tetraloga de Fallot, atresia tricuspdea. atresia pulmonar, estenosis pulmonar crtica, ventrculo derecho de doble salida con estenosis pulmonar, Ventrculo nico con estenosis pulmonar, trransposicin de grandes vasos.
Caractersticas clnicas de cianosis central por hipertensin pulmonar persistente (HPPN):

Puede no existir respuesta al test de hiperoxia. Pueden mejorar al instaurar tratamiento con prostaglandinas por su efecto vasodilatador pulmonar. Si el ductus permanece abierto, puede constatarse una diferencia de saturacin pre-postductal mayor del 5% (pulsioxmetro preductal: en mano derecha y postductal: en cualquier otro miembro). La diferenciacin entre las cardiopatas ductus-dependientes y la HPPN puede ser imposible desde el punto de vista clnico y ser necesario para su diagnstico el estudio ecocardiogrfico.
Caractersticas clnicas de cianosis central de causa pulmonar:

Existe respuesta al test de hiperoxia. Puede existir antecedente en la anamnesis que oriente (prematuridad, lquido meconial, factores de riesgo infecccioso). En la
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exploracin se evidencia taquipnea y signos de distrs respiratorio, en algunos casos con acidosis respiratoria. En la radiografa existen alteraciones radiolgicas.
Patrn de bajo gasto cardaco:

En estos pacientes, el flujo sistmico y el coronario pueden ser totalmente ductus dependiente, particularmente en el sndrome de corazn izquierdo hipoplsico y la estenosis crtica de aorta. El mantenimiento del flujo ductal es vital para evitar el deterioro rpido con acidosis metablica, isquemia miocrdica o disminucin de la contractilidad, con disminucin de la perfusin sistmica y muerte. Diagnstico diferencial fundamental con la sepsis neonatal Caractersticas clnicas: Mala perfusin perifrica, taquicardia, pulsos dbiles: ha de medirse la presin arterial en los cuatro miembros. Una tensin arterial sistlica >10 mmHg ms elevada en miembros superiores que en inferiores es anormal y sugiere patologa artica; hipotensin, oligoanuria, acidosis respiratoria, acidosis metablica. No suele existir soplo. Cardiomegalia (puede ser el dato diferenciador con la sepsis neonatal). Arritmia: taqui o bradiarritmia. Es fundamental la realizacin de EKG de 12 derivaciones. Clnica de shock sin cianosis, que no responde adecuadamente a las maniobras de resucitacin empleadas en la sepsis: iniciar terapia con prostaglandinas. Ejemplos de cardiopatas con esta manifestacin clnica (en general cuadros obstructivos del tracto de entrada o salida del ventrculo izquierdo): Coartacin de aorta, hipoplasia del istmo artico, estenosis artica crtica, sndrome de corazn izquierdo hipoplsico y arritmias sin anomalas estructurales o con anomalas estructurales tales como anomala de Ebstein, tumores cardacos, transposicin corregida de los grandes vasos.
Patrn de fallo cardaco congestivo:

Se presenta tpicamente despus de las primeras semanas de vida tras la cada de las resistencias vasculares pulmonares, el incremento de los cortocircuitos izquierda-derecha, y el consecuente aumento del flujo pulmonar. Caractersticas clnicas incluyen: taquipnea, dificultades en la alimentacin y fallo de medro, hepatomegalia y frecuentemente soplo. Los pacientes con cortocircuito izquierda-derecha, que no presentan otras lesiones ms complejas, pueden presentar adecuada SatO2. Ejemplos de cardiopatas que pueden producir este sndrome clnico: defectos septales grandes, ductus arterioso persistente en prematuro, truncus. 2. Estudio del neonato con sospecha de cardiopata congnita: Incluye anamnesis, exploracin fsica general, test de hiperoxia. Frecuencia respiratoria y signos de distrs.
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Frecuencia
cardaca, pulsos perifricos en las cuatro extremidades y toma de presin arterial arterial en los cuatro miembros. Frmito precordial: indica cardiopata con seguridad. Soplos cardacos: los soplos significativos en las primeras 24 horas de vida obligan a estudio cardiolgico. Deben auscultarse el crneo y abdomen, sobre todo en casos de insuficiencia cardaca no explicada, para descartar fstulas arteriovenosas.
Diferencia de saturacin pre-postductal: una diferencia de saturacin >5% sugiere hipertensin pulmonar o cortocircuito derecha-izquierda a travs del ductos. La hepatomegalia es frecuente si presentan dificultad respiratoria. Si es mayor de 3 cm, puede tener significado de insuficiencia cardaca, pero debe valorarse con precaucin; en general, la taquipnea es mejor indicador.
EKG: en pocos casos diagnstico en s mismo salvo en la arritmias, pero s de ayuda para
el diagnstico diferencial y seguimiento.
Rx de trax: para valorar patologa pulmonar, cardiomegalia (ICT >0,6 en neonatos), situs, posicin del arco artico y vascularizacin pulmonar.
Ecocardiografa doppler.
3. Tratamiento:
Prostaglandinas E1
Indicaciones: apertura o mantenimiento de la permeabilidad del ductus arterioso,
hasta que pueda ser realizado el diagnstico ecocardiogrfico en RN con cianosis sin causa respiratoria evidente y en RN sin cianosis con signos de bajo gasto.
Va de administracin: central en perfusin continua. Dosificacin: Ataque: 0,05-0,1 g/kg/min con un mximo de 0,2 g/kg/min. Mantenimiento: la dosis ms baja segn la respuesta clnica (0,01-0,02 g/kg/min). Efectos secundarios: a) Hipotensin: se puede manejar con fluidos intravenosos
(bolos de SSF de10 ml/kg) e inotrpicos. b) Apneas: si se indica un transporte prolongado, se recomienda asegurar la va area antes del inicio del traslado. c) Fiebre.
Manejo de oxgeno y va area.

En algunas cardiopatas, el flujo coronario y sistmico, se mantiene a expensas de mantener el flujo ductal con cortocircuito derecha-izquierda. Si la resistencia vascular pulmonar disminuye (como en el caso de la hiperoxia), el paciente presentar flujo pulmonar excesivo a expensas de disminuir el flujo coronario y sistmico, lo que puede inducirle al
457
paciente una situacin de bajo gasto. Los objetivos de Sat02 deben mantenerse en torno a 7580% con normocapnia, evitando la hiperoxia (intentar disminuir la Fi02 al 40%). La intubacin no es necesaria en todos los casos, pero s es conveniente considerarla cuando hay signos de bajo gasto, o cuando el paciente requiere perfusin de prostaglandinas y un transporte prolongado.
Tratamiento de insuficiencia cardaca:

Restriccin hdrica: lquidos totales al 75% de las necesidades basales.
sistmica pueden empeorar la situacin clnica del paciente, han de usarse con precaucin en esas situaciones. Frmaco Furosemida Hidroclorotiazida Espironolactona Dosis 1-2 mg/kg/dosis c/4-8 horas iv o v oral 1-2 mg/kg/12 horas v. oral 1-2 mg/kg/12 horas v.oral
Diurticos: en situaciones de inestabilidad hemodinmica con mala perfusin
Inotrpicos: aminas vasoactivas si insuficiencia cardaca aguda

Frmaco Dopamina Dobutamina Milrinona Isoproterenol Dosis 5-20 g/kg/min iv 5-20 g/kg/min iv 0,5-1 g/kg/min iv 0,1-0,5 g/kg/min iv
Reductores de la postcarga: en pacientes con insuficiencia cardaca sin hipotensin

Frmaco Milrinona Nitroprusiato Captopril Enalapril Dosis 0,5-1 g/kg/min iv 0,5-10 g/kg/min iv 0,1-0,5 mg/kg/da c/8 horas v oral 0,1-0,5 mg/kg/da c/12 horas v oral
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Urgencias Digestivas Ante un cuadro digestivo en un RN se deben descartar primero, las enfermedades graves. Los vmitos biliosos en un RN constituyen una emergencia mdica real, y debemos pensar en una obstruccin intestinal mdica. Causas de vmitos biliosos: de Hirschsprung, enterocolitis necrosante, divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, apendicitis, leo meconial, atresia duodenal.
Causas quirrgicas (suponen el 40% de las causas): Vlvulo intestinal, enfermedad
Causas mdicas: errores innatos del metabolismo, gastroenteritis aguda, reflujo gastroesofgico, meningitis, patologa intracraneal. 1. Malrotacin con vlvulo intestinal: Su incidencia es de 1 de cada 5.000 RN (razn varn:mujer 2:1). El 80% de los casos se presentan con vlvulo en el primer mes de vida (la mayora en la primera semana).
Clnica: Los vmitos biliosos estn presentes en el 80-90% de los casos. En la fase inicial
la exploracin abdominal es normal y el RN puede tener buen estado general. En poco tiempo, se altera la vascularizacin intestinal y aparecen hematoquecia, distensin abdominal, dolor y shock. Puede haber signos de sepsis. La necrosis intestinal puede ocurrir en las primeras 2 horas del inicio de la clnica. Pruebas complementarias: RX abdominal: signos de obstruccin intestinal o una dilatacin importante de estmago y bulbo duodenal (signo de la doble burbuja). Pero puede ser normal o dudosa en un 20% de los casos. Ecografa abdominal: es una buena herramienta diagnstica. Hemograma, perfil hepato-renal, gasometra y estudio de coagulacin.
Hemocultivo. Pauta de actuacin: Estabilizacin del paciente (ABC), reposicin hdrica, colocacin de
sonda nasogstrica con aspiracin. Si se sospecha necrosis intestinal, iniciar antibioterapia de amplio espectro. Intervencin quirrgica inmediata.
2. Enterocolitis necrotizante (ECN): Es una enfermedad tpica de los RN prematuros, pero tambin puede aparecer en nios nacidos a trmino (generalmente, en la primera semana de vida). Las causas no estn bien definidas, pero el resultado final es la necrosis intestinal, con o sin perforacin. Los factores de riesgo en el RN a trmino suelen estar relacionadas con: hipertensin materna, sndrome de
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distrs respiratorio neonatal, cardiopata congnita y asfixia neonatal.
Clnica: suele aparecer como una intolerancia digestiva con distensin abdominal, asociada o no a hematoquecia. Cuando la enfermedad progresa aparece fiebre, irritabilidad o letargia y, finalmente, shock.
signos de peritonismo.
En la exploracin fsica podemos encontrar distensin abdominal, eritema de la pared y Pruebas complementarias: RX abdominal: los hallazgos caractersticos son la neumatosis
intestinal (presencia de pequeas burbujas de gas en la pared intestinal) y el gas en porta. Neumoperitoneo en caso de perforacin intestinal asociada. Ecografa abdominal: identifica necrosis intestinal, lquido libre peritoneal y gas en porta.Hemograma, Bioquimica con ionograma, gasometra, PCR y hemocultivo.
Pauta de actuacin: Estabilizacin (ABC), antibioterapia de amplio espectro, colocacin
de sonda nasogstrica con aspiracin. Consulta a ciruga peditrica. Ingreso en unidad de cuidados intensivos. Si se sospecha ECN pero no se confirma, el RN debe quedarse en observacin, haciendo reevaluaciones y RX abdominales peridicas.
En general es una enfermedad que aparece fundamentalmente en los recin nacidos ingresados en las unidades neonatales y no suele ser un cuadro de aparicin en los servicios de urgencias. 3. Enfermedad de Hirschsprung: Ocurre en 1 de cada 5.000 nacidos vivos (razn varn:mujer 3:1). La causa es el fallo de la migracin de las clulas de la cresta neural al colon, dando lugar a una seccin aganglinica del intestino. Aparece asociado con algunos sdromes como son en la trisoma 21, Sd. de Smith-Lemli-Opitz y Sd. de Waanderburg.
Clnica: La presentacin ms frecuente en el periodo neonatal es la ausencia de eliminacin de meconio en las primeras 48 horas de vida. Obstruccin intestinal: distensin abdominal, vmitos biliosos o fecaloideos, estreimiento. Enterocolitis: es la complicacin ms grave. Puede haber distintos grados de diarrea y distensin abdominal. En las formas graves, sepsis. El megacolon txico es una complicacin muy grave de la enterocolitis. Aparece fiebre, distensin abdominal, vmitos biliosos, diarrea explosiva, hipovolemia y shock. Perforacin intestinal espontnea en el 3% de los casos. Pruebas complementarias: Rx abdominal: niveles hidroareos sin aire en recto, signos sugestivos de megacolon txico (colon dilatado) y asas intestinales dilatadas con cambios de la mucosa o neumatosis intestinal. Neumoperitoneo. Estudio de sepsis en los neonatos
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con afectacin del estado general. Estudio de coagulacin para descartar coagulacin intravascular diseminada. Gasometra y lctico.
de sepsis. Colocacin de sonda nasogstrica y rectal para descomprimir. Consulta a ciruga peditrica. ingreso en unidad de cuidados intensivos. 4. Estenosis hipertrfica del ploro: Es la causa quirrgica ms frecuente de vmitos en los lactantes. Suele ser ms frecuente en RN varn y primer hijo. Hay antecedentes familiares en el 10-15% de los casos.
Pauta de actuacin: Estabilizacin (ABC). Antibioterapia de amplio espectro si hay signos
Clnica: Vmitos no biliosos, con contenido alimentario, despus de las 2-3 semanas de
vida. Al principio los vmitos son inespecficos, despus son abundantes, proyectivos, inmediatamente despus de las tomas. El nio toma con avidez por hambre. En el RN no es frecuente palpar la oliva pilrica. Puede haber ictericia y hematemesis.
Pruebas complementarias: Gasometra con ionograma: la alcalosis metablica hipoclormica e hipo potasmica, suele ser tarda. RX abdominal: estmago grande, con escasa o nula presencia de gas por debajo del duodeno. Ecografa abdominal: confirma el diagnstico. Pauta de actuacin: Dieta y fluidoterapia intravenosa: correccin de las alteraciones hidroelectrolticas. Consulta a ciruga peditrica: el tratamiento es quirrgico (pilorotoma extramucosa), pero siempre tras corregir las alteraciones hidroeectrolticas.
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Tema 35
Sedacin y analgesia en nios
Tema 35. Sedacin y analgesia en nios
Tema 35
Sedacin y analgesia en nios
Identificacin y valoracin inicial El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con dao corporal actual o potencial. Se puede presentar a cualquier edad y con mucha frecuencia ha sido infravalorado y poco tratado en pediatra. Los objetivos de la sedoanalgesia son: aliviar el dolor, calmar al paciente agitado (ansiolisis) o con miedo y preparar al paciente para tolerar tcnicas invasivas o displacenteras que se realicen. Sin embargo, la sedacin y analgesia farmacolgicas en el nio no estn exentas de riesgos, que son mayores a menor edad del paciente.
Anamnesis dirigida (medicamentos que toma actualmente, reacciones adversas a frmacos, situacin mdica actual). Se debe tener en cuenta la ltima ingesta del enfermo. Aunque en situaciones de urgencias el tiempo de ayuno es una cuestin discutida, en general, para nios se debe respetar 2-3 h para lquidos claros y entre 4-8 horas, para lquidos espesos o slidos (menos horas, en menor edad).
Valoracin del dolor

que es el estndar en los adultos, por lo que son necesarias escalas objetivas evaluadas por un observador, que valoran los cambios en parmetros fisiolgicos y en la conducta del nio producidos por el dolor, especialmente el llanto, los movimientos corporales y la expresin facial. CRIES SCORE. (Crying, Requires Oxygen Saturation, Increased Vital Signs, Expression and Sleeplessness.) Cada parmetro se punta como 0, 1 2; la puntuacin mxima es 10. Se considera indicativa de dolor la puntuacin total superior a 5. Este examen ha resultado ser vlido, fcil de utilizar y bien aceptado por las enfermeras neonatales. Su uso se ha extendido como medida de dolor postoperatorio desde neonatos hasta menores de un ao. 0 Llanto FiO2 para Sat O2>95% FC y TA Expresin facial Perodos de sueo No Aire ambiente basal Normal Normales 1 Agudo-consolable 30 % Aumento 20% basal Muecas Despierto muy frecuentemente 2 Agudo-inconsolable > 30 % Aumento >20% basal Muecas/gemido Despierto constantemente
Escalas objetivas, en menores de 3 aos no es posible la autovaloracin del dolor,
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La escala FLACC de evaluacin del dolor es aplicable a nios hasta 4 aos, a nios mayores que no colaboran y a pacientes con alteraciones cognitivas. Se suman los puntajes de cada tem, dando un puntaje final entre 0 y 10 puntos. Mide la expresin facial, la posibilidad de consolar al nio, el llanto, la actividad y la movilidad de las piernas. PUNTUACIN 0 1 2 Ceo fruncido permanente, mandbula apretada, mentn tembloroso, arrugas frontales profundas, ojos cerrados, boca abierta, lneas profundas alrededor de nariz/labios. Patadas, flexin/extensin exageradas o temblor de extremidades. Rgido, arqueado, movimientos espasmdicos. Inmvil, movimientos a lado y lado de la cabeza. Llanto mantenido, quejido intenso, gritos, llanto convulsivo. Difcil de consolar o distraer.
CATEGORIAS
Expresin facial (Face)
Expresin neutra o sonrisa, contacto visual e inters en el medio
Ceo o boca fruncidos ocasionalmente, compungido, ojos parcialmente cerrados
Piernas (Legs)
Posicin normal, relajadas.
Inquietas, rgidas, flexin/extensin intermitentes.
Actitud (Activity)
Gira de un lado a Posicin normal, otro, reacio a tranquilo, se mueve moverse, se fcil y libremente. presiona la parte del cuerpo que le duele. Sin llanto o quejido (despierto o dormido). Tranquilo, relajado. No requiere consuelo. Quejidos suaves, llanto ocasional, suspiros. Consolable con caricias ocasionales o con palabras. Es posible distraerlo.
Llanto (Cry)
Susceptibilidad de ser consolado (Consolability)
Escalas subjetivas, en pacientes mayores de 3 aos, en las que el paciente valora su

propio dolor: De 3 a 6 aos: escalas de colores o dibujos faciales.
465
De 6 a 12 aos: escalas numricas, analgico-visuales o de colores. Mayores de 12 aos: escalas numricas, analgico-visuales o verbales.
El paciente traduce su dolor a valores numricos o analgicos. Escalas numricas: el termmetro del dolor, til para nios de 3 a 7 aos. Consiste en un dibujo de un termmetro clsico, con una numeracin del 1 al 10, en la que el nio colorea hasta su percepcin del dolor. La escala numrica, es una recta numerada del 0 al 10 a intervalos regulares, siendo el 0, sin dolor; y el 10, el mximo dolor posible. Se utiliza en nios a partir de 7 aos.
Escalas analgicas: son las ms utilizadas. Escala facial de dolor de Wong-Baker (6 dibujos de caras con distintas expresiones, acompaadas de un valor numrico, el nio seala la expresin con la que se identifica o el nmero, del 0 al 10).
Escala de Oucher (o escala de los ay, adems de caras con expresin de grito, tambin se acompaa de numeracin del 0 al 100). Ambas se utilizan en nios desde los 3 a los 8-12 aos (Oucher).
Exploracin clnica (especial atencin a signos de infeccin de vas respiratorias altas y
bajas y a la anatoma de la va area superior). Con ello valorar el riesgo de sedacin, para lo que se suele utilizar el sistema de clasificacin del estado fsico de la sociedad americana de anestesiologa (grados ASA). Los grados I y II pueden ser sedoanalgesiados por mdicos no anestesistas, mientras que los pacientes con grado IV y V, no. Los nios con grado III, aunque pueden ser tratados por pediatras o mdicos de urgencias, en ocasiones es aconsejable la intervencin de un anestesista.
Establecer un plan de sedoanalgesia. Peticin de consentimiento informado.
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Durante el procedimiento:
procedimiento (monitor cardiorrespiratorio, pulsioxmetro, opcionalmente, capngrafo), aspiracin de secreciones y equipo para la administracin de oxigeno. Adems, debe existir disponibilidad inmediata de material para la prctica de maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada.
Sala adecuada donde haya material para la monitorizacin necesaria segn el
La monitorizacin del paciente depender del procedimiento a realizar. Para analgesia
simple o ansiolisis es suficiente con la valoracin de signos vitales de forma peridica. Cuando se realiza sedacin con o sin analgesia, se monitorizar al paciente siempre con pulsioximetra y con capngrafo si est disponible. Adems se debe disponer de un monitor ECG y de presin arterial continuo si el paciente pertenece a la clase ASA III o presenta patologa cardiovascular de base, en los dems nios, se recomienda la toma de constantes (FC y presin arterial) al inicio y cada 5 minutos.
Despus del procedimiento:

igual a las previas al procedimiento, est bien hidratado y tenga un nivel de conciencia normal.
Criterios de alta: cuando el paciente presente una funcin cardiorrespiratoria estable e
Se recomienda anotar la situacin al alta y dar instrucciones de vigilancia durante las

horas siguientes a un adulto responsable. Manejo y actitud teraputica 1. Anestsicos tpicos:
EMLA (un gramo de crema contiene: 25 mg de lidocaina, 25 mg de prilocaina y excipientes: polioxietileno y carboxipolimetileno). Presentado en Espaa en crema y parches autoadhesivos de 4 cm de dimetro, se aplica con cura oclusiva. Tiene que ser aplicado una hora antes del procedimiento. Dada su capacidad de penetracin a travs de la piel ntegra es considerado el mejor anestsico tpico en pediatra. La eficacia analgsica alcanza 5 mm de profundidad y se relaciona con el volumen de crema aplicada. Indicaciones en urgencias: cualquier tipo de puncin en piel intacta (acceso venoso, puncin lumbar). Puede producir metahemoglobinemia en nios menores de 6 meses sobre todo si se usa en una zona amplia.
Se aplica directamente sobre los bordes de la herida a modo de capa gruesa (1-3 ml) dejndose actuar 15-30 minutos. Es til en laceraciones de cara y cuero cabelludo, con
LAT (4% lidocana, 0,1% adrenalina y 0,5% tetracana). Presentado en gel o en solucin.
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menor eficacia en tronco y extremidades. Contraindicada en mucosas y en zonas acras (dedos, pene, orejas, nariz) por su efecto vasoconstrictor y consiguiente riesgo de necrosis. En estas zonas es preceptivo el uso de anestesia local. 2. Anestesia local:
lidocana sin adrenalina para infiltracin suele ser de 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de lidocana al 1%). La dosis mxima es de 5 mg/kg (0,5 ml/kg de lidocana al 1%). Se puede tamponar con bicarbonato para disminuir el dolor de la inyeccin (1 ml de bicarbonato y 9 ml de lidocana). No repetir en el transcurso de 2 horas. La asociacin de adrenalina aumenta la duracin del efecto al enlentecer su absorcin vascular (de 30-60 minutos a 2-6 horas), suele utilizarse a concentraciones de 1/200.000 o 1/100.000. No se puede usar en territorios con circulacin terminal (dedos, nariz, pene), ni en nios con defectos de conduccin cardiaca en dosis grandes.
Lidocana. Es el anestsico local ms usado para infiltracin cutnea. La dosis habitual de
parecido o algo ms rpido y mayor duracin de accin. Se puede utilizar asociada a adrenalina para prolongar el efecto anestsico o reducir la absorcin vascular cuando se requieren grandes dosis. Disponible en concentraciones al 1-3%. La dosis es de 5-6 mg/kg, en < 3 aos se debe utilizar la concentracin del 2 % o menor. 3. Analgsicos:
Mepivacana. Tiene una potencia de accin similar a la lidocana con comienzo de accin
Paracetamol. Es el analgsico, antipirtico ms usado en pediatra. No tiene accin antiinflamatoria. No inhibe la actividad de las plaquetas. Es muy til en procesos dolorosos leves o moderados, sobre todo si se asocian a fiebre. Se puede utilizar asociado a codena (y a otros opiceos), aumentando su potencia analgsica (accin sinrgica), permitiendo disminuir la dosis de opiceos. Es un frmaco muy seguro, se puede administrar a recin nacidos. Escasos efectos secundarios, el ms importante es la hepatotoxicidad si se ingieren cantidades muy superiores a las teraputicas o por administracin crnica.
AINES. Grupo de frmacos con accin fundamentalmente analgsica, antipirtica y antiinflamatoria. Sus efectos adversos ms frecuentes se derivan de su accin lesiva gastrointestinal y de la inhibicin de la actividad de las plaquetas (hemorragias). Los de uso ms comn son:
Ibuprofeno, el ms usado en pediatra, por su comodidad para administrarlo y porque

es un antiagregante plaquetario reversible. Su principal indicacin son los dolores levesmoderados con componente inflamatorio. No est indicado en menores de 3 meses.
Metamizol. Tiene efecto analgsico, antipirtico y espasmoltico, pero su actividad

antiinflamatoria no es significativa. Su principal indicacin es el dolor moderado de tipo
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clico (abdominal o genitourinario). Sus efectos adversos son escasos, el ms importante es la hipotensin arterial tras administracin rpida endovenosa.
Diclofenaco. Es un AINE con ms potencia antiinflamatoria que el ibuprofeno. Adems

tiene accin espasmoltica.
Ketorolaco. Es un AINE potente y con la ventaja de que existe presentacin IV, por lo
que su principal indicacin son procesos dolorosos con componente inflamatorio, donde no puede utilizarse la va oral.
Opiceos. Las principales caractersticas son su potente accin analgsica, y su efecto

sedante (que se puede convertir en un efecto adverso). Su principal inconveniente es la depresin respiratoria (rara a las dosis recomendadas para analgesia). No tienen efecto techo (a diferencia de los AINES y del paracetamol) por lo que al aumentar la dosis, tambin lo hacen la analgesia y los efectos secundarios. Tienen antagonista (naloxona) por lo que sus efectos se pueden revertir. Los ms utilizados son:
Codena. Es un agonista opiceo puro pero con una potencia analgsica 10 veces
menor que la morfina. Se puede utilizar sola o asociada a paracetamol o ibuprofeno, lo que se recomienda, pues adems de aumentar su potencia analgsica, permite disminuir su dosis. La depresin respiratoria es excepcional. Est contraindicada en menores de 1 ao.
Tramadol. Es un agonista opioide puro, menos potente que la morfina, pero con
menos efectos adversos. Est indicado en dolor moderado o severo. Para menores de 12 aos, se recomienda una dosis nica.
Morfina, es un agonista opioide puro. Indicada en el dolor intenso o insoportable

(asociada a otros frmacos). Su pico de accin es a los 20 minutos y dura 3-4 horas.
Fentanilo, es de 50-100 veces ms potente que la morfina, tambin ms rpido (pico

3-4 minutos, duracin 30-60 minutos). Es muy til en el tratamiento del dolor y en procedimientos cortos dolorosos. 4. Sedacin:
Benzodiacepinas. Muy utilizadas en urgencias peditricas, pues tienen efecto ansioltico

y, a las dosis propuestas, sedante leve. Adems son relajantes musculares y
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anticonvulsivantes. Su principal efecto secundario es la depresin respiratoria, pero disponemos de antdoto (flumazenilo). Este efecto adverso, est directamente relacionado con la dosis, con la velocidad de infusin (administrarlo lentamente) y con la administracin conjunta de otros frmacos depresores (opiceos). Con el que ms experiencia se tiene es midazolam. Su inicio de accin es rpido (5 minutos) y dura 20-30 minutos. Es til en procedimientos cortos no dolorosos, o asociado a un analgsico en eventos dolorosos, y para la intubacin.
Propofol. Es un sedante/hipntico de inicio de accin rpido y vida ultracorta, lo que lo

hace ideal para situaciones de urgencias. Tiene accin anticomicial. Cada vez es ms usado en pediatra. Inicia su accin en 5 segundos, dura 5-10 minutos y tarda en recuperarse otros 5-10 minutos. Indicacin en procedimientos cortos que requieren inmovilidad. Se puede utilizar en bolos (de preferencia en urgencias, titulando su efecto) o en perfusin continua. Su efecto secundario ms frecuente es la hipoxia leve (hasta en el 40 %) y en infusin rpida, apnea, por lo que se recomienda administrarlo diludo y lento, y en todos los casos administrar oxgeno suplementario. Es inotrpico negativo, por lo que se debe evitar en inestabilidad hemodinmica y disminuye la presin intracraneal, til para intubacin en status convulsivo y en TCE.
Ketamina. Por s solo produce analgesia, sedacin, inmovilidad y amnesia. Adems se
mantienen los reflejos protectores de la va area, y no causa depresin respiratoria ni cardiovascular. Entre sus efectos adversos destacan la posibilidad de inducir laringoespasmo, y aumentar la presin intracraneal, lo que la contraindica para ciertas situaciones. Menos importantes son los vmitos, las alucinaciones y la capacidad de producir movimientos tnicoclnicos, semejantes a convulsiones, que desaparecen espontneamente. Tras la administracin IV inicia su accin al minuto, dura 6-15 minutos y se produce la recuperacin completa en 30-60 minutos. Es excelente para procedimientos dolorosos que se realizan en urgencias, para intubar en asma y ante inestabilidad hemodinmica. No se debe utilizar ante la sospecha de hipertensin intracraneal, ni en glaucoma, ni en situaciones que predispongan al laringoespasmo.
xido nitroso. La mezcla ms utilizada es al 50% (50% N2O y 50% O2), tiene propiedades
analgsicas, ansiolticas y amnsicas. Produce un efecto analgsico leve de accin corta, y es seguro, ya que mantiene el reflejo tusgeno y no existe riesgo de depresin respiratoria. Proporciona una sedacin consciente. Tarda 20 segundos en pasar de la circulacin pulmonar al sistema nervioso central y de 2 a 3 minutos para que aparezcan sus efectos, pico mximo a los 3-5 minutos. Finaliza su accin, al interrumpir su administracin. No precisa que el paciente est en ayunas y permite su asociacin con anestsicos tpicos y con mrficos y/o benzodiacepinas, siempre y cuando exista una estrecha vigilancia. Est
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indicado en procedimientos levemente dolorosos y cortos en pacientes colaboradores. Sus efectos secundarios son pocos y leves (euforia, vmitos, mareo). 5. Sedoanalgesia en diferentes procedimientos: Tabla 1. Analgsicos recomendados segn tipo de dolor y patologa. Intensidad Componente inflamatorio No Dolor leve S Causas Cefalea, reaccin vacunal, tras intervenciones quirrgicas menores. Traumatismos, otitis, artritis, celulitis, origen dentario. Cefalea, dolor tipo clico (biliar, nefrolgico, uterino, abdominal). Tipo de frmaco Paracetamol (VO) Ibuprofeno (VO) Ibuprofeno (VO) Metamizol (VO, IV) Paracetamol+ codena (VO) Tramadol (VO) Ibuprofeno (VO) Naproxeno (VO) Diclofenaco (VO) Ketorolaco (VO, IV) Metamizol (IV) Opioides (SC, IV) Ketorolaco (IV), si componente inflamatorio. Opioides*, se pueden asociar a metamizol o ketorolaco**.
No Dolor moderado S
Artritis, traumatismos moderados, fracturas, metstasis.
Dolor intenso
Politraumatismos, postciruga mayor abdominal, torcica o traumatolgica, quemaduras. Crisis falciformes, oncolgico, quemaduras extensas, mucosistis.
Dolor insoportable
*En caso de no poder canalizar una va, administrar cloruro mrfico (SC, IM) o fentanilo (SL). ** La asociacin aumenta la eficacia analgsica y permite disminuir la dosis de opioide.
Procedimientos no dolorosos.
Son procedimientos frecuentes en urgencias de pediatra, precisan la inmovilidad en pacientes que no colaboran. Adems determinado tipo de exploraciones pueden causar ansiedad en nios pequeos o sin integridad neurolgica para comprender, por lo que estos frmacos tratan tambin ese aspecto. No debemos olvidar que en este caso no estamos buscando producir analgesia. Lo ms frecuente, exploraciones radiolgicas (TAC, ecografa y RMN). Disponemos de varias opciones:
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ocasiones permitir la presencia de los padres, explicarle al nio con su lenguaje en qu consiste lo que le vamos a hacer y las sensaciones que va a ir sintiendo, o utilizar tcnicas de distraccin o relajacin durante el procedimiento, nos va a permitir evitar la administracin de medicamentos. En general, sern suficientes en nios > de 5-7 aos.
Sedacin no farmacolgica. No siempre ser necesario utilizar frmacos; en muchas
procedimientos no dolorosos son la utilizacin de frmacos sedantes (no producen analgesia). En pediatra: midazolam, hidrato de cloral (> 3 aos), etomidato, propofol y barbitricos. Para este tipo de procedimientos el midazolam se puede utilizar por VO/IN o IV, segn se disponga de una va o no.
Sedacin farmacolgica. En general, las opciones farmacolgicas para los
Procedimientos dolorosos
En todos los casos se deben aplicar tcnicas de sedacin no farmacolgica, explicando lo que se le va a realizar y permitir la presencia de los padres.
Dolor leve: Actuaciones que causan un mnimo dolor pero que en ocasiones precisan
de cierta inmovilidad y causan ansiedad y miedo. Son: acceso venoso, puncin lumbar, puncin articular, retirada de cuerpos extraos, drenajes de pequeos abscesos, irrigacin ocular, reduccin de hernias y parafimosis, etc. Analgesia: anestsicos tpicos y locales: Sedacin/ansiolisis: Midazolam oral, rectal, intranasal, bucal e intravenoso. Analgesia y sedacin: xido nitroso inhalado (>4-5 aos).
reduccin de fracturas, reparacin de heridas complicadas, toracocentesis, extraccin de cuerpos extraos complicados, intubacin, etc. El objetivo en este caso es conseguir analgesia, sedacin, control de la movilidad y amnesia. Las opciones de las que disponemos son: Analgesia y sedacin: - Ketamina iv, im (con o sin midazolam) - Ketamina + propofol iv. - Midazolam + fentanilo iv. - Propofol + fentanilo iv. Anestesia regional. La utilizacin de un anestsico local (tras la sedoanalgesia sistmica) contribuye a disminuir la dosis total de frmacos sistmicos.
Dolor moderado o intenso: Procedimientos: drenaje de abscesos, quemaduras,
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6. Procedimientos de sedoanalgesia ms frecuentes en urgencias. Consideraciones especiales.
Politraumatismos.
El dolor que presenta el paciente politraumatizado tiene unas caractersticas especiales porque su origen puede ser mltiple y porque con frecuencia est asociado a disfuncin respiratoria, hemodinmica y neurolgica; todo ello condiciona la eleccin del frmaco adecuado (Tabla 2). Aunque el tratamiento del dolor es una parte importante en la evaluacin de estos nios, son prioridad la estabilizacin respiratoria y hemodinmica y un examen neurolgico minucioso previo a instaurar un tratamiento de sedoanalgesia. La inmovilizacin de fracturas, contribuye a aliviar el dolor.
Tabla 2. Analgesia en el paciente politraumatizado. Dolor leve Sin componente inflamatorio Con componente inflamatorio Sin componente inflamatorio Dolor moderado Con componente inflamatorio Paracetamol Ibuprofeno Paracetamol+codena, Metamizol Ibuprofeno, ketorolaco, diclofenaco (efecto espasmoltico)
Considerar fentanilo IN Hemodinmicamente estable Dolor intenso Hemodinmicamente inestable Metamizol+cloruro mrfico/tramadol Ketorolaco+fentanilo/tramadol Ketamina (no en TCE)
Segn el frmaco, se pueden usar diferentes vas, pero se debe tener en cuenta que en caso de hipovolemia, las vas SC o IM no son tiles.
Reparacin de heridas.
En todos los casos de heridas se debe aplicar anestesia tpica con gel LAT (lidocana 4 % + adrenalina 0.1 % + tetracana 0.5 %). La anestesia tpica facilitar la aplicacin posterior de anestesia local en los bordes de la herida. En el caso de heridas pequeas, es suficiente con preparacin psicolgica (en nios grandes) y presencia de los padres junto a la anestesia tpica. En heridas grandes, adems se debe administrar sedoanalgesia sistmica utilizando la va IV, IM o
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inhalada. Una vez sedoanalgesiado el nio, se pueden infiltrar los bordes de la herida con anestesia local (Tabla 3). Tabla 3. Reparacin de heridas. Va inhalada No disponibilidad de va IV Disponibilidad de va IV xido nitroso (se puede asociar a opiceos o benzodiacepinas, considerar la va IN). Ketamina IM Midazolam IM Ketamina o Fentanilo IV Midazolam IV Ketamina o Fentanilo IV Propofol IV
Intubacin.
Se precisar la administracin de un hipntico y generalmente un analgsico junto a un relajante muscular de accin breve y rpida para facilitar la intubacin y disminuir la probabilidad de aspiracin.
Preoxigenar durante 3-5 minutos con oxigeno al 100%: Atropina iv. Sedacin: midazolam iv en 2 min. Segn la patologa que presente el paciente, existen
otra serie de opciones recomendables: TCE con aumento de la presin intracraneal (PIC), status epilptico: tiopental iv, propofol iv. Evitar estos frmacos en situacin hemodinmica inestable. Estatus asmtico, politraumatizados sin aumento de la presin intracraneal y en shock (situacin de compromiso hemodinmico): ketamina iv. En pacientes hemodinmicamente inestables y pacientes con aumento de la PIC, el etomidato iv, podra ser una alternativa, excepto en el caso de shock sptico, ya que presenta riesgo de insuficiencia suprarrenal.
Analgesia: fentanilo IV en 2 minutos. Relajante muscular:

Despolarizante: Succinilcolina IV. Es el relajante recomendado, por su rapidez de accin. No tiene antdoto especfico. Evitar en: dficit de colinesterasa, hiperpotasemia, gran quemado y politraumatizado con lisis muscular, hipertensin intracraneal, enfermedades neuromusculares.
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No despolarizantes: rocuronio IV, que tambin tiene una accin ultrarrpida, o vecuronio iv, preferibles en pacientes con dficit de colinesterasa, hiperpotasemia, hipertensin intracraneal y/o inestabilidad hemodinmica. En caso de insuficiencia heptica, renal o fallo orgnico, se prefiere el cisatracurio iv.
Todos ellos tienen un antdoto especfico: neostigmina iv: 0,03-0,04 mg/kg/dosis, (antes de administrar la neostigmina, asociar 0,4 mg de atropina por cada miligramo de neostigmina). El rocuronio y el vecuronio, adems tienen otro antdoto, de reciente aparicin: sugammadex, 2 mg/kg, en adultos, se ha utilizado dosis de 16 mg/kg para reversin inmediata. Criterios de buena prctica clnica
Utilizacin de sedonalgesia en procedimientos. Uso de las escalas de valoracin del dolor segn edad. Atencin prioritaria al dolor en cualquier acto peditrico.
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Tema 36
Paciente agitado
Tema 36. Paciente agitado
Tema 36
Paciente agitado
Introduccin La agitacin psicomotriz es un sndrome englobado dentro de los trastornos de la conducta, caracterizado por un aumento de la actividad motora acompaado de alteraciones de la esfera emocional y de una intensa activacin vegetativa (sudoracin, taquicardia, midriasis). Esta situacin puede desencadenarse por consumo de sustancias (alcohol, medicamentos u otros txicos), alteraciones metablicas y/o neurolgicas, por abandono de determinados tratamientos, cuadros de intenso estrs, ansiedad e histeria. Identificacin del problema y valoracin El paciente se mueve de forma constante e incluso empuja todo lo que tiene a su alrededor, puede presentar desinhibicin verbal, falta de conexin con el medio y estado ansioso o colrico, pudiendo llegar a la violencia fsica; aunque no hay que confundir agitacin con violencia, ya que un individuo agitado puede ser o no ser violento. Si se valora un compromiso de la seguridad e integridad del paciente, profesionales del equipo o personas presentes se decidir contencin (anexos). Una vez garantizada la seguridad, la prioridad es valorar la presencia de signos que denoten inestabilidad hemodinmica y que requieran una intervencin inmediata: cianosis, arritmias, anoxia, hipoglucemia. El examen del estado mental del paciente agitado es clave para la correcta orientacin inicial del caso. La existencia de una alteracin del nivel de conciencia valorada minuciosamente (en funcin de la apertura de ojos, habla y movimientos, espontneos y en respuesta a estmulos, como obnubilacin, confusin, estupor y coma), la alteracin de la capacidad de atencin y la orientacin, alteraciones en el lenguaje, la memoria (inmediata, reciente y remota), la afectividad, la forma y contenido del pensamiento (incoherencia, ideas delirantes) y los trastornos sensoperceptivos, de comienzo brusco y de curso fluctuante sugieren el origen orgnico del cuadro. 1. La valoracin de un paciente agitado debe ir encaminada a:
Determinar el origen del proceso. Detectar aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato.
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Realizar un diagnstico de presuncin.

para garantizar la seguridad tanto del paciente como la del personal que interviene en su manejo. 2. Consideraciones a tener en cuenta durante la valoracin de un paciente agitado:
Valorar los posibles riesgos en la conducta del paciente y adoptar las medidas necesarias
Mantener una distancia de seguridad. No dar la espalda al paciente. Asegurarnos una salida de emergencia. No realizar la entrevista en una habitacin con puertas que puedan cerrarse por dentro. Evitar los estmulos externos. Estar atentos a signos inminentes de agitacin. Requerir la presencia de miembros de seguridad si se considera necesario. Mostrar una actitud tranquilizadora. Darnos a conocer. Dar informacin, ofreciendo expectativas razonables. Limitar la conducta del paciente, pero sin enfrentarnos a l. Darle el tiempo necesario para que exprese sus sentimientos.
En un primer acercamiento, evitar la exploracin en profundidad de problemas psicolgicos.
Valorar la presencia de familiares. Valorar riesgo de suicidio/homicidio.
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Factores estimulantes y atenuantes: personas, objetos, palabras cuya presencia o ausencia

modifican la intensidad de la agitacin. Para medir el nivel de agitacin se pueden utilizar las escalas de evaluacin psicomotriz validadas internacionalmente:
Escala de agresividad manifiesta. Overt Agression Scale (OAS). Escala de comportamiento agitado de Corrigan. Agitated Behavior Scale (ABS). Escala de valoracin de la actividad conductual. The Behavioural Activity Rating Scale (BARS).
3. Exploraciones complementarias: Es imprescindible realizar una glucemia capilar, toma de la tensin arterial, ritmo y frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno obtenida por pulsioximetra, temperatura y EKG de 12 derivaciones para descartar alteraciones hemodinmicas graves. En cuanto sea posible, aadir analtica general y txicos en sangre y orina. 4. Diagnstico Diferencial. El error ms grave que puede cometerse ante un paciente agitado es presumir un origen psiquitrico, olvidando descartar procesos orgnicos. Puede tratarse de delirium en relacin con enfermedad mdica: alteraciones metablicas (hipoglucemia, desordenes electrolticos), fallo orgnico (insuficiencia respiratoria o cardaca, hepatopata, patologa tiroidea o adrenal), shock, enfermedad neurolgica (ACVA, meningoencefalitis, demencia), efecto adverso de frmacos (ej. esteroides, interfern), etc. b) intoxicacin o abstinencia (drogas, alcohol), c) enfermedad psiquitrica primaria (psicosis, trastorno de personalidad). En ocasiones la conducta violenta es reactiva a una circunstancia estresante aguda, sin que exista un trastorno psiquitrico ni somtico de base. Los siguientes datos sugieren una etiologa no psiquitrica: edad > 40 aos, inicio sbito, ausencia de antecedentes psiquitricos, historia de enfermedad orgnica, consumo de drogas o alcohol, signos vitales o exploratorios anormales, alucinaciones visuales-olfatorias-tctiles, desorientacin y fluctuacin del nivel de conciencia. Manejo y actitud teraputica 1. Contencin mecnica: Dado el carcter extremo de la medida y que se trata de una intervencin no carente de riesgos, hay que garantizar que su uso sea realmente excepcional y que cuando sea necesaria, su duracin sea lo ms breve posible y su aplicacin se desarrolle en condiciones ptimas para el o la paciente. Para ello podran utilizar:
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Estrategias basadas en la relacin teraputica. Psicofrmacos. Elementos de fijacin mecnica.

An con el carcter excepcional de la ltima medida, es necesaria su protocolizacin con objeto de estandarizar las indicaciones y procedimientos de aplicacin. 2. Sujecin completa: Para aplicarla se necesita un mnimo de cuatro personas (el nmero ideal es de cinco, una para cada extremidad y otra para control de la cabeza). Normalmente se aplica en decbito supino, con los miembros separados entre s y la cabeza ligeramente incorporada para disminuir la posibilidad de aspiracin. Inmovilizacin del tronco y las cuatro extremidades. Primero se colocar el cinturn abdominal y despus las cuatro extremidades en diagonal MSD (miembro superior derecho) y MII (miembro inferior izquierdo) y MSI (miembro superior izquierdo) y MID (miembro inferior derecho). Al terminar de instaurar la contencin se elevar el cabecero de la cama para facilitar la respiracin y minimizar el riesgo de una aspiracin. El nivel de observacin y vigilancia que precisa la persona ser alto, haciendo especial hincapi en la prevencin de los riesgos potenciales de la contencin y cumpliendo al menos las siguientes pautas:
El personal de cuidados valorar de forma integral y registrar aproximadamente cada 15

minutos el estado general de la persona atendida y constantes vitales.
El personal facultativo valorar a la persona inmovilizada como mnimo cada hora. Se controlar la ingesta y eliminacin en cada turno. Se administrarn los cuidados, y se vigilarn los riesgos relacionados con las necesidades
de hidratacin y alimentacin, eliminacin, movilidad, higiene, seguridad, comunicacin.
Se anotarn los cuidados realizados y observaciones.

3. Contencin farmacolgica del paciente agitado: Si el paciente se muestra cooperador ofrecer medicacin oral: haloperidol 50 gotas (5 mg) y/o diazepam 10 mg. Puede optarse tambin por olanzapina bucodispersable 10-20 mg y/o lorazepam 1-2 mg. En caso contrario, administrar haloperidol 5 mg im.. La administracin de estos frmacos puede repetirse cada 20-30 min. hasta 2-3 dosis. Si persiste la agitacin aadir 5 mg
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im. de midazolam, que puede repetirse a los 15-20 min (en caso de agitacin extrema puede combinarse en la misma jeringa con haloperidol). Otra opcin es la administracin de un antipsictico atpico, como olanzapina 10 mg im., que puede repetirse a los 60 min., o ziprasidona 10-20 mg im., que puede repetirse a las 4 h (mximo 40 mg/d). Este ltimo debe evitarse en pacientes con historia de arritmias o prolongacin del intervalo QT. En ausencia de respuesta debe procederse a sedacin iv. Debe realizarse por personal entrenado en el manejo de la va area y con monitorizacin del ritmo cardaco, PA y Sa02. Puede emplearse midazolam o propofol en perfusin. Tratar, en su caso, las posibles causas mdicas delirium) Criterios de derivacin Destino del Paciente El mdico del equipo, tras valoracin, tratamiento e intercambio de informacin con enfermera/o del equipo decidir el siguiente nivel asistencial. Las opciones son: (sndrome confusional agudo o
Alta a domicilio (consultar criterios y condiciones de alta). Atencin en entorno comunitario

primaria. (consultar criterios y condiciones de alta).
Mdico A.P: El paciente ser diferido a seguimiento por su mdico de atencin Unidad de Salud Mental Comunitaria. Previo contacto telefnico y acordando dicha derivacin. Con carcter preferente para valoracin en consulta.
casos)
Enfermera/o Gestora de Casos
(consultar criterios de derivacin a enfermera gestora de
Atencin en hospital
Unidad de Salud Mental

Cuando dicha derivacin haya sido acordada (por lo general se har en pacientes
remitidos desde la USM extrahospitalaria previo acuerdo).
Cuando sea una orden de ingreso involuntario acordada con la unidad de agudos
(carcter judicial o a peticin del propio equipo teraputico de psiquiatra, o enfermos a la fuga).
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Unidad de Urgencias
Cualquier paciente agitado, salvo las excepciones anteriores. Desde esta unidad consultar criterios y condiciones de alta, criterios de
hospitalizacin y criterios de derivacin a enfermera gestora de casos. De forma complementaria a lo anterior, la enfermera decidir y activar los canales de derivacin y continuidad que se fundamenten en las necesidades de cuidados, en los patrones de respuesta inefectivos para el autocuidado individual y/o familiar detectados y en los recursos disponibles. As, decidir la oportunidad de derivacin a enfermera de familia, enfermera de salud mental y/o enfermera gestora de casos. Criterios de calidad del traslado, hospitalizacin y alta Durante el traslado del paciente, sobre todo si se han aplicado tcnicas de contencin mecnica y/o farmacolgica ser aconsejable:
No dejar solo al paciente. Valorar la necesidad y oportunidad del acompaamiento familiar. Revisar sistemas de contencin. Comprobar la correcta colocacin de los sistemas de contencin (evitar daos). Evitar situaciones estresantes durante el traslado (sirenas, conduccin suave). Vigilar el comportamiento durante el traslado. Monitorizar (Tensin arterial; ECG; Sat O2; Glucemia...). Si se ha sedado: valorar aspiracin de secreciones y vigilar posibles broncoaspiraciones. Registrar todas las actuaciones e incidencias. Solicitar Presencia de Fuerzas de Orden Pblico. durante el traslado. Informar al Juzgado .
El traslado deber realizarse al centro til, esto es, si se sospecha una causa orgnica a un hospital general, si existe historia previa de causa psiquitrica, a un hospital donde pueda ser valorado por un psiquiatra, y dispongan de posibilidad de ingreso, ya que no todos los hospitales cuentan con este servicio las 24 horas.
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1. Dispositivos de Traslado: El paciente que deba ser trasladado lo har, a criterio del profesional que lo solicite en uno de los siguientes medios:
Vehculo de un familiar: pacientes no agitados.

Ambulancia convencional: Paciente que no precisa contencin mecnica ni sedacin. Siempre acompaado de un familiar. Ambulancia medicalizada: Con equipo sanitario. Paciente que precisa contencin mecnica y/o sedacin. Precisa control y vigilancia durante el traslado.
Ambulancias de emergencias: En pacientes que por sus circunstancias vitales as lo exijan. 2. Criterios de hospitalizacin desde una unidad de urgencias:
Cuando falla la alianza teraputica y la intervencin en la crisis.

Cuando el paciente tiene insuficiente soporte para permanecer en la comunidad o incapacidad para cooperar en un tratamiento ambulatorio o en rgimen de hospital de da.
Cuando persiste agitacin severa, racionalidad pobre o rechazo de la ayuda.

Cuando el paciente ha cambiado su estado mental tras un estado txico-metablico, consumo de frmacos o alcohol, infeccin u otra etiologa que requiere un estudio hospitalario.
En casos de paciente psictico, con trastorno psiquitrico mayor, comienzo reciente de

enfermedad mental, ideacin suicida u hospitalizacin psiquitrica previa.
neurolgico agudo, cncer, infeccin).
Cuando ha podido contribuir a la agitacin una patologa mdica (por ejemplo, trastorno
Necesidad de un rgimen de supervisin permanente debido al tratamiento farmacolgico.
Necesidad de observacin especializada, exmenes clnicos o evaluaciones diagnsticas

que precisen un escenario estructurado. 3. Criterios de alta desde una unidad de urgencias (cualquier nivel asistencial)
El paciente tiene una situacin vital estable y de apoyo.

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El cuadro se ha relacionado con planes y conductas de baja letalidad.

necesario, tiene posibilidad de contactar con los profesionales referentes de su atencin y cuidados de salud.
El paciente es capaz de cooperar con las recomendaciones de seguimiento y, en caso La conducta ha sido reactiva a eventos precipitantes (por ejemplo, suspender un examen
o dificultades interpersonales) y la visin del paciente de la situacin ha cambiado desde a intervencin del equipo de urgencias.
El paciente y entorno de cuidados conocen los factores precipitantes del cuadro de agitacin, saben identificar los signos que anticipan el riesgo de agitacin y conocen como acceder a los recursos profesionales de atencin.
Y en todos los casos, siempre que se haya pactado con el paciente y/o familia seguir una
estrategia de revaloracin y seguimiento por profesionales (equipo de atencin primaria, Servicio Salud Responde, hospital de da, equipo de salud mental comunitario, equipo de salud mental infanto-juvenil, centro de atencin a las toxicomanas,). 4. Condiciones en caso de alta desde una unidad de urgencias:
Entregar al paciente un informe con la valoracin efectuada y la estrategia de seguimiento propuesta. En casos especiales, menores o incapacitados legalmente, se comunicar dicha valoracin a los responsables legales del paciente. El informe se registrar en Historia Digital y se dar a conocer el caso al Mdico de Familia, Enfermera de Familia o Enfermera Gestora de Casos (segn corresponda). En caso de necesitar una intervencin especial de profesionales de salud mental se comunicar al Equipo de Salud Mental de Distrito. 5. Criterios de derivacin a Enfermera Gestora de Casos
Deterioro significativo de la capacidad de autocuidado y de autonoma personal.

Perfil multifrecuentador: Tres o ms peticiones de atencin en centro de salud no planificadas en 3 meses / Tres o ms visitas a urgencias hospitalarias en los ltimos 6 meses / Dos o ms ingresos no planificados en el hospital por exacerbacin o descompensacin de su enfermedad crnica en los ltimos 6 meses.
Rgimen teraputico muy complejo (plurimedicacin, dieta especfica, ejercicio fsico, autocontroles frecuentes...) o dificultad para la integracin de aspectos del rgimen teraputico en la vida cotidiana.
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Dficit de adherencia al tratamiento y/o de seguimiento: no recogida de recetas de crnicos o de dispensacin de receta XXI, y/o no acude a consulta de Atencin Primaria en ms de 2 ocasiones y/o no acude a consulta de Salud Mental en 1 o ms ocasiones en los ltimos 3 meses.
Formas disfuncionales de enfrentarse a las crisis: autopercepcin negativa incapacitante,

negacin, sobrevaloracin de sus propias capacidades de afrontamiento.
Preparacin insuficiente de la persona cuidadora para el manejo adecuado de los cuidados.
Sin apoyo familiar.

Fragilidad en los soportes familiares, claudicacin familiar o personas cuidadoras de referencia con capacidad limitada de soporte.
Relaciones familiares disfuncionales o graves conflictos en el seno de la familia. Mltiples y obligadas coordinaciones e intervenciones interdisciplinarias para dar eficiente respuesta a sus necesidades y a sus problemas, multiplicidad de recursos a activar o que para el traslado de un nivel asistencial a otro, necesita la movilizacin y coordinacin de distintos profesionales y recursos.
Anexos Anexo 1. Valoracin
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Anexo 4. Contencin mecnica Limita prcticamente todos los movimientos bruscos que puede realizar la persona. Se coloca el cinto que va a la cama, bien tensado ajustndose al somier, y se rodea el cuerpo de la persona agitada a la altura del abdomen con el otro cinturn, ajustarlo de forma que permita la respiracin. Colocar las muequeras, engarzadas por las dos argollas de la parte inferior del cinto abdominal que va sobre la cama y ajustarlo al somier ayudado por las alargaderas pequeas. No debe unirse la sujecin mecnica de las manos al somier. Colocar las sujeciones de tobillos (tobilleras) alrededor de stos y unirlas a las alargaderas grandes por las tiras en forma de argollas que tienen stas en su parte central. No debe unirse la sujecin mecnica de los tobillos al somier. Anexo 5. Aspectos Legales y ticos de la Contencin Mecnica
Garanta judicial: debe valorarse la comunicacin al Juez de 1 Instancia solicitando la

ratificacin de la medida, cuando se trate de una medida de larga duracin.
Informacin sobre la adopcin de la medida. Consentimiento informado

Registrar en la historia clnica del paciente, la justificacin de la medida; el consentimiento verbal o la consulta a familiares o personas relacionados de hecho con el paciente, los controles y monitorizacin realizados, la duracin de la medida y las incidencias que han rodeado la medida.
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Referencias bibliogrficas: Marco CA, Vaughan J. Emergency management of agitation in Schizophrenia. Am J Emerg Med 2005; 23: 767-776. Rund DA, Ewing JD, Mitzel K, Votolato N. The use of intramuscular benzodiazepines and antipsychotic agents in the treatment of acute agitation or violence in the emergency department. The Journal of Emergency Medicine 2006; 31(3): 317-324. Currier GW, Medori R. Orally versus Intramuscularly Administered Antipsychotic Drugs in Psychiatric Emergencies. Journal of Psychiatric Practice 2006; 12: 30-40. Zimbroff DL. Pharmacological Control of Acute Agitation. Focus on Intramuscular Preparations. CNS Drugs 2008; 22(3): 199-212. Rossi J, Swan MC, Isaacs ED. The Violent or Agitated Patient. Emerg Med Clin N Am 2010; 28: 235-256. Weintraub-Brendel R, Edersheim JG. An Approach to the Patient in Crisis: Assessments of the Risk of Suicide and Violence. Med Clin N Am 2010; 94:1089-1102.
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Apndice 1
Valoracin de la gravedad. TEP
Apndice 1. Valoracin inicial Tringulo de evaluacin peditrica
Apndice 1
Valoracin inicial. Tringulo de evaluacin peditrica
Introduccin. La atencin en urgencias comienza con la valoracin inicial, que incluye la realizacin del tringulo de evaluacin peditrica y el ABCDE (A: va area, B: ventilacin, C: circulacin, D: disfuncin neurolgica, E: exposicin) para estabilizar al paciente, y finaliza con la historia dirigida y la exploracin para intentar llegar a un diagnstico. Se debe realizar una reevaluacin constante de la situacin clnica del paciente, que permita identificar problemas nuevos y ayude a decidir si el tratamiento inicial continuar o es preciso modificarlo. La valoracin del triaje en urgencias se basa en tres escalones fundamentales:
Valoracin inicial de gravedad: impresin general. Motivo de consulta. Valoracin del comportamiento y medicin de constantes en funcin de la edad
Tabla 1. Frecuencia cardiaca (FC). Edad 0-12 meses 13-24 meses Pre-escolar Escolar Adolescente Frecuencia respiratoria (FR). Edad 0-12 meses 13-24 meses Presin arterial sistlica (PAS). Edad 0-12 meses 13-24 meses PAS mnima (mmHg) >60 >70 FR normal 30-60 rpm 24-40 rpm FC normal 100-160 spm 90-150 spm 80-140 spm 70-120 spm 60-100 spm (Tabla 1).
La valoracin inicial de gravedad es un proceso diferente al diagnstico peditrico. En funcin
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de esta valoracin inicial, los pacientes se asignan a cinco niveles de urgencias (Figura 1): agresivas de forma inmediata.
Nivel I (resucitacin): situaciones con riesgo vital inmediato, que requieren intervenciones
Nivel II (emergencia): situaciones con alto riesgo vital, cuya resolucin depende radicalmente del tiempo. Generalmente se asocian con inestabilidad fisiolgica y / o dolor intenso. Nivel III (urgencia): situaciones urgentes que se dan en pacientes con estabilidad fisiolgica en el momento de la valoracin.
Nivel IV (menos urgente, semiurgente): situaciones poco urgentes pero que pueden requerir alguna exploracin y / o actuacin teraputica.
Nivel V (no urgente): son problemas clnico-administrativos de baja complejidad que son
potencialmente enmarcables en un entorno de Atencin Primaria. Los niveles III, IV y V debern ser sometidos a una evaluacin ms completa a fin de detectar enfermedad potencialmente grave que en un primer instante pueda pasar desapercibido, sobre todo en lactantes.
Figura 1. Modelo de circuito de pacientes en urgencias.
Evidentemente, la asignacin de nivel de triaje no depende slo del motivo de consulta: un mismo motivo de consulta podr asignarse en diferentes niveles dependiendo de la edad, de la severidad, del aspecto del nio, de la alteracin del comportamiento o de las constantes (nivel de conciencia, dificultad respiratoria, frecuencia cardiaca o perfusin), el estado de inmunidad,
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antecedentes personales, de la preocupacin familiar, e incluso de factores ambientales y culturales. Reevaluacin despus del triaje inicial: Depende del nivel de triaje inicial, varan los objetivos de tiempo (Tabla 2). Cuando los pacientes tienen hecho un diagnstico o se consideran estabilizados, la frecuencia de la revaloracin por enfermera y el cuidado depender de los protocolos existentes. Cuando los pacientes han excedido los objetivos de tiempo para ser evaluados por el mdico, para prevenir problemas con los niveles de triaje ms bajos, es razonable ver a estos pacientes y preguntar para nuevos acontecimientos.
Tabla 2. Intervalos recomendados de reevaluacin por enfermera. I Cuidados continuos II cada 15 min III cada 30 min IV Cada 60 min. V Cada 120 min.
Triangulo de evaluacin peditrica. El objetivo del TEP (Figura 2) es estandarizar la impresin clnica inicial de un paciente, previamente a la toma de constantes y a la exploracin fsica. Consiste en valorar como normal o anormal la apariencia, la respiracin y la circulacin.
Figura 2. Triangulo de evaluacin peditrico (TEP).
El triangulo de evaluacin peditrico (Figura 2) consta de tres componentes:
Apariencia (estado neurolgico):

Nivel de conciencia. Tono muscular: normal, hipertnico, hipotnico.
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Actividad: normal, decado, somnoliento, agitado, inconsciente. Llanto: tipo de llanto, calidad del llanto. Mirada: dirigida, fija, perdida, desviada.
Respiracin (valoracin del esfuerzo respiratorio):

Ruidos respiratorios anormales: sibilancias, crepitantes, subcrepitantes. Posicin anormal: para favorecer la entrada de aire. Retracciones (tiraje): subcostal, intercostal, supraesternal. Aleteo nasal. Cabeceo.
Circulacin (estado circulatorio):

Palidez. Piel moteada o reticulada. Perfusin. Cianosis. Hemorragia activa.
Los tres componentes del triangulo permiten evaluar de forma rpida la estabilidad fisiolgica global del nio y obtener una impresin general en un corto espacio de tiempo. Esta valoracin va a permitir la inclusin del nio en uno de los tres primeros niveles de triaje:
Tres lados afectados: nivel I. Dos lados afectados: nivel I o II. Un lado afectado: nivel I, II o III.
Y va a permitir diferenciar estados sndrmicos (Tabla 3) de mayor o menor gravedad:
Estable. Apariencia, respiracin y circulacin normales. Dificultad respiratoria. Apariencia y circulacin normales; respiracin anormal
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Fallo respiratorio. Apariencia y respiracin anormales; circulacin normal. Shock. Apariencia y circulacin anormales; respiracin normal. Disfuncin del SNC. Apariencia anormal; circulacin y respiracin normales. Fallo/Parada cardiopulmonar. Apariencia, respiracin y circulacin anormales.
Tabla 3. Impresin general. Impresin general Estable Dificultad respiratoria Fallo respiratorio Shock Disfuncin del SNC Fallo/parada cardiopulmonar Apariencia N N A A A A Respiracin N A A N N A Circulacin N N N A N A
SNC: sistema nervioso central; N: normal; A: anormal.
Historia de triaje. Evaluacin fsica.
Signos vitales
El personal debe conocer los lmites normales de las constantes vitales peditricas y
las implicaciones de las medidas altas o bajas. Siempre que sea posible la medida debe hacerse cuando el nio est quieto. Los signos vitales deben ser registrados en pacientes al categorizarlos en niveles y reasignacin de aquellos que estn esperando.
Fiebre
El
grado de temperatura no necesariamente refuerza la severidad de la enfermedad.
Los Servicios de Emergencias pueden elegir utilizar un mtodo de screening (axilar, rectal, oral, odo) para la medida de la temperatura en el triaje y el rea de espera. En algn momento de la estancia debera ser tomada la temperatura al menos una vez por el mtodo de eleccin.
Escala de dolor
Se debe
aplicar una escala en funcin de la edad a cualquier nio con dolor. Estas
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escalas no son absolutas, pero permiten a los pacientes comunicar la intensidad de un problema desde su perspectiva. La percepcin del dolor es subjetiva. La variabilidad individual depende de la edad, experiencias pasadas y diferencias culturales. La utilizacin de una escala del dolor permite valorar tanto el dolor como la confirmacin de la mejora que tanto el sanitario como el paciente pueden entender.
Planning
Es necesario planificar actuaciones de enfermera, procedimientos mdicos y protocolos diagnsticos (por ejemplo: uso del hielo, inmovilizaciones).
Implementacin
El triaje eficaz incluye responsabilidad para colocar el paciente en zonas apropiadas

Evaluacin
de tratamiento y en proporcionar informacin importante para el sanitario (mdico o enfermera).
Todos los pacientes que esperan, requieren reevaluacin como se describe previamente, de acuerdo al nivel asignado y naturaleza del problema.
Documentacin
Como mnimo, la informacin de la evaluacin documentada debera incluir:
Tringulo de Evaluacin Peditrica (TEP) e historia de triaje. Nivel asignado. Signos vitales si es apropiado, as como alergias y medicamentos que tome.
Todas las reevaluaciones, intervenciones y prescripciones mdicas / planes de cuidados. Escalas de valoracin de gravedad. Los nios presentan problemas de riesgo vital con menos frecuencia que los adultos, pero tienen ms riesgo de presentar signos o sntomas de enfermedad grave de forma sutil, o deterioro rpido. La valoracin de los sntomas en el nio, especialmente en los pequeos, es difcil e interferida por la angustia familiar, por este motivo se utilizan escalas ajustadas a la edad (ver captulos correspondientes) que nos permiten conocer de una forma objetiva la gravedad del nio.
ndice de trauma peditrico (ITP): traumatismo peditrico. Escala de Wood- Downes- Ferres: bronquiolitis.
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Escala de Gina adaptada: gravedad del asma. Escala de Glasgow: nivel de conciencia. Escala de Glasgow modificada para lactantes: nivel de conciencia. Escala de Taussig- Westley: laringitis aguda. Escala de YOS: sndrome febril sin foco en lactantes menores de 3 meses. Escala de Yale: sndrome febril sin foco en nios de 3 meses- 3 aos. Escalas para valoracin del dolor:
Escala de Susan Givens Bell: edad neonatal. Escala de FLACC tipo conductual: dolor postoperatorio. Escala analgica visual del dolor. Escala facial del dolor. Escala numrica del dolor.
Consideraciones peditricas. Es especialmente difcil conocer las necesidades de los nios y las expectativas de sus padres o cuidadores en una sala de urgencias. Los nios tienen menos probabilidad de tener un problema de riesgo vital. Por otro lado, los signos y sntomas de problemas graves pueden ser sutiles o desarrollarse rpidamente. Es especialmente importante reevaluar frecuentemente para asegurarse de la seguridad de los nios y atender los problemas de padres / cuidadores. La impresin inicial de la severidad de la enfermedad a travs de una rpida evaluacin del estado de alerta, esfuerzo respiratorio o perfusin, puede a menudo referir la necesidad de una atencin inmediata. La categorizacin en los niveles I y II requiere una inmediata transferencia a la sala de emergencias para un examen fisiolgico y una historia detallada para el problema actual por una enfermera o un mdico. La evaluacin de la queja actual es a menudo complicada, debido a la incapacidad de los nios para comunicar sus dificultades y la confianza del equipo sanitario en las percepciones de los cuidadores. Muchos problemas son categorizados de forma diferente en la poblacin peditrica, y hay un nmero de entidades especficamente peditricas (por ejemplo problemas neonatales) que tienen su enfoque propio y nico. Muchos problemas pueden ser categorizados en
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mltiples niveles de triaje, dependiendo de la respuesta fisiolgica del nio al problema mdico. Referencias bibliogrficas. Dieckmann RA. Pediatric Assessment. In Gausche-Hill M, Fuchs S, Yamamoto L, Eds. The Pediatric Emergency Medicine Resource. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers; 2004, p2051. Calvo Macas C, Rodrguez Nez A, Lpez-Herce Cid J, Manrique Martnez I. Reanimacin cardiopulmonar bsica en pediatra. En Grupo Espaol de Reanimacin cardiopulmonar Peditrica y Neonatal, eds. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. Madrid: Publimed; 2006. P 59-78.
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Apndice 2
Tratamiento de las intoxicaciones ms comunes
Apndice 2. Tratamiento especifico de las Intoxicaciones ms frecuentes
Apndice 2
Tratamiento especfico de las intoxicaciones ms frecuentes
INTOXICACIN POR FRMACOS: ANTAGONISTAS DEL CALCIO DOSIS TOXICAS: Variable segn el agente implicado MANIFESTACIONES CLNICAS: son intoxicaciones potencialmente graves por su accin vasodilatadora y efecto ionotrpico, cronotrpico y bamotrpico negativo que conducen a un shock mixto (cardiognico y vasoplgico). Se han descrito otros sntomas como depresin del SNC, nauseas, vmitos, leo paraltico e hiperglicemia (factor de gravedad y mal pronostico) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: analtica general con monitorizacin, EKG y Rx de Trax y abdomen (algunas presentaciones de frmacos son radiopacas). Estos frmacos no se monitorizan en la prctica clnica. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: No existe antdoto. Asegurar va area, lavado gstrico y administracin de carbn activado segn protocolo. Contraindicado el uso de emticos. Posibilidad de reflejo vagal severo con la introduccin de SNG o por lo que preparar 1mg atropina para su uso una vez vaya a ser colocada. En los casos de hipotensin/shock, una vez corregida o descartada la hipovolemia iniciar tratamiento con perfusin de Norepinefrina a dosis inicial de 0,5mcg/Kg/min que puede aumentarse segn necesidades hasta 12 mcg/Kg/min, se debe asociar perfusin de Dobutamina para mejorar gasto cardiaco iniciando perfusin con 10mcg/Kg/min aumentado segn necesidades hasta 25 mcg/Kg/min. No iniciar Dobutamina antes que Norepinefrina. En casos de mala perfusin renal podra asociarse a la perfusin Norepinefrina/Dobutamina Dopamina a dosis bajas (<2 mcg/Kg/min). En pacientes hipotensos y bradicrdicos se recomienda tambin la administracin de cloruro clcico iv de forma lenta, en 5 min, 1g cada 15 min, hasta un mximo de 4g en la primera hora. Suspender si calcemia >10,5mg/dl o trastornos acortamiento de QT en EKG. Control de hipoglucemia e hipopotasemia con perfusin de insulina y ClK segn necesidades hasta correccin. En casos de bradicardia sintomtica iniciar tratamiento con atropina 1mg/iv repetibles cada 2-3 min hasta un mximo de 3 dosis. En casos de fracaso utilizar cloruro calcio 1g iv. Si continua la bradicardia administra perfusin continua de isoproterenol a dosis de 0,01mcg/Kg/min e ir subiendo segn necesidades. En caso de fracaso farmacolgico ser necesario implantacin de marcapasos externo o interno temporal. Se aconseja una observacin mnima de 6-12h a pesar de estar asintomtico dado que las manifestaciones clnicas pueden tardar varias horas en aparecer. En caso de shock y bradicardia extrema ingreso en UCI. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (AT) DOSIS TXICAS: de manera general, dosis < 500mg es una dosis de muy baja toxicidad, de
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500 a 1000mg mediana toxicidad, de 1000 a 2500mg alta toxicidad y dosis > 2500mg son potencialmente mortales. MANIFESTACIONES CLNICAS: Somnolencia, agitacin, estupor, coma y convulsiones. Puede aparecer sndrome anticolinrgico dependiendo del tipo de frmaco. Las manifestaciones hemodinmicas (hipotensin y shock) y los trastornos en el EKG constituyen un trastorno caracterstico de esta intoxicacin y potencial causa de muerte. El mejor indicador de toxicidad es la anchura del QRS (>0,10seg), cuanto ms ancho mayor gravedad. Las alteraciones EKG pueden ir desde TS a arritmias ventriculares y PCR. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, coagulacin, bioqumica completa con ionograma y CPK, Gasometra, Rx de Trax, EKG seriados, monitorizacin EKG o tira de ritmo. Existen tcnicas cuantitativas en algunos laboratorios de urgencia. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: No existe antdoto especfico. Descontaminacin digestiva y tratamiento sintomtico. Es necesaria la monitorizacin EKG. En caso de sndrome anticolinrgico con agitacin y delirio administrar diazepam 5-10mg/iv. Si aparicin de convulsiones iniciar bolos de 10mg de diazepam iv repitiendo cada 15 min, si no ceden impregnacin con fenitona 4 amp de 250mg en 500cc de SSF a pasar en 1h. Aporte de fluidos en caso de hipotensin y actuar segn protocolos ante las alteraciones hemodinmicas y en la conduccin miocrdica segn hallazgos en EKG (bloqueos, arritmias, TV, TdP, taqui o bradicardias, PCR) iniciando proceso de de alcalinizacin y sodificacin rpida con bicarbonato sdico molar hasta corregir pH > 7,55. Cualquier ingesta de AT, aun asintomtica, requiere de monitorizacin EKG en Observacin durante al menos 24h como mnimo. En caso de de prolongacin de QRS o QT proseguir observacin hospitalaria. En caso de QRS>120ms, QTc>450ms, R en aVR>3mm y arritmias, cambios hemodinmicos, convulsiones o coma, han de ser ingresadas en UCI. ANTIINFLAMATORIOS DOSIS TXICAS: Salicilatos en adulto 10 g, dosis letal >20 g. En caso de Aines ms utilizados: Ibuprofeno >3 g; Diclofenaco >1,5 g; Ketoprofeno >2 g; Acido Mefenmico > 1,5 g; Naproxeno >3 g; Sulindac > 5 g; Fenilbutazona >4g; Piroxicam > 600 mg. MANIFESTACIONES CLNICAS: tras un periodo de latencia de 30 min., provocan salicilismo: cefalea, tinnitus, hipoacusia, vrtigo, sudoracin profusa, nauseas, vmitos e hiperventilacin. Alteraciones del equilibrio cido-base (alcalosis respiratoria/acidosis metablica). Puede haber hipertermia, insuficiencia renal, rabdomiolisis y alteraciones del SNC (edema cerebral, delirio, agitacin, convulsiones y coma). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Realizar estudio de Bioqumica y de coagulacin en las intoxicaciones moderadas y/o graves. Es frecuente el riesgo de hipoglucemia en esta intoxicacin. Rx de trax si se desarrolla edema agudo de pulmn y EKG. La Gasometra arterial permite clasificar la fase y la gravedad de la intoxicacin en: Fase inicial/leve: alcalosis (pH plasma >7,4) y alcaluria (pH orina >6). Fase intermedia/moderada: alcalosis y aciduria paradjica (pH orina <6), Fase tarda/grave: acidosis (pH plasma <7,4) y aciduria. Niveles de salicilemia: txicos superiores a 300 mg/l y graves > 1000 mg/l. y seriarlos a las 6 horas de la ingesta.
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TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Iniciarlo lo antes posible, siendo fundamental la rehidratacin y alcalinizacin urinaria. Oxigenacin con mascarilla tipo Venturi al 50%. Lavado gstrico en la 1 hora, el carbn activado es poco efectivo 2 horas despus de la ingesta del txico y artefacta la endoscopia digestiva alta si fuese necesaria. Irrigacin total del intestino con solucin de polietelenglicol. Omeprazol 1 ampolla iv/12 h, Si convulsiones Diazepam 5 mg iv. Tratamiento del edema pulmonar no cardiognico mediante ventilacin mecnica. En caso de Hipoprotrombinemia (hemorragias): se administrar vitamina K. 10-20 mg iv. La tetania se trata mediante glucobionato cloruro clcico al 10% iv. Todos los pacientes intoxicados por Aines requieren ingreso hospitalario, pudiendo precisar en los casos graves ingreso en una UCI. BENZODIACEPINAS (BZD) DOSIS TXICAS: Depender de la semivida del frmaco, la edad del paciente, su tolerancia y capacidad metablica. MANIFESTACIONES CLNICAS: Depresores del SNC: estupor, disartria, somnolencia, obnubilacin, coma superficial, hipotona, hiporreflexia, nistagmo, miosis, ataxia, etc. El coma profundo o la depresin respiratoria suele ser excepcionales. En algunos casos bradicardia sin repercusin hemodinmica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analtica general con ionograma. EKG y Rx de trax. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Vaciado gstrico y administracin de carbn activado 25g en dosis nica. En caso de hipotensin iniciar aporte de fluidos iv. El flumazenilo es el antdoto especfico y est indicado en el diagnstico diferencial del coma no filiado. Se administra en bolos iv de 0,25 mg en 60 seg. a intervalos de 1 min. hasta un mximo de 8 bolos o conseguir respuesta clnica. En caso de ausencia de respuesta o resedacin, administra flumazenilo en perfusin continua (2 mg en 500 ml de SSF o SG a pasar en 4 h), reevaluando al paciente cada 4-8h para suspender o aumentar la velocidad de infusin. Si el paciente est consciente o Glasgow >12, aunque el anlisis cualitativo sea positivo, no hay que administrar el antdoto. Contraindicado en presencia de convulsiones, estados de agitacin o antecedentes de epilepsia. En casos leves, se recomienda mantener en el rea de observacin un mnimo de 3 h antes de dar el alta. En pacientes tratados con flumazenilo mantener al menos 3 horas por peligro de resedacin una vez suspendido el antdoto BETABLOQUEANTES DOSIS TXICAS: los sntomas aparecen entre 1 y 3 horas despus de la ingesta, salvo el sotalol que puede tardar hasta 48 h. MANIFESTACIONES CLNICAS: Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo AV completo, insuficiencia cardaca e hipotensin refractaria. Respiratorias: broncoespasmo y depresin respiratoria. Neurolgicas: confusin, coma, delirio, convulsiones. Metablicas: hipoglucemia e hiperpotasemia. Puede existir acidosis lctica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: EKG: alargamiento del PR y ensanchamiento del QRS. Monitorizacin cardaca y de la tensin arterial. Controles de glucemia y potasio/2-4h. Analtica con hemograma y bioqumica, gasometra y coagulacin. Rx de trax. La
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realizacin de un Ecocardiograma con carcter urgente es obligada para valorar la presencia o ausencia de hipodinamia cardaca, que nos condicionar el tratamiento. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Asegurar va area, lavado gstrico y administracin de carbn activado. Fluidoterapia: 3 l. /24 h. de suero glucosalino. Si bradicardia e hipotensin grave: de eleccin glucagn en bolo iv inicial de 5-10 mg, pudindose repetir si es necesario, la dosis cada 3-5 min (hasta una dosis acumulada de 30 mg). Si no se obtiene respuesta se administra adrenalina en perfusin venosa continua, en dosis de 1-10 ug/min. Como alternativa se puede usar milrinona, y si no se consigue buena respuesta con la medicacin est indicado un marcapasos transitorio. Si disminucin de la contractilidad cardaca: glucobionato o cloruro clcico, vasopresores (dopamina, dobutamina, adrenalina, previo hay que hacer la ecocardiografa), insulina y glucosa, por sus propiedades inotrpicas. Si crisis convulsivas: midazolam iv. Todos los pacientes con intoxicacin por B-bloqueantes requieren ingreso. En UCI si tienen sntomas graves, si no en observacin de urgencias 24 horas (sotalol 48 h). DIGOXINA DOSIS TXICAS: La intoxicacin crnica por digital es relativamente frecuente por el estrecho margen entre la dosis teraputica (0,5-2 mg/dl) y la txica (>2mg/dl). La insuficiencia renal es el factor precipitante ms frecuente, as como la edad avanzada y la administracin asociada de ciertos frmacos (eritromicina, amiodarona, verapamilo, tetraciclinas, ciclosporina, corticoides espironolactona y otros diurticos). MANIFESTACIONES CLNICAS: Digestivas: Hipo/anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. SNC: visin de halos amarillo-verdosos, fotofobia, cefaleas, vrtigo, insomnio, confusin, coma. Cardiovasculares (arritmias): extrasstole auricular es la arritmia ms frecuente, taquicardia auricular con conduccin variable. Otros: Bloqueos AV, TSV, TV, etc. Ninguna arritmia es diagnstica de intoxicacin digitlica y no existe prcticamente ninguna arritmia que no pueda ser causada por la digital. La cazoletadigitlica NO indica intoxicacin. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Los niveles de digoxinemia son claves en el diagnstico, tambin se solicitar bioqumica que incluya glucosa, urea, creatinina e iones (especial atencin si presenta insuficiencia renal, ya que en ms del 50% de estos pacientes hay sustancias digoxina-like endgenas). EKG. Rx Trax. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: medidas generales con monitorizacin EKG, de TA y Sat O2%, va perifrica. Si intoxicacin aguda lavado gstrico en la 1 hora tras ingesta, carbn activado y resinas de intercambio inico (colestipol y colestiramina). Tratamiento sintomtico de las complicaciones: si bradiarritmia atropina o marcapasos transitorio si precisa. Si taquicardia supraventricular verapamilo 5 mg iv lentos (en 10 min). Si taquiarritmias ventriculares difenilhidantona, lidocana o sulfato de magnesio. Tratamiento especfico: se realiza con anticuerpos antidigital, estando reservada para la intoxicacin grave, en especial en los casos con trastorno del ritmo cardaco con riesgo vital, cada 80 mg de antdoto neutralizan 1 mg de digoxina, con respuesta inicial a los 30 min. siendo mxima a las 3-4 horas, habr que calcular la dosis bien conociendo la dosis ingerida o a travs de la digoxinemia con la siguiente frmula: digoxinemia (mg/dl) x 5,6 (volumen de distribucin) x peso (Kg)/1000=mg a neutralizar. Todos los pacientes que presenten manifestaciones
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clnicas de intoxicacin digitlica, independientemente de la digoxinemia, requieren ingreso hospitalario. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONIMA (ISRS) DOSIS TXICAS: Por lo general dosis mayores a 1000-1500mg. MANIFESTACIONES CLNICAS: Suele ser asintomticos incluso en pacientes que han ingerido ms de 10 veces la dosis mxima. Fundamentalmente aparecen sntomas sobre el SNC: somnolencia, temblores, visin borrosa, vrtigo, convulsiones. Tambin pueden producir nauseas, hipo o hipertensin, taquicardia, descenso de ST, prolongacin de QT y arritmias. Cualquiera de ellos puede producir Sd. serotoninrgico leve (temblor, cefalea, nauseas, vmitos, confusin, sudoracin, midriasis), moderado (inquietud, agitacin, hiperreflexia, taquicardia, HTA), o grave (trastornos EKG, rigidez muscular, fiebre, mioclonas, convulsiones y coma). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, Bioqumica general y coagulacin, Rx de Trax. EKG. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: El tratamiento es sintomtico y de soporte en los casos necesarios. Descontaminacin digestiva segn algoritmo con carbn activado como mtodo preferente. Si QRS ancho administrar bicarbonato sdico. En caso de Sd. serotoninrgico se utilizan las benzodiacepinas como relajante muscular y sedante y el biperideno como anti-extrapiramidal. El antdoto especfico es la ciproheptadina 12mg vo seguidos de 2mg/2h mientras continen los sntomas, posteriormente continuar con 8mg/6h durante 24h ms. La olanzapina (10mg sl) o la clorpromazina (50-100mg im.) pueden ser otras alternativas. Mantener en Observacin hospitalaria al menos durante 6 h tras la ingesta. Si dosis <1000mg y el paciente esta asintomtico valorar observacin domiciliaria. Si aparicin de sntomas o dosis >1000mg Observacin hospitalaria durante 6h ms. En caso de Sd. serotoninrgico es necesario ingreso hospitalario. LITIO DOSIS TXICAS: Tiene un estrecho ndice teraputico considerndose dosis toxica aguda a partir de 100 mg/kg. En pacientes bajo tratamiento con sales de litio (ms frecuente), la dosis toxica es menor, a partir de 50 mg/Kg. MANIFESTACIONES CLNICAS: Intoxicacin leve (1,5-2,5 mEq/l): apata, letargia, debilidad, temblor fino, sntomas gastrointestinales. Intoxicacin moderada (2,5-3,5 mEq/l): temblor lento, ataxia, lenguaje lento, desorientacin, hiperreflexia, clonus cambios EKG. Intoxicacin grave (>3,5 mEq/l): convulsiones, coma, shock, alteraciones EKG, arritmias, muerte. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, Bioqumica con ionograma, creatinina y transaminasas, Coagulacin. Monitorizacin EKG. Rx de Trax. Dada su irregular absorcin y lenta distribucin tisular se recomienda una determinacin de litemia inicial y otra a las 12 h de la ingesta o ultima toma teraputica. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Medidas de soporte con lavado gstrico si la ingesta es inferior a 4h. NO estn indicados el uso de carbn activado ni catrticos a no ser exista ingesta
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asociada a otros frmacos. Es bsica la administracin de fluidos (2000ml SSF+1000SG+ClK que corresponda) para mantener una diuresis forzada evitando el uso de diurticos tipo furosemida o tiazidas. En caso de mala diuresis descartando la hipovolemia podra utilizarse Manitol 500mL al 10%, acetazolamida o iniciar infusin con 2mcg/Kg/min de dopamina para aumentar la excrecin renal de litio. La hemodilisis (HD) es el tratamiento de eleccin en caso de alteraciones neurolgicas graves o progresivas con fracaso renal independientemente de la litemia o en caso de litemias >3,5 mEq/l tras 12h de la ingesta independientemente de los la gravedad de los sntomas neurolgicos. Tras cada HD determinar litemia a las 6h y repetir cuantos ciclos sean necesarios. Es necesario una observacin de al menos 12h aunque el paciente este asintomtico con determinacin nueva de litemia pasadas esas 12h. En caso de tratamiento deber realizarse en al menos 24h NEUROLPTICOS DOSIS TXICAS: De forma general de 15-150mg/Kg son dosis potencialmente mortales dependiendo del compuesto que se trate. MANIFESTACIONES CLNICAS: Disminucin moderada del nivel de consciencia con ausencia de depresin respiratoria, al estimularlos pueden mostrarse agresivos, taquicrdicos e hipertensos. Los signos anticolinrgicos (taquicardia, midriasis, sequedad de boca, hipoperistaltismo, retencin urinaria, febrcula, taquicardia sinusal) suelen ser frecuentes junto con las reacciones distnicas, disartria, mioclonas y temblores. Los cambios en EKG son frecuentes desde taquicardia sinusal hasta trastornos en la conduccin intraventricular y parada cardiaca. Sndrome neurolptico maligno: Disminucin de consciencia, rigidez, hipertermia >40C y rabdomiolisis. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Pueden identificarse en la orina en algunos laboratorios de urgencias, pero no se cuantifican. Realizar Analtica general con ionograma y CPK, Gasometra, monitorizacin EKG y Rx de Trax. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Descontaminacin digestiva y tratamiento sintomtico. La ausencia de un antdoto global justifica el tratamiento sintomtico segn los hallazgos encontrados. Es necesaria la monitorizacin EKG. En caso de reaccin distnica administrar 5mg de biperideno im. En caso de sndrome anticolinrgico con agitacin y delirio administrar diazepam 5-10mg/iv lento y repetir segn se requiere. Aporte de fluidos en caso de hipotensin y actuar segn protocolos ante las alteraciones en la conduccin miocrdica segn EKG (bloqueos, arritmias, TV, TdP, taqui o bradicardias, PCR) iniciando proceso de de alcalinizacin y sodificacin rpida con bicarbonato sdico molar hasta corregir pH > 7,55. : No dar de alta de urgencias hasta transcurridas al menos 12h de la ingesta de un neurolptico. La progresin en la anchura de QRS o la prolongacin de QTc contraindica el alta mdica. En caso de sndrome neurolptico maligno valorar ingreso en UCI. PARACETAMOL DOSIS TXICAS: 0,75 mg/Kg en adultos y de 150 mg/Kg en nios. Dosis letal: 500 mg/Kg. MANIFESTACIONES CLNICAS: < 24 horas: nauseas y vmitos. Posteriormente: ictericia, alteraciones de la coagulacin, y si es grave: signos de insuficiencia heptica aguda como
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alteracin del estado de la conciencia, hiperventilacin, hipoglucemia, ditesis hemorrgica. Si sobrevive, mejora en 1-2 semanas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: aumento de la bilirrubina, aumento AST y ALT (hasta 10.000 U/L.). El tiempo de protrombina es factor pronstico. Oliguria. Niveles plasmticos de paracetamol (como mnimo 4 horas tras la ingesta), a valorar el normograma de Rumack-Matthew*: estima la probabilidad de lesin heptica por ingesta nica desde un periodo de tiempo conocido. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Lavado gstrico si <2 h, Carbn activado si <4-6 h. Antdoto especfico: N-acetilcistena, ms eficaz si se administra en las primeras 8 horas, pero puede ser til hasta 36 horas. Puede administrarse oral, o por SNG o iv. -Oral: ataque 140 mg/kg, mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas hasta dar 17 dosis, durante 3 das. -Va intravenosa: ataque 150 mg/Kg en 250 cc de SG al 5% en 15 min. Mantenimiento: 50 mg/Kg en 500 cc de SG al 5% en 4 horas. Continuar con 100 mg/Kg en 1000 cc de SG al 5% en 16 horas. Requieren ingreso hospitalario, por lo menos, durante 96 horas; bien en Observacin si leve bien en UCI en el Servicio de Hepatologa si severa. OBSERVACIONES*:
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INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO: COCANA DOSIS TXICAS: >20 mg esnifada o inyectada es potencialmente mortal. Dosis mortal va oral >1 g. MANIFESTACIONES CLNICAS: estimulacin del SNC y cardiovascular como ansiedad, agitacin y sensacin de muerte inminente, conductas psicticas y delirantes, midriasis, mareos, inestabilidad de la marcha, mioclonas y movimientos coreoatetsicos, convulsiones y coma. Dentro de las alteraciones cardiovasculares las ms frecuentes son taquicardia, hipertensin, dolor torcico y angina. Pueden observarse arritmias y signos isqumicos en EKG. Tambin se han evidenciado bradicardias, QT largo y muerte sbita. Otras: sudoracin, nauseas, vmitos, sequedad de boca, hipertermia, dolores musculares, isquemias viscerales, trastornos pancreticos, hepticos, renal y en equilibrio acido-base. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, bioqumica y Coagulacin incluida funcin heptica, renal, iones, CPK y troponinas si se sospecha isquemia miocrdica), EKG, Rx de Trax, Rx de abdomen (body packers), screening de txicos en orina. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: No existe antdoto por lo que actuaremos segn sntomas. Fluidoterapia. Medidas para disminuir la absorcin segn protocolo general. Los emticos estn contraindicados por riesgo de convulsiones. En body packers puede utilizarse solucin de polietelenglicol va oral o por SG de forma horaria durante 16h o hasta obtener la limpieza del tubo digestivo. En caso de agitacin la sedacin con BZD son de eleccin. En caso de hipertensin arterial y arritmias, los betabloqueantes estn contraindicados. La HTA puede tratarse con NTG, nitroprusiato o fentolamina. Las taquiarritmias supraventriculares con verapamilo, diltiazem o amiodarona. Las taquicardias de QRS ancho suelen responder a la administracin de bicarbonato sdico (50-100 mEq) y lidocana (bolo de 1,5mg/Kg continuando con perfusin a razn de 2mg/ml). En caso de IAM la angioplastia primaria es el tratamiento de eleccin debido al alto ndice de complicaciones de la trombolisis. En el resto de complicaciones actuar segn protocolos establecidos. En body packers solicitar consulta quirrgica en caso de obstruccin intestinal o perforacin de la bolsa. La extraccin endoscpica no est recomendada por el riesgo de ruptura de bolsa. Se recomienda mantener en observacin un mnimo de 6h incluso en los casos aparentemente leves. En pacientes sintomticos, la observacin debe de prolongarse en funcin de las manifestaciones del caso valorando el ingreso en UCI. OPICEOS Y OPIOIDES DOSIS TXICAS: variable segn el producto y las caractersticas del paciente. MANIFESTACIONES CLNICAS: La triada clsica (presente en el 95%): disminucin del nivel de consciencia, depresin respiratoria y miosis. La duracin del cuadro depende de la dosis y de la vida media del opiceo, siendo la metadona la que tiene la vida media ms larga. En caso de intoxicaciones graves puede darse edema agudo de pulmn no cardiognico, broncoaspiracin, rabdomiolisis, fracaso renal agudo, convulsiones, hipotensin/shock, PCR.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, Bioqumica y coagulacin con ionograma, funcin renal y CPK. EKG. Rx de Trax y Rx de abdomen (body packers). TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Oxigenoterapia con Ambu con O2 a 15 l/min, o en mascarilla con reservorio. El antdoto especfico es la naloxona a dosis de 0,4-0,8 mg (1-2 amp.) iv, Otras vas de administracin son la im., la in y la endotraqueal. Si a los 1-2 min no se ha obtenido respuesta, pueden administrarse dosis adicionales de 0,8mg hasta completar 10 mg. La naloxona tiene una vida media de 45-90 min, si el paciente vuelve a sedarse, puede administrarse una perfusin continua a razn de 5-15 ug/kg/h (2 mg de naloxona en 500 ml de SG5% a un ritmo de 90-250ml/h). En body packers puede utilizarse solucin de polietelenglicol va oral o por SG de forma horaria durante 16h o hasta obtener la limpieza del tubo digestivo y realizar consulta quirrgica en aquellos que presenten obstruccin intestinal o perforacin de la bolsa. Es recomendable mantener estos pacientes en observacin al menos 6-12 horas. INTOXICACIONES POR AGENTES DOMSTICOS E INDUSTRIALES CUSTICOS Los lcalis, en particular la leja, el amonaco y la sosa custica, son los agentes que se ingieren de forma habitual y los que suelen ocasionar cuadros ms graves por su capacidad para penetrar en los tejidos de forma ms rpida y profunda que los cidos (p. ej., salfumn o cido clorhdrico, agua fuerte o cido ntrico). Algunos limpiadores y detergentes contienen custicos en concentraciones variables. DOSIS TXICA: Un sorbo es cantidad suficiente para producir lesiones digestivas. MANIFESTACIONES CLNICAS: Las lesiones afectan al esfago y/o al estmago, aunque tambin pueden implicar a la va area por inhalacin o aspiracin. Es frecuente la presencia de sialorrea, disfagia, odinofagia, dolor retroesternal o epigstrico y lesiones en la cavidad oral, pero la presencia o intensidad de estos sntomas no se correlaciona con la gravedad del cuadro. Las manifestaciones que indican una complicacin grave pueden incluir estridor, disfona, disnea, enfisema subcutneo, signos de peritonismo, hematemesis o shock. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Anlisis generales. RX de trax. La endoscopia oral es la prueba diagnstica fundamental para determinar el grado de lesin del tubo digestivo y, as, valorar el riesgo de desarrollar complicaciones. Debe realizarse con el paciente estabilizado y en las primeras 24 horas. Valoracin endoscpica: grado I: eritema y edema de la mucosa; grado IIa: erosiones, exudado, lceras superficiales, reas de hemorragia; grado IIb: igual que grado IIa, pero con afectacin circunferencial; grado IIIa: lceras profundas, necrosis, hemorragia grave circunscritas; grado IIIb: extensas rea de necrosis. Realizar Fibrolaringoscopia si existe sintomatologa sugestiva de afectacin de la va area superior. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Cualquier medida de descontaminacin gastrointestinal esta contraindicada. Antdoto: no existe. Segn valoracin endoscpica: lesiones grado I: alta y
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dieta lquida durante 24 h; lesiones grado IIa: ingreso hospitalario, dieta absoluta durante 24-48 h y antisecretores gstricos (en los casos ms leves -erosiones aisladas- puede considerarse el alta); lesiones grado II b y III: ingreso hospitalario, dieta absoluta, analgsicos y antisecretores gstricos. Plantear indicacin quirrgica urgente en grados IIIb. Es discutible el empleo sistemtico de corticoides ni antibiticos. En caso de perforacin o HDA debe solicitarse consulta quirrgica urgente. INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS DOSIS TXICA: Variable segn el producto MANIFESTACIONES CLNICAS: La toxicidad de estos compuestos es debida a la inhibicin de la acetilcolinesterasa (de forma irreversible en el caso de los organofosforados o reversible si se trata de los carbamatos). La mayora de las intoxicaciones se producen por va digestiva, aunque estos compuestos, debido a su carcter lipoflico, tambin son rpidamente absorbidos por la piel, conjuntiva y tracto respiratorio. Las manifestaciones clnicas traducen una hiperactividad colinrgica: a) muscarnica (sialorrea, lagrimeo, incontinencia urinaria, vmitos, diarrea, dolor abdominal clico, emesis, miosis, visin borrosa, bradicardia, hipotensin arterial, broncorrea y broncoespasmo; b) nicotnica (fasciculaciones, debilidad, parlisis, taquicardia e hipertensin arterial); c) central, en el caso de los organofosforados (disminucin del nivel de conciencia, delirium, ataxia, convulsiones). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Anlisis generales (incluida determinacin de GOT, GPT, estudio de coagulacin y gasometra arterial). Medida de la actividad de las colinesterasas intraeritrocitarias. ECG. RX de trax. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Fluidoterapia. Oxigenoterapia. Medidas para disminuir la absorcin: lavado gstrico en los primeros 60 minutos postingesta. No es adsorbible con carbn activado. En caso de exposicin cutnea, desnudar al paciente, extremando las medidas de proteccin del personal sanitario (guantes y bata desechable), y realizar una limpieza exhaustiva con agua y jabn. La descontaminacin ocular se realiza mediante la irrigacin continua con suero fisiolgico o agua del grifo. Antdotos: Atropina: bolo de 2 mg, continuando con 1 mg cada 15 min. hasta alcanzar la atropinizacin (midriasis, sequedad oral, taquicardia). Pueden precisarse dosis elevadas (20-40 mg/d). Pralidoxima: indicada en intoxicacin por organofosforados en presencia de manifestaciones centrales (disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria, debilidad muscular, fasciculaciones). Se emplea a dosis de carga de 15-25 mg/kg i.v. (1-2 g diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% y perfundir en 30 min). Si no se observa mejora se repite la dosis descrita al cabo de 1 h. Entonces, puede iniciarse una perfusin a razn de 200-500 mg/h que se mantiene durante un periodo de 24-48 h (puede optarse por infusin intermitente, empleando 1 g de pralidoxima en 250 ml de suero fisiolgico cada 6-12 h). Las intoxicaciones que se acompaen de signos de insuficiencia respiratoria, arritmias,
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disminucin del nivel de conciencia o convulsiones precisan ingreso en una UCI. Los pacientes asintomticos deben permanecer en observacin durante un periodo de tiempo no inferior a 12 h. METANOL Y ETILENGLICOL METANOL (alcohol metlico, alcohol de quemar o alcohol de madera) ETILENGLICOL (presente en productos industriales, sobre todo, anticongelantes). DOSIS TXICAS: Metanol: txico en pequeas cantidades (30 ml ocasiona una morbilidad significativa). Niveles sricos letales son de 80-100 mg/dl. Etilenglicol: se encuentra presente en multitud de productos industriales, sobre todo, anticongelantes. La ingesta de 100 ml puede ser letal en un adulto. Niveles sricos superiores a 50 mg/dl se asocian a intoxicacin grave. MANIFESTACIONES CLNICAS: Pueden diferirse si ingesta simultnea de etanol. Metanol: similares a una intoxicacin alcohlica y pueden incluir mareos, vmitos, ataxia, cefalea y confusin. Pasadas 6-12 h aparece una acidosis metablica con anin gap elevado, alteraciones visuales y de la conciencia que puede progresar a coma por edema cerebral. Los sntomas pueden retrasarse si ha existido ingesta simultnea de etanol. Etilenglicol: manifestaciones iniciales (30 min-12 h postingesta) pueden ser nuseas, vmitos, alteraciones neurolgicas (ataxia, convulsiones y deterioro de la conciencia que puede progresar a coma por edema cerebral), taquipnea con respiracin de Kussmaul (acidosis con anin gap elevado), tetania (hipocalcemia) y cristaluria (oxalato clcico). Posteriormente (12-36 h) predomina la disfuncin cardiopulmonar (edema pulmonar, hipotensin arterial y arritmias) y, finalmente (2-3 d) fracaso renal por necrosis tubular aguda. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analtica general incluidos calcio, albmina y magnesio (intoxicacin por etilenglicol), equilibrio cido-base, clculo del anin-gap y osmol-gap (diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada, normalmente inferior a 10 mOsm/l y mayor en la intoxicacin por alcoholes). Examen de la orina: cristaluria de oxalato clcico en intoxicacin por etilenglicol. Concentracin plasmtica de metanol o etilenglicol. ECG. Rx de trax. TRATAMIENTO/ANTIDOTO: Fluidoterapia en ausencia de afectacin renal administrar suero glucosalino 3.000 ml/d. Rara vez resultan de utilidad las medidas para reducir al absorcin. La emesis inducida y la administracin de carbn activado estn contraindicadas. Medir la diuresis. Como antdoto: Inhibidores de la alcohol deshidrogenasa: se indica a cualquier paciente con posibilidad de haber ingerido en las ltimas 24 h ms de 10-20 ml de metanol o etilenglicol. Son indicaciones adicionales: sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastorno de la conciencia o de la conducta) y/o acidosis metablica (exceso de base < -5 mmol/l y/o anin gap >30 mEq/l), osmol-gap >10 mOsm/l o niveles de metanol o etilenglicol > 20 mg/dl: Fomepizol (4-metil-pirazol): dosis inicial de 15 mg/kg i.v. (diluir en 100 ml de suero fisiolgico y perfundir en 30 min), continuando con 10-15 mg/kg cada 12 h hasta que la concentracin srica de metanol y etilenglicol sea inferior a 20 mg/dl y el osmol-gap < 15 mOsm/l. No precisa
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controlar los niveles de etanol ni genera estado de embriaguez. Ajustar dosificacin en caso de hemodilisis Etanol: se indica, como alternativa al fomepizol. Dosis inicial: 1 ml de etanol puro/kg diluido en 50 ml de suero glucosado al 5% (perfundir en 60 min).Dosis de mantenimiento: 0,1 ml/kg/h, en pacientes sin historia de alcoholismo y 0,2 ml/kg/h en etilismo crnico. Diluir en 500 ml de suero glucosado al 5% y perfundir en 6 h. Las perfusiones de mantenimiento se adaptarn en su velocidad o concentracin para conseguir niveles de etanol en sangre entre 1-1,2 g/l. Es necesario controlar la etanolemia cada 6 h y determinar la glucemia capilar cada 3 h. Antes de suspender la perfusin de etanol se comprobar que la concentracin srica de metanol o etilenglicol sea inferior a 20 mg/dl y el osmol-gap < 15 mOsm/l. Hemodilisis: indicada si los niveles de etilenglicol o metanol son superiores a 50 mg/dl, existe acidosis metablica refractaria a tratamiento con bicarbonato o evidencia de fracaso orgnico. Correccin de la acidosis metablica con bicarbonato 1M (hasta que el pH sea >7,20. Es posible que se necesiten ms de 1.000 ml de bicarbonato en las primeras 24 h. Suplementos vitamnicos: tiamina 100-200 mg/d i.v., piridoxina 200 mg/d i.v. y cido folnico 50 mg/4 h i.v. durante 24 h. INTOXICACIONES AMBIENTALES, POR HUMO Y TXICOS INHALADOS
INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO CARACTERSTICAS: gas muy txico, invisible, inodoro e incoloro, presente en todos los incendios y a veces a nivel domstico por mala combustin de estufas y calentadores. DOSIS TXICAS: 50 ppm en el ambiente tras una exposicin mayor de 8 h. 1500 ppm peligroso para la salud y 4000 ppm produce la muerte en 1 h. MANIFESTACIONES CLNICAS: cefalea .vrtigos, nuseas, vmitos , debilidad, irritabilidad, acfenos , somnolencia, hiperventilacin, hipertona muscular, hiperreflexia , clonos, signo de Babinski positivo, temblor, piloereccin, crisis convulsiva, color rojo cereza en la piel. Siendo las complicaciones ms importantes: EAP, IAM, Insuficiencia renal, rabdomiolisis, CID y secuelas neurolgicas como neuritis y Parkinsonismos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: La gasometra da igual arterial o venosa no es diagnstica, podemos encontrar una PO2 normal, una SaO2 reducida y diferentes grados de acidosis metablica con anin GAP elevado, debido al aumento del acido lctico, mayor a ms gravedad de la intoxicacin. Determinacin de los niveles de carboxiHB, aunque se correlacin mal con la clnica (niveles normales en no fumadores 0,5-2% y en fumadores 10-12%). H, F y R. Coagulacin y Bioqumica general. EKG. Rx. Trax. TAC. TRATAMIENTO: O2 al 100 con mascarilla reservorio. SG al 5% a 21 ml/h. Si hipotensin cargas de SF. de 200-300 ml cada 15- 20 minutos, si no hay respuesta drogas vasopresoras. El O2 hiperbrico se utiliza en caso de coma, crisis convulsivas, dficits neurolgicos focales y embarazadas con evidencia de sufrimiento fetal. Adems de cuando
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los niveles de CarboxiHB son mayores del 40 % o superior al 15-20 % en embarazadas. Todos los pacientes con clnica de intoxicacin por CO y niveles txicos de CarboxiHb requieren ingreso hospitalario, para tratamiento con O2 al menos durante 6 horas.
INTOXICACIN POR HONGOS Y SETAS ESPECIES VENENOSAS: el 90 % de las intoxicaciones se producen por Amanita Phalloides, Amanita Verna y Amanita Virosa. MANIFESTACIONES CLNICAS: en las intoxicaciones menos graves los sntomas aparecen en las primeras 4 h y se caracterizan por nuseas, vmitos, dolor abdominal clico y diarrea liquida, adems dependiendo de la especie pueden aparece sntomas colinrgicos (miosis, visin borrosa, lagrimeo, sialorrea, rinorrea, bradicardia, hipotensin e hipotermia), atropnicos (midriasis, taquicardia, agitacin y delirios) ambos o ninguno. En las intoxicaciones graves los sntomas suelen aparecer pasadas las 6 h. y se caracterizan por diarrea coleriforme que mejora en 48-72 h. Posteriormente puede aparecer insuficiencia heptica y renal que causan gran mortalidad. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma. Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, magnesio, protenas totales, AST, ALT y bilirrubina. Estudio de coagulacin. EKG. TRATAMIENTO: Lavado gstrico y carbn activado, si sospechamos que puede haber sido A. Phalloides dosis repetidas de carbn hasta las 48 h. Si vmitos persistentes metoclopramida. Dieta absoluta y S. glucosalino 3000 ml /24 h con reposicin de potasio. Si existen sntomas colinrgicos asociados administraremos atropina IV 0,04 mg/kg, podemos repetir dosis sin sobrepasar los 10 mg. Si predominan los sntomas atropinicos se administra fisostigmina 1 mg en inyeccin IV lenta (3 minutos), se puede repetir cada 10 minutos hasta 4 mg en 30 minutos. Si la intoxicacin es grave puede administrarse acido tictico 1 ampolla en 500 ml de S.G al 5% cada 6 h con controles de glucemia. Penicilina G sdica (Penilevel) 1 milln UI/h va IV durante 1 semana. Silimarina (Legalon) a dosis de 20-50 mg/kg /24 h va oral. Si aparece Insuficiencia heptica administraremos Nacetilscistena a dosis de 150 mgr/kg/24 h en perfusin IV continua. Si aparecen hemorragias administraremos plasma o vitamina K a dosis de 10 mgr/6 h por va IV lenta. La hipertermia se trata con medios fsicos (compresas heladas, mantas hipotrmicas o baos en agua helada) ya que los antitrmicos son ineficaces. Para el tratamiento de las convulsiones es til la administracin de piridoxina a dosis de 25-50 mg/kg. Si se producen rabdomiolis o arritmias las trataremos de forma especfica. En casos muy graves a veces es necesario realizar plasmafresis e incluso trasplante heptico.
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Referencias Bibliogrficas. Brent J. Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning. N Engl J Med 2009;360:2216-23. Eddlesto M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet 2008;371:597607. Garca-Gil D, Mensa J editores. Teraputica Mdica en Urgencias 2012-2013. 3 edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2012. Montero Romero E, Camero Macas JM. Intoxicaciones agudas. En: Jos M. Cisneros Herreros, Joaqun Carneado de la Fuente. Manual de urgencias. Sevilla: Hospitales Universitarios Virgen del Roco; 2009. p-241-246. Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR and Flomenbaum NE, editors. Goldfranks Toxicologic Emergencies. 9th ed. New York: McGraw-Hill;2011. www.aetox.com
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50-70% 20-30% 92-95% > 60 mm Hg < 45 mm Hg

33-50% > 30% < 92%

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Sentar al paciente. Oxigenoterapia: utilizar mascarilla tipo "Venturi" con FiO

28-32% o aquella concentracin

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Deben evitarse los sedantes, narcticos y mucolticos.

salvo que lo indique un proceso infeccioso intercurrente. 2. Actitud teraputica:

No hay evidencia de beneficio con el empleo de antibiticos en la agudizacin asmtica,

Se recomienda pautar prednisona (u otro glucocorticoide a dosis equivalente) 0,5-1

control mdico en las siguientes 24 horas.

Se facilitarn las recomendaciones teraputicas por escrito, con la recomendacin de

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En caso de ausencia de respuesta al tratamiento previo se administrar un

Corticoides. Deben administrarse de forma precoz. Utilizar metilprednisolona 1-2 mg/kg

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