(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 474-489)

REVISIN

Complicaciones cardiovasculares y respiratorias postneumonectoma

B. Izquierdo Villarroya*,a, S. Lpez lvarez*,b, C. Bonome Gonzlez*,b, C. Cassinello Ogea*,a
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. bServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor del Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Corua.
a

Resumen
La ciruga torcica ha experimentado un importante desarrollo, gracias a la evolucin paralela de las tcnicas anestsicas, que han permitido disminuir la morbimortalidad; sin embargo, las neumonectomas continan asociadas con elevado riesgo de morbimortalidad perioperatoria, siendo las complicaciones de origen pulmonar y cardaco las principales responsables. La neumonectoma requiere una evaluacin preoperatoria minuciosa, que nos permita identificar a los pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones cardacas; sin embargo no existe evidencia sobre cul es la mejor medida para determinar el riesgo de la funcin pulmonar postneumonectoma. Las arritmias postoperatorias incrementan la mortalidad, aunque la evidencia no indica la necesidad de realizar tratamiento profilctico sistemtico de los pacientes que vayan a someterse a reseccin pulmonar. La incidencia de infarto agudo de miocardio postneumonectoma vara entre 1,5-5% y su diagnstico es muy difcil porque la mayora de los episodios son silentes. La incidencia de edema de pulmn postneumonectoma es de 4-7% y la evidencia nos indica que lo ms importante del tratamiento del edema pulmonar postneumonectoma es la prevencin. Los pacientes post-toracotoma tienen mayor tendencia a la infeccin pulmonar; sin embargo existen pocos estudios con alto grado de evidencia acerca de la utilidad de la profilaxis antibitica en ciruga torcica. El objetivo de este trabajo es realizar una revisin de la literatura mdica existente sobre las complicaciones, ms frecuentes, postneumonectoma, que nos permita tomar decisiones fundamentadas en la interaccin del conocimiento y juicio clnico individual adquirido a travs de la experiencia clnica diaria. Para ello se realiz una bsqueda bibliogrfica en MEDLINE buscando las evidencias disponibles en el

periodo de tiempo desde 1980 hasta enero de 2005.

Palabras clave: Neumonectoma. Complicaciones cardiacas postneumonectoma. Complicaciones pulmonares postneumonectoma. Cuidados postoperatorios.

Cardiovascular and respiratory complications after pneumonectomy

Summary
Thoracic surgery has made important progress thanks to parallel advances in anesthetic techniques, which have lowered mortality and complication rates. Pneumonectomy, however, continues to carry a high risk of perioperative death and morbidity, with complications involving the heart and lung being the most common. Pneumonectomy requires careful preoperative assessment to identify patients at high risk of cardiac complications. However, there is no evidence available on the best approach to take in determining risk of impaired lung function after pneumonectomy. Postoperative arrhythmias increase mortality, although evidence does not suggest a need for systematic prophylactic treatment of patients who will undergo lung resection. The incidence of acute myocardial infarction ranges from 1.5% to 5% and diagnosis is difficult because most episodes are silent. The incidence of postpneumonectomy pulmonary edema is between 4% and 7% and evidence indicates that prevention is the most important therapeutic measure. Patients tend to have greater risk of pneumonia after thoracotomy, but few studies have provided a high level of evidence for the usefulness of antibiotic prophylaxis in chest surgery. The aim of the present study was to review the literature on the most common complications of surgery on the lung in order to support decision making based on the integration of knowledge and clinical judgment acquired with experience. A MEDLINE search was carried out to locate studies published from 1980 through January 2005.
Key words: Pneumonectomy. Complications: cardiac, pulmonary. Postoperative care.

* Mdico adjunto Correspondencia: Dra. Blanca Izquierdo Villarroya C/ Isla Graciosa 9, 2 B. 50015 Zaragoza E-mail: blizvi@comz.org Aceptado para su publicacin en abril de 2005.

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Introduccin La historia de la ciruga torcica a lo largo del siglo XX muestra grandes avances, posibles en su mayora gracias a que las tcnicas anestsicas experimentaron una evolucin espectacular, siendo stas cada da ms sofisticadas y con mejor base cientfica. Como es lgico, todos estos avances han permitido mejorar los resultados clnicos tras la realizacin de una reseccin pulmonar, aunque pueden presentarse una serie de complicaciones que van a incidir de forma directa en el pronstico de los pacientes. Nuestro objetivo, en la prctica clnica, ser prevenir, diagnosticar y tratar dichas complicaciones. La primera neumonectoma fue realizada por Nissen en Alemania en el ao 1931 para tratamiento de bronquiectasias, pero actualmente la principal indicacin de neumonectomas son los tumores malignos. Desde el ao 1933 en que Grahan y Singer1 realizaron la primera neumonectoma izquierda para tratamiento de carcinoma de clulas escamosas y en 1935 Overhol2 realizara una neumonectoma derecha para tratamiento de un tumor carcinoide, los criterios de resecabilidad de cncer de pulmn se ampliaron debido a los avances en las tcnicas quirrgicas y la disponibilidad de frmacos que nos permiten reducir el tamao tumoral3,4. Durante todo el siglo XX la morbimortalidad tras ciruga torcica fue disminuyendo, hasta situarse actualmente en unos lmites aceptables5-8 (< 10% de mortalidad en la mayora de las series). Sin embargo, las neumonectomas continan asociadas a un elevado riesgo de morbimortalidad perioperatoria (morbilidad global de un 40% y el riego de mortalidad oscila,

segn los diferentes estudios, entre un 5 y un 12%9-13), siendo las complicaciones de origen pulmonar y cardiaco las principales responsables. La neumonectoma se considera un procedimiento de elevado riesgo anestsico, razn por la cual en la evaluacin preoperatoria debemos identificar a los pacientes que presentan ms probabilidades de complicaciones, para mediante actuaciones teraputicas tratar de modificar dicho riesgo. En esta revisin, evaluamos el riesgo de realizar una neumonectoma, los cambios que se producen en el mbito anatmico y fisiolgico despus de una reseccin y las principales complicaciones que se presentan en el mbito respiratorio y cardiovascular cuando se realiza una neumonectoma. Fisiopatologa y valoracin preoperatoria para la neumonectoma Desde el punto de vista anatmico, inmediatamente despus de realizar una neumonectoma, la trquea y el mediastino estn en la lnea media, pero dentro de las primeras 24 horas, el hemidiafragma ipsolateral se eleva y el mediastino se desplaza hacia el espacio residual postneumonectoma (Figuras 1 y 2), el cual se va obliterando con el paso del tiempo14. El estudio ms completo de los cambios anatmicos que ocurren en el espacio pleural despus de una neumonectoma 15, seala que slo en un 27% de los casos se produce una obliteracin completa y los dos factores ms importantes que influyen en ello son el desplazamiento mediastnico y la elevacin del hemidiafragma ipsolateral; sin embargo en otros trabajos16 no se observa

Fig. 1. Radiografa pre-neumonectoma. 35

Fig. 2. Radiografa post-neumonectoma (24 primeras horas postoperatorio). Se observa un desplazamiento del hemidiafragma derecho y desplazamiento del mediastino hacia el espacio residual postneumonectoma.

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relacin entre la obliteracin completa y la elevacin del hemidiafragma. A nivel fisiolgico, despus de una toracotoma, se produce una respiracin rpida y superficial como consecuencia de una disminucin de la distensibilidad toracopulmonar, lo que favorece la formacin de atelectasias y dificulta la eliminacin de secreciones. A ello, debemos unir la disminucin de los volmenes pulmonares (capacidad vital y capacidad residual funcional) como consecuencia de la reseccin pulmonar. Los valores postoperatorios de la funcin pulmonar despus de una neumonectoma dependen de la funcin preoperatoria, de la funcin del pulmn restante y de la edad del paciente. Los estmulos dolorosos secundarios a la toracotoma son muy intensos y dan lugar a una reduccin voluntaria de los movimientos respiratorios y a una inhibicin refleja de la funcin diafragmtica, que es constante despus de la ciruga torcica, lo cual genera a su vez una disminucin de la capacidad residual funcional (CRF) y capacidad vital forzada (CVF), predisponiendo a la aparicin de atelectasias y neumonas17. Otro factor que colabora en la reduccin del volumen pulmonar tras ciruga torcica es el efecto de la posicin del decbito lateral18-19, que reduce el volumen del pulmn dependiente y favorece la formacin de microatelectasias que persisten hasta 24 horas del postoperatorio a pesar de la ventilacin mecnica. La posicin en supino en el postoperatorio reduce la CRF hasta un 20% y el volumen de cierre por elevacin del diafragma, favoreciendo el colapso alveolar18. Todos estos cambios, generan un efecto shunt responsable de la reduccin de la saturacin de oxgeno durante los primeros das del postoperatorio, pero adems la incidencia de complicaciones se relaciona no slo con la reseccin del tejido pulmonar, sino tambin con las alteraciones de la pared torcica, de ah que las medidas espiromtricas no retornen a valores normales hasta 6-8 semanas postintervencin20. Las complicaciones pulmonares son la principal causa de problemas en el postoperatorio, con una incidencia de aproximadamente 30%13,21,22. El abandono del hbito tabquico o el uso de broncodilatadores nos ayuda a reducir el riesgo, pero la actuacin teraputica que ms reduce el riesgo de complicaciones pulmonares es la espirometra incentivadora23,24. El objetivo de la evaluacin preoperatoria es identificar a pacientes de riesgo de complicaciones perioperatorias, para emprender actuaciones que nos ayuden a modificar dicho riesgo21,25-28; sin embargo no existe evidencia sobre cul es la mejor medida para determinar el riesgo de la funcin pulmonar postneumonectoma. La historia clnica, el examen fsico, la analtica y las pruebas complementarias de rutina, la mayora de las
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veces, son suficientes para tomar decisiones sobre el riesgo y planificar la necesidad de exploraciones adicionales. Las pruebas especficas constituyen la segunda etapa de la valoracin preoperatoria y amplan la informacin aportada por la valoracin clsica. Estas pruebas estudian el funcionamiento cardiorrespiratorio, determinando el intercambio gaseoso, los volmenes pulmonares, el estado del parnquima y la adaptacin cardiopulmonar a la ciruga. Las pruebas de funcin cardiopulmonar las podemos agrupar en tres estadios. La obtencin de buenos resultados en el primer escaln evita tener que continuar con los siguientes. Pruebas rutinarias de funcin pulmonar21, 29-31 Estas pruebas estn disponibles en la mayora de los hospitales y no precisan de un equipo sofisticado, pero son de escasa utilidad en pacientes de elevado riesgo. Deben realizarse sistemticamente a todos los pacientes programados para ciruga de reseccin pulmonar. Incluyen la gasometra arterial, la espirometra y la capacidad de difusin pulmonar del monxido de carbono (DLCO), proporcionando una informacin sobre la funcin cardiopulmonar en reposo, utilizada como predictor de riesgo de morbimortalidad. La gasometra est indicada en todos los pacientes con enfermedad pulmonar; el hallazgo de hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg) suele asociarse segn la mayora de los autores con un aumento del riesgo de aparicin de complicaciones pulmonares postoperatorias y con la necesidad de cuidados postoperatorios intensivos. La espirometra es la prueba funcional que proporciona mayor informacin con un mnimo coste; es de fcil realizacin pero presenta una importante limitacin, se necesita la colaboracin del paciente. Los parmetros espiromtricos (FEV1, MVV, FEV25-75) son muy groseros para valorar pacientes de elevado riesgo, de ah que tengamos que recurrir a pruebas de mayor precisin en este tipo de enfermos: cateterismo derecho y pruebas de ejercicio. La capacidad de difusin del CO (DLCO) refleja la integridad de la membrana alveolar y el volumen de sangre alveolar capilar; un descenso de la DLCO < 60% o valores postoperatorios calculados < 40-50% incrementan mucho el riesgo en la ciruga de reseccin pulmonar. Hay trabajos que afirman que la DLCO es un predictor ventajoso para evaluar complicaciones despus de una reseccin pulmonar. Pruebas de funcin pulmonar selectivas El objetivo de estas pruebas es determinar la cantidad de parnquima funcionante tras la ciruga, simulando una neumonectoma; dentro de las mismas incluimos la gammagrafa de perfusin cuantificada
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TABLA I

TABLA II

Evaluacin secuencial antes de una neumonectoma (Modificado de Bolliger35)

1. Paciente sin riesgo cardiolgico a. Pruebas funcionales de rutina (FEV1 y DLCO) i. Si ambos valores > 80%: NEUMONECTOMIA ii. Si uno de los dos parmetros anteriores < 80% 1. Prueba de esfuerzo (VO2 mx.) i. > 75% > 20 ml/kg/min: Riesgo Aceptable de NEUMONECTOMIA ii. 40-75% 10-20 ml/kg/min: Valorar la funcin postoperatoria (FEV1-ppo y DLCO-ppo) 1. Si uno de los dos parmetros anteriores 40%: Valorar el consumo de oxgeno (VO2 max-ppo) a. > 35% > 10 ml/kg/min: Reseccin calculando extensin b. < 35% < 10 ml/kg/min: INOPERABLE 2. Si son < 40%: INOPERABLE iii. < 40% < 10 ml/kg/min: INOPERABLE 2. Pacientes con riesgo cardiolgico a. Diagnstico i. Negativo: Igual que sin patologa cardaca. ii. Positivo. 1. Tiene tratamiento: Igual que sin patologa cardaca. 2. No tiene tratamiento: INOPERABLE. FEV1 = Volumen espiratorio en el primer segundo de la espiracin forzada. DLCO = Capacidad de difusin del CO. VO2 max = Consumo de oxgeno mximo. FEV1-ppo = Volumen espiratorio en el primer segundo de la espiracin forzada postoperatorio. DLCO-ppo = Capacidad de difusin del CO postoperatoria. VO2 max-ppo = Consumo de oxgeno mximo postoperatorio.

Predictores clnicos que aumentan el riesgo cardiovascular preoperatorio (Modificado de Kim36)

MAYORES Sndromes coronarios inestables (IAM reciente, angina inestable o grave) Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada Arritmias graves o significativas Enfermedad valvular severa INTERMEDIOS Angina moderada IAM antiguo Insuficiencia cardiaca previa o compensada Diabetes mellitus insulinodependiente MENORES Edad avanzada Alteraciones electrocardiogrficas menores o ritmo no sinusal Historia de accidente cerebrovascular Hipertensin arterial no controlada Mala capacidad funcional IAM = Infarto agudo de miocardio.

con tecnecio 99. Las pruebas de ventilacin-perfusin (V/Q) sirven para conocer la funcin pulmonar aislada de los diferentes segmentos pulmonares y predecir la FEV1 post-neumonectoma. Se debe realizar en todos los pacientes con una FEV1 < 2 l, para estimar la funcin pulmonar postoperatoria, ya que un valor predictivo postoperatorio de FEV1 < de 800 ml, o al 40% del predicho, aumenta de modo considerable la mortalidad. Pruebas hemodinmicas32-34 La respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo de oxgeno (VO2), durante el ejercicio, pueden proporcionar informacin sobre la capacidad de reserva, simulando la situacin intra y postoperatoria. En estos pacientes lo ms interesante es medir el consumo mximo de oxgeno (VO2 mx.) durante el ejercicio que se realiza para valorar la capacidad fisiolgica del sistema cardiovascular y la relacin aporteconsumo de oxgeno con el objetivo de conocer la reserva funcional del paciente, ya que un VO2 < de 10 ml.Kg.min o un VO2 < 60% del predictivo se asocia a elevado riesgo de complicaciones. Las recomendaciones actuales son las de realizar una evaluacin secuencial de los candidatos a neumo37

nectoma por fases35 (Tabla I), pero teniendo en cuenta que ningn test valora de modo preciso el riesgo de morbimortalidad; por lo tanto, la decisin final debe basarse en la valoracin quirrgica del riesgo de la intervencin y los potenciales beneficios para el paciente. Los tests deben utilizarse slo como gua ya que predicen la mortalidad pero no la calidad de vida postneumonectoma. En pacientes con sospecha de isquemia miocrdica o disfuncin ventricular derecha est indicado realizar cateterismo derecho y coronariografa. La medicin especfica de la distensibilidad del lecho vascular pulmonar que queda despus de una neumonectoma constituye un buen indicador de riesgo y, si esa valoracin se hace durante el ejercicio, constituye la aproximacin ms fidedigna de la funcin vascular pulmonar y del VD que cabe esperar en un paciente tras una neumonectoma. Esta valoracin es invasiva, por lo que cada da cobra mayor importancia la ecografa para valorar las alteraciones del VD e hipertensin pulmonar y adems nos sirve para valorar la funcin del ventrculo izquierdo (VI). Las complicaciones cardiovasculares tras neumonectoma contribuyen a incrementar la morbimortalidad, de ah que la valoracin preoperatoria, basada en predictores clnicos (Tabla II), nos debera permitir identificar a los pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones cardiacas36-38. Eagle y cols. sugieren la necesidad de realizar pruebas no invasivas como parte de la evaluacin preoperatoria a todos los pacientes que van a someterse a procedimientos quirrgicos de elevado riesgo que presenten predictores clnicos
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intermedios o mala capacidad funcional38. Sin embargo, las pruebas invasivas deben reservarse para casos seleccionados en que estemos seguros de la necesidad de su empleo, ya que conllevan una morbimortalidad no despreciable. Complicaciones cardiovasculares postneumonectoma Arritmias Numerosos estudios reportan la presencia de arritmias despus de una reseccin pulmonar, siendo las ms frecuentes las arritmias supraventriculares, principalmente la fibrilacin auricular (FA)38-41. Las arritmias ventriculares son raras en ausencia de complicaciones postoperatorias y cuando aparecen suelen representar trastornos hidroelectrolticos, hipoxemia o isquemia. La frecuencia segn la mayora de los estudios vara segn la extensin y el tipo de ciruga39-41 (17% en lobectomas inferiores, 31% en lobectomas superiores y 35% en neumonectomas), pero tambin con la edad del paciente42. El inicio generalmente ocurre durante la primera semana del postoperatorio, ms frecuentemente entre los das 2 y 3 del postoperatorio43. El origen de las arritmias es multifactorial, no estando clara cul es la causa directa, pero la accin sinrgica de aumentos de postcarga del VD y dilatacin auricular, manipulacin cardiaca durante la reseccin, desplazamiento mediastnico al lado opuesto, hipoxemia, hipercapnia, dolor y alteraciones electrolticas, pueden influir en su aparicin8. Existen factores predisponentes relacionados con el paciente (edad, enfermedad cardiovascular preexistente, funcin pulmonar preoperatoria, cambios posturales), con la ciruga (extensin del proceso) y con el tratamiento (radioterapia previa), pero en los estudios de anlisis multivariante slo la edad y la extensin de la reseccin pulmonar se identificaron como factores de riesgo44, 45. Las arritmias postoperatorias incrementan la mortalidad, aunque hay estudios que no encuentran un incremento significativo de la misma en pacientes que las desarrollan en el periodo postoperatorio inmediato9,43. Krowka38 reporta que el 81% de las muertes hospitalarias estn asociadas con algn tipo de arritmia, pero la mortalidad es independiente del tipo de arritmia que desarrollan. El tratamiento profilctico de las mismas es controvertido, ya que los frmacos antiarrtmicos tienen un importante nmero de efectos secundarios, pueden actuar como proarrtmicos y fundamentalmente porque su eficacia es dudosa, por lo que hoy en da la evidencia (Tabla III) no indica la necesidad de realizar tratamiento profilctico sistemtico de los pacientes en ritmo sinusal que vayan a someterse a reseccin
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pulmonar46-55. Sin embargo, el uso preoperatorio de betabloqueantes debera considerase antes de la ciruga torcica en pacientes con dos o ms de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: mayores de 65 aos, hipertensos, fumadores activos, colesterol mayor de 240 mg/dl y diabticos36,46. En determinados tipos de resecciones son ms frecuentes las taquiarrtmias (neumonectomas intrapericrdicas, patologa cardiaca previa, edad mayor de 70 aos, radioterapia preoperatoria y la presencia de episodios intraoperatorios de inestabilidad hemodinmica), de modo que debemos detectar su aparicin precozmente para instaurar un tratamiento y corregir los factores etiolgicos que puedan precipitar su aparicin (hipoxemia, hipercapnia, dolor, trastornos hidroelectrolticos, etc.). El manejo inicial de la FA va encaminado a controlar la frecuencia cardiaca en pacientes inestables mediante cardioversin y en pacientes estables con betabloqueantes o calcioantagonistas57. Despus de controlar la frecuencia cardiaca debemos evitar los fenmenos tromboemblicos y en pacientes con FA persistente de 48 horas o ms deberamos iniciar terapia anticoagulante y con frmacos antiarrtmicos, con la intencin de revertir a ritmo sinusal. La mayora de los casos son autolimitados y raramente permanecen en el tiempo, por lo que una vez revertido a ritmo sinusal, los antiarrtmicos y anticoagulantes deben ser retirados. Insuficiencia cardiaca derecha Los aumentos de la postcarga o los descensos de la contractilidad del VD en el periodo postoperatorio de una neumonectoma pueden desarrollar fallo del VD58,59. Estos aumentos de la postcarga son como consecuencia de la reseccin del rbol vascular pulmonar, PEEP intrnseca o inducida por la ventilacin mecnica, alteraciones en la oxigenacin (hipoxemia) o la ventilacin (hipercapnia) y por el fenmeno de interdependencia ventricular (desviacin del tabique interventricular hacia el lado izquierdo debido a volmenes ventriculares altos). El empeoramiento de la contractilidad, debido a que los aumentos de la presin telediastlica del VD conducen a una disminucin del flujo coronario y un aumento del consumo miocrdico de oxgeno pudiendo provocar isquemia miocrdica. En el periodo preoperatorio debemos identificar a los pacientes con riesgo de presentar insuficiencia cardiaca derecha despus de una reseccin pulmonar, aunque sta tambin puede aparecer como consecuencia de sobrecargas de volumen, infecciones o por la vasoconstriccin pulmonar como consecuencia de hipoxia y acidosis60-62. Para su diagnstico, adems de los signos clnicos, es importante tener al paciente monitorizado con un
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TABLA III

Evidencia de los resultados en profilaxis de arritmias en ciruga torcica

Referencia del artculo Oka T (2001)48 Tipo de tratamiento Tipo de estudio Perfusin de bupivacaina epidural torcica Randomizado N de pacientes 50 Resultados Estadsticamente significativos Conclusiones La infusin continua de bupivacaina epidural puede reducir la taquicardia supraventricular comparndola con infusin de morfina de epidural torcica Tras la ciruga mayor torcica, la profilaxis con diltiazem reduce la incidencia de arritmias auriculares clnicamente significativas en pacientes considerados de alto riesgo de esta complicacin Diltiazem es ms seguro y eficaz que la digoxina reduciendo la incidencia global de taquicardias supraventriculares despus de neumonectoma. La digoxina no se recomienda como profilaxis de las taquicardias supraventriculares Los betabloqueantes orales perioperatorios pueden reducir la frecuencia de fibrilacin auricular sin importantes efectos secundarios La infusin de sulfato de magnesio es una medida efectiva de reducir la incidencia de taquiarritmias auriculares tras ciruga torcica no cardiaca La infusin de verapamil IV slo mostr una modesta eficacia en la prevencin de fibrilacin auricular tras la ciruga pulmonar El estudio tuvo que ser detenido por una alta incidencia de SDRA tras neumonectoma La digitalizacin profilctica despus de la ciruga de pulmn no est indicada, pero se debern tratar las arritmias individualmente El uso profilctico de digoxina en toracotoma debe ser revisado

Amar D (2000)49

Diltiazem iv

Estudio randomizado controlado a doble ciego

330

Estadsticamente significativos

Amar D (1997)51

Diltiazem versus digoxina

Estudio randomizado controlado de cohorte

110

La diferencia es estadsticamente significativa cuando comparamos diltiazem versus digoxina en neumonectoma intrapericrdica pero no en la extrapleural. Resultados estadsticamente no significativos Estadsticamente significativo

Jakobsen CJ (1997)50

Metoprolol

Estudio randomizado controlado a doble ciego Estudio randomizado controlado

30

Terzi A (1996)52

Sulfato de magnesio

200

Van Mieghem W (1996)53

Verapamil

Estudio randomizado controlado

199

Resultados estadsticamente no significativos

Van Mieghem W (1994)55 Kaiser A (1994)54

Amiodarona

Estudio retrospectivo Estudio randomizado controlado Estudio randomizado controlado 65

Ausencia de datos de la metodologa del estudio Resultados estadsticamente no significativos Resultados estadsticamente no significativos

Digital

Ritchie AJ (1990)56

Digital

140

SDRA= Sndrome de distrs respiratorio del adulto.

catter de Swan-Ganz, que nos mostrar un descenso del gasto cardiaco (GC), aumento de la presin venosa central (PVC) y presiones en la arteria pulmonar elevadas, con presin de enclavamiento pulmonar normal o disminuida. Lo ms importante es corregir todos
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los factores que pueden provocar aumento de la postcarga del VD y optimizar el llenado del mismo, teniendo en mente que hay una pobre correlacin entre los valores de la PVC y los volmenes ventriculares derechos63,64; sin embargo una gua muy til para optimizar
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el llenado ventricular son los catteres que miden volmenes telesistlicos y telediastlicos65. La administracin de volumen en un intento de mejorar el GC hace que se dilate ms el VD, aumentando la tensin de la pared, disminuyendo la perfusin miocrdica y desviando el tabique interventricular hacia la izquierda, empeorando por tanto la funcionalidad de ambos ventrculos y provocando un descenso adicional del GC. Tras neumonectoma, el tratamiento farmacolgico de la insuficiencia cardiaca derecha debe dirigirse a disminuir la postcarga y aumentar la contractilidad. El frmaco de primera eleccin es la dobutamina, pero es fundamental mantener una buena presin de perfusin coronaria para evitar isquemia del VD, lo que obliga a asociar inotropos ms potentes66,67. La asociacin de frmacos inodilatadores (amrinona, milrinona) y dobutamina disminuye la presin pulmonar y mejora la contractilidad derecha. Los vasodilatadores pulmonares selectivos como el xido ntrico68 son muy tiles, ya que disminuyen resistencias pulmonares sin afectar las sistmicas. Herniacin cardaca Complicacin poco frecuente pero con una mortalidad elevada (50%) que ocurre la mayora de las veces en quirfano cuando el enfermo pasa del decbito lateral a la posicin de supino, pero tambin se describen casos en el postoperatorio inmediato o tras varios das69. Puede ocurrir tanto en el hemitrax izquierdo como en el derecho, pero slo despus de neumonectomas intrapericrdicas. Consiste en el estrangulamiento del corazn a travs de la apertura pericrdica realizada para disecar el hilio pulmonar; predispone a ello el descenso de presin en el espacio postneumonectoma (aspiracin torcica, decbito lateral sobre el lado neumonectomizado) y los aumentos de presin en el lado no intervenido (ventilacin con presiones elevadas o tos)70-73. Cuando se sospecha que la inestabilidad hemodinmica puede deberse a una herniacin cardiaca debemos actuar con rapidez ya que la supervivencia depende de un diagnstico rpido y un tratamiento precoz. Debemos trasladar urgentemente el enfermo a quirfano para reabrir la toracotoma y proceder al cierre del defecto pericrdico; mientras debemos instaurar medidas paliativas72,74-76 que mejoran la funcin cardiopulmonar y son: a) colocar el paciente con el hemitrax ventilado en posicin declive y el hemitrax vaco en posicin proclive, ya que la accin de la gravedad puede favorecer que corazn y mediastino vuelvan a posicin normal, b) evitar ventilar el pulmn con volmenes y presiones elevadas, c) evitar la aspiracin en el
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hemitrax vaco, d) inyectar 1-2 litros de aire dentro del hemitrax operado para empujar el corazn y mediastino a posiciones anatmicas normales, y e) soporte hemodinmico. La forma de presentacin vara segn el lado del corazn que se estrangule, pero lo ms comn cuando se hernia el lado derecho es la torsin y estrangulamiento de aurcula y venas cavas producindose un brusco colapso hemodinmico, pudiendo aparecer sndrome de cava superior, y cuando es el corazn izquierdo aparecen isquemia miocrdica y arritmias72,73. Infarto agudo de miocardio La mayor incidencia y severidad de isquemia miocrdica postoperatoria es durante los 5 das despus de la ciruga, predominantemente sobre las 48-72 horas postoperatorias36,77. Sin embargo Badner et al78 encontraron que la mayor incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) perioperatorio era durante las primeras 24 horas postciruga, sobre todo durante la primera noche del postoperatorio. La monitorizacin electrocardiogrfica muestra que la frecuencia de episodios isqumicos es el doble en el periodo postoperatorio que en el intraoperatorio79, por lo que la monitorizacin electrocardiogrfica continua debe mantenerse por lo menos durante 48 horas y en casos seleccionados durante 5 das. La incidencia de IAM postneumonectoma vara segn diferentes estudios entre 1,5-5%, y su diagnstico es muy difcil debido a que la mayora de los episodios son silentes27,80,81. La presentacin clnica puede incluir arritmias, fallo cardiaco congestivo, hipotensin o alteraciones del estado mental. En general el tratamiento de IAM postneumonectoma es similar al proporcionado a un enfermo no quirrgico, pero a pesar de un adecuado tratamiento presenta elevada mortalidad (17% al 41% segn diferentes estudios)27,78,80. Shunt derecha- izquierda Hasta un 20% de la poblacin adulta presenta foramen oval permeable, pero en condiciones normales no existe shunt derecha-izquierda debido a que la presin de la aurcula izquierda es mayor que en la aurcula derecha82. Cuando aumenta la presin en la aurcula derecha puede producirse un shunt derecha-izquierda a travs del foramen oval. Selzer y Lens proponen que despus de una neumonectoma se produce un desplazamiento del septo auricular como resultado de la rotacin del corazn y se produce un flujo preferente de sangre desde la vena cava inferior hacia el defecto septal persistente. Los aumentos de la postcarga del corazn derecho tras neumonectomas pueden favorecer la
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apertura, de ah que la presencia de disnea postoperatoria e hipoxemia de origen inexplicable que no se corrigen con oxgeno, nos sirva para establecer la sospecha clnica83, 84. Las manifestaciones clnicas pueden presentarse desde el segundo da hasta transcurridos meses despus de la intervencin. El diagnstico definitivo se establece por ecografa o angiografa de contraste. El tratamiento no quirrgico consiste en reducir la precarga y postcarga de la aurcula derecha, con lo que se suele cerrar el defecto funcional del foramen oval en la mayora de los casos. Complicaciones pulmonares postneumonectoma Edema pulmonar postneumonectoma (EPP) Descrito por Gibbon en 1940, quien demostr que la transfusin de plasma o sangre que era bien tolerada en animales normales poda producir edema pulmonar, fallo respiratorio y muerte si se administraba despus de una lobectoma85,86. Existen muchas definiciones87-89 para este cuadro clnico, pero la ms utilizada es la de edema pulmonar no cardiognico que aparece a las 24-72 horas tras reseccin pulmonar en el curso de un postoperatorio sin complicaciones90. Segn diferentes estudios la incidencia es de 4-7% despus de neumonectomas (en algunas series 7,1% tras neumonectomas derechas frente a 2,3% en izquierdas) y 1-7% despus de lobectomas87,90-93, pero puede llegar a un 12-15% si se incluyen casos de edema pulmonar leve94,95. Generalmente aparece 24-72 horas tras reseccin pulmonar, pero hay casos que se presentan como fallo respiratorio dentro de las primeras 12 horas y otros a los 7 das87,90. Produce un dao pulmonar agudo, que en sus formas extremas el curso clnico e histopatolgico es indistinguible del sndrome del distrs respiratorio agudo (SDRA)96. La sobrecarga de lquidos perioperatorios, el deterioro del drenaje linftico y el trauma causado por la manipulacin quirrgica pueden precipitar dao vascular inflamatorio94,97,98, pero desde un punto de vista fisiopatolgico el EPP probablemente represente slo la manifestacin pulmonar del dao panendotelial consecuencia del proceso inflamatorio inducido por el procedimiento quirrgico99. Estas causas perioperatorias y quirrgicas se han relacionado con su patogenia, sin embargo, la edad, el estado cardiovascular, la funcin pulmonar preoperatoria y la duracin de la ciruga no han podido ser correlacionadas con el EPP93, aunque en alguna serie la duracin de la intervencin fue un factor de riesgo significativo.
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Numerosos estudios relacionan el edema pulmonar con balances perioperatorios muy positivos13,94,100, pero el alto contenido proteico del lquido y el retraso en la presentacin, sugiere que la sobrecarga de lquido perioperatorio no es la causa primaria del EPP, sino que puede exacerbar el desarrollo de un edema caracterizado por una alta permeabilidad101. La interrupcin del drenaje linftico puede jugar un papel en las manifestaciones de severidad, pero parece poco probable que este factor solo pueda ser suficiente para inducir el inicio del EPP. Otros factores como el grado de lesin del parnquima pulmonar durante la manipulacin quirrgica, la radioterapia previa, las transfusiones masivas y el tipo de ventilacin mecnica aplicada durante la ventilacin pulmonar selectiva pueden contribuir al desarrollo del EPP, pero la relacin causal no esta bien establecida101. Todos ellos se consideran factores de riesgo independientes. Los mecanismos del dao pulmonar estn bien establecidos en modelos animales, pero existen pocos datos disponibles del papel que juega la hipoxemiareperfusin y el dao oxidativo en la patogenia del humano. Jordan101 revisa la patogenia del dao pulmonar post-reseccin y propone una hiptesis para su explicacin, en la que pueden jugar un papel importante la hiperoxia, hiperperfusin, hipeinsuflacin, volotrauma del pulmn ventilado y la isquemia del no ventilado. La produccin de sustancias prooxidantes que alteran el balance oxidativo aumentando la actividad iNOS (inducible nitric oxide synthase) y el estrs mecnico de la barrera pulmonar sangre-gas favorecen el dao pulmonar, aunque inicialmente el dao sea independiente del reclutamiento y activacin de neutrfilos, pero son necesarios numerosos estudios en el futuro para delimitar y definir un sndrome con una extensa variedad de situaciones y que nos indiquen cundo y porqu ocurre el EPP. El diagnstico es por los signos clnicos, aunque el inicio radiolgico suele preceder en 12-24 horas a los sntomas y a nivel hemodinmico tenemos una PVC normal, presiones pulmonares habitualmente elevadas con presin de enclavamiento pulmonar normal o baja. Estos valores pueden encontrarse falsamente bajos debido a la disminucin del flujo sanguneo hacia el corazn izquierdo, pero debemos plantearnos el diagnstico diferencial con otros cuadros. El pronstico vara de acuerdo a la presentacin clnica y la mayora de los estudios reportan mortalidad entre el 50-100%87,92,95,102, pero hay estudios que fundamentan diferentes grados de dao pulmonar, desde dao pulmonar medio-moderado (ALI) al severo (SDRA)96. La evidencia103-107 (Tabla IV) nos indica que lo ms importante del tratamiento es la prevencin y cuando el edema se establece, restriccin de volumen, diurti481

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TABLA IV

Evidencia de los resultados en prevencin de las lesiones pulmonares postneumonectoma

Referencia del artculo Adhikari N (2004)103 Tratamiento farmacolgico Prostaglandina E N-acetilcisteina Surfactante Corticoides Altas dosis Fase tarda Pentoxifilina Tipo de estudio Meta-anlisis N de pacientes 3272 (en 34 ensayos) Resultados Prostaglandina E (RR 0.95) N-acetilcisteina (RR 0.89) Surfactante (RR 0.93) Corticoide Altas dosis (RR 1.12) Fase tarda (RR 0.20) Pentoxifilina (RR 0.67) Resultados estadsticamente significativos Conclusiones La efectividad de los diferentes tratamientos farmacolgicos para LPA y SDRA son extremadamente limitadas, con insuficiente evidencia para soportar alguna intervencin especfica

Cerfolio RJ (2003)104

Metilprednisolona (250 mg)

Estudio randomizado y controlado

72

La administracin intraoperatoria de 250 mg de metilprednisolona (iv) antes de ligar la arteria pulmonar durante la postneumonectoma, puede reducir la incidencia de EPP y SDRA as como la estancia hospitalaria El soporte ventilatorio no invasivo (SVNI) durante corto tiempo mejora la eficacia del intercambio gaseoso del pulmn sin evidentes efectos no deseados en pacientes sometidos a reseccin pulmonar Cualquiera de las tres terapias (CPAP, PEP e IR-PEP) puede ser usada como complemento de la fisioterapia respiratoria estndar

Aguilo R (1997)105

Soporte ventilatorio Estudio no invasivo (BiPAP) randomizado y controlado

19

Resultados estadsticamente significativos

Larsen KR (1994)106 Tres diferentes tipos de regmenes fisioteraputicos: CPAP, PEP e IR-PEP)

Estudio prospectivo, consecutivo, randomizado

160

Ausencia de datos de la metodologa del estudio. Otro inconveniente de este trabajo es que incluye ciruga cardiaca Resultados estadsticamente significativos

Nevin M (1987)107

Ventilacin con jet de alta frecuencia en ciruga torcica

Estudio randomizado y controlado

65

El grupo que fue ventilado con jet de alta frecuencia redujo significativamente la estancia media hospitalaria, tuvieron menos infecciones respiratorias y mejores saturaciones arteriales de oxgeno que el grupo ventilado de forma convencional

LPA = Lesin pulmonar aguda. SDRA = Sndrome de distrs respiratorio agudo. EPP = Edema pulmonar postneumonectoma. CPAP = Presin positiva continua en va area. PEP = Presin espiratoria positiva. IR-PEP = Resistencia inspiratoria-presin positiva espiratoria.

cos y ventilacin mecnica precoz con PEEP/CPAP. Trabajos recientes evalan los posibles beneficios de establecer tcnicas de soporte ventilatorio protectivas108-110 y se sugieren ventajas debido a que modulan el incremento de la permeabilidad capilar que es caracterstica del dao pulmonar y disminuyen la exudacin de citoquinas inflamatorias desde los alvolos a la circulacin sistmica, por lo tanto reducen la incidencia de fracaso multiorgnico111.
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El oxido ntrico es un vasodilatador pulmonar selectivo, que fue utilizado con xito para mejorar la oxigenacin de adultos con SDRA. Su utilizacin en el tratamiento precoz del EPP mejor la oxigenacin y los resultados en algunos casos descritos112. Sndrome postneumonectoma Es una complicacin tarda resultado de un excesivo desplazamiento y rotacin del mediastino en el
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hemitrax vaco que produce una obstruccin bronquial proximal y atrapamiento areo. Puede ocurrir en el hemitrax derecho por compresin del bronquio principal entre la arteria pulmonar y la aorta o en el izquierdo por compresin entre la arteria pulmonar y la columna torcica113-115. Ocurre mayoritariamente en nios y adultos jvenes, debido a una mayor elasticidad y distensibilidad del pulmn, pero hay mltiples casos descritos en adultos116-118. Clnicamente los pacientes presentan, meses o aos despus de una neumonectoma, disnea, estridor e infecciones pulmonares de repeticin. Mediante pruebas de imagen podemos realizar el diagnstico, pero son de gran ayuda los tests de funcin pulmonar y la fibrobroncoscopia que nos muestra la obstruccin dinmica de los bronquios afectados119. En la radiografa aparece hiperinsuflacin y herniacin del pulmn con desviacin traqueal y la tomografa axial computarizada (TAC) muestra el nivel y la extensin de la estenosis bronquial. Diferentes opciones de tratamiento fueron descritas, pero los mejores resultados se obtuvieron combinando pericardiorrafia anterior con insercin de oclusin salina o prtesis de silastic dentro del espacio postneumonectoma120-122. Tromboembolismo pulmonar El embolismo pulmonar postneumonectoma conlleva elevada mortalidad y los pacientes sometidos a neumonectoma se consideran de elevado riesgo de trombosis venosa profunda. En un estudio prospectivo despus de reseccin pulmonar123, un 14% desarrollaron trombosis venosa profunda (TVP) y un 5% tromboembolismo pulmonar (TEP), con una mortalidad del 25%, siendo la cuarta causa de muerte124,125. El diagnstico es inicialmente difcil debido a que los sntomas (disnea, hipoxia, hipotensin, arritmias) son comunes a un gran nmero de cuadros. Debido al riesgo y a la dificultad en el diagnstico est indicado realizar profilaxis tromboemblica en todos los pacientes, ya que el riesgo de TEP no proviene solo de que se originen trombos en las piernas (TVP) sino tambin de la formacin de trombos en el mun de la arteria pulmonar126,127. Atelectasias y neumonas Numerosos factores favorecen la formacin de atelectasias, lo que se traduce en una hipoxia relativa y un aumento del trabajo respiratorio, aunque la mayora de las veces no se evidencian en las imgenes radiolgicas. Las causas que conducen a una disminucin de volumen pulmonar tras ciruga torcica son variadas (reseccin del tejido pulmonar, disminucin de la distensibilidad toracopulmonar, disfuncin diafragmtica,
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posicin de decbito lateral, colapso pulmonar, etc.) pero no debemos olvidar que muchas veces no se produce una reexpansin completa del pulmn colapsado. Es posible que las microatelectasias se produzcan prcticamente en la totalidad de los pacientes despus de una neumonectoma, aunque no sean evidentes en la radiografa que lo nico que muestra es una prdida global de volumen. Clnicamente se traduce en un aumento del trabajo respiratorio, pero si no se solucionan favorecen la infeccin pulmonar, ya que las reas atelectsicas tienen alterada su funcin inmunolgica. Adems, en estos pulmones existe una disfuncin de la motilidad ciliar y una manipulacin intensa de la va area (insercin tubo doble luz, aspiraciones), que favorece una mayor tendencia a la infeccin pulmonar. En ciruga torcica est indicada la realizacin preventiva de fisioterapia respiratoria128,129, por tratarse de pacientes de elevado riesgo de aparicin de atelectasias y si no se resuelve con fisioterapia est indicada la realizacin precoz de fibrobroncoscopia para aspirar las secreciones y tapones de moco. Se recogen las muestras obtenidas por fibrobroncoscopia y se remiten al laboratorio de microbiologa y a la espera de los resultados de bacteriologa se inicia tratamiento antibitico de modo emprico, que se modificar en funcin de la evolucin clnica y resultados de los cultivos. Los pacientes postoracotoma tienen mayor tendencia a la infeccin pulmonar y la mitad de las muertes post-ciruga torcica son atribuibles a fallo respiratorio secundario a neumona; sin embargo existe poca informacin cientfica basada en estudios con alto grado de evidencia acerca de la utilidad de la profilaxis antibitica en ciruga torcica (Tabla V). Por ello se han seleccionado estudios clnicos controlados, aleatorizados; estudios controlados, no aleatorizados, casos y controles y algunos estudios retrospectivos130-137. Siguiendo el ndice NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) que es un buen predictor de infeccin quirrgica, que incluye factores como el ASA del paciente y el tiempo quirrgico dependiente del tipo de ciruga y de acuerdo a la evidencia actual, se ha establecido que en ciruga torcica la profilaxis es opcional y el nivel de evidencia que la sustenta es recomendacin grado B, nivel de evidencia III (Tabla VI). Para que la profilaxis sea efectiva, el antibitico debe lograr adecuadas concentraciones tisulares y sricas en el momento del procedimiento, idealmente desde la incisin de piel. Se debe tener en cuenta que si el procedimiento dura ms de cuatro horas es obligatorio administrar una dosis adicional del antibitico a fin de mantener los niveles sricos y tisulares efectivos. La prctica de administrar antibiticos en el postoperatorio representa un rea controvertida. No existen estudios estadsticamente significativos que establez483

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TABLA V

Evidencia de profilaxis antibitica en toracotoma

Referencia del artculo Turna A (2003)130 Tipo de tratamiento Cefuroxima vs cefepime Tipo de estudio Estudio randomizado y controlado Estudio prospectivo randomizado N de pacientes 102 Resultados Resultados estadsticamente significativos Resultados estadsticamente no significativos Conclusiones La cefuroxima es un agente profilctico, en ciruga mayor torcica, ms efectivo que la cefepime Sulbactam + ampicilina era ms eficaz que la cefazolina

Boldt J131

1,5 g de sulbactam + ampicilina vs 2 g de cefazolina intravenosa Altas dosis frente a mltiples dosis de cefuroxima

120

Llic N (1997)132

Estudio randomizado y controlado

160

Ausencia de datos de la metodologa

La dosis alta y nica de cefuroxima fue efectiva y mejor tolerada que la dosis mltiple en la prevencin de infecciones postoperatorias en ciruga pleuro-pulmonar La profilaxis antibitica durante 48 horas, disminuye el porcentaje de infecciones pulmonares y particularmente el porcentaje de empiemas No hay diferencias entre ambos grupos (amoxicilina vs cefazolina) Efecto preventivo de la profilaxis antibitica a dosis nica en ciruga torcica Resultados no concluyentes

Bernard A (1994)137 Cefuroxima durante 48 horas postciruga

Estudio prospectivo, randomizado a doble ciego Estudio prospectivo, randomizado Estudio randomizado y controlado Estudio prospectivo Estudio prospectivo, controlado, randomizado a doble ciego Estudio randomizado a doble ciego

203

Resultados estadsticamente significativos

Train M (1994)139

Amoxicilina vs cefamandol Cefuroxima a dosis 1,5 g en la induccin Ampicilina + sulbactam

256

Resultados estadsticamente no significativos Resultados estadsticamente significativos Resultados estadsticamente no significativos Resultados estadsticamente no significativos

Frey DJ (1993)133

200

Wertzel H (1992)134

85

Krasnik M (1991)135 Penicilina G vs cefuroxima

94

La penicilina es recomendada como profilaxis en este tipo de ciruga

Aznar R (1991)136

Cefazolina vs placebo

127

Resultados estadsticamente significativos

Una dosis nica preoperatoria de cefazolina 1g reduce el riesgo de infeccin en ciruga torcica no cardiaca

Vs = versus.

can el riesgo relativo y el beneficio de la administracin de antibiticos profilcticos en el postoperatorio o por periodos prolongados. El antibitico que se seleccione tiene que poseer un perfil farmacolgico ptimo, cubriendo los microorganismos que con mayor frecuencia infectan la herida, as como tambin los grmenes endgenos. Los criterios que se siguen en la mayora de los protocolos de profilaxis antibitica estn basados en la experiencia personal acerca de la prevalencia de infecciones nosocomiales en pacientes sometidos a intervenciones tor484

cicas programadas y en los estudios publicados130-139. La mayor parte de los autores recomiendan la administracin del antibitico elegido entre 30-60 minutos antes de la ciruga; desde el punto de vista prctico, se aconseja durante la induccin anestsica. Si la ciruga se prolonga, se debe administrar otra dosis a las 3 horas. En todo caso la profilaxis ms all de 24 horas parece ser del todo contraproducente. Los antibiticos de eleccin en neumonectoma seran cefazolina 1 g i.v. en la induccin anestsica, continuando con cefazolina 1 g i.v./8 horas hasta 24
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TABLA VI

Informacin obtenida de la "Gua para la elaboracin de informes de evaluacin de tecnologas sanitarias"

Grados de Recomendacin basados en la Evidencia disponible Nivel de evidencia sobre la que se basa Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-anlisis o ensayos clnicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendacin (*). Evidencias de nivel 2 (ensayos clnicos bien diseados y controlados aunque no randomizados). Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso. Existe muy pobre evidencia. Evidencia emprica pobre o no sistemtica. Significado Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla.

Grado B Grado C

Existe evidencia razonable para recomendarla. Despus de analizar las evidencias disponibles con relacin a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervencin. Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervencin es favorable y la recomienda.

Grado D

(*) En situaciones muy especiales, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal, sta puede deberse a evidencias de menor nivel. Clasificacin de la evidencia cientfica segn el diseo de estudioa (tomado de US Preventive Task Force1) I. II. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseado de forma apropiada 1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin randomizacin. 2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados, realizados preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin. 3. Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervencinb. Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de comits de expertos.

III.
a b

De mayor (I) a menor (III) calidad. Este tipo de evidencia tambin incluye resultados muy llamativos en experimentos sin grupo control, como los derivados de la introduccin de la penicilina en los aos cuarenta.

horas despus de la intervencin. Cuando el paciente manifieste alergia a cefazolina se sustituir por 1 g de vancomicina comenzando 1 hora antes de la intervencin, no siendo preciso administrar una nueva dosis durante la ciruga, a no ser que se prolongue ms all de 6 horas. Otra alternativa vlida en muchos protocolos de profilaxis antibitica sera la utilizacin de cefuroxima 1500 mg i.v. en quirfano, inmediatamente antes de la induccin anestsica y 1.500 mg, si no ha terminado la intervencin, cuatro horas despus; continuando, en las neumonectomas, con 1.500 mg i.v./8 horas hasta 24 horas despus de la intervencin. El lugar del postoperatorio de los pacientes de ciruga torcica es un tema controvertido. La estancia hospitalaria supone uno de los mayores gastos del sistema sanitario, por eso la tendencia actual es la creacin de unidades de alta dependencia o de cuidados intermedios para aquellos pacientes que requieren mayor vigilancia y tratamientos ms especficos que los que puedan recibir en una planta de hospitalizacin, pero no
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cumplan criterios de ingreso en unidades de tratamiento intensivo. Los criterios de admisin en las unidades de alta dependencia (UAD) seran pacientes no ventilados a los que se les realiza toracotoma, esofagectoma, ciruga por videotoracoscopia y esternotoma. Tambin incluyen el pre y postoperatorio de pacientes de ciruga torcica que tienen complicaciones cardiorrespiratorias e incluyen aquellos que requieren presin de la va area positiva continua facial con CPAP y/o monitorizacin con presin venosa central. Pacientes con infusin continua por catter epidural, durante las primeras 24 horas tras la insercin del catter140. La clave del manejo postoperatorio de los casos de ciruga torcica mayor es la monitorizacin cardiorrespiratoria intensiva y el manejo del dolor. El 10-15% de todas las complicaciones ocurren en las primeras 24 horas y el diagnstico precoz es vital en la prevencin significativa de la morbimortalidad. Con el incremento de los procedimientos quirrgicos torcicos, la demanda de vigilancia intensiva se ha incrementado.
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Es importante la utilizacin de los recursos disponibles de la manera ms eficaz; las unidades de alta dependencia proporcionan unos medios excelentes de solucin de problemas tempranos sin la necesidad para los pacientes de estar en UCI, con la reduccin de costos que eso conlleva. No hay evidencia de los das de estancia en UAD o UCI postneumonectoma, sin complicaciones, pero la mayora de los trabajos aconsejan entre 24-72 horas, hasta la retirada de la analgesia epidural, si la lleva, y de los drenajes torcicos; con una estancia media hospitalaria entre 7-10 das141. Los pacientes que sufren complicaciones despus de la reseccin pulmonar requieren mayor ingreso en las unidades de cuidados intensivos, mayor necesidad de ventilacin mecnica y en consecuencia peor pronstico e incremento del gasto142. Como conclusin consideramos que las complicaciones, ms frecuentes, post-neumonectoma son las pulmonares. Sin evidencia sobre cul es la mejor medida para determinar el riesgo de la funcin pulmonar tras la ciruga, las recomendaciones actuales son las de realizar una evaluacin secuencial de los candidatos a neumonectoma, basando la decisin final en la valoracin individual de cada paciente. Dentro de stas, la ms frecuente es el edema pulmonar post-neumonectoma, en la que la evidencia nos indica que lo ms importante es su prevencin. Estos pacientes tienen mayor riesgo de infecciones pulmonares, pero existe poca informacin cientfica basada en estudios con alto grado de evidencia acerca de la utilidad de la profilaxis antibitica en ciruga torcica. Dentro de las complicaciones cardiacas post-neumonectoma, las arritmias son las ms frecuentes; pero actualmente la evidencia recogida no apoya la profilaxis sistemtica de los pacientes que vayan a someterse a reseccin pulmonar.
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