LESO INTRA-EPITELIAL DE ALTO GRAU O cncer do colo do tero uma doena crnica que pode ocorrer a partir de mudanas

s intraepiteliais e que podem, no perodo mdio de 5 a 6 anos, se transformar em processo invasor. Assim, a forma mais eficaz de controlar esse tipo de tumor diagnosticar e tratar as leses precursoras (neoplasias intraepiteliais), e as leses tumorais invasoras em seus estgios iniciais, quando a cura possvel em praticamente 100% dos casos. As leses cervicais precursoras apresentam-se em graus evolutivos, do ponto de vista citohistopatolgico, sendo classificadas como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de graus I leso de baixo grau), II e III (leses de alto grau). Leso intra-epitelial de alto grau (em ingls: HSIL) que representa um resultado de exame citolgico do trato genital feminino, conhecido popularmente como exame preventivo. Leso intra-epitelial de alto grau, compreende a NIC II e NIC III em outra classificao. O cncer do colo uterino invasor, em cerca de 90% dos casos, evolui a partir da NIC, mas nem todo NIC progride para um processo invasor. Todos os NIC devem ser consideradas leses significativas e como tal devem ser tratadas. O mtodo de escolha para o tratamento varia de acordo com o grau do NIC e com a experincia do ginecologista em execut-lo. 1. Exames de Avaliao Ginecolgico Citopatolgico Colposcpico A mulher com resultado de exame citopatolgico sugestivo de NIC II e III encaminhada para a realizao de colposcopia. Se a colposcopia for satisfatria e negativa para NIC, orienta-se a repetio do exame citopatolgico aps 6 meses. Considerando-se que 75% dos casos de NIC I (LSIL - leso de baixo grau) no so confirmados no segundo exame, mesmo sem que tenham sido tratados, orienta-se para tratar a infeco, a infestao ou a atrofia.
As leses de alto grau so induzidas principalmente pelo HPV 16 e 18, ou seja, aqueles capazes de provocar o cncer de colo uterino. Prem o HPV tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68 tambm so representantes do grupo de HPV oncognicos e so significativamente associados com NIC e neoplasia invasiva. esta, sem dvida, a principal manifestao da infeco por HPV no trato genital feminino, onde as

alteraes podem atingir as 3 camadas do epitlio, superficial, intermediria e basal. O tratamento ser estabelecido conforme a extenso da leso e adequado a cada paciente, podendo variar desde a aplicao do cido Tricloroactico a 80% at a exciso da leso pela Cirurgia de Alta Frequncia. Uma vez ultrapassada a membrana basal fica caracterizado o cncer invasivo e passa a ser aplicado outro protocolo de diagnstico, estadiamento e tratamento. Apesar de j ter sido encontrada a presena de DNA-HPV em at 99,7% dos tumores cervicais, apenas 1% das mulheres infectadas por um dos tipos oncognicos do HPV apresenta risco de desenvolver o cncer cervical. A incidncia dessa doena est na dependncia de fatores individuais relacionados a

variao de parceiros, presena de outras DST, uso de preservativos, realizao peridica de exame preventivo contra o cncer ginecolgico (Papanicolau), condio imunolgica, alimentao rica em vitamina C, betacaroteno e cido flico, entre outros. O exame de Papanicolau deve ser realizado anualmente por todas as mulheres sexualmente ativas e tem como objetivo detectar condies facilitadoras da ao viral, como as ectopias cervicais ou mesmo as leses subclnicas. Estudos estimam que aproximadamente 75% da populao sexualmente ativa entra em contato com com um ou mais tipos de HPV durante sua vida e que destes, 1 a 2% apresentam manifestao clnica, 4% subclnica, 10% latente e em torno de 60% eliminam a infeco
pelo sistema imune. O teste de Papanicolau uma estratgia de preveno consagrada e quando realizado regularmente e por profissionais qualificados capaz de reduzir em at 80% a incidncia do cncer de colo uterino. Revista Brasileira de Cancerologia, 2000, 46(4) Diagnstico e classificao dos NICs pela citologia Anomalias nucleares, como ncleos aumentados, maior razo ncleo-citoplasma, maior intensidade de colorao nuclear (hipercromasia), polimorfismo nuclear e variao do tamanho nuclear (anisocariose) so avaliados para fazer o diagnstico. H, com freqncia, uma forte correlao entre a proporo do epitlio que apresenta maturao e o grau de anomalia nuclear. Figuras de mitose so vistas em clulas em diviso; elas so pouco freqentes no epitlio normal e, quando presentes, so vistas somente na camada parabasal. medida que aumenta a gravidade do NIC, o nmero de figuras de mitose tambm aumenta e estas so vistas nas camadas superficiais do epitlio. Quanto menor a diferenciao do epitlio, mais alto o nvel em que as figuras de mitose so vistas. Configuraes anormais de figuras de mitose tambm so levadas em considerao para se chegar ao diagnstico definitivo. No NIC 1, h boa maturao com anomalias nucleares mnimas e poucas figuras de mitose (figura 1).

Figura 1 Clulas indiferenciadas ficam limitadas s camadas mais profundas (tero inferior) do epitlio. As figuras de mitose esto presentes, mas no so numerosos. Alteraes citopticas devidas infeco pelo HPV so observadas na espessura total do epitlio. O NIC 2 caracterizado por alteraes celulares displsicas, principalmente restritas metade inferior ou os dois teros inferiores do epitlio, com anomalias nucleares mais acentuadas que no NIC 1. Figuras de mitose so vistas em toda a metade inferior do epitlio. No NIC 3, diferenciao e estratificao podem estar totalmente ausentes ou estarem presentes somente no quarto superficial do epitlio com numerosas figuras de mitose. Anomalias nucleares estendem-se em toda a espessura do epitlio. As muitas figuras de mitose tm formas anormais.

Figura 2 NIC 2-3: a organizao celular do epitlio est alterada nos dois teros inferiores e as clulas apresentam um alto grau de alteraes nucleares e celulares com mitoses tpicas e atpicas.

Histria natural das leses precursoras da neoplasia do colo uterino Apesar da exposio freqente das mulheres ao HPV, o surgimento da neoplasia cervical pouco comum. A maioria das anomalias cervicais causadas pela infeco do HPV tem pouca probabilidade de progredir a NIC ou neoplasia do colo uterino de alto grau, visto que a maioria regride espontaneamente. A longa durao entre a infeco inicial e a doena manifesta indica que vrios

cofatores (por exemplo, diferenas genticas, efeitos hormonais, deficincias de micronutrientes, tabagismo ou inflamao crnica) podem ser necessrios para a progresso da doena.

Mulheres grvidas A gravidez pode ser a primeira oportunidade de uma paciente se submeter a uma triagem para a neoplasia do colo uterino como parte da ateno pr-natal atual. Neste caso, com freqncia ela encaminhada para a colposcopia depois de um resultado de citologia anormal antes da metade da gravidez. As situaes e recomendaes habituais sobre como proceder em cada uma delas so abordadas a seguir. Os colposcopistas devem observar que as leses observadas no colo uterino de uma gestante podem se tornar menores depois do parto devido retrao do colo uterino. As leses tendem a migrar depois do parto em direo ao orifcio cervical externo devido inverso (o oposto da everso) do epitlio cervical. Assim, uma leso seguida no perodo ps-parto pode parecer menor e estar localizada mais no canal que na ectocrvix. Durante a gravidez, considera-se uma conduta adequada basear o diagnstico em uma avaliao colposcpica da NIC sem confirmao por biopsia. Se h qualquer dvida de que se trata de uma neoplasia invasiva, deve-se fazer uma biopsia. Visto que o encaminhamento e diagnstico colposcpico ocorrem em geral prximos metade da gravidez, quando h suspeita de NIC de alto grau, a paciente pode ser reexaminada ao redor da 28. semana de gestao. Os exames citolgicos e colposcpicos devem ser realizados em ambas as consultas. Se o diagnstico citolgico ou colposcpico progride para um grau mais grave de anomalia em uma das consultas de seguimento durante a gravidez, deve ser feita uma biopsia dirigida com saca-bocado. Se a doena estvel, a paciente pode ser avaliada dois a trs meses depois do parto para o diagnstico definitivo por biopsia e conduta apropriada da(s) leso(es). Os planos de tratamento para as consultas de seguimento de mulheres depois do parto dependem do diagnstico final e so correspondentes aos descritos para mulheres no grvidas. Pode-se fazer parto vaginal se, confirmada a microinvaso ou NIC, so planejados a reavaliao e o tratamento definitivo ps-parto. Essas pacientes devem ser vistas para a reavaliao definitiva 8 a 12 semanas depois do parto. Antes de uma nova colposcopia, o colo uterino deve ter regredido e/ou cicatrizado completamente. Interncional agency for research on cncer, 2002. Tratamento de leso intra-epitelial de alto grau Alteraes tipo NIC II e NIC III: o mdico dever decidir a melhor conduta. Novos exames, como a colposcopia, devero ser realizadas O tratamento das pacientes portadoras do cncer j detectado baseia-se na cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O tratamento a ser realizado depende das condies clnicas da paciente, do tipo de tumor e de sua extenso. Quando o tumor inicial, os resultados da cirurgia radical e da radioterapia so equivalentes. O tratamento cirrgico consiste na retirada do tero, poro superior da vagina e linfonodos plvicos. Os ovrios podem ser preservados nas pacientes jovens, dependendo do estadiamento do tumor; quanto mais avanado, mais extensa a cirurgia. O tratamento radioterpico pode ser efetuado como tratamento exclusivo, pode ser feito associado cirurgia (precedendo-a),ou quando a cirurgia contra-indicada.

Carcinoma de Colo Uterino: Tumor que invadiu a lmina prpria do epitlio escamoso e atingiu o estroma do colo uterino.

As clulas podem estar dispostas em grupamentos ou isoladas.

HSIL queratinizante, observa-se alterao nuclear significativa em clulas metaplsicas, basais e parabasais. A questo da ditese tumoral nos sinaliza no sentido de invaso. Prof. Loise (Citologia Clnica)

FUNDAO ONCOCENTRO DE SO PAULO

Ariele Frana Lowenne Issobe Monise Muriel Thais Rodrigues

LESO INTRA-EPITELIAL DE ALTO GRAU

So Paulo 2010