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Actualizacin en la Medicin de la P.I.A.

Autor Dr. Pablo Perez dEmpaire jueves, 25 de septiembre de 2008 Modificado el jueves, 25 de septiembre de 2008

El concepto de hipertensin intra-abdominal fue descrito desde finales de los aos 1800 cuando se establecieron los primeros indicios de los efectos causados por esta entidad en pacientes sometidos a ciruga de la cavidad abdominal (1). Desde ese entonces se ha venido estudiando la fisiopatologa y las consecuencias del aumento de la presin intraabdominal evidencindose una diversa variedad de signos y sntomas asociados. Recientemente en el ao 2006 se estableci un consenso por parte de la Sociedad Mundial del Sndrome Compartamental Abdominal acerca de las definiciones, monitorizacin y tramiento del Sndrome de Hipertensin Intra-abdominal y el Sndrome Compartamental Intraabdominal (2). El abdomen est considerado como una cavidad anatmica cerrada con diferentes rganos en su interior que generan una presin la cual es definida como la presin intra-abdominal. Los valores normales de esta presin se encuentran entre 5 y 7 mmHg, sin embargo en los pacientes crticos pueden existir valores un poco ms altos. Se considera 12 mmHg como el valor mximo normal de la presin intra-abdominal en los pacientes crticamente enfermos, por encima de este valor ya se trata de un caso de hipertensin intra-adbominal (HIA). Cuando a consecuencia de la hipertensin intra-abdominal se compromete la presin de perfusin abdominal (PPA) con valores <60 mmHg y aparecen manifestaciones de disfuncin orgnica ya se est en presencia del sndrome compartamental intra-abdominal (SHIA) (2). Estudios realizados demuestran una incidencia de la hipertensin intra-abdominal entre el 33% y el 58,8% en los pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos con una mortalidad entre el 28% y el 53% que se encuentra ntimamente relacionada con el nmero de rganos afectados (3). Las causas del aumento de la presin intraabdominal son diversas existiendo causas mdicas y quirrgicas. Dentro de las causas mdicas las ms importantes son la sepsis severa y el shock sptico as como los pacientes que reciben grandes cantidades de fluidos intravenosos en la reanimacin de los estados de shock. Las causas quirrgicas representan la mayora de los casos y son las cirugas por trauma abdominal, pancreatitis aguda y las quemaduras las que con mayor frecuencia pueden presentar el cuadro clnico de HIA (4). La fisiopatologa del aumento de la presin intra-abdominal considera a las manifestaciones del sndrome de respuesta inflamatoria con los fenmenos de fuga capilar como los eventos patolgicos iniciales para el desarrollo de este cuadro clnico. Como consecuencia de estos eventos iniciales ocurre la formacin de un tercer espacio con edema mesentrico, visceral, retroperitoneal y lquido libre en la cavidad que llevan al aumento de la presin. Posteriormente, el aumento de la presin intra-abdominal limita el movimiento del diafragma disminuyendo el reclutamiento alveolar y elevando la presin intratorcica de manera importante. El aumento de la presin intratorcica lleva a una disminucin del retorno venoso y a la cada del gasto cardiaco lo cual puede llevar a un colapso hemodinmico agudo (4). Segn el consenso establecido por la Sociedad Mundial del Sndrome Compartamental Abdominal la HIA se clasifica en cuatro segn su grado de severidad en: Grado I: HIA entre 12 &ndash; 15 mmHg Grado II: HIA entre 16 &ndash; 20 mmHg G III: HIA entre 21 &ndash; 25 mmHg Grado IV: HIA >25 mmHg Para realizar el diagnstico de HIA es de vital importancia el juicio clnico sin embargo, es necesaria la medicin de la presin intra-abdominal. La medicin de la presin intra-abdominal puede realizarse tanto de manera directa a travs de una puncin abdominal como de manera indirecta por la transduccin de presin con un catter colocado en el interior de la vejiga, clon, estmago o tero. Por razones de simplicidad y de bajo costo la medicin de la presin a travs de un catter en la vejiga se ha convertido en el mtodo ms utilizado y difundido mundialmente. La monitorizacin se lleva a cabo introduciendo una sonda vesical conectada a un transductor de presin electrnico que da la medida numrica de la presin y en algunos casos puede ilustrar la representacin grfica de la curva de presin. Buscando estandarizar la monitorizacin de la presin intra-abdominal la Sociedad Mundial del Sndrome Compartamental Abdominal ha establecido los siguientes parmetros recomendados para la medicin de la presin a travs de una sonda vesical (2): La presin intra-abdominal debe ser expresada en mmHg La medicin debe ser realizada al final de la expiracin y en posicin supina El transductor de presin debe colocado a nivel de la lnea axilar media El volumen para instilar en la sonda vesical debe ser 25 ml Recientemente ha sido diseado un dispositivo para la medicin de la presin intra-abdominal que consta de un sistema de vlvula que permite alternar la medicin con la salida de orina a travs de la sonda. Este dispositivo es el Adviser y tiene algunas ventajas sobre los sistemas convencionales de monitorizacin. El Abviser es un sistema cerrado que disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales, evita el uso de agujas y por otro lado es un sistema fcil y rpido de usar que reproduce los mismos resultados que los mtodos convencionales con el adicional de las ventajas antes mencionadas. Con la utilizacin del sistema Abviser la monitorizacin de la presin intra-abdominal se ha simplificado y su uso en nuestra unidad de cuidados intensivos ha permitido una mejor y ms rpida monitorizacin. Referencias 1.- Kimball E, Rollins M, Mone M, et al. Survey of intensive care physicians on the recognition and management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartmental syndrome. Crit Care Med 2006;34:2340-2348. 2.- Malbrain M, Cheatham M, Kirkpatrick A, et al. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartamental syndrome. Intensive Care Med 2006; 32:1722-1732. 3.- Malbrain M, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intra-abdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients. A multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005;33:315-322. 4.- Maerz L, Kaplan L. Abdominal compartment syndrome. Crit Care Med 2008(Suppl):S212-S215. Dr. Pablo Prez d&rsquo;Empaire Medico especialista en Medicina Crtica de Adultos Hospital de Clnicas de Caracas Asesor Mdico de SOVENI

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