CONTROL PRENATAL

INDICE Introduccin La primera visita al mdico Antecedentes hereditarios y familiares Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes personales patolgicos Antecedentes Gineco-obttricos Historia Obsttrica previa Estado actual Antecedentes Mdicos Antecedentes Quirrgicos Historia por Sistemas Diagnostico y conclusiones de la primera consulta Estudios Paraclnicos de la primera consulta La nueva paciente obsttrica Procedimientos a seguir en la primera consulta obsttrica Conducta en el embarazo normal Indicaciones generales Sugerencias Bibliografa INTRODUCCION Cada da cobra ms importancia en el campo de la obstetricia la vigilancia de la mujer durante el desarrollo del embarazo.

La medicina preventiva es la ms efectiva a la que podemos aspirar y esto hace importante la vigilancia prenatal, ya que su funcin primordial es evitar que la gestacin abandone los lmites fisiolgicos o bien, que al suceder esto, sean detectadas las alteraciones en sus faces iniciales para ofrecer tempranamente el tratamiento adecuado y con ello obtener madres y productos ms sanos y abatir las tasas de mortalidad materna y perinatal. Ya desde 1540 hubo autores que hicieron notar alguna importancia acerca de la evolucin del embarazo pero fue hasta 1901 en que Ballantyne enfatiz la importancia de la vigilancia prenatal. Sin embargo, en especial en nuestro pas aun son muchas las madres que no son atendidas por personal mdico en ningn momento de la gestacin y mucho menos an, las que teniendo complicaciones o problemas especficos, reciben la atencin especializada que requieren. En los ltimos aos se han logrado grandes adelantos en estudio de la fisiologa materna y fetal, de la unidad funcional feto placentaria y en el diagnstico,

fisiopatogenia y tratamientos propios del embarazo como son la isoinmunizacin materno fetal y la toxemia gravdica; tambin hay avances importantes en el control de la mujer con padecimientos concomitantes que afectan o son afectados en su evolucin, en relacin con el embarazo, como son la diabetes, la hipertensin arterial, nefropatas, etc. Estos avances han permitido, aplicados en la atencin prenatal madre y productos en buenas condiciones en aquellos casos en que hace tan solo algunos aos se vea morir a la madre o hijo irremediablemente. Los adelantos en la medicina moderna han logrado tambin detectar en forma definitiva una serie de agentes externos capaces de afectar en diversos grados al producto de la gestacin. De esta manera, la atencin prenatal permite informar a la embarazada acerca de medidas para evitar este tipo de riesgos. Asimismo, contamos en la actualidad con una serie de pruebas diagnsticas directas o de posibilidad (de "tamiz") que permiten el diagnstico prenatal de una gran cantidad de padecimientos del producto. Todo este arsenal puede ser utilizado en la atencin prenatal para impedir el nacimiento de productos con daos severos e irreparables que habrn de afectar a ellos y a su ncleo familiar durante toda su vida. Podemos tratar de definir a la atencin prenatal como el procedimiento clnico y paraclnico, as como educacional mediante el cual, se busca evitar al mayor grado posible la afeccin de la madre y el producto por cualquier proceso fisiopatolgico. (1) En la actualidad, el concepto de cuidados prenatales abarca la evaluacin de riesgos, atencin mdica, servicios sociales, orientacin nutricional y general a la paciente, y apoyo psicolgico; para muchas mujeres, todo ello comienza antes de la concepcin. (2) Los objetivos principales de los cuidados prenatales son los siguientes: Definir el estado de la madre y el feto. Determinar la edad gestacional del feto y vigilar, su desarrollo. Identificar a los pacientes en riesgo de complicaciones y disminuirlo al mnimo cuando sea posible. Prever y prevenir los problemas que surjan. Orientar a la paciente.

A fin de lograr tales objetivos, se requiere un plan de atencin completo. (2) La normativa mexicana indica criterios y procedimientos importantes que toda institucin publica o privada deben acatar con respecto a la atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido, para la prestacin de servicios y a la letra dice sobre el control prenatal. 5.1.6.Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son: Elaboracin de historia clnica; Identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infeccin de vas urinarias y vaginales); Medicin y registro de peso y talla; Medicin y registro de presin arterial; Valoracin de riesgo obsttrico; Valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto; Determinacin de biometria hemtica completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo); Determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antgeno D y su variante dbil DU ), se recomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposicin de sangre humana y sus componentes, con fines teraputicos; Examen general de orina desde el primer control, as como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36; Deteccin de virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo; Prescripcin profilctica de hierro y cido flico; Prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica, no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo); Aplicacin de al menos dosis de toxoide tetnico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios mdicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicndose una reactivacin en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco aos, en particular en reas rurales; Orientacin nutricional; Promocin de la lactancia materna exclusiva y planificacin familiar; Autocuidado de la salud; Establecimiento del diagnostico integral.

5.1.7 Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la atencin de las gestantes a las unidades del primero, segundo y tercer niveles. 5.1.8 La unidad de atencin debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los siguientes datos: identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucin del embarazo e cada consulta, resultados de exmenes de laboratorio, estado nutricional, evolucin y resultados del parto, condiciones del nio al nacimiento, evolucin de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificacin familiar y signos de alarma, durante el embarazo. Se utilizar ste como documento de referencia y contrarreferencia interinstitucional. 5.2 Atencin del embarazo. 5.2.1 Para establecer el diagnstico de embarazo no se deben emplear estudios radiolgicos ni administrar medicamentos hormonales. 5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo obsttrico, a la prevencin, deteccin y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones crvico-vaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrgicas del embarazo y retraso del crecimiento intrauterino. 5.2.3 Las embarazadas de bajo riesgo deben recibir como mnimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestacin y atendiendo al siguiente calendario. 1 consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas. 2 consulta: entre las 22-24 semanas. 3 consulta: entre las 27-29 semanas. 4 consulta: entre las 33-35 semanas. 5 consulta: entre las 38-40 semanas. 5.2.4 La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de la semana 42. 5.3 Prevencin del bajo peso al nacimiento. 5.3.1 En todas las unidades de salud que den atencin obsttrica se deben establecer procedimientos escritos para la prevencin, deteccin oportuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino). 5.3.2 La deteccin oportuna incluye dos etapas. Durante el embarazo y

Al nacimiento. 5.3.2.1 Los procedimientos previos deben incluir la orientacin a la mujer embarazada para la prevencin y para identificar los signos de alarma y buscar la atencin mdica oportuna. 5.3.2.2 Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar peridicamente y sistemticamente el seguimiento de la altura del fondo del tero durante el embarazo de acuerdo al Apndice A (Normativo). 5.3.2.3 El manejo de la prematurez implica el diagnstico y el tratamiento oportuno de la amenaza de parto pretrmino, as como de la aceleracin de la biosntesis de los factores tensioactivos del pulmn fetal y el manejo adecuado del recin nacido prematuro. (3)
LA PRIMERA VISITA AL MEDICO

Las condiciones patolgicas pueden sucitarse en todo momento en el curso del embarazo y por tanto, el primer trimestre es trascendental para el desarrollo del producto ya que en esta fase se habr de realizar la embriognesis y organognesis y son muchos los factores ambientales o maternos que pueden daar al producto de la concepcin. Por esto, es deseable que la paciente acuda a su control prenatal en cuanto sospeche la posibilidad de estar embarazada. Ms an, es deseable que toda pareja que desea un embarazo, acuda a consulta tres meses antes, con el fin de que el mdico obtenga datos importantes de la salud materna antes del inicio del embarazo, se conozca la presencia o ausencia del factor Rh y la posibilidad de iso-inmunizacin materno-fetal e incluso pueden descartarse posibles riesgos para el producto como seran la toxoplasmosis y aplicar medidas preventivas como la aplicacin de vacuna anti-rubola a mujeres susceptibles. En la primera consulta pre-embarazo o pre-natal, es importante efectuar una historia clnica completa en la cual se determinaran con especial inters, todos los antecedentes que puedan tener importancia por la posibilidad de afectar de alguna forma al curso del embarazo. (1) Dentro de los datos generales, el mdico debe registrar la informacin siguiente para cada expediente: 1. Fecha de la primera visita y nmero de registro del hospital. 2. Nombres completos de la paciente y de su esposo, domicilio y nmero telefnico. 3. Ocupacin de la paciente. Esta informacin puede ser til

para interpretar los sntomas debido a fatiga, riesgo industrial o tensin del hogar a que esta expuesta. 4. Fecha de matrimonio. Es particularmente necesaria en la primigrvida y pueden orientar al mdico en relacin con problemas en lo que toca ala actividad de la paciente hacia el embarazo. Es conveniente abordar en este momento el problema del aborto, adopcin o si planea criar al nio. 5. Edad, estatura, peso, raza, pas de origen y ocupacin del esposo, la herencia fsica paterna tiene significacin para anticipar alteraciones hereditarias. (4)
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Nos interesan los padecimientos susceptibles de relacionarse con la paciente por ser hereditarios como son la diabetes errores congnitos del metabolismo, etc. O bien, infecciosos contagiosos como la tuberculosis, etc. Todas aquellas alteraciones medicas, hereditarias y psiquitricas que pueden afectar ala paciente o a su descendencia, por ejemplo: diabetes mellitus, cncer o enfermedad mental.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Son especialmente interesantes en este captulo, el estado socioeconmico y cultural, los hbitos higinicos, dietticos y de txicos y la actividad laboral en el caso de la madre trabajadora. El estrato socioeconmico y cultural bajo condiciona por el mismo, un terreno favorable para el progreso de muchos estados patolgicos, ya que directamente afecta a las posibilidades de buena nutricin, dificulta la eliminacin de factores de riesgo para el embarazo y favorece la falta de cooperacin de la paciente para su control prenatal, debido a su deficiente nivel cultural, no solo por su desconocimiento o falta de informacin sino por la serie de conocimientos errneos que las tradiciones populares les ofrecen. La evolucin socioeconmica del pas ha condicionado cada da una mayor intervencin de la mujer en las actividades laborales y es frecuente que la paciente embarazada encuentre en su actividad laboral riesgos especficos para el desarrollo de su embarazo. As en algunos pases socialistas la mujer embarazada es incapacitada desde la semana 16 de gestacin y an antes en algunos casos en que existen riesgos de radiacin o de inhalacin de txicos como en el caso de mujeres anestesilogos.

Los hbitos de consumo de txicos ha aumentado marcadamente en los ltimos tiempos y por ello, resulta cada vez ms frecuente encontrarse con mujeres embarazadas que utilizan drogas y txicos diversos. Todos ellos de elevado riesgo para el producto y la buena evolucin del embarazo. El hbito ms difundido es, sin lugar a dudas el tabaquismo y adems de los problemas genricos de salud que dicho hbito condiciona a todo fumador, es necesario que todos los integrantes del equipo de salud hagamos saber a la mujer embarazada de las graves consecuencias que tener para el desarrollo de la gestacin un consumo considerable de tabaco durante el mismo. En la historia clnica obsttrica tiene importancia especial conocer el grupo sanguneo y factor Rh de la mujer y de su pareja y al no existir un sitio especifico para este dato, considero que deber siempre anotarse como un antecedente personal no patolgico.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

El interrogatorio sobre este tipo de antecedentes deber ser completamente enfocado por el mdico hacia aquellos padecimientos previos de la paciente, que sean vigentes en el momento del embarazo o bien, que hallan generado secuelas que interfieran o puedan alterar potencialmente el desarrollo de la gestacin. Tambin es importante marcar algunos padecimientos que por haber sido padecidos, confieran alguna ventaja a la embarazada, como por ejemplo en el caso de haber padecido rubola con anterioridad. Son padecimientos de gran importancia por la desventaja ante el embarazo que le ofrecen a la mujer afectada, loa diabetes, las cardiopatas, la hipertensin arterial, nefropatas, colagenopatas, etc. Tambin tienen importancia por la posible agresin farmacolgica al producto, padecimientos maternos que obliguen a dar tratamientos con frmacos teratognicos o txicos para el producto como en casos de neoplasias malignas, epilepsia, etc.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Adems de investigarse la fecha de menarca, caractersticas del ciclo menstrual, fecha de iniciacin de relaciones sexuales y medios anticonceptivos utilizados previamente, en este captulo es muy importante determinar el nmero de embarazos, partos, cesreas y abortos previos, la evolucin de cada uno de los embarazos, de los partos y puerperios, causas que condicionaron una cesrea y tipo de servicio en

que esta fue realizada, el peso y caractersticas de los productos al nacimiento, tiempo de lactancia y por supuesto, la fecha de la ltima menstruacin, haciendo hincapi en las caracterstica de esa ltima menstruacin, para diferenciarla de algn otro sangrado anormal.

Los datos patolgicos presentados por la paciente en embarazos anteriores suelen ser elementos vitales para determinar conductas mdicas. Ejemplo de lo antes mencionado sera el dato de una eclampsia o preeclampsia severa en el embarazo anterior, de cesrea efectuada en un medio no especializado y con infeccin de la herida y deciduometritis en el postoperatorio, etc. (1)
HISTORIA OBSTETRICA PREVIA

La siguiente informacin debe ser recogida de cada embarazo previo, hallase terminado con xito o no: A. Terminacin: Fecha (mes y ao) de su terminacin. Nombre del mdico y hospital que fue atendido. B. Complicaciones: Describa las complicaciones y defina si son anteparto, intraparto o postparto. Deber describirse con amplitud la aparicin de preeclampsiaeclampsia, infeccin o hemorragia. Sospeche que ocurren complicaciones graves cuando la paciente haya sido hospitalizada antes del inicio del trabajo de parto o durante ms de cinco das postparto. C. Trabajo de parto: 1. Registrar si el parto fue espontneo o inducido, y las razones para la induccin. 2. Anotar la duracin de cada embarazo en comparacin con su FPP. Se podr apreciar una presentacin persistente de partos adelantados o retrasados. 3. Duracin del trabajo de parto: La duracin de los partos anteriores presta ayuda para prevenir problemas por distocias o partos precipitados. D. Parto: 1. Mtodo (vaginal o abdominal), tipo de presentacin (vrtice, plvica), y si fue asistido (frceps, versin, extraccin). 2. Anestesia: Tipo empleado y cualquier dificultad o complicacin que caus. 3. Las complicaciones de partos previos pueden ser inferidas de la reaccin que haga la paciente acerca del perineo. "Unos cuantos puntos" indica usualmente una episiotomia sistemtica o laceraciones pequeas. "Ningn punto" significa un perineo relajado. "Muchos puntos" pueden ser indicio de laceraciones que requieran una reparacin extensa. E. Nacimientos previos: 1. Peso al nacer: Los pesos al nacimiento de cada uno de los

nios de la paciente son importantes para reconocer el patrn de peso, madurez y enfermedad de la madre (por ejemplo: diabetes). Cuando los partos fueron atendidos en casa, los pesos suelen ser inexactos. 2. Condicin: Un nio lesionado ("marcado") implica habitualmente un parto difcil. Se deben sospechar anomalas de desarrollo (especialmente cardiopulmonares), si el color del producto fue anormal ("nio azul"). 3. Sexo: De existir enfermedades ligadas al sexo en nios previos, existe la posibilidad de que vuelva a ocurrir con un beb del mismo sexo. F. Lactancia materna: Anotar si la paciente amamant a cualquiera de los hijos previos, y por cuanto tiempo lo hizo. Una revalorizacin de fallas anteriores pueden decidir si la madre podr lactar al prximo beb. G. Estado de salud actual de los hijos: Investigar si viven y se encuentran normales. Desde el punto de vista obsttrico es muy significativo una muerte perinatal o de un nio menor de un ao. (4)
ESTADO ACTUAL

Tratndose de un embarazo, el dato de la fecha de ltima menstruacin vuele a presentarse en el estado actual, como dato cardinal para realizar el clculo del tiempo de evolucin del embarazo. El interrogatorio deber investigar intencionalmente siempre que la paciente no lo mencione espontneamente, una serie de sntomas que, sin ser del todo patolgicos, se presentan en las diferentes etapas evolutivas del embarazo y generan preocupacin en la paciente. Adems, tambin debemos investigar intencionalmente datos patolgicos que sean voz de alarma inicial de complicaciones importantes del embarazo. Durante el primer trimestre, la paciente frecuentemente aqueja la sintomatologa neurovegetativa propia de esta etapa. El mdico deber valorar la posibilidad de normalidad de la intensidad de dichos sntomas; en el primer caso habr de explicar a su paciente sobre esta condicin de normalidad y sus causas y en el caso contrario, informar sobre las posibilidades patolgicas que sean sospechadas o confirmadas y sobre las medidas a seguir de orden diagnstico o teraputico. En este primer trimestre, el mdico deber insistir sobre la presencia y caractersticas de sangrado transvaginal, sintomatologa urinaria y medicamentos, txicos o radiaciones recibidos.

El segundo trimestre suele ser el ms cmodo para la paciente debido a la baja frecuencia de sntomas y complicaciones. Es importante determinar el dato de la fecha de inicio de percepcin de movimientos fetales para correlacionarlo con los datos de tiempo de evolucin del embarazo. Datos importantes de alarma en este periodo son el sangrado transvaginal en cualquier variante y la contractilidad uterina dolorosa. Tambin es importante investigar la presencia frecuente de contracturas musculares. El tercer trimestre es fisiolgicamente el periodo de mayor sobrecarga para la madre, por lo cual implica el momento de mayor frecuencia complicaciones; esto suele condicionar la ms florida sintomatolgia y el mdico deber agudizar su capacidad para hacer la adecuada semiologa. La paciente frecuentemente refiere en el tercer trimestre, dolor de tipo espasmdico muscular en la pared abdominal anterior, en las masas musculares dorso-lumbares y en las extremidades inferiores; todo esto le condiciona con frecuencia, gran dificultad para lograr un sueo reparador. En el terreno patolgico, siempre deber interrogarse dirigidamente sobre la presencia de sntomas de vasoespasmo (cefalea, acufenos, fosfenos, etc.), aumento anormal de peso, sangrado y leucorrea. Es importante hacer notar que todos los sntomas que no traducen patologa especfica y que slo condicionan molestias a la paciente como son los neurovegatativos del primer trimestre, la pirosis y dolores musculares de los siguientes trimestres, etc. Slo deben ser tratados en los casos extremos evitndose en lo posible el uso de frmacos y recomendando exclusivamente medidas generales. (1)
ANTECEDENTES MDICOS Se deben registrar todas las enfermedades importantes y todas las medicaciones, alergias, sensibilidad a medicamentos y transfusiones de sangre. Tambin deben ser inscritos los estudios de fertilidad y los mtodos anticonceptivos. ANTECEDENTES QUIRRGICOS

Anotar con fechas todas las operaciones y traumatismos importantes, De particular importancia son las operaciones

quirrgicas o traumatismos del suelo plvico, de la pelvis y su columna vertebral o de la pared abdominal. En el caso de existir antecedentes de una o ms cesreas, debe apuntarse el tipo, las indicaciones, el que haya habido prueba de trabajo de parto o no, si surgieron problemas en el acto quirrgico o en el postoperatorio. Este informe es fundamental para decidir la va del parto. Historia por sistemas
HISTORIA POR SISTEMAS

Una cuidadosa revisin a los sistemas, descubre con frecuencia enfermedades importantes que fueron omitidas en los antecedentes. Los sntomas o signos deben registrarse para todos los aparatos y sistemas corporales. Actitud de la paciente A. Anestesia y analgesia: Se procurar descubrir cualquier aversin a la anestesia. Tambin se reconocer su umbral doloroso, es decir qu tan pronto se requerirn analgsicos durante el trabajo de parto. B. Equilibrio emocional: Investigar la estabilidad emocional de la paciente. Es temerosa o segura? Parece desear al hijo? Deben observarse las alteraciones del carcter en las visitas subsiguientes. Notas previas al parto Desde la primera consulta hasta el parto, deber ser mantenido un registro continuo del progreso del embarazo. Deber comprender sntomas, signos hbitos contactos o exposiciones a enfermedades, medicaciones, pulso, temperatura, peso, presin arterial, cambios del fondo y cervix uterinos, progreso fetal y anlisis de laboratorio. Las visitas de retorno y las exploraciones peridicas proporcionan la evaluacin sucesiva del desarrollo fetal hacia la madurez y el bienestar fetal. Exploracin fsica Realice la exploracin general como cualquier otro examen de rutina. Para tratar de descubrir enfermedades como: tuberculosis, anemia, tumores mamarios. Es necesario prestar particular atencin a lo siguiente: A. Examen general: Tomar la presin arterial en cada consulta prenatal. La elevacin significativa de la presin arterial,

junto con edema generalizado y proteinuria, indica la aparicin de toxemia. Notar la constitucin y el estado nutricional. Palpar mamas y axilas, examinar los pezones, auscultar el corazn y los pulmones. 1. Piel y Cabello: Las alteraciones metablicas frecuentemente se manifiestan al principio por cambios cutneos. 2. Boca: Valore la higiene bucal e investigue si hay epulis. 3. Abdomen: Se estudiara especialmente: a. Tamao, forma y consistencia del tero. b. Hernias. c. Masas. 4. Extremidades: Se explorar el desarrollo, las deformaciones y la restriccin de movimientos de brazos, piernas y columna. 5. Postura mecnica corporal: Debern registrarse: B. Examen plvico: Una exploracin plvica minuciosa y ordenada puede hacerse en cualquier ocasin antes de trmino y es ms importante para cada nueva paciente obsttrica. Se prestar particular atencin a lo siguiente: 1. Vrices vulvares. 2. Crvix y tero. 3. Masas plvicas. 4. Mediciones plvicas. Y se busca: a. Dimetro biisquiatico (DBI): (8cm o ms) b. Dimetro sagital posterior del estrecho inferior (DSP): (8-9.5 cm). c. Dimetro anteroposterior del estrecho inferior (DAP): (11.9cm o ms). d. Dimetro interespinoso del estrecho medio: (10.5cm o ms). e. Conjugado diagonal del estrecho superior o dimetro promonto-subpbico (tambin llamado conjugado diagonalis, CD): (11.5cm) 5. Palpacin: a. Angulo subpbico. b. Espinas isquiaticas. c. Sacro. d. Cccix. e. Escotadura sacrocitica. C. Pelvimetria radiolgica: Esta contraindicada excepto al final del embarazo. D. Ultrasonografa: Puede utilizarse para medir dimetros, plvicos y del crneo fetal, que son importantes. Entre otras muchas cosas. E. Exploracin rectal: Identifique hemorroides y fisuras. (4)

DIAGNOSTICO Y CONCLUSIONES DE LA PRIMERA CONSULTA.

Una vez realizado el interrogatorio y la exploracin fsica correspondientes al caso, el mdico deber determinar sus conclusiones diagnsticas de acuerdo a los siguientes aspectos: Estado general de salud de la madre. Tiempo de evolucin del embarazo. Normalidad de evolucin del embarazo. Padecimientos maternos independientes del embarazo. Padecimientos maternos que se afectan o afectan al embarazo. Factores de riesgo para la madre y el producto. De acuerdo con lo anterior, deber establecerse el pronstico y las conductas complementarias de estudio clnico y paraclnico as como el tratamiento necesario. Es de gran importancia para el mdico general determinar los factores que catalogan a un embarazo bajo el concepto de "alto riesgo", ya que en esta situacin, deber siempre que sea posible obtener la asesora de un especialista o realizar la derivacin del caso al mismo obstetra, para beneficio de la paciente. Tambin de los datos de la primera consulta puede desprenderse la necesidad de consultar con otros especialistas o de estudios paraclnicos, teniendo en cuenta que algunos deben prescribirse o diferirse por un posible efecto nocivo al producto o la gestacin como son los estudios radiolgicos o invasivos indiscriminados.
ESTUDIOS PARACLINICOS EN LA PRIMERA CONSULTA

Sern solicitados todos los estudios paraclnicos tanto de laboratorio como de gabinete que sean necesarios para aclarar dudas clnicas. Es conveniente determinar de rutina el grupo sanguneo y el factor Rh, el V.D.R.L. y el perfil "TORCH" lo cual permitir detectar tempranamente los casos de posible isoinmunizacin materno-fetal, de sfilis, toxoplasmosis, etc. (1)
LA NUEVA PACIENTE OBSTETRICA

La comunicacin, el entendimiento y la armona entre la paciente y el mdico son necesarios para una atencin prenatal adecuada. El mdico, la enfermera y el asistente mdico deben explicarle a la paciente lo que se requiere de ella durante el embarazo y por qu es necesaria toda su cooperacin.

En la mayor parte de las libreras se pueden encontrar libros explicativos o tratados breves de obstetricia para el lector comn.
PROCEDIMIENTOS A SEGUIR EN LA PRIMERA CONSULTA OBSTETRICA

Despus de obtener la historia clnica y realizar la exploracin fsica as como tomar las muestras de sangre, debe hacerse lo siguiente: 1. Pedir a la paciente que traiga una muestra de la primera emisin urinaria que tenga en la maana para cada consulta subsecuente. 2. Programar la siguiente consulta. 3. Proporcionar instrucciones escritas acerca de cuidados prenatales y un folleto o nombre de un libro acerca del tema a la paciente. Pedir a la pareja que los lean cuidadosamente antes de su siguiente consulta. 4. Prescribir los medicamentos necesarios. 5. Responder preguntas y explicar cunto le costarn los cuidados. 6. Solicitar pruebas de laboratorio.
CONDUCTA EN EL EMBARAZO NORMAL

Consultas y exploraciones. Se planear que la paciente haga su visita al consultorio o a la clnica una vez por mes hasta la 32 semana; cada dos semanas hasta la 36, y despus semanalmente (o con mayor frecuencia si se presentan complicaciones) hasta el parto. Los procedimientos bsicos en cada visita son: 1. Preguntar a la paciente acerca de su estado general y por cualquier molestia. 2. Pesarla y registrar el resultado en la hoja clnica. Se har una comparacin con la curva promedio y de acuerdo con ello se tomarn medidas para aumentar o reducir el peso. 3. Investigar protenas y glucosa en muestra de orina. 4. Registrar la tensin arterial. 5. Examen abdominal: Medir y anotar la altura del tero. En igual forma se describir cualquier anormalidad. Despus de la 28 semana se determinar la ubicacin del feto. A partir de la 32 semana se har, adems de lo anterior, una estimacin de la probable presentacin, y si existe encajamiento, y el clculo del peso fetal. 6. La exploracin vaginal o rectal pueden realizarse prcticamente en cualquier momento, excepto si hay sangrado, para: (1) Confirmar la presentacin, (2) Establecer su altura y (3) Determinar las condiciones del crvix. Estos datos

adquieren mayor importancia cuando el parto es inmediato o se plantea la posibilidad de una induccin. 7. Repetir las determinaciones de hematcrito (Ht) y de hemoglobina (Hb) alrededor de la 32 semana de gestacin. Si existe anemia, debe tratarse enrgicamente. Reptase la prueba del Rh srico a las 32-36 semanas si parece probable la isoinmunizacin. (4) Aumento de peso: Este debe ser en condiciones ideales, dentro del rango de 9 a 12 Kg. en el curso completo del embarazo y siempre que el peso inicial de la paciente se encuentre e cifras de normalidad de acuerdo a su estatura. Durante la primera mitad de la gestacin el promedio de aumentos ponderares es de 500 g por mes y de 1,500 g por mes en la segunda edad. Presin arterial. En condiciones normales no existe variacin importante en las cifras de presin arterial durante el embarazo, excepto de una ligera disminucin que se sucede durante las semanas 28 a 34 debido a la disminucin de la resistencia perifrica que ocasiona el mayor desarrollo de la "fstula arterio-venosa" que representa la placenta en esta poca. Crecimiento del fondo uterino. Este dato nos habla del progreso del crecimiento fetal. Datos del producto. Gracias a aparatos de ultrasonido con efecto Doopler, la exploracin de las condiciones del producto se ha hecho ms econmica. Exploracin ginecolgica. No se ara excepto que la paciente refiera sintomatologia que lo amerite. Extremidades. En el tercer trimestre tiene importancia la bsqueda de edema y de dilatacin de los trayectos venosos. El resto de la exploracin. Todos los datos generales como la hidratacin y coloracin de las mucosas y los tegumentos, los pulsos arteriales y todos aquellos datos exploratorios que debemos buscar en relacin a la sintomatologa especifica agregada que refiere la paciente.
INDICACIONES GENERALES.

La dieta. Es fundamental cuidar la dieta de la futura medre. Es tambin necesario insistir acerca de una preparacin

higinica de los alimentos. La higiene personal. Debe observar las reglas de higiene general al mayor grado posible durante el embarazo. La actividad fsica. El ejercicio fsico moderado es medida conveniente en la embarazada. La educacin. Es importante tratar de que la paciente tenga la mayor informacin veraz acerca de su condicin de embarazada y de todos los aspectos biolgicos del embarazo. Psicoprofilaxis obsttrica. Implica una preparacin fsica y mental de la paciente y pareja programada, apropiada y que tiene por objeto permitir que el nacimiento del producto se realice en las mejores condiciones de colaboracin fsica y mental de la madre. Medicamentos. Se recomienda suspender la administracin de medicamentos a las mujeres embarazadas lo ms que sea posible, solo cuando sea en forma rgete; evite los agentes nuevos o en fase de experimentacin, cuando lo necesiten, a las dosis ms bajas que se requieran para que sea de eficacia clnica.
SUGERENCIAS

1. Una opcin para favorecer el control prenatal en la actualidad en la ciudad de Tuxtla Gutirrez, seria que el Hospital Regional junto con la Facultad de Medicina Humana de la UNACH, organizara grupos de apoyo con los estudiantes de IV modulo (reproduccin humana), distribuidos en los cuadrantes de la ciudad de Tuxtla; con previa capacitacin con personal capacitado, visitando cada uno de los domicilios. Se buscara consientizar a la poblacin sobre el beneficio del control prenatal, y as hacer cultura sobre la salud, adems de apoyar a la consientizacin de la planificacin familiar, la lactancia materna exclusiva, etc. 2. Elaborar material didctico, como folletos o revistas que contengan informacin sobre como manejar el estado de salud de la embarazada, signos y sntomas de alarma, como mejorar la calidad de su alimentacin etc. Nos atrevemos a pensar que de este modo se favorecer la interaccin entre los servicios de salud y la poblacin en general.

BIBLIOGRAFIA

1. Asociacin de Mdicos del Hospital de Ginecologa y Obstetricia No 3 del IMSS, A. C. "Ginecologa y Obstetricia" 3 Edicin. Mndez editores S.A. de C.V. Mayo de 1998. Pag. 85 101. 2. Scott DiSaian Hamimond "Tratado de Obstetricia y Ginecologa de Danforth" 6 Edicin. Mc Graw Hill Interamericana Mxico 1994 Pag. 127 162. 3. Secretaria de Salud Yolanda Senties Echeverria (Dir. General de Atencin Materno Infantil) "Proyecto de norma oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido criterios y procedimientos para la prestacin de servicios" 1993 Pag. 62 63. 4. Ralih C. Benson, M.D. "Manual de Ginecologa y obstetricia" 7 Edicin. El manual moderno, S.A. de C.V. Mxico 1985 Pag 105 128.

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VIGILANCIA PRENATAL DURANTE LA EVOLUCIN

NORMAL DEL EMBARAZO
La mujer embarazada que no tiene acceso a servicios de consulta prenatal o bien que teniendo no acude, est en riesgo su vida y la de su hijo, pues la salud del binomio es directamente proporcional al nmero de consultas recibidas con oportunidad y calidad, mientras que la morbimortalidad, lo es en forma inversa. INTRODUCCIN La consulta prenatal es el gran avance en la atencin materna y de todos los medios conocidos el nico realmente eficaz para anticiparse con cierta seguridad a sucesos imprevistos, as como para diagnosticar la existencia o no de gestacin; para conocer el terreno en donde se desarrollar; los antecedentes personales de importancia; el estado actual de salud y la evolucin del embarazo; la situacin psicosocial y otros datos ms que unidos a los mtodos auxiliares de diagnstico y tratamiento, permiten establecer con bastante seguridad la identificacin clnica de normalidad o desviacin y por lo tanto establecer un pronstico y tratamiento adecuados. Es por lo tanto la atencin mdica prenatal, un sistema de vigilancia peridica, sistemtica y primordialmente clnica del estado grvido, con el apoyo de los recursos del laboratorio y gabinete. Para lograr todo lo anteriormente Clnica Propedutica Obsttrica, basado en las lecciones que escuch el autor durante los aos que fue el profesor adjunto del Dr. Isidro Espinosa de los Reyes en la ctedra de Clnica Obsttrica. En el libro referido se describe el mtodo propedutico que expona el maestro, sin otorgar el crdito debido, especialmente en los captulos correspondientes a Exploracin Clnica, Diagnstico y Pronstico en Clnica Obsttrica. En numerosas obras consultadas, no se ha logrado encontrar algn captulo que se refiera en forma completa a la historia de la propedutica obsttrica. Algunos medios de esta metodologa han dejado bien marcada la huella de su paso, tales como la palpacin y la auscultacin; pero otros como el interrogatorio, la inspeccin, el tacto vaginal, han hecho su ingreso de manera tan lenta y paulatina que su incorporacin a esta rama de la medicina no ha quedado registrado. El gran obstetra Pinard escribe: Es probable que desde el periodo ms embrionario del arte obsttrico, la idea de aplicar las manos sobre el vientre de la mujer embarazada, a fin de sacar indicaciones relativas, sea al volumen, a la forma, a la situacin del rgano gestador; sea a la presencia, a la actitud del producto de la concepcin, ha tomado conocimiento en el espritu de los parteros y ha sido puesta en La consulta prenatal, es el gran avance en la atencin materna y de todos los medios conocidos el nico realmente eficaz para anticiparse con cierta seguridad a sucesos imprevistos. Es por lo tanto la atencin mdica prenatal, un sistema de vigilancia peridica, sistemtica y primordialmente clnica del estado grvido, con el apoyo de los recursos del laboratorio y gabinete. Para lograr todo lo anteriormente sealado y algo ms, existe un mtodo basado en el estudio integral de la paciente y que desde hace

sealado y algo ms, existe un mtodo basado en el estudio integral de la paciente y que desde hace aos se conoce con el nombre de Clnica Propedutica Obsttrica, constituida con las aportaciones de los magnficos obstetras que fundaron la Escuela Obsttrica Mexicana; muchos de ellos ya nombrados y especialmente entre los aos de 1915 a 1920, en un principio por el Dr. Juan Duque de Estrada y ms tarde por el Dr. Isidro Espinosa de los Reyes, a quien se debe la integracin final del mtodo. Desgraciadamente los citados profesores no publicaron, especialmente el ltimo, sus valiosas enseanzas sobre el tema y es importante mencionar que en 1961 se public un libro titulado

ejecucin por ellos, sin embargo, ha sido necesario llegar hasta Mercuris Scipio en 1601 para encontrar una explicacin clara de la exploracin externa. Despus Roederer en 1752 llam a la palpacin tocamiento, y consider al mtodo capaz de aclarar el diagnstico de embarazo. Ms tarde Smellie, Boudelocque y otros autores, aunque sacaron partido de la exploracin para determinar los atributos de la matriz grvida, juzgaron que era poco importante. Fue menester llegar a Wigand en 1812, a Joerg en 1814, a Duque de Estrada y Espinosa de los Reyes en 1918 y en 1929 a Smith, para que ellos demostraran su importancia, fijaran las reglas y sealaran los beneficios que concede a la obstetricia.

aos se conoce con el nombre de Clnica Propedutica Obsttrica. En numerosas obras consultadas, no se ha logrado encontrar algn captulo que se refiera en forma completa a la historia de la propedutica obsttrica.