Historia Clinica Medisur 02

Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
ISSN:1727-897X
Medisur 2005; 3(3) Supl1
FOLLETO Aproximacin a la historia clnica: una gua Approach to the clinical history. A guide. Dr. Angel Julio Romero Cabrera 1 . Dr. Juan de Dios Rivero Berovides 2. Dr. Francisco Olascoaga Prez 3 . Dr. Reinaldo Pino Blanco 4. Dr. Benigno Figueiras Ramos 5. Dr. Luis Gustavo Del Sol Padrn 6 .
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. 2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. 3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. 4 Especialista de II Grado en Neumologa. Profesor Asistente. 5 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.
INTRODUCCIN Hacerse mdico no resulta una tarea fcil; exige tomar conciencia de las expectativas de la sociedad con respecto a su figura, centradas generalmente en la capacidad de este para hacer valer, ante todo, su condicin humana; pero adems exige el aprendizaje de la prctica de la medicina, que requiere la combinacin de ciencia y arte. La ciencia es el contenido expresado en conocimientos, y el arte la forma manifestada en hbitos y habilidades, inherentes a la profesin mdica. Las aseveraciones diagnsticas de un mdico, que para el principiante se erigen como deducciones intuitivas, comparables a la actuacin de un detective, no son ms que el resultado de un proceso de razonamiento, en el cual estn imbricados el aprendizaje y la experiencia. El que se inicia en medicina, debe aprender y despus adquirir experiencia mediante el ejercicio prctico; para lo primero necesita adquirir conocimientos a la altura de los avances ms recientes de las ciencias mdicas y para lo segundo, habilidades prcticas que le permitan un modo de actuacin coherente, con la solucin de la mayora de las situaciones clnicas que enfrentar. Para ser mdico se necesita, sin embargo, algo ms: una amplia cultura y una conducta moral y social sin tachas, que le permitan ganar prestigio y la confianza de sus pacientes. Dos frases clebres son pertinentes aqu:
quien slo sabe de medicina, ni medicina sabe y para perder prestigio, primero hay que ganarlo y, una vez obtenido es como el cristal, que se rompe fcilmente y es muy difcil componerlo. Los primeros pasos que le permitirn al estudiante comunicarse con los enfermos, son cruciales en la carrera y no deben descuidarse. Se ha demostrado que el ms serio obstculo que enfrenta un estudiante de tercer ao de Medicina, que comienza en el rea clnica, es la sensacin de inseguridad producto de su falta de experiencia. No debe de preocuparse por esto, pues es precisamente en esta etapa, en la que se profundiza en el arte del examen clnico y se abordan las principales tcnicas de la prctica clnica. La experiencia se adquiere con tiempo y dedicacin. Los autores, profesores de la asignatura Propedutica Clnica y Semiologa Mdica, dedican el presente manual, fundamentalmente a los alumnos de esta asignatura, como una gua prctica para la confeccin de esa inestimable arma para el proceso diagnstico, que es la historia clnica; pero de manera general, los lectores deben ver estas pginas como el inicio de un aprendizaje superior, que les permita revisar obras ms amplias, entretanto la utilizan en la prctica. Los autores
Recibido: 8 de noviembre de 2005 Correspondencia: Dr. Angel Julio Romero Cabrera
Aprobado: 3 de diciembre de 2005
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CAPTULO 1: GENERALIDADES
LA
HISTORIA
CLNICA.
La historia clnica es el documento bsico y el arma fundamental para el diagnstico de las enfermedades. Constituye una recopilacin de datos valiosos por el personal mdico y de enfermera que, dispuestos de una forma ordenada, permiten establecer hiptesis diagnsticas y -cuando no se cuenta con la presencia del paciente o cuando ste ha tenido ingresos previos-, sirven como fuente para el anlisis por otros facultativos. Adems de incluir los datos de la anamnesis (o interrogatorio) y del examen fsico, se consignan en ella la discusin diagnstica, la evolucin y el tratamiento de los enfermos. Una definicin plausible puede ser la siguiente: Conjunto de documentos donde se registra toda la informacin mdica y administrativa sobre los pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios. El primero en confeccionar y redactar historias clnicas, y adems con un estilo muy sencillo, fue Hipcrates, lo que no afect su rigor y precisin; de ellas an se conservan 42. Uno de sus magistrales consejos resulta de incuestionable valor: ...aprender a valerse de sus sentidos e intelecto, a escuchar, a ver, oler, palpar y discurrir, sin olvidarse que es la asidua y buena prctica la que repite sin engreimiento y rechaza con probidad
los datos confusos y los propios errores la que hace del aprendiz un experto. La confeccin de una historia clnica con calidad, que ofrezca datos confiables, no puede aprenderse de golpe, pues requiere de la adquisicin de conocimientos tericos y habilidades prcticas, tales como las siguientes: Aprender a entrevistar. Aprender a examinar al paciente. Habilidades en la redaccin y adquisicin del lenguaje tcnico. Conocimientos de Semiologa y Propedutica Clnica. Es por ello, que para el aprendizaje de la confeccin de historias clnicas, recomendamos el estudio terico, simultneo a la prctica sistemtica. 1.1 La historia clnica en el mtodo clnico El mtodo clnico es el conjunto de maniobras o exploraciones, que realiza el mdico para desarrollar el arte clnico y no es ms que el mtodo cientfico aplicado a la prctica mdica. Sus pasos son: formulacin del problema, informacin, hiptesis, contrastacin y comprobacin de esta hiptesis. Estos se corresponden, en la prctica mdica con los siguientes elementos de la misma:
La historia clnica como documento, abarca todos estos aspectos (ver componentes y ordenamiento), pero esencialmente, los tres primeros (interrogatorio, examen fsico y discusin diagnstica) constituyen los ms importantes y para los que, fundamentalmente, est diseada esta gua. En la actualidad, se plantea que el mtodo clnico est atravesando por una crisis; ello puede estar dado por el notable desarrollo tecnolgico que facilita el diagnstico, pero deshumaniza la atencin; por un proceso de globalizacin del cual no est excluida la salud y que en el campo de la informacin abruma al mdico; por el envejecimiento poblacional, que implica mayor demanda de atencin a personas con problemas de salud ms heterogneos y adems, por cambios en la prevalencia y curso clnico de viejas y nuevas enfermedades (emergentes yreemergentes), por citar algunos aspec-
tos. Estas circunstancias facilitan la tendencia a convertir al mdico en un tecnlogo, con el consiguiente deterioro de los componentes del mtodo clnico y en particular, de una historia clnica confiable y de calidad. Segn Griffen, el patrn del mdico actual consiste en interrogar poco, hacer un examen fsico breve, centrarse en la queja principal, enviar numerosos exmenes complementarios, absolutizar sus resultados y brindar al paciente una informacin somera y precipitada. Las programas computarizados sirven de apoyo para el diagnstico, pero es necesario introducirles datos, los cuales hay que saber obtener, de lo contrario los resultados no seran correctos. Esta es la razn por la que la tecnologa moderna no puede sustituir completamente a la entrevista y al examen fsico. 1.2 Funciones de la historia clnica 1. Asistencial: Es la fundamental. Como documento re2
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coge los elementos del diagnstico y el plan teraputico del enfermo; como parte del mtodo clnico, es la herramienta fundamental para el diagnstico. Docente: Es el documento principal de las formas organizativas docentes de la educacin en el trabajo (pase de visita, discusin diagnstica, clnico patolgica y de piezas frescas). Investigacin: Sirve como fuente de datos para la investigacin epidemiolgica, tanto en hospitales como en la Atencin Primaria de Salud. Evaluacin de la calidad asistencial: Es el documento bsico que permite medir la calidad de la asistencia mdica. Sirve de sustento al trabajo de los Comits de Calidad. Documento mdico legal: La informacin que recoge, tiene valor legal si es necesario ventilar quejas, reclamaciones o incluso, acusaciones jurdicas del paciente y/o sus familiares sobre la asistencia brindada. Por esto, es importante reflejarlo toda la informacin y custodiar celosamente la historia clnica, con el fin de evitar que sea objeto de manipulaciones extrainstitucionales.
acontecimiento destacable. 1.3.1 Componentes y ordenamiento de la historia clnica En el Hospital Universitario, se emplea el siguiente orden de los datos y documentos que componen la historia clnica (en negritas los que sern objeto de inters en este folleto): a. Datos de identidad personal. b. Orden de ingreso. c. Resumen de las historias clnicas anteriores, si las hubiera. d. Motivo de consulta o ingreso. e. Historia de la enfermedad actual. f. Anamnesis remota: Antecedentes patolgicos personales, reaccin a medicamentos, transfusiones sanguneas previas, traumatismos, operaciones, antecedentes hereditarios y familiares, hbitos txicos, gnero de vida, alimentacin, inmunizaciones, condiciones higinico sanitarias de la vivienda. g. Interrogatorio por aparatos. h. Examen fsico general, regional y por aparatos. i. Historia psicosocial. j. Discusin diagnstica. k. Hoja de signos vitales: pulso, temperatura, presin arterial y frecuencia respiratoria. Puede incluir tambin diuresis, peso diario y grfica de antibiticos utilizados. l. Hoja de balance hidromineral (si el enfermo lo requiere). m. Hoja de Benedicts (si el enfermo lo requiere). n. Resultados de anlisis de laboratorio. o. Exmenes imagenolgicos: informes de radiografa, ultrasonograma, gammagrafa, tomografa computarizada, resonancia magntica nuclear, etc. p. Estudios fisiolgicos: electrocardiograma, electroencefalograma, electromiografa, pruebas funcionales respiratorias, etc. q. Exmenes endoscpicos: informes de gastroduodenoscopia, broncoscopia, laparoscopia, etc. r. Exmenes anatomopatolgicos: Estudios citolgicos, biopsias, etc. s. Informes de anestesia y de operaciones (si el paciente ha sido operado). t. Hojas de evolucin. u. Indicaciones mdicas (en ellas tambin se recoge el cumplimiento de enfermera) v. Hoja de egreso. CAPTULO 2: EL INTERROGATORIO O ANAMNESIS El interrogatorio, o anamnesis (que quiere decir volver al recuerdo) se divide en: anamnesis prxima y anamnesis remota; la primera, comprende el motivo de consulta y la historia de la enfermedad actual, mientras que la se3
1.3 Tipos de formato La historia clnica puede presentarse en dos tipos de formato: en formato escrito o en formato electrnico. Aunque el objeto de este manual, es la confeccin del documento escrito, se brindarn algunos elementos sobre la historia clnica en formato electrnico. La historia clnica informatizada, ahorra tiempo y permite trabajar en red, pero es ms costosa y si no existe una seguridad informtica adecuada, se pierde uno de sus aspectos ticos fundamentales: el carcter confidencial, que se fundamenta en el derecho que tienen las personas a la intimidad y a la reserva de toda la informacin relacionada con su salud. La influencia del contexto clnico en el paciente es muy difcil de captar slo con el manejo de bases de datos. Adems, todos los programas tienen sus limitaciones y es reconocido que la informatizacin de la historia clnica, es una de las asignaturas pendientes de la informtica mdica como disciplina. Atendiendo a su contenido, la historia clnica se puede clasificar en: Historia clnica Hipocrtica: orientada segn el origen de las afecciones, sus antecedentes, enfermedad actual y exploracin. Suele utilizarse en el mbito acadmico y es la que preconiza en esta Gua. Historia clnica por problemas: se adecua ms a la asistencia primaria, al seguimiento prolongado de un paciente, cuyos antecedentes son conocidos (Ej.: paciente con una enfermedad crnica, como hipertensin o diabetes). Historia clnica orientada segn el tiempo: adecuada para determinados servicios, como por ejemplo el de urgencias, donde se da mayor relevancia al ltimo
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gunda, incluye el resto del interrogatorio. El interrogatorio se basa en las tcnicas de la entrevista mdica y es requisito indispensable establecer una relacin mdico- paciente satisfactoria. 2.1 Algunos aspectos sobre la entrevista mdica La entrevista mdica es una forma especial de comunicacin humana, con dos polos fundamentales: el enfermo que solicita ayuda y el mdico que trata de obtener datos confiables, para establecer un diagnstico y buscar solucin a los problemas del paciente. Aspectos que deben tomarse en cuenta durante la entrevista: 1. El mdico debe mostrarse afectuoso y respetuoso con el paciente, para que este sienta confianza y no experimente temor de exponer sus dolencias. Desde la recepcin misma, el mdico debe de llamar al paciente por su nombre, saludarlo, sonrerle, mirarle a la cara durante la entrevista y mostrar respeto hacia l. Una actitud excesivamente formal, inhibe al paciente, pero si se es excesivamente informal, le hace perder la confianza. 2. Es recomendable comenzar hablando de otros temas, antes de abordar el problema del paciente, con el fin de vencer la inhibicin que pueda experimentar, lo que sucede en la mayora de los casos. 3. Una vez que se ha cumplido esta introduccin, se contina con una pregunta abierta, manteniendo el tono amable: Qu se siente?, Cul es su problema?, En qu puedo ayudarlo?. 4. Saber escuchar es muy importante; or cmo el paciente relata sus sntomas y ver la connotacin que da a los mismos. No se debe, en ningn momento, sugerir sntomas, lo que forzara el interrogatorio. 5. Cuando estimemos que el relato del enfermo est agotado podemos preguntar Y qu ms? o Algo ms?. El mdico apresurado, que quiere matar la entrevista con pocas preguntas, casi siempre falla en el diagnstico al acopiar datos incompletos. 6. El modo de preguntar, es lo que rige el curso de la entrevista. Deben preferirse preguntas de respuesta abierta, que dejan a consideracin del paciente, la extensin con que debe contestar: Entonces qu ocurri?, Hay algo ms de lo que desea hablarme?. Cuando el curso de la entrevista lo exige, pueden hacerse, entonces, preguntas directas que buscan informacin concreta y especfica: Cunto hace que le ocurri?, Dnde le duele?. No es recomendable hacer preguntas intrascendentes, ni que induzcan a respuestas monosilbicas (s, no): Me imagino que eso le preocupa no es as?. 7. Una vez escuchados los sntomas del enfermo, se indagar sobre las caractersticas de los mismos con preguntas pertinentes, intencionadas, sin formular cuestiones superfluas e innecesarias. 8. Frecuentemente, el paciente acude con la preocupa-
cin de no comprender el lenguaje tcnico de los mdicos, o temeroso de expresarse incorrectamente, lo que provoca ansiedad y deterioro de la relacin mdico- paciente. En tal sentido, debe utilizarse un lenguaje claro y comprensible, que se adapte al nivel cultural del enfermo, sin llegar a ser vulgar. Asimismo, se debe ser muy cuidadoso con las palabras, por el significado que pueda darles el paciente y, sobre todo, con los gestos o expresiones del rostro (alarma, sorpresa, o risa) que puedan asustar u ofender. 9. La entrevista debe realizarse en un lugar adecuado, donde exista la privacidad necesaria, lo que favorecer la discrecin y vencer el pudor de muchos pacientes, a revelar sus sntomas. Pueden sealarse algunos rasgos que debe poseer el entrevistador: Calidez: aproximarse afectivamente al paciente. Empata: capacidad de solidarizarse y comprender los pensamientos y emociones del paciente. Respeto: ser transparente y honesto, preservando los puntos de vista del enfermo. Tranquilidad inteligente: habilidad para escuchar y observar con un sentido perfecto del tiempo y una tranquilidad que a la vez que est alerta, es pacificadora. Asertividad: capacidad de desarrollar perfectamente su rol. 2.2 Datos de identidad personal Los datos de identidad personal comprenden: nombre y apellidos, edad, sexo, color de la piel, estado civil, procedencia y ocupacin. Algunos de estos datos, pueden intervenir en el diagnstico de muchas enfermedades, cuyas caractersticas y frecuencia varan segn la edad, sexo, raza y zonas geogrficas. El dato de la ocupacin, tiene un valor diagnstico singular, ya que existen ocupaciones que incrementan el riesgo de padecer ciertas afecciones as mismo puede hablarse de enfermedades profesionales, como el saturnismo, en los que trabajan con plomo, bagazosis en los trabajadores del bagazo, entre otras. Tambin existen enfermedades, que incapacitan a la persona para desarrollar determinadas profesiones, por ejemplo: los epilpticos, no deben ser choferes, ni trabajar en alturas. 2.3 Motivo de consulta o ingreso Dentro del mtodo clnico, fijar el motivo de consulta, o ingreso, constituye la formulacin del problema. Este se refiere a las dolencias principales del enfermo y consiste en la anotacin breve de los sntomas, que lo hacen acudir o consultar al mdico; es importante reflejar en la historia clnica, lo que dice exactamente el paciente, o sea, sus propias palabras. Ej.: dolor de cabeza, falta de aire, fiebre, vmitos, dolor en la boca del estmago, expulsin de sangre por la boca, etc. No deben incluirse diagnsticos, ni la interpretacin de los sntomas por el enfermo, evitando trminos como 4
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cifras tensionales elevadas, glicemia alta, ictericia, diabetes, Estoy intoxicado, etc. 2. 4. Historia de la enfermedad actual No es ms que la ampliacin del motivo de consulta, o ingreso, pues incluye datos acerca de los sntomas que presenta el enfermo en el momento actual, o que lo han trado a la consulta, as como su comportamiento y evolucin hasta el encuentro con el facultativo. La anotacin de esta informacin, de forma cuidadosa y ordenada, se denomina cronopatograma. Puede emplearse la siguiente tcnica: 1. Establecer lo ms exactamente posible, cundo comenz la enfermedad y en qu forma. Pueden formularse preguntas como: Hasta cundo Ud. estuvo sano?, Cundo comenz a sentirse mal?. 2. Ordenar cronolgicamente los sntomas por orden de aparicin. 3. Determinar las caractersticas semiolgicas de los sntomas (semiografa). Esta es la parte que requiere de ms conocimientos y pericia, pues consiste en hacer preguntas relativas, a esclarecer los caracteres de los sntomas, por lo que tienen que estar en correspondencia con las variaciones de dichos sntomas1. De forma general, se puede obtener alguna informacin, a travs de preguntas como: Qu se siente?, Dnde?, Desde cundo?, Cundo le aparece?, Cmo se modifica, o se alivia?. Estas preguntas deben hacerse, concluido el relato del enfermo. 4. Determinar si en el curso de la enfermedad, el paciente ha acudido a algn mdico, ha recibido alguna indicacin, o tratamiento y qu efectos han tenido los mismos. 5. Determinar los sntomas que prevalecen en el momento que se est realizando el interrogatorio. 2. 4 Anamnesis remota Antecedentes patolgicos personales: se refiere a las enfermedades que el paciente ha padecido con anterioridad; se anota la enfermedad y la poca en que la padeci. Si su respuesta es negativa, para evitar cualquier olvido, se le sugieren algunas enfermedades que pudiera haber sufrido, como las siguientes: Sarampin, parotiditis (paperas), varicela, tosferina, difteria, rubola, escarlatina, fiebre tifoidea (tifo, fiebre intestinal), influenza (gripe), sinusitis, amigdalitis (de la garganta), bronquitis, bronconeumona o neumona (inflamacin en los pulmones), alergia (ronchas, urticaria, coriza), asma, parasitismo (bichos, lombrices, parsitos), disentera (colitis), paludismo (malaria, fiebre paldica), tuberculosis (lesin en el pulmn,
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corriente al pulmn, internamiento en algn sanatorio, tratamiento prolongado con estreptomicina), sfilis (enfermedad de mujeres), blenorragia (gonorrea), diabetes (azcar en la sangre), fiebre reumtica, hipertensin arterial (presin alta), apendicitis, problemas psiquitricos, meningoencefalitis, poliomielitis (parlisis infantil). Reaccin a medicamentos: Aqu es necesario especificar, a qu medicamentos el paciente ha hecho reaccin y qu tipo de reaccin. Algunas de las ms frecuentes, son: anafilaxia: shock, edema larngeo; confusin mental: ansiedad, depresin, mareos, desequilibrio; temblor, rigidez; dolor abdominal: nuseas, vmitos; constipacin; sangramiento digestivo; hipotensin postural; hipertensin; hinchazn (edemas); toxicidad hematolgica: anemia, leucopenia, sangramiento; lesiones cutneas: ronchas, rash, prurito, dermatitis, etc; fiebre medicamentosa; ictericia; insuficiencia renal. Transfusin sangunea previa: Cuando existen enfermedades relacionadas con las transfusiones, se debe especificar si el paciente ha recibido sangre, o cualquiera de sus derivados (plasma, crioprecipitado, plaquetas, etc.) y en qu fecha. Reacciones adversas a las transfusiones de sangre:2 Agudas: Reacciones hemolticas; reacciones febriles no hemolticas; dao pulmonar agudo; urticaria; reacciones anafilcticas; hipervolemia; transmisin de bacterias. Tardas: Reacciones hemolticas; enfermedad injerto vs husped; sobrecarga de hierro; prpura postransfusional. Transmisin de infecciones: Hepatitis viral (ms frecuentes B y C); HIV Citomegalovirus; malaria; enfermedad de Chagas; sfilis; enfermedad de Creutzfeld Jacob. Traumatismos: Se refiere a traumas fsicos intensos, en los que el paciente haya sufrido fracturas seas, prdida del conocimiento, o haya necesitado hospitalizacin. Algunos traumas importantes resultan olvidados y pueden acarrear consecuencias un tiempo despus de ocurridos, tal es el caso del hematoma subdural crnico, la epilepsia postraumtica, la cefalea postraumtica, etc. Operaciones: Si el paciente ha sido intervenido quirrgicamente, con anterioridad, se refleja el tipo y la fecha de la operacin. A continuacin, aparece la nomenclatura de algunas de las operaciones ms comunes. Amigdalectoma: extirpacin de las amgdalas. Apendicectoma: extirpacin del apndice cecal, generalmente por apendicits. Colecistectoma: extirpacin de la vescula biliar generalmente por litiasis. Especificar si fue por va lapa-
Estas preguntas se consignarn ms adelante en el Interrogatorio por aparatos. Modificado de Menitove JE. Blood transfusion. Goldman: Cecil Textbook of Medicine. 21st Ed. WBSaunders, Philadelphia ; 2000: 905-911. 5
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roscpica o a cielo abierto. Gastrectoma: extirpacin del estmago, o parte de l. Hemicolectoma: extirpacin de la mitad del colon. Nefrectoma: extirpacin del rin. Gastrostoma: comunicar el estmago con la pared abdominal, con fines de alimentacin por sonda. Colostoma: comunicar el colon con la pared abdominal. Gastroenterostoma: comunicar el estmago con el intestino. Herniorrafia: reparacin de hernia. Antecedentes hereditarios y familiares: Se obtienen a travs de la indagacin, acerca del estado de salud de los familiares del enfermo, tanto ascendientes (padres, hermanos) como descendientes (hijos), y si stos estn vivos o muertos. Ejemplo: - Su padre, es vivo o muerto?
- (Si es vivo) Padece, o ha padecido alguna enfermedad? - (Si es muerto) De qu muri? En la historia clnica escribiramos: Padre vivo / sano, o padre vivo / diabetes, o padre muerto / cncer de pulmn. Y as sucesivamente con los dems familiares. Hbitos txicos: Aqu se trata de cuantificar el hbito y el tiempo de consumo. Puede lograrse a travs de preguntas como las siguientes: - Usted fuma?, Qu fuma? (cigarrillos, tabaco, pipa), Cuntos cigarrillos, tabacos, o pipas fuma al da? ; Desde cundo fuma? - Usted bebe?, Qu acostumbra a beber? (bebida fuerte, cerveza, vino, aguardiente casero); Con qu frecuencia bebe?; Qu cantidad bebe cuando lo hace?. - Toma caf?, Cuntas tazas al da?
Gnero de vida: Incluye el tipo de trabajo que realiza el paciente y su horario laboral, las horas que dedica a la recreacin y si realiza ejercicio fsico de forma regular (cuntas veces a la semana, cunto tiempo y qu tipo de ejercicio). Mediante estos datos, puede evaluarse la existencia o no, de determinados factores de riesgo para la salud, como la vida sedentaria y el estrs. Inmunizaciones: Se refiere a la vacunacin que ha recibido el paciente y que le brinda proteccin contra enfermedades transmisibles como el ttanos, la fiebre tifoidea, la hepa-
titis B, meningitis meningocccica, etc. Condiciones higinico sanitarias de la vivienda: Con pocas preguntas, podemos asegurarnos de las condiciones de la vivienda del paciente: -De qu estn hechas las paredes de su casa? Y el piso? Y el techo?. -Cuntas habitaciones tiene? Cuntos dormitorios?. -Cuntas personas viven con usted? Cuntas duermen con Ud.?. Tiene servicio sanitario? Cmo es?. -Hay bao, o ducha?. -De dnde obtiene el agua de beber?
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CAPTULO 3: EL INTERROGATORIO APARATOS O SISTEMAS
POR
Forma parte de la anamnesis prxima y su objetivo es obtener datos sobre la existencia de sntomas, en los distintos aparatos y sistemas. Esta informacin puede obtenerse tambin mediante el relato de la historia de la enfermedad actual, si el paciente tiene conciencia de los sntomas que ha experimentado; en caso de que el paciente no diga nada al respecto, la forma de enfocar las preguntas puede ser la siguiente: Padece o ha padecido alguna vez de: falta de aire, dolor en el pecho, etc.? Luego se procede a describir las caractersticas semiolgicas, de los sntomas presentados por el enfermo. A continuacin, brindamos algunas caractersticas importantes de estos sntomas, sobre las que es necesario indagar: Aparato respiratorio: Disnea (falta de aire, ahogo, jadeo): Duracin: aguda, crnica, progresiva, pasajera Intensidad: ligera, moderada, intensa Forma de aparicin: lenta o gradual, brusca y paroxstica Horario: predominio diurno, nocturno, continua Condiciones de aparicin: reposo, esfuerzo. En este ltimo caso a qu grado de esfuerzo aparece? (grandes: correr, levantar pesos, subir varios tramos de escalera; moderados: actividades ordinarias, caminar; ligero: hablar, rerse, etc.) Evolucin: continua, o por crisis Relacin con las posiciones: ortopnea Condiciones de alivio: reposo, broncodilatadores Fenmenos acompaantes: silbidos, ronquidos, ruidos de olla Tos: Tipo: seca, hmeda Intensidad y frecuencia: ligera, intensa, continua, perruna, quintosa Tonalidad y timbre: bitonal, ronca, afnica Fenmenos acompaantes: vmitos, vahdos, sncope Expectoracin : Cantidad: escasa, abundante Viscosidad: fluida, viscosa o adherente Color y transparencia: blanca, amarillenta, verdosa, herrumbrosa, rojo oscuro, negruzca Olor: fetidez Hemoptisis (expectoracin con sangre): Cantidad: pequea, mediana, grande Comienzo: brusco o con cosquilleo traqueal, con sabor a sangre en la boca, con tos quintosa Calidad: sangre roja, rutilante o sangre oscura (coagulada) Sntomas asociados: fiebre, dolor torcico, etc. Vmica (expectoracin de gran cuanta, a bocanadas): Aparicin: gradual o brusca Caractersticas: blanca, purulenta, acompaada de hemoptisis
Horario: matinal, continua Sntomas acompaantes: nuseas, dolor torcico, disnea, cianosis, etc. Dolor torcico: Localizacin, calidad, intensidad, carcter, irradiacin, forma de comienzo, factores precipitantes, maniobras que lo modifican (aumentan o disminuyen) y sntomas asociados (disnea, tos). Aparato cardiovascular: Dolor torcico: Se indagar sobre las mismas caractersticas, referidas para el aparato respiratorio. Entre las variedades principales de dolor torcico, segn su origen, se encuentran: dolor de origen respiratorio, dolor de origen cardiovascular, dolor de origen musculoesqueltico, dolor de origen gastrointestinal y dolor de tipo psicgeno. El siguiente cuadro describe algunas de sus caractersticas:
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Palpitaciones: Brincos o saltos aislados. Continua, o discontinua. Comienzo y terminacin brusca. Relacin con el ejercicio y las emociones. Relacin con la ingestin de sustancias y medicamentos (caf, alcohol, t, salbutamol, etc.). Sntomas acompaantes (disnea, dolor torcico). Sncope: Prdida de la conciencia y del tono postural con cada al suelo y recuperacin tras un breve intervalo de tiempo. Condiciones de aparicin (esfuerzo, posicin de pie, defecacin, miccin). Sntomas previos (sensacin de miedo, palidez, nuseas, sudoracin). Recuperacin. Cianosis: Coloracin azulada de la piel y las mucosas. Se ha puesto morado alguna vez? Claudicacin intermitente: Dolor, calambre o sensacin de fatiga al caminar, ms frecuente en la pantorrilla. Se alivia rpidamente (2 a 5 in) con el reposo y empeora al caminar rpido, o al subir una cuesta. Qu distancia es capaz de caminar el paciente, antes de experimentar dolor?. Aparato Digestivo: Dolor abdominal: Localizacin (epigastrio, hipocondrio derecho, flancos, hipogastrio, etc.), intensidad, comienzo (abrupto, progresivo), duracin, carcter (quemazn, pesantez, constriccin, calambre, clico, etc.), irradiacin, factores agravantes, o precipitantes, condiciones de alivio, sntomas acompaantes, curso (agudo, crnico, peridico). El cuadro describe las caractersticas de las principales causas de dolor abdominal, segn el rgano afectado.
Vmitos: Precedidos o no, de naseas. Duracin. Caractersticas (con alimentos no digeridos, biliosos, con alimentos ingeridos 16-24 horas antes, sanguinolentos, con olor fecaloideo), ritmo u horario (matutinos, al final del da, nocturnos), sntomas asociados (dolor abdominal, diarreas, etc.). Diarreas: Nmero, cantidad, consistencia de las heces, color, presencia de pus, sangre o flemas, sntomas acompaantes (clicos, pujos, tenesmo). Disfagia: Dificultad para tragar (atoro). En qu lugar siente el atoro? , Cundo comenz?, Sucede cuando ingiere slidos, lquidos, o ambos?, Cmo se alivia?. Sntomas acompaantes (dolor, pirosis, regurgitaciones, sialorrea). Pirosis: Sensacin quemante retroesternal, cmo cido que sube del epigastrio a la garganta. Sistema genitourinario: Dolor: Sordo, o tipo clico, localizacin, intensidad, irradiacin, condiciones de aparicin, alivio, sntomas acompaantes. Hematuria: Intensidad. Aparece al inicio, al final, o durante toda la miccin?. Sntomas acompaantes (dolor, etc.). Uretrorragia: Sangramiento por la uretra, no relacionado con la miccin. Nicturia: La cantidad de orina eliminada por la noche, es mayor que por el da. Cuntas veces se levanta por la noche a orinar?. Disuria: Dificultad para orinar. Polaquiruria: Emisin frecuente de orina, pero de muy escasa cantidad. Retencin urinaria: El paciente no puede orinar, por una obstruccin a la salida de la orina. Se ha cerrado alguna vez para orinar?. Incontinencia urinaria: Emisin involuntaria de orina. Se le sale sola la orina?. Sistema ginecolgico: Frmula menstrual: Duracin y ciclo de la menstruacin. (Cuntos das le dura la menstruacin?, Cada qu tiempo la tiene?/ Ej.: 3 das/28 das, 4 das/30 das, etc.) Menarquia: Fecha de la primera menstruacin. Menopausia: Fecha de la ltima menstruacin (A qu edad tuvo su ltima menstruacin?) Leucorrea: flujo (Preguntar por la cantidad, color, olor, sntomas acompaantes: dolor, prurito, etc.) Menalgia: Dolor menstrual. Hiperpolimenorrea: Menstruacin muy abundante y que dura muchos das. Metrorragia: Sangramiento genital no relacionado con la menstruacin. Amenorrea: Ausencia de menstruacin. Sistema hemolinfopoytico: Adenopatas: Ha notado algn aumento de tamao 8
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de sus ganglios (glndulas, peloticas, abultamientos)? Prpuras: Le han salido morados en su cuerpo?. Hemorragias: Sangra mucho cuando se hace una herida, o se extrae una pieza? Sistema nervioso: Cefalea: Localizacin, intensidad, periodicidad, irradiacin, calidad del dolor (pulstil, opresivo, punzante, en casquete, etc.), modo de comienzo, factores desencadenantes, modo de alivio, sntomas acompaantes (visuales, vmitos, etc.). Como la cefalea es un sntoma extremadamente comn, ofrecemos un cuadro con las caractersticas de los principales tipos de sta.
Otros datos: Astenia: Decaimiento, cansancio, o fatiga fcil. Anorexia: Disminucin, o prdida del apetito. Fiebre: Intensidad, frecuencia, tipo (intermitente, continua, remitente, recurrente, ondulante, etc.), duracin, sntomas acompaantes (escalofros, mialgias, cefalea retrocular, etc.). Cmo y con qu cede?. Prdida de peso: Cuntas libras, o kilogramos, ha perdido?, En qu tiempo? CAPTULO 4: LA HISTORIA PSICOSOCIAL El hombre nace y se desarrolla en su medio social, adquiere costumbres y hbitos a lo largo de su vida, la cual est matizada por sus motivaciones y vivencias. A medida que se avanza en la vida, se desarrollan determinados roles sociales que intervienen en la satisfaccin, el bienestar y, por tanto, en la salud de las personas. Los factores psicolgicos y sociales intervienen en la gnesis, desarrollo, percepcin y evolucin de los estados patolgicos, por lo que resulta importante, indagar sobre estos datos durante el interrogatorio. Esta parte de la anamnesis, es conocida como historia psicosocial. Estos aspectos, generalmente, se abordan de manera progresiva durante el curso de la entrevista. A continuacin, brindamos una sntesis de los mismos en un modelo de cuestionario, no con la intecin de que constituya una norma, sino con el fin de facilitar el acopio de datos.3 Cuestionario de Historia Psicosocial 1. Caracterizacin socioeconmica: Edad Sexo Escolaridad No. de hijos Convivencia familiar Ocupacin. Si es jubilado, Qu tipo de trabajo realizaba?. Tiempo que lleva jubilado. Motivo de la jubilacin. Si es ama de casa, Trabaj alguna vez?, Qu tipo de trabajo realizaba?; motivo por el que abandon el trabajo. Sexualidad: satisfecha o no, problemas?. Religin. 1. Valoracin de la enfermedad: Qu sabe de su enfermedad? Siente Ud. que conoce lo suficiente sobre su enfermedad, o quisiera conocer algo ms?
Convulsiones: Precisar si las crisis son focales, o generalizadas, si existen sntomas prodrmicos, o iniciales (aura), frecuencia de las crisis, descripcin del ataque, duracin y recuperacin, mordedura de lengua, traumas, relajacin de esfnteres, estado postictal. Como en muchas ocasiones el enfermo pierde la conciencia, es necesario interrogar a las personas que observaron la crisis.
La historia psicosocial debe ajustarse al sexo y edad del paciente. Por ejemplo: no resultara pertinente preguntar a
una anciana de 92 aos, a qu edad tuvo sus primeras relaciones sexuales y si actualmente tiene relaciones sexuales satisfactorias. Aqu deben cumplirse con mayor rigor, los preceptos sealados para la entrevista, que competen a garantizar la mayor privacidad posible y lograr una comunicacin positiva con el paciente. 9
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Esta enfermedad ha interrumpido actividades, o planes importantes para Ud.? 2. Presencia de motivos tensionantes agudos o crnicos: Tiene Ud. algn problema que le est afectando, o preocupando? (familiares, de pareja, sexuales, laborales, escolares, econmicos, de vivienda) 3. Percepcin de apoyo social: Siente Ud. que cuenta con la ayuda de familiares y amigos para enfrentar sus problemas? Tiene Ud. a quin confiar sus problemas y con quin hablar de ellos? Se siente solo? 4. Estado emocional y afrontamiento a la enfermedad: Afrontamiento favorable: Ud. est... tranquilo, confiado, seguro, optimista? Afrontamiento desfavorable: Ud. est... temeroso, intranquilo, inseguro, ansioso, deprimido? CAPTULO 5: EL EXAMEN FSICO Es la exploracin del enfermo, mediante maniobras en las que se utilizan los rganos de los sentidos del explorador (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin), e instrumentos sencillos como el estetoscopio, el esfigmomanmetro, el martillo percutor, el diapasn, linterna, termmetro, cinta mtrica, pesa y tallmetro. Se divide en: Examen fsico general Examen fsico regional Examen fsico por aparatos 5.1 Examen fsico general Comprende los siguientes aspectos: hbito externo, deambulacin, marcha, actitud en el lecho y de pie, fascies, piel, mucosas y faneras, examen del tejido celular subcutneo, del panculo adiposo, del sistema osteomioarticular (SOMA), peso, talla y temperatura. Hbito: longilneo, normolneo, brevilneo, dismrfico. Deambulacin: si deambula, o no (causa de no deambulacin). Marcha: normal o patolgica (hemipljica, parkinsoniana, polineurtica, atxica, tabtica, cerebelosa, vestibular, en tijera, de pato, etc.). Actitud en el lecho (decbito): activo indiferente, forzado, pasivo. A su vez puede ser supino, prono, lateral derecho, o izquierdo. En los decbitos activos forzados tenemos: ortopnea, plegaria mahometana, opisttonos, emprosttonos, posicin de gatillo de escopeta, posicin fetal, etc. Actitud de pie: Existen actitudes patolgicas como la posicin hemipljica, la actitud de tenor, la escoliosis antlgica, etc. Fascies: Si es caracterstica de algn proceso patolgico:
adenoidea, artica, renal (de mueco chino), peritoneal, heptica, acromeglica, cretinoide, mixedematosa, hipertiroidea, en fumador de pipa, parkinsoniana (hipommica), mediastinal, tetnica (risa sardnica), estuporosa, miastnica, cushingoide (de luna llena), depresiva. Piel y mucosas: La piel debe ser examinada en toda su extensin, descubriendo y observando parte por parte, teniendo la delicadeza necesaria para no herir el pudor del paciente. Se explora lo siguiente: Coloracin general y sus alteraciones: palidez, rubicundez, cianosis, coloracin amarilla (ictericia y pseudoictericia), melanodermia. Superficie: lustrosidad, humedad, descamaciones, grosor, nevos, eflides, manchas, pliegues, estras, lesiones elementales, estado trfico, etc. Presencia de circulacin colateral (tipo cava superior, cava inferior, porta, portocava). Faneras: Pelo: cantidad, distribucin, implantacin, calidad, color, largo, grosor, resistencia. Uas: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color; recordar que existen uas patolgicas (en vidrio de reloj, en cuchara, uas de Terry, etc.). Tejido celular subcutneo: Determinar si est infiltrado, o no, por edema, mixedema, o enfisema subcutneo. Las caractersticas de estas alteraciones, deben determinarse mediante la inspeccin y la palpacin: distribucin, color, temperatura, sensibilidad y consistencia. Panculo adiposo: Estar disminuido, o aumentado segn el paciente (delgado, u obeso). Observar si existe alguna disposicin anormal de la grasa (giba de bfalo, obesidad fasciotroncular, lipomatosis, lipodistrofia). Examen del SOMA: Msculos: Inspeccin: volumen muscular, atrofias, tumoraciones, simetra, forma y movimiento. Palpacin: dolor, consistencia, motilidad activa y pasiva. Huesos: Inspeccin: comparacin de un lado con otro, para determinar la presencia de deformidades y alteraciones viciosas. Palpacin: comprobacin de presencia de deformidades, aumento de volumen, medicin del largo. Articulaciones y tejidos periarticulares: Inspeccin: precisar aumento de volumen, deformidad, cambios de coloracin, grado de flexin y extensin, desviaciones articulares en uno, u otro sentido. Es muy importante la inspeccin de las manos (la carta de presentacin del artrtico), en busca de ndulos de Bouchard, de Heberden, tofos, desviacin cubital de los dedos, dedos en huso, signo del embudo, dedos en cuello de cisne, etc. Palpacin: comparacin de las articulaciones para precisar cambio de temperatura, consistencia gomosa (engrosamiento sinovial), o fluctuante (derrame sinovial). Se realizarn maniobras de exploracin articular, como flexin, extensin, abduccin y adduccin, para determinar limitacin de los 10
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movimientos, o dolor. En dependencia del cuadro clnico del enfermo, se pueden realizar maniobras especficas como: maniobra de Fabere, Lasegue, Bragard, Trendelemburg, peloteo de la rtula, meniscos, ligamentos laterales de la rodilla, etc. Peso: expresado en kilogramos. Talla: expresada en centmetros. Temperatura: puede ser tomada en la boca, axila, o recto y se expresa en grados Celsius. 5.2 Examen fsico regional Comprende la exploracin de las siguientes regiones del cuerpo: Cabeza (crneo, cara) Cuello Trax Abdomen Extremidades Columna vertebral. Cabeza Crneo: Tamao (normoceflico, macroceflico, microceflico), ndice ceflico (dolicoceflico, braquiceflico, normoceflico), altura (hipsiceflico o turriceflico, platiceflico, normoceflico). Cara: Implantacin de los cabellos en la frente (normal, baja, alta, con entradas), surcos y trofismo de la frente, mejillas, mentn, ojos (color, pupilas, iris, conjuntivas, crnea, exoftalmos, estrabismo, arco senil, cataratas, etc.), pestaas, cejas, nariz (aspecto, forma tamao) y orejas (implantacin, tamao, conducto auditivo externo). Cuello Inspeccin: Forma y tamao (ancho/corto; delgado/ largo), desviaciones (tortcolis), latidos visibles, distensin venosa yugular (explorar si existe reflujo hepatoyugular), aumento de volumen localizado (tumores, bocio, adenopatas, etc.) y movimientos (flexin, extensin, lateralizacin y rotacin). Palpacin: Explorar cadenas ganglionares en busca de adenopatas (preauriculares, retroauriculares, occipitales, submentonianas, submaxilares, carotdeas, laterales del cuello, supraclaviculares), tiroides y pulsos carotdeos (presencia, o ausencia, simetra, intensidad). Auscultacin: Identificar presencia de soplos en regiones carotdeas, supraclaviculares, o en regin tiroidea. Trax Tipo normal, o patolgico (tsico, enfisematoso, infundibuliforme, cifoescolitico, piriforme, coniodeo, etc.). Deformidades unilaterales (dilataciones o retracciones). Es muy importante la exploracin de las mamas en la mujer (inspeccin, palpacin). Abdomen Inspeccin: alteraciones de la piel, alteraciones del
volumen (prominente, plano, excavado, aumento localizado, o asimtrico), movimientos abdominales en relacin con la respiracin, movimientos peristlticos visibles y latidos articos visibles. Palpacin: Primero se palpa la pared abdominal (palpacin superficial), para determinar sus caractersticas: flaccidez, o contractura, grosor, abovedamientos localizados (tumores, quistes, lipomas), signo de Godet, sensibilidad (dolor), exploracin de la regin umbilical, inguinal y lnea media (hacer que el paciente puje para detectar hernias). A continuacin se realiza la palpacin visceral (profunda), que puede ser monomanual, o bimanual, para detectar la presencia de dolor, tumoraciones, o visceromegalia. Al palpar una tumoracin abdominal, o visceromegalia, deben precisarse las siguientes caractersticas: forma, tamao, localizacin, consistencia, profundidad, carcter de la superficie, presencia de latidos, relacin con los movimientos respiratorios y rganos vecinos, as como la presencia, o ausencia de dolor. Percusin: Determinar si existe hiper, o hipotimpanismo, matidez, matidez de declive, o desaparicin de la zona de submatidez heptica, etc. Auscultacin: Identificar la presencia de ruidos hidroareos (normales, aumentados, disminuidos, o ausentes). Combinacin de palpacin y percusin: Maniobra de Tarral (onda lquida) para determinar la presencia de ascitis. Extremidades Sus principales aspectos ya han sido abordados, en el epgrafe referido a la exploracin del SOMA. Aqu es necesario consignar si estn simtricas, si no hay acortamientos, amputaciones, o alargamientos. Columna vertebral Determinar la presencia de cifosis, lordosis, escoliosis, cifoescioliosis, palpacin de las apfisis espinosas en busca de dolor y de los puntos entre dos apfisis espinosas (a 2 cms a ambos lados de la lnea media). Realizar las maniobras especficas para columna vertebral, indicadas para el SOMA. 5.3 Examen fsico por aparatos Aparato respiratorio Inspeccin: Frecuencia respiratoria. Movimientos respiratorios. Expansibilidad torcica. Ritmo respiratorio (describir tipo). Presencia de tiraje, abovedamientos y retracciones. Palpacin: Expansibilidad torcica y vibraciones vocales (conservadas, aumentadas, disminuidas, o abolidas). Percusin: Sonoridad pulmonar (normal, hipersonoridad, timpanismo, submatidez, matidez). Auscultacin: Murmullo vesicular (normal, disminuido, ausente), ruidos adventicios, o estertores, auscultacin de la tos y auscultacin de la voz (pectoriloquia, 11
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broncofona). Aparato cardiovascular Inspeccin: Latido de la punta (presencia, o ausencia, localizaciones, modificaciones patolgicas, como latido en escalera, en cpula de Bard, etc.). Palpacin: Palpar regin precordial desde la punta, hasta la base, en diferentes posiciones; palpacin del choque de la punta, regin subxifoidea y hueco supraclavicular. Es necesario precisar vibraciones valvulares palpables, frmito, ritmo de galope diastlico, roce pericrdico y latidos arteriales, o venosos. Percusin: Determinar rea de submatidez cardiaca y sus alteraciones (disminuida agrandada). Auscultacin: Debe realizarse con el enfermo sentado, en decbito supino y en decbito lateral izquierdo, para determinr los ruidos cardiacos en los focos de auscultacin: punta, artico, pulmonar, tricuspdeo y mesocardio. Identificar presencia de ritmo de galope, chasquido de apertura de la mitral, acentuacin, o desdoblamiento de los ruidos, clicks, soplos y arrastres. En el caso de los soplos, debe precisarse: momento, localizacin, intensidad, tono, timbre, irradiacin y modificacin con diferentes maniobras. 1. Examen del pulso radial: Frecuencia, amplitud, intensidad, y sincronismo. 2. Medir la presin arterial en miembros superiores e inferiores, con el paciente acostado, sentado y de pie. 3. Sistema arterial perifrico: Determinar la presencia, o ausencia de pulsos perifricos, o disminucin de la amplitud de los mismos (pulsos temporales superficiales, carotdeos, humerales, radiales, femorales, poplteos, tibiales posteriores, pedios). Auscultacin en busca de soplos arteriales en regiones ileofemorales, poplteas, carotdeas, flancos. 4. Sistema venoso perifrico: Precisar la presencia de vrices y microvrices. Utilizar pruebas para explorar el sistema venoso superficial (Rivlin, Adams, Trendelemburg) y el sistema venoso profundo (Perths, Oschener). Aparato digestivo Boca: Examen de los labios, encas (cambios hipertrficos, inflamacin, hemorragia, presencia de pus, absceso, ribete obscuro, etc.). Dientes (presencia de caries, falta de piezas dentarias, manchas, diente de Hutchinson, supuraciones, absceso apical, etc.). Lengua (coloracin, volumen, atrofia de la mucosa, ulceraciones, tumoraciones, leucoplasia, tipos de lengua patolgica: escrotal, velluda, geogrfica, etc.). Bveda palatina (paladar hendido, ojival, etc.), cara interna de las mejillas (estomatitis, aftas, signo de Koplick, estado del orificio de salida del conducto de Stenon), piso bucal (frenillo, orificios de las glndulas sublinguales, venas
raninas). Orofaringe: Examinar velo del paladar, amgdalas y pared posterior de la faringe. Maniobras y puntos dolorosos abdominales: Punto vesicular (maniobra de Murphy), punto apendicular, o de Mc Burney, dolor a la descompresin brusca (Blumberg), maniobra de Rovsing Meltzer, etc. Hgado: Determinar el borde superior, por percusin y el borde inferior, por palpacin, segn las distintas maniobras (acecho, enganche, etc.). De encontrarse una hepatomegalia, describir: tamao, consistencia, sensibilidad y si la superficie es lisa, o presenta nodulaciones. Tacto rectal: El paciente puede estar en posicin ginecolgica, o genupectoral. Debe precisarse la existencia de paquetes hemorroidales, el tono del esfnter, tumores palpables y las caractersticas de la prstata (tamao, consistencia, superficie y sensibilidad). Aparato genitourinario Riones: Maniobras de palpacin renal. Se recomienda, con el paciente acostado en decbito supino, proyectar la regin lumbar hacia delante con una mano, mientras que con la otra colocada en el abdomen, se trata de prensarlo contra la pared posterior. Fosas lumbares: Detectar aumento de volumen, cambios inflamatorios, etc. Palpacin y percusin para determinar si son dolorosas, o no. Puntos pielorrenoureterales (PPRU): Si son dolorosos o no. Se dividen en: PPRU anteriores: Superior: unin de una lnea horizontal que pase por el ombligo, con una vertical, que pase por el borde externo del msculo recto anterior del abdomen; medio: unin de la misma vertical, con la lnea ilaca; inferior: mediante el tacto rectal. PPRU posteriores: Costovertebral: unin de la duodcima costilla con la columna vertebral; costomuscular: unin de la duodcima costilla con el borde externo de los msculos paravertebrales. Genitales externos: inspeccin y palpacin a travs del tacto rectal (ya descrito) y tacto vaginal para precisar caracteres de la vagina (forma, posicin y tamao del tero) y las caractersticas del cuello uterino y de los fondos de saco. Sistema hemolinfopoytico Examen osteomedular: Palpar los diferentes huesos, en busca de tumoraciones, o dolor provocado. Percusin del esternn (signo de Dameshek: percusin dolorosa). Adenopatas: Palpacin meticulosa de las regiones ganglionares (retroauriculares, occipitales, submentonianas, submaxilares, cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales). En caso de existir adenopatas, precisar: tamao, consistencia, sensibilidad, adherencia a planos 12
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profundos, fistulizacin. Bazo: Inspeccin: Apreciar aumento de volumen del hipocondrio izquierdo (en grandes esplenomegalias). Palpacin: El paciente en decbito supino, el mdico a la derecha del enfermo, la mano derecha se coloca sobre el flanco izquierdo, sin presionar demasiado (peligro de rotura esplnica). Se pide al paciente que respire profundamente: un bazo palpable tropieza con los dedos del explorador. Maniobra de Schuster: El paciente en decbito lateral derecho, con la pierna derecha extendida, la pierna izquierda flexionada y el brazo izquierdo por encima de la cabeza. El examinador al lado izquierdo del paciente, palpar dicha zona, para determinar si existe o no, hipertrofia del rgano. Bsqueda de manifestaciones hemorrgicas: petequias, equimosis, vrices y hematomas. Examen neurolgico Conciencia: Desde el punto de vista neurolgico, conciencia es sinnimo de vigilia, o sea, estar despierto y ser capaz de responder a estmulos de diversos orgenes. Las alteraciones fundamentales de la conciencia, son: Somnolencia Obnubilacin Estupor Coma Orientacin: En este sentido el paciente puede estar orientado, o desorientado y en ambas situaciones, la respuesta estar determinada por: Tiempo Espacio Persona: autopsquica y alopsquica Memoria: Puede ser de dos tipos: antergrada y retrgrada. Los trastornos de la memoria, que ms importancia tienen desde el punto de vista clnico, son las amnesias; stas pueden ser: Totales o parciales De clculo De fijacin Lenguaje y habla: Las alteraciones fundamentales de importancia neurolgica son: Afasias y disfasias Disartria y anartria Polilalia, bradilalia, ecolalia Tipos especiales de voz que se pueden ver en algunas afecciones: voz farfullante, voz escandida, de pjaro, voz cuchicheada. Fascies: Las principales afecciones neurolgicas con alteraciones de la fascie son: Fascie parkinsoniana Fascie de fumador de pipa
Fascie tetnica (risa sardnica) Fascie miastnica Fascie ansiosa Fascie depresiva Actitud: Actitud de pie: Algunas posiciones tpicas son: Enfermedad de Parkinson Hemiplejia capsular con espasticidad Ataxia avanzada (anteropulsin, retropulsin, lateropulsin). Actitud en el lecho: Posiciones tpicas: Pacientes hemipljicos Opisttonos Emprosttonos Posicin en gatillo de escopeta Marcha: Los aspectos fundamentales a precisar son: Capacidad de flexin y extensin de los segmentos de las extremidades inferiores. Movimientos coordinados entre las extremidades superiores y el tronco. Marcha en lnea recta, o no; si la marcha es rpida, o lenta; si apoya primero el taln, o la punta del pie. Si el enfermo mira hacia delante, si mira al suelo, o fijamente hacia un punto y dnde pone los pies. Si aumenta la base de sustentacin. Principales tipos de marcha patolgica: Marcha hemipljica (guadaante o del segador) Marcha partica (estepache) Marcha atxica Marcha tabtica (taloneante) Marcha cerebelosa (de ebrio) Marcha vestibular (zigzagueante) Marcha a pequeos pasos (bradibasia) Marcha digitgrada Marcha en tijeras Marcha de las miopatas primarias Tono y trofismo muscular Mediante la inspeccin y la palpacin, sern explorados los diferentes grupos musculares del cuerpo, precisando: aspecto, consistencia, relieve, contorno aumentado, o disminuido y actitud de las extremidades, siempre comparando regiones simtricas. Tambin se explora la resistencia de los msculos, a la manipulacin pasiva de los miembros, tronco y cabeza. El tono muscular puede presentarse: normal, aumentado (hipertona), o disminuido (hipotona). Al examinar el tono muscular, precisamos el trofismo, o estado de nutricin y desarrollo muscular; en ocasiones, es necesario recurrir a la medicin, para identificar una atrofia muscular. Motilidad Voluntaria: a. Activa: Se le ordena al paciente que realice 13
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movimientos con sus diferentes segmentos corporales: cabeza, cuello, tronco y extremidades. Determinacin de la fuerza muscular contra resistencia (exploracin de la fuerza muscular segmentaria): Se le dan las manos al paciente y le ordenamos que apriete. Se le ordena al paciente que haga un movimiento cualquiera con un miembro, mientras se opone resistencia a dicho movimiento, ej.: elevacin de los dedos de las manos, elevacin de la mueca, flexin y extensin del brazo, antebrazo, muslo y pie. Determinacin de la fuerza muscular voluntaria: Maniobra de Barr (para los miembros inferiores): Con el enfermo en decbito prono y ambas piernas formando un ngulo de 45 grados con el muslo, se le ordena que las mantenga en esa posicin durante un rato; puede provocarse sacudidas, mediante las cuales el paciente trata de recuperar la posicin inicial perdida. Si uno de los miembros est partico, caer antes que el otro. Maniobra de Mingazzini (para los miembros superiores): Se colocan ambos miembros superiores extendidos al frente, con las palmas de las manos hacia arriba. El miembro partico caer ms rpidamente. b. Pasiva c. Exploracin de movimientos pasivos hechos por el explorador, fundamentalmente, flexin y extensin de los miembros superiores e inferiores. Involuntaria Reconocimiento de la presencia de movimientos involuntarios, tales como: tics, temblores, corea, atetosis, fasciculacioes, mioclonas, convulsiones, etc. Sensibilidad Sensibilidad superficial: Al explorar sus distintas modalidades, es requisito indispensable que el paciente mantenga los ojos cerrados durante el examen. Tctil: Protoptica: Se explora con un algodn, pincel, etc., tocando suavemente diferentes puntos de la piel. Epicrtica: Se explora mediante un comps; sirve para medir la capacidad discriminatoria entre dos puntos. Trmica (fro o calor): Se toman dos tubos de ensayo, uno con agua fra y otro con agua tibia y se exploran las diferentes regiones, siempre simtricamente. Dolor: Se explora mediante una aguja, alfiler, punzn, etc, introducindola suavemente en la piel. Sensibilidad profunda: Comprende diferentes modalidades. Palestesia (sensibilidad vibratoria): Se explora mediante el diapazn, hacindole vibrar con un golpe y colocndolo sobre eminencias seas y articulares. El paciente percibe la vibracin sobre el
hueso. Batiestesia (sentido de posicin): Sin que el paciente mire, se le mueve pasivamente, en distintas direcciones algn dedo de la mano, o de los pies y se le detiene en una posicin cualquiera, preguntndole en qu posicin se encuentra. Barestesia (sentido de presin): Se hacen presiones con el dedo pulgar, o con la mano del explorador en diferentes regiones. El paciente experimenta esa presin; hay que considerar que la presin muy profunda puede resultar dolorosa. Barognosia (sentido de peso): Se colocan objetos de distinto peso, en cada una de las manos del paciente, para que identifique cul pesa ms. El paciente tendr los ojos cerrados. Estereonosia (reconocimiento de objetos): Se coloca un objeto cualquiera, en la palma de las manos del enfermo (con los ojos cerrados), el cual deber ser fcil de identificar (un reloj, un bolgrafo, una moneda, etc.) y se le pide que lo reconozca y que seale sus caractersticas: forma, tamao, consistencia. Sensibilidad visceral: Se presionan suavemente rganos asequibles y que resulten dolorosos: mamas, trquea, testculos. Taxia (Coordinacin) Coordinacin esttica Signo de Romberg simple: Con el enfermo de pie, se le ordena que permanezca en actitud firme, con los pies juntos y los ojos cerrados. Normalmente, el paciente permanece de pie, sin presentar oscilacin de su cuerpo (el signo es negativo). Si el enfermo, en lugar de conservar la posicin de equilibrio, oscila y tiende a caer, el signo de Romberg es positivo. En ambos casos, el paciente debe tener los brazos extendidos lateralmente. Segn la direccin de la oscilacin, se hablar de anteropulsin, retropulsin, o lateropulsin. Signo de Romberg sensibilizado: Se ordena al paciente que se pare con un pie delante del otro, o levantando una pierna y que toque con el taln la rodilla de la otra pierna. Luego se le ordena cerrar los ojos; si presenta oscilacin y cae, el signo es positivo. Coordinacin dinmica: Para los miembros superiores: maniobra ndice ndice; maniobra ndice nariz; prueba dedo dedo. Para los miembros inferiores: prueba taln rodilla; prueba taln punta del pie. Otras pruebas para explorar la taxia, son la maniobra de las marionetas y la prueba de la aprehensin de objetos. Praxia Movimientos intransitivos: Se le ordena al paciente: escribir sin lpiz, sacar la lengua, saludo militar. Movimientos transitivos: Abotonar y desabotonar la 14
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camisa, peinarse, encender un cigarro. Movimientos imitativos: El explorador realiza un gesto y el paciente tiene que imitarlo. Reflectividad Reflejos cutneomucosos, o superficiales Reflejo corneal Reflejo farngeo, o nuseoso Reflejos cutneoabdominales: superior, medio e inferior. Reflejo cremasteriano. Reflejo cutneoplantar: Se excita con un lpiz, una llave, o cualquier objeto romo en la planta del pie, en la regin externa, media, o interna; la respuesta normal ser la flexin plantar de todos los dedos. Signo de Babinsky: Aparece cuando, al explorar el reflejo cutneoplantar, la respuesta obtenida es la flexin de los cuatro dedos y la extensin del dedo grueso, o todos los dedos se abren en abanico. Reflejo de Pousset: Aparece cuando, al realizar la maniobra de bsqueda del signo de Babinsky, se obtiene la abduccin del quinto dedo. Sucedneos del signo de Babinsky: Maniobra de Oppenheim: Se presiona con el pulgar, de arriba hacia abajo, la cara anterointerna de la tibia, rodando por su borde. Maniobra de Schaeffer: Se realiza comprimiendo el tendn de Aquiles. Maniobra de Gordon: Se realiza comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla. Reflejos osteotendinosos, o profundos: Reflejo orbicular de los prpados (supraorbitario, o nasopalpebral) Reflejo mentoniano, o masetero Reflejo bicipital Reflejo tricipital Reflejo estilo-radial Reflejo cbito- pronador Reflejo de los flexores de los dedos de las manos: Tcnica de Traemner Tcnica de Hoffman Reflejo mediopubiano Reflejo rotuliano, o patelar: Con el enfermo acostado, se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplteo, se consigue una ligera flexin de la pierna sobre el muslo, de tal forma que la rodilla quede en alto y se percute sobre el tendn rotuliano; con el enfermo sentado, ambas piernas deben caer en forma de pndulo, sin tocar el suelo y se percute sobre el tendn rotuliano. Reflejo aquiliano: Con el enfermo sentado, ambos miembros inferiores deben estar en forma de
pndulo en el borde de la cama, o silla, se toma el pie con una mano y se flexiona sobre la pierna, se percute sobre el tendn de Aquiles y la respuesta es la flexin plantar del pie; con el enfermo de rodillas sobre una silla, o la cama, los pies deben estar fuera del borde (de la silla, o la cama) y se procede igual que en el caso anterior; con el enfermo acostado, se coloca el pie del miembro inferior a explorar, en semiflexin y se procede a la abduccin sobre el miembro opuesto, de forma tal que descanse sobre el maleolo externo, con una mano se toma la planta del pie, se lleva en ligera flexin y se percute el tendn de Aquiles. Clonus: se debe explorar cuando los reflejos profundos estn exaltados. Clonus del pie: Se indica al paciente que flexione la pierna sobre el muslo y se le hace descansar sobre el antebrazo, se toma el pie por la cara plantar y mantenindolo en esa posicin, se le realiza una flexin forzada pasiva del mismo, con lo que el pie inicia una serie de sacudidas rtmicas. Clonus de la rtula: Con el miembro inferior en extensin, se toma la rtula entre los dedos ndice y pulgar de una mano y se le imprime un movimiento rpido hacia abajo, mantenindola en esa posicin, entonces se produce el clonus. Signos menngeos: rigidez de nuca. Signos de Kernig: Superior: Con el paciente acostado, el explorador coloca la mano debajo de la nuca y levanta el tronco hasta sentarlo. El signo es positivo si se flexionan los muslos sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. Inferior: Con el paciente en la misma posicin, se levanta un miembro inferior (pierna y muslo) mantenindolo extendido. El signo es positivo si a cierta altura se produce la flexin de la rodilla. Signo de Brudzinski: Con el paciente acostado en decbito supino, colocamos una mano sobre el trax para impedir que se levante y con la otra flexionamos la nuca. La respuesta es positiva, si los dos miembros inferiores se flexionan al nivel de las rodillas y las caderas. Contralateral: Si se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis, el miembro opuesto reproduce el movimiento. Pares craneales: I par (nervio olfatorio) Cada lado de las fosas nasales se explora por separado. Se le dan a oler al paciente (quien tendr los ojos cerrados) sustancias voltiles y de fcil identificacin (caf, alcohol, mentol, etc) II par (nervio ptico) Agudeza visual: Se coloca al enfermo a una distancia de 20 pies del observador, se le muestran sucesivamente los dedos de la mano y se le pide que los cuente. El enfermo mantendr 15
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tapado el ojo contrario al que se explora, con la mano del mismo lado. Para una exploracin ms precisa se utilizar la escala de Snellen. Perimetra y campimetra: Para la exploracin del campo visual, de frente al enfermo, tapamos el ojo que no vamos a explorar con una mano; lo mismo debe hacer el paciente. Luego se sita el dedo ndice de la otra mano, o un objeto cualquiera (puede ser un lpiz), en el campo visual desde la periferia hacia el centro, siempre a la misma distancia de uno y otro, de manera que cuando el explorador comience a verle, el paciente tambin lo ver. La mirada debe mantenerse fija, y ambos, paciente y explorador deben mirarse de frente y fijamente. Finalmente, se mueve el objeto en diferentes radios, para comprobar en qu cuadrante se encuentra el defecto del campo visual. Visin de colores: Identificacin de distintos colores: rojo, verde, amarillo, etc. Fondo de ojo. Pares III, IV y VI (Examen de la motilidad ocular) Primeramente se observa si ambos globos oculares son simtricos, luego se fija la cabeza con una mano y se le indica al paciente que siga con la vista un dedo del explorador, que se mueve frente a sus ojos en direccin horizontal, de derecha a izquierda y viceversa hasta las porciones externas, luego en direccin vertical y por ltimo, en forma circular para apreciar los movimientos oculares. III par (nervio culomotor) Comprobar si la apertura palpebral es normal. En caso de parlisis hay ptosis palpebral. Examen de la pupila: forma, tamao (dimetro normal: 2-4 mm). Reflejo fotomotor: Se hace incidir un haz de luz directamente en la pupila y esta normalmente se contrae. Reflejo de acomodacin: Se indica al paciente, mirar hacia un lugar lejano, despus al dedo del explorador colocado cerca del ojo; la pupila normalmente se contrae para acomodarse a la mirada cercana. Reflejo consensual: Cuando exploramos el reflejo fotomotor, observamos que normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae. En las lesiones del III par, encontramos incapacidad para mover el globo ocular hacia arriba, abajo y adentro, por parlisis de los msculos recto superior, inferior, interno y oblicuo menor. El ojo presentar un estrabismo por tironamiento hacia fuera, al predominar el recto externo. IV par (nervio pattico, o troclear)
Al paralizarse este par craneal, el ojo se desva hacia arriba y afuera (mirada pattica) y no se mueve hacia abajo y adentro. V par (nervio trigmino) Porcin sensitiva: Exploracin de las distintas modalidades sensitivas de la cara (tctil, dolorosa y trmica). Puntos dolorosos de Valleux: supraorbitario, infraorbitario, mentoniano. Porcin motora: Se le indica al paciente que apriete fuertemente los dientes, para proceder a palpar los msculos maseteros; esto nos permite percibir el endurecimiento de las masas musculares. Tambin se le indica que abra la boca y con una mano se hace resistencia a este movimiento, con lo que se comprueba la contraccin y la fuerza de los maseteros. Reflejo mentoniano, o maseteriano (ver reflectividad profunda) Reflejo corneal (ver reflectividad superficial). VI par (nervio abductor) Si se afecta este par, el paciente presenta un estrabismo interno por tironamiento y predominio del recto interno. En muchas de las parlisis oculares el paciente presenta diplopia. VII par (nervio facial) Porcin sensitiva: Consiste en el examen de la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua; se examina colocando sal, o azcar en esa zona y se le muestra al paciente un letrero con estos nombres para que identifique el sabor. Porcin motora: Inspeccin de la cara del paciente, para detectar asimetra facial, hendidura palpebral, si las lgrimas se derraman solas y si hay desviacin de la comisura labial. Facial superior: Se le ordena el fruncimiento de la frente hacia arriba, as como cerrar fuertemente los ojos. Signo de Bell: Existe cuando el paciente trata de cerrar los ojos y no lo logra y el globo ocular se dirige hacia arriba. Facial inferior: Se le indica al paciente que muestre los dientes, silbar, soplar, sonrer. Maniobra de Pierre-Marie-Foix: Se hace presin con ambos dedos ndices, sobre la parte posterior del ngulo de la mandbula, para poner en evidencia una parlisis facial. VIII par (nervio estetoacstico, o vestibulococlear) Rama vestibular: Primeramente se indaga si el paciente presenta prdida de equilibrio, vrtigos, o vacilacin en la marcha. Presencia de nistagmo: horizontal, vertical, o rotatorio. 16
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Prueba de la desviacin del dedo ndice de Barany Presencia de marcha zigzagueante Estrella de Babinski Examen de la funcin laberntica mediante pruebas especiales (rotatoria, calrica). Rama coclear: Examen de la agudeza auditiva. Prueba de Weber Prueba de Rinne Pruebas audiomtricas IX par (nervio glosofarngeo) Rama sensitiva: Exploracin de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua Exploracin del reflejo farngeo Exploracin del reflejo del seno carotdeo Rama motora: Fenmeno de Vernet: Se le ordena al paciente decir A con la boca abierta; normalmente se produce la contraccin de la pared posterior de la faringe. Movimiento de la deglucin X par (nervio vago, o neumogstrico) Examen del movimiento del velo del paladar, al pronunciar la letra A (normalmente hacia arriba). Examen del movimiento de las cuerdas vocales, mediante un espejo larngeo. Exploracin del reflejo culo cardaco Examen de los movimientos deglutorios XI par (nervio espinal) Examen de los movimientos del cuello, al hacer girar la cabeza del paciente. Palpacin del tono de los msculos esternocleidomastoideos y trapecio. Comprobacin de la fuerza muscular: Se indica al paciente que eleve ambos hombros y se opone resistencia al movimiento, presionando sus hombros con ambas manos. Oposicin a los movimientos de la cabeza: flexin, extensin y rotacin. XII par (nervio hipogloso) Se le ordena al paciente que saque la lengua, para observar si hay asimetra, desviacin de la punta, fasciculaciones. Se le ordena que mueva la lengua en todas direcciones. Se le ordena que presione con la lengua, sobre la regin posterior de las mejillas y por fuera nos oponemos a este movimiento. CAPTULO 6: LOS SNDROMES Un sndrome es un conjunto de sntomas y signos, que tienen personalidad propia y obedecen a varias causas,
generalmente con una explicacin fisiopatolgica comn. Segn los textos clsicos - y en la prctica ocurre as-, el diagnstico se simplifica considerablemente cuando un problema clnico dado, se ajusta claramente a un sndrome bien definido, pues slo unas cuntas enfermedades necesitan ser consideradas en el diagnstico diferencial. Para facilitar la realizacin de la discusin diagnstica, en el aspecto del diagnstico sindrmico, brindamos una clasificacin general de los distintos sndromes por aparatos y sistemas (Cuadro), con una explicacin de los sntomas y signos que los componen y las entidades nosolgicas que pueden ser causa de los mismos (etiologa).
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Sndrome de inflamacin articular Concepto: Conjunto de sntomas y signos que acompaan al aumento de volumen de las articulaciones. Formas de presentacin: Monoarticular: afeccin de una sola articulacin Oligoarticular: afeccin de dos a cuatro articulaciones Poliarticular: afeccin de varias articulaciones Sntomas y signos: Dolor de inicio casi siempre brusco e intenso, que puede dar cierto grado de rigidez articular y llevar a la anquilosis. En ocasiones, el dolor es insidioso y se acompaa de artralgias, como ocurre en los casos crnicos. Aumento de volumen con presencia de derrame, que puede ser de tres tipos: hidrartrosis, hemartrosis y pioartrosis. Rubor, o enrojecimiento Aumento de temperatura Etiologa: Monoarticular: infeccin, cristales, traumatismos, hemartrosis, cuerpo extrao, neoplasias articulares, necrosis asptica, trastorno mecnico, sarcoidosis, forma de comienzo de una poliartritis. Poliarticular: artritis reumatoidea, lupus eritematoso, enfermedades por depsito de cristales, hiperparatiroidismo, acromegalia, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, amiloidosis, dislipidemias, infeccin por virus de hepatitis y rubola, neisseria, artritis de Lyme, endocarditis bacteriana, fiebre reumtica, hipersensibilidad a drogas, prpura anafilactoide, artropatas seronegativas, artritis reactivas. Sndrome de sacrolumbalgia Concepto: Sndrome resultante del deterioro de los discos intervertebrales, a causa del envejecimiento, o traumatismos. Formas de presentacin: sacrolumbalgia aguda, sacrolumbalgia crnica y ciatalgia vertebral comn. Sntomas y signos: Sacrolumbalgia: Dolor en regin lumbar, de intensidad variable, pero habitualmente alta despus de una actividad fsica y se puede exacerbar con la tos, la defecacin, etc.; dificultad para la deambulacin: el enfermo adopta posicin antlgica (aplanamiento de la lordosis lumbar y escoliosis). La duracin es variable. Ciatalgia vertebral comn: Dolor unilateral que abarca la extremidad inferior. Presencia de irritacin de la raz L5; el dolor es posteroexterno en el muslo, externo en la pierna, pasa sobre el malolo externo y cruza el dorso del pie, para terminar en los dos primeros dedos. El examen fsico muestra reflejo aquileano normal, con hipoestesia del territorio doloroso, disminucin de la fuerza muscular de los msculos elevadores del pie, peroneos y extensor del dedo gordo; el enfermo presenta dificultad para mantenerse sobre el taln del lado afectado (signo del taln). Cuando se trata de una citica de S1, el dolor es posterior en el muslo y en la pierna, llega al taln y borde externo del pie, para
terminar en los tres ltimos dedos. El examen muestra una disminucin, o desaparicin del reflejo aquileano, hipoestesia en el territorio doloroso, sobre todo en el borde externo del pie y en los tres ltimos dedos; puede estar disminuida la fuerza muscular de la zona posterior de la pierna, lo que impide al enfermo ponerse en puntillas (signo de la punta). En ambos casos (L5 y S1) puede aparecer el signo de Lassegue. Segn el tipo de citica, la presin de la regin paraespinosa de L5, o S1, produce irradiacin del dolor hacia la extremidad (signo del timbre de Seze). Sndromes bronquiales Concepto: Disminucin del calibre de la luz bronquial, que trae como consecuencia dificultad para la salida del aire. Incluye los siguientes sndromes: Sndrome de obstrucin bronquial Sndrome de hiperreactividad bronquial Sntomas y signos: Sndrome de obstruccin bronquial: Si la obstruccin es aguda (cuerpo extrao), el enfermo se lleva la mano al cuello (signo universal de obstruccin), hay tos paroxstica, disnea sbita, rubicundez y cianosis exagerada. Si la obstruccin es lenta, la tos es menos pertinaz, la disnea menos intensa y las fascies adquieren un tono azulado (abotagado azul). Inspeccin: normal, o disminucin de la movilidad respiratoria de la zona afectada. Palpacin: estertores roncos y/o disminucin localizada de las vibraciones vocales. Percusin: hipersonoridad del rea afectada. Auscultacin: murmullo vesicular normal, o disminuido localmente, estertores secos, o subcrepitantes. Sndrome de hiperreactividad bronquial: Disnea de tipo expiratoria, tos seca, o escasa, adherente, o perlada. Inspeccin: inspiracin corta y expiracin larga, ortopnea, tiraje, cianosis, aleteo nasal. Palpacin: disminucin de la amplitud del trax, ronquidos, vibraciones vocales normales, o disminuidas. Percusin: normal, o hipersonoridad con disminucin de la matidez del rea cardiaca. Auscultacin: murmullo vesicular disminuido localmente, estertores roncos y sibilantes diseminados; pueden aparecer subcrepitantes al final de la crisis. Etiologa: Inflamacin, obstruccin, broncoespasmo. Sndromes parenquimatosos pulmonares Concepto: Lesin del parnquima pulmonar, que produce alteracin alveolar, bronquial e intersticial. Incluye los siguientes sndromes: Sndrome enfisematoso Sndrome de condensacin inflamatoria Sndrome de condensacin atelectsica Sndrome de condensacin tumoral Sntomas y signos: Sndrome enfisematoso: Disnea mantenida, o a los mnimos esfuerzos, con ortopnea, fascies rozada (soplado rozado), puede haber fiebre, tos o expectoracin. 18
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Inspeccin: trax en tonel. Palpacin: movimientos expansivos disminuidos, vibraciones vocales disminuidas. Percusin: hipersonoridad pulmonar, disminucin de la matidez del rea cardiaca, descenso de las bases pulmonares. Auscultacin: murmullo vesicular disminuido, con expiracin prolongada, estertores y sibilantes, o hmedos cuando se asocia con infecciones. Sndrome de condensacin inflamatoria: Tos seca al comienzo y productiva despus, de tipo purulento, herrumbroso, o hemoptoico, fiebre con escalofros y dolor en punta de costado. Inspeccin: disminucin de la respiracin del lado afectado. Palpacin: movimientos expansivos disminuidos, vibraciones vocales aumentadas. Percusin: matidez. Auscultacin: murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes y subcrepitantes, soplo tubario, broncofona aumentada y pectoriloquia fona. Sndrome de condensacin atelectsica: Las manifestaciones van a depender de la magnitud de obstruccin. Puede ser masiva, parcial, o lobar y segmentaria. Inspeccin: disminucin de la respiracin; si es masiva, puede haber retraccin del hemitorax, tiraje y disminucin de los espacios intercostales. Palpacin: movimientos expansivos disminuidos, vibraciones vocales disminuidas, o abolidas. Percusin: matidez, puede haber desviacin de la matidez del mediastino hacia el lado afectado. Auscultacin: murmullo vesicular abolido con silencio respiratorio, broncofona disminuida (no auscultacin de la voz). Sndrome de condensacin tumoral: Astenia, anorexia y prdida de peso. Puede presentar sntomas y signos de un sndrome parenquimatoso, bronquial, o pleural. Sndromes pleurales Concepto: Afeccin de la pleura por inflamacin, irritacin, o mecnica, en la cual se acumula lquido, o aire, entre la pleura visceral y parietal. Incluye los siguientes sndromes: Sndrome de interposicin lquida Sndrome de interposicin gaseosa Sntomas y signos: Sndrome de interposicin lquida: Dolor sordo en punta de costado, a veces de tipo abdominal, respiracin superficial de intensidad variable segn modo de instalacin y magnitud de la misma, tos seca molesta y continua; puede haber febrcula, o fiebre. Inspeccin: normal si derrame pequeo, abombamiento del trax, disminucin de la expansibilidad torcica. Palpacin: disminucin de la expansin, vibraciones
vocales abolidas; por encima del derrame, hay aumento de las vibraciones vocales. Percusin: matidez en forma de parbola (curva de Damoiseau); por encima del derrame, hay hipersonoridad, o timpanismo, columna vertebral mate. Auscultacin: murmullo vesicular abolido, pectoriloquia fona, egofona y murmullo vesicular intenso por encima del derrame. Sndrome de interposicin gaseosa: Dolor en punta de costado, intensa disnea progresiva y cianosis cuando el cuadro es agudo; si la instalacin es lenta, se presenta slo el dolor y ligera disnea. Inspeccin: abombamiento y disminucin de la expansibilidad torcica del lado afectado. Palpacin: disminucin de la expansin y vibraciones vocales abolidas. Percusin: hipersonoridad, timpanismo, o sonido metlico. Auscultacin: murmullo vesicular disminuido, o abolido, soplo anfrico y disminucin de la broncofona. Sndrome insuficiencia respiratoria Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen por perturbacin en la captacin de oxgeno, o en la eliminacin de dixido de carbono, o ambos. Incluye los siguientes sndromes: Insuficiencia ventilatoria Insuficiencia difusiva Insuficiencia en la perfusin Insuficiencia combinada Insuficiencia ventilatoria restrictiva de causa nerviosa y muscular: Sntomas y signos: Cianosis y disminucin de las excursiones torcicas, polipnea, disminucin de la expansibilidad respiratoria. Etiologa: Anestesia, Guillain Barr, Miastenia Gravis, cifoescoliosis, sndrome de Marfn, obesidad. Insuficiencia ventilatoria obstructiva: Sntomas y signos: Signo universal de obstruccin, disnea de tipo inspiratorio, cianosis, cornaje y tiraje si la obstruccin es de laringe, o trquea y bradipnea espiratoria con estertores sibilantes, si la obstruccin es de bronquios finos. Etiologa: Cuerpos extraos, asma bronquial, tumores, bronquitis crnica Insuficiencia difusiva del intercambio alvolo capilar: Sntomas y signos: Cianosis, polipnea, tiraje y disminucin del murmullo vesicular. Etiologa: Colagenosis, sarcoidosis, fibrosis intersticial de Hamman Rick e insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia en la perfusin: Sntomas y signos: Polipnea, cianosis, tiraje, astenia, taquicardia y somnolencia. Etiologa: Hipertensin pulmonar primaria, 19
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insuficiencia cardiaca, colagenosis, sarcoidosis, fibrosis intersticial y valvulopata mitral. Sndrome de insuficiencia cardiaca Concepto: Es un trastorno funcional en el que el gasto cardiaco, no es suficiente para satisfacer las necesidades metablicas del organismo, lo que provoca un fallo en la actividad de bomba del corazn. Sntomas y signos: Por disminucin del gasto cardiaco: debilidad, fatiga, laxitud, confusin mental, desorientacin, somnolencia, oliguria diurna y nicturia, prdida de masa muscular y caquexia, disminucin de la presin arterial media, pulso dbil, dicroto, o alternante respiracin de Cheyne Stokes, piel fra, sudorosa y plida. Por congestin venosa sistmica: edemas, ascitis, derrame pleural, dolor en hipocondrio derecho, plenitud, anorexia, nuseas y vmitos, hepatomegalia, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular. Por congestin venosa pulmonar: disnea, estertores crepitantes y sibilantes, tos, expectoracin y cianosis. Otras: palpitaciones, anormalidades en la localizacin, amplitud y forma del latido de la punta, soplos, aparicin de tercer y cuarto ruidos cardiacos, ritmo de galope y taquicardia. Etiologa: Con gasto cardiaco elevado: Beri Beri, fstula arteriovenosa, anemia, hipertiroidismo, enfermedad de
Paget. Con gasto cardiaco disminuido: Hipertensin arterial, cardioangioesclerosis, infarto del miocardio, valvulopatas, tromboembolismo pulmonar, miocardiopatas, miocarditis, arritmias, cardiopatas congnitas, pericarditis constrictiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipertensin pulmonar primaria. Sndrome de insuficiencia coronaria Concepto: Conjunto de sntomas, signos y manifestaciones electrocardiogrficas, resultantes de la disminucin del flujo sanguneo coronario, de forma aguda o crnica, transitoria, o permanente, lo que produce privacin local de oxgeno y eliminacin insuficiente de metabolitos. Sntomas y signos: Caractersticas comunes: Localizacin: retroesternal (puede localizarse en el epigastrio, en el infarto agudo del miocardio. Irradiacin: miembro superior izquierdo, hombro, espalda, cuello, mandbula. Intensidad: variable, generalmente elevada. Carcter: opresivo, compresivo. Modificacin: no se modifica con la tos, movimientos respiratorios, deglucin o posicin. Diferencias:
Etiologa: Ateroesclerosis, espasmos arteriales, procesos inflamatorios, grandes dilataciones, o hipertrofias ventriculares y la valvulopata artica fundamentalmente. Sndromes valvulares Estenosis Mitral Insuficiencia Mitral Estenosis Artica Insuficiencia Artica Estenosis mitral Concepto: Estrechez del orificio valvular mitral, que dificulta el paso de la sangre de la aurcula izquierda, al ventrculo izquierdo durante la distole. Sntomas y signos: Disnea, hemoptisis, cianosis, palpitaciones,
manifestaciones emblicas, otros sntomas de insuficiencia cardiaca, sntomas compresivos (disfagia, tos seca, disfona), soplo (ritmo de Duroziez: arrastre, o retumbe, soplo presistlico, el primer ruido en pistoletazo y el desdoblamiento del segundo ruido). Etiologa: Causas congnitas y adquiridas, de origen reumtico. Insuficiencia mitral Concepto: Incapacidad de la vlvula para mantener cerrado el orificio auriculoventricular izquierdo durante la sstole, lo cual trae como consecuencia el reflujo sanguneo hacia la aurcula y la consiguiente hipertrofia y dilatacin de esa cavidad. Sntomas y signos: Similares a los de la estenosis mitral, adems del soplo holosistlico intenso, en punta, irradiado a la axila y a la 20
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base del pulmn izquierdo. Etiologa: Adems de las causas congnitas y reumticas, se sealan el infarto miocrdico, la endocarditis bacteriana y la dilatacin del ventrculo izquierdo. Estenosis artica Concepto: Disminucin del calibre del orificio valvular artico, lo que dificulta el paso de la sangre del ventrculo izquierdo, a la aorta durante la sstole. Sntomas y signos: Disnea por esfuerzo, dolor precordial, sncope, muerte sbita, palidez de la facies, hipertensin arterial diastlica con diferencial reducida, soplo mesosistlico, alargado y rasposo, ms intenso en el foco artico, irradiado a los vasos del cuello y frecuentemente con frmito. Etiologa: Congnita, reumtica y arterioesclertica. Insuficiencia artica Concepto: Incapacidad de las vlvulas sigmoideas para mantener cerrado el orificio artico durante la distole, lo cual trae como consecuencia el reflujo de sangre, hacia el VI procedente de la aorta. Sntomas y signos: Disnea de esfuerzo, o paroxstica nocturna, palpitaciones, palidez de la facies, tensin sistlica elevada y diastlica disminuida, con gran diferencial, pulso duro y saltn, doble soplo crural (de Duroziez), desplazamiento del latido de la punta, soplo diastlico suave, aspirativo, en el borde esternal izquierdo; tambin puede auscultarse un soplo sistlico fuerte (de acompaamiento), por una estenosis relativa de las valvas, como consecuencia de las modificaciones ocurridas en la morfologa del ventrculo izquierdo. Etiologa: Reumtica, sifiltica, endocarditis, ateroesclerosis, hipertensin arterial y aneurisma disecante de la aorta. Sndrome de hipertensin arterial Concepto: Aumento de la presin arterial por encima de los valores considerados como normales, segn los criterios establecidos. Se considerar que un paciente es hipertenso, cuando el promedio de dos, o ms cifras de tensin arterial diastlica en dos, o ms consultas, es > 90 mmHg, o cuando el promedio de las presiones sistlicas es > 140 mmHg. Sntomas y signos: Cefalea recurrente, generalmente matutina y frontooccipital, palpitaciones, sensacin de calor, o vapor facial, opresin precordial, sensacin de disnea, vrtigos, trastornos visuales, epistaxis, decaimiento, bochorno, defecto motor, alteraciones de la conciencia, presencia de soplos en el rea cardiaca, o en fosas lumbares, masas palpables en abdomen, alteraciones en el fondo de ojo (edemas, hemorragias, etc.). La forma
ms frecuente de presentarse es asintomtica. Etiologa: Hipertensin arterial primaria, o esencial (ms frecuente: 95 % de los casos); hipertensin arterial primaria secundaria: enfermedades del rin (estenosis de la arteria renal, rin poliqustico, tumores, pielonefritis crnica, glomerulopatas primarias y secundarias), enfermedades endocrinas (aldosteronismo primario, feocromocitoma, sndrome de Cushing), coartacin de la aorta, toxemia gravdica y otros (anticonceptivos orales). Sndrome de shock Concepto: Insuficiencia del aparato circulatorio, para conservar el riego y las funciones celulares, con un deterioro crtico del flujo sanguneo a rganos y tejidos vitales. Sntomas y signos: Etapa I (shock compensado): Los sntomas son sutiles; presencia de hipotensin arterial ligera, aumento de la frecuencia cardiaca, estrechamiento de la presin del pulso y ansiedad leve. Etapa II (shock descompensado): Alteraciones del estado mental, disminucin de la diuresis, hipotensin, taquicardia, polipnea, pulso dbil, rpido y filiforme, acrocianosis y diaforesis. Etapa III (shock irreversible): Hipotensin crtica, taquicardia, anuria, coma, polipnea, o bradipnea, piel fra ciantica. Etiologa: Shock hipovolmico: hemorragias, deshidratacin, quemaduras, peritonitis pancreatitis. Shock cardiognico: Infarto miocrdico y sus complicaciones, valvulopatas, miocardiopatas, taponamiento cardiaco, miocarditis, frmacos depresores del miocardio, arritmias. Shock obstructivo vascular: embolia pulmonar masiva, neumotrax a tensin, diseccin artica. Shock distributivo: sepsis, anafilaxia, choque neurgeno, aplastamiento, crisis addisoniana, hipotiroidismo profundo, frmacos. Sndrome de insuficiencia arterial Concepto: Cuadro clnico que resulta de una obstruccin completa brusca, o crnica, del flujo sanguneo arterial en una extremidad. Pueden distinguirse dentro de este sndrome, la insuficiencia arterial crnica y la insuficiencia arterial aguda, cada una de ellas con sus propios sntomas, signos y etiologa. Insuficiencia arterial crnica: Sntomas y signos: Fatiga, claudicacin intermitente, dolor, parestesias, cambios de coloracin (palidez, rubicundez, cianosis), cambios trficos de la piel, frialdad, gangrena, disminucin, o ausencia de pulsos. Etiologa: Arteriosclerosis obliterante, tromboangiitis obliterante. 21
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Insuficiencia arterial aguda: Sntomas y signos: Dolor agudo lancinante, parestesias, impotencia funcional, hipostesia, o anestesia, frialdad brusca, cambios de coloracin (palidez, cianosis), taquicardia. Etiologa: Estenosis mitral, fibrilacin auricular, otras cardiopatas. Sndrome de insuficiencia venosa Vrices: Concepto: Son dilataciones tortuosas y difusas de las venas, dadas por una insuficiencia valvular. Sntomas y signos: Dilataciones sacciformes y tortuosas de las venas; si las vrices son profundas, hay dolor y fatiga en los msculos de las pantorrillas, que se alivia con el ejercicio y se exacerba con la posicin de pie, o sentado; adems hay edema crnico firme e indurado. Etiologa: Aumento mantenido de la presin abdominal, secuelas de flebitis, o trombosis, ausencia congnita de las vlvulas. Obstrucciones venosas: Tromboflebitis (trombosis consecutiva a la inflamacin de la pared) y Flebotrombosis (derivadas de alteraciones de la coagulacin de la sangre y alteraciones hemticas, con alteracin hemtica o sin ella) Sntomas y signos: Taquicardia, dolor, impotencia funcional del miembro, edema, discreta cianosis, circulacin colateral superficial manifiesta, lceras postflebticas. Etiologa: Traumatismos, infecciones, irritacin qumica, inmovilizacin, encamamiento, neoplasias, contraceptivos orales, insuficiencia cardiaca, posparto, posoperatorio. Sndrome pericrdico Concepto: Manifestaciones clnicas resultantes de la invasin, irritacin, o lesin del pericardio visceral, o parietal. Incluye las siguientes manifestaciones: Pericarditis aguda Pericarditis constrictiva Taponamiento cardiaco Pericarditis aguda: Sntomas y signos: Dolor, o molestia precodial, similar al de la cardiopata isqumica, disnea, ortopnea, tos seca, disfona, o disfagia, fiebre, escalofros, debilidad, prdida de peso, ansiedad, delirio, posicin de plegaria mahometana, roce pericrdico (pericarditis seca, o al inicio y final de una pericarditis con derrame), aumento del rea de submatidez cardiaca, ausencia, o disminucin de los latidos cardiacos y tonos apagados.
Pericarditis constrictiva: Sntomas y signos: Cianosis ligera, o moderada, pulso paradjico en ocasiones, hepatomegalia de tamao variable, reflujo hepatoyugular, ascitis, edemas en miembros inferiores, pulsaciones mnimas (corazn tranquilo) rea de submatidez cardiaca pequea, ruidos distantes y apagados. Taponamiento cardiaco: Sntomas y signos: Intranquilidad, palidez cianosis, posicin de plegaria mahometana, hipotensin arterial, hipertensin venosa con ingurgitacin yugular, corazn quieto, pulso rpido y dbil, en ocasiones, paradjico, disminucin de la intensidad de los ruidos y hepatomegalia con reflujo hepatoyugular, Etiologa: Bacteriana, mictica, reumtica, tuberculosa, urmica, lpica, neoplsica, traumtica, infarto miocrdico, ruptura de aneurismas. Sndrome doloroso abdominal Concepto: Manifestacin subjetiva, siempre desagradable, ms o menos intensa, percibida y referida por el enfermo en cualquier sitio del abdomen. Puede ser epigstrico y no epigstrico. Sntomas y signos: 1. Localizacin Epigstrico alto (lesiones esofgicas bajas, gstricas altas, lesiones de las coronarias y de la aorta) Epigstrico medio (lesiones gstricas vecinas al ploro, afecciones hepatovesiculares, pancreticas, apendiculares, trastornos psicovegetativos y neurolgicos. Epigstrico bajo (afecciones duodenoyeyunal e ileocecal) Dolor posterior (lceras yuxtapilricas y duodenales, lesiones del pncreas y hernias del hiatus, afecciones de columna vertebral, traumatismos, tumores lesiones neurolgicas) Hipocondrio derecho (enfermedades hepatobiliares, colitis angular, nefropatas, neuritis, fibrositis, pancreatopatas de la cabeza, afecciones de pleura y diafragma) Hipocondrio izquierdo (hernias del hiatus, lesiones del pncreas, lceras gstricas, afecciones del rin, pleura, corazn y bazo) Flanco derecho (colitis derecha, yeyunoileitis, clico renal, perivisceritis y neuritis de la regin) Mesogastrio (enfermedades del yeyunitis e iletis, aortitis, colopatas del transverso, neuralgia mesentrica, saturnismo, tabes) Flanco izquierdo (colitis izquierda, patologa urinaria) Fosa ilaca derecha (apendicitis, tiflitis, iletis, tuberculosis, tumores del leon y ciego, afecciones urinarias, psotis, anexitis en la mujer) 22
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Hipogastrio (iletis, sigmoiditis, afecciones de vejiga, prstata y metropatas en la mujer) Fosa ilaca izquierda (colitis, sigmoiditis, afecciones genitourinarias, psotis, neuralgias regionales) 2. Irradiacin Hacia arriba (de tipo anginoso, lesiones bajas del esfago, altas del estmago, yuxtacardiales, del diafragma y las coronarias) Hacia la izquierda (de la cola y el cuerpo del pncreas) Hacia la derecha (afecciones hepatovesiculaes y duodenitis) Hacia abajo (apendicitis aguda, lesiones ileocecales, lceras perforadas de estmago, gastritis) Hacia detrs (lceras de curvatura menor, duodenales y procesos pancreticos) Irradiacin universal (perivisceritis de estmago, duodeno, vescula, tabes dorsal, peritonitis, pancreatitis) 3. Periodicidad Peridico: dolor con perodos de actividad, de duracin generalmente cortos y perodos de remisin largos (Ej.: lcera pptica gstrica y duodenal) No peridico: dolor no peridico, con permanencia regular, a travs de mucho tiempo (Ej.: perivisceritis, adherencias, procesos inflamatorios crnicos, psiconeurosis). 4. Ritmo/ horario Dolor con relacin pandrial Post pandrial precoz (gastritis, ptosis de estmago, discinesia clica) Post pandrial tardo (lcera gstrica y duodenal, clico heptico, tiflitis) Dolor sin relacin pandrial (perivisceritis, tumores, radicuitis) 5. Intensidad Gran intensidad (clico heptico, pancreatitis, lcera perforada) Mediana intensidad (lceras gstricas y duodenales, colecistipatas no calculosas) Escasa intensidad (discinesis gstricas, gastritis, duodenitis) 6. Calidad Quemante (gastritis, duodenitis, pirosis clica) Calambre, o torsin (lcera duodenal, gstrica y colecistopatas, tumores de tendencia obstructiva) Gravativo (ptosis gstrica y del intestino, gastritis, duodenitis) Terebrante (lceras perforantes en pncreas, infiltraciones tumorales) Excruciante (clico heptico, gangrena de la vescula biliar, angina abdominal) Lancinante (tabes dorsal, intoxicacin por plomo)
Constrictivo (neuralgias, herpes zoster) Sordo (gastritis, ptosis digestivas) Purstil (aneurismas, aortismos, distonas vegetativas) Con tenesmo, o pujos (disenteras, procesos rectosigmoideos) 7. Modo de comienzo Brusco (lcera perforada, pancreatitis, procesos biliares) Lento (lceras no complicadas, discinesias) 8. Modo de calmarse Espontneo (discinesias) Con alimentos (lcera pptica) Con analgsicos (cncer) 9. Sntomas asociados Constipacin (oclusin intestinal, hernia estrangulada, tumores) Diarreas (disentera, colitis ulcerativa, tumores, discinesias) Melena, o enterorragia (coagulopatas, trombosis mesentricas, invaginaciones) Otros (distensin, pirosis, ictericia) Sndrome de sangramiento digestivo Concepto: Expulsin de sangre procedente de una lesin, situada en el tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Sntomas y signos: Sangramiento digestivo alto (afeccin desde la boca hasta el ngulo duodenoyeyunal), que se caracteriza por melena, melenemesis, o enterorragia (si el sangramiento es masivo, o el trnsito intestinal es acelerado); sangramiento digestivo bajo (afeccin desde el ngulo duodenoyeyunal hasta el ano), que se caracteriza por enterorragia. Otros sntomas son mareos, vrtigos, fatiga, palidez cutneo mucosa, taquicardia, polipnea, signos de shock, epigastralgia, ardor gstrico, petequias, equimosis, tumor palpable. Etiologa: Ulceras, tumores, infecciones, vrices, plipos, divertculos, procesos inflamatorios, prolapsos mucosos, cuerpos extraos, sndrome de Mallory-Wiess, hernias del hiatus, ruptura de vasos sanguneos, hemobilia, ampuloma de Vater, discrasias sanguneas, uremia, shock. Sndrome de malabsorcin intestinal Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que se producen por trastornos de la digestin, o la absorcin intestinal de nutrientes. Sntomas y signos: Diarreas abundantes con restos de alimentos, a veces grasosas, de color amarillo, abundantes en cantidad y poco numerosas; prdida de peso, astenia, anorexia, glositis, aftas bucales, palidez cutneo mucosa, edemas 23 apendicitis,
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blandos, hemorragias, trastornos menstruales, dolor y calambres de los miembros. Etiologa: Esprue tropical, enfermedad celaca, insuficiencia pancretica, insuficiencia heptica, insuficiencia gstrica, enfermedades inflamatorias del intestino delgado, linfomas, carcinomas, enfermedad de Wipple, amiloidosis, esclerodermia, resecciones del intestino delgado, endocrinopatas, insuficiencia vascular, antibiticos y citostticos, sobrecrecimiento bacteriano, inanicin. Sndrome disentrico Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que expresan la reaccin de la mucosa rectal, a distintas lesiones. Sntomas y signos: Diarreas mucopiosanguinolentas, pujos, tenesmo rectal, toma del estado general, anemia, prdida de peso, anorexia, fiebre, artralgias, tumoracin palpable al examen de abdomen y al tacto rectal, proctalgia. Etiologa: Enfermedades inflamatorias del intestino, colitis por radiaciones, disentera basilar, colitis inespecfica, colitis amebiana, abuso de supositorios, colitis esquistosomisica, balantidiasis, tumores, linfomas, papilitis y criptitis del ano, fstulas anales, afecciones de vejiga y aparato ginecolgico. Sndrome ictrico Concepto: Coloracin amarilla de la piel, mucosas y algunos lquidos orgnicos, debido a su impregnacin por la bilirrubina, normalmente aumentada en el plasma. Sntomas y signos: Prurito, xantelasma, anorexia, repugnancia, constipacin, hipocolia, hipercolia, coluria, bradicardia, hipotensin, hemorragias, insomnio, trastornos visuales, astenia, hepatomegalia, vescula palpable. Etiologa: Produccin: anemias hemolticas Transporte: cortocircuitos porto-cava Captacin: enfermedad de Gilbert, frmacos Almacenamiento: Sndrome de Rotor, frmacos Conjugacin: Enfermedad de Crigler-Najjar, frmacos Secrecin: Hepatititis, cirrosis heptica, sndrome de Dubin-Jonson Excrecin: intraheptica: frmacos, hepatitis, cirrosis heptica; extraheptica: litiasis del coldoco, neoplasia de vas biliares y pncreas. Sndrome asctico Concepto: Acumulacin anormal de lquido en la cavidad abdominal. Sntomas y signos: Dolor abdominal difuso, pesantez, distensin, aumento de volumen, trastornos digestivos como nuseas, dispepsias, dificultad respiratoria, oliguria.
Inspeccin: aumento de volumen, piel lisa y brillante, ombligo desplegado, circulacin colateral, aumento de lordosis lumbar. Palpacin: renitencia, signo del tmpano de hielo. Percusin: matidez de declive, o en tablero de ajedrez, timpanismo periumbilical, maniobra de Tarral positiva. Auscultacin: signo de la moneda de Pitress Etiologa: Ascitis mecnica (pericarditis constrictiva, cor pulmonar crnico, cirrosis heptica, trombosis de la supraheptica); ascitis por alteracin humoral (carencias, malabsorcin intestinal, hepatopatas, sndrome nefrtico); ascitis inflamatoria: (peritonitis, TB); ascitis tumoral; otras (linfomas, obstruccin del conducto linftico, mixedema). Sndrome de insuficiencia renal aguda Concepto: Cuadro clnico y humoral, resultante de la supresin brusca de la funcin renal e incapacidad para mantener la homeostasia. Sntomas y signos: Disminucin de la diuresis (oliguria, o anuria) en la mayora de los casos, deshidratacin, o sobrehidratacin. Se presentan sntomas y signos de la enfermedad de base. Hay elevacin de los azoados. Etiologa: Hemorragias, quemaduras, vmitos, diarreas, fstulas, shock, insuficiencia cardiaca, transfusiones de sangre incompatibles, accidentes obsttricos y quirrgicos, sepsis generalizada, frmacos nefrotxicos, clculos de vas urinarias, tumores, fibrosis. Sndrome de insuficiencia renal crnica Concepto: Cuadro clnico y humoral resultante de la prdida sostenida y progresiva de la funcin renal. Sntomas y signos: Puede ser asintomtica en estados iniciales, slo se detecta disminucin del filtrado glomerular por el laboratorio, anemia, hipertensin arterial ligera, a moderada. En estados avanzados, hay manifestaciones a diferentes niveles: Piel y tejido celular subcutneo: palidez cutneo mucosa, prurito, escarcha urmica (cristales de urea en cara, cuello y trax), edema de tipo renal. Respiratorias: arritmias respiratorias (Cheyne Stokes y Kussmaul), estertores hmedos. Cardiovasculares: hipertensin arterial primaria, insuficiencia cardiaca, roce pericrdico. Digestivas: aliento urinoso, anorexia, nuseas, vmitos, diarreas, hematemesis, melena, hipo, estomatitis, tumefaccin urmica. Hematolgicas: anemia, esplenomegalia, hemorragias. Neurolgicas: confusin mental, somnolencia, coma, hiperreflexia, calambres musculares, neuropata, atrofia muscular. 24
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seas: dolores seos, fracturas patolgicas. Etiologa: Glomerulonefritis crnica, pielonefritis crnica, hipertensin arterial primaria, diabetes mellitus, amiloidosis, nefritis intersticial, riones poliqusticos, lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, esclerodermia, mieloma mltiple, etc. Sndrome nefrtico Concepto: Cuadro clnico y humoral, resultante de un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular, a las protenas plasmticas. Sntomas y signos: Edema blanco, blando, de fcil godet, localizado en la cara, los prpados, pene y labios; llegan a ser mayores en horarios matutinos; puede llegar a la anasarca; presencia de proteinuria, hipoproteinemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Etiologa: Nefropatas primarias (cambios mnimos, esclerosis focal, membranosa, proliferativa) y nefropatas secundarias (lupus eritematoso sistmico, diabetes mellitus, amiloidosis, mieloma mltiple, trombosis de la vena renal, etc.) Sndrome nefrtico Concepto: Manifestaciones clnicas resultantes de una afeccin del glomrulo, secundaria a una infeccin farngea, o cutnea. Sntomas y signos: Infeccin previa de la faringe o de la piel, hematuria, oliguria, edema periorbitario al inicio, que despus se hace generalizado, duro, de difcil godet, dolor abdominal en los flancos, malestar, febrcula, hipertensin arterial, disnea, taquicardia, hepatomegalia, Etiologa: Estreptococo hemoltico del grupo A. Sndrome urinario infeccioso Concepto: Proceso patolgico resultante de la invasin y colonizacin de los tejidos del tracto urinario. Sntomas y signos: Infeccin urinaria alta: fiebre elevada con escalofros, toma del estado general, dolor lumbar unilateral, o bilateral, que irradia hacia delante, orinas turbias, cefalea, vmitos, maniobra de puo, percusin dolorosa, puntos pielorrenoureterales positivos, rin palpable, pulso acelerado. Infeccin urinaria baja: orinas turbias, poliaquiuria, miccin imperiosa, ardor terminal, piuria, hematuria, malestar, irritabilidad, uretra dolorosa, leucorrea, vaginitis, aumento de tamao de la prstata. Etiologa: Bacterias (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus),
hongos. Sndrome urinario obstructivo Concepto: Conjunto de alteraciones morfofuncionales, que traen como resultado la retencin de orina, a cualquier nivel del tracto urinario. Sntomas y signos: Puede presentarse como un clico nefrtico (dolor intenso, en regin lumbar, que irradia hacia delante), o dolor gravativo, hematuria, retencin urinaria, miccin retardada, miccin lenta, nuseas, vmitos, dispepsias, poliaquiuria, fiebre, hipertensin arterial, dolor a la palpacin en regin lumbar, hipertrofia de prstata. Etiologa: Litiasis, tumores, estenosis, cuerpos extraos. Sndrome de desequilibrio hidromineral y cido bsico Concepto: Conjunto de sntomas y signos, secundarios a alteraciones del equilibrio del agua, electrolitos y cido bsico en el organismo. Incluye los siguientes sndromes: sndrome de deshidratacin hipertnica, sndrome de deshidratacin hipotnica, sndrome de deshidratacin isotnica, sndrome de hiperhidratacin, sndrome de hipernatremia, sndrome de hiponatremia, sndrome de hiperpotasemia, sndrome de hipopotasemia, sndrome de acidosis metablica, sndrome de alcalosis metablica, sndrome de acidosis respiratoria y sndrome de alcalosis respiratoria. Sndrome de deshidratacin hipertnica Sntomas y signos: Sed intensa, disminucin de peso, oliguria, estupor, prdida de peso. Etiologa: Diabetes Mellitus, coma hiperosmolar, sepsis grave, diarreas, edema cerebral, diuresis osmtica, dilisis peritoneal. Sndrome de deshidratacin hipotnica Sntomas y signos: Cansancio, pliegue cutneo, cefalea, vrtigos, fatiga, convulsiones, coma. Etiologa: Diurticos, enfermedad renal perdedora de sal, acidosis tubular renal, prdidas gastrointestinales, acumulacin de lquido en terceros espacios. Sndrome de deshidratacin isotnica Sntomas y signos: Sed, sequedad de las mucosas, oliguria, pliegue cutneo, nuseas, vmitos. Etiologa: Vmitos, diarreas, diurticos, soluciones hipotnicas, insuficiencia suprarrenal aguda, insuficiencia renal crnica, necrosis tubular aguda, nefropata
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obstructiva, paracentesis, sudoracin. Sndrome de hiperhidratacin Sntomas y signos: Piel hmeda, mareos, nuseas, vmitos, visin borrosa, estertores bibasales, edema cerebral. Etiologa: Dilisis forzada, insuficiencia renal ologrica aguda, exceso de aporte de volumen, postoperatorio inmediato, uso de oxitocina. Sndrome de hipernatremia (Na >150 meq/l) Sntomas y signos: Sed intensa, disminucin de peso, oliguria, estupor. Etiologa: Ingesta inadecuada de lquidos, diabetes inspida, diuresis osmtica, iatrogenias. Sndrome de hiponatremia (Na <130 meq/l) Sntomas y signos: Cefalea, mareos, vmitos, conducta hostil, convulsiones, coma. Etiologa: Deplecin de sal, hiponatremia dilucional, secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH). Sndrome de hiperpotasemia (K >5,5 meq/l) Sntomas y signos: Astenia, debilidad, parlisis flccida, alteraciones neuromusculares y cardiovasculares (paro en distole) Etiologa: Acidosis metablica, disminucin de la insulina, digitlicos, succinil colina, hemlisis intravascular, quemaduras, parlisis hiperpotasmica, nefritis intersticial, insuficiencia renal aguda y crnica, lupus eritematoso sistmico, diurticos ahorradores de potasio, transfusiones rabdomiolisis, penicilina potsica. Sndrome de hipopotasemia (K<3,5 meq/l) Sntomas y signos: Debilidad msculo esqueltica, hiporreflexia, alteraciones cardiovasculares (paro en sstole) Etiologa: Diurticos, esteroides, penicilina sdica, fase diurtica de la insuficiencia renal aguda, alcalosis metablica, aldosteronismo, insuficiencia cardiaca, estenosis de la arteria renal, vmitos, diarreas, drenajes, parlisis hipopotasmica. Sndrome de acidosis metablica Sntomas y signos: Respiracin de Kussmaul, nuseas, vmitos, contraccin venosa, alteraciones cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiaca) Etiologa: Con brecha aninica aumentada: cetoacidosis diabtica, de ayuno, alcohlica, acidosis lctica,
insuficiencia renal crnica, intoxicacin exgena (alcohol metlico, salicilatos, paraldehdo, isoniacida) Con brecha aninica normal: acidosis tubular renal, desviaciones uretrales, inhibidores de la anhidrasa carbnica, adicin de cidos, aldosteronismo, nutricin parenteral. Sndrome de alcalosis metablica Sntomas y signos: Irritabilidad, signos de hipoxia tisular, sntomas de la enfermedad de base. Etiologa: Cloro sensible: diurticos, vmitos, broncoaspiracin, esteroides, transfusiones, prdidas renales, aniones poco reabsorvibles, administracin de bicarbonato. Cloro resistente: aldosteronismo, sndrome de Cushing, hipocalcemia, hiperreninemia, deficiencia de potasio. Sndrome de acidosis respiratoria Sntomas y signos: Somnolencia, estupor, convulsiones, cefalea, taquicardia, hipertensin arterial, piel caliente. Etiologa: Tromboembolismo pulmonar, paro cardiorrespiratorio, distress respiratorio, neumopatas inflamatorias, broncoaspiracin, laringoespasmo, miastenia gravis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumotrax, trax batiente, polimiositis, intoxicaciones exgenas, sndrome de Pick Wick, sepsis del sistema nervioso central, poliomielitis, esclerosis mltiple. Sndrome de alcalosis respiratoria Sntomas y signos: Adinamia, confusin mental, convulsiones, parestesias, calambres, taquicardia opresin torcica, nuseas, vmitos. Etiologa: Ansiedad, histeria, dolor, embarazo, ventilacin mecnica, exposicin al calor, salicilatos, trauma craneal, accidentes vasculares enceflicos, sepsis grave, cirrosis heptica, shock. Sndrome anmico Concepto: Conjunto de sntomas y signos, determinados por una disminucin de las cifras de hemoglobina. Sntomas y signos: Palidez cutneo mucosa, astenia, disnea, cefalea, vrtigos, lipotimias, inestabilidad, inquietud, somnolencia, insomnio, zumbido en los odos, pica, glositis, presencia de soplos, trastornos de la sensibilidad, adenopatas, esplenomegalia, hemorragias. Etiologa: Trastornos en la clula madre, trastornos en la sntesis de ADN, trastornos en la sntesis del hem, en la sntesis de globina, en la sntesis enzimtica, en la interferencia externa en las funciones de la mdula, y en la 26
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supervivencia de los hemates. Sndrome purprico hemorrgico Concepto: Son aquellos procesos, en que la sangre se escapa del sistema vascular sin causa aparente, o existe desproporcin entre la causa y la intensidad del sangramiento. Puede ser por trastornos primarios (vasculares y plaquetarios), o secundarios (mecanismos plamticos de la coagulacin). Sntomas y signos: Por trastornos primarios: petequias (lesiones puntiformes), equimosis (morados) y vbices (forma lineal como un latigazo). Por trastornos secundarios: hemorragias de intensidad variable, hematomas. Etiologa: Vasculares: Congnitas (Ehlers-Danlos, Rend-Osler, osteognesis imperfecta, pseudoxantoma elstico), o adquiridas (escorbuto, Scholein-Henoch, alergia, mecnicas, drogas, vasculitis, uremia, prpura senil, enfermedad de las clulas plasmticas, sndrome de Cushing). Plaquetarias: Por funcin anormal (BernardSoulier, tromboastenia de Glanzman, uremia, paraprotenas, drogas, sndromes mieloproliferativos), por produccin disminuida (aplasia medular, drogas, alcohol, leucosis, infecciones), por aumento de la destruccin (prpura trombocitopnica, coagulacin intravascular diseminada, hiperesplenismo, sndrome hemoltico urmico, drogas, infecciones, malformaciones vasculares, post transfusiones, por secuestro, sndrome de KasabachMerrit). Plasmticas: Dficit de factores (II, V, VII, VIII, IV, XI), exceso de anticoagulantes circulantes. Sndrome adnico Concepto: Conjunto de sntomas y signos, producidos por un aumento de volumen de los ganglios linfticos. Sntomas y signos: Aumento de volumen con dolor, rubor y sensibilidad al tacto; si son agudas, pueden ser duras, o ptreas y adheridas, si son de origen metastsico, elsticas de consistencia como el caucho, si obedecen a procesos linfoproliferativos. Pueden ser localizadas, o generalizadas. Etiologa: Localizadas: infecciones pigenas, linfogranuloma venreo, enfermedad por araazo de gato, traumatismos, metastsicas. Generalizadas: linfomas, leucemias, tuberculosis, SIDA, micosis, metstasis de neoplasias malignas, mononucleosis infecciosa, enfermedades exantemticas, drogas (fenitona). Sndrome esplenomeglico Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen como resultado de un aumento de tamao del bazo.
Sntomas y signos: Dolor en hipocondrio izquierdo, de intensidad y caractersticas inconstantes, con irradiacin a la espalda y al hombro y regin supraclavicular izquierda; puede haber ruptura con hipotensin, o shock; se palpa la esplenomegalia, que puede ser masiva; puede haber anorexia, nuseas, diarreas, vmitos, repletez, dispepsias, meteorismo. Etiologa: Septicemias, mononucleosis, fiebre tifoidea, endocarditis, paludismo, tuberculosis, sfilis, hipertensin portal, linfomas, quistes, leucemias, anemias hemolticas, enfermedad de Gaucher y Nieman Pick. Sndrome hipofisario Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen como resultado de un aumento (hiperpituitarismo), o disminucin (hipopituitarismo), de la funcin hipofisaria. Incluye los siguientes sndromes: sndrome del lbulo anterior y sndrome del lbulo posterior. Sndrome del lbulo anterior Hiperpituitarismo Sntomas y signos: Por estimulacin de la suprarrenal: Enfermedad de Cushing. Por estimulacin del tiroides: tirocoxicosis. Por estimulacin de las glndulas sexuales: hiperactividad ovrica o testicular. Por aumento de la secrecin de GH: gigantismo y acromegalia. Gigantismo: inicio en la niez, o adolescencia, crecimiento excesivo del esqueleto no armnico (brazos y piernas), actitudes viciosas (pie plano, cifosis), debilidad y delgadez muscular, susceptibilidad a las infecciones, infantilismo psquico, retardo en el desarrollo genital. Acromegalia: debilidad astenia, dolores difusos, aumento de peso, talla normal, o ligeramente aumentada, incurvacin de la columna vertebral, alteraciones de la cara (prognatismo mandibular, aumento de arcadas surperciliares, cigomticas, de la protuberancia occipital y diastema, ensanchamiento de la nariz y crecimiento de las orejas, aumento del grosor de los labios y macroglosia), piel engrosada y callosa con secrecin sebcea y sudoral abundante, crecimiento de las extremidades con manos en forma de pala y dedos en forma de salchicha, ensanchamiento de los pies, esplacnomegalia, signos de hipertensin endocraneana y de la visin, signo de hiperfuncin tiroidea, suprarrenal, gonadal y diabetes. Etiologa: Tumoral (adenoma de clulas acidfilas). Hipopituitarismo Sntomas y signos: 27
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Por supresin suprarrenal: insuficiencia suprarrenal. Por supresin del tiroides: hipotiroidismo. Por supresin de las glndulas sexuales: insuficiencia ovrica, o testicular. Por supresin combinada: sndromes complejos. Etiologa: Sndrome de Sheehan, enfermedad de Simmons, tumores, infecciones, traumatismos, hipofisitis, fibrosis. Sndrome del lbulo posterior Concepto: Diabetes inspida: emisin persistente y abundante, por encima de 3 litros de orina, anormalmente clara y diluida sin azcar. Sntomas y signos: Polidipsia intensa de cualquier lquido (hasta 20 litros, incluso 40 litros), poliuria constante y uniforme, pero clara y diluida, conservacin del estado general. Etiologa: Traumatismos, hipofisectoma total, tumores (metastsicos, adenoma eosinfilo, o basfilo), infecciones, granulomas (linfomas, sarcoidosis), diabetes inspida nefrgena, idioptica. Sndrome tiroideo Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen como resultado de una hiperfuncin (hipertiroidismo), o de una hipofuncin (hipotiroidismo), de la glndula tiroidea. Sndrome de hipertiroidismo Sntomas y signos: Sistema circulatorio: taquicardia, calor, rubicundez, hipertensin arterial primaria sistlica. Sistema digestivo: aumento de la frecuencia defecatoria, y del vaciamiento gstrico, polifagia. Sistema muscular: temblor fino, cansancio muscular fcil, hiperreflexia general. Metabolismo: prdida de peso, hipocolesterolemia. Adems se observa exoftalmo con los signos tpicos de Von Graffe, Moebius, y Dalrymple. Desde el punto de vista afectivo: ansiedad, agitacin, aumento de la libido al principio, para caer en indiferencia al final. Etiologa: Enfermedad de Graves Basedow, tumores (benignos o malignos), tiroiditis crnica. Sndrome de hipotiroidismo Sntomas y signos: Sistema circulatorio: bradicardia, palidez, frialdad, hipertensin arterial primaria diastlica. Sistema digestivo: constipacin, digestiones lentas, anorexia, aumento de peso.
Sistema muscular: debilidad muscular fcil, movimientos lentos, hiporreflexia en general. Etiologa: Mixedema primario, deficiencia de yodo, tiroiditis, tumores, tiroidectoma, radiaciones, drogas antitiroideas, mixedema hipofisario e hipotalmico. Sndrome de hipotiroidismo congnito Sntomas y signos: Retraso mental, retraso del desarrollo, crecimiento demorado, dificultad para la lactancia, prolongacin del ctero del recin nacido, hernia umbilical. Etiologa: Aplasia tiroidea, o atireosis. Sndromes corticosuprarrenales Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que aparecen como resultado de un aumento (hipercorticismo), o disminucin de la funcin suprarrenal. Hipercorticismo (Sndrome de Cushing) Sntomas y signos: Obesidad faciotrocular, delgadez de los miembros, vergetures, poliuria, polidipsia, dolores seos, hipertensin arterial, fragilidad capilar, virilismo pilar. Etiologa: Tumores, secrecin de ACTH hipofisaria e hipotalmica, produccin ectpica de ACTH (paraneoplsica). Insuficiencia corticosuprarrenal aguda (Waterhouse-Friderichsen) Sntomas y signos: Astenia, adinamia, irritabilidad, petequias, prpura, taquicardia, hipotensin, shock, cefalea, inquietud, delirio, convulsiones, confusin, coma. Etiologa: Crisis aguda de una insuficiencia suprarrenal crnica, infecciones (difteria grave, infecciones por estreptococo, neumococo, meningococo ), hemorragias, trombosis, reseccin quirrgica, supresin brusca de esteroides. Insuficiencia corticosuprarrenal crnica (Enfermedad de Addison) Sntomas y signos: Astenia de esfuerzo, melanodermia, anorexia, nuseas, vmitos, dolores abdominales, adelgazamiento, hipotensin arterial, impotencia, sexual, amenorrea, esterilidad, inestabilidad emocional, artralgias, mialgias. Etiologa: De causa hipofisiaria, SIDA, tuberculosis, amiloidosis, idioptica, neoplasias metastsicas, micosis, trombosis venosas y arteriales.
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Sndrome hiperglucmico Concepto: Estado clnico y humoral, producido por un aumento de las cifras de glicemia en ayunas (7 mmol/ l), o una prueba de tolerancia a la glucosa, por encima de los valores normales. Sntomas y signos: Orinas abundantes (poliuria), excesiva sed (polidipsia), aumento del apetito (polifagia), astenia, prdidad de peso y prurito. Adems, se pueden presentar otros sntomas y signos producidos por complicaciones vasculares, neurolgicas y cutneas. Etiologa: Diabetes Mellitus tipo I y tipo II, diabetes gestacional, defectos genticos en la funcin de las clulas , defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino, endocrinopatas, inducido por drogas y sustancias qumicas, infecciones, otros sndromes genticos asociados. Sndrome hipoglucmico Concepto: Estado clnico y humoral, producido por una disminucin de las cifras de glicemia, por debajo de 2,2 mmol/l. Sntomas y signos: Manifestaciones adrenrgicas: nerviosismo, inestabilidad emocional, temblor, hambre, palpitaciones, parestesias, sudoracin, palidez, midriasis, taquicardia, hipertensin arterial. Manifestaciones neuroglucopnicas: excitacin, diplopia, alteraciones de la conciencia, intranquilidad, confusin, negativismo, amnesia, agitacin, cambios de la personalidad, convulsiones, coma. Etiologa: Hiperinsulinismo (tumores, drogas hipoglicemiantes, anticuerpos contra insulina, anticuerpos contra receptores), tumores extrapancreticos, frmacos (alcohol, salicilatos, sulfonilureas), alteraciones hepticas graves, insuficiencia renal crnica, sepsis, hipoglicemia reactiva (alimenticia, galactosemia, intolerancia a la fructosa, idioptica). Sndrome de malnutricin Obesidad Concepto: Acumulacin excesiva y generalizada de grasa en el cuerpo, con hipertrofia total del tejido adiposo. Existe un ndice de masa corporal mayor de 30. Sntomas y signos: Se describen dos tipos de obesidad: la ginoide, de carcter feminoide, ms frecuente en la mujer, de predominio en la mitad inferior del cuerpo y la androide, de tipo varonil, predomina en la mitad superior del cuerpo. Se asocian con otras enfermedades, como son, hipertensin arterial, cardiopata isqumica, dislipidemia, etc. Etiologa: Obesidad exgena, endocrina (diabetes mellitus, sndrome de Cushing), disfuncin gonadal ( Sndrome de
Stein-Leventhal), sndrome de Frolich), hipotiroidismo, afecciones del hipotlamo (traumas, tumores, procesos inflamatorios), sndrome de Pickwick, gentica-familiar (gentica, familiar, o gentica familiar), indeterminada. Delgadez Concepto: Estado del organismo en el cual, el peso es inferior al que corresponde tericamente. Existe un ndice de masa corporal menor de 20. Sntomas y signos: Desaparece primero la grasa del vientre, luego la de los muslos, la de los glteos y la de la cara; hundimiento de los globos oculares, lo que produce una apariencia de edad mayor, a la que corresponde biolgicamente; exposicin de las eminencias seas. Etiologa: Alimentacin incorrecta (falta de alimento, anorexia y dificultad para masticar o tragar), por enfermedad (endocrina y procesos consuntivos) y constitucional. Sndrome comatoso Concepto: Estado de inconsciencia, en el cual se han perdido las fuciones de la vida de relacin, pero se conservan las de la vida vegetativa. Sntomas y signos: Coma: Depresin de la conciencia, boca entreabierta con secreciones, ojos cerrados, respuesta en monoslabos, prdida de la motilidad y sensibilidad, pero se conservan las funciones vegetativas en la mayora de los casos. Coma carus: Grado mayor que el anterior, enfermo inerte, insensibilidad a todo estmulo. Coma sobrepasado: Todo est abolido, incluso, las funciones vegetativas. Etiologa: Enfermedad cerebrovascular isqumica y hemorrgica, meningoencefalitis, tumores, hemopatas malignas, status epilptico, txicos, metablico, endocrino, hipoxia. Sndrome hemipljico Concepto: Prdida de la fuerza muscular de una mitad del cuerpo, por una alteracin funcional, u orgnica. Puede ser hemiplejia flccida, espstica o larvada. Sntomas y signos: Parlisis facial central y de la extremidad superior e inferior, del mismo lado, hiporreflexia osteotendinosa (flccida), o hiperreflexia (espstica) del lado paralizado, signo de Babinski, abolicin de los reflejos cutneo abdominales. Etiologa: Enfermedad cerebrovascular, tumores. Sndrome parapljico Concepto: Consiste en la parlisis de dos mitades simtricas del cuerpo. Desde el punto de vista topogrfico existen dos variedades: central (cerebral y medular) y perifrica. Segn sus manifestaciones clnicas se distinguen dos tipos: flccida y espstica. 29
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Sntomas y signos: Parapleja flccida central: parlisis casi siempre completa, reflejos osteotendinosos y cutneos abolidos, trastornos vasomotores en las partes paralizadas, hipoestesia o anestesia tanto superficial como profunda. Hay signo de Babinsky y trastornos esfinterianos. Parapleja flccida perifrica: Se observan los sntomas y signos anteriores pero estn ausentes el signo de Babinsky y los trastornos esfinterianos. Paraplejia espstica (siempre es central): parlisis menos marcada, son contracturas de intensidad variable, clonus del pie y de la rtula, signo de Babinsky, reflejos exaltados, reflejos vegetativos (evacuacin emuntorial, priapismo), anestesia superficial y profunda, retencin de orina. Etiologa: Central: accidentes vasculares, sfilis, tumores, mielitis transversa, hematomielia, esclerosis mltiple, siringomielia, degeneracin cordonal, anemia perniciosa, hernia discal. Perifricas: poliomielitis, Guillain-Barr, alcoholismo, diabetes. Sndrome parkinsoniano Concepto: Manifestaciones que se producen por lesin y cese de las funciones del globus pallidus. Existen dos formas de presentacin: rigidez y temblor. Puede tomar un hemicuerpo (hemiparkinson), o los dos. Sntomas y signos: Cansancio fcil, sensacin de llamaradas de calor, labilidad emocional, alteraciones del sueo, disfuncin sexual, lenguaje lento, fascies con ausencia de mmica, cara sebosa, boca entreabierta con salida de la saliva, rigidez, cabeza semiflexionada sobre el tronco, flexin del antebrazo sobre el brazo y de la pierna sobre el muslo, temblor fino de las manos y dedos, que mejora con la intencin, marcha a pequeos pasos, o rpida (festinante), hipotensin ortosttica, parestesias, dolores, prdida de peso. Etiologa: Idioptico, infeccioso (postencefaltico), ateroesclerosis, postraumtico, txicos, frmacos, Parkinson heredodegenerativo (enfermedades del cuerpo de Lewy, Wilson, Huchington, Halervoden Spatz, Parkinson familiar), Parkinson plus (asociado a demencia-esclerosis lateral amiotrfica , Shy-Drager, etc.) Sndromes sensitivos Concepto: Prdida de la facultad de la corteza cerebral, para reaccionar a los estmulos aportados a ella, por las vas conductoras centrpetas. Sntomas y signos: Disociacin siringomilica: abolicin de la sensibilidad trmica y dolorosa, mientras se conserva la sensibilidad tctil y la profunda. Disociacin tabtica: abolicin de la sensibilidad tctil y
profunda, mientras se conserva la sensibilidad trmica y dolorosa. Disociacin perifrica: anestesia superficial con conservacin de la sensibilidad profunda. Sndrome sensitivo parapljico: anestesia absoluta por debajo de la lesin medular. Sndrome de Brown- Sequard: abolicin de la sensibilidad profunda del lado de la lesin y alteracin de la sensibilidad superficial del lado opuesto Sndrome de los cordones posteriores: disminucin de la sensibilidad profunda, en ocasiones (etapa avanzada), de la superficial. Sndrome de los cordones anteriores: alteracin de la sensibilidad de tipo siringomilica. Sndrome del cono medular: anestesia en silla de montar y alteraciones esfinterianas. Sndrome de la cola de caballo: anestesia en silla de montar, alteraciones esfinterianas y bandas de anestesia a lo largo de la cara posterior y muslo. Sndrome sensitivo perifrico: anestesia absoluta correspondiente al nervio, o plexo afectado. Etiologa: Traumatismos, accidentes vasculares, infecciones, tumores, hernia discal, txicos, avitaminosis. Cefalea Concepto: Sensacin subjetiva de dolor, que va desde el reborde orbitario hasta la regin occipital. Sntomas y signos: Sndromes primarios: Migraa clsica: frecuente en mujeres, precedida de aura que puede ser visual, motora, sensitiva, cognitiva, o psquica, suele durar unos minutos y precede a la crisis, o coincide con ella. El dolor de cabeza suele ser unilateral, pulstil, o punzante, acompaado de nuseas, vmitos, fonofobia y fotofobia, de duracin entre 4 y 72 horas, aunque puede ser mayor (status migraoso). Migraa comn: caractersticas similares a la anterior, pero no est precedido de auras. Cefalea tensional, o por contraccin muscular: el dolor es crnico, bilateral, constrictivo, no pulstil y asociado a la rigidez de los msculos del cuello, ocurre diariamente hacia el final del da; su intensidad es oscilante. Cefalea en racimos: ms frecuente en el sexo masculino, unilateral, de localizacin orbitaria y/o periorbitaria, extremadamente dolorosa, acompaada de disfuncin autonmica (lagrimeo, ptosis, miosis, congestin nasal, hiperemia conjuntival). El dolor aparece diariamente, a la misma hora y dura das, o semanas (racimos); puede reaparecer a intervalos de meses, o aos. Sndromes secundarios: Varan segn el proceso patolgico; hay que 30
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considerar la forma de comienzo (intenso en la hemorragia cerebral, o menos intenso, fluctuante, o gradual, en los tumores cerebrales), la edad (la arteritis se presenta despus de los 50 aos y la migraa no es frecuente despus de esta edad). Etiologa: Sndromes primarios: migraa clsica, migraa comn, cefalea en racimos y tensional. Sndromes secundarios: intracraneales (hematomas, hemorragias, malformaciones, absceso cerebral, meningitis, encefalitis, vasculitis, puncin lumbar, infarto cerebral), extracraneales (sinusitis, trastornos de la columna cervical, arteritis de clulas gigantes, patologa dentaria), causas sistmicas (fiebre, viremia, hipoxia, hipercapnia, hipertensin arterial, alergia, anemia, abstinencia a la cafena u otras sustancias, depresin). Sndrome de hipertensin endocraneana Concepto: Conjunto de sntomas y signos, resultante de un aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo, dentro de la cavidad craneana. Sntomas y signos: Cefalea intensa, difusa, que aumenta con la tos y los esfuerzos, vmitos en proyectil, sin nuseas previas, papiledema, constipacin, bradicardia, somnolencia, o alteraciones psquicas, convulsiones, vrtigos, cambios de conducta, trastornos olfatorios, ataxia, trastornos visuales, afasias, parlisis de pares craneales, etc. Etiologa: Tumores primarios y metastsicos, meningoencefalitis, abscesos cerebrales, tuberculomas. Sndrome menngeo Concepto: Cuadro clnico causado por la invasin, o
agresin aguda de las meninges, por algn proceso patolgico, infeccioso, o no. Sntomas y signos: Cefalea intensa, vmitos en proyectil, fiebre, sed, oliguria, anorexia, constipacin, fotofobia, convulsiones, parlisis, hiperestesia cutnea, contractura muscular (opisttonos), signo de Kerning y Bruzinski, signo de Lewinson, raya meningtica de Trousseau. Etiologa: Primarias: virus, bacterias, riketsias, hongos, espiroquetas Secundarias: sarampin, varicela, reacciones posvacunales, hemorragias subaracnoideas. Sndrome cerebeloso Concepto: Conjunto de sntomas y signos, causados por diversas lesiones, o trastornos que afectan el cerebelo, o sus vas. Sntomas y signos: Ataxia cerebelosa (marcha en zigzag, como de ebrio, con aumento de la base de sustentacin), dismetra, asinergia, adioadococinesia y disdiadococinesia, discronometra, temblor, hipotona, trastornos del lenguaje y nistagmo. Etiologa: Enfermedad cerebrovascular, tumores, aneurismas, abscesos, enfermedades desmielinizantes, intoxicaciones, enfermedades degenerativas. Sndrome vertiginoso Concepto: Sensacin angustiosa y desagradable, definida de rotacin y desplazamiento. Puede ser perifrico, o central. Sntomas y signos:
Etiologa: Vrtigo perifrico: Vrtigo posicional benigno, laberintitis, neuronitis vestibular, vestibulopatas txicas y traumticas, trastornos vasculares del odo interno, enfermedad de Meniere, hipertensin arterial primaria, hipotensin arterial, anemia, poliglobulia, menopausia, hipotiroidismo, avitaminosis B, vrtigo cervicgeno, enfermedad de Addison, insuficiencia renal crnica, disproteinemias, hipoxia cerebral, hepatopatas,
cinetosis, ansiedad, reflejo vagal, tapn de cera. Vrtigo central: Accidentes vasculares vertebrobasilares, tumores del ngulo pontocerebeloso y fosa posterior, esclerosis mltiple, epilepsia vertiginosa, migraa basilar, sndrome de Ramsay Hunt, aneurismas, sepsis del sistema nervioso, traumatismos, vrtigo posicional maligno, insuficiencia vertebrobasilar, anoxia del sistema nervioso central. 31
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Sndrome convulsivo Concepto: Conjunto de manifestaciones clnicas, que tienen como elemento central un tipo de movimiento involuntario llamado convulsin. Las convulsiones son sacudidas rtmicas y bruscas, de grandes grupos musculares. Sntomas y signos: Crisis tnicas: Rigidez, o hipertona, que afecta a todo el cuerpo, o parte de l. Crisis tonicoclnicas: Existen perodos alternantes de crisis tnicas y relajacin, lo que produce flexin y extensin de los miembros, as como la prdida de conciencia. Crisis parcial: Limitada a una mitad del cuerpo, sin prdida de la conciencia. Etiologa: Tumores, enfermedad cerebrovascular, trastornos humorales (hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipoxia, uremia, txicos), secuelas perinatales, traumatismos, meningoencefalitis, epilepsia esencial. Sndrome extrapiramidal Concepto: Manifestaciones hipercinticas, que tienen en comn movimientos anormales, exagerados y no dependientes de la voluntad. Sntomas y signos: Temblores: movimientos de toda, o una parte del cuerpo alrededor de su posicin de equilibrio; son contracciones alternantes y rtmicas, de msculos con funciones opuestas; pueden ser de reposo, de accin, o permanente. Mioclonas: Contracciones bruscas de tipo clnico, limitadas a un fascculo muscular, o a un msculo. Corea: movimientos involuntarios, intiles, irrefrenables, incoordinados, rpidos, breves y explosivos, que aumentan con la intensin y la emocin y desaparecen con el sueo. Espasmos musculares: contracciones de un msculo, o grupos musculares, casi todos inervados por un mismo nervio; son de breve duracin. Tics: serie de movimientos coordinados, que se repiten rpidamente y remedan un acto voluntario, con un fondo psicgeno. Hemibalismo: Movimientos involuntarios sin finalidad, semejantes a la corea, pero ms violentos y rpidos, parecidos al lanzamiento de una bala, con una combinacin de movimientos de torsin, empuje y sacudidas. Etiologa: Accidentes vasculares, degeneraciones, tumores, infecciones, hereditaria. Sndrome febril Concepto: Conjunto de sntomas y signos, que acompaan a un aumento de la temperatura central del organismo, por encima de los lmites fisiolgicos. Puede
clasificarse en: Sndrome febril agudo: La fiebre dura hasta 7 das. Sndrome febril prolongado: La fiebre dura entre 7 y 21 das. Sndrome febril crnico: La fiebre dura ms de 21 das. Fiebre de origen desconocido (FOD): La fiebre es de ms de 38 C y dura ms de un mes; no se encuentra la causa, hasta pasada una semana de estudio. Existen cuatro tipos: FOD clsica, FOD asociada a pacientes neutropnicos, FOD en el nosocomio y FOD en el paciente con SIDA. Sntomas y signos: Temperatura corporal por encima de 38 C, piel y mucosas secas, labios agrietados, herpes labial, taquicardia, polipnea, dolor de garganta, lengua saburral, sed, anorexia, dispepsias, vmitos,constipacin, oliguria, orinas oscuras, midriasis, fotofobia, dolor al movimiento de los ojos, adenomegalia, esplenomegalia, excitacin mental, delirio, decaimiento, cefalea, mialgias, raquialgias, insomnio, somnolencia, estupor, convulsiones. Etiologa: Infecciones: por bacterias, rickettsias, virus, parsitos, hongos. Traumatismos: injuria por aplastamiento. Neoplasias: linfomas, pncreas, hipernefroma, pulmn, hueso, hepatoma. Enfermedades hematolgicas: leucemias, anemias hemolticas. Accidentes vasculares: miocrdicos, pulmonares, cerebrales. Enfermedades por mecanismos inmunes: conectivas, drogas, enfermedades sricas. Trastornos metablicos: gota, porfiria, hipertrigliceridemia, enfermedad de Addison, tiroides. CAPTULO 7 : LA HISTORIA CLNICA EN EL ADULTO MAYOR La historia clnica es ms difcil de obtener en los ancianos, pues muchos de ellos son incapaces de relatar sus sntomas de forma clara, o de situar stos en orden cronolgico, debido a trastornos de la memoria, demencia (10 %), trastornos auditivos (20 %), visuales (15 %) y del habla, tales como la disartria, o afasia, as como por enfermedades cerebrovasculares previas. La polimorbilidad que usualmente est presente, crea dificultades para encauzar correctamente la entrevista. En muchas ocasiones, es preciso utilizar fuentes alternativas de datos, como la entrevista a familiares, amigos, o cuidadores y resmenes enviados por personal sanitario, que ha atendido previamente al paciente. Los datos a introducir en la historia clnica, en el caso de los ancianos, son ms abarcadores, pues resulta de gran 32
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valor conocer aspectos concernientes a la nutricin, aspectos sociales y psicolgicos, la historia sobre el uso de medicamentos y el nivel funcional premrbido; este ltimo es muy importante para evaluar el pronstico y determinar si es posible mejorar la calidad de vida, como objetivo fundamental del tratamiento. Las personas de edad avanzada, no siempre aportan la totalidad de los sntomas, quizs porque temen que se les pueda diagnosticar enfermedades graves, o simplemente porque asumen sus problemas como parte del envejecimiento. Este hecho debe preparar al mdico, para buscar la parte oculta de los problemas del anciano, muchos de los cuales, atendidos a tiempo, pueden atenuar la fragilidad y detener el trnsito hacia la discapacidad. El examen fsico es el mismo que se realiza a personas de cualquiera edad, aunque debe realizarse con gentileza y adecundolo a las limitaciones del paciente, teniendo en cuenta los cambios anatmicos y fisiolgicos propios del envejecimiento. Los datos obtenidos por la anamnesis y exploracin del paciente anciano, deben ser interpretados en un contexto amplio; el mdico debe saber dar a los
sntomas y signos, la importancia que tienen en particular, en este tipo de paciente. Si en alguna etapa de la vida, se aplica con mayor certeza el adagio de que existen enfermos y no enfermedades, es en la ancianidad. Lo que a veces consideramos llamativo, desde el punto de vista mdico, no es lo que preocupa, o incapacita a la persona mayor y a menudo, la situacin de salud reflejada por la historia de la enfermedad, obedece a mltiples problemas y no a uno solo. A los efectos prcticos, es mejor pensar en trminos de problemas, que en rtulos, o etiquetas diagnsticas. Los problemas son aquellas condiciones que le dificultan al paciente geritrico, vivir de manera independiente en la comunidad. En la discusin diagnstica debe hacerse, adems de una lista de los diagnsticos, una lista de los problemas. Esto facilitar, al tratar de dar solucin, o respuesta a los mismos, la conducta teraputica del mdico, o del equipo que atiende al adulto mayor. En el cuadro siguiente enumeramos algunos aspectos que consideramos peculiares al confeccionar la historia clnica de un paciente anciano y que requieren la atencin del mdico, de manera que pueda organizarse y economizar un tiempo valioso.
La historia clnica es uno de los aspectos que se descuida a menudo en la atencin a los adultos mayores; primero, porque no se les dedica el tiempo necesario para escuchar sus quejas; segundo, porque no se les deja hablar y se hace un interrogatorio muy dirigido y escolstico; tercero, porque a la hora de redactar el documento, se hace con deficiencias. Sin dudas, son los ancianos los pacientes ms agradecidos cuando se les escucha y atiende debidamente; depositan en el mdico toda su confianza, y el momento de la entrevista y el examen fsico, es crucial para el desarrollo de todo el proceso diagnstico, como tambin es parte de la teraputica.
CAPTULO 8: ERRORES MS FRECUENTES Juicio y carcter, son atributos necesarios para un buen mdico, adems de atesorar un fuerte componente de humanismo, como parte intrnseca de la profesin. La dedicacin, lo que supone utilizar el tiempo en el ejercicio de nuestra profesin, es fundamental. Muchos de los errores que se cometen al confeccionar la historia clnica, se producen por actuar con rapidez. En estudios realizados por Moreno, los internos consumen, en promedio, unos 14 minutos en la entrevista, y este tiempo es menor en la Atencin Primaria de Salud, respecto a la cual Borrell plantea, que el encuentro con el enfermo es muy breve, de slo 7 minutos como 33
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promedio. Segn Barreto Peni, algunas de las causas que condicionan errores en la historia clnica son las siguientes: a. La concepcin puramente biomdica de la Medicina, con su tecnologa sofisticada y su farmacologa compleja. b. El crecimiento exponencial de los conocimientos y de la informacin a emplear por el equipo de salud, as como la desorganizacin de estos en el expediente clnico, dada la ausencia de mtodos administrativos apropiados. c. La subestimacin de la tecnologa cognoscitiva y del mtodo clnico, por una gran parte de los mdicos y profesores d. Sobrevaloracin de los datos de las investigaciones mdicas, en detrimento de la relacin mdico paciente, anamnesis y examen fsico. e. Falta de supervisin y control de las historias clnicas, de forma diaria y permanente. f. Aumento de las especialidades y la fragmentacin incoordinada de la atencin mdica individual. g. Deficiencias organizativas y de direccin en muchos de los servicios mdicos actuales. 7.1 Aspectos que conducen a errores en la Historia Clnica Generalidades: Informacin incompleta Desorganizacin Ilegibilidad Deficiencias en la redaccin y en el uso del lenguaje En la Historia de la Enfermedad actual (HEA): No establecer el cronopatograma. Obviar problemas importantes. No tomar informacin asociada a la semiografa BIBLIOGRAFA
(caractersticas de los sntomas). Preferencia por informacin secundaria y terciaria. No indagar sobre el momento del comienzo de la HEA. No identificar claramente la queja principal. Tipos de preguntas: Que inducen a respuestas. Breves y cerradas. Desarrollo de la entrevista: Interrumpir al enfermo (hablar simultneamente al paciente). Entrevista montona. Discutir con el paciente. Permanecer distante (no mirar al paciente). Emplear un lenguaje chabacano. En el examen fsico: Omitir partes importantes de la exploracin fsica: frecuencia respiratoria, pulsos perifricos, no auscultar vasos del cuello, peso, talla, tacto rectal y vaginal, tensin arterial en miembros inferiores, fondo de ojo. Posiciones inadecuadas al explorar. Examinar al enfermo por encima de la ropa. Falta de habilidades para realizar maniobras. No detectar los signos presentes. No definir semiografa de soplos, visceromegalias, edemas, etc. Deficiente examen neurolgico. En la discusin diagnstica: Ausencia de resumen de datos positivos. No justificar los sndromes detectados. Omitir sndromes fundamentales. Seleccin errnea del sndrome a discutir. Diagnstico diferencial insuficiente. Ausencia de rediscusiones.
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Recibido: 8 de noviembre de 2005 Correspondencia: Dr. Angel Julio Romero Cabrera

Aprobado: 3 de diciembre de 2005

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