Revista: REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA Edio: Mar 03 V 60 N 3

Acidente vascular cerebral

Stroke

Jorge Luiz Braga

Ps-graduando em Neurologia Clnica

Regina M. P. Alvarenga
Mestre e doutora em Neurologia. Chefe do Setor de Neurologia do Hospital da Lagoa - RJ Coordenadora do Curso de Neurologia da Universidade do Rio de Janeiro (Uni-Rio).

Joo B. Mascarenhas de Mores Neto

Mestre em Neurologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Mdico Neurologista - Hospital da Lagoa. Universidade do Rio de Janeiro (Uni-Rio) - Escola de Cincias Biolgicas e da Sade - Escola de Medicina e Cirurgia - Disciplina de Neurologia Clnica - Servio do Prof. Dr. Hlcio Alvarenga Unitermos: hemorragia intracraniana, infarto cerebral, diagnstico, tratamento. Unterms: hemorragic stroke, cerebral infarction, diagnosis, treatment.

Sumrio acidente vascular cerebral (AVC) uma das doenas mais freqentes em servios de emergncia (UE) e na maioria das vezes o primeiro atendimento no do neurologista. Por isso importante o conhecimento bsico da fisiopatologia e do quadro clnico para se estabelecer condutas rpidas e adequadas. Sumary The stroke is a common disease in emergency services. Usually first aid is given by the general practitioner, before the neurologist, which makes it necessary to master all support procedures. Management and approach of the stroke patient remains controverse, although several topics have been well established. Numerao de pginas na revista impressa: 88 96 RESUMO O acidente vascular enceflico (AVE) uma das doenas mais comuns nos servios de emergncia, corresponde a terceira maior causa de mortalidade nos EUA e responsvel por um custo mdio de 19 bilhes de dlares/ano no que diz respeito a perda de produtividade e despesas mdicas secundrias a sua morbidade. Este trabalho tem como objetivo principal a compreenso e descrio das principais condutas para o tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) em sua fase aguda; dando-se nfase aos principais procedimentos realizados na Unidade de Emergncia do Hospital Central do Exrcito/RJ. Existem dvidas e controvrsias no que diz respeito ao assunto, entretanto alguns aspectos referentes ao correto manejo do AVC em sua fase aguda j so rotina de vrios centros de tratamento de AVC. Na maioria das vezes, os primeiros socorros ao

paciente com dficit neurolgico sugestivo de AVC no so feitos pelo neurologista, fato este que reflete a importncia do treinamento e correto preparo de mdicos generalistas que trabalham em emergncia e/ou UTI. Introduo O acidente vascular cerebral (AVC) uma das doenas mais freqentes em servios de emergncia (UE) e na maioria das vezes o primeiro atendimento no do neurologista. Por isso importante o conhecimento bsico da fisiopatologia e do quadro clnico para se estabelecer condutas rpidas e adequadas. At o momento, existem dvidas e controvrsias sobre o assunto, principalmente em relao s condutas. Definio Existem muitas doenas do sistema nervoso central e perifrico que podem apresentar quadro semelhante ao acidente vascular enceflico. Por isso, para se estabelecer diagnstico correto e a conduta adequada, devemos conhecer o conceito de AVE. O acidente vascular enceflico se caracteriza pela instalao de um dficit neurolgico focal, repentino e no convulsivo, determinado por uma leso cerebral, secundria a um mecanismo vascular e no traumtico. Podemos encontrar, conseqentemente, AVEs secundrios a embolia arterial e processos de trombose arterial e/ou venosa, causando, assim, isquemia e/ou hemorragia cerebral. Classificao Podemos classificar o AVE em dois tipos: isqumico e hemorrgico. a) Acidente vascular cerebral isqumico (AVEI): pode ser causado por embolia ou trombose arterial e subdividimos de acordo com a durao do dficit em: Ataque isqumico transitrio (AIT): apresenta quadro agudo com perda de funo de uma regio enceflica ou retiniana, regredindo em menos de 24 horas, atribuindo a suprimento sangneo inadequado em territrio carotdeo ou vertebrobasilar; Dficit neurolgico isqumico reversvel: ocorre quando a reverso do quadro neurolgico se d em tempo superior a 24 horas e inferior a trs semanas; AVE em progresso: este se d quando o dficit focal piora ou melhora, em um determinado perodo de tempo. Por isso, nestes casos, torna-se necessria uma reavaliao peridica do paciente em 30 a 60 minutos; Infarto cerebral ou AVE completo: ocorre quando o dficit neurolgico persistir por mais de trs semanas. b) Acidente vascular cerebral hemorrgico (AVCH): Hemorragia intracerebral: corresponde a presena de leso intraparenquimatosa, (hematoma) levando a sinais e sintomas neurolgicos secundrios; Hemorragia subaracnidea: neste caso no observamos sinais de sofrimento cerebral intraparenquimatoso, somente se houver complicaes posteriores. Fisiopatologia A diminuio da funo neuronal pela isquemia no significa, obrigatoriamente, morte neuronal e irreversibilidade, fato este que ocorre quando se instala o

infarto. Quando se estabelece a obstruo de uma artria que irriga o encfalo, admitimos a formao, no territrio correspondente, de duas zonas com diferenciado funcionamento metablico e com caracteres hemodinmicos peculiares: a) Zona de penumbra isqumica: ocorrendo em volta da rea de isquemia, em que a ausncia de oxignio suficiente para levar diminuio eltrica, mas no para despolarizar a membrana neuronal. O fluxo e o metabolismo oscilam entre condies adversas e possveis, ocorrendo a viabilidade do tecido. Alguns fatores podem modificar a distribuio e extenso como: hipxia, hipotenso, hiperglicemia, febre e outras alteraes metablicas; b) Zona isqumica central: a rea central mais crtica na qual os eventos secundrios a cascata isqumica neuronal ocorrem em maior velocidade em funo do nvel crtico de oferta de O2 (fluxo sangneo cerebral abaixo de 16 ml de sangue por 100 gramas de encfalo). A mediao qumica das funes cerebrais feita por neurotransmissores inibitrios ou excitatrios. Os principais neurotrasmissores so o glutamato e o aspartato, atuando em receptores especficos como o NMDA e AMPA. No AVE isqumico h interrupo do metabolismo oxidativo celular, ocorrendo a diminuio dos fosfatos de alta energia e a gliclise anaerbica, liberao de neurotransmissores (principalmente o glutamato), diminuio da recaptao e diminuio em nvel crtico de pH intracelular. Com a ativao excessiva dos receptores pelo glutamato ocorrem danos na estrutura molecular neuronal, levando a um influxo de sdio e clcio para o meio intracelular em funo da falncia da Na-K ATPase e da Ca ATPase neuronal, fatos estes que geram os seguintes fenmenos em nvel metablico neuronal: Reduo da funo mitocondrial e rendimento energtico neuronal insuficiente; Formao do cido aracdnico, prostaglandina e leucotrienos, pela ativao da via da cicloxigenase com conseqente transformao de prostaciclinas e tromboxane A2, levando a vasoconstrio e agregao plaquetria, com piora da microcirculao; Ativao da lipoxigenase, resultando na formao de leucotrienos, na qual a ao vasoativa; Formao de radicais livres. A principal causa de complicao e de bito destes pacientes o edema cerebral, o qual sempre est presente no AVC. Este fato ocorre tanto na isquemia quando na hemorragia cerebral. O fenmeno extremamente rpido, progressivo e bifsico, podendo ser observado aps um minuto do ctus, atingindo um pico do terceiro ao quinto dia. Decresce progressivamente at o dcimo dia, persistindo por um ms. J o AVE hemorrgico ocorre como uma leso expansiva aguda, levando destruio, compresso e deslocamento de estruturas enceflicas. Aps este fato poder ocorrer uma leso secundria, de natureza isqumica ao redor desde hematoma, de etiologia multifatorial: produo de substncias qumicas vasoconstritoras do sangue, compresso mecnica direta sobre os vasos intraparenquimatosos e aumento da presso intracraniana com conseqente diminuio da perfuso cerebral. Diagnstico A anamnese mostrando histria sbita ou rapidamente progressiva na instalao dos sintomas; a presena de fatores de risco; o correto exame neurolgico e a correta indicao de exames complementares so fundamentais para o pronto

estabelecimento do diagnstico. No devemos deixar de valorizar os principais fatores de risco para o AVC agudo em qualquer anlise, a saber: hipertenso arterial, hipercolesterolemia e dislipidemia, hiperglicemia, obesidade, cardiopatias, tabagismo, etilismo, idade e raa. Para a confirmao do diagnstico, os exames complementares devem ser solicitados de maneira criteriosa, observando-se a etiologia e avaliando-se os principais fatores de risco para o AVC. Os principais exames complementares para o correto manuseio clnico e/ou cirrgico do paciente so os seguintes: 1. TC de crnio com contraste venoso: o verdadeiro divisor de guas entre os AVCs isqumicos e hemorrgicos; 2. MRI de crnio com protocolo de difuso e perfuso: fundamental para indicao de terapia tromboltica no AVC isqumico, uma vez que delimita a chamada rea de penumbra isqumica j discutida, no adequado, inicialmente, para o AVC hemorrgico; 3. Ecocardiograma uni e bidimensional com protocolo transesofgico: fundamental para a pesquisa de fontes emboligmicas; 4. Ecodoppler colorido de cartidas e vertebrais: tambm vital para a pesquisa de fontes emboligmicas secundrias a doena aterotrombtica carotdea, bem como ao correto manuseio das doenas obstrutivas carotdeas; 5. Angio MRI de crnio e pescoo: fundamental para avaliao de obstrues em nvel de vasos do pescoo e polgono de Willis; 6. Doppler transcraniano: avaliao dinmica de fenmenos vasculares intracranianos; 7. Hemograma, VHS, provas de funo reumtica, provas homeostticas, sorologia para HIV, CMV, sfilis, hepatite viral HTLV1, teste de falcemizao, cido rico, provas de funo heptica e funo tireoideana. Quadro clnico Os dficits neurolgicos maiores (graves) como as hemiplegias, hemianestesias, hemianopsias e afasias globais, associadas ou no a diminuio do nvel de conscincia, so observados principalmente em doentes com infarto por ocluso de artrias do sistema carotdeo esquerdo. Na hemorragia cerebral observamos cefalia, perda e/ou diminuio de nvel de conscincia, crises convulsivas e vmitos (hipertenso intracraniana). Em pacientes com pequeno sangramento, a cefalia poder estar ausente. Rigorosamente podemos encontrar, alm da clssica sndrome de hemorragia subaracnidea, especfica do AVC hemorrgico, as seguintes sndromes da circulao cerebral no AVC isqumico, sndromes estas que podem ser extrapoladas para o AVC hemorrgico. Cada uma com caractersticas especficas e prognsticos prprios: 1. TACS: sndromes totais da circulao anterior. o AVC maior clssico, geralmente com alterao de nvel de conscincia de dficit motor maior; 2. PACS: sndromes parciais da circulao anterior. o AVC menor que pode apresentar ou no alterao de conscincia, alm de dficit motor menos intenso que o item 1; 3. POCS: sndromes cerebrais de circulao posterior. o AVC limitado ao sistema vertebrobasilar, caracterizado por alteraes visuais (anopsias e agnosias visuais), alteraes motoras oculares, dficits de musculatura bulbar (deglutio), dficits sensitivos, vestibulares e motores; 4. LACS: so as chamadas sndromes lacunares, causadas por obstrues estratgicas de pequenas artrias nutridoras cerebrais, de etiologia aterotrombtica;

5. AIT: o conhecido ataque isqumico transitrio ou "angina cerebral". Como j exposto anteriormente, trata-se de um dficit neurolgico com reverso espontnea em menos de 24 horas. Deve ser manipulado com rigor clnico visto que, quando negligenciado, pode predizer um evento maior e definitivo em 60% dos casos dentro de seis meses. Exames complementares Temos trs finalidades bsicas para a realizao de exames complementares. 1. Diagnstico e orientao teraputica Ser realizado na hora da admisso do paciente na unidade de emergncia, na fase aguda do quadro neurolgico: Exames sangneos: - Hemograma completo; - Glicose sangnea; - Sdio; - Potssio; - Uria; - Creatinina; - Osmolaridade sangnea; - Tempo de protrombina; - Tempo de tromboplastina parcial ativa (suspeita de TIA ou AVC isqumico em progresso); - Gasometria arterial (avaliar padres ventilatrio). Avaliao radiolgica: - Raios X de crnio: pouco valor, sendo til em trauma craniano (fratura) com suspeita de hematoma; - Raios X de trax: de maior interesse pela avaliao das condies pulmonares e reas cardacas. Eletrocardiograma: para observar possveis arritmias que possam ocasionar AVE. Tomografia computadorizada de crnio: deve ser feita na urgncia. um exame de eleio. Este exame possui padres prprios para o infarto, o edema e a hemorragia. Mostra com exatido a delimitao tomogrfica e o tamanho da leso. No caso de AVE isqumico a CT de crnio pode no ser expressiva nas primeiras horas de instalao, podendo ser repetida em at dez dias depois. J na hemorragia comumente revelada, mas 20% dos casos de hemorragia menngea no so detectados. Lquor (LCR): o exame de lquor raramente feito em fase de urgncia. Realizado em caso de investigao etiolgica, exceto se houver suspeita de meningite, abscesso, granuloma, hemorragia menngea, outros processos inflamatrios ou neoplsicos. No realizado quando h sinais de hipertenso intracraniana (agudo ou crnico). Antes da realizao do exame se deve efetuar a fundoscopia, observar sinais de localizao neurolgica e o resultado prvio de uma CT de crnio. Arteriografia cerebral: fundamental para a correta avaliao de leses vasculares com potencial para sangramento (aneurismas intracraniano e e/ou MAVs) e para a correta indicao de cirurgia carotdea e/ou interposio de stent intra-arterial. 2. Investigao etiolgica Realizado quando o paciente estiver estabilizado clinicamente. Consiste na solicitao de exames como: Curva glicmica; Lipidograma;

Colesterol; Triglicerdeos; Protena C reativa; VHS; Fator reumatide; Clulas LE; Anticorpos antinucleares; Coagulograma; Protena S e C; Anticorpo antifosfolpides; FAN; Reao sorolgica para Lues e doena de Chagas; cido rico; Sorologia completa para hepatite viral; HIV e HTLV1; Teste para falcemizao; Dosagem srica de homocistena.

3. Diagnstico diferencial feito com as doenas que comprometem o encfalo, como as afeces outras de causas no enceflicas: Crises convulsivas (paralisia de Todd); Sncopes no epilticas; Tumores cerebrais; Comas de etiologia metablica; Infeco do SNC; TCE; Esclerose mltipla; Cefalia; Demncia; Doenas mentais (principalmente histeria); Sndrome vestibular perifrica aguda; Paralisia facial perifrica. Condutas O acidente vascular enceflico deve ser encarado como de emergncia, devendo ser diagnosticado e tratado o mais rpido possvel. Podemos prevenir a morte neuronal com a restaurao do fluxo sangneo cerebral nos valores fisiolgicos e dentro de um certo intervalo de tempo (janela teraputica), com o objetivo de se "salvar" a rea de penumbra. Independentemente do tipo do AVE, podemos dividir as condutas na fase aguda em medidas de suporte e tratamento especfico. 1. Suporte clnico As medidas de suporte tm como principal objetivo a manuteno das condies gerais do paciente. Visamos, com isso, a diminuio das seqelas e a preveno de complicaes clnicas. Na grande maioria dos casos, os doentes com AVE devem ser referenciados para centros especficos para o tratamento do AVC agudo logo que diagnosticados. O paciente deve ser colocado inicialmente em dieta zero e um bom acesso venoso deve ser providenciado. Pode ser necessrio a colocao de sonda nasogstrica ou nasoentrica para alimentao (aps manuseio da fase aguda do AVC), hidratao e uso medicamentoso, principalmente se o doente estiver com nvel de conscincia alterado. A utilizao de sonda vesical de demora se justifica pelo correto controle da diurese com uso de balano hdrico dirio, bem como a

preveno da dor secundria a distenso vesical. A permeabilidade das vias areas deve ser uma prioridade. Devemos monitorizar a PCO2 (mantendo entre 25 e 30 mmHg), atravs da gasometria. Em alguns casos a ventilao mecnica se faz necessria, principalmente em situaes de piora neurolgica com hipertenso intracraniana evidente. No controle e manuteno hemodinmica o cateter venoso central para a monitorizao da presso venosa central e administrao de volume, drogas, faz-se necessrio. Utilizar sonda vesical de demora, para controle da diurese, quando necessrio. A temperatura acima de 37,5o C pode aumentar o metabolismo cerebral, em funo deste fato se torna fundamental a correta monitorizao desta varivel e, em casos graves vivel a terapia com hipotermia relativa para proteo cerebral. A presso arterial (PA) leve ou moderada observada transitoriamente, como mecanismo compensatrio pela perda da auto-regulao cerebral. Caso for necessrio, o tratamento deve ser realizado quando a PA for 220 x 120 mmHg. O correto manuseio da HAS em AVC visa a preservao da chamada presso de perfuso cerebral em nveis aceitveis para a irrigao do encfalo, sem causar aumento da presso intracraniana. Entre os medicamentos de escolha esto os inibidores de enzimas de converso da angiotensina e os beta-bloqueadores; na vigncia de emergncia hipertensiva, a droga padro o nitroprussiato em funo de sua pequena meia-vida. Devemos evitar os diurticos de ala e a nifedipina, visto que estes podem levar o paciente a um quadro hipotensivo com diminuio da presso de perfuso cerebral. Os distrbios metablicos e eletrolticos podem agravar a isquemia, podendo levar a crise convulsiva e arritmias cardacas, com isso devem ser corrigidos rapidamente. O correto manuseio da glicemia fundamental para o controle e diminuio da rea de isquemia perinfarto. Para se evitar o risco de trombose venosa profunda est indicado o uso profiltico de heparina subcutnea de baixo peso molecular e o incio precoce de fisioterapia motora. O uso de protetores de mucosa gstrica se justifica pelo alto ndice de lcera pptica (estresse) durante a fase aguda do AVC. Em caso de hemorragia menngea, a profilaxia das crises rotina. Nestes casos est indicado o uso de fenitona intravenosa na dose de 100 mg IV a cada oito horas. O uso de antidepressivos em caso de depresso reativa pode e deve ser feito, levando-se em conta os riscos e benefcios. O correto treinamento de uma equipe multidisciplinar com enfermagem, nutricionista, psicloga, fonoaudiloga e fisioterapeuta um dos principais aspectos para o sucesso do tratamento e da preveno de complicaes no doente com AVC. Tratamento para o AVE Consiste no tratamento das manifestaes clnicas nos dois tipos de AVE (isqumico e hemorrgico), combatendo o edema perilesional e a isquemia. 1. Edema cerebral No edema cerebral os primeiros sinais so a sonolncia, assimetria pupilares e padres respiratrios peridicos. Em caso de hipertenso intracraniana e herniao devemos optar pelo uso do tubo endotraqueal e pela hiperventilao

mecnica mantendo a pCO2 entre 25 e 32 mmHg, bem como o uso de solues osmticas como o manitol usado em "bolus" aps instalao de monitor de presso intracraniana, monitor de avaliao da saturao de bulbo de jugular (cateter de bulbo jugular) e de uma boa PAM. Muitas vezes, apesar do tratamento neurolgico intensivo para o controle do edema cerebral maligno aps AVC com a monitorizao e o uso da hiperventilao, induo ao coma barbitrico, uso de agentes osmticos em bolus (manitol), uso de hipotermia e manuteno de hipertenso relativa, a craniotomia descompressiva com lobectomia temporal parcial (hipocampo) deve ser indicada como nica maneira de controle da presso intracraniana. Os esterides esto contra-indicados no tratamento do doente com AVE agudo, pois no se observou reduo do edema, das seqelas ou mesmo da mortalidade, podendo sim levar ao agravamento de leses neuronal isqumico. Mas podem ser indicados nos casos de AVEs causado por artrites especficas ou auto-imunes. A monitorizao da PIC possui duas graves complicaes: a hemorragia e a infeco. A presena de HIC um fator importante no prognstico e o uso de terapias para reduzir a PIC, baseado unicamente em exames de imagem, sem a devida monitorizao, pode ser prejudicial ao doente. O manuseio da hemorragia subaracnidea bastante controverso. Em alguns casos vemos menos incidncia de vasoespasmos com o uso da metilprednisolona. A dexametasona pode levar para efeitos negativos como: risco de hemorragia digestiva, maior facilidade de infeces e septicemia, vasoespasmo, agitaes, aumento da osmolaridade e viscosidade do sangue etc. A nimodipina em dose alta por via endovenosa ou oral tem efeito profiltico importante para a preveno do vasoespasmo e suas complicaes; devemos salientar, tambm, o valor da monitorizao preventiva de doentes com HSA com o uso do Doppler transcraniano, visando a uma preveno mais eficiente de vasoespasmo cerebral. 2. Proteo farmacolgica Baseia-se no uso de substncias capazes de proteger as clulas neurolgicas ntegras, evitando a progresso da leso neuronal, modulando o funcionamento dos canais de clcio e a produo de radicais livres e anticitotxicos. 3. Tratamento no AVE isqumico a. Tratamento relativo a viscosidade: visa os fatores que influenciam a adequao da circulao cerebral, como hematcrito, fibrognio, agregao dos eritrcitos e das plaquetas etc. b. Expanso de volume: com a diminuio do hematcrito, temos uma diminuio de viscosidade, melhorando as condies da microcirculao da rea de penumbra. Isto se d pela combinao de flebotomia e colide (dextran 40, plasma e albumina). At 33% de hematcrito no h a diminuio na capacidade de transporte do oxignio. c. Medicamentos antiplaquetrios: so aqueles medicamentos que possuem ao sobre a via de cido aracdmico, por exemplo, AAS, indobufeno, triflusal e sulfimpirazona. Assim como os medicamentos que possibilitam o aumento dos nveis de AMP cclico como dipiridamol, ticlopidina e pentoxifilina. Suas principais indicaes so preventivas aps episdio de TIA e profilticas em pacientes com doena aterotrombtica confirmada. Sulfimpirazona: derivado da fenilbutazona. Inibe a cicloxigenase plaquetria. A absoro oral com pico de concentrao plasmtica entre uma e duas horas e sua meia-vida de duas a trs horas. A dose usual de 200 mg de 6/6 horas. Seu efeito colateral o sangramento gastrointestinal. Trifluxal: leva ao bloqueio da cicloxigenase e a fosfodiesterase, mais potente que o AAS. Sua dose usual de bios gstricos como efeitos colaterais. Indobufeno: vai inibir a cicloxigenase de forma reversvel. Possui menor

incidncia de efeitos colaterais que o AAS. cido acetilsaliclico (AAS): a droga de escolha para o AVE, deixando a ticlopidina em casos de intolerncia ou falha na resposta ao AAS. O dipiridamol recomendado na preveno de trombose relacionada a materiais prostticos. Ticlopidina: uma das drogas mais utilizadas para preveno aps TIA, principalmente no adulto jovem. Seu principal efeito colateral uma sndrome diarrica causada por desequilbrio da mucosa intestinal absortiva. Pentoxifilina: a droga de utilizao preferencial na terceira idade, principalmente nas demncias vasculares e em casos de doena aterotrombtica carotdea sintomtica no idoso. Pode causar leucopenia. Clorpidogrel: droga recentemente desenvolvida com resultados profilticos animadores. Tem a vantagem de poder ser usada em dose nica de 75 mg/dia. d. Medicamentos anticoagulantes: antes do uso dos anticoagulantes, devemos lembrar de algumas observaes: No devemos usar os anticoagulantes em AVE completo maior, visto o risco grande de transformao hemorrgica; Devemos ter controle rigoroso da presso arterial em doentes com uso de anticoagulantes; Devemos repetir a CT (tomografia de crnio) em caso de infartos extensos, para verificar a possibilidade de hemorragia entre o segundo e quarto dia, ou em caso de piora do quadro; Dos anticoagulantes usados, os mais usuais so a heparina, trombolticos e os anticoagulantes. Heparina: indicada no caso de evoluo do AVE isqumico; leses isqumicas associadas a fontes arteriais ou cardacas de embolismo, presena da doena cardaca reumtica, infarto do miocrdio ou fibrilao atrial, casos de TIA recorrentes ou quando houver insuficincia no tratamento com anticoagulantes. As complicaes ao uso da heparina so as hemorragias em locais preexistentes de dano vascular (lcera, hemorridas, uremia, hepatopatias), trombocitopenia, osteoporose, alopecia, reaes de hipersensibilidade e hiperaldosteronismo. Trombolticos: os agentes trombolticos so drogas que promovem a fibrinlise em nvel tecidual por vrios mecanismos. Podem ser de uso venoso ou arterial. As principais complicaes so a hemorragia cerebral e os sangramentos sistmicos. So, atualmente, as drogas mais efetivas para o tratamento do AVC isqumico em sua fase hiperaguda. Anticoagulantes: os anticoagulantes orais bloqueiam a oxidao reduo da vitamina K, modificando a sntese dos fatores que depende da Vit k (fatores II,VII,IX e X), alm das protenas C e S. Existem fatores que alteram a eficcia dos anticoagulantes, como doenas hepticas, vitamina A na dieta, medicaes que possam modificar a anticoagulao por alterar a absoro, ligao albumina, metabolismo ou sua excreo. As indicaes ao uso de anticoagulante oral so o infarto agudo do miocrdio, na endocardite bacteriana, nas prteses valvulares cardacas, na fibrilao atrial, em doenas valvulares reumticas. No caso de IAM se deve manter o anticoagulante oral por trs a seis meses, seguido por antiplaquetrios. Os anticoagulantes esto contra-indicados durante o primeiro e terceiro trimestres de gravidez, podendo ocorrer malformaes fetais e sangramentos, respectivamente. 4. Tratamento no AVE hemorrgico Podemos dividir os hematomas intracerebrais (intraparenquimatoso) em trs grupos: pequeno, mdio e grande. Hematomas pequenos: neste caso necessrio o controle da presso arterial, com ajuda de suporte clnico e conduta para impedir a isquemia perilesional. Hematomas mdios: a monitorizao intensiva do quadro neurolgico deve ser realizada para determinar as melhores opes teraputicas. Hematomas grandes: independente das medidas adotadas, seu prognstico

ruim (geralmente uma emergncia neurocirrgica). A indicao cirrgica se d pelo quadro clnico e o volume do hematoma. Complicaes do AVE As principais complicaes do acidente vascular enceflico so vasoespasmo e hipertenso intracraniana. O vasoespasmo se associa com a presena de extensa coleo sangnea no espao subaracnideo. Sua manifestao ocorre entre o 4 e o 14 dia aps a hemorragia menngea com muita incidncia e gravidade no 7 dia. A hipertenso intracraniana ocorrer por hidrocefalia, presena de hematoma ou edema enceflico. Poder ser indicado o tratamento cirrgico nos dois primeiros casos e, no caso do edema cerebral, deve-se optar pelo tratamento clnico com monitorizao cerebral. As principais medidas a serem adotadas para a melhora do quadro hipertensivo intracraniano seriam o uso de barbitrico e a elevao do decbito entre 30o e 45o. Devemos utilizar substncias osmoticamente ativas, como manitol para diminuir o edema cerebral. importante ressaltar que no devemos diminuir a presso arterial diastlica na fase aguda da doena para nveis inferiores a 100 mmHg, pois levar a piora da vasodilatao cerebral provocada pelo mecanismo de auto-regulao. A indicao cirrgica poder ser indicada em infartos hemisfricos extensos com efeito de massa ou com hrnias enceflicas, o mais precocemente possvel.

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