A.- ANAMNESIS PRXIMA Paciente F.A.S.

S 34 aos, adulto joven, con antecedentes de dao neurolgico por problemas perinatales (anoxia perinatal). Es trado por su padrino en Enero de 2009 ya que comenz a presentar conductas agresivas, descontrol de impulsos, inquietud psicomotora y angustia. No sigue rdenes simples, problemas para conciliar el sueo e insomnio. Adems presentaba aumento de apetito y de peso en los ltimos meses. Agredi a hermano y destrua objetos. En tratamiento por DOC y RMM. El paciente se observa de buen aspecto, saludable, aseado, aunque con algunas manchas de comida en la ropa, su vestimenta es adecuada para la poca aunque algo pasado de moda. Se observa ansioso, algo sudoroso en frente, y nariz. Tiene una muy buena actitud frente a la entrevista, actitud franca, atenta. Se aprecia bastante reiterativo e insistente y verborreico. Se consigue un buen contacto con el paciente y una actitud positiva. B.- EXAMEN MENTAL Animo Se observa de buen animo, emocionado y ansioso por hablar y preguntar. Se observa un nimo constante durante la entrevista. Afecto Se observa emocionalmente estable, congruencia con la expresin facial. Refiere sentir amor y alegra, que concuerda con el tono de voz al expresarlo. Aunque manifiesta que cuando estaba en su casa senta sufrimiento y tristeza cuando le daban ataques de distona (lo verbaliza y refiere que se le ponan los ojos hacia atrs y hacia arriba). Lenguaje Se aprecia muy hablador, verborreico, muy reiterativo (repite nombres constantemente, pregunta las mismas cosas sobre autos, camiones bombas, guanacos, etc) y persistente, tanto as que interrumpe la entrevista. Habla fluidamente, muy rpido por lo cual en ocasiones llega a ser poco comprensible. En ocasiones murmura. Se observa alteracin del lenguaje (tartamudeos). Percepcin Alucinaciones visuales en las paredes salen letras y nmeros y tambin en las paredes de atrs del patio sale un len y un perro. Refiere tener miedo a los perros por que cuando pequeo lo mordi uno. En algunos momentos refiere decirles garatos a las paredes. Pensamiento Se observa un curso disminuido o lento del pensamiento. Se presentan ideas delirantes primarias: Estuve casado, dos veces Silvia Tobar y Silvana ya se cuanto No logra recordar, escarba en sus memoria Silvana, ya se quien es Merrugana me dejaron. Refiere haber trabajado en Dibujo tcnico y segn los antecedentes solo

obtuvo enseanza bsica completa. De manera repetitiva y constante pide dinero a las personas para comprar tres monedas para comprar tortazo . Presenta fobia a los perros. Conciencia Paciente orientado en tiempo, persona y espacio. Cognicin Se observa una alteracin del estado cognitivo, ya que presenta alteracin del lenguaje como por ejemplo el tartamudeo. Su capacidad de juicio se ve alterada, ya que realiza actos indebidos como orinar en cualquier parte. Aunque comprende y es capaz de seguir instrucciones, se logra apreciar que no es capaz de construir una conclusin propia frente a ciertas circunstancias y as lograr modificar aspectos de su conducta, solo extrapola ideas siguiendo estas como reglas de las cuales logra sacar algunas conclusiones. Atencin y concentracin Se aprecia una alteracin, aunque leve , es capaz de seguir instrucciones, memorizar nombres. Es capaz de poner atencin y concentrarse para realizar una actividad , por ejemplo dibujar o escribir su nombre. Memoria Se observa una alteracin de la memoria a corto plazo, segn la prueba de recordar tres palabras. Aunque los nombres de las personas con las que establece una relacin o comunicacin reciente (en este caso alumno enfermera) los recuerda. La memoria a largo plazo no presenta alteraciones, recuerda su nombre, de familiares, fechas, y hechos de su vida cuando pequeo. Psicomotricidad Si logra apreciar algo de agitacin psicomotora, ecolalia ya que repite constantemente algunas palabras mencionadas. Se observa rigidez de falanges de ambas manos. Marcha estable, acelerada y algo torpe, y con rigidez. Introspeccin (insight) Esta consiente que est internado porque tiene una enfermedad, pero no sabe sobre su patologa. Menciona tomar algunos medicamentos como Tonaril Diazempam, Lorazepam y refiere que son para evitar que le d la locura. C.- ENFERMEDADES ANTERIORES Segn refiere el paciente no hay otros antecedentes mrbidos de origen psiquitrico y somtico aparte de los conocidos actualmente. Menciona que ha estado internado en otra clnica antes de llegar a la clnica actual. No registra adicciones ni consumo de sustancias como alcohol y drogas. D.- ANAMNESIS REMOTA

Presenta historia perinatal traumtica, no se sabe el motivo, solo que sufri anoxia perinatal, lo cual provoc un dao neurolgico produciendo un retraso mental moderado. No hay registros de enfermedad de la madre o consumo de sustancias durante el embarazo. En edad preescolar comienzan a manifestarse ciertas alteraciones en el crecimiento y desarrollo del paciente presentando algunos inconvenientes para el aprendizaje y control de esfnter. Asiste a la escuela y termina enseanza bsica. A medida que crece comienzan alteraciones del patrn del sueo y desarrolla una personalidad hiperactiva. E.- ANTECEDENTES FAMILIARES F.- PROCESO DE ENFERMERA a) Diagnsticos de Enfermera -