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Asma Bronquial

Dr. Ernesto Ibez

Mdico, graduado en la UNT. Post-grado en Medicina Homeoptica en la Asociacin Mdica Homeoptica Argentina (AMHA). Tesorero de la Fundacin Mdica Homeoptica del NOA Sub-director de la Escuela de Homeopatia de la FMHNoa Docente Titular de la FMHNoa.

Este trabajo pretende consensuar una clasificacin sobre el tipo de asma que vamos a tratar, esquematizar una estrategia de abordaje para las crisis agudas y agrupar un tema que se encuentra muy disperso en el repertorio. Es una de las patologas que mayor satisfacciones nos da como homepatas, casi siempre nos va bien con el medicamento constitucional del paciente, pero esto no siempre ocurre as, a veces tenemos que acudir a nuestro paciente en una crisis aguda, o hiperaguda, ya que muchas veces tardan uno o dos aos en curarse. Definicin de Asma Bronquial: El asma es una enfermedad crnica de las vas respiratorias, que se ven afectadas por una inflamacin crnica, lo que hace que presenten hiperrespuesta ante una gran variedad de estmulos y/o factores desencadenantes. Al presentarse estos estmulos se produce aumento de la inflamacin, dando lugar a broncoconstriccin y aumento en la produccin de moco. Esta situacin origina una obstruccin del flujo areo que es variable y potencialmente reversible solo o con el tratamiento. Del mismo modo la clnica ser variable e incluso, a veces, inexistente Factores desencadenantes: I-Asma profesional: En los Estados Unidos varios estudios indican que el asma puede ser empeorada o causada por exposicin ocupacional a vapores, polvo, gases o humos. Tpicamente el asma ocupacional mejora cuando la persona se encuentra lejos de su trabajo por varios das ej., fines de semana y vacaciones. a)-por reaccin inmunolgica. b)-por irritacin del rbol bronquial: Humo de Tabaco y Madera. 2-Esfuerzo: El ejercicio tambin puede desencadenar un ataque asmtico. Se estima que el 85% de asmticos alrgicos tienen sntomas de sibilancias despus del ejercicio. La inhalacin de aire fro y seco parece ser un fuerte desencadenante de asma. Cuando cesa el ejercicio se calienta la mucosa bronquial y hay vaso dilatacin con edema e irritacin que da el bronco espasmo. La carrera de larga distancia, una actividad extenuante y prolongada, es la ms probable de inducir asma y la natacin es la menos probable. 3-Reflujo gastroesofgico: - por reflejo vagal iniciado en la mucosa del esfago al irritarse. Los sntomas pueden incluir agruras, eructos, regurgitaciones (especialmente en lactantes). El asma nocturna es comn.

4-Infecciones: Las infecciones virales de las vas respiratorias actan frecuentemente como un desencadenante importante. Esto se verifica especialmente en nios pequeos con asma. Las infecciones virales producen una irritacin agregada en las vas respiratorias, nariz, garganta, pulmones y senos paranasales. Esta irritacin precede frecuentemente ataques de asma. Se ignora el mecanismo biolgico exacto de este proceso, se cree que los virus aumentan la hiperreactividad bronquial. 5-Emociones La ansiedad y el stress nervioso causan fatiga y pueden aumentar los sntomas de asma y agravar un ataque. 6-Medicamentos: Del 5 al 20% de pacientes asmticos adultos pueden presentar un ataque de asma como resultado de sensibilidad o alergias a medicamentos. Los medicamentos que se sabe pueden inducir un ataque de asma incluyen: 1.Aspirina; 2.Otros antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con sensibilidad a la aspirina como ibuprofeno, indometacina, naproxeno, etc.; 3.Sulfitos usados como conservadores de alimentos y bebidas; 4.Beta bloqueadores (medicamentos frecuentemente usados para tratamientos de enfermedades cardiacas, hipertension y migraa). Antes de tomar cualquier medicamento, incluyendo medicamentos que se venden sin receta en la farmacia, los asmticos deben consultar a su mdico. 7-Alergia.Alergenos.Los alergenos son desencadenantes importantes de asma. Estos son algunos ejemplos de alergenos intra y extramuros. Polen Hongos del ambiente hmedo Caspas de animales Polvo casero/caros del polvo Cucarachas Algunos alimentos 8-Cambios atmosfricos. Cambios de clima (incluyendo cambios de temperatura, presin baromtrica, humedad y vientos fuertes) todos probablemente afectan e irritan las vas respiratorias. 9-Los contaminantes del medio ambiente: humo de cigarrillo o de lmparas de queroseno o de chimeneas, olor de pinturas y de desinfectantes Los irritantes pueden ser desencadenantes importantes de asma. Algunos ejemplos son: 1. Olores fuertes y aerosoles tales como perfumes, limpiadores para la casa, humos de la cocina (especialmente frituras), pinturas y barnices; 2. Otros qumicos como carbn, polvo de gis o talco; CLASIFICACIN DEL ASMA POR NIVELES DE GRAVEDAD. GINA 1998. SNTOMAS SNTOMAS NOCTURNOS FUNCIN PULMONAR
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ESCALN 1 (intermitente) ESCALN 2 (persistente leve) ESCALN 3 (persistente moderada) ESCALN 4 (persistente grave)

Menos de una vez por semana. Asintomtico entre las crisis. Ms de una vez por semana, pero no diarios

Dos veces al mes o FEM y/o FEV1> menos. 80% del terico. Variabilidad < 20%. Ms de dos veces al FEM y/o FEV1> mes pero no todas 80% del terico. las semanas. Variabilidad 2030%. Todos los das. Los Todas las semanas FEM y/o FEV1 60sntomas afectan la al menos una noche. 80% del terico. actividad normal Variabilidad > 30%. diaria. Sntomas continuos. Diarios FEM y/o FEV1< 60% del terico. Variabilidad > 30%.

Una vez que tenemos diagnosticado a un paciente de asma es fundamental clasificarlo segn la gravedad que presente, ya que de esto depender el tratamiento. Se trata de algo muy subjetivo y que el profesional suele hacer de forma intuitiva y sin atender de forma exhaustiva las tablas que existen al respecto. No obstante es recomendable seguir alguna de estas tablas para as poder unificar criterios. Uno solo de los criterios basta para incluir al individuo en un escaln determinado. Si hay varias opciones se incluir al paciente en el escaln de mayor gravedad. En cualquiera de los escalones se pueden presentar exacerbaciones graves. Sntomas: Las principales MANIFESTACIONES CLNICAS son la tos persistente, las respiraciones frecuentes, las sibilancias y la acentuacin de los espacios entre las costillas al respirar. En los casos ms severos el paciente presenta falta de aire al hablar en frases largas o caminar distancias cortas. Cuando el cuadro es grave el paciente presenta disnea (sed de aire), jadeo y sensacin de opresin en el pecho; puede haber adems coloracin azulada en los labios y las uas (cianosis), sudoracin y expresin de angustia. Se caracteriza por la combinacin de disnea, tos y sibilancias. Lo ms importante es el carcter episdico y oscilante de los sntomas. 1)Asma intermitente: se da en forma de episodios, el nmero y la intensidad de episodios es muy variable, a veces aparecen ms en una estacin. Disnea:- paroxstica: aparece y cesa de golpe- en forma de crisis - tolera el decbito, pero se pone en ortopnea para mejor uso de msculos accesorios (agarra los barrotes de la cama) - variaciones de intensidad en las diferentes crisis - comn a la madrugada, lo despierta (a esa hora aumenta el tono vagal y disminuye el simptico
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Expectoracin:

- escasa, perlada - difcil de eliminar - su expulsin alivia mucho

Tos - seca o con escasa expectoracin Dificultad respiratoria: - sobre todo es espiracin Sibilancias 2) Asma persistente: Presentan sntomas prcticamente diarios de tos y disnea, con oscilaciones en la intensidad de los mismos. En general se da en adultos, a veces se lo confunde con bronquticos crnicos, sobre todo si son fumadores, en ellos es importante hacer Espirometra con P.B.D.. En ellos los sntomas empeoran a la madrugada pues hay ms tono bronquial ya que de noche predomina el parasimptico sobre el simptico. El agravamiento de los sntomas puede ser agudo o subagudo en varios das que lo lleva a ir aumentando la dosis de sus medicamentos. El agravamiento a las 3-4 de la maana es la principal causa de muerte sbita por asma.puede ser: - a) Leve - b) Moderada - c) Severa 3) Asma atpica: Puede aparecer en formas no usuales como tos productiva, disnea de esfuerzo, opresin torcica. Se sospecha por auscultar sibilancias. 4366020 4360603 francisco Examen fsico: - En el periodo intercrisis suele ser normal, pero se pueden auscultar sibilancias. - Durante la crisis se manifiesta hiperinsuflado y hay roncus y sibilancias (son lo caracterstico del asma). Recordar -. - casi todo lo que silba es asma - no todo lo que silba es asma - hay asma que no silban (muy grave) Radiologa: - normal - hiperinsuflado Laboratorio: - leucocitosis sin que haya infeccin

- eosinfilos discretamente aumentados - esputo: - cristales de crusschman (formados en bronquiosdistales) - cristales de charcot-leyden (forma espirular con eosinfilos) Espirometra: - es un cuadro obstructivo - F.E.V.1 disminuido - P.B.D. (+) - mejora ms del 15% el F.E.V. I (hace diagnstico) En fase grave: - Peak-flow-meter: bajo: menos de 120 (internar) - Disminucin de C. B. F.

Gases en sangre:
Hay hipoxemia, al principio hay hipocapnea pero luego hay hipercapnea por fatiga muscular. SIGNOS DE ALARMA: a) Tos persistente que no cede con la administracin de los medicamentos broncodilatadores b) Sibilancias audibles y de intensificacin progresiva c) Respiracin laboriosa d) Labios o uas que comienzan a tener una coloracin azulada o morada e) El nio no puede hablar adecuadamente f) Dolor en el pecho o en el cuello g) El nio se niega a ingerir lquidos y los medicamentos o stos son vomitados. Estado de mal asmtico: Definicin:"Es el asma severa con una gran obstruccin bronquial y que no responde al tratamiento bronco dilatador". F.E.V.I=(-) de 10mlP/kgej:70kg=700ml de F.E.V.1)No mejoran con B2. Peak -flow- meter = menor de 120ml/min. Se ven parmetros clnicos de severidad, dura + de 12hs. No hay que confundirlo con el asma catastrfica que es por obstruccin severa pero que responde a B2. Conducta : internar. - mejora ms del 15% el F. E.V. I (hace diagnstico) En fase grave: - Peak-flow-meter: bajo: menos de 120 (internar) - Disminucin de C.V.F. Gases en sangre: Hay hipoxemia, al principio hay hipocapnia pero luego hay hipercapnia por fatiga muscular.

ESTRATEGIA DE ABORDAJE EN EL ASMA BRONQUIAL:

Cuando comenzamos a atender un paciente que consulta por padecer asma bronquial tenemos la posibilidad de que nos llamen a asistirlo en una de sus crisis: Las crisis representan una exacerbacin aguda del miasma crnico y por lo tanto debemos tratarlas como a una enfermedad aguda, prescindiendo de los sntomas de fondo del paciente que no se modificaron durante las crisis: Sntomas objetivos: Posicin y/o actitudes que adopta el enfermo ante la crisis: Puede presentar cianosis o palidez Si tiene tos debemos realizar la semiologa de la misma, lo mismo si presenta expectoracin En cuanto a la respiracin puede ser: Abdominal: en el acto respiratorio mueve solo el abdomen, se lo puede ver en asfixias o en asma grave. Acelerada tiene diversas modalidades 480/I Anhelante Hay una sed de aire, est boqueante. Ansiosa Asmtica Boqueante: es la sed de aire puesto que este no le llega a los pulmones ( el ejemplo de los pescados fuera del agua).El paciente se desespera. Breve se refiere al tiempo de la respiracin Corta similar a breve, se refiere a la amplitud del acto respiratorio. Caliente es un sntoma objetivo, el aire que exhala el paciente es caliente, si fuera fro lo encontramos en el captulo Boca, fro, aliento (276-III). Contenida Cheyne Stokes Detenida: es un rubro grande, aqu tenemos la apnea durante el sueo. Tambin se la puede tomar en el asma grave cuando hay perodos de apnea por cansancio de los msculos respiratorios, por erupciones suprimidas Difcil Dolorosa: el paciente presenta algias en el trax que se exacerban con la respiracin. Estertorosa Estridulosa es excluyente de las laringitis Forzada Gemido Graznido Impedida Imperceptible Interrumpida Irregular: como vimos anteriormente si tenemos un paciente en un crisis de asma bronquial, el cual presenta respiracin irregular, esto es un parmetro de gravedad. Jadeante: el paciente presenta jadeo, puede tener la lengua afuera. La respiracin es anhelante y taquipneica .

Larga: se refiere al acto respiratorio Lenta: se refiere al acto respiratorio. Profunda Rpida Ronquidos Ruda, aspera Ruidosa es cuando podemos sentir toda clase de ruidos, crepitantes, roncus, burbujas, rales, pero necesitamos el estetoscopio para ello Sonora es igual a la anterior pero un grado ms ya que la podemos or sin estetoscopio. Sibilante: cuando auscultamos sibilancias Silbante: cuando omos las sibilancias sin la necesidad de auscultar. Sofocante: el paciente se ahoga al respirar Sollozante Soplante Superficial Suspirosa: tambin puede presentar otros sntomas objetivos como hombros levantados durante la disnea. Temblorosa: el paciente presenta temblor en todo el cuerpo al respirar. Vehemente Las crisis asmticas representan una exacerbacin aguda del miasma crnico que porta el paciente y si no se resuelven con el medicamento de fondo debemos tratarlas como una enfermedad aguda, es decir repertorizando solo los sntomas de las crisis y los mentales y generales nuevos que hayan aparecido con ella. 1. Factores desencadenantes: a) Factores climticos y estacionales: b) Factores desencadenantes varios: c) Emocionales: d) Medicamentos y vacunas: e) Txicos: f) Supresiones: g) Convalecencia de enfermedades agudas: h) Alimenticias: i) Por viajar j) Que siguen a estados fisiolgicos: a) Factores climticos y estacionales: desencadenan el cuadro y/o lo agravan - fro, por tomar 482/II fro, despus de tomar 485/III agua, despus de beber, cuando est acalorado 485/III alimentos 485/III lluvioso tiempo 485/III tiempo 485/III

Fro, hmedo tiempo 482/II Fro, por tomar 482/II Hmedo tiempo Invierno: invernales ataques, en 482/III / 842/II Lluvioso tiempo 486/I Otoo 482/III Tiempo lluvioso, en 482/III Acalorado, cuando est sil. En verano ars. Tormenta elctrica durante 482/II Tormenta elctrica, antes de 486/III proximidad de tormentas Tormentoso tiempo 486/III Verano 482/III Viajando Ventoso, tiempo 486/III Viento, caminando contra l, 482/III

Estas son las modalidades que figuran especficamente como desencadenantes de las crisis, lo cual no quiere decir que si observamos que a nuestro paciente le dan crisis cada vez que se lava la cabeza, o que se enfra los pies, o que va a la playa, o se guarde un enojo, etc. , no se lo pueda tomar a ese rubro como desencadenante. b) Factores desencadenantes varios: - minero, asma del minero, por polvo del carbn 482/III - polvo, por inhalar 482/III abdomen, como por 484/II ? agrandamiento de amgdalas, por 484/II Coriza, catarro por, despus de 482/II Duerme, aparece mientras 482/II flatulencias, por 485/III hgado, por puntadas en l, 486/I humo, como por 486/I Menstruacin, despus de supresin de olor, causada por, 486/H polvo, como por 486/1 Riendo sulfuro, vapores de, como si inhalara 486/III esfuerzo fsico y/o ejercicio fsico - Correr, despus de 482/II - Acalorado, cuando est - traumatismo, por 486/III - traumatismo en la columna, despus de 482/III

- Coito, despus de esfuerzo, despus de 485/III manual, trabajo 486/I movimiento 486/I brazos, de lento, movimiento agr. mejora 486/I trabajo liviano 486/III como podar rboles b) Emocionales: - apresurado, si est 484/III /485/III/75/II - clera, despus de: 482/II / 486/II - emociones, despus de 482/II - enojo, por 482/II y 485/III - excitacin 482/II d) Medicamentos y vacunas: - vacunacin, despus de 482/III - Vacunaciones repetidas, (agregar rubro, Silicea, Lathoud). e) Txicos:- mercurio, despus de: 482/III f) erupciones y supresiones: - Asma, erupciones suprimidas, despus de 482/II - asma, sarpullido agudo, despus de supresin de 482/II sarampin suprimido, por 486/II suprimidas, erupciones, por 486/III Piel, erupciones suprimidas 797/I Piel, erupciones, alternan con asma 797/I (calad, rhus tox, mez, sulph ) Asma, alternando con erupciones 482/I Eruptivas enfermedades, con 485/III g) convalecencia de enfermedades agudas: - coriza, catarro por, despus de 482/II CRUZAR CON coriza, extendindose a pecho 230/II - neuralgia facial, con, despus de desaparicin de herpes en la cara 482/III - sarampin, despus de 482/III - traumatismo en columna, despus de 482/III traumatismo, por 482/III/ 486/III h) Alimenticias y modalidades relacionadas con:

esfuerzo mental agrava 486/I mortificacin, despus de 486/II susto, despus de 486/III

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cerdo, despus de 484/III caf, por 484/III cerveza, despus de 484/III almuerzo, despus de 482/I cena durante 484/III caliente comida,484/III despus de 484/III comiendo 485/ I despus de 485/II mejora 485/II i) Por viajar: - viajando agr 482/III mej: 484/III a caballo agr. 484/III j) que siguen a estados fisiolgicos: - defecacin, mej. 482/II - duerme, aparece mientras 482/II - flatulencia, por 482/II - orinando 482/II - viejos 482/III defecacin, antes de 485/11 durante 485/II despus 485/II durmiendo 485/II despertado para evitar la MODALIDADES DE AGRAVACIN Y MEJORA: Agravacin: Acostado agua fra agr. 482/l Agua, parado sobre 484/III Agacharse Aire corriente de agr. Aire fro 484/III sofocacin, debe ser 485/II despus de dormir 485/II quedarse dormido, al 485/II menstruacin, antes de 486/I durante 486/I despus 486/I suprimida, con 486/I nios 486/II viejos 486/III vigilia, con 486/III - viajando 484/III

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Aire libre, al 484/III Almuerzo despus de Clida habitacin agr. Clido y lluvioso tiempo agr. Caliente bao, 485/I Caliente comida agr. Cambio de tiempo agr. Conversando agr. Doblndose hacia atrs Fro, aire agr. Fro, hmedo tiempo Fro, por tomar Fumando Hmedo tiempo Invierno: invernales ataques, en Lluvioso tiempo 485/III Mental esfuerzo Msica Otoo 482/III Tiempo lluvioso, en 482/II Tormenta elctrica durante 482/II Tormenta elctrica, antes de 486/III Tormentoso tiempo Tosiendo Verano 482/III Viajando Ventoso, tiempo 486/III Viento, caminando contra l, 482/III

Mejora: Acostado sobre rodillas y codos agua fra mej. Arrodillado bostezando colgando las piernas Aire libre mej. Comer, despus de, mej. Conversando, mej. Doblando la cabeza hacia atrs mej. expectoracin, mej.

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Fro, aire, mej. mar, clima de, mej.482/III mecindose, mej.482/III movimiento, mejora 486/I

Diagnstico nosolgico: 1. alrgica, asma 482/1 2. espasmdica 482/II 3. histrica, 482/ll 4. cardaca 482/ll hay hipertensin pulmonar primaria. 5. corazn, por degeneracin adiposa del 482/ll en insuficiencia coronaria. - enfermedades de partes distantes no relacionadas - enfisema - reumatismo del corazn Concomitantes: cefalea, asma con A.R. coito durante hemorroides, asma con A.R. intermitente fiebre, con asma espasmdica, con insomnio asma con nuseas A.R. Kneer Coriza alrgica, con respiracin asmtica 229/I Nariz, estornudos con asma alrgica menstruacin suprimida con asma Alternantes: Respiracin asmtica 482/I Con erupciones Con cefalea Con diarrea Con gota Con urticaria Respiracin difcil Con dolor en hipocondrios Con hemorragia uterina Con sopor Con urticaria dolor, articulaciones, gotoso, alterna con asma erupciones, del miembro superior, sarpullido, alterna con asma erupciones, antebrazo, ppulas, alterna sarpullido con asma dolor de cabeza, alterna con asma pecho, sarpullido, alterna con asma
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Piel erupcin, alterna con diarrea, asma. Cabeza, pulsacin respiracin difcil durante 170/1 Cabeza, dolor cortante, sienes, cuchillo, respiracin difcil durante 138/3 Sueo, insomnio, respiracin difcil con 739/2

Captulos del repertorio en los que encontramos sntomas relacionados con el asma: Cabeza: Dolor, alterna con asma 115/3 Nariz: Coriza alrgica, con respiracin asmtica 229/1 Estornudos, asma alrgica, con 236/2 Cara: Decoloracin azul en asma 249/1 Genital femenino: menstruacin suprimida, asma con 466/3 Respiracin asmtica - alrgica, asma minero, asma del, por polvo de carbn Tos:

Asmtica 493/3 Pecho: Constriccin asmtica 520/3 es un signo de asma grave, ya que se da por agotamiento de los msculos accesorios. Erupciones, sarpullido, alterna con asma 539/2 Hidropesa, asma con 541/2
Extremidades: Decoloracin Azul, miembros superiores, asma, con 608/2 Dolor, articulaciones, gotoso, alterna con asma 613/2 Erupcin- miembros superiores, sarpullido, alterna con asma 677/1 - antebrazo, ppulas, alterna con asma 678/1 - antebrazo, sarpullido, alterna con asma 678/1 Piel: Erupciones - alterna con diarrea, asma - sarpullido, apretn del pecho, alterna con asma 796/2 - urticaria - alterna, con asma 797/2 - asmticos, trastornos, en 797/3 Garganta interna: Dolor Sensacin:punzante, asma, antes de 306/1 Respiracin difcil: Cabeza, pulsacin respiracin difcil durante 170/1 Cabeza, dolor cortante, sienes, cuchillo, respiracin difcil durante 138/3 Sueo, insomnio, respiracin difcil con 739/2 Pecho, dolor localizacin, corazn, regin del, respiracin rpida y difcil 525/3 Disnea: Cara, decoloracin azulada, con disnea 249/1

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Espalda, dolor, sentado, con disnea 556/1 Estmago, arcadas, disnea, por 319/2 Extremidades, hinchazn de tobillo, con disnea 694/2 Extremidades, levantados hombros, con disnea 698/2, respiracin difcil, retraccin de hombros mejora 486/II Extremidades, dolor reumtico, alternando con disnea 612/2 Genital femenino, metrorragia, alternando con disnea 467/2 Mentales, prisa, disnea, con 75/2 Mentales, tristeza, con disnea 93/3 Respiracin difcil, pauelo no tolera acercar a la boca, que produce disnea 486/2 Sueo, bostezos, disnea, despus de 728/2 Sueo profundo, alternando con cefalea y disnea 742/2 Tos seca, disnea, como por 507/2 Tos de da solamente, largos y duraderos perodos, seca breve, violenta, con mucha disnea Transpiracin, disnea 782/3 Transpiracin profusa, con disnea 785/2

Asfixia: Garganta interna, tragar, tendencia constante a, asfixia por obstruccin, como por 311/3 Generalidades, asfixia 814/1 Generalidades, muerte aparente, asfixia Mentales, clera, ahogo (con sofoco y asfixia) 13/3 Mentales, inconsciencia, coma, estupor, con asfixia 49/3 Mentales, temor, asfixia de 85/2 Respiracin, asfixia 481/3 Tos asfixiante 493/1 Sofocacn: Abdomen, hidropesa, ascitis, sofocacin acostado sobre el lado izquierdo 379/3 Escalofro pernicioso, (violenta sofocacin en habitacin clida) 769/2 Espalda, inflamacin, sofocacin, peor en una habitacin clida 582/2 Respiracin difcil durmiendo, despertado para evitar una sofocacin debe ser 485/2 Respiracin lenta, alternando con respiracin breve durmiendo, con sofocacin 487/3 Sueo, bostezos, sofocacin, como por 729/2 Sueo, despertar, sofocacin por 732/1 Sueo, durmese, sofocacin, con 733/2 Sueo, sueos, enfermedad, sofocacin 753/1 Tos paroxstica, sofocacin sbita, al tragar 504/2 Tos, acostado, cama agr., debe incorporarse o dormir en una silla 492/3

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INVESTIGACION BIBLIOGRFICA: Correcciones del repertorio de Kent: (Agregados del repertorio de Kneer) En captulo respiracin, rubro ansiosa, de tarde (481/III) A.R. cistus canadiensis 1 Respiracin Detenida,Noche,,Al aire fresco Psorinum (tachar aire fresco y ponerlo dentro de noche) En respiracin Difcil, de tarde, de 18-21hs est mal copiado, no es cactus, sino cast.(castoreum) 484/1 esto est mal en reptotal, y est corregido en el novo, en el sntesis Ascendiendo, 484/III est mal copiado ars-iod. Es ars-s.en min.y total estn mal, y lince lo deja a ars-io, y agrega ars-s. Comiendo, despus de 485/II- 769/I est mal copiado, no es Ant-t., es ant.-a.( en el lince pasa de nuevo lo mismo, lo deja a ant.-t, y lo agega a ant-a.) Rissing, after- levantarse, despus de falta un subrubro: up in bed laur.,lyc.,nat.-c. Caminando , Viento, contra el no es rhus-r , sino rhus-t. Paroxstica, en el kent pone pyr. Que puede ser abreviatura de pyrogeium o pyrus) Short, corta 775/I opium A.R. REFERENCIAS 1. Lapey A. Asthma. En: Dershewitz RA, ed. Ambulatory pediatric care. Second ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993: 182-188. 2. Sienra MJJL, Baeza BMA, Serrano SA. TRATAMIENTO del asma. Bol Med Hosp Infant Mex 1995; 52:443-450. 3. Sly RN. Asthma. En: Behrman RE, Kleigman RM, Arvin AM, ed. Nelson Textbook of pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996: 628-641. flujometra) 4- Farreras Rozzman, medicina interna, 12 edicin, 1996, 5- Vijnosky, bernardo, El organon del arte de curar, 6-Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998.

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