Revista Chilena de Salud Publica - Vol 17, No 1 2013

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Representante legal Cecilia Seplveda

Director Giorgo Solimano Comit editorial Rubn Alvarado Daniela Araneda Eduardo Atalah Soledad Burgos Patricia Frenz Paulina Pino Claudio Silva Jos Sulbrandt Equipo editorial
editor Yuri Carvajal editor asociado Jorge Gaete coordinacin editorial Vernica Ziga referencia, indexacin y publicacin Katherinne Rivas traduccin Emily Seiter secretaria Sandra Bravo
evista Chilena de Salud Pblica

Editada por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile. Edicin cuatrimestral.
Ao 2013 Vol. 17 (1): 1-102 ISSN 0717-3652
El tabaco, la ley y los no fumadores Salud intercultural Salud bucal Demencia en Chile Historia y Salud Pblica: Hospital San Vicente de Paul Benjamn Viel Tegualda Monreal
Domicilio
Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile Independencia 939 Santiago de Chile Fono: (56-2) 9786525 E mail: revistasp@med.uchile.cl www.revistasaludpublica.uchile.cl La Revista Chilena de Salud Pblica est registrada en las bases de datos Lilacs y Dialnet
Revista Chilena de Salud Pblica
Nuestra portada: Arauco no domado del grabador chileno Santos Chvez (1939-2001). Como reconocimiento a su trabajo y aprecio de su obra. Agradecemos la autorizacin de su esposa Eva Chvez para esta reproduccin.
INDICE Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 3-4
EDITORIAL Pneumo-polticas en salud pblica y aphrologa. Yuri Carvajal PNEUMO-POLITICS IN PUBLIC HEALTH AND APHROLOGY La ley que hace visible a los no fumadores. Mara Teresa Valenzuela THE LAW THAT MAKES NONSMOKERS VISIBLE TEMAS DE ACTUALIDAD Quin sabe realmente lo que est pasando en el colectivo? Reflexiones a partir de un corte de agua potable. Anbal Vivaceta WHO REALLY KNOWS WHATS HAPPENING? REFLECTIONS ON A POTABLE WATER OUTAGE Propiedad intelectual farmacutica, salud pblica y libre comercio: El actual modelo maximiza el bienestar para los pases en vas de desarrollo? Jos Luis Crdenas PHARMACEUTICAL INTELLECTUAL PROPERTY, PUBLIC HEALTH, AND FREE TRADE: DOES THE CURRENT MODEL MAXIMIZE WELLBEING FOR DEVELOPING COUNTRIES? CIFRAS DE HOY Demencia, un tema urgente para Chile. Jean Gajardo, Mara Jos Monsalves DEMENTIA, AN URGENT MATTER FOR CHILE Sistema de salud de Estados Unidos. Por qu no son los mejores? THE UNITED STATES HEALTH SYSTEM: WHY ISNT THE BEST? ARTCULOS ORIGINALES Efectos del megasismo del 27 de febrero de 2010 en Hospital Regional de Talca. Anlisis biotico enfocado en la prevencin. David Schnettler EFFECTS OF THE MEGA EARTHQUAKE ON FEBRUARY 27, 2010, ON THE TALCA REGIONAL HOSPITAL. BIOETHICS ANALYSIS FOCUSED ON PREVENTION Caracterizacin de las propiedades diagnsticas de mdicos generales del Servicio de Salud Araucana Sur para el diagnstico radiolgico de neumona adquirida en la comunidad. Marcelo Godoy, Jos A. de Grazia, Alvaro Otrola, Pamela Sern CHARACTERIZATION OF GENERAL PHYSICIANS DIAGNOSTIC ABILITIES IN X-RAY DIAGNOSIS OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN THE ARAUCANIA SUR HEALTH SERVICE Evaluacin de conocimientos en comunidades intervenidas por el Programa de Promocin y Prevencin en Salud Bucal para Preescolares Regin Metropolitana. Vctor Revello, Macarena Isler KNOWLEDGE EVALUATION WITHIN COMMUNITIES THAT PARTICIPATE IN THE ORAL HEALTH PROMOTION AND PREVENTIONS FOR PRESCHOOLERS IN THE METROPOLITAN REGION Enfermedad de Parkinson y demencia, calidad de vida y sobrecarga del cuidador. Sebastin Rosson PARKINSONS DISEASE AND DEMENTIA, QUALITY OF LIFE, AND CAREGIVER BURDEN: A
MULTIDISCIPLINARY PRIMARY HEALTH CARE INTERVENTION
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ARTCULO DE REVISIN Prevencin del consumo de tabaco en adolescentes en base a conductas motivacionales y el anlisis de campaas en Chile. Roco Castro, Sujey Castro PREVENTION OF TOBACCO USE IN ADOLESCENTS THROUGH MOTIVATIONAL BEHAVIOR CHANGE AND ANALYSIS OF CAMPAIGNS IN CHILE
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ENTREVISTAS Y qu voy a hablar de salud yo? Alfonso Millabur, alcalde de Tira. Mara Jos Arriagada WHAT DO I HAVE TO SAY ABOUT HEALTH? ALFONSO MILLABUR, MAYOR OF TIRUA Jadwiga Pieper Mooney. Encuentros con biografa e historia: La vida del Dr. Benjamn Viel nos ayuda a entender las polticas de la salud pblica en Chile y las Amricas. Fanny Berlagoscky INTERVIEW WITH HISTORIAN DRA. JADWIGA PIEPER MOONEY. BIOGRAPHY MEETS HISTORY: DR. BENJAMIN VIEL AND PUBLIC HEALTH POLICY SEMBLANZA Antonio Cavalla Rojas (1943-2012). Fernando Muoz INVESTIGACIONES EN HISTORIA DE LA SALUD PBLICA Historias del Hospital San Vicente de Paul; hoy Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre (Primera Parte). Jorge Ahumada THE HISTORY OF SAN VICENTE DE PAUL HOSPITAL, TODAY KNOWN AS JOSE JOAQUIN AGUIRRE CLINICAL HOSPITAL (FIRST PART) REIMPRESIONES Tegualda Monreal Porcile (1917-2012) y el aborto en Chile. Jorge Gaete TEGUALDA MONREAL PORCILE (1917-2012) AND ABORTION IN CHILE Tegualda Monreal. Aborto y legislacin (1973) ABORTION AND LAW. TEGUALDA MONREAL REVISTA DE REVISTAS Y LIBROS Williamson C. Guillermo. Educacin en la Araucana. El mirar de los nios y nias sobre s mismos. Maruja de la Fuente Forstenzer, N. Politiques de genre et fminisme dans le Chili de la post dictadure (1990-2010). Mariela Cecilia Avila Anne Marie Mol. The body multiple: ontology in medical practice. Jorge Pacheco CEPAL-ATM. Desigualdades territoriales y exclusin social del pueblo mapuche en Chile. Situacin en la comuna de Ercilla desde un enfoque de derechos. Yuri Carvajal Manheimer, E. Twelve patients. Miguel Kottow Claudio Ramos Zincke. El ensamblaje de ciencia social y sociedad. Conocimiento cientfico, gobierno de las conductas y produccin de lo social. Yuri Carvajal NOTICIAS Miguel Kottow: Maestro de la biotica chilena. Yuri Carvajal MIGUEL KOTTOW: DISTINGUISHED SCHOLAR OF CHILEAN BIOETHICS
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EDITORIAL Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 5
Pneumo-polticas en salud pblica y aphrologa

PNEUMO-POLITICS IN PUBLIC HEALTH AND APHROLOGY
YURI CARVAJAL
Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. ycarvajal@uchile.cl
La reciente ley del tabaco y el primer ao de la ley de alcoholes, comparten una efectividad medible, un buen grado de aceptacin colectiva y estn basadas en resultados de investigaciones realizadas en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile, trabajo que ha sido evaluado como de notable calidad. Aunque la legislacin tiene un flanco discutible, por su sesgo hacia prcticas de polica sanitaria, masivamente basadas en controles, vigilancias, castigos y multas, la abismante toxicidad de lo que bebemos y respiramos, las ha transformado en soluciones predilectas y de mnima disidencia. Mientras ambas leyes despliegan sus efectos, humea como un cigarrillo de ciencia ficcin del siglo XIX, la chimenea de la fundicin de Codelco en Ventanas. La presencia o ausencia de tabiques en las casas de Campiche o La Greda no es considerada respecto del aire de esos ciudadanos. Las aguas de Lampa o el aire de Arica, escrutados con mtodos semejantes, por los mismos equipos de trabajo, no han producido ordenamientos similares para esos lugares. La bifurcacin tan marcada de los resultados de investigaciones de salud pblica, pone como materia de debate las formas de articulacin poltica de nuestras prcticas. De las condiciones que en uno y en otro caso, logran o fracasan en la implementacin de regulaciones radicales. En ambos casos, los actores comprometidos son vigorosos y fuertes. La imposibilidad de una ofensiva contra CODELCO es del mismo orden de magnitud que la emprendida contra las tabacaleras. Y sin embargo, una de ellas ha sido posible. Aunque se discute si estamos ya ante el inicio del antropoceno como era geolgica nueva, me parece que los efectos antrpicos sobre este pequeo lugar que habitamos, son el problema principal de nuestra disciplina. Estudiar ese efecto, obliga a incluir la investigacin sobre la accin poltica del antropos, como parte del estudio de salud pblica. No para disolver en un solo mbito, problemas que engarzan diferentes criterios y formas de acuerdos, sino para poder pasar del abordaje de uno y otro problema, en forma comprensible y juiciosa. Sloterdijk nos invita a leer las espumas como teora tecnolgica de espacios humanamente habitados, simblicamente climatizados, es decir, como instruccin cientfica-ingeniera y poltica para la construccin y mantenimiento de unidades civilizatorias. A esta aphrologa o poliesferologa tambin somos convocados.
EDITORIAL INVITADA Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 6-7
La ley que hace visible a los no fumadores

THE LAW THAT MAKES NONSMOKERS VISIBLE
MARA TERESA VALENZUELA

Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile mvalenz@med.uchile.cl
En Chile hay ms de 5 millones de fumadores/as. Cada media hora muere una persona en nuestro pas por enfermedades causadas por el tabaco: son, en promedio, 46 muertes diarias, 16 mil cada ao. Ostentamos uno de los ms tristes rcords internacionales que puede tener un pas: ser el ms fumador del continente americano y tener la prevalencia ms alta en el mundo de jvenes fumadores/as: 39,8% en el tramo de 13 a 15 aos. La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 revel que el 40,6% de la poblacin mayor de 15 aos fuma, lo que implica una disminucin insignificante de 1,4 puntos entre 2003 y 2009. Uno de los ndices ms alarmantes de este estudio es el aumento de la intensidad de consumo: de 8 cigarrillos diarios que fumaban los/as chilenos/as en 2003 hoy fuman 10,4. La magnitud de la epidemia del tabaquismo en Chile y el escaso impacto sanitario de la ley promulgada el ao 2006 justificaban de sobra una nueva legislacin que regulara el consumo de tabaco en nuestro pas. Era necesaria, en primer lugar, para mejorar la salud de la poblacin especialmente la de fumadores pasivos y, secundariamente, para cumplir con el Convenio Marco de Control del Tabaco, compromiso internacional vinculante adquirido por Chile el ao 2005 con la Organizacin Mundial de la Salud. El tabaquismo es una epidemia cuyo vector de transmisin es la industria del tabaco, multimillonaria, transnacional y poderossima, no slo por la cantidad de dinero que gana a costa de la salud de la gente, sino por la red de influencias al ms alto nivel poltico que maneja. El propio Ministro de Salud y algunos congresistas denunciaron, en enero pasado, las presiones que han recibido de esta industria para evitar una nueva legislacin, ms moderna y efectiva en el control de esta epidemia. El inicio del consumo a tempransimas edades los nios y nias chilenos/as empiezan a fumar antes de los 14 aos ha sido el mejor triunfo que las tabacaleras han tenido desde que se instalaron en Chile, a principios del siglo pasado. Aun as y gracias a una sociedad civil organizada y a la voluntad poltica de muchos parlamentarios y del Ministerio de Salud, se ha logrado la promulgacin de una nueva normativa que consagra, esencialmente, el derecho de los no fumadores a estar, entretenerse y trabajar en ambientes libres de humo de tabaco. Frente a esto, se ha tratado de plantear una polmica que pone en contrapunto la salud de la poblacin y las libertades personales. Este es un dilema inaceptable desde la perspectiva de la salud pblica. No se puede defender el derecho de los fumadores y no hacerlo con los no fumadores. Son estos ltimos los que se han invisibilizado durante dcadas y muchos de ellos se convirtieron en fumadores pasivos sin
LA LEY QUE HACE VISIBLE A LOS NO FUMADORES - Mara Teresa Valenzuela
desearlo. Qu libertad protegemos, entonces? La de daar a quien est al lado sin su consentimiento? Al igual que lo ocurrido recientemente con la llamada ley de tolerancia cero al alcohol, se espera que la nueva ley del tabaco demuestre, en el mediano plazo, impacto sanitario tanto en la disminucin de las altas prevalencias que hoy tenemos, en las muertes atribuibles al consumo de tabaco y en la alta morbilidad aguda y crnica causada por esta enfermedad. Con esta nueva ley Chile se pone a la altura de las polticas pblicas que a nivel mundial se han promovido para controlar la epidemia del tabaquismo. Enhorabuena.
TEMAS DE ACTUALIDAD Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 8-10
Quin sabe realmente lo que est pasando en el colectivo? Reflexiones a partir de un corte de agua potable
WHO REALLY KNOWS WHATS HAPPENING? REFLECTIONS ON
A POTABLE WATER OUTAGE
El ejercicio de la Salud Pblica al igual que cualquier disciplina se funda en un supuesto habitualmente invisible para sus practicantes; el del conocimiento privilegiado de stos respecto de lo que podramos llamar gruesamente lo que est pasando a en su mbito. Sin duda, esta expresin se presta a controversias. La propia definicin de aquello que est pasando implica que nosotros, observadores humanos limitados a la comprensin de un conjunto restringido de variables, y limitados tambin por innumerables fuentes de incertidumbre en la construccin de dichas variables 1 debemos elegir qu pinceladas construirn la imagen de lo que est pasando. Asumimos en forma inmediata, y sin cuestionarnos, que los practicantes profesionales de cualquier disciplina sern capaces de definir, de la mejor manera posible, el conjunto de variables necesarias y su organizacin. En nuestra vida cotidiana tendemos a dar eso por sentado, aun cuando seamos concientes, al menos por momentos, de las controversias que esto genera en nuestra propia disciplina. Las caractersticas de la llamada web 2.0, donde cada persona adquiere la posibilidad de emitir seales plantea un serio cuestionamiento a esta asuncin tcita. Si cada persona puede transformarse en esa perspectiva en un sensor de lo que ocurre 2, cabe revisar nuestras asunciones tcitas sobre la forma en que conocemos eso que est pasando. La consideracin de un ejemplo local reciente puede darnos una idea del desafo que surge para la Salud Pblica a partir de ello. El 22 de enero de 2013, se produjo un corte de agua potable en Santiago, afectando a varios cientos de miles de viviendas. La Tercera online public ese da un mapa elaborado a partir de los datos entregados, va twitter, por personas, desde distintos lugares de Santiago, respecto del estado del abastecimiento en su localizacin3b . La respuesta al requerimiento de saber lo que est pasando adquiere, esta vez, una forma diferente. Ya no se trata de un sistema basado en los datos que una burocracia termina concentrando en unos pocos privilegiados y que stos chorrean a la poblacin. La web 2.0 permite que cualquier persona puede organizar datos de libre disposicin, de forma que resulten tiles a otros. Los conocedores privilegiados son sustituidos por
ANBAL VIVACETA
Departamento de Salud Pblica, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso. anibal@huelladigital.cl a. Utilizo intencionalmente esta expresin, que si bien puede resultar vaga, da cuenta de una necesidad fundamental de los seres vivos, accesible para cualquier lector con un pequeo ejercicio introspectivo. b. Accesible en http://goo.gl/maps/KKdC4.
QUIEN SABE REALMENTE LO QUE ESTA PASANDO EN EL COLECTIVO? REFLEXIONES A PARTIR DE UN CORTE DE AGUA POTABLE - Anbal Vivaceta
actores diversos, que pueden recuperar los datos que requieren de un sistema abierto, construyendo informacin pertinente a sus necesidadesc . Constatamos algo que puede resultar de perogrullo, pero que debiera cambiar la forma en que vemos estos procesos: El que sabe lo que est ocurriendo en un sistema es el sistema en su conjunto. Es el colectivo completo el que detenta el conocimiento de lo que est pasando y no un actor o actores privilegiados. Es, entonces, la resultante de la accin de diversos agentes la que permite un acople de la operacin del colectivo con lo que acontece, a travs del acople con las situaciones particulares de cada escenario. El mapa elaborado por Sebastin constituye una herramienta de lo que se conoce tcnicamente como crowdfeeding 4; es decir, la puesta a disposicin de datos a la poblacin, con la posibilidad de que cada actor recupere los datos que le resultan pertinentes. Prestemos atencin a la falta de direccionamiento de los datos. En el modelo tradicional, las autoridades entregan los datos que ellas consideran pertinentes; incluso en ocasiones definen directamente lo que hay que hacer. Esto introduce el riesgo de desacople entre lo que las autoridades consideran pertinente y lo que la poblacin requiered . En un sistema basado en crowdfeeding, es cada actor quien define los datos que le resultan pertinentes, a partir de todos los que estn disponibles. El mapa en cuestin constituye un avance signicativo tambin en el uso de datos provenientes de redes sociales. Es lo que llamamos crowdsourcing4. Si lo comparamos con lo ocurrido el 27 de febrero en la ONEMI5, advertimos la diferencia fundamental en cuanto a la confianza que se otorga a los datos provenientes de fuentes ajenas a la burocracia6,7.
Aunque no es el objetivo principal de dicho mapa, podemos comparar los resultados incluso desde el punto de vista de la imagen que pueden hacerse los que tradicionalmente se asumen como detentores de conocimiento privilegiadoe . Al momento de escribir este texto, a comienzos de febrero, el mapa contaba con 68.740 vistas y sorprendentemente, con slo un comentario; una correccin a un dato. Resulta pertinente mirar este trabajo prctico, aplicado a una situacin nacional, a la luz de la experiencia internacional. La red crisis mappers f ha desarrollado un importante corpus terico en sus webinars, caracterizando este proceso de conocimiento distribuido en cuatro fases: Crowdsourcing, Anlisis g , Visualizacin o despliegue de los datos h Crowdfeeding Si bien puede considerarse que el mapa del corte de agua da cuenta de todas ellas, presenta limitaciones asociadas a la forma en que se genera. Se trata de un mapa elaborado por el rea digital de un medio de comunicacin tradicional. Existe un operador del mapa que es quien carga los datos. Esto conlleva desde problemas de espacializacin hasta vulnerabilidad de la actualizacin. Basta que el operador del mapa deba realizar otra tarea, para interrumpir su actualizacin y, por ende, la pertinencia de los datos. Aunque prcticamente desconocidas en nuestro pas, existen aplicaciones que permiten soportar estos sistemas de conocimiento distribuido de forma de reducir la dependencia de operadores. Ushahidii permite ingresar en forma directa reportes de muy distintas fuentes; como encuestas generadas en la propia aplicacin, SMS, Twitter, RSS de medios. Puede verse un ejemplo de utiliza-
c. Precisemos que en este texto se asume que los datos slo configuran informacin cuando determinado actor, en determinada situacin de tiempo y espacio, organiza dichos datos para resolver alguna incertidumbre. d. Recordemos adems, lo dicho previamente en cuanto a las dificultades para generar los datos que se pudiera considerar necesarios y la propia definicin de este criterio. e. Tengamos presente, de todas formas, la restriccin de posicionamiento explicitada por el propio autor del mapa, al ser referidos los reportes a una localizacin de base comunal y no georreferenciados o geolocalizados. f. www.crisismappers.net. g. Es comn denominar anlisis a los procesos en que se ponen en comn varios sets de datos, buscando entender lo que est pasando. Dado que no se trata de un ejercicio de dividir la realidad para entender sus componentes, parece ms adecuado hablar, en este caso, de interpretacin. h. En trminos prcticos, resulta difcil establecer una secuencia temporal entre el procesamiento de los datos para interpretarlos y su despliegue, ya que la espacializacin una de las tcnicas de despliegue ms usadas e incluso, la representacin tiempo/espacio son fundamentales para la emergencia de patrones. i. www.ushahidi.com. Y la versin Crowdmap (www.crowdmap.com), que corre en el servidor de dicha organizacin.
cin en una simulacin con personal no entrenado en https://simulacionmagsp2012.crowdmap.com. Los ejemplos presentados en la propia pgina de Ushahidi8 y las diversas formas de despliegue presentadas por Helena Puig9 dan cuenta de una arrolladora tendencia a aprovechar el conocimiento distribuido para remover los cimientos del poder tradicional, que separan a los que saben de los que no saben. Esto ltimo representa un desafo enorme para la Salud Pblica. Luego de los espectaculares logros en la lucha contra el germen apoyada en un enfoque centrado en el conocimiento privilegiado e incluso en medidas de polica sanitaria sus practicantes hemos encontrado dicultades para abordar las enfermedades sin germen. Los intentos por cambiarle los estilos de vida a la poblacin por otros ms saludables se han mostrado notoriamente infructuosos. No es que no est claro qu conductas podran prolongar el tiempo de vida o reducir la ocurrencia de determinados efectos en una poblacin. Lo que ha fallado es la manera de lograr que la gente haga lo que le debiera resultar ms saludable. La emergencia de estas nuevas herramientas permite plantearnos un enfoque alternativo a aqul donde la autoridad de salud intenta convencer a la poblacin de hacer lo que considera adecuado. Aplicaciones que favorecen la autonoma y erosionan las diferenciales de poder basadas en el privilegio de los datos pueden convertirse en poderosas herramientas para que los actores decidan ms responsablemente. Aunque una revisin de la situacin actual en nuestro pas demuestra un sorprendente retraso en la incorporacin de estas tecnologas a la gestin pblica y severas dificultades institucionales para beneficiarse de las ventajas de la mayor disponibilidad de datos10, se trata de un proceso inevitable. Los practicantes de la Salud Pblica slo tenemos dos opciones; explorar creativamente estas herramientas, asumiendo como algo positivo esta bajada del pedestal o mirar a la distancia cmo se desarrollan estos procesos. Licanray, 10 de febrero de 2013
REFERENCIAS
1. Carvajal Baados Y. Incertidumbre en la medicin de defunciones: una aproximacin. Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de Salud Pblica. Santiago, Chile; 2011. Disponible en: http:// www.tesis.uchile.cl/tesis/uchile/2011/me-carvajal_y/ pdfAmont/me-carvajal_y.pdf. Revisado 2012/09/15. 2. Laituri M, Kodrich K. On Line Disaster Response Community: People as Sensors of High Magnitude Disasters Using Internet GIS. Sensors. 2008;8(5):30373055. Disponible en: http:// www.mdpi.com/1424-8220/8/5/3037. Revisado 2012/08/20. 3. Sebastian (username). El estado del suministro de agua; 2013. Disponible en: http://goo.gl/maps/ KKdC4. Revisado 2013/01/30. 4. Meier P. Introduction to Crisis Mapping; 2011. Crisis Mappers Webinar Series. Disponible en: https:/ /vimeo.com/23286160. Revisado 2012/10/08. 5. Tapia J. Registro en video de los hechos ocurridos en el Centro de Alerta Temprana el 27 de febrero de 2010; 2010. webpage Radio Bio bio. Disponible en: http://rbb.cl/2927. Revisado 2011/07/30. 6. Alvayay E. El Mando y Control en la Respuesta a Catstrofes de la Naturaleza: Una estructura organizacional en red para colaborar con agilidad. Barberis RB, editor. Centro de Investigaciones Navales y Martimas; 2011. 7. Vivaceta A, Bustamante O, Huiriqueo C. Objeto presente, objeto ausente. Aprendiendo de la crisis en el CAT-ONEMI y su registro. En: II Congreso Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global; 2013. 8. Ushahidi. What is the Ushahidi platform. Disponible en: http://vimeo.com/7838030. Revisado 2012/09/20. 9. Puig H. Crisis Mapping Analytics; 2011. CrisisMappers Webinar Series. Disponible en: http:/ /youtu.be/GtLrzN3LA60. Revisado 2012/10/24. 10. Vivaceta A. Una Aproximacin Etnogrfica al Desarrollo de un Sistema de Gestin para Emergencias y Desastres en la comuna de Quilpu. Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile. Santiago; 2012. Available from: http:// es.scribd.com/doc/129849028/2013-0311Version-ANT.
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TEMAS DE ACTUALIDAD Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 11-21
Propiedad intelectual farmacutica, salud pblica y libre comercio: El actual modelo maximiza el bienestar para los pases en vas de desarrollo?
RESUMEN
El presente trabajo busca describir ciertos dilemas a los que se ven enfrentados los pases en vas de desarrollo para elegir su modelo regulatorio de propiedad intelectual farmacutica, que tienda al nivel ptimo en trminos de bienestar, es decir, donde exista un debido balance entre incentivos a la I&D farmacutico y el acceso a medicamentos. Para ello se describe el modelo terico de funcionamiento de un sistema de propiedad intelectual farmacutica. Se explica, adems, cmo los tratados de libre comercio disminuyen la libertad de eleccin de un sistema adecuado para pases en vas de desarrollo. Finalmente, se ejemplifica las prdidas de bienestar que un modelo de propiedad intelectual farmacutica desbalanceado puede generar, mediante el ejemplo del linkage y la que denominaremos competencia polimrfica. Palabras claves: Patentes farmacuticas, acceso a medicamentos, tratados de libre comercio, polimorfismo y linkage.
PHARMACEUTICAL INTELLECTUAL PROPERTY, PUBLIC HEALTH, AND FREE TRADE: DOES THE CURRENT MODEL MAXIMIZE WELLBEING FOR DEVELOPING COUNTRIES?
ABSTRACT
When choosing a regulatory model for pharmaceutical intellectual property, developing countries must seek a balance between I&D incentives and access to medications. This article describes the operating theoretical framework for a pharmaceutical intellectual property system. Mechanisms through which free trade agreements decrease freedom of choice in order to choose a suitable system for developing countries are also explained. Finally, several examples will be given of the negative impact on wellbeing that an unequal pharmaceutical intellectual property system can produce, specifically the examples of linkage and what we will call polymorphic competition. Key words: Pharmaceutical patents, access to medications, free trade agreements, polymorphism and linkage.
JOS LUIS CRDENAS

Abogado (Universidad de Chile), LL.M. & Ph.D. (Universidad de Friburgo), Diplomado en Farmacologa (Universidad de Chile), Acadmico (Universidad de Chile). Director de Asuntos Legales & Regulatorios de Laboratorio Chile S.A. y Asesor del Directorio de ASILFA. Las opiniones vertidas en este artculo, son exclusivas del autor y no representan necesariamente las de Laboratorio Chile S.A. o del grupo al que pertenece, o de ASILFA. joseluis.cardenas@laboratoriochile.cl
INTRODUCCIN Existen varios factores que contribuyen al crecimiento econmico y a la creacin de bienestar en general, dentro de los cuales se encuentra la innovacin1,2. Por otro lado, tambin est vastamente documentado cmo la propiedad intelectual (PI)3, y 11
especialmente las patentes de invencin, estn positivamente correlacionadas con los niveles de innovacin, en tanto mecanismos de retribucin del esfuerzo financiero realizado en ella. Ahora, el resultado positivo entre los sistemas de PI y los grados de innovacin (I&D), en trminos de creacin de bienestar, puede variar si se analiza el impacto de stos en relacin a necesidades vinculadas con la salud pblica, tales como el acceso a medicamentos: El acceso a medicamentos a precios asequibles tambin juega un rol importante en trminos de niveles de salud pblica, los que tambin estn directamente correlacionados con el crecimiento econmico y mayores niveles de bienestar4-6. En ese sentido, existen estudios que confirman que los niveles de salud pblica estn positivamente vinculados con la productividad en un nivel micro7, y con el crecimiento econmico a un nivel macro8,9. Bajo ese contexto, un sistema de PI farmacutica muy fuerte (que impida la competencia de productos genricos en forma relevante), puede generar, por un lado, mayor innovacin farmacutica2 (sntesis de nuevas entidades qumicas), pero, por el otro, puede afectar el nivel de salud pblica de un determinado pas, por lo que el efecto combinado de estos factores, puede tender a ser subptimo en trminos de bienestar. Por el contrario, un sistema de PI farmacuticas muy dbil, puede tener un efecto negativo en trminos de innovacin farmacutica, afectando tanto los niveles de salud
pblica como, en definitiva, la creacin de bienestar (representado en la Figura 1). En este contexto, el presente trabajo busca describir ciertos dilemas a los que se ven enfrentados los pases en vas de desarrollo para elegir su modelo de PI farmacutica que tienda al nivel ptimo antes sealado, es decir, donde exista un debido balance entre incentivos a la I&D farmacutico y el acceso a medicamentos. Para ello, en primer lugar, se va a describir el modelo terico de funcionamiento de un sistema de PI farmacutico. Posteriormente, se van a indicar las dificultades que tiene un pas en vas de desarrollo para poder elegir el modelo que logre optimizar el efecto combinado. Finalmente, se va a ejemplificar las prdidas de bienestar que un modelo de PI farmacutica desbalanceado puede generar, mediante el ejemplo del Linkage y la que denominaremos competencia polimrfica.
EL MODELO TERICO Y ALGUNAS INTERROGANTES Es prcticamente un lugar comn sostener que la I&D farmacutico es costoso y con tasas de falla relevantes10,11, no obstante el constante debate que sigue existiendo respecto a su verdadera magnitud12. Asumiendo la existencia de dichos altos costos, el modelo terico de PI farmacutica, debiese buscar que
Fuente: Elaboracin propia.
Figura 1. Representacin del Efecto Combinado.
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PROPIEDAD INTELECTUAL FARMACEUTICA, SALUD PUBLICA Y LIBRE COMERCIO: EL ACTUAL MODELO MAXIMIZA EL BIENESTAR PARA LOS PAISES EN VIAS DE DESARROLLO? - Jos Luis Crdenas
Fuente: Pharmaceutical Sector Inquiry13.
Figura 2. Proceso de I&D farmacutico hasta el lanzamiento al mercado.
el valor presente de los flujos futuros provenientes del perodo de tiempo en que el producto innovador se encuentra en una posicin monoplica, con precios supra-competitivos (Qi*Pi: rentas monoplicas), ms aquellos en que imperen precios con presin competitiva de los genricos y erosin de precios (Qg*Pg), menos los costos en I&D (X), sea superior a 0 (VAN <0; representado en la Figura 3). Por ello, unas las preguntas ms relevante para la definicin de un modelo de PI farmacutica es cunto tiempo debe durar el perodo en que el producto innovador debe estar protegido por PI farmacutica (Qi*Pi) y qu debiese estar protegido (materias patentables).
Como hemos planteado previamente14, el cunto y el qu son slo las preguntas iniciales (estndar de PI aplicable) de un modelo de PI farmacutica, ya que el nivel efectivo de PI farmacutico en un pas dado ser el resultado de la interaccin entre aquellos que buscan obtener la proteccin de PI y aquellos que se opondrn a sta (mediante presentacin de oposiciones o nulidades de la PI solicitada o concedida). Estas interrogantes son relevantes, ya que el diseo de un modelo de PI farmacutica debiese adaptarse a la realidad de cada pas de manera de optimizar el efecto combinado: En trminos relativos, los pases generadores de I&D farmacutico (habitualmente
Figura 3. Lnea de tiempo.
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son pases desarrollados) se benefician ms de un sistema de PI ms fuerte dado que pueden apropiarse de sus externalidades positivas que pases que no son generadores de I&D (habitualmente subdesarrollados o en vas de desarrollo)15. En buenas cuentas, la adopcin modelos de PI fuertes en pases no generadores de I&D farmacutica, ceteris paribus tender a producir prdidas de bienestar por su impacto en la salud pblica (acceso a medicamentos).
ELIGEN LOS PASES EN VAS DE DESARROLLO SU MODELO DE PI FARMACUTICA?: LA INFLUENCIA DEL LIBRE COMERCIO La respuesta es que slo lo eligen dentro de mrgenes estrechos. Por qu ocurre esto? En primer lugar, es relevante entender que los mayores interesados en establecer estndares de PI farmacuticos, son precisamente pases desarrollados, generadores de I&D. En efecto, como se aprecia en las Figuras 4 y 5, son pases como EE.UU. y los centro europeos, adems de Japn, los que concentran en mayor medida la I&D farmacutica.
Coherente resulta, desde su perspectiva, que dichos pases generadores de I&D farmacutico busquen proteger sus productos innovadores no slo en el pas de origen, sino que tambin en los pases donde estos son exportados. Pues bien, cmo se realiza esto? Fundamentalmente, por medio de tratados multi16 y bilaterales17,18 de libre comercio (TLCs) donde se impulsan estndares de PI farmacuticos fuertes. La pregunta que sigue, entonces, es por qu un pas en vas de desarrollo estara dispuesto a comprometerse a implementar dentro de su ordenamiento jurdico interno estndares de PI farmacutica fuertes, es decir, no adecuados a su realidad? Como explica Roffe, los estndares de PI farmacuticos fuertes (denominados convencionalmente Trips-Plus), son acordadas habitualmente entre pases desarrollados con aquellos en vas de desarrollo, como contraprestacin por acceso a mercado, que los primeros les darn a los ltimos19. En buenas cuentas, a los primeros les interesa proteger su innovacin farmacutica y a los segundos, poder acceder a dichos mercados con sus productos (habitualmente de bajo valor agregado): Ese es el trade-off de dichas negociaciones, en trminos gruesos.
Fuente: Nature Reviews Drug Discovery 9, 835-836 (Noviembre 2010).
Figura 4. Panorama global sobre patentes farmacuticas
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Fuente: Nature Reviews Drug Discovery 9, 835-836 (Noviembre 2010).
Figura 5. Panorama sobre patentes farmacuticas de pases desarrollados.
EL LINKAGE Y LA COMPETENCIA POLIMRFICA: UN EJEMPLO DE PRDIDA DE BIENESTAR El linkage Una de las instituciones ms debatidas dentro del contexto de la PI farmacutica y los TLCs, es el denominado Linkage que hemos definido como [] distintas formas o modelos de vincular, dentro del proceso de registro sanitario de un producto farmacutico genrico, el anlisis propiamente sanitario con el de eventuales infracciones a patentes que protegen al producto farmacutico innovador o de referencia17. Una de las formas en que el Linkage se expresa, es como una medida precautoria, como por ejemplo la contenida el proyecto de ley de Linkage (Proyecto Linkage), supuestamente motivado en el cumplimiento del TLC suscrito entre Gobierno de la Repblica de Chile y el Gobierno de los Estados Unidos de Amrica17. Algunas notas sobre las medidas precautorias Las medidas precautorias se encuentran reguladas en Chile fundamentalmente en los artculo 290 a 302 del Cdigo de Procedimiento Civil, y se basan, por su
naturaleza, en dos principios que se explicarn a continuacin: Periculum in mora y fumus boni iuris. Periculum in mora es el peligro en la demora de la sentencia definitiva que se dictar en el proceso, o como dicen Garca de Enterra y Fernndez, la urgencia para evitar que la demora en la resolucin del pleito principal cause perjuicios apreciables20. Al respecto, Chiovenda afirma que se trata del temor de un dao jurdico, es decir, la inminencia de un posible dao a un derecho o a un posible derecho21. En nuestro derecho, el principio de periculum in mora, se contempla en la frase asegurar el resultado de la accin del artculo 290 del Cdigo de Procedimiento Civil. Por su parte, fumus boni iuris (humo de buen derecho) se trata de un recaudo vinculado a la apariencia de buen derecho (lo que supone una menor rigurosidad en la prueba de la titularidad del derecho que recin se esclarecer en la sentencia) que debe ser entendida como la probabilidad de que el derecho exista y no como su incontestable realidad, que solo se lograr al final del proceso22. En Chile, en conformidad al fumus boni iuris, las medidas precautorias se decretarn por el juez competente, en la medida que se acompaen, por parte del solicitante, [] comprobantes que constituyan a lo menos presuncin grave del derecho que se reclama (artculo 298 del Cdigo de Procedimiento Civil).
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Nuestros Tribunales de Justicia han sostenido al respecto, que [e]l requisito en cuestin y que el legislador procesal estima necesario que debe acreditarse a travs del proceso cautelar, es naturalmente la expresin del principio que lo gui en la reglamentacin del instituto precautorio, esto es, la conciliacin de la seguridad del derecho del actor y el respeto a la propiedad del demandado. En efecto, teniendo presente que por medio de las providencias cautelares se puede privar al sujeto pasivo de la administracin, goce e incluso de la disposicin de bienes de su propiedad, el legislador, movido por un criterio de estricta justicia y a fin de resguardar y respetar el derecho de propiedad del demandado, exige de aquel que deduce la accin cautelar acompae los referidos comprobantes que constituyan presuncin grave del derecho que se reclama en la litis.23. En definitiva, frente a una solicitud de medida precautoria, el juez es llamado a realizar un anlisis de mrito de sta, es decir, determinar si los comprobantes constituyen o no a lo menos presuncin grave del derecho que se reclama. En otras palabras, si de los medios de prueba aportados y que se le exhiben, se puede colegir un fumus boni iuris o humo de buen derecho, lo que implica que, a criterio del juez, exista verosimilitud22 de lo pedido, de manera de poder conciliar o balancear la seguridad del derecho del actor y el respeto a la propiedad del demandado. De todo lo anterior, se puede inferir que las medidas precautorias son por su esencia excepcionales, es decir, con un estndar de prueba alto (presuncin grave y riesgo inminente), todo lo cual deber probar quien lo alega, de acuerdo a las normas generales. Pues bien, dentro de este contexto, si el titular de una patente farmacutica que protegiese a un producto innovador, estimase que un producto genrico cuyo registro sanitario se est solicitando, infringe dicha patente, debiese solicitar una medida precautoria, a fin de impedir la comercializacin de dicho producto genrico. Para lograr que sea concedida, deber demostrar que existe periculum in mora (bsicamente, perjuicio por prdida de ventas del producto innovador) y fumus boni iuris (una presuncin grave que el producto genrico infringe la patente).
El proyecto linkage y las medidas precautorias sin anlisis de mrito Contrariamente a lo sealado precedentemente, el Proyecto Linkage, en los incisos 2 y 3 del nuevo artculo 112 B contenido, establece una medida precautoria, pero sin anlisis de mrito, es decir, sin que se tenga que acreditar periculum in mora y fumus boni iuris, sino que opera por medio de un esquema de presunciones respecto de los principales principios relacionados con las medidas precautorias en general, invirtiendo, en definitiva, la carga de la prueba. Mediante esta medida precautoria sin anlisis de mrito, el juez competente puede decretar la suspensin del otorgamiento del registro sanitario de un producto farmacutico [genrico] por el plazo de hasta un ao (inciso 1 del artculo 112 B del Proyecto Linkage), sin que se tenga demostrar que existe periculum in mora (bsicamente, perjuicio por prdida de ventas del producto innovador) y fumus boni iuris (una presuncin grave que el producto genrico infringe la patente). Bastar que se acredite que el registro sanitario solicitado por una empresa genrica se refiere al mismo principio activo que el protegido por la patente, para que se presuma legalmente acreditada la existencia del derecho y la existencia de un riesgo de inminente infraccin, y se conceda la referida medida precautoria. Cmo las medidas precautorias sin anlisis de mrito, afectan a la competencia polimrfica? Una de las estrategias que la industria genrica ha utilizado para ingresar al mercado, sin infringir patentes farmacuticas, es mediante la utilizacin de polimorfos distintos de la misma molcula de producto innovador (competencia polimrfica). Para explicar cmo una medida precautoria sin anlisis de mrito puede afectar a la competencia polimrfica, (i) explicaremos el concepto de polimorfismos; (ii) entregaremos informacin sobre el mercado chileno de la atorvastatina clcica trihidrato, como un caso concreto de competencia polimrfica exitosa; (iii) explicaremos cmo casos potencialmente exitosos de competencia polimrfica, pueden verse afectados por medidas precautorias sin anlisis de mrito.
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Fuente: Polymorphism in Organic Crystal Structure26 y elaboracin propia.
Figura 6. Representacin del polimorfismo.
El polimorfismo Este ha sido definido como la capacidad de los principios activos para adoptar diferentes configuraciones espaciales (24). La Figura 6, entrega un ejemplo de lo anterior, donde se aprecian dos polimorfos de la misma molcula (eflucimibe), pero con distinta configuracin espacial: formas cristalinas A y B. Esto tiene consecuencias tanto para la industria de innovacin, como para la genrica: A la
primera, le permite patentar sucesivas formas cristalinas de la misma molcula, ampliando el plazo de proteccin25; y, a la segunda, utilizar polimorfos no patentados, que no infringen las patentes del producto innovador. Cada polimorfo tiene un patrn de difraccin nico, determinable habitualmente mediante la difraccin de rayos X (como se aprecia en la Figura 7)27, y que es una de las pruebas fundamental en los juicios por infraccin de patentes.
Figura 7. Representacin de la difraccin de rayos X.
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Un caso exitoso de competencia polimrfica en Chile: La atorvastatina clcica trihidrato Lipitor es el producto innovador cuyo principio activo es la atorvastatina clcica trihidrato (atorvastatina), producto ampliamente utilizado a nivel mundial. En Chile, no se solicitaron patentes que reivindican la atorvastatina en forma genrica (US 4.681.893) ni forma especfica (US 5.273.995), as como tampoco procedimientos de preparacin (US 5.003.080, US 5.216.174, US 5.298.627 y US 5.489.691). S se solicitaron y concedieron patentes que reivindican las formas cristalinas I, II, III y IV de atorvastatina (CL 39.690 de 31 agosto 1998; CL 41.138 de 31 agosto 2001; y 39.996 de 14 junio 1999). A fin de no infringir dichas patentes, la industria genrica utiliz la atorvastatina amorfa, con lo
cual se pudo contar con una alternativa genrica, desde el ao 1997 (Figuras 8 y 9). Como se aprecia, las unidades de atorvastatina amorfa genrica, son las que mayoritariamente abasteci la demanda existente (Figura 8). Por su parte, mientras los precios promedios de Lipitor a fines de 2011 se ubican en torno a los USD 55, el de las alternativas genricas amorfas, para igual perodo, en torno a los USD 5. Ello ha generado importantsimos ahorros, en un medicamento que fundamentalmente se adquiere mediante gasto de bolsillo. La afectacin de la competencia polimrfica mediante la medidas precautorias sin anlisis de mrito En un caso terico, si la molcula innovadora Y slo estuviese protegida mediante una patente
Fuente: Elaboracin propia en base a IMS.
Figura 8. Unidades en mercado privado (farmacias).
Fuente: Elaboracin propia en base a IMS.
Figura 9. Valores en mercado privado (farmacias).
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Figura 10. Representacin del funcionamiento de una medida precautoria sin anlisis de mrito.
que reivindica la forma cristalina A, la industria genrica podra comercializar la forma B de dicha molcula, sin infringir la patente. Ahora, para poder determinar con certeza cul forma cristalina o polimorfo est utilizando la industria genrica, es necesario analizar el patrn de difraccin de la molcula utilizada, mediante, por ejemplo, la difraccin de rayos X. Sin dicho test, slo podr saberse que la industria genrica est comercializando la molcula Y, al igual que la empresa innovadora. En caso de que exista en el ordenamiento jurdico, un linkage como medida precautoria sin anlisis de mrito, la empresa innovadora no estar obligada a demostrar que existe periculum in mora (bsicamente, perjuicio por prdida de ventas del producto innovador) y fumus boni iuris (una presuncin grave que el producto genrico infringe la patente). En buenas cuentas, no deber aportar un informe tcnico o pericial (apoyado, por ejemplo, en un test de difraccin de rayos X), que persuada al juez de que existe una presuncin grave que la patente est siendo infringida por la industria genrica. Bastar que le demuestren, a grandes rasgos, que la existencia de la patente protege a la molcu-
la Y, la que tambin pretende o est siendo comercializada por la industria genrica. Es decir, el juez no podr, ni tendr que cerciorarse que se tratan de formas cristalinas distintas (A y B) de la misma molcula Y. Como se muestra en la Figura 10, ante esta ceguera del juez (slo ve que tanto lo patentado, como lo comercializado por la industria genrica es la molcula Y, sin distinguir entre las distintas formas cristalinas), bastar acreditar que el registro sanitario solicitado por una empresa genrica se refiere a la molcula Y, que es el mismo protegido por la patente, para que se presuma legalmente acreditada la existencia del derecho y la existencia de un riesgo de inminente infraccin, con lo que el juez deber conceder la medida precautoria, suspendiendo el otorgamiento del registro sanitario. Lo anterior, produce una extensin o proteccin de-facto, que permite que la patente impida la comercializacin de medicamentos genricos que no la infringen. Ello impedir que se genere competencia para el innovador, y que bajen los precios, aumentando el acceso al medicamento en cuestin.
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CONCLUSIONES Un modelo de PI farmacutica debiese poder balancear los incentivos para I&D, garantizando, adems, el adecuado acceso a los medicamentos, de manera de optimizar el bienestar general. El sistema de PI farmacutica elegido debiese considerar la realidad (generador o no de I&D farmacutico) del pas donde se va a implementar. Los pases en vas de desarrollo, slo eligen dentro de mrgenes estrechos los modelos de PI farmacutica que implementarn, dado que estos son impuestos, en gran medida por los pases desarrollados generadores de I&D farmacutico como parte del trade-off por acceso a mercados desarrollados, en la negociacin de los TLCs. El Linkage como medida precautoria sin anlisis de mrito, es una de las instituciones habitualmente impuestas mediante los TLCs. Esta genera una proteccin de-facto, ms all de los efectivamente reivindicados en la patente, por lo que es capaz de bloquear la entrada de genricos al mercado, a pesar que estos no infrinjan. Ello, limita la competencia, la baja de precios y el acceso a medicamentos, generando prdidas de bienestar. Agradecimientos Mis sinceros agradecimientos por toda la colaboracin y ayuda en la preparacin de este paper a mi ayudante Valentina Santibez, de la Facultad de Derecho de la Universidad de Chile.
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CIFRAS DE HOY Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 22-25
Demencia, un tema urgente para Chile

DEMENTIA, AN URGENT MATTER FOR CHILE
JEAN GAJARDO
Terapeuta Ocupacional, Mster en Gerontologa Social. Profesor Asistente Escuela de Terapia Ocupacional, Universidad de Chile. Doctorando en Salud Pblica, Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile. Becario Conicyt para estudios de doctorado en Chile. jgajardo@med.uchile.cl
M ARA JOS M ONSALVES

Cirujano Dentista. (C) Magister en Epidemiologa Clnica. Acadmica Facultad de Odontologa, Universidad Finis Terrae. Doctorando en Salud Pblica, Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile.
Uno de los sndromes ms discapacitantes que afecta a la poblacin adulta mayor corresponde a la demencia. sta se define como un sndrome clnico de deterioro cognitivo adquirido, cuyos pilares fundamentales son los trastornos cognitivos, los trastornos conductuales y un impacto relevante en la funcionalidad o capacidad de llevar a cabo las actividades diarias que se sola realizar, cuya causa en la vejez es la enfermedad de Alzheimer en un 80% o ms de los casos1. La demencia es una situacin de salud que incrementa su frecuencia de manera acelerada y que tiene un alto impacto individual y social. A continuacin se describen antecedentes sobre la epidemiologa y el impacto social de la demencia en el mundo y nuestro pas, as como tambin sobre el proceso de envejecimiento poblacional experimentado en el continente y en Chile. Esta informacin busca ser un aporte a la consideracin de la demencia como una situacin de salud que amerita un abordaje urgente desde la Salud Pblica en nuestro pas. El ritmo del envejecimiento en Amrica Latina y el Caribe es ms rpido de lo que fue histricamente en los pases desarrollados. La proporcin de poblacin de 60 aos y ms aumentar desde un 8% en el ao 2000 a 14,1% en 2025 y a 22,6% en 2050. Los posibles impactos del envejecimiento poblacional no slo dicen relacin con su faceta cuantitativa sino tambin con el escenario social, econmico y cultural en el que an se encuentran la mayor parte de los pases de esta rea; caracterizada por alta incidencia de la pobreza, persistente y aguda inequidad social, baja cobertura de la seguridad social y una probable tendencia hacia el deterioro de las estructuras familiares de apoyo al adulto mayor2. El proceso de envejecimiento poblacional en Amrica Latina ha condicionado la propia transicin demogrfica y epidemiolgica que Chile experimenta. El marco global de vulnerabilidad que nuestra poblacin adulta mayor puede experimentar dado el contexto socioeconmico y cultural (por ejemplo, por pensiones insuficientes y una mirada social negativa a la vejez) es necesario de considerar en el anlisis de situaciones de salud que involucran otro impacto particular. En relacin con el proceso de transicin demogrfica chileno, desde la dcada de 1960 Chile inicia un proceso continuo de cambio desde el punto de vista de la estructura de su poblacin y de las causas de enfermedad y muerte en ella. Centrndonos hoy en una fase avanzada de transicin demogrfica caracterizada por una baja natalidad y mortalidad general, con un patrn epidemiolgico caracterizado principalmente por enfermedades crnicas en adultos y adultos mayores, y muerte en edades avanzadas3. Segn las proyecciones del CENSO 2002 en Chile, las personas de 60 y ms aos representaran al ao 2010 el 13% de la
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DEMENCIA, UN TEMA URGENTE PARA CHILE - Jean Gajardo, Mara Jos Monsalves
poblacin total y se estima que este porcentaje continuar aumentando durante esta dcada, llegando al 20% en el ao 20254. El aumento de la frecuencia de demencia se comprende en el escenario de acelerado envejecimiento poblacional que experimenta Latinoamrica y nuestro pas, ya que existe una estrecha relacin entre la demencia y el envejecimiento individual. Diversos estudios internacionales han mostrado que las demencias afectan aproximadamente a 5%-8% de los individuos mayores de 65 aos. Del mismo modo, se ha referido que la prevalencia de las demencias se va duplicando cada 5 aos, alcanzando el 15%-20% en los mayores de 75 aos y el 25%-50% en los mayores de 85 aos5,6. Es importante mencionar que las proyecciones realizadas a partir del CENSO 2002, y en coherencia con lo descrito en pases ms envejecidos que el nuestro, el envejecimiento de Chile conlleva dos fenmenos de inters: el incremento sostenido de los adultos mayores ms mayores, de 80 aos y ms; y la tendencia a que este mismo grupo etario dentro de la adultez mayor tenga un nmero ms alto de mujeres que hombres4. La demencia, luego, toma relevancia en su epidemiologa considerando estas caractersticas del envejecimiento poblacional. Se estima que en el mundo existen en la actualidad cerca de 35 millones de personas con demencia, y se ha proyectado un aumento anual de este nmero en 4-6 millones, estimndose as que en el ao 2040 las personas con demencia aumentarn en 25 millones y en 60 millones al ao 2050, momento en el que la prevalencia mundial de demencia se triplicar, llegando a cifras sobre los 100 millones de personas (Figura 1)7. En Chile, se estima que cerca de 200.000 personas presentan demencia en la actualidad y se proyecta que esta prevalencia se triplicar el ao 2050 (Figura 2)8. Del mismo modo, la enfermedad de Alzheimer (prin-
cipal causa de demencia en la poblacin mayor de 60 aos) representa una de las 10 primeras causas de muerte en este grupo etario9. Las demencias y la enfermedad de Alzheimer son tambin la tercera causa especfica de prdida de Aos de Vida Saludables (AVISA) tanto en el tramo etario de 60 a 74 aos, como en el grupo de 75 y ms aos de edad nuestro pas (Figuras 3 y 4)10, lo que dice relacin con el alto impacto que esta enfermedad tiene en la funcionalidad, independencia y autonoma del adulto mayor, indicadores de salud fundamentales en la vejez11. Las demencias tambin han sido referidas como la tercera enfermedad ms costosa, despus de las enfermedades cardiovasculares y el cncer12,13. Por su parte, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010, refiri que la prevalencia de deterioro cognitivo (mencionable como estimador proxy de demencia) fue de 10,4% en personas con edad igual o mayor a 60 aos. De manera similar a la informacin internacional, la ENS estim que dicha prevalencia aumenta entre cada tramo de edad, aunque sin diferencias significativas en nuestro pas, llegando a afectar al 20,9% de los adultos de 80 aos y ms. Segn nivel educacional (NEDU), la prevalencia de deterioro cognitivo no confirmado entre los adultos de NEDU bajo en relacin a los de nivel educacional alto es 5,6 veces mayor, persistiendo en forma estadsticamente significativa luego de ajustar por edad y sexo14. A partir de esto, se visualizan relaciones que han sido abordadas en la investigacin internacional sobre la asociacin de un menor nivel educacional y la edad avanzada con una mayor incidencia de demencia15-17. El actual escenario demogrfico y proyecciones de envejecimiento de nuestra poblacin, sumado a la alta prevalencia de las demencias, establecen que esta situacin de salud sea un problema mayor de salud pblica y nos desafe a proponer soluciones ante el
Figura 1. Proyecciones de personas con demencia en todo el mundo (en millones). Alzheimers Disease International 2009.
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Figura 2. Proyecciones del nmero de personas con demencia en Chile. Corporacin Profesional Alzheimer y otras demencias (COPRAD) 2012.
Tabla 1. Principales situaciones de salud causantes de prdida de aos de vida saludable en personas de ambos sexos entre 60 y 74 aos. Ministerio de Salud de Chile 2007 Lugar 1 2 3 4 5 Situacin de salud Cataratas Enfermedades isqumicas del corazn Alzheimer y otras demencias Diabetes Mellitus tipo II Enfermedades cerebrovasculares AVISA 28,350 26,506 25,531 24,042 23,680
Tabla 2. Principales situaciones de salud causantes de prdida de aos de vida saludable en personas de ambos sexos de 75 aos o ms aos de edad. Ministerio de Salud de Chile 2007 Lugar 1 2 3 4 5 Situacin de salud Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades isqumicas del corazn Alzheimer y otras demencias Cataratas Diabetes Mellitus tipo II AVISA 19,617 13,574 12,165 12,029 10,671
impacto que la demencia tiene en la persona, su familia, y la sociedad en general. Actualmente Chile no cuenta con un plan de salud que aborde la demencia en su necesidad integral, desde el diagnstico a su tratamiento, y desde el individuo hacia su sociedad. Se ha referido que las personas con demencia y sus familias pueden experimentar estigma asociado a la enfermedad, lo que favorecera la exclusin en salud en un contexto de exclusin social mayor, por lo que las estrategias de abordaje deben incorporar diversos actores tanto desde el rea de la salud como
otras reas del desarrollo social, incluyendo la capacitacin de los equipos de salud, la sensibilizacin y educacin en los medios, y la generacin de lneas de investigacin que permitan conocer la situacin de las personas con demencia y sus familias en los pases en los que se encuentren18-20. Las proyecciones son evidentes y la definicin de polticas de salud para la demencia son urgentes, tal como declara la Organizacin Mundial de la Salud (2012) al referir a la demencia como una prioridad para la Salud Pblica global21.
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DEMENCIA, UN TEMA URGENTE PARA CHILE - Jean Gajardo, Mara Jos Monsalves
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CIFRAS DE HOY Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 26-27
Sistema de salud de Estados Unidos: Por qu no son los mejores?

THE UNITED STATES HEALTH SYSTEM: WHY ISNT IT THE BEST?
El resumen producido por Temas de Coyuntura no slo evala el resultado del sistema de salud de los Estados Unidos y lo compara con naciones europeas, sino que adems lista los criterios de evaluacin y explicita los valores seriados en el tiempo. Constituye un valioso elemento para ponderar el desempeo en materias de inters pblico, de un sistema de alto costo y basado en mecanismos de precios y seguros privados. La evaluacin considera 5 dimensiones, especificadas en una variedad de parmetros: vida saludable, calidad, acceso, eficiencia y equidad. Calidad es la dimensin que considera mayor cantidad de indicadores y ellos pueden ser de utilidad para problemas que tambin son nuestros. En la comparacin, el sistema de Estados Unidos muestra resultados mediocres. En su propia evaluacin promedio de los 42 indicadores, respecto al ao 2006, la situacin es de una leva baja. Si bien en algunos aspectos ha avanzado
Extractos de Temas de Coyuntura N 56 Noviembre 2012, Asociacin de Clnicas AG (disponible en http:/ /www.clinicasdechile.cl/ Coyuntura_56.pdf, a su vez basado en el Informe Why Not the Best, que analiza los resultados de Commonwealth Fund National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2011, publicado en octubre 2011 [con autorizacin de los editores de Temas de Coyuntura]).
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SISTEMA DE SALUD DE ESTADOS UNIDOS: POR QUE NO SON LOS MEJORES?
como informatizacin, cuidados hospitalarios, tabaquismo, ese desempeo ha evolucionado con menos velocidad que los pases con los cuales se compara. Como zonas de retroceso destacan acceso, equidad, atencin primaria y obesidad infantil. El reporte que citamos concluye: De acuerdo al anlisis realizado por la Fundacin Commonwealth, ellos concluyen que Estados Unidos est perdiendo terreno en el esfuerzo para garantizar el acceso a la atencin de la salud eficiente. Aunque hay mejoras prometedoras en los principales indicadores de calidad de la atencin, estos siguen siendo desiguales a nivel geogrfico, entre establecimientos y entre personas. Tambin estiman que hay amplia evidencia de atencin ineficiente e inequitativa. Otros pases avanzados los estn superando en la tarea de
proporcionar acceso oportuno a la atencin primaria, la reduccin de la mortalidad prematura, y aumentar la esperanza de vida saludable, gastando considerablemente menos en salud y administracin. Un aspecto muy importante de destacar es que la mejora en los indicadores clave de calidad demuestra que el progreso significativo es posible si el pas establece metas y objetivos especficos vinculados a las mtricas de desempeo y rendicin de cuentas por los resultados. Este enfoque es una necesidad urgente para mejorar el rendimiento en todos los mbitos y entornos de atencin. El rendimiento del sistema de salud tendra que mejorar en un 40% o ms para alcanzar a los niveles de referencia a nivel nacional e internacional.
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ARTICULOS ORIGINALES Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 28-34
Efectos del megasismo del 27 de febrero de 2010 en Hospital Regional de Talca. Anlisis biotico enfocado en la prevencin
RESUMEN
Se realiza un anlisis desde el punto de vista biotico de los efectos negativos causados en la atencin sanitaria de la poblacin usuaria del Hospital Regional de Talca, producto de los serios y extensos daos que este establecimiento sufri luego del megasismo del 27 de febrero de 2010. Se utiliza un mtodo de tipo deliberativo: anlisis de los hechos (vulnerabilidad previa al sismo, daos ocurridos, estndares tcnicos de sismo, resistencia de los establecimientos de salud), anlisis de los valores involucrados y anlisis de deberes, enfatizando la responsabilidad de prevencin de daos de los establecimientos hospitalarios producto de terremotos, para as facilitar la condicin de posibilidad que permita llevar a cabo la respuesta sanitaria de urgencia y posteriormente las prestaciones habituales posterremoto. Se concluye que debido a la alta sismicidad de nuestro territorio y a la posibilidad tcnica de prevenir en gran medida los daos estructurales de los establecimientos hospitalarios, resulta de vital importancia que el Estado y la Sociedad chilena, incorporen como paradigma una tica de la Responsabilidad, la que teniendo como fin la preocupacin por la poblacin vulnerable, ane esfuerzos para que en lo posible siempre se hagan efectivas las medidas de normalizacin o de reconstruccin hospitalaria, a priori de los eventos telricos
EFFECTS OF THE MEGA EARTHQUAKE ON FEBRUARY 27, 2010, ON THE TALCA REGIONAL HOSPITAL. BIOETHICS ANALYSIS FOCUSED ON PREVENTION
ABSTRACT
DAVID SCHNETTLER
Cirujano Peditrico. Profesor Instructor Facultad de Medicina, Universidad Catlica del Maule. Estudiante de Magster Interuniversitario de Biotica, Universidad del Desarrollo 2011-2012. Hospital Regional de Talca Dr. Csar Caravagno Burotto y Universidad Catlica del Maule. Direccin: 40 oriente 1548, Talca. 93285436. dcshnettlerrod@yahoo.com
A bioethics analysis was used to study the negative effects on health care among the population served by the Talca Regional Hospital, due to the serious, extensive damaged suffered by this hospital after the mega earthquake of February 27, 2010. A deliberative method is used: hard data was analyzed (preearthquake vulnerability, damage suffered, health center earthquake resistance standards), and analysis of values and responsibilities, emphasizing health center damage prevention responsibilities. The objective was to facilitate conditions that permit better implementation of emergency health care responses, and later, the restoration of routine health care, following an earthquake. It was concluded that due to the frequency of earthquakes in Chile, and technological advances that prevent of structural damages in health centers, it is of vital importance that the government and Chilean society incorporate an ethics model in order to protect vulnerable populations and make normalization and reconstruction efforts more effective in post-earthquake scenarios. Key words: Disasters, earthquakes, bioethics, prevention, hospitals, responsibility.
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EFECTOS DEL MEGASISMO DEL 27 DE FEBRERO DE 2010 EN HOSPITAL REGIONAL DE TALCA. ANLISIS BIOTICO ENFOCADO EN LA PREVENCIN - D Schnettler
INTRODUCCIN Los eventos de origen telrico constituyen una realidad frecuente y recurrente en Chile. Las consecuencias de estos eventos para la poblacin consisten en produccin de lesiones o mortalidad, repercusiones psicolgicas, prdidas de tipo material y alteracin de los servicios en general. En la atencin de salud, suelen ocurrir desde deficiencias transitorias en la oferta sanitaria, hasta grave dficit de atencin ocasionado por prdidas estructurales, no estructurales y de alteraciones organizacionales. El objetivo de este trabajo, es analizar desde el punto de vista biotico, las consecuencias para los habitantes de la Regin del Maule ocasionadas por los severos daos que sufri el Hospital de Talca debido al megasismo del 27 de febrero de 2010 (grado 8,8 en la escala de Richter, epicentro en la costa norte de la regin del Bo Bo)1. Este artculo se centra en identificar la vulnerabilidad estructural previa de este recinto y determinar si existe la tecnologa sismo resistente que nos permita evitar el dao estructural. A partir de estas premisas, se analizan los conceptos de prevencin y responsabilidad, como estrategias que promuevan que el Estado y la Sociedad en general, se adelanten al dao de manera efectiva.
DESCRIPCIN DE LOS HECHOS Efectos del megasismo del 27 de febrero de 2010 en el Hospital Regional de Talca y su poblacin usuaria: Este sismo dej severamente daados seis hospitales de la Regin del Maule, estimndose que la mayora de los hospitales de esta regin quedaron funcionando a un 20% de su capacidad3,4. En el caso del Hospital Regional de Talca, inmediatamente despus de este terremoto se implementaron hospitales de campaa gracias a aportes de instituciones pblicas y privadas, nacionales e internacionales, y luego se planific la construccin de hospitales modulares, los que comenzaron a funcionar en diferentes fechas posterremoto. A pesar que las autoridades nacionales y regionales han avanzado mucho en rehabilitar la infraestructura perdida, se mantendr una alteracin en la atencin que se recuperar completamente al menos cuatro aos despus de la ocurrencia del terremoto, con el funcionamiento del nuevo hospital, actualmente en etapa de construccin. Respecto a las medidas de reorganizacin, durante los primeras horas a semanas posterremoto, slo se resolvi lo que fue posible, enfocndose principalmente en las situaciones de mayor urgencia vital, mientras la red hospitalaria pblica y privada regional y nacional, absorbi la atencin del resto de los pacientes graves. Las dems patologas, quedaron postergadas en este perodo. La infraestructura posterremoto ha sido claramente insuficiente en espacios. El personal de salud ha manifestado sensaciones de frustracin y cansancio, por trabajar en situaciones estresantes, que se prolongarn a mediano plazo. Para la poblacin usuaria, al pasar los meses ya no est presente el terremoto como justificacin absoluta, y las exigencias son similares al perodo previo al terremoto. La vivencia diaria, es de practicar una medicina de excepcin, pero las demandas son las de una comunidad no siniestrada, con presiones administrativas, de relaciones personales (entre funcionarios y con la poblacin usuaria) y mdico legales, diariamente. Es muy probable que tal repercusin para la poblacin, afecte negativamente los indicadores de salud y de desarrollo humano de la Regin del Maule, en el mediano y largo plazo5.
MTODO DE ANLISIS Se detallan los efectos producidos en la poblacin usuaria del Hospital Regional de Talca producto del megasismo del 27 de febrero de 2010, obtenidos de fuentes formales y de la propia vivencia del autor en su calidad de mdico funcionario de este hospital. Se identifican documentos que hayan evaluado la vulnerabilidad ssmica del Hospital Regional de Talca, previamente al 27 de febrero de 2010, y los planes de renovacin de la infraestructura de este hospital, por parte del Estado de Chile. Estos datos, se contrastan con recomendaciones internacionales sobre prevencin de dao en instituciones de salud, ocasionadas por eventos ssmicos (OPS/OMS). Para el anlisis biotico, se utiliza una metodologa deliberativa2, la que a partir de los hechos descritos, procede a analizar los valores y principios involucrados en esta catstrofe, para as discutir sobre los deberes que se generan a partir de ellos.
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Estudios de vulnerabilidad ssmica del Hospital Regional de Talca previamente al 27 de febrero de 2010, y los planes de renovacin de la infraestructura de este hospital por parte del Estado de Chile. En la Regin del Maule, varios hospitales de la regin, incluido el Hospital Regional de Talca, presentaban conocidas vulnerabilidades frente a sismos de mayor magnitud, que hacan previsible un posible dao estructural mayor simultneo, como ocurri el 27 de febrero de 20106-8. El Hospital Regional de Talca Dr. Csar Caravagno Burotto, fue construido por ltima vez el ao 1937, luego de que fuera destruido sucesivamente por los terremotos de 1835 y 1928. Las estructuras ms modernas de este hospital, datan del ao 2005 Clnica Pensionado y 2007 Centro de Diagnstico Teraputico (CDT)9,10. El estudio de normalizacin del Hospital Regional de Talca (ao 2000)10, reconoci como un aspecto crtico la vulnerabilidad de la estructura hospitalaria, que ya haba sido daada por el terremoto de 1985, y propuso su renovacin. El documento Modelo De Gestin Para La Normalizacin. Hospital Regional de Talca9, ao 2007, reconoci deficientes condiciones de trabajo, para desarrollar las acciones sanitarias a los usuarios, esto es, planta fsica en regular y mal estado, con baja funcionalidad entre servicios y unidades; equipamiento mdico e industrial con obsolescencia tecnolgica y vida til agotada. Posterior a estos estudios, el plan de renovacin del Hospital Regional de Talca avanz a la etapa de aprobacin presupuestaria por parte del Estado, con el fin de iniciar la licitacin pblica para su construccin. Esta aprobacin, sin embargo, sufri varios retrasos y slo fue aceptada luego de varias movilizaciones de los gremios de la salud locales, durante el ao 2009, lideradas por el Colegio Mdico Regional del Maule A.G.11. Sin embargo, esta renovacin no alcanz a materializarse antes del 27 de febrero de 2010, por lo que este terremoto dej inutilizado prcticamente todo el edificio de 1937. La Clnica Pensionado del ao 2005 tambin sufri daos estructurales y debi ser evacuada. El CDT del ao 2007, sufri varios daos de tipo no estructural, siendo recuperada su funcin de forma progresiva en pocos das, constituyndose en la primera construccin slida en funcionar como recinto hospitalario.
Anlisis de estndares y recomendaciones OPS/OMS sobre prevencin de dao en instituciones de salud, ocasionadas por eventos ssmicos. El documento de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) Fundamentos Para La Mitigacin De Desastres En Establecimientos De Salud, (2004)12 reporta que los eventos naturales, en especial los de origen telrico, constituyen una importante amenaza para la poblacin de Latinoamrica. La vulnerabilidad est dada por elementos poblacionales, organizativos, y de las edificaciones hospitalarias. La OPS, establece que la seguridad ssmica de los establecimientos de salud, debe mantener estndares que dependen del nivel de sismicidad de la regin donde funcione el establecimiento. En el caso de Chile, donde el riesgo de sismicidad es >50% para perodos de 30 aos, se determina que posterior a un sismo, el establecimiento debe quedar inmediatamente operativo y slo son aceptables fallas en reas bsicas como edificios de oficinas y residencias. Tanto las construcciones sismo-resistentes, como los planes de emergencia, deberan funcionar de manera ptima en estas situaciones. Esto es parte del concepto de hospital seguro11. La recomendacin, es que se planifique una vigilancia y planificacin de mantencin o renovacin de elementos estructurales y no estructurales, en instituciones de salud vulnerables. El Estado Chileno adhiere a estas recomendaciones. A modo de conclusin, el anlisis de los hechos deja en evidencia que este establecimiento hospitalario presentaba conocidas vulnerabilidades estructurales, frente a las que existan planes concretos de renovacin, pero que no se alcanzaron a materializar por atrasos presupuestarios. A raz de la recomendacin OPS/OMS, hay claridad de que a pesar de la gran magnitud del sismo ocurrido, s existe la posibilidad tcnica de construir establecimientos que resistan estos sismos y que permitan continuar con la atencin de salud cuando ms se necesita.
DISCUSIN Anlisis de los valores y principios involucrados: Prosiguiendo con el mtodo propuesto, el anlisis valrico de la situacin planteada nos permite reconocer valores que interesan a las
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instituciones de salud, al personal sanitario y a la poblacin usuaria, como se detalla a continuacin. Desde el punto de vista de la atencin pblica de salud, los desastres naturales ponen en juego los principios de Justicia y No Maleficencia, entendiendo que el Estado debe facilitar la condicin de posibilidad que permita una oportunidad de atencin acceso y calidad con las adecuadas medidas de seguridad que estos procesos implican, incluyendo la seguridad de los establecimientos hospitalarios. La visin de los profesionales y personal sanitario, adems de la seguridad y del clima laboral, involucra que la instituciones les permitan ejercer una medicina de calidad, de acuerdo al estndar aceptado (Lex Artis). La poblacin usuaria, adems del acceso y seguridad, valora recibir una medicina de calidad en todas sus dimensiones (prevencin, promocin, diagnstico, terapia, cuidados paliativos, etc.), en un contexto de adecuada relacin clnica que favorezca la Beneficencia y Autonoma de las personas. Ahora bien, producido el desastre, la jerarqua valrica sufre inmediatamente profundos cambios, ya que la integridad de la poblacin viene a ser el primer valor a asegurar. Por este motivo, la prioridad en las primeras horas y das posterremoto, est en la optimizacin de recursos con el fin de atender a la mayor parte posible de la poblacin siniestrada, muchas veces con criterios de triage13. En este nuevo escenario, la autonoma y el respeto a la confidencialidad, quedan supeditadas a las acciones beneficentes que los equipos de rescate e instituciones de salud puedan realizar. El personal de salud queda situado tanto en el papel de vctima del desastre, como en el de auxiliador. Es por esto que el ejercicio de virtudes profesionales como la solidaridad, benevolencia, postergacin de s mismo, compasin, cuidado, imparcialidad y justicia, entre otras14,15, cobran extremada relevancia, ya que los escenarios de desgracia y caos, obligan a dar lo mejor de s mismo para contribuir a la mayor beneficencia y justicia posible en la entrega de estas prestaciones. Finalmente, si contrastamos la alta sismicidad de nuestro territorio con la gran cantidad de valores involucrados, cabe resaltar la actitud de previsin como valor fundamental para enfrentar la vulnerabilidad que nos caracteriza como pas, frente a estos desastres.
Anlisis de los deberes que se emanan de los hechos y valores involucrados: concepto de Responsabilidad. Qu puede decir la Biotica respecto de la obligacin de adelantarse a un evento como un terremoto, para as evitar consecuencias negativas en la atencin de salud? Los hechos evidencian que el dao que actualmente se produce derivado de un terremoto, depende de la interaccin de las caractersticas del sismo (factor no evitable) y de las medidas preventivas que podamos haber adoptado (construcciones, respuesta frente a desatres, etc.). Frente a la vulnerabilidad que presenta la poblacin producto del posible dao en una institucin hospitalaria, sobre todo existiendo la tecnologa que nos permita mitigar estos daos, aparece como respuesta obvia la necesidad de una tica de la Responsabilidad, que nos ayude a enfrentar estos desafos. Este concepto no debera entenderse solamente como ligado a la culpa no se trata slo de responder a posteriori de los hechos ya ocurridos sino ms bien a una responsabilidad relacionada con la solidaridad, que nos permita como sociedad organizarnos de manera que todas las acciones tecnolgicas tiendan a la beneficencia de la mayora de las personas16. De qu maneras se puede ejercer esta responsabilidad? La prevencin antiguo concepto derivado de la realizacin de la virtud aristotlica de la prudencia en el escenario descrito aconsejara tomar medidas que permitan adelantarse al dao cada vez que sea posible, cuando una persona o poblacin est expuesta a peligros derivados de desastres naturales. La prevencin se aplica ampliamente en mbitos de seguridad laboral, sin embargo, en relacin a desastres naturales y efectos negativos derivados de la accin humana, el desarrollo de este concepto como obligacin imperativa, es menor. La actitud de previsin no se restringe a temas biomdicos solamente, ya que implica consecuencias de la aplicacin de tecnologas, tales como energa nuclear, contaminacin ambiental, manipulacin gentica, etc. Para estas temticas, en que existe incertidumbre de las consecuencias derivadas de la accin humana, se gest el principio de precaucin, que ha venido discutindose y analizndose desde hace varias dcadas, plantendose como principio por primera vez en Alemania, el ao 1974 (trmino Vorsorgeprinzip)17, siendo internacionalizado el ao 1992, en la Conferencia
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de las Naciones Unidas, Ro de Janeiro18. Este principio, se refiere a las medidas cautelares que pudieran aconsejar tomar precauciones u omitir una accin, frente a riesgos derivados principalmente de la accin humana, en un escenario de incertidumbre o de ignorancia de posibles efectos nocivos, a corto o largo plazo19. El trmino prevencin propiamente tal, es ms aplicable a la situacin analizada, ya que se refiere a las evaluaciones y acciones destinadas a prevenir o mitigar un dao, derivado de riesgos conocidos (sismos), e impactos esperables (dao estructural, vidas humanas, elementos organizacionales, etc.)2022 . La prevencin obliga ms que la precaucin en vista del nivel de desarrollo tecnolgico actual. Quin es responsable de aplicar estas medidas? La prevencin, es parte importante de la responsabilidad de proteccin de los Estados, segn ha declarado las Naciones Unidas en su informe sobre Intervencin y Soberana Estatal (prevencin, reaccin y reconstruccin)23. El Estado de Chile, debe regular y vigilar la entrega de prestaciones en salud, segn consta en la actual Constitucin Poltica de Chile, que se refiere al derecho a la proteccin de la salud (artculo 9)24. Sin embargo, por extensin todos los agentes sociales involucrados en los desastres stake holders, participan en alguna medida de esta responsabilidad. Estas acciones se deberan enfocar en el desarrollo de estrategias de alerta temprana y respuesta a desastres25-27, as como a asegurar la sismo-resistencia de la infraestructura hospitalaria. Los marcos referenciales para llevar a cabo una planificacin preventiva y de respuesta frente a desastres, con especial inters en el impacto producido en la poblacin afectada, se recoge en las directrices IASC que contrastan los desastres con la Declaracin Universal de Derechos Humanos5 y el proyecto ESFERA28, que incorpora nociones de calidad y de rendicin de cuentas en las respuestas humanitarias.
quizs en casos de desastres de gran magnitud, resulten imposibles de llevar a cabo de manera totalmente satisfactoria. No se puede concluir que en el caso analizado no existieron medidas precautorias. Por el contrario, la sociedad chilena ha debido enfrentar mltiples terremotos en su historia y es indiscutible su larga tradicin de prevencin, respuesta y recuperacin frente a estos desastres naturales, con un nmero de vctimas fatales relativamente bajo comparado con otras zonas del planeta29. Sin embargo, resulta llamativo que el Hospital Regional de Talca y varios establecimientos pblicos en la historia de nuestro pas slo se terminen renovando cuando son destruidos por un terremoto, a pesar de las medidas de evaluacin y planificacin de reconstruccin por parte del Estado de Chile. Existiendo mltiples factores que explican las causas de la dilacin de estos procesos, entre ellos el alto costo de la reconstruccin de estos establecimientos y el hecho de competir presupuestariamente con decenas de otros proyectos de alto costo e impacto a nivel pas, la propuesta biotica no apunta a las razones tcnico-administrativas, ni legales, ms bien se enfoca en reconocer que los valores involucrados en estos desastres, involucran a personas concretas y que la funcionalidad de un establecimiento de salud posterior a un desastre natural, constituye la condicin de posibilidad para que se desempee la respuesta sanitaria de urgencia y posteriormente las prestaciones habituales. El llamado es a destacar que el enfoque derivado de una tica de la responsabilidad, si bien difcil en su realizacin, significa un cambio de mirada que va ms all del deber, ya que busca responder a la vulnerabilidad de las personas en todos los mbitos. Una tica de la responsabilidad podra tal vez permitir que ste y otros problemas similares, sean abordados por parte del Estado de Chile y la sociedad en general, de una manera que promueva que las acciones se lleven a cabo de manera oportuna. Agradecimientos A mis profesores del Programa de Magister Interuniversitario de Biotica Universidad del DesarrolloClnica Alemana, por alentarme a realizar este trabajo, en especial al Dr. Juan Pablo Beca Infante, jefe de programa, y a la Dra. Mara Ins Gmez Bradford, revisora de este proyecto de investigacin.
CONCLUSIONES Si bien es cierto un desastre natural no tiene valor moral en s mismo, s lo tienen las acciones humanas destinadas a preveer y prevenir en la medida de lo posible la vulnerabilidad frente a estos desastres. Pero las estrategias sociales para desarrollar acciones prudentes no son tan obvias y
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Recibido 04/07/2012 Aprobado 29/01/2013
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Caracterizacin de las propiedades diagnsticas de mdicos generales del Servicio de Salud Araucana Sur para el diagnstico radiolgico de neumona adquirida en la comunidad
RESUMEN
Objetivos: Caracterizar las propiedades diagnsticas de un grupo de mdicos generales (MGs) del Servicio de Salud Araucana Sur para el diagnstico radiolgico de neumona adquirida en la comunidad (NAC). Mtodo: 201 pacientes adultos del Hospital de Gorbea fueron seleccionados segn la presencia de cuadro clnico compatible con NAC. Se evalu la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la interpretacin de radiografa de trax para el diagnstico de NAC, obtenidas del consenso de 5 MGs, comparndolo con la interpretacin radiogrfica de mdico radilogo (gold standard). Resultados: La evaluacin de radiografas por MGs inform 89 casos con diagnstico de NAC (44%); en la evaluacin realizada por radilogo fueron 51 casos (25%). El valor Kappa encontrado fue de 0,46 [0,34-0,57], considerado una concordancia moderada. La sensibilidad de los MGs para el diagnstico radiolgico de NAC fue de 86,5% [74-94], la especificidad fue de 70,4% [62-77]. El valor predictivo positivo fue de 50,6% [39-61] y el valor predictivo negativo fue de 93,7% [87-97]. Conclusiones: Los MGs presentan una buena sensibilidad para el diagnstico radiolgico de NAC; la especificidad es ms baja, determinando un alto nmero de falsos positivos. La mayor utilidad del uso de radiografa de trax por MGs para la evaluacin de pacientes con sospecha de NAC, radica en su alta capacidad para detectar casos negativos, pero fallan en el 50% de los casos al afirmar ver una condensacin. Palabras clave: Radiografa de trax, neumona adquirida en la comunidad.
MARCELO GODOY1 , JOS A. DE GRAZIA1, LVARO OTROLA2, PAMELA SERN3.

A
Mdico Becado de Radiologa, Hospital Clnico Universidad de Chile. 2 Mdico Radilogo, Jefe Unidad de Imagenologa, Clnica Portada de Antofagasta. 3 Kinesiloga, Magister en Epidemiologa Clnica, Universidad de la Frontera. a Mdico en Etapa de Destinacin y Formacin, Servicio de Salud Araucana Sur. Trabajo presentado en el Congreso Chileno de Radiologa / Primer Encuentro Franco-Chileno de Radiologa 2011. Correspondencia a: Dr. Marcelo Godoy Z. Av. Santos Dumont 999, 1er Piso Sector D. Santiago - Chile. Fono: 9788412 marzagod@gmail.com
CHARACTERIZATION OF GENERAL PHYSICIANS DIAGNOSTIC ABILITIES IN X-RAY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN THE ARAUCANIA SUR HEALTH SERVICE
ABSTRACT
Objective: Characterize the diagnostic abilities of a group of general physicians (GPs) in the Araucania Sur Health Service, for X-ray diagnosis of community-acquired pneumonia (CAP).
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Methods: 201 adult patients presenting a clinical profile suggesting CAP were selected at Gorbea Hospital. Sensitivity, specificity, and predictive variables for interpretation of chest X-rays for CAP diagnosis were evaluated. Diagnosis was obtained by a consensus of 5 GPs, and compared with the diagnosis of a radiologist (gold standard). Results: X-ray interpretation by GPs found 89 cases of CAP (44%), while the radiologists interpretation found 51 cases (25%). The Kappa value found was 0.46 [0.34-0.57], which concludes moderate agreement. The sensitivity of GP X-ray interpretation was 86.5% [74-94], and specificity was 70.4% [62-77]. The positive predictive value was 50.6% [39-61] and the negative predictive value was 93.7% [87-97]. Conclusions: The GPs have good sensitivity for X-ray diagnosis of CAP, while specificity was lower and included a high number of false positives. The usefulness of X-ray diagnosis by GPs with suspected CAP is determined by their ability to detect negative cases, which they failed to do in 50% of cases when they stated that they saw fogging on the X-ray. Key words: Chest X-ray, community-acquired pneumonia
INTRODUCCIN La prevalencia de neumona adquirida en la comunidad (NAC) en servicios de atencin ambulatoria (consultorios y servicios de urgencia) alcanza entre 3% a 5% de las consultas por sntomas respiratorios1. La anamnesis y examen fsico carecen de sensibilidad y especificidad para establecer el diagnstico clnico de NAC, por lo tanto, no permiten diferenciarla de otras condiciones respiratorias agudas en muchos casos1,2. Debido a lo anterior, la Sociedad Americana de Trax y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomiendan solicitar radiografa de trax a todos los pacientes con sospecha clnica de NAC3,4. La Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias tambin sugiere confirmar el diagnstico de NAC con una radiografa de trax1. La radiografa de trax es un examen ampliamente disponible en el sistema pblico de salud de nuestro pas, debiendo ser interpretados los hallazgos radiolgicos en muchos casos por mdicos generales (MGs). En este contexto, cobra importancia la experiencia del operador para lograr un adecuado diagnstico radiolgico. La literatura internacional describe que existe una buena concordancia interobservador a la hora de identificar la presencia o ausencia de infiltrado5,6. Sin embargo, hay una alta variabilidad interobservador cuando se trata de definir el tipo de infiltrado o la presencia de broncograma a-
reo6. El diagnstico radiolgico de NAC es dificultoso y la experiencia del observador es importante7,8. No se dispone de estudios nacionales que evalen la concordancia interobservador, ni las propiedades diagnsticas (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) de MGs para el diagnstico radiolgico de NAC.
OBJETIVOS Caracterizar las propiedades diagnsticas de un grupo de MGs del Servicio de Salud Araucana Sur para el diagnstico radiolgico de NAC, comparndolo con la interpretacin radiolgica por mdico radilogo (gold standard). Adems, calcular la concordancia interobservador para este mismo examen entre MGs y mdico radilogo.
MTODO El clculo de tamao de la muestra fue estimado segn un estudio local previo9: con prevalencia de 40%, sensibilidad y especificidad de 95% y 35% respectivamente, 9% de error y 95% de confianza, el tamao muestral calculado fue de 200 pacientes. Adems, en base a lo publicado en la literatura, que establece un coeficiente Kappa de 0,43 entre mdicos radilogos y mdicos residentes de radiologa8, se estim con una prevalen-
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CARACTERIZACION DE LAS PROPIEDADES DIAGNOSTICAS DE MEDICOS GENERALES DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR PARA EL DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DE NAC - Marcelo Godoy, Jos A de Grazia, Alvalo Otrola, Pamela Sern
cia de 40% (segn estudio piloto)9 y un 95% de confianza, una precisin de 0,15 para la estimacin de concordancia8-10. Se incluyeron en el estudio 201 pacientes adultos consultantes por cuadro agudo respiratorio (tos, coriza, odinofagia, disnea, fiebre y/o compromiso del estado general), que adems presentaron anomalas al examen fsico pulmonar, provenientes del Servicio de Urgencia y del Policlnico del Hospital de Gorbea. Se excluy del estudio a pacientes con hospitalizacin y/o uso de antibitico el mes previo, adems de pacientes con anomalas conocidas en la radiografa de trax. A los pacientes se les solicit una radiografa de trax (proyeccin posteroanterior y lateral), para confirmar o descartar el diagnstico de NAC. El tiempo desde la consulta a la toma de la radiografa no excedi los 3 das. Las placas radiogrficas fueron evaluadas en conjunto por grupos de 2 MGs (de un total de 5), llegando stos a un consenso sobre la presencia o ausencia de infiltrado compatible con NAC. Se consider caso positivo a aquellos que demostraron imagen de condensacin, definida como opacidad pulmonar, con o sin broncograma areo11. Posteriormente, un mdico radilogo revis independientemente estas placas, llegando a su propia conclusin y evaluando la calidad tcnica de las mismas. Ocupando un modelo de test diagnstico, en donde la evaluacin por mdico radilogo fue considerada como gold standard, se calcularon los intervalos de confianza (95%) para los estimadores de propiedades diagnsticas de sensibilidad y especificidad, as como tambin el valor predictivo positivo y negativo. Tambin se calcul, con 95% confianza, el coeficiente Kappa como medida de concordancia entre MGs y mdico radilogo. Se utiliz el software estadstico Stata 9.0 para la realizacin de los clculos. Se hizo adems seguimiento clnico de los pacientes, hasta completado el tratamiento antibitico, para observar la evolucin de acuerdo al diagnstico y evaluar posibles diagnsticos diferenciales. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comit de tica del Servicio de Salud Araucana Sur.
RESULTADOS La edad promedio de la muestra fue 68 aos (DE 21). Existi leve predominio femenino (53%). El 90% de los pacientes provena del Servicio de Urgencia y el 10% restante del Policlnico. Respecto a patologas crnicas, el 52% de la muestra presentaba hipertensin arterial y el 18% diabetes mellitus tipo 2. En relacin al motivo de consulta, los principales fueron tos (39%), fiebre (28%) y compromiso del estado general (24%). Del total de radiografas evaluadas, los MGs realizaron diagnstico radiolgico de NAC en 89 casos, lo que corresponde a una prevalencia de 44%. El mdico radilogo realiz diagnstico radiolgico de NAC en 51 casos, correspondiente (prevalencia de 25%). Con estos valores, la concordancia calculada entre MGs y mdico radilogo da un coeficiente Kappa de 0,46 [0,34-0,57], calificado como concordancia moderada10. En relacin a las propiedades diagnsticas de los MGs al interpretar una radiografa de trax en busca de NAC, los valores obtenidos fueron los siguientes: sensibilidad 86,5% [74-94], especificidad: 70,4% [62-77], valor predictivo positivo: 50,6% [39-61] y valor predictivo negativo: 93,7% [87-97]. La informacin se resume en la Tabla 1. De los 89 pacientes diagnosticados por los MGs como NAC, hubo 44 casos correspondientes a falsos positivos. De stos, 26 correspondan a placas sin hallazgos patolgicos en la evaluacin por mdico radilogo. En los 18 casos restantes se obtuvo un diagnstico alternativo en la evaluacin por mdico radilogo, siendo los ms frecuentes el edema pulmonar agudo (10 casos) y las secuelas de TBC (4 casos). La informacin se resume en la Tabla 2. En el seguimiento clnico de los pacientes no se pesquisaron otros diagnsticos alternativos. Hubo 10 pacientes que fallecieron durante este perodo (letalidad de 5%).
DISCUSIN En la atencin primaria, la interpretacin radiolgica certera es crtica para el manejo de los casos de NAC, pues una radiografa positiva va a
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Tabla 1. Propiedades diagnsticas de mdicos generales para el diagnstico radiolgico de NAC Evaluacin por MGs Condensacin No condensacin Total Sensibilidad (S): 86,5% Especificidad (E): 70,4% Evaluacin por mdico radilogo Condensacin No condensacin 45 (VP) 7 (FN) 52 Valor predictivo positivo (VPP): 50,6% Valor predictivo negativo (VPN): 93,7% 44 (FP) 105 (VN)x 149 Total 89 112 201
Tabla 2. Diagnstico radiolgico de los falsos positivos evaluados por mdico radilogo Diagnstico segn mdico radilogo Radiografa normal Edema pulmonar agudo Secuelas de TBC (cicatrices pulmonares) Infiltrado intersticial aislado, sin condensacin Adenopata hiliar Total Nmero de casos 26 10 4 3 1 44
determinar el inicio o la continuacin de tratamiento antibitico. En este contexto, cobra importancia la experiencia de quien interpreta las radiografas de trax. La literatura internacional avala la dependencia de la experiencia del operador en el diagnstico radiolgico de NAC7,8. Nuestro estudio tambin lo ratifica, al demostrar un valor de coeficiente Kappa de 0,46, correspondiente slo a una concordancia moderada entre MGs y mdico radilogo10. Al evaluar las propiedades diagnsticas de los MGs para el diagnstico radiolgico de NAC, se obtiene una buena sensibilidad (86,5%) y una especificidad moderada (70,4%); esto ltimo, determina un alto nmero de falsos positivos. Analizando los valores predictivos, el alto valor predictivo negativo (93,7%) pone en evidencia que la mayor utilidad del uso de radiografa de trax por MGs para la evaluacin de pacientes con sospecha de NAC radica en la alta capacidad para detectar casos negativos; por el contrario el bajo valor predictivo positivo obtenido (50,6%) indica que los MGs fallan casi en el 50% de los
casos al afirmar ver una condensacin. Al modelar los valores predictivos obtenidos, segn el teorema de Bayes, bajando la prevalencia de NAC a 5% (de acuerdo a la literatura nacional)1 el valor predictivo negativo asciende a 99,0% y el valor predictivo positivo desciende a 13,3%. Lo anterior respalda an ms que el principal rol de los MGs al evaluar radiografas de trax de pacientes con sospecha de NAC es identificar aquellos casos con radiografa normal. No se dispone de estudios nacionales que permitan comparar nuestros resultados con los existentes en otras zonas del pas. En relacin a los 44 casos falsos positivos, llama la atencin que la mayora de stos (26) correspondan a radiografas normales, pesquisndose diagnsticos alternativos por el mdico radilogo slo en 18 casos. Lo anterior pone en evidencia que los MGs, a pesar de ser buenos en identificar radiografas de trax normal, presentan algunas dificultades al interpretar la anatoma radiogrfica normal del trax. Los resultados de nuestro estudio resaltan la necesidad de contar con una mejor formacin
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radiolgica de los MGs, ya sea con la incorporacin de rotaciones por servicios de radiologa en la malla curricular de pregrado, o bien mediante cursos de capacitacin durante sus aos de estada como MGs. Como limitaciones y posibles fuentes de sesgo, cabe mencionar que nuestro estudio describe la realidad local de un hospital pequeo, lo que limita la generalizacin de nuestros resultados a la realidad nacional; se requiere de estudios de mayor tamao, multicntricos, para aumentar la validez externa. Otro aspecto, radica en la seleccin de los pacientes, pues se seleccion pacientes con sntomas respiratorios y alteraciones al examen fsico pulmonar, lo cual entrega una prevalencia de NAC de alrededor de 25%, valor significativamente mayor al 5% descrito en consultantes por sntomas respiratorios en la literatura nacional1. Por ltimo, la validez interna del estudio se ve limitada por el hecho de que son los mismos MGs los que muchas veces evaluaron clnicamente al paciente y luego realizaron la interpretacin radiogrfica; lo anterior genera sesgo al aumentar la sensibilidad y disminuir la especificidad del diagnstico radiolgico de los MGs, esto se intent disminuir al establecer evaluacin radiolgica por grupos de 2 MGs.
CONCLUSIONES Los MGs del Servicio de Salud Araucana Sur presentan una buena sensibilidad para el diagnstico radiolgico de NAC; no ocurre as con la especificidad, donde el valor es ms bajo, determinando un alto nmero de falsos positivos. La mayor utilidad del uso de radiografa de trax por MGs para la evaluacin de pacientes con sospecha de NAC, radica en su alta capacidad para detectar casos negativos, pero fallan en casi el 50% de los casos al afirmar ver una condensacin.
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Evaluacin de conocimientos en comunidades intervenidas por el Programa de Promocin y Prevencin en Salud Bucal para Preescolares Regin Metropolitana
RESUMEN
En Chile la caries afecta a gran parte de la poblacin, comprometiendo su calidad de vida desde temprana edad, particularmente en los sectores ms vulnerables de la sociedad. La Educacin para la salud es la estrategia que utiliza el Programa de Promocin y Prevencin en Salud Bucal para Preescolares para motivar e incorporar hbitos saludables en preescolares, sus padres y funcionarios a cargo de su cuidado. Este estudio descriptivo, tuvo por objetivo determinar el nivel de conocimientos en Salud Bucal de funcionarios y apoderados de jardines JUNJI e INTEGRA, segn su participacin en talleres educativos del programa durante 2010, para lo cual se realiz un test tipo encuesta autoaplicada. Se obtuvo una muestra de 558 encuestas vlidas (261 funcionarios y 297 apoderados). Resultados: Un 56% los de funcionarios y un 22,8% de los apoderados encuestados declar haber participado en los talleres de salud bucal realizados en los jardines infantiles. Los funcionarios y apoderados capacitados en los talleres educativos presentaron un mayor porcentaje de aprobacin del test de conocimientos en salud bucal respecto que sus pares no capacitados. Conclusin: La capacitacin mediante talleres educativos en salud bucal mejora sustancialmente los conocimientos en funcionarios y apoderados. Con ello, aportando a los objetivos del programa de Promocin y Prevencin en Salud Bucal para Preescolares. Palabras clave: Promocin de Salud, Determinantes Sociales de la Salud, Preescolares.
VCTOR REVELLO1; MACARENA ISLER2.

1 Cirujano Dentista. Unidad de Salud Bucal- SEREMI de Salud, Regin Metropolitana. 2 Cirujano Dentista, Universidad Nacional Andrs Bello.
KNOWLEDGE EVALUATION WITHIN COMMUNITIES THAT PARTICIPATE IN THE ORAL HEALTH PROMOTION AND PREVENTION PROGRAM FOR PRESCHOOLERS IN THE METROPOLITAN REGION
ABSTRACT
In Chile, dental caries affect a large part of the population, compromising their quality of life from an early age, particularly in the most vulnerable sectors of society. The Oral Health Promotion and Prevention Program uses a health education strategy in order to motivate healthy habits in preschoolers, their parents, and childcare workers. The objective of this descriptive study was to determine oral health knowledge in childcare workers and parents
TRABAJO DE INVESTIGACIN. Departamento de Salud Pblica, Facultad de Odontologa, Universidad Nacional Andrs Bello, Santiago - Chile. 2011. victor.revello@redsalud.gov.cl
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EVALUACION DE CONOCIMIENTOS EN COMUNIDADES INTERVENIDAS POR EL PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCION EN SALUD BUCAL PARA PREESCOLARES REGION METROPOLITANA - Vctor Revello, Macarena Isler
and guardians in JUNJI and INTEGRA preschools, according to their participation in educational workshops during 2010. A self-administered survey was used in a sample of 558 participants (261 childcare workers and 297 parents and guardians). Results: 56% of childcare workers and 22.8% of parents and guardians had participated in oral health workshops offered in preschools. A greater percentage of those who were trained in these workshops passed the knowledge test, compared to their peers who were not trained. Conclusion: Oral health educational workshops substantially increase the knowledge of childcare workers and parents and guardians, and should contribute to reaching the goals of the Oral Health Promotion and Prevention Program for Preschoolers. Key words: Health promotion, social determinants of health, preschoolers
INTRODUCCIN La Salud contempla una relacin de equilibrio que es posible, entre otros aspectos, con un estado bucal favorable. La situacin epidemiolgica de las patologas bucales en Chile muestra una alta prevalencia y severidad, pero adems una distribucin en la poblacin marcada por los determinantes sociales, donde el dao se concentra en los grupos ms vulnerables de nuestra sociedad. La caries dental se inicia desde los primeros aos de vida y aumenta con la edad. Estudios nacionales indican que el 17% de los nios y nias de 2 aos ya tiene caries, aumentando a un 50% a los 4 aos y a un 70% a los 6 aos, as como tambin aumenta dramticamente el promedio de dientes afectados por caries (severidad), especialmente de los 2 a los 4 aos donde aumenta casi 5 veces1. Una revisin sistemtica2 efectuada el ao 1999 respecto al estado socioeconmico y determinantes del desarrollo como factores de riesgo de caries, concluy que exista una fuerte evidencia de una relacin inversa entre estado socioeconmico y la prevalencia de caries en nios menores de 12 aos. Esta problemtica influye en la calidad de vida de los individuos, vulnerando la autoestima, dificultando las relaciones sociales y los potenciales de xito personal. La prevencin desde temprana edad es la manera ms efectiva de evitar la aparicin de problemas odontolgicos, incorporando hbitos y costumbres saludables en el hogar, jardn infantil y escuela3. Para motivar y educar a los nios en salud bucal, se debe primero disponer de conocimientos adecuados y suficientes en los padres y agentes educativos de los establecimientos educacionales, quienes son los en-
cargados de la estimulacin temprana de los nios y gestores de sus primeros hbitos. El Programa de Promocin y Prevencin en Salud Bucal para Preescolares es una iniciativa que tiene por objetivo disminuir el dao prematuro por caries en preescolares menores de 6 aos, mediante instalacin de hbitos saludables de higiene bucal y alimentacin, para lo cual se hace entrega de cepillos y pastas dentales, se realizan talleres educativos en alimentacin saludable y tcnicas de cepillado en los jardines infantiles para los preescolares, sus padres y agentes educativos. Adems, se promueve acceso controlado y supervisado a fluoruros desde los 2 aos, por medio de aplicacin profesional barniz de flor y uso de pasta dental fluorada de 500 ppm bajo control de un adulto4. Este conjunto de acciones sistemticas, que tienen por objetivo mantener a la poblacin preescolar libre de caries, se inici el ao 2007 en 2 comunas de la regin Metropolitana y en la actualidad beneficia 81 comunas a lo largo de todo el pas, de las cuales 10 estn en la Regin Metropolitana: Cerro Navia, Colina, El Monte, La Pintana, Lampa, Maip, Mara Pinto, Padre Hurtado, San Ramn y Til Til5. En la actualidad no se dispone de informacin publicada sobre la evaluacin de este programa, por lo que su desarrollo y expansin futura requiere de antecedentes respecto del logro de sus objetivos. Esta investigacin pretende determinar el nivel de conocimientos en Salud Bucal de funcionarios y apoderados de jardines JUNJI e INTEGRA, segn su participacin en los talleres educativos del Programa Promocin y Prevencin en Salud Bucal para preescolares en la Regin Metropolitana durante el ao 2010.
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MATERIALES Y MTODOS Diseo: Estudio descriptivo La poblacin objetivo del estudio son: Padres, apoderados y funcionarios de jardines infantiles pertenecientes a Fundacin INTEGRA y JUNJI de las 10 comunas intervenidas en la regin Metropolitana que forman parte del Programa de Promocin y Prevencin en Salud Bucal de preescolares durante el ao 2010. La seleccin de la muestra fue no probabilstico por conveniencia, distribuida en jardines infantiles segn la aplicacin de los siguientes criterios de inclusin: Existencia de antecedentes disponibles y verificables en la SEREMI de Salud sobre la realizacin de talleres educativos en el jardn tanto para padres, como para funcionarios durante el ao 2010. Se considera Taller Educativo en Salud Bucal, a la realizacin de una actividad programada en las dependencias del jardn, por parte de los equipos odontolgicos de atencin primaria, consistente en una jornada educativa con una duracin mnima de 2 horas pedaggicas, en la cual se entregaron conocimientos en las siguientes reas: alimentacin saludable, alimentos cariognicos, uso de pasta con flor, consumo de agua potable, acceso a atencin dental en preescolares y tcnica de cepillado. Nmero de matrcula en Nivel Medio Mayor intervenidos sobre 25 nios y nias. Existencia de nmero de total de funcionarios conocidos y declarados por jardn. Para la medicin del conocimiento por parte de funcionarios y apoderados se utilizaron 2 test tipo encuestas annimas autoaplicadas. La encuesta de Funcionarios (Anexo N1) contaba con un total de 15 preguntas, mientras que la de Padres y Apoderados (Anexo N2) contaba con 16 preguntas. Las encuestas presentaban preguntas de seleccin mltiple, con una nica respuesta correcta. Cada respuesta correcta equivale a un punto, y el puntaje total es la suma de todas las respuestas correctas. No se aplic descuentos por omitidas o incorrectas. Se clasific como aprobado el test, con un nivel de exigencia del 60%, que equivalen a 9 puntos en el caso de la encuesta de 15 preguntas de
funcionarios, y 10 puntos en la encuesta de 16 preguntas de apoderados. Las preguntas de la encuesta estaban validadas por la Encuesta de Saberes y Creencias en Salud Bucal que utiliz el Ministerio de Salud el ao 2009 para la evaluacin de la Reformulacin del Programa Odontolgico en las comunas de Olmu (V Regin, Paredones (VI Regin) y El Monte (R.M.). Instrumento de evaluacin tipo test de 41 preguntas abiertas y cerradas, disponible en formato papel en el Departamento Salud Bucal de la Subsecretaria Ministerial de Salud Pblica MINSAL. La encuesta se distribuy por funcionarios de la SEREMI de Salud R.M. en cada jardn seleccionado, durante el mes de octubre de 2010 y recolectadas en diciembre de 2010. Se distribuyeron un total de 394 encuestas para funcionarios y 434 encuestas para apoderados. En la recoleccin de las encuestas se obtuvieron un total de 558 encuestas (261 funcionarios y 297 apoderados), se present una prdida del 32,7% de las encuestas (33,8% en funcionarios, 31,6% en apoderados). Para la realizacin de este estudio se cont con la autorizacin de las direcciones regionales de JUNJI e INTEGRA. Este estudio fue aprobado por el comit de Investigacin de la Universidad Andrs Bello. Variables de investigacin: a) Tipo de encuestado (Funcionario - Apoderado) b) Aprobacin en las Encuestas (Aprobado - No aprobado) c) Capacitacin en Talleres de Salud Bucal (Capacitado - No capacitado) d) Dependencia jardn (Junji - Integra)
RESULTADOS Para analizar y obtener conclusiones a partir de los datos obtenidos segn los objetivos planteados para esta investigacin, se realizaron test estadsticos Z, Chi-cuadrado y anlisis de correspondencias mltiples, usando para todos un valor de significancia estadstica del 95% (p 0,05). En la Tabla 1 se puede observar la muestra del estudio clasificada por funcionarios y apoderados de acuerdo a su pertenencia a JUNJI o INTEGRA.
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Anexo N1 Test de conocimientos bsicos en salud bucal para funcionarios de jardines infantiles comuna NOMBRE JARDIN CARGO MARQUE SOLO UNA ALTERNATIVA
1. a) b) 2. a) b) c) d) e) 3. a) b) c) d) e) 4. a) b) c) d) e) 5. a) b) c) d) e) 6. a) b) c) d) e) 7. a) b) c) d) e) Usted ha participado en los Talleres de Capacitacin en Salud Bucal que se han desarrollado en el jardn infantil: S No Cul es el cepillado ms importante del da, que NUNCA debe olvidar de realizar el nio(a)? En la maana al levantarse o despus del desayuno Antes de acostarse a dormir Despus de almorzar Despus de colacin de la tarde Despus de comer un dulce Qu riesgos se corren si se pierde un diente de leche por caries? Que el nio(a) sea vctima de burlas por sus compaeros Los dientes definitivos podran salir chuecos y feos Podra tener dificultades para hablar Podra infectar al diente definitivo que viene en camino Todas las anteriores En qu alimentos se encuentran los hidratos de carbono que desarrollan las caries? En las jaleas y yogurt En las alimentos ricos en harina refinada como el queque, las galletas y los pasteles En los azcares de las bebidas y jugos artificiales En los alimentos ricos en masas como el pan y los tallarines Todos los anteriores Qu tipo de alimentos NO producen caries? Las bebidas y jugos artificiales Las frutas y verduras Las masas dulces como las galletas Los dulces como los caramelos y las pastillas de menta El pan con queso Qu Programas Odontolgicos estn disponibles para los nios y nias en el Consultorio? Programa Odontolgicos para nios(as) de 2 aos de edad Programa Odontolgicos para nios(as) de 4 aos de edad Control Odontolgico del Nio(a) Sano Atencin de Urgencia Dental Todos los anteriores A qu edad se debe iniciar el cepillado CON pasta de dientes infantil en los nios y nias: A los 6 aos A los 2 aos A los 4 aos A los 5 aos A los 3 aos c) d) 9. a) b) c) d) e) debe cambiarse idealmente cada 4 meses Cabeza pequea, cerdas duras, mango recto anatmico y debe cambiarse idealmente dos veces al ao No lo s Cules de los siguientes elementos o situaciones pueden ocasionar malformaciones en la boca de un nio, si las realiza por mucho tiempo? El chupete La mamadera Chuparse el dedo Morderse las uas Todos los anteriores
DEPENDENCIA EDAD
10. Respecto de las siguientes afirmaciones, marque la FALSA: a) El uso excesivo y sin control mdico de antibiticos mancha los dientes y los debilita b) El embarazo ocasiona prdida de dientes c) La mamadera de la noche ocasiona graves caries en los nios y nias d) Las caries se contagian de una boca a otra e) El consumo de leche ayuda a proteger los dientes 11. Cules de los siguientes mtodos de cuidado de la salud bucal es el ms efectivo y beneficioso? a) El uso de enjuagatorios bucales b) El uso de seda dental c) La visita al dentista d) El cepillado frecuente con pasta dental con flor 12. A qu edad se debe llevar por primera vez al dentista a los nios/nias? a) A los 6 aos edad b) A los 4 aos edad c) Recin nacido d) A los 2 aos de edad 13. En cul de los siguientes elementos encontramos flor para proteger los dientes? a) Agua potable b) Bebidas y jugos naturales c) Yogurt d) Frutas y verduras 14. Las pastas dentales infantiles para nios y nias entre los 2 y 6 aos en la etiqueta deben sealar la siguiente concentracin de flor a) 1.400 ppm de flor b) 500 ppm de flor c) 100 ppm de flor d) 1.000 ppm de flor 15. Cules de los siguientes mtodos de cuidado de la salud bucal es el ms efectivo y beneficioso? a) El uso de enjuagatorios bucales b) El uso de seda dental c) La visita al dentista d) El cepillado frecuente con pasta dental
8. Cules son las caractersticas de un cepillo adecuado para la higiene en los nios y nias: a) Cabeza grande, cerdas suaves, mango curvo anatmico y debe cambiarse idealmente una vez al ao b) Cabeza pequea, cerdas suaves, mango recto anatmico y
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Anexo N2 Test de conocimientos bsicos en salud bucal para padres y apoderados de preescolares comuna
NOMBRE JARDIN EDAD DEL MENOR DEPENDENCIA JUNJI PARENTESCO APODERADO Madre Hermano(a) Otros INTEGRA Padre Abuelo(a)
aos
meses
MARQUE SOLO UNA ALTERNATIVA 1. a) b) 2. a) b) c) d) e) 3. a) b) c) d) e) 4. a) b) c) d) e) 5. a) b) c) d) e) 6. a) b) c) d) e) 7. a) b) c) d) e) 8. a) b) c) d) e) 9. Usted ha participado en los Talleres de Educacin en Salud Bucal que se han desarrollado en el jardn infantil? S No Cul es el cepillado ms importante del da, que NUNCA debe olvidar de realizar mi hijo(a)? En la maana al levantarse o despus del desayuno Antes de acostarse a dormir Despus de almorzar Despus de colacin de la tarde Despus de comer un dulce Qu integrante de la familia del nio(a) tiene ms probabilidades de contagiarlo con las bacterias de las caries? El pap La abuela La mam Los hermanos No s Qu riesgos se corren si se pierde un diente de leche por caries? Que el nio(a) sea vctima de burlas por sus compaeros Los dientes definitivos podran salir chuecos y feos Podra tener dificultades para hablar, ya que los dientes participan en la fonacin Podra infectar al diente definitivo que viene en camino Todas las anteriores En qu alimentos se encuentran los hidratos de carbono que desarrollan las caries? En las jaleas y yogurt En las alimentos ricos en harina refinada como el queque, las galletas y los pasteles En los azcares de las bebidas y jugos En los alimentos ricos en masas como el pan y los tallarines Todos los anteriores Qu tipo de alimentos NO producen caries? Las bebidas y jugos artificiales Las frutas y verduras Las masas dulces como las galletas Los dulces como los caramelos y pastillas de menta El pan con queso Qu Programas Odontolgicos estn disponibles para los nios y nias en el Consultorio? Programa Odontolgicos para nios(as) de 2 aos de edad Programa Odontolgicos para nios(as) de 4 aos de edad Control Odontolgico del Nio(a) Sano Atencin de Urgencia Dental Todos los anteriores A qu edad se debe iniciar el cepillado CON pasta de dientes infantil en los nuestros hijos(as)? A los 6 aos A los 2 aos A los 4 aos A los 5 aos A los 3 aos Cules son las caractersticas de un cepillo adecuado para la higiene en los nios y nias: a) b) c) d) Cabeza grande, cerdas suaves, mango curvo anatmico y debe cambiarse idealmente una vez al ao Cabeza pequea, cerdas suaves, mango recto anatmico y debe cambiarse idealmente cada 4 meses Cabeza pequea, cerdas duras, mango recto anatmico y debe cambiarse idealmente dos veces al ao No lo s
10. Cules de los siguientes elementos o situaciones pueden ocasionar malformaciones en la boca de un nio, si las realiza por mucho tiempo? a) El chupete b) La mamadera c) Chuparse los dedos d) Morderse las uas e) Todos los anteriores 11. Respecto de las siguientes afirmaciones, marque la FALSA: a) El uso excesivo y sin control mdico de antibiticos mancha los dientes y los debilita b) El embarazo ocasiona prdida de dientes c) La mamadera de la noche ocasiona graves caries en los nios y nias d) Las caries se contagian de una boca a otra e) El consumo de leche ayuda a proteger los dientes 12. Cules de los siguientes mtodos de cuidado de la salud bucal es el ms efectivo y beneficioso? a) El uso de enjuagatorios bucales b) El uso de seda dental c) La visita al dentista d) El cepillado frecuente con pasta dental con flor 13. A qu edad debemos llevar por primera vez al dentista a nuestros hijos(as)? a) A los 6 aos edad b) A los 4 aos edad c) Recin nacido d) A los 2 aos de edad 14. En cul de los siguientes elementos encontramos flor para proteger los dientes?: a) Agua potable b) Bebidas y jugos naturales c) Yogurt d) Frutas y verduras e) En ninguno de estos elementos 15. Las pastas dentales infantiles en la etiqueta deben sealar la siguiente concentracin de flor a) 1.400 ppm de flor b) 500 ppm de flor c) 100 ppm de flor d) 1.000 ppm de flor 16. A qu edad su hijo(a) tendr derecho al GES Odontolgico en el consultorio? a) A los 2 aos b) A los 4 aos c) A los 6 aos d) A los 12 aos e) No s cuando
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Tabla 1. Muestra total del estudio segn tipo de encuestado y dependencia Dependencia JUNJI INTEGRA Funcionarios Apoderados 128 163 118 126 Total 246 289
En las Tablas 2 y 3 se puede observar la muestra del estudio clasificada por funcionarios y apoderados segn su participacin en talleres educativos ajustado por dependencia. En el caso de los funcionarios, del total de encuestados el 56% declar haber participado en talleres de capacitacin, y en el caso de los apoderados slo el 22,8% declar haberlo realizado.
Tabla 2. Total de funcionarios segn capacitacin en talleres de Salud Bucal y dependencia Funcionarios Capacitados No Capacitados JUNJI INTEGRA Totales 62 (48%) 76 (64%) 138 (56%) 66 (52%) 42 (36%) 108 (44%) Total 128 (100%) 118 (100%) 246 (100%)
Realizando el anlisis desagregado por la variable de ajuste dependencia del jardn (JUNJI-INTEGRA), no se detectan diferencias significativas el porcentaje de aprobacin del test de conocimientos entre funcionarios capacitados y no capacitados. En la Tabla 5 se observa el resultado del test a nivel de padres y apoderados, la cual seala que el porcentaje de apoderados capacitados que aprobaron el test (71,2%) es significativamente superior que los apoderados no capacitados (32,3%), con un p <0,05. Desagregando por la variable dependencia del jardn (JUNJI-INTEGRA), se mantiene la tendencia de mayor nivel de aprobacin en los apoderados capacitados.
Tabla 5. Total de apoderados segn aprobacin y capacitacin en talleres de Salud Bucal Apoderados Capacitados No Capacitados n % n % Reprobado Aprobado Totales 19 47 66 28,80% 71,20% 100,00% 151 72 223 67,70% 32,30% 100,00%
Tabla 3. Total de apoderados segn capacitacin en talleres de Salud Bucal y dependencia Apoderados Capacitados No Capacitados JUNJI INTEGRA Totales 46 (28%) 20 (16%) 66 (22,8%) 117 (72%) 106 (84%) 223 (77,2%) Total 163 (100%) 126 (100%) 289 (100%)
En la Tabla 4 se observa los resultados de aprobacin obtenidos por los funcionarios, la cual seala que el porcentaje de funcionarios aprobados capacitados (72,5%) result significativamente superior que el porcentaje de funcionarios aprobados no capacitados en los talleres (59,3%), con p <0,05.
Tabla 4. Total de funcionarios segn aprobacin y capacitacin en talleres de Salud Bucal Funcionarios Capacitados No capacitados n % n % Reprobado Aprobado Totales 38 100 138 27,50% 72,50% 100,00% 44 64 108 40,70% 59,30% 100,00%
Para finalizar el anlisis, se realiz un grfico de correspondencias mltiples (ver Grfico N1), el cual permite observar una fuerte tendencia en la muestra entre ser apoderado, no estar capacitado y reprobar el test. A nivel de funcionarios, la tendencia es ser capacitado y aprobar el test de conocimientos. Seala adems que, la variable de dependencia del jardn, ya sea JUNJI o INTEGRA no es una condicionante importante en los resultados a nivel de apoderados y funcionarios.
DISCUSIN Y CONCLUSIONES En el marco del programa de Promocin y Prevencin en Salud Bucal para Preescolares, se realiz una investigacin basal en el ao 2009 que tena por objetivo evaluar el nivel de conocimientos en salud bucal de la comunidad educativa de 64 jardines infantiles de 4 comunas vulnerables intervenidas por el programa en la Regin Metropolitana6, el cual concluy que el nivel de conocimientos para el cuidado de salud bucal de la comunidad educativa intervenida por el programa es bajo, obteniendo un porcentaje de aprobacin
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Grfico N1. Anlisis de correspondencias mltiples entre Tipo de Encuestado, Aprobacin del Test, Capacitacin y Dependencia del jardn
del test de un 26% en el total de los encuestados. En una visin general, el presente estudio observ que estas cifras mejoraron respecto de ese estudio, obteniendo un porcentaje de aprobacin en funcionarios de 59,1% y en apoderados 40,1%. No obstante, estos datos son slo referenciales ya que el instrumento utilizado (test) fue modificado para este estudio. Este programa no presenta evaluaciones de ningn tipo publicadas al ao 2010, este estudio es la primera evaluacin en uno de sus componentes, especficamente en el nivel de conocimientos en salud bucal de padres y funcionarios a cargo del cuidado de los preescolares beneficiarios. El anlisis por tipo de encuestado, nos seala que en caso de los funcionarios, el 56,09% de los encuestados declar haber participado en los talleres educativos del programa, comparado este nivel de participacin con el de los padres, es bastante alto, atribuible al hecho de realizarse los talleres principalmente en el mismo jardn, y estar este programa parcialmente institucionalizado en JUNJI e INTEGRA, lo cual facilita la integracin entre los equipos odontolgicos de atencin primaria y los agentes educativos de los jardines. Los talleres educativos presentaron un impacto positivo en los funcionarios, dado que los funcionarios capacitados presentaron un mayor porcentaje de aprobacin (72,5%)
que sus pares no capacitados (59%). Si bien, result ser una diferencia estadsticamente significativa en general, si el anlisis se realiza desagregado por dependencia (JUNJI-INTEGRA), la diferencia estadstica significativa entre porcentaje de funcionarios capacitados aprobados y no capacitados aprobados desaparece, hecho atribuible principalmente a la reduccin de los tamaos muestrales. Es importante la consideracin de la dependencia tcnica-administrativa de los jardines, ya que presentan diferencias destacables tales como: los jardines INTEGRA habitualmente disponen de solo una profesional Educadora de Prvulos a cargo del jardn y tcnicos a cargo del cuidado directo de los prvulos en la sala de clase, en el caso de JUNJI, existe una mayor dotacin de profesionales Educadoras de Prvulos por jardn, apoyadas por Tcnicos Parvularias, tambin existira en base a la observacin en terreno y clculo de dotaciones de funcionarios un mayor nmero promedio de prvulos por agente educativo en los jardines INTEGRA, respecto de JUNJI. En resumen, en el caso de los funcionarios, hay un mayor acceso a las capacitaciones y existira una preparacin bsica en gran parte de los funcionarios respecto a salud bucal y enseanza de hbitos saludables en nios preescolares, lo cual sera mejorable mediante su participacin en los talleres de capacitacin del programa.
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Por otro lado, en los apoderados se observa una menor participacin en los talleres de capacitacin, siendo sta ms baja en los jardines INTEGRA con un 16% de los encuestados y un 28% en los jardines JUNJI. Este bajo nivel de participacin de los apoderados sera atribuible a los topes horarios con actividades laborales de los padres, falta de inters, falta de informacin de la realizacin de la actividad por parte del jardn a los apoderados de los prvulos u otros factores sociales que inters de investigar en futuras investigaciones. En el caso de los apoderados, se observ una gran diferencia entre el porcentaje de apoderados capacitados aprobados (71,2%), respecto de los aprobados no capacitados (32,3%), la cual es estadsticamente significativa incluso desagregando por dependencia del jardn (JUNJI-INTEGRA). A partir de estos datos, se concluye que para los padres y apoderados es altamente significativo capacitarse para mejorar su nivel de informacin en salud bucal, ms que para los funcionarios. Sin embargo, existiran barreras que impiden su mayor participacin en los talleres de capacitacin que se desarrollan en el marco del programa de Promocin y Prevencin en Salud Bucal para Preescolares. Esto motiva a seguir investigando en las barreras y su superacin, as como en mejorar la calidad de los talleres educativos. En la bsqueda bibliogrfica realizada para este estudio, no se encontraron estudios similares de evaluacin de metodologas de educacin o promocin en Salud Bucal, los cuales hubiesen sido interesantes de comparar con resultados obtenidos en esta investigacin. Sin embargo, dado los antecedentes de esta investigacin, especficamente del grupo de apoderados, se establece la importancia de estos talleres como un medio de educacin e incentivo esencial para la adopcin de conductas saludables e incrementar y fortalecer los conocimientos en salud bucal, tanto en nios como adultos.
REFERENCIAS
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Enfermedad de Parkinson y demencia, calidad de vida y sobrecarga del cuidador. Intervencin multidisciplinaria en Atencin Primaria
RESUMEN
Introduccin: Objetivos del tratamiento de la enfermedad de Parkinson y la demencia son controlar sntomas, conservar funcionalidad y calidad de vida de pacientes y cuidadores y disminuir la sobrecarga del cuidador. Terapia ocupacional y educacin tienen utilidad. Objetivo: Evaluar el efecto de una intervencin multidisciplinaria en la calidad de vida de cuidadores y pacientes con demencia y/o Parkinson y en la sobrecarga del cuidador. Materiales y mtodo: Diseo cuasiexperimental, 29 pacientes con enfermedad de Parkinson y/o demencia, comuna Vitacura y sus cuidadores. Evaluacin de calidad de vida del paciente y cuidador mediante escala WHOQOLBREF y SF-36 respectivamente y la sobrecarga del cuidador mediante escala Zarit. Se realiz intervencin con sesiones educativas, talleres de autoayuda y actividades integrativas. Se realiz terapia ocupacional en domicilio. Anlisis estadstico con SPSS versin 17. Resultados: La sobrecarga del cuidador disminuy significativamente (diferencia promedio de 22 puntos escala Zarit, p <0,001). No hubo efecto en la calidad de vida de los pacientes, exceptuando una disminucin del 22% de satisfaccin en el Dominio Relaciones Sociales (p 0,001). La calidad de vida del cuidador aument significativamente en el dominio Vitalidad (p 0,006), con tendencia a mayor satisfaccin en el Componente Salud Mental (p 0,077). No hubo diferencias en otros dominios. Discusin: Mediante actividades educacionales y terapia ocupacional, la Atencin Primaria en Salud puede ayudar a mejorar la vitalidad, favorecer una mayor satisfaccin en la esfera emocional y disminuir la sobrecarga del cuidador, con un efecto ms bien neutro en la calidad de vida de pacientes. Palabras clave: Calidad de Vida, Demencia, Enfermedad de Parkinson, Sobrecarga del cuidador.
SEBASTIN ROSSON1, CLAUDIA FUENTEALBA2, CRISTIAN HORMAZBAL2, CAROLINA VILLENA2 Y FRANCISCA BRIEBA3.
Mdico Jefe Programa Visita Domiciliaria CESFAM Vitacura, Indiana 1195, Vitacura, Tel: (02) 7561129. sebastian.rosson@gmail.com 2 CESFAM Vitacura. 3 Terapeuta Ocupacional, Universidad de Chile. Financiamiento: Fondos otorgados por el Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO) en el marco del Cuarto Concurso de Proyectos de Investigacin 2009 del SSMO.
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PARKINSONS DISEASE AND DEMENTIA, QUALITY OF LIFE, AND CAREGIVER BURDEN: A MULTIDISCIPLINARY PRIMARY HEALTH CARE INTERVENTION
ABSTRACT
Introduction: Treatment objectives for Parkinsons disease and dementia include controlling symptoms, retaining functionality and quality of life for patients and caregivers, and decreasing caregiver burden. Occupational therapy and education are necessary. Objective: Evaluate the effects of a multidisciplinary intervention on patient and caregiver quality of life for patients with dementia and/or Parkinsons disease, as well as on caregiver burden for those patients. Materials and methods: A quasi-experimental design was applied to 29 patients with Parkinsons disease and/or dementia and their caregivers, in the municipality of Vitacura. Quality of life for patients and caregivers was measured according to the WHOQOLBREF and SF-36 scales; caregiver burden was measured with the Zarit scale. The intervention included educational sessions, self-help workshops, and comprehensive activities. Occupational therapy was offered in patients homes. SPSS version 17
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ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DEMENCIA, CALIDAD DE VIDA Y SOBRECARGA DEL CUIDADOR - Sebastin Rosson, Claudia Fuentealba, Cristian Hormazbal, Carolina Villena, Francisca Brieba
was used for statistical analysis. Results: Caregiver burden decreased substantially (average difference of 22 points on the Zarit scale, p <0.001). No effect was found in patient quality of life, except for a 22% decrease in satisfaction in the Social Relationships component (p 0.001). Caregiver quality of life increased significantly in the Vitality component (p 0.006), with a tendency towards greater satisfaction in the Mental Health component (p 0.077). There was no measurable difference in other components. Discussion: Through educational activities and occupational therapy, primary health care can improve vitality, favor a higher level of satisfaction in the emotional sphere, as well as decrease caregiver burden. There is a more neutral effect on patient quality of life. Key words: Quality of life, dementia, Parkinsons disease, caregiver burden.
INTRODUCCIN La calidad de vida como constructo multidimensional se define como la percepcin del individuo, de su posicin en la vida, en el contexto de la cultura y de los sistemas de valores en los que vive y con relacin a sus objetivos, expectativas, normas y preocupaciones1. La enfermedad de Parkinson y la demencia afectan tanto al individuo como al grupo familiar. Implican trastornos fsicos, psicolgicos, emocionales, econmicos y sociales que deben ser asumidos por el usuario y su familia. Requieren la constante adaptacin familiar y conllevan mayor riesgo de aislamiento social, maltrato y desvinculacin. La repercusin sobre la atencin primaria (APS) se traduce en demanda directa relacionada al paciente o indirecta a travs de un cuidador sobrecargado policonsultante. Estas enfermedades comprometen todas las reas del funcionamiento y requieren una evaluacin multidimensional2,3. Existe literatura acerca de la valoracin de la calidad de vida en pacientes con Parkinson y estudios que validan la evaluacin de calidad de vida en pacientes con demencia leve a moderada4-8. Estas enfermedades son incurables. El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas y mantener la mejor funcionalidad posible y conservar la calidad de vida de pacientes y sus cuidadores9,10. La utilidad de terapia ocupacional y educacin a cuidadores para mejorar la calidad de vida de los pacientes ha sido previamente evaluada con resultados dispares11.
Criterios de inclusin: residente de la comuna, inscrito en el CESFAM, a cargo de un cuidador informal (familiar que no recibe dinero por el cuidado), diagnstico y/o tratamiento inicial realizado por neurlogo en el nivel secundario de atencin de salud. La clasificacin clnica de la severidad de las patologas fue efectuada mediante la escala Clinical Dementia Rating (CDR)12 para demencia y escala de Hoen y Yahr13 para enfermedad de Parkinson. Para la recoleccin de informacin se aplicaron pre y postintervencin las siguientes escalas: 1. Escala WHOQOL BREF 14-17 heteroaplicada, para medir calidad de vida de los pacientes. Contiene 24 preguntas especficas y dos preguntas globales: calidad de vida global y salud general. Cada tem tiene 5 opciones de respuesta ordinales tipo Likert. Produce un perfil de cuatro reas: salud fsica, psicolgica, relaciones sociales y ambiente. 2. Escala SF-3618-20, para medir calidad de vida en cuidadores, diseada por el Health Institute, New England Medical Center, de Boston Massachusetts, que incluye 36 preguntas. Mide ocho conceptos genricos sobre la salud: Funcin fsica, Rol fsico, Dolor corporal, Salud general, Vitalidad, Funcin social, Rol emocional y Salud mental. 3. Escala de Zarit21, para medir sobrecarga del cuidador, los puntos de corte son 22 a 46 puntos: sin sobrecarga, 47 a 55 puntos: sobrecarga leve, 56 a 110 puntos: sobrecarga intensa. 4. La autonoma en actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) se determin mediante el ndice de Katz22. Descripcin de la intervencin multidisciplinaria Sesiones educativas a cuidadores Duracin de dos horas cronolgicas semanales durante 1 mes, tratndose los siguientes temas:
MATERIAL Y MTODO En el universo de pacientes inscritos en el CESFAM Vitacura, se seleccion una muestra de 29 pacientes con demencia y/o Parkinson y sus cuidadores.
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a) Fisiopatologa, manifestaciones clnicas, diagnstico, pronstico de demencia y Parkinson a cargo de mdico. b) Cuidados bsicos, aseo y confort de personas dependientes a cargo de enfermera. c) Alteraciones conductuales y del nimo en demencia y Parkinson, autocuidado del cuidador, sndrome de sobrecarga del cuidador informal a cargo de psiclogo. d) Postura, movilizacin, actividad fsica y manejo de rtesis a cargo de kinesilogo. Sesiones grupales de autoayuda para cuidadores Organizadas en 2 grupos guiados por integrantes del equipo, con una duracin de 2 horas semanales por un mes. En ellas se trataron temas generativos como la relevancia de su trabajo y situaciones de desgaste. Actividades integrativas Frecuencia semanal por 1 mes con tres horas de duracin. Estuvieron a cargo de Enfermera y Terapeuta Ocupacional. Se desarrollaron como actividades competitivas grupales, ldicas, manuales y fsicas con el objetivo de integrar distintos usuarios y cuidadores. Intervencin terapeuta ocupacional en domicilio Intervenciones dirigidas a diada paciente-cuidador, una vez a la semana por tres meses, con el objetivo de diagnosticar e intervenir en situaciones de poca participacin ocupacional, prevenir el aislamiento social, apoyar en la adaptacin del medio ambiente, estructurar rutinas diarias y entrenar la funcionalidad del usuario. Se basaron en intervenciones estandarizadas y fundamentadas en la literatura23,24. Anlisis de datos Los datos fueron analizados en el programa estadstico SPSS versin 17. Para el anlisis descriptivo se utilizaron medias y proporciones. Para la comparacin de las medias de satisfaccin en las escalas de calidad de vida se uso el T test de student para variables paramtricas depen-dientes. Aspectos ticos El estudio fue aprobado por el Comit de tica del Hospital del Salvador. La participacin
en l estuvo fue condicionada a la firma de un consentimiento informado.
RESULTADOS La edad promedio de los usuarios fue de 83 aos (75 a 96 aos). El 60,7% fueron mujeres, con una proporcin de 57,1% de demencia y 42,9% de Parkinson. Un 67,9% de los casos tena menos de 5 aos de evolucin. Los participantes presentaron un grado intermedio de severidad de sus patologas: Escala de Hoen y Yahr promedi 2,7 1,2 y escala CDR promedi 2,1 0,83. Respecto al grado de dependencia en las ABVD un 57,7% de los usuarios presenta Dependencia Leve (Katz A, B o C), mientras 23,1% tiene Dependencia Severa (Katz F o G). Respecto a los cuidadores el 65% fueron mujeres, en un 100% familiares directos, con una edad promedio de 51 aos. El puntaje promedio de la escala de Zarit fue de 54 15,5. Un 40% de los cuidadores con Sobrecarga Intensa y 30% con Sobrecarga Leve. Un usuario y su cuidador abandonaron el estudio por traslado a otra comuna con un porcentaje de prdida de seguimiento de 3,5%. Intervencin Entre abril y julio de 2010 se llevaron a cabo sesiones educativas (promedio de asistencia de 72%), sesiones de grupo de autoayuda (58% promedio de asistencia) y sesiones integrativas (asistencia promedio de 51%). La asistencia global a las actividades presenciales fue de 60%. El motivo de inasistencia ms relevante fue no contar con apoyo en el cuidado del paciente mientras duraba la sesin. La cobertura de la terapia ocupacional fue de un 95,5%, con un promedio de 11,5 visitas por usuario. Comparacin pre y postintervencin Se evidenci una disminucin significativa del puntaje promedio de la escala de Zarit con una diferencia de 22 puntos (p <0,001). Postintervencin un 84% de los cuidadores estaban sin Sobrecarga, un 4% con Sobrecarga Leve y 12% con Sobrecarga Intensa.
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Tabla 1. Puntaje promedio en la escala Zarit Inicial 53,96 15,5 Postintervencin 32,74 16,1 Diferencias de promedios 21,220 Intervalo de confianza 16,392 -26,048 Valor P <0,001
RESULTADOS EN CALIDAD DE VIDA Preintervencin los dominios con peor evaluacin de satisfaccin de los pacientes fueron Estado Fsico y Salud Emocional. En general cerca del 79% de los usuarios se encontraba satisfecho o moderadamente satisfecho con su calidad de vida. Postintervencin los dominios peor evaluados fueron Estado fsico y Relaciones sociales. No hubo diferencias significativas, excepto en Relaciones Sociales con un disminucin de un 22% de satisfaccin (p 0,001). Cerca del 66% de los usuarios se encontraba satisfecho o moderadamente satisfecho con su calidad de vida (ver Tabla 2). En cuanto a los cuidadores, preintervencin los dominios con peor evaluacin del SF-36 fue-
ron Vitalidad y Rol Emocional. En cuanto a los indicadores agregados Componente Salud Fsica (CSF) y Componente Salud Mental (CSM), los resultados de satisfaccin promedio fueron 74,3% 19,7 y 67,9% 22,6 respectivamente. Se destaca menor satisfaccin en la esfera emocional. Postintervencin, el dominio Vitalidad tuvo una variacin positiva estadsticamente significativa (p 0,006). Entre los indicadores agregados destaca una mejora no significativa de la satisfaccin en el Componente Salud Mental (CSM) con una diferencia de 7,15 puntos (p 0,07). Puede observarse entonces una tendencia al incremento de la calidad de vida en los componentes de salud mental. Los dominios con peor evaluacin fueron Rol fsico y Salud general (ver Tabla 3).
Tabla 2. Porcentaje de Satisfaccin de Pacientes en la escala WHOQOL-BREF Dominio 1: Salud Fsica 2: Salud Psicolgica 3: Relaciones Sociales 4: Ambiente Inicial 43,5% 18,8 45,9% 18,8 54,2% 24,6 64,7% 16,2 Postintervencin 41% 16,6 44,3% 16,7 32,2% 15,1 60,3% 11,7 Diferencias de medias 2,467 1,600 22,077 4,400 IC 95% -1,724 6,657 -8,544 11,744 10,881 33,273 -4,381 13,181 Valor P 0,227 0,740 0,001 0,301
Tabla 3. Porcentaje de Satisfaccin de cuidadores en la escala SF-36 Dominio 1: Funcin Fsica 2: Rol Fsico 3: Rol Emocional 4: Vitalidad 5: Salud Mental 6: Funcin Social 7: Dolor Corporal 8: Salud General 9: CSF 10: CSM Inicial 78,46% 75% 61,5% 62% 68% 70,3% 72% 62,7% 72% 65,5% Post-Intervencin 69,4% 26,5 61,5% 36,2 67,4% 35,5 71,8% 20,9 69,1% 19,3 67,5% 27,5 68,9% 20,5 59,8% 19,8 66,1% 21,5 70,6% 21,9 Diferencias de promedios 9,038 13,462 -5,808 -9,923 -1,077 2,808 3,038 2,923 7,154 -3,346 IC 95% -0,417 - 18,494 -4,878 - 31,801 -26,782 - 15,167 -16,757 - -3,090 -7,097 - 4,943 -8,382 - 13,998 -6,422 - 12,499 -4,028 - 9,874 -0,820 - 15,128 -11,690 - 4,997 Valor P 0,006 0,143 0,574 0,006 0,716 0,610 0,514 0,395 0,077 0,417
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DISCUSIN Mediante actividades promocionales, preventivas, educacionales y la colaboracin de un terapeuta ocupacional, APS puede aportar en mejorar la vitalidad, disminuir la sobrecarga y ayudar a mejorar la calidad de vida en el componente de salud mental del cuidador de pacientes con demencia o Parkinson. Esto impacta en la vida familiar y en la demanda sobre el sistema de salud. Estas intervenciones son de bajo costo y pueden ser llevadas a cabo por cualquier equipo de APS. Similar a los hallazgos de otros estudios, la terapia ocupacional, educacin y sesiones integrativas tienen un efecto positivo en el cuidador y neutro en el usuario11. En nuestro estudio se evidenci una disminucin significativa de satisfaccin en el dominio WHOQOL-BREF Relaciones Sociales. Posiblemente durante las sesiones, el contacto frecuente con personas en similares condiciones, las relaciones con sus cuidadores y las experiencias comunes, hayan impactado en su visin previa acerca de su red social, encontrndola menos satisfactoria. El mayor impacto se logr en la sobrecarga del cuidador con una reduccin relativa del puntaje promedio en cerca de un 40%. Factores influyentes pueden ser mayor conocimiento acerca de las patologas, validacin del rol de cuidador, de su carga emocional, la asistencia del terapeuta ocupacional en el manejo ambiental y la integracin del paciente en las actividades diarias. El contacto con otros cuidadores y la generacin de redes influye positivamente. Realizar este estudio fue una experiencia enriquecedora para el equipo, incluyendo la mirada integral del terapeuta ocupacional. Se usaron implementos tcnicos, creativos y espacios fsicos disponibles en APS. La recepcin de usuarios y cuidadores fue positiva, desarrollndose iniciativas espontneas para continuar el contacto entre cuidadores. El CESFAM coordinar a travs de la municipalidad espacios fsicos para las agrupaciones. Propuestas para continuar en esta lnea son replicar este estudio con mayor tamao muestral, integrando a otros centros de salud y evaluar los resultados a largo plazo.
Agradecimientos A la Municipalidad de Vitacura por su inters y disponibilidad. A la Dra. Pa Valenzuela Cornejo, directora del CESFAM Vitacura, por su apoyo y flexibilidad. A la Dra. Patricia Moya Rivera, subdirectora del CESFAM Vitacura por su orientacin y consejo. A Isis Muoz por su valioso aporte, gran experiencia, entusiasmo y entrega.
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ARTICULO DE REVISION Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 54-58
Prevencin del consumo de tabaco en adolescentes en base a conductas motivacionales y el anlisis de campaas en Chile
RESUMEN
Los fumadores tienen una probabilidad dos veces mayor de morir en forma prematura en comparacin con los individuos que no fuman. Un nmero creciente de enfermedades forman la lista actual de los daos a la salud causados por el tabaquismo1. Objetivo: El objetivo de este estudio est enfocado hacia la prevencin del consumo de tabaco realizando un anlisis de cules son las conductas que llevan al individuo especficamente en adolescentes, a dejar este hbito. Metodologa: Fue en base a revisiones bibliogrficas de artculos publicados en revistas cientficas y de salud, desde el ao 2000, teniendo como motor de bsqueda el consumo de tabaco y las motivaciones para dejarlo. Discusin: La misin de los profesionales de la salud no solo est enfocada a curar enfermedades sino que tambin a la prevencin de stas, y el consumo de tabaco es un hbito que aumenta los riesgos de contraer enfermedades1. Por lo tanto es de vital importancia saber cul es la mejor forma para abordar la prevencin contra el tabaquismo a edades tempranas, y llegar a un cambio de conducta saludable y radical. Conclusin: Las campaas antitabaco enfocadas a las motivaciones son positivas para la supresin del hbito de fumar, y pueden ser utilizadas como una herramienta para llevar a cabo la prevencin de conductas no deseables, que llevan a enfermedades a futuro. Palabras claves: Tabaquismo, prevencin, motivaciones, cambios de conductas.
PREVENTION OF TOBACCO USE IN ADOLESCENTS THROUGH

MOTIVATIONAL BEHAVIOR CHANGE AND ANALYSIS OF CAMPAIGNS IN
CHILE
ABSTRACT
Smokers are twice as likely to die early compared to individuals that dont smoke. The list of diseases that are known to be caused by tobacco continues to grow. Objective: Analyze which behaviors are related to smoking cessation among adolescents, in order to prevent continued tobacco consumption. Methodology: A literature review was carried out of articles published in scientific journals since 2000 on motivations to quit smoking. Discussion: The mission of health professionals is not just to heal disease, but also prevent it. Tobacco consumption significantly increases the risk of disease. Therefore, it is of vital importance to find the best way to prevent tobacco use at early ages, and promote healthy habits. Conclusion: Motivational anti-tobacco campaigns can reduce tobacco use among adolescents, and should be used as a tool for preventing unhealthy habits that will lead to future illness. Key words: Tobacco, prevention, motivation, behavior change.
ROCO CASTRO1, SUJEY CASTRO1.

1 Facultad de Salud, Deporte y Recreacin. Universidad Bernardo OHiggins. Avenida General Gana 1780. Santiago Centro. Chile. E mail: rociokine8@hotmail.com.
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PREVENCION DEL CONSUMO DE TABACO EN ADOLESCENTES EN BASE A CONDUCTAS MOTIVACIONALES Y EL ANALISIS DE CAMPAAS EN CHILE - Roco Castro, Sujey Castro
INTRODUCCIN Se conoce que el impacto del tabaco en el organismo es totalmente nocivo, existen innumerables consecuencias perjudiciales para la salud, y por supuesto enfermedades asociadas al consumo de tabaco como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), cncer al pulmn, problemas de gestacin, entre otras2. Pero los profesionales de la salud tienen claro cmo abordar este problema, la labor de estos profesionales no slo se debe orientar a la curacin y rehabilitacin de enfermedades sino que tambin deben ser capaces de desarrollar estrategias de prevencin, por lo tanto es muy importante la actitud preventiva del personal de salud (mdicos, enfermeras, kinesilogos) para dejar el consumo de tabaco, y as llegar a un rol ms activo y directo. Ahora bien el hbito de fumar se consolida en la adolescencia, en donde la edad de inicio vara segn las encuestas, aunque la edad media es de 14,51-3. Despus se produce la consolidacin del hbito y la instauracin de la adiccin2. Este perodo de la adolescencia est marcado por la necesidad de cambios en los hbitos y en el comportamiento del joven, para posteriormente consolidar su identidad. Ello motiva que se trate de una etapa de transicin, en la que influidos por factores medioambientales, personales y del entorno del adolescente, se introducen hbitos txicos como el consumo de tabaco2. Por lo tanto es de vital importancia erradicar la conducta tabquica a edades tempranas y que los profesionales de la salud conozcan a qu apuntar sus estrategias preventivas, es por ello que este estudio ha enfocado su objetivo en la prevencin del consumo de tabaco realizando un anlisis de cules son las conductas que llevan al individuo especficamente en adolescentes, ha dejar este hbito. Teniendo como base el impacto de las campaas antitabaco de Chile de acuerdo a las cifras entregadas en el octavo estudio nacional de drogas en poblacin escolar en Chile 2009.3. Segn Floyd, Prentice-Dunn y Rogers (2000), la teora de la motivacin para la proteccin ha surgido como un modelo slido de promocin de la salud, especialmente para la prevencin de enfermedades mortales importantes, uno de los componentes incorporados a la teora de la moti-
vacin para la proteccin fueron los efectos de la recompensa intrnseca y extrnseca4. Estas teoras motivacionales son las que Chile ha ocupado en sus campaas antitabaco para llegar a la poblacin. Una de estas campaas se realiz hace aos atrs y abordando como eje principal los daos a la salud producidos por el consumo de tabaco, colocando la fotografa de un hombre que fue laringectomizado, e imgenes de impotencia en las cajetillas de cigarro, de gran cobertura televisiva, la cual de acuerdo a la encuesta nacional de salud no fue un impacto que perdur en el tiempo5. Una segunda campaa que hoy en da se lleva a cabo en Chile apunta a los jvenes de 8 bsico a 2 medio, en donde la metodologa ya no es la televisin, ni las imgenes de las cajetillas, ha variado a un mtodo ms individualista, en cuanto al sector que pretende abarcar6. Adems, se han implementado una serie de polticas6 que promuevan los ambientes libres de tabaco las que apuntan a la prohibicin de fumar en restaurantes, bares y en el lugar de trabajo.
METODOLOGA La metodologa a utilizar en este documento fue en base a revisiones bibliogrficas de artculos publicados en revistas cientficas y de salud, desde el ao 2001, teniendo como motor de bsqueda el consumo de tabaco y las motivaciones para dejarlo.
MARCO TERICO La teora de las motivaciones, parece ser la mejor para la explicacin del cambio de conducta, ya que sta se refiere al proceso de las tendencias conductuales del individuo, tanto de aproximacin como de evitacin hacia un objeto, para sentir satisfaccin. Se conocen 3 grandes campos de anlisis: las motivaciones de origen fisiolgico (sistema nervioso y endocrino), las motivaciones del campo de las emociones, y las motivaciones intrnsecas y extrnsecas (necesidades humanas y conductismo)7.
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Las motivaciones intrnsecas y extrnsecas, son las de mayor recurrencia a la hora de modificar una conducta. Las primeras se refieren a las fuerzas que comandan las conductas de las personas desde su control interno de la salud, autoeficacia, autodeterminacin, persistencia y las segundas se basan en el condicionamiento clsico y operante respondiendo a fuerzas externas (ambiente) como la recompensa, el castigo y el incentivo 7. En Chile el Ministerio de Salud ha tomado como base las motivaciones intrnsecas y extrnsecas para desarrollar una serie de normas que apuntan a la mejora de conductas mal adaptativas relacionadas con la salud, especficamente antitabquicas. Con el propsito de detener el avance del consumo de tabaco y proteger a la poblacin de la exposicin al humo de tabaco de segunda mano, ha considerado oportuno y necesario promover el desarrollo de ambientes libres de humo de tabaco en el pas. Durante la primera mitad del decenio se focaliz el quehacer en el desarrollo e implementacin de polticas de ambientes libres de humo de tabaco y promocin de los estilos de vida sin tabaco a nivel escolar; y en el desarrollo de un marco jurdico que facilitara el abordaje amplio e integral del control del tabaco incluyendo cambios estructurales en el pas6. El hecho de observar que el 80% de los fumadores inicia esta conducta antes de los 18 aos de edad, ha movilizado alianzas de organizaciones de salud para buscar formas que permitan detener esta pandemia. Todas estas estrategias tienen como meta reducir la prevalencia de fumadores a travs de dos caminos: aumentar el nmero de personas que se mantienen sin fumar, y aumentar el nmero de personas que dejan de fumar (WHO 2000)7. En el caso de Chile ha realizado en los ltimos aos dos campaas que tienen como objetivo la prevencin del consumo de tabaco. La primera campaa apunta al mbito intrnseco y es realizada desde el ao 2006 la cual implementaba fotografas en las cajetillas de cigarro, pasando por un hombre sin laringe, mala dentadura, impotencia, entre otras, lo cual no alcanz el nivel de impacto esperado por las autoridades, pero segn los datos entregados por el octavo estudio nacional de drogas en poblacin escolar en Chile 2009, el consumo de tabaco en cuanto a la prevalencia del ltimo mes, el uso de cigarrillos baja de 42% a 33%, en escolares de 8 bsico a 4 medio3.
Una segunda campaa organizada por el Ministerio de Salud en conjunto con el Ministerio de Educacin y el apoyo de CONAF, se encuentra en desarrollo para erradicar la conducta de fumar en adolescentes, se lleva a cabo desde el 20076 y que apunta directamente al mbito extrnseco, se trata de motivar a los jvenes de 8 a 2 medio, mediante un concurso para dejar de fumar, la duracin es de dos meses en donde los alumnos participantes deben realizar una serie de actividades, adems de someterse a un test de nicotina en orina. Cabe destacar que los premios son en dinero para los cursos ganadores. Floyd, Prentice-Dunn y Rogers a partir de su metaanlisis de una investigacin basada en sesenta y cinco estudios y en ms de veinte aspectos de salud14 argumentan que las intenciones y la conducta adaptativa son favorecidas por los siguientes factores: Aumento de la gravedad percibida de una amenaza para la salud; vulnerabilidad del individuo a esa amenaza; efectividad percibida de adoptar una accin protectora y autoeficacia14. En cuanto a la decisin de continuar fumando o dejar de hacerlo, visto desde esta teora de la motivacin para la proteccin, considera dos procesos cognitivos que median esta decisin: 1. Reconocimiento de la amenaza; fumar tiene recompensas intrnsecas (p. ej.: Sabor en la boca, efecto de la nicotina) y recompensas extrnsecas (p. ej.: Los amigos piensan que es divertido y est de onda)14. 2. Reconocimiento de la manera de sobreponerse; se toman en cuenta los factores de eficacia de la respuesta (si el tratamiento de reemplazo de la nicotina podra ser til) y la autoeficacia (si se piensa que se puede cumplir con el rgimen)2. Su nivel de motivacin para la proteccin y la decisin de dejar de fumar, est determinada por medio del equilibrio cuando se comparan sus reconocimientos de amenaza y de cmo sobreponerse.
DISCUSIN La gran mayora de los seres humanos se mueve entre las motivaciones de una completa autodeterminacin (intrnsecas) hasta la completa
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PREVENCION DEL CONSUMO DE TABACO EN ADOLESCENTES EN BASE A CONDUCTAS MOTIVACIONALES Y EL ANALISIS DE CAMPAAS EN CHILE - Roco Castro, Sujey Castro
determinacin ambiental (extrnsecas), sin ser estas motivaciones excluyentes. Como entes racionales deciden cmo responder a las fuentes de motivacin externas (ambientales) o internas (propias del sujeto), que constituyen el proceso mediador que orienta sus respuestas (Garca, Domenech 1997)9. Pero lo que realmente va a determinar un cambio de conducta en el hbito de los fumadores no solo se basa en la autodeterminacin o en la determinacin ambiental, que conlleva el reconocimiento de la amenaza, sino que es un proceso que tambin abarca otros mbitos de la cognicin del hombre, y que es fundamental para la motivacin de dejar de fumar, nos referimos a que el individuo debe ser capaz de reconocer cul es la manera de sobreponerse y la autoeficacia, de cualquier tratamiento, lo cual no apunta ninguna de las campaas antitabquicas de Chile y por ende son un punto muy importante a considerar al momento de crear las estrategias de prevencin y accin. Por lo tanto teniendo en cuenta el proceso cognitivo que conlleva un cambio de hbito, cabe destacar que los profesionales de la salud no slo deben ser capaces de la realizacin de modelos de prevencin sino que tambin se debe considerar que, deben cumplir con entregar las herramientas necesarias a los fumadores, para que logren controlar este hbito, es decir informar, educar, acompaar y entregar una gama de soluciones que logren satisfacer las necesidades de las personas. Si analizamos los resultados de las campaas antitabquicas de Chile, esto nos arroja una luz acerca de lo que ya se ha intentado con los jvenes y lo que todava falta por hacer y que es labor de los profesionales, llegar a mejorar la salud por medio de la prevencin y el cambio de conducta de nuestros pacientes. Podemos ver que en el caso de las motivaciones extrnsecas que apuntaron a la entrega de premios a los jvenes que lograban dejar de fumar durante un mes, stas arrojaron resultados beneficiosos, ya que los ganadores (del concurso organizado por el Ministerio de Salud), fueron capaces de suprimir este hbito tabquico, lo cual demuestra que el cambio de conductas por medio de motivaciones extrnsecas es asertivo para los jvenes en Chile y satisface en parte el objetivo de prevencin de enfermedades, asociadas al consumo de tabaco.
Ahora si revisamos los resultados del octavo estudio nacional de drogas en poblacin escolar de Chile durante el ao 2009, ha dejado en evidencia que histricamente el consumo de tabaco entre los jvenes ha ido decayendo13. La prevalencia diaria de cigarrillos (20 o ms das en el ltimo mes) desciende desde 18,6% en el ao 2003 hasta un rango de entre 15,7% (2007) y 14,6% (2009), una cada de 4 puntos porcentuales entre el ao 2003 al 2009 equivalentes a 21% de disminucin (Tabla 1).
Tabla 1. Evolucin de prevalencia diaria de tabaco en poblacin escolar13 Ao 2003 2005 2007 2009 Total 18,6 15,3 15,7 14,6 Hombre 18,3 14,2 14,7 13,6 Mujer 18,9 16,5 16,7 15,7
Lamentablemente estas cifras slo nos entregan informacin de disminucin de consumo, pero el por qu?, puede estar dado por distintas variables o hiptesis, como que estas campaas realizadas han tenido efecto, que la gente posee una mayor informacin o que estn ms concientizados, lo cual demuestra el gran dficit que posee Chile frente a la prevencin del consumo de tabaco, mirando estas cifras se puede decir que existen avances, que las polticas y campaas que se han realizado han tenido algunos frutos, pero la tarea es bastante grande y que el rol del profesional es fundamental para el xito en el avance de disminucin del consumo de tabaco.
CONCLUSIN Como el consumo de tabaco representa la principal causa nica prevenible de enfermedad, discapacidad y muerte en el mundo actual12. Por lo cual es de vital importancia la eliminacin de las conductas del hbito de fumar a edades tempranas. Este cambio de conductas debe considerar que el ser humano acta en base a diversas motivaciones, que tienen ser satisfechas a la hora de pensar en un
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plan de accin en contra del tabaquismo, considerando como factor esencial la erradicacin durante la adolescencia, por ser la edad de inicio y consolidacin de la conducta. Y en este mbito los profesionales de la salud juegan un rol fundamental, ya que ellos deben ser capaces dentro de su quehacer, fomentar e incorporar la prevencin. Otras investigaciones como la realizada en Mxico sobre el impacto de los medios de comunicacin, en el proceso de dejar de fumar, mostr que tiene un efecto poderoso frente a la eliminacin del hbito tabquico1. Este estudio sirvi para conocer las motivaciones presentes en la persona a la hora de realizar un cambio de conducta, y cules de stas ya estn siendo trabajadas en las campaas antitabquicas y cules quedan pendientes para realizar en la labor profesional. Una de las limitaciones del estudio fue la escasa informacin acerca de planes de accin especficos que estn siendo realizados por profesionales del rea, en prevencin del consumo de tabaco. Dentro de las proyecciones de este estudio sera interesante comprobar que tan eficaz resultara realizar un plan de accin en donde se abarcara la mayor cantidad de mbitos de las teoras de las motivaciones, para llegar a un cambio de habito en los fumadores.
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Recibido 06/julio de 2012 Aprobado 28/enero de 2012
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ENTREVISTAS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 59-62
Y qu voy a hablar de salud yo? Adolfo Millabur, Alcalde de Tira

WHAT DO I HAVE TO SAY ABOUT HEALTH? ADOLFO MILLABUR, MAYOR OF TIRA
Es que si usted se presenta como Ministerio de Salud yo le voy a tener desconfianza. En Chile, cualquiera sea el gobierno de turno, han existido dos conceptos de salud que son distintos, que pueden ser complementarios y ojal fueran complementarios. Es como uno suea la cohabitacin de los pueblos donde los mapuches cohabiten con los chilenos; de una manera tranquila, equilibrada, transparente y clara, y que sean inclusivas, que no sean excluyentes. Lo mismo pasa en salud. Lo que yo conozco de salud es que hay mucha salud de atencin de enfermos pero no hay una preocupacin por la salud. En Tira, el centro de salud familiar tiene una vocacin de ir a la familia y un poco prevenir las enfermedades que uno conoce; eso es un paso, pero que no significa que ha sido respetuoso con la concepcin de salud que tiene un pueblo. La cultura occidental ha sido tan avasalladora que ha impuesto una forma de ver la salud que ha invisibilizado y que ha anulado a la ms mnima expresin lo
MARA JOS ARRIAGADA

Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina Universidad de Chile marriagada@gmail.com
Adolfo Millabur, Alcalde de Tira.
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que el pueblo mapuche por miles de aos desarroll como ciencia y eso, hay poca gente que ha escrito; es ms, hay pocos mapuches que la practican. Ha sido tan violento. Es como el idioma, que a travs de la escuela se neg los mapuches que hablaran su idioma. El propio padre incentiv a su hijo que no hablara su idioma; para no pasarlo mal, para poder llevar una mejor vida con el que invada; lo mismo pasa con salud. En salud, la mayora de los agentes de salud, que eran las personas que llevaban el equilibrio, fueron aniquilados. Las ltimas, creo yo, que quedaron con ese rol fueron las personas que llevaban el parto, sin embargo, despus de un tiempo fueron criminalizadas en su quehacer. Los machis siguen cumpliendo el rol religioso y el tema de la salud pero cada vez hay menos porque han sido discriminados mediante distintos mtodos. Cuando hablamos de la salud intercultural vemos que sirve para satisfacer programas, para estadsticas del Ministerio de Salud, y se piensa que colocando un letrero y traducirlo en mapudungun se est trabajando en salud intercultural: esos son smbolos. Eso son sealizaciones de salud, pero nunca han sido salud intercultural, y destruimos lo que es la salud mapuche que trabaja en funcin de las hierbas medicinales, en funcin de los rboles, del bosque nativo. La cultura estaba ah, no solo era medicarse; uno se enfermaba fsicamente, pero hay otras cosas que son parte de la salud que son la cosmovisin religiosa, la parte espiritual, la parte de cmo le damos lugar a espacios sagrados de nosotros eso ya no existe, fueron vulneradas, fueron violentadas, fueron saqueadas; entonces nuestros pueblos cada vez han ido perdiendo su identidad por la presin, por la planificacin estratgica, dira, por el punto de vista geopoltico de los que nos ganaron la guerra, si a nosotros lo primero que instalaron aqu en esta zona fueron las escuelas y las iglesias. Porque as nos dominaron. Despus vienen los centros de salud porque tambin es una demanda necesaria, pero cuando ya no tienes una partera que perdi su habilidad, no sabes como tener la guagua, es necesario un consultorio. Entonces necesitamos que alguien nos atienda a la mam que est con problemas, pero por otro lado pasaron a llevar ese conocimiento que tenamos ancestralmente.
Entonces ah hay un momento de crisis de entendimiento del sistema occidental de salud con lo que queda de nuestro sistema. Ms que valorar el tema intercultural hay gente que se interesa en poder abordarlo como una cuestin romntica, como que los mapuches tenemos que aportar a esta vida. No se atreven, no quieren o no se han dado la oportunidad de pasar de lo folclrico o de lo romntico a lo objetivo, a lo tangencial del punto de vista medicina. Por ejemplo, una matrona; yo supongo que ella sabe hacer, sabe apoyar el parto de una mujer cualquiera, mapuche o no mapuche, pero la matrona, estoy seguro, que por normativa, no puede ir a asistir un parto en una casa a una familia eso est arreglado que no, no debe; pero s se asume que la partera, que puede ser mapuche, tiene que venir al box a atender, a ayudar a la matrona, entonces hay una mentalidad de jerarqua. Me pueden convencer a m que puede ser por una cuestin de salubridad o que s yo, pero hay otras cosas que estn de por medio ah: tienen una estructura mental los profesionales de la salud occidental que son los que tienen la verdad. Y el conocimiento de ellos es el que existe, el resto es algo complementario, es algo que puede ser para algo de decoracin pero en ningn caso para la salud. Yo nac relativamente normal de un cabezazo en cuero de ovejas y no hubo ningn especialista y nac relativamente normal. S? (risas) Hace 14.000 aos que vivimos ac, segn los ltimos vestigios que hay aqu en este territorio, y no haba el conocimiento de la medicina occidental. Nos desarrollamos como pueblo y nos reproducimos y todo. El mdico (hay excepciones) se cree semidis y el que sabe y hay que tenerle la pleitesa porque es l el quien tiene que tener la conduccin de la vida de las personas. Entonces nuestros ritos nuestros, nuestros machis, nuestros iempin, todos nuestros conocimientos y roles de nuestra organizacin, no existen. Y si t le hablas a un mdico que estudi en la universidad cualquiera De Chile? De Chile, le hablas de que hay parteras, que hay Quimches no van a entender nada Qu son esos? Porqu lo enajenaron? No lo educaron para
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Y QUE VOY A HABLAR DE SALUD YO? ALFONSO MILLABUR, ALCALDE DE TIRUA - Mara Jos Arriagada
trabajar con nosotros. Es lo mismo que un profesor que estudia en la Universidad de Concepcin, les ensean a hacer clases, primero a la zona urbana, para nios urbanos; primer golpe emocional que tienen cuando llegan a una comuna como nosotros, rural, luego se dan cuenta que en la contextura somos distintos, tenemos hasta fontica distinta y hablamos algunos relativamente mal el espaol, pero hablamos mejor el mapudungun, entonces ese profesor queda como si estuviera haciendo clases en Inglaterra. Y para el futuro usted cree como alcalde puede intencionar algunas cosas para Tira? O sea, uno se mete en esto para poder intencionar cosas. Por ejemplo, mi afn en Tira es naturalmente por el pueblo mapuche; aqu hay un pequeo refugio para poder pararse desde un escenario con autoridades, que nadie te cuestione que t no eres, no fuiste elegido por nadie. Una de las cosas que las autoridades te descalifican es que quien te eligi? No tengo con quien dialogar, no tiene representatividad y no tiene autoridad, entonces yo, desde Tira, desde esta pequea comuna trato de hablar para mi pueblo como mapuche y, si bien es cierto, no creo que se resuelva algo a travs de la institucionalidad (como est estructurada la municipalidad) porque la municipalidad de Tira tiene la misma estructura que la de Concepcin, que la de Las Condes, tienen la misma ley, con las mismas ordenanzas, no tienen ninguna particularidad y tal vez ah va el reclamo Un municipio como en Tira debera tener particularidades que lo regulen para atender una realidad que es muy distinta a la que est en centros urbanos o a los que tienen otros tipos de poblacin. Repensar la institucionalidad municipal en los territorios mapuches es un desafo, reorganizarlo, adecuarlo con normativas que sean atingentes, que sean normativas que respondan a lo que queremos valorar. Por ejemplo, yo todava tengo que pedir permiso para usar recursos municipales cuando quiero potenciar la educacin intercultural. Desde Tira me gustara que se escuchara que la Universidad tuviera en su malla curricular o en la formacin de usted que es enfermera, la salud intercultural; los paramdicos que tengan pequeas nociones de lo que es la salud intercultural.
Si yo no tuve formacin intercultural como enfermera. No pues! Porque tiene que ver con la guerra tambin. O sea, al que gan, el que venci y el que invadi nuestro territorio est interesado en mantener sometido a nuestro pueblo. Son poderes econmicos al fin, no le interesa que el comn de la gente, cualquiera sea su profesin, sepa esta otra versin de la vida, esta otra versin de la historia porque se pueden pasar para este otro lado. Ahora ltimo, en los ltimos veinte aos, hay muchos jvenes que estn ingresando a la Universidad, que se estn especializando, pero son jvenes enajenados; enajenados de su pueblo, porque han tenido que decidir olvidarse de ser mapuche y asimilarse como occidental para poder llegar donde quieren; que sean mdicos o enfermeras o abogados. Yo quiero algo distinto, yo no quiero que mis hijos abandonen la condicin de mapuche y que tambin tengan la posibilidad de ser profesional, y que sea ojal un complemento. Hay una estructura mental que nos han instalado en nuestras cabecitas y fueron hbiles, la posguerra ha sido muy, muy daina, igual que una guerra. Cuando nos ganaron la guerra se defini una estrategia de posguerra que nos tiene todava sometidos, pero bueno no hay mal que dure cien aos, ni tonto que lo soporte. Mira te cuento una cosa: El otro da vino a verme una mam con su hija, que tiene un problema con algn grado de deficiencia mental. Ni la mam ni la hija saban leer ni escribir, son de una zona bien apartada de ac, venan muy angustiadas las dos. Yo las conozco y recurran a m para que yo intercediera porque a la seora, en la posta, le tomaron la guagua y se la quitaron. Porque segn ah, en el sistema, en Curanilahue, la seora tena sntomas de agresividad con la guagua. Algo pas que no supo expresarse seguramente la seora. La seora tiene un pequeo retardo mental, pero en la lgica mapuche la abuelita estaba muy al lado de ella. Lo primero que hizo la seora fue ir donde carabineros, quienes dijeron: no tenemos nada que hacer nosotros, la ley hay que cumplirla, nada que hacer. Al final, fue un exceso de la justicia y tuvo que hacer todo el circuito completo: fueron al hospital, lloraban por aqu, lloraban por ac, no se podan
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expresar, no saban expresarse. No saben el idioma claramente, ni saben de la institucionalidad. Llegaron ac a llorarme, le trate de hacer contencin, hasta que logr entenderle qu es lo que le haba pasado; que le haban quitado la guagita. La deriv al consultorio, a la profesional que corresponde. A la otra semana la seora estaba nuevamente conmigo dicindome otra vez lo mismo. Le haban dicho que esperara. Guagua recin nacida. Claro, ya le haban quitado hace un mes la guagua. La pobre seora juntaba plata de lo que poda, porque es pobre adems, y le iba a dar pecho parece una vez al da, una vez a la semana, y la mam a su hija le sacaba la leche para que no tuviera mastitis mastitis se llama? Entonces entraban aqu y lloraban las dos: pero como, me quitaron mi hijo?- me deca. Claro, despus yo ped especialmente una asistente social nuestra, de aqu, y la acompaamos, y logr que le devolvieran la guagua. Todava estn en proceso, como el sistema es lento. Ahora se demostr que la seora tena un pequeo retardo mental parece, algo as, pequeo, pero pequeo; pero la abuelita estaba al lado de ella siempre. La viejita me deca yo me quedo porque es mi guagua, mi hija, mi nieta. Le quitan la guagua, no tiene herramientas, ni plata, no tiene ni una forma de expresarse, y le quitan la guagua y termina esa guagua en. SENAME? SENAME o la entregan en adopcin. Entonces, ese tipo de conductas mi pap las vivi, mi mam tambin. Por eso es que nunca me
llev para el hospital. Nosotros, todos nacimos en nuestras casas. Cmo habr sido cuando les toc parir a mis padres? Mi abuela cmo habr parido a mi padre? En qu condiciones lo tuvo que parir? Casi en condiciones de ocultado, en una poca en que recin haba habido una guerra, haba desconfianza por todos lados y eso todava pasa en Tira entonces ah hay un choque de culturas, un choque de no consideracin violenta. El sistema todava sigue siendo exclusivo, excluyente y succionador; lo que ellos plantean en sus normas es la verdad y eso es lo que hay que respetar. Yo he conversado con las matronas, que son algunas bien, bien antiguas, conocidas digamos, amigas algunas, y yo le deca que no s, que segn las estadsticas mueren, pero que no muera la confianza, construyan confianza con los pacientes. Qu perdemos nosotros? Un nmero ms un nmero menos en la estadstica del pas. Si lo nico que estn haciendo es generarle trauma a esa mam. Acompelo, bueno por ltimo dense la oportunidad de aprender para que no le digan historias cmo nace una guagua en el campo. no, porque si lo hago pierdo hasta la profesin. Ah estn los temas, los nudos duros que yo creo que generan este choque que se refleja como a ti te violentan los carabineros en las carreteras y hace que la gente explote. Entonces ojal que no nos toque vivir ms esos desencuentros.
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ENTREVISTAS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 63-67
Entrevista a la historiadora Dra. Jadwiga Pieper Mooney Encuentros con biografia e historia: El Dr. Benjamin Viel y las polticas de la salud pblica
INTERVIEW WITH HISTORIAN DRA. JADWIGA PIEPER MOONEY BIOGRAPHY MEETS HISTORY: DR. BENJAMIN VIEL
AND PUBLIC HEALTH POLICY
Jadwiga E. Pieper Mooney ensea la historia de Amrica Latina, de Chile, historia global/comparativo y la historia de gnero en la Universidad de Arizona. Ha investigado los derechos de ciudadana en Chile con un enfoque en los sistemas de gnero en su libro The Politics of Motherhood: Maternity and Womens Rights in Twentieth-Century Chile (Pittsburgh University Press, 2009). Tambin ha escrito sobre temas de salud y derechos, de esterilizacin forzada y violaciones de los derechos humanos en las Amricas -y sobre el activismo transnacional de las mujeres en la Guerra Fra. Sus proyectos de investigacin incluyen un estudio detallado de la historia y poltica del exilio chileno en Alemania. En la actualidad, Pieper Mooney est trabajando en un libro sobre la vida del Dr. Benjamn Viel y la poltica de salud en el siglo 20.
FANNY BERLAGOSCKY
Articulacin Feminista por la libertad de decidir. Chile fberlagoscky@yahoo.es
Buenas tardes Jadwiga, Quizs lo primero para m, es que me expliques como surge esto de ir el ao 1996 a entrevistar al Dr. Viel. Yo s que esto no es necesariamente el punto de partida de lo que vas a escribir. Pero creo que es importante saber como inicias tu relacin con el Dr. Viel Cmo se gatilla esto, porque vas a buscar informacin? Jadwiga: es una pregunta muy legtima. Porque en el ao 96 yo no llegu a la casa del Dr. Viel para escribir su biografa, sino que llegu para preguntarle sobre su trabajo en la planificacin familiar, su trabajo con APROFA. As conoc al doctor. Fue el tiempo cuando yo hice mi trabajo de investigacin del doctorado. Escrib mi tesis doctoral sobre la historia de los Derechos Reproductivos y Derechos Humanos en Chile. Y le pregunt sobre esos temas. Me qued escuchando, aprendiendo, y volv a la casa del doctor por segunda y tercera vez. Y me di cuenta que haban muchas cosas ms que l poda contarme. Not que su vida estuvo muy vinculada a la historia del Sistema de Salud en Chile, y a otros temas que tienen que ver con derechos humanos y la poltica de salud. As le pregunt si poda escribir su biografa. Y lo primero que l me contest fue Mhijita yo no tengo ninguna importancia. Promteme que t haces tus cosas primero. Y despus, s, puedes; escribes mi biografa.
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En ese momento naci el proyecto de la biografa que estoy preparando ahora. Ya exista desde haca muchos aos como plan en el futuro. Visit al doctor muchas veces en su casa en los aos 96 y 97, hablando de su vida, y conversando de muchos temas de la cultura, del teatro, de la historia. El doctor contestaba mis preguntas, y tambin conversbamos sobre algunas cosas que le interesaban conversar. Grab varias entrevistas, muchas de ellas organizadas por preguntas especficas. Despus volv a New York, termin mi trabajo de doctorado, impart clases, hice otras investigaciones, escrib y segu el camino de mi profesin. Y ahora vuelvo al proyecto de la biografa. Por qu este proyecto queda ah en el ao 1997? Jadwiga: Eso fue parte de la promesa, de nuestro acuerdo. En ese momento era joven, antes de cumplir 30, tuve que encontrar trabajo, y siempre quise una posicin acadmica. Despus escrib un libro de la poltica de maternidad y derechos de mujeres en el Chile del siglo XX, siempre siguiendo con temas de la historia chilena, con la historia poltica, historias del exilio, y otros temas ms. Y ahora, en conversaciones, y por la va de amistades en Chile, surgi el tema. Parece que ha llegado el momento, que tambin coincide con un momento histrico, con la fundacin de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile y el papel que tuvo el doctor en la historia de la enseanza mdica en Chile. Pero me gustara aclarar que el proyecto siempre ha estado conmigo. Hace mucho tiempo que colecciono documentos que tienen que tienen que ver con captulos en la vida del doctor Viel. Para m, su historia personal representa un hilo conductor que ayuda a entender las polticas de salud en Chile y en el mundo. As su biografa nos ayudar a entender la historia de salud en Chile y tambin la historia en relacin a la aparicin de los cambios paradigmticos en el mundo. Claro, no puedo escribir una historia del mundo completo. Por eso eleg la opcin de la perspectiva biogrfica: me gusta escribir la historia de la vida de una persona que nos lleva a momentos importantes de la historia. Y el Dr. Viel ha vivido una vida que nos ayuda en nuestro aprendizaje. Por qu encuentras que es tan importante su vida, en relacin a como se disea el Sistema de Salud, o hay alguno de los aportes que l trae desde su prctica
profesional como acadmico, como profesional, una mirada que genera algn cambio en lo que se est construyendo en ese momento. l es una persona del siglo 20, de mediados del siglo, cuando se est creando el sistema sanitario, Cmo lo ve l? Jadwiga: Creo que hay dos respuestas importantes para contestar tu pregunta. Primero, el Dr. Viel fue un innovador. l fue un pionero que introdujo algunos conceptos nuevos en la enseanza mdica y en la prctica de la medicina y la salud pblica. l pudo introducir sus conceptos y realizaba y comparta sus ideas. Como consecuencia de eso el doctor Viel, con un grupo de mdicos, ha introducido conceptos tericos y tambin practicaba lo que propuso. La segunda parte de mi respuesta tiene que ver con mi perspectiva histrica, y de mi visin de cmo transcurren los cambios histricos. Me gusta la historia social, la historia poltica, y la historia de gnero. Para entender el pasado, tenemos que mirar los lderes, pero tambin los dems, la gente. Por eso, no podemos concluir que el doctor Viel es la persona ms importante en la historia de la poltica de salud en Chile. Tampoco quiero decir que l es ms importante que muchos otros mdicos. No me interesa este tipo de jerarqua, sino que veo al doctor Viel como se relaciona con un grupo de mdicos, con salubristas, con trabajadores sociales, y con un grupo de hombres y mujeres que trabajan juntos, con la inspiracin inicial del Dr. Viel. Y el Dr. Viel le da fuerza a los proyectos, tambin porque trata su equipo de salubristas como amigos, casi como familia. Apoya hombres y mujeres mdicos con la misma dedicacin. Es un lder profesional y tambin un ser humano. Lo que quiero decir es que me doy cuenta de que el gnero de biografa tiene ciertas contradicciones: escribo con un enfoque en la vida de una persona pero tambin escribo sobre muchas personas ms. Hay acadmicos que tratan el gnero biogrfico de otra manera, y pretenden convencer que la persona central lo ha hecho todo. En mi libro, el doctor Viel, muy ligado a los cambios histricos del siglo XX, nos ayuda a ver la lgica de cmo se producen ciertos pensamientos, interpretaciones y polticas de salud, y en ese contexto me interesa el gnero biogrfico. Hay un punto interesante de lo que planteas pues es un desafo de hoy tambin es como trabaj Benjamn Viel en su momento con su equipo, porque t lo categorizas como si l estuviera trabajando de una
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ENTREVISTA A LA HISTORIADORA DRA. JADWIGA PIEPER MOONEY. ENCUENTROS CON BIOGRAFIA E HISTORIA: EL DR. BENJAMIN VIEL Y LAS POLITICAS DE LA SALUD PUBLICA - Fanny Berlagoscky
forma horizontal. Dnde ves eso, como lo puedes plantear de esa forma y como llegas a tener esa seguridad de que de ese modo fue su trabajo? Jadwiga: Sabemos que muchas veces en la historia podemos demostrar la lgica de una sociedad a travs de una persona que se mueve fuera de esa lgica, que no es lo comn, lo normal o lo esperado. Tengo la impresin de que Chile es una sociedad muy clasista, y con ciertas divisiones muy pronunciadas, separaciones entre militancias polticas, categoras rgidas las cuales, a veces, dominan los discursos. El Dr. Viel sale de lo comn, de las categoras ms conocidas. l no es un hombre de la izquierda, ni de la derecha. Su familia es parte de la aristocracia chilena, pero l no se comporta como un miembro de una lite privilegiada. l tampoco obedece todos los cdigos de gnero, no discrimina, y me impresiona que en su enseanza trate a hombres y mujeres como profesionales con las mismas expectativas y con las mismas esperanzas. l se acerca a su equipo con un sentido de igualdad de gnero. Y se compromete, participa, hasta cierto punto. Adems, trata la salud como un derecho de las personas, aunque no usa este trmino. Qu ocurre en esos aos con la idea de la salud como un derecho? Jadwiga: En los aos 40, y tampoco en los 50 o 60, no se habla de derechos de las personas, sino ms bien de la responsabilidad de los mdicos o del Estado. Del capital humano, que tienen que proteger. La prctica de medicina social se acerca ms al tema de derechos y eso es lo que hace el Dr. Viel con un grupo de mdicos en Quinta Normal. Tratan de entender el contexto social, la vida diaria de la gente. Cmo llega el Dr. Viel a la experiencia de Quinta Normal, segn lo que t vas construyendo a partir de lo que te han referido o lo que probablemente l convers contigo? Cmo llega l a la experiencia - o cmo llega la experiencia a l? Jadwiga: Mi impresin es que l tiene ideas muy claras sobre lo que debe hacer el Estado. Desarrolla una perspectiva en sus viajes y en sus investigaciones y propone un plan para desarrollar un Servicio Nacional de Salud en Chile. Con mucha pasin dice que Chile tiene que tener un sistema que ofrezca un seguro de salud a toda la
poblacin. Y con la fundacin del Servicio Nacional de Salud en el ao 1952, que no es exactamente lo que l propuso, traslada su energa. Sigue con la prctica de la medicina social desde la perspectiva de la enseanza, ligada a la prctica clnica. l dice que no se puede separar la enseanza en la Escuela de Medicina de la enseanza en la Escuela de la Salud Pblica, y que no se puede separar lo clnico de lo dems. Usa lo que aprende en su estada Inglaterra, y en su educacin en los EEUU. Hay personas all que le impresionan y que comparten con l su visin de la medicina social y la responsabilidad del mdico. Aplica una lgica de salud integral, y propone un modelo en el que los mdicos se relacionan, se meten con el pueblo, con la gente. Por ejemplo en Quinta Normal. Si bien no era el nico consultorio diferente, de los que existan, Cul era el sello en este proyecto? Jadwiga: En este momento, tenemos que dejar o ampliar la mirada y movernos desde la vida de Viel, a la vida de muchas otras personas que participan. Lo que es tan pionero en Quinta Normal tiene que ver con la cooperacin entre varias personas. Hay gente con mucha energa, con mucha voluntad, con muchas ideas y as se juntan profesionales con diferentes perspectivas, los de la psiquiatra, los de trabajo social, los que tratan de ver lo que se necesita en un barrio obrero, en un lugar bien definido. Hablan con la gente, y aprenden de las personas. Y documentan muy bien lo que hacen y lo que aprenden, para que otros puedan aprender. Trabajan con nios, con adultos, con familias, con madres solteras, y trabajan para aliviar problemas como el alcoholismo. Ven que los problemas de salud son no solo problemas de una persona, sino de la comunidad. As muestran una mirada ms integral de la salud pblica. No es el nico trabajo de equipo que existe ni Chile ni el mundo, pero es algo que sirve como modelo, con los xitos, y con los errores que se cometen. Y los que participan despus lo llevan a otros lugares. El proyecto muere con la dictadura, pero tambin sigue viviendo con la dictadura. Tienen que cerrar el consultorio y desaparece el lugar original, pero muchas personas siguen viviendo, y llevan su prctica de medicina social a otros lugares. Negocian con lo que se puede hacer durante la dictadura.
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En ese tiempo, hay una construccin, como t dices, como un modelo que tiene una relacin con l al inicio, elige al equipo, l apoya y participa, viene el golpe, Viel donde est en relacin al golpe de Estado? Jadwiga: Viel sale de Chile algunos aos antes del golpe. Se retira cuando empieza el Gobierno de la Unidad Popular. Asume una posicin muy importante en la IPPF en New York, un trabajo que le ofrece la posibilidad de apoyar los programas de planificacin en Amrica Latina desde New York. Quizs l sale de Chile para evitar conflictos con el gobierno de Allende, conflictos que surgen por su propio estilo de manejar temas de salud y planificacin familiar. Le gusta trabajar en el tema del control de la fecundidad de una manera que l considera ms efectiva desde afuera. Su trabajo en New York le da responsabilidad y el poder de iniciar encuentros, proponer polticas, y de trabajar en lo que le preocupa en ese tiempo: el crecimiento de la poblacin. En ese sentido, el trabajo en New York, y despus en Londres, es una continuacin de sus propios proyectos locales y nacionales en Chile. El empez a trabajar en el tema de planificacin familiar con mucha dedicacin en los aos 60, con el apoyo institucional de APROFA y del gobierno, y tambin de manera independiente, viajando al sur, al norte en su auto, repartiendo informacin y anticonceptivos. Un tema muy presente en nuestras conversaciones ha sido la negociacin entre el control y los derechos de las mujeres en ese tiempo. Cuando el Dr. Viel empez a apoyar la planificacin familiar en Chile, no exista el lenguaje de derechos reproductivos que tenemos ahora. Igual yo le pregunt sobre su perspectiva, su interpretacin de lo que son los derechos de sus pacientes, tratando de entender su relacin con la gente, con las mujeres. Tambin tuvo muchos contactos con mdicos en los Estados Unidos y con gente con una perspectiva Neo-Maltusiana. Y de vez en cuando, esa perspectiva resultaba en una preocupacin con el crecimiento de la poblacin que no les daba mucho espacio a las mujeres. Dices que antes del gobierno de Salvador Allende l tiene muchas relaciones con instituciones y con personas fuera del pas. Luego l sale a New York. Hay tareas desde afuera?
Jadwiga: Bueno, creo que l ha tenido siempre una perspectiva ms global, tratando temas de salud y poblacin en un contexto chileno, y tambin ms amplio. Creo que l mismo define sus tareas desde afuera, y le conviene una posicin que requiere la cooperacin con otros mdicos y profesionales de salud en las Amricas. Tenemos documentos de conferencias, de sus ponencias, del trabajo que hace. El doctor vuelve a Chile y una parte de su vida, despus de su trabajo con la IPPF, queda muy definida por un cncer pulmonar. El sobrevive, trabaja menos afuera, ms desde su casa. En este momento cul es para ti, no solo como historiadora, el sentido de hacer este libro? Qu reporta para ti hacer este libro? Jadwiga: Siempre pienso desde la perspectivas de la historiadora (tambin en el contexto de mi propia historia de vida) pero primero como investigadora y profesora. Como historiadora profesional, el libro me da la oportunidad de investigar y de entender mejor la poltica de salud en Chile, en las Amricas y en el mundo. Y, muy importante, el sentido de escribir este libro es comunicar lo que aprend. Me gusta compartir lo que aprendo con los estudiantes y con colegas. Tambin estoy desarrollando un curso en el contexto de las temticas que aparecen en el libro. Una biografa nos ayuda a acercarnos a los grandes temas de la poltica desde una perspectiva ms personal. Entonces el Dr. Viel es una persona clave? Jadwiga: Si, pues nos ayuda a entender la historia de la salud pblica y tambin de los derechos sexuales y reproductivos. Adems nos hace ver que Chile no es un pas aislado, ni en el fin del mundo, sino que ofrece experiencias histricas muy cercanas a las nuestras (as lo explico en mis clases en los Estados Unidos). Ahora algo ms personal. Cmo llegas a Chile, de una forma fortuita o planificada? Vuelves a Chile y en estos 20 aos sigues relacionndote con este pas y escribiendo de l Explcamelo Jadwiga: Muy difcil contestar la pregunta y tambin fcil, de cierta manera. Muy personal, basado en memorias muy presentes en mi vida. Bueno, primero la parte profesional: En 1993 empec mis estudios de doctorado. Una noche, ya
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ENTREVISTA A LA HISTORIADORA DRA. JADWIGA PIEPER MOONEY. ENCUENTROS CON BIOGRAFIA E HISTORIA: EL DR. BENJAMIN VIEL Y LAS POLITICAS DE LA SALUD PUBLICA - Fanny Berlagoscky
tarde en mi escritorio en New York, vi un anuncio de una beca de estudios de verano, y pens cmo una historiadora de Amrica Latina (as se define la ctedra o la profesin all), debera entender Chile? Haba estado en Mxico, Brasil, Argentina, Guatemala, y en varios pases del Caribe, pero nunca en Chile. Pens: eso es muy importante para mi vida profesional. Me postul y gan la beca. Y vine a Chile por primera vez. Y as cambio todo. Inicialmente iba a escribir mi tesis de doctorado sobre la historia de la migracin alemana en el Cono Sur. En ese verano en Chile tuve clases de literatura, de poltica y de salud. Y lo que aprend ese verano me cambi la perspectiva como ser humano e historiadora. Vi barrios pobres, encontr gente, mujeres que no saban mucho de sus cuerpos, sus problemas de salud, ni de cmo solucionarlos. Me di cuenta de mis propios privilegios: si quiero saber algo me lo consigo, voy a la biblioteca, hago preguntas y espero respuestas. As puedo solucionar ciertos temas en mi vida. Entonces, darme cuenta de que muchas mujeres no tenan esa opcin, fue muy fuerte para m. Parece tan simple, tan obvio pero igual, me enoj con esta situacin. Sobre todo porque aprend que la falta de conocimiento produce embarazos no deseados, abortos provocados y tambin sufrimiento y muertes. Porque muchas mujeres no
sobreviven a las consecuencias de ciertas intervenciones malhechas. En el contexto de mi propia vida, despus de estudiar un par de aos formativos en Berln del Oeste en los aos 80, y movindome en crculos feministas, fue una contradiccin enorme. Entonces decid olvidar el tema de la migracin alemana, y trabajar en otra cosa. Nunca me arrepent de ese cambio, nunca. Para escribir un doctorado uno necesita amar mucho su tema de investigacin. As termin el doctorado sobre derechos reproductivos en Chile. Despus escrib el libro de polticas de maternidad. Y despus trabaj en otros temas relacionados con derechos ciudadanos en los Estados Unidos y en Per. Me interesa mucho ese tema, la igualdad, la discriminacin en el contexto de gnero. Tambin hay una experiencia personal que me hace volver a Chile, no es una posicin terica ni son tareas profesionales. Es otra cosa, creo, que hace que siempre vuelva. Tiene que ver con otras experiencias muy intensas que he tenido aqu. Perd una parte de mi inocencia aqu: casi mor en Chile y aprend que soy mortal. Creo que la experiencia me ayud a ver la tarea de hacer algo bueno con la vida que tengo. No me gust nada la cercana a la muerte y todava no me gusta la mortalidad, pero tras esta experiencia tengo un lazo emocional que tiene que ver con el pas.
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SEMBLANZA Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 68-69
Antonio Cavalla Rojas (1943-2012)
FERNANDO MUOZ
Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile fmunoz@med.uchile.cl
El jueves 26 de octubre de 2012 falleci en Santiago, Antonio Cavalla Rojas, ms conocido como Tuco Cavalla. TUCO, naci en Curic en 1943. Estudi en el Instituto San Martin de los Hermanos Maristas de Curic y en el Internado Nacional Barros Arana de Santiago. Era Mdico titulado en la Universidad de Chile, adems de Cientista Poltico y Escritor. Fue Presidente del Centro de Alumnos de la Escuela de Medicina y luego Presidente de la Federacin de Estudiantes de Chile (FECH) entre 1967 y 1968. Fue en estas responsabilidades polticas en las que la generacin de la reforma universitaria lo conoci y admir por su compromiso con la transformacin de la sociedad, a la que quiso volcar la accin de la institucin universitaria. Su compromiso y combatividad se equilibraron siempre con el respeto por las figuras de la intelectualidad chilena que dirigieron la casa de Bello en aquella poca. Eugenio Gonzlez, Juan Gmez Millas, Amador Neghme y otros, supieron de su calidad humana, de su prestancia poltica y de su generosidad. El golpe militar de 1973 lo encontr como activo dirigente de la Izquierda Cristiana, partido que contribuy a formar junto a una plyade de prestigiados militantes del Partido Demcrata Cristiano. El Tuco nunca dej de ser mdico. Pediatra en la paz y mdico de guerra en la difcil atencin de heridos en los combates de los cordones industriales durante los aciagos das de septiembre de aquel ao. Ya en el exilio, su inters por la cosa pblica lo llev a convertirse en Magister en Ciencia Poltica en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, de la que fue Profesor e Investigador. Escribi cinco libros y public numerosos artculos en Europa, EE.UU. y Amrica Latina. Fue Presidente del Consejo Latinoamericano de Investigadores de la Paz (CLAIP) y Miembro del Consejo del International Peace Research Association (IPRA-Council). Fue co-fundador y Director del Centro de Investigacin y Accin en Salud Popular, CIASPO Padre Andr Jarlan, en el que tambin sigui ejerciendo la pediatra clnica y social. De nuevo en democracia, lo conocimos como asesor del Ministerio de Salud Pblica, en el que los Ministros y Ministras de la Concertacin encontraron siempre en l una mirada preclara del acontecer poltico y una orientacin acertada acerca del rumbo que podan y deban seguir las polticas de salud en el difcil mapa de actores incumbentes de la realidad chilena. En la institucin ministerial, los funcionarios ms humildes supieron tambin de su compromiso y desprendimiento. Fue el mdico de cuerpo y alma de muchos de ellos y el amigo leal de quienes compartimos con el como jefes y compaeros.
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ANTONIO CAVALLA ROJAS (1943-2012)
Pero a la inquietud de Tuco no le bastaba con la salud y la ciencia poltica. Fue Miembro de la Sociedad de Escritores de Chile (SECH) y public varios cuentos en antologas de la Editorial Ergo Sum y en la Revista La Castaa. Fue un permanente colaborador como editorialista en diarios y revistas de Chile y Mxico, en los que enfrent con valenta a la hipocresa y al prejuicio
retardatario de la libertad en el desarrollo de los jvenes y defendi con fuerza los derechos sexuales y reproductivos. La muerte lo encontr terminando una historia contempornea de la FECH. Espero que sea publicada algn da. Era el legado final de un gran mdico, un gran poltico y un enorme ser humano.
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INVESTIGACIONES EN HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 70-77
Historias del Hospital San Vicente de Paul; Hoy Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre (Primera parte)
THE HISTORY OF SAN VICENTE DE PAUL HOSPITAL, TODAY KNOWN AS JOS JOAQUN AGUIRRE CLINICAL HOSPITAL (FIRST PART)
Durante un recorrido patrimonial por la Facultad de Medicina y el Hospital Jos Joaqun Aguirre el ao pasado, conoc a una arquitecto que me explic detalles de la Capilla del Antiguo Hospital y de la fachada del actual Hospital San Jos. En el dilogo ella me conto de una historia indita escrita por su padre y luego hablamos de la posibilidad de publicar ese manuscrito ahora pstumo. La intencin original del texto sugiere el formato de libro, pero quisimos incluirlo aunque fuera en dos partes, como un reconocimiento al esfuerzo de nuestro colega y al cario patrimonial de una hija. Agradecemos toda la paciencia, confianza y colaboracin de Paula Ahumada. El Editor
JORGE AHUMADA LEMUS

Mdico-Cirujano del Hospital San Vicente y Jos Joaqun Aguirre (2007)
Para muchos mdicos, chilenos y extranjeros, este antiguo hospital fue su casa y su cuna. Miles de enfermos de Santiago y provincias fueron atendidos en sus salas. Su historia est ligada al desarrollo de la Medicina Chilena y sobre todo a la enseanza. Alumnos y profesores pasaron por sus patios dejando su recuerdo. Fundado a fines del siglo XIX, tendr una vida activa y docente durante todo el 1900, hasta 1952, fecha en que se traslada al Hospital Jos Joaqun Aguirre, cuya obra gruesa esper por aos ser terminada y ocupar el lugar actual en la calle Santos Dumont. Para la generacin de mis hijos y nietos, ya no saben ni de su ubicacin en el pasado, ni de su existencia. Es por eso que hemos querido traer algunos recuerdos de l. Tengo muchos y mucha gratitud por l, porque llegu como estudiante de Medicina de 3er ao en 1937. Aprend los primeros pasos de la medicina, como alumno, interno y como mdico. En l adems, descubr lo que sera mi especialidad y mi futuro en la Cardiologa, que me dara despus tantas satisfacciones. Para nosotros, alumnos, cuando recin llegamos, fue una alegra, porque con nuestro entusiasmo de ser mdicos un da y atender enfermos, nos encontrbamos con un hospital enorme y nos asombamos as a la enfermedad y a los pacientes. Venamos de la Universidad Catlica, que no tena hospital en esa poca. Ya habamos pasado todos los estudios tericos de los primeros dos aos. Ahora
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HISTORIAS DEL HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL; HOY HOSPITAL CLINICO JOSE JOAQUIN AGUIRRE - Jorge Ahumada
estbamos frente a la Escuela de Medicina y a su hospital paralelo, con nuevos alumnos, enfermos y camas.
EL HOSPITAL El hospital naci como una necesidad docente, al lado de las edificaciones de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, fundada ya en 1889 en la zona norte de Santiago, en la calle Independencia. Su imponente edificio, con sus bellas columnas de entrada, sus jardines alrededor, sus palmeras, ofrecan acogida a miles de alumnos chilenos y extranjeros. Ocupara ms o menos media cuadra, desde la esquina de Independencia con Zaartu. Imposible imaginar sus numerosas secciones, salas de clases, laboratorios, auditorios, uno central para 300 alumnos. Por ms de un siglo, esta Escuela cumpli sus funciones en este edificio de estilo europeo, elegante y sobrio. Un incendio, en 1948, destruy gran parte de su edificacin, laboratorios, museos, biblioteca y salas de clases. Pasado el dolor colectivo de profesores y alumnos, la Escuela fue reconstruida en su edificio actual, siempre imponente. Su construccin ahora fue ms cargada al cemento y a los
grandes espacios, pero conservando la estructura fundamental. El edificio del Hospital San Vicente de PauI, se construy a continuacin de la Escuela de Medicina, a fines del siglo XIX y comienzos del XX, en la calle Independencia, al norte de Santiago. La calle Independencia era una amplia avenida, que parta al norte del Ro Mapocho, cerca de la Estacin de Ferrocarril del mismo nombre. Una doble lnea de tranva, de ida y de vuelta, ocupaba la parte central. Era la lnea 36, ms moderna que los del resto de la ciudad en esos momentos. Era la lnea Matadero-Palma, indicando su comienzo y trmino. Su clientela iba variando segn los barrios que iba atravesando. Sus asientos, con un petate de fibra fina, le daban un carcter de elegancia, diferente a los de madera del resto de Santiago. Es curioso que su limpieza se mantuviera a pesar de tanto uso y de personas tan diferentes. Su frecuencia y ritmo, no permita grandes esperas. El edificio del Hospital, estaba a continuacin de la Escuela de Medicina, en la parte sur de la cuadra, y junto con los edificios posteriores de los Servicios de Urgencia y Pensionado llegara hasta el mismo Santos Dumont. La Facultad de Medicina, con los profesores de la poca, donde algunos, adems de ser buenos mdicos estaban en la poltica nacional y eran
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suficientemente influyentes, unieron sus esfuerzos con los Servicios Estatales, llamados de Beneficencia Pblica y junto a donaciones pudieron indiciar la construccin del San Vicente de Paul. La obra fue encargada a arquitectos franceses o alemanes, quienes pusieron su experiencia de los hospitales europeos. Esto no cabe duda cuando recordamos su estructura hospitalaria, sus Pabellones de Ciruga y Auditorios, semejantes a las fotografas que todava podemos ver en revistas o publicaciones de esa poca. Su nombre, San Vicente de Paul, discutido en el primer momento, se debi al anti Lazareto, muy pobre, que fue mandado hacer para los enfermos de viruela agonizantes y fuera de todo tratamiento. El presidente de la poca encarg el Lazareto a unas monjas de caridad de la congregacin de San Vicente de Paul, quienes lo atendieron y aun edificaron una capilla central, que todava existe y fue declarada Monumento Nacional en 1990, por la belleza de sus vitreaux e imgenes, como la de una antigua Virgen del Rosario. Sor Briquet, nombre hoy olvidado
totalmente, fue la superiora de esta comunidad de abnegacin y entrega sin lmite. El Hospital San Vicente tendr dos secciones: Hospital de Hombres y Hospital de Mujeres. El de hombres se abre a la calle Independencia, a continuacin de las edificaciones de la Escuela de Medicina y el de Mujeres hacia la calle Zaartu (calle del Cementerio General). Veremos despus que ambas ocupaban gran parte de la manzana de la Escuela, entre Independencia, Santos Dumont, Av. La Paz y Zaartu.
EL HOSPITAL DE HOMBRES Su edificacin de entrada, por Independencia, es sobria y sencilla. Un patio de entrada antecede la construccin, tiene baldosas y unas bellas palmeras bien conservadas. Una muralla baja de cemento lo cierra hacia la calle, con una reja metlica verde y sus respectivas puertas que siempre estn abiertas. La entrada es slo para personas y no para vehculos.
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Se accede al edificio, construido en altura, por una escalinata de cemento de 8 a 10 escalones, con unas sencillas barandas metlicas que combinan con el estilo de la reja de la fachada. El frente estar formado por dos columnas austeras y su frontis con las letras Hospital San Vicente de Paul. Una imponente puerta de entrada da paso a una galera, a ambos lados con piezas y un corredor de baldosas. Una nueva puerta siempre abierta o con sus batientes libres, da paso a un inmenso patio, descubierto, acogedor, con un camino central de baldosas de calle, rodeado de jardines, con pasto y especialmente flores y arbustos. Un poco ms en alto, cierran este patio amplios corredores con sus pilares de madera antigua y baldosas dibujadas lisas rojizas. A ellos salen las puertas de las salas de enfermos. Tres por cada lado, en forma absolutamente simtrica. Un pequeo pasillo cubierto, del ancho de los corredores dar paso al 2 patio de igual estructura: jardines centrales, corredores y otras seis salas de enfermos. Al fondo de este 2 patio estn las oficinas de la Administracin y Farmacia. Entre ellos un pequeo corredor da paso, por otra puerta un poco escondida, a la Capilla del Hospital. Con esto el trnsito
del corredor central ser interrumpido y ser necesario dar una vuelta a las dependencias de Farmacia para llegar al 3er patio. Su estructura ser igual, en forma y tamao, al 1 y 2 patio, con su pasillo central, jardines y corredores embaldosados con salidas de las salas de enfermos. Este patio ser ms tranquilo y silencioso, ms alejado del trfico y movimiento del 1 y 2. Tambin tendr 3 salas por lado para la atencin de los enfermos de sexo masculino. Las salas tienen sus respectivas placas, con sus nombres a la entrada de cada una. Son todas simtricas e iguales, a la derecha de la puerta de entrada. Casi todas las salas tenan nombres de Santos: San Antonio, San Federico, San Gregorio, San Emeterio, etc. Segn costumbre de la poca, en el Hospital de Mujeres, en cambio, tienen una distribucin numrica: Sala N1, Sala N2, 3, 4, 5, seguramente producto de una administracin ms laica. A la entrada de cada sala haba dos pequeas piezas, para enfermos ms graves, de aislamiento, o bien ocupadas como salas de mdicos, escritorios o reuniones. Un sistema de dos puertas de batientes, con vidrios gruesos, que podan abrirse ampliamente para el paso de las camillas, servan de aislamiento para el fro del invierno y el calor del verano. Las salas, muy grandes y con su techo muy alto, permitan 25 a 30 enfermos cada una. Con sus veladores metlicos y un corredor central que ocupaba un espacio tan amplio como el ocupado por las camas. Catres metlicos pintados de blanco. Tenan grandes ventanales que podan ser abiertos para la ventilacin, por un mecanismo de cordeles que permitan la iluminacin y ventilacin. Los ventanales, bien altos, no permitan ver hacia fuera de la sala. En el pasillo central haba una o dos estufas, a lea o carbn para la calefaccin, tan necesaria en los das de invierno. Cada sala tena su personal, de empleados, practicantes y enfermeros. Las enfermeras universitarias, muy escasas en esa poca, tomaban varias salas o a veces haba una sola por cada Clnica. La superficie ocupada por estos tres patios del Hospital de Hombres, era muy grande, llegando las ltimas salas casi hasta la Avenida La Paz. Una lnea de tren, ya abandonada quedaba en el lmite entre el Hospital de Hombres y el de Mujeres. Pareca un ferrocarril en miniatura, con sus carri-
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tos para transportar lea, carbn o ropa, desde los servicios bsicos de cocina y lavandera que haba en la parte posterior del edificio, en otras construcciones. En el 2 patio, hemos dicho, estaba la Capilla del Hospital, un poco oculta entre Farmacia y Administracin. Muy clebre hoy, haba sido construida por las monjas en el tiempo del Lazareto y con la ayuda de celebres arquitectos de la poca. Por la belleza de su construccin, las imgenes y sobre todo la calidad de los vitreaux, la declararon Monumento Nacional en 1990. La capilla no formaba parte de la vida del hospital. Siempre cerrada y de difcil acceso, slo se abra para alguna misa especial o para un funeral importante. No era habitualmente visitada por los enfermos y menos por los mdicos. En los aos de estudiante y despus de mdico, con o sin delantal blanco, recuerdo slo haber entrado una o dos veces, por alguna ceremonia. Las monjas s cuidaban de ella. La asistencia religiosa de los enfermos estaba a cargo de unas monjitas que quedaban todava de la antigua congregacin. Solcitas acudan a las necesidades personales de los enfermos. Sus caras permanecan plcidas, juveniles, a pesar de sus aos, detrs de las grandes tocas, con sus alas impecablemente blancas. Con poca responsabilidad directa o nula en la asistencia de los enfermos, se paseaban dignamente por los comedores y salas, repartiendo paz y preocupacin por los enfermos ms graves o invlidos. Eran las encargadas de avisar al Capelln, nico para todo el hospital,
de alguna confesin o extremauncin para algn enfermo que lo necesitaba. El Capelln era un hombre muy especial, de baja estatura y muchos aos. Se mova con rapidez y marcha ruidosa, de un lugar al otro del hospital. Sus mejillas enrojecidas lo mismo que su nariz, hizo que un estudiante ocurrente y mordaz le pusiera el sobrenombre de Cebollita, con el cual se le conoca. Siempre apareca ante un enfermo grave o cercano a su muerte. Adems, ya un poco sordo, sus confesiones y consejos para la otra vida eran odos en toda la sala.
EL HOSPITAL DE MUJERES Entre el 2 y 3er patio, frente a la parte posterior de la Farmacia, atravesando esos pequeos rieles antiguos que hemos descrito, haba una puerta metlica y una gran muralla de ladrillos y cemento. La puerta, estrecha de ms o menos metro y medio de ancho, para dar paso a las camillas, permaneca plegada, abierta, durante todo el da. Una gruesa cadena y candado, tambin grande, la cerraran durante t oda la noche. Slo el Rondn de la noche tendr la nica llave y autorizacin para abrirla. Este era el nico acceso al Hospital de Mujeres desde el Hospital de Hombres. Por este lado su construccin apareca como una construccin posterior o apndice del Hospital de Hombres. La entrada principal sin embargo era por la calle Zaartu. Ms o menos en la mitad de la cuadra haba
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un gran portn de madera, doble, cuyas puertas estaban totalmente abiertas en el da. Varias gradas de cemento daban acceso a una edificacin ms alta y a una nueva puerta de madera y vidrio que permaneca abierta, o cerrada a voluntad. As se entraba a un recinto con las oficinas para la admisin. A la mano izquierda estaba la Clnica de Ginecologa del Profesor Juan Wood. Esta ocupaba toda el ala izquierda del edificio, con sus salas de atencin, salas de hospitalizadas, oficinas y pabellones quirrgicos independientes. Todo ordenado con la estrictez y privacidad, aun para mdicos de otros servicios, propia de la personalidad y mente extranjera del Profesor Wood. A la derecha, en cambio, despus de un corto pasillo, se sala a un gran patio central, ms bajo que la edificacin, con jardines, flores y arbustos, semejante al del Hospital de Hombres. Un corredor en alto, con sus pilares de madera antigua, lo cerraba hasta encontrarse con el ala izquierda. En este lado haba slo dos salas de enfermas, ms pequeas, de ms o menos 20 camas cada una: Sala N1, de la Clnica del Profesor Prado Tagle y Sala N2, del Profesor de Ciruga, paralelo, Profesor lvaro Covarrubias. El resto del ala estaba ocupado por las oficinas, el Auditorio y Pabellones Quirrgicos de la misma Ctedra. Por un pequeo corredor se pasaba al otro patio, donde estaban las Salas de Rayos y el Laboratorio Central. Frente a ellos estar las oficinas de la Ctedra, Auditorio y Pabellones de Ciruga del Profesor Vargas Salcedo, ms una sala de hospitalizacin. As las dos Ctedras de Ciruga estaran en el sector del Hospital de Mujeres. Dos salas ms de mujeres a continuacin de la Clnica del Profesor Wood, completaran las 4 salas de Ciruga de Mujeres. As llegaramos al paso hacia el Hospital de Hombres, con su puerta de fierro, su cadena y su candado, abierta slo en el da. El personal de atencin de enfermos eran hombres para los hombres y mujeres para el sector mujeres. Los enfermos slo podan permanecer en sus respectivos sectores. En la noche los mdicos de urgencia para pasar al sector de mujeres, deban solicitar la llave al rondn y esperar que abra y cierre, hasta atender el llamado.
ESPECIALIDADES MDICAS Las especialidades mdicas eran Urologa, slo de hombres, en el 3er patio, con salas y pabellones independientes atendidos por el Profesor Bisquert y Coots. La especialidad en mujeres corresponda al servicio de Ginecologa. Dermatologa tena una sala de hospitalizacin para hombres en el 3er patio, atendida por el Profesor Prunes y sus ayudantes. Sus enfermos con enfermedades de piel, poco conocidas en ese tiempo, muchas atribuidas a la sfilis tan frecuente en esos aos. Era como una Isla aislada del 3er patio. La mayora de sus enfermos eran atendidos en el policlnico o consultorio externo. Lo mismo suceda con los enfermos de odos, nariz y garganta que no tenan camas de hospital y su servicio de atencin ocupaba un sector a la izquierda de la entrada del hospital. Su Profesor Dr. Castro Oliveira y sus ayudantes, examinaban ah sus enfermos y hacan la docencia de la especialidad. Neurologa tena la primera sala del 1er patio de hombres, a la derecha. Neurologa era una especialidad muy importante en ese tiempo gracias al prestigio de sus profesores tales como Orrego Luco, Lea Plaza, Brinck. Hombres de gran capacidad diagnstica y talento personal. Sin embargo sus enfermos se hacan crnicos con sus hemiplejias, parlisis, etc., sin una esperanza teraputica en esos aos. A veces se los vea tomando un poco de sol y luz, contemplando los jardines del 1er patio, en un banco verde colocado a la entrada de su sala. Todo esto antes del gran desarrollo de la Ciruga y la Kinesiologa actual.
ADMINISTRACIN Y FARMACIA Administracin y Farmacia eran los dos nicos servicios centralizados, al servicio de todo el hospital, sin diferenciacin de Ctedras. La Administracin dependa de un Director y un Consejo de Profesores. Sin embargo el Director era el responsable total de la organizacin del hospital y de los servicios comunes: Alimentacin, Abastecimiento, Lavandera, Farmacia y empleados de servicio. El pago de sueldos, su confeccin
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y contabilidad eran responsabilidad de la Escuela de Medicina y eran repartidos en las Ctedras. Recuerdo al Seor Miquel quien llegaba a las 4 5 de la maana y estaba informado de todo. De personalidad muy fuerte. Era temido aun por los profesores, quienes preferan enviar a sus Jefes de Clnica para tratar asuntos de administracin, cambios de personal, problemas del edificio, mobiliario, etc. Mi experiencia personal cuando tuve que tratar con l, ya como Jefe de Sala o bien al conseguir cosas para la Seccin de Cardiologa en formacin, descubr que atenda muy bien si uno peda una entrevista antes de la 8 a.m. y llegaba puntualmente a ella. Su trato era totalmente diferente ms tarde a las 11 12. Parece que le gustaba premiar a los madrugadores que consideraba ms trabajadores segn su sistema. El otro servicio centralizado que serva a todo el hospital con sus ctedras era Farmacia. Una Farmacutica y sus ayudantes, atendan todos los despachos de recetas, sueros e insumos mdicos de cada sala del hospital. Su labor eficiente era poco valorada y se reciba como algo natural, responsable y eficiente. El lugar donde funcionaba, es el que hemos descrito en el hospital de hombres, con una sola ventana abierta que conectaba con el exterior. A nadie se le ocurra pasar a su interior. En ese tiempo haba muchas recetas como jarabes o pldoras-obleas, que deban ser preparadas prolijamente con sus balanzas y mtodos manuales. Todo funcionaba perfectamente, como si fuera algo muy natural.
SERVICIO DE URGENCIA Y PENSIONADO El frontis del Hospital, hacia la calle Independencia, era seguido por dos construcciones unidas entre s, ocupando el resto de la manzana hasta llegar a Santos Dumont. Primero el Servicio de Urgencia, con su amplia entrada para subida y bajada de las ambulancias, que dejaban a los enfermos justo en la puerta y hall de distribucin de las camillas de los enfermos agudos, que necesitaban ser atendidos de inmediato. El otro edificio, con su propia entrada era el Pensionado. Una gran casa de 2 pisos, con piezas en ambos pisos, para la hospitalizacin de los
enfermos privados, que deban pagar su atencin. Son clientes generalmente de los mdicos del hospital que se atienden en forma particular, con su propio mdico. Siempre est completo, debido a la escasa existencia de Clnicas Privadas en esa poca. En el Servicio de Urgencia, los enfermos vienen de distintos lugares, tienen enfermedades agudas o heridos que requieren una atencin de inmediato. Tomados sus datos son pasados a los boxes de Urgencia, donde est avisado el mdico para que haga su diagnstico y tratamiento. Puede consultar a otro mdico o al Jefe de Turno para resolver un tratamiento. Los boxes de atencin son separados por pequea cortinas, con una camilla de examen cada una y una pequea escalera de tres peldaos para subirse a ella. Un auxiliar ayuda a sacarse la ropa y el mdico o el interno son avisados de inmediato. Todo es muy rpido y expedito. Todo enfermo se supone complicado para llegar a la urgencia del Hospital. Los enfermos o auxiliares, sin embargo son muy hbiles para distinguir una verdadera gravedad, de una reaccin de teatro emocional. Doctor, un enfermito en examen es el llamado y uno no debe averiguar nada ms, e ir de inmediato al box de atenciones. En el primer tiempo de novato, que uno no tena ninguna experiencia en enfermos con un dolor agudo o una herida sangrante, era un momento terrible. Como que lo llamaban a dar examen. Luego aprendera los diagnsticos ms frecuentes y sera capaz de hacerse ayudar por el mdico encargado sin vergenza de su ignorancia. De todas maneras para los casos ms difciles u operatorios estaba el mdico Jefe de Turno. Autoridad mxima que toma la decisin. Su actuar con la experiencia de aos, siempre ser una enseanza para m. Su docencia es el actuar y con su autoridad decide el diagnstico final y el tratamiento. Si hay operacin se pedir el pabelln y un equipo mdico de ayudantes se formar a la primera orden. Todo funciona como una mquina en marcha, sin ms comentarios. Para el Interno (mdico an no recibido o recin recibido), ser una experiencia fantstica. Luego aprender que no todo dolor abdominal es una apendicitis y operacin. Ms de una vez, por no preguntar a la muchacha joven por sus reglas confundir la apendicitis con un dolor de embara-
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zo. El ayudante con ms experiencia lo descubrir y embromar al Interno diciendo: su apendicitis era con patitas. As son las crnicas propias de los Servicios de Urgencia. El interno ir poco a poco aprendiendo a adquirir seguridad en los diagnsticos y en saber qu hacer ante una emergencia. Los meses de turnos de 3 horas y las noches de guardia cada 5 6 das lo irn formando en esta medicina que no se puede ensear en los auditorios. Recuerdo con cario a varios Jefes de Turno, que sin ttulo de Profesor, eran hbiles cirujanos que podan resolver todos los problemas y enseaban con el quehacer. Lo mismo los mdicos ayudantes, inagotables en el trabajo, siempre estaban dispuestos a ensear, a veces con alguna broma poco amable pero con alto espritu de docencia y orgullo de ser capaces ante el problema del enfermo. Recuerdo meses de trabajo y enseanza junto a dos cirujanos recin recibidos pero ya con aos de experiencia en servicios de urgencia. Estos fueron Luis Figueroa Geisse y Barrera, cuyo nombre no lo recuerdo porque a l siempre le gustaba que lo llamaran slo Dr. Barrera. Muchas enseanzas tengo que agradecer al profesor Adolfo Escobar, Jefe de Turno, quien fuera despus un excelente cirujano de corazn. Muchos otros Jefes de Turno, que sin pertenecer a la docencia de las Ctedras, eran excelentes docentes para nuestra formacin. Estos turnos eran duros de trabajo diario, que se sumaba a los del internado y atencin de las salas, con los enfermos hospitalizados durante el da. Uno prefera los turnos en la Posta del Servicio de Urgencia, de 6 a 9 P.M. en la tarde, porque dejaba libre el da, para sus obligaciones con sus enfermos hospitalizados, reuniones clnicas y actividades docentes, que se realizaban fundamentalmente en las maanas. Los Profesores y Jefes de Clnica slo estaban en las maanas en el Hospital. De modo que las tardes eran tranquilas, para
llevar las historias de los enfermos, solicitar sus exmenes y atenderlos en sus necesidades personales y familiares. Siempre recuerdo esas conversaciones ntimas, dando consejos, nosotros jvenes sin experiencia de 25 a 30 aos, a hombres o mujeres de 40, 50 o ms, casados y con hijos, recibidos con tanto cario y gratitud. Ah aprend esta verdad: que la medicina ayuda, a veces sana, pero siempre debe acompaar y consolar. Los das de trabajo, con turnos en el Servicio de Urgencia en las tardes y a veces, cada cuatro o cinco das una noche completa, resultaban muy pesados. Es cierto que el da post noche de turno era libre, de 6 a 9 PM para recuperarse y dormir. A pesar de la juventud y el entusiasmo por querer aprender se llegaba al cansancio mximo, como una aventura que recuerdo de los tiempos de internado. Llamado as por la ocupacin de todo el da pero sin alojamiento, excepto cuando se trabajaba en el Servicio de Urgencia. Una noche que continuaba al turno de 6 a 9 PM., el Jefe de Turno me autoriza para que vaya al centro, coma algo y descanse para seguir despus la noche. Tomo mi autito, el D.K.W. y voy a la Plaza de Armas, me estaciono frente a uno de los pasajes, en su costado sur, est todo vaco, donde sirven comidas rpidas. Me relajo y se me despierta un apetito brbaro y pido un bistec, con papas fritas y un huevo. Me siento libre de toda responsabilidad! Despus de comer tomo de nuevo el auto para regresar al Servicio de Urgencia del Hospital, en Independencia. Voy despacio un poco consciente de mi cansancio. Antes de llegar a la calle Santos Dumont, siento un golpe, despierto y me veo debajo de un camin en su parte trasera. Un ruido de agua cayendo me indica que he roto el radiador. Explicaciones con el camionero, cuyo camin no ha sufrido nada. Puedo llegar hasta el Hospital y convencerme que el cansancio y la fatiga me podran haber costado la vida.
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REIMPRESIONES Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 78-80
Tegualda Monreal Porcile (1917-2012) y el aborto en Chile

TEGUALDA MONREAL PORCILE (1917-2012) AND ABORTION IN CHILE
JORGE GAETE
Socilogo. Magister en Ciencia Poltica. Av. Gral. Bustamante 16, Piso 4, Providencia. Santiago, Chile jagaetea@gmail.com
El 27 de diciembre de 2012 falleci Tegualda Monreal Porcile. Epidemiloga destacada y trabajadora incansable, su vida profesional se extiende entre 1944 ao de su graduacin hasta el 2006 en que se retira habindose desempeado en los ltimos aos como epidemiloga en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Su larga y fructfera vida profesional fue dividida, como la de tantos otros, por el golpe de estado que la arranc de Chile, con largas estadas en Estados Unidos y Mozambique. A propsito de su valiosa y productiva vida, en este nmero de la Revista Chilena de Salud Pblica queremos destacar dos publicaciones. Por una parte, el artculo de Tegualda Monreal Aborto y legislacin del ao 1973, que reimprimimos en esta ocasin y al que haremos referencia ms adelante, y por otra parte el libro Historia de Vida Tegualda Monreal. Un acervo multimedia de testimonios orales preparado por Unidad de Patrimonio Cultural de la Salud bajo la direccin de Carlos Molina Bustos1 (Ministerio de Salud, Unidad de Patrimonio Cultural, 2009, 298 pginas). El primero es un texto de la propia autora que da cuenta de su posicin en los debates de su tiempo, es decir un material del primer nivel geolgico del mundo social; y el segundo un comentario desde nuestros das y concepciones actuales acerca de esa vida y esa obra: un material del segundo nivel geolgico. Tegualda Monreal se incorpora a la Escuela de Salubridad, y especficamente a la Ctedra de Epidemiologa, en julio de 1960. Desde ese momento empieza a trabajar en la investigacin poblacional sobre el aborto en Santiago, la que terminar publicndose como Epidemiologa del Aborto Provocado en Santiago, en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa en 1964. Se trata al parecer del primer estudio en el mundo en que el aborto fue estudiado en poblacin general; hasta esa fecha todas las investigaciones sobre el tema se limitaban a estudios en mujeres hospitalizadas a raz de las habituales complicaciones del aborto provocado en condiciones muy distantes de la asepsia requerida. Como lo han destacado muchos, se trata de un estudio pionero, visionario y atrevido al tratar con rigor un tema entonces y hoy controvertido que permiti incrementar conciencias y experiencias en el campo de la salud reproductiva de la mujer. Anbal Fandez destaca con certeza que trabajos de este tipo incidieron en que un presidente
1. Carlos Molina Bustos Historia de Vida Tegualda Monreal. Un acervo multimedia de testimonios orales, Ministerio de Salud, Unidad de Patrimonio Cultural, 2009, 298 pginas.
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TEGUALDA MONREAL PORCILE (1917-2012) Y EL ABORTO EN CHILE - Jorge Gaete
catlico como Frei Montalva con un ministro tachado de conservador como Ramn Valdivieso crearn las condiciones que permitiran la ms amplia oferta de mtodos anticonceptivos a la poblacin a travs del SNS. De hecho, este estudio consagr a Tegualda Monreal en la epidemiologa nacional. Pero el hecho que fuera el primer estudio realizado en poblacin general es desconocido por su autora. El siguiente dilogo forma parte de Historia de vida Tegualda Monreal. Carlos Molina le pregunta: que no hubiere estudios epidemiolgicos muestrales sobre el aborto, es una de las razones por las que t hiciste esta investigacin?, Tegualda Monreal responde: Yo no saba que no hubiera habido otros trabajos en el mundo, porque tampoco tena acceso; CM: T no sabas que era indita, que no se haba hecho antes?; TM: No tena ninguna idea. Me le todos los trabajos que conoc; eran todos hospitalarios, de mdicos especialistas en ginecologa y obstetricia. Esta investigacin sobre el aborto pareciera realizarse en una situacin de orfandad bastante acentuada, por lo que relata Tegualda Monreal en ese libro. Nunca en la vida haba hecho un estudio epidemiolgico de nada (p 225); Estaba empezando la epidemiologa. La Escuela de Salud Pblica se cre el ao 44 pero el ao 44 recin se iniciaba, no haba suficientes mdicos, no haba alumnos ni nada (p 226); yo no me acuerdo haber recibido alguna informacin sobre cmo realizar una investigacin, las etapas de una investigacin, porque eso es muy posterior (pp 226-7). Cierto es que hace 50 60 aos todo estaba empezando: la Escuela de Salud Pblica, la investigacin en Salud Pblica, la epidemiologa. Sin embargo, tambin es cierto que antes que se realizara este estudio sobre el aborto, ya exista un fuerte movimiento acadmico e institucional en
torno a la necesidad de reducir el aborto provocado. Ya exista la Unidad Sanitaria de Quinta Normal, Benjamn Viel y Mariano Requena, Hernn Romero y Onofre Avendao. Por cierto, el Servicio Nacional de Salud haba ya incorporado la regulacin de la natalidad en su programacin habitual. El SNS tena entonces slida presencia normativa y operativa y las relaciones docente-asistenciales con la Universidad de Chile garantizaban la formacin de un eficiente personal de salud. El incipiente Comit de Proteccin de la Familia daba lugar a la Asociacin Chilena de Proteccin de la Familia (APROFA), y se transformaba en apoyo, sobre todo material, a este tipo de actividades cuando el SNS se marginaba. En 1967 se celebrara en Santiago la 8 Conferencia Internacional de la Federacin Internacional de Planificacin de la Familia, en que el Gobierno chileno respaldara las acciones en favor del control de la natalidad2. En otro orden temtico tengamos presente igualmente que ya existen algunas publicaciones seeras en el campo de la salud pblica nacional. Por ejemplo, el libro de Hugo Behm Mortalidad infantil y nivel de vida publicado por Editorial Universitaria en 1962, y el de Benjamin Viel La explosin demogrfica, Editorial Universitaria 1966. Estos antecedentes llevan a que uno se pregunte cmo era realmente la vida acadmica en esos aos, cmo era la salud pblica en ese entonces3. Se trabajaba realmente en esa orfandad que creemos derivar de las confesiones de Tegualda Monreal? La expresin realmente no quiere decir aqu de una manera conclusiva, con la evidencia de una demostracin. Mi intencin no es otra que advertir las sinuosidades del terreno. Es ms, casi no creo que realmente sea un adverbio usable con propiedad. Trabajar en la interpretacin de materiales de primer grado, involucra una tarea que de cuenta de los
2. Jadwiga Pieper Mooney proporciona abundantes antecedentes acerca de estas experiencias en su artculo Salvar vidas y gestar la modernidad: mdicos, mujeres y Programas de Planificacin Familiar en Chile en MS Zrate La salud del cuerpo. Historias y polticas sanitarias en Chile, Ediciones Universidad Alberto Hurtado, Santiago 2008. Revsese tambin Jorge Rosselot Regulacin de la natalidad en el Servicio Nacional de Salud, Cuad Med Soc, Vol 16 N2, 1966. 3. Las preguntas que siguen parten de una consideracin metodolgica general y que tiene que ver con el papel de la experiencia en anlisis de este tipo. EP Thompson lo dir en su estilo nico: La experiencia no espera discretamente a la puerta de sus despachos, a la expectativa del momento en que el discurso de la demostracin la invitar a pasar. La experiencia penetra sin llamar a la puerta, anunciando muertos, crisis de subsistencia, guerras de trincheras, paro, inflacin, genocidio. Hay gente que muere de hambre: los sobrevivientes inquieren sobre nuevas maneras de hacer funcionar el mercado (EP Thompson, Miseria de la Teora, pag 21, citado por Sorgentini ). En este caso, se trata de algo indudablemente menos dramtico: la experiencia apunta a un particular estado del desarrollo terico de la salud pblica en que viva el mundo acadmico en los 60.
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hechos, hasta donde stos puedan ser construidos y descritos propiamente, y adems intentan dar cuenta de las intenciones y voluntades de los sujetos involucrados. Desde una perspectiva as, cmo entender entonces el esfuerzo grande de Tegualda Monreal para definir un proyecto de ese tipo?, cmo entender la naturaleza del proyecto, la metodologa empleada, el anlisis efectuado?, cmo entender la simpleza de la lnea desarrollada y la enorme significacin de sus resultados? No hacer este esfuerzo, dejar estas preguntas a un lado, es perpetuar un anlisis ya consagrado, repetir de modo invariable el discurso de la demostracin y estar condenados a no avanzar un pice en el desarrollo conceptual de la salud pblica nacional. En el fondo, hacer un homenaje que se diluye tan pronto se termina. No se construye nada. Ciertamente tomar en serio ese programa excede el objetivo de estas pginas. De todas formas, digamos que ciertamente era otra poca. En nuestro pas, al menos, no se conoca gran cosa de la epistemologa. Lo nuestro era la poltica; el mundo nuevo estaba al alcance de la mano. Rechazbamos por cierto el positivismo, pero la metodologa de investigacin de la que nos haban atosigado al menos a los socilogos no nos permita una reflexin mayor acerca de lo que hacamos. El compromiso poltico, omnipresente en todo orden de cosas pero ms an en las torres de cristal en las que vivamos, ordenaba nuestras vidas y sustitua a esa reflexin. Y as, cndidamente, investigbamos y avanzbamos. Avanzamos y nos acercamos a ese nuevo mundo, pero este avance tal vez por su misma candidez demostr sus limitaciones, y la experiencia histrica de unos aos despus lo demostr a la saciedad. El artculo de Tegualda Monreal que reimprimimos en esta ocasin es Aborto y legisla-
cin, una presentacin suya en la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa que tuvo lugar el 17 de abril de 1973 y que fuera luego publicado en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa, Vol. 37 N 2 de 1973. Cul es la importancia que le atribuimos a este artculo? Por una parte, la precisin con que se plantea el tema: el aborto se visualiza en un mbito de liberacin paulatina, con objetivos limitados, en casos concretos, y dentro de un marco que no abandona la idea general de la proteccin de la familia. En segundo lugar, porque la autora conoce el lugar desde donde habla: no se trata de una poltica natalista, no va a resolver situaciones socioeconmicas que se lograrn por otras acciones del gobierno popular, se limita a casos que un espritu libre de prejuicios debe aceptar. Por ltimo, por su claridad para plantear que en la nueva sociedad que se estaba construyendo pronto el aborto dejara de ser un tema de la salud pblica para retornar en el mbito de la vida privada de la mujer o de la pareja. Pero, por otra parte, tambin es importante porque as, a travs del debate, es como se avanza. Dispositivos como ste, el presentar un tema a la discusin en el seno de una sociedad mdica, son parte de una larga cadena de deliberaciones que van contrastando opiniones y reflexiones cuya modificacin ser en definitiva ms concluyente que los datos escuetos de una muestra poblacional. La argumentacin ofrecida no vara gran cosa de lo que se plantea hoy da. Quizs una indicacin que temas como este del aborto tiene vinculaciones tan profundas que el cambio de criterios es una cosa difcil de lograr. No es, en todo caso, ajeno a lo que ocurre con buena parte de la salud pblica, que muestran que la reflexin es un imperativo.
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REIMPRESIONES Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 81-89
Aborto y legislacin Tegualda Monreal

ABORTION AND LAW. TEGUALDA MONREAL
Nos parece de inters traer a la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa el tema Aborto y Legislacin por ser un tpico de actualidad mundial y por las repercusiones que el aborto tiene en nuestro medio. Comprendemos que se trata de una problemtica muy compleja, ya que en su anlisis influyen multiplicidad de factores, entre los que conviene recordar los aspectos ticos, morales, religiosos, culturales, sociales, demogrficos, econmicos, sanitarios y legales. Cabe agregar entre los argumentos que se emplean tanto a favor como en contra de las leyes sobre aborto, los derechos humanos y las libertades individuales. Estamos ciertos que el tema abrir polmica en el seno de nuestra Sociedad, de la que esperamos, si no un pronunciamiento, al menos una discusin amplia y constructiva, por afectar directamente tanto en las responsabilidades mdicas que involucra, como en las prestaciones de servicios a la comunidad. Me permito solicitar a la Mesa Directiva de la Sociedad, se le conceda la palabra a la Dra. Tegualda Monreal, mdico del Departamento de Salud Pblica y Medicina Social de la Universidad de Chile y coordinadora de la Unidad de Epidemiologa, para dar a conocer su trabajo sobre Aborto y Legislacin. Dr. Jorge Robinovich
Reimpresin de Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa Vol. 37, N2, 1973. Autorizado expresamente por sus editores.
El aborto provocado ha sido y muy probablemente seguir siendo un recurso de control de la natalidad. A l recurre anualmente una poblacin superior a las 100.000 mujeres, la gran mayora de limitados ingresos. Del total de abortos, slo se conocen en el pas alrededor de 50.000 que ingresan a los diferentes hospitales por sus complicaciones. Los programas de proteccin de la familia en desarrollo desde mediados de 1963, a base de anticonceptivos modernos y eficaces y en que la prevencin del aborto constituy su objetivo fundamental, sin embargo, no han logrado reducir
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su incidencia, como lo demuestran las estadsticas hospitalarias y las evaluaciones realizadas. No desconocemos el descenso experimentado por la mortalidad materna y especficamente por la mortalidad por aborto que, en el curso de 8 aos y coincidiendo con la puesta en marcha de dicho programa, ha logrado modificar su riesgo a la mitad. Pero, aun as, estas tasas continan siendo una de las ms elevadas de Sudamrica y 10 20 veces ms altas que aquellas de pases en que el aborto ha sido legalizado. Las opiniones de las mujeres de todos los niveles econmicos-sociales expresadas a travs de encuestas individuales, hechas en Santiago, Concepcin, Antofagasta, etc., en los diferentes periodos (19621964-1967-1971), en un 71,2% coinciden en la necesidad de esta legalizacin. La razn ms invocada para esta medida lo que la salud de la madre (34,3%), seguida de causales econmicas (26,7%). Las opiniones de los hombres frente a la legalizacin del aborto varan con respecto a las mujeres8. En Santiago, en un 41%, las respuestas fueron favorables si la causal de la interrupcin del embarazo corresponda a razones mdicas, no existiendo diferencias en los distintos grupos econmicos-sociales. En las zonas rurales la proporcin fue de 32%. Sin embargo, cuando se especificaron siete causales (enfermedad de la madre, probable deformidad feta, violacin, familia numerosa y econmicas, no deseo del hijo, fracaso de los anticonceptivos, madre soltera), al menos un 86% de los hombres, de cualquier edad y categora social, fue favorable a la autorizacin del aborto en alguna de las siete situaciones planteadas, siendo las cuatro primeras las que obtuvieron los porcentajes ms altos. La legislacin vigente sobre aborto castiga en forma severa, tanto a la mujer que causare su aborto o consintiera que otra persona se lo cause como al facultativo que abusando de su oficio, causare el aborto o cooperase a l. El Cdigo Sanitario establece que slo con fines teraputicos se podr interrumpir un embarazo, requirindose para ello, la opinin documentada de dos mdicos. Cualesquiera que hayan sido las concurrencias de tipo legal, social u otras que le dieron validez en el pasado, esas concurrencias han perdido vigencia con los cambios experimentados en los ltimos aos en el enfoque del problema. Los legisladores deben convencerse que cuando una ley es burlada insistentemente y cada vez en forma ms intensa por toda la comunidad
y que cuando los pocos que las respetan lo hacen por motivos que no son legales, sino ms bien religiosos o culturales, la ley ha dejado de ser vlida precisamente por inoperante. A veces no slo se torna obsoleta, sino que a menudo se hace antisocial en contenido y aplicacin y no slo se burla, sino se la desva hacia dominios que no estuvieron en la intencin del legislador. Todo esto hace surgir el aborto clandestino con toda su srdida significacin y consecuencias. Dentro de nuestro respeto por la mujer, y para ser consecuente con la actual concepcin social de la medicina, es necesidad urgente la modificacin de la legislacin existente en el sentido de una liberacin paulatina del aborto hasta dejar su prctica al criterio de la mujer, quien sola o de comn acuerdo deber decidir sobre su conveniencia. En consecuencia, una modificacin de la legislacin debera estar dirigida a cumplir con los siguientes objetivos: 1 Lucha contra el aborto clandestino. Por la responsabilidad que le cabe en la alta incidencia de complicaciones (sobre 30%) y en una importante proporcin de muertes maternas (alrededor del 40%). Por respeto a las personas que por necesidad deben recurrir a estas prcticas. Por la especulacin que esta prctica significa. 2 Medida complementaria a los Programas de Proteccin de la Familia. Reconociendo la prioridad que en todo momento debe tener el uso de anticonceptivos y la educacin como medida preventiva del aborto provocado, no puede desconocerse que en el momento actual, ellos no pueden resolver todas las situaciones y que son todava numerosos los casos en que no se desea. Aparece as justificada la interrupcin de muchos de estos embarazos, ya sea por las condiciones en que se gestaron o por las consecuencias para la salud de las madres. Aun cuando en un futuro prximo la liberacin amplia del aborto constituir una medida universal al alcance de cualquier mujer, creemos, sin embargo, que en la etapa actual, por razones culturales y otras, la legislacin del aborto debera restringirse a algunas causales que podran calificarse como sociales y mdicas, adems de cumplir con algunos requisitos que aseguren una intervencin sin riesgos. Se recomiendan las siguientes:
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TEGUALDA MONREAL. ABORTO Y LEGISLACION - Jorge Rovinovich
1. 2. 3. 4.
Violacin Proteccin de la salud de la madre (o el nio) Madre soltera Fracaso de la tcnicas anticonceptivas usadas con control mdico.
Para garantizar el buen resultado de las intervenciones, la induccin del aborto debe realizarse antes de las 12 semanas de gestacin. Slo en casos excepcionales y bajo responsabilidad mdica podra procederse con posterioridad a este perodo. Por las mismas razones debe realizarse en hospitales y servicios de urgencia que cuenten con los equipos modernos indispensables. Entre estas causales no se han considerado las econmicas u otras que aparecen en todas las legislaciones que liberalizan el aborto. No debemos olvidar que en nuestro pas existe un Programa de Proteccin de la Familia, cuyo objetivo fundamental es la prevencin del aborto provocado y que est en desarrollo desde hace aproximadamente 8 aos. Estamos empezando a observar los efectos de este programa en una reduccin importante de las muertes por aborto, en la disminucin de la gravedad de sus complicaciones y muy probablemente en el volumen de los mismos. La modificacin de la legislacin que se plantea representa una medida complementaria necesaria para el mejor desarrollo del programa, pero en ningn caso se pretende que la induccin legal del aborto vaya a resolver situaciones como las econmicas u otras similares. El pas est viviendo un proceso de cambios y corresponde a este el mejoramiento de los niveles de vida de los sectores ms marginados, justamente all donde la incidencia del aborto es ms alta. Tampoco podemos olvidar que nuestro pas es predominantemente catlico y para muchos creyentes, el aborto es seriamente impugnado. Limitemos, por lo tanto, su mbito a aquellos casos que ningn espritu objetivo y libre de prejuicios pudiera objetar, impulsando una legislacin humana y realista que no castigue una accin que en un momento determinado resuelve un problema agudo individual o familiar. A pesar de todo, se alzarn voces que se opondrn. Algunas de tipo moral o religioso. Otras, por los posibles efectos demogrficos que
puede acarrear y otras de carcter administrativo asistencial. Con respecto a las primeras, una Iglesia como la chilena, identificada con los problemas del pueblo, que combate el aborto clandestino y que busca tambin el bienestar de la familia, comprender el verdadero sentido de una medida que slo persigue proteger la vida y la salud de la mujer. Para quienes piensan que la proteccin de la vida humana est por sobre toda consideracin ideolgica, la legislacin del aborto no puede ser impugnada. Respecto a las segundas, si bien parecera una incongruencia para un pas subdesarrollado que se esfuerza por salir del subdesarrollo, reducir su fecundidad y por ende, el crecimiento de su poblacin, debemos anotar que la reduccin de la natalidad per se, no es el propsito de esta legislacin. Son numerosas las iniciativas en pro del fomento y defensa de la familia que se llevan adelante, como la organizacin de salas cunas, jardines infantiles, etc. Destinadas a facilitar la maternidad, especialmente de la madre trabajadora, una de las ms golpeadas por el aborto. Se pretende con esto dar el verdadero sentido a la planificacin familiar, que hasta ahora apareca incompleta y trunca en cuanto a proteccin de la familia. Finalmente, la tercera objecin se refiere a la repercusin que tendra la legislacin en las maternidades, donde se agudizara an ms el dficit de camas. Si observamos lo sucedido en pases donde se legaliz el aborto como en Japn, Checoeslovaquia, Hungra, etc. Es efectivo que consecutivamente a su legalizacin se produce un aumento de stos. En Chile, el nmero de abortos clandestinos se estiman sobre 100.000 casos anuales, los que en las nuevas circunstancias seran realizados en su mayora en hospitales. Esto significara un incremento de un 100% sobre la cifra actual (de 50.000 abortos). Pero al mismo tiempo se esperara que una alta proporcin de los abortos que hoy se hospitalizan por complicaciones, requiriran slo una atencin ambulatoria. El problema, por lo tanto, no debera plantearse en trminos de escasez de camas, sino en incremento de la atencin externa, que sin
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duda se modificara. Pero en la actualidad el uso de tcnicas modernas en la interrupcin del embarazo, adems de reducir sus riesgos, simplifica las intervenciones y por ende no debera temerse. Finalmente, el caso de Chile es diferente al de la mayora de los pases donde el aborto ha sido legalizado y en que esta legalizacin fue previa al uso de anticonceptivos modernos. El aborto significa la nica medida eficaz de control de la natalidad. En Chile, los programas de prevencin deberan fortalecerse an ms y extender su cobertura para que as el aborto legal tenga una expresin mnima. Pero no se puede negar a la mujer una proteccin que reclama de la sociedad como un derecho que cada da se hace ms universal. Estamos ciertos que la lucha contra el aborto va ms all de dispositivos o pldoras, o abortos que se legalicen. Es la nueva sociedad por la que estamos luchando, donde nuevos valores y nuevas responsabilidades reemplacen los actuales y donde el hombre y la mujer comprenden su verdadero papel. La legalizacin del aborto requiere naturalmente una intensa campaa educativa de las familias y una comprensin creciente de la responsabilidad paterna. No hay ninguna ley, por sabia que sea, que resuelva por s problemas sociales si la comunidad no comprende su alcance o no sabe darle el uso adecuado para la convivencia colectiva. No podemos dejar aqu de mencionar los recientes avances cientficos en el campo de la planificacin familiar que pondrn muy pronto al alcance de toda mujer, drogas eficaces que facilitarn las interrupciones de embarazos en forma precoz, simple y sin riesgos y que sin duda, van a modificar sustancialmente el panorama del aborto. No est lejos el da en que el aborto habr dejado de ser un problema de Salud Pblica para convertirse en un acto cuyo mbito no traspasar la vida privada de la mujer o de la pareja. En ese momento, toda discusin sobre el aborto perder actualidad y su legislacin pertenecer a la historia.
DISCUSIN Dr. Lizana: El Directorio que presido acoge todo trabajo cientficamente concebido y ejecutado de las especialidades y materias conexas, aunque no necesariamente acepte y est de acuerdo con las tesis, hiptesis e ideas que en ellos se desarrollen y deslindando, como obvio, esta responsabilidad a los autores, que son sus exponentes. La idea de legislar en el aborto, en los lugares en que se ha modificado, liberalizando sus indicaciones me parece curioso que se invoque cada vez una especie de proteccin a derechos de maternos o solamente femeninos, vulnerados por legislaciones retrasadas. As es como en Inglaterra se ha basado la campaa en la aceptacin del derecho de la mujer a disponer de su cuerpo y lo que en l encierra, como una lgica consecuencia de la proclamacin de los derechos a la intangibilidad, para ellos muy respetables, de la privacidad y derechos inviolables de su individualidad: en la mujer la terminacin a voluntad del embarazo y en el hombre, con los mismos argumentos, han aceptado la legalizacin de la homosexualidad. En EE.UU. como resultado de la liberacin femenina de la supremaca poltica, econmica y sexual del hombre, figurando como una conquista de su derecho de disponer del destino del embarazo, hasta su eliminacin legalizada, voluntaria, precoz, si derivara en un supuesto dao fsico, moral, squico, adems de social. Todo para favorecer a la mujer. Lo que voy a decir, puede sonar como un conflicto de generaciones (yo creo que lo es), en otro tiempo era el hombre quien se senta responsable del embarazo que engendraba y de su conducta a posteriori deba l responder. El conjunto de legislacin proteccionista femenino ha tenido como esencial consecuencia que el responsable volqu la total culpabilidad a la mujer, quien para eso dispone de pldoras y otros artefactos Esto lo vemos a diario en la hora actual, no slo en la consulta privada, sino que a cada momento en la policlnica hospitalaria. Es por eso que cada vez que se anuncia una campaa de Aprofa, nica institucin que de ello se ha preocupado, promoviendo el conocimiento de la respon-
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sabilidad paterna, deseo que sean ms insistentes y acogidas por especialista y pblico. No obstante estar de acuerdo con la tesis central expuesta por la Dra. Monreal, la felicito porque su presentacin ha sido de clara exposicin, didcticamente graficada, denotando una antigua preocupacin e informacin en el tema. Dr. Carlos Thonet. Felicita a la Dra. Monreal por haber trado a la Sociedad este polmico tema. Quisiera exponer ahora las consideraciones que de su trabajo se desprenden con un raciocinio lgico. Plantear el aborto legal significa reconocer el fracaso de los planes anticonceptivos? Al parecer es as, segn las cifras expuestas. En los pases en que existe el aborto legal desde hace muchos aos, las estadsticas muestran la persistencia del aborto clandestino, porque la ley no puede impedir las motivaciones particulares y ocultas de muchos de stos. De los grficos de la Dra. Monreal parece deducirse que tampoco de mortalidad materna por aborto haya disminuido, por lo menos as se ve claramente en dos de los pases mencionados. Establecer el aborto legal significa arrogarnos un derecho sobre la vida humana. Si aceptamos la supresin de un ser cuyo destino ignoramos, lgicamente debemos admitir tambin la eliminacin de aquellos individuos cuyo destino es sufrir y hacer sufrir a los dems, como los invlidos y los enfermos incurables. Asimismo, los nios limitados; slo en EE.UU. hay ms de seis millones de estas pequeas vidas que jams podrn contribuir al desarrollo econmico de su nacin. Del mismo modo los ancianos, elementos pasivos en la sociedad, que gravitan sobre ella requiriendo considerables cuidados. Tambin los delincuentes incorregibles y los antisociales que consumen grandes recursos en personal especializado, locales, etc. Si aceptamos que tenemos derecho sobre la vida ajena, con mayor razn la tendramos sobre la propia y sera ilgico tratar de impedir un suicidio framente decidido. Ni debera ser penado por la ley quien ayudara al suicida a procurar la muerte menos dolorosa. Ha dicho la Dra. Monreal que los progresos de la investigacin se encaminan de tal manera que muy pronto el aborto voluntario dejar de ser un problema jurdico y mdico, para quedar en la
intimidad de la decisin de la mujer constituyendo una liberacin, una prerrogativa de su femineidad. Pero, en nuestra ya dilatada experiencia de obstetra, hemos comprobado innumerables veces que el rasgo femenino ms autntico es de sentimiento maternal, en cuya expresin la mujer se realiza plenamente y alcanza, a veces, hasta el herosmo. Aunque no tuviera hoy vigencia el juramente hipocrtico, siempre quedara en pie un hecho irredarguible: la misin de la Medicina es cuidar la vida humana y no provocar la muerte. La lgica dice que el hecho de que un error sea sostenido por millones de personas no lo transforma en verdad. Dr. Onofre Avendao. Celebra que se haya trado a discusin en esta Sociedad el tema planteado por la Dra. Tegualda Monreal, y felicita a la Mesa Directiva por tan plausible iniciativa. Concuerda, en general, con los conceptos y planteamientos de la relatora acerca de los daos causados en Chile por el aborto, que no slo son daos de salud, sino que tambin es de carcter econmico en las instituciones y Servicios hospitalarios, de carcter social para la familia y la comunidad y de carcter moral para cada individuo. En cierto modo se siente impulsado a participar en este debate por ser el Jefe del Servicio de GinecoObstetricia con mayor nmero de egresos en la capital, y por ser, hasta la fecha, el presidente de la Asociacin Chilena de Proteccin de la Familia, que ha estado promoviendo desde hace ms de una dcada las acciones de regulacin de natalidad a que se refiere el relato. Recuerda que desde sus comienzos, en este pas, el movimiento de planificacin de la familia tuvo su fundamento en motivos de salud, y no de naturaleza demogrfica o econmica. La Asociacin que preside tuvo una participacin e influencia decisivas en la adopcin, por el S. Gobierno, de planes de regulacin de natalidad dentro del contexto del programa de atencin materna o de atencin de la salud de la mujer, de acuerdo con la actual nomenclatura. Desde 1965, cuando el Servicio Nacional de Salud anunci por primera vez estos propsitos programticos, se destacaron tres objetivos bsicos, a saber: la prevencin del aborto inducido, la prevencin de los daos maternos derivados de la gran multiparidad y la prevencin de la morbimortalidad
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infantil en la familia grande. Corolario de estos propsitos generales result ser el reconocimiento de la planificacin de la familia como derecho humano bsico, con la intencin de contribuir al bienestar del grupo familiar y a proporcionarle acciones educativas y asistencia clnica en el uso de mtodos anticonceptivos. Qu ha ocurrido en el pas al cabo de estos aos? Se han cumplido estos objetivos en su totalidad o en una relativa proporcin? Es incuestionable que la frecuencia total del aborto se ha reducido, como lo demuestran las cifras que exhibi la Dra. Monreal, como asimismo han decrecido significativamente las muertes maternas por aborto. Sin embargo, en el decenio 19621971 las muertes maternas totales descendieron en un porcentaje de 52,7%, lo cual es impresionante y muy saludable (Tabla 1).
Tabla 1. Mortalidad materna por abortos, por otras causas y total, Chile Decenio 1962-1971. Tasas por 10.000 Nacimientos Ao Aborto Otras causas (embarazo, parto, puerperio, otras) 20,0 18,0 12,8 9,0 55,0 Total
1962 1965 1968 1971 Porcentaje de descenso
10,0 9,9 8,4 5,2 48,0
30,0 27,9 21,2 14,2 52,7
No obstante, los decesos por aborto descendieron en 48% y todas las otras causas embarazo, parto, puerperio y otras en 55%. Agrguese que el ttulo muertes por aborto involucra un buen nmero de casos catalogados como muerte evitable. Son muertes voluntarias, intiles que dejaron familias abandonadas. El desarrollo histrico de los conceptos y actitudes de la mujer frente a la reproduccin humana es claro a este respecto. En una etapa primitiva, no existe idea alguna de limitar la fertilidad, y la familia se reproduce de acuerdo con su potencial natural; en una segunda etapa, la mujer aprende que es posible controlar la fecundi-
dad y recurre al aborto. Finalmente, la planificacin de la familia surge como solucin promisoria, para prevenir el aborto, evitando el embarazo no deseado. Pero surge tambin una paradoja: la motivacin de la mujer, ante una campaa de este tipo, la lleva a reincidir en el aborto ante el fracaso clnico de los mtodos anticonceptivos. Es por este motivo que en otras regiones del mundo se ha interpuesto, despus de la segunda etapa, el aborto legal, que no excluye el uso de anticonceptivos y por el contrario, habr de asociarse como medida de proteccin despus del raspado, dentro del hospital. En Chile hemos observado, en los ltimos aos dos tendencias bastante peligrosas y alarmantes. Por una parte, el aborto ha aumentado en las reas rurales, al menos en la provincia de Santiago. Acaso la mujer del campo se est incorporando a la cultura de la mujer de radicacin urbana o marginal y recurre al aborto con una frecuencia progresiva. El segundo aspecto en la incidencia cada vez mayor del aborto en nias menores de veinte aos, o de diecisis o menos, lo cual est creando un problema sumamente complejo de difcil solucin. Observa que las cifras de cobertura en el pas, anotadas por la Dra. Monreal, parecen excesivamente altas y sobrepasa las estimaciones que se hacen en APROFA. En sema, reitera su concordancia con los conceptos bsicos emitidos por el autor de este relato. Sin embargo, cree que en Chile se impone una revisin de la legislacin sobre aborto para permitir el aborto teraputico de una manera restrictiva, progresivamente ms liberal, con vistas a prevenir el aborto inducido ilegal, practicado por manos ineptas, fuera de instituciones. Se incluiran, entre las indicaciones aceptables, el embarazo incestuoso, la violacin, el embarazo en adolescentes, los fracasos de la anticoncepcin bajo control de los Servicios de Salud y en general, el embarazo no deseado que se presenta con una documentacin fidedigna. Es preciso dejar constancia de que la ampliacin del aborto legal en caso alguno debe alcanzar la liberalidad de algunas recientes legislaciones en el mundo; que debe limitarse a doce semanas de preez y que la proteccin anticonceptiva de la mujer con alto riesgo de abortar debe extenderse de una manera urgente e imperiosa en los programas de salud de la mujer a cargo de organismos estatales.
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Dr. Alfredo Prez. Me siento obligado a hacer uso de la palabra respecto de la presentacin de la Dra. Monreal, quien propone la legalizacin del aborto en Chile, pues no quiero que mi silencio sea interpretado como una aprobacin tcita de esta proposicin. Como Profesor de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad Catlica de Chile, rechazo enfticamente la idea de legalizar el aborto en nuestra patria. No pretendo desconocer la importante morbimortalidad que produce el aborto provocado en nuestro medio. Debemos encaminar nuestros esfuerzos para tratar de evitar este verdadero flagelo que corroe a nuestra sociedad, sin embargo, debemos entender claramente que la solucin del problema es multidisciplinaria, ya que estn en juego importantes factores de orden educacional, social, econmico, cultural y moral y no podemos pretender nosotros, los mdicos obtener la solucin total del problema. Pensamos que tratar de solucionarlo legalizando el aborto sera una solucin de medicina veterinaria. Quiero sumarme y hacer mas las expresiones vertidas anteriormente por el Dr. Thonet. Rechazo la idea de legalizacin del aborto propuesta por la Dra. Monreal, fundamentalmente por dos motivos; como mdico catlico mis principios morales me obligan a rechazar un procedimiento que atenta contra la vida del ser intrauterino, la cual debo respetar y cuidar como la de todo ser humano y por supuesto me est impedido terminarla. Desde el punto de vista de la ms elemental moral natural est claramente establecido que la solucin a un mal no se puede lograr con un mal mayor, eso es en el fondo lo planteado en la presentacin de hoy da. No quisiera terminar sin comentar un concepto del Dr. Robinovich, en la introduccin de la comunicacin, quien se refiri a la libertad de decisin que se debera reconocer a la madre frente a la continuacin de un determinado embarazo. Yo les pregunto: Qu libertad le dejaramos en ese caso al paciente intrauterino para poder continuar su vida? Dr. Joaqun Iglesias. El trabajo es muy interesante, aunque extrao la proyeccin de experiencias en EE.UU. particularmente el estado de Nueva York, que muestran algunas situaciones
contrarias a las aqu expresadas respecto a la legalizacin del aborto, largas de analizar y que lo haremos en un futuro, ya que el tema es extraordinariamente polmico. Personalmente rechazo la postulacin de legalizar el aborto ms all de la legislacin presente, desde luego por razones de orden moral elemental, en seguida porque si bien 162 madres fallecen a raz de maniobras criminales para interrumpirse gestaciones no deseadas, para evitarlas habra que eliminar alrededor de 250.000 individuos intrauterinamente, todos seres humanos, cuyo destino nadie conoce ni puede predecir, como lo ha expresado muy bien el Dr. Thonet. Debe, pues, buscarse otros sistemas para prevenir el aborto provocado a este respecto es necesario decir que el Servicio de Salud no ha planificado hasta hoy ninguna campaa similar, por ejemplo, a las de las vacunaciones para prevenir mortalidad infantil, destinada a combatir el aborto provocado. Finalmente, debo agregar que someter a la mujer chilena al aborto legalizado es una situacin que no se compadece con el actual estado de la atencin obsttrica nacional de todos conocidas: falta de recursos humanos y materiales en las Maternidades, persistencia del dos por cama y an 48.000 mujeres cuyos partos se producen sin asistencia profesional ni institucional. Dr. Mario Herrera. Se alegra que un debate de tan alto inters, se promueva en la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa, a propsito de un tema de actualidad creciente como es el de la legalizacin del aborto y sus consecuencias. El directorio de la Sociedad, no dud en permitir la presentacin del trabajo de la Dra. Monreal. Esto es justamente lo que diferencia a las Sociedades abiertas de las cerradas, que slo dan una informacin dosificada, uniforme y monocorte. Los argumentos a favor y en contra han sido entregados libremente y quiero referirme ms bien a planteamientos sobre Planificacin Familiar en Chile que la Dra. Monreal ha detallado. En este aspecto a mi juicio, no se explica el gasto tremendo de recursos y esfuerzos con el solo y nico propsito de combatir el aborto provocado. Creo que el propsito aparece menguado frente al problema de la explosin demogrfica, de trascendencia mucho mayor. Insistir en el primer aspecto
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no me parece sincero. Significa esto que erradicado el aborto provocado se acaba el control de la natalidad? En Chile con una cobertura de un 18% de acciones de Planificacin se ha reducido, sin proponrselo, significativamente las tasas de fecundidad y natalidad. Las curvas presentadas por la Dra. Monreal certifican este aserto. Aunque no se diga, esto ltimo es lo importante. Es necesario envejecer la poblacin y aumentar la productividad del hombre disminuyendo la natalidad. Una poltica unisectorial que enfatizara slo este ngulo al margen de consideraciones econmicas y culturales estara condenado al fracaso; sin embargo, un esquema que desconociera absolutamente la Planificacin Familiar, como parte de una solucin global a la elevacin del standard de vida de nuestro pueblo, hara las metas inalcanzables. Expuestas as estas premisas es indispensable analizar los peligros de una planificacin a cualquier precio. Los genetistas, han dado la voz de alarma. Si disminuye la varianza gentica por descenso de la natalidad, reduccin de la mortalidad, dispendio de zigotos concebidos y bajo margen de reposicin de la poblacin se estrechan los mrgenes de seleccin natural. Por lo tanto, se incrementan genes recesivos por la menor dispersin de la poblacin. El Japn muestra riesgos disgnicos importantes en este aspecto. Con todo pienso que el problema demogrfico concebido en sus justos trminos debe primar sobre meras consideraciones contingentes que en Chile, en relacin al aborto, aparecen como simple excusas. Dr. Jorge Robinovich. Antes de referirme al trabajo presentado, deseara hacer un par de consideraciones: a) Creemos que no se debe confundir u homologar los trminos de aborto legal con eugenesia o eutanasia. b) En lo referente a las menores posibilidades de varianza gentica, los trabajos editados hasta el momento limitan sus apreciaciones a grupos cerrados, caso del que se excluye un pas, que se considera como una comunidad abierta. Sobre el trabajo en s: a) En Suecia no existe el aborto legalizado, pues las disposiciones no han pasado por el Parlamento, lo que se practica es una liberacin del aborto, en cinco circunstancias:
1. Indicacin mdica y mdica-social: Ante peligro de vida o salud de la mujer (desde 1939). 2. Indicacin mdico-social: Riesgo de la fuerza fsica o squica de la mujer segn sus condiciones de vida (desde 1946). 3. Indicacin humanitaria: Ante violacin, incesto, coaccin criminal, atrasadas mentales, legalmente enajenadas y menores de 15 aos (desde 1939). 4. Indicacin eugensica: Trasmisin de demencia hereditaria, imbecibilidad, severas enfermedades o inconvenientes fsicos severos (desde 1939). 5. Indicacin de lesin fetal: Ante una enfermedad grave o deformidad por lesiones recibidas durante la vida fetal (1963) c) Llama la atencin que en la encuesta de opinin entre los varones, aducen como justificacin de aborto legal, las cuatro causas menos frecuentes en la vida diaria. Ninguna prohibicin o penalidad en ningn lugar del mundo ha logrado detenerlos. Las leyes restrictivas han hecho que sea ms difcil obtener el aborto, ms peligro y ms degradante (del libro Quines vivirn? de los cuqueros americanos). Dada la importancia del aborto criminal en nuestro pas como problema de Salud Pblica, tanto en los aspectos preventivos como curativos y su alta incidencia en las tasas de morbimortalidad materna agregado a la problemtica sobre la morbimortalidad infantil que es secundaria a la gran multiparidad, creemos que la legislacin del aborto debiera ser acuciosamente estudiada por un equipo multidisciplinario, que dictara proposiciones prudentes y justas en base a nuestra realidad local. Creemos que una legislacin sobre aborto podra ser factible en Chile, siempre que sea formulada en el contexto del Programa de Atencin Integral de la Mujer y como ltimo paso a una escala que debe considerar en primer trmino acciones de orden educativos, de control pre y postnatal, de regulacin de la natalidad, salpingoligaduras, vasectomas y aborto legal. Por ltimo, nos parece de gran inters conocer la opinin de alguna mujer, ya que hasta el momento slo hemos hecho uso de la palabra hombres y por ms esfuerzos que hagamos, nunca sospecharemos si en el fondo el aborto legal sera
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una agresin o una solucin para algunas gestantes en un momento dado. Dra. Tegualda Monreal. Las tasas de mortalidad por abortos legalizados en Suecia y Dinamarca que fueron presentadas, corresponden slo a estos abortos y no incluyen abortos ilegales. Son ms altas que las de Hungra o Checoeslovaquia, porque a diferencia de stas incluyen muertes por interrupciones de embarazos mayores de 12 semanas de gestacin, lo que no est autorizado en las legislaciones de estos ltimos pases. Los datos presentados referentes a la cobertura alcanzada por las acciones de proteccin o planificacin de la familia en el pas incluyen todos los establecimientos del S.N.S. (corregidas las omisiones), SERMENA y otros que controla APROFA. Adems se ha hecho la mejor estimacin de las acciones privadas en base a los anticonceptivos orales que controla la Seccin Farmacia del S.N.S. y a la proporcin entre orales, DIU y esterilizaciones encontrada para sectores acomodados en algunos estudios en Santiago. Todas las cifras obtenidas, tanto de instituciones pblicas como privadas han sido corregidas anualmente considerando las prdidas ocurridas. Se ha hablado de falta de respeto a la mujer chilena, de medicina veterinaria la que se propone cabe la pregunta evitar 135 muertes (promedio anual de los ltimos tres aos) de mujeres jvenes, la mayora madres es una falta de respeto? El aborto legalizado bajara esta cifra casi a cero. Respecto a la interpretacin que hiciera el Dr. Herrera que el propsito de estas acciones no sera otro que demogrfico, o sea, reducir la natalidad, podramos asegurarle que las autoridades de Salud
o el Gobierno, tanto actuales como en el pasado, nunca tuvieron en mente reducir la natalidad. Desde un comienzo han respondido a la necesidad de poner a disposicin de la mujer un sustituto del mtodo que ella espontneamente haba elegido para regular su fecundidad, cul era el aborto provocado, con todas sus implicancias por tratarse de un mtodo cruento y lleno de peligros. En Chile han sido las propias mujeres las que han decidido controlar su natalidad. Los Servicios de Salud, posteriormente han tratado de que este control se haga con el mnimo de riesgos para su salud como es la prevencin del embarazo no deseado. En otros pases latinoamericanos, donde existen programas verticales, superimpuestos, la situacin es diferente. All el aborto tiene una mnima expresin y all s hay un claro propsito, a veces explcito, de reducir los nacimientos con el objeto de obtener mejores niveles de vida de los pueblos. La objecin referente a la varianza gentica ha sido contestada por el Dr. Robinovich. Respecto a que el aborto legalizado no debera ser una medida aislada sino integrada a un programa, en la proposicin que se plantea se seala que una modificacin de la legislacin debera estar dirigida a cumplir con dos objetivos de los cuales el segundo dice: Medida complementaria a las acciones de Proteccin o Planificacin de la Familia. A su vez estas acciones en Chile estn incorporadas a los programas de salud integral de la mujer. Finalmente cabe la pregunta para quienes objetan la modificacin de la legislacin que se propone: Dejaran la legislacin vigente como est?
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REVISTA DE REVISTAS Y LIBROS Rev Chil Salud Pblica 2012; Vol 17 (1): 90-100
EDUCACIN EN LA ARAUCANA. EL MIRAR DE LOS NIOS Y NIAS SOBRE S MISMOS WILLIAMSON C. GUILLERMO UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA, CHILE. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 529-532. Editorial El autor particip en 2006 en un estudio exploratorio sobre infancia mapuche en la Araucana. En 1993 la Ley Indgena N 19.253 dio el primer impulso para obtener un marco jurdico que abarcara multiplicidad de reas del desarrollo (nacional, regional estatal, civil e indgena, ambiental, social, cultural, etc.). Se destacan algunos logros como la instalacin en el nivel primario de atencin de facilidades interculturales que reconocen la diversidad en la interpretacin de la salud-enfermedad. En el nivel secundario de atencin se crean hospitales interculturales donde se integran elementos indgenas en prcticas profesionales y programas de desarrollo. En educacin en 1996, aparecen los Programas de Educacin Intercultural Bilinge (PEIB) a travs de programas especiales del Ministerio de Educacin (MINEDUC) y Corporacin Nacional de Desarrollo Indgena (CONADI). En 2006 se dicta el DS N 2080 del MINEDUC que instala en el currculo de escuelas con ms de 20% de nios indgenas, el aprendizaje de la lengua materna, a cargo de educadores tradicionales, los kimeltuchefe. Hoy, en 139 escuelas cuentan con ellos. Hay una revalorizacin de lo indgena en lo cultural y educacional. Se reconoce a la infancia el derecho a ser nio o nia indgena mapuche de la Araucana segn los marcos educacionales legales nacionales e internacionales. Qu es, pues, ser nio o nia indgena? A la pregunta qu es ser mapuche?, responden: Es tener herencia por sangre, idioma y ser honrado. Vivir en el campo, ser sacrificado, resistente. Es hablar en mapuzungn, conocer la cultura y no avergonzarse de ella. Es tener apellidos mapuche y rasgos especiales en la cara y el pelo. Afirmaciones de carcter valrico, fisiolgico y cultural que afirman su autodefinicin y pertenencia a un grupo humano distinto sin avergonzarse. Esta claridad la tienen los alumnos de escuelas donde existe el PEIB. Al indagar sobre diferencias entre mapuches urbanos y rurales responden: Los del campo son ms maduros, ms independientes para valerse por s mismos. Los urbanos dependen ms de que le hagan las cosas sus mams u otras personas. Los rurales son ms alentados. Estas diferencias tienen que ver con su contexto de vida y su participacin en los procesos econmicos familiares y comunitarios, donde son ms protagonistas. Frente a la discriminacin responden: Me da pena cuando no me toman en cuenta. Me siento mal porque me discriminan. Los nios de escuelas rurales, en su mayora no perciben la discriminacin, porque casi todos son mapuches. Esta se percibe en el ingreso a escuelas urbanas. Se traduce en un apocamiento. Hay un conflicto de identidad en una lucha desigual, lo que los lleva a transformarse en incgnitos mapuche, que genera un sentimiento de injusticia y dolor. En ocasiones se sienten discriminados por ser pobres sienten que en la ciudad ser pobre es sinnimo de ser mapuche.
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Sienten que los adultos, los profesores los discriminan por algunas caractersticas como: lentitud para aprender, forma de caminar, tamao de la letra con que escriben, modulacin del hablar. Finalmente el autor expresa textualmente: La educacin y la salud, si no escuchan las voces del saber
indgena pierden la posibilidad de enriquecer sus fuentes de conocimiento para las comprensiones emociones y prcticas acadmicas sociales y educacionales que se desarrollan en los territorios; la actividad acadmica poltica pblica o social que no escucha ni permite participar o decidir a las familias y pichiqueche, al final termina vio-
lando los derechos a ser nio y nia indgena, saludable con identidad, felices. Palabras clave: Educacin Nios Mapuche, discriminacin.
Maruja de la Fuente Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile
POLITIQUES DE GENRE ET FMINISME DANS LE CHILI DE LA POST_DICTADURE (1990-2010) FORSTENZER, N. PARS, LHARMATTAN, 2012. Cmo se presenta el gnero cuando se vuelve fuente de conflictos polticos o cuando, al contrario, se vuelve un recurso estratgico en el marco de la poltica formal? Esta pregunta formulada por Nicole Forstenzer, podra considerarse el hilo conductor que permite ir tejiendo un profundo anlisis sobre la relacin entre mujeres feministas organizadas y la institucionalizacin del gnero como categora poltica de accin pblica, en la etapa de la transicin post-dictatorial chilena que la autora fija entre los aos 1990 y 2010. A su vez, a medida que se despliega este anlisis, la autora va mostrando la evolucin del movimiento feminista chileno, desde sus orgenes hasta el periodo poltico de la transicin. Uno de los puntos que es necesario destacar, es que desde el principio la autora da cuenta de su relacin poltica con el tema, es decir, devela sin tapujos su participacin militante en la Colectiva Feminista Las Sueltas de Valparaso, as como tambin su relacin con otras organizaciones de mujeres, tanto de Valparaso como de otros lugares de Chile durante los aos 2004 al 2009. Esta actitud reviste de una particular importancia, pues quien lee, lejos de encontrar una pretendida distancia objetiva, incluso asptica, entre el escritor y su objeto de estudio, conoce de antemano el compromiso vivencial que mueve esta investigacin. No obstante, esta subjetivacin militante de la autora es matizada, segn ella misma lo indica, por su papel de doctoranda de la Universidad Paris-I Panthon-Sorbonne. Esta situacin permite a Forstenzer un acercamiento particular a su objeto de anlisis, ya que si bien su inters es acadmico, su reflexin se enriquece con una prctica participativa constante.
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El libro consta de ocho captulos, y la estructura de la obra es temtica. Los tres primeros captulos presentan un anlisis que podramos caracterizar como de corte histrico. En ellos se da cuenta de los vaivenes que ha tenido el movimiento feminista en Chile desde sus orgenes. No obstante, no slo el anlisis del feminismo chileno se desarrolla en estas pginas, sino que se recorren tambin, las fluctuaciones que ha tenido este movimiento a nivel internacional, ponindose el acento en lo que la autora da en llamar la institucionalizacin del gnero. Los siguientes dos captulos, el cuarto y el quinto, se centran en el caso chileno de la etapa de transicin pactada, que la autora sita entre los aos 1990 y 2010. En el primero de ellos, se da cuenta de la resignificacin que se despliega en torno a la nocin de gnero, y los alcances polticos que de ella se derivan. El siguiente captulo muestra cmo esta tecnificacin e instrumentalizacin poltica de la categora de gnero provoca una distancia notable entre las demandas del feminismo de base y el feminismo de institucionalizacin emergente, especializado en polticas de gnero. Los tres ltimos captulos profundizan la relacin conflictiva entre el feminismo como movimiento y las polticas pblicas que han cooptado la nocin de gnero, y hacen un uso institucional de la misma. Este anlisis muestra con mayor claridad la relacin entre sexo y clase, que si bien se encuentra presente en la totalidad del libro, es aqu donde cobra mayor expresin. En efecto, el
captulo seis analiza la relacin de la divisin sexual del trabajo y de los roles tradicionales de clase, reconstituidos a partir de la puesta en marcha de ciertas polticas pblicas durante la etapa de la transicin. El problema de los imaginarios femeninos y de su lugar en el mbito de la poltica democrtica formal, ocupa el sptimo captulo, dnde aparece tambin el problema de la representacin poltica y su relacin con las elites femeninas. Finalmente, en el octavo y ltimo captulo, se considera lo que la autora llama la piedra de tope de la relacin entre la mujer y la institucionalizacin del gnero, ya que da cuenta de la compleja problemtica poltica relativa a la mujer y a la autonoma con su cuerpo. En este captulo se reflexiona en torno a la violencia, pero tambin a la salud reproductiva y, en particular, al lugar que ocupa, o no ocupa, el aborto en la agenda de las polticas pblicas. Forstenzer muestra como durante la dcada del 80 en Chile se gesta un movimiento que une a las mujeres de clases populares organizadas, con las agrupaciones de mujeres feministas de clase media. Las demandas de estos grupos se centran en la igualdad de derechos entre los sexos, y las consignas unen una lucha poltica contra la dictadura con una lucha poltica centrada en la igualdad entre mujeres y hombres: Democracia en el pas y en la casa. En el periodo post-dictatorial de transicin, la institucionalizacin del gnero materializada, por ejemplo, en la conformacin del SERNAM, evidencia una apropiacin de
esta categora, con la que se ponen en prctica una serie de polticas pblicas, que no coinciden con las demandas de reivindicacin de las organizaciones de base de los 80. En efecto, estos movimientos organizados, durante el periodo de transicin se burocratizan, e incluso, se despolitizan, y no logran ocupar un espacio definido en la opinin pblica ni en el mbito de la poltica formal. Uno de los puntos en los que la autora pone particular nfasis es el carcter de pacto que acompaa al proceso transicional chileno, que manifiesta los negociados que se establecen entre la dictadura y las nuevas formas de organizacin poltica. Un campo particularmente relevante en esta negociacin es el de los valores morales. Segn Forstenzer, la nueva organizacin poltica se constituy en base a una serie de valores con una clara raigambre tradicional, herencia de gobiernos militares. En este contexto, la figura de lo femenino tiene un lugar determinado, cercano al rol tradicional de la mujer como madre, con un lugar asignado en el contexto familiar y social. El anlisis de la autora sobre el marianismo en el imaginario sobre la mujer, pero tambin en relacin a la presidencia de Michelle Bachelet, da cuenta de esta situacin. As, la apropiacin y resignificacin institucional de la categora de gnero instala a nivel poltico y social una imagen y una praxis de lo femenino, que se expresa en un discurso poltico con pretensiones de verdad.
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Esta obra, ms all de ser un trabajo concluido, abre diversos espacios para la reflexin e interpela al anlisis crtico desde diferentes mbitos. En este sentido, creemos que la salud pblica tiene mucho que decir, sobre todo a partir de lo que la autora llama la piedra de tope, que evidencia la relacin entre la ciudadana y la autonoma de la mujer con su cuerpo. Nos preguntamos entonces, por la reflexin que puede aportar la salud pblica
respecto, por ejemplo, a la educacin sexual en la educacin formal, a la administracin de la pastilla del da despus, al uso del misoprostol y, especialmente, al derecho al aborto. Creemos que estos son temas que urge discutir, ya que como la autora indica, determinan una relacin autnoma de la mujer con su cuerpo, y sin duda marcan adems su acceso a una real ciudadana. Esperamos contar prontamente con la traduccin al espaol de este
valioso trabajo, necesario no slo para quien lleva adelante estudios sobre feminismo y gnero, sino tambin para quien quiera comprender este proceso histrico-poltico a cabalidad. Esta obra invita, adems, a seguir pensando el lugar y el espacio de la mujer en la compleja trama social del Chile de hoy. Mariela vila Instituto de Estudios Avanzados USACH
RESEA THE BODY MULTIPLE: ONTOLOGY IN MEDICAL PRACTICE Si le preguntamos a un mdico qu es la aterosclerosis probablemente nos dir que es una enfermedad que consiste en una obstruccin progresiva de las arterias. Si le realizamos esta misma pregunta a una etnogrfa como Annemarie Mol nos responder que, ms que una esencia nosolgica, la aterosclerosis es un asunto pragmtico que depende de cmo son articulados los discursos, tcnicas y objetos en las prcticas biomdicas. La pregunta inmediatamente nos cambia del qu es al cmo se produce; exigiendo como respuesta la realizacin de observaciones agudas y descripciones detalladas. En este libro Annemarie Mol busca responder cmo es producida o enactuada la aterosclerosis en un hospital holands. A travs de una serie de descripciones etnogrficas Mol va narrando cmo la aterosclerosis se multiplica en las diferentes prcticas biomdicas. Lo que para el paciente es un dolor en las pantorrillas que le impide caminar para el generalista son extremidades fras y poco perfundidas, lo que para un cirujano es una obstruccin severa que requiere ciruga para el epidemilogo es un ingreso hospitalario a incorporar en la planilla estadstica, lo que para un radilogo es una imagen de obstruccin en la pantalla para el anatomo-patlogo son cortes microscpicos de arterias obstruidas por el colesterol. Cada prctica descrita por Mol va produciendo una aterosclerosis diferente que para ser operativa en el mbito hospitalario requerir de un activo proceso de distribucin, coordinacin y ensamblaje.
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Como bien sabemos los profesionales de la salud, el xito nunca est asegurado, y las coordinaciones entre las diferentes entidades pueden fracasar. El dolor de las piernas puede no ser aterosclerosis, los exmenes diagnsticos pueden ser discordantes y el ingreso hospitalario puede ser producto de un error de registro. Cuando esto sucede las diferentes aterosclerosis entran en tensin desatando controversias que buscarn ser resueltas en reuniones clnicas, artculos cientficos o charlas de pasillo. Las prcticas biomdicas descritas en este libro son complejas y contingentes, no dejando espacio a simplificaciones. En el transcurso de su relato la autora recurre frecuentemente a la idea de la multiplicidad del cuerpo. Esto no significa un simple pluralismo ni se refiere a la existencia de prcticas fragmentadas sin conexin. Ms bien a lo que apunta es a la existencia de diferencias prcticas en los modos de producir las enfermedades, que al actuar en conjunto, originan interferencias y tensiones que requieren ser armonizadas para poder operar. As el cuerpo, a pesar de ser mltiple, es capaz de conservar su unidad. Lo que Mol aporta con esta etnografa son herramientas conceptuales y metodolgicas para describir las prcticas o como lla-
ma la autora realizar una praxiografa. Su propuesta nos permite entrar en los procesos socio-tcnicos donde son tratados los cuerpos en la medicina contempornea y desplegar las diferencias que existen entre ellos. Una vez explicitadas las diferencias Mol realiza un movimiento interesante hacia lo que llama ontologa poltica. En cada prctica se produce un tipo diferente de cuerpo y cada cuerpo tiene implcita una poltica, es decir, una forma de observarlo, de categorizarlo y de manejarlo. Al tratar sobre la vida, incluso los aspectos ms tcnicos de la medicina son polticos. Si las ciencias sociales se disponen a investigar las prcticas de cuidado contemporneas, ya no basta con que se enfoquen slo en los vnculos humanos, los objetos y las tcnicas tambin tienen que ser representados. El llamado que Mol realiza en su libro apunta hacia evitar las simplificaciones que abundan sobre la biomedicina y a abrir espacios que permitan dar cuenta de las complejidades irreducibles de las prcticas sanitarias. Ante la avanzada de la estandarizacin y la protocolizacin la voz de Mol es clara al recordarnos las indeterminaciones de los cuerpos y de las tcnicas. En palabras de la autora: Inside the medical world, this book is one of the many voices that resist the idea that
rationalization is the ultimate way of improving the quality of health care. Rationalization as an ideal starts from the idea that the problem with the quality of health care resides in the messiness of its practices. However, even if it may be messy, practice is something else as well: it is complex. The juxtaposition of different ways of working generates a complexity that rationalization cannot flatten out and where it might, this in unlikely to be an improvement. Annemarie Mol es una filsofa y etnogrfa holandesa que ha estudiado las prcticas biomdicas desde la perspectiva de la teora del actor-red. Ha publicado los libros Differences in medicine: unraveling practices, techniques and bodies (Mol, AM., Berg, M., 1998), Complexities: social studies of knowledge practices (Law, J., Mol, AM., 2002), The body multiple: ontology in medical practice (Mol, AM., 2002) y The logic of care: health and the problem of patient choice (Mol, AM., 2008). El ao 2004 recibi el premio Ludwick Fleck de la sociedad de estudios sociales de la ciencia y el ao 2008 recibi el premio Spinoza, uno de los mayores reconocimientos cientficos de Holanda. J Pacheco Concepcin
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DESIGUALDADES TERRITORIALES Y EXCLUSIN SOCIAL DEL PUEBLO MAPUCHE EN CHILE. SITUACIN EN LA COMUNA DE ERCILLA DESDE UN ENFOQUE DE DERECHOS. CEPAL-ATM; ABRIL 2012 Surgido como un esfuerzo conjunto entre la CEPAL y la Alianza territorial mapuche, este trabajo es un esfuerzo por entregar un panorama socio-demogrfico de la poblacin mapuche residente en la comuna de Ercilla, as como del contexto socioambiental en que esta se desenvuelve. El documento se organiza en 7 partes, que podramos resumir en tres planteamientos: a) Una revisin de la condicin jurdica de la propiedad de la tierra y el reconocimiento de las formas organizativas del pueblo mapuche, con especial nfasis en lo ocurrido desde el fin de la dictadura. b) Una elaboracin y discusin de cifras censales y datos estadsticos administrativos de la comuna de Ercilla, intentando analizar la situacin que subyace al conflicto poltico de la zona. c) Algunas propuestas para abordar ese conflicto. En alguna medida este trabajo contina con las perspectivas desarrolladas por algunas de sus autoras en materias de perfiles epidemiolgicos con pueblos originarios, en trabajo conjunto con el Ministerio de Salud. En ambos estudios, usando indicadores clsicos como tasas de mortalidad, es posible cuantificar el impacto de pobreza, analfabetismo, ruralidad sobre algunas causas de muerte como cncer, circulatorias y traumatismos. Sin embargo se agregan aqu la evaluacin de condiciones de tenencia de la tierra, migraciones, el acceso a agua. Y dos categoras de anlisis: enfoque de derecho y violencia estructural. A fines de la dcada pasada pudimos conocer de parte de funcionarios del Servicio de Salud Araucana Norte graves implicancias sobre las personas, causadas por el conflicto poltico que se vive en la zona. Este informe documenta la gravedad de ese conflicto y describe la pobreza en la cual se arraiga esa situacin. Apura a debatir y puede ser el iniciador de un dilogo, al menos en el campo disciplinar de la salud pblica. A la luz de este informe, es evidente que el reconocimiento pleno de las etnias como constituyentes de una nacin multinacional es urgente. Se trata de un problema poltico nacional de primera importancia. Las acciones a realizar pasan por ese reconocimiento, pero tienen implicancias sobre la agricultura actual, la organizacin productiva y la propiedad de la tierra, agua, sobre la economa e involucran tambin prestaciones de salud. Aunque parece exagerado tratar a la pobreza y a la conflictividad poltica como problemas de salud pblica, pretender que la disciplina no tenga parte poltica o sociolgica, sera una autoagresin mayor: una
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mera castracin intelectual y una condena a la esterilidad poltica. Nuestra valoracin del aporte de este informe y de su relevancia, no puede silenciar una profunda duda pragmtica: Son tiles la epidemiologa clsica, las cifras censales, las estadsticas vitales, el enfoque de derecho y los determinantes sociales de salud, para estudiar el conflicto y trazar caminos de salida? Estn esos mtodos cazados con una determinada sociologa o son independientes del objeto, la teora y su uso poltico? Es posible abordar este conflicto mediante una sociologa de clases, etnias y gnero, que las entienda como objetos esenciales y regulares a lo largo de 500 aos? No hay que introducir reflexividades lingsticas y sociolgicas, para mostrar la historicidad de la produccin poltica, de saber y objeto de saber, para entender las distinciones y soluciones de continuidad que categorizan conceptos como tribus araucanas, tribus del sur, raza mapuche, pueblo mapuche, poblacin mapuche y etnia?
En la polica y doctrina hay gran falta; ayudara mucho para esto que los redujesen a poblaciones, que acomodadamente pudiesen tener sacerdotes deca un Memorial franciscano de 1588. Si contrastamos esta propuesta con la Tasa de Santilln, la de Gonzlez Najera o la guerra defensiva de Luis de Valdivia, en menos de un siglo tenemos distintas estrategias, diferentes problemas, variedad de actores en juego e intereses. Si estas preguntas pueden ser miradas como una excesiva escrupulosidad en estudios de material particulado o fibras de asbesto, en el caso de este conflicto hay buenas razones para explicitarlas. All donde haba dominio del Inca, desigualdades y muchas veces, miseria, no haba conflicto mapuche. Buena parte del problema somos nosotros, republicanos con pretensiones democrticas, por impulsar una modernizacin, siempre cambiante, pero siempre segura de s misma. Con soluciones prontas para resolver los problemas ubicados en otros, mediante meca-
nismos administrativos o gestionadores, como si tratara de un objeto a moldear. El resultado a la vista, no es son meras polticas mal implementadas o insuficientes, sino los efectos de un frente de modernizacin cambiante y categoras conceptuales modernas, usadas y asumidas por las agencias pblicas, las que han producido una poltica asimilacionista que a la vez ha generado exclusin, discriminacin y pobreza. Mientras ms modernizacin parece haber ms conflicto. Las formas jurdicas y las acciones reparadoras del estado chileno, aun en las dosis homeopticas aplicadas, en vez de aminorarlo, lo han acrecentado. El drama es que la imaginacin intelectual con que contamos no nos permite columbrar otras formas de accin poltica. El desafo de escribir esta ecuacin en un lenguaje distinto, puede ser parte de algo que en ese lenguaje signifique gente de la tierra. Yuri Carvajal Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile
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MANHEIMER, E. TWELVE PATIENTS. NEW YORK BOSTON, Grand Publishing Central. Pp. 356. La primera lectura de este libro atrae por su gil y ameno relato de casos clnicos dramticos en los cuales el autor tuvo participacin directa como mdico, gestor de situaciones mdicas complejas, crtico social y paciente, todo ello siendo Director del legendario Bellevue Hospital de Nueva York, el ms antiguo del pas. Es solo al releerlo que se aprecia el valor informativo y acadmico del texto que relata episodios clnicos complejos, complicados an ms por trabas y obstculos legales, econmicos y sociales que enmarcan y determinan el destino de pacientes gravemente enfermos, sumidos en ilegalidad, drogadiccin, inopia, marginalidad. Doce casos clnicos atendidos en Bellevue, con un Director comprometido y emptico con pacientes y allegados que le traen sus cuitas mdicas y existenciales. Premunido de autoridad y respeto, Manheimer conquista esfuerzos extraordinarios de quienes asisten y tratan a los paciente y que, como l, viven sobrecargados de trabajo, con una dedicacin que se resiste a abandonar el servicio pblico mal pagado y estrecho de recursos. Ocasin para lamentar las crisis financieras que han fracturado el sistema de cuidados mdicos de los EE.UU., arrastrado a los bordes de la quiebra por las compaas de seguros y la industria farmacutica. Su dominio del espaol le permite contactar y convivir con el mundo de los inmigrantes ilegales en su mayora latinoamericanos, conocer los dramticos eventos que les llevaron a abandonar su pas, en muchas ocasiones bajo el alero de mafias que extorsionan y exigen malsanos e inacabables compromisos a sus clientes. A travs de la narrativa mdica, Manheimer entrelaza dramticas situaciones mdicas con las penurias que viven los indocumentados en Nueva York, donde ocupan un espacio marginal cargado de miseria y violencia, sujetos a las arbitrariedades de ley y polica. Es un mundo de soledades y desesperanzas, pero tambin de lealtades y resguardos entre familiares y coterrneos conviviendo, tambin, con veteranos de Viet Nam, delincuentes provenientes de una infancia de privaciones y agresiones, vctimas de daos colaterales sufridos por reclusos en la penitenciaria municipal. Ms all de su amenidad, el texto es una fuente de informacin concisa y crtica, abordando una variedad de temas candentes como las repercusiones econmicas negativas que para Mxico signific firmar el NAFTA (1994), que el autor no hesita en llamar un bomba de tiempo para Mxico que desencaden desempleo, migracin y el drama de los nini (ni empleo ni estudio). Entre sus pacientes hay vctimas de la participacin e intervencin po-
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ltica de la CIA en defensa de intereses comerciales (United Fruit Company), y de dictaduras implacables: entre los pacientes hay vctimas provenientes de Argentina, Guatemala, Hait, Santo Domingo y otras naciones, sobrevivientes de azarosas migraciones, extorsiones y la bsqueda de precarios refugios ilegales. El ojo crtico del autor cae sobre la epidemia de obesidad, la ley Kandra referente al tratamiento ambulatorio de pacientes psicticos, la obligatoriedad de tratamientos antituberculosos, la arbitrariedad de negar el trasplante de rganos a pacientes ilegales.
Manheimer relata triunfos y fracasos que ocurren en su institucin, reconoce errores mdicos, deficiencias administrativas, inadecuacin de recursos. Su lealtad es, no obstante, inquebrantable, al punto que, al sufrir un cncer de cuello de mal pronstico y tratamiento complejo, elige ser tratado y cuidado en su propio hospital, del que ha sido Director durante 12 aos, por la gente con quienes trabajo y en quienes confo, en preferencia a los perceptibles beneficios de una nueva institucin donde las relaciones habran de ser negociadas y construida la confianza.
Ameno en lo anecdtico, dramtico en el relato clnico, premunido de una certera y punzante reflexin sobre temas mdicos y sociales, se constituyen estos elementos en un texto cuya lectura es gratificante e informativa. Su autor muestra una encomiable combinacin de competencia tcnica, efectividad administrativa y compromiso personal, cualidades tan necesarias como infrecuentes entre personas encargadas de gestiones directivas en salud pblica. Miguel Kottow Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile
EL ENSAMBLAJE DE CIENCIA SOCIAL Y SOCIEDAD CONOCIMIENTO CIENTFICO, GOBIERNO DE LAS CONDUCTAS Y PRODUCCIN DE LO SOCIAL Claudio Ramos Zincke Ediciones Universidad Alberto Hurtado, Santiago, febrero del 2012. En las palabras introductorias del autor, este libro contiene sus esfuerzos por dar cuenta, en trminos tericos de sus investigaciones sobre los efectos performativos de las ciencias sociales en Chile. Aunque el ttulo habla de ensamblaje de ciencia social y sociedad, mi comentario es hilvanado por una lectura en la direccin o expresin especficamente performativa de ese ensamblaje. En pocas palabras, performacin de las ciencias sociales, implica reconocer un efecto productivo real de la actividad cientfica, resultado que no es una mera artificialidad o acto de habla, imaginario y arbitrario, sino que depende de aspectos materiales, contiene incertidumbres respecto de su xito (condiciones de felicidad de esa performacin) y es parte de esa misma realidad. No es un moldeamiento desde afuera, sino que es constitutivo. Este libro as como la reflexin de Ramos no es puramente terica, sino que surge de sus propios trabajos sobre las ciencias sociales en Chile en el mundo de la organizacin de las empresas, en la medicin de pobre-
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za y en el PNUD. El texto no slo alude a esos estudios, sino que adems abunda en reflexiones sugerentes, interrogadoras algunas quizs injustamente relegadas a pi de pgina y las organiza en 6 captulos. Comentar tres gruesas ideas y har tres observaciones, aunque Ramos ordena su trabajo slo en dos partes. Sociologas de las ciencias: Luhman, Bourdieu y actorred El primer problema que destaco es el que conforma la primera parte del libro, y es la puesta en dilogo de tres escuelas o corrientes contemporneas de sociologa de las ciencias, esfuerzo en el que no oculta sus preferencias. Los trminos de acuerdo propuesto por Ramos permiten de alguna forma desplazarse entre autores y escuelas, en forma precavida, sin violentarlos. La pregunta central que aqu me surgi es cmo abordar la tensin entre la distincin de la actividad cientfica y su multivariada conexin con todos los mbitos de la vida colectiva. Si Luhman se ubica en un extremo de esa distincin, no estoy dispuesto a conceder que Latour se site en la antpoda. La propuesta de modos de existencia, tomada de la obra de Etienne Souriau, producidos por criterios de veridiccin diferenciales, permite a Latour no slo distinguir las peculiaridades de las ciencias sino especificar esos criterios de veridiccin y contrastarlos con otros modos, como el tcnico, el ficcional, el jurdico, el religioso. Los modos de existencia permiten realizar tales distinciones, pero sin que se constituyan en esferas independientes. Una cuestin que persiste es la cuestin por la peculiaridad de las ciencias huma-
nas, respecto de las ciencias objetivas. Este problema nos provoca no slo dificultades conceptuales y cefaleas prcticas, sino trastornos emocionales y afectivos, cada vez que debemos tomar una opcin entre las dos culturas. Adjudicar el peso de esta distincin a la modernidad, del Nunca fuimos modernos que separa naturaleza y sociedad o poltica y ciencia, obliga a explicitar lo que hace la diferencia en las prcticas cientficas humanas respecto de las naturales. Me atrevo a sugerir que la purificacin de sus objetos de estudio efectuada es diferente. Cada vez que la sociologa, economa, epidemiologa, abordan sus problemas con la formalidad de un laboratorio y movilizan un gran aparato tcnico para producir un objeto autnomo de su trabajo, sentimos que se ha perdido el objeto, violentado y que tiene mucho de artefacto de tcnica. La reflexividad sobre s misma que las ciencias humanas requieren para su trabajo es justamente la especificacin de la variedad de efectos performativos que forman parte de la purificacin del objeto en ciencias humanas. Una vez ms Foucault La segunda cuestin abordada en el libro es una vinculacin entre la gubernamentalidad propuesta en los cursos de Foucault del Collge de France y la performatividad de las ciencias sociales. Tratndose de un autor sobreinterpretado, no esperamos novedades. Pero Ramos logra sacudirnos la modorra intelectual y propone una nueva lectura, que anima y convence. Soslayando hbilmente los empantanados caminos de la biopoltica, la conexin que despliega entre el surgimiento de la demografa, estadstica y la econo-
ma con la necesidad de tcnicas de gobierno, es redibujada y conectada con el presente, en un captulo de provechosa y sugerente lectura. Slo una advertencia al lector: cautela con la pasin de Foucault por separar perodos y establecer en su interior explicaciones. Si el valor interpretativo y explicativo es muy alto, su certidumbre historiogrfica no tiene la misma medida y el carcter eurocntrico es total. Performatividad de la economa y las ciencias sociales El tercer tema propuesto en el libro es el estudio de la performatividad de las ciencias sociales. Aunque Ramos no lo dice, me parece que buena parte de la intencin de extender la nocin de performatividad desde la economa segn la propuesta de Callon en The Laws of the markets (1998) a las otras ciencias sociales, es de su autora. Revisando los debates generados por Callon en el campo de la economizacin y las categorizaciones de performatividad (general, especfica, barnesiana, contra performatividad), entra al tema de las ciencias sociales. Sus investigaciones empricas le permiten estudiar lo que se hace con esa performatividad en distintas sociologas como las de cuo positivista, las marxistas o las corrientes hermeneticas. Finalmente, el contraste de lo propuesto con niveles de accin, institucional, pblica, organizaciones e individuos, le permite especificar modos de procedimientos y resultados. Me parece que en este libro hay una gran ausencia, la reflexin sobre la modernidad. La gran separa-
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cin entre Luhman, Bourdieu y Latour es justamente este aspecto. Y eso pone una gran incompatibilidad de base y obliga a tener preferencias. El ltimo captulo del libro contiene un mapa de los grandes esfuerzos de la sociologa contempornea por deconstruir lo social, la sociedad, el estado. Pues bien, esos esfuerzos a veces entran en pugna con lo planteado en los primeros captulos. A veces Ramos habla de ciencia y otras de ciencias. La distincin es importante. La expresin misma de ensamblaje me parece ruda. El budismo zen dice en un modo rortyano: no hay mente, no hay nada que purificar.
Si no hay por un lado ciencia y por el otro sociedad, diramos: nada que ensamblar. O como dice Callon sobre Polanyi: nada que encastrar. Este libro sobre la performatividad de las ciencias sociales, tiene su propio efecto performativo. Para la salud pblica chilena, no le auguramos xito. Ms bien, nos comprometemos a lograr su xito, a ser parte de su agenciamiento tcnico, pues los efectos performativos han sido largamente negados en una epistemologa abrumadoramente positivista. Este libro propone caminos de investigacin, interrogantes empri-
cas y tericas. Traducirlo a la salud pblica y en particular, al estudio de los efectos performativos de la reforma de la salud, de la economizacin de hospitales, medicamentos, enfermedades, es nuestro desafo. Porque esos efectos implican valores y decisiones polticas, apertura de caminos y bloqueo de alternativas, acontecimientos que en tanto nos comprometen, son dignas de ser nuestro objeto de estudio. Yuri Carvajal Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile
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NOTICIAS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 101
Miguel Kottow: maestro de la biotica chilena

MIGUEL KOTTOW: DISTINGUISHED SCHOLAR OF CHILEAN BIOETHICS
YURI CARVAJAL
Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. ycarvajal@uchile.cl
El da martes 19 de marzo, en el Auditorio Departamento de Biotica, le fue concedida por la Sociedad Chilena de Biotica, la distincin Maestro de la Biotica Chilena al Dr. Miguel Kottow Lang. El profesor Kottow es uno de nuestros ms laboriosos miembros en la trastienda, de la cual emerge en ocasiones. Miembro del actual comit editorial en construccin, es adems un colaborador entusiasta y puntual, revisor infatigable de libros, articulista cuidadoso del estilo, que siempre nos sorprende con nuevos tropos, palabras e ideas, editorialista invitado cuando la ocasin lo merece, revisor de pares comprometido, interlocutor annimo de gran parte de nuestros textos, ideas y propuestas. Como compaero de equipo entonces, compartimos con alegra la noticia de este reconocimiento. En su conferencia Albailes de Babel desarrollada en la ocasin, Miguel abord la dificultad contempornea para producir una tica comn: Si fuese posible sintetizar sin reduccionismo, podra plantearse la tica actual en trminos del enfrentamiento entre religiosidad, impensable sin fundarse en verdades absolutas, y secularidad dependiente de una racionalidad que, siendo analtica, se engolosina y finalmente intoxica e inmoviliza con tanta pluralidad. Al trabajo en esa perspectiva lo llam una labor constructiva y de all el ttulo y la alusin al frustrado esfuerzo de construir un lugar comn, una atmsfera. Record que el fracaso de Babel fue causado por la introduccin de lenguas diversas, pero alent el propsito original y lo reanim en la actualidad moderna. Avanzando entre sus afinidades electivas en la biotica relacional y comunicacional, y sus actuales ocupaciones con el bioederecho, Kottow llam a construir ese encuentro, buscando en el tronco y no las ramas. Troncos que propuso como relacionalidad y trascendencia. Su conferencia termin con una propuesta acerca del biotica, erguida como bandera de paz, que sin cerrar el debate, permita iniciar las conversaciones entre bandos: Las siempre respetadas pero disputadas e incumplidas proclamas sobre la dignidad y los derechos del ser humano nos han entrampados en disputas e indeterminaciones por cuanto han sido incapaces de situarnos en una perspectiva comn. Termino con la temeridad de sugerir un puente ms universal en un nuevo intento de construir la Torre de Babel: La biotica delibera sobre relacionalidad y trascendencia comprometidos por intervenciones sobre procesos vitales y naturales. La propuesta del cierre de su charla, el propsito de identificar tareas centrales en un arco de propuestas siempre ms variadas, es de aquellas que Sloterdijk propone encarar: La autntica comunidad de esfuerzo consiste, en el futuro, en seres humanos en proceso de aprendizaje, de las culturas ms diferentes, que no se entreguen tanto al desencadenamiento de energa entre sus grupos, cuanto a aislar las situaciones que reclaman ese desencadenamiento.
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Revista Chilena de Salud Publica - Vol 17, No 1 2013

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Representante legal Cecilia Seplveda

evista Chilena de Salud Pblica

Ao 2013 Vol. 17 (1): 1-102 ISSN 0717-3652

Revista Chilena de Salud Pblica

INDICE Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 3-4

Revista Chilena de Salud Pblica

EDITORIAL Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 5

Pneumo-polticas en salud pblica y aphrologa

La ley que hace visible a los no fumadores

MARA TERESA VALENZUELA

LA LEY QUE HACE VISIBLE A LOS NO FUMADORES - Mara Teresa Valenzuela

Revista Chilena de Salud Pblica

JOS LUIS CRDENAS

Revista Chilena de Salud Pblica

Fuente: Elaboracin propia.

Figura 1. Representacin del Efecto Combinado.

Fuente: Pharmaceutical Sector Inquiry13.

Figura 2. Proceso de I&D farmacutico hasta el lanzamiento al mercado.

Fuente: Elaboracin propia.

Figura 3. Lnea de tiempo.

Revista Chilena de Salud Pblica

Fuente: Nature Reviews Drug Discovery 9, 835-836 (Noviembre 2010).

Figura 4. Panorama global sobre patentes farmacuticas

Fuente: Nature Reviews Drug Discovery 9, 835-836 (Noviembre 2010).

Figura 5. Panorama sobre patentes farmacuticas de pases desarrollados.

Revista Chilena de Salud Pblica

Fuente: Polymorphism in Organic Crystal Structure26 y elaboracin propia.

Figura 6. Representacin del polimorfismo.

Fuente: Elaboracin propia.

Figura 7. Representacin de la difraccin de rayos X.

Revista Chilena de Salud Pblica

Fuente: Elaboracin propia en base a IMS.

Figura 8. Unidades en mercado privado (farmacias).

Fuente: Elaboracin propia en base a IMS.

Figura 9. Valores en mercado privado (farmacias).

Revista Chilena de Salud Pblica

Demencia, un tema urgente para Chile

M ARA JOS M ONSALVES

Revista Chilena de Salud Pblica

Sistema de salud de Estados Unidos: Por qu no son los mejores?

SISTEMA DE SALUD DE ESTADOS UNIDOS: POR QUE NO SON LOS MEJORES?

Revista Chilena de Salud Pblica

Revista Chilena de Salud Pblica

Revista Chilena de Salud Pblica

Recibido 04/07/2012 Aprobado 29/01/2013

MARCELO GODOY1 , JOS A. DE GRAZIA1, LVARO OTROLA2, PAMELA SERN3.

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VCTOR REVELLO1; MACARENA ISLER2.

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en l estuvo fue condicionada a la firma de un consentimiento informado.

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PREVENTION OF TOBACCO USE IN ADOLESCENTS THROUGH

ROCO CASTRO1, SUJEY CASTRO1.

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Revista Chilena de Salud Pblica

ENTREVISTAS Rev Chil Salud Pblica 2013; Vol 17 (1): 59-62

Y qu voy a hablar de salud yo? Adolfo Millabur, Alcalde de Tira

MARA JOS ARRIAGADA