CURSO DE ATUALIZAO EM NUTRIO CLNICA

Doena Renal Crnica

Este texto foi adaptado de: Cuppari, L; Avesani, CM; Mendona, COG; Martini, LA; Monte, JCM. In: Cuppari, L; Schor, N (editor). Guias de medicina ambulatorial e hospitalar: Nutrio clnica no Adulto. 2 ed. So Paulo: Manole, 2005, p. 189-220. Doena renal crnica (DRC) uma sndrome clnica decorrente da perda lenta, progressiva e irreversvel das funes renais. Ao quadro clnico que se desenvolve com o evoluir da doena renal, denominamos sndrome urmico ou uremia. So vrias as causas de DRC, sendo as mais comuns a glomerulonefrite crnica, a hipertenso arterial grave, o diabetes mellitus, a nefropatia tbulointersticial crnica (pielonefrite), os processos renais obstrutivos crnicos (calculose, bexiga neurognica etc.), o lpus eritematoso sistmico e as doenas hereditrias tais como rins policsticos e sndrome de Alport. Independentemente da causa que levou doena renal, a maioria dos pacientes renais crnicos desenvolvem hipertenso arterial com a piora da funo renal. Por outro lado, o controle adequado da hipertenso arterial sistmica, em associao com outras abordagens teraputicas, tem se mostrado benfico em diminuir o ritmo de perda da funo renal. O nvel de presso arterial deve ser mantido em 130/80 mmHg. Esta recomendao se baseia em estudos que mostram uma perda mais rpida da funo renal nos pacientes com presso diastlica superior a 80-85 mmHg na ausncia de hipertenso sistlica. J nos pacientes com proteinria maior que 1 g/dia a presso arterial deve ser reduzida ainda mais devendo ficar em 125/75 mmHg. O rim regula a homeostase corporal no somente por meio de sua funo excretria e reguladora, mas tambm pela capacidade de sntese e degradao de vrios hormnios (Quadro 1).

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Porm, a capacidade de excreo e regulao da gua corporal, de minerais e de compostos orgnicos a funo mais importante do rim. De fato, sem a funo excretria, pacientes raramente sobrevivem mais que 4 a 5 semanas e freqentemente menos que 10 dias, principalmente na presena de hipercatabolismo. Por outro lado, se essa funo substituda empregando-se um procedimento dialtico, os pacientes podem sobreviver por anos mesmo na ausncia das funes endcrinas e metablicas.

Quadro 1 - Principais funes do rim Excreo de produtos finais do metabolismo (uria, creatinina, cido rico etc.) Manuteno do volume extracelular (balano de sdio e gua) Manuteno da composio inica do volume extracelular (sdio, cloro, potssio, magnsio, clcio, fsforo etc.) Regulao da presso arterial sistmica Manuteno do equilbrio cido-bsico (excreo de cidos no volteis e recuperao de bicarbonato) Produo de hormnios e enzimas (eritropoietina, 1,25 dihidroxivitamina D, renina etc.) Degradao e catabolismo de hormnios (insulina, glucagon, paratormnio hormnio do crescimento etc.) Regulao de processos metablicos (gliconeognese, metabolismo lipdico etc.)

Na DRC, com a perda progressiva da capacidade excretria renal, ou seja, com a reduo da filtrao glomerular, uma variedade de solutos txicos, principalmente provenientes do metabolismo de protenas e aminocidos, se acumulam no soro ou plasma. Os mais importantes quantitativamente so a uria (Valor Normal [VN]: 10 a 45 mg/dL) e a creatinina (VN: 0,5 a 1,2 mg/dL). Na prtica estima-se a taxa de filtrao glomerular (TFG) calculando-se o clearance (Ccr) ou depurao de creatinina:

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Creat. urinria x (vol. urinrio (mL) tempo de coleta em min. Ccr (ml/min) = -------------------------------------------------------------------------------------creatinina plasmtica (mg/dL)

Como a quantidade de creatinina depende da massa muscular, o clearance deve ser corrigido pela superfcie corporal, ou seja, o valor obtido deve ser dividido pela superfcie corporal /1,73 m2. Valor Normal: 80 a 120 mL/min/1,73 m2 Vale ressaltar que a creatinina, um metablito produzido de forma constante pelos msculos, eliminada em sua maior parte por filtrao glomerular. Entretanto, com a reduo progressiva da funo renal, uma frao da creatinina secretada pelos tbulos de forma que o clculo do clearance de creatinina superestima a real taxa de filtrao glomerular nas fases mais avanadas da DRC. Pode-se ainda estimar o clearance de creatinina a partir da creatinina srica (Crs) utilizando-se frmulas testadas empiricamente, tal como a de Cockcroft e Gault:

Ccr (mL/min) = (140 - idade (anos) X peso (kg)/ (Crs (mg/dL) x 72) para homens; para mulheres basta multiplicar o resultado por 0,85. Carter progressivo da DRC A doena renal crnica progride mesmo na ausncia da causa inicial que determinou a leso renal. Acredita-se que com a reduo inicial de um certo nmero de nfrons, aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes, hipertrofiam-se, sofrem alteraes da superfcie glomerular com modificaes na permeabilidade s protenas. Essas alteraes levam a produo renal de fatores de crescimento, citocinas e hormnios.

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CURSO DE ATUALIZAO EM NUTRIO CLNICA Esses agentes seriam responsveis pelos processos de proliferao celular, coagulao intraglomerular, recrutamento e proliferao de clulas imunitrias, aumento da matriz celular, proliferao colgena e fibrose. Desse modo a continuidade da presena de leses fibrticas glomerulares e intersticiais acabaria por determinar perda progressiva dos nfrons e da filtrao glomerular. O organismo adapta-se continuamente a essa situao no sentido de manter a homeostase. Os mecanismos de adaptao glomerular e tubular permitem que o organismo sobreviva durante anos reduo progressiva do parnquima renal. Porm, no h como sustentar indefinidamente essa situao. A partir de um certo nvel de destruio renal, inexorvel a progresso a fase terminal da doena, na qual o paciente passa a requerer terapias de substituio da funo renal. Os estgios da DRC so definidos a partir da TFG, que como j mencionado, pode ser estimado pelo clearance de creatinina. O quadro abaixo descreve os valores de TFG para cada estgio da DRC: Estgio 1 2 3 4 5 aumentada Dano renal com perda da TFG moderada da TFG severa da TFG Doena renal terminal 60 - 89 ml/min/1,73 m2 30 - 59 ml/min/1,73 m2 15 29 ml/min/1,73 m2 < 15 ml/min/1,73 m2 (ou dilise) Descrio Dano renal com TFG normal ou Taxa de filtrao glomerular (TFG) 90 ml/min/1,73 m2

Bibliografia 1. Staton BA, Koeppen BM. O Rim. In: Berne RM, Levy M, editor. Fisiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p. 677-708. 2. Draibe SA. Insuficincia renal crnica. In: Ajzen H, Schor N, editor. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. Nefrologia. So Paulo: Manole; 2002. p. 179-194.

3. National Kidney Foundation/DOQI: Clinical practice guidelines for chronic kidney

disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39 (suppl 1):S46-64.

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