APERTURAS PSICOANALITIC AS

[REVISTA INTERNACIONAL DE PSICOANALISIS]

Teora del apego y psicologa del self: una integracin posible

Publicado en la revista n022
Autor: Benito, Guillermo

El presente trabajo tiene por finalidad mostrar una continuidad (o una convergencia) entre dos campos tericos distintos de la teora psicoanaltica: la teora del apego y la psicologa del self. Surgidos en circunstancias y de realidades observables distintas, hoy podemos tratar de dar un sentido unitario a estos dos desarrollos que va ms all de la congruencia terica.

Introduccin La psicoterapia se encuentra en un momento crucial en su desarrollo tanto en la teora como en la prctica clnica. Aun siendo muchas las lagunas que han de llenarse mediante la investigacin emprica y la reflexin terica, quiz el mayor problema que amenaza a la psicoterapia en el mbito acadmico es el enfrentamiento de distintas escuelas que confrontan sus datos y argumentos de modo a veces agresivo. El psicoanlisis es sin duda la corriente que se expone a un mayor conflicto, pues a los choques con otras escuelas ha de aadir las confrontaciones entre sus propias sub-escuelas. A la vista de la gran cantidad de informacin disponible para los clnicos, y con la intencin de obtener un estilo de terapia ms universal y efectivo, la actitud que mejor puede contribuir a resolver el problema entre los profesionales de salud mental es la integracin de las distintas escuelas. El presente trabajo busca mostrar la importancia de la integracin terica de ellas dentro del psicoanlisis (apego, narcisismo), que a su vez convergen en toda una lnea de investigacin en neurociencia (construccin social del cerebro). A su vez, la integracin de estos distintos enfoques muestra cmo el psicoanlisis evoluciona en su forma de acercarse a su objeto de estudio (el paciente en la terapia).

Cuatro ejes en psicoanlisis El psicoanlisis ha sido diferenciado desde su origen de otras escuelas de terapia por enfatizar la importancia de los procesos inconscientes y de los eventos previos al surgimiento de la patologa, y muy especialmente en los primeros aos de vida. Si bien es cierto que en los orgenes de la teora psicoanaltica no hubo siempre

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convergencia entre los postulados tericos y la evidencia clnica, hoy hay suficientes avances en el estudio de la psicopatologa infantil y adulta como para trazar una lnea de evidencias empricas que apoyen la importancia de recurrir a modelos del desarrollo de la personalidad en el mbito de la psicoterapia. La comprensin de ciertos tipos de patologa as como el desarrollo de tcnicas teraputicas ms efectivas pasan en muchos casos por entender los problemas psquicos como la interaccin entre un entorno proveedor de experiencias y una personalidad (proveedora de necesidades), la cual se ha ido fraguando en parte debido a las experiencias pasadas. La oposicin presente-pasado es quiz la ms clara y la que mayor debate ha generado en contra de la psicoterapia psicoanaltica. En otro plano, el lector actual de obras psicoanalticas puede recurrir al constructo interior-exterior para ordenar a los distintos autores en lo que respecta a cuestiones bsicas (ms correcto sera decir existenciales) referidas a la evolucin del psiquismo. Si bien Freud (1905) (empujado por la ciencia decimonnica en la que se form) parti de los determinantes internos como el principal motor del psiquismo pulsin, hoy en da no se da tal importancia a dichos elementos. Ms bien al contrario, de tener que tomar partido por alguno de los polos en el debate interior-exterior en lo que respecta al desarrollo de la personalidad, el psicoanlisis moderno se sita ms bien en el exterior. Esta postura terica ha contribuido a una relectura crtica de las obras de los psicoanalistas clsicos que ha tenido como consecuencia la puesta en duda de algunos puntos clave del psicoanlisis ortodoxo (especialmente en el campo de la metapsicologa), y ha generado una serie de avances en lo que respecta a la tcnica teraputica, la cual se orienta hoy ms como una relacin de dos personas que como un anlisis de un sujeto por parte de un experto. Podemos comprobar (por poner slo dos ejemplos claros) cmo M. Klein siempre prim el valor de la fantasa y lo pulsional en el interior del psiquismo, en oposicin a Erikson, abanderado de una ptica claramente interactiva del desarrollo infantil (debemos aceptar que es cada autor el que hace primar una visin frente a la otra, cuando se trata de la misma realidad).

Podemos guiarnos por otro constructo terico bipolar definido en uno de sus extremos por una lgica lineal, determinista, y en el otro por una concepcin dialctica de la causalidad. Sirva como ejemplo la concepcin distinta del complejo de Edipo que encontramos en Freud (1921) y en Lacan (1953-54) Si el primero plantea una teora sobre la concatenacin de esquemas representacionales del nio respecto a sus progenitores (pudiendo discriminar siempre causas y efectos), el segundo nos muestra ms bien una serie de posiciones que van tomando alternativamente los miembros de la familia respecto a cierto significante (slo

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abarcable desde una ptica dialctica). Obtenemos as un segundo eje que podramos llamar causalidad lineal-causalidad dialctica.

En ltimo lugar, el psicoanlisis contemporneo ha tomado un rumbo que lo diferencia epistemolgicamente de sus races. Si desde Freud hasta los aos setenta se construy toda la teora partiendo de una base cientfica totalmente objetivista, hoy se acepta en muchos crculos que la realidad de la terapia es imposible de abarcar en su totalidad desde la posicin que ocupa cualquiera de sus participantes. Ms bien, la realidad se construye por aquel que la percibe, lo cual abre un enorme interrogante sobre la pretendida objetividad en la ciencia y sita a la disciplina en un terreno de relativismo que supone para algunos la descalificacin de los tericos que admiten tal presupuesto. Esta dimensin, definible por los polos objetivismo-constructivismo, es quiz la menos influyente en la terapia, pero tiene enormes implicaciones en la teora de la cura. De la combinacin de estos tres primeros constructos artificiales (por ser tericos) surge un cuadro de triple entrada que nos puede guiar en la evolucin epistemolgica del psicoanlisis (cabra compararlo con el papel que juega la Matriz de Cowan ver apndice para la etiologa en los trastornos mentales). Las repercusiones para la concepcin de desarrollo del psiquismo, del origen de la patologa y de la teora de la cura son enormes, dando lugar a las distintas escuelas dentro de la propia doctrina psicoanaltica. En el contexto de este trabajo, que pretende reflejar una convergencia de distintos campos tericos del psicoanlisis, me centrar en los polos externo dialctico del cuadro descrito arriba. Parto de la premisa bsica de que el ser humano, como organismo vivo que es, est determinado por necesidad a relacionarse con algo que le trasciende como individuo. Ms all de satisfacer necesidades fisiolgicas, necesitamos de otro que le constituya como sujeto, alguien distinto que nos dote de cierta estructura psquica, y no simplemente nos llene de representaciones. El hecho de aceptar lo exterior como principal determinante de la constitucin del psiquismo no implica desatender a lo puramente interno (lo biolgico), pues es el sustrato donde quedan grabadas las influencias de lo externo. Hoy se cuenta con avances en neurociencia que nos permiten comprender el componente biolgico de ciertas manifestaciones psicolgicas (no slo en el campo de la psicopatologa, sino tambin en procesos normales). Si bien es cierto que se est muy lejos de poder explicar lo psicolgico en trminos biolgicos, hay que reconocer que la psicologa se enorgullece de encontrar una convergencia en la biologa a cada una de sus teoras. Precisamente es la ordenacin de las teoras y la convergencia con otras disciplinas (especialmente las biolgicas) lo que ms puede ayudar a la psicoterapia como ciencia.

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Los modelos de desarrollo de la personalidad basado en las interacciones con el exterior supusieron un avance en psicoanlisis, aunque tardaron en extenderse por la comunidad analtica y no ha sido hasta hace poco cuando se ha empezado a rastrear el posible sustrato biolgico.

Como ejemplo cabe citar la evolucin del concepto de entorno suficientemente bueno de Winnicott pasando por el objeto del self de Kohut hasta llegar al medio exterior capaz de calmar la reaccin afectiva negativa del beb en la que trabajan Schore (2001, 2002) o Fonagy (1999). En los tres momentos se resalta la importancia que tiene el entorno para el desarrollo de ciertas funciones del sujeto que sern responsables de la psicopatologa del adulto. Si bien Kohut (1971), y ms marcadamente Winnicott (1971) plasmaban en sus obras el correlato terico (en algn momento, puramente metapsicolgico) a problemas que ellos vean en su prctica clnica cotidiana, Schore fundamenta cmo la interaccin temprana con ciertos entornos contribuye a construir el cerebro de modo tal que al sujeto le falten ciertas funciones que han de conllevar problemas ms tarde. Sirvindonos de la perspectiva que nos da el tiempo, vemos que los tres modelos se basan en la influencia del exterior sobre el sujeto a la hora de ir construyendo estructuras psicolgicas. Los tres denuncian la importancia de las carencias en el medio exterior durante la infancia en lo que ms tarde ser un dficit en el adulto. Tambin los tres apuntan a una terapia en la que prime una relacin sujetopaciente que pretenda restaurar ese dficit en la medida de lo posible. De aqu en adelante, se tratar de la importancia del apego (como modelo de interaccin en la infancia) en lo que respecta a la construccin del psiquismo, concretamente las repercusiones para el campo de estudio de la psicologa del self.

Un recorrido por la teora del apego De cara a las implicaciones para la psicologa del self, no es pertinente aqu marcar ms que un esbozo de las ideas de Bowlby (1969) y de otras corrientes de investigacin ms recientes (Main, 2001). El objetivo de este apartado no es otro que mostrar cmo se ha ido construyendo (a veces sin saberlo los propios autores) un cuerpo de conocimientos interdisciplinares que apuntan a reforzar y a unificar entre s ciertas tesis psicoanalticas. Resulta necesaria una visin ms amplia del apego que la que se expone aqu; para una revisin completa y clara en castellano consultar la obra de Mario Marrone (2001)

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Las ideas de Bowlby: tipos y fuentes del apego No existe an consenso claro en definir el apego. Para el propio Bowlby, el apego es una forma de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a crear fuertes lazos afectivos con determinadas personas en particular y un intento de explicar la amplia variedad de formas de dolor emocional y trastornos de la personalidad que

se producen como consecuencia de la separacin indeseada y de la prdida afectiva. Aunque fue Bowlby el primer terico del apego, fue Ainsworth (citada en Marrone, 2001) en su clebre experimento de 1978 quien lleg a formular la primera clasificacin de sus diversos tipos. En funcin de la conducta observable del nio en un procedimiento estandarizado que ellos denominaron la situacin extraa. Dicho experimento permite comprobar si existen patrones fijos de respuesta del nio ante la separacin y el reencuentro. Concretamente, fue el reencuentro lo que llam la atencin de los investigadores y lo que les sirvi para en 1978 desarrollar la siguiente clasificacin:

-Apego Seguro: el nio se disgusta en ausencia de la madre (haba estado jugando hasta ese momento), busca el reencuentro. Cuando este se produce, se consuela fcilmente y sigue jugando. Muestran la mayor facilidad para jugar y explorar el ambiente, para disgustarse y calmarse.

-Apego Evitativo: tratan de no interactuar con la madre, y no muestran desagrado cuando sta se va. Parecen mostrar ms inters por lo inanimado que por las personas.

-Apego Ambivalente-Preocupado: tienen una fuerte reaccin ante la separacin. Buscan el reencuentro pero lo hacen con hostilidad.

-Apego Desorganizado: esta categora fue incluida en 1981 por Main y Weston (Marrone, 2001). Se presenta en aquellos nios que no tienen un patrn fijo de conducta ante el reencuentro. Por ejemplo: cuando vuelve la

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madre, van a su encuentro, pero en un momento dado se detienen, se dejan caer o se distraen con otra cosa.

El tipo de conducta de la madre ante las demandas del nio es la variable principal que determina el tipo de reaccin del hijo (su patrn de apego). Una respuesta sensible, adecuada a las necesidades del nio en ese momento y ofrecida de modo continuo durante el primer ao de vida

Permite desarrollar un apego seguro. La actitud distante y rechazante de la madre contribuyen al patrn evitativo, mientras que madres inconstantes que no fomentan la autonoma del hijo tienden a fijar un patrn ambivalente. La ltima categora citada, el apego desorganizado se debe a una interaccin traumtica con los progenitores, stos asustan al hijo con su presencia pues suelen haber tenido experiencias de abuso.

Estas observaciones, ya en los primeros aos de teorizacin sobre el apego, resaltaban la importancia del trato recibido por los cuidadores a la hora de marcar ciertas tendencias en el comportamiento del nio. Aunque slo se estaban refiriendo a una relacin entre el patrn de crianza recibido y cierta forma de reaccionar ante situaciones en las que falta el cuidador, ya se intua en aquel momento que el patrn de crianza poda iniciar un esquema sobre las relaciones con los dems. Investigaciones posteriores en el mismo mbito han corroborado esta relacin. Sin entrar a valorar concretamente la importancia de cada uno de los cuidadores a los que est expuesto el nio, hoy se acepta abiertamente la idea de que el entorno familiar es el proveedor de experiencias que irn definiendo el patrn de apego. En toda la literatura existente suelen destacarse los siguientes como factores importantes en la determinacin del vnculo seguro:

-Actitud positiva hacia el beb: sin referirse a acciones concretas, los padres manifiestan emociones positivas al hablar o pensar en el nio.

-Sensibilidad a sus necesidades: en un principio se trata de sus necesidades ms fisiolgicas, aunque luego irn incorporando la atencin a las psicolgicas.

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-Interaccin sincronizada con l: principalmente el juego.

-Apoyo emocional.

Tambin resulta interesante la relacin mostrada por los Cowan (2001) entre el tipo de vnculo que existe entre la pareja y el desarrollo posterior de los patrones de apego en el nio, pudiendo utilizarse la primera como predictora de la segunda. Bowlby y Ainsworth (1969) destacaron en sus libros la importancia de lo que denominaron respuesta sensible. Para ellos se corresponde con percibir las necesidades del beb a partir de las seales corporales, interpretarlas y responder adecuadamente. Si el nio percibe que sus cuidadores son capaces de responder adecuadamente a sus necesidades internas, y que le permiten suficiente independencia, su patrn de apego tender a ser seguro. Aunque en su momento se abord el tema de la respuesta sensible casi como la nica variable independiente reguladora del patrn de apego, los datos actuales muestran que, en realidad, sirve de continente para muchas otras variables con efectos bien delimitados sobre el desarrollo del nio En este punto, no hay estudios experimentales exhaustivos que muestren una relacin clara de determinada variable con la seguridad del vnculo de apego. Los estudios de los que se dispone (Main, 1991; Cowan, 2001), suelen relacionar un tipo de vnculo de apego con ciertos patrones relacionales en la familia (lo que supone un contraste de factores o bloques de variables). En el contexto de este trabajo nos es til la sntesis que hace Marrone (2001) de los estudios existentes y de su experiencia clnica. Los factores principales que contribuyen a la seguridad en el vnculo son:

-Ofrecer empata y respuesta sensible (responder al nio de un modo acorde con las necesidades que tenga de cualquier tipo y su estado emocional actual).

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-Entablar conversaciones significativas con los hijos en las que se aborden temas interpersonales.

El componente emptico parece ser la base de la transmisin del patrn de apego seguro; no obstante, someter a contraste emprico una variable de este tipo es un reto para la psicologa experimental que an no se ha abordado con la suficiente ambicin, aunque es posible que se conozca ya su base neurolgica (Wolf, Gales, Shane y Shane, 2001; Basch, 1983).

Por el contrario, Marrone sostiene que una de las variables que ms frena el uso de la empata es la presencia de mecanismos de defensa en los padres, especialmente aquellos que influyen en la comunicacin de experiencias emocionales negativas y en los propios sentimientos de vulnerabilidad. Un tema de inters que no fue tratado en profundidad por Bowlby es el de la representacin mental que se forma en el psiquismo del nio. Los modelos operativos que forma el infante dependen, segn Bowlby, del tipo de experiencias reales de interaccin entre nio-padres y de la imagen que los padres tienen del hijo. El resultado de estos modelos operativos es determinante del modo en que se siente el hijo respecto a cada progenitor y respecto a si mismo; en otro plano, tambin determina los miedos y deseos sobre el exterior. Siguiendo en la lnea terica clsica del apego, la angustia y las dems emociones negativas son la respuesta a la posible prdida del objeto de apego, o tambin a la inseguridad del vnculo.

Neuropsicoanlisis y apego Pretendo mostrar aqu una reciente lnea de investigacin que ana los datos obtenidos en la neurociencia con algunas tesis psicoanalticas. De los muchos autores que colaboran, en ste apartado se tratarn principalmente las ideas de Allan Schore (2001, 2002) sobre los efectos del apego seguro. Los aportes de este autor apuntan hacia una corriente que se ha venido a denominar construccin social del cerebro, pues enfatiza la importancia del entorno del nio a la hora de marcar el desarrollo de ciertas zonas neuronales y, por tanto, de las funciones sostenidas por ellas.

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Schore no recurre directamente a la obra de Bowlby para someter sus hiptesis a contraste, su obra no se basa en buscar variables relacionadas con los patrones de apego. Ms bien, el objetivo de Schore es mostrar qu implicaciones tienen las influencias exteriores en el desarrollo cerebral del nio, recurriendo siempre a un enfoque experimental y multidisciplinar. Obviamente, el principal factor a controlar es el tipo de experiencias que proveen los padres al nio (desde su nacimiento), especialmente, cuando se le atiende en un momento de excitacin por algn estmulo aversivo.

Para Schore, la teora del apego es esencialmente una teora de la regulacin emocional, llegando a definirlo como regulacin didica de los afectos (Schore, 2001). En un nivel externo de este fenmeno, se puede decir que en los vnculos

de apego existe una regulacin de la activacin afectiva del nio por parte de las funciones reguladoras del cuidador. La exposicin del nio a las capacidades reguladoras del adulto (es decir, su interaccin emptica y la respuesta sensible) permiten en un primer momento que se calmen las emociones displacenteras, pero tambin van construyendo en el nio la capacidad de responder ms adelante l mismo a los estmulos aversivos y de calmarse emocionalmente. Schore aborda el fenmeno del apego y la regulacin afectiva del nio desde varios puntos de vista. Los ms destacados para tratar en este espacio son el neurolgico y el de la conducta manifiesta. Los datos ms fcilmente obtenibles, los del comportamiento manifiesto de la dada madre-hijo, llaman la atencin sobre la importancia de las interacciones cara a cara entre los tres y los seis primeros meses de vida. Coincidiendo con la inauguracin de las capacidades sensoriales y cognitivas que permiten que el nio perciba rostros, las interacciones madre-hijo se centran en protoconversaciones consistentes principalmente en la combinacin de expresiones faciales y sonidos. Estas conversaciones (la primera interaccin social del nio) cumplen una doble funcin, por un lado son el medio que tiene el beb de expresar estados internos. La expresin de estos estados requiere siempre de la conversacin con un progenitor; por lo general el beb da seales de algn estado emocional, pero es la interaccin con un adulto que responde con expresiones similares o complementarias a las del nio lo que permite que ste incorpore la protoconversacin como un mtodo de interaccin social. Varios autores (Sander, 1997; Tronick y col., 1998) mantienen que el progenitor tiende por naturaleza a mostrar expresiones que facilitan que el beb exprese sus estados internos de modo ms marcado por medio de sus expresiones faciales; la universalidad de

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esta pauta sugiere que existe una cierta pre-programacin en padres e hijos para que se de ste fenmeno.

Por otro lado, la protoconversacin es responsable de la regulacin afectiva del beb. Para Schore (apoyndose en un enorme cuerpo de investigaciones) los afectos displacenteros vividos por el nio son desbordantes. El nio, una vez expuesto a cualquier tipo de estmulo aversivo, reacciona con respuestas de mayor o menor disestrs, estando estas respuestas ms orientadas a llamar la atencin del cuidador adulto (que ha de aliviarle) que a calmar por si solas el estado emocional negativo. La idea defendida por Schore es que la protoconversacin es un modo de regulacin emocional didica de los afectos displacenteros del beb. El primer recurso de control emocional del beb es la interaccin emptica con un adulto capaz de regular en s mismo los afectos que el nio no puede regular an. El componente emptico resulta necesario para regular los afectos de modo correcto, no obstante, ya se ha citado que parece una pauta automtica del adulto. Esta particularidad de la regulacin emocional, si es adecuada, es el primer paso hacia la consolidacin de un apego seguro de otros patrones en caso de que sea disfuncional.

Las interacciones con el adulto en las que se da esta regulacin afectiva son los precursores del patrn de apego en los siguientes aos de vida. Se piensa que al estar expuesto el beb a emociones negativas que son calmadas por un adulto, se est fraguando un esquema interno de regulacin afectiva que supone la base de la autorregulacin emocional. Fonagy (1997, 1999) muestra evidencias que apuntan a una relacin entre el trato emptico insuficiente recibido por parte de los progenitores (debido a sus propias limitaciones), la insuficiente capacidad de regulacin emocional del nio y los trastornos lmites de personalidad en el adulto. Es lo que se ha venido a llamar persistencia transgeneracional del apego, segn la cual, un progenitor que no controle bien sus propios estados emocionales ser incapaz de calmar los de su beb, hacindole propenso a padecer el mismo dficit. Es en este punto donde ms claramente convergen los datos conductuales y neurolgicos.

Los avances en neurociencia que fundamentan biolgicamente estas tesis apuntan, como se dice arriba, a la posibilidad de una construccin social del cerebro. Efectivamente, las reas cerebrales comprometidas con el control emocional no estn aisladas del entorno social del nio. De hecho, su maduracin y su efectividad en la vida adulta dependen en parte del estado de desarrollo alcanzado en la primera infancia. Varios investigadores, entre ellos el propio

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Schore (2002), o Shapiro (1997), han mostrado como es el hemisferio derecho del beb (concretamente, el sistema lmbico) el que se encarga de la regulacin emocional y resulta determinante para la conducta de apego. Para Schore, la interaccin de la dada beb-cuidador es la responsable de la correcta maduracin del sistema lmbico del nio, lo que ms tarde le permitir una regulacin afectiva autnoma adecuada. Sin entrar en una descripcin minuciosa del proceso, los autores se basan en una relacin de ciertas reas cerebrales activadas durante la interaccin cara a cara. Se da el caso de que mientras el beb est percibiendo al cuidador en sintona afectiva con l, se estn activando al mismo tiempo reas cerebrales encargadas del procesamiento visual de rostros, del sistema de recompensa dopaminrgico, y los centros de procesamiento emocional del sistema lmbico. De este modo, parece que neurolgicamente es necesario un cierto tipo de interaccin que facilite la activacin simultnea de stas reas, de modo que se puedan desarrollar con normalidad.

En esta lnea de trabajo se parte siempre de que la plasticidad cerebral no es slo un recurso adaptativo del sistema nervioso, sino tambin una condicin que hace necesario interactuar con adultos para alcanzar un desarrollo ptimo de las estructuras nerviosas responsables de ciertas funciones. Hay otras muchas implicaciones interesantes en el trabajo de neurologa orientado al apego, como el hecho de que la plasticidad tambin est presente en el adulto. Es muy sugerente la idea de que las interacciones cara a cara no slo modulan el desarrollo del nio, sino tambin algunas funciones cerebrales del otro participante en la protoconversacin.

Otra enorme lnea de investigacin (la principal en Schore) se centra en conocer los efectos en el cerebro de la exposicin a un entorno que no facilite el desarrollo (padres negligentes o maltratadores). Los efectos de este tipo de vnculos en el cerebro son opuestos al desarrollo ptimo; la respuesta de excitacin por estmulos aversivos que vive el nio, si no son calmados adecuadamente por un adulto, producen una sobreestimulacin de las vas nerviosas conectadas con el sistema lmbico que pueden causar dao irreparable en su desarrollo. El beb excitado intera o exteroceptivamente requiere de otro que le calme, o de lo contrario, crecer sin la posibilidad de que su sistema lmbico sea capaz de interpretar y regular la informacin y las respuestas afectivas.

Apego y las funciones de mentalizacin

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De entre todos los interesantes avances y revisiones de la teora psicoanaltica realizados por Peter Fonagy (1985, 1996), nos ha de llamar la atencin especialmente su visin de la teora del apego. Si bien este autor tiene formacin analtica, ha sabido leer y exponer la teora clsica en trminos psicolgicos ms cercanos a la ciencia cognitiva. De este intento de conciliar dos corrientes tericas, siempre acudiendo a pruebas empricas, surge un enorme abanico de posibilidades de investigacin que ya estn dando como fruto nuevas concepciones sobre el desarrollo de la personalidad y la cura.

Mary Main (1991) demostr cmo un nio que no tuviera desarrolladas las funciones de mentalizacin era vulnerable a los posibles fallos en los cuidados por parte de sus padres, lo que haca ms probable que se diera el patrn de apego inseguro. Por mentalizacin hemos de entender lo que tradicionalmente se ha denominado teora de la mente; la posibilidad de reconocer en otros estados mentales que le son propios y no tienen por que coincidir con el de uno mismo. Los estudios de Main, reelaborados por Fonagy, apuntan a que la capacidad de mentalizar del nio (que pueda reconocer en el cuidador un estado mental distinto del suyo) es lo que le protege de un posible dao cuando los padres no le dan respuestas adecuadas (ver los artculos de Fonagy publicados en Aperturas Psicoanalticas).

Se acepta que en el desarrollo normal del beb, las funciones de regulacin corporal y afectiva han de ser provistas primero por otros, antes de que se incorporen como propias (leer ms arriba la base neurolgica que ofrece Schore). Para Fonagy, esto es as en los primeros meses de vida, pero a partir del sexto mes el nio ha de ir desarrollando tambin una habilidad primitiva de mentalizacin que le permite saberse distinto (individualizado) de los cuidadores, proceso que llevar varios aos. Es esta capacidad la que le permite al nio atribuir los fallos del cuidador a estados emocionales de ste, no a los suyos propios (por supuesto, no hay que pensar en que el beb haga una atribucin lgica, un razonamiento sobre los motivos del cuidador, ms bien consiste en que experimenta seguridad una vez que ha percibido un estado emocional en el cuidador, aunque el nio est experimentando estimulacin aversiva en ese momento). De ste modo, la capacidad de mentalizacin del nio es una especie de vacuna contra los daos narcisistas que pudiera recibir; ante la negligencia de los cuidadores el nio pude atribuir su malestar a otros, antes de que pase a percibirse como malo, incapaz o negativo.

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Por parte de los cuidadores, la capacidad de mentalizacin es igualmente importante. Cualquiera de las acciones efectivas para calmar al nio y favorecer un apego seguro o el desarrollo de la mentalizacin misma, requieren que el cuidador sea capaz de percibir estados mentales propios y del nio y actuar en consecuencia. Cualquiera de las interacciones necesarias en los primeros aos de vida para constituir una estructura de la personalidad sana -pensemos en la respuesta sensible (Bowlby, 1969) o la frustracin ptima (Kohut, 1971)- requieren de cierto conocimiento por parte del adulto de las emociones, deseos y miedos del nio. Estadsticamente, la correlacin entre un grado alto de capacidad de mentalizacin por parte del adulto y un vnculo de apego seguro con el nio es de 0.8, siendo esta variable el mejor predictor encontrado hasta el momento del tipo de apego (incluso midiendo la capacidad de mentalizacin antes de haber nacido el hijo) (Fonagy, 2001; Main 1991).

Si la mentalizacin es necesaria para el desarrollo normal, se vuelve decisiva en las situaciones traumticas en la primera infancia. Segn cree Fonagy, en los casos en los que la respuesta de los padres va ms all de no ser emptica, sino que resulta traumtica, los nios capaces de mentalizar encuentran cierta proteccin en la creencia de que el maltrato no se debe a l mismo, sino a creencias falsas que pudieran tener los maltratadores.

Los estudios de Fonagy y los de Main, al tratarse en definitiva de una correlacin de variables, no aportan una direccin causal; no nos es posible saber con certeza si la mentalizacin del nio precede al apego seguro, o si es al revs. No hay evidencias empricas que apoyen que una de estas dos variables sea claramente independiente sobre la otra. Fonagy apuesta por una causalidad bidireccional, apego seguro y mentalizacin se apoyan la una en la otra y tienden por tanto a darse juntas. No obstante, se decanta por la idea de que la disponibilidad de un cuidador capaz de comprender los estados internos del nio aumenta las probabilidades de un apego seguro, lo que a su vez facilita el desarrollo de la teora de la mente (Fonagy, 1997). La idea de Fonagy apunta a que el sujeto necesita de otro que le reconozca como algo distinto de si mismo para consolidar ciertas capacidades de autorregulacin emocional (y en otro plano, tambin narcissticas).

Estos datos suponen un apoyo con base experimental a algunas ideas psicoanalticas sobre el desarrollo infantil (que en muchos casos vinieron de tericos cuya experiencia clnica era con adultos). A su vez, suponen un importante intento de conciliacin de algunas ideas psicoanalticas clsicas

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(basadas a veces en la teora pulsional o del conflicto) con el resto de la psicologa. Las ideas de Fonagy suponen un nexo, o una traduccin, al lenguaje cognitivo de la teora del apego. Sus ideas se pueden expresar de modo convincente tanto en trminos de relaciones objetales como en trminos de esquemas cognitivos o representaciones.

Cabe citar como ejemplos de las ideas clsicas a las que ha contribuido a ampliar el concepto de entorno suficientemente bueno de Winnicott (1971) con una madre capaz de empatizar con su hijo, pero sintindose diferente de l, la capacidad de reverie formulada por Bion (1963) como un sostn emocional de la madre sobre hacia el hijo, el Self-objet de Kohut (1971) entendido como el objeto que provee la respuesta sensible y emptica a las necesidades del nio.

Finalmente, creo importante resaltar respecto a Fonagy su idea sobre el sentido de la psicoterapia en los casos de pacientes que no han podido desarrollar un apego seguro, la capacidad de mentalizacin o ambas cosas. Al tratarse de un problema derivado de un dficit (aunque l nunca utiliza estos trminos) la intervencin teraputica ha de encaminarse a entablar cierta relacin con el paciente que le permita desarrollar las funciones carentes. Quedando la interpretacin en un segundo plano, el terapeuta ha de crear un entorno seguro para el paciente en el que pueda entablar una relacin anloga a la del apego seguro que no se pudo desarrollar en la infancia. A partir de ah, las interpretaciones que ms efecto tienen en el desarrollo de la mentalizacin son las que incluyen el contenido del estado interno de los dos participantes y la vivencia de la relacin por parte de ambos (ha de concederse importancia a las emociones siempre que surjan o sean intuidas por el terapeuta).

La psicologa del self

Las ideas de Heinz Kohut

El aporte principal de Heinz Kohut al psicoanlisis, la teora denominada psicologa del self, supone un giro trascendental para la disciplina. Ya desde los aos cincuenta Kohut expuso la importancia de la empata como herramienta para el anlisis, siendo para l la nica forma vlida de obtener informacin til en la

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terapia (faltaba an tiempo para considerar a la empata como herramienta teraputica en psicoanlisis). En la primera de sus obras fundamentales El Anlisis del Self (1971), sin haber abandonado las posiciones pulsionales ortodoxas, Kohut describe ciertos fenmenos transferenciales propios de las personalidades narcisistas que no quedan recogidos dentro de la teora clsica, ni pueden ser abordados con la tcnica tradicional. La solucin terica que encuentra Kohut a estos problemas es el concepto de Self, que tiene dos acepciones; por un lado se le considera una organizacin psquica (anloga al aparato psquico freudiano, pero que se colocara en paralelo a las instancias de la segunda tpica). Esta organizacin se encargara de algunas funciones pertenecientes al yo freudiano, concretamente a aquellas que tienden a entablar relaciones significativas con otras personas y con la evaluacin de si mismo (como ejemplo, a nivel metapsicolgico, las catexias con elementos de uno mismo habran de partir del self, no del yo). Tambin abarcara funciones del Ello, en cuanto relacionado con los deseos. Por otro lado, el self es tambin un conjunto de impresiones sobre si mismo, es algn tipo de autoconcepto; en otros trminos ms clsicos, podra decirse que el self se refiere al balance o equilibrio narcisista, requiere una cohesin entre las representaciones que lo integran y cierto grado de adaptacin a la realidad para no desencadenar patologas.

El self segn Kohut se gesta en la infancia (empezando en el periodo pre-edpico y terminando en la primera latencia) y requiere siempre de una interaccin con adultos que puedan proveer al nio de las funciones que ste no puede controlar por si mismo. Segn esta idea, los nios van adquiriendo progresivamente control de sus capacidades en la medida en que les es posible independizarse del sostn que les proporciona un adulto (que Kohut llama selfobjects). Las capacidades ms importantes para esta teora son las que regulan la autoestima (equilibran el narcisismo). Este proceso implica la existencia de ese adulto que provea de las experiencias adecuadas para mantener el narcisismo infantil; si el nio no tiene esa figura que mantenga su autoestima no le es posible constituir un self que le asegure un balance narcisista adecuado y autnomo en la vida adulta. En los casos normales, los padres sirven de sostn al hijo durante los primeros aos de vida, a partir de ah ste va percibiendo progresivamente sus fallos y olvidos (frustracin ptima), lo que le permite ir integrando un self propio que le independizar en un futuro de esas figuras (lo que llama internalizacin transmutadora). Cuando la frustracin se produce de un modo brusco y masivo (trauma) o cuando los padres no son capaces de dar ese sostn, el hijo no es capaz de desarrollar un self propio suficientemente cohesionado y experimenta de adulto trastornos narcisistas de diversa ndole.

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El giro que Kohut imprime al psicoanlisis ortodoxo empieza por aceptar que el narcisismo no es slo una etapa del desarrollo de la libido (que ha de tender a buscar el amor objetal), es una va paralela al desarrollo pulsional que describi Freud. De hecho, la pulsin narcisista misma tiene que ser distinta a la pulsin objetal, y ambas coexisten en el adulto (aunque Kohut ms tarde se desmarcara de la teora pulsional, en su obra de 1971 recurre a ella para explicar sus descubrimientos). Kohut resalta que los dos tipos de libido pueden revestir cualquier tipo de objeto; ni la libido objetal debe volcarse al exterior, ni la narcisista al interior en exclusiva. Un claro ejemplo de esta particularidad son las relaciones con objetos de la actividad narcisista o las posesiones narcisistas (Bleichmar, 1981), en las que el sujeto se relaciona con objetos distintos de s mismo en los que se emplea libido narcisista.

Otra idea clave de Kohut ya en sus comienzos es que el analista no acta como pantalla en el anlisis, sino que es una continuacin de los selfobjetc que estructuraron el self en la infancia.

La obra de Kohut surge como respuesta a los tres tipos de transferencia que encuentra en el anlisis de estos trastornos en personalidades narcisistas: Esquemticamente consisten en esto:

-Transferencia Idealizadora: el paciente idealiza al analista, en un intento de recuperar la imago parental idealizada que se form del selfobject y de fusionarse con ste. El paciente pueda as mantener un sentimiento de cohesin y vala respecto a si mismo, es como si se retomara la relacin con los padres en el momento en que sta empez a ser disfuncional-Transferencia Especular: llamada as porque se reproduce en la terapia el momento del desarrollo en que la madre refleja en su pupila la imagen exhibicionista del nio. La transferencia en estos casos consiste en intentos de reactivar el self grandioso con todas las angustias y defensas correspondientes. Se reproduce el periodo infantil en que el sujeto no recibi respuesta emptica de sus padres al mostrar sus ambiciones. Kohut llam a este tipo de pacientes Hombres Trgicos, aludiendo a que su self se estructur dando lugar a un sufrimiento de tipo narcisista.

-Transferencia Gemelar: fue separada de la transferencia especular, a la que se adjunt en un principio. Retomando una idea de Bion (1963), consiste en colocar

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al analista en una posicin idntica a la del paciente. ste ve al analista como alguien idntico a si mismo en cuanto a deseos y angustias

Lo que interesa resaltar sobre las ideas de Kohut en este contexto son las implicaciones que tiene el trato con adultos durante la infancia a la hora de constituir la personalidad. En su libro La Reestructuracin del Self (1977) aclara una idea sugerida en su estudio sobre las transferencias narcisistas: la transferencia surge rpidamente en el momento en que el analista pueda mostrar su empata con los estados emocionales del paciente. Se puede entender la transferencia (y una gran cantidad de elementos de la personalidad del sujeto) como intentos actuales de reorganizar o sostener el self adulto. Lo que Kohut mostr indirectamente al abordar el anlisis de ciertos aspectos del narcisismo es cmo un adulto con cierto tipo de vnculos en la primera infancia arrastra una motivacin (o necesidad) en su vida adulta que determina aspectos importantes de su personalidad. Si se considera el Self de Kohut como una organizacin del psiquismo que aglutina funciones como las ambiciones, los ideales y el autoconcepto del sujeto, se debe asumir que todo ello se determina en gran parte por el tipo de apego que se viviera.

Usando trminos ms cognitivos (pensando en Daniel Stern, 1997), las relaciones de la primera infancia contribuyen decisivamente a fraguar un tipo concreto de esquemas, de representaciones de estar con otros que persisten en la vida adulta. De estos esquemas (por vago y ambiguo que resulte el trmino) surge todo un abanico de motivaciones miedos y deseos que dirigen en parte el mundo representacional del adulto. La conducta observable, especialmente en lo que respecta a lo interpersonal, se explica en parte aceptando que estos esquemas internos determinan cmo se percibe a los otros, a uno mismo, y al hecho mismo de estar con otros.

Algunos avances recientes de la psicologa del self

Tras la muerte de Kohut, muchos de sus seguidores se sintieron libres para publicar ciertas ideas que el maestro nunca acept. El artculo de Aperturas Psicoanalticas de Jorge Schneider (1999) ofrece una sntesis de los aportes ms significativos realizados en los veinte aos posteriores a la muerte de Kohut. Este trabajo se centrar slo en aquellos que aporten una base para integrar las ideas

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de la psicologa del self con evidencias obtenidas en el campo de la neurociencia y la psicologa cognitiva.

La estructura psicolgica denominada self encuentra cierto soporte neurolgico en algunos descubrimientos recientes; quiz el principal sea todo el sistema neurolgico de regulacin descrito por Schore (2001). Segn esto, el hemisferio derecho del cerebro es la base orgnica de un grupo importante de funciones cognitivas que se acercan mucho al self descrito por Kohut. Tanto las capacidades de autorregulacin (tan importantes para explicar el apego) como la mentalizacin, la capacidad de empata, los reflejos emocionales, la formacin de esquemas implicados en las relaciones significativas estn encontrando un fundamento neuronal en un importante grupo de trabajos recientes (Fonagy 1999, 2000; Schore 2001; Wolf, Shane y Shane, 2001).

Otra funcin del self descrita por el propio Kohut (1977) es la de mantener una experiencia continua para el sujeto de ser el mismo en diferentes momentos. Este tema ha sido ampliamente tratado por Damasio (1996), quien le otorga a las emociones de fondo, percibidas continuamente con baja intensidad, el papel de crear esa sensacin subjetiva de continuidad. El self es visto as como el receptor continuo de esas emociones, o en otras palabras, el resultado de haber reconstruido a cada momento una sensacin de uno mismo.

Basch (1983), en su trabajo terico posterior a Kohut, propone un self consistente en ciertas funciones psicolgicas que descansan directamente en un sistema neuronal concreto. Ciertas reas cerebrales son, segn Basch, las que mantienen directamente las funciones de autorregulacin (especialmente en el campo del narcisismo). Para este autor, la funcin principal del cerebro es crear y mantener una organizacin de la vida mental.

Westen y Gabbard (2002), en su trabajo sobre neurociencia cognitiva, apuntan hacia una conceptualizacin de la transferencia muy deudora de la psicologa del self en algunos puntos. Destaca el hecho de que al propiciar una relacin ntima en el contexto analtico se activan los esquemas del sujeto sobre ese tipo de relaciones, lo cual facilita que se busquen asociaciones entre lo que sucede dentro de la terapia y lo que sucede (o sucedi) fuera. Esta exploracin, en el campo de la transferencia, de las figuras significativas (objetos del self), permite la creacin de cierto andamiaje cognitivo para la exploracin de los esquemas que han

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guiado ese tipo de relaciones a lo largo de la vida del sujeto. Esto implica que la transferencia en el adulto est regida por el tipo de vnculo que vivi en la niez, pero no slo como un aprendizaje que deja una huella que se arrastra de adulto, sino tambin porque la transferencia es el resultado de aplicar ciertos esquemas (memoria procedimental) sobre uno mismo y las relaciones con los dems que estn almacenados en la mente del sujeto desde la infancia.

Conclusiones sobre el desarrollo del self

Hasta aqu se han expuesto una serie de ideas concernientes a la psicologa del self como modelo explicativo del funcionamiento mental, y de la teora del apego como campo emprico de investigacin. En lo que resta de trabajo se muestran ciertos nexos entre las dos corrientes de conocimiento descritas, pretendiendo mostrar la necesidad siempre presente en las ciencias de la salud mental de integrar resultados de distintas reas con el fin de lograr una comprensin ms profunda de los fenmenos psicopatolgicos y de las posibles vas teraputicas.

Gnesis del narcisismo y el apego

Es clara (contrastada con resonancia magntica en muestras amplias: Schore, 2001) la preponderancia del hemisferio derecho en los tres primeros aos de vida sobre el resto del cerebro. Esto implica que las primeras percepciones que el nio tiene (experiencias visuales, auditivas, tctiles simples) sean procesadas emocionalmente; de ste modo, la interaccin con cualquier adulto en este periodo contribuye a formar una representacin o proto-representacin emocional del entorno, y por ende, de uno mismo respecto a los otros. En lo que concierne al apego, es tambin durante los tres primeros aos cuando se instaura principalmente el patrn que ha de perdurar el resto de la infancia con los cuidadores. Hay que tener presente de nuevo, que el apego puede ser entendido en su totalidad como una relacin que transmite un modelo de regulacin emocional del adulto al nio.

Integrando los dos puntos de vista, el desarrollo cerebral y el psicolgico durante los tres primeros aos de vida sigue una lnea paralela, cabra decir complementaria. Mientras se est fraguando (tanto a nivel neurolgico como

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psicolgico) el sistema regulador de las emociones, tambin se est sentando la base para un esquema relacional como es el apego. Es un mismo proceso con dos vertientes.

Pensando en funciones ms concretas, el hemisferio derecho del cerebro es el que se encarga en mayor medida del procesamiento de la informacin emocional inconsciente. Segn Adolphs, George, Brood, Nakamura, Borod, Haywood, Cof, Bowers, Spence, Shapiro, Zaidel y col., citados por Schore (2001), las capacidades de percibir, emitir y regular los estados emocionales propios o ajenos vienen determinados por el nivel de desarrollo y maduracin del hemisferio cerebral derecho.

No se puede olvidar papel de la empata, considerada como una fuente de informacin interpersonal. En este punto convergen Fonagy (1999) y Kohut (1971, 1979) al afirmar que es una capacidad que requiere de la interaccin con otros para desarrollarse. Este entrenamiento, especialmente importante en el primer ao de vida, sienta las bases de la capacidad de mentalizacin, que a su vez puede ser considerada precursora de cierta defensa narcisista. El desarrollo de la mentalizacin es el responsable de poder integrar los fallos de los cuidadores durante la infancia y asumirlos como responsabilidad de ellos, esta atribucin permite que el narcisismo del nio quede a salvo de las fallas de los padres. Este proceso fue descrito en el plano terico por Kohut; segn l, la decepcin gradual del nio se produce al acumular experiencias en que los padres no le atienden suficientemente bien y es la responsable de la formacin de estructuras psquicas que permiten la autonoma psquica en el adulto. Este proceso se denomin Internalizacin Transmutadota y, segn Kohut, slo es posible una vez que el nio ha estado expuesto a la respuesta emptica de los cuidadores. Llama la atencin cmo Kohut est describiendo en otras palabras la gnesis del patrn de apego seguro descrito por Bowlby y Ainsworth (citada en Marrone, 2001); no obstante, en la obra de Kohut se abusa de recurrir al narcisismo para explicar un amplio abanico de fenmenos.

Implicaciones para la terapia

Continuando con el papel de la empata, Kohut aclara en los primeros captulos de El Anlisis del Self (1971:17-47) cmo en el anlisis de los trastornos narcisistas es difcil empatizar, debido a que la gnesis del problema remite a un periodo de la

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vida del paciente en que rega el proceso primario (bien se est hablando de un problema narcisista o de apego, el origen hay que buscarlo en los primeros aos de vida). Esto determina que el ncleo de los contenidos a tratar en la terapia sea principalmente de tipo emocional, pues el pensamiento del adulto no abarca el tipo de pensamiento que se us en la infancia (proceso primario). El terapeuta debe entonces primar el contenido emocional en sus sesiones, para obtener la informacin ms pura que quede en el adulto, aunque tambin se encuentran contenidos enmascarados (Kohut denomin telescoping traducido por imbricacin al proceso de asignar recuerdos de la vida adulta a sucesos vividos en la infancia, siendo esto un modo de poder comunicar en trminos de proceso secundario algo que ocurri cuando ste no exista). Se puede aceptar que las corrientes contemporneas de psicoanlisis se basan en esta nueva concepcin de la empata (no hay que olvidar que para Kohut toda informacin que no se obtuviera as deba ser excluida del anlisis).

Centrndonos en los dficits de mentalizacin, la terapia que pretenda remediarlos debe ceirse siempre a un marco no pragmtico, elaborativo (Fonagy, 1997) que ha de permitir que el paciente desarrolle las capacidades carentes en lo que respecta al procesamiento de sus relaciones con otros significativos. Segn este autor es necesario que el terapeuta se muestre como alguien benevolente a quien el paciente pueda tratar de forma ntima. A partir de ah, las interpretaciones sobre los estados mentales de ambos y sobre el transcurso de la relacin permitirn al paciente integrar una representacin de sus propios estados internos y de su vnculo con el terapeuta. A medida que la capacidad de mentalizar crece en el paciente, algunas estructuras del sujeto (principalmente las derivadas del patrn de apego y las necesidades narcisistas en las relaciones significativas) se vuelven ms adaptativas, lo que permite que se den dentro y fuera de la terapia vnculos ms sanos que permitan un desarrollo de las funciones que habran sufrido dficits. El proceso teraputico tiene as su base en el tipo de relacin que el terapeuta crea e invita a crear con otras personas (la interpretacin es entonces una parte ms de la relacin significativa, pero lo que genera el cambio es el hecho de que se de en un clima de aceptacin y cercana).

La transferencia, la piedra angular del tratamiento para Kohut, se puede entender como la manifestacin en el anlisis del problema narcisista del sujeto (hablamos de dficits en el Hombre Trgico, quien despierta transferencia especular, y de conflictos en el Hombre Culpable, quien recurre a la transferencia idealizadora). Kohut lleva el peso de la cura a la interpretacin del tipo de transferencia, siendo para l el componente emptico un instrumento que aporta informacin al analista, pero no un elemento curativo. Es posible que Kohut estuviera ignorando hasta qu

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punto su mtodo de obtener informacin fuera el responsable de la restauracin o el desarrollo de los aspectos del self que generaban patologa, no obstante, l entiende por empata la atencin al estado emocional interno del sujeto (ms all de los contenidos ideacionales que este aporta al anlisis) y, al menos conscientemente, no implica feedback ni cualquier otro proceso bidireccional.

En una lnea similar a la de Fonagy, Marrone (2001) describe la terapia centrada en el apego como una oportunidad de restaurar al sujeto en sus aspectos relacionales, lo cual se desarrolla principalmente por el tipo de vnculo teraputico. La interpretacin (de hecho, cualquier aspecto que el terapeuta muestre al sujeto sin incluirse a l mismo) slo puede tener efecto una vez que el paciente haya entablado un vnculo seguro con el terapeuta. La respuesta sensible es para Marrone un componente previo a cualquier intervencin teraputica, sin ella, no es posible obtener suficiente cooperacin del paciente. Segn este autor, que se basa en Bowlby, el anlisis debe cumplir al menos estas cuatro tareas:

-Crear una base segura durante un periodo prolongado.

-Ayudar a que el paciente explore sus circunstancias presentes y el papel que l juega en ellas.

-Examinar cmo el paciente interpreta la conducta de los dems y qu espera de ellos.

-Explorar y mostrar las posibles conexiones entre pasado y presente.

Resulta clara la conexin entre estas tareas teraputicas y la consecucin de objetivos ligados a la creacin de un vnculo seguro y emptico que permita aflorar contenidos relevantes y encajar interpretaciones. Es curioso ver cmo el tercer punto reclama el inters por fomentar la mentalizacin del paciente, aunque seguramente, Bowlby entenda esto en su obra como trabajar con los modelos operativos internos.

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Shane y Shane (2003), basndose en estos avances tericos, apuestan por una serie de cualidades de la terapia y del terapeuta que facilitan la vivencia de experiencias positivas, es decir, aquellas que permiten crear una base segura en la relacin con el paciente. Entre ellas se encuentran la respuesta contingente (adecuada a las necesidades de apego del sujeto en un momento dado), el desarrollo de la mentalizacin, y el nfasis en las emociones positivas que surjan en el transcurso de la relacin. Merecen mencin especial en ste contexto el hecho de que la empata para estos autores requiere de la existencia previa de cierta mentalizacin por parte del sujeto, y a su vez esto permite que se perciba simpata en la terapia (hacer llegar al paciente la intencin del terapeuta de ayudar una vez que ste ha podido captar las necesidades de ste).

En el lado opuesto, los Shane enumeran tres situaciones que han de ser evitadas durante la terapia basada en la teora del apego. En primer lugar, las situaciones traumticas (ya sea la revivificacin de experiencias o de vnculos negativos) pueden tener efecto iatrognico siempre que no exista la citada base segura (y an as no siempre es posible abordarlos con seguridad en la terapia). Por otro lado, hay que huir que la terapia tenga como un supuesto bsico la concepcin de que toda conducta tiene que ser explicada al paciente en trminos de motivacin. Segn los Shane, no es aconsejable en general, y es muy perjudicial en pacientes en los que sus sntomas se muestren de un modo sbito e intenso (estrs post traumtico, compulsiones, disociacin). Para los Shane, la memoria procedimental es un elemento que no ha de perderse de vista por parte del terapeuta, pues muestra cmo es posible no tener consciencia de las motivaciones que pueden subyacer a dichos aprendizajes. En estos casos, ms til que buscar la motivacin es familiarizar al paciente con las situaciones que desencadenan ciertas respuestas casi automticas. La propuesta de los Shane es congruente con las ideas actuales sobre los patrones de apego (considerando necesario detectarlo y tomarlo en consideracin en cada paciente), y tambin con las ideas actuales sobre la gnesis del apego en la infancia.

Partiendo de estos datos sobre la terapia, resulta claro cmo los distintos enfoques llaman la atencin sobre lo relacional, como piedra angular del tratamiento de los trastornos derivados de un patrn de apego. Es as que se considera el vnculo como una herramienta indispensable para el tratamiento, cuando no un requisito previo a cualquier tipo de intervencin. Parece existir una convergencia entre los autores que se han dedicado a estudiar el apego tanto en

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su gnesis como en las posibles vas teraputicas aceptadas hoy, lo cual supone un fuerte apoyo para el psicoanlisis como rama epistemolgica.

Un nuevo enfoque teraputico

Los avances citados arriba son congruentes con un tipo de concepcin que considera la enfermedad como la obstruccin del desarrollo personal en momentos determinados de la vida; los llamados en psicoanlisis trastornos por dficit (puede ser til aqu pensar en la psicologa humanista o en ramas ms existenciales de psicoanlisis como Castilla del Pino (1968a, 1968b, 1978). La curacin pasa entonces por reproducir en la terapia una relacin que permita retomar el desarrollo de las facetas que se inhibieron por la relacin con determinado entorno. Es pues el vnculo el principal determinante de los cambios en la terapia, ya que no se trata slo de resolver un conflicto o aportar informacin que antes era inconsciente, sino tambin de desarrollar en el paciente algo que nunca estuvo constituido en ninguno de los niveles del psiquismo (Bleichmar, 1997). Cierto tipo de terapia puede considerarse de ste modo como una situacin a medida del paciente en la que le ser posible actualizar, potenciar las capacidades que hubiera podido desarrollar en un entorno ms adecuado.

Si retomamos los cuatro ejes tericos de la introduccin de ste trabajo, falta uno de ellos por ubicar en el psicoanlisis contemporneo. La dimensin objetivismoconstructivismo (que hoy se encuentra para muchos analistas en el segundo polo) nos marca una nueva direccin para la psicoterapia. Si se acepta que la terapia es una ocasin para generar conocimiento (cada participante conoce al otro y a s mismo) el inters sobre el propio hecho de conocer se hace necesario. El terapeuta ha de plantearse cmo es posible llegar a conocer al paciente con objetividad y cmo llegar a que ste incorpore un nuevo conocimiento sobre s y sobre el mundo.

La epistemologa constructivista plantea que no es posible un conocimiento directo de la realidad que nos rodea, pues ya en el propio acto de percibirla la estamos construyendo. No existe lugar para la objetividad, dado que no se nos muestran objetos estables y claros, sino que lo que podemos captar en cualquier caso es una elaboracin personal de cada elemento exterior (o de nosotros mismos). El debate epistemolgico sobre constructivismo y objetivismo es enorme y afecta hoy a muchas disciplinas cientficas, no obstante para ubicarlo en el mbito de la

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psicoterapia consultar Feixas y Villegas (2000) Aqu slo se abordan los elementos que considero con repercusin principal para la psicoterapia.

La relacin teraputica

Si aceptamos que un espectro importante de los elementos curativos est en la relacin teraputica, habremos de plantear sta como una experiencia en la que dos participantes estn generando conocimiento sobre el otro, sobre s mismo y sobre la propia relacin. Los avances tericos y las indicaciones para la terapia abordados en ste trabajo parten siempre de una ptica objetivista. Ningn investigador o terapeuta arriba citado piensa que sus percepciones pueden no ser fieles a la realidad; ms bien, creen que su experiencia sobre los mismos hechos son suficientemente amplias y estables como para asumir que las conclusiones a las que llegan son correctas (lgica inductiva). Esta postura es la ms prudente de cara a la investigacin, pues de otro modo no sera posible integrar avances de distintos autores o distintas disciplinas; la asuncin de que el conocimiento es estable y de que el mtodo con que se obtiene es reproducible nos permite obtener conocimiento cada vez ms preciso y extenso de cualquier tema (sin entrar a debatir si ese conocimiento se extrae de la realidad o se construye a partir de ella).

El mbito de la terapia es bien distinto, recordemos que segn las evidencias obtenidos en varios campos, el tipo de relacin que mejor se adapta a los trastornos por dficit es la que tiene la empata como base y deja en un segundo plano la interpretacin y el anlisis ms objetivo del paciente. El terapeuta genera as una situacin en la que se espera que el sujeto reactualice su estructura psquica. No obstante, no todo en la terapia consiste en constituir algo que falta, en muchos casos se trata tambin de adaptar el modo en que se percibe a uno mismo y a lo exterior. El terapeuta del dficit est partiendo de que l tiene una idea clara sobre lo que le pasa al paciente y sobre cmo ste responder a la terapia, no se plantea que el conocimiento que cada participante tiene del otro y de la relacin pueda ser una construccin en la que intervienen sus propias caractersticas personales y su marco terico. Dicho de otra forma, no se plantean que la relacin teraputica es una construccin nica en la que intervienen por igual ambos participantes. Este es el inters que subyace al psicoanlisis denominado intersubjetivo, el aceptar la importancia de lo relacional en la propia terapia.

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El giro epistemolgico constructivista lleva a plantear la terapia como una situacin nueva en cada sesin, que est continuamente construyndose a si misma por medio de las percepciones que de ella tienen sus participantes. Esto nos lleva a dejar de lado la actitud paternal en la que el terapeuta crea un campo en el que el sujeto ha de madurar; lo cual no tiene cabida si partimos de que la relacin es vivida por el paciente de un modo propio, que no tiene por qu corresponder siempre a la del terapeuta. En definitiva, paciente y terapeuta son presa de su forma de construir la realidad, no por el hecho de encontrarse con otro que ve el mudo de forma distinta se renuncia a la propia.

La superacin de este problema pasa por aceptar tanto la situacin teraputica como la puesta en prctica de los esquemas relacionales de ambos participantes: los principios de la organizacin emocional es as como Atwood y Stolorow (1997) se refieren a una predisposicin a comportarse socialmente muy deudora del patrn de apego y de la estructura del self. El modo en que el sujeto se comporta en la terapia puede ser confrontado con la teora del terapeuta sobre la enfermedad y la cura, y a partir de ah ste le devolver interpretaciones que busquen un cambio hacia la salud. Sin embargo, desde una ptica intersubjetiva, la forma en la que el paciente se adapta a la situacin teraputica y a las interpretaciones ha de verse ante todo en referencia a la realidad que ste vive en la terapia (la relacin y la forma en que percibe al terapeuta). La terapia as orientada deja en un segundo plano toda la teora sobre la patologa y su cura, y se ocupa en primer trmino de la individualidad del paciente y de la relacin en la que se muestra. El terapeuta tiene as por mximo inters mantener una relacin en la que cada participante se pueda mostrar con autenticidad, dado que interesa ms que afloren los esquemas con los que el sujeto percibe el mundo que el respetar unas normas que faciliten la objetividad (si partimos de que no es alcanzable dicha objetividad, no tiene sentido introducir normas artificiales en la relacin). A este respecto Mitchell (1988) utiliza la metfora del analista como el encargado en un grupo de amigos de conducir el coche al volver de una fiesta, su responsabilidad es que la relacin no se estanque y permita a cada momento que surjan los significados personales del sujeto y del propio analista (Mitchell 1988, 1997).

La relacin ha de verse como algo nico e irrepetible y la funcin del analista es acoger los contenidos que aporta el paciente y tratar de darles un sentido unitario (generar narrativas, si se prefiere). Este enfoque coincide con los partidarios de la teora de la detencin del desarrollo como causa de patologa, cuando hablan de ofrecer un ambiente emptico y seguro para el paciente (combinando

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prescripciones de la psicologa del self y la teora del apego), pero se distingue al no remitir automticamente cada acto del paciente a una teora.

Hay que tener claro que sta ptica intersubjetiva sigue teniendo por objeto de estudio el mundo intersubjetivo del paciente y del terapeuta. No obstante, al admitir que ste queda determinado sustancialmente por la interaccin con otros, la relacin pasa a tener esta importancia capital, por ser el medio en que se conoce y se modifica la estructura del paciente.

Transferencia

En la misma lnea que marca la psicologa del self, la transferencia es la interaccin de los patrones relacionales inconscientes del paciente con la situacin que encuentra en la terapia incluidas las transferencias del terapeuta. La teora del terapeuta a cerca de cmo ha de evolucionar (o las categoras a lo Kohut) pierde importancia y quedan como una gua para el terapeuta antes que como una realidad inmutable. Se acepta que est motivada por significados inconscientes que han de clarificarse, pero estos afectan a paciente y terapeuta. Visto as, no hay modo de que surja la transferencia si el analista no se muestra de alguna manera, a su vez, no hay forma de que el analista interprete si no es desde algn tipo de esquema (personal, por muy cribado que est por su teora y su propio anlisis). Por tanto, la relacin teraputica consiste en un encuentro o desencuentro entre ambos participantes de la interaccin.

Reconstruccin histrica

Bien se aborde como interpretacin del analista o como tarea conjunta, supone un rico campo para la obtencin de elementos con los que explorar el universo subjetivo del paciente. Una vez constituida la relacin, la reconstruccin hace aflorar muchos significados, emociones e ideas sobre el pasado y el presente, las cuales pueden encontrar una aclaracin o una puesta en escena desde la seguridad de la situacin teraputica.

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Algunas ideas a modo de conclusin

El psicoanlisis como escuela teraputica ha mostrado la importancia de multitud de aspectos de la relacin entre paciente y analista, pero el tomar partido por cualquiera de sus sub-escuelas supone quedar restringido a sus limitaciones. Cada corriente (as como cada terapeuta) ha de aceptar que su visin de la realidad es limitada por necesidad; si bien tomar partido por alguna de ellas puede ser una base para la actividad clnica, la adhesin incondicional a cualquiera puede convertirse en un estorbo para la efectividad del tratamiento en muchos casos. No es conveniente tomar partido en exclusiva por ningn marco terico, a excepcin de aquel que se cuestione constantemente a s mismo (como teora y como prctica). Lo contrario supone negar la atencin a alguna realidad.

La base segura es sin duda un elemento importante en la terapia y es curativa por si mismo para cierto tipo de pacientes; la tcnica tradicional vea los componentes relacionales como una variable a controlar en el anlisis, sacrificando as una valiosa va de intervencin. Eso no significa que el trabajo interpretativo pueda ser eliminado, ms bien, se debera hablar de dos lneas paralelas de trabajo teraputico: la relacional (que abarca el vnculo sujeto-paciente y las implicaciones para las relaciones exteriores y el mundo interno del paciente) y la interpretativa (que se cie a mostrar ciertos procesos mentales del sujeto). En un plano del tratamiento, el anlisis de los patrones relacionales -de las representaciones internas de los otros- debe encontrar un espacio bipersonal en la terapia, se deben abordar por medio del vnculo que existe entre el paciente y el terapeuta. En otro plano, hay ciertos procesos mentales que deben ser analizados en una sola direccin, el analista debe mostrar (y hacer que el paciente incorpore) un mtodo de auto observacin que le haga detectar y comprender ciertas acciones (angustias, mecanismos de defensa, reacciones inconscientes, rasgos de carcter) que no dependen tanto de la interaccin con otros, aunque pudieran tener ah su origen.

Apego y narcisismo son quiz dos de los puntos que ms se relacionan en psicoanlisis con esta necesidad de interactuar para alcanzar un desarrollo; no obstante, no es el nico campo en el que el ser humano se constituye a partir de lo que otros le dan (un tema capital en psicoanlisis ortodoxo, como es la pulsin, tambin puede tener su origen en la inscripcin que hacen los otros en el deseo del sujeto). Una relectura de los padres de la teora psicoanaltica puede mostrarnos cmo lo que poda estar curando a sus pacientes no era slo aquello que ellos crean, sino tambin un modo de relacin que entablaron

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inconscientemente. En cualquier caso, esa relectura siempre ser una construccin personal.

Construir: la relacin, el cerebro, los constructos, el significado (narrativa).

Apndice

La Matriz de Cowan

La Matriz de Cowan (2001) supone un intento de ordenar las distintas teoras psicolgicas en funcin del tipo de conocimiento que priman. El cuadro de doble entrada surge de combinar un constructo Interno Externo (completado con una postura interactiva) con tres categoras (Biolgica Psicolgica y Relacional).

No hay que tomar esta clasificacin como exhaustiva, simplemente pretende orientar sobre las fuentes de conocimiento en psicopatologa y psicoterapia. Su utilidad est en orientar al clnico y, en ocasiones, invitar a incluir en sus hiptesis nuevas fuentes de informacin (por devastador que resulte para las hiptesis que haban surgido del campo terico preferente de cada terapeuta).

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Indicaciones teraputicas segn M. G. Y M Shane

La psicoterapia basada en el apego debe incluir estas caractersticas:

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1. Respuesta Contingente: adaptarse a las necesidades del paciente sin abandonar otros objetivos.

2. Mentalizacin: identificar y entender los estados emocionales del sujeto.

3. Empata: articulacin de la mentalizacin con la experiencia subjetiva.

4. Simpata: articulacin de la empata y la mentalizacin, acompaada de esfuerzos en los que el terapeuta se muestra disponible y volcado a ayudar al paciente.

5. Enfatizar la importancia de experiencias positivas, como forma de contrarrestar las negativas.

6. Envolver al paciente en un clima de respeto, aceptacin y esperanza.

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Se parte del inters por integrar dos lneas tericas complementarias, aceptada ya por muchos autores: la obra de John Bowlby y la de Heinz Kohut. Por otro lado, distintos estudios recientes arrojan datos e ideas que son no slo congruentes en el plano terico con las obras de estos dos autores, sino que sirven para afianzar las teoras con datos empricos y con nuevas hiptesis.

En este sentido, se trata de mostrar continuidad en la teora psicoanaltica a dos niveles. Por un lado, entre autores que trataban distintos aspectos de una misma realidad; la influencia de determinados vnculos vividos en la infancia para la estructuracin del psiquismo. Por otro lado, se pretende mostrar como (al menos en un mdulo concreto del psiquismo: el narcisismo) existe la posibilidad de articular de modo convincente las influencias vividas en la infancia con la estructura de la personalidad del adulto. En el campo de la terapia, estas convergencias invitan a que se piense en el vnculo sujeto-paciente como una fuente de informacin privilegiada as como el principal responsable del cambio en determinados trastornos.