Manual Incidentes Quimicos

GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAA DE SANIDAD
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
Manual de procedimientos y recomendaciones para la atencin sanitaria urgente en incidentes qumicos accidentales o terroristas
Este Manual es un documento en el que se describen los aspectos generales de la atencin sanitaria urgente en los incidentes qumicos, tanto accidentales como deliberados. Se incluyen accidentes mayores en la industria o durante el transporte de mercancas peligrosas, as como atentados terroristas. El Manual recoge los conocimientos espaoles e internacionales en esta materia, as como los trabajos de la Unin Europa sobre incidentes qumicos. Se pretende que sea un documento de mnimos, que sea til para cualquier sistema sanitario de emergencias extrahospitalario y hospitalario del territorio nacional. A lo largo de sus pginas se ha utilizado un lenguaje sencillo y esquemtico, que permite una rpida lectura, con la pretensin de ser pragmticos y presentar los temas a modo de protocolo o gua clnica.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009

www.msps.es
Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009 MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
Coordinador de la edicin
Antonio Dueas Laita
Diseo grfico:
Estudi Jordi Srries Comunicaci Grfica
Edita y distribuye: MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL Secretara General Tcnica Centro de Publicaciones Paseo del Prado, 18. 28014 Madrid NIPO: 351-08-116-5 Depsito Legal: M-50.336-08 Diseo original: www.elvivero.es Imprime: GRAFO, S.A.
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAA DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
Comit editor
Coordinador:
ANTONIO DUEAS LAITA rea de Toxicologa de la Universidad de Valladolid (ToxUVa) Unidad Regional de Toxicologa Clnica, Hospital Universitario Ro Hortega, Valladolid Task Force on Biological and Chemical Agent Attacks, Commission of the European Communities duegnas@med.uva.es
Miembros:
ANA FERRER DUFOL. Unidad de Toxicologa Clnica, Hospital Clnico Universitario Zaragoza aferrerd@salud.aragon.es ANGEL BAJO BAJO. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Salamanca Salamanca aabb@usal.es EMILIA CIVEIRA MURILLO. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clnico Universitario Zaragoza emilia@unizar.es FERNANDO PRADOS ROA. SAMUR-Proteccin Civil, Ayuntamiento de Madrid Madrid pradosrf@munimadrid.es GUILLERMO BURILLO PUTZE. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Canarias Tenerife gburillo@telefonica.net JUAN JOS JIMNEZ MEDIAVILLA. SAMUR-Proteccin Civil, Ayuntamiento de Madrid Madrid jjgmediavilla@hotmail.com SANTIAGO NOGU XARAU. rea de Toxicologa, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona Unidad de Toxicologa Clnica, Hospital Clnic de Barcelona Barcelona SNOGUE@clinic.ub.es
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN
ndice
1. INTRODUCCIN 2. CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS SUBSTANCIAS QUMICAS 2.1. Volatilidad 2.2. Persistencia 2.3. Toxicidad 2.4. Latencia 3. TIPOS DE SNDROME TXICO 3.1. Algoritmo de clasificacin sindrmica de los pacientes, cuando se
desconoce el tipo de agente qumico 3.2. Sndrome asfixiante 3.3. Sndrome colinrgico 3.4. Sndrome irritativo de vas respiratorias 3.5. Sndrome vesicante o cutneo 3.6. Sndrome por depresores del Sistema Nervioso Central 3.7. Sndrome alucinatorio o delirante 3.8. Otros sndromes I: paraltico o mioptico (toxina botulnica) 3.9. Otros sndromes II: gastroentertico/respiratorio (ricino) 3.10. Datos clnicos que deben hacer sospechar que se ha producido un
incidente qumico encubierto 4. TRATAMIENTO GENERAL Y ORGANIZACIN DE LA ASISTENCIA SA NITARIA URGENTE EN LOS INCIDENTES QUMICOS 4.1. Introduccin. Valoracin inicial del incidente 4.2. Cuestiones especificas a transmitir por el centro coordinador 4.3. Delimitacin de las zonas en el lugar del incidente 4.4. Medidas sanitarias especificas en el luga incidente y durante el tras lado 51
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ATENCIN SANITARIA URGENTE EN INCIDENTES QUMICOS ACCIDENTALES O TERRORISTAS
4.5. Medidas sanitarias en los Servicios de Urgencias y Hospitales: plan

de emergencia exterior para incidentes qumicos 57
4.6. Directorio de expertos 4.7. Ficha de seguimiento de los intervinientes 5. INFORMACIN A LA POBLACIN 5.1. Aspectos generales 5.2. Qu hacer en caso de incidente qumico? 66
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5.3. Qu hacer si la persona o sus ropas se han contaminado con un

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agente qumico? Medidas de autodescontaminacin 6. LABORATORIOS DE REFERENCIA 7. BIBLIOGRAFA NDICE ALFABTICO DE SUBSTANCIAS TXICAS 71
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1. Introduccin
Este Manual de Procedimientos y Recomendaciones para la Atencin Sa nitaria Urgente en Incidentes Qumicos Accidentales o Terroristas, ha sido redactado a peticin de la Direccin General de Salud Pblica y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Poltica Social del Gobierno de Es paa. Su elaboracin fue solicitada a la Seccin de Toxicologa Clnica de la Aso ciacin Espaola de Toxicologa, y en ella han participado miembros de la citada Seccin y especialistas externos. El Comit Editor, formado a tal efecto para su redaccin, fue multidisciplinario y estuvo constituido por toxiclogos clnicos, urgencilogos, intensivistas, mdicos de familia y di plomados en enfermera, con representacin sanitaria tanto de la emer gencia extrahospitalaria como de la hospitalaria. Este Manual recoge los conocimientos espaoles e internacionales en esta materia, as como los trabajos de la Unin Europa sobre incidentes qumicos. El Manual es un documento en el que se describen los aspectos generales de la atencin sanitaria urgente en los incidentes qumicos, tanto accidentales como deliberados. Por tanto, se incluyen accidentes mayores en la industria o durante el transporte de mercancas peligrosas, as como atentados terroristas. Se pretende que sea un documento de mnimos, que sea til para cualquier sistema sanitario de emergencias extrahospitalario y hospitalario del te rritorio nacional. Lgicamente, estas propuestas debern ser adaptadas a las peculiaridades locales de cada sistema sanitario de emergencias y a la magnitud y caractersticas de un incidente concreto. Deliberadamente, este Manual slo contempla aspectos especficos de la asistencia sanitaria en este tipo de incidentes, incluyendo los posibles sn dromes txicos, su tratamiento y la organizacin sanitaria de la situacin, tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario. Se han excluido ex pro feso, planes de proteccin civil, procedimientos policiales o de bomberos, estrategias epidemiolgicas o de salud pblica e informacin a los medios de comunicacin. Se han excluido tambin las actuaciones sanitarias urgentes ante inciden tes nucleares, radiolgicos y biolgicos. A lo largo de sus pginas se ha utilizado un lenguaje sencillo y esquem tico, que permita una rpida lectura, con la pretensin de ser pragmticos y presentar los temas a modo de protocolo o gua clnica.
En las descripciones clnicas, se ha optado por exponer los distintos sn dromes txicos y no los grupos concretos de substancias. Ello se debe a que se considera que en un incidente deliberado terrorista, y a veces tam bin en los accidentes qumicos, se puede tardar 4 o ms horas en identi ficar el agente causal. Por tanto, se hace preciso un manejo inicial sindrmico de los casos que aparezcan. El Comit Editor hace la mencin explcita de que no existe ninguna vin culacin econmica o comercial entre los autores del Manual y las com paas fabricantes o distribuidoras de materiales o frmacos que aqu se citan. Este documento no representa la opinin de las instituciones donde tra bajan los miembros del Comit Editorial del Manual. Este documento es propiedad intelectual de sus ocho autores, quienes au torizan expresamente al Ministerio de Sanidad y Poltica Social del Go bierno de Espaa a su reproduccin, copia, distribucin y utilizacin con fines divulgativos y/o asistenciales. La comercializacin no autorizada por los autores de cualquiera de sus contenidos constituye una infraccin de los derechos de propiedad intelectual.
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2. Caractersticas generales
de las substancias qumicas
Los efectos nocivos de las substancias qumicas sobre el organismo hu mano van a depender de las caractersticas fsico-qumicas de estos agen tes, as como de su mecanismo de accin. Se describen a continuacin algunas de estas caractersticas.
2.1. Volatilidad
La volatilidad es la tendencia de un agente qumico a generar vapor o gas. A temperatura y presin ambiente, muchas substancias son lquidas, pero tras la detonacin, deflagracin o vertido, pueden dispersarse como sus pensiones de gotas. La mayora de los vapores y gases generados, con excepcin del cido cian hdrico y el monxido de carbono, son ms pesados que el aire y, por tanto, las zonas altas seran tericamente ms seguras que las inferiores.
2.2. Persistencia
La persistencia es la capacidad de una substancia para permanecer en el lugar donde se ha esparcido y, en general, es inversamente proporcional a su volatilidad. La mayor o menor persistencia va a depender, en parte, de las condiciones climticas (temperatura y viento). Esta caracterstica es de gran importancia clnica. Desde un punto de vista mdico, una elevada persistencia equivale a un mayor contacto y, por tanto, a ms riesgo de lesiones graves. Por otro lado, una elevada persistencia su pone una mayor amenaza de contaminacin secundaria para el personal que acude al lugar del incidente.
2.3 Toxicidad
La toxicidad es la capacidad intrnseca que tiene un agente qumico para generar dao en un sistema biolgico.
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Esta toxicidad va a depender tambin de la concentracin de la sustancia en el aire ambiente y del tiempo que una potencial vctima est expuesta. Otra caracterstica a tener en cuenta es el potencial incapacitante, es decir, el poder que tiene para producir un elevado nmero de vctimas, que re querirn un gran nmero de recursos sanitarios pero sin apenas producir muertes.
2.4 Latencia
Es el tiempo que transcurre entre la absorcin del txico por cualquier va y el inicio de los sntomas o signos clnicos en el paciente. En unos casos la latencia es mnima (segundos o minutos) mientras que en otros puede ser de horas o das.
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3. Tipos de sndrome txico
3.1. Algoritmo de clasificacin sindrmica de

los pacientes, cuando se desconoce el tipo de
agente qumico
Signos y sntomas predominantes

SNDROME ASFIXIANTE Se acompaa de muchas manifestaciones multiorgnicas: Hipotensin, shock, arritmias, convulsiones, etc. Puede haber parada cardiaca previa a la parada respiratoria SNDROME DEPRESOR DEL SNC Se acompaa de pocas manifestaciones multiorgnicas Predomina la depresin respiratoria Puede haber parada respiratoria previa a la parada cardaca Ver 3.2 Ver 3.6
PRDIDA DE
CONCIENCIA
SNDROME COLINRGICO Sialorrea Broncorrea Broncoespasmo Bradicardia Miosis Nuseas y vmitos SNDROME IRRITATIVO RESPIRATORIO Lagrimeo Rinorrea Tos Broncoespasmo Edema pulmonar LESIONES CUTNEAS SNDROME ANTICOLINRGICO Delirio Alucinaciones Midriasis Taquicardia Boca seca OTROS SNDROMES
Ver 3.3
Ver 3.4
Ver 3.5
Ver 3.7
Sndrome paraltico o mioptico Sndrome gastroentertico/respiratorio
Ver 3.8 Ver 3.9
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3.2. Sndrome asfixiante

Definicin
Es un sndrome caracterizado por la hipoxia tisular, en el que clnicamente se objetivan manifestaciones neurolgicas (fundamentalmente prdida de conciencia) y cardiovasculares (hipotensin, arritmias y otras).
Posibles substancias implicadas

Asfixiantes mitocondriales: cianuro en cualquiera de sus formas (CNH, ClCN, CN2), monxido de carbono (CO), cido sulfhdrico o sulfuro de hidrgeno (SH2). Asfixiantes simples: metano, propano, butano, gas natural, nitrgeno, di xido de carbono (CO2), argn, helio y otros. Algunos no irritan la va area (CO, asfixiantes simples). No se percibe ningn olor (CO, asfixiantes simples), salvo el sulfhdrico a dosis bajas y el mercaptano que se aade a los gases licuados del petrleo comerciales (butano, propano y gas natural).
Toxicocintica
Generalmente se inhalan.
Mecanismo de accin
Asfixiantes mitocondriales: interfieren la respiracin celular a nivel mito condrial, generando as hipoxia tisular. Algunos pueden adems reducir el transporte de oxgeno (el CO forma COHb). Por tanto, el paciente puede tener una pO2 normal en la gasometra arterial y una saturacin de O2 (por pulsioximetra) normal. El obligado aumento del metabolismo anaerbico puede causar acidosis lctica. Asfixiantes simples: ocupan el aire ambiente del recinto donde se liberan y van reduciendo la concentracin de oxgeno en el aire inspirado. Hay, por tanto, un dficit de oxigenacin y una hipoxemia con descenso de la pO2 y de la saturacin. Realmente los gases asfixiantes simples son biol gicamente inertes (no intoxican stricto sensu).
Manifestaciones clnicas
Son variables en funcin de su concentracin en el ambiente, del tiempo que se inhale y del tipo de gas. Casos leves-moderados: cefalea (tpica del CO), cansancio, mareo, nu seas. Casos graves: alteraciones mentales, isquemia miocrdica, sncope, coma, convulsiones y muerte. La hipoventilacin o apnea tiene su origen en la depresin del sistema nervioso central. Con cualquiera de ellos, el paciente puede quedar inconsciente de forma fulminante.
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Anamnesis
Sntomas observados antes de ser valorados mdicamente: nivel de con ciencia en el momento del rescate: dolor de garganta?, cambio de voz (disfona)? Qu ha comido y bebido en las ltimas 24 horas? Estaba en un espacio cerrado o abierto? Ha percibido algn olor, ha visto algn gas? Tiempo de exposicin del paciente al gas? Hay ms de un afectado? Hubo mediciones en el aire ambiente de oxgeno u otros gases por los equipos de rescate? Si es un accidente: qu tipo de gas se sospecha?
Exploracin fsica
Empezar midiendo las constantes vitales (la hipotensin es tpica del cia nuro y sulfhdrico). Hacer especial hincapi en aspectos neurolgicos (nivel de conciencia, re flejos, tono muscular), cardiovasculares y respiratorios. Prestar atencin a: o cara, labios y boca, o irritacin de faringe o queratoconjuntivitis (orienta a sulfhdrico), o cambio de voz o disfona (orienta a sulfhdrico), o presencia de estridor larngeo.
Exploraciones complementarias
Analtica general: hemograma, bioqumica, incluyendo CK y troponinas (atencin a rabdomiolisis o isquemia miocrdica en CO). Gasometra arterial (si el enfermo est en acidosis metablica severa pen sar en cianuro. La pO2 puede ser normal con los gases asfixiantes mito condriales). Cooximetra (el hallazgo de COHb > 10% ser diagnstica, en muchos casos, de intoxicacin por CO). cido lctico (si lactato > 10 mmol/l, sugiere una intoxicacin por cia nuro). Pulsioximetra (no fiarse, pues puede confundir la COHb y la MetaHb con la OHb. El paciente puede tener una saturacin normal y estar muriendo por una intoxicacin por CO, cianuro o sulfhdrico). ECG (vigilar presencia de arritmias o isquemia coronaria). Radiografa de trax (al principio puede ser normal. Es preciso repetirla para ver la evolucin en el caso del sulfhdrico). En pacientes con sntomas neurolgicos persistentes, considerar el TAC o la RM cerebral.
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Necesidad de descontaminacin corporal

En ninguna de las intoxicaciones por estos gases es precisa la descontami nacin de la superficie corporal del paciente. Slo sera preciso considerarla si se observase contaminacin evidente de la ropa y no se conociese la etiologa de la intoxicacin.
Tratamiento
Retirar al paciente de la zona contaminada, abrir puertas y ventanas y ven tilar el rea. Medidas generales de soporte vital y reanimacin bsica y avanzada (si fuesen precisas). En todos los casos poner O2 al 100% en mascarilla con reservorio. Si el enfermo precisa de ventilacin asistida poner una FiO2 de 1. En intoxica ciones por CO, la duracin de la oxigenoterapia ser por lo menos de 8 horas y en el resto de los gases, hasta que mejoren parmetros clnicos es pecficos. Administracin de hidroxicobalamina (extrahospitalaria u hospitalaria) en los enfermos en los que se sospeche una intoxicacin por cianuro. El criterio admitido para su indicacin es en el paciente que tiene alteracio nes neurolgicas graves (coma, agitacin, convulsiones) y adems presenta alguna de las siguientes circunstancias: parada cardiorrespiratoria, shock o lactato > 10 mmol/L. Dosis de hidroxicobalamina: 5 g iv en 10-15 mn en adultos o 70 mg/kg de peso en nios. Puede repetirse la misma dosis, una nica vez, si persiste la sintomatologa o hay inestabilidad hemodinmica. Es opcional aadir al rgimen anterior tiosulfato sdico, 50 ml de una solucin al 20%, disuelto en 100 mL de suero fisiolgico a pasar en 15 min. Otros antdotos (nitritos, EDTA dicobalto, etc.) no se aconsejan en el tra tamiento emprico de la inhalacin de gases asfixiantes. Tratamiento sintomtico de la cefalea, vmitos, edema de la va area y otras manifestaciones de la intoxicacin. Tratar la acidosis metablica, edema cerebral, isquemia coronaria, arrit mias, sndrome compartimental, convulsiones y cualquier otra morbilidad asociada. Criterios de ingreso en UVI: necesidad de intubacin, acidosis metablica (pH < 7,2), coma (Glasgow < 8), manifestaciones neurolgicas o cardiacas (arritmias o isquemia), agitacin intensa, rabdomilisis o fracaso multiorgnico. Valorar la necesidad de oxgeno hiperbrico en la intoxicacin por CO. En el resto de los gases no est indicada. En todos los casos su utilizacin estar limitada por la estabilidad del paciente, por la disponibilidad y cer cana de una Unidad de Teraputica Hiperbrica o por la presencia de mltiples vctimas.
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3.3. Sndrome colinrgico

Definicin
Se denomina sndrome colinrgico al conjunto de manifestaciones clnicas caractersticas (sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, miosis) producidas por un exceso de acetilcolina en las sinapsis nerviosas a conse cuencia de una inhibicin de la acetilcolinesterasa (ACh).

Insecticidas organofosforados y carbamatos. Armas qumicas: sarn, somn, tabn, agente VX, agente GF y otros. Substancias de uso industrial: tricresilfosfato (empleado en la manufactura de plsticos, como disolvente y aditivo de lubricantes). Medicamentos inhibidores de la colinesterasa: a) potentes: fisostigmina, prostigmina, piridostigmina; b) poco potentes: tacrina, rivastigmina, do nepezilo o galantamina. Los insecticidas se formulan en forma slida (polvos o granulados) o l quida, con disolventes acuosos u orgnicos. Los empleados como armas qumicas se dispersan en el aire ambiente, por lo que tienen un compor tamiento equivalente al estado gaseoso.
Toxicocintica
Los insecticidas y armas qumicas son molculas liposolubles que se ab sorben bien por todas las vas. La velocidad de absorcin es muy alta por va respiratoria, alta por va di gestiva y ms lenta por va cutnea.
Mecanismo de accin
Su mecanismo txico ms importante es la inhibicin de la enzima acetilcoli nesterasa, lo que da lugar a la acumulacin de acetilcolina en el sistema nervioso, produciendo una estimulacin de los receptores muscarnicos y nicotnicos. Su capacidad para inhibir la colinesterasa es variable entre las distintas molculas. Los compuestos de tipo organofosforado establecen enlaces espontneamente irreversibles con estas enzimas, mientras que los carba matos producen una inhibicin reversible. Algunos de ellos presentan una neurotoxicidad tarda, que se ha relacio nado con la inhibicin de la actividad de una protena de la clula nerviosa a la que se ha dado el nombre de esterasa neurotxica o esterasa diana de neurotoxicidad (NET).
Incluyen sntomas relacionados con el exceso de acetilcolina en los recep tores muscarnicos y nicotnicos, sobre todo en el sistema nervioso aut-
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nomo, con manifestaciones respiratorias y cardacas, as como un sndrome que expresa la afectacin del sistema nervioso central. Alguno de estos agentes puede producir, tras un periodo libre de sntomas y de duracin variable (das, semanas), una afectacin perifrica sensitivomotora que se ha descrito como una posible secuela de la intoxicacin aguda, auque no forma propiamente parte del sndrome colinrgico. Las dosis txicas varan mucho entre los distintos compuestos, de 100 mg a varios gramos. La clnica se presenta, independientemente de la va de entrada, en tres grandes sndromes que se superponen: Sndrome Muscarnico: o Aumento del tono de los msculos bronquiales con broncoconstriccin. o Aumento del peristaltismo digestivo y urinario con dolor abdominal, vmitos, diarrea e incontinencia fecal y micciones involuntarias. o Constriccin del esfnter del iris y msculo ciliar con miosis y parlisis de la acomodacin. o Hipersecrecin bronquial, gstrica, intestinal, pancretica y de otras glndulas, con sudoracin, lagrimeo y sialorrea. o Vasodilatacin perifrica con rubor e hipotensin arterial. o Bradicardia sinusal y alteraciones de la conduccin aurculo-ventri cular. Sndrome Nicotnico: o Unin neuromuscular: astenia intensa, fasciculaciones, mioclonas, pa resias y parlisis. Puede incluir parlisis de los msculos respiratorios. o Ganglios simpticos y suprarrenales: taquicardia, vasoconstriccin pe rifrica, hipertensin arterial, hiperexcitabilidad miocrdica; hiperse crecin adrenal con hiperpotasemia e hiperglucemia. Sndrome Central: o Cefaleas, confusin, coma, convulsiones, depresin respiratoria y alte raciones hemodinmicas. Adems de este cuadro general neurotxico, se ha descrito la produccin de pancreatitis e insuficiencia renal. La muerte se produce por insuficiencia respiratoria causada por hiperse crecin bronquial, broncoconstriccin o edema agudo de pulmn, en la primera fase, o por parlisis respiratoria perifrica o depresin central, en la segunda. Otras causas de muerte son de origen cardiovascular: se han descrito arritmias, bloqueos de conduccin y parada cardiaca que, en caso de ser recuperada, puede generar una lesin anxica cerebral irreversible. Tambin puede producirse la muerte por un sndrome de distrs respira torio o por fracaso multiorgnico. La mortalidad en las intoxicaciones graves se mantiene entre el 10 y el 40%.
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Puede aparecer un sndrome intermedio con afectacin muscular tras un intervalo libre de sntomas de 1 o 2 das. En algunos organofosforados se ha descrito la produccin de una polineuropata retardada mixta, a las 2 semanas de un episodio agudo grave.
Anamnesis
Interrogar por la substancia implicada, la fuente del contacto, la va de en trada, la concentracin en el vehculo de contacto y otros txicos asociados (disolventes). En caso de contacto atmosfrico, indagar acerca de la concentracin en el aire inhalado, condiciones de confinamiento o ventilacin y tiempo de exposicin. Si se trata de un contacto cutneo, averiguar la duracin de la exposicin y la posibilidad de una ingestin o inhalacin simultnea. Si se sospecha una intoxicacin digestiva por alimentos o agua contami nados, indagar por el origen de la contaminacin y la probable dosis inge rida.
Exploracin fsica
Valorar la funcin respiratoria mediante auscultacin pulmonar, frecuen cia respiratoria y pulsioximetra. Bsqueda de signos indicativos de hiper secrecin bronquial, broncoespasmo o edema agudo de pulmn. Investigar la presencia de sntomas y signos colinrgicos (miosis punti forme, sudoracin, lagrimeo, hipersalivacin, incontinencia de esfnteres, hiperperistaltismo intestinal, fasciculaciones musculares o mioclonias).
La radiografa de trax y la gasometra arterial permiten evaluar con ms precisin la funcin respiratoria. La determinacin de la actividad de la colinesterasa eritrocitaria (funda mentalmente) o de la colinesterasa plasmtica, son una ayuda en la con firmacin diagnstica, aunque el grado de inactivacin no tiene una correlacin precisa con el cuadro clnico.

Es muy importante la descontaminacin de las vctimas, intervinientes, vehculos y equipos. Es urgente sacar al paciente de un posible ambiente contaminado, re tirar toda la ropa y lavar la superficie cutnea lo antes posible con agua templada y jabn durante un mnimo de 15 minutos, as como la superficie ocular, en su caso, con suero fisiolgico durante el mismo tiempo.
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En caso de ingesta, el lavado gstrico est indicado en las primeras horas seguido de la administracin de 50 g de carbn activo. La descontaminacin debe practicarse con un equipo de proteccin de los intervinientes, que les proteja de la inhalacin y del contacto cutneo con el txico.
Tratamiento
Todo paciente que haya entrado en contacto con un producto de este tipo y presente sntomas colinrgicos debe ser observado durante un mnimo de 12 horas y si presenta sntomas de intensidad moderada, debe ser aten dido en una UVI. La posibilidad de recadas sintomticas obliga a prolon gar la observacin. Es prioritario el tratamiento sintomtico de la funcin respiratoria con as piracin de secrecciones y, si es preciso, intubacin bajo sedacin con ben zodiacepinas. El uso de succinilcolina como relajante muscular est contraindicado. Se emplean tambin benzodiacepinas (diazepam o clonazepam) para el control de las convulsiones, mioclonas y fasciculaciones. El antdoto del sndrome muscarnico es la atropina que precisa, habitual mente, dosis altas: o Bolo inicial de 1 mg iv, seguido de nuevas dosis (1 mg) cada 5 minutos hasta conseguir la atropinizacin (desaparicin de la broncosecrecin y de la sudoracin; no fiarse de la taquicardia o de la disminucin de miosis). Si precisa, puede seguirse con una perfusin iv continua de 1 10 mg/h. En casos muy graves se han llegado a utilizar ms de 100 mg en 24 horas. La presencia de una taquicardia sinusal bien tolerada no indica la interrupcin del tratamiento. El antdoto regenerador de la colinesterasa es la pralidoxima o la obido xima. Se emplean a las siguientes pautas: o Pralidoxima: 1 g iv (25 mg/kg en el nio) en 100 mL de suero glucosado al 5% a pasar en 1 hora y luego cada 6 horas, durante 2-3 das en caso necesario. o Obidoxima: 250 mg iv muy lentamente, repetibles a las 2 y 4 horas (dosis mxima total: 5 mg/kg). En el nio, una dosis nica de 4 mg/kg/iv muy len tamente. El empleo de estas oximas es discutible en las intoxicaciones por carba matos. La actividad de la colinesterasa no gua nunca el tratamiento con atropina, pralidoxima u obidoxima, el cual debe iniciarse, continuarse y suspenderse en funcin de las manifestaciones clnicas. Se citar al paciente a una revisin entre una y cuatro semanas despus del alta, para evaluar la posible aparicin de los sndromes neurolgicos diferidos.
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3.4. Sndrome irritativo de vas respiratorias

Definicin
Sndrome caracterizado por manifestaciones clnicas con predominio sobre el aparato respiratorio, ya sea en forma de irritacin de las vas altas (nariz, faringe, laringe, trquea, bronquios principales) o de afectacin de las vas bajas (bronquiolos terminales, alvolos, espacio intersticial). Ambos casos pueden acompaarse de insuficiencia respiratoria, ya sea por obstruccin de las vas respiratorias o por edema pulmonar y, en funcin de la concentracin del gas y del tiempo de exposicin, la intoxicacin, podra llegar a ser mortal en menos de 60 minutos. Se excluyen de este apartado la insuficiencia respiratoria de origen central (por afectacin del centro respiratorio por depresores del SNC), la insu ficiencia respiratoria secundaria a un sndrome colinrgico y la aparecida a consecuencia de una parlisis o miopata aguda (botulismo).

Gases muy hidrosolubles: amonaco, dixido de azufre, cido fluorhdrico, formaldehdo, cloramina o el cido clorhdrico, que se caracterizan por producir una respuesta muy rpida y que predomina en las vas respirato rias altas. Gases lacrimgenos: cloropicrina, agentes CA, CN, CS, CR, DA, DC y DM, que en realidad no son gases, sino partculas lquidas o slidas en sus pensin. Gases ms liposolubles: fosgeno, difosgeno (perclorometil formato), va pores nitrosos (xido ntrico, dixido, perxido y protxido de nitrgeno), isocianatos (metil-isocianato, diisocianato de tolueno y otros), cloruro de zinc, arsina, perfluoro y octafluoroisobutileno o el xido de etileno, que inducen una respuesta ms lenta y en la que predomina la afectacin del parnquima pulmonar, pero a elevadas concentraciones pueden generar tambin una respuesta rpida e incluir las vas respiratorias altas. El cloro y la acrolena ocupan una posicin intermedia.
Toxicocintica
La mayora de estos gases no llegan a absorberse. Ejercen una accin t pica sobre las mucosas con las que contactan y en cuanto cesa la exposicin se eliminan con rapidez por va respiratoria, aunque los efectos deletreos sobre el aparato respiratorio pueden persistir. Slo unos pocos se absorben, los mas liposolubles, llegando a producir o no efectos sistmicos, siendo metabolizados por va heptica y eliminados por va renal.
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Mecanismo de accin
Los gases de accin inmediata, cuyo prototipo es el amonaco, se disuelven rpidamente en las membranas de las mucosas de los ojos, nariz, garganta y vas respiratorias altas, produciendo sntomas inmediatos. El dixido de azufre se combina con el agua de la mucosa, para formar cido sulfrico. El formaldehdo, al combinarse con el agua de la mucosa, da lugar a cido frmico, y el cido clorhdrico genera cido hidroclrico. La cloramina, un gas liberado al mezclar leja con amonaco, al entrar en contacto con las mucosas genera cido hipocloroso. La acrolena induce la produccin de radicales libres y se une a grupos sulfhidrilos, resultando en un dao proteico. El gas cloro tiene una solubilidad intermedia, y puede inducir dao tanto en las vas superiores como en las inferiores. Reacciona tambin con el agua de las mucosas para formar cido hidroclrico y cido hidrocloroso, los cuales rpidamente degeneran a cido clorhdrico y radicales libres de oxgeno, con la consiguiente disrupcin de las protenas celulares. El dixido de nitrgeno atraviesa las vas respiratorias altas sin inducir sntomas, alcanzando los bronquiolos y los alvolos, donde da lugar a la formacin de radicales libres, cido ntrico y cido nitroso, produciendo un dao alveolar difuso en la fase aguda (edema pulmonar) y bronquiolitis obliterante al cabo de 2-6 semanas.
Gases irritantes de accin inmediata (muy hidrosolubles) suelen dar la grimeo, rinorrea y tos seca. La tos puede ser muy intensa y continua, lo que la convierte en emetizante. Si la concentracin del gas ha sido elevada, se aaden sibilancias, disnea y dolor torcico. Y en los casos ms graves disfona, estridor, sudoracin, acrocianosis e insuficiencia respiratoria. Una obstruccin de la va respiratoria o un edema agudo de pulmn puede ser causa de muerte, incluso en un periodo de tiempo muy breve, inferior a 60 minutos. Con un gas menos hidrosoluble, como el cloro, podra predominar el bron coespasmo y el edema pulmonar, sobre los sntomas altos. Se han descrito tambin edemas pulmonares tardos, iniciados al cabo de las 6 horas de la exposicin. Algunos de estos pacientes pueden consultar con una aparien cia de crisis asmtica convencional, pero el antecedente de haber olido un gas irritante, los sntomas acompaantes de rinitis y conjuntivitis y la au sencia de otras crisis previas, decantan el origen del problema hacia un agente externo. Cuando se inhala fosgeno, un gas muy liposoluble, no se producen snto mas irritativos de vas altas, llegando hasta el parnquima pulmonar,
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donde es hidrolizado lentamente hacia cido clorhdrico, que ser el que inducir el dao alveolar, incrementando la permeabilidad de la mem brana y generando edema pulmonar tardo (24-48h), que podra adquirir caractersticas de distrs respiratorio y ser causa de muerte. Algunos gases pueden producir tambin efectos extra-respiratorios. As, el fosgeno es absorbido y se distribuye sistmicamente, unindose a enzi mas intracelulares y causando dao heptico y renal. Los vapores nitrosos, y en particular el dixido de nitrgeno, son absorbidos, produciendo hipotensin al comportarse como vasodilatadores directos, y metahemoglobi nemia al oxidar la hemoglobina. Los isocianatos tambin se absorben induciendo patologa neurolgica (cefalea, insomnio, ansiedad, ataxia y psicosis).
Anamnesis
Preguntar por la hora exacta en que se ha percibido la exposicin, ya que el intervalo de tiempo transcurrido entre sta y el inicio de los sntomas, puede sugerir si se ha inhalado un gas hidrosoluble o liposoluble. Deber evaluarse el tiempo transcurrido en la atmsfera contaminada y el orden de aparicin de los signos y sntomas respiratorios y, eventual mente, de otros sntomas sistmicos. Ser necesario tambin averiguar si hay antecedentes de patologa respi ratoria.
Exploracin fsica
Especficamente deber observarse la conjuntiva ocular y el estado de la crnea, de la mucosa nasal y de la cavidad orofarngea. Se prestar atencin a la presencia de tos, seca o hmeda, y a la disfona, afona o estridor. Deber auscultarse el trax en busca de roncus, sibilantes y estertores. Se observar la necesidad o no de utilizar la musculatura auxiliar respira toria y la eventual presencia de cianosis.
La radiografa de trax permite evaluar la presencia de edema pulmonar u otras complicaciones (hiperinsuflacin torcica, atelectasias, etc.). La gasometra arterial evala la insuficiencia respiratoria, tanto por el grado de hipoxemia como por el estado de la ventilacin alveolar y su re percusin sobre el pH. En condiciones basales, la presin parcial de ox geno se sita entre 90 y 95 mmHg, con una saturacin de la oxihemoglobina del 95-99%, la presin parcial de anhdrido carbnico os cila entre 35 y 45 mmHg y el pH entre 7,35 y 7,45. Si no se dispone de ga sometra arterial, puede utilizarse la pulsioximetra, pero slo informar de la saturacin calculada de la oxihemoglobina.
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Si se piensa en la posibilidad de una inhalacin simultnea de monxido de carbono, se solicitar una determinacin de carboxihemoglobina me diante cooximetra. Si el paciente presenta una marcada cianosis y al mismo tiempo una aceptable presin parcial de oxgeno en la sangre, se deber descartar que haya inhalado un agente metahemoglobinizante, como los vapores nitrosos, en cuyo caso se solicitar tambin una deter minacin de metahemoglobina. El flujo espiratorio mximo (peek-flow) va a evaluar la cantidad mxima de aire que puede espirar el paciente, permitiendo conocer el grado de obstruccin de la va respiratoria y/o su posible fatiga muscular. En con diciones normales ese flujo mximo es de 500-600 l/min. Si hay sntomas larngeos (afona, disfona, estridor), debe realizarse una exploracin por parte del otorrinolaringlogo, para evaluar el dao local y la posible presencia de edema, escaras o necrosis. La persistencia de sntomas oculares aconseja una valoracin oftalmol gica. Si la insuficiencia respiratoria es refractaria hasta el punto de precisar in tubacin orotraqueal y ventilacin mecnica, se aconseja practicar una fi brobroncoscopia para evaluar las lesiones en las vas respiratorias altas.
Diagnstico diferencial
La insuficiencia respiratoria, en cualquier paciente, puede tener un origen no relacionado con una lesin estructural pulmonar inducida por gases irritantes. Hay que evaluar la posible coexistencia de un cuadro colinrgico con sig nos muscarnicos o nicotnicos, en cuyo caso deber sospechar una expo sicin a un agente colinrgico (ver apartado 3.3). Si el paciente muestra, adems de la insuficiencia respiratoria, signos mio pticos con imposibilidad de elevar los prpados o movilizar adecuada mente las extremidades, deber sospecharse alguna substancia con accin paralizante (ver apartado 3.8 sobre botulismo). Si el enfermo presenta, junto a la insuficiencia respiratoria, un marcado deterioro del estado de conciencia y este deterioro no es secundario a la hipoxemia, habr que pensar que puede haber un origen central de la in suficiencia respiratoria y, por tanto, descartar la presencia de algn depre sor del sistema nervioso central.

Se aconseja un lavado abundante con agua o suero fisiolgico de los ojos, cara y cavidad bucal, despus de exponerse a un gas irritante. El lavado de los ojos es particularmente importante en el caso de los gases lacrimgenos. Es acon sejable tambin retirar toda la ropa y objetos personales contaminados.
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En caso de signos o sntomas cutneos, el lavado con agua y jabn es obli gado. La simple inhalacin de un gas irritante, sin contaminacin ocular, cutnea o de ropas, no precisa de descontaminacin corporal y/o ocular.
Tratamiento
Los pacientes que han inhalado gases irritantes y estn sintomticos, re quieren atencin prioritaria, empezando por la lgica separacin de la at msfera contaminada. El rescate de pacientes en reas contaminadas con gases que irritan las vas respiratorias, debiera hacerse siempre con equi pos de proteccin respiratoria. La insuficiencia respiratoria, si est presente, debe ser abordada de forma inmediata y convencional con oxigenoterapia, broncodilatadores nebuli zados (salbutamol) e intravenosos, y corticoides (metil-prednisolona). La presencia de estridor o de quemaduras orofarngeas, con signos inci pientes de insuficiencia respiratoria, puede requerir la precoz intubacin endotraqueal. La hipoxemia refractaria requiere una oxigenoterapia con mascarilla con reservorio (tipo Monagan), la presin positiva continua en la va rea con ventilacin no invasiva (tipo CPAP o BiPAP) y, en ltimo extremo, la ventilacin invasiva con presin positiva espiratoria final (PEEP). La nebulizacin con bicarbonato sdico al 3,75% puede mejorar la oxige nacin y reducir las secuelas en algunos pacientes que han inhalado cloro. La codena es eficaz para la tos irritativa. La administracin rutinaria de antibiticos no debe hacerse, salvo una sos pecha de complicacin en forma de infeccin bacteriana del parnquima pulmonar. Los diurticos no mejoran el edema pulmonar y pueden inducir hipovo lemia. En caso de metahemoglobinemia acompaante, si sta supera el 10-20%, estar indicado el azul de metileno (1 mg/kg/iv), un antdoto reductor que restablece la hemoglobina fisiolgica. Un paciente que ha inhalado un gas irritante y est sintomtico debe ser observado por un perodo mnimo de 12 horas, y no debe ser dado de alta hasta constatar la franca remisin de sus signos y sntomas. Si se trata de un gas liposoluble, el perodo de observacin mnimo se prolonga hasta las 24 horas. Los pacientes expuestos a gases irritantes pueden tener sntomas persis tentes durante das, semanas o meses. Por ello, una vez producida el alta hospitalaria, es necesario un seguimiento ambulatorio en una Unidad de Toxicologa Clnica o en un Servicio de Aparato Respiratorio. Se ha des crito la disnea de esfuerzo, la hiperreactividad bronquial (sobre todo con
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los isocianatos), la bronquiolitis obliterante (en particular con el dixido de nitrgeno) y las alteraciones permanentes de las pruebas funcionales respiratorias (con mayor frecuencia con el cloro) como secuelas de la ex posicin a un gas irritante.
3.5. Sndrome vesicante o cutneo

Definicin
Es un sndrome caracterizado por la afectacin de piel y/o mucosas, produ cindose lesiones ampollosas, por lo que en unos casos se le da el nombre de sndrome vesicante y en otros, por la aparicin de las lesiones drmicas, se denomina sndrome cutneo.

En el sndrome vesicante: o Mostazas sulfuradas (iperita o agente HD, agentes H y HS). o Mostazas nitrogenadas (agentes HN1, HN2 y HN3). o Lewisita o dicloro-2-clorovinil-arsina (agente L1). o Oxima fosgeno o dicloroformoxina o agente CX. En el sndrome cutneo: o cido fluorhdrico. o Dioxinas, en particular la 2,3,7,8-tetraclorodibenzeno-p-dioxina. o cidos y bases en general.
Toxicocintica
Substancias vesicantes: o Son absorbidas por la piel intacta debido a su carcter lipfilo, pasando en un 90% a la circulacin y por tanto a todos los rganos y tejidos. o Tambin se absorben a travs del aparato respiratorio y digestivo. Substancias inductoras de sndromes cutneos: o En general pueden absorberse a travs de la piel, aunque tambin por inhalacin y a travs del aparato digestivo. o Las dioxinas tienen una vida media de unos 7 aos en el organismo, de pendiendo sobre todo de la cantidad de grasa corporal del individuo, dado que se acumulan en el tejido adiposo.
Mecanismo de accin
Substancias vesicantes: o La accin ms nociva es sobre las clulas que se dividen con rapidez como los queratinocitos, las clulas de la mucosa epitelial y las precursoras de la mdula sea. La destruccin de los filamentos de unin entre la dermis y la epidermis dar lugar a la formacin de las tpicas ampollas.
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o Aunque el dao celular ocurre inmediatamente (al cabo de 1-2 minutos tras la exposicin), el inicio de los sntomas difiere segn sea el agente causal. As la sintomatologa es inmediata con la lewisita y el oxima fos geno, mientras que en el caso de las mostazas existe un periodo asinto mtico de varias horas (entre 2 y 24 horas, pero habitualmente 4-8 horas). Substancias inductoras de sndromes cutneos: o Los cidos o los lcalis provocan la destruccin qumica celular. Los cidos coagulan las protenas, los lcalis disuelven las protenas y reac cionan con las grasas. o El cido fluorhdrico es uno de los cidos ms corrosivos que existen, generando una rpida causticacin de la piel y mucosas. Adems es un gran quelante del calcio y magnesio. Es muy voltil y su inhalacin irrita intensamente el rbol respiratorio. o Las dioxinas interaccionan con el receptor aril-hidrocarburo. La ms txica es la 2,3,7,8-tetraclorodibenzeno-p-dioxina (TCDD). Se consi dera que son cancergenas.
Dermatolgicas: o La intensidad y el tipo de lesiones depende de la substancia a la que se ha expuesto el paciente. o La clnica dermatolgica por substancias vesicantes empieza a las pocas horas tras la exposicin. Se inicia con un eritema cutneo con prurito, quemazn y picazn. En el interior de las reas eritematosas empiezan a formarse las ves culas, que van aumentando de tamao y contienen un lquido translcido y amarillento. Estas vesculas se pueden unir e inclusive necrosar en su base. La curacin tarda entre 4 y 6 semanas y son frecuentes las sobreinfecciones. Suelen existir cambios de pigmentacin y neuropticos en las zonas afectadas. o El cido fluorhdrico provoca al contacto con la piel una rpida causti cacin pasando de eritema a ulceracin y necrosis en poco tiempo. o En los casos de quemaduras cutneas extensas por cidos o bases, se producen importantes prdidas de lquidos que pueden producir hipo volemia y shock. o Dentro de las manifestaciones drmicas de la dioxina TCDD destaca el cloracn, consistente en lesiones qusticas amarillentas con hiperque ratosis en cara y tronco similares a los comedones del acn clsico. Estas lesiones persisten durante largo tiempo (2-3 aos) y suelen ir acompa adas de pigmentacin excesiva de la piel y aumento del vello. Oftalmolgicas: o Las manifestaciones, salvo en el caso de las dioxinas, van desde una li gera conjuntivitis hasta una queratoconjuntivitis severa con blefaros pasmo y lesin corneal, con incapacidad visual completa.
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Pulmonares: o La afeccin pulmonar (salvo para las dioxinas, donde no existe) es dosis-dependiente. Se afectan fundamentalmente las vas respiratorias altas, provocando lesiones en faringe y laringe. A dosis altas se produce traqueobronquitis, siendo raro el edema agudo de pulmn (mas fre cuente en oxima fosgeno y lewisita). Sin embargo, la causa de la muerte en la fase aguda suele ser por laringoespasmo o insuficiencia respirato ria por la formacin de pseudomembranas. o La inhalacin de cido fluorhdrico produce signos irritativos bucales, farngeos y traqueobronquiales que pueden llevar rpidamente (en menos de una hora) al edema de glotis, edema agudo de pulmn no cardiognico e hipoxemia irreversible. Gastrointestinales: o Las nuseas, vmitos y diarrea son poco frecuentes, pero graves si apa recen. o En el caso de la ingesta de cidos o bases, se produce una lesin castica de esfago y/o estmago que puede llegar a ser muy grave. Hepticas: o Slo aparecen por las dioxinas tipo TCDD, pero no suelen ser graves ni persistentes. Metablicas: o El cido fluorhdrico es un gran quelante del calcio y el magnesio de manera que puede generar hipocalcemia e hipomagnesemia, dando lugar a arritmias cardiacas que pueden llevar a la muerte del pa ciente. Sistmicos: o Con los agentes vesicantes se ha descrito aplasia medular (leucopenia, trombocitopenia y anemia en 3-10 das) que ha llegado a generar el 4% de las muertes. Tambin se seala su teratognesis y oncognesis. o Con la lewisita se ha descrito shock vasopljico, hepato y nefroto xicidad. o En algunos casos tambin puede verse afectado el sistema ner vioso.
Exploracin fsica
En caso de quemaduras, calcular y valorar la superficie corporal afectada as como el grado de severidad de las lesiones. Dirigir, adicionalmente, la exploracin a detectar signos incipientes como cianosis, hipotensin, disnea y edema agudo de pulmn. Hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos los sntomas pue den aparecer varias horas despus de la exposicin, por lo que la reeva luacin del paciente transcurridas varias horas es obligada.
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No existen datos de laboratorio que nos informen inicialmente del txico implicado, por lo que debern solicitarse las pruebas habituales en un pa ciente que acude a urgencias con un cuadro cutneo sistmico. En el hemograma se podr observar una leucocitosis inicial, como ndice de respuesta inflamatoria sistmica y ocasionalmente, pasados 3-5 das, una leucopenia y posteriormente una pancitopenia potencialmente rever sible (si se tratase de agentes vesicantes). La bioqumica, en el caso del cido fluorhdrico, podr mostrar descensos del calcio y magnesio inicos. En el caso de la TCDD, las pruebas de fun cin heptica pueden verse alteradas. La gasometra arterial informar de una posible insuficiencia respiratoria. La radiografa de trax permite valorar el grado de alveolitis qumica o de sobreinfeccin bacteriana.

Las medidas de descontaminacin deben iniciarse inmediatamente, in cluso antes de que aparezcan los primeros sntomas. La retirada de toda la ropa, joyas, brazaletes y relojes y la descontami nacin temprana con agua muy abundante sobre los ojos (fundamental mente en los primeros 15 minutos) y la piel, incluso en ausencia inicial de sntomas, es el mejor mtodo para prevenir o reducir las lesiones cu taneomucosas. Se han propuesto otras medidas ms especficas de descontaminacin, como el cloruro clcico, el xido de magnesio y el tiosulfato sdico, que actuaran como neutralizantes; tambin se ha considerado que el lavado cutneo con aceite o hidrocarburos permitira una disolucin y arrastre ms eficaz de las mostazas. El hipoclorito sdico (leja) diluido al 0,5% ha sido propuesto como un elemento especfico de descontaminacin externa, ya que neutraliza e inactiva la lewisita. En cualquier caso aconsejamos la no utilizacin inicial de estas medidas ya que es previsible que la etio loga del agente causal no se conozca con certeza. En el caso de las lesiones por cidos (incluido el cido fluorhdrico) y bases, el lavado con agua tiene que ser abundante, inmediato y prolongado (de 15 a 30 minutos). Las medidas de proteccin personal (inclusive respiratorias en algunos casos) son necesarias, ya que existe riesgo de contaminacin del personal de ayuda por la contaminacin persistente en el suelo, ropas y piel de las vctimas.
Tratamiento
Para la mayora de las substancias de este apartado no existe antdoto, con excepcin de la lewisita, por lo que se proceder a realizar un tra-
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tamiento sintomtico y de apoyo. En primer lugar se expondr el tra tamiento general y posteriormente se dedicar un apartado al trata miento de la lewisita. Tratamiento general: o El eritema cutneo se trata con lociones y cremas (calamina tpica) que reduzcan la quemazn y el prurito. o Las vesculas intactas se respetan y las reas denudadas se irrigan con soluciones estriles y apsitos, siguiendo las normas generales que se aplican en caso de quemaduras. Las cremas de sulfadiazina argntica al 1% se han mostrado tiles. o El uso de analgsicos y antihistamnicos orales o parenterales se har en funcin de los sntomas del paciente. o En el caso de lceras, escaras o necrosis cutneas provocadas especfi camente por el cido fluorhdrico, deben ser infiltradas lo ms rpida mente posible con gluconato clcico: 0,5 ml de solucin al 10%/cm2 de superficie cutnea afectada. En el caso de lesin superficial aplicar (si se dispone) gel de glucobionato clcico al 2,5% durante 15 minutos (protegindose con guantes). En los casos con lesiones en las partes dis tales de los dedos, se recomiendan infusiones intraarteriales de sales de calcio: 10 ml de cloruro clcico al 10% en 50 ml de glucosa al 5% a pasar en 4 horas. o Si existe hipocalcemia inica, corregir con cloruro clcico iv lento (10 ml al 10%). o Si existe hipomagnesemia, corregir con sulfato magnsico iv lento (1,5 g iv). o El cloracn puede responder al tratamiento tpico con cido retinoico y eventualmente con antibiticos. o En caso de afeccin ocular, es importante prevenir la formacin de si nequias mediante el uso de anticolinrgicos tpicos; el uso de epiteli zantes, antibiticos y antiinflamatorios locales o la oclusin ocular depender tambin de las lesiones observadas. Las medidas agresivas para que ceda el blefarospasmo, no estn indicadas. o Los signos y sntomas respiratorios recibirn un tratamiento similar al de otros txicos. El oxgeno, broncodilatadores (salbutamol), ventila cin mecnica no invasiva (CPAP, BIPAP) o ventilacin mecnica in vasiva, pueden ser necesarios en afeccin respiratoria grave. Si existen signos de participacin severa de las vas respiratorias superiores, la in tubacin endotraqueal debe ser precoz antes de que sea imposible por laringoespasmo o edema de glotis. Los antibiticos no son necesarios a menos que exista bronquitis o infeccin bacteriana. o Los sntomas gastrointestinales sern tratados tambin sintomtica mente.
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o La depresin medular podra requerir un soporte transfusional y la ad ministracin de factores de crecimiento hematopoytico. o La reposicin de la volemia ser precisa en muchos casos. Aspectos especficos de la lewisita: o El BAL o dimercaprol fue desarrollado para ser utilizado como ant doto de la lewisita, y hay evidencia experimental de su eficacia. Este antdoto slo puede utilizarse por va intramuscular al presentarse en una solucin oleosa, y las dosis iniciales ms recomendadas son de 3 mg/kg cada 4-6 h. Otros estudios han demostrado tambin la eficacia profilctica y curativa del uso tpico del BAL. o El DMSA (cido dimercapto-succnico) y el DMPS (cido dimercapto propano-sulfnico) han demostrado ser tambin eficaces experimen talmente, pero son de difcil obtencin. o Otra opcin es el uso de la D-penicilamina (Tabla 1).
Tabla 1: Dosis de los antdotos para el tratamiento de la lewisita Antdotos Dimercaprol (5%) Administracin Solamente tpica, sobre piel y prpados Dimercaprol (10%) IM 1 da: 400-800 mg IM 2 da: 200-400 mg IM 3 da: 100-200 mg IM Primeros 5 das: 20 mg/kg/8h Siguientes 14 das: 10 mg/kg/12h Primeras 48h: 250 mg/3-4 h Siguientes 48h: 250 mg/6 h Siguientes 14 das: 250 mg/8 h Adultos: 250 mg/6 horas Nios: 10 mg/kg/da Posologa
cido 2-3 dimercaptosuccnico cido 2,3 -dimercapto-1 propano-sulfnico D-Penicilamina
Oral o IV (suero fisiolgico 0,9%) Oral o IV (suero fisiolgico 0,9%) Oral
3.6. Sndrome por depresores del Sistema Nervioso Central

Definicin
Sndrome caracterizado por la disminucin de la conciencia, acompaada en ocasiones de depresin respiratoria de origen central y, en general, con pocas manifestaciones multiorgnicas.
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Opiceos: morfina, herona, metadona, fentanilo y sus derivados. Anestsicos generales. Otros psicofrmacos depresores del SNC. Hidrocarburos.
Toxicocintica
Se pueden absorber por va oral, intravenosa, inhalatoria y en algunos casos transdrmica. La va inhalatoria sera la mas probable en un incidente con mltiples vc timas que bruscamente sufran un sndrome depresor del SNC (recurdese la utilizacin de un derivado del fentanilo en el Teatro Dubrovka de Mosc el ao 2002).
Mecanismo de accin
Los opiceos actan a travs de su unin a receptores especficos. Existen ligandos endgenos o endorfinas que favorecen esta unin, potenciando el mecanismo de accin y produciendo una depresin del SNC. A dosis elevadas suprimiran la accin del centro respiratorio a nivel pontino y medular alto, disminuyendo su reactividad frente a la hipoxemia, la hiper capnia y la acidosis, llegando a provocar la parada respiratoria. Otras substancias implicadas en este sndrome actuaran por mecanismos inespecficos.
Depresin del nivel de conciencia, desde la somnolencia al coma profundo. Puede observarse tambin depresin respiratoria (bradipnea o apnea) y miosis (solo en el caso de los opiceos). Si el coma se prolonga, la presencia de midriasis sugiere la existencia de un dao cerebral irreversible o la presencia simultnea de otros agentes. En algunos casos habr, adems de lo anterior, disminucin del peristal tismo, hipotensin, hipotermia y bradicardia. Con un tratamiento adecuado, suele existir una recuperacin total de la funcin respiratoria. Las complicaciones vienen dadas por el retraso en la recuperacin del ritmo respiratorio que podra condicionar una parada cardaca y la muerte del paciente o lesiones cerebrales hipxicas con es tado vegetativo.
Anamnesis
Intentar concretar las circunstancias en las que ha ocurrido la intoxicacin: o Cul era el nivel de conciencia en el momento de ser hallado el pa ciente?
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o o o o o
Estaba en un espacio cerrado o abierto? Ha percibido algn olor o ha visto algn gas? Cunto tiempo puede haber estado expuesto? Hay ms de un afectado? Hubo mediciones ambientales de oxgeno u otros gases por los equi pos de rescate? o Si es un accidente: qu tipo de producto que se sospecha?
Exploracin fsica
Es importante el estado de las pupilas. En la intoxicacin por opiceos (sin otros agentes), las pupilas son claramente miticas (puntiformes). En la intoxicacin por otras substancias (anestsicos, hidrocarburos) y en situaciones tardas por opiceos, puede faltar la miosis. Cuando hay dao cerebral, puede haber midriasis fija y arreactiva, lo que puede dificultar el diagnstico en el lugar del incidente.
Solicitar las habituales de un paciente en coma con depresin respiratoria. Los opiceos se detectan fcil y rpidamente en la orina, pero no el resto de las substancias que inducen coma.
Con la insuficiencia respiratoria tambin de origen central: o Intoxicacin por agentes organofosforados, pero en este caso hay ma nifestaciones muscarnicas y nicotnicas. o Intoxicacin por asfixiantes mitocondriales, pero stos no suelen inducir bradipnea sino taquipnea; y la acidosis, si est presente, es ms meta blica que respiratoria. Con la insuficiencia respiratoria de origen no central: sndrome respirato rio irritativo (ya visto en apartado 3.4). Con etiologas no txicas, como procesos expansivos o vasculares intra craneales, hipoglucemia, hipotermia, etc. Aunque este tipo de diagnstico diferencial es interesante en patologa individual, lo es menos en inciden tes con grandes grupos de afectados, como el que nos ocupa. Sin embargo, es posible que estos factores coexistan, sobre todo si existe adems un traumatismo, y contribuyan a potenciar y agravar el cuadro respiratorio.

Para los opiceos y anestsicos no es necesaria una descontaminacin cu tnea o de las ropas. En el caso de los hidrocarburos, si hubiese una contaminacin clara de piel o ropas, si sera preciso el lavado con agua y jabn abundantes.
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Tratamiento
Medidas generales de soporte vital y reanimacin bsica y avanzada, en caso necesario. Para los opiceos existe un antdoto competitivo con el agente en su re ceptor, la naloxona, que desplaza al opiceo de su lugar de accin, revir tiendo de forma rpida la depresin del SNC. La naloxona se administra preferentemente por va intravenosa, pero puede darse tambin por va subcutnea o intramuscular, a dosis entre 0,4 mg y 1,2 mg, dependiendo del grado de depresin respiratoria. Si no hay respuesta o sta es transitoria, puede repetirse la administracin hasta un mximo de 4 mg. Si el paciente vuelve a presentar disminucin del nivel de conciencia, puede evaluarse la instauracin de una perfusin in travenosa continua de 0,8 mg/hora de naloxona. La naloxona suele ser muy eficaz y puede evitar la necesidad de practicar ventilacin asistida al paciente. La ventilacin mecnica prolongada hasta la completa reversin del cua dro es la otra opcin teraputica. Ser necesaria en casos de intoxicaciones mixtas o si el antdoto no ha sido efectivo. Otra indicacin de la ventilacin mecnica es la coexistencia de otro tipo de insuficiencia respiratoria, por ejemplo, por gases irritantes, broncoas piracin masiva o patologa traumtica.
3.7. Sndrome alucinatorio o delirante

Definicin
Es un sndrome caracterizado por la aparicin de alucinaciones y/o delirio. Adems, en funcin de la substancia a la que se ha expuesto el paciente, podra acompaarse de midriasis, taquicardia y sequedad de piel y muco sas. A consecuencia de sus efectos tambin recibe el nombre de sndrome in capacitante psquico.

Anticolinrgicas: o Agente BZ o agente buzz (del ingls murmullo o zumbido): es un gli colato anticolinrgico relacionado con la atropina, pero ms potente y de una duracin de accin mayor. o Agente 15: muy parecido estructural y clnicamente al BZ. Alucingenas propiamente dichas: o LSD (dietilamida del cido lisrgico): estructuralmente relacionado con los alcaloides de la ergotamina.
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Toxicocintica
Anticolinrgicas: o Los agentes anticolinrgicos antes citados se desarrollaron para su uso en forma de aerosoles, por lo que la va de absorcin principal es la respiratoria, aunque pueden absorberse por va cutnea y di gestiva. o Una vez liberados en forma de aerosol, pueden permanecer en el am biente hasta 4 semanas, como el Agente 15. o Son inodoros y no irritantes. La accin comienza 1 hora despus de la exposicin, con un mximo en torno a las 8 horas, pudiendo durar la clnica de 2 a 4 das. o El producto es metabolizado y eliminado por va renal. o La ICt50 dosis necesaria para incapacitar al 50% de los sujetos expues tos sin proteccin es de 6,2 g/kg, frente a los 140 g/kg de la atropina. Alucingenos: o El LSD, como droga de abuso, se utiliza por va oral. Sin embargo, se puede usar como aerosol con fines incapacitantes o terroristas, en cuyo caso los sntomas comienzan en minutos, pudiendo durar 8-12 horas.
Mecanismo de accin
Anticolinrgicos: o Actan por bloqueo competitivo de los receptores muscarnicos, tanto a nivel del SNC como perifrico, repercutiendo por tanto sobre el ms culo liso, ganglios autonmicos y las glndulas exocrinas, con afectacin principal de ojos, corazn, piel, sistema respiratorio, tracto digestivo y vejiga. Alucingenos: o Mecanismo de accin complejo, a travs de distintos neurotransmi sores.
El sndrome clnico se caracteriza por un estado alucinatorio y/o de delirio. En el caso de las substancias anticolinrgicas, habr adems un cuadro de sequedad de piel y mucosas, midriasis con visin borrosa, taquicardia, calor y enrojecimiento. Con el LSD tambin puede observarse midriasis, temblor, taquicardia e hipertensin arterial. La presencia de mltiples vctimas con delirio y/o alucinaciones, debe hacer sospechar esta intoxicacin. Pasada la intoxicacin, la recuperacin suele ser ad integrum. La muerte por estas substancias es excepcional, aunque el riesgo de acci dentes o autolesiones es obvio.
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Anamnesis
La anamnesis ser difcil inicialmente por el cuadro psiquitrico que pre sentan, pero precisamente este dato sugiere el diagnstico. Se sospecharn estos agentes ante un nmero grande de afectados (por ejemplo, un ataque terrorista), o moderado (accidente en un laboratorio), con cuadro anticolinrgico o alucinatorio.
Exploracin fsica
SNC: o Delirios y alucinaciones. stas, segn evoluciona la intoxicacin, dis minuyen en intensidad, pero a medida que desaparecen las alucinacio nes pueden presentarse tendencias paranoides. o Alteraciones del estado mental, con letargia y estupor. o Lenguaje rpido, pastoso e incomprensible, con ataxia y agrafia. o Desorientacin temporo-espacial, comportamientos sociales inadecua dos y prdida de memoria reciente. Visin: o Midriasis, parlisis ciliar con defectos de acomodacin (dificultad para la visin cercana) y fotofobia. En caso de exposicin directa de la mu cosa ocular al agente BZ, irritacin conjuntival y dolor ocular. Piel: o En el caso de los agentes anticolinrgicos, habr inhibicin de las glndulas sudorparas y vasodilatacin cutnea con piel seca, roja y caliente (al aplicar la mano a la axila del paciente, se notar la ausencia de sudor). Cardiovascular: o Taquicardia (generalmente inferior a 150 lpm), trastornos del ritmo en sujetos con patologa de base y discreta hipertensin arterial. Sistema respiratorio: o Las membranas respiratorias estarn secas. Sistema digestivo: o Disminucin de la motilidad intestinal con disminucin o ausencia de ruidos intestinales (agentes anticolinrgicos). Nuseas y vmitos. Aparato urinario: o Retencin urinaria (agentes anticolinrgicos), con globo vesical secun dario. Muscular: o Hiperreflexia, sobre todo en los reflejos tendinosos profundos.
El diagnstico de este sndrome se fundamentar en la sospecha clnica y epidemiolgica, as como en los hallazgos de la exploracin, con exclusin de otras causas.
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En Espaa no existe ningn laboratorio civil que determine estos agentes (con excepcin del LSD) en la prctica clnica diaria. No obstante, en caso de sospecha se proceder a recoger y guardar muestras de sangre y orina para su posterior determinacin. Las pruebas complementarias a solicitar sern: o Hemograma y bioqumica bsica, incluyendo enzimas musculares y pruebas de coagulacin. Pruebas de funcin renal y heptica. Ante la probable pre sencia de rabdomiolisis, secundaria a la agitacin, debe evaluarse la CK, mioglobinuria, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Tambin podra elevarse el lactato. Por otro lado, la rabdomiolisis, junto con la hi pertermia, podra conducir a un sndrome de coagulacin intravascular di seminada, por lo que habr que monitorizar las pruebas de coagulacin. o ECG: adems de la esperada taquicardia sinusal, en sujetos con pato loga de base podran aparecer signos de isquemia miocrdica, ensan chamiento del QT y alargamiento del QRS. o TAC craneal: la agitacin y la posibilidad de traumatismos asociados a la intoxicacin obliga, en determinados casos, a descartar lesiones in tracraneales en los sujetos con esta sintomatologa. o Radiografas: abdominal en caso de leo. o Temperatura: debido al riesgo de hipertermia, debe monitorizarse la temperatura. o Otras pruebas complementarias a considerar son un screening de drogas de abuso, incluyendo LSD, hormonas tiroideas y excepcionalmente un estudio del lquido cefalorraqudeo tras puncin lumbar.
En el diagnstico diferencial deben tenerse en cuenta: o Causas puramente psiquitricas. o Uso de drogas ilegales, de frmacos (atropina) y de productos vegetales como Datura stramonium, Atropa belladona y otras solanceas. o Causas orgnicas como tirotoxicosis, sndrome neurolptico maligno, sn drome serotonnico, infecciones del sistema nervioso central, golpe de calor o sndrome de abstinencia a alcohol etlico y benzodiacepinas. o El abuso de autoinyectores de atropina, podra dar lugar al mismo cua dro clnico.

Debe realizarse una descontaminacin cutnea con agua y jabn abun dantes. El personal sanitario, en tanto se le quita la ropa al paciente y se introduce en bolsas, debe estar con un nivel adecuado de proteccin respiratoria y cutnea. Posteriormente debe lavarse a los afectados con agua y jabn.
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Tratamiento
Se proceder a colocar al paciente en un ambiente tranquilo, fresco, con pocos estmulos lumnicos y sonoros y sin mobiliario que le permita autolesionarse. Debido al riesgo de hipertermia, debe canalizarse una va venosa e infun dir lquidos de forma precoz. Ante la probable retencin urinaria, se valorar individualmente la ins tauracin de una sonda vesical. En algunos casos debe procederse a la contencin fsica, aunque suele ser suficiente la sedacin con benzodiacepinas endovenosas. El frmaco de eleccin es el diacepam iv a las dosis que precise. El uso de neurolpticos est contraindicado por el riesgo de hipertermia. En el caso de un sndrome anticolinrgico florido, puede utilizarse como antdoto especfico la fisostigmina para controlar la agitacin, el delirio y las alucinaciones, con la nica precaucin de monitorizar el ECG y evitar su administracin en caso de bradicardia. La dosis es de 1 mg de fisostigmina por va intravenosa, que puede repetirse a los 5 o 10 minutos en funcin de la respuesta. En los casos de exposicin ocular, lavar abundantemente. Monitorizar el ECG y la frecuencia cardiaca. Pueden ser necesarios 2-3 das de observacin.
3.8. Otros sndromes: I) paraltico o mioptico (toxina botulnica)

Definicin
Sndrome caracterizado por la aparicin de una parlisis flcida simtrica y descendente en un paciente afebril y consciente.

La toxina botulnica es un grupo de 7 neurotoxinas producidas, en dete minadas condiciones, por los Clostridium botulinum, baratii y butyricum. El Clostridium botulinum es un bacilo anaerobio esporulado cuyo reser vorio es el suelo. La produccin de toxina es mxima en anaerobiosis a 30 C y a un pH de 7. Existen 7 tipos antignicos de toxina botulnica (A, B, C, D, E, F y G), que son polipptidos de 2 cadenas. Existen las siguientes formas de toxina botulnica: o Formas naturales de la toxina que pueden hacer enfermar por contacto a travs del consumo de alimentos (conservas mal esterilizadas o no co cidas previamente al consumo) o a travs de las heridas (muy raro).
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o Formas medicamentosas lquidas cuyos envases comercializados con tienen cantidades mnimas de toxina (0,3% de la dosis letal DL50 in halada o 0,005% de la DL50 oral). o Existen formas aerosolizadas de toxina botulnica que podran utili zarse con fines terroristas por va inhalatoria.
Toxicocintica
Se puede absorber por va oral, parenteral e inhalatoria. La va de dise minacin ms probable en un incidente deliberado es la inhalatoria, pues la contaminacin ex profeso de las aguas o alimentos es complicada. La toxina botulnica pierde su actividad: o A 80 C durante 30 minutos o 100 C durante 5 minutos. o En presencia de luz solar durante 1-3 horas. o En aire ambiente durante 12 horas. o Se destruye el 84% en 20 minutos con la cloracin del agua.
Mecanismo de accin
Es la toxina ms potente que existe. Un gramo de toxina podra matar por va inhalatoria a un milln de personas. La cadena ligera de la toxina es una endopeptidasa que contiene Zn y que bloquea las vesculas presinpticas de la acetil-colina (Ach). Tras su absorcin, la toxina llega a las sinapsis colinrgicas y penetra en la terminacin presinptica. All bloquea la liberacin de Ach y sin ella el msculo es incapaz de contraerse, surgiendo la parlisis.
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Bsicamente se trata de un cuadro neurolgico caracterizado por una pa rlisis simtrica y descendente, aguda y sin fiebre. En la forma natural (oral por serotipos A o B) se observan sntomas gastrointestinales rela cionados con otros metabolitos bacterianos. La rapidez y severidad del cuadro depende de la cantidad de toxina. Suele aparecer entre 12 y 120 horas despus de la exposicin a la toxina. La triada sintomtica caracterstica es la parlisis simtrica y descendente, con fatiga y debilidad en brazos y piernas, en un paciente afebril y sin nin guna alteracin de la conciencia. Adems, los enfermos pueden presentar las 4D: diplopa (visin doble o borrosa), disartria, disfona y disfagia. Otras manifestaciones podran ser la disnea y la insuficiencia respiratoria (por afectacin de la musculatura respiratoria), sequedad de boca, dolor de garganta, estreimiento, nuseas, vmitos, retortijones abdominales, parestesia y otros. No es contagiosa de persona a persona. La mortalidad es de un 6% en medio sanitario adecuado.
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Anamnesis
Las preguntas habituales de anamnesis convencional, haciendo especial hincapi en sntomas o signos neurolgicos. Ha percibido algn olor, ha visto algn gas? Qu y dnde ha comido o bebido en los ltimos 2-3 das? Se ha hecho alguna herida? Hay ms de una persona de su entorno personal o familiar enferma de lo mismo? Han estado las personas afectadas en un espacio cerrado comn: aero puerto, estacin, lugar de trabajo, etc.? Hay ms personas de la casa o barrio con un cuadro similar?
Exploracin fsica
Especial hincapi en los posibles hallazgos neurolgicos: ptosis palpebral (63%), midriasis o pupilas no reactivas (44%), nistagmus (22%), parlisis facial (63%), disminucin de fuerza en extremidades superiores (75%), disminucin de fuerza en extremidades inferiores (69%), hiporreflexia o arreflexia (40%) y ataxia (17%).
Analtica general con hemograma y bioqumica habitual. Envo de suero u otras muestras al Instituto Nacional de Toxicologa o al Centro Nacional de Microbiologa de Majadahonda, para bioensayo en ratones (test ms sensitivo), ELISA o PCR. Aconsejamos consultar con ellos previamente al envo. Test de edrofonio parcialmente positivo (por lo que es posible la confusin con una miastenia gravis). Electromiografa (EMG): posible incremento de la respuesta a estmulos de 50 Hz. TAC, Resonancia Magntica y puncin lumbar (anlisis LCR): normales.
Diagnostico diferencial
El diagnstico ha de basarse fundamentalmente en las manifestaciones clnicas y en los datos epidemiolgicos. Se deber establecer el diagnostico diferencial con los siguientes procesos: o Sndrome de Guillain-Barr o su variante de Miller-Fisher. o Miastenia gravis. o Accidente cerebrovascular agudo. o Otras intoxicaciones que cursen con disminucin de la fuerza muscular (depresores SNC, organofosforados, gases nerviosos, etc.). o Sndrome de Lambert-Eaton. o Parlisis de la garrapata.
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La persistencia de toxina aerosolizada, en caso de atentado terrorista, de pende de las condiciones atmosfricas y del tamao de las partculas del aerosol, pero en un mximo de 2 das se han inactivado todas las toxinas. Es necesaria la descontaminacin cutnea de las vctimas con agua y jabn. Es necesaria la descontaminacin de los objetos con hipoclorito al 0,5%.
Tratamiento
Medidas generales de soporte que, en casos muy graves, es necesario man tener durante semanas o meses: o Monitorizacin y vigilancia. o Posicin de anti-Trendelemburg si hay compromiso respiratorio, para facilitar la ventilacin. o Intubacin y ventilacin mecnica si es precisa. o Tratamiento de las infecciones oportunistas. Antitoxina botulnica: o Son anticuerpos contra la toxina. Su utilizacin precoz es crtica, pues slo neutraliza las toxinas circulantes. En muchos casos se deber ad ministrar ante la sospecha clnica, sin esperar a la llegada de confirma cin analtica. o Frmaco disponible, dosis y reacciones adversas: antitoxina A y B (es tndar en todos los pases) o antitoxina A,B,C,D,E,F,G (disponible en el ejrcito de los Estados Unidos y otros ejrcitos). Dosis de la formula cin estndar: un nico vial de 10 ml (5500-7500 IU) en 100 ml de suero fisiolgico iv. Se ha descrito urticaria, enfermedad del suero o anafilaxia tras su administracin. Lo comercializa Aventis Pasteur en viales. Profilaxis con vacuna: el toxoide pentavalente A,B,C,D y E est disponible para el ejrcito de los Estados Unidos y otros ejrcitos.
3.9 Otros sndromes: II) Gastroentertico/respiratorio (ricino)

Definicin
Es un sndrome mal conocido (por ausencia de experiencia clnica en forma inhalada), que podra cursar con gastroenteritis o afectacin respi ratoria en funcin de la va de exposicin.

El ricino es una lecitina compuesta por dos hemaglutininas y dos toxinas. Las toxinas (RCL III y RCL IV) son dos cadenas de polimerasas.
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El ricino es una substancia ampliamente disponible por ser un subpro ducto de la obtencin de aceite de ricino. Tambin puede obtenerse direc tamente de la porcin fibrosa de las semillas de la planta Ricinus communis. Su precursor es el aceite de ricino, que se utiliza en todo el planeta como purgante, aditivo de pinturas, barnices y aceite de motores, y en la fabrica cin de nylon u otras fibras. En bioterrorismo puede ser fabricada con sencillez y a bajo coste. Caractersticas de la toxina: o Estable en condiciones ambientales. o Inactivada a 80 C durante 10 minutos o con cloro a concentraciones altas (100 mg/L, no alcanzable en agua bebida, de ah su peligro).
Toxicocintica
Puede absorberse por va: o Inhalatoria en forma de aerosol. o Oral por contaminacin de agua o alimentos. o Parenteral tras inyeccin intramuscular o intravenosa. No se absorbe a travs de la piel intacta.
Mecanismo de accin
Es muy txico para las clulas, por inhibir la sntesis proteica e inactivar los ribosomas. Administrado en forma de aerosol a animales de experimentacin produce necrosis de los epitelios respiratorios con traqueitis, bronquitis y neumona intersticial con edema perivascular y alveolar. La dosis letal en humanos se ha estimado en 1 mg/kg oral y 10-30 g/kg parenteral.
Varan mucho en funcin de la va de exposicin y de la cantidad recibida. Son, en parte, mal conocidas por no existir apenas casustica tras la inha lacin o inyeccin. Ingesta oral: o Existe un periodo de latencia entre 6 horas y varios das. o Inicialmente podra haber anorexia, nuseas, vmitos y diarrea, segui dos de deterioro sistmico por la deshidratacin e hipovolemia, tras persistir los vmitos y aparecer diarrea hemorrgica. Est descrita la necrosis del epitelio gastrointestinal, la fiebre y la necrosis heptica y renal. o La mayora de pacientes sobreviven con las medidas generales de so porte.
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Inhalacin tras aerosolizacin: o No existe experiencia clnica. o Una aerosolizacin accidental leve ocurri en 1940. A las 4-8 horas, los afectados tuvieron fiebre, tos, disnea, nuseas, artralgias y sudoracin intensa. o La experimentacin animal sugiere que la muerte se producira por una insuficiencia respiratoria, con hemoptisis y sndrome de distrs respira torio del adulto, 1-3 das despus de la inhalacin. o Tambin podra aparecer somnolencia, confusin, convulsiones, debi lidad, colapso cardiovascular y coma. Absorcin parenteral: o Tras exposicin intramuscular es posible la necrosis muscular severa y la afectacin ganglionar regional.
Anamnesis
Las preguntas habituales de la anamnesis convencional, haciendo especial hincapi en los aspectos epidemiolgicos. Ha percibido algn olor, ha visto algn gas? Qu y dnde ha comido o bebido en los ltimos 2-3 das? Hay ms de una persona de su entorno personal o familiar enferma de lo mismo? Han estado en un espacio cerrado comn: aeropuerto, estacin, lugar de trabajo, etc.? Hay ms personas de la casa o barrio con un cuadro similar? Se ha de sospechar ricino si hay un conglomerado de casos de patologa respiratoria o gastrointestinal sin explicacin alternativa y hacer el diag nstico diferencial con procesos naturales y con la exposicin a otros irri tantes respiratorios accidentales o terroristas (qumicos o biolgicos).
Exploracin fsica
La habitual en una persona con gastroenteritis o insuficiencia respiratoria.
Hemograma, bioqumica, pulsioximetra o gasometra arterial. Coprocultivo (para descartar otras causas de gastroenteritis). Radiografa de trax. Electrocardiograma. Otras que se estimen necesarias en funcin de la sintomatologa respira toria del paciente (ver apartado 3.4). En algn centro extranjero (ver ms adelante) est disponible una tcnica de ELISA e inmunohistoqumica para confirma la presencia de ricino en suero o secreciones respiratorias. Y tambin en centros especializados puede detectarse DNA de ricino mediante PCR.
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Necesidad de descontaminacin
No hay ninguna experiencia que haya demostrado la contaminacin se cundaria al manipular, fuera de la zona caliente, a los enfermos que hayan inhalado aerosoles de ricino. Por precaucin se aconseja utilizar trajes de proteccin individual con ms cara para prevenir inhalacin secundaria, y la descontaminacin cutnea selectiva.
Tratamiento
Vara en funcin de la sintomatologa y de la va de exposicin. o Aerosol: soporte respiratorio (oxgeno, intubacin, ventilacin mec nica, PEEP) y tratamiento sintomtico. o Oral: descontaminacin digestiva (carbn activado con valoracin de un lavado intestinal total con solucin de polietilenglicol), reposicin de lquidos, electrolitos y medidas de soporte. La hemodilisis y la diuresis forzada no son tiles. Existe una vacuna en fase de experimentacin.
3.10. Datos clnicos que deben hacer sospechar que se ha producido un incidente qumico encubierto
Podra ocurrir que se atentase contra la poblacin civil, no se comunicase el atentado y ste fuese con una substancia qumica incolora e inodora que nadie ha percibido en el ambiente de un espacio cerrado o abierto, en las aguas o en los alimentos. En este caso se estara ante un atentado encu bierto . Existen datos clnico-epidemiolgicos que deben hacer sospechar que esto ha ocurrido: o Aumento rpido (horas o das) del nmero de enfermos, en una pobla cin sin factores de riesgo. o Aparecen pacientes con una enfermedad que proceden del mismo lugar (aeropuerto, estacin, cine, metro, centro comercial) o tienen una misma fuente alimentaria, en un perodo de tiempo inusual o con un patrn no caracterstico. o Aparicin de pacientes con sndromes inhabituales o poco prevalentes que sufren un agravamiento inesperado, sin factores de riesgo para el empeoramiento. o Nmero de casos con una evolucin fatal superior a la esperada.
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4. Tratamiento general y organizacin de la asistencia sanitaria urgente en los incidentes qumicos
4.1. Introduccin. Valoracin inicial del incidente

Los incidentes civiles con agentes qumicos y mltiples vctimas, ya sean ac cidentales o deliberados, tienen una baja probabilidad de producirse, pero si ocurriesen generaran sorpresa y, quizs, un gran nmero de afectados. La atencin a un incidente con agentes qumicos en el mbito civil va a requerir la movilizacin de una parte o de todos los recursos, sanitarios o no, disponibles a tal efecto. La Ley 2/1985 sobre Proteccin Civil, seala la necesidad de actuar a travs de procedimientos de ordenacin, planifi cacin, coordinacin y direccin de los diferentes entes pblicos relacio nados con la emergencia, por lo que se activarn los servicios de bomberos, polica, proteccin civil, sanitarios extrahospitalarios, centros de informa cin toxicolgica, servicios de urgencia hospitalarios, unidades de quema dos y de cuidados intensivos, unidades hospitalarias de toxicologa clnica, medios de comunicacin y fuerzas armadas. Dicha activacin habr de ser secuencial, en funcin del volumen y grave dad de la catstrofe. Tras los recursos locales se movilizaran los provin ciales o comunitarios y finalmente los nacionales, dependiendo su coordinacin de la localizacin geogrfica y de la valoracin de la gravedad del siniestro que estimen las autoridades competentes. Parte de los mencionados recursos habrn sido especialmente entrenados y equipados para incidentes qumicos. En el momento actual, en el mbito no militar, tanto los bomberos como el Cuerpo Nacional de Polica, Guar dia Civil, Polica de Comunidades Autnomas y algunas unidades sanita-
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rias extrahospitalarias, cuentan con unidades y utillaje NRBQ (Nuclear, Radiolgico, Biolgico y Qumico). Lgicamente entre todos ellos deber existir una adecuada coordinacin y actuacin de acuerdo con un plan de emergencia qumica previamente establecido. Inicialmente el nico personal autorizado para entrar en una zona contami nada por un agente qumico (zona caliente) sern los bomberos, con los trajes de proteccin ms alta y las unidades NRBQ de polica o guardia civil con idnticos equipos. Slo en algunas ciudades espaolas hay equipos sanitarios extrahospitalarios, que en sus procedimientos contemplan esta posibilidad. Estos intervinientes debern realizar una valoracin inicial bsica de la si tuacin general y el triage en el interior de la zona caliente, de forma que prioricen qu vctimas han de ser evacuadas en primer lugar. En la valo racin inicial de la escena, bomberos y cuerpos de seguridad debern tratar de determinar la naturaleza y magnitud de la emergencia, el nmero de vctimas y su gravedad, los riesgos para la poblacin cercana y la necesidad de recursos adicionales que deben ser enviados al lugar del suceso. Una buena evaluacin inicial permitir decidir las medidas de proteccin para la poblacin no afectada, las necesidades estimadas de descontami nacin y los potenciales antdotos a utilizar.
4.2. Cuestiones especficas a transmitir por el centro coordinador

Zonificacin previa
Es necesario definir una zona de acceso restringido y esa delimitacin debe ser lo ms precoz posible. El tiempo que se tarde en conocer la zona, delimi tarla, organizar la evacuacin de las personas y vehculos no contaminados e iniciar la descontaminacin de las vctimas que lo precisen, determinar el nmero de afectados por el incidente y la gravedad de los mismos. Es una prioridad determinar las diferentes zonas, y para determinarlas lo antes posible se utilizarn distancias que dependern del tipo de incidente. Ser necesaria la coordinacin inmediata con los servicios de seguridad para establecer el foco y situar los lmites de estas zonas. Para derrames o incidentes localizados sin emisin de agentes al exterior, se pueden marcar unos 150 metros como distancia de seguridad inicial. Para incidentes con cisternas, se deben marcar unos 1.000 metros, hasta conocer el estado de la cisterna y/o la presencia de fuego. Si hay salida de producto al exterior, como es lgico la distancia inicial de exclusin ser mayor que la ocupada por la nube Para la buena delimitacin de la zona de acceso restringido inicial, es fundamental contar con un rpido informe
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de las condiciones meteorolgicas de la zona. Este contacto inicial debe mantenerse de modo permanente para poder tomar las decisiones opor tunas ante las variaciones de estas condiciones. La delimitacin de esa zona debe incluir un estudio de los transportes pblicos, los locales co merciales y los aparcamientos subterrneos. La Zona de Exclusin (sin contaminacin) debe ser desalojada tanto de vehculos como de pblico en general, a partir del momento en que exista la confirmacin de la existencia de un producto nocivo y en vas de difu sin. El desalojo de los edificios slo se debe plantear ante la confirmacin de que un producto est en el ambiente y en concentraciones capaces de producir lesiones, es decir, cercanas o superiores al umbral tolerable de exposicin durante 8 horas (TLV-TWA). Para un correcto desalojo es fun damental estudiar las zonas por donde tienen que pasar los desalojados, ya que stos pueden exponerse al txico y, por tanto, debe evaluarse la necesidad de utilizar para ellos equipos de proteccin. En los incidentes en los que el producto afecta a edificios pero a baja concentracin y que son complejos de evacuar, es mejor mantener a la poblacin dentro de los mismos, cerrando entradas de aire desde el exterior y apagando los equi pos de renovacin de aire. Para confirmar la efectividad de estas medidas, es conveniente realizar mediciones peridicas dentro de los edificios. Para el buen funcionamiento de la Zona de Exclusin deben definirse por el organismo responsable de la seguridad las vas de salida de vehculos y per sonas, as como las vas de entrada de los equipos de intervencin o de espera de los mismos. Es importante recordar que el uso de helicpteros a baja cota est contraindicado en las proximidades del incidente, ya que puede contribuir a la dispersin del producto o pasar a ser un elemento ms a descontaminar.
Fichas de intervencin
Los operadores de las centrales de comunicaciones deben estar familiari zados con el manejo de las fichas de intervencin. De ellas deben saber extraer datos sobre el producto que faciliten un pronstico sobre la evo lucin del incidente (peligro principal, peligros secundarios, volatilidad, persistencia, temperatura de ebullicin, densidad, reactividad con el agua). Es fundamental la anticipacin en este tipo de incidentes, ya que por lo general las medidas que se deben tomar son complejas. En los servicios sanitarios se debe contar con informacin adicional sobre el manejo mdico de los afectados.
Puntos de espera, reunin, entrada y salida

Relacionados con la zona de acceso restringido, se deben definir: o Punto de espera: es aquel donde permanecen las unidades asisten ciales y de apoyo, hasta que se confirme la puesta en marcha del proce-
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dimiento y la zonificacin del incidente. El punto de espera siempre debe estar situado fuera de la zona de acceso restringido. o Punto de reunin: es aquel lugar donde se establece el primer centro de mando, con los responsables iniciales de los servicios intervinientes. Debe estar situado dentro de la zona de exclusin, pero fuera del con tacto con el producto (zona contaminada). o Punto de entrada y salida: como medida de control a la zona de acceso res tringido. El punto de entrada es para los servicios intervinientes desde el punto de espera. Desde este punto, estar definido el recorrido hasta el lugar de ac tuacin. Su control evitar que se colapse la zona cercana a la contaminacin con vehculos y personal innecesarios y con el riesgo de que el desplazamiento de la nube produzca ms afectados. Debe tenerse en consideracin que para este tipo de incidentes se van a desplazar hasta el punto un nmero ele vado de vehculos, entre los que se encuentran algunos de gran tonelaje. El punto de salida es para el desalojo de la zona de acceso restringido.
Programas de simulacin
Con los datos obtenidos y con un conveniente sistema informtico sobre la topografa de la zona afectada, se puede realizar simulaciones sobre la evolucin de la nube. El correcto uso de los simuladores puede ayudar a tomar decisiones sobre el desalojo de otras zonas colindantes o los edifi cios que se encuentran en la zona de exclusin.
Informacin a la poblacin
Debe ser nica y emanada desde el centro de coordinacin. Se facilitar en perodos de tiempo prefijados, con excepcin de informa ciones puntuales que se quiera dar. Es importantsima la filiacin de los afectados, as como la delimitacin de la zona de acceso restringido de un modo claro. Tambin deben ser claras las recomendaciones relativas a: o Medidas a tomar en los domicilios afectados si no hay desalojo (ver apartado 6). o Sntomas que debe conocer la poblacin y por los cuales debe llamarse al centro de coordinacin. o Nmero de telfono al que se debe solicitar la informacin (112). o El traslado hasta el centro de asistencia se debe realizar slo bajo las indicaciones del centro de coordinacin y slo hacia el centro de asis tencia que se indique.
Informacin a los centros sanitarios

La comunicacin con los hospitales es esencial, debiendo informar inme diatamente en cuanto se conozca el tipo de producto, con todas aquellas caractersticas de inters para el manejo de las vctimas.
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Hay que considerar el aislamiento de los pacientes que lleguen por sus pro pios medios. Los hospitales deben prever la posibilidad de tener que descontaminar pacientes antes de que entren en el servicio de urgencias. La coordinacin con los servicios de emergencia pre-hospitalaria tiene que asegurar una estructura de descontaminacin en previsin de que no se pueda evitar la evacuacin descontrolada de la totalidad de las vctimas. Todos los centros de urgencias tienen que disponer del material y de los procedimientos para el manejo de vctimas por substancias qumicas. El material de autoproteccin del personal sanitario requerir de prcticas y ejercicios especficos para su manejo. En ocasiones la informacin puede ser imprecisa, aunque se priorice frente a otras actividades. La informacin sobre los pacientes atendidos en los distintos centros hospitalarios es muy importante. Igualmente, el Centro Coordinador debe transmitir estos datos a cada uno de los centros de urgencia de los hospitales e iniciar la peticin y movilizacin urgente de posibles antdotos si se sospecha la necesidad de los mismos. En ocasiones ser necesario organizar la recepcin de pacientes de manera distinta a la normal, para facilitar la descontaminacin y la deteccin de pacientes contaminados o intoxicados. Por eso es necesario que cada hos pital o centro asistencial comunique al centro coordinador el lugar por el que deben acceder las unidades mviles asistenciales con los afectados.
Informacin a otros niveles de respuesta y/o servicios

Se debe mantener informados a los responsables de las emergencias de los estamentos territoriales superiores. Es conveniente que estn incluidos dentro del centro de coordinacin del incidente. Los responsables de los estamentos territoriales superiores deben asegurar la participacin coor dinada de los servicios que estn bajo su competencia, as como comunicar la oferta de los recursos disponibles y la operatividad de los mismos.
4.3. Delimitacin de las zonas en el lugar del incidente

Zonificacin previa
La zonificacin previa consiste en definir la zona de acceso restringido. En un punto anterior (4.2) se ha insistido en la necesidad de definir inmedia tamente esta zona.
Zonificacin de intervencin
Zona caliente o de exclusin. Ver apartado 4.2. Zona templada o de reduccin de la contaminacin:
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o Delimitada por un lado por la zona caliente y por otro por la zona fra y tambin tiene un nico punto de entrada y de salida. o En esta zona se definen dos lmites geogrficos: el lmite sucio o con taminado, que corresponde a la frontera con la zona caliente, y otro l mite limpio o exento de contaminacin, que es el coincidente con el inicio de la zona fra. o En el lmite sucio se sita la zona de refugio seguro, lugar donde se concentran los heridos y/o afectados, para ir pasando a las lneas de des contaminacin. o En caso de que el nmero de pacientes obligue a tener que asignar un orden en el paso a la descontaminacin, ser responsabilidad del per sonal sanitario, o en su defecto, del servicio en el que se delegue el pro cedimiento, asignar dicho orden bajo el criterio de la urgencia en acceder a la asistencia sanitaria tras la descontaminacin. Zona fra o de apoyo: o En esta zona es donde se concentran las unidades de asistencia sanitaria solicitadas desde el centro de mando (para afectados e intervenientes), as como los equipos de apoyo y el centro de mando. o A esta zona accederan nicamente vctimas o intervinientes previa mente descontaminados. o Desde aqu se har la evacuacin de los afectados a los hospitales de referencia. o Es esencial asegurarse de que nadie procedente de la zona caliente lle gue a la zona fra, sin haber sido descontaminado previamente.
Lneas de reduccin de la contaminacin (descontaminacin en zona templada)

Para la reduccin de la contaminacin se deben definir unidades bsicas. Cada una de ellas tiene tres partes: o Para intervinientes: en esta lnea son descontaminados todos los com ponentes de los equipos de emergencia, que van dotados de trajes de proteccin y han estado en contacto con el producto. o Para los afectados que pueden deambular y no presentan lesiones o sntomas que indiquen un posible deterioro rpido de su estado de salud. o Para los heridos o no ambulantes, incluyendo los ambulantes cuyas le siones hagan sospechar un rpido deterioro de su estado. El recorrido por esta zona de descontaminacin se realiza siempre en camilla. Cada lnea debe contar con todos los elementos necesarios para su fun cionamiento autnomo, incluyendo un sistema de circulacin de aire que genere presin negativa en la lnea.
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Valoracin del riesgo y establecimiento de zonas

La valoracin del riesgo debe basarse en una serie de puntos: o Toxicidad del producto. o Estado y cantidad del producto dispersado. o Estado del recipiente o la instalacin afectada. o Condiciones meteorolgicas que pueden favorecer la dispersin. o Ncleos poblacionales que puede verse afectados. o Complicaciones adicionales al riesgo inicial (incendio, riesgo de explo sin, efecto domin, introduccin del producto en el alcantarillado).
4.4. Medidas sanitarias especficas en el lugar del incidente y durante el traslado

Medidas generales de autoproteccin del personal sanitario
Sin equipo de proteccin, no acceder a la zona donde se encuentra el agente qumico en concentraciones superiores a las consideradas como nocivas para una permanencia de 8 horas (TLV-TWA). Si no se dispone de informacin sobre la concentracin o tipo de producto, no se debe ac ceder a la zona caliente bajo ningn concepto, ya que se pasara a formar parte de los afectados, aumentando el problema. No manipular o tocar a los afectados hasta que hayan sido descontamina dos. Slo se podr contactar con ellos antes de la descontaminacin si se dispone del material de proteccin personal. En la zona caliente la asistencia sanitaria que prestaran Bomberos o Po lica con trajes de la mxima proteccin quedara reducida, en los casos necesarios, a: o Manejo de los pacientes traumticos siguiendo los principios de la movi lizacin de los mismos, pero sin utilizar mecanismos de inmovilizacin. o Apertura de la va area con cnulas oro-farngeas. o Tapado de heridas para impedir la entrada del txico. o Lateralizacin de la cabeza con control cervical si es preciso, en los pa cientes inconscientes que presentan o pueden presentar vmitos. Las medidas de proteccin personal se deben tomar siempre por exceso, ya que por lo general el personal sanitario no suele estar acostumbrado a trabajar con este tipo de incidentes y, al aumentar la seguridad, se da ms margen para subsanar los errores que se puedan cometer. No se puede sacar de la zona contaminada ningn material que haya estado en contacto con el txico o que se tenga la duda sobre ello, sin que se descontamine previamente. Como pueden verse contaminados equipos com plejos o materiales en los que eliminar el txico es difcil, se debe disponer
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de elementos estancos, para guardar y retirar los distintos materiales y so meterlos a un descontaminado ms exhaustivo en centros especializados. Realizar un examen mdico a todos los intervinientes (ver mas adelante). Hacer las recomendaciones necesarias. En algunos casos puede ser nece sario el ingreso hospitalario para la observacin. En las situaciones en las que el personal sanitario se vea incluido dentro de los posibles afectados, por estar en contacto con el txico, se pondrn en marcha de manera precoz las medidas bsicas de descontaminacin.
Equipos de proteccin individual

En los incidentes con agentes qumicos o en general con sustancias peli grosas, cualquier interviniente deber utilizar equipos de proteccin indi vidual (EPI), con la finalidad de evitar su contaminacin secundaria por inhalacin o absorcin cutnea del txico. A diferencia de accidentes o atentados con explosivos convencionales, el aislamiento mediante EPI de la va area, piel y ojos, es un componente esencial de la respuesta ante dicha situacin. Los EPI tienen el inconveniente de limitar en parte los movimientos y aparejan un riesgo de deshidratacin, hipertermia o claustrofobia, por lo que el entrenamiento en el uso y mantenimiento de este material deber realizarse en todo servicio sanitario de emergencias que pueda ser llamado para intervenir en siniestros de caractersticas NRBQ. El tipo de proteccin variar en funcin del nivel de contaminacin de la zona donde vayan a trabajar. La US Environmental Protection Agency ha definido cuatro niveles de proteccin para trabajar en incidentes qumicos. o Nivel A: es el de mxima proteccin frente a agresivos qumicos y habitualmente slo lo utilizan bomberos o fuerzas de seguridad que tra bajan en la zona de mayor contaminacin (zona caliente). Es un traje resistente a sustancias qumicas, totalmente cerrado y sellado, con equipo autnomo de respiracin, guantes de proteccin qumica con doble capa y calzado con idnticas caractersticos. o Nivel B: se utiliza cuando se precisa proteccin respiratoria, pero el riesgo de agresin a la superficie cutnea es inferior. Lleva tambin equipo de respiracin autnomo, aunque la resistencia del traje, guan tes y cubre calzado es algo inferior. o Nivel C: se puede utilizar cuando las concentraciones del txico son bajas y existe poco riesgo de exposicin cutnea de los intervinientes. Este nivel de proteccin lleva una mscara de pantalla, con filtro para gases, que cubre toda la cara, y un traje de menor proteccin con guan tes y calzas. o Nivel D: se utiliza cuando no hay riesgo qumico y no lleva proteccin respiratoria.
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Est terminologa norteamericana de niveles de proteccin difiere de la utilizada en Espaa por los bomberos, existiendo las siguientes equivalen cias: o Nivel C = Nivel I. o Nivel B = Nivel II. o Nivel A = Nivel III. En general, los intervinientes debern llevar el nivel de proteccin que re quiera su lugar de actuacin. Los sanitarios que manipulen este tipo de pacientes, fuera de la zona caliente, debern utilizar un equipo de protec cin de nivel C.
Triage
Es el procedimiento destinado a obtener una clasificacin de vctimas en categoras de gravedad, valorando el pronstico vital, para decidir un orden de prioridades en su tratamiento y evacuacin. Es posible que en un incidente qumico, en el lugar del incidente y a la lle gada a los hospitales, exista una desproporcin entre las necesidades de asistencia de las vctimas y los medios disponibles. Ante dicho desequili brio, el triage es obligado en el medio hospitalario y extrahospitalario. El triage de vctimas expuestas a agentes qumicos deber seguir los mis mos principios generales que rigen en otro tipo de incidentes con mltiples vctimas, con las siguientes peculiaridades: o Primer criterio de clasificacin: si presentan lesiones asociadas, el cri terio principal ser el de las lesiones asociadas no producidas por el t xico. o Segundo criterio de clasificacin: depende del grado de contacto con el txico. Se definen tres grupos: el primero lo integran los individuos que se encuentran afectados, pero cuyo contacto con el txico ha sido muy pequeo, por lo que es improbable que presenten signos o sntomas; el segundo grupo corresponde a los que se encuentran bien, a pesar de haber estado en contacto con el txico de modo importante; el tercero son los que presentan signos y sntomas claros de contacto con el txico. Los integrantes del primer grupo se considera como vlidos, mientras que el segundo y tercero se consideran invlidos y su movimiento ser en camilla. En la zona caliente, el triage lo deber realizar el personal capacitado y autorizado para el acceso a dicha zona, en general Bomberos con equipos de proteccin de nivel A (o nivel III). En el Puesto Mdico Avanzado se deber realizar, por parte del personal sanitario presente, el triage de los afectados y decidir si permanecen all hasta su estabilizacin o si son eva cuados al hospital receptor.
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Generalidades de la descontaminacin
La descontaminacin es el procedimiento mediante el cual se disminuye o retira totalmente el agresivo qumico de las ropas, piel o heridas de las vctimas, as como del personal de rescate y materiales que han estado en el interior de la zona caliente. La zona de descontaminacin o rea templada antes citada, sera el lugar donde se trata de impedir la propagacin del agente qumico a travs de personas o materiales. El primer paso de la descontaminacin, en el caso de las vctimas, ser la re tirada de las ropas contaminadas y su introduccin en recipientes o bolsas con cierre hermtico. Tras esta primera maniobra, en la mayora de los pa cientes, la descontaminacin debe proseguirse con agua abundante aplicada directamente sobre la piel. En algunos casos, si se conoce el agente agresivo, se podra utilizar algn descontaminante ms especfico (DS2, BX 24). Si se tienen dudas sobre el tipo de agente qumico, el agua es la solucin ideal. Durante el proceso de descontaminacin puede ser requerida ayuda m dica para realizar maniobras de soporte vital o estabilizar al enfermo, por lo que un equipo sanitario, con al menos un nivel de proteccin C, habr de permanecer en la zona de descontaminacin. Podra darse la contingencia (ver mas adelante) de que una vctima sin descontaminar llegase a un hospital; en esa eventualidad, habra que proceder a realizar la descontaminacin fuera del centro asistencial, para no con taminar secundariamente al personal y al rea de urgencias hospitalaria.
Criterios para decidir si es necesario descontaminar

No siempre es necesario descontaminar a una vctima de un incidente qu mico. En los casos en los que no exista un contacto real, o sean productos muy voltiles o de muy rpida absorcin, no va a ser necesario. Por otro lado, ha de tenerse en cuenta que la descontaminacin puede retrasar la asistencia sanitaria del paciente. Para la descontaminacin corporal se debern seguir los criterios generales sealados al hablar de cada grupo sindrmico de substancias qumicas y que en esquema es el siguiente (ver detalles en apartados correspondientes): o Sndrome asfixiante: en general NO precisa descontaminacin. o Sndrome colinrgico: en general SI precisa descontaminacin. o Sndrome irritativo de las vas respiratorias: SOLO precisa desconta minacin en algunos casos. o Sndrome vesicante o cutneo: SIEMPRE precisa descontaminacin. o Sndrome por depresores del SNC: SOLO precisa descontaminacin en algunos casos. o Sndrome alucinatorio o delirante: SOLO precisa descontaminacin en algunos casos.
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o Sndrome paraltico o mioptico: en general SI precisa descontamina cin. o Sndrome gastroentertico/respiratorio: SOLO precisa descontamina cin en algunos casos.
Tcnica de descontaminacin de afectados

Afectados vlidos: o Primero aplicar las tcnicas bsicas de reduccin de la contaminacin. Estas consisten en: retirada de las prendas exteriores (abrigos, chaque tas, gorros); con ello se reduce la presencia del txico hasta en un 85%. Antes de la retirada, conviene que el afectado deposite sus objetos per sonales en una bolsa que ser cerrada, identificada y depositada en un recipiente adecuado para su custodia. Lavado y tapado de heridas. La vado de ojos, cara, enjuagado de boca y sonado de nariz. o Despus, el afectado pasa a la lnea de descontaminacin. El primer paso es el desvestido total del paciente. Para respetar la intimidad, se debe realizar en una zona donde slo permanece el personal intervi niente, y con la lgica separacin por sexos. Su ropa ser guardada en una bolsa al igual que los efectos personales. o Los pasos siguientes son iguales: lavado y aclarado. En todas las fases es importante que se recorran todas las partes del cuerpo, con especial cuidado con el pelo. Lavar las heridas nuevamente. o Secar y vestir con ropa limpia al afectado, que pasa al punto de asisten cia mdica para que se le realice la correspondiente valoracin. Afectados invlidos: o Las fases son las mismas, con la salvedad de que el movimiento es en camilla y que todas las fases las tiene que realizar el personal encargado de la descontaminacin. o Las tcnicas de retirada de la ropa se realizan entre dos intervinientes, uno sucio que corta la ropa, y otro limpio que separa la ropa cor tada, por la parte interior. Para el manejo del paciente se debe intentar moverlo lo menos posible y movilizarlo, si hay lesiones seas, siguiendo los principios de la inmovilizacin manual de estas lesiones. o En los pacientes con disminucin de la conciencia o prdida de reflejos farngeos, colocar una cnula orofarngea, y mantener la lateralizacin del cuello, ante la posibilidad de vmito.
Tcnica de descontaminacin de los intervinientes

Se realiza sobre su traje de proteccin, retirndoselo con posterioridad. Para la descontaminacin debe pasar por tres procesos: lavado, neutralizado y aclarado. Una vez finalizado el proceso, se retira el traje, evitando que el exterior del traje toque al interviniente que ha sido descontaminado.
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o Lavado: es el primer paso y consiste en aplicar agua para retirar, por arrastre y/o disolucin, el agente contaminante. A su vez se puede uti lizar un cepillo para retirar el barro o el polvo que est depositado en el traje. o Neutralizado: en este proceso se aplica el producto descontaminante, detoxificante o simplemente jabn. Una vez aplicado, se debe esperar un tiempo, que puede llegar hasta 10 minutos, para que el producto haga efecto. Si no se utiliza producto descontaminante, este paso no es necesario. o Aclarado: se realiza con agua, para retirar el producto descontaminante y los restos del txico. En situaciones especiales y con ciertos productos, se pueden utilizar otras tcnicas alternativas a la descontaminacin clsica como son: o Venteo: dejar que el producto se evapore en contacto con una fuente de aire. o Evaporacin: dejar que el producto se evapore de la superficie del mismo. o Adsorcin: aplicar un elemento adsorbente en el cual queda el txico.
Descontaminacin en masa de vctimas

En situaciones excepcionales (gran nmero de afectados), podra ser ne cesario recurrir a tcnicas de descontaminacin en masa. Antes de decidir su empleo, ser preciso sopesar los pros y contras en la situacin es pecfica que se est presentando. Como tcnicas para la descontaminacin en masa se pueden utilizar las que se basan en el uso de agua. Existen dos posibilidades: o Se pueden preparar zonas con cortinas de agua para que los afectados al pasar sean lavados de modo masivo. o Se puede contemplar la activacin de los sistemas contra incendios del edificio afectado. Todos estos sistemas, ocasionan un problema, a solucionar a posteriori, que es la recogida y tratamiento del agua producto de la descontami nacin. Otra posibilidad es la de multiplicar el nmero de lneas de descontami nacin; es fundamental que los servicios de emergencia tengan prevista esa posibilidad.
Descontaminacin de cadveres
Debe realizarse por personal del Cuerpo de Polica o siguiendo sus indi caciones, si as fuera solicitado. En todo caso ser un asunto judicial y ser realizado siguiendo las normas para el manejo de cadveres.
Dotacin de vehculos medicalizados

Todas las unidades de un servicio de emergencias deberan contar con equipos bsicos de proteccin individual: traje de proteccin qumica de
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tipo C con calzas, mscara de careta, filtro multi-rango para ajustar a la mscara de careta, guantes de proteccin qumica y cinta americana. Dotar a todo el personal de equipos de ms alta proteccin no es posible por razones de espacio en las unidades mviles, pero este personal ha de contar con la formacin adecuada, debindose desplazar hasta el lugar con el material que deba utilizar. Es conveniente incorporar una mayor cantidad de atropina, incluso con el formato de autoinyectables, para poder administrarla lo antes posible, en caso necesario, incluso en la zona de refugio seguro.
4.5 Medidas sanitarias en los Servicio de Urgencias y Hospitales: plan de emergencia exterior para incidentes qumicos
Generalidades
La atencin hospitalaria a las vctimas de un incidente qumico no slo tiene que ir dirigida a la descontaminacin y atencin sanitaria de las pro pias vctimas, sino a la proteccin del personal sanitario del hospital, de los dems pacientes y visitantes del Servicio de Urgencias (SU), y a res taurar cuanto antes la actividad normal del SU. Se asume que el hospital es un sitio lejano del lugar del incidente, por lo que la exposicin a la que se pueden ver sometidos los trabajadores del mismo estar limitada a la cantidad de substancia que la vctima pueda contener en su piel, ropa o en sus pertenencias. Debe diferenciarse entre un incidente qumico con pocas vctimas (menos de 10) y uno con un alto nmero de afectados. En el incidente con pocas vctimas, se deben tener en cuenta las siguientes premisas: o Una parte de los heridos vendrn descontaminados por los bomberos. o En caso de exposiciones inadvertidas (uso de plaguicidas), es esencial que un paciente potencialmente contaminante sea reconocido por el personal de triage / clasificacin del hospital. o Debido a lo anterior, puede que el personal resulte leve o moderada mente expuesto, y que la zona de asistencia inicial se clasifique como potencialmente contaminada. En caso de incidente con mltiples afectados, el hospital debe tener en cuenta que: o Las vctimas llegarn al hospital con poco tiempo de aviso previo, y en ocasiones sin aviso inicial.
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o La informacin respecto al agente causal no estar disponible en las primeras horas. o La mayora de las victimas acudirn por sus propios medios, y al hospi tal ms cercano. o La mayora de las vctimas no estarn descontaminadas. o Un alto porcentaje de la gente que llega al hospital habr tenido poca o nula exposicin al txico, siendo su motivo de consulta una reaccin ansiosa, de la que pueden contagiarse otras personas. o Las vctimas puede que utilicen otras entradas al hospital que no sea el servicio de urgencias.
Planificacin estructural
Para el correcto funcionamiento y atencin a las vctimas, el hospital tiene que determinar dos zonas perfectamente diferenciadas, cercanas pero separadas. Zona de descontaminacin del hospital: es aquella zona donde estn las vctimas contaminadas, el equipo de descontaminacin y los residuos de las vctimas contaminadas. Es en esta zona donde los trabajadores pueden exponerse a la contaminacin de las vctimas o de sus enseres. Zona de postcontaminacin: es un rea no contaminada, que correspon dera al servicio de urgencias, no necesitando por tanto proteccin.
Medidas de proteccin personal

En general, los pacientes que llegan al servicio de urgencias sern poco contaminantes, salvo aquellos en los que persistan slidos o lquidos en sus ropas y en la piel, o que se hayan contaminado con productos vapori zados, como pueden ser los organofosforados. No obstante, el personal sanitario puede exponerse a un contacto cutneo o a la inhalacin del agente qumico que contamina al paciente y, por tanto, debe protegerse con un equipamiento adecuado. En la zona de des contaminacin es necesario el uso de nivel de proteccin como mnimo C. Cuanto mayor es el nivel de proteccin personal, ms disminuye la eficiencia del personal sanitario, debido a la falta de entrenamiento, a la prdida de destreza manual para las actividades sanitarias, al aumento del calor corporal, al peso del equipo y al tiempo necesario para vestirse, desvestirse y descontaminarse. El equipo de proteccin personal (EPI) mnimo, siempre y cuando el hospital no sea el lugar de liberacin del txico, sera: Zona hospitalaria de descontaminacin: todos los trabajadores sanitarios que accedan a esa zona debern usar un nivel proteccin tipo C (Tabla 2). Zona hospitalaria de post-descontaminacin: para todos los trabajado res de esta zona, se recomienda la vestimenta habitual ms las medidas cotidianas de proteccin (bata, guantes, gafas y mascarilla; estas ltimas apenas protegen de substancias qumicas). En casos de posibles conta-
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Tabla 2: Componentes del nivel de proteccin tipo C Traje de proteccin qumica de tipo C con calzas.
Mscara de careta.
Filtro multirango para ajustar a la mscara de careta.
Guantes de proteccin qumica.
Sellado con cinta americana de todas las posibles entradas.
minaciones, sobre todo en vctimas aisladas mal descontaminadas, o en caso de catstrofe, es recomendable un Nivel C de proteccin, al menos en la zona restringida de atencin a estas vctimas. El equipo de proteccin personal debe almacenarse en un lugar del servi cio de urgencias conocido por todo el equipo. Deber de haber un mnimo de 12 equipos completos de proteccin individual. A continuacin se muestra un ejemplo (Tabla 3) de protocolo de utiliza cin de los equipos de proteccin individual, correspondiente al Hospital Universitario Ro Hortega de Valladolid:
Tabla 3: Ejemplo de protocolo de utilizacin de los equipos de proteccin indivi dual (EPI)
PROTOCOLO DE UTILIZACIN DE EQUIPOS DE PROTECCIN QUMICA
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y OTRAS DEPENDENCIAS DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO RO HORTEGA DE VALLADOLID
Composicin de cada equipo de proteccin individual (EPI): Cada equipo se compone de: 1) Traje blanco de proteccin tipo C con calzas. 2) Mscara de careta. 3) Filtro multirango para ajustar a la mscara de careta. 4) Guantes de proteccin qumica. 5) Cinta americana para sellado. Criterios de Utilizacin: El equipo de proteccin qumica se utilizar ante la llegada al Hospital de uno o varios pacientes con contaminacin qumica de su superficie cutnea y/o ropas. No es aplicable (en general) a la inhalacin simple de substancias no persistentes. PAUTA DE ACTUACIN 1. Inmediatamente de la llegada a la puerta de pacientes con contaminacin qumica evi dente de piel y/o ropas se avisar al Adjunto de Urgencias de Servicio y al mdico de la Unidad de Toxicologa Clnica (busca 246 mediante telefonista), para que realicen una primera valoracin de la situacin fuera de los box de exploracin (a la puerta del Servicio de Urgencias). NO INTRODUZCA AL PACIENTE DENTRO DEL HOSPITAL Y LLVELO HACIA DONDE LE INDIQUE EL MDICO EN EL LATERAL DERECHO DEL HOSPITAL. 2. Si el responsable mdico as lo indicase, el personal sanitario que va a manipular esos pacientes (un mnimo de 1 celador, 1 auxiliar, 1 enfermera y 1 mdico) deber ponerse el equipo completo de proteccin qumica. Ello incluye: 1) Traje blanco. 2) La mscara de careta con el filtro multirango (al que habrn quitado el protector). 3) Los guantes de pro teccin qumica. Y 4) A ello habr que aadir el sellado con cinta americana. 3. El equipo sanitario colocar al enfermo en una camilla de lavado o ducha porttil (si exis tiese).
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Tabla 3: Ejemplo de protocolo de utilizacin de los equipos de proteccin indivi dual (EPI) (continuacin) 4. El responsable mdico mandar llamar a los Bomberos para que acudan con un equipo de descontaminacin y fuente de agua. Tambin sern alertados la Polica y el Servicio de Seguridad del Hospital. 5. Se comunicar la situacin de emergencia exterior al Jefe de la Guardia, al Director Mdico del Hospital (en horario de maana) o al Directivo de Guardia (resto del horarios y festivos). 6. Se establecer una zona de seguridad sin pblico en el lateral derecho del Hospital y se cortar el acceso de vehculos y personal a la zona. 7. El procedimiento de descontaminacin ser: I. Primer lavado grosero del paciente (si es posible con agua a temperatura corporal) por parte de Bomberos. II. Retirada completa de las ropas e introduccin de las mismas en doble bolsa con cierre hermtico. III. Segundo (por parte de bomberos) lavado detallado y cuidadoso del paciente, secado y cubrir con ropa seca y limpia. IV. Si en las fases II y III el paciente precisa de medidas de soporte vital pueden hacerse con la debida proteccin y precaucin. 8. Traslado por pasillo e introducir al paciente en el box de exploracin correspondiente. 9. Continuar con el procedimiento habitual de valoracin y manejo del paciente intoxicado y/o politraumatizado (no olvide la hipotermia). 10.El responsable mdico valorar la retirada de trajes de proteccin qumica y mscaras. 11.Introduccin de los trajes, guantes y filtro en doble bolsa. Lavado con agua abundante de mscara y recogida de la misma. 12.Entrega a Bomberos de todas las bolsas con material contaminado. 13.El personal que est trabajando, los pacientes y acompaantes del servicio de urgencias quedarn confinados en el lugar donde estaban inicialmente hasta nueva orden.
Triage hospitalario
En incidentes masivos, un alto porcentaje de la gente que llega al hospital habr tenido poca o nula exposicin al txico. Por ello, se realizar en el rea de descontaminacin una seleccin de las vctimas que hay que so meter a un proceso de descontaminacin antes de ingresar en el servicio de urgencias, para su posterior evaluacin y tratamiento que precisen. El entrenamiento en el conocimiento de los sndromes qumicos ayudar a excluir del proceso de descontaminacin a los sujetos no contaminados. El triage en la zona predescontaminacin sirve para: o Distinguir a los individuos contaminados de otros pacientes que lleguen al hospital. o Identificar a vctimas que requieren estabilizacin inmediata antes de que entren en el proceso de descontaminacin (pacientes en shock y parada respiratoria). o Identificar a vctimas con heridas u otras situaciones tributarias de un manejo especial en el proceso de descontaminacin.
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Una vez descontaminadas y en el rea postdescontaminacin, se proce der a priorizar a las vctimas que precisen atencin mdica urgente. Es necesario que el triage sea realizado por personal experto, ya que los casos descritos de contaminacin de los servicios de urgencias hospitalarios fue ron debidos no a fracasos de descontaminacin sino a fallos en el triage. El triage de las vctimas expuestas a substancias qumicas deber seguir los mismos principios generales que rigen en otro tipo de incidentes con mltiples vctimas, es decir, seleccionando en funcin del pronstico, de las prioridades de tratamiento y de los medios disponibles. El personal de administracin y de relaciones pblicas encargado de la recogida de datos personales, deber confinarse en el rea postdescontaminacin, a no ser que la magnitud del incidente haga absolutamente necesaria su actividad en el rea de pre-descontaminacin.
Descontaminacin
El buen funcionamiento de un rea de descontaminacin depende no slo a unas disponibilidades estructurales que se describen a continuacin, sino tambin a una buena formacin y entrenamiento del personal sanitario implicado en la misma. Esta zona de descontaminacin hospitalaria debe estar estructuralmente preparada para ello, operacional en un tiempo mximo de 3 minutos desde que se active el Cdigo Descontaminacin y dispuesta para atender un mnimo de dos pacientes simultneamente. Puede estar ubicada en el exterior del edificio del hospital propiamente dicho, pero siempre cerca de urgencias, para lo cual hay unos sistemas por ttiles que se despliegan en 3 minutos. La otra opcin es que la zona de descontaminacin est integrada en el propio servicio de urgencias. En este ltimo caso (incorporada estructuralmente al hospital), la zona de descontaminacin debe tener un sistema de ventilacin forzada con salida de aire al exterior, sin posibilidad de recirculacin. Esta zona ha de permitir la ducha del paciente autnomo, en unas mnimas condiciones de privacidad. Si el paciente necesita asistencia, se har en una silla o camilla y en las mismas condiciones del caso anterior (privacidad), asistido por dos personas. El habitculo debe tener tambin un equipo de lavaojos. La Tabla 4 recoge los principales pasos a dar cuando se activa un Cdigo . de Descontaminacin Las partculas slidas depositadas sobre la piel deben ser retiradas antes de iniciar el lavado, salvo que estn muy adheridas. Retirar las lentes de contacto de los ojos. El lavado se inicia por los ojos y con el lavaojos si el paciente es autnomo y hay contaminacin ocular. Si no hay contaminacin ocular, se inicia el
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Tabla 4: Actividad del Cdigo de descontaminacin 1. 2. 3. 4. Notificacin al equipo de descontaminacin. Puesta en marcha del rea de descontaminacin. Auto-proteccin del personal sanitario. Triage del o de los pacientes para decidir: Si precisan o no descontaminacin. Si la descontaminacin es prioritaria sobre otro tipo de atencin mdica (estabilizacin del paciente). Retirar toda la ropa y objetos personales. Ensacado de los mismos. Toma de constantes clnicas y evaluacin general del paciente. Si procede, inicio de medidas de soporte (oxgeno, broncodilatadores, hidratacin, etc.). Lavado del paciente. Evaluacin de la eficacia descontaminante del lavado. Continuar si lo precisa. Secado. Traslado al rea convencional del servicio de urgencias para continuar evaluacin y tratamiento. Descontaminar rea de descontaminacin. Retirar proteccin del personal sanitario. Desactivacin del Cdigo de Descontaminacin.
5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12.
lavado en la cara, cuero cabelludo, extremidades superiores e inferiores, de forma sucesiva. La descontaminacin de heridas abiertas, si las hay, es prioritaria y debe ser especialmente concienzuda. El lavado se inicia siempre con agua, a temperatura templada, con gran cau dal pero mitigado (para reducir presin y salpicaduras). Tras 5 minutos, se pasa al lavado con jabn lquido o gel hipoalrgico, y en el mismo orden. Los 5 ltimos minutos son de nuevo para un aclarado. El tiempo total de lavado ser de unos 15 minutos. Evitar el agua muy caliente (vasodilata y facilita la absorcin) y el material de lavado que pueda provocar abrasiones en la piel (utilizar esponja blanda). Revisar de nuevo toda la piel, cuero cabelludo, uas, pliegues y mucosas (conjuntival, oral), por si precisa nuevo lavado. A continuacin secado de la piel y cubrir al paciente. No es imprescindible la recogida selectiva del agua del lavado, es decir, evitar que vaya al alcantarillado pblico, ya que la incidencia de este ma terial en la contaminacin medioambiental es despreciable.
Material y frmacos necesarios

La asistencia mdica en los incidentes con substancias qumicas tiene que estar do tada de cuatro grupos de material y frmacos necesarios (ver Tablas 5, 6, 7 y 8):
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o Material sanitario necesario para la atencin mdica en el rea de des contaminacin. o Material no sanitario necesario en el rea de descontaminacin. o Relacin de antdotos para la atencin hospitalaria de vctimas de inci dentes qumicos. o Equipo de proteccin personal individual.
Tabla 5: Material sanitario en el rea de descontaminacin Jeringas y agujas hipodrmicas. Contenedor de agujas.
Catteres.
Gasas, mallas y apsitos estriles.
Sueros (glucosado, cloruro sdico, bicarbonato sdico, expansores).
Antispticos.
Stock de medicacin convencional (analgsicos, antitrmicos).
Stock de antdotos (ver Tabla 7).
Mascarillas para oxigenoterapia tipo Venturi y con reservorio.
Pulsioxmetro.
Monitorizacin no invasiva (ECG, TA, FR, FC,).
Tubos para muestras de sangre y orina.
Sondaje vesical y bolsa.
Sonda nasogstrica y bolsa.
Cnula de Guedel y resucitador manual autoinchable (AMBU).
Tabla 6: Otros medios materiales en el rea de descontaminacin Sistema de descontaminacin porttil o espacio acondicionado con duchas de techo y telfono. Lavaojos. Camilla de lavado de pacientes o especfica HAZMAT (considerar tablas espinales de tipo plstico). Agua templada. Jabn y esponjas. Cepillo flexible (uas), cepillos de dientes. Batas. Mantas. Bolsas de plstico resistente y de cierre facilitado. Cortinas que generen privacidad. Silla y camilla para permitir ducha y bao asistido. Sistema de evacuacin del agua de ducha, bao y lavaojos. Climatizacin sin recirculacin de aire. Papeleras y recipientes de desechos. Tomas de oxgeno, aire comprimido y vaco. Bombas de perfusin. Rotuladores indelebles. Sistemas de comunicacin. Sillas/camillas de espera.
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Tabla 7:
Relacin de antdotos para la atencin hospitalaria de vctimas de incidentes qumicos

Estimacin de la cantidad necesaria para 1 adulto en las primeras 24h* 6 viales
Frmaco
Indicacin
Presentacin
Dosis inicial
Comentarios
BAL Dimercaprol
Arsenicales
Vial con 100 mg
IM 3 mg/kg/4 horas
Alternativas: DMSA (difcil obtencin), DMPS (difcil obtencin) y d penicilamina Alternativas: DMSA (di fcil obtencin), DMPS (difcil obtencin) y di mercaprol No hay alternativa Es prioritaria la hidroxi cobalamina Alternativas: Obidoxima y HI-6 (dif cil obtencin) Alternativas: Obidoxima y HI-6 (dif cil obtencin) Alternativas: EDTA dicobalto Complemento de la hi droxicobalamina Alternativa: Prostig mina o neostigmina (pero no atraviesan la barrera hemato-ence flica) Alternativa: Nalmefene (difcil ob tencin)
D-penicilamina
Arsenicales
Cpsulas con 250 mg
VO 250 mg/6 horas
4 cpsulas
Atropina EDTA-dicobalto Pralidoxima
Sndrome colinr Vial con 1 mg gico Cianuro Vial con 300 mg Sndrome colinrgico Sndrome colinrgico Cianuro Cianuro Anticolinrgicos Vial con 200 mg
IV 1 mg/5 min IV 300 mg IV 1 g/6 horas IV 1 g/6 horas IV 2.500 mg IV 10 g IV 1 mg
288 viales 2 viales 20 viales
Pralidoxima
Vial con 200 mg
20 viales
Hidroxicobalamina Tiosulfato sdico Fisotigmina
Vial con 2.500 mg Vial con 10 g (frmula magistral) Vial con 1 mg
2 viales 2 viales 12 viales
Naloxona
Opiceos
Vial con 0,4 mg
IV 0,4 mg
24 viales
* Cada hospital deber decidir a cuntos pacientes va a poder atender a la vez y por tanto calcular su previsin total de antdotos.
Tabla 8: Equipo mnimo de Proteccin Personal - Traje proteccin qumica de proteccin tipo C con calzas. - Mscara de careta. - Filtro multi-rango para ajustar a la mscara de careta. - Guantes de proteccin qumica. - Cinta americana.
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Ampliacin de la capacidad asistencial del hospital

La capacidad asistencial del hospital puede resultar insuficiente, al menos en las primeras horas, que son precisamente las ms crticas. El Plan de atencin a un incidente masivo con substancias qumicas debe tener pre visto los stocks de material, medicacin, protocolos de activacin de medios extraordinarios y sistemas automticos de colaboracin entre diferentes hospitales, rea de salud y comunidades autnomas. Por el mismo motivo, el propio hospital debe contemplar en su Plan de Catstrofe Externa el aumentar, en muy poco tiempo, la capacidad asistencial del servicio de ur gencias, tanto en espacio fsico como en personal cualificado. La coordinacin entre los diversos sistemas de emergencias extrahospita larios y los hospitales debe estar perfectamente diseada, organizada y testada, una vez aprobado el plan. En cualquier caso, hay que prever la ampliacin de la capacidad de res puesta del hospital, con medidas como: o Bsqueda de antdotos en otros hospitales. o Diseo de stocks regionales/provinciales de antdotos para incidentes qumicos (Tabla 7), fcilmente transportables, preferiblemente por me dios areos. o Equipos de descontaminacin de los sistemas de emergencia extrahos pitalarios que puedan reforzar a los hospitalarios. o Hospitales de campaa que ayuden al tratamiento de vctimas de escasa gravedad. o Protocolos para el desplazamiento de equipos de descontaminacin de otros centros hacia el hospital afectado.
4.6. Directorio de expertos

Ante crisis sanitarias por incidentes qumicos, el Ministerio de Sanidad y Poltica Social dispone de un directorio de expertos que en situaciones ex cepcionales, y a travs de la Direccin General de Salud Pblica y Sanidad Exterior podrn ser consultados o requerirse su presencia (si fuese el caso) en el lugar del incidente. El Ministerio de Sanidad y Poltica Social y las Consejeras de Sanidad de las Comunidades Autnomas pueden contar tambin con la colaboracin y asesoramiento en este tipo de circunstancias de las Unidades de Toxico loga Clnica. Estas Unidades, de tipo funcional, se han instaurado en los siguientes Hospitales: Clnico de Barcelona, Clnico de Zaragoza, Ro Hor tega de Valladolid, General de Valencia y Son Dureta de Palma de Ma llorca. Sus funciones incluyen tareas asistenciales, analticas y de informacin sobre intoxicaciones humanas y actan como soporte de los
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servicios de urgencias de sus respectivas zonas de influencia (http://wzar.unizar.es/stc).
4.7. Ficha de seguimiento de los intervinientes

Generalidades
Todos los intervinientes en un incidente qumico deben ser incluidos en un registro que permita evaluar su posible exposicin a substancias peli grosas y, en consecuencia, la aparicin de un cuadro clnico debido a una contaminacin. Este registro debe incluir a todo el personal que ha actuado, tanto en el mbito hospitalario como en el extrahospitalario. Dicho registro y seguimiento se llevar a cabo por el servicio que corres ponda, en funcin de la organizacin sanitaria del lugar donde se produjo el incidente. Se realizar un primer registro de todo el personal involucrado y un se gundo registro de los que hayan presentado sntomas conforme al es quema que aparece a continuacin.
Primer Registro
Nombre. Edad. Sexo. Antecedentes personales. Fecha del incidente. Fecha de realizacin del registro. Labores realizadas durante el incidente. Lugar donde estuvo (situar en un plano). Tipo de substancias a las que se expuso: identificacin y estado de agre gacin (slido, lquido, gas, vapores). Forma de contacto: ambiental, manipulacin de pacientes, otros. Tiempo de exposicin . Estimacin de la dosis de contacto. Va de exposicin: cutnea, inhalatoria, digestiva, conjuntival. Present signos o sntomas?: inmediatos, diferidos (> 24 h). Si no, fin del Primer Registro.
Segundo Registro
Descripcin de los signos y sntomas.
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Exploracin fsica por aparatos: o Neurolgico. o Cardiovascular. o Respiratorio. o Digestivo. o Cutneo-mucoso. o Renal. o Heptico. o Otros. Pruebas complementarias: a decidir en funcin de la toxicidad de la subs tancia y de los signos y sntomas observados: o Bioqumica general. o Funcin heptica. o Funcin renal. o Hemograma. o Coagulacin. o Gasometra arterial. o Rx trax. o Otras. De especial inters es la determinacin de biomarcadores de exposicin y efecto txico, en caso de que existan para la substancia implicada. Tratamiento aplicado: con especificacin del tiempo, lugar y pauta de apli cacin: o Descontaminacin digestiva, cutnea u ocular. o Neutralizacin digestiva. o Antdotos. o Tratamiento eliminador. o Tratamiento sintomtico. Evolucin y descripcin evolutiva: o Evolucin de sntomas y signos. o Lugar de ingreso y tiempo de estancia. o Situacin al alta. o Secuelas. Re-evaluacin de todos los casos sintomticos tras 1 mes desde el alta, con la actuacin posterior que proceda en funcin de la situacin clnica.
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5. Informacin a la poblacin
5.1. Aspectos generales

La informacin a la poblacin del lugar donde se produzca un aconteci miento de los aqu comentados o la que pudiera verse afectada, es esencial para su proteccin y para la organizacin de la asistencia sanitaria. A travs de megafona, medios de comunicacin e Internet, ser preciso in formar sobre la naturaleza y alcance del incidente, y trasmitir medidas bsi cas a tomar para evitar un mayor nmero de afectados o para la autoayuda. Una buena informacin minimizar el pnico en la poblacin general. A continuacin se dan unas medidas generales a transmitir, que podrn modificarse en funcin de las caractersticas del incidente.
5.2. Qu hacer en caso de incidente qumico?

En el lugar del incidente (zona contaminada)
Mantener la calma y seguir las instrucciones que los bomberos y polica indiquen. Proteger la boca y la nariz con un pauelo o ropa humedecida. Proteger la piel y el cabello ponindose prendas que los cubran. Abandonar la zona en direccin contraria al viento y contra pendiente (si la hubiese). Buscar la ayuda de los servicios de emergencia.
En los domicilios o edificios cercanos a un incidente qumico

Si se est en la calle, entrar cuanto antes en el domicilio o edificio ms cer cano. No ir a buscar a los nios al colegio (ellos estarn confinados con sus pro fesores en el edificio). Cerrar hermticamente ventanas, persianas y puertas (colocar paos h medos en parte inferior) y permanecer dentro.
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Cerrar los sistemas de aire acondicionado o calefacciones de aire. Encender radio, televisin e Internet para recibir instrucciones de las au toridades. No utilizar mscaras antigs (a menos que se est realmente entrenado para ello) o autoinyectores de antdotos (pueden causar dao). No fumar, encender velas o hacer fuego. Evitar usar la telefona mvil para evitar el colapso de las lneas.
5.3 Qu hacer si la persona o sus ropas se han contaminado con un agente qumico? Medidas de autodescontaminacin a realizar por el propio afectado
Qutese toda la ropa contaminada. Si son prendas que han de pasar la ca beza, deben de ser cortadas para evitar el contacto con nariz, boca y ojos. Si usted est ayudando a alguien a quitarse la ropa, evite tocar zonas con taminadas. Lvese inmediatamente (duche o lave la parte del cuerpo contaminada) con agua abundante. Si presenta escozor en los ojos o ve borroso, lvese los ojos con agua abun dante. Si usa lentillas, quteselas y pngalas con la ropa contaminada. Si usa gafas, lvelas con abundante agua y vuelva a ponrselas. Despus del lavado, ponga la ropa contaminada dentro de una bolsa (doble bolsa) de plstico y cirrela hermticamente. Use guantes en este proceso y evite tocar zonas contaminadas de la ropa. Pngase ropa limpia.
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6. Laboratorios de referencia
En Espaa, el Centro de Referencia para envo de muestras no biolgicas (suelo, agua, aire) es la Fbrica Nacional La Maraosa, del Ministerio de Defensa (carretera M-301, de Madrid a San Martn de la Vega, km. 10,500) en San Martn de la Vega, Madrid. En el momento de elaborarse este manual (enero 2008), no existe ningn laboratorio de referencia para muestras biolgicas (sangre u orina). En este apartado se sealan los laboratorios de la Unin Europea desig nados por la Organizacin para la Prohibicin de Armas Qumicas (OPCW) y con los que las instituciones espaolas podran contactar para realizar anlisis de substancias qumicas en muestras biolgicas.
Tabla 9: Laboratorios de la Unin Europea con capacidad para realizar

anlisis de substancias qumicas en muestras biolgicas
N. 1 Pas Finlandia Laboratorio Nombre y Direccin Finnish Institute for Verification of the Chemical Weapons Convention - VERIFIN P.O. Box 55 A.I.Virtasen aukio 1 FIN-00014 University of Helsinki Finlandia Centre dEtudes du Bouchet (CEB) P.O. Box: No. 3 91710 vert le Petit Francia WIS-510 Humboldtstrasse 100 (P.O.Box 1142 ) D-29623 Munster Alemania TNO Prins Maurits Laboratory (TNO-PML) Lange Kleiweg 137 2288 GJ Rijswijk Holanda Persona de contacto Dr. Paula Vanninen/ Dr. Marjatta Rautio Tel. +358-9-19150438 Fax. 358-9-19150437
Francia
Dr. Andr Tambut/ Dr. Pierre-Louis Fortier Tel. +33 1 69 90 82 92 +33 1 69 90 8421 Fax. +33 1 64 93 52 66 Dr. Stefan Kremer Tel. +49 51 92 136433 Fax. +49 51 92 136355 Mr. E.R.J. Wils Tel. + 015-2843494 Fax.+ 015-2843963
Alemania
Holanda
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Tabla 9: Laboratorios de la Unin Europea con capacidad para realizar anlisis de substancias qumicas en muestras biolgicas (continuacin) N. 5 Pas Suecia Laboratorio Nombre y Direccin Swedish Defence Research Establishment Division of NBC Defence Cementvgen 20 SE-901 82 UME Suecia CBSYS (1), CBD Porton Down Salisbury Wiltshire SP4 0JQ Reino Unido Persona de contacto Dr. Martyn Nygren/ Mr. Lars-Gunnar Hammarstrom Tel. +46 90 10 66 00 Fax. +46 90 10 68 00 Mr. Colin Pottage/ Dr. Robin M. Black Tel. +44 1980 61 3397 Fax. +44 1980 61 3822
Reino Unido
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Bibliografa
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ndice alfabtico de substancias txicas
2,3,7,8-tetraclorodibenzeno-p-dio xina (apartado 3.5) cido clorhdrico (apartado 3.4) cido fluorhdrico (apartado 3.4 y 3.5) cido sulfhdrico (apartado 3.2) cidos (apartado 3.5) Acrolena (apartado 3.4) Agente 15 (apartado 3.7) Agente BZ (apartado 3.7) Agente CA (apartado 3.4) Agente CN (apartado 3.4) Agente CR (apartado 3.4) Agente CS (apartado 3.4) Agente CX (apartado 3.5) Agente DA (apartado 3.4) Agente DC (apartado 3.4) Agente DM (apartado 3.4) Agente GF (apartado 3.3) Agente H (apartado 3.5) Agente HD (apartado 3.5) Agente HN1 (apartado 3.5) Agente HN2 (apartado 3.5) Agente HN3 (apartado 3.5) Agente HS (apartado 3.5) Agente L1 (apartado 3.5) Agente VX (apartado 3.3) lcalis (apartado 3.5) Amonaco (apartado 3.4) Anestsicos generales (apartado 3.6) Anticolinrgicos (apartado 3.7) Argn (apartado 3.2)
Arsina (apartado 3.4)

Asfixiantes mitocondriales (apartado
3.2) Atropina (apartado 3.7) Bases (apartado 3.5) Benzilato de 3-quinuclinidilo (apar tado 3.7) Butano (apartado 3.2) Carbamatos (apartado 3.3) Cianuro (apartado 3.2) ClCN (apartado 3.2) Cloramina (apartado 3.4) Cloro (apartado 3.4) Cloropicrina (apartado 3.4) Cloruro de zinc (apartado 3.4) CN2 (apartado 3.2) CNH (apartado 3.2) CO (apartado 3.2) CO2 (apartado 3.2) Dicloro-2-clorovinil- arsina (apar tado 3.5) Dicloroformoxina (apartado 3.5) Dietilamida del cido lisrgico (apar tado 3.7) Difosgeno (apartado 3.4) Diisocianato de tolueno (apartado 3.4) Dixido de azufre (apartado 3.4) Dixido de carbono (apartado 3.2) Dixido de nitrgeno (apartado 3.4) Dioxinas (apartado 3.5) Donepezilo (apartado 3.3)
77
Escopolamina (apartado 3.7)

Fentanilo (apartado 3.6)
Fisostigmina (apartado 3.3)
Formaldehdo (apartado 3.4)
Fosgeno (apartado 3.4)
Galantamina (apartado 3.3)
Gas natural (apartado 3.2)
Gases hidrosolubles (apartado 3.4)
Gases lacrimgenos (apartado 3.4)
Gases liposolubles (apartado 3.4)
H2S (apartado 3.2)
Helio (apartado 3.2)
Herona (apartado 3.6)
Hidrocarburos (apartado 3.6)
Hioscina (apartado 3.7)
Inhibidores de la colinesterasa (apar tado 3.3) Insecticidas (apartado 3.3) Iperita (apartado 3.5) Isocianatos (apartado 3.4) Lewisita (apartado 3.5) LSD (apartado 3.7) Metadona (apartado 3.6) Metano (apartado 3.2) Metil-isocianato (apartado 3.4) Monxido de carbono (apartado 3.2) Morfina (apartado 3.6) Mostazas nitrogenadas (apartado 3.5)
Mostazas sulfuradas (apartado 3.5)

Nitrgeno (apartado 3.2)
Octafluoroisobutileno (apartado 3.4)
Opiceos (apartado 3.6)
Organofosforados (apartado 3.3)
xido de etileno (apartado 3.4)
xido ntrico (apartado 3.4)
Oxima fosgeno (apartado 3.5)
Perclorometil formato (apartado 3.4)
Perfluoroisobutileno (apartado 3.4)
Perxido de nitrgeno (apartado 3.4)
Piridostigmina (apartado 3.3)
Psicofrmacos (apartado 3.6)
Propano (apartado 3.2)
Protxido de nitrgeno (apartado
3.4) Ricino (apartado 3.9) Rivastigmina (apartado 3.3) Sarn (apartado 3.3) Somn (apartado 3.3) Sulfuro de hidrgeno (apartado 3.2) Tabn (apartado 3.3) Tacrina (apartado 3.3) TCDD (apartado 3.5) Toxina botulnica (apartado 3.8) Tricresilfosfato (apartado 3.3) Vapores nitrosos (apartado 3.4)
78

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MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009 MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

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3. Tipos de sndrome txico

3.1. Algoritmo de clasificacin sindrmica de

Signos y sntomas predominantes

Sndrome paraltico o mioptico Sndrome gastroentertico/respiratorio

Ver 3.8 Ver 3.9

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3.2. Sndrome asfixiante

Posibles substancias implicadas

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Necesidad de descontaminacin corporal

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3.3. Sndrome colinrgico

Posibles substancias implicadas

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Necesidad de descontaminacin corporal

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3.4. Sndrome irritativo de vas respiratorias

Posibles substancias implicadas

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ATENCIN SANITARIA URGENTE EN INCIDENTES QUMICOS ACCIDENTALES O TERRORISTAS

Necesidad de descontaminacin corporal

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

ATENCIN SANITARIA URGENTE EN INCIDENTES QUMICOS ACCIDENTALES O TERRORISTAS

3.5. Sndrome vesicante o cutneo

Posibles substancias implicadas

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

ATENCIN SANITARIA URGENTE EN INCIDENTES QUMICOS ACCIDENTALES O TERRORISTAS

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Necesidad de descontaminacin corporal

ATENCIN SANITARIA URGENTE EN INCIDENTES QUMICOS ACCIDENTALES O TERRORISTAS

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cido 2-3 dimercaptosuccnico cido 2,3 -dimercapto-1 propano-sulfnico D-Penicilamina

Oral o IV (suero fisiolgico 0,9%) Oral o IV (suero fisiolgico 0,9%) Oral

3.6. Sndrome por depresores del Sistema Nervioso Central

ATENCIN SANITARIA URGENTE EN INCIDENTES QUMICOS ACCIDENTALES O TERRORISTAS

Posibles substancias implicadas

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Necesidad de descontaminacin corporal

ATENCIN SANITARIA URGENTE EN INCIDENTES QUMICOS ACCIDENTALES O TERRORISTAS

3.7. Sndrome alucinatorio o delirante

Posibles substancias implicadas

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

ATENCIN SANITARIA URGENTE EN INCIDENTES QUMICOS ACCIDENTALES O TERRORISTAS

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Necesidad de descontaminacin corporal