CONTAMINACIN BACTERIANA DE PLAQUETAS

ARMANDO CORTS BUELVAS; M.D. PATLOGO CLNICO

PROFESOR TITULAR - JEFE DPTO PATOLOGA ESCUELA DE MEDICINA UNIVERSIDAD DEL VALLE DIRECTOR HEMOCENTRO VALLE DEL CAUCA DIRECTOR SERVICIO DE AYUDAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE CALI , COLOMBIA

Congreso GCIAMT Guatemala, 2013

10-2 Risk of Transmission per Unit of Transfused Blood Component 10-3 10-4 10-5

EVOLUCIN DE LOS RIESGOS DE TRANSFUSIN

Transmisin de las infecciones virales por transfusin han disminuido dramticamente (seleccin de donantes y las pruebas)
HBV

10-6

HCV HIV 1984

.

10-7
1987 1990 1993
1990 HCV anticuerpo pesquisa

1996
1996 p24 antgeno test 1999 HCV y HIV NAT test

1999

2002

2005

1983 Revisa criterio diferir donante

1985 HIV anticuerpo pesquisa

1987 No-A, no-B hepatitis suplememtario test

2003 Nilo occid virus NAT test

2004 Bacteria pesquisa plaquetas

Blajchman MA. N EJ M. 2006;355:1303-1305 Busch MP, et al. JAMA. 2003;289:959-962. Klein HG, et al. Transfusion 2007;47:2338-47

Algunos pases europeos test para bacterias finales de 90. Blajchman MA, 2005 CAP 2002 requiere test bacteria para acreditacin. Shulman, 2004 Standards 22 AA BB. Fridey JL, 2003

Australia

Al menos dos muertes y mas de 100 personas han sido infectadas con plaquetas contaminadas desde que los Servcios de Sangre de la Cruz Roja alertaron sobre esta posibilidad en 2004

Anthony y Stella Simmons con Alexander, quin sufre dao cerebral A consecuencia de una transfusin infectada por E coli
3

CONTAMINACIN BACTERIANA
IMPORTANCIA
FUENTES DE CONTAMINACIN Y ORGANISMOS IMPLICADOS PREVENCIN
4

RIESGO RESIDUAL
Riesgo Bacteriano
Goodnough LT e t al. NEJM 1999;341:126-7 Blajchman, Dev Bio 108:59-67; 2002

Plaquetas contaminadas 1:1,300

Reaccin sptica 1:50,000 Muerte 1:100,000

Riesgo transmisin viral

HBV HCV HIV

1 : 205,000 1 : 1,935,000 1 : 2,135,000

USA, la sepsis bacteriana segunda causa ms comn muerte asociada a transfusin Tasas mortalidad 1/20.000-85.000 exposiciones a uds donadas.
Blajchman MA. Vox Sang 2004; 87(Suppl. 1):S98S103

EL RIESGO DE RECIBIR PLAQUETA CONTAMINADA CON BACTERIAS

ES 10 a 1000 VECES MAYOR

QUE EL RIESGO COMBINADO DE INFECTARSE POR VIH, HCV, HBV Y HTLV 11

Incidencia de la CBP
USA, antes de 2004: 1:1000-3000 uds transfundidas.
Jacobs MR. Transfusion 2001. Brecher ME. Clin Microbiol Rev 2005 Blajchman MA. Transfus Med Rev 2005. Yomtovian RA. Transfusion 2006.

Centros con cultivo bacteriolgico: 1:1169-1:7210

Eder AF. Transfusion 2007 Schrezenmeier H. Transfusion 2007 Murphy WG. Vox Sang 2008 Dumont LJ. Transfusion 2010. Souza S. Transfusion 2011

Pruebas de esterilidad, Alemania:

sangre completa: 1:476

Tcnica de limpieza de la piel Uso sistemas para desviar los primeros ml Tiempo de almacenamiento Mtodos de preparacin de plaquetas Mtodo de deteccin Momento en que se toma la muestra Volumen de la muestra

afresis: 1:641 pool a partir de buffy coats: 1:165

Walther-Wenke G. Vox Sang 2006

Variaciones: tcnica, mtodos de proceso y prevencin

Estudios Prospectivos Prevalencia de CBP de sangre total o por afresis

Tipo producto
ST-plts ST-plts ST-plts ST-plts ST-plts ST-plts ST-plts Af-plts Af-plts Af-plts Af-plts Af-plts Af-plts Positivos por # Uds probadas 6 por 74,598 1 por 4,272 6 por 15,705 10 por 21,503 16 por 31,610 4 por 4,995 7 por 10,065 1 por 9,519 14 por 6,055 5 por 17,928 0 por 2,476 1 por 5,197 1 por 2,678 Prevalencia Contaminacin por 100,000 Uds 8 23 38 46 51 80 70 5 230 28 0 19 37

Referencia
Morrow et al Barrett et al Yomtovian et al Chiu et al Blajchman et al Leiby et al Blajchman et al Morrow et al Blajchman et al Barrett et al Yomtovian et al Dzieczkowski et al Aubuchon et al

1/434 a 1/20.000 uds de plaquetas transfundidas

PREVALENCIA DE LA CONTAMINACIN Pool plaquetas: 0.14 - 1.41% (media 0.43%)

12 estudios con pooles de plaquetas
87.922 unidades cultivadas (Australia, Blgica, Brasil, Croacia, UK, Hong Kong, Holanda, USA)

1/232 1/1100

Plaquetas afresis: 0 - 0.89% (media 0.09%)

7 estudios con plaquetas por afresis
35.122 unidades cultivadas (Brasil, Croacia, UK, USA)

Diferencia relacionada con # de venopunciones

1/135 Cruz Roja de Blgica; Blachman MA. Tranf Med Rev, 2005 1/7.536 Servicios de sangre Cnada Jenkins C, Transfusion 2011 La bacteriemia asociada a plaquetas se produce con una frecuencia 50 veces mayor que la de los eritrocitos. 22 C + pH + glucosa 500 mg/dl

TASA DE REACCIN SPTICA

Sujeta a variables: calidad del sistema de vigilancia (voluntario, pasivo o activo), definiciones, estructura de inventario, receptores, tcnica tamizaje y confirmacin

SHOT: Hemovig Francia: EE.UU.

1: 75.000 reacciones spticas 1: 59.000 1: 59.000-83.000

Frecuencia: 1:6.437 a 1:100.000 transfusiones

SHOT. Annual Report 2009. Pietersz RN, Vox Sang 2007;93:260 77. Eder AF, Transfusion 2009;49:1554-63. Ramirez-Arcos S. AABB Press; 2007. p. 163-206. de Korte D, Transfusion 2006;46:476-84. Goldman M. Transfusion 2001;41:1075-6. Jafari M,. N Engl J Med 2002;347:1075-7. Pearce S, Transfus Med 2011;21:25-32. Jacobs MR,. Clin Infect Dis 2008;46:1214-20. Fuller AK. Transfusion 2009;49:2588-93

El riesgo residual de la sepsis bacteriana asociada a transfusin sigue siendo importante a pesar de las intervenciones recientes. Es probable que muchas no sean reconocidas

Prevalencia de reaccin sptica asociada a transfusin por milln unidades de plaquetas derivadas de sangre total o por afresis

Riesgo de muerte: 1: 273.000498.711

Riesgo muerte: 1:300.000 1.000.000 Uds transfundidas

Corash L, Expert rev Heamtol 2011 Palavecino EL, Transfus Apher Sci, 2010

CAUSAS DE MUERTES POR TRANSFUSION 2005-2009 . FDA, USA

12-24% DE MUERTES POR TRANSFUSIN

(USA, UK, FRANCIA )

ITT en UK 1996-2009

SHOT

Contaminacin Bacteriana
Encuesta 870 expertos enfermedades infecciosas Solo 405 respondieron 12 % He tenido casos de contaminacin bacteriana 36 % No conoca ese riesgo 20 % Desconozco la necesidad de tamizaje para bacterias

Un problema poco informado

Es solamente la punta del Iceberg!!!
12

Preethi et al. Transfusion, 2007

CONTAMINACIN BACTERIANA
IMPORTANCIA
FUENTES DE CONTAMINACIN Y ORGANISMOS IMPLICADOS PREVENCIN
13

FUENTES DE CONTAMINACIN
BRAZO DEL DONANTE (80%)
Inadecuada desinfeccin (Lee, 2002) Hoyuelos en sitio de flebotoma (Anderson, 1986) Muestra de piel (Goldman, 1991)

BACTERIEMIA DEL DONANTE

Asintomtico por infeccin de bajo grado o recuperacin reciente Yersinia ent, choque endotxico, diarrea autolimitada, muerte 50% Salmonella entrica Boa (Jarfari 2002) Infeccin bacteriana crnica de bajo grado (osteomielitis crnica , ulcera infectada isqumica pie) Bacteriemia transitoria 14 (trabajo dental; cepillos elctricos, (Bhanji, 2002)

FUENTES DE CONTAMINACIN
EQUIPOS DE COLECCIN O PROCESO CONTAMINADOS
(Serratia marcescens y pseudomona)

Tubos de colectar especmenes Bolsas de sangre Soluciones intravenosas Defectos de bolsas de sangre Defectos de conectores estriles Pobre higiene en reas de proceso (baos, hematrn)
15
Hogman CF.. Transfusion 1993 Gong J. Transfusion 1993

Organismos implicados en infecciones asociadas con transfusiones plaquetas

Organism
Gram positive Bacillus cereus Coagulase-negative staphy Streptococcus spp. Staphylococcus aureus Propionibacterium acnes Subtotal Gram negative Klebsiella spp. Serratia spp. Escherichia coli 17 (1 or 6%) 14 (3 or 21%)

No. of contaminated units in: United United States Kingdom France

1 9 3 (1) 4 4 (1) 6 (1) 2 2 (1) 3 10 (0 or 0%) 2 (1) 1 (1) 1 2 5

Total no.

7 (1) 20 (1) 5 (1) 6 (1) 3 41 (4 or 10%) 2 (1) 3 (3) 8 (2)

2 (2) 5 (1)

2 (1)

Acinetobacter spp.
Enterobacter spp. Providencia rettgeri Yersinia enterocolitica Subtotal Total 2 (1) 1 (1) 1 11 (5 or 45%) 28 (6 or 21%) 3 (2 or 67%) 17 (5 or 29%) 1 (1)

1
1

1
4 (2) 1 (1) 1

6 (2 or 33%) 16 (2 or 13%)

20 (9 or 45%) 58 (11 or 19%)

16

Gram + 68% (Staf epidermidis, S aureus y Bacillus cereus) Gram - 32% (E coli, Serratia, Enterobacter)

SEVERIDAD CLNICA
Tamao inculo infundido
Evento sptico > 106 108 UFC/ml <10 UFC/ml rara vez causa reaccin transfusional

Tipo de bacteria
Gram +, menos severa, menos reconocida y sub-reportada Gram -, mayora de muertes, inicio rpido, mortalidad >60% Toxinas
Mas muertes: E coli, Serratia Bacillus cereus

Indice proliferacin bacteria en almacenamiento

Receptor (leucocitos, funcin inmune, antibitico)

22% Mortalidad granulocitopnicos e inmunodeprimidos

CONTAMINACIN BACTERIANA
IMPORTANCIA
FUENTES DE CONTAMINACIN Y ORGANISMOS IMPLICADOS PREVENCIN
18

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN
REDUCIR RIESGO CONTAMINACIN DEL PRODUCTO
MEJORAS PROCESO Y ALMACENAJE PRODUCTOS TAMIZAJE BACTERIOLOGICO REDUCCION DE PATOGENOS REDUCIR EXPOSICIN DE RECEPTORES A SANGRE
19

REDUCIR RIESGO DE CONTAMINACIN

DONANTE BACTERIMICO TEMPERATURA CORPORAL ENF GASTROINTESTINAL
(previene 50% trasmisin yersinia, con prdida 11% donantes, Prentice, 1992)

EXCLUSIN PROCEDIMIENTOS DENTAL Y MDICO Sensibilidad y especificidad ?? para identificar estos riesgos
OPTIMIZACIN PROTOCOLOS DE DESINFECCIN DIVERSIN DE PRIMERAS ALCUOTAS
20

PREPARACIN DE LA PIEL
Alcohol isopropilico 70% seguido de tintura de yodo
Goldman, 1997; McDonald 2001; Pleasant 1994

Cloraprep one stage (Mediflex, USA) alcohol isopropilico 70% + gluconato clorhexidina 2% x 30 segundos; McDonald 2001

Factores crticos: extensin, tipo, concentracin, tiempo, cantidad desinfectante, tipo y mtodo de aplicacin FACTOR HUMANO CONCIENCIA Y ACTITUD

50% DONANTES TIENEN 105 UFC/mL por cm2 EN FOSA ANTECUBITAL McDonald 2001

Percentage and mean count of donors with bacteria after skin disinfection
No. of CFU/plate 0 10 100 1,000 Mean count % of contaminated donors after disinfection with:

Povidone iodine 2
39 57 75 96 175 79 93

IPAb and iodine

0 69 86 97

IPA 2 (sponge)
29 50 68 89

IPA 2 (swab)

100 100 3

161

237

McDonald, C. P. Vox Sang. 80:135-141.

IPA, isopropyl alcohol.

22

Desinfeccin de la piel en donacin de sangre y otras situaciones. Grandes diferencias metodolgicas, incapaces de llegar a conclusiones firmes sobre diferencias entre mtodos y su eficacia Webster J. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3:CD007948

Reduccin del 56% contaminacin en 2009 cuando usan clorhexidina 2%

Factores limitantes para desinfeccin de la piel

Barrera importante, pero no es totalmente eficaz Limitada actividad esporicida y poca eficacia frente a cepas formadoras anti-biopelculas.
McDonald CP. Vox Sang 2001;80:13541. Ramirez-Arcos S.Transfusion 2010; 50(1):5964

Alta densidad de bacterias en la piel de algunos Presencia de bacterias en capas profundas de piel Bacteriemia asintomtica en algunos donantes
Liumbruno GM. Blood Transfus 2009;7:86-93. Wagner SJ. Vox Sang 2004;86:157-63.

Diversin primeros ml reduce

40-88%
bacteriana

la contaminacin

Liumbruno GM. Blood Transfus 2009;7:86-93. de Korte D. Transfusion 2006;46:476-84.

MEJORAS EN PROCESO Y ALMACENAJE DE PRODUCTOS

Sistema cerrado Tcnica estril Proteccin de conectores Selladores, entrada aire

OPTIMIZAR TEMPERATURA DE ALMACENA/ LIMITAR TIEMPO DE ALMACENA/ LEUCODEPLECION MANTENER DURANTE LA NOCHE
26

OPTIMIZAR TEMPERATURA DE ALMACENAMIENTO

PSICROFILICOS, CRECE 4 C (Bradley, 1997)

4 C PREVIENE PROLIFERACIN MAYORA BACTERIAS IMPLICADAS (Currie
1997)

Plaquetas refrigeradas, prevencin dao por fro (Hoffmeister, 2003; Snyder, 2003)
27

LIMITAR TIEMPO DE ALMACENAMIENTO

75% DE PRODUCTOS IMPLICADOS TIENEN 4-5 DIAS DE ALMACENAMIENTO

Tasa sepsis cinco veces mayor con plaquetas almacenadas x 5 d vs 4 d 11,9/10.000 uds vs 1.8/10.000
Dumont LJ. FDA Blood Products Advisory Committee, Rockville, MD; 2008

388.903 unidades por 3 aos 52 centros regionales Interdictaron: 76 verdaderos Pos (195/millon) 57 indeterm Tranfundieron 14 verdaderos pos 242 indeterm Reacciones spticas: 14 (36/millon) Tiempo almac 3-7 das 2 falsos negativos causaron sepsis (5/milln) Ninguna muerte Cultivo falla para detectar todas las unidades contaminadas Limitar a 5 das almacenaje

confirmado

probable

LEUCODEPLECION
REDUCE LOS NIVELES DE CONTAMINACIN BACTERIANA Y POSIBLE/ RIESGO SEPSIS
Holden F. Transfusion 2000; McDonald CP. Vox Sang 2001

NO ES EFECTIVA CON TODAS LAS BACTERIAS (DZIK 1995, HOLDEN 2000, STAINSBY 2003, VASCONCELOS 2001)
SISTEMA HEMOVIGILANCIA Francia disminucin CB, despus de introducir Leucoreduccin Universal
30
Hebert PC, JAMA 2003

MANTENER DURANTE LA NOCHE

OVERNIGHT A 22 C 1. NO AFECTA PROPIEDAD COMPONENTES 2. REDUCE CONTAMINACIN BACTERIANA EN PRODUCTOS LEUCOREDUCIDOS

(ACTIVIDAD ANTICOMPLEMENTO, Y FAGOCITOSIS MACRFAGOS)

31

PIETERSZ, 1989; HOGMAN, 1991, WAGNER, 1991

TAMIZAJE BACTERIOLGICO

32

INSPECCIN VISUAL EXMEN MICROSCPICO TCNICAS MOLECULARES DETECCIN DE ENDOTOXINAS TCNICAS DE CULTIVO TCNICAS RPIDAS

INSPECCION VISUAL: HERRAMIENTA PODEROSA! prudente, costo/eficiente, no especfica y solo positiva con alto nivel de contaminacin

Cese resplandor con 107 -109 UFC/mL 18% unidades cesa resplandor al 5 dia sin contaminacin (Murphy 1994, Wagner 1996)

Visible con rango contaminacin de 1.8x104 1.6 x109 UFC/mL

(Pickard 1998)

EXAMEN MICROSCPICO
Gram, naranja acridina No determina viabilidad Insensible 106 UFC/mL y 105 UFC/mL Inapropiado para uso rutinario
Uds de 4 y 5 das, sensibilidad 100% y especificidad 99,93% para concentracin 6 UFC/ml superior a 10 34
Yomotovian R. Transfusion 1993; 33:9029

Sensor pH incorporado, medicin no invasiva con lector fluorecente fibrotico Muestreo invasivo con jeringa

Anlisis del pH, descarte del 2% de las uds por falso positivo; no pudo detectar 5 uds contaminadas

Detecta mayora bacterias contaminantes en 3 das pH y glucosa: Sensibilidad 105 -108 UFC/mL (Amorin 2004, Puca 2004)

PRUEBA IDEAL

36

Rpida (menos de 2 horas) Sensible (aprox 1 UFC/ml) Especfica Econmica Simple Bajo costo de mano de obra

DETECTAR EL CRECIMIENTO BACTERIANO

Hemocultivos Produccin de gas Reduccin de oxgeno Sensibilidad:1-10 UFC/ml Monitoreo continuo
Sensibilidad: 24% a 40% , un nmero significativo de PCB se escapan a la deteccin temprana y se transfunde.

Fluorimetra

Citometra de flujo
Sensibilidad 104 UFC/mL

Antibitico marcado con afinidad para bacterias (Gram positivos)

Deteccin de endotoxina sensibilidad 101 a 105 UFC/mL No detecta Gram positivas

37
Microcalorimetra Biosensores, respuesta bacteriana al estrs Sistemas no invasivo con luz infrarroja

Sensibilidad: 105 UFC/mL PCR

Especfico bacteria Sensibilidad 104 a 105 UFC/mL

TAMIZAJE BACTERIANO DE PLAQUETAS

Suecia/Dinama/Norue Blgica Irlanda Escocia Holanda Gales USA Cnada Irlanda 60% 100% 90% 75% 100% 100% 100% 100% 100% (1996) (1998) (2000) (2000) (2001) (2003) (2004) (2004) (2004)

China, Brasil, UK 38

Interdiccin de la mayora de componentes con bacterias clnicamente significativos detectados a tiempo para prevenir su transfusin
de Korte D. Transfusion 2006;46:476-84 Ramrez-Arcos S. Transfusion 2007; 47(3):421429 Walther-Wenke G. Ann Hematol 2009 89;83-91

Experiencias con cultivo en plaquetas derivadas por afresis

# (tasa) de resultados Centro Verdadero positivo Falso positivo # pruebas

New York Blood Center

Florida Blood Services

5 (1/4,101)
6 (1/1,790)

5 (1/4,101)
5 (1/2,147)

20,506
10,737

Puget Sound Blood Center

Total

5 (1/1,800)
16 (1/2,515)

15 (1/600)
25 (1/1,610)

8,999
40,242

39

Sigue ocurriendo a pesar de las medidas preventivas

40

La Cruz Roja Americana impacto en dos primeros aos del cultivo bacteriolgico rutinario:

REDUCCIN de tasa de CBP por afresis en 50% (1 en 5399)

Sin embargo, se presentaron: 20 complicaciones spticas 3 muertes relacionadas con la transfusin de plaquetas La CBP puede evadir el control de calidad con cultivos; sigue siendo un riesgo residual significativo de la transfusin Eventos clnica/ significativos post-transfusin de plaquetas con tamizaje negativo
42
Eder AF, Kennedy JM, Dy BA, et al. Bacterial screening of apheresis platelets and the residual risk of septic transfusion reactions: the American Red Cross experience (20042006). Transfusion 2007;47: 113442

Un gran volumen + 2 botellas (aerbica y anaerbica) ms efectivas Maximiza probabilidad de aislar Amplia rango de bacterias Minimiza tiempo de deteccin

La tasa de verdaderos positivos no aumenta con dos botellas Aumentan falsos positivos e indeterminados con dos botellas

Varias reacciones spticas relacionadas con anaerobios P. acnes y Clostridium perfringens

Tasas de Verdaderos positivos 0.02-0.05%: Uds individuales afresis o a partir sangre total 0.1-0.25%: pooles NEGATIVO A LA FECHA

DETECTAR EL CRECIMIENTO BACTERIANO

Prueba rpida para deteccin (captura de anticuerpos) contra Ags pared bacterias aerobias y anaerobias Gram + (acido lipoteicoico) Gram (lipopolisacridos) en plaquetas por afresis Volumen de muestra 500L
Perodo de seguridad : un da o menos. Sensibilidad: 8,2 x 103 - 8,6 x 105 UFC/ml E coli y Krebsiella pneumoniae limitacin Organismos pueden no detectase a pesar de estar por encima del lmite de deteccin.

Tiempo de proceso: 20 minutos PGD Bac-Detect Sensibilidad 103 UFC/mL BactiFlow Especificidad > 90 Milliflex

No sustituyen cultivos

REDUCCIN DE PATGENOS

PLAQUETAS

INTERCEPT (AMOTOSALEN/UVA) MIRASOL (RIBOFLAVINA/UVA) THERAFLEX (LUZ ULTRAVIOLETA C)

46

ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD
Pruebas
todos productos
no aditivos

vs.

Inactivacin
amplio rango de patgenos
patgeno emergentes leucocitos replaza LR, gamma, CMV, cultivo larga vida media (7 dias) inventario simple mejora disponibilidad y plaq joven

permanece contaminacin bacteria limitado rango de patgenos patogenos emergentes tiempo usado montaje pruebas falsos negativos (PV) falsos positivos (desecho) tardar liberacion productos costo

no efectivo esporas y ciertas especies

usa aditivos costo prdida plaquetas durante proceso, aumento de necesidades, calidad? Efectos a corto y largo plazo desconocidos (hemostasia, SDRA)

Lin, 1997 Savoor 2002 Zuckerman 2003

Riboflavina y luz UV proporcionan 98% proteccin contra contaminacin bacteriana Cultivo por 48 horas antes de liberar tiene 60-66% menor efectividad

REDUCIR EXPOSICIN DE RECEPTORES SANGRE DONADA

REDUCIR TRANSFUSIN AUTOMTICA

OPTIMIZAR INDICACIN DE TRANSFUSIN AUMENTAR USO DE PRODUCTOS AFRESIS
Incremento de uso de plaquetas por afresis de 52% a 99% Redujo contaminacin 1/5000 a 1/16.000 . Tasa de reaccin sptica con productos en pool fue 5,39 veces mayor que las obtenidas por afresis (IC 95%, 1.89,12.9) Ness P, 2001 50

Alta preocupacin, Accin favorecida

vCJD

(HIV) Bacteria

CJD Ebola etc

WNV

T.cruzi

Lyme HGV, etc

HHV 8 Leishmania Babesia B19 HAV HHV 6 Malaria Ehrlichia

Chlamydia, Leptospira Bartonella, etc

F mont rocosas

F colorado

Alto beneficio Accin favorecida

CONCLUSIONES CONTAMINACIN BACTERIANA

INFECCIN MAS COMN TRASMITIDA POR TRANSFUSIN EL RIESGO PUEDE SER TAN ALTA COMO 1 DE CADA 1000 CAUSA 20% MUERTES ATRIBUIBLES A TRANSFUSIN DESINFECCIN PIEL Y DIVERSIN REDUCE 80% RIESGO HEMOCULTIVO AUNQUE NECESARIO NO ES SUFICIENTE, LA ADICIN DE PRUEBA RPIDA REDUCE RIESGO LA REDUCCIN PATGENOS UNA ALTERNATIVA FUTURA?

ESFUERZOS PARA PROMOVER LA PRCTICA CLNICA MS APROPIADA Y BASADA EN LA EVIDENCIA

52

53