Farmcia Hospitalar

ERROS DE MEDICAO

Tnia Azevedo Anacleto Mrio Borges Rosa Hessem Miranda Neiva Maria Auxiliadora Parreiras Martins

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1. INTRODUO
Os eventos adversos relacionados a medicamentos podem levar a importantes agravos sade dos pacientes, com relevantes repercusses econmicas e sociais1. Dentre eles, os erros de medicao so ocorrncias comuns e podem assumir dimenses clinicamente significativas e impor custos relevantes ao sistema de sade. Conforme Barber et al3, os erros de prescrio so os mais srios dentre os que ocorrem na utilizao de medicamentos. Nos ltimos anos, o aumento considervel de estudos relacionados segurana do paciente e erros de medicao levou a um maior conhecimento sobre o assunto, confirmando sua importncia como um problema mundial de sade pblica. Em consonncia com este preocupante quadro, a Organizao Mundial de Sade lanou em 2004 o programa Aliana Mundial para a Segurana do Paciente. Trata-se de um programa permanente que conclama todos os pases membros a tomarem medidas para assegurar a qualidade da assistncia prestada nas unidades de sade de todo o mundo3. Os estudos Harvard Medical Practice Study I e II, marcantes e pioneiros na rea de segurana do paciente, mostraram que os eventos adversos relacionados assistncia so comuns e inesperadamente altos em hospitais norte-americanos, acarretando danos permanentes e mortes4,5. A partir desses dois estudos, estimou-se que cerca de 98.000 norte-americanos morrem por ano devido a erros associados assistncia sade, sendo estes considerados uma das principais causas de mortes nos Estados Unidos6. Os eventos adversos mais freqentes relacionados aos medicamentos foram registrados no Harvard Medical Practice Study II, sendo uma parte considervel deles evitvel5. Em 1999, o Institute of Medicine dos Estados Unidos com a publicao To Err Is Human: Building a Safer Health System aumentou os nveis de conhecimento e conscientizao sobre os eventos adversos e acelerou as iniciativas governamentais para preveno destes6. Em 2007 o Instituto em outra importante publicao sobre erros de medica o, declarou que o nvel e as conseqncias desses eventos so inaceitveis. Essa publicao concluiu aps anlise de vrios trabalhos publicados sobre erros de medicao, que cada paciente internado nos hospitais americanos est sujeito a um erro de medicao por dia. Outra importante constatao que quando as incidncias de erros de medicao so sistematicamente medidas, so encontrados nveis inaceitavelmente altos e muitas vezes inesperados. Alm disso, ressalta que cada etapa do processo de utilizao de medicamentos prescrio, dispensao, administrao, monitoramento caracterizada por vrios e srios problemas relacionados segurana e necessitam de melhores e maiores estudos para evidenciar as falhas e determinar aes de preveno7. A discusso e o interesse sobre erros de medicao so crescentes no Brasil, e j existe nmero considervel de publicaes que vem demonstrando a importante dimenso dos eventos adversos nas instituies brasileiras.

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2. Estudo dos erros humanos

O estudo dos erros humanos recente e o sistema de sade est bastante atrasado na aplicao desse novo saber, a cincia da segurana, que possui alguns modelos de excelncia, tais como a aviao e as companhias geradoras de energia nuclear 8,9. No obstante esse atraso, a formao dos profissionais que lidam com vidas humanas fortemente marcada pela busca da infalibilidade. Inicia-se a a extrema dificuldade de mdicos, enfermeiros, farmacuticos e outros profissionais lidarem com o erro humano nas organizaes de sade10,11.. Segundo Reason12, a viso e a anlise sobre os erros humanos podem ser feitos de duas maneiras: a abordagem pessoal e a sistmica. Estes dois tipos de abordagem so praticamente antagnicos e influenciam, diretamente, no entendimento das causas e conseqncias dos erros humanos. O sistema de sade, em geral, adota, a abordagem individual na anlise e na tomada de deciso sobre os erros. As medidas corretivas provenientes da abordagem pessoal significam, quase sempre, medidas disciplinares como reprimendas orais ou escritas, suspenses, punies e at demisso. O indivduo, quando comete um erro em um ambiente regido por estas normas, tenha vergonha, medo e frustrao, entre outros sentimentos negativos. A mensagem passada : coisas erradas acontecem com pessoas ruins 12. A viso sistmica dos erros considera que os homens so falveis e que todas as organizaes, incluindo aquelas de excelncia em segurana, iro conviver com uma certa taxa de erros. Esta abordagem destaca que os erros so conseqncias e no causas, dando assim grande importncia a segurana dos sistemas. A abordagem sistmica tem como norma que melhor mudar o sistema e torn-lo mais seguro do que mudar as condies humanas. Quando ocorre um erro procura-se conhecer e estudar as causas em todos os seus detalhes e no apenas saber quem foi e aplicar punies 12,13. O tipo de relao que a sociedade e a rea da sade estabelecem com os erros e com aqueles que erram relevante, pois este um dos maiores obstculos ao conhecimento e preveno desses eventos. Como conseguir dados fidedignos e em nmero significativo sobre erros, se quase sempre a primeira pergunta quem foi?, seguida ento de medidas disciplinares? preciso que o foco sistmico seja adotado pela rea de sade, construindo sistemas mais seguros, planejados, de forma a levar em conta as limitaes humanas 12,14,15. Dentre as principais iniciativas para melhorar a segurana do sistema de utilizao de medicamentos nas instituies de sade est o estabelecimento de um compromisso institucional de criar uma cultura de segurana, promovendo a notificao de erros em um ambiente no punitivo16. Geralmente a maioria dos erros que acontecem tem origem sistmica, entretanto um nmero reduzido de erros provocado por comportamento de risco. Desta maneira, nem todos os erros podem ser classificados como sistmicos, aqueles que tem como causa um comportamento de risco, devem ser abordados de forma diferente, podendo inclusive serem tomadas medidas punitivas ou retirada do funcionrio da funo exercida. Portanto, preciso entender que um ambiente no punitivo, no significa a tolerncia a aes intencionais de risco, de profissionais que no seguem as regras de segurana de forma proposital e/ou reincidente10.

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3. Conceitos e Terminologias
Um dos obstculos encontrados para o estudo e preveno de erros de medicao a falta de padronizao e a multiplicidade da terminologia utilizada para classific-los. Esta situao prejudica a comparao entre os estudos sobre o tema e retarda o conhecimento epidemiolgico sobre este importante assunto17. A Organizao Mundial da Sade est buscando uma taxonomia internacional para erros de medicao, contudo esta ainda no foi concluda e publicada18. E importante ressaltar que no e possvel prever se estas definies que esto sendo preparadas sero adequadas para pesquisadores, profissionais de sade, agncias reguladoras governamentais, indstria farmacutica e outros. Isto porque as exigncias conceituais de cada rea muitas vezes so diferentes e talvez no seja conseguida uma padronizao universal que seja adequada a todos. Por exemplo, as exigncias de terminologia usadas na pesquisa de erros de medicao geralmente so bem mais detalhadas do que aquelas requeridas para registro destes eventos para os rgos de vigilncia sanitria19. O fato da inexistncia de taxonomia universal e o uso de diversos delineamentos diferentes para pesquisa, no diminui a importncia dos problemas provocados pelos medicamentos (reaes adversas e erros de medicao) no mundo todo. Esta situao de confuso conceitual tambm no impede que os profissionais de sade, busquem implantar medidas visando prevenir dentro estes eventos, trabalhando assim de forma mais segura. O ISMP Brasil lista a seguir, algumas definies que so adotadas pela Organizao Mundial da Sade, EUA, Inglaterra e Espanha, entretanto ressaltamos novamente que existem outros tipos de definies e o consenso sobre conceitos sobre erros de medicao ainda no foi alcanado.

Conceitos

Reao adversa a medicamento Resposta nociva a uma droga, no intencional, que ocorre nas doses usais para profilaxia, teraputica, tratamento ou para modificao de funo fisiolgica20. Uma dos problemas em relao a este conceito de 1972, que no havia como classificar as reaes ou sintomas provocados por erros na utilizao do medicamento, sendo um deles a utilizao de doses no usais para o homem. Vrias outras definies foram publicadas no sentido de diferenciar a reao adversa e o erro de medicao, sendo uma delas, descrita a seguir: Qualquer resposta nociva ou indesejada ao medicamento, que ocorre na dose normalmente usada para profilaxia, diagnstico ou tratamento ou tratamento de doena, ou para modificao de funo fisiolgica, mas no devido a um erro de medicao21.
mentos So considerados como qualquer dano ou injria causado ao paciente pela interveno mdica relacionada aos medicamentos. A American Society of Healthy-System Pharmacists define-os como qualquer injria ou dano, advindo de medicamentos, provocados pelo uso ou falta do uso quando necessrio22. A presena do dano , portanto, condio necessria para a caracterizao do evento adverso1,14,22,23.

Eventos adversos relacionados a medica

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Outra definio utilizada em alguns estudos : Qualquer dano provocado por iatrogenia relacionada a medicamento. Esto includos neste conceito os erros de medicao e as reaes adversas24.

bilidade do tratamento ser efetivo ou aumentar o risco de leso no paciente, quando comparado com as praticas clnicas estabelecidas e aceitas27.

Erro de medicao Qualquer evento evitvel que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Esse conceito implica que o uso inadequado pode ou no lesar o paciente, e no importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de sade, do paciente ou do consumidor. O erro pode estar relacionado prtica profissional, produtos usados na rea de sade, procedimentos, problemas de comunicao, incluindo prescrio, rtulos, embalagens, nomes, preparao, dispensao, distribuio, administrao, educao, monitoramento e uso de medicamentos22,25.
aes adversas Os eventos adversos prevenveis e potenciais relacionados a medicamentos so produzidos por erros de medicao, e a possibilidade de preveno uma das diferenas marcantes entre as reaes adversas e os erros de medicao. A reao adversa a medicamento considerada como um evento inevitvel, ainda que se conhea a sua possibilidade de ocorrncia, e os erros de medicao so, por definio, prevenveis26.

Diferenas entre erros de medicao e re

Erro de dispensao So apresentadas trs definies. Entretanto, preciso ressaltar que estas definies no abordam a possibilidade da prescrio mdica estar errada e o atendimento de uma prescrio incorreta tambm considerado erro de dispensao. - Definido como a discrepncia entre a ordem escrita na prescrio mdica e o atendimento dessa ordem28. - So erros cometidos por funcionrios da farmcia (farmacuticos, inclusive) quando realizam a dispensao de medicamentos para as unidades de internao10. - Erro de dispensao definido como o desvio de uma prescrio mdica escrita ou oral, incluindo modificaes escritas feitas pelo farmacutico aps contato com o prescritor ou cumprindo normas ou protocolos preestabelecidos. E ainda considerado erro de dispensao qualquer desvio do que estabelecido pelos rgos regulatrios ou normas que afetam a dispensao29. Erro de administrao: Qualquer desvio no preparo e administrao de medicamentos mediante prescrio mdica, no observncia das recomendaes ou guias do hospital ou das instrues tcnicas do fabricante do produto. Considera ainda que no houve erro se o medicamento foi administrado de forma correta mesmo se a tcnica utilizada contrarie a prescrio mdica ou os procedimentos do hospital30.

Erro de prescrio Erro de prescrio com significado clnico definido como um erro de deciso ou de redao, no intencional, que pode reduzir a proba-

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4.  Classificao de erros de medicao

Em 1998 o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NCCMERP publicou uma taxonomia de erros de medicao, classificando-os em diferentes tipos e subtipos25. Em 2001 essa mesma instituio publicou uma atualizao, identificando nove categorias de erro em funo da gravidade, considerando se houve ou no danos ao paciente, qual a durao e a extenso deste dano e se foi necessria alguma interveno31. Essa atualizao serviu de base para uma investigao no Brasil, demonstrando boa adequao nossa realidade32. Posteriormente, em 2002 um grupo de farmacuticos hospitalares espanhis, com a permisso da United States Pharmacopeia USP e sob coordenao do Institute for Safe Medication Practices ISMP da Espanha, elaborou uma adaptao dessa classificao e em 2008 publicou a atualizao (Quadro 2)33. Essa classificao foi feita considerando: a. outras classificaes utilizadas por sistemas de notificao de incidentes ocorridos aps a realizao da primeira verso, b. sugestes feitas por profissionais de sade na primeira verso, c.experincia gerada a partir da anlise dos erros ocorridos nos hospitais espanhis e notificados ao ISMP Espanha. importante ressaltar que esta classificao dos erros no cria categorias excludentes. Uma mesma ocorrncia pode ser classificada em mais de um tipo ou subtipo, devendo-se ter o cuidado para que o mesmo no seja computado mais de uma vez em uma avaliao epidemiolgica. Alm disso, tem que ser considerado que a notificao de erros no Brasil incipiente e no h informaes suficientes que suportem uma classificao adequada realidade brasileira. Entretanto, acreQuadro 1: Tipos de erros de medicao
1. Medicamento errado 1.1 Prescrio inadequada do medicamento 1.1.1  medicamento no indicado/ no apropriado para o diagnstico que se pretende tratar 1.1.2  histria prvia de alergia ou reao adversa similar 1.1.3  medicamento inadequado para o paciente por causa da idade, situao clnica, etc 1.1.4  medicamento contra-indicado 1.1.5  interao medicamento-medicamento 1.1.6  interao medicamento-alimento 1.1.7  duplicidade teraputica 1.1.8  medicamento desnecessrio 1.2  Transcrio/ dispensao/ administrao de um medicamento diferente do prescrito 2. 3. Omisso de dose ou do medicamento 2.1 falta de prescrio de um medicamento necessrio 2.2 omisso na transcrio 2.3 omisso na dispensao 2.4 omisso na administrao Dose errada 3.1 dose maior 3.2 dose menor 3.3 dose extra

4. Freqncia de administrao errada 5. Forma farmacutica errada 6. Erro de preparo, manipulao e/ou acondicionamento 7. Tcnica de administrao errada 8. Via de administrao errada 9. Velocidade de administrao errada 10. Horrio errado de administrao 11. Paciente errado 12. Durao do tratamento errada 12.1 durao maior 12.2 durao menor 13. Monitorizao insuficiente do tratamento 13.1 falta de reviso clnica 13.2 falta de controles analticos 14. Medicamento deteriorado 15. Falta de adeso do paciente 16. Outros tipos 17. No se aplica Fonte: OTERO et al., 2008.

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dita-se que a classificao espanhola pode contribuir para a organizao e aprimoramento das informaes colhidas por instituies de sade brasileira que j trabalham com foco na segurana dos pacientes e preveno de erros. Entretanto, importante ressaltar que desde 2005, a World Health Organizations World Alliance for Patient Safety tem trabalhando no Project to Develop an International Classification for Patient Safety (ICPS). O grupo de trabalho conta

com especialistas internacionais de diversas reas relacionadas sade, informtica, legislao, aos pacientes/consumidores. As publicaes relacionadas ao ICPS podem ser encontradas no site da WHO (http://www.who.int/patientsafety/ taxonomy/publications/en/index.html)18. O quadro 1 apresenta um segmento da classificao espanhola, referente aos tipos de erros. Para mais detalhes sugere-se consulta direta a publicao que contm a classificao completa.

5. Causas dos erros de medicao

A anlise dos erros, ocorridos nos Estados Unidos e reportados instituies como o FDA (MedWatch Program) e USP-ISMP (Medication Errors Reporting Errors), mostra que as causas dos erros so multifatoriais e muitos deles envolvem circunstncias similares. Dentre as principais causas esto: falta de conhecimento sobre os medicamentos, falta de informao sobre os pacientes, violao de regras, deslizes e lapsos de memria, erros de transcrio, falhas na interao com outros servios, falhas na conferncia das doses, problemas relacionados bombas e dispositivos de infuso de medicamentos, inadequado monitoramento do paciente, problemas no armazenamento e dispensao, erros de preparo e falta de padronizao dos medicamentos10. O ISMP identificou 10 elementos chave que tem grande influncia no sistema de utilizao de medicamentos. As causas dos erros de medicao podem estar diretamente relacionadas aos pontos fracos e s falhas nestes 10 elementos chave, so eles10: 1. Informao relacionada ao paciente Para orientar a teraputica adequada ao paciente, os profissionais de sade necessitam de prontamente ter as informaes demogrficas (idade, peso) e clnicas (histrico de alergias, gravidez) relacionadas ao paciente, alm dos dados de monitoramento (exames laboratoriais, sinais vitais) dos medicamentos utilizados e da evoluo da doena; 2. Informao relacionada ao medicamento Para minimizar o risco de erros, os profissionais de sade devem ter acesso (rpido) informao atualizada sobre os medicamentos atravs de textos de referncia, protocolos, sistemas informatizados com informao dos medicamentos, alm de registro da administrao dos medicamentos e perfil dos pacientes e atividade clnica regular dos farmacuticos; 3.  Comunicao relacionada aos medica mentos As falhas de comunicao so causas importantes de erros de medicao. As organizaes de sade devem promover a reduo das barreiras de comunicao entre os profissionais de sade, como por exemplo, padronizando formas de prescrio e demais informaes sobre medicamentos, para evitar erros de interpretao;

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4.  Rotulagem, embalagem e nome dos me dicamentos Para facilitar a adequada identificao e uso dos medicamentos, fabricantes, agncias regulatrias, organizaes de sade e especialmente as farmcias devem assegurar que todos os medicamentos tenham rtulos claros, identificaes diferenciadas para medicamentos com nomes e pronncia semelhantes; 5.  Dispensao, armazenamento e padroni zao dos medicamentos Muitos erros podem ser prevenidos com a reduo da disponibilidade dos medicamentos (como por exemplo, nos postos de enfermagem), restringindo o acesso a medicamentos potencialmente perigosos e utilizando sistemas de dispensao que disponibilizem o medicamento no momento do uso. O uso de solues injetveis prontas para uso e com concentraes padronizadas contribuem na preveno dos erros; 6.  Aquisio, uso e monitoramento de dis positivos para administrao dos medi camentos O design de alguns dispositivos e bombas utilizados para administrao (infuso) dos medicamentos pode facilitar a ocorrncia de erros. Como por exemplo, bombas de infuso com fluxo livre para administrao de medicamentos intravenosos, conexes de tubos e cateteres compatveis para administrao de medicamentos intravenosos e dietas; 7. Fatores ambientais Fatores ambientais como baixa luminosidade, espaos de trabalho desorganizados, barulho, distraes e interrupes, carga de trabalho excessiva podem contribuir para aumentar a taxa de erros;

8. Educao e competncia dos profissio nais Embora a educao dos profissionais isoladamente no seja suficiente para reduo dos erros, tem um papel importante quando associada s diversas estratgias adotadas pelas instituies para preveno de erros. As mais efetivas atividades educativas so aquelas relacionadas aos novos medicamentos, medicamentos potencialmente perigosos e estratgias de preveno; 9. Educao do paciente O paciente pode ter um papel vital na preveno de erros, se receber informao sobre os medicamentos que utiliza e for encorajado a perguntar e a buscar respostas satisfatrias relacionadas a seu tratamento. Pacientes que conhecem os nomes e as doses de seus medicamentos, a razo de estar usando cada um deles, e como devem ser tomados, esto em uma excelente posio para ajudar a reduzir a chance de ocorrncia de erros; Os profissionais de sade devem no s ensinar os pacientes a se protegerem dos erros de medicao, como tambm a buscar deles a promoo da melhoria da qualidade dos servios; 10.  Gerenciamento de risco e processos de qualidade As organizaes de sade, incluindo farmcias comunitrias e farmcias com atendimento virtual necessitam de sistemas para identificar, relatar, analisar e reduzir os riscos de erros de medicao. A cultura de segurana no punitiva deve ser cultivadas para encorajar a sincera divulgao de erros e oportunidades de erros, estimular a discusso produtiva e identificar efetivas solues para os problemas do sistema. Estratgias de controle so necessrias para a qualidade dos sistemas de utilizao de medicamentos, simples redundncia como duplos check de medicamentos potencialmente perigosos e regras para uso de informaes passadas por telefone podem detectar e interceptar erros antes que atinjam e lesem os pacientes.

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6. Erros de Dispensao
As farmcias tm como sua principal funo a dispensao dos medicamentos de acordo com a prescrio mdica, nas quantidades e especificaes solicitadas, de forma segura e no prazo requerido, promovendo o uso seguro e correto de medicamentos32. Assim, sua organizao e sua prtica devem prevenir que erros de dispensao aconteam e por criarem oportunidades de erros de administrao, possam atingir os pacientes. Falhas na dispensao significam o rompimento de um dos ltimos elos na segurana do uso dos medicamentos. Mesmo considerando, que grande parte no cause danos aos pacientes, os erros de dispensao, demonstram fragilidade no processo de trabalho e indicam, em uma relao direta, riscos maiores de ocorrncia de acidentes graves34. As taxas de erros de dispensao registradas nas publicaes internacionais so muito distintas e estas diferenas esto associadas s variadas metodologias adotadas e aos diferentes sistemas de dispensao utilizados, alm das medidas de reduo de erros de medicao implementadas nestes pases. Desta forma, so encontradas taxas que variam entre 1 e 12,5% em pases da Europa, nos EUA e no Canad, sendo as taxas mais baixas registradas naquelas farmcias com sistemas seguros de distribuio de medicamentos e processos de trabalho eficientes10,29,35. A comparao entre as taxas de erros de administrao e os sistemas de dispensao de medicamentos registradas em estudos realizados, entre 1967 e 2005, em diversos pases da Europa, mostram que os erros de administrao aumentam conforme o sistema de dispensao adotado no Hospital. Estes erros so maiores quando o sistema coletivo ou individualizado e diminuem gradativamente na dose unitria manual e na dose unitria informatizada e automatizada35. Portanto, a implantao de sistemas seguros, organizados e eficazes fundamental para minimizar a ocorrncia de erros de medicao nas instituies de sade. No Brasil, a pesquisa sobre os erros de dispensao vem crescendo nos ltimos anos, entretanto ainda so poucas publicaes. Em um estudo pioneiro realizado em uma farmcia hospitalar de Belo Horizonte, em 2003, registrou-se uma taxa de 34%32. Em um hospital de Salvador, em pesquisa realizada em 2004, 20% dos medicamentos foram dispensados com erro e aps a conferncia realizada por um farmacutico registrou-se uma reduo de 31% nos erros6. Em 2005, a pesquisa de erros de dispensao realizada em um hospital peditrico do Esprito Santo detectou 11,5%36. Os erros de dispensao podem ser classificados em erros de contedo, erros de rotulagem e erros de documentao29,37,38. 1. Erros de contedo: so aqueles referentes ao contedo da dispensao, ou seja, relacionados aos medicamentos que esto prescritos e sero dispensados. 1.1. Medicamento errado 1.1.1. Medicamento dispensado errado: prescrito um medicamento e dispensado outro, pode estar associado a medicamentos com nome ou pronncia similares, podendo provocar a troca do momento da dispensao. 1.1.2. Medicamento no prescrito e dispensado: a prescrio mdica no contm aquele item e algum medicamento dispensado. 1.2. Medicamento dispensado com a con centrao errada: o medicamento dispensado em concentrao diferente (maior ou menor) daquela prescrita. 1.3. Medicamento dispensado com a for ma farmacutica errada: a prescrio solicita o medicamento com uma determinada forma far-

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macutica e a farmcia dispensa outra, podendo induzir erros de administrao 1.4. Dose excessiva: o medicamento dispensado em maior quantidade que aquela prescrita, ou seja, uma ou mais doses (unidades) so dispensadas alm da quantidade solicitada na prescrio. 1.5. Omisso de dose: o medicamento prescrito, mas nenhuma dose (unidade) dispensada ou o nmero de doses dispensadas menor que o prescrito. 1.6. Medicamento dispensado com desvio de qualidade: consideram-se desvios de qualidade os problemas detectados a partir de observao visual (comprimidos manchados, com fissuras ou desintegrados, suspenses com problemas de homogeneidade, solues com presena de partculas), medicamentos armazenados fora da temperatura adequada, com danos na embalagem que comprometam a qualidade e aqueles dispensados com prazo de validade vencido 1.7. Medicamentos prescritos sem hor rio, quantidade, concentrao ou forma far macutica e dispensados: neste tipo de erro a prescrio no contm as informaes que a farmcia necessita para identificar o medicamento e dispens-lo corretamente, sendo a prescrio deduzida e o medicamento dispensado. 2. Erros de rotulagem: so os erros relacionados aos rtulos dos medicamentos dispensados que podem gerar dvidas no momento da dispensao e/ou administrao, erros de grafia nos rtulos e tamanho de letras que impedem a leitura, a identificao ou podem levar ao uso incorreto do medicamento. So considerados os rtulos do prprio produto, as etiquetas impressas na farmcia e utilizadas na identificao dos medicamentos, das misturas intravenosas e da nutrio parenteral preparadas na farmcia. Podem ser classificados em: nome do paciente errado, nome do medicamento errado, concentrao errada do medicamento, forma farmacutica er-

rada, quantidade errada, data errada, orientaes erradas relacionadas ao uso ou armazenamento. 3. Erros de documentao: so os erros relacionados documentao de registro do processo de dispensao, como por exemplo, a ausncia ou registro incorreto da dispensao de medicamentos controlados, falta de data na prescrio, falta de assinatura do prescritor ou do dispensador, dentre outros. So muitos os fatores, hoje conhecidos, como determinantes da ocorrncia dos erros de dispensao. O diagnstico e conhecimento sobre eles permitem a elaborao de procedimentos operacionais para o desenvolvimento de prticas seguras de dispensao. Neste sentido, a utilizao de indicadores de erros de dispensao imprescindvel para possibilitar o conhecimento das falhas no sistema de dispensao utilizado e nos processos de trabalho, permitindo o monitoramento dos resultados e o estabelecimento da melhoria contnua dos servios prestados aos pacientes e equipe de sade, objetivando a reduo e preveno dos erros. Basicamente, dois indicadores podem ser utilizados. A escolha destes e a periodicidade da coleta podem ser definidas de acordo com a capacidade operacional de cada farmcia para coletar os dados. Entretanto, fundamental que sejam coletados continuamente e seus resultados monitorados no sentido de aprimorar os processos de trabalho, auxiliando no planejamento das mudanas necessrias39. Exemplo de Indicadores de erros de dispensao
1. n prescries com erros: n prescries atendidas com erro n prescries atendidas 2. n medicamentos dispensados com erros: n medicamentos dispensados com erro n total de medicamentos dispensados

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A causa mais comum dos erros de dispensao est relacionada aos sistemas de dispensao de medicamentos, entretanto muitas so as causas e os fatores que possibilitam a ocorrncia destes. Podem ser resumidos em: falhas de comunicao, problemas relacionados rotulagem e embalagem dos medicamentos, sobrecarga de trabalho, estrutura da rea de trabalho, distraes e interrupes, uso de fontes de informao incorretas e desatualizadas e falta de conhecimento e educao do paciente sobre os medicamentos que utiliza10.

Os sistemas seguros se baseiam na introduo de diferentes tipos de medidas direcionadas no s a prevenir os erros, mas tambm a tornlos visveis, detectando e interceptando-os antes que atinjam os pacientes16. Alguns procedimentos, apresentados no Quadro 2, para armazenamento e dispensao de medicamentos foram desenvolvidos visando a preveno de erros nas farmcias hospitalares e so considerados fundamentais para promoo de uma dispensao segura7,10.

Quadro 2 Procedimentos seguros para armazenamento e dispensao de medicamentos 1.  Armazenar em local seguro e diferenciado os medicamentos potencialmente perigosos, que podem causar erros desastrosos, utilizando identificao e sinais de alerta; 2.  Desenvolver e implantar procedimentos meticulosos para armazenamento dos medicamentos; 3.  Reduzir distraes, projetar ambientes seguros para dispensao e manter um fluxo timo de trabalho; 4.  Usar lembretes para prevenir trocas de medicamentos com nome e pronncia similares, tais como rtulos diferenciados, notas no computador ou no local da dispensao; 5.  Manter a prescrio e a medicao dispensada juntas durante todo o processo de dispensao; 6.  Comparar o contedo da dispensao com as informaes da prescrio; 7.  Comparar o contedo da dispensao com a informao do rtulo e a prescrio; 8.  Realizar a conferncia final da prescrio com o resultado da dispensao. Sempre que possvel utilizar a automao, cdigo de barras por exemplo; 9.  Proibir a dispensao atravs de ordens verbais e sem prescrio ou restrio deste tipo de dispensao apenas em situaes de emergncia; 10.  Educar e aconselhar o paciente sobre os medicamentos que utiliza

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7. Medicamentos Potencialmente Perigosos

Alguns medicamentos apresentam maior potencial de provocar leso grave nos pacientes quando ocorre falha em seu processo de utilizao. Tais medicamentos foram denominados High-Alert Medications pelo Institute for Safe Medication Practices ISMP40, sendo, posteriormente, definidos em portugus como Medicamentos Potencialmente Perigosos MPPs11. Essa definio no indica que os erros com esses medicamentos sejam mais frequentes, mas que sua ocorrncia pode provocar leses permanentes ou fatais 10. Essa caracterstica torna os MPPs medicamentos de alto risco, os quais merecem ateno especial durante o planejamento de medidas de preveno e reduo dos erros de medicao. No Quadro 3, esto relacionados os principais MPPs, conforme lista atualizada do ISMP de 200840. As consequncias clnicas dos erros de medicao com MPP no mbito hospitalar podem ser mais significativas do que em nvel ambulatorial, considerando-se a complexidade e a agressividade dos procedimentos teraputicos adotados em hospitais. Portanto, a introduo de medidas de

Quadro 3 Medicamentos potencialmente perigosos Classes Teraputicas  Agonistas adrenrgicos intravenosos (ex. epinefrina, fenilefrina, norepinefrina)  Anestsicos gerais, inalatrios e intravenosos (ex. propofol, cetamina)  Antagonistas adrenrgicos intravenosos (ex. propranolol, metoprolol)  Antiarrtmicos intravenosos (ex. lidocana, amiodarona)  Antitrombticos (anticoagulantes) Varfarina Heparinas no-fracionada e de baixo peso molecular (ex. enoxaparina, dalteparina) Fator de coagulao Xa tombolticos (ex. alteplase, tenecteplase) Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa (ex. eptifibatide, tirofibana)  Bloqueadores neuromusculares (ex. suxametnio, rocurnio, vecurnio)  Contrastes radiolgicos intravenosos  Hipoglicemiantes de uso oral  Inotrpicos intravenosos (ex. digoxina)  Medicamentos administrados por via epidural ou intratecal  Medicamentos na forma lipossomal (ex. anfotericina B lipossomal)  Analgsicos opiides intravenosos, transdrmicos, e de uso oral (incluindo lquidos concentrados e formulaes de liberao imediata ou prolongada)  Quimioterpicos de uso parenteral e oral  Sedativos moderados de uso oral em crianas (ex. hidrato de cloral)  Sedativos moderados intravenosos (ex. midazolam)  Soluo cardioplgica  Solues de dilise peritoneal e hemodilise  Solues de nutrio parenteral total

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Medicamentos Especficos  gua estril injetvel, para inalao e irrigao em embalagens de 100 mL ou volume superior  Cloreto de potssio concentrado injetvel  Cloreto de sdio hipertnico injetvel (concentrao maior que 0.9%)  Fosfato de potssio injetvel  Glicose hipertnica (concentrao maior ou igual a 20%)  Insulina subcutnea e intravenosa  Lidocana intravenosa  Metotrexato de uso oral (uso no oncolgico)  Nitroprussiato de sdio injetvel  Oxitocina intravenosa  Prometazina intravenosa  Sulfato de magnsio injetvel  Tintura de pio

preveno em hospitais deve abranger as mltiplas etapas que compem a cadeia de uso de medicamentos, a saber 10:
EMBALAGEM ARMAZENAMENTO IDENTIFICAO DISPENSAO

PRESCRIO

PREPARAO

ADMINISTRAO

O uso de medicamentos um processo multidisciplinar e, portanto, o desenvolvimento e a implantao de programas de preveno de erros devem proporcionar a interao de todos os profissionais envolvidos, incluindo os pacientes. Todas as prticas adotadas para melhorar a segurana de uso dos MPPs devem se apoiar em princpios bsicos de segurana que visem minimizar a possibilidade de ocorrncia de erros, bem como suas conseqncias. Tais prticas consistem fundamentalmente na simplificao e padronizao de procedimentos e tm especial utilidade na preveno de erros envolvendo MPPs. De acordo com normas adaptadas do programa do governo espanhol para promoo de prticas seguras no uso de medicamentos de alto risco41, destacamse as seguintes recomendaes:

1. Introduzir barreiras que minimizem a possibilidade de ocorrncia dos erros Empregar seringas especiais para administrao de solues orais com conexes que no se adaptem em sistemas de administrao intravenosos para evitar a troca da via de administrao; Recolher ampolas de cloreto de potssio concentrado dos estoques das unidades de internao para evitar administrao intravenosa acidental e identificar as ampolas com etiquetas de alerta, ressaltando que o medicamento pode ser fatal se injetado sem diluir. 2.  Adotar protocolos e padronizar a comu nicao sobre os tratamentos Elaborar protocolos claros e detalhados para utilizao dos MPPs, uniformizando os processos e reduzindo sua complexidade e variabilidade no sistema; Difundir normas de prescrio, com recomendaes especficas para se evitar o uso de abreviaturas e prescries ambguas; Adotar protocolos especialmente em quimioterapia, considerando que os esquemas de tratamento so complexos e se modificam com freqncia, facilitando a ocorrncia de erros;

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Proporcionar a padronizao dos medicamentos e doses que sero utilizadas, reduzindo a dependncia da memorizao e permitindo a execuo segura de procedimentos com os quais funcionrios inexperientes ou recm admitidos no servio ainda no estejam familiarizados. 3.  Fornecer e melhorar o acesso infor mao Investir no treinamento dos profissionais de sade envolvidos na cadeia de utilizao de medicamentos; Divulgar a lista de MPPs disponveis na instituio; Fornecer informaes tcnicas sobre os medicamentos, tais como as doses mximas permitidas dos MPPs; Adotar rotinas de orientao de pacientes para melhorar a segurana dos tratamentos implementados. 4.  Revisar continuamente a padronizao de MPP Revisar continuamente as especialidades de MPPs includas na padronizao hospitalar para evitar erros decorrentes da semelhana de nomes, rtulos e embalagens; Aplicar medidas corretivas ao identificar situaes de risco, tais como retirar o medicamento da padronizao ou substitu-lo por outra especialidade, armazen-lo em local diferente do habitual ou, ainda, usar etiquetas de alerta. 5.  Reduzir o nmero de alternativas tera puticas Reduzir o nmero de apresentaes farmacuticas dos MPPs na padronizao ou em uma determinada unidade assistencial. Pode-se, por exemplo, ao invs de disponibilizar midazolam, soluo injetvel, em ampolas de 5mg, 15mg e 50mg, padronizar apenas uma ou duas apresen-

taes preferindo, quando possvel, as de menor concentrao. Limitar o nmero de apresentaes e concentraes disponveis, particularmente para heparina, morfina e insulina. 6.  Centralizar os processos considerados de maior risco de erros Centralizar o preparo de misturas intravenosas contendo MPP na farmcia hospitalar uma vez que o preparo desses medicamentos pela enfermagem nas unidades assistenciais pode ocorrer com maior nmero de interrupes, erros de clculo de doses e falta de padronizao nas tcnicas de preparo. 7.  Usar procedimentos de dupla confern cia dos medicamentos Identificar os processos de maior risco no hospital e empregar a dupla conferncia independente, na qual um profissional revisa o trabalho realizado por outro. Embora todos os profissionais estejam susceptveis a cometer erros, baixa a probabilidade de que duas pessoas cometam o mesmo erro com o mesmo medicamento e o mesmo paciente; Limitar a dupla conferncia s etapas mais propensas a erros, das quais se destacam a programao das bombas de infuso, conferncia das doses em pacientes peditricos e idosos, preparo e dispensao e administrao de medicamentos quimioterpicos, administrao em unidades de terapia intensiva, dentre outros; Empregar o uso de cdigo de barras que permite a dupla conferncia automtica, auxiliando na preveno de erros de dispensao e administrao de medicamentos. 8. Incorporar alertas automticos nos siste mas informatizados Implantar a prescrio eletrnica como medida de preveno de erros.

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Disponibilizar bases de informaes integradas nos programas de prescrio e dispensao para alertar sobre situaes de risco no momento da prescrio e dispensao; Incluir, por exemplo, limites de dose, interaes medicamentosas e histrico de alergia do paciente. 9.  Monitorar o desempenho das estratgias de preveno de erros Analisar o resultado das medidas de preveno por meio de dados objetivos representados por indicadores medidos ao longo da execuo dos processos. Identificar pontos crticos do processo e direcionar os programas de preveno. Dentre os indicadores para monitorar os erros de dispensao, podem ser adotados o nmero de prescries com erros e o nmero de medicamentos dispensados com erros. Aspden et al7 ressaltam, ainda, a importncia da integrao do farmacutico na equipe multidisciplinar de cuidado ao paciente e execuo das seguintes aes: Incluir o farmacutico nas visitas clnicas; Proporcionar rotinas de orientao dos pacientes sobre os tratamentos implementados, visando prevenir os erros de medicao; Viabilizar o contato com farmacuticos durante 24 horas para solucionar dvidas em relao a medicamentos. A incluso de procedimentos especiais e protocolos escritos poder prevenir parte considervel dos erros com medicamentos de alto risco10. Entretanto, pesquisas devem ser feitas em hospitais brasileiros para verificar o real impacto da implantao de protocolos no uso dos MPPs e na preveno de eventos relacionados a esses medicamentos em nossa realidade. A implantao da prescrio eletrnica pode ter forte impacto nos erros de prescrio, embora

seu custo elevado possa ser considerado impeditivo por parte dos hospitais brasileiros. Recomenda-se a adoo de prescrio pr-digitada ou editada para evitar ao mximo as prescries escritas mo26. Entretanto, h necessidade da elaborao cuidadosa das prescries pr-digitadas ou utilizao de editores de texto para prescrio, no sentido de evitar o aparecimento de novos tipos de erros ou a simples transposio de antigos problemas para um novo modo de prescrever. Em pesquisa realizada em hospital pblico de Minas Gerais, em 4.026 prescries com medicamentos potencialmente perigosos em 2001, houve predomnio da prescrio escrita mo (45,7%). Em 47,0% das prescries escritas mo, mistas e pr-digitadas ocorreram erros no nome do paciente, em 33,7% houve dificuldades na identificao do prescritor e 19,3% estavam pouco legveis ou ilegveis. No total de 7.148 medicamentos de alto risco prescritos, foram observados 3.177 erros, sendo mais freqente a omisso de informao (86,5%). Os erros se concentraram principalmente nos medicamentos heparina, fentanil e midazolam; e os setores de tratamento intensivo e a neurologia apresentaram maior nmero de erros por prescrio. Observou-se o uso intensivo e sem padronizao de abreviaturas. Quando computados todos os tipos de erros, verificou-se 3,3 por prescrio. A prescrio prdigitada apresentou menor chance de erros do que as mistas ou escritas mo11,26. Os resultados encontrados neste estudo, e a comparao com estudos internacionais evidenciam que os erros de medicao envolvendo os MPPs tendem a apresentar padres definidos, fato importante para a tomada de decises dirigidas ao seu controle. Todavia, todo conhecimento dessa natureza, quando produzido em ambiente diverso, implica a necessidade de adaptao realidade cultural onde se objetiva intervir e ao perfil dos problemas detectados em cada instituio11,26.

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8. Reconciliao de Medicamentos
A reconciliao de medicamentos descrita como um processo para obteno de uma lista completa, precisa e atualizada dos medicamentos que cada paciente utiliza em casa (incluindo nome, dosagem, freqncia e via de administrao), e comparada com as prescries mdicas feitas na admisso, transferncia, consultas ambulatoriais com outros mdicos e alta hospitalar. Essa lista usada para aperfeioar a utilizao dos medicamentos, pelos pacientes, em todos os pontos de transio e tem como principal objetivo, diminuir a ocorrncia de erros de medicao quando o paciente muda de nvel de assistncia sade7. As seguintes circunstncias so consideradas mudana de nvel de assistncia: internao hospitalar; transferncia dentro do hospital para outro setor, clnica ou para outra unidade hospitalar; alta hospitalar; retorno ao atendimento ambulatorial42. Existem ainda, situaes em que o paciente no muda de nvel de assistncia, mas atendido por vrios mdicos, que prescrevem diversos medicamentos, sem haver uma reconciliao entre eles. Muitas vezes, nestes casos, oportuno, necessrio e esperado que a reconciliao fosse feita na farmcia comunitria, onde ocorre a dispensao dos medicamentos prescritos. Estudos tm demonstrado que o processo de reconciliao de medicamentos tem grande impacto na preveno de eventos adversos relacionados a medicamentos, sendo eficiente na reduo das discrepncias encontradas entre as prescries hospitalares e os medicamentos utilizados em casa, promovendo assim a reduo dos erros de medicao em cerca de 70%.7,43 Ketchum et al (2005) sugere um formulrio para reconciliao de medicamentos de pacientes internados, conforme Figura 1. 43 A proposta da reconciliao evitar ou minimizar erros de transcrio, omisso, duplicidade teraputica e interaes medicamentosas. Quando as discrepncias nas ordens mdicas so identificadas, os mdicos assistentes so informados e, se necessrio, as prescries so corrigidas e documentadas42. O processo inclui dupla checagem dos medicamentos utilizados, entrevista com paciente, com a famlia ou com seus cuidadores, comparao das ordens mdicas e a discusso de casos com a equipe clnica45,46. Os pacientes ou responsveis, tm um papel fundamental nesse processo, fornecendo informaes para a elaborao da lista de medicamentos utilizados. Para realizar esta conferncia necessrio informar ao paciente, famlia e/ou cuidadores sobre o procedimento e obter a autorizao para realiz-lo44. O Institute for Healtcare Improvent (IHI)42, recomenda que a reconciliao de medicamentos seja realizada em trs etapas: 1. Verificao: consiste na coleta e elaborao da lista de medicamentos que o paciente utiliza antes da sua admisso, transferncia ou alta hospitalar; 2. Confirmao: a etapa que visa assegurar que os medicamentos e as dosagens prescritas so apropriadas para o paciente; 3. Reconciliao: consiste na identificao das discrepncias entre os medicamentos prescritos em cada nvel de ateno sade ou em cada ponto de transio, na documentao das comunicaes feitas ao prescritor e na correo das prescries junto com o mdico.

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Figura 1 - Modelo de Lista de Reconciliao de medicamentos casa, admisso/alta Responsvel pela informao:_________________________________________________________________________ Paciente Familia Prescrio Mdico Farmacutico Pronturio Outros:

Medicamentos utilizados em casa de uso contnuo (Inclusive no prescritos e fitoterpicos)

Dose via de administrao

Freqncia

ltima dose

Continua no hospital Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No No No No Suspenso Suspenso Suspenso Suspenso Suspenso Suspenso Suspenso Suspenso Suspenso

Continua na alta Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No No No No

Preenchido por:

Data: Data:

Hora: Hora:

Mdico: Registro: Transcrito por:

Data:

Hora:

Alta medicamentos revisados com o paciente

Prescrio da alta hospitalar para ser preenchido pela farmcia Nova prescrio Dose Via de administrao Freqncia Quantidade

Sem nova medicao Observaes

Data Substitution permitted

Nome

Telefone: Dispense as written

Assinatura__________________________________________________ Assinatura__________________________________________________ Fonte: Ketchum, K por Paul Health Center, Bridgeton, Missouri

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Entretanto, Ketchum et al43, recomenda vrios passos para implantao da reconciliao de medicamentos com nfase na organizao de equipe multidisciplinar para desenvolvimento e avaliao da reconciliao de medicamentos, incluindo enfermeiros, farmacuticos e mdicos (Quadro 4). A reconciliao de medicamentos uma importante ferramenta que sistematiza procedimentos que buscam compatibilizar a teraputica dos pacientes que passam pelos pontos de transio durante assistncia. Assim, a Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), maior agncia de acreditao em sade dos Estados Unidos que atua em mais de 40 pases, reconheceu a necessidade de desenvolver protocolos

para elaborao de listas completas de medicamentos de uso corrente, adquiridos com ou sem prescrio mdica, colocando a reconciliao de medicamentos na lista dos objetivos nacionais de segurana do paciente para a acreditao de hospitais nos EUA em 2006. importante destacar ainda que a reconciliao de medicamentos permanece no National Patient Safety Goals para 2009, atestando a importncia que esta atividade tem para a segurana do paciente47. No Brasil, os estudos sobre a implantao da reconciliao de medicamentos nos servios de sade ainda so incipientes e precisam ser incrementados para possibilitar a adequao deste importante processo, que contribui para preveno de erros de medicao, realidade das instituies brasileiras.

Quadro 4 Etapas para implantao da reconciliao de medicamentos 1.  Organizao de equipe multidisciplinar para desenvolvimento e avaliao da reconciliao de medicamentos, que poder incluir um farmacutico, um mdico e um enfermeiro. 2.  Padronizao de instrumentos utilizados, como a elaborao de questionrio para obteno de informaes dos medicamentos usados pelos pacientes nos pontos de transio; 3.  Definio de profissionais especficos para conciliar os medicamentos dos pacientes na admisso, transferncias e alta hospitalar, com tempo suficiente para realizar tal processo, visando assegurar a exatido da lista de medicamentos utilizados; 4.  Verificao minuciosa do histrico de utilizao dos medicamentos, conferindo-os, conversando com pacientes e familiares, revendo os registros provenientes da admisso e checando as informaes com os mdicos, os farmacuticos e os enfermeiros. 5.  Elaborao das listas dos medicamentos utilizados em casa, pelo paciente de modo que claro objetivo e padronizado; 6.  Reconciliao dos medicamentos em todos os pontos de transio do paciente, incluindo mudanas de leito, admisso, transferncias entre unidades de internao e alta hospitalar; 7.  Fornecer treinamento aos enfermeiros, farmacuticos e mdicos em reconciliao de medica mentos; 8.  Compartilhar os dados da avaliao da reconciliao de medicamentos com toda a equipe.

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9. Consideraes Finais
Errar humano, logo no existem sistemas livres de erros12. Entretanto, possvel desenhar sistemas mais seguros que os atuais, que consigam evitar eventos adversos aos pacientes, a exemplo de outros setores de risco, como na aviao e nas indstrias qumicas e nucleares10. Estes sistemas se baseiam na introduo de diferentes tipos de medidas direcionadas no s a prevenir, como tambm em tornar os erros visveis, ou seja, detect-los e intercept-los a tempo de impedir que atinjam o paciente. Alm disso, preciso introduzir medidas que reduzam as possveis conseqncias dos erros, caso falhem as medidas anteriores e os erros atinjam os pacientes. A utilizao de medicamentos em todo o mundo traz benefcios considerveis a toda a populao, entretanto os problemas relacionados a este uso, tem trazido prejuzos considerveis a sociedade, sendo hoje considerado um problema de sade pblica mundial. um grande desafio prevenir erros de medicao, pois um assunto que poucos gostam de lidar ou falar e o tipo de abordagem de forma geral, dirigido a punio de indivduos e no contribui para resolver o problema. Mudar este quadro e situao um desafio a todos que trabalham na rea da sade, pois no se pode mais conviver com taxas inaceitavelmente altas de erros que ocorrem na assistncia ao paciente.

10. Sites de interesse

 Instituto para Prticas Seguras no Uso de Medicamentos ISMP Brasil www.ismp-brasil.org  Institute for Safe Medication Practices EUA www.ismp.org  Institute for Safe Medication Practices Canad www.ismp-canada.org  Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos Espanha www.ismp-espana.org  The International Medication Safety Network www.intmedsafe.net  World Health Organization www.who.int/patientsafety/en  National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention www.nccmerp.org

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 Institute for Healthcare Improvement www.ihi.org  The Joint Commission www.jcaho.org  The Joint Commission International www.jointcommissioninternational.org  Consrcio Brasileiro de Acreditao www.cbacred.org.br  National Patient Safety Agency www.npsa.nhs.uk  Food and drug administration http://www.fda.gov  American Society of Health-System Pharmacists www.ashp.org  The National Patient Safety Foundation www.npsf.org  The Josie King Foundation www.josieking.org  ConsumerMedSafety Help Prevent Medication Errors www.consumermedsafety.org

11. Referncias Bibliogrficas

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Marco Aurlio Schramm Ribeiro

Ilenir Leo Tuma

Eugenie Desire Rabelo Neri

Jos Ferreira Marcos

Este encarte foi idealizado e organizado pela Comisso de Farmcia Hospitalar do Conselho Federal de Farmcia (Comfarhosp), composta pelos farmacuticos hospitalares Marco Aurlio Schramm Ribeiro, Presidente (CE), Ilenir Leo Tuma (GO), Eugenie Desire Rabelo Nery (CE) e Jos Ferreira Marcos (SP). O e-mail da Comisso comfarhosp@cff.org.br

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