ABDOMEN AGUDO Introduccin

El trmino abdomen agudo se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma primordial es un dolor abdominal de presentacin aguda, con o sin otra sintomatologa acompaante. No incluye la exacerbacin aguda de una afeccin crnica, por lo que es necesario que el paciente se encuentre previamente bien. Su etiologa es mltiple y no siempre de origen abdominal. Constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencia y, aunque muchos pacientes son portadores de una patologa trivial, puede expresar una situacin patolgica grave que, con frecuencia, requiere tratamiento quirrgico urgente y puede poner en peligro la vida del paciente de no establecerse un diagnstico precoz. ste puede ser muy difcil, incluso para clnicos muy experimentados, especialmente en ancianos, lactantes, mujeres en edad frtil, pacientes inmunodeprimidos, pacientes en el inmediato postoperatorio de ciruga abdominal y en el embarazo. De entrada, ms que un diagnstico preciso, interesa separar los pacientes en tres grupos: abdomen agudo de tipo mdico que no necesita ciruga, abdomen agudo quirrgico y abdomen agudo en observacin que debe ser reevaluado unas horas despus. Si persiste la duda, en general es mejor operar que esperar.

Etiopatogenia
La tabla 23.1 recoge las causas extraabdominales que, aunque suponen menos del 10% de todos los casos, deben tenerse en cuenta al evaluar al paciente. En la tabla 23.2 se presenta la clasificacin topogrfica del abdomen agudo y se sealan las condiciones que requieren una intervencin quirrgica urgente. Desde el punto de vista patognico el abdomen agudo intraabdominal se clasifica en: inflamatorio, por obstruccin mecnica, isqumico, traumtico y por distensin desuperficies viscerales. Abdomen agudo de ndole inflamatoria Provoca un dolor de tipo somtico, por irritacin del peritoneo. Es un dolor continuo, bien localizado y que aumenta con los movimientos y con los incrementos de presin abdominal (tos, esfuerzos, etc.), por lo que el paciente suele estar quieto. Cuando participa el peritoneo parietal, aparece una contractura refleja de la pared abdominal en la zona afecta, cuya intensidad depende del tipo, cuanta y tiempo de contacto del agente irritante con el peritoneo. Esta irritacin peritoneal puede ser ocasionada por diversos agentes:

a) Contenido gastroduodenal, intestinal o biliar. Ocurre por perforacin o rotura de alguna de estas vsceras. Se produce una peritonitis, inicialmente qumica, que cursa con dolor muy intenso y gran contractura abdominal, aunque el estado general puede mantenerse aceptable durante algn tiempo. b) Pus o contenido colnico. Aparece en la peritonitis aguda difusa por perforacin apendicular o diverticular, perforaciones de colon, etc. En estos casos, la peritonitis es inicialmente bacteriana. La contractura abdominal es menos intensa que en el caso anterior, pero el estado general se afecta ms precozmente, con riesgo de shock sptico. c) Sangre u orina. Se da en el hemoperitoneo y en la rotura vesical intraperitoneal. La irritacin peritoneal es menor que en los casos anteriores, pudiendo faltar la contractura abdominal. Abdomen agudo por obstruccin mecnica de vscera hueca En este caso, el dolor es de tipo visceral, mal localizado, no se modifica con los movimientos ni con los incrementos de presin abdominal y se acompaa, con frecuencia, de una reaccin vagal (nuseas, vmitos, sudoracin profusa, hipotensin). Caben tres posibilidades: a) Obstruccin intestinal. El dolor suele localizarse en la regin periumbilical o ser difuso. Al principio es intenso y se presenta en crisis, pero a medida que progresa la obstruccin, el intestino se dilata, pierde el tono muscular y el dolor se hace menos intenso y ms continuo. Cuando existe estrangulacin por compromiso vascular, se irrita el peritoneo y el dolor es continuo y bien localizado. Las causas ms frecuentes son: adherencias postoperatorias, hernias abdominales y neoplasias de colon. b) Obstruccin biliar. El dolor se localiza en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiando en hemicinturn hacia la espalda y punta de la escpula derecha. La causa ms fecuente es la litiasis biliar, aunque en el caso del coldoco, lo pueden ocasionar los cogulos (hemobilia) o parsitos (hidatidosis, fasciolas, etc.). La obstruccin biliar neoplsica no suele provocar dolor, ya que su instauracin es muy lenta. c) Obstruccin urinaria. Cuando se obstruye el urter, el dolor es intenso, se localiza a lo largo del trayecto ureteral (fosa lumbar, flanco y fosa ilaca), se irradia hacia genitales (testculos o labios mayores) y se acompaa con frecuencia de un gran componente vegetativo y reflejo que puede producir un leo paraltico. La causa ms frecuente es la litiasis renal. En cambio, la retencin aguda de orina por obstrucin vesical produce un dolor sordo, localizado en hipogastrio y acompaado de globo vesical. La obstruccin biliar y urinaria suelen producir un dolor continuo, a diferencia del dolor intermitente que caracteriza la obstruccin intestinal en sus estadios iniciales

Abdomen agudo de tipo isqumico Puede producirse en tres situaciones: a) Oclusin vascular mesentrica. Provoca un dolor abdominal, inicialmente de tipo visceral, localizado de forma poco precisa en la regin periumbilical. En estadios iniciales, se conserva el peristaltismo (puede haber melenas) y no existe contractura abdominal. En estadios avanzados, con necrosis de la pared intestinal, el dolor es de tipo somtico y se acompaa de leo paraltico, contractura abdominal y afeccin del estado general del paciente con tendencia al shock. Sus causas ms frecuentes son las cardiopatas embolgenas, la arteriosclerosis (trombosis) y las situaciones de bajo gasto cardaco. En el caso de la trombosis, puede existir historia previa de angor abdominal. Mucho menos frecuente es la trombosis venosa mesentrica que se ha relacionado con estados de hipercoagulabilidad y toma de anticonceptivos orales. b) Obstruccin intestinal con estrangulacin. Ocurre generalmente por un mecanismo de volvulacin relacionado con bridas o adherencias y en las hernias. En la obstruccin de colon con vlvula ileocecal competente puede existir necrosis isqumica del ciego por sobredistensin. c) Torsin de cualquier rgano intraabdominal (estmago, ovario, trompa, epipln, etc.). Abdomen agudo de tipo traumtico Es cada vez ms frecuente y puede ser cerrado y abierto (por arma blanca o de fuego). Las posibilidades lesionales son mltiples. Destacan por su frecuencia las lesiones de vscera maciza (hgado y bazo) que producen un cuadro de hemoperitoneo con tendencia al shock precoz y las de vscera hueca (tubo digestivo) que causan un cuadro de peritonitis, con gran dolor y contractura abdominal. Abdomen agudo por distensin de superficies viscerales La distensin de la cpsula heptica (hepatitis aguda, sndrome de Budd-Chiari, hematoma subcapsular) o renal (litiasis, tumores) puede provocar un cuadro de abdomen agudo

Diagnstico
Lo primero es valorar la gravedad del paciente (estado general, respiracin, pulso, presin arterial y estado de conciencia) por si necesita alguna medida de reanimacin urgente. Una vez estabilizado el enfermo, se inicia el proceso diagnstico, durante el cual es aconsejable no administrar analgsicos ni

sedantes, para no enmascarar el cuadro. El primer paso y el ms importante es realizar una anamnesis y exploracin fsica meticulosas. ANAMNESIS
Antecedentes familiares

Existen afecciones hereditarias que cursan con cuadros de abdomen agudo (drepanocitosis, fiebre mediterrnea familiar, porfiria aguda, etc.).
Antecedentes personales

Hay que interrogar con minuciosidad sobre todo lo que pueda tener relacin con un abdomen agudo: enfermedades abdominales conocidas (colelitiasis, lcera pptica, enfermedad intestinal inflamatoria, colon irritable, etc.); ciruga abdominal previa (advierte del riesgo de adherencias y descarta patologa del rgano que se extirp); afecciones cardiovasculares (cardiopata embolgena, arteriosclerosis, etc.); afecciones urolgicas o ginecolgicas; alcoholismo (riesgo de pancreatitis o peritonitis bacteriana espontnea del cirrtico); etc.
Edad

Existen afecciones que son ms frecuentes a una edad determinada. En nios y adolescentes son frecuentes la apendicitis aguda, invaginacin intestinal, linfadenitis mesentrica, peritonitis primaria, etc. Por el contrario, en los ancianos son ms frecuentes las afecciones vasculares, patologa biliar, obstruccin de colon por tumores, diverticulitis aguda, etc.
Dolor abdominal

El interrogatorio sobre este punto debe ser exhaustivo, ya que, con frecuencia, las caractersticas del dolor permiten hacer el diagnstico. Hay que aquilatar su forma de comienzo, brusca o gradual, su localizacin e irradiaciones, su carcter somtico o visceral, etc. Un dolor de carcter lancinante, localizado en el trayecto de un nervio y acompaado de lesiones cutneas vesiculosas, es caracterstico del herpes zoster. Un dolor que slo aparece con determinadas posiciones o movimientos y que aumenta al presionar la zona dolorosa sugiere un origen muscular inflamatorio o traumtico, especialmente si se present tras realizar ejercicios fsicos no habituales. El dolor de origen psicgeno se caracteriza por no ajustarse a ningn patrn doloroso conocido. Suele tratarse de adolescentes que consultan repetidas veces a los servicios de urgencia con el resultado de alguna apendicectoma innecesaria y que presentan una gran ansiedad.
Sntomas y signos acompaantes

Nuseas y vmitos. Unas veces, como ocurre en la apendicitis aguda, clico biliar o clico ureteral, son de carcter reflejo, presentndose al poco tiempo de

comenzar el dolor, aunque siempre despus de ste. Son de contenido alimenticio, gstrico o biliar y suelen cesar en cuanto se vaca el estmago. Otras veces se producen por un mecanismo txico o inflamatorio (gastroenteritis aguda), acompaando al dolor abdominal hasta la resolucin del proceso. Finalmente, en la obstruccin intestinal, constituyen, junto al cierre intestinal y la distensin abdominal, un sntoma fundamental para su diagnstico. Adems, pueden orientarnos respecto al nivel de la obstruccin: en las obstrucciones altas, son precoces y de contenido gstrico o biliar; en cambio, en las obstrucciones bajas, son de presentacin tarda y de contenido intestinal o fecaloideo. Alteraciones del hbito intestinal. El abdomen agudo inflamatorio suele cursar con estreimiento por leo paraltico, aunque en algunos casos de apendicitis aguda puede haber diarrea. El cierre intestinal completo es caracterstico de la obstruccin intestinal, aunque hay obstrucciones subintrantes en las que el paciente puede ventosear e, incluso, defecar, como ocurre con el leo biliar y otras obturaciones. La diarrea es caracterstica de las enterocolitis y si se acompaa de sangre y moco en las heces debe hacer pensar en la colitis ulcerosa. Fiebre. La fiebre alta desde el inicio del cuadro, precediendo incluso al dolor, debe hacer pensar en gastroenteritis aguda, linfadenitis mesentrica o procesos extraabdominales (neumona). Aunque posterior al dolor, es un dato clnico precoz en el abdomen agudo infeccioso (apendicitis, diverticulitis, colecistitis, etc.), relacionndose su intensidad con el estadio evolutivo del proceso. En cambio, en otras formas de abdomen agudo inflamatorio (perforaciones gastroduodenales, pancreatitis aguda, hemoperitoneo, etc.), as como en el abdomen agudo por obstruccin visceral o por isquemia, la fiebre falta en los estadios iniciales, pudiendo aparecer tardamente en relacin con complicaciones evolutivas. Si se asocia a escalofros importantes debe hacer pensar en fiebre de origen biliar (colangitis) o urinario (pielonefritis). Shock. Si se presenta precozmente, tiene gran inters diagnstico, ya que anuncia un cuadro grave (hemoperitoneo importante, rotura de aneurisma de aorta abdominal, pancreatitis necroticohemorrgica grave o infarto mesentrico masivo, adems del infarto de miocardio). En cambio, si aparece tardamente su utilidad diagnstica es escasa. Sntomas ginecolgicos. La amenorrea con o sin metrorragia debe hacer pensar en la rotura de un embarazo extrauterino. La leucorrea debe orientar hacia la enfermedad inflamatoria plvica. Si el dolor ocurre en la mitad del ciclo menstrual hay que descartar una ovulacin dolorosa que puede producir un pequeo hemoperitoneo. Sntomas urolgicos. El sndrome miccional es muy frecuente en el clico ureteral, aunque tambin se presenta en algunas apendicitis agudas. EXPLORACION FISICA

Inspeccin

Un paciente inmvil sugiere dolor somtico por irritacin peritonal; en cambio, un paciente agitado que no deja de moverse sugiere dolor visceral por obstruccin de vscera hueca. La palidez intensa debe hacer pensar en hemoperitoneo. La ictericia orienta hacia la patologa hepatobiliar, aunque puede haber subictericia por colostasis intraheptica en sepsis de otro origen. En las peritonitis se puede apreciar la escasa movilidad de la pared abdominal durante la respiracin, que ser fundamentalmente torcica. La distensin abdominal sugiere obstruccin intestinal y la equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en los flancos (signo de Gray-Turner) se pueden ver en los cuadros de pancreatitis necroticohemorrgica y hemoperitoneo.
Palpacin

Es importante sentarse junto al paciente, para estar cmodo y no dar sensacin de prisa. La exploracin debe hacerse con suavidad, con las manos no fras y comenzando por las zonas no dolorosas. Es fundamental aquilatar si existe defensa muscular voluntaria o una verdadera contractura de la pared abdominal. En ocasiones, la irritacin peritoneal, aunque existe, no es suficiente para provocar defensa muscular. Para ponerla de manifiesto es muy til la maniobra de descompresin o signo de Blumberg. Cuando se presume positiva, para evitar un dolor innecesario, puede sustituirse por pequeas percusiones a nivel de la pared abdominal. En los casos sin irritacin peritoneal debe explorarse la existencia de dolor a la palpacin profunda en determinados puntos: punto de McBurney en la apendicitis aguda, puntos ovricos, etc. La palpacin de una masa abdominal tiene gran valor diagnstico: abscesoplastrn apendicular (fosa ilaca derecha); colecistitis aguda (hipocondrio derecho); coleccin pancretica (epimesogastrio); globo vesical (hipogastrio); invaginacin intestinal (variable, generalmente centroabdominal), rotura de aneurisma de aorta abdominal (hipomesogastrio y una o ambas fosas ilacas), hematoma de la vaina de los rectos, etc. La palpacin abdominal debe incluir necesariamente la exploracin de los orificios herniarios para descartar hernias complicadas
Percusin

Con el paciente en decbito supino, permite detectar la presencia de neumoperitoneo por la desaparicin de la matidez heptica. En los casos de distensin abdominal, permite distinguir si la distensin es por gas o lquido. La matidez cambiante en flancos sugiere lquido libre intraperitoneal
Auscultacin

En la obstruccin intestinal se aprecia aumento del peristaltismo con ruidos metlicos y chapoteo abdominal. El aumento del peristaltismo tambin se presenta

en la gastroenteritis, cuando existe sangre en la luz intestinal, en la porfiria y en el saturnismo. Con estas excepciones, en la mayora de casos de abdomen agudo existe hipoperistalsis como consecuencia de la irritacin peritoneal. Es importante auscultar el trax para descartar patologa cardiopulmonar (neumonas, pericarditis, neumotrax, etc.), as como investigar la existencia de soplos vasculares abdominales.
Tacto rectal y vaginal

Dada la posibilidad de que las peritonitis plvicas cursen sin defensa abdominal evidente, estas exploraciones son indispensables en la valoracin de un paciente con abdomen agudo. El tacto rectal permite apreciar dolor o abombamiento del fondo de saco de Douglas (apendicitis o abscesos plvicos). En las mujeres el tacto vaginal, con o sin palpacin bimanual, es de gran utilidad para el diagnstico de la enfermedad inflamatoria plvica y masas plvicas.
Paracentesis/puncin lavado peritoneal

Est indicada cuando se sospecha un hemoperitoneo que se confirma cuando el lquido que se obtiene es francamente hemorrgico o contiene ms de 100.000 hemates/L EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Anlisis de sangre

Tanto en el abdomen agudo inflamatorio, como en la obstruccin intestinal y en la isquemia mesentrica, suele existir leucocitosis con desviacin izquierda, aunque pueden faltar, por lo que su ausencia no permite excluir ninguno de estos diagnsticos. El descenso del hematcrito puede ser de gran utilidad cuando se sospecha un hemoperitoneo. La amilasa srica, adems de estar aumentada en la pancreatitis aguda, puede estarlo en otras formas de abdomen agudo (apendicitis aguda, perforacin ulcerosa, isquemia mesentrica, etc.), por lo que no hay que rechazar la ciruga en un paciente por el hecho de tener una amilasa srica elevada. En la obstruccin intestinal suelen existir alteraciones del equilibrio hidroelectroltico que es necesario valorar y corregir. Otras determinaciones de laboratorio que pueden ayudar al diagnstico son: enzimas hepticas y bilirrubina (coledocolitiasis, colangitis, hepatitis aguda, etc.), gasometra arterial (hipoxemia en patologa cardiopulmonar, acidosis metablica en casos de sepsis), CPK (infarto agudo de miocardio, isquemia intestinal).
Anlisis de orina

Se debe hacer sistemticamente, incluyendo estudio de sedimento y amilasuria. Permite descartar nefropata grave, infeccin urinaria y diabetes, as como pancreatitis aguda.

Electrocardiograma

Permite, junto a una CPK normal, descartar un infarto de miocardio.

Exmenes radiolgicos

En todos los casos, debe hacerse una radiografa simple de trax que informar de posible patologa cardiopulmonar responsable del cuadro abdominal (neumona, neumotrax, neumomediastino con derrame pleural en perforaciones esofgicas, fracturas costales, etc.) o de signos indirectos de patologa abdominal (elevacin de un hemidiafragma con derrame pleural en abscesos subfrnicos, borramiento del hemidiafragma izquierdo en hernias traumticas de diafragma, etc.). La radiologa simple de abdomen tambin es obligada. En su lectura hay que investigar: a) El patrn areo intestinal. La dilatacin moderada de intestino delgado y colon, con aire en la ampolla rectal, sugiere leo paraltico generalizado (peritonitis aguda difusa, clico ureteral); la dilatacin moderada de asas limitada a una zona del abdomen sugiere leo paraltico regional (apendicitis aguda, pancreatitis aguda, isquemia mesentrica, etc.); la dilatacin aislada del colon transverso obliga a descartar el megacolon txico; la dilatacin intensa del intestino delgado con ausencia de gas en colon y recto debe hacer pensar en leo mecnico a nivel yeyunoileal; la dilatacin intensa del marco clico, sobre todo a expensas del ciego, sin aire en el recto, sugiere obstruccin mecnica a nivel del sigma, pudiendo existir afeccin del intestino delgado cuando la vlvula ileocecal es incompetente; cuando el recto participa de la dilatacin de colon, hay que pensar en una seudoobstruccin intestinal, etc. b) La existencia de aire libre (neumoperitoneo). Confirma la sospecha de perforacin de vscera hueca. Para ponerlo de manifiesto, la radiografa debe hacerse con el paciente en bipedestacin y tras una espera de varios minutos. Si el paciente no puede ponerse de pie, se le coloca en decbito lateral, con el rayo horizontal. Si no se aprecia neumoperitoneo y persiste la sospecha clnica de perforacin, podemos colocar una sonda nasogstrica e introducir 200 mL de aire para provocar su salida a la cavidad abdominal (neumogastrografa). La imposibilidad de demostrar el neumoperitoneo no excluye el diagnstico de perforacin. c) La existencia de aire ectpico. Puede localizarse en la va biliar (fstula biliodigestiva), en la pared vesicular (colecistitis enfisematosa), en la pared del intestino (neumatosis qustica intestinal), en la vena porta (trombosis mesentrica) o en el seno de un absceso intraabdominal, alrededor del rin (perforacin del retroperitoneo). d) Calcificaciones patolgicas. Litiasis biliar o urinaria, apendicolitos, calcificaciones pancreticas, aneurisma artico, etc. e) Fracturas seas. En el abdomen agudo traumtico, la fractura de los arcos costales se acompaa con frecuencia de lesiones en el hgado o en el bazo. En cambio, la fractura de vrtebras lumbares o de pelvis puede producir un hematoma retroperitoneal con leo paraltico, tendencia al shock hipovolmico y posible hemoperitoneo por fisuracin del hematoma. f) Otros hallazgos: efecto masa (tumores, abscesos), borramiento de la lnea del psoas, actitud escolitica antilgica, etc.

El enema opaco tiene gran utilidad diagnstica cuando se sospecha obstruccin del colon. En algunos casos (vlvulo de sigma, invaginacin) puede ser terapetico. La ecografa abdominal constituye la aportacin ms importante al diagnstico del abdomen agudo en los ltimos aos. Si se dispone de ella, debe hacerse en la mayora de pacientes, ya que, adems de rpida, barata e inocua, proporciona informacin muy fiable en la valoracin de litiasis biliar y urinaria, colecistitis aguda, colecciones lquidas y masas intraabdominales, sobre todo a nivel plvico, existencia de lquido libre intraperitoneal, etc. Ahora bien, su fiabilidad depende mucho de la experiencia del explorador y no es infrecuente tomar decisiones equivocadas basadas en un informe ecogrfico errneo. La TC est indicada cuando se sospecha la rotura de un aneurisma de aorta y para controlar la evolucin de una pancreatitis necroticohemorrgica y sus complicaciones. Tambin puede ser til en la valoracin de masas intraabdominales. La aortografa y arteriografas selectivas de las mesentricas y tronco celaco slo estn indicadas cuando se sospecha una isquemia mesentrica para confirmar el diagnstico y valorar posibilidades terapeticas.
Valor de la laparoscopia

Cuando los datos clnicos y de exmenes complementarios no permiten un diagnstico de alta probabilidad, la actitud recomendable es la laparotoma exploradora. Ello implica un porcentaje no despreciable de ciruga innecesaria que, en los casos de dolor en fosa ilaca derecha con sospecha de apendicitis aguda, oscila entre un 10-40%. Otra posibilidad de actuacin es esperar, vigilando estrechamente la evolucin del cuadro clnico, lo que puede suponer riesgos para la seguridad del paciente. Una actitud alternativa sera la realizacin de una laparoscopia, que permite diagnosticar el origen del cuadro entre el 80-99% de los casos. Si estamos ante un abdomen agudo quirrgico se indica la laparotoma, aunque dependiendo de la experiencia laparoscpica del cirujano y de la naturaleza de la lesin (algunas formas de apendicitis aguda, colecistitis aguda, abdomen agudo ginecolgico, etc.), la intervencin puede continuar por va laparoscpica