1 TITULO: LA ENTREVISTA MEDICA OBJETIVOS: 1. Sealar la Importancia de la Entrevista Medica. 2. Indicar las formas de conducir una Entrevista. 3.

Sealar la Importancia de la Relacin Medica Paciente. 4. Indicar cuales son los Factores que incluyen en las relaciones Medicopaciente. DESARROLLO: INTRODUCCIOL TEMA La Entrevista Medica es un instrumento para llegar a establecer una adecuada relacin MedicoPaciente. La cual nos va a permitir un mejor abordaje del Paciente y llevarnos a un Diagnostico Preciso. El entrevistar pacientes diestramente representa algo mas que una tcnica para recolectar datos clnicos. De hecho es la llave de las habilidades clnicas del medico y la base para una buena comunicacin efectiva con su paciente. POR TANTO:

1. La entrevista es el medio a travs del cual la relacin es iniciada, desarrollada, y sostenida con frecuencia entre dos extraos, quienes tienen que establecer en orden breve las bases sobre las cuales uno busca ayuda del otro. Esta complementariedad de la necesidad de ayuda del paciente y el deseo y la capacidad para ayuda del medico, facilita el inicio de la entrevista interpersonal. Lo que se trasmite verbal y no verbalmente entre el paciente y el medico de los primeros minutos de este encuentro puede influenciar profundamente no solo el curso de la entrevista sino tambin la naturaleza misma de la relacin que se desarrollan despus. 2. A travs del proceso de la Entrevista tanto el medico como el paciente identifican lo que requiere cada uno para comunicarse efectivamente con el otro. El paciente, para ser ayudado por el medico, tiene que descubrir rpidamente la clase de informacin y conducta que se espera de l a fin de proveer ayuda al medico. El medico as su vez, tiene que familiarizarse con el estilo de comunicacin del paciente mientras lo clarifica de lo que l necesita para cumplir sus responsabilidades de ayudar. El medico ayuda al paciente a formular sus palabras e alteraciones con sus propias palabra y toma nota no solo de la informacin dada, sino tambin de los Bufasis, gestos y oras conductas no verbales. Una vez que se halla familiarizado con el estilo de comunicacin particular del paciente, l puede, luego a proceder por cabeceos, gesto, comentarios o preguntar para indicar las reas particulares de informacin que son mas importantes de elaborar. El mutuo entendimiento del modo de comunicacin que se lleva a cabo es indispensable para obtener datos confiables y asegurar el cumplimento subsecuente por el paciente de las instrucciones del medico. 3. LA ENTREVISTA DEFINE LOS PAPELES Y OBLIGACION RESPECTIVA DEL PACIENTE Y EL MEDICO. Este es un proceso sutil de tramite que establece las relaciones bajo las cuales si el medico aceptara responsabilidad para que con el paciente y el paciente estar de acuerdo para confiarse al cuidado del medico. Desde el mismo inicio de la entrevista se puede comunicar esa informacin con mensajes directos o sutiles como por ejemplo. Una sonrisa o un fruncido diseo, una invitacin o una orden. Una pregunta tmida o una demanda enojada. Una entrevista exitosa estar marcada por el medico que comunica al paciente un sentimiento de que l lo cuida, mientras el paciente a su vez siente y comunica su confianza. EL OBJETIVO MEJOR CONOCIDO DE LA ENTREVISTA ES LA RECOLECCION DE DATOS.
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2 Esto incluye la obtencin de la informacin necesaria para: a. Identificar y definir los problemas del paciente. b. Delinear los procesos Mrbidos. c. Caracterizar al paciente como una persona. d. Definir las circunstancias de su vida actual y pasada. e. Establecer sus fuerzas y sus recursos biolgicos, psicolgicos y sociales as como sus debilidades y deficiencias. La confiabilidad y la exhaustividad de la entrevista dependen mucho del xito del medico en establecer primero una relacin en la que se logra una comunicacin fluida y una definicin de los papeles y obligaciones. 5. LA ENTREVISTA TAMBIEN ES UN SISTEMA PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS. No es una actividad estructurada por medio de la cual una serie definida de preguntas logran repuestas especificas, las repuestas sucesivas tanto del paciente como del medico estn basadas en las interpretaciones que cada una de ellos le da a lo que va diciendo. Para el medico la tarea es encontrarle sentido a lo que paciente esta refiriendo. Cuando el medico oye a su paciente intente ordenar en su mente la informacin y darle un significado, proceso del cual involucra un recuerdo continuo de su experiencia y conocimiento buscando puntos de familiaridad y congruencia. Esto en esencia constituye un proceso de anlisis y sntesis. Por tanto, la entrevista es un proceso dinmico, activo cuya efectividad depende en mucho De los conocimientos y experiencias del medico as como de su continua habilidad para organizar la informacin, descubrir y probar su significado y permanecer abierto y receptivo a lo que no se le encuentra interpretacin. Lo medular en la afectividad de este proceso no solamente son los conocimientos del medico si no tambin su habilidad para incluir sobre el paciente para que de una informacin imparcial. 6. EN EL CURSO DE LA ENTREVISTA SURGE INFORMACIN SOBRE LAS CIRCUNTANCIAS PERSONALES PRESENTES Y PASADAS, FAMILIARES, SOCIALES Y ECONOMICOS. Del paciente as como de experiencias anteriores con enfermedades y con el cuido de su salud. Esto da la base para guiar al medico de cmo comunicar mejor sus juicios y recomendaciones al paciente y familia, para complementarlo, efectivamente en sus estudios, cuidado y tratamiento posteriores y lograr su cooperacin. Ya que es responsabilidad del medico instruir al paciente en los requerimientos para su propio cuidado. 7. POR LA ENTREVISTA Y LOS OTROS INTERCAMBIOS ENTRE EL PACIENTE Y EL MEDICO SURGE UN CONTRATO PSICOLGICO. El cual define las condiciones aceptadas mutuamente para continuar el cuidado para que la entrevista sea positiva, ha de tener una condicin concreta, a continuacin expondremos la Tcnica para conducir una entrevista. LA PRIMERA ENTREVISTA: El medico debe proporcionar todos los medios posibles para que la primera entrevista se haga cmoda para el paciente; en consecuencia debe mostrar la mayor receptividad y amabilidad posible, y el mayor inters a fin de condicionar esta entrevista privada, de manera que el paciente puede encontrar los factores mas favorables para mantener un dialogo o conversacin tranquila y segura nunca se debe mostrar apresuramiento. Las primeras palabras del paciente deben orientarse formulando preguntas positivas, constructivas. No formular preguntas que pudieran hacer que el paciente se considere que pudieran pensar que esta ante un juez, Debe utilizar un lenguaje sencillo accesible al nivel intelectual de la persona. La mejor manera de iniciar la primera entrevista es la de establecer una conversacin sobre algn tema; aunque sea ajeno al problema medico, pero que pueda tener un inters comn para el medico y el paciente.

3 TCNICAS QUE TIENEN COMO FINALIDAD AYUDAR AL PACIENTE A PROPORCIONAR UNA INFORMACIN OPTIMA. 1. Amplitud de Mente: La entrevista debe empezar en forma abierta. Eso significa que el entrevistador debe iniciar la entrevista en forma tal que todos los fragmentos de informacin pertinente y precisa tengan igual oportunidad de surgir. Empezar con preguntas que inviten al paciente a explicar su problema, pero que no le indiquen en forma alguna la clase de informacin que uno busca. 2. Silencio: El silencio es habitualmente la mejor actitud cuando un paciente habla libremente y en forma til acerca de tpicos importantes. La capacidad de permanecer en silencio es esencial para escuchar bien. El silencio indica al paciente que usted esta interesado en lo que l dice An cuando deje de hablar, es conveniente que tambin usted guarde silencio si siente que el paciente solo trata de ordenar y aclarar sus pensamientos. 3.Facilitacin: Son repuestas breves, verbales o no verbales, que no hacen que el paciente se sienta forzado a apresurarse, o a limitarse a un tpico especifico. Se emplea para animar a continuar al paciente que esta hablando libre e informativamente, o para sugerirle que ampli algn aspecto especial de cierto topito. Por ejemplo el Silencio atento e interesado es una forma de facilitacin, si ya veo ; aja. 4.Reflexin: Estrechamente ligada a la facilitacin es la reflexin; repartir las palabras del paciente, le anima a dar mas detalles. Puede ser til para hacer aflorar hechos y sentimientos, por ejemplo. El dolor aumento y se extendi, se extendi? Repite uno; s, fue hacia mi hombro y brazo izquierdo hasta los dedos. Me sent tal mal que pens que me iba a morir. Pens que iba a morir? Si. Fue igual al dolor que sinti mi padre cuando le dio ataque cardiaco, y tem que lo mismo me fuera a pasar a mi. 5.Aclaracin: Algunas veces las palabras del paciente son ambiguas o no es clara su asociacin, Si el propsito es atender lo que esta diciendo, uno debe pedir aclaracin, Nerviosismo, Mal de estomago, generalmente tienen un significado muy personal para el paciente, y el medico debe investigar que es lo que el paciente quiere decir con esos trminos. Por eso es engaoso desde el punto de vista diagnostico asumir que los trminos del paciente signifiquen lo que nosotros creemos, Sin embargo, cuando clarificamos nos damos cuenta que el paciente se refiere a otro padecimiento.

Dgame que quiso decir por Nerviosismo? 6. Confrontacin: Es una forma de animar al paciente a hablar abiertamente respecto a algo que esta comunicando en forma no verbal. Uno indica al paciente, en forma que no parezca amenazadora ni molesta, algo que esta observando en su conducta. A menudo es til llamar la atencin sobre algunas acciones que expresen sentimiento y emociones. Ejemplo: la tristeza en la expresin del rostro, la postura tensa, los puos cerrados. Esto con frecuencia plantea la discusin abierta de pensamiento y sentimientos que el paciente puede haber intentado supremir. Ej. Sus manos tiemblan cada vez que habla de esto, o Usted dice que no le interesa pero hay lagrimas en sus ojos. 7. Interpretacin: Va mas all de la confrontacin. Aqu uno hace interferencia mas que simple observacin. Ej. Ha preguntado mucho sobre los rayos x parece estar contento? Parece que a usted no le gusta la Auxiliar de Enfermera? Ud. Reaccin igual que cuando perdi su trabajo? 8.Apoyo: Se emplea el apoyo por parte del entrevistador, para crear una atmsfera en la que el paciente se sienta libre para comunicarse. El apoyo consiste en repuestas, por parte del mdico, que indiquen su enteres y comprensin y tambin su deseo de ayuda. 9. Preguntas Directas: Empleando las tcnicas no directas descritas hasta el momento, por lo general uno podr obtener una idea global de los principales problemas del
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4 paciente; favoreciendo un orden cronolgico con preguntas como Que sucedi a continuacin?. Sin embargo, generalmente necesitamos mas informacin especifica. En donde siente el dolor? Esto juega un papel mas importante en la Historia Medica y en la revisin de Sistema que en la Entrevista propiamente dicha. Hay que tener especial cuidado de no formular preguntas directas que sugieran la repuestas, no expresar aprobacin ni desaprobacin con la pregunta, con su actitud, tono de voz o con cualquier otra forma de comunicacin no verbal. Las preguntas directas debern ir de lo general a lo especifico. Por Ej. A que era igual su dolor de torcas? Donde se sinti? Mustreme....permaneci ah o se fue a otro sitio? A cuales dedos?. Algunas veces los pacientes parecen incapaces de describir sus sntomas sin ayuda; para disminuir esto, ofrezca repuesta de eleccin mltiple. Su dolor es sordo, agudo, opresivo, ardoroso, punzante o cmo hacer una pregunta a la vez. Si comenzamos a preguntar a padecido de Tuberculosis, pleuritis, asma, neumona bronquitis. Puede producir repuesta negativa s debido a las confusiones. 10. Resumen: Es una tcnica que se usa para revisar la informacin dada por el paciente. Puede tener uno de los siguientes propsitos: demuestra el inters del medico en la historia del paciente y permite saber como el ha entendido lo relatado. Al hacer el resumen, la historia del paciente puede ser clarificada. A su vez puede ser utilizado como puente para cambiar tpico. Ej. Ahora segn le entiendo el dolor el dolor se le empeora despus de las comidas y nunca lo tiene por la noche.

-A mi entender, puedo decir que Ud. Nunca ha tenido ningn malestar antes del episodio de la semana pasada. -Djeme ver, dijo Ud. Que exactamente antes de sentarse not un dolor agudo. PROBLEMAS ESPECIALES DE LA ENTREVISTA 1. Silencio: Esto a menudo pone en situacin de incomodidad a quienes se inician en esta practica; sintindose que estn obligados a mantener la conversacin; necesitan no sentirse as. El silencio tiene muchos significados y usos. Cuando relatan sus enfermedades actuales, los pacientes a menudo callan por cortos periodos con el objeto de ordenar sus pensamientos o recordar detalles. Lo mejor es hacer por parte nuestra es un silencio atento. Durante estos periodos hay que estar alerta para detectar signos no verbales de trastorno. Los pacientes pueden callarse debido a que tienen dificultad para controlar sus emociones. los pacientes deprimidos o aquellos con Sndrome Cerebral Orgnico pueden haber perdido su espontaneidad se expresin usual, dando repuestas cortas a preguntas y callando rapidamente despus. A veces, el silencio del paciente se debe a error nuestro, ya que se hacen demasiadas preguntas en rpida secuencia, el paciente puede simplemente hablarle cedido la iniciativa y tomar el papel pasivo que piensa Ud. Desea. 2. PACIENTES QUE HABLAN DEMASIADO: El paciente lo cual, devagador puede ser tan difcil como el silencioso o mas. Hay varias tcnicas: 1. Disminuir sus propios objetivos y aceptar una historia menos completa. 2. Dar libertad de hablar los primeros cinco o diez minutos de la entrevista; esto nos da oportunidad de observar su forma de hablar. Parece obsesivamente detallista o ansioso sin razn, Muestra ideas fugases o desorganizacin del proceso del pensamiento que sugiere trastorno. 3. Tratar de enfocar el relato en lo que uno juzgu mas importante, demostrar inters y hacer preguntas sobre esa rea.
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5 3. PACIENTES CON SNTOMAS MULTIPLES: Algunos pacientes parecen tener cada sntoma que uno menciona; tienen una revisin de sistemas esencialmente positivo. Es concebible que dichos pacientes tengan enfermedades orgnicas mltiples pero es mas fcil que padezcan problemas emocionales graves. Como los pacientes con personalidad Hipocndrica que incluso llevan listas de sntoma y lo mejor es referirlos a salud mental a su centro de salud. 4. LLANTO: Este es una va importante de las emociones Rara vez debela tenerlo. Si el paciente parece estar al borde de las lagrimas; la confrontacin amable puede permitirle llorar. Utilizar la tcnica de apoyo ya sea dando unas palmadas en la espalda u ofrecerle un pauelo desechable. La mayor parte de las veces el paciente se compondr pronto y capaz de continuar la practica.

5. DEPRESIN: Puede llegar a nosotros como fatiga, perdida de peso, insomnio. Es uno de los problemas mas comunes en medicina clnica y a veces se confunde e ignora. Es conveniente saber reconocer tenerla presente y explorar sus manifestaciones. 6. COMPORTAMIENTOS O HISTORIAS CLINICAS CONFUSAS: A veces puede uno puede encontrarse desconcertado, frustrado y confuso en la relaciona con el paciente ya que el relato es incierto y difcil de comprender, ideas poco relacionadas entre si, lenguaje difcil. Aun formulando preguntas con cuidado, parece difcil obtener repuestas claras. Todo esto debe alertarnos a posibles enfermedades mortales. LA RELACION MEDICO PACIENTE Es finalidad de la entrevista mdica obtener por medio del interrogatorio la informacin necesaria e indispensable para establecer un diagnostico, ella indica por lo tanto, la relaciona medico paciente. Cuando un ser humano pierde la salud y busca la ayuda de un facultativo, entre ambos establece una relacin que variara con la caractersticas personales de ambos. Por lo tanto menester que existe la capacidad del medico para comunicarse en forma apropiada con el paciente y se establezca una conversacin entre ambos. Este arte que requiere tiempo y paciencia, se adquiere progresivamente a medida que el medico aprenda a conocer la psicologa de los pacientes. Toda historia clnica y terapia futura del paciente va depender en gran parte de la pericia con que el medico logre establecer una buena relacin con el enfermo. Por lo tanto es necesario conocer el comportamiento de ste. Algunos pacientes aceptan de buena manera su enfermedad, y sin gran dificultad se puede desde el primer momento establecer una buena relacin medico paciente, otros pacientes se resisten a aceptar el papel de enfermos, y tanto al medico como al estudiante le ser muy difcil comunicarse con l. Este tipo de enfermos menosprecian sus quebrantos, rehsan la hospitalizacin, toman de mala gana las medicinas, interrumpen antes de tiempo su tratamiento e incluso relacionan con hostilidad cuando se les va a practicar la historia clnica. La explicacin del inadecuado comportamiento de los pacientes esta basado no solamente en sus diferencias culturales sino traumas infantiles, malas enfermedades previas, temores de ciertas enfermedades consideradas unas como incurables, otras como vergonzosas y otras como incapacitan tez. Otro motivo de angustia, de ansiedad para el paciente, que puede hacer difcil la comunicacin con el medico, es el problema econmico que se deriva del costo de sus tratamientos y el tiempo...... que el paciente dejara de producir para sufragar sus gastos. Finalmente existe una gran variedad de pacientes que son difciles de historia como sucede con el enfermo que usa la agresividad como defensa contra su ansiedad y la minusvala que le impone su enfermedad necesitndose mucha paciencia,
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6 comprensin y dominio por parte del medico o del estudiante - paciente. Otros tipos de pacientes que dificultan enormemente la elaboracin de la historia. Como los pacientes con personalidad paranoides cuyo delirio de persecucin puede incluso englobar al medico tratante; lo rasgos de la personalidad o constitucin paranoide los resumen Genil Perrin en las siguientes tendencias: orgullo, desconfianza, falsedad de juicio inadaptabilidad fuera del sistema delirante y de aquello que se relaciona con l, el paciente no acusa anormalidad; al practicar la historia clnica el estudiante notara enseguida la desconfianza, susceptibilidad y la errnea interpretacin de los hechos por parte del paciente; cuando predomina el delirio de persecucin, los paranoides piensan que hay una intencin malvola en los actos de la personas que los rodean e interrumpen frecuentemente con preguntas que revelan su desconfianza. Es imposible hacerlos entrar en razn , lo que mas debe hacer es no contradecirlos y evitar todas las preguntas acerca del tema que produjo su desconfianza y que pueden dar lugar a una postura de aislamiento que interrumpe la relacin mdico paciente. Finalmente le paciente hipocondraco, caracterizado por la ansiedad morbosa respecto a su salud y por la tendencia a exagerar sus sufrimientos reales o imaginarios, es especialmente en los consultorios un gran problema, debido ala dificultad que tiene el medico de definir lo falso de lo verdadero y el gran tiempo que hacen perder al medico, quien se ve obligado a escuchar una larga lista de sntomas que el paciente lleva incluso escrita. Otro grave problema que dificulta las relaciones medico paciente y estudiante en nuestras salas de hospital es el excesivo nmero de alumnos que para aprendizaje repiten el interrogatorio y el examen fsico de los pacientes lo que ocasionan gran fatiga en ellos. COMPORTAMIENTO DEL ESTUDIANTE ANTE EL PACIENTE. Los primeros contactos del estudiante con los pacientes pueden ser obstaculizados por su naturaleza falta de experiencia. Esta dificultad se observa, sobre todo, cuando el estudiante sale de los laboratorios donde adquiri sus conocimientos bsicos y penetra por primera vez en la sala o en una consulta hospitalaria. Este contacto se mitiga cuando el estudiante aborda al paciente en compaa de su profesor o de estudiantes de aos superiores, quienes poseen mayor experiencia clnica. Esta experiencia ya se ha tratado de corregir en el curso bsico, donde se les obliga asistir a centros hospitalarios y familiarizarse precozmente con los pacientes, los mdicos, y con el ambiente, como consecuencia des su inexperiencia puede producirse un grado variable de timidez, lo que puede inhibir su actuacin y dificultar el desarrollo de su labor. Por eso es menester preparar al alumno para esta eventualidad. Sealando que para un gran numero de pacientes estos factores no son obstculos para la comunicacin entre ellos, pues para muchos paciente el estudiante representa un apropiado medio para expresar sus sentimientos y quejas que no se atreven a comunicar a un profesor por la separacin e inhibicin producidas por su jerarqua y, en ocasiones, por la falta de tiempo disponible. Otros pacientes ven en la juventud del estudiante la imagen de sus hijos y Tienen con ellos una actitud mas franca. Un estudiante respetuoso, responsable y asido visitante de la cabecera de un paciente, puede lograr la amistad y la confianza de est y as obtener de l toda la informacin necesaria para la elaboracin de una buena historia clnica. Una vez superada esta etapa, el estudiante debe mostrar al paciente su enteres en cuanto a su dolencia, observando su evolucin diaria y el cumplimiento de las indicaciones ordenadas por el medico encargado de la sala. Es muy importante que el estudiante procure en los posibles, conocer a los familiares del paciente y con un trato respetuoso y amable, obtener la confianza pues de ellos es posible lograr datos de utilidad para el diagnostico, de manera especial cuando el paciente presenta trastornos de conciencia. El conocimiento de los familiares del paciente puede ser de utilidad
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7 para el conocimientos de las enfermedades genticas, y en ocasiones, permitir el conocimiento del ambiente fsico y psquico del paciente, factores etiolgicos y agravantes de su adolescencias. Nunca el estudiante debe contestar las preguntas sobre el diagnostico y pronostico formuladas por los familiares, cosa que solo le corresponde al medico tratante. El estudiante debe mantener siempre una actitud correcta ante el paciente y sus familiares, cuidando que su vestimenta sea pulcra y adecuada. Debe poseer un grado superlativo de tica profesional, que comienza con el estricto sigilo del secreto medico y la ausencia total de inters sexual por el paciente, as como absoluto respeto hacia el enfermo aun si su conducta no le parece adecuada. Debe tener mayor prudencia al hablar con el paciente, familiares o amigos, recordando, como dice la Biblia : Hay palabras que hieren mas que puales; tales como Crnica, que pueden ser interpretadas como Sin esperanza; Tumor, que para muchos es sinnimo de cncer, etc. Cuando aparezca algn hallazgo sin importancia para el pronostico en algunos de los exmenes, es mejor no decrselo al enfermo. Esto se observa con cierta frecuencia despus de un examen cardiolgico, cuando se le dice al paciente que tiene un soplo cardiaco benigno o algunas modificaciones o variacin electrocardiogrfica que carece de utilidad para el diagnostico y que solo origina en el preocupacin innecesaria. De igual modo, hay que evitar que el paciente tenga acceso a su historia clnica, lo que pudiera ocasionar el mismo efecto. Finalmente el estudiante debe respetar los horarios para tratamientos, comidas y exmenes que sean necesarios para llegar aun diagnostico. Nunca se debe prolongar el interrogatorio y el examen fsico, para as evitar la fatiga exagerada del paciente. Este cuidado debe extremarse con los enfermos graves o muy debilitados. Para ser un buen medico el estudiante necesita aprender la semiologa y clnica a la cabecera del enfermo y, por lo tanto, tiene en toda Facultad de Medicina derechos y privilegios, siendo el mas importante: obtener la informacin de orden personal, y social, es decir, el derecho a interrogar. Puede efectuar exmenes fisiocointegral, incluyendo examen rectal y vaginal, siempre y cuando existe justificacin evidente de que estos dos son imprescindibles con fines diagnsticos y previo permiso del paciente y del medico tratante. Podr aplicar inyecciones intramusculares, intravenosa, flebotomas, cultivos de secreciones, introducir sondas nasales, uretrales, etc. Bajo la supervisin directa del medico docente responsable del enfermo. Estos privilegios del estudiante de medicina lo obliga a un estudio interrumpido durante toda su carrera. Esto se logra con sacrificios que le permiten tener suficiente tiempo disponible para el estudio. La profesin medica requiere dedicacin exclusiva, pues otras actividades son el momento actual incompatibles con el moderno conocimiento cientfico. Los papeles del medico y del paciente no definen la naturaleza de la relacin, mas bien estn determinadas por las circunstancias del padecimiento; las caractersticas personales del paciente y las del medico, y la experiencia previa de cada uno de ellos. Por lo tanto debemos considerar algunos factores que afectan esta relacin. ESTOS SON TRES TIPOS: 1.FACTORES DEPENDIENTES DEL ENFERMO 1.Relacin con una tercera persona: Cuando el paciente va en busca de ayuda a un consultorio u hospital, la mejor relacin mdico-paciente se establece cuando la persona enferma lo hace en forma espontnea, sin presin de una tercera persona, ya sea un familiar o no. 2. Necesidades del paciente:
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8 Aunque existe una enfermedad orgnica, la ansiedad (componente psquico) que Casi siempre la acompaa, hace que aumente la buena relacin mdico-paciente. Esta circunstancia debe ser aprovechada por el mdico, para lograr una ptima transferencia. 3. Posicin y comportamiento del paciente: No deja de ser frecuente ( sin ser un factor nico ) que el paciente sienta un sentimiento de rechazo al principio por el mdico, aunque este ultimo cumpla todos los requisitos para establecer una buena relacin. Esto depender de la personalidad del paciente, de su carcter, del concepto que tenga formado sobre la medicina y los mdicos, del ambiente que lo rodea, y del nivel educativo y cultural que tenga. A veces es temor, otras veces depende de negligencia o indiferencia. Corresponde al mdico que lo atiende hacer que el sujete modifique 4. Excesiva dependencia del paciente hacia el mdico: Contrario a lo anterior, a veces sucede que el paciente requiere establecer vnculos exagerados con el mdico y con el hospital, lo que la pueden perjudicar la equilibrada transferencia que desea obtener, esto debe ser evitado, y el mdico proceder en forma tal, que el paciente enlace el equilibrio emocional deseado.

5. Naturaleza de la misma enfermedad: La presencia de enfermedades agudas que requieren atencin de inmediato Favorece el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente, si el mdico demuestra capacidad y diligencia para atender al paciente. Cuando se trata de enfermedades crnicas hay factores que establecen un conocimiento ms lento, entre los integrantes del binomio. 5. Experiencias previas del paciente: Cuando un paciente consulta a un mdico u hospital, habiendo tenido ya experiencias previas desagradables o inadecuadas con mdicos o instituciones asistenciales, se hace mucho mas difcil establecer una buena relacin mdicopaciente. Es prestigio de los hospitales o profesionales est directamente vinculada con el crdito y confiabilidad que tiene la colectividad. En consecuencia, es responsabilidad de los mdicos incrementar este prestigio, mediante su calificada, eficiente y sensibilizada actuacin profesional. 2. FACTORES DEPENDIENTES DEL MEDICO 1. Caractersticas personales y comportamiento del mdico. Hemos sealado, que el enfermo siempre tiene caractersticas particulares y personales, que incluyen en la relacin mdico-paciente; estos factores se hacen mas revelantes, cuando se trata del medico responsable de la asistencia del paciente. La actitud afectiva, tica, moral y humana completados por la capacidad tcnicas y asesoramiento; resumen en forma efectiva las condiciones que aseguran una buena relacin mdico-paciente. La posicin autosuficiente de antipata, desatencin, inflexibilidad o apresuramiento es decir; cuanto se toma al ciencia mdico como solo un medio para obtener satisfacciones personales de lucro, o de prestigio y ambicin renen concluyentemente las caractersticas que incluyen negativamente sobre las responsabilidades de una adecuada transferencia. 3. FACTORES DEPENDIENTES DE LA INSTITUCIN HOSPITALARIA El ejercicio mdico dentro del hospital, y en consecuencia la historia clnica elabora en su seno, tiende a la DESPERSONALIZACION . Dentro del
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9 hospital no se hable de persona enfermas, sino del caso interesante de la cama tal, de la enfermedad por su nombre; o bien se identifica a la persona enferma, por su enfermedad y angustia. Identifiquemos la cama, la enfermedad, el caso o la casustica, el estudio necrsico, el resultado final de la hospitalizacin, etc. Pero raramente nos detenemos a estudiar y analizar a la persona enferma, al paciente. Conceptos abstractos son estos ltimos para constituir doctrina de la actuacin mdica intra hospitalaria; sin embargo, mientras estos conceptos no sean reafirmados en la relacin emocional, esta no se contituira como fundamento de todo el proceso de la entrevista mdica y correspondiente elaboracin de la historia clnica. Muchos mdicos que trabajan e n los hospitales conocen las dificultades obedecen casi siempre a la ausencia de una relacin emocional, como dilogo, indispensable en el estudio integral del enfermo. 4. Finalmente existen otros factores que dependen de causas diversas y pueden influencia en la relacin mdico-paciente. 1. La edad, tanto del paciente como la del mdico. 2. El sexo tanto la del paciente como la del mdico. 3. Las condiciones personales del mdico y del paciente, sobre todo en relacin con la actitud, forma de abordarse, fraseologa empleada, etc. Es conveniente tomar en cuenta que el mdico es un ser humano como tambin lo Es el paciente, y que los mejores resultados de un acto social (como lo es l acto mdico), sern aquellos donde la posicin del mdico como un experto, o como una persona, se dejen sentir, y su palabra se deje, es decir; cuando existe facilidad de comunicacin, ya que as es como obtiene una buena transferencia. 5. La apariencia personal del mdico y su edad, dejan de ser obstculos cuando el profesional tiene madurez formativa e intelectual. Este criterio tambin puede aplicarse al estudio de medicina. La promocin de estmulos en la conversacin, el autoconocimiento (sentimientos, simpatas, pensamientos)a dems del estado psicolgico propio; el inters, la aceptacin del paciente con todos sus defectos, son factores positivos en la relacin transferencia. Por el contrario el orgullo, la irritabilidad, la autosuficiencia y la soberbia, son factores negativos.

6. Un ltimo elemento que sin duda, incluye en la relacin emocional del paciente hacia el mdico o grupos de mdicos en grados de su asistencia mdica, es la institucin hospitalaria.

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LA HISTORIA CLINICA Es el documento fundamental para el establecimiento del diagnostico mdico; su tcnica nos permite extraer toda la gama de sntomas y signos que son necesarios para el diagnostico. Partes de la Historia Clnica 1. ANAMNESIS 2. EXAMEN FISICO 3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ANAMNESIS: Lo definiremos como parte de la Historia clnica que rene todos los datos personales y familiares del enfermo, patolgicos y no patolgicos. Algunos consideran que la anamnesis por s sola puede dar al diagnostico del 50% de las enfermedades de la clnica interna; otros consideran que sin la anamnesis ningn diagnostico es posible. Para adquirir un alto nivel de eficiencia anamnstica se necesita; saber que debe interrogarse, como debe hacerse, y aadirse una alta dosis de paciencia y constancia. La anamnesis es un segmento dela historia clnica que demanda tiempo; el estudiante puede demorarse dos horas ms. Requiere por tanto, por parte del mdico la mayor atencin, orden y paciencia; por parte del paciente el mejor estado de animo posible para responder con claridad y con verdad a las preguntas del mdico. Un requisito fundamental de la buena anamnesis es la correcta comunicacin con el enfermo. Tngase en cuenta que ningn enfermo, por culto que sea, interpreta correctamente los trminos mdicos. Es por tanto indispensable que el mdico formule sus preguntas en forma clara y empleando el lxico mas sencillo posible, de manera tal que el enfermo comprenda con precisin la pregunta. PARTES DE ANMNESIS 1. Datos de Filiacin del enfermo. 2. Motivo de Consulta (Queja Principal). 3. Enfermedad Actual. 4. Revisin de Sistemas. DATOS DE FILIACIN Pretende adems de identificar al paciente, recoger informacin que ya puede tener significativo valor para el diagnostico. Por Ej. La Edad: Permite orientar la atencin hacia las enfermedades ms propias de la niez y juventud (Sarampin, Varicela, Papera, Hepatitis. Etc.), de la edad adulta (Litiasis Biliar, Litiasis Renal, Artritis Reumatoide, etc. ), de la vejez (La Arteriosclerosis, Los tumores El sexo: El sexo masculino adolece mas frecuentemente de Diabetes Mellitus, de la enfermedad; ulcer pptica, de las enfermedades coronarias; El sexo masculino es mas frecuente afectado de Hipertensin Arterial Esencial, Pipertiroidismo, Infecciones de las Vas Urinarias. La profesin: Es causa frecuente de enfermedades: El calambre del telegrafista; el clico saturnino de los pintores y obreros que manejan plomo; los dolores de la columna dorso lumbar de los chferes; las enfermedades de las vas respiratorias, de las personas que trabajan en la intemperie, los desgarros musculares o roturas de los meniscos, de los futbolistas; las afecciones coronarias de los mdicos por la tensin emocional.
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5. Historia pasada 6. Historia familiar 7. Historia social

11 El Lugar de Nacimiento: pero sobre todo el de Residencia, nos orienta hacia algunas afecciones: las personas que viven en el campo expuestos a la parasitosis intestinal, desnutricin, etc. Los pacientes del sauce expuestos al Bocio Endmico, etc. El Estado Civil: Puede definir la presentacin de trastornos psicosomticos como en las solteronas y en las viudez masculina o femenina; las enfermedades venreas en los solteros. ANAMNESIS DE LOS DATOS DE FILIACION 1. Nombre. 2. Edad. 3. Sexo. 4. Raza. 5. Estado Civil. 6. Profesin . 7. Lugar de Nacimiento. 8. Residencias Ocasionales. 9. Residencia Habitual. 10. Direccin, Telfono. QUEJAS PRINCIPALES La obtencin de las Quejas Principales es un proceso de bsqueda general de la informacin y se obtiene con preguntas como: podra decirme por que vino?. La repuesta inicial a este tipo de preguntas vara ampliamente. Puede ser defensiva como: Qu es lo que usted quiere saber, Doctor?. Me transfirieron para ac, o No se, puede ser una simple palabra o frase como: Neumona dolor, Dificultad para respirar, o Nerviosismo. Puede ser una historia detallada de una enfermedad o simplemente o una repeticin de lo que le dijo el Mdico que lo refiri. Cualquiera que sea la repuesta, el principal objetivo es hacer que el paciente indique su problema inmediato en trminos generales. No se debe de intentar obtener detalles. Esto va hacer investigado mas adelante, en la Historia de la Enfermedad Actual. La primera pregunta del mdico debe estimular al paciente para hablar libremente. Cuando el paciente se detiene se invita a continuar haciendo eco de su ltima palabra o frase en un tono interrogante, por ejemplo: Tuvo nauseas? O diciendo S?, Aja o Y Entonces? O Algo mas?.El mdico debe estar atento a lo que el paciente esta refiriendo y debe indicar su inters como una inclinacin de cabeza repitiendo las frases del paciente, como: Dolor, en sus piernas. Cuando el paciente a complementado su relato preliminar se le pregunta: Hay algn problema?, o Tiene Ud. Otros sntomas o problemas?. Estas preguntas se repiten hasta que el paciente no tenga nada mas que agregar. El obtener esta informacin inicial puede ser comparada con la colocacin de las principales fronteras de un mapa o con el trazado de las lneas mas gruesas de un dibujo, cuyos detalles mas finos sern llenados despus. Por lo general, esta fase de la entrevista, ocupa de 5 a 10 minutos y suministra la siguiente informacin. 1. Una lista de todos los sntomas y quejas que el paciente considera importante, ocasionalmente algn paciente bien organizado dar un relato exacto y completa de su enfermedad 2. Una demostracin de la capacidad del paciente para expresarse. Puede ser claro, lo cual, inarticulado o desorganizado. Una indicacin de la personalidad del paciente. Por Ej. Tmido evasivo.

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La lista inicial de sntomas y la forma en que el paciente los refiere indican al estudiante como debe de proceder en la entrevista. Al mismo tiempo, este abordaje no dirigido asegura la que tiene libertad para hablar de su problema. El comenzar a preguntar por detalles ante de esta fase
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12 de la entrevista puede interferir seriamente con el resto de las entrevista. Hasta que el mdico tiene una visin general de los problemas del paciente puede tener bases sobre las cuales puede juzgar cuales sntomas estn relacionados o cuales son los mas importantes. Esto es especialmente cierto cuando los sntomas son debido a mas de una enfermedad. Por Ej. Un paciente puede tener 2 clase de dolor abdominal; uno debido a una lcera rptica activa , y el otro a una congestin heptica secundaria o insuficiencia cardiaca. Cuando se pregunta prematuramente acerca de los detalles de este dolor puede suceder que el paciente confunda los dos tipos de dolor. Mas adelante, cuando el mdico se da cuenta de la confusin, tienen que volver a repetir las preguntas para aclarar la situacin. Una consecuencia mas seria de estar preguntando detalles prematuramente es que el paciente puede estar tan distrado por los detalles que olvide ciertos sntomas o que crea que al mdico no le interesan por Ej. Un paciente que viene por la reparacin quirrgica de una hernia puede haber planteado al mdico tenido una recurrencia de los sntomas de lcera pptica. Si el mdico enfoca inmediatamente el problema dela hernia, el paciente puede olvidar relatar sus sntomas de lcera y ser llevados al quirfano sin que los cirujanos y resto del personal sepan acerca de la lcera. La forma en que el medico aborda al interrogatorio determinara la forma que el paciente responda. Si el mdico comienza con muchas preguntas sobre detalles, los pacientes pueden responder con una espera silenciosa de la siguiente pregunta y contestndolas con respuestas pocas elaboradas. Esto hace que toda la carga caiga sobre el mdico y tenga que esforzarse pensando que preguntarle al paciente. Tales mdicos comnmente degeneran en la entrevista en una sesin improductiva de preguntas y repuestas. Los mdicos que cometen este tipo de errores, algunas veces describen a los pacientes como poco colaboradores, cuando en realidad es la tcnica del mdico la que ha inhibido la espontaneidad del paciente. Es mucho mas eficiente estimular al paciente a hablar libremente al comienzo de la entrevista. HISTORIA DE LA ENTREVISTA ACTUAL Una vez que han establecido las bases de comunicacin entre el mdico y el paciente y que se conocen las quejas principales se procede a hacer un anlisis. Las quejas como dificultad respiratoria , vmito de sangre, fiebre ansiedad o dolor de cabeza traen a la mente las posibles localizaciones de las anormalidades subyacentes cuales son los trastornos funcionales o estructurales y a veces cuales son los posibles factores etiolgicos. El mdico puede notar que los sntomas referidos tienden a agruparse constituyendo el episodio de una enfermedad. Ahora solo falta el caracterizar cada uno de estos episodios y analizar las relaciones entre uno y otro. Primero se trata de identificar cual episodio es el responsable de los problemas actuales del paciente (Enfermedad Actual). Esto requiere la reconstruccin detallada y secuencia de los sntomas mas recientes del paciente poniendo atencin cuidadosa de su desarrollo y caractersticas. En el curso de la entrevista se aclarar cual episodio pertenece a la enfermedad actual y cual representa una enfermedad pasada. Cuando se trata de una enfermedad circunscrita en un individuo previamente saludable esto no representa ningn problema. Sin embargo, encontrar una variedad de situaciones clnicas que son mas complejas y que hacen difcil delimitar la enfermedad actual por Ej. Los sntomas en un diabtico, como Neumona o Apendicitis aguda en un paciente con cncer. Esto implica mas de una enfermedad. 1. Una exacerbacin de una enfermedad recurrente, como lcera pptica. 2. Una complicacin de una enfermedad preexistente, como la fractura patolgica en el Mieloma Mltiple, o una obstruccin intestinal en la enteritis crnica. 3. Una complicacin del tratamiento, como el Sndrome de cushing en un paciente tratado con Costicosteroides, o una reaccin de hipersensibilidad a la Penicilina. 4. Una reaccin psicolgica, como depresin en un paciente que tiene una enfermedad orgnica. Debido a esta complejidad, la exploracin de las quejas principales, a menudo se extender hacia las circunstancias de la vida del paciente, su Historia Mdica Familiar. Por eso, aunque el principal objetivo es dilucidar la enfermedad actual esta parte de la entrevista puede contribuir importantemente a muchos otros aspectos de la Historia Mdica.
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13 De hecho la investigacin subsecuente de la Historia Familiar, Historia Mdica Pasada, etc. Es facilitada cuando el mdico es capaz de referirse a algunos datos que el paciente ya ha mencionado. Tambin la asociacin espontnea del paciente de algunos sntomas con sucesos de su vida puede contribuir a un mejor entendimiento de la enfermedad actual, por ejemplo. Un paciente se refiere a un ataque cardiaco reciente de su padre mientras describe su propia dificultad para respirar. Esto alerta al mdico a buscar la posibilidad de que el sntoma sea de origen psquico. Hasta este momento se puede tener dos grupos diferentes de problemas: 1. L que estn relacionados con las quejas principales y la enfermedad actual por ejemplo: Dolor abdominal seguidos de vmitos de sangre, sincope, shock. 2. Otros problemas que no esta relacionados con las quejas principales y la enfermedad actual, como operaciones quirrgicas pasadas; y algunos que Essen posiblemente relacionados como problemas graves del empleo, o una tragedia reciente. El mdico debe considerar cuidadosamente todos los problemas y decidir el orden en el cual va a explorar o caracterizar exhaustivamente. Generalmente, la mejor decisin es tomar el grupo de problemas relacionados con la enfermedad actual y explorarlos uno por uno en secuencia cronolgica, comenzando cuando el paciente estuvo sano por ultima vez. Despus de ordenar los problemas se debe abordar cada uno de ellos de la siguiente manera: Comience diciendo al paciente Ahora cunteme acerca por ejemplo su dolor de estomago, dolor de cabeza, etc. El objetivo es hacer que el paciente de la mayor informacin posible de forma espontnea acerca de ese problema. Entonces preguntar especficamente lo que usted estime necesario para complementar la caracterizacin del problema. Cuando haya terminado de preguntar usted usted debi haber obtenido informacin suficiente para complementar las siete caractersticas de cada sntoma, que son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Localizacin Corporal: donde esta localizado el problema incluyendo irradiaciones. Cualidad. Cantidad. Cronologa: Comienzo y evolucin del problema. Circunstancias de Aparicin. Factores Agravantes y Aliviantes. Manifestaciones Asociadas.

Cada problema o sntoma debe de ser investigado con estas sietes caractersticas. Evite hacer preguntas que puedan inducir la repuesta. Pregunte: Ha estado obrando bien? En vez de Ha notado que sus haces se han puesto negras?. Haga las preguntas mas especificas solamente que despus que el paciente haya tenido oportunidad de contestar las preguntas mas generales. Cuando sea posible haga preguntas que provoquen una negacin. Por ejemplo: a un paciente que ha perdido peso no le pregunte, Ha perdido peso, verdad?. Si no pregntele, Ha aumentado de peso, verdad?. La negacin de la ltima pregunta tiene mas validez que la pregunta afirmativa a la primera. Recuerde que le mdico debe escuchar y adems observar. El lenguaje, no verbal del paciente a veces es mas revelador que sus palabras. En resumen, la tcnica descrita se sintetiza en: 1. Se hace un abordaje con preguntas de final abierto para obtener del paciente de forma espontnea las quejas principales. 2. Se toman los problemas (quejas) uno por uno y se comienza con una pregunta de final abierto, despus se usan preguntas mas especificas para complementar las sietes caractersticas .

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14 Una buena gua para este tipo de entrevista es que el paciente debe de hablar el 75% del tiempo, y el mdico el 25% restante solamente para dirigir o controlar el relato del paciente cuando sea necesario. Algunas tcnicas que mantiene al paciente hablando son: 1. 2. 3. 4. Silencio Inclinacin hacia delante, demostrando espera. Algunos indicadores de espera S? Y? Aja? Repetir frases importantes usadas por el paciente: le dola la cabeza en su lado izquierdo?. 5. Hacer que el paciente repita un tpico ya expuesto. El objeto es hacer que el paciente hable en prrafos, no en monoslabos (si , no). LA CARACTERIZACION DE LOS SNTOMAS PARA PROPSITOS DIAGNOSTICO Los sntomas obtenidos por el mdico son las expresiones verbales del paciente de cambios percibidos en su cuerpo o en su mente. La tarea del mdico es reconstruir de las palabras del paciente los procesos mentales o corporales relacionados con el sntoma. Para cumplir con esto, los sntomas son considerados en sietes dimensiones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Localizacin corporal. Dnde esta localizado el sntoma? Cualidades. Cmo es? Cuan intenso es? Cronologa. Cuando empez el sntoma y que curso ha seguido. Las circunstancias bajo las cuales tiene lugar. Factores que agravan y que alivian. Qu lo pone mejor o peor?. Manifestaciones asociadas. Qu sntoma o fenmenos estn asociados con l?.

Estas sietes dimensiones son centrales para el proceso diagnostico. Suministran la informacin que determinan que el mdico decida si una queja releja una anormalidad, y si es as, donde esta localizada y la naturaleza estructural y funcional subyacente. El estudiante encontrar muy ventajoso memorizar estos sietes aspectos que pueden tener estos sntomas, por que constituyen la base para las preguntas que el har a su paciente a propsito de cada sntoma. I) LOCALIZACI CORPORAL La mayor parte de los sntomas son localizados por el paciente en una regin del cuerpo. Donde y cuando el pte . Localiza un sntoma debe ser descrito exactamente. As la localizacin de un dolor puede ser muy precisa o vaga. Puede irradiarse, ser superficial o profundo, puede descubrir un rea grande o pequea. II) CUALIDAD Los paciente usualmente comunican la cualidad por analoga. Un sntoma es descrito comparndola con alguna otra cosa. Algunos pacientes seleccionan una experiencia conocida, por ejemplo, que doy vueltas para describir el vrtigo, o se basan en su imaginacin, por ejemplo: como que me estn comprimiendo, como que tengo un peso encima, para describir un dolor en el pecho del infarto del miocardio. Algunas descripciones reflejan fenmenos fisiolgicos o psicolgicos, por ejemplo. El silbido respiratorio del asma refleja la dificultad al expeler el aire de bronquolos. Otras descripciones han sido establecidas por experiencias clnicas y no tienen explicacin fisiolgica clara, tales como apretando, experimentando, que se usan para el dolor en el pecho de la isquemia miocrdica aguda.
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15 III) CANTIDAD Se refiere a : I. II. III. IV. V. VI. La intensidad el sntoma mismo, es decir, ligero, moderado, severo o inaguantable. Grado den incapacidad de una funcin, a menudo estimado por cambios en las actividades diarias de una persona. Frecuencia por Ej. Micciones, tos, movimientos intestinales. Volumen por Ej. Vmitos, esputos, hemorragia. Numero por Ej. Convulsiones, equimosis, ataques de dolor. Tamao o extensin por Ej. Inflamacin abdominal, edema de tobillo, erupciones cutnea.

IV)

CRONOLOGIA

Una construccin precisa de la secuencia del desarrollo de sntomas y eventos suministran la mejor oportunidad para entender el desarrollo del proceso patolgico subyacente. Hay cuatros componentes principales de la cronologa. I) Tiempo de inicio de los sntomas.

El tiempo exacto del primer sntoma y sntomas consecuentes, debe ser establecido tan precisamente como es posible. Los intervalos entre los sntomas y su orden de desarrollo tambin tienen significados diagnosticaos importante. Por Ej. Malestar ligero seguido de tres meses siguientes de debilidad, perdida de peso, sudores nocturnos y tos culminando con hemoptisis, sugiere cncer en el pulmn o tuberculosis pulmonar. Encontraste un da de malestar, y ligera tos, fiebre alta, dolor en el trax y esputos con punteado de sangre esta mas en relacin con neumonas bacteriana aguda. II) Duracin de los sntomas.

La duracin de los sntoma individuales conllevan informacin, importante acerca del proceso patolgico subyacente. Debe exactamente si un sntoma se extiende sobre minutos, das, semanas, meses, la duracin de un estado de inconciencia en el sncope debido debido o paro cardiaco es un asunto de minutos o segundos cuando mas, ya que la asistolia mas larga que unos cuantos minutos es incompatible con la vida. Por otra parte, la debilidad y fatiga de otros factores como la anemia perniciosa o el hipotiroidismo puedan desarrollarse lentamente en meses o aun en aos. III) Periosidad y frecuencia de los sntomas.

Los sntomas usualmente no son constante, y su patrn de variacin a menudo refleja los ritmos o periocidad de un proceso patolgico. Subyacente, as, la obstruccin de una visera hueca asociada esta asociada con el aumento y disminucin rtmica del dolor, a lo cual le llamamos dolor tipo clico. Los escalofros y las fiebres de malaria son correlacionados con el ciclo de vida del parsito. No solo puede el proceso patolgico causar sntomas peridicos, sino tambin puede ser afectado por fenmenos peridicos. El dolor de la ulcera pptica ocurre por Ej. Cuando el cido gstrico no es amortiguado por los alimentos. IV) El curso de los sntomas.

El curso de los sntomas tambin refleja la naturaleza del proceso subyacente y debe ser explorado con cuidado. El sntoma permanece igual? Se pone igual o peor en el transcurso del
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16 tiempo? se mantiene lo mismo por un periodo e tiempo prolongado y luego progrese rpidamente?. Por EJ. Un dolor que crece, alcanza un pico, y luego lentamente mejora sobre el curso de un minuto a dos, luego recurre cada 3 o 4 minutos es caracterstico de contracciones peristltica de una vscera hueca intentando superar una obstruccin. Una dificultad para tragar, que progresa constantemente es indicativo de un desarrollo de obstruccin orgnica del esfago como cncer, mientras que una dificultad al tragar que no progrese sugiere espasmos. V) Circunstancias.

Al momento que una enfermedad o sntoma es experimentado el paciente esta siempre en un lugar haciendo algo o con alguien: I) Es decir, puede estar en su casa, carro, trabajo o de vacaciones. II) El puede estar durmiendo, comiendo, haciendo el cuerpo hacia un lado, o viendo TV. O queriendo estar con alguien. El puede querer escapar de alguien, de su esposa, su madre, su jefe, el oficial de polica, su suegra, etc. En el pasado muy reciente puede haber sufrido perdidas personales serias a una de trabajo. El puede haber sido expuesto a sustancias toxicas o aun agente infeccioso. La exploracin de estos factores ayudan al mdico a entender los sntomas y tambin como caracterizar al paciente. El aprende como los sntomas estn dentro de una matriz de la vida del paciente. V) Factores que agravan o alivian.

Comprende como un sntoma, puede ser influenciado por ciertas actividades o proceso fisiolgico y da a esclarecer la naturaleza del proceso subyacente. Por Ej., haciendo esfuerzo para defecar, ejercicio fsico, comiendo o tosiendo puede repetidamente agravar el dolor de la peritonitis, insuficiencia coronaria, neoplasia del esfago o de una pleuresa. . Por otra parte, el decbito dorsal, en reposo, evitando los alimentos o respirando tranquilamente son actividades que pueden mejorar el dolor de condicin. El estudiante puede pensar mejor de factores agravantes como los que impone una carga mayor que la capacidad funcional del rgano o sistema afectado, mientras que los factores que alivian reducen la demanda. VI) Manifestaciones Asociadas.

Es raro tener solo un sntoma asociado con un proceso patolgico. No solo la mala funcin de un rgano determinado expresara el mismo en varias formas, sino tambin hay sntomas sistemticos a menudo de difusin general corporal. EJ. Un paciente con una enfermedad infecciosa como neumona, tiene sntomas localizados de tos y dolor en el trax. Con experiencia, uno se vuelve familiar con sntomas complejos, los cuales son asociados y combinaciones de sntomas caractersticos con enfermedades especificas. As, es importante saber si un vmito ocurre sin nauseas o las nauseas sin vmitos, o si los dos ocurren juntos; si la perdida de peso esta asociada con apetito aumento o desminuido, con vmitos diarrea, dolor o con sensacin de depresin u otros sntomas. El conocimientos de los principales anatmicos o fisiolgicos suministran una gua para la asociacin de sntomas, por Ej. Perdida de peso, a pesar de consumos alto de alimento sugiere la utilizacin ineficiente de CHO? Se ve en Diabetes y en el hipertiroidismo, mientras que la ganancia en el peso a pesar de la baja ingesta sugiere la retencin de fluidos. Todas las sietes caractersticas tambin tienen revelancia para los sntomas de disturbios psicolgicos y de la conducta.

TCNICAS PARA OBTENER LA ENFERMEDAD PRESENTE. Iniciando la exploracin detallada de la enfermedad.

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17 La investigacin detallada acerca de la enfermedad, empieza despus que el paciente ha dado una exposicin general pero breve de sus dificultades. Es decir, lo correspondiente a las quejas principales. El estudiante, ahora, debe decidir cuales aspectos deben ser investigados primero. En general, uno empieza con los problemas que son mas recientes y mas urgentes. I) Si la enfermedad parece ser un incidente circunscrito de su origen reciente, el estudiante puede empezar con preguntas tales como: Exactamente Cundo empez?. Cuando el paciente ha reportado varios episodios de enfermedad, serios ataques, es mejor empezar con el mas reciente. Este esta mas fresco en la mente del paciente y usualmente es mas significante para el que esta buscando atencin mdica. Despus que los detalles y que los episodios han sido clarificados, uno explora los episodios presentes y los intervalos entre ellos, de esta manera, todos los incidentes anteriores son considerados hasta que el complejo entero ha sido revisado. Algunas veces los sntomas presentados en la fase inicial de la entrevista no caen en ningn otro patrn obvio. Bajo tales circunstancias es mejor empezar con lo que el paciente ha enfatizado, como mas importante. Sino esta claro, puede preguntarle: cual es su principal dificultad: el mismo enfoque es usado cuando el paciente reconoce la existencia problemas conjuntamente. Por Ej. Un paciente puede reportar varias semanas de malestar, perdida de peso, falta de apetito, diarrea y dolor abdominal, tambin pueden mencionar que su azcar de la diabetes esta fuera de control y ha estado sintindose mal. Empezando con lo que parece mas urgente, todos los sntomas tendrn que ser encaminados y explorados en sus interrelaciones y usando las sietes dimensiones como un marco de referencias alrededor del cual el entrevistador procede a organizar su interrogatorio. Por muchos aos de prctica, el mdico experimentado esta en capacidad para proceder investigando estas dimensiones con poco esfuerzo. A medida que l escucha el reporte esta alerta ante omisiones o ambigedades. Por otra parte el estudiante que se inicia debe activamente concentrarse en guardar las sietes caractersticas en su mente y estar seguro que cada sntoma esta completamente clarificado. La dimensin que contribuye ms a la organizacin de la historia es la cronologa. Las fechas y horas sirven para la historia en tal forma que las relaciones entre los sntomas y los eventos pueden ser mas claramente vistos as que es una buena prctica adquirir tan temprano y frecuentemente como sea necesario. Cundo fue eso? Qu ao? Qu mes, da, hora, fue eso? . y luego? Qu sucedi?. Tales expresiones sirven para impresionar al paciente de la importancia de las fechas y la secuencia y obligndolos a poner mas atencin a la cronologa en su relato espontneo. Las tcnicas para cada dimensin son discutidas en las siguientes prrafos: LOCALIZACIN CORPORAL Generalmente los pacientes refieren a la localizacin en trminos mas bien amplios, como brazo, estomago cabeza, etc. La primera pregunta apropiada es : Dnde en su brazo? Qu parte de su cabeza?. Cualquiera que sea la pregunta, el interrogatorio debe ser abierto al principio. Despus lo siente en alguna parte? Se va para otro lado? Se le irradia para algn sitio? Y finalmente, si la informacin no es dada se hacen preguntas mas explicitas por ejemplo. Yen esta parte de su mano? Lo sinti en la superficie o profundamente? Se le fue hacia la espalda?. CUALIDAD As es mejor empezar preguntando : Cmo que cosa es? Si el tiene dificultades o usas trminos vagos Enfermo Mareado Apuros, se le pregunta: Qu quiere
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II)

III)

18 decir usted con eso? Esto que usted me cont es como algo que haya sentido usted anteriormente? Si estas preguntas no son productivas se escoge una escogencia de trminos. Por aire, quiere decir un dolor, o que otra cosa?. Si el sntoma fue un dolor, el puede preguntar muy bien, fue agudo o fue como un dolor sordo, o que fue? Sin enfatizar en uno mas que otro, esto anima al paciente a suministrar un termino adecuado para el o responder con uno de acuerdo fuerte con uno de los trminos ofrecidos por el Mdico.

CUANTITATIVOS. De las preguntas concernientes al volumen, numero o tamao pueden ser apropiados : Cuntas veces vomito esa noche? Cuntas sangre expulso con la tos? Repuestas vagas como: una cantidad grande o no mucho, no son adecuadas y el paciente debe ser estimulado hacer mas exacto se le puede preguntar . Fueron 3,6 u 8 veces? Lo que expulso fue el esputo con trazas de sangre o una cucharada o taza? La intensidad de un sntoma y el grado de impedimento de una funcin son estimados en trminos mas personales. Como era de severo ese problema? Vamos entonces a estimularlos o compararlos con experiencias previas. Ha tenido anteriormente esta dificultad? Cmo compara este con el peor que ha tenido? Comprelo con un dolor de muela, traumatismo, parto etc. El impedimento funcional es meno evaluado en trminos de la extensin, a la cual el patrn de vida del paciente a cambiado como resultado del sistema de la enfermedad. Con sntomas especficos como disea, mareo o malestares de naturaleza cabe preguntar que no esta en capacidad de hacer ahora y que poda hacer antes. Preguntas especificas como: Cuntos pisos podra usted subir , Puede abotonarse la camisa? Como sntomas pobremente localizados tales como fatiga o ansiedad o cuando le estn evaluando el impacto la enfermedad, un enfoque til es tener la descripcin del paciente en detalle de sus actividades. Un da especifico como antes de la hospitalizacin es escogido mas bien que un da tpico. Lo ultimo a menudo conduce solamente a un reporte estilizado con falta de pequeos detalles que son bastante informativos por ejemplo. El paciente puede ser preguntndome, dgame, Cmo es tu da lunes, desde que te levantaste hasta que te fuiste a dormir? Cmo hubiese sido ese da si estuvieras bien? . obviamente esto es un canal de informacin til sobre el paciente y su modo de vida corriente, que proporciona datos que pueden expandidos mas adelante en la entrevista. CRONOLOGA Cada esfuerzo debe ser para establecer la cronologa en trminos de fecha-calendario y horas de reloj. Esto quiere un esfuerzo deliberado del entrevistador ya que la gente tiende a guardar recuerdos circunstancias especiales para ellos mas bien por fecha del calendario. Solo a travs de asociaciones en que pueden determinarse fechas y horas. As el hombre estar seguro que le comenz el dolor a las tres de las tarde por que era poco despus de la dos que es la hora de tomar caf en su trabajo recordar que el ultimo ataque fue hace 14 aos poco antes que su ultimo hijo naciera. El entrevistador hara el mismo enfoque. Cada vez preguntara que fecha fue esa y aprobar los puntos de referencias del paciente. El entonces usa los mismos puntos para guiarse en clarificar esas relaciones. Por Ej. Usted empez a sentir ese dolor de estomago a las cuatro de la tarde mientras estaba en la lavandera? Vmito antes o despus de lavar. En ocasiones el paciente incluye fechas exactas, entonces siempre es bueno escribir como es que la recuerda tan precisamente por Ej. Un paciente puede decidir que su primer dolor torxico ocurrido el 23 de marzo de 1978, ya que ese da recibi la noticia de que su hijo haba sido accidentado por un automvil. Usualmente los pacientes tienen dificultad de recordar fechas exactas. En la mayora de los casos el mdico puede resolver el problema por asociacin a eventos importantes, por Ej. El paciente que puede dar fecha del inicio de la enfermedad, no mas exactamente ...Hace unos pocos meses puede ser inquirido como estaba para las vacaciones de navidad, para semana santa o su cumpleaos.
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19 La familiaridad con los datos del paciente es importante por que entonces puede referirse a fechas claves por Ej. Como estaba antes que se mudara de casa, o que cambiara de trabajo o que naciera el ultimo hijo., o mientras estaba en el hospital? En realidad es de gran valor determinar las fechas y las secuencias de los sntomas. Las contraindicaciones y errores son mas fciles de ser detectadas si el entrevistador esta en capacidad de decir: Antes usted dijo que el dolor le comenz en enero, pero dice que estaba bien hasta una semana despus que naci su nio, y esto fue el 19 de febrero, como explica esto? Con atencin cuidadosa a tales detalles encontrara que es principalmente el delirio la demencia o problemas sicticos del paciente que lo hacen incapaz de suministrar fechas razonables. Estos sugiere un diagnostico de problemas mentales. La fecha de inicio de la enfermedad debe ser exacta y su cura completa relatado de esa manera hasta el momento del examen. Esto significa que el estudiante debe investigar con cuidado la fecha en que se inicio la enfermedad ningn intervalo de tiempo debe dejarse sin cubrir. Sin tomar en cuenta la fecha que el paciente da como inicio ala enfermedad, el mdico debe explorar como estaba aun antes de esa fecha. Se debe ser explicito si el paciente dice que el dolor le comenz al medio da, debemos preguntarle sobre la maana, y la noche anterior. Si da la fecha de enero debemos preguntarle como estaba en las fiestas de ao nuevo y en navidad. Tales preguntas son continuadas hasta que el paciente llega a un periodo en que se senta definitivamente bien. Algunos pacientes por dificultades mas tempranas estn inclinados a dar fecha de inicio de enfermedad al tiempo que ellos resolvieron consiente de sus sntomas. Esta tendencia puede ser revisada viendo si antes tenia alguna de sus actividades preguntndole: Hubo veces en que las cuales se sinti mejor? el puede decir que no se ha sentido bien por varios meses atrs, habiendo determinado la fecha de inicio, el mdico debe animar al paciente a brindar una relacin secuencial delos sntomas, las preguntas, Cundo fue eso? Y entonces? Sirve para reforzar la importancia de fechas y secuencias. El estudiante debe tomar notas mentales de algunas en la historia para ser investigas despus a veces es importante establecer tan exactamente como sea posible la duracin de un sntoma. Las inconciencia durante segundos o minutos pueden ser para el diagnostico. Esto es mejor haciendo que el paciente reconstruya los eventos circundantes y estimado el tiempo probable envueltos en esos, por Ej. El paciente puede recordar que se senta mareado, que llamo a su esposa y luego no recuerda nada, puede decir cuando llamo a su esposa venia hacia el, o cuando lo llevaban en una ambulancia, estimando as el tiempo razonable para esto determinando la duracin de la inconciencia. CIRCUNTANCIAS Es fcil clarificar si el estudiante usa eventos en la vida del paciente como gua para evaluar el impedimento funcional y el tiempo de la secuencia de los sntomas. As los paciente interrelacionan sus sntomas y evento o concurrentes espontneamente. Otros asumen que el mdico no esta interesado en sus asuntos personales, y le darn un relato impersonal de sus sntomas. Los pacientes pueden fcilmente inducidos a suministrar informacin si el estudiante interpone tales preguntas como: Dnde estaba usted cuando eso sucedi, quien estaba all? Quin le ayudo? Qu estaba haciendo en ese momento? El paciente entonces es pedido que elabore bien su historia por Ej. Un paciente que reporta su inicio agudo de disea y perdida de peso pueda en la primera repuesta a la pregunta; Donde estaba usted decir: en la casa despierto. En repuestas a preguntas posteriores puede descubrirse que ha estado incomodo desde que su esposa lo abandono un mes atrs, teniendo que comer en un restaurante no ha no podido seguir su dieta libre de sal. De tales repuestas, la informacin es obtenida lo cual es importante, no solo para la enfermedad en si sino para el antecedente personal y social del paciente. Las tarde en la entrevista, estos
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20 pueden ser puntos importantes para mayor investigacin en salud familiar, personal y social. FACTORES QUE AGRAVAN O ALIVIAN. Los primeros indicios de estos factores bien del propio relato del paciente. Esto de nuevo enfatiza el valor de animar al paciente al relatar las circunstancias y los sntomas. Puede decirnos que se despierta con dificultades para respirar y se siente mejor despus de sentarse. Puede describirse que el dolor en la espalda se le agrava sbitamente cuando trata de levantar algo, o que su trax le duele menos cuando detiene la marcha. Cada una de esas asociaciones es examinado entonces mas intensamente. Al paciente puede ser preguntado: hay algo mas que le ayudo o le puso peor? Qu hizo para mejorar? El conocimiento d sndromes especficos ayudan a conducir las preguntas. As el mdico sabe que el dolor de la angina de pecho ocurre al caminar y mejora con unos minutos con el reposo. O que el vrtigo y las nauseas de la liberintitis son ocasionados por movimientos ligeros de la cabeza, las preguntas deben ser dirigidas de tal manera que no influenciaran las repuestas. As a propsito de tal manera que no se pregunte sobre el vrtigo: Qu sucede si se mueve su cabeza? Cunto movimientos tiene que hacer para que aparezcan los sntomas?. MANIFESTACIONES ASOCIADAS. La relacin entre los sntomas emerge lgicamente en el transcurso del desarrollo de la cronologa. REVISIN DE SISTEMAS. Tiene como finalidad reconocer el enfermo una patologa acondicional que no aflor ni en el motivo de consulta, ni en la enfermedad actual. Varias son las causas por las cuales mucha sintomatologa puede quedar oculta: ya sea por que el paciente no le da importancia o lo olvida o simplemente no desea decirlo espontneamente. Pero si se toma en cuenta que el enfermo es uno solo y que mientras no haya sido aliviado de todos sus males sigue enfermo, entonces se comprende por que el mdico tiene la obligacin de tratar de extraer de su paciente toda la informacin posible. Algunas ocasiones es sutil para completar los datos de la propia enfermedad actual. Dentro de la historia del enfermo abarca un periodo de tiempo variable; pero, sin que haya para esto un acuerdo general. Es importante tener presente que este momento que la historia se debe recoger nueva sintomatologa y no son los nombres de enfermedades sufridas anteriormente, puesto que ellas permanecen a la historia pasada. Se recomienda empezar esta larga lista de preguntas, con una muy general, como la siguiente Durante el tiempo de esta enfermedad, que otras molestias ha tenido? Si la repuesta es positiva, es decir, si se informa de nueva sintomatologa, entonces debe hacerse la anmnesis propia de ese sntoma; pero, si la repuesta es negativa , entonces el mdico debe preguntar sobre la posible existencia de sntomas que afectan a todos y cada uno de los rganos o sistemas, detenindose a precisar la anamnesis que hubiera sido descubierto. La secuencia y orden a seguir en la Revisin de Aparatos y Sistemas es la siguiente: 1. Sistemas generales. 2. Sistemas tegumentario.
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21 3. Cabeza y cuello; -Ojos -Odos - Nariz y senos paran - Boca, faringe y laringe 4. 5. 6. 7. 8. Sistemas respiratorio. Sistema cardiovascular. Mamas. Genitales masculinos. Genitales femeninos; - Historia ginecolgica - Historia obsttrica - Historia sexual

11.Sistema msculo esqueltico. 12.Sistema neurolgico. 13.Sistema endocrino. 14.Sistema hematopoytico.

HISTORIA PASADA. La historia pasada se llama tambin Antecedentes personales e incluyo un periodo de tiempo ya que va desde el nacimiento hasta la presente fecha; y en el caso de los nios se extiende mas aun es decir; a las condiciones de vida desde la concepcin. Pretende obtener una visin completa de toda la vida del paciente, tanto de sus enfermedades, cuanto de sus condiciones de vida normal; por eso se le suele dividir en historia pasada patolgica y en historia pasada no patolgica. HISTORIA PASADA PATOLGICA. Pretende extraer toda la informacin relacionadas con las enfermedades del paciente. Probablemente la mayora de ellas no tengan nada que ver con la enfermedad actual, paro un buen numero tal vez s. Por Ej. Una tos ferina, sufrida a los 2 aos de edad, quizs nada tenga que ver en el joven que ahora tiene 15 aos; pero un periodo de fiebre reumtica sufrido a los 12 aos, tal vez sea la causa primera que explica la insuficiencia mitral que hoy a los 22 aos, queja al paciente en el cual esta ya determinado una insuficiencia cardiaca. Se debe preguntar en ella los nombre de las enfermedades y no los nombres de los sntomas . claro que algunas veces el paciente recuerda ms los signos o sntomas que caracterizaron la enfermedad, que el nombre de ella. Por Ej. Recuerda bien que estuvo amarillo (ictericia), pero siquiera sabe que tuvo una hepatitis viral; recuerda bien que orino con sangre, pero no sabe que fue por glomrulo nefritis aguda; etc. En estos casos no queda mas remedio que aceptar el dato signo lgico pero su causa solo se puede instruir. Los ejemplos a continuacin permitirn comprender desde ahora la razn que existe para recoger dicha informacin. La rubola sufrida por una mujer durante los dos primeros meses de embarazo, puede dar origen a la embriopatia rubola que tiene diversas manifestaciones , desde el aborto hasta las malformaciones congnitas, como la catarata congnita, la sordera algunas malformaciones cardiacas, retraso en el desarrollo funcional orgnica del feto. La difteria puede ser origen de cardiopata . las paperas en el nio o adulto. Puede originar una orquitis con raros casos de esterilidad. Una hepatitis viral sufrida hace aos y no bien curada puede ser la causa de una cirrosis heptica actual.
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22 Una ulcera pptica anterior, puede explicar la obstruccin gstrica actual. Una disentera amibiana de hace varios meses puede explicar el absceso heptico de hoy. La glomrulo nefritis sufrida a los 8 aos de edad puede explicar la insuficiencia renal a los 15 aos de edad. La administracin de la fenatecina para calmar los dolores padecidos hace un mes, explican el dao renal de hoy. La sfilis adquirida a los 18 aos es la causa de la tabes dorsal del paciente a los 45 aos de edad. Los medicamentos tomados durante los primeros meses de embarazo talvez son la causas de las malformaciones congnitas del nio. La tuberculosis pulmonar de hace 10 aos, puede ser la causa del cor-pulmonares crnico actual. El asma bronquial sufrido durante muchos aos es la causa del enfisema pulmonar actual. La hipertensin arterial que ya dura aos, puede determinar la cardiopata hipertensiva y la insuficiencia cardiaca de este momento. HISTORIA PASADA NO PATOLGICA. HABITOS. Los hbitos de una persona pueden causar mucho dao en determinado momento; por ejemplo una dieta rica en grasa animales, facilita el aumento del colesterol sanguneo, y este la arteriosclerosis. El exceso de aporte calrico conduce a al obesidad, esto es con lo que se respecta a los alimentos, preguntar horarios de comida, aspectos cualitativos y cuantitativos. Alcohol: preguntar acerca ,edad de inicio, aos de ingesta, tiempo de astenia, tipo de licor, frecuencia y cantidad. Es muy conocido que el alcoholismo crnico puede conducir a la cirrosis; y el alcoholismo agudo aun estado de coma. Tabaco: preguntar edad de inicio, aos o tiempo de fumar. Numero de cigarrillos al da, ya que este cada da mas es acusado de ser causante de CA. Broncogeno pero puede ser una coadyuvante importante para la presentacin de la cardiopata coronaria ateroesclerotica. No hay que olvidar que IO. Cigarrillos por los diez aos es igual a BRONQUITIS CRNICA. Sedantes y otros medicamentos: sabemos que el uso de medicamentos trae consecuencias colaterales, hay que preguntar tipo de medicamentos, nombres, razn de uso, ya que los sedantes pueden producir estado depresivo severos, y casi todos los efectos producen efectos secundarios desagradables; mas amenos importantes. Todo el mundo sabe que los anticonceptivos pueden causar nauseas, vmitos, desarreglos intestinales, tendencia a engordar, importantes cambios de carcter, cloasma, trastornos vasculares y de la coagulacin de la sangre. HISTORIA FAMILIAR O SOCIAL. Tiene como objeto recoger informacin sobre la historia patolgica de la familia y sobre el ambiente socio econmico en que se sita el paciente. Segn analizaremos a su tiempo observaremos como de las conclusiones que se obtengan saldr valiosa informacin para explicar muchas cosas de la enfermedad actual, para definir sobre la aplicabilidad de determinadas conductas terapeutitas y aun para determinar ajustar determinados pronsticos. Esta es una parte de interrogatorio en el que la intencin del medico puede estar dirigida a extraer del paciente solo la informacin necesaria para el caso concreto que tiene ent re manos, es decir; se supone que ya ha habido un proceso de anlisis previo sobre los datos anteriores obtenidos y ha elaborado alguna hiptesis. Aunque sea muy preliminar, sobre la enfermedad; por eso es que una pregunta general muy valiosa puede ser; algn familiar suyo ha tenido la enfermedad que usted tiene? Sin embargo en muchos casos no es posible establecer esto tan directamente el mdico tiene que preguntar correctamente sobre algunas enfermedades. Por otra parte cierto que interesan mas las enfermedades de los familiares en primero y segundo grado de
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23 consaguinidad, paro para muchas enfermedades hereditarias quizs sea necesario extenderse a varias generaciones atrs. LOS ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES: Sealaremos algunos casos como la transmisin hereditaria es reconocida como: la ceguera a los colores, la diabetes mellitus, la epilepsia esencial, la jaqueca. Otras en que la herencia no es un hecho comprobado, pero se demuestra cierta disposicin familiar, como; la hipertensin arterial, la cardiopata isqumica, (angina de pacho, infarto del miocardio), el CA.. y ulcus gstrico. La litiasis biliar los accidentes cerebro vasculares, (hemorragia cerebral, trombosis cerebral9, la gota y la fiebre reumtica. Otra aunque son congnitas si embargo no son hereditarias, como; las producidas por infecciones maternas, toma de drogas, uso de hormonas sexuales o exposicin de las radiaciones ionizantes dela madre durante el embarazo que explican muchas malformaciones congnitas. En otros casos cuentan el antecedente patolgico general familiar para explicar algunas infecciones directas como TB. Pulmonar. HISTORIA SOCIAL 1. 2. 3. 4. Aos de matrimonio Numero de hijos Relaciones intrafamiliares Habitacin. A) propiedad, b) tipo de construccin, c) numero de habitaciones, d) servicios bsicos, e) animales domsticos. 5. Ingreso econmico familiar 6. Trabajo u ocupacin. a) tipo de trabajo, b) Relaciones con los compaeros, c) grado de adaptacin al trabajo, d) trabajos anteriores. Las relaciones intra familiares pueden explicar la patologa psicosomtica (neurosis, depresiones, cefales, algunas diseas o trastorno circulatorios o cuadros diarreicos etc.). igual sucede con los desajustes econmicos o en el trabajo o con las amistades. Los trastornos econmicos que producen la enfermedad pueden afectar incluso al tratamiento de la misma enfermedad; hecho muy frecuente que explica que muchos pacientes se agraven y aun fallezcan al no poder disponer de los recursos necesarios para satisfacer las exigencias teraputicas. Por estas razones debe reconocer si su receta va a sufrir el efecto deseado o solo se va a quedar como papel escrito, aunque su contenido fuera muy sabio. La existencia de servicios higinicos bsicos salta a la vista; es fundamental para un buen mantenimiento de su buena salud. Y su falta puede explicar mucho del estado patolgico del paciente, o por sencillo no vamos a insistir en ellos. Las piezas de habitacin pueden tener especial significado en cuanto se refieren, por ejemplo a la humedad, temperatura, aire ambiental, corriente de viento, etc. Que son los factores que inciden el la presentacin y evolucin de muchas enfermedades respiratorias (bronquitis, asma, bronquial, neumonas, gripes frecuentes, sinutisis etc.). o de las articulaciones como la artritis reumatoidea, osteoeartritis, etc. La presencias de animales domsticos, aparte de que pueden dar una idea del nivel higinico en que vive el enfermo puede explicar la presencia de muchas infecciones parasitarias, o hasta como la pediculosis capitis y corporis, o hasta infecciones intestinales con toxocara canis; y otra de otro tipo como las reacciones alrgicas a la lana de algunos animales. En fin el conocimiento de la historia social del enfermo nos da mucho margen para reconocerle una persona y no un caso; para procurarle medios teraputicos y diagnostico ajustado a su realidad para consejos especiales relacionados con su enfermedad, y generales en accin de practicas de la educacin de la salud que todo medico debe realizarlos y para muchos otros fines que el contacto directo con el paciente la ira ofreciendo al estudiante. De esta forma terminamos el estudio de la tercera unidad, habiendo en esta ultima parte, descrito detalladamente las partes de la historia clnica y en especial de la Anamnesis.
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UNIDAD NUMERO CUATRO TITULO: TCNICAS GENERALES DEL EXAMEN FISICO. INTRODUCCIN En el presente folleto abordaremos las tcnicas generales del Examen Fsico a lo que se denomina tambin los Tiempos Clsicos del Examen Fsico. La importancia de este tema es que las mismas se utilizaran en el abordaje exploratorio de cada uno de los sistemas que sern impartidos a lo largo del curso de Semiolgia Mdica. Hay que recordar que una buena Historia Clnica nos proporciona hasta un 80% del diagnostico del paciente y que los exmenes complementarios lo que hacen en la mayora de los casos es sustentar el diagnostico. Reviste mayor importancia por la realidad existente en nuestros, centros y puestos de salud, en la que vemos a diario la falta de medios diagnsticos de laboratorio, gabinete y dems exmenes especializados, a causa de nuestro subdesarrollo agravado por la situacin de agresin de nuestro pas por parte del gobierno de los Estados Unidos. DESARROLLO El Examen Fsico es la exploracin que practica el medico personalmente a todo paciente, a fin de reconocer las alteraciones fsicas o signos producidos por la enfermedad, valindose solamente de los sentidos y de ciertos aparatos llevados consigo mismo, como el termmetro clnico, el estetoscopio y el esfigmomanmetro para mencionar los mas usuales. Los Tiempos Clsicos del Examen Fsico son : 1. INSPECCION 2. PALPACIN PERCUSIN 3. PERCUSIN
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25 4. AUSCULACION Este es el orden que lleva en cada uno de los diferentes sistemas existiendo escasas variaciones en el orden de los mismos como por ejemplo el sistema gastro-intestinal en que la auscultacin le sigue a la inspeccin para evitar que la palpacin de la regin abdominal altere los movimientos peristlticos, adems que no en todos los sistemas se realizan estas cuatros tcnicas, por ejemplo Examen Fsico de Genitales, Mamas y axilas etc. Se utilizan las dos primeras tcnicas arriba descrita. El advenimiento de mtodos mas objetivos y fidedignos como la radiografa, el electrocardiograma y otros se han hecho que se haya tratado de dejar a un lado, sin embargo, entendemos que es fundamental que el mdico se adiestre en los aspectos esenciales de estas tcnicas y este en ocasiones de obtener en cualquier sitio los signos fsicos primordiales para llegar aun diagnstico ya que no siempre se tendr la oportunidad de constar con equipos mas complejos cuando se encuentre alejado de los medios hospitalarios, como sucede en la practica medica rural durante los aos de servicio social, adems de la falta de estos instrumento producto de la diaria agresin que sufre nuestro pueblo por la administracin Reagan como se explico anteriormente. Cada uno de estos cuatros mtodos clsicos adquieren su mayor valor en los diferentes sistemas que componen el cuerpo humano, como veremos a lo largo de esta asignatura, sealaremos por ejemplo que en las afecciones psiquitricas el interrogatorio lo es todo y, en cambio, en las afecciones neurolgicas el examen fsico es fundamental. INSPECCION Es el examen del enfermo por medio de la vista y cuando mas con la ayuda de un lente de aumento del aspecto, color, forma, tamaos y movimientos de la superficie externa del cuerpo como tambin de algunas cavidades accesibles como por ejemplo; oro faringe en ella se basaban para el diagnstico, los clnicos antiguos que tenan tan desarrollada la facultad de observacin. En cualquier terreno de actividades el arte de observar constituye una buena condicin, pero en la practica dela Medicina es indispensable. El examen fsico es simplemente, una serie de observaciones. Goethe resumi el proceso diciendo: Vemos solo lo que conocemos . En esta simple afirmacin reuni los dos elementos bsicos importantes de la observacin el acto sensorial o perceptual y el proceso correlativo o conceptual. El primero es percibir, el segundo es relacionar los estmulos sensoriales con algn conocimiento importante o experiencia pasada. Con nuestros estudios, con nuestra lectura y nuestra experiencia clnica acumulamos el cuerpo de conocimientos que da significado a lo que percibimos. Esta base sirve para algo mas, que la simple interpretacin de los hallazgos. Forma parte del acto de observaren s. Consideremos un ejemplo; el estudiante inexperto frente a un paciente que muestre las uas de su manos en vidrio de reloj si se le solicita que describa que detalle importante ve, no describen ese aspecto s no pueden explicar su significado. Con frecuencia pasara advertido para l, no lo registra por que no le atribuye significado alguno.

La leccin es muy simple; si no tiene los elementos bsicos derivados de un estudio cuidadoso no puede llegar a ser un observador experto. Solo se ve lo que se entiende. 1.- a) Directa o inmediata. 2.-b) Instrumental o mediata. 2.- a) Somtica general b) Local.
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26 1.-a) Se habla de inspeccin directa cuando, como su nombre lo indica, se realiza por medio del sentido de la vista, sin la utilizacin de instrumentos. 2.-b) Se habla de inspeccin instrumental cuando se requieren de aparatos o instrumentos para la misma. Ejemplo; uso de oftalmoscopio para el examen del fondo del ojo, especulo vaginal para el examen de vajina y cerviz, rectoscopio para visualizar la regin rectal etc. 2.-a) La inspeccin somtica general se refiere a la observacin en le paciente de su actitud, facies, hbito corporal, nutricin , talla, marcha etc. 2.-b) La inspeccin local se refiere a la observacin de una regin o zona especifica ejemplo; abdomen, trax, cuello etc. La inspeccin comienza tan pronto enfrentamos con el paciente, lo observamos durante el interrogatorio y cuando, despus de este, se prepara para ser examinado. La inspeccin no se reduce a echar una ojeada al enfermo, sino que hay que observar todos los detalles revelables a la vista. Existen tres elementos bsicos para realizar la inspeccin, que son los siguientes: 1.- Buena luz: se prefiere que esta sea natural o no artificial para no pasar por desapercibidos algunos signos como por ejemplo, la ictericia en un paciente al que observamos con luz que produzca iluminacin amarilla, o no a preciar la cianosis en un paciente al que examinemos con escasa iluminacin. 2.- Posicin correcta del paciente. Es necesario que le paciente adopte la posicin en que resulte mas fcil apreciar la regin a observar, por ejemplo: un paciente cuya produzca contraccin de los msculos abdominales difcilmente se podr observar una masa en el epigastrio. 3.- Atencin concentrada y penetrante del examinador: de nada servira que se cuente con las dos condiciones antes descritas sino existe una observacin cuidadosa, ya que un descuido en la misma podra ocasionar el descuido de un signo el cual posiblemente sea el que nos oriente en el diagnostico. El paciente adems debe estar desnudo parcialmente para una mejor exploracin, Corvisart y Bayle fueron los primeros en sealar las ventajas de examinar al paciente con poca ropa, as como los inconvenientes que resultan cuando el mdico llevado por un falso pudor y por excesiva con decencia, no recurre a este requisito. Cuenta f. Mller que en una ocasin su padre fue llamado a comparecer ante la directiva de un hospital, bajo la acusacin que haba faltado el respecto a una mujer tirando hacia los pies las sabanas y cubiertas de la cama al examinarla. Su defensa fue que la enfermedad estaba encima de las sabanas y no debajo de ellas. La directiva comprendi loa expresin y lo exoner de los cargos. A continuacin presentaremos unas fases que por si solas reflejan la importancia de la inspeccin: Ver, es en algunos aspectos, un arte que deba ser apropiado. Cuando mas cuidadosa es la observacin, tanto mas signos se obtienen. La mayor parte de los errores de los mdicos, provienen no de malos racionamientos basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal observados. Uno encuentra lo que busca, as busca lo que sabe. PULPACION Mtodo de exploracin que se vale del sentido del acto. Al igual que la inspeccin es uno de los mtodos mas antiguos, 2,500 aos A. De C. Se utilizaba para valorar el pulso, fue hasta el siglo XVII que Fco. Albertini lo utilizo sistemticamente para la exploracin el trax y en el siglo XIX Glenard lo practico en abdomen.
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27 La palpacin de una cavidad natural con el dedo (s) se llama Tacto, el cual puede ser simple, doble o combinado. Tacto simple como el que se practica al examinar vajina y recto a la ve, y tacto combinado como al realizar el examen ginecolgico con una mano en la vajina y la otra en el abdomen. La palpacin se clasifica en: 1.-a) Directa. b)Indirecta. 2.-a) Unimanual b) Bimanual 3.-a) Unidigital. b) Bidigital. 4.-a) Superficial. b) Profunda.

Se le considera Directa cuando se realiza directamente con las manos del explorador. En cambio es indirecta cuando el examinador utiliza instrumentos como catter, sondas etc. Se le considera Unimanual cuando se emplea para palpar una sola mano. Por ejemplo; regin precordial, pared torcica, tensin abdominal y rganos abdominales. Bimanual seria cuando se ponen en juego ambas manos, por ejemplo; valorar la excursin respiratoria, para crear apoyo resistente y para ayudar a la penetracin como los obesos. La palpacin Uni-Bidigital se utiliza por ejemplo; para palpar puntos dolorosos, valorar hernias, la palpacin del pex o punta del corazn, colecciones frecuentes etc. La palpacin superficial se realiza de manera suave y limitada a planos superficiales como por ejemplo; piel y tejido celular subcutneo. La palpacin profunda se realiza cuando la presin ejercida por la mano o dedo es mayor y se obtienen datos de rganos situados topogrficamente en planos mas profundos. La palpacin es una apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamao, situacin y movilidad vibratoria, sentido de la posicin y esterognsico de las manos. A continuacin describiremos cada uno delos aspectos antes sealados: SENSIBILIDAD Debe iniciarse siempre con la exploracin de la sensibilidad, mxime si el interrogatorio ha revelado la presencia de dolor, para el cual interviene al final. Lo primero que debe indagarse es existencia de hiperestesia cutnea o sea hiperalgesia superficial y de dolor a la presin o sea hiperalgesia profunda, a fin de evitar cualquier molestia que pueda ocasionar temor en el paciente y tensin muscular consecutivo. Hiperestesia cutnea es la sensacin dolorosa que se produce en la piel por la accin de estmulos que normalmente no originan dolor como el roce de un algodn, un rascado suave, un pinchazo suave. Por ejemplo; disminucin del umbral del dolor por diversas causas: como es la inflamacin de la piel; irritacin de las vas sensitivas como lo son las neurlgica, el herpes etc. Dolor visceral referido como el caso de las apendicitis, y en las psiconeurosis. Hiperalgesia profunda es un dolor por presin moderada de un punto o zona, con la extremidad de uno o mas dedos. Excepto los globos oculares, mamas, testculos, apndice xifoides etc. Procedimiento en el mismo que emplale tabernero (el padre de Auenbruger lo era) para determinar, por medio de golpes dedos o con un martillo, el nivel del contenido de sus barriles. Otra forma de clasificar la percusin es en base a la tcnica y es la siguiente: 1. Inmediata o directa.
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28 2. Mediata o Indirecta. La persecucin inmediata es la que utilizaba Auenbrugger que consiste en golpear directamente la superficie del cuerpo con los dedos de una mano dispuesta en forma de gancho. Esta tcnica poco utilizada en la actualidad sirve por ejemplo: para percutir las clavculas durante el examen de los pulmones, as como para percutir otras superficies slidas como el esternn, valorar el signo de la ascitis y al iniciar la percusin de trax para darnos cuenta rpida de si las bases se encuentran ocupadas. Existen varias tcnicas de practicar la percusin mediata, la mas utilizada es el Digito-digital de Gerhart y es la que describimos a continuacin: El dedo plexmetro se apoya con firmeza sobre la zona a explorar (en la regin abdominal se coloca en cualquier direccin, en el trax se coloca paralelo a las costillas sobre los espacios intercostales) para eliminar la interposicin de aire, hay que presionar mas el extremo distal, los dedos restantes separados y levantados de la piel para no amortiguar las vibraciones. El extremo del dedo percutor con la ua corta, golpea perpendicularmente sobre la base de la ua o la segunda falange. El movimiento de la mano se realiza a nivel de la articulacin de la mueca y n o de brazo, como un hombro. El golpe debe ser seco, ligero, elstico, firme y de igual intensidad se debe percutir sobre el mismo dedo (1-2 veces)y a golpes espacios. Antes de pasar a describir las caractersticas de los sonidos que se producen a la percusin revisaremos brevemente las caractersticas de los sonidos como tal. Caractersticas de los sonidos Las caractersticas de los sonidos son: intensidad, tono, timbre, y duracin. Intensidad: Tiene que ver con la amplitud de onda producida. Los ruidos mas intensos producen ondas menos amplias. Para el caso de la percusin depende directamente de la fuerza que produce el dedo percutor. Tono : Depende del numero de veces por segundo que vibra el instrumento que produce el sonido, es decir el numero de ondas sonoras por seg. Timbre: Depende directamente del material instrumental que vibra. As se puede distinguir si lo que produce un sonido es un piano o un violn, a pesar de que ambos tengan igual intensidad y tono. Duracin: Es el tiempo que efectivamente dura el sonido, el cual es medilble a travs del odo o de instrumentos que grafica las ondas. TIPOS DE SONIDO: Los sonidos que se producen a la persecucin son: 1. Resonante. 2. Mate. 3. Timpanico. Estos sonidos tienen sus variedades como son el Hipe resonante y el Submate para el Resonante y el Mate respectivamente. Las caractersticas acsticas dependen de la composicin, volumen y elasticidad del tejido sobre el cual se percute. Dentro de la composicin, la existencia o no de aire coleccionado y sus grados de tensin es el factor fundamental. RESONANCIA Es el sonido natural del trax, en las partes menos recubiertas de msculos y en contracto directo de la pared con los pulmones como son las regiones infraclavicular, caras laterales y posteriores,
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29 es el sonido caracterstico de los pulmones normales. Es de intensidad fuerte, tono bajo y de duracin larga. HIPERRESONANCIA Caracteriza a los pulmones en que se encuentra mayor cantidad de aire que lo normal; ejemplo tpico es en Casio de Enfisema pulmonar. Se caracteriza por ser de tono mas grave y de mayor duracin que el anterior. MATE Es el sonido de vscera o formacin macizas y si fuesen huecas sin contenido de aire coleccionado, como por ejemplo: msculo, hgado, corazn etc. Es de intensidad dbil, tono alto y de duracin breve. SUBMATE Este tipo de sonido es intermedio entre la resonancia y la matidez; por lo tanto las caractersticas acsticas ser una combinacin de las mismas. Un ejemplo, de este sonido es el que se produce al percutir en el limite hepatp-pulmonar o bien en el limitecardio-pulmonar. TIMPANICO Es el sonido tpico de la cavidad abdominal, se origina en la vsceras huecos que estn llenas de aire como la cmara gstrica y el intestino. Recuerda perfectamente por su tono y altura, un tumor afinado. Se localiza al percutir sobre el espacio de trabe y fosa iliaca derecha. FORMACIONES CON AIRE COLECCIONADO PERO TABICADO------------RESONANCIA FORMACINES CON AIRE COLECCIONADO PERO TABICADO-----------TEMPANICO FORMACIONES SIN AIRE COLECCIONADO---------------------------------------MATE La ultima forma de identificar cada uno de estos sonidos es escucharlos, antes que leyendo cualquier descripcin; de manera que el estudiante debe ir a practicar en las zonas indicadas y se satisfazera. USCULACION Es la apreciacin con el sentido del odo de los fenmenos acstico que se originan en el organismo. Es una verdadera revolucin en el diagnostico de las enfermedades del Aparato Respiratorio y Cardiovascular. Hipcrates (460 370 AC. ) aplicaba la auscultacin directa y deca: si se aplica la oreja sobre el trax del paciente y se oculta algn tiempo, dentro parece hervir como vinagre. (estertores) adems escucho un ruido semejante al crujir de una correa de cuero. (flotes pleurales). La (siglo XVIII) invento el estetoscopio; es el padre de la ocultacin indirecta, descubri el estetoscopio l mismo dice que el azar, al ver jugar a nios quienes con los odos pegados al extremo de trozos largos de madera escuchaban los sonidos trasmitidos por la madera, produciendo al golpear ligeramente clavos introducidos en el extremo opuesto. CLASIFICACION 1. DIRECTA. 2. INDIRECTA. En la primera se aplica la oreja, ejerciendo cierta presin, directamente sobre el cuerpo del examinado. En la ocultacin indirecta se ausculta mediante un aparato llamado estetoscopio.

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30 Ambos mtodos gozan de ventajas y adolecen de inconveniente. La auscultacin directa es de tcnica fcil (no requiere de instrumentos) y obtiene los ruidos intensos y puros enviando los parsitos debido al roce del estetoscopio con la piel. Sus inconvenientes son: la excesiva proximidad del enfermo en que hay que colocarse; el localizar con poca exactitud, el lugar donde radica la lesin ( el tamao reducido del estetoscopio permite sealar el sitio preciso ); el no ser posible en ciertas regiones anatmicas circunscritas , como supraclavicular o auxiliares, en las que no cabe aplicar el pabelln de la oreja, ni es aconsejable en el plano anterior en la mujer como se comprender. Mantiene sus vigencias para las bases del pulmn en el plano posterior. El mtodo inmediato, indirecto o instrumental es el mas empleado por eludir muchos de los inconvenientes antes sealados para la auscultacin directa, pero el estudiante debe familiarizarse con esta ultima para los casos en que, por motivos imprevistos no lleve su estetoscopio o se vea obligado al auscultar un nio al que puede suscitar temor al aparato. USOS DEL ESTETOSCOPIO 1. Nos sirve para apreciar o escuchar los sonidos producidos por la corriente sangunea al pasar por los vasos. Como por ejemplo; de lo antes dicho tenemos la auscultacin del corazn, del pulso carotdeo, soplo etc. 2. Por medio del estetoscopio podemos escuchar el paso de aire dentro del sistema respiratorio, como por ejemplo murmullo vesicular, estertores, etc.

2. Podemos percibir el sonido de las ondas peristlticas en el intestino. Los borborigmos es un ejemplo clsico de dichos ruidos. 4. Por ultimo es posible tambin apreciar los ruidos producidos por reces o frotes de viseras mas o menos dorsos; ejemplo: Pleuropulmonares, chasquidos articulares o crepitaciones seas, roces o frotes pericardios etc. NORMAS GENERALES 1. Medio ambiente silencioso. 2. Regin que se explora descubierta. 3. Adecuada posicin tanto del mdico como el paciente. Evitando el mdico sobre todo la inclinacin forzada de la cabeza, posicin que puede perturbar la auscultacin al producir congestin ceflica. 4. Piel del paciente seca; si hay mucho vello se recomienda el uso de lubricante. 5. Evitar el roce del estetoscopio (tubos) con la ropa o cuerpo del paciente. 6. Debe tomarse todo el tiempo que sea necesario la auscultacin, para as poder escuchar todo ruido posible. 7. Debe hacerse de una manera metdica, siguiendo siempre determinado orden segn el rgano o regin que se explora. Con esto hemos terminado de revisar las tcnicas Generales del Examen Fsico o Tiempos Clsicos del Examen Fsico, es importante recordar que solo el estudio constante y perseverante es lo que nos llevara a buenos mdicos. SI QUEREMOS AYUDAR PRIMERO TENEMOS QUE SABER

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