Proyecto Final Integrador

U niv ersidad N acional d eG eneral S an M artn iv Uni versidad Nacional de General San Martn

Carrera: tecnicatura universitaria en diagnstico por imgenes Materia: proyecto final integrador Coordinadora: Lic. Prez Amalia Tutor: Dr. Romn Ricardo Alumna: Ayala Sandra

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O BJET IVOS ET OBJE TIVOS

El trabajo de investigacin se centra en el estudio de los protones en el cerebro humano que es el rgano ms estudiado en el rea clnica. Se pretende proporcionar los conocimientos necesarios sobre: corrimiento qumico de los distintos metabolitos presentes en las clulas; la instrumentacin utilizada junto con las distintas tcnicas ms comunes implementadas en los equipos de resonancia magntica, y los principales factores a tener en cuenta para lograr un espectro de buena calidad. Se indica hacia qu campos mdicos se extiende la tcnica espectroscpica de los protones y cmo poder distinguir casos de pacientes que poseen ciertas patologas dependiendo del grado de concentracin de metabolitos observados durante el anlisis espectral. En cuanto a la espectroscopia de fsforo (ERM-P31), se especifica bsicamente la funcionalidad de la tcnica, las principales regiones de examinacin y los metabolitos ms importantes del fsforo.

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IINTRODUC NTRODUCC N CIIN

Tras el descubrimiento del fenmeno fsico de la resonancia magntica por el grupo Bloch y Purcell, numerosos equipos de investigacin trabajaron en el estudio de las variaciones de la frecuencia de resonancia en funcin del tipo de ncleo observado (Hidrgeno-1, fsforo31, carbono-13, sodio-23, etc.) y considerando un tipo de ncleo en funcin de la molcula en la que est integrado, todo ello fue el inicio de la espectroscopia por resonancia magntica nuclear; es decir, la espectroscopia por resonancia magntica (ERM) es el estudio del desplazamiento qumico de los ncleos. Bsicamente imanes ms potentes y con una estabilidad mayor, cada vez ms fue posible estudiar molculas de mayor peso molecular. La espectroscopia por resonancia magntica (ERM, en ingls MRS) que analiza protones en el cerebro humano fue demostrada inicialmente en la dcada de los ochenta. En los ltimos aos, esta tcnica ha ganado en forma paulatina, la aceptacin como mtodo diagnstico en diversas enfermedades neurolgicas. La ERM utiliza los principios de la espectroscopia, la cual se desarroll inicialmente para el anlisis de muestras qumicas puras, generando posteriormente informacin en relacin con los diferentes constituyentes qumicos del cuerpo humano. La espectroscopia protnica por resonancia magntica (o ERM-H1) tiene tres ventajas fundamentales e importantes: - La abundancia de los protones en forma 100% natural evita la necesidad de utilizar sustancias radiactivas para su realizacin. - Puede utilizarse en la mayora de las mquinas de resonancia magntica utilizadas para la evaluacin clnica de pacientes y; - Es altamente sensible debido al gran rango giromagntico de los protones naturales. En el cerebro existen grandes cantidades de grasa y agua: por el contrario, muchos de los qumicos de inters biolgico se encuentran en concentraciones muy pequeas para ser determinadas in vivo. La habilidad de registrar seales de qumicos de inters biolgico en pequeas reas cerebrales es por lo anterior, muy limitada. La espectroscopia adems de realizar el anlisis de protones de un tejido puede tambin estudiar el metabolismo tisular determinando ATP, fosfocreatina y fosfatos inorgnicos, mediante la utilizacin de fsforo-31. No obstante, la mayora de los estudios de ERM se han basado en el estudio de protones. 3

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La aplicacin de la ERM-H1, se caracteriza porque todas las resonancias aparecen en un estrecho intervalo de desplazamiento qumico, unos 10 ppm, que se traduce en la existencia de solapamientos entre resonancias de diferentes compuestos y adems normalmente un compuesto, tiene ms de una resonancia que puede estar desdobladas (dobletes) o multiplicadas (multipletes), debido a interferencias energticas (acoplamiento) entre protones vecinos dentro de una misma molcula.

Proyecto Final Integrador A SPECTOS B IOFISICOS ASPECTOS BIOFISICOS

Frecuencia de resonancia: Como la MRI, la MRS se basa en la propiedad que presentan ciertos ncleos atmicos de absorber selectivamente energa de radiofrecuencia cuando se colocan bajo un campo magntico. Este exceso energtico es liberado por los ncleos mediante un proceso de relajacin nuclear. Las frecuencias de las radio-ondas en los procesos tanto de absorcin como de relajacin es directamente proporcional al valor del campo magntico que percibe el ncleo. Si el entorno electrnico vara, la frecuencia de relajacin variar tambin, entonces el ncleo emitir frecuencias distintas segn los radicales de los que forme parte. Existen ms de cien ncleos atmicos que presentan el fenmeno de resonancia magntica nuclear, sin embargo, el nmero de ellos que presentan o pueden presentar un mayor inters clnico es ms reducido y junto a algunas de sus propiedades se presentan en la tabla siguiente (A). La informacin que se obtiene de cada uno de ellos es diferente y, por ello, cuando se habla de un estudio por espectroscopia o de un espectro de RM es recomendable aadir el ncleo que se ha observado. La tabla muestra como la frecuencia de resonancia de un ncleo vara en funcin del campo magntico aplicado, se utilizan ncleos cuya abundancia natural vara desde el 100% hasta otros que se presentan en la naturaleza en un porcentaje inferior al 0,1.

Los ncleos considerados tienen una sensibilidad inferior a la del hidrgeno-1, lo que, desde un punto de vista tcnico, complica la deteccin de sus seales. En la prctica, el ncleo de hidrgeno-1 (protn) es el ms utilizado en el campo de las neurociencias. TABLA (A): PROPIEDADES DE LOS NCLEOS DE MAYOR INTERES EN ERM IN VIVO
N o eo clle c N Ncleo p S n piin S Spin r F a ciia nc en ue cu ec re F Frecuencia e r a ciia nc an na on so es r resonancia m ( ) z) hz mh ( (mhz) r e d a ciia nc en ue cu ec re F e F d Frecuencia de c n o es r a ciia n na ona es r ncia a son re h m ( ) z) hz m ( mhz) ( e d e r b e F d e A d a d a ciia ciia nc nc en an ue da cu nd ec un re bu F A de de Frecuencia Abundancia c % e r a N a ciia ) n %) an ( na on so all ( es ra r ur tu at N ncia (%) resona Natural h m ( ) z) hz m ( mhz) ( e S d ad da biilliid siib ns en S Sensibilidad b a a ta ut ollu so bs a absoluta

H -1 H-1 C 13 C-13 N - 14 N-14 N - 15 N-15 O - 17 O-17 F - 19 F-19 N a- 23 Na-23 P - 31 P-31

5/2

3/2 1/2

1,5 T 63,83 16,05 4,61 6,47 8,65 60,05 16,88 25,84

2T 85,10 21,40 6,14 8,62 11,53 80,07 22,51 34,45

4,7 T 200,00 50,29 14,45 20,27 27,11 188,15 52,90 80,96

99,98 1,11 99,63 0,37 0,04 100,00 100,00 100,00

1,00000 0,00018 0,00100 0,00390 0,00001 0,83000 0,09300 0,06600

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D esplazamiento q umico: Desplazamiento qumico

Los hidrgenos de una molcula resuenan a desplazamientos qumicos distintos en funcin de la densidad electrnica que les circunda. Dado que los electrones en las molculas modifican el campo magntico percibido por los ncleos, cada ncleo de hidrgeno tendr una frecuencia de resonancia ligeramente diferente. En otras palabras, los electrones en movimiento crean un pequeo campo magntico que se opone al campo externo. Los electrones apantallan a los ncleos y stos sienten o perciben un campo ligeramente menor que el real (Bo). Una mayor densidad electrnica circundante a un hidrgeno hace que ste aparezca en un espectro rmn a desplazamientos qumicos pequeos (apantallamiento). Una densidad electrnica pequea alrededor de un hidrgeno hace que ste aparezca a desplazamientos qumicos ms alto (desapantallamiento). El campo magntico real que sufre cada hidrgeno est modulado por la densidad electrnica circundante.

El lugar que ocupan los hidrgenos en una molcula (topicidad) hace que puedan aparecer al mismo o diferente desplazamiento qumico. El desplazamiento qumico identifica el radical en el que se encuentra el ncleo independientemente del valor del campo magntico. La escala de desplazamiento qumico permite establecer una relacin entre posicin y radical que permite la identificacin de los diferentes compuestos presentes en la muestra analizada independientemente del campo magntico en que se ha obtenido el espectro. Los espectrmetros utilizan ondas de radio para producir las seales. Por tanto, las seales aparecen en el espectro a una determinada frecuencia.

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La frecuencia a la que aparecen (Hz) se divide por la frecuencia principal del instrumento (MHz) y se obtiene as una escala universal: la escala o ppm. Algunos detalles importantes:

El desplazamiento qumico se mide en unidades (partes por milln, ppm). La escala permite comparar espectros registrados en aparatos de diferente campo. En un aparato de 200 MHz las seales de un compuesto aparecen a las mimas ppm que en un equipo de 500 MHz, pero no a los mismos Hz. En un aparato de 500 MHz "caben" 2.5 veces ms seales por unidad que en un equipo de 200 MHz. La resolucin de un equipo de resonancia magntica nuclear (RMN) es mayor cuanto mayor sea la potencia de su campo magntico

En la prctica para cada ncleo existen una serie de compuestos de referencia a partir de los cuales se tabula la posicin de los dems. As , en espectroscopia de protn las referencias ms comunes son el tetrametilsilano (TMS) o el 3-trimetilsilil{2,2,3,3-H2}propionato sdico (TSP) que no se encuentran en las clulas de los organismos vivos. A la posicin de la resonancia de estos compuestos se le asigna el valor de 0 ppm y se ha observado que respecto a ellas, el grupo metil de la creatina/fosfocreatina aparece a 3,02 ppm y el del grupo N-acetilaspartato a 2,02 ppm. Estos dos ltimos son las referencias ms habituales en estudios in vivo. Acoplamiento spin-spin: El efecto de desdoblamiento de los picos se debe a lo que se conoce como acoplamiento spin-spin. El momento magntico de un ncleo de hidrgeno, interacta a los campos magnticos de los ncleos adyacentes, y eso genera que en lugar de existir una nica frecuencia de resonancia (es decir, una nica diferencia de energa entre las configuraciones paralela y antiparalela), haya varias muy cercanas unas de otras. Este desdoblamiento muestra los diferentes posibles modos de "sentir" a los ncleos vecinos. Resulta ms sencillo verlo con un ejemplo. Este es el espectro de alcohol etlico (conocido tambin como etanol): CH3CH2OH

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Lo primero que se puede apreciar, es que no solamente hay unos pocos picos, sino ms bien que hay picos simples, otros dobles e incluso grupos de picos ms grandes. La razn por la que exista un grupo de picos en lugar de uno solo, es que los hidrgenos de un carbono se encuentran acoplados a, o influenciados por los campos magnticos de los hidrgenos de los ncleos adyacentes. Este acoplamiento "separa" la seal en los picos mltiples que se ven en el espectro. Esta separacin sigue una regla que es conocida como "N ms uno", es decir, el nmero de picos que se ven para cada tipo de hidrgeno es igual al nmero de hidrgenos en el ncleo adyacente (N) ms uno.

CH3 CH2 OH
Por ejemplo, el pico entre 1 y 2 corresponde a los hidrgenos del grupo CH3. Dicho pico est separado a su vez en tres picos, por culpa (acoplamiento) de los hidrgenos del grupo CH2 (2+1=3). Los H del CH3 son todos equivalentes y por ello no se acoplan entre si, pero si se acoplan con los H vecinos (del CH2 ), dando lugar a un triplete (2H vecinos generan 3 picos y a eso se llama triplete). El pico entre 3 y 4 es el correspondiente a los hidrgenos del grupo CH2. El mismo est separado en cuatro picos por los hidrgenos del grupo CH3 (3+1=4). Finalmente en el ejemplo de etanol, el H unido al O no se acopla con los H del CH2 porque el O es muy electronegativo, es decir, "trata de quedarse con los electrones de la unin con el H". Por eso, ese H (hidrgeno) se intercambia con otras molculas, y por lo tanto no se acopla con los otros H (hidrgenos).

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T CNICA Y BT ENCIN D E L OS E SPECTROS D E R ES ON ANCIA BT ES ON TCNICA Y O OB TENCIN DE LOS ESPECTROS DE RE SO NANCIA M A G N T I C A MAGNTICA (Los ncleos ms importantes para MRS) Para las aplicaciones en MRS los ncleos deben de cumplir ciertos prerrequisitos: Sensibilidad magntica: los ncleos deben ser sensibles a la magnetizacin, es decir, slo los tomos en los que la suma de protones y neutrones es impar, tendrn un momento magntico angular global no nulo y podrn servir para su deteccin en resonancia magntica (RM). Debido a que el ncleo de hidrgeno demuestra una gran sensibilidad magntica para su deteccin, ste es usado como referencia para otros ncleos. Por lo tanto, por definicin, el ncleo de hidrgeno posee una sensibilidad relativa de 1 (o 100%). El nmero quntico del spin: . Los ncleos de muchos elementos qumicos poseen momentos dipolares magnticos caracterizados por un nmero cuntico de spin: I. Segn el ncleo, I puede valer 0 (12C, 16O, 32S), (1H, 13C, 15N, 19F, 31P), 1 (14N). En presencia de un campo magntico los ncleos se pueden encontrar en 2I+1 niveles de energa distintos. Para el protn (ncleo de 1H) hay 2 x + 1 = 2 niveles de energa. Un protn en el nivel inferior puede absorber radiacin electromagntica (ondas de radio) de frecuencia (fo) y pasar al estado superior. El protn que absorbe energa se dice que est en resonancia con el campo electromagntico. Un ncleo que tenga un spin de I = generalmente reduce los picos. Ncleos con un nmero quntico de spin mayor genera picos anchos y la posibilidad de empobrecer la resolucin del espectro.

Representacin esquemtica de los dos niveles de energa que adopta el protn de hidrgeno caracterizados por un nmero quntico de Spin nuclear=

Abundancia isotpica natural: El tomo de hidrgeno es el ms abundante en el organismo humano.

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I s I s t to op po o Istopo A b A bu un nd da an nc ciia a Abundancia n a n at tu ur ra all natural iiisotpica s e b li d e so ot t p piic ca a S S en nsi siib biii lliidad da ad dr r ella at tiiv va a Sens relativa N u e N m me er ro o q q u n nt tiic co o d d e Nmero quntico de s p s piin n spin

H-1 N-15 F-19 Na-23 P-31

99,9 0,4 100 100 100

1 0,001 0,84 0,1 0,06

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O BTENCION D EL E SPEC TRO EC OBTENCION DEL ESPE CTRO El proceso para obtener un espectro in vivo se puede dividir en tres fases: 1) Posicionamiento de la bobina en la regin en la cual se quieren obtener los espectros, 2) Homogenizacin del campo magntico en la zona de inters y 3) Obtencin del espectro

Posicionamiento de la bobina
Consiste en asegurar que la zona a estudiar est situada correctamente dentro del volumen de observacin de la bobina mediante la obtencin de una serie de imgenes rpidas, las cuales servirn posteriormente para la localizacin del voxel de inters.

Homogenizacin del campo magntico

Los tejidos y los rganos de distintas personas presentan diferentes susceptibilidad magntica que causa cambios en la intensidad del campo magntico. Cuando estos cambios se producen dentro del volumen a estudiar, un ncleo en una determinada clula presenta gran variacin en sus frecuencias de resonancia, como resultado es el origen de un espectro con unos picos muy anchos y de menor intensidad. Este problema se soluciona colocando la bobina en el centro del imn o muy cerca de l, para as obtener la mayor homogeneidad del campo magntico. Para eliminar este problema los equipos ya vienen equipados con un conjunto de bobinas que generan gradientes de campo magntico, la corriente que circula por estas bobinas se vara de manera que se compensen estas inhomogeneidades del campo principal.

Obtencin de un espectro
La obtencin de un espectro es ms manual y los parmetros deben optimizarse experimentalmente mediante estudios previos con pacientes voluntarios. Para disear un protocolo de MRS se debe tener en cuenta una serie de factores. Naturalmente la correcta seleccin del ncleo de observacin es bsica ya que la sensibilidad magntica y la abundancia natural entre otros factores, determinarn la posibilidad de detectar el metabolismo de inters. La seleccin de la bobina se har en funcin a la regin a estudiar, tanto para la obtencin como su respectivo pos-proceso se 10

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debe tener en cuenta la uniformidad de las seales o excitaciones que generan. (En la prctica clnica generalmente se utilizan 128 seales de promedio para obtener un espectro adecuado para su interpretacin). El tipo de secuencia de pulso a estudiar es un factor importante y la necesidad de localizar la regin a explorar teniendo en cuenta sus caractersticas y limitaciones tcnicas. El tamao del voxel se decidir en funcin del ncleo de observacin, de la concentracin de los metabolitos que se deseen detectar y del tamao de la zona patolgica. Las dimensiones actuales de los voxel (volmenes) son variables, desde 1x1x1 cm (1cm3) a 3x3x3 cm (27 cm3). A medida que se utilizan volmenes ms pequeos, la relacin seal-ruido disminuye y es necesario obtener un promedio de seales ms grande para alcanzar un espectro de adecuada calidad, el tiempo de adquisicin tambin estar en funcin a dicho valor (sealruido). Anlisis de un espectro El anlisis de un espectro nos proporciona informacin sobre los compuestos presentes, sus niveles y su entorno. As, luego del procesado de la seal original ya se inicia el anlisis del espectro para extraer la informacin deseada. Para ello se estudia: 1. La posicin de la resonancia nos permite identificar el compuesto que origina la seal. 2. El rea bajo cada resonancia es proporcional al nmero de ncleos que contribuyen a la seal con lo cual, se pueden calcular las concentraciones de los metabolitos presentes. 3. En la nitidez de cada pico del espectro influyen varios factores, algunos de ellos son: homogeneidad del campo magntico externo; tiempo de relajacin transversal o T2, es decir, cuanto ms prolongado es el T2, ms estrecho es el pico del espectro. I NSTRUMENTA CION U TILIZADA E NE RM TA INSTRUMENT ACION UTILIZADA EN ERM Para la ERM se utilizan los mismos elementos que requiere un equipo de imagen por resonancia magntica (IRM): imn, sistema de radiofrecuencia (RF), antena o bobina transmisora de RF, antena receptora de RF, ordenador. El imn es el componente bsico de un sistema de imgenes por resonancia magntica. El sistema de RF es responsable de la generacin y transmisin de la energa de radiofrecuencia utilizada para excitar los protones. Antena emisora: para la emisin de los pulsos de RF se precisa la utilizacin de una antena. El objetivo de esta antena es transformar las seales elctricas generadas por el equipo de resonancia, en ondas electromagnticas que permitan la correcta excitacin de los ncleos. El diseo de la antena se realiza de forma que la direccin de emisin sea perpendicular al eje del campo magntico del imn, es decir, sobre el plano transversal. Generalmente presentan forma cilndrica, a fin de producir una excitacin de RF lo ms uniforme posible,

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y deben garantizar niveles de seal suficientemente elevados para una correcta excitacin y posterior recepcin. En todos los equipos de RM (resonancia magntica nuclear), existen una o varias antenas emisoras. La mayor (antena de cuerpo o body coil), est diseada sobre una superficie cilndrica, coaxial con el eje del imn y concntrica con el cilindro de gradientes, en cuyo interior se introduce al paciente para la realizacin de la exploracin. Adems existen otras antenas emisoras que operan sobre zonas localizadas del cuerpo, las ms utilizadas son la antena emisora de cabeza y la de rodilla. Este tipo de antenas (conocidas como antenas de cuadratura presentan una mayor interaccin con el tejido y, en teora, logran un pulso de 90 con un 50% menos de depsito energtico. Las emisiones de RF utilizadas en RM producen depsito calrico en el cuerpo de forma anloga al calentamiento que sufrira un tejido en el interior de un horno de microondas. Por razones de seguridad, en el uso clnico de la RM se limita el valor mximo de este depsito energtico. Para cada paciente se calcula el depsito calrico mediante el cociente especfico de absorcin, es decir, la potencia absorbida por el cuerpo (en watts) por kilogramo de peso del paciente. Todos los sistemas de MRI utilizan una bobina receptora para detectar los voltajes inducidos por los protones luego del pulso de RF. En otras palabras, estn diseadas para transformar las variaciones de campo magntico inducidas durante la relajacin en corriente elctrica. La eficiencia con la que la antena receptora convierte la radioseal incidente en tensin elctrica, se describe como el factor de calidad o factor q de la antena. Este factor es un indicador de la selectividad de la antena y de su capacidad de recepcin; a mayor factor q de la antena, mayor nivel de potencia de seal recibido en una estrecha banda de frecuencias alrededor de la frecuencia de resonancia. La forma y tamao exactos de las bobinas receptoras dependen del fabricante, pero su campo de recepcin efectivo debe ser perpendicular al campo magntico principal (Bo). Teniendo en cuenta que la sensibilidad para la captacin de las seales decae rpidamente con la distancia, la antena receptora debe colocarse lo ms cerca posible de la zona a explorar (o zona de inters), adaptndose incluso a la forma exterior del cuerpo en la zona correspondiente. Por otro lado, la antena receptora tambin es sensible al ruido elctrico generado por los movimientos trmicos de los iones del cuerpo. Adaptando la antena (o bobina) lo mejor posible a la zona de inters, logramos mejorar el cociente seal/ruido al aumentar la seal de la zona y disminuir la captacin del ruido del resto del organismo. Las antenas ptimas para lograrlo en zonas especficas localizadas a poca profundidad son las denominadas antenas o bobinas de superficie. Existen por lo tanto en todo el sistema de RM, una antena o bobina receptora general o de body (en ingls), que suele ser la misma antena emisora, que permite la recepcin de cualquier seal generada en el cuerpo y por otro lado existe un juego de antenas de superficie especficas para zonas determinadas. Cuanto mayor sea la profundidad a la que se quiere llegar, mayor deber ser el radio de la antena de superficie utilizada En la ERM, la homogeneidad del campo debe ser superior a la que se requiere en la IRM para no perder informacin de la desviacin qumica, por lo tanto se requiere de un equipo de 1,5 Tesla. Aunque no requiere de equipo para procesar imagen, se necesita de un conjunto de hardware y sofware para visualizar los espectros, calcular la frecuencia de la desviacin qumica y medir el rea de los picos. La tcnica que se utiliza para obtener la visualizacin de los espectros es la llamada PROBE. El PROBE aumenta la capacidad diagnstica de la neuroimagen y est disponible como secuencia estndar. 12

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A PLICACIONES C LINICAS APLICACIONES CLINICAS La idea central del uso de ERM en pacientes es la de determinar qu tipo de sustancias se encuentran en una determinada regin del cuerpo y cmo vara su concentracin en diferentes zonas o condiciones fisiolgicas. La seal preponderante en los tejidos es la del agua, ya que es el metabolito ms abundante. Adems del agua en ERM se pueden detectar otros metabolitos que son indicadores de tejidos enfermos y que pueden evaluar incluso la efectividad de ciertos tratamientos. Para poder detectarlos, primero es necesario suprimir la seal del agua, esto se logra a travs de una secuencia de pulsos especfica. En la siguiente tabla se muestran algunos de los metabolitos y sus correspondientes desplazamientos qumicos. La mayora de los estudios se han realizado en el cerebro y las aplicaciones actuales se dirigen a ese tejido, aunque se estn desarrollando aplicaciones para otros, como por ej., riones, msculos y prstata. Desplazamiento qumico de los principales compuestos que se pueden detectar en diferentes tejidos mediante ERM-H1 in vivo ((ppm) ppm) 0,8-1,1 0,8-2,5 1,15 1,3 1,45 1,85 2,02 2,1-2,5 2,25 2,6 2,8 3,02 3,2 3,3 3,4 3,55 3,6-3,8 3,5-4,0 3,8 3,9 5,3-5,7 7,3
Leucina (Leu), isoleucina (lle), valina (Val) Acidos grasos (Lip) Propilenglicos, etanol Acido lctico (Lac) Alanina (Ala) Acido actico (Ac) N-acetilaspartato (NAA), N-acetilaspartiglutamato (NAAG) Acido glutmico (Glu), glutamina (Gln) GABA N-acetilaspartato, citrato (Cit) Acido asprtico (Asp) Creatina (Cr), fosfocreatina (PCr) Colina, etanolamina, fosforilcolina, fosforiletanolamina, glicerofosforilcolina, glicerofosforiletanolamina (Cho) Taurina (Tau), scyllo-inositol (slno) Glucosa (Glc) Myo-inositol (MI), glicina (Gly) Acido glutmico, glutamina Arabitol, ribitol Glucosa, manitol Creatina, fosfocreatina Acidos grasos Fenilalanina (Phe)

M e t a b o l i t os Metabolitos

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Representacin idealizada de la posicin en que aparecen las principales resonancias que se pueden observar en el espectro de protn. A continuacin se describe la informacin que aportan los metabolitos mayormente detectados. 1) La resonancia ms intensa que se observa en el espectro de protn de personas sanas situada a 2,02 ppm es debida al grupo N-acetil presente, principalmente, en el Nacetilaspartato (NAA). El (NAAG), que se encuentra principalmente en la sustancia blanca, aparece en la misma posicin que el NAA y se cree, que origina entre el 10 y el 20 % de la resonancia. Diversos estudios sugieren que estos compuestos estn presentes de manera especfica en la neurona del cerebro de personas adultas. Sin embargo actualmente, tambin es conocido que el NAA puede estar presente en otras clulas como las precursoras de oligodendrocitos. La excitante posibilidad de poder utilizar la resonancia del NAA como un marcador neuronal ha sido uno de los factores ms utilizados para justificar el inters clnico de la espectroscopia de protn. 2) Colina (Co, pico 3,2 ppm), en el pico de la Co contribuyen la fosfocolina, glicerofosfocolina y fosfatidilcolina. La colina forma parte de la membrana celular. 3) Creatina y fosfocreatina: (aparecen a 3,02 y 3,9 ppm de manera conjunta). Estos compuestos son bsicos en el metabolismo energtico del cerebro. 4) El lactato se detecta a 1,3 ppm, su presencia indica que el mecanismo oxidativo de respiracin celular es inadecuado y que est siendo reemplazado por el catabolismo. En condiciones normales esta resonancia est en el lmite de deteccin de la tcnica y

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prcticamente no es visible. Situaciones de hipoxia originan prcticamente, de manera instantnea incrementos de lactato que se pueden mantener durante das. Una isquemia puede dar lugar a un incremento de lactato que se puede mantener de manera crnica. 5) Myo-inositol que produce distintas resonancias, la ms importante a 3,55 ppm, es un azcar que forma parte de un tipo de lpidos, fosfatidilinositol. Pero tambin es un compuesto que forma parte de un grupo de mensajeros como son los inositol polifosfatos. Los compuestos que dan lugar a esta resonancia son el myo-inositol y el myo-inositolmonofosfato. Es un metabolito que acta en la neurorrecepcin hormono-sensitiva (dependiente de hormonas). La disminucin de MI se ha asociado con la accin protectora del litio en casos de neuropata diabtica. La combinacin de MI elevado con disminucin de NAA se ha observado en la Enfermedad de Alzheimer. 6) Glutamato (Glu), es un neurotransmisor que acta en el metabolismo de las mitocondrias. El pico de Glu se localiza entre 2,1 y 2,5 ppm. 7) Alanina, es un amino-cido no esencial cuya funcin es incierta. Su pico se encuentra entre 1,3 y 1,4 ppm. Se puede incrementar en ciertas lesiones del SNC, observndose esta elevacin en tumores intracraneales tales como los meningiomas. Interpretacin de la ERM: Un mtodo apropiado para el diagnstico en neuroespectroscopa consiste en definir cada metabolito en el espectro cerebral de H1 y determinar si se encuentra elevado o reducido con respecto a la creatina. La altura de la ERM se lee de derecha a izquierda, el pico agudo ms alto de resonancia, 2 ppm, corresponde al marcador neuronal (NAA); el siguiente grupo de picos pequeos corresponden a la glutamina y glutamato. La segunda resonancia ms alta a 3 ppm es la creatina y junto a sta existe otro pico pronunciado asignado a la colina, la cual forma parte de la membrana celular. Otro pequeo pico es el mioinositol, cuya identificacin es difcil debido a que tiene un espectro similar al de la glucosa. Un pico que aparece a 1,33 ppm es el del lactato. El espectro en el recin nacido tiene diferencias importantes: a) Existe inversin en la altura de los picos del NAA, Co, Cr y mioinositol. b) El pico de Co es mayor que el de Cr (a manera inversa que en el adulto). Uno de los campos en el que se ha trabajado ms es en la aplicacin de la ERM-H1 en pediatra debido a la posibilidad de detectar dficit metablicos. Cuando se trabaja con nios, al analizar el espectro, hay que tener en cuenta que este muestra la existencia de cambios con la edad que no indica la presencia de patologa sino que ms bien refleja el proceso de maduracin cerebral. Adems, al igual que en adultos, el patrn espectral tambin muestra la existencia de diferencias entre regiones cerebrales. Por ello, para poder interpretar correctamente el espectro adems de tener el patrn normal obtenido de nios sanos en la regin de inters hay que tener la informacin sobre la evolucin normal de esa regin para poder aplicar las correcciones por la localizacin y la edad. La oncologa es el otro gran campo donde la ERM-H1 ha tenido una gran aceptacin. Respecto a los tumores intracraneales se puede decir que el diagnstico basado solo en el 15

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espectro es complicado aunque se trabaja en mtodos automticos que analizan todo el espectro buscando las regiones de mxima diferencia. Las alteraciones espectrales ms destacables en los diferentes estudios son: -Disminucin o ausencia de la resonancia del NAA reflejando la ausencia de neuronas y axones. -El lactato que se detecta en ocasiones normalmente se ha asociado a la existencia de regiones de alta actividad tumoral, necrticas o qusticas. -La alanina es normalmente observada en meningiomas, aunque no se ha establecido de manera indiscutible su utilidad para el diagnstico ya que no aparece en todos los meningiomas y se ha descrito que puede estar presente en otro tipo de tumores aunque en proporcin menor. -Los lpidos normalmente relacionados con la existencia de necrosis se han observado en metstasis y glioblastomas multiformes. Por ello, su presencia se propone como un criterio de malignidad sobre todo cuando aparecen en espectros registrados con un TE largo. -La Cr y la PCr normalmente disminuidas lo cual sugiere la existencia de un bajo nivel energtico o en el caso de tumores secundarios, metstasis, originadas en rganos cuyas clulas no contienen este compuesto. En ciertos casos la apariencia de un tumor por IRM se puede confundir con la de un absceso, recientes trabajos muestran que la ERM-H1 puede ser un instrumento complementario til para realizar la diferenciacin entre tumor y absceso ya que se ha observado en este ltimo la presencia de acetato y aminocidos que no se ha descrito en ningn tipo de tumor y tampoco aparece en el tejido sano. En algunos casos puede ser ms interesante utilizar una secuencia de imagen espectroscpica (mltiples volmenes) en vez de una secuencia de volumen nico. Una de estas situaciones puede ser en el estudio de tumores en los que es posible encontrar heterogeneidades metablicas dentro de la lesin por lo que el patrn espectral no es uniforme en el tumor.

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Fig. 1.- Espectros de 1H RMN (360.13 MHz, 22 C, pH 7.2) de extractos de tejido cerebral normal y de diversos tipos de tumores. Lac: lactato H3, Ala: alanina H3, NAA: N-acetil-asprtico H6, Glu: glutmico H4,H4', Gln: glutamina H4,H4', Cr: creatina y fosfocreatina (CH3:3.02 ppm, CH2: 3.95 ppm), Cho: grupos (CH3)3N+- de colina, fosforilcolina, glicerolfosforilcolina y betainas, Tau: taurina H3,H3', Gly: glicina H2, Ino: myo-inositol H2. Los desplazamientos qumicos se expresan en ppm con respecto a la seal del TSP a 0 ppm.

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Proyecto Final Integrador T CNICAS Y ECUENCIAS P ARA L AA DQUISICION D EE SPECTROS TCNICAS YS SECUENCIAS PARA LA ADQUISICION DE ESPECTROS E NE RM-H1 EN ERM-H1
Las tcnicas ms empleadas son la espectroscopia de un solo voxel (single-voxel spectroscopy SVS) y la imagen por corrimiento qumico de multi-voxel 2D y 3D (multi voxel 2D and 3D chemical shift imaging 2D-CSI y 3D-CSI). La tcnica de SVS y algunas de CSI, usan esquemas de seleccin de voxels que estn basadas en secuencias de pulsos (por ej. la de spin-echo), que consiste en tres pulsos de radiofrecuencia donde excitan planos ortogonales. El espectro se colecta entonces del voxel que es la interseccin de los tres planos. SVS produce un espectro de un solo voxel que tiene tpicamente un volumen de 8 cm3. La tcnica CSI (espectro de un corte total de cerebro) mide en cambio la seal de varios voxels o regiones en forma simultnea que tienen tpicamente un volumen de 1 a 1,5 cm3. Los espectros de CSI se pueden representar de varias maneras, desde espectros individuales, mapas espectrales o la concentracin y composicin de los metabolitos sobre la imagen de RMI. S ECUENCIAS D EP ULSOS: SECUENCIAS DE PULSOS: Al igual que IRM, para obtener un espectro tambin se utilizan secuencias de pulsos, que consiste en una serie de pulsos de radiofrecuencia y de gradientes de campo magntico que se activan a tiempos determinados para obtener la seal de resonancia. Secuencia spin-echo:

Es una secuencia constituida por tres pulsos de excitacin con seleccin de plano, el primero de 90 y los otros dos de 180. El grosor de estos planos viene determinado por las dimensiones del volumen del cual se desea obtener el espectro. El resultado final es una seal de eco que proviene solamente del volumen de inters, que ha sido excitado por los tres pulsos. Gradientes adicionales alrededor de los pulsos de 180, ayudan a destruir la magnetizacin de regiones externas al volumen de inters. Esta secuencia de pulsos est precedida por un nmero variable, entre 18

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1 y 3, de pulsos selectivos a la frecuencia de resonancia del agua destinados a suprimir la resonancia del agua. Secuencias de imagen de desplazamiento qumico o de imagen espectroscpica con excitacin selectiva de un volumen: Es una metodologa que permite la adquisicin de mltiples espectros localizados de manera simultnea. La aplicacin de las secuencias CSI al estudio del cerebro por espectroscopia de protn presenta, entre otros, el inconveniente que la seal de la grasa subcutnea puede contaminar espectros de volmenes prximos. Para evitar este problema se ide la combinacin de la tecnologa CSI con un sistema de preseleccin de un volumen de inters grande, del cual se puede excluir la grasa subcutnea, mediante la secuencia SE o STEAM (secuencia de eco estimulado). La tcnica de seleccin del volumen se combina con la aplicacin de 1,2 o 3 gradientes de codificacin de fase que permiten despus del procesado de la seal obtener espectros de diferentes sub-volmenes dentro del volumen de inters seleccionado. En funcin del nmero de gradientes activados la secuencia CSI se denomina monodimensional (1D-CSI), bidimensional (2D-CSI) o tridimensional (3D-CSI) y la localizacin que se obtiene es diferente. As, en una secuencia 1D-CSI, el plano excitado se divide por filas o columnas de cada una de las cuales se obtiene un espectro. En la tcnica 2D-CSI, que es la ms empleada en la actualidad, el plano se divide a la vez en filas y columnas lo que origina una serie de volmenes de los que se obtienen los espectros. Finalmente, un 3D-CSI, excita un volumen por filas y columnas y se obtienen espectros de volmenes en los diferentes planos.

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Proyecto Final Integrador E SPECTR OSCOP IA D EF S FORO TR OP S ESPECT ROSCO PIA DE F SFORO

Utilizada en el anlisis no invasivo de la energa esttica de los metabolitos en el msculo, el hgado y tejidos cardacos. Haciendo la deteccin de las concentraciones del fsforo y registradas en curvas espectroscpicas de los metabolitos especificados tales como: fosfocreatina (PCr), fosfato inorgnico (Pi), adenosin trifosfato (ATP), fosfomonoester (PME) y fosfopodiester (PDE), son algunos de los que pueden ser medibles por este mtodo. Son pocos los metabolitos en el cuerpo humano que contienen fsforo, pero son de gran importancia fisiolgica. Anlisis cuantitativo: 31P-MRS (espectroscopia de fsforo-31) detecta el transporte de energa celular como la fosfocreatina y el fosfato inorgnico. La concentracin relativa de estos metabolitos de fsforo revela la condicin y suministro de la energa celular. Anlisis cualitativo: Nos da informacin de las membranas de los metabolitos y transporte de los productos de descomposicin o constituyentes de la membrana celular, como el fosfopodiester y fosfomonoester. Las principales regiones de examinacin en 31P-MRS son: -Hgado -Tejido muscular -Corazn

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LOS MS IMPORTANTES METABOLITOS DEL FSFORO: A DENOSINTRIFOSFATO ((ATP): ATP): ATP es l ms importante en el transporte de energa ADENOSINTRIFOSFATO en todo el sistema del hgado, la suma de las concentraciones individuales de ATP y los productos de la hidrlisis ADP (Adenosin-di-fosfato) y AMP (adenosin-mono-fosfato), remanentes relativos y constantes de la fase del agua en las clulas del hgado. En el espectro del fsforo, los grupos alfa, beta y gamma del ATP son perfectamente visibles. F OSFOCREATINA ((PCr): PCr): La fosfocreatina es el ms importante almacenamiento FOSFOCREATINA molecular de la energa muscular. Este puede transferir energa de los grupos fosfatos. La concentracin del PCr en el msculo es aproximadamente 5 veces ms grande que en el ATP. La fosfocreatina es usada como referencia interna en la escala de CSI por estar como punto cero (0) en el espectro. El uso clsico de la 31P MRS es el examen de la energa de los tejidos musculares, bajo estrs, los valores de PCr decrecen y la concentracin de Pi incrementa. Para varias patologas del msculo el examen del msculo en estrs revela tpicas variaciones comparadas con pacientes sanos: La absoluta concentracin del metabolito El valor del PH La velocidad de recuperacin del estrs F OSFOMONOESTER ((PME), PME), F OSFODIESTER ((PDE): PDE): Suministra caractersticas de FOSFOMONOESTER FOSFODIESTER los componentes de la membrana celular. En los tumores la concentracin de PME incrementa mientras que la concentracin de PCr disminuye. F OSFATO I NORGNICO : Es el encargado de determinar el valor del PH con relacin a FOSFATO INORGNICO la PCr, as si el valor del PH decrece la posicin de este en el espectro tambin decaer. Para la espectroscopia de fsforo en hgado, corazn y msculo utilizamos una antena de polarizacin circular diferente a las utilizadas para la MR convencional, Esta examinacin se puede realizar tanto con el paciente en prono como en supino

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Cuando se estudia el espectro del fsforo sobre el msculo se puede realizar estudios estticos o dinmicos. Los estudios estticos recogen el espectro en reposo. Algunas veces mediante el anlisis de los espectros en reposos ya podemos sacar algunas informaciones importantes tanto desde el punto fisiolgico como patolgico. Pero sin duda la informacin mas til, se obtienen mediante los estudios dinmicos realizados mientras la persona permanece dentro del imn, con ergmetros especficamente diseados para trabajar bajo campos magnticos elevados. Estos estudios consisten en obtener el espectro P-31 en reposo como referencia y a continuacin se recogen espectros consecutivos durante la ejecucin de un determinado ejercicio y finalmente, durante el periodo de recuperacin. Los ejercicios pueden planificarse de muy diversas formas, variando la carga, el tiempo, etc. Mediante la observacin de las variaciones espectrales podemos tener una idea bastante completa de cmo han actuado las principales vas energticas que intervienen en el trabajo muscular. Mediante estos estudios dinmicos puede seguirse tanto las variaciones metablicas como la rapidez con que suceden los acontecimientos tanto durante el desarrollo del trabajo muscular como durante la recuperacin. Los estudios dinmicos encuentran utilidad tanto para la poblacin sana como para estudiar el comportamiento bajo diferentes patologas que intervienen en las vas metablicas del trabajo muscular. El trabajo muscular se produce por la hidrlisis del ATP en ADP y Pi.

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DISCUSIONES La RMN espectroscpica est hoy en da considerada como el mtodo no invasivo que permite estudiar ms adecuadamente el metabolismo de los seres vivos. Esta metodologa puede determinar cualitativa y cuantitativamente una gran variedad de metabolitos en cada tejido, proporcionando una informacin extensa sobre su metabolismo. En base a este hecho, los espectros de 1H RMN de tumores cerebrales in vivo han servido de gran ayuda para determinar algunas de las caractersticas principales de los diversos tipos tumorales. Sin embargo, la escasa resolucin de los espectros de 1H RMN obtenidos in vivo y las dificultades encontradas en la cuantificacin de metabolitos, han limitado las aplicaciones diagnsticas de esta tcnica en Neurooncologa. Muchas de estas limitaciones se pueden superar si se obtienen extractos de biopsias de los tumores y se realiza un estudio in vitro. Estas condiciones permiten emplear un campo magntico ms alto en los anlisis, lo que mejora notablemente la sensibilidad y resolucin de la tcnica, permitiendo determinar cuantitativamente la concentracin de los distintos metabolitos que aparecen en los espectros. La ERM ha sido utilizada en diferentes enfermedades neurolgicas, entre las que podemos mencionar: infarto cerebral, hipoxia enceflica, tumores cerebrales primarios y metastsicos, esclerosis mltiple, hemorragia intracraneal, traumatismo craneoenceflico, enfermedades metablicas, encefalopata heptica, demencia, diabetes mellitus, epilepsia focal y trastornos psiquitricos como la esquizofrenia. Existen actualmente dos tipos de opiniones en relacin a la utilidad de la ERM: la visin conservadora considera que la espectroscopia es un mtodo en fase de investigacin y que su valor clnico depender de su influencia en el tratamiento de los pacientes. La contraparte considera que la ERM tiene valor prctico evidente para el tratamiento de los enfermos neurolgicos, adems de que la consideran til para evaluar la progresin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento prescrito. A pesar de las distintas opiniones existe un acuerdo en comn de que la ERM es una tcnica en mejora continua que se considera bastante promisoria en la investigacin no invasiva del metabolismo cerebral in vivo tanto en condiciones normales como en enfermedades neurolgicas agudas y crnicas.

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Proyecto Final Integrador BIBLIOGRAFIA RELACIONADA

Gili J: Centre diagnostic pedralbes. ISBN: 84-604-5830-x. D.L.: B-16726-92 Calderon R.: Espectroscopia por RM. Instituto Neurolgico de Antioquia. Medelln 2002 Eleta F., San Romn J., Ogresta F., Eleta M.: Imgenes moleculares: Morfologa y funcin. Rev. Argent. Radiol. 2004; 68:201 Sauter R., Schneider M, Wicklow K., y Kolem H.: Mtodos de espectroscopia por resonancia magntica utilizables clnicamente-estado actual. Electromdica,60, 32-55 (1992) Organic Chemistry: Structure and Function. K. Peter, C. Vollhardt and N. E. Schore. 3 Edicin. Editorial: W. H. Freeman & Co., New York, 1999. (traduccin al castellano de la 3 ed., Editorial Omega, Barcelona). Organic Chemistry, Structure and Reactivity. S. Ege. 4 Edicin, 1999. (Traduccin castellana Editorial Revert, Barcelona, 1997). Castillo J., Martnez H., Toro O.: La espectroscopia por resonancia magntica en el cerebro humano. Rev Mex Neuroci 2002; 3(4):207-210 Myung KL, Chang HS. Systemic lupus erithematosus: brain MR imaging and single voxel hydrogen 1. MR spectroscopy. Radiology 2000;217:43-49. Arstides A, et al. Temporal lobe epilepsy qualitative reading of HMR spectroscopy images for pre surgical evaluation. Radiology 2001;218:144-51.

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