Costos de atencin mdica de tres enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en la Delegacin Morelos del Instituto Mexicano del Seguro

Social. IMSS. Reynales-Shigematsu Luz Myriam1, Campuzano-Rincn Julio Cesar1, Sesma-Vsquez Sergio2, Jurez-Mrquez Sergio Arturo3, Lazcano Ponce Eduardo1, Hernndez-vila Mauricio1.

Este trabajo se presentar en la seccin de Investigacin en Salud Pblica y Ciencias Sociales, del VII ENCUENTRO NACIONAL DE INVESTIGADORES. Veracruz, Ver. 2002.

Instituto Nacional de Salud Pblica. INSP. Secretara de Salud de Mxico. SSA. 3 Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS. Delegacin Morelos.
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RESUMEN
Antecedentes: Existe suficiente evidencia epidemiolgica que demuestra que el consumo de tabaco es causa, o causa probable de alrededor de 25 enfermedades mortales y discapacitantes. Particularmente en Mxico, el Infarto Agudo del Miocardio, Cncer de Pulmn y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, representan anualmente ms del 11% de la mortalidad general y cada ao se reportan 19,500 hospitalizaciones por dichos padecimientos. Sin embargo, no existen estimaciones de cunto cuesta atender stas enfermedades. Objetivo: Estimar los costos directos de la atencin mdica (ambulatoria y hospitalaria) de estas tres enfermedades en el I y II nivel de atencin de salud de la Delegacin Morelos del IMSS. Materiales y mtodos: Estudio de costeo de Casos Tipo realizado en tres etapas de octubre 2001 a mayo de 2002. En la primera etapa, utilizando la metodologa de Panel de expertos, se definieron las Guas Diagnstico Teraputicas (GDT) y dos Casos Tipo por enfermedad. Las primeras buscaban estandarizar los criterios de diagnstico, clasificacin clnica y los tratamientos, por nivel de atencin, considerando los siguientes eventos: Atencin Ambulatoria, Urgencias, Hospitalizacin, Quirfano y Atencin en Unidad Especializada. Los Casos Tipo, caracterizados por grado de severidad pronstica, identificaban el recurso humano y los insumos (materiales y medicamentos) requeridos para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad. En la segunda y tercera etapa se estimaron los costos unitarios teniendo en cuenta los componentes de costos fijos y variables que enfrentaba el proveedor de salud (IMSS) para el ao 2001. Los costos totales se estimaron con base en el costo anual por paciente y el nmero de casos incidentes para ese ao. Para estimar los costos de atencin mdica atribuibles al consumo de tabaco se aplic la fraccin atribuible poblacional (FAP)**. Resultados: Los costos anuales* de la atencin de los casos en su etapa diagnstica y de primer ao de tratamiento correspondieron, para el caso de IAM sin elevacin del segmento ST $ 58,982, para el caso con elevacin del segmentos ST $ 84,668. Para el caso de EPOC estable $ 6,668 y de $ 139,978 para el caso exacerbado. Para el caso de CP en Estado IIB $ 54,473 y de $ 107,520 para el caso en Estado IV. Teniendo en cuenta los casos incidentes para el ao 2001, los costos anuales por enfermedad ascienden a $ 24,624,000 para IAM, $ 115,736,000 para EPOC, y $ 8,181,000 para CP. En total la atencin mdica de enfermedades atribuibles al consumo de tabaco cuesta $ 110, 620,000, que corresponde al 6.5% del presupuesto anual de la delegacin. Conclusiones y discusin: La metodologa de GDT Y casos tipo es adecuada para establecer las funciones de produccin de la atencin mdica, y su posterior evaluacin econmica. La atencin de solamente tres de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco representa 6.5% del presupuesto de una Delegacin estatal del IMSS. Nuestros resultados estn subvalorando el costo real ya que no se consider el III nivel de atencin, ni las comorbilidades, ni otros efectos derivados del funcionamiento del sistema de salud. Se recomienda reproducir este estudio a nivel nacional, estimando los costos directos e indirectos de la atencin de stas enfermedades, porque ello ser de gran valor para la planeacin de los servicios de salud y por el uso poltico que se puede hacer de esta informacin en el control de la epidemia de tabaquismo en Mxico.

pesos mexicanos ** Fraccin Atribuible Poblacional Propuesta por el CDC, por carecer de datos nacionales.

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Costos de atencin mdica de tres enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en la Delegacin Morelos del Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS.

Antecedentes El consumo de tabaco es la principal causa de enfermedad, discapacidad y es el problema de salud pblica al que se asocia el mayor nmero de muertes prevenibles entre la poblacin adulta de la sociedad contempornea 1. Existe suficiente evidencia epidemiolgica que demuestra que el tabaco es causa o causa probable de ms de 25 enfermedades como: Enfermedad Isqumica Cardiovascular (EICV), Carcinoma de Pulmn (CP) y otros cnceres, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) y Enfermedad Cerebrovascular entre otras1,2. La tendencia de las cuatro principales causas de muerte por enfermedades crnicas en Mxico: Enfermedades del corazn (incluyendo la Enfermedad Isqumica Cardiovascular), cncer (incluyendo Carcinoma de Pulmn), Diabetes Mellitus y Enfermedad Cerebrovascular, todas relacionadas con el consumo de tabaco, representaban para 1930 el 8% del total de muertes; para 1990 el 34% y se estima que para el ao 2030 alcanzarn el 58% del total de defunciones 3. El peso econmico, que estas enfermedades imponen a la sociedad, est relacionado con los gastos mdicos para atender la demanda generada por la enfermedad y sus complicaciones, las prdidas de productividad y los aos de vida potencial perdidos por incapacidad o muerte prematura 4,5. En Mxico, tres de las principales enfermedades atribuibles a tabaco, EICV, CP y EPOC, representan el 11% del total de muertes. Anualmente, las unidades de atencin mdica de la Secretara de Salud de Mxico (SSA), exceptuando los Institutos Nacionales, realizan 19,500

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hospitalizaciones por enfermedades asociadas al consumo de tabaco y en el pas ocurren anualmente 23,573 muertes atribuibles a esa causa 6. De acuerdo con los resultados de las Encuestas Nacionales de Adicciones (ENA), realizadas en 1988, 1993 y 1998 en la poblacin urbana de 12 a 65 aos, se observa una prevalencia de fumadores de 25.8%, 25.1% y 27,7%, respectivamente; esto corresponde a una poblacin de 9.2, 10.6 y 13 millones de mexicanos fumadores. En los diez aos entre la primera y tercera encuesta, la proporcin de fumadores en Mxico se increment aproximadamente 7%5. El impacto del consumo de tabaco en la salud de la poblacin mexicana, se refleja en los indicadores de morbi-mortalidad. De acuerdo con las estadsticas de mortalidad publicadas por el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI)7 para el ao 2000, las enfermedades del corazn, especficamente la Enfermedad Isqumica del Corazn (CIE I20 I25), se posicion como la primera y segunda causa principal de muerte en el pas, con una tasa de 48.3 y 39.6 muertes por cada 100,000 habitantes para la poblacin masculina y femenina respectivamente. Anualmente ocurren en Mxico cerca de 23,573 muertes de atribuibles al consumo de tabaco, de las cuales 8,237 son causadas por neoplasias, 11,100 son por Enfermedades Cardiovasculares y 4,233 son por patologas respiratorias. Ver cuadro 1. Las consecuencias asociadas al consumo de tabaco van ms all de los daos a la salud individual y de la poblacin; es conocido que el tabaquismo implica grandes costos para los fumadores, sus familias, los no fumadores y la sociedad. Los costos que el tabaquismo impone a la sociedad se pueden agrupar en cinco categoras: 1) Costos individuales, los generados por el dao a la salud de los fumadores activos, 2) Costos familiares, los generados por daos a la salud del grupo familiar y el gasto de bolsillo
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para atender la enfermedad, discapacidad o muerte del pariente enfermo, 3) Costos externos, los que se imponen sobre los no fumadores, que conllevan a un exceso de mortalidad temprana, aumento de las discapacidad de los sobrevivientes y prdida de productividad, impactando directamente sobre el sistema de seguridad social, 4) Costos mdicos, son los costos generados por la atencin mdica de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de las enfermedades y sus complicaciones, y 5) Costos sociales, es la categora ms amplia porque implica costos individuales, familiares, de atencin mdica, incluyendo los costos por desastres e incendios provocados por los cigarrillos y encendedores. Existe otra categora que se podra denominar los costos intangibles, que son aquellos generados por el dolor y el sufrimiento de los familiares de los pacientes con enfermedades en estado crtico o terminal, que son de difcil cuantificacin8. La estimacin de los costos brutos en salud atribuibles a tabaco (que corresponde a los gastos asociados con el tratamiento de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco) para los pases desarrollados se encuentra entre el 0.10% al 1.1% del Producto Interno Bruto (PIB); en los pases de bajos y medianos ingresos los datos son muy limitados pero algunos resultados sugieren que podran ser mayores a los pases desarrollados9. Estudios realizados en Estados Unidos de los costos brutos en salud atribuibles a tabaco, utilizando diferentes enfoques metodolgicos de costeo y con un enfoque transversal de las principales enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco, han estimado un costo que oscila entre 8.2 y 72.7 billones de dlares, que corresponde a un rango entre 0.46% y 1.15% del PIB 5,9,.

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En los pases en desarrollo se han realizado pocos estudios, a menudo con resultados muy limitados. Sin embargo, estos muestran que los costos oscilan en un rango de 0.03 a 0.43 % del PIB de cada pas 9. En Mxico, al igual que otros pases de Latinoamrica, existe poca informacin sobre los recursos financieros y materiales utilizados para el diagnstico y tratamiento de los principales padecimientos crnicos, relacionados con el consumo de tabaco, que afectan la poblacin y menos an su impacto econmico en el sector salud. Un estudio realizado en los hospitales de referencia de la SSA, estima un costo anual de USD $ 1,464 para Enfermedades Cardiovascular, USD $ 628 para Cncer de Pulmn y USD $ 210 para Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica 10. En este sentido, el presente estudio se plantea como objetivo principal el estimar los costos directos* de la atencin mdica (ambulatoria y hospitalaria) de tres de las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco: Infarto Agudo de Miocardio (IAM), Cncer de Pulmn (CP) y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) en la Delegacin Morelos del IMSS. Lo anterior ser muy til, pues permitir a los tomadores de decisiones planear la provisin de servicios de salud para atender la demanda generada por la enfermedad y sus complicaciones; adems, de movilizar los recursos econmicos hacia los programas preventivos de la lucha antitabaco. Materiales y Mtodos El estudio se realiz en las unidades de atencin mdica de I y II nivel de atencin de la Delegacin Morelos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de Octubre de 2001 a Mayo de 2002. Los costos directos de la atencin mdica los hemos definido como el valor del consumo de todos los recursos, tanto humanos como materiales que intervienen en el tratamiento y manejo de los casos de la enfermedad. La estimacin de
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los costos atribuibles al consumo de tabaco se realiz en tres etapas, cada una con una metodologa especfica. Etapa 1. Generacin y acopio de informacin Se utiliz la metodologa de consenso de Grupo nominal (Panel de expertos) 11,12, donde un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud de la institucin, realizaron la estandarizacin de los diagnsticos y los tratamientos para cada una de las enfermedades. El proceso de consenso se realiz en reuniones peridicas estructuradas cara a cara, facilitadas por un investigador. Como resultado se consensuaron tres Guas Diagnstico Teraputica (GDT), una por enfermedad, de acuerdo con la infraestructura, tecnologa, recursos humanos y servicios que oferta la delegacin 13. Para efectos del anlisis de costos, la atencin mdica se agrup en cinco eventos: 1) Atencin Ambulatoria, 2) Atencin de Urgencias, 3) Hospitalizacin, 4) Quirfano y 5) Atencin en unidad especializada. Se considera evento, al conjunto de acciones desarrolladas en secuencia cronolgica y funcional, que tienen la finalidad de otorgar un servicio especfico de salud, a los pacientes con alguno de los padecimientos en estudio. Estas acciones se pueden definir y medir y por lo tanto es posible asignarles un costo. Los exmenes de ayudas diagnsticas (laboratorio clnico, patologa e imgenes diagnsticas) quedaron incluidos en cada uno de los eventos donde normalmente son solicitados. A partir de las GDT se crearon dos Casos Tipo por enfermedad, considerando el grado de severidad clnica, la sobrevida de los pacientes y el pronstico de la enfermedad frente a los tratamientos implementados. De tal manera que los casos reflejen la variabilidad clnica, el comportamiento pronstico y una frecuencia
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razonable de utilizacin de servicios en los dos niveles de atencin. Para cada caso, se detalla el nivel de esfuerzo del recurso humano y de insumos (materiales y medicamentos) requeridos en cada evento 14. La informacin obtenida se registr en instrumentos previamente estructurados (Plantillas), que identificaban el evento, el nivel de atencin mdica, detalle y frecuencia de uso del recurso humano, los procedimientos mdicos y de enfermera, unidad de medida, cantidad y duracin de administracin de los materiales y medicamentos, entre otros. Etapa 2. Estimacin de Costos unitarios El objetivo de esta etapa fue estimar los costos unitarios de las actividades o servicios mdicos otorgados a los pacientes desde la perspectiva fundamental del proveedor de los servicios de salud, durante el ao 2001; en este caso particular el Hospital General Regional 01 de Cuernavaca y su respectiva Unidad de Medicina Familiar de la Delegacin de Morelos del IMSS. Las fuentes de informacin para la estimacin de los costos variables fueron las plantillas de los Casos Tipo y para los costos fijos y de capital la informacin de las bases de datos financieras y administrativas de la Delegacin de Morelos. Los costos unitarios se obtuvieron mediante la metodologa de costeo de presupuesto capitado15, la cual considera como estructura orgnica mnima a un centro de costos, que cuenta con recursos humanos, materiales y financieros especficos para su operacin, canalizando todos sus esfuerzos a una actividad especfica. Para estructurar el sistema de costos unitarios, los centros de costo de las unidades de servicio mdico se clasificaron en tres grupos: 1) Los centros de costos de servicios administrativos y generales, cuya actividad es administrar los recursos humanos, financieros y materiales de la unidad de servicio, adems de otorgar
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actividades de carcter general. Ej. Gobierno de la unidad, servicio de intendencia, transporte, 2) Los centros de costo de apoyo mdico, cuya actividad se encuentra relacionada con la atencin complementaria del paciente, prestando servicios a los centros de costos directo. Ej. Nutricin y Diettica, central de equipos y esterilizacin, ropera, farmacia y 3) Los centros de costo de servicio directo, cuya actividad principal como su nombre lo indica, es la atencin requerida por el paciente. Ej. Consulta de medicina familiar, hospitalizacin, quirfano, laboratorio clnico. El procedimiento para generar e integrar los costos unitarios se realiza con base en el gasto real primario del centro de costos. Mensualmente cada centro de costos registra los gastos generados por diversos conceptos que hacen posible su operacin. Al total de estos gastos se les denomina gasto real primario, su integracin se encuentra garantizada al basarse en el catlogo contable presupuestal y en el tipo de servicio otorgado15. Dado el volumen y las caractersticas de las atencin proporcionada por el centro de costos a los pacientes, se hace necesario que los costos unitarios de los servicios mdicos otorgados se fundamenten con prorrateos. Este se realiza en dos etapas: 1) Prorrateo primario, en esta etapa se distribuye el gasto real primario de los centros de costos de los servicios administrativos y generales en el gasto real primario de los centros de costo de servicios de apoyo mdico y directo. Considerando que cualquier unidad de servicio para su operacin, requiere de un aparato administrativo y de servicios generales que lo respalde, el sistema de costos unitarios genera en todos los servicios directos y de apoyo mdico una derrama de gastos que equivale al costo administrativo que le corresponde por su actuacin, 2) Prorrateo secundario, en esta etapa se distribuye el gasto de los centros de costos de servicio de apoyo mdico,
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integrado por el gasto propio, ms el prorrateo primario de los gastos de los servicios administrativos y generales, a los centros de costo de servicio directo. En este caso el prorrateo que se efecta es ms especfico, ya que la actuacin de la cada centro de costos de servicio de apoyo mdico, va dirigida a un centro de costos determinado. Lo cual hace que las bases de prorrateo que se consideren sean distintas en cada caso 15. Los gastos de mantenimiento, el valor de los bienes mobiliarios y el inmueble, se calcul en trminos de costo por espacio equivalente. Para controlar las oscilaciones inflacionarias, las estimaciones se ajustaron a precios constantes para 1999. Etapa 3. Integracin de los costos totales de la enfermedad El objetivo de esta etapa fue estimar los costos de la atencin mdica de las tres enfermedades, los costos atribuibles al consumo de tabaco y su impacto en el presupuesto anual de la delegacin. Para darle una expresin monetaria al consumo de recursos utilizados en cada uno de los eventos, se integraron los costos unitarios del indicador del evento, los costos de los procedimientos mdicos y de los estudios de ayudas diagnsticas (laboratorio clnico, pruebas de radiodiagnstico, patologa). Cada evento tena un indicador que inclua los costos de personal mdico y paramdico y los costos de alimentacin. El costo unitario del evento se multiplic por el nmero de eventos requeridos para la atencin razonable del caso en un ao, en cada nivel de atencin, de acuerdo con lo establecido por el panel de expertos. De esta forma quedaron integrados los costos anuales por Caso Tipo. Con base en el costo anual por caso y el nmero de casos incidentes, en la delegacin de Morelos del IMSS para el ao 2001, se estimaron los costos totales para
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cada una de las enfermedades, obteniendo el costo de la atencin de la enfermedad en la delegacin. Finalmente, se calcularon los casos atribuibles al consumo de tabaco para cada una de las enfermedades; los cuales se obtuvieron aplicando la Fraccin Atribuible Poblacional (FAP) al total de casos incidentes para el ao de estudio. Esta informacin permiti estimar los costos de atencin mdica atribuibles al consumo de tabaco a nivel de la delegacin. En Mxico, no se han estimado las FAP para las patologas de estudio por lo tanto se utilizaron los valores estimados por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, 1985 16. Resultados El costo anual atribuible al consumo de tabaco, de estas tres enfermedades en la delegacin de Morelos del IMSS, asciende a un valor de $ 110, 620,000, que corresponde al 6.5% del presupuesto total anual. Los costos anuales de los casos de acuerdo con su severidad pronstica, en su etapa diagnstica y de primer ao de tratamiento por nivel de atencin se presentan en el cuadro 2. Infarto Agudo de Miocardio El costo promedio anual de un caso de IAM, corresponde a $ 71,825, de los cuales el 98% ($ 70,517) corresponde a la atencin prestada en el II nivel de atencin, en diferentes eventos, desde el ingreso al servicio de urgencias, su estancia por la unidad de cuidados intensivos, hospitalizacin hasta el seguimiento ambulatorio por medicina especializada (cardiologa). La atencin en el I nivel corresponde a la atencin prestada por los mdicos familiares en el control ambulatorio postinfarto y tiene un costo promedio anual de $ 1,308.

Medida monetaria: Pesos mexicanos

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El anlisis de los casos por grado de severidad pronstica estim un costo anual para el caso de IAM leve (Sin elevacin del segmento ST) de $ 58,982 y para el caso severo (Con elevacin del segmentos ST) de $ 84,668. Ambos casos se diagnostican y reciben atencin mdica en el II nivel de atencin; con evaluacin especializada la atencin de urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y hospitalizacin. El seguimiento del primer ao postinfarto, se realiza razonablemente en los dos niveles de atencin. El control de los factores de riesgo se realiza en el I nivel de atencin, para los casos leves tiene un costo anual de $ 1,744 con una frecuencia de 8 visitas al ao, para los casos severos $ 872 con una frecuencia de 4 visitas al ao. El seguimiento diagnstico y teraputico especializado por cardiologa, nutricin, medicina interna se realiza en el II nivel y tiene un costo anual de $ 2,369 para los casos leves y de $ 4,154 para los casos severos, la diferencia est dada por los procedimientos de ayudas diagnsticas requeridos para el control de las complicaciones que este ltimo presenta. Los costos de esta enfermedad se encuentran subestimados dado que el manejo quirrgico y el programa de rehabilitacin cardaca se realiza en III nivel de atencin. Cuadro 3. Los costos totales anuales de la atencin mdica del Infarto Agudo de Miocardio en la delegacin ascienden a $ 24,624,000, de los cuales el 45% se atribuyen al consumo de tabaco $ 11,061,050. Cuadro 3. Cncer de Pulmn El costo promedio anual de un caso de CP, corresponde a $ 80,997, de los cuales el 99.9% ($ 80,778) corresponde a atencin especializada prestada en el II nivel de atencin; la atencin en el I nivel corresponde a consultas por medicina familiar cuyo objetivo es orientar al paciente en cuidados generales. La atencin por oncologa clnica
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orientada al diagnstico y estadificacin del cncer tiene un costo promedio de $ 9,649 que corresponde al 12% del costo total. El mayor impacto del costo del tratamiento es a nivel hospitalario, dado que para este evento y esta enfermedad en especial, se incluyeron los ciclos de quimioterapia y su costo promedio anual es de $ 51,556. El anlisis de los casos por grado de severidad pronstica estim un costo anual para el caso de CP (Estado IIB) de $ 54,473 y de $ 107,520 para el caso en Estado IV. El proceso de confirmacin histopatolgica del diagnstico de cncer de pulmn y de estadificacin tiene un costo de $3,897 para el Estado IIB y de $ 15,401 para el Estado IV. En el caso particular de la Delegacin Morelos, que cuenta con el servicio de oncologa clnica, permite el manejo de quimioterapia, cuyo costo estimado promedio es de $ 28,692, lo que consideramos subestimado por el manejo contable que la institucin le da a este servicio particular. Los costos de atencin en quirfano de $5,831 para el Estado IIB y de $5,143 para el Estado IV corresponden a procedimientos diagnsticos (broncoscopias, lavados y cepillados bronquiales, citologas y biopsias) , con la finalidad de confirmar el diagnstico histopatolgico del cncer. Los costos de esta enfermedad se encuentran subestimados dado que la totalidad del manejo quirrgico y parte del tratamiento paliativo se imparte en el III nivel de atencin. Cuadro 2. Los costos totales anuales de la atencin mdica del cncer de Pulmn en la delegacin ascienden a $ 8,180,645.00, de los cuales el 85% se atribuyen al consumo de tabaco $ 6,965,699, Cuadro 3. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica El costo promedio anual de un caso de EPOC, corresponde a $ 73,303; dado el comportamiento de la historia natural de la enfermedad y el grado de severidad pronstica, los costos varan drsticamente por nivel de atencin.
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El anlisis de los casos por grado de severidad pronstica estim un costo anual para el caso de EPOC estable de $ 6,668 y de $ 139,978 para el caso exacerbado. El proceso de diagnstico del EPOC se realiza en el II nivel de atencin, los casos leves son diagnosticados en la atencin ambulatoria con un costo de $1,262; sin embargo, los casos severos se diagnostican durante la atencin de urgencias u hospitalizacin de alguna de sus exacerbaciones. Un caso leve bien controlado tiene en promedio dos exacerbaciones al ao que se resuelven en el servicio de urgencias y de control ambulatorio con el especialista, que corresponde a $4,448 anuales. Los casos severos con exacerbaciones que requieren de manejo mdico ambulatorio para confirmar su diagnstico, descartar patologa pulmonar maligna y dosificar el manejo teraputico del paciente, tiene un costo de $ 1,585 anuales. El 90% del costo total de la atencin ocurre en el II nivel por ingresos a los servicios de urgencias, unidad de cuidado intensivo, hospitalizacin y al programa de extensin domiciliaria de la atencin mdica, ADEC, y tiene un costo de $ 66,643 anuales. Los costos de atencin en quirfano de $5,277 corresponden a procedimientos diagnsticos (broncoscopias, lavados y cepillados bronquiales, citologas y biopsias) , con la finalidad de confirmar el diagnstico y descartar patologa oncolgica. Estos resultados muestran que los costos generados por los casos de EPOC leve impactan sobre el I nivel y los casos EPOC exacerbado sobre el II nivel. Los costos totales anuales de la atencin mdica de la Enfermedad Pulmonar obstructiva crnica en la delegacin ascienden a $ 114,645,892.00, de los cuales el 80% se atribuyen al consumo de tabaco $ 91,702,053. Ver cuadro 3 Los costos de atencin mdica por estas tres enfermedades, para la Delegacin Morelos en los dos niveles de atencin asciende a $147,390,688 al ao, de los cuales
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109,728,802 se atribuyen directamente al consumo de tabaco. Costos que pudieran evitarse si se implementaran medidas preventivas en los grupos vulnerables de mujeres y adolescentes o se crearn las clnicas de tabaquismo para canalizar la poblacin fumadora de Delegacin. Cuadro 3. Conclusiones y discusin La atencin de solamente tres de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco representa 6.5% del presupuesto total de una Delegacin estatal del IMSS. Probablemente nuestros resultados estn subestimando el costo real porque no se consider el III nivel de atencin donde recae la atencin quirrgica y subespecializada de los casos de IAM y CP principalmente. Las variaciones encontradas en los costos de atencin mdica por nivel de atencin, de acuerdo con la severidad pronstica de los casos, particularmente en EPOC, sugiere que es posible disminuir los costos del II nivel, aumentando los controles por los mdicos familiares en el primer nivel de atencin o derivando la atencin hospitalaria al servicio de extensin domiciliaria de la atencin mdica, ADEC. La metodologa de consenso para la definicin de las GDT y los Casos Tipo, que originalmente se crearon e implementaron con el objeto de mejorar la calidad de atencin a los pacientes y de hacer ms competitiva las empresas del sector salud, permite adems, de una manera fcil, rpida y con poca inversin de recursos financieros, establecer las funciones de produccin de la atencin mdica y el nivel de esfuerzo del recurso humano y de insumos, para su posterior evaluacin econmica, basado en el rigor cientfico y la experiencia clnica de los profesionales de la salud. 17 La metodologa de GDT y Casos Tipo presentada se basa en supuestos, que se deben tener en cuenta al momento de interpretar los datos obtenidos. La definicin
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de un Caso Tipo asume el diagnstico y la atencin mdica exclusivamente de la enfermedad en estudio con sus complicaciones, sin contemplar la comorbilidad. En cuanto a las actividades realizadas en el proceso de atencin mdica se asume una efectividad y calidad tcnica acorde con los principios de tica mdica. Adems, asume una frecuencia de utilizacin razonable y oportuna de los servicios mdicos en los diferentes niveles de atencin, que tienen como finalidad recuperar la salud del paciente. No contempla los vicios que pudiera tener el sistema de salud. En cuanto a la metodologa de costeo, se trata de anlisis de costos sinttico, esto quiere decir que no contempla los factores que modifican los costos de atencin mdica como son: el nivel socioeconmico, las caractersticas del consumo de tabaco, el tipo de seguridad social, entre otros. Aunque la metodologa tiene un enfoque basado en la historia natural de la enfermedad y en el comportamiento pronstico de los casos de acuerdo con el grado de severidad clnica, tiene en cuenta nicamente las etapas de diagnstico y de primer ao de tratamiento. No contempla las etapas de prevencin y rehabilitacin importantes en el caso de IAM y EPOC; de igual manera tampoco contempla el costeo anual detallado de acuerdo con el tiempo de sobrevida de los casos, que estimara en forma ms precisa los costos directos de la enfermedad. Aunque constituyen un componente importante de los costos de la enfermedad, este estudio no contempla los costos indirectos (costos por incapacidad, discapacidad y muerte prematura) que el consumo de tabaco impone a los costos en salud y a la sociedad. Se recomienda reproducir este estudio a nivel nacional, y ampliar la estimacin de los costos en salud directos e indirectos, atribuibles al consumo de tabaco, de otras enfermedades que tienen un impacto econmico a corto plazo como: Enfermedad
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cerebro vascular, enfermedades respiratorias en los nios, bajo peso al nacer, sndrome de muerte sbita del recin nacido entre otras; en los tres niveles de atencin y en todas las instituciones de la seguridad social. Por ser de gran inters para las instituciones la planeacin de los servicios de salud y para los tomadores de decisiones por el uso poltico de esta informacin en el control de la epidemia de tabaquismo en Mxico. Agradecimientos
Los autores agradecen a los profesionales de la salud que participaron en el panel de expertos para IAM: Dra Elona Cordero, Dr Gerardo Araujo, Lic. Margarita Menes, a los profesionales del rea administrativafinanciera: CP Mara Elena Ovando, CP Amelia Guzmn, as como todo el personal de educacin mdica, archivo, y de las reas administrativas del Hospital General Regional 01, del rea de informtica de la Delegacin Morelos del IMSS. Un agradecimiento especial a Raydel Valds, Jefe Dpto Investigacin sobre tabaco del INSP.

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CUADRO 1. NMERO DE MUERTES ANUALES ATRIBUIBLES AL CONSUMO DE TABACO EN MXICO MUERTES AO 1999 CAUSA DE MUERTE HOMBRES 35 65 Aos NEOPLASIAS Labio, boca, faringe Esfago Pncreas Laringe Trquea, pulmn y bronquios Cervix Vejiga urinaria Rin y pelvis renal Subtotal Neoplasias CARDIOVASCULARES Hipertensin Enf. Isqumica del corazn Enfermedad cerebro vascular Ateroesclerosis Aneurisma artico Subtotal cardiovasculares RESPIRATORIAS Neumona e influenza Bronquitis, enfisema, EPOC Subtotal Respiratorias TOTAL 1058 370 1,428 12,559 3395 1693 5,089 30,384 522 135 657 10,412 3492 953 4,445 31,045 500 7661 267 18 75 8,520 2000 17547 163 328 159 20,197 650 4561 321 13 27 5,572 3667 17564 317 413 71 22,031 195 203 441 244 1338 0 94 95 2,610 285 342 772 446 2852 0 300 103 5,099 85 58 497 46 671 2700 56 71 4,183 170 153 914 101 1300 1689 167 75 4,569 65 y ms MUJERES 35 65 Aos 65 y ms

Fuente: Documento elaborado por el Dpto Investigacin sobre Tabaco del INSP. Datos tomados Boletn de Informacin estadstica No. 19, Vol 2 1999. SSA, Octubre 2000.

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CUADRO 2. COSTOS DE ATENCIN MDICA DE LAS ENF. ATRIBUIBLES A TABACO. IMSS MORELOS.* IAM SIN IAM CON ELEVACIN ELEVACIN EPOC EPOC ESTADIO DEL DEL ESTADIO IV ESTABLE EXACERBADO IIB SEGMENTO SEGMENTO ST ST COSTO ANUAL

CASO TIPO

DESCRIPCIN I NIVEL ATENCIN Consulta Mdico Familiar TOTAL ATENCIN I NIVEL II NIVEL ATENCIN 1. ATENCIN MDICA AMBULATORIA Consulta Mdico Especialista Consulta Mdico Especialista* Consulta Mdico Especialista (Otra Especialidad) Consulta Nutricin Total Atencin Ambulatoria * Incluye los paraclnicos de Diagnstico 2. ATENCIN MDICA URGENCIAS Urgencias 3. ATENCIN UCI Unidad Cuidados Intensivos 4. ATENCIN HOSPITALARIA Hospitalizacin Atencin Domiciliaria Enfermo Crnico (ADEC) Quimioterapia Total Atencin Hospitalaria 5. ATENCIN QUIRRGICA Ciruga TOTAL ATENCIN II NIVEL TOTAL CASO 57,238.00 58,982.00 83,796.00 84,668.00 15,338.00 16,057.00 37,509.00 61,563.00 2,022.00 2,022.00 528.00 2,369.00 528.00 4,154.00 1,056.00 785.00 2,112.00 1,514.00 1,744.00 1,744.00 872.00 872.00

2,180.00 2,180.00

654.00 654.00

218.00 218.00

218.00 218.00

528.00 1,262.00

792.00 793.00

1,584.00 1,521.00 264.00 528.00

1,584.00 13,025.00 264.00 528.00 15,401.00

1,790.00

1,585.00

3,897.00

2,658.00

4,389.00

1,123.00

13,840.00

61,430.00

13,210.00

50,667.00 15,976.00

14,712.00

31,016.00

28,692.00 66,643.00 43,404.00

28,692.00 59,708.00

5,277.00 4,448.00 6,628.00 139,324.00 139,978.00

5,831.00 54,255.00 54,473.00

5,143.00 107,302.00 107,520.00

Medida Monetaria: Pesos Mexicanos. Costos estimados para el ao 2001. *Metodologa de consenso de CASOS TIPO (Resume el total de eventos (atenciones) por las cuales asiste un caso a la Delegacin Morelos del IMSS, durante el primer ao desde el momento en que se realiz el diagnstico).

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CUADRO 3. COSTOS TOTALES DE ATENCIN MDICA ATRIBUIBLES AL CONSUMO DE TABACO. IMSS MORELOS. FRACCIN COSTO COSTO ATRIBUIBLE CASOS CASOS ANUAL CASO COSTO ANUAL AL INCIDENTES INCIDENTES ATRIBUIBLE PROMEDIO DELEGACIONAL CONSUMO ATRIBUIBLES 2001 AL CONSUMO ANUAL DE A TABACO TABACO TABACO* 71,825.00 73,303.00 80,996.50 342 1,564 101 24,564,150.00 114,645,892.00 8,180,645.00 147,390,688.00 0.45 0.8 0.85 154 1251 86 11,061,050.00 91,702,053.00 6,965,699.00 109,728,802.00

ENFERMEDAD

INFARTO AGUDO MIOCARDIO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA CNCER DE PULMN COSTOS TOTALES * FAP USA 1995

Medida Monetaria: Pesos Mexicanos. Costos estimados para el ao 2001.

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REFERENCIAS

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