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TRABAJO DE INVESTIGACION CIRUGIA Tiempo Promedio de Llegar a Una Amputacin Quirrgica en Pacientes con Pie Diabetico Drs. Gerardo E. Rosas, Maryl Mora Mora, Levy A. Mago Rodrguez Hospital Militar de Maracaibo, Maracaibo, Venezuela. Acta Cientfica Estudiantil 2004;2(1):5-13. RESUMEN
El pie diabtico es una complicacin de la Diabetes Mellitus (DM), y que en muchos de los casos conduce a una amputacin o una ulceracin. Este trabajo de investigacin busca determinar el tiempo promedio de llegar a una amputacin quirrgica en un paciente con pie diabtico tomando en cuenta los factores de riesgo involucrados. La muestra seleccionada fueron 55 historias mdicas, tomadas del libro de morbilidad del Servicio de Hospitalizacin del Hospital Militar de Maracaibo en un periodo desde enero 1997 a diciembre 2002, con diagnstico de ingreso de Pie diabtico. El anlisis estadstico utilizado fue regresin lineal mltiple. Los datos de la investigacin (n=55) comprendieron 34 pacientes masculino y 21 femenino, con una media de edad de 61,8 9,19 aos y un rango entre 35 y 92 aos. El R cuadrado corregido de 0,403. La hemoglobina glicosilada (p=0,036), los antecedentes familiares (p=0,001), la neuropata perifrica (p=0,007), el gnero (p=0,013) y la glicemia al ingreso (p=0,041) fueron estadsticamente significantes (p<0,05) Las variables: deformidad del pie, edad del paciente, enfermedad vascular e ndice de masa corporal no presentaron significancia estadstica. El tiempo promedio de llegar a una amputacin quirrgica es de 29,9 3,7 aos de evolucin de la enfermedad. Los antecedentes familiares, la hemoglobina glicosilada, la glicemia al ingreso, el gnero y la neuropata perifrica influyen en un 40% en el tiempo de llegar a una amputacin quirrgica en estos pacientes. La prevencin de estos factores podra aumentar el tiempo de culminar o no llegar a una amputacin quirrgica.

INTRODUCCIN La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad compleja involucrada en el metabolismo de los carbohidratos que a corto y/o largo plazo condiciona alteraciones multisistmicas en el organismo, con una alta probabilidad de producir complicaciones irreversibles que conducen al compromiso del estado de salud del paciente. En el informe presentado por la Organizacin Panamericana de Salud (OPS) para Venezuela, la diabetes mellitus se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte. Afecta en particular al grupo de edad de 45 a 65 aos y al sexo femenino y produce un fuerte impacto econmico debido al alto costo de la atencin mdica y a la prdida de la productividad 1. Entre las complicaciones existentes que puede padecer un paciente diabtico se incluye el pie diabtico. Se estima que aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollarn una lcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de la enfermedad, y la mitad aproximadamente de las amputaciones de extremidades inferiores se realizan en pacientes diabticos, siendo el factor de riesgo ms importante para la amputacin en los diabticos la neuropata perifrica 2,3. Segn un estudio realizado por Muller y colaboradores, la incidencia anual de amputacin de miembro inferior en diabticos tipo 2 varia entre 1.2 y 3% por ao 4. Adems, investigaciones realizadas demuestran que cerca del 40% de los pacientes sometidos a una amputacin de pie diabtico presentan una historia previa de

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amputacin5. Los riesgos relativos de los pacientes diabticos que requieren una amputacin son 45 veces mayor a la de un paciente normal 6. En un estudio realizado por Amstrong y colaboradores, revel que de 14.555 pacientes con amputaciones no traumticas el 58,8% se realizaron en pacientes con DM, de los cuales el 57% eran hombres, lo que evidencia la alta incidencia de amputaciones no traumticas debido a la DM 7. Watts y colaboradores (2001), realizaron un estudio con el propsito de determinar si la edad, el gnero, el nivel de riesgo y la hemoglobina glicosilada podran predecir amputacin de pie en pacientes con diabetes y llegaron a la conclusin que no existe diferencia significante entre el grupo con amputacin y sin amputacin en edad y gnero. Sin embargo, existe una diferencia significante entre los dos grupos en la estratificacin de riesgo y los niveles de hemoglobina glicosilada 8. Asi mismo, con la finalidad de evaluar la efectividad del sistema de clasificacin de riesgo de pie diabtico del grupo de trabajo internacional sobre el pie diabtico; Peters, E. y Lavery, L. (2001), realizaron un estudio con una muestra de 213 pacientes diabticos, divididos en cuatro grupos basados en la presencia de factores de riesgos de acuerdo con el consenso del grupo de trabajo internacional sobre el pie diabtico. Los resultados obtenidos durante 3 aos de seguimiento, fue ulceracin en 5.1, 14.3, 18.8 y 55.8% de los pacientes en los grupos 0, 1, 2 y 3 respectivamente. Todas las amputaciones se encontraron en el 2 y 3 grupo. Lo que permiti concluir que el Sistema de Clasificacin del grupo de trabajo internacional sobre el pie diabtico predice ulceracin y amputaciones y puede servir como una herramienta para prevenir las complicaciones de la diabetes en el miembro inferior9. Tambin Mayfield, J y colaboradores (s.f), realizaron un sistema de clasificacin de riesgo de pie para predecir amputacin diabtica en Indianos Pima. Los resultados determinaron que los hombres fueron ms propensos a sufrir amputacin que las mujeres (proporcin diferencial 6.5, 95%, Intervalo de Confianza 2.6-15), y las personas con retinopata, nefropata o enfermedad cardiovascular fueron ms propensas a someterse a una amputacin que las que no lo tenan (OR 4.6, 95% CI 1.7-12). El riesgo de amputacin fue casi igual asociado con estos factores de riesgo del pie: neuropata perifrica, enfermedad vascular perifrica deformidades seas y una historia de lcera del pie. Concluyendo que el sexo masculino, las complicaciones oculares, renales y cardiacas y un pobre control glicmico se asocian con un alto porcentaje de amputacin. La neuropata perifrica, la enfermedad vascular perifrica, la deformidad y una lcera previa se asocian en forma similar con un riesgo aumentado de amputacin de miembro inferior 10. A pesar de estos estudios, no se ha determinado en cuanto tiempo padeciendo la enfermedad un paciente puede llegar a desarrollar un pie diabtico que culmine en una amputacin o tan slo en una ulceracin que comprometa el buen estado biomecnico del individuo, a pesar de existir clasificaciones que permiten determinar el grado de riesgo que puede tener un paciente diabtico. Con este trabajo de investigacin se busca determinar el lapso de tiempo promedio en que puede llegar a una amputacin quirrgica en un pie diabtico

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tomando en cuenta los factores de riesgo que puede poseer dicha extremidad en estos paciente. MATERIALES Y MTODOS Esta investigacin est inmersa en un tipo de investigacin explicativo, diseo no experimental, de tipo ex-post-facto. La poblacin en estudio la constituye todos los pacientes con diabetes mellitus que estn propensos a desarrollar un pie diabtico. La muestra seleccionada fue tomada utilizando el tipo de muestreo no probabilstico intencional, por lo tanto, la muestra fue 55 historias mdicas de pacientes, tomadas del libro de morbilidad segn diagnstico de ingreso con Pie diabtico al Servicio de Hospitalizacin del Hospital Militar de Maracaibo en un periodo desde enero 1997 a diciembre 2002, que cumplieran con los siguientes criterios: paciente de ambos sexos mayores de 35 aos con antecedente de diabetes mellitus, diagnstico de ingreso pie diabtico, examen clnico completo con evaluacin de la parte neuroptica; en su estancia hospitalaria, contara con los exmenes complementarios de: glicemia en ayunas, Rx de pie afectado AP y oblicua, ecodoppler de miembros inferiores, hemoglobina glicosilada; y terminara con una conducta quirrgica de amputacin o desarticulacin del miembro o parte de el mismo. Se excluyeron las historias mdicas de pacientes resueltos con tratamiento mdico, no se recogi el dato de aos de evolucin de la enfermedad, la presencia o no de enfermedad diabtica familiar; la ausencia de resultados de laboratorio como: glicemia al ingreso, hemoglobina glicosilada, el ecodoppler de miembros inferiores. Se realiz una ficha de recoleccin de datos del pacientes, donde se recogi la siguiente informacin: Nmero de historia, fecha de ingreso, edad, gnero, antecedentes familiares y aos de evolucin de la diabetes mellitus, glicemia de ingreso, diagnstico de ingreso, examen clnico: presencia o ausencia de neuropata perifrica, hemoglobina glicosilada, ecodoppler de miembros inferiores, presencia o no de deformidad del pie; y conducta quirrgica practicada. Se utiliz en esta investigacin como programa estadstico el SPSS 10.0, aplicndose una prueba de regresin lineal mltiple, con un intervalo de confianza (CI) de 95%. Los datos analizados se consideraron estadsticamente significante con una p<0,05. RESULTADOS Los datos de la investigacin (n=55) comprendieron 34 pacientes del gnero masculino y 21 del gnero femenino, con una media de edad de 61,8 aos y una desviacin tpica de 9,19 aos; con un rango de edad entre 35 y 92 aos. Los datos fueron sometidos a varios modelos de regresin lineal mltiple, con el objetivo de obtener un modelo de regresin con un alto nivel de prediccin tomando en cuenta las variables en estudio. Se aplicaron cinco (5) modelos de regresin, siendo el ltimo de ellos, el que expresa un mejor poder predictor de las variables independientes sobre la dependiente, con un R cuadrado de 0,458 y un R cuadrado corregido de 0,403. (ver cuadro No. 1). Este resultado, determina que las variables independientes afectan en un 40,3% la variable dependiente,

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quedando el resto del porcentaje a otras variables que pueden influir sobre la variable en estudio. Las variables independientes que son tomadas en cuenta en el modelo de regresin mltiple: hemoglobina glicosilada, antecedentes familiares, neuropata perifrica, gnero y glicemia al ingreso, son todas estadsticamente significativa (p<0,05), siendo los antecedentes familiares y la neuropata perifrica las que presentan mayor significancia estadstica. (ver cuadro No.2). Se excluyeron las variables predictoras deformidad del pie, edad del paciente, enfermedad vascular e ndice de masa corporal, ya que dichas variables no presentaban significancia estadstica y por lo tanto, no influyen estadsticamente en la variable dependiente en estudio (ver cuadro No.3). De tal manera, que el tiempo de llegar a una amputacin quirrgica va a estar afectada por las variables: hemoglobina glicosilada (p=0,036), los antecedentes familiares (p=0,001), la neuropata perifrica (p=0,007), el gnero (p=0,013) y la glicemia al ingreso (p=0,041). Tomando en consideracin dichas variables, el tiempo promedio de llegar a una amputacin quirrgica es de 29,9 aos de evolucin de la enfermedad, con un error tpico de 3,7 aos. DISCUSIN Las variables independientes analizadas en este estudio, permiten determinar en un 40% aproximadamente la posibilidad en tiempo de llegar a una amputacin quirrgica en pacientes con pie diabtico, existiendo un 60% de posibilidad de la influencia de otras variables que pueden afectar el tiempo en llegar a dicha amputacin. Por tanto, el pie diabtico es una patologa que afecta al pie del paciente con diabetes mellitus, donde estn en consideracin un sin nmero importante de factores que pueden o no estar en relacin directa con la enfermedad. Las variables independientes, como la hemoglobina glicosilada, presenta significancia estadstica en esta investigacin, en concordancia con los resultados obtenidos por Watts y colaboradores, en el cual los niveles de hemoglobina glicosilada presentaban una diferencia estadstica entre los grupos de pacientes amputados y no amputados contrario a otras variables analizadas en su estudio como la edad y el gnero, en las cuales no presentaban diferencia estadstica. La variable gnero, se presenta como una variable predictora de amputacin en esta investigacin, siendo ms influyente en los hombres que las mujeres, ya que aumenta el nmero de aos en llegar a una amputacin si el paciente pertenece al gnero femenino, al igual que las investigaciones realizadas por Amstrong y colaboradores, donde observaron mayor incidencia (55%) de amputacin en hombres diabticos y no diabticos que en las mujeres. A diferencia de lo obtenido por Watts y colaboradores donde el gnero no present diferencia significante entre los grupos amputados y no amputados. Otra de las variables predictoras que tuvo alta significancia estadstica fue los antecedentes familiares del paciente, esta variable a diferencia de las otras, no fue recogida como un dato importante en estudios previos. Se piensa que dicha variable, es importante en la persecusin de las consecuencias que padece el

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paciente diabtico, ya que dicha variable es tomada en consideracin por cualquier especialista en el rea como un factor influyente en la patologa de pie diabtico. De igual forma, la variable neuropata perifrica refleja una alta significancia estadstica en este estudio, la cual afecta en forma notoria el nmero de aos en llegar a una amputacin quirrgica, ya que la sola presencia de esta variable en el paciente, disminuye los aos de culminar en una amputacin quirrgica. Al igual que lo observado por Oyibo y colaboradores, donde la neuropata perifrica era un factor influyente en la presencia de lceras diabticos en los pacientes. Contrario a lo expuesto por Mayfield y colaboradores, donde reportaron un riesgo de amputacin casi igual con el factor de neuropata perifrica. La glicemia al ingreso, fue un dato tomado en consideracin en esta investigacin y la cual fue validada como una variable predictora de tiempo de amputacin, a pesar de ser una variable no consignada en otras investigaciones, ya que la misma puede fluctuar en cuestin de poco tiempo, en esta investigacin result ser un factor predictor de amputacin en estos pacientes. Otras de las variables como: la enfermedad vascular, la edad del paciente y la deformidad del pie, a pesar de ser datos recogidos en este estudio, fueron excluidos en el modelo de regresin lineal mltiple establecido. La enfermedad vascular, presenta una significancia estadstica casi aceptable con respecto al intervalo de confianza establecido, siendo un factor posiblemente influyente en la variable en estudio. Como fue importante en estudios como lo realizado por Alvarez y colaboradores, donde determinaron que solo 24 pacientes de 121 casos presentaban problema circulatorio y, solo el 2,6% de los casos pertenecan a pie diabtico. As mismo, la investigacin realizada por Oyibo y colaboradores, report que el riesgo de amputacin aument con la infeccin sola y combinada con isquemia, pero no con isquemia sola, lo que determina que la enfermedad vascular no es una variable completamente influyente en la amputacin quirrgica de pacientes diabticos. Iguales resultados se obtuvieron de Mayfield y colaboradores, donde determinaron que la enfermedad vascular es un factor de riesgo casi igual de amputacin quirrgica. La edad del paciente y la deformidad del pie, no presentan significancia estadstica en esta investigacin, al igual que los resultados obtenidos en trabajos realizados por Watts y colaboradores y Peters y Mayfield respectivamente, en los cuales observaron que la edad y la deformidad del pie no son factores de riesgo de amputacin en pacientes con pie diabtico. De tal manera que, las variables hemoglobina glicosilada, gnero, antecedentes familiares, neuropata perifrica y glicemia al ingreso, son factores importantes de tomar en cuenta en todo paciente con pie diabtico con riesgo de amputacin quirrgica y no son solo la condicin clnica del pie, la afectacin vascular del miembro medido por maniobras no invasivas y el grado de neuropata perifrica las que definirn la conducta final del pie afectado por la diabetes. El tiempo de llegar a una amputacin quirrgica en pacientes con pie diabtico est en relacin con los antecedentes familiares, la hemoglobina glicosilada, la glicemia al ingreso, el gnero y la neuropata perifrica, adems de otros factores que no fueron incluidos en esta investigacin y que de alguna

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manera son influyentes. La prevencin de estos factores podra aumentar el tiempo de que un paciente con pie diabtico llegue a una amputacin quirrgica o en su defecto, no culmine en dicha amputacin. Se concluye que el pie diabtico es una patologa de los miembros inferiores de todo paciente con diabetes mellitus, producto de la accin progresiva de diversos factores modificables y no modificables que influyen directa o indirectamente en la enfermedad, y que por tanto, la ausencia de prevencin de los mismos conducen a la aparicin temprana o tarda de la enfermedad del pie, y en el peor de los casos a la consecuencia de decisin de una amputacin quirrgica del mismo. El tiempo de amputacin quirrgica est en relacin a las condiciones en las cuales se encuentran los factores influyentes de la enfermedad al momento del estudio clnico del paciente, y su pronstico, en cuanto a tiempo, depender de la posibilidad de actuar sobre algunos de estos factores influyentes. Referencias 1. OPS. La salud en las Amricas. Venezuela. OPS. 1998;2: 571-586. 2. Bresater LE, Welin L, Romanus B. Foot pathology and risk factors for diabetic foot disease in elderly men. Diabetes Res Clin Pract 1996;32(1-2):103-9. 3. Pinzur MS. Amputaciones y prtesis. Orthop Knowl Update 2000;126:167-176. 4. Muller IS, de Graw WJ, van Gerwen WH, Bartelink ML, van Den Hoogen HJ, et al. Foot ulceration and lower limb amputation in type 2 diabetic patients in dutch primary health care. Diabetes Care 2002;25:570-4. 5. Bruer B, Dieterle P. Das diabetische Fubsyndrom. Gefsschirurgie 1998;3(2):65-71. 6. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB, Van Houtum WH. Amputation and reamputation of the diabetic foot. J Am Podiatr Med Assoc 1997:87:255-9. 7. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB, Van Houtum WH. The impact of gender on amputation. J Foot Ankle Surg 1997;36:66-9. 8. Watts SA, Daly B, Anthony M, McDonald P, Khoury A, et al. The effect of age, risk level glycolisated hemoglobin in predicting foot amputation in patients with diabetes. J Am Acad Nurse Pract 2001;13:230-5. 9. Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the international working group on the diabetic foot. Diabetes Care 2001;24:1442-7. 10. Cotran R., Kumar V, Robbins S Patologa Estructural y Funcional. 5. Ed. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill; 1995:1006-23.

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Tabla 1. Resumen del modelo de regresin lineal mltiple, 2003.

Modelo 1 2 3 4 5

R ,406 a ,526 ,600

b c

R cuadrado ,165 ,277 ,360 ,410 ,458

R cuadrado corregida ,149 ,249 ,322 ,363 ,403

Error tp. de la estimacin 7,35 6,90 6,56 6,36 6,16

,640 d ,677
e

a. Variables predictoras: (Constante), Hemoglobina Glicosilada b. Variables predictoras: (Constante), Hemoglobina Glicosilada, antecedentes familiares (m) c. Variables predictoras: (Constante), Hemoglobina Glicosilada, antecedentes familiares (m), Neuropata perifrica (m) d. Variables predictoras: (Constante), Hemoglobina Glicosilada, antecedentes familiares (m), Neuropata perifrica (m), gnero e. Variables predictoras: (Constante), Hemoglobina Glicosilada, antecedentes familiares (m), Neuropata perifrica (m), gnero, Glicemia al ingreso

Fuente: Base de datos obtenido de las historias mdicas del Archivo del Hospital Militar de Maracaibo. Enero 1997- diciembre 2002.

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Tabla 2. Coeficientes de las variables incluidas en el estudio, 2003.

Coeficientes no estandarizados Modelo 1 (Constante) Hemoglobina Glicosilada 2 (Constante) Hemoglobina Glicosilada antecedentes familiares (m) 3 (Constante) Hemoglobina Glicosilada antecedentes familiares (m) Neuropata perifrica (m) 4 (Constante) Hemoglobina Glicosilada antecedentes familiares (m) Neuropata perifrica (m) gnero 5 (Constante) Hemoglobina Glicosilada antecedentes familiares (m) Neuropata perifrica (m) gnero Glicemia al ingreso B 31,060 -1,241 32,137 -1,098 Error tp. 4,279 ,384 4,037 ,364

Coeficientes estandarizad os Beta t 7,258 -,406 -3,233 7,961 -,359 -3,018 Sig. ,000 ,002 ,000 ,004

-5,344 30,991 -1,240

1,880 3,863 ,350

-,338

-2,843 8,022

,006 ,000 ,001

-,406

-3,541

-4,828

1,798

-,306

-2,685

,010

4,616 29,389 -1,156

1,802 3,825 ,342

,292

2,562 7,684

,013 ,000 ,001

-,378

-3,380

-5,956

1,827

-,377

-3,261

,002

4,192 3,837 29,971 -,801

1,759 1,859 3,712 ,372

,265 ,236

2,383 2,064 8,074

,021 ,044 ,000 ,036

-,262

-2,154

-6,573

1,792

-,416

-3,667

,001

4,916 4,748 -1,758E-02

1,737 1,851 ,008

,311 ,292 -,260

2,830 2,565 -2,094

,007 ,013 ,041

Fuente: Base de datos obtenido de las historias mdicas del Archivo del Hospital Militar de Maracaibo. Enero 1997- diciembre 2002.

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Tabla 3. Coeficientes de las variables excluidas del estudio, 2003.

Estadsticos de colinealidad Tolerancia ,983 ,808 ,997 ,981 ,979 ,854 ,979 ,947 ,797 ,914 ,967 ,849 ,967 ,942 ,758 ,902 ,805 ,967 ,864 ,716 ,803 ,967 ,762 ,800 ,966

Modelo 1 Edad del paciente Glicemia al ingreso gnero antecedentes familiares (m) Neuropata perifrica (m) deformidad del pie (m) enfermedad vascular (m) 2 Edad del paciente Glicemia al ingreso gnero Neuropata perifrica (m) deformidad del pie (m) enfermedad vascular (m) 3 Edad del paciente Glicemia al ingreso gnero deformidad del pie (m) enfermedad vascular (m) 4 Edad del paciente Glicemia al ingreso deformidad del pie (m) enfermedad vascular (m) 5 Edad del paciente deformidad del pie (m) enfermedad vascular (m)

Beta dentro ,149 a -,060 a ,149 a -,338 a ,326 a ,326 a -,159 a ,088 b -,105 b ,268 b ,292 b ,301 b -,198 b ,068 c -,185 c ,236 c ,243 c -,205 c ,001 d -,260 d ,229 d -,202 d -,091 e ,215 e -,207 e

t 1,185 -,424 1,192 -2,843 2,723 2,519 -1,264 ,722 -,794 2,257 2,562 2,465 -1,685 ,581 -1,455 2,064 2,003 -1,844 ,010 -2,094 1,943 -1,872 -,753 1,872 -1,994

Sig. ,241 ,674 ,239 ,006 ,009 ,015 ,212 ,473 ,431 ,028 ,013 ,017 ,098 ,564 ,152 ,044 ,051 ,071 ,992 ,041 ,058 ,067 ,455 ,067 ,052

Correlacin parcial ,162 -,059 ,163 -,367 ,353 ,330 -,173 ,101 -,110 ,301 ,338 ,326 -,230 ,082 -,202 ,280 ,273 -,252 ,001 -,287 ,268 -,258 -,108 ,261 -,277

a. Variables predictoras en el modelo: (Constante), Hemoglobina Glicosilada b. Variables predictoras en el modelo: (Constante), Hemoglobina Glicosilada, antecedentes familiares (m) c. Variables predictoras en el modelo: (Constante), Hemoglobina Glicosilada, antecedentes familiares (m), Neuropata perifrica (m) d. Variables predictoras en el modelo: (Constante), Hemoglobina Glicosilada, antecedentes familiares (m), Neuropata perifrica (m), gnero e. Variables predictoras en el modelo: (Constante), Hemoglobina Glicosilada, antecedentes familiares (m), Neuropata perifrica (m), gnero, Glicemia al ingreso

Fuente: Base de datos obtenido de las historias mdicas del Archivo del Hospital Militar de Maracaibo. Enero 1997- diciembre 2002.