Tratamiento de enfermedad diarreica aguda

3. Evaluacin clnica y clasificacin: Lo primero que se tiene que hacer es reconocer en el nio uno o ms de los siguientes signos, que indican la presencia de complicaciones: No puede beber o amamantarse Vomita todo Tiene convulsiones Est letrgico o inconsciente Muestra ausencia o disminucin de los ruidos intestinales En caso de identificase uno o ms de estos signos, deber enviarse al nio(a), lo ms rpidamente posible, a un hospital. Durante el traslado administrar Vida Suero Oral (VSO) por va bucal o por gastroclsis (aplicacin de una sonda nasogstrica para introducir alimentos lquidos y medicamentos al estmago.); o lquidos intravenosos. La evaluacin implica una exploracin fsica completa: Aspecto General: estado de alerta, actividad, llanto, postura, identidad Piel y mucosas: temperatura, coloracin: ictrica, plida; hidratacin, turgencia, consistencia, lesiones o erupciones, tipo y distribucin de stas Cabeza: permetro ceflico en su circunferencia occpito-frontal, observar fontanelas, abombamientos o depresin de las mismas, presencia de exostosis o hundimientos, simetra facial Ojos: fijacin visual, presencia o ausencia de infecciones, reflejos pupilares, tono ocular, lagrimeo, presencia de opacidades en crnea o cristalino Odos: pabellones auriculares: tamao, forma, simetra, implantacin, permeabilidad del conducto auditivo, presencia de apndices o focetas preauriculares. Exploracin de la membrana timpnica si se cuenta con otoscopio Nariz: permeabilidad de fosas nasales, presencia o ausencia de secreciones nasales, depresin del puente nasal, coloracin de la mucosa Boca: hidratacin, brote dentario, sialorrea o presencia de caries, tamao y caractersticas de las amgdalas y adenoides, integridad del paladar, macroglosia, datos de infecciones: petequias en el paladar, vesculas en el mismo, placas blanquecinas en carrillos, paladar y amgdalas, retraccin de la mandbula Cuello: movilidad, presencia de tumoraciones, tamao de tiroides, adenomegalias Trax: forma, simetra, frecuencia respiratoria, presencia de retracciones, auscultacin del rea cardiaca, areolas mamarias presentes y coloracin de las mismas

Cardiovascular: frecuencia y ritmo cardaco, cianosis, pulsaciones palpables o visibles a nivel de precordio, pulsos amplios o ausentes, presencia de soplos y caractersticas de los mismos y medicin de presin arterial Abdomen: forma, volumen, peristaltismo intestinal, visceromegalias, integridad de pared abdominal, (onfalocele, hernias umbilicales), cicatriz umbilical, palpacin de masas tumorales Ombligo: cuando se tenga todava el mun umbilical: coloracin, temperatura; presencia de hernia umbilical Genitales: anomalas y caractersticas, tamao, presencia testicular, coloracin de bolsas y surcos escrotales; y cltoris, secrecin vaginal Columna: integridad y continuidad Extremidades: ausencia de las mismas, integridad, simetra de pliegues, movilidad, deformaciones, alteraciones como pie equino varo, pie plano, valoracin de cadera, tono muscular, reflejos Columna vertebral: integridad, espina bfida abierta, presencia de nevos pilosos o de tumoraciones.

PLAN A Pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin (Menos de 2 signos de deshidratacin) Continuar la Alimentacin habitual Bebidas abundantes: Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular as como Vida Suero Oral: Ofrecer media taza (75 ml) a menores de un ao y una entera (150 ml) a mayores de un ao, despus de cada evacuacin, a cucharadas o mediante sorbos pequeos Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma con objeto de que solicite Consulta mdica inmediata. PLAN B Pacientes con diarrea y deshidratacin (Con 2 ms signos de deshidratacin) Administrar 100 ml por kilo de peso, de Vida Suero Oral, durante cuatro horas; dosis fraccionada, cada 30 minutos Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral, ms lentamente. Siempre administrar el suero oral con cuchara o jeringa Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, o pasar al Plan C Si los vmitos persisten, existe rechazo al suero oral, o gasto fecal elevado (ms de 10 g/kg/hr o ms de tres evacuaciones por hora), se hidratar con sonda nasogstrica, a razn de 20-30 ml/kg/hr.

Antimicrobianos: Los antimicrobianos y antiparasitarios slo estn indicados en casos de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. La presencia de sangre fresca en las evacuaciones, fiebre elevada y mal estado general sugieren disentera. En estos casos se recomienda, como primera eleccin, el trimetoprim con sulfametoxazol. Es conveniente revisar nuevamente al paciente en tres das, si persiste la disentera, se agregar metronidazol al tratamiento, por la sospecha de que pueda tratarse de Entamoeba histolytica. Control de la fiebre: Cuando un enfermo presenta fiebre, es conveniente utilizar medios fsicos para su control: hidratarlo, mantenerlo con ropa ligera y de ser necesario, darle un bao con agua tibia. Puede emplearse acetaminofn en dosis de 10-15mg/Kg/dosis en nios recin nacidos a cuatro aos, repartidos cada cuatro a seis horas, sin pasar de cinco en 24 horas. 5. Capacitacin a la madre: Los principios de atencin y prevencin ms importantes que la madre debe conocer, son: La diarrea es un mecanismo de defensa del organismo ante la enfermedad producida por un agente agresor, la mayora de las veces infeccioso, que produce evacuaciones lquidas, o disminuidas de consistencia, en nmero mayor al patrn habitual del nio(a), en general ms de tres en 24 horas. Las evacuaciones lquidas y no muy abundantes, en nmero de cinco a siete, en un nio(a) de una semana a dos meses de edad, alimentado del pecho materno, no constituyen diarrea. La complicacin ms frecuentemente producida por la diarrea es la deshidratacin. sta se puede prevenir o tratar, en su caso, mediante la Terapia de Hidratacin Oral (THO) que consiste en beber lquidos en abundancia y Vida Suero Oral. En los nios con diarrea no se debe suspender la alimentacin. sta debe mantenerse de la manera habitual y en su caso tomando el pecho materno. Cuando el nio(a) cure de la diarrea, necesita tomar una comida ms al da, hasta recuperar el peso que tena antes de enfermar. La atencin efectiva del nio(a) con diarrea en el hogar deber incluir tres componentes: continuar la Alimentacin habitual, ofrecer Bebidas abundantes y Vida Suero Oral con taza y a cucharadas; y, si no mejora llevarlo a Consulta mdica. Regresar al servicio de salud si el nio no mejora en tres das, o antes, si presenta algn signo de alarma. No administrar medicamentos contra la diarrea, ya que es un padecimiento que por lo general se autolimita en tres a cinco das. Conocer y realizar las prcticas de la higiene en el hogar.

Se considera madre capacitada aquella que despus de un proceso educativo demuestra que adquiri habilidades y destrezas de acuerdo a los objetivos propuestos para el tema que fue capacitada. Individual: Durante la consulta o en las visitas a hogares. Grupal: informal, en las salas de espera de las unidades de salud y en otros sitios de reunin. Formal: en los clubes de mujeres y en otros grupos organizados con un programa educativo.

SIGNOS DE ALARMA Sed intensa Poca ingesta de lquidos y alimentos Heces lquidas y numerosas (ms de tres por hora) Persistencia de fiebre por ms de tres das Vmitos frecuentes (ms de tres por hora) Sangre en las evacuaciones PREVENCIN: Las medidas de prevencin pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los mecanismos de transmisin de la enfermedad y las que incrementan la resistencia del husped. Saneamiento ambiental para la prevencin y control de las enfermedades ms frecuentes: El saneamiento ambiental involucra los siguientes aspectos que se deben considerar en la promocin y auto cuidado de la salud del binomio madre-hijo. Agua Potabilizar el agua antes de beberla o usarla para preparar los alimentos, con mtodos sencillos como hervir o clorar.

Vivienda Mejorar la estructura de la casa: separar los Mantener limpio el piso; si es de tierra dormitorios de la cocina apisonarlo Colocar una ventana cerca del lugar donde se Tapar las grietas de las paredes para evitar el preparan los alimentos, para mejorar la paso del viento, humedad y fro. ventilacin, evitar la contaminacin del aire y riesgos de intoxicacin por gases. Levantar el comal del suelo para prevenir Sacudir y tender diariamente las camas para accidentes y mejorar la higiene en la evitar la presencia de insectos, piojos, chinches, preparacin de alimentos. pulgas, etc. Construir corrales fuera de casa para mantener Mantener muy limpia la casa y los muebles. con limpieza los animales y evitar la contaminacin a travs de sus heces, orina, Eliminar higinicamente la basura. pelaje o saliva. Conservar adecuadamente los alimentos y la Disposicin higinica de excretas en excusados ropa limpia. con drenaje o en letrinas. Higiene personal Lavado de las manos con agua y jabn despus de ir al bao, de recoger basura, de cambiar los paales de los bebs, aseo nasal y antes de manipular y preparar los alimentos y de comer. Mantener el pelo libre de parsitos, usar peines y toallas personales. Usar ropa limpia y zapatos. Aseo higinico de nariz, ojos y odos. Baarse diariamente Mantener las uas cortas y limpias Cepillar diariamente los dientes para evitar caries siempre despus de cada toma de alimentos. Usar papel higinico y arrojarlo a la letrina o inodoro despus de su uso.

Control de vectores Higiene de la vivienda; descacharrizacin; eliminar higinicamente la basura; vacunacin contra la rabia a los perros y gatos de la casa; desparasitacin de perros y gatos domsticos; crianza de animales en granjas y saneamiento diario de los mismos. Higiene de la comunidad Descacharrizacin; limpieza de banquetas, parques, jardines, calles, veredas, escuelas, locales pblicos, etc. 6. Seguimiento de los casos: Una vez hidratado el nio(a), capacitada la madre, evaluado el estado de nutricin y completa la aplicacin del esquema bsico de vacunacin en caso de ser necesario, ser enviado a su domicilio previa concertacin de una cita para evaluacin en 72 horas, o antes, si ella advierte alguno de los signos de alarma por enfermedades diarreicas.

En caso de que el personal de salud haya identificado factores de mal pronstico, adems de la capacitacin de la madre, es conveniente valorar al nio cada 24 horas, o mantenerlo en observacin en la unidad de salud, si tiene dificultad de acceso a los servicios de salud. *

PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS Medidas de Prevencin El saneamiento ambiental y la educacin para la salud de la poblacin, en particular de las madres, han comprobado ser las ms importantes medidas de prevencin. Tales medidas pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los mecanismos de transmisin de la enfermedad; y las que incrementan la resistencia del husped a la infeccin. Segn lo demuestran diferentes estudios, sobresale la lactancia materna como factor importante para la reduccin de la incidencia por diarreas en los nios menores de seis meses y, en general, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de excretas, el lavado de manos y el manejo correcto de las heces, en nios con diarrea Las tareas especficas efectivas para prevenir las enfermedades diarreicas, son: Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin; Lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida; Mejoramiento de las prcticas de ablactacin, a partir de los cuatro a seis meses de edad; Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de manos, manejo higinico de los alimentos y la eliminacin correcta de las excretas en nios con diarrea; Vacunacin contra el sarampin; Administracin de vitamina "A" como suplemento, que juega un papel central en la resistencia inmunolgica a la infeccin. Medidas de Control: La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones principales: 1. La administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas, cocimientos de cereal y Vida Suero Oral 2. Mantener la alimentacin habitual. Ambas acciones evitan por un lado la deshidratacin y por el otro la desnutricin. 3. La tercera est orientada a que la madre o responsable del nio identifique oportunamente la presencia de complicaciones. Las enfermedades diarreicas, de acuerdo con la evaluacin del estado de hidratacin, se clasifican en: 1. Casos sin deshidratacin, 2. Con deshidratacin, 3. Con choque hipovolmico por deshidratacin.

Caso sin deshidratacin, es aquel que presenta generalmente menos de 4 evacuaciones lquidas en 24 horas, ausencia de vmito, sin signos clnicos de deshidratacin. Caso con deshidratacin, es aquel que presenta 2 ms de las manifestaciones clnicas siguientes: Inquieto o irritable; Ojos hundidos, llanto sin lgrimas; Boca y lengua secas, saliva espesa; Respiracin rpida; Sed aumentada, bebe con avidez; Elasticidad de la piel, mayor o igual a dos segundos; Pulso rpido; Llenado capilar de tres a cinco segundos; Fontanela anterior hundida (lactantes);

Caso con choque hipovolmico, es aquel que presenta dos o ms de las manifestaciones clnicas siguientes: Inconsciente o hipotnico; No puede beber; Pulso dbil o ausente; Llenado capilar mayor de cinco segundos;

El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales de tratamiento: Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin con atencin en el hogar: Continuar con la alimentacin habitual; Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular en el hogar (procurando evitar los endulzados), as como Vida Suero Oral (nueva frmula): En los nios menores de un ao de edad o con peso menor a 10 kg, ofrecer media taza (75 ml) y En los mayores de un ao o con un peso mayor a 10 kg, una taza (150 ml) y administrarlo a cucharaditas, con jeringa o mediante sorbos pequeos, despus de cada evento, evacuacin o vmito. Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por enfermedades diarreicas: Sed intensa, poca ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces lquidas, fiebre, vmito y sangre en las evacuaciones. Con el propsito de que acuda nuevamente a solicitar atencin mdica en forma oportuna. Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratacin con atencin en la unidad de salud: Administrar Vida Suero Oral (nueva frmula) 50 a 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas, reponiendo las prdidas con VSO. Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral, ms

lentamente; Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejora pasar al Plan C; Si los vmitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, (nueva frmula) y/o gasto fecal elevado (ms de 10 g/kg/hora o ms de tres evacuaciones por hora) se hidratar con sonda nasogstrica, a razn de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora, siempre y cuando las condiciones gastrointestinales lo permitan. No debe haber disminucin o abolicin de los ruidos intestinales o rigidez involuntaria de la pared abdominal cuando el nio no est llorando. Plan C: Para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin: Inicie inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con solucin Hartmann; si no se encuentra disponible, use solucin salina isotnica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente esquema:

Uso de Antimicrobianos: Los antimicrobianos no son tiles en el tratamiento de las enfermedades diarreicas en el 90% de los casos. Por otra parte, su uso puede propiciar que la enfermedad se prolongue y ocasionar resistencia bacteriana. Slo estn indicados en casos de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae, presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica o Giardia lamblia, de acuerdo con el cuadro siguiente:

**
*MANUAL NIOS Y NIAS BIEN DESARROLLADOS ** NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio. (con modificaciones: http://200.77.231.100/work/normas/noms/kartemod/mod031ssa2.pdf)

VIDA SUERO ORAL

Terapia de hidratacin oral: la administracin, por la boca, de lquidos seguros y vida suero oral, para prevenir o tratar la deshidratacin. Vida Suero oral: preparacin del suero oral mediante la mezcla de un litro de agua limpia con el contenido del sobre recomendado y distribuido por la Secretara de Salud, cuya nueva frmula incorpora las recomendaciones sugeridas por la OMS y cuyas caractersticas se muestran en el siguiente cuadro:

Soluciones de rehidratacin oral:

Fisiopatologa de la diarrea aguda: La diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentado al colon excede su capacidad de absorcin, eliminndose de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a un aumento en la secrecin y/o a una disminucin de la absorcin a nivel de intestino delgado, o, ms infrecuentemente, a una alteracin similar a nivel de colon. Estas alteraciones son secundarias a la afectacin intestinal que resulta de la interaccin entre el agente infeccioso y la mucosa intestinal. En determinados casos se da la penetracin de la barrera mucosa por antgenos extraos, tales como microorganismos o toxinas. Las toxinas microbianas pueden ligarse a los receptores del enterocito y estimular la secrecin epitelial de agua e iones. Por otra parte, los microorganismos pueden daar el enterocito produciendo una disminucin en la absorcin de electrolitos, una prdida de las hidrolasas del borde en cepillo y un escape de fluido a travs del epitelio. La lesin por dao directo de la clula epitelial tiene lugar en las infecciones por agentes virales como Rotavirus, aunque en este caso adems una protena viral actuara como enterotoxina. Tambin se produce lesin vellositaria en infecciones agudas por protozoos tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y Microsporidium. Todo ello conduce a una prdida aumentada de agua y electrolitos en heces.

La gran prdida de lquidos y electrlitos puede derivar en un cuadro de deshidratacin. Esto es ms frecuente en el nio pequeo, por tener una mayor rea de superficie corporal en relacin con el peso que el adulto y, por lo tanto, unas mayores prdidas insensibles. Adems existe un flujo intestinal de agua y electrlitos ms cuantioso. En estas edades hay tambin un mayor riesgo nutricional, por una gran respuesta catablica frente a las infecciones y una deplecin de las reservas nutricionales ms rpida que en el adulto. Otros factores que influyen en la afectacin nutricional son la disminucin de la ingesta calrica, por la hiporexia concomitante y la restriccin alimentaria habitualmente indicada, y la posible existencia de malabsorcin de nutrientes secundaria a la lesin intestinal. Aunque, en general, se trata de un proceso leve y autolimitado y la principal complicacin es la deshidratacin, ocasionalmente se puede desarrollar una diarrea prolongada como consecuencia de: Intolerancia a la lactosa, en relacin con un dficit transitorio de lactasa por dao de las enzimas del borde en cepillo intestinal. Es relativamente frecuente, sobre todo tras una gastroenteritis por rotavirus. Sensibilizacin a las protenas de la leche de vaca, al existir en la gastroenteritis un aumento en la absorcin de antgenos de la leche de vaca que puede desencadenar una respuesta inmune, local o sistmica. Sobrecrecimiento bacteriano, por la contaminacin bacteriana de los tramos altos del intestino delgado. Puede contribuir al mantenimiento de la diarrea por accin directa de las bacterias sobre la mucosa y/o por deconjugacin de las sales biliares.

Mecanismo de accin: El fundamento de la terapia de rehidratacin oral es la conservacin del sistema de cotransporte facilitado glucosa-sodio en la mucosa del intestino delgado. La glucosa es absorbida activamente por el intestino normal y transporta sodio con ella en una relacin aproximadamente equimolecular. Por lo tanto, hay una mayor absorcin neta a partir de una solucin salina isotnica con glucosa que de una sin glucosa. Durante la diarrea aguda la absorcin de sodio se ve alterada y una solucin salina sin glucosa puede incrementar el volumen de las heces por pasar por el intestino sin absorberse. Puesto que el sistema de absorcin de la glucosa habitualmente se mantiene intacto durante la diarrea, la absorcin neta de agua y electrolitos a partir de una solucin isotnica de dextrosa y sal puede igualar o exceder el volumen de las heces diarreicas, an si la prdida es rpida. La reposicin de potasio durante la diarrea aguda previene la hipokalemia, especialmente en los nios, en los cuales las prdidas de potasio por las heces son mayores que en los adultos. El agregado de citrato a las Soluciones de Rehidratacin Oral tiene como finalidad corregir la acidosis metablica causada por la diarrea y la deshidratacin.*** *** http://www.roux-ocefa.com/medicinales/sro.shtml