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Gineco

Ficha de ginecologia e obstetrcia


Antecedentes familiares: - Ca - HAS - DM - Miomas - Colagenoses Antecedentes pessoais: - Fumo - Uso de medicamentos - Cirurgias Menstruao - Menarca: mdia 12 anos 8,5 ------ 10 14 ------ 16 se houver caracteres sexuais 2 - Intervalo: 25 32 dias - Durao: 1 7 dias (mdia 4-5 dias) - Quantidade: 20 80ml (mdia 30ml) *presena de cogulos pode indicar grande qnt - Clica: idade incio, progresso, cede com analgesia,... - DUM: 1 dia da ltima menstruao - Quantos ciclos menstruais uma mulher tem na vida (+ ou -): 450 600 Fluxo vaginal - poca: pr menstrual fungo durante ou aps trichomonas, vaginoses - Prurido: mais comum quando fungos ou trichomonas - Odor: pior quando vaginose ou trichomonas - Sangue: trichomonas e fungo atacam epitlio Antecedentes sexuais - Incio: quanto mais jovem, maior chance de HPV - Dispareunia: penetrao ou profundidade?

Interpretao resultado colpocitologia onctica


Ecossistema vaginal: - Lactobacilos (Doderlein) pH 3,5 4,5 - Fungos ( Candida sp) prolifera em pH cido <3,5 - Cocos gram + (aerbios e anaerbios) - Bacilos e cocobacilos gram (aerbios e anaerbios*) * Sndrome da vaginose bacteriana Gardnerella, Mobiluncus, Leptotrix proliferam em pH alcalino >4,5

Pr Laudo: - Verificar informaes (nome, idade, data, coleta, DUM, ACO, GPA, DST,...) Laudo: - Dados preenchidos - Adequabilidade da amostra - Epitlios representados na amostra - Alteraes celulares benignas - Alteraes ou atipias celulares - Microbiologia - Avaliao hormonal (NT, AT, HT) - Concluso Amostra (Bethesda 2001): - Satisfatria (cls endo e ectocervicais e metaplsicas) - Insatisfatria Esfregao espesso Esfregao hemorrgico Esfregao inflamatrio Esfregao paucicelular Esfregao atrfico (menopausa, puerprio, anti estrognicos, ACO progestgeno) - Condies para colher preventivo: No estar menstruada 5 7 dias antes No ter tido relao sexual 2 3 dias antes No ter usado creme vaginal 7 dias antes No ter feito ducha vaginal 72 hs antes No ter tido trauma vaginal 72 hs antes (toque, USG, ...) Ter tratado todo corrimento patolgico Tcnica adequada - Quem deve fazer e quando? Todas mulheres aps o 1 coito (incluindo gestantes e histerectomizadas) Repetir o exame anualmente ou a cada 2 anos (se teve 2 exames consecutivos ok) - Epitlios na amostra Escamoso Glandular (cilndrico) Pelo menos esses dois Metaplsico (JEC representada) cls endometriais em >40 anos: investigar endomtrio Alteraes celulares benignas reparativas ou reativas: ocorrem por resposta a agresso fsica/qumica/biolgica - Metaplasia escamosa - Citlise - Inflamao - Atrofia Microbiota

- Flora mista: perguntar se tem corrimento!!! Com clnica = Pesquisar causa (bacterioscopia + cultura), orientar e tratar Sem clnica = repete o exame em 6 12 meses - Sexualmente Transmissveis: Trichomonas, Actinomyces, Chlamydia,... Atipias celulares - Escamosas de significado indeterminado ASGUS (possivelmente no neoplsico) ASC-H (no pode descartar leso de alto grau) ASC-OI (de origem indeterminada) - Glandulares de significado indeterminado AGC-US (possivelmente no neoplsico) AGC-H (no pode descartar leso de alto grau) AGC-OI (de origem indeterminada) - De significado indeterminado: AIOI (possivelmente no neoplsico/ no descarta leso alto grau) - Clulas escamosas LSIL (NIC I, HPV) HSIL (NIC II, NIC III) HSIL no podendo descartar microinvaso Cncer invasivo - Clulas glandulares Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor (cervical, endometrial) Adenocarcinoma sem outras especificaes Condutas preconizadas nas alteraes do CO (INCA, 2006) Mulheres 25 64 anos: anamnese + exame fsico, coleta CO, testes de inspeo visual Sem cels anormais/alteraes benignas = repete CO aps 1 ano Amostra insatisfatria = repetir CO o mais breve possvel LSIL/ASC-US = repete em 6 meses persiste alterao = colposcopia + bipsia s/n ASC-H/ASC-OI/HSIL/AGC/AIOI/Ca escamoso/Ca invasivo/Adenoca in situ/Adenoca invasivo/ outro Ca no especificados = colposcopia + bipsia

Reviso propedutica da mama


Nas mulheres, o Ca de mama o mais comum e a principal causa de morte por Ca. O surgimento do Ca ocorre principalmente no climatrio, mas preciso lembrar que existem muitas causas de ndulos na mama que no necessariamente so malignas. Linha mamria vai da regio inguinal at a axila e pode ser local de mamas acessrias

Exame fsico desde a borda esternal e clavicular at a linha axilar, dividindo a mama em quadrantes:

Cauda de Spencer = prolongamento axilar da mama

Os folhetos de aponeuroses so ligados por traves de tecido conjuntivo (ligg Cooper), e entre as traves h desenvolvimento da glndula. Entre aponeurose, pele e msculo h tecido frouxo A mama tem 15-20 ductos, centenas de lbulos e milhares de cinos. O local mais freqente de cncer nos ductos (pequenos ductos). A estrutura linftica rica, podendo um tumor de mama se espalhar para vrios stios linfonodais, principalmente axila.

Nvel I: Ca mama drena primeiro para nvel axilar Nvel II: msculo Nvel III: abaixo da clavcula Cadeia linftica da mamria interna fica abaixo das costelas, no palpvel.

Inspeo esttica e dinmica: tamanho, simetria, retraes, colorao, ulceraes,... Doena de Mondor: tromboflebite veia superficial da mama (fica um vinco) Sinal de Polland: agenesia da mama e do msculo peitoral Secreo espontnea saindo por um nico ducto: possvel patologia orgnica Imagem (mamografia, US, RNM) BIRADS* foi criado para uniformizar relatos de radiologia ao analisar imagens *Breast Image Reporting and Data System 0 = usada em exames de rastreamento quando imagens adicionais so necessrias ou quando necessita comparao com exames prvios 1 = mamas normais, no precisa de comentrios a mais 2 = alteraes benignas (ndulos, calcificaes,...) 3 = resultado possivelmente benigno: leses com mximo 2% chance de malignidade 4 = leso suspeita (baixa suspeio), necessita avaliao histo/citolgica adicional 4a = necessita interveno, baixo grau de suspeio 4b = grau intermedirio de suspeio 4c = grau moderado de suspeio 5 = leses cujo resultado anatomo-patolgico (salvo excees) Ca de mama 6 = achado j biopsiado, cujo anatomo-patolgico j Ca de mama Mamografia: bilateral nos sentidos crnio-caudal e mdio-lateral Indicaes: sintomatologia definida, rotina para diagnstico precoce de Ca, pr-op cirurgia de mama - Calcificaes arredondadas: provavelmente benignas

- Calcificaes no formato de ducto: possivelmente maligna - Ndulo arredondado, ovalado: provavelmente benigno - Ndulo espiculado, irregular: suspeito US: Indicado para distino entre tu slido e cstico, definio de reas anormais em mama densa, avaliao mama masculina, marcao cirrgica de leso no palpvel Imagem com sombra posterior e borda hiperecica: possivelmente maligna RNM: bom para mamas densas, tumor capta mais contraste, alta sensibilidade, baixa especificidade Bipsia: padro ouro o PAAF (citologia), pode ser a cu aberto, agulha grossa (percutnea), mamotomia.

Atendimento a mulher vtima de violncia sexual


- Lei 11.340 (Maria da Penha 08/2006) - Estupro: constranger algum mediante violncia ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso. Pena: recluso 6-10 anos, se houve morte 12-30 anos Se a vtima tinha entre 14-18 anos: recluso 8-12 anos -Estupro de vulnervel: ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 anos. Pena: recluso 8-15 anos - Lei de crimes hediondos (2009): processos correro em segredo de justia - Violncia contra a mulher: notificao compulsria -Risco transmisso HIV, DST Episdio nico vaginal com homem HIV+ = 0,1% anal = 2% Chlamydia 3-16% - Brasil: 13% das mulheres = estupro conjugal e/ou abuso sexual 16% contraem alguma DST 1/1000 infectada pelo HIV - Florianpolis: 2001: 65 casos 2002: 99 casos 2003-2011: 100-120 casos

- Procurar atendimento nas primeiras 72 hrs aps ocorrncia Prevenir DST/HIV/Ttano Colher exames: Hep B, Sfilis, Anti-HIV, teste gravidez Prevenir gestao*: Levonorgestrel 0,75mg 2cps VO, dose nica * Taxa de falha = 0,4 2% quando usada no 1 dia Probabilidade gravidez: 3 dias antes da ovulao = 15% 1-2 dias antes da ovulao = 30% ovulao = 12% -2 dias aps ovulao = praticamente 0 Coletar provas: BOP + IML Profilaxia DST e HIV Profilaxias: - Sfilis: Penicilina G Benzatina 2,4 milhes UI, IM, dose nica (metade em cada ndega) - Gonorria: Ceftriaxona 500mg IM, dose nica - Clamdia e Cancro Mole: Azitromicina 1g, VO, dose nica - Tricomonase: postergar por 3-5 dias Metronidazol 2g, VO, dose nica - Hep B: Vacina (0,1, 6 m) no deltide, Imunoglobulina anti Hep B 0,06ml/kg no glteo - HIV: iniciar 72hs aps violncia sexual e manter por 28 dias Zidovudina 300mg, Lamevudina 150mg VO 12/12hs, Lopinavir 200mg, Ritonavir 50mg 2cp VO 12/12hs at avaliao pelo infectologista - Ttano: vacina ou soro anti tetnico Coleta material: coleta de contedo vaginal, sangue ou smen no vesturio da vtima (95% dos agressores no so condenados por falta de provas materiais) Encaminhamentos: HNR, gineco HU-UFSC, CEVLAC, CEMAJ, ... Interrupo gravidez previsto em lei: no Brasil permitido aborto quando gravidez resulta de estupro ou quando gravidez resulta em risco de vida materno, anencefalia* *Anencefalia: USG a partir da 12 sem gestacional com 2 fotografias (face em posio sagital e plo ceflico em corte transversal) com laudo assinado por 2 mdicos. Constar no pronturio: relato circunstanciado do evento, pareceres tcnicos, assinatura da cliente do termo de responsabilidade, assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Retorno 3-7 dias aps 1 avaliao, internao hospitalar, anexar parecer tcnico, termos, etc - At 12 semanas gestao: Misoprostol ou AMIU (aspirao manual intra uterina: com seringa de vcuo) - 12-20 semanas gestao:

Abortamento farmacolgico: Misoprostol 200g via vaginal 12/12hs por 48hs, pode repetir em 3-5 dias - >20 semanas gestao: no se indica interrupo Misoprostol contra indicado em gravidez ectpica e coagulopatias

Doenas da vulva
Anatomia/ histologia: semelhante ao ectocrvice e vagina + reas de queratina + glndulas e fneros. - Hidradenite supurativa ou Foliculite: acne, abscessos, fstulas. Comum aps depilao. Trata com ATB tpico, cobertura gram + e gram - Tinea Cruris: infeco fngica (Tricophyton rubrum, Ephidermophyion floccosum). Descamao superficial e prurido. Trata com banho de assento + creme antifngico 15 dias ou antifngico oral 5-7dias. - Vitiligo: autossmico dominante, ausncia ou diminuio local de melancitos. Locais periorificiais, mancha branca bem demarcada, assintomtica, sem plos ou pigmentos. Diagnstico pelo anatomopatolgico. Trata orientando + corticide ou tacrolimus - Lquen Simples Crnico: placa esbranquiada com acentuao dos sulcos da pele, bem delimitada, prurido localizado, geralmente noturno e de evoluo crnica. Morfologia vulvar preservada. Orienta no coar, corticide tpico, estabilizador de humor, emolientes. - Lquen Plano: doena inflamatria crnica mucocutnea imunologicamente mediada. Leses hipermicas, ulcerativas, brilhantes (mucosa vaginal e face interna peq lbios), 2-3% malignizam. Sndrome cutneo-gengivo-vaginal (olhar boca e pele!!!) - Lquen Escleroso: dermatose inflamatria crnica com esclerose drmica que acomete vrias reas do corpo: principal causa de leso pruriginosa vulvar. Acomete mulheres mais velhas, tem associao com hipotireoidismo (Hashimoto). Principal via carcinognica da vulva. Quadro clnico: prurido vulvar, dispareunia de intrito (estenose craurose), mancha hipocrmica, simtrica, borda mal definida, brilhante, escoriaes perda da morfologia vulvar (apagamento das sinquias e peq lbios). Diagnstico diferencial: DST (lceras, sintomas agudos), Vitiligo (ausncia de prurido, morfologia normal), Vulvites (quadro agudo, morfologia normal), Liquen Simples Crnico (prurido local, morfologia normal), Lquen plano (Hipercrmico).

Tratamento: Corticide super potente (Propionato de Clobetasol 0,05% creme) 1-2 x por dia at controle dos sintomas (leva + 1 ms), depois 3x por semana (60 dias), depois 2 x por semana (60 dias), espaar uso ou trocar por esteride menos potente. Lembrar que as estruturas alteradas e a colorao no voltam ao normal! Orientar uso de roupas de algodo, evitar ingesta de doces em excesso,... Vulvoscopia: repetir bipsia quando surgirem eroses e espessamentos resistentes ao tratamento. - Lentigo e Melanose vulvar: leses hipercrmicas decorrentes do aumento de melanina/melancitos na camada basal. Lentigo: mculas de diferentes tamanhos (1-4mm), colorao varivel, bem circunscrita. Melanose: placas (>4mm), escurecidas, planas, assintomticas (no trata, mas precisa descartar melanoma). - Behet: vasculite necrotizante primria: mucocutnea lceras profundas, dolorosas e recorrentes - genital e oral. Tratamento: corticide VO + corticide local ou imunossupressor. - HPV vulvar: DST de maior prevalncia mundial, >200 tipos, +45 acometem mucosa genital, baixo risco (6,11,42,43,44) = verrugas genitais (condilomas), alto risco (16,18, 31, 33,...) = relao com cncer Cofatores de evoluo HPV: incio sexual precoce, tabagismo, DST, ACO prolongado, multiparidade, imunossupresso, deficincias nutricionais,.. Tempo de eliminao do HPV: 6-12 meses HPV DST, ento solicitar sorologias HIV 1 e 2, Sfilis, HCV, HBV Tratamento: cido Tricloroactico 70-90% (1x semana), Podofilotoxina (wartec) 1-2x/d por 3 dias (lavar local depois), Imiquimod (imunomodulador local) 3x/semana), cirurgia Preveno: No fumar, educao sexual, atividade fsica, vacina (meninas e meninos 9-26 anos, virgens) - Doenas pr-neoplsicas da vulva: VIN II ou III Clnica das VIN: assintomtica, prurido discreto, dispareunia, discromia, relevo, acomete reas sem pelo. Diagnstico: vulvoscopia, cido actico, anatomopatolgico confirma. Usual (HPV): condilomatose/basalide/mista mais freqente, comum dos 30-40 anos, relacionada com HPV, multifocal, multicntrica, alta taxa de regresso, associao com o fumo (80%) Tratamento: exrese das leses Diferenciada (Clssica): 83% associao com lquen rara, acomete idosas (>60a), sem HPV, unifocal, unicntrica, alto potencial de progresso para Ca escamoso, no fazer trat destrutivo ou conservador

Tratamento: exrese das leses com margem de segurana No classificada: patogenia vulvar, melanoma in situ Tratamento: exrese ampla das leses ou vulvectomia parcial/total - Cncer de vulva: 1-4% de todos os tumores malignos na mulher Brasil: 5 tumor que mais acomete as mulheres 90% CEC, 4,8% Melanoma, 3,9% Indiferenciado, 2% Sarcoma Prognstico depende do comprometimento linfonodal inguinal e do dimetro da leso primria (<2cm) Tratamento: vulvectomia (hemi ou total) +/ou linfadenectomia (uni ou bilat) +/ou radioterapia e/ou quimioterapia

Alteraes benignas da mama (AFBM 1994 SP)


Displasia mamria Mastite Crnica Cstica Mastopatia Fibrocstica Doena Fibromicrocstica

Conjunto de alteraes benignas de natureza hormonal, no neoplsicas, no proliferativas, no inflamatrias, que acometem o lobo mamrio. Ocorrem como resposta ao estado fisiolgico: desequilbrio hormonal, cafena e metilxantina, ingesta inadequada de c graxos essenciais, principalmente 40-50 anos. - Descarga papilar: presente em 5% das mulheres com sintomas mamrios, usualmente associado a patologia benigna. Ocorre principalmente por ectasia ductal. Investigar se: espontnea, unilateral, monorificial, sanguinolenta ou cristalina. - Nodularidade difusa/ Adensamento: geralmente microcistos e reas de fibrose subjacente Importante diagnstico diferencial com cncer - Macrocistos: resultam de involuo lobular, no climatrio (35-50 anos), se palpvel faz PAAF (geralmente lquido claro, amarelado/verde/castanho), alerta se o liquido for sanguinoleto (pode ser tumor residual ou recidiva). No USG, os cistos tem reforo posterior (faixa hiperecica). Dos 15-25 anos - Normal: desenvolvimento lobular e estromal, mamilo evertido - Desordem: fibroadenoma, hipertrofia adolescente, inverso mamilo - Doena: fibroadenoma gigante, gigantomastia, abscessos, fstula Dos 25-40 anos - Normal: alteraes cclicas com a menstruao, involuo lobular - Desordem: mastalgia cclica, sangramento do mamilo - Doena: mastalgia incapacitante Dos 35-55 anos - Normal: involuo dos ductos - Desordem: ectasias, mastite, hiperplasia epitelial - Doena: abscesso, hiperplasia epitelial com atipia

Diagnstico

- Anamnese: Dor cclica (40% exacerbada e 10-15% severa) Dor acclica tende a ser mais localizada Derrame papilar (1,5 - 5%) Nodularidade, adensamento - Exame Fsico: Espessamento mamrio Descarga papilar expresso mamilos (Multiorificial, Bilateral, Opalescentes) - Diagnstico diferencial de mastalgia acclica: Nevralgia intercostal Sndrome Tietze Dor anginosa Dor pleural Radiculopatia cervical - Tratamento: Orientao verbal: exclui Ca, exclui processo infeccioso, apoio psicolgico (melhora em 80% casos), dieta saudvel e sem xantinas, ativ fsica, suti esportista Medicamentoso funcional: cido gamalinolico (modula hormnios gonadotrficos, diminui sntese de prostaglandinas, ao diurtica) leo de prmula Antiestrognicos (ocupa receptor do estrognio) tamoxifeno Antiprolactinmico (agonistas dopaminrgicos, inibem secreo de prolactina) Bromocriptima, Cabergolina (muito efeito colateral) Antigonadotrfico (bloqueio FSH e LH, diminuindo estrognio) Danazol Medicamentoso no-funcional (sintomtico): AINEs (inibe cicloxigenase) Diurtico Hidroclorotiazida Vitaminoterapia (A: integridade funcional e estrutural cels epiteliais; B6: metabolismo neurotransmissores, metabolismo heptico do estrognio; E: antioxidante, reduz estradiol) Cirrgico: resistncia ao tratamento medicamentoso (6% formas cclicas, 26% formas no cclicas)

Tumores benignos de mama (Fibroadenomas, Adenomas,


Lipomas, Papilomas)

- Leses pseudo tumorais: adensamentos, adenose, fibrose, cistos, ectasias, esteatonecrose, galactocele, doena de Mondor, corpo estranho. Geralmente so bidimensionais, maior sensibilidade dolorosa, sofre influncia do ciclo menstrual, muitas vezes bilaterais - Manifestaes Clnicas Clssicas Ndulos (palpveis ou no) Derrame papilar (espontneo, unilateral, monorificial) Pinamentos, alteraes de pele, retrao mamilo, abaulamentos Dor -Tumores benignos: Crescimento expansivo Grande mobilidade Bem individualizado Firme ou amolecido Evoluo lenta Raramente tem alteraes inspeo - Fibroadenoma: origem lobular, com proliferao do estroma e do epitlio do ducto lobular. Diagnstico: anamnese, exame fsico, USG, PAAF Simples: ocorre a partir da puberdade, tumor mais comum na adolescncia e 3 dcada, crescimento expansivo e limitado (no maligniza), tem grande mobilidade, podem ser mltiplos e/ou bilaterais (15-20% casos). Juvenil: surge na puberdade, crescimento rpido, grandes dimenses - Adenoma (tubular, gestacional, mamilar): pouco comum, composto apenas de tecido glandular, consistncia amolecida, colorao vinhosa, muito associado a gravidez. Tratamento: cirrgico ou expectante Perceptvel, nico, traz insegurana paciente: Cirurgia Imperceptvel, mltiplos, paciente jovem: Expectante - Tumor Filodes: um fibroadenoma hipercelular (Cistosarcoma phyllodes), crescimento rpido, grandes volumes, malignizam em 15% dos casos, recidiva em 25-30% casos. - Lipoma: nicos ou mltiplos, consistncia amolecida, histria familiar positiva - Papiloma intraductal: secreo espontnea atravs do mamilo, serosa e/ou hemorrgica, as vezes tem ndulo retroareolar, mais a partir da 4 dcada. Diagnstico: histria, exame fsico, USG