Introduccin

Es importante conocer las estructuras anatmicas que hacen que el ser humano se diferencie del resto de los seres vivos. La bipedestacin, es un ejemplo de ello. Lo que le ha permitido tener mltiples ventajas con respecto a los otros seres vivos como, por ejemplo, conseguir un mayor control visual o tener las manos libres para alcanzar objetos. Es fundamental, adems, conocer la ontognesis de la bipedestacin en el beb. Debido a que ste, al caminar, podr explorar el mundo que le rodea, de esta forma se ir independizando cada vez ms de sus padres o cuidadores hasta llegar a ser una persona autnoma con sus propias responsabilidades y ocupaciones. Para que ocurra el proceso de cambio de una posicin de gateo a una bipedestacin en el nio, el cuerpo del beb debe sufrir importantes cambios, que van de la mano con la maduracin y desarrollo de ste. Para ello es necesario conocer las diferentes etapas motrices desde el punto de vista del desarrollo y equilibrio por las que ste pasa, as como el proceso de maduracin de su sistema nervioso. Tambin es necesario conocer biomecnicamente y anatmicamente las estructuras precisas para que la bipedestacin ocurra, como lo son el suficiente desarrollo de los huesos que forman el pie, el tobillo, la rodilla, la cadera y la columna vertebral aprendizaje. y de los msculos que debe fortalecer para realizar este

Objetivos: Conocer acerca evolucin a la bipedestacin de los nios recin nacidos, desde el punto de vista psicomotriz. Conocer Biomecnica de la marcha en el nio Conocer estructuras anatmicas que hacen posible esta evolucin. Msculos que debe fortalecer el beb.

Desarrollo
Segn Mathiowetz y Haugen, (1995), a los 25 semanas de gestacin aparece el reflejo de ponerse de pie, en el cual los padres sostienen al nio por debajo de los hombros, en posicin vertical. Este constituye solo un reflejo que desaparece alrededor de los 3 meses de vida, este reflejo no forma parte del aprendizaje de la marcha, siendo solo uno de los primeros hitos que nos indica que el beb est diseado para caminar en algunos meses ms cuando logre controlar sus movimientos y cuente con las organizaciones bsicas para que esto ocurra. Una vez que desaparezca el reflejo de marcha, ser reemplazado por el gateo y el arrastrarse o reptar. A medida que el nio se va desarrollando, pasa por distintas etapas. Los procesos imprescindibles dentro del desarrollo motor son los hitos motores, que determinan el control de cuerpo. Algunos de estos se ven en la figura numero 1. Algunas fases del desarrollo psicomotor segn Gras, Casillas, Dulieu & Didier (1996) son:

A los 6 meses El nio descubrir sus extremidades inferiores, las cuales aparecen en su campo de visin gracias a la relajacin de tono de los flexores. Aprende rpidamente a utilizarlos, principalmente para los cambios de postura (de boca arriba a boca abajo, y viceversa, arrastrarse).

A partir de los 8 meses El nio evoluciona a partir de la postura sentada. Es capaz de soportar su propio peso de pie pero abandona este esfuerzo rpidamente.

A partir de los 9 meses Se sita apoyado sobre las dos rodillas, sentado, apoyado sobre sus dos extremidades superiores hacia delante sobre el suelo. Comienza a gatear.

A partir de los 10 meses Se sujeta de pie apoyndose y es capaz de trasladar todo el peso de su cuerpo a una sola de las extremidades inferiores.

A los 11 meses Anda a cuatro patas, mantiene las rodillas enderezadas, despus despega un pie. Finalmente es capaz de despegar el otro pie y as ponerse de pie. Cuando est de pie, disminuye la flexin del tronco hacia delante y aparece una lordosis lumbar que facilita el equilibrio del tronco. Esta evolucin de la postura sentada a la postura de pie es consecuencia de una importante relajacin del tono de los flexores y de un espectacular refuerzo de los msculos glteos mayores y cudriceps.

A la edad de 12 meses El nio puede quedarse apoyado de pie. Finalmente, comienza a soltar una mano para atrapar un objeto, a agacharse, despus a dar algunos pasos sujetndose. Adquiere progresivamente el equilibrio y los esquemas prcticos. Al principio, da algunos pasos en lnea recta sobre terrenollano, con una base de sustentacin bastante ms grande, manteniendo las extremidades superiores separadas a modo de balancn. Ataca el paso con la parte delantera del pie. Se cae con frecuencia. Progresivamente aprende a cambiar de direccin, a caminar en terreno irregular y a aumentar la distancia recorrida.

A los 18 meses Se pone de pie solo con el nico apoyo del suelo, colocando an la pelvis muy arriba. Este esfuerzo requiere una buena musculacin de los glteos mayores. Finalmente una musculacin adecuada del cudriceps le permitir a los 20 meses pasar de una postura de cuclillas a una postura de pie. A partir de los 22 meses, los trceps le permitirn levantarse sobre la punta de los pies. Un poco ms tarde podr correr, subir las escaleras y saltar.

Figura 1: basada en Shirley, 1931, y en Bayley, 1968

El desarrollo del beb ocurre de acuerdo a dos leyes de maduracin: Ley cfalo-caudal: el principio que indica que el desarrollo va de la cabeza a los pies. Ley prximo-distal: principio que indica que el desarrollo va desde el centro del cuerpo y contina hacia la periferia. En el desarrollo del beb, se descubre la adquisicin de los patrones locomotores elementales. Mc Graw citado en Mc Clenaghan y Gallahue (1985), indica que existen siete periodos en el desarrollo de un patrn maduro de la marcha. Estos son: Recin nacido o marcha refleja: al ser sostenido en posicin erguida, el nio adopta una posicin de flexin generalizada. De inhibicin o esttica: el nio inhibe progresivamente los movimientos de marcha reflejo y adquiere un mayor control postural. La cabeza se mantiene firme y presenta menor flexin en las extremidades superiores o inferiores. Transicin: el nio muestra mayor actividad corporal y tiende a mover su cuerpo hacia arriba y hacia abajo mientras mantiene sus pies quietos, o puede permanecer parado y patear o hacer movimientos de marcha. Marcha deliberada: los movimientos de marcha del nio y control postural se hacen ms voluntarios, pero el control cortical de la postura y la marcha aun no se ha producido. El nio todava debe recibir apoyo, si bien la cantidad de ayuda que necesita va disminuyendo. Macha independiente: el nio ya ha desarrollado suficiente equilibrio, fuerza y coordinacin como para iniciar la marcha independiente. Los brazos se encuentran extendidos y separados del cuerpo, con los dedos extendidos tambin. Los pies se ubican bien separados para aumentar el equilibrio y hay una flexin notable de las rodillas y caderas. Los pasos son altos y aislados y los dedos de los pies apoyan con fuerza en el suelo buscando equilibrio.

Progresin de los talones a los dedos: la coordinacin mejora cuando el nio comienza a camina desplazndose del taln hacia los dedos de los pies y el taln del pie delantero toca tierra mientras los dedos del pie posterior se levantan. Los brazos se mantienen a los costados con los dedos relajados, disminuye la base de sustentacin y las piernas se alternan de modo ms anatmico. Integracin o madurez de la locomocin erguida: los brazos del nio se balancean de modo sincronizado en posicin a las extremidades inferiores. En un comienzo, los brazos se balancean dese el codo, y con la maduracin se mueven rtmicamente desde los hombros. Como se explica ms arriba es adecuado que en el beb estn presentes los elementos como la coordinacin y equilibrio al momento de comenzar a

caminar. Los nios deben pasar de una gran base de sustentacin (posicin cuadrpeda, en el gateo) a una pequea (bpeda, ortostatismo) pero al no estar completamente desarrollado el aprendizaje de la marcha, los nios debern elevar su base de sustentacin en un comienzo (Burnett y Jonson (1971)). Tambin es necesario antes de que se produzca la marcha, el fortalecimiento de sus piernas para poder soportar el peso de su cuerpo y lograr impulsarlo hacia adelante y de esta forma conseguir el equilibrio mnimo que se necesita para mantener la postura. Segn distintos autores la edad en donde alcanza estas destrezas es entre los 9 y 18 meses. Es por todo esto que el nio debe ir cumpliendo y pasando cada etapa de los hitos motores con xito. Como lo son la flexin y control de la cabeza-cuello, luego el giro sedente o posicin sedente (es el momento en que los nios comienzan a sentarse solo), para llegar a la posicin de 4 patas (gateo) y con todo esta etapas cumplidas poder al fin lograr la bipedestacin. Si se produce alguna falla en alguna de estas etapas impedir el correcto desarrollo y traer consigo severas consecuencias, como por ejemplo la dificultad en el aprendizaje de la marcha. La que demorar ms de lo normal o simplemente no suceder, como resultado de alguna patologa.

Dentro de las condiciones necesarias para un ptimo desarrollo motor de la marcha encontramos: el tono muscular bsico, el control postural, la fuerza muscular, el equilibrio y la regulacin de la postura. El tono muscular: se refiere a la contraccin continua y pasiva de los msculos. Como dicen: Gras, Casillas, Dulieu & Didier (1996). Desde el nacimiento se puede observar en el recin nacido una hipotona del eje craneaocaudal mientras que en las extremidades una hipertona flexora (la que permite la posicin fetal), mientras que alrededor de los 3 meses se produce un refuerzo en el tono axial que permite sostener la cabeza erguida como ya vimos anteriormente. A los 5 y 8 meses podr sostener el tronco debido a que aparecer una hipertona extensora. Lo que permitir que mas adelante desarrollar

habilidades bsicas como: ponerse de pie, caminar, agacharse, agarrar y arrojar objetos. Fuerza muscular: se desarrolla en forma paralela al tono muscular. Entendida como la capacidad neuromuscular de superar una resistencia externa o interna gracias a la contraccin muscular, de forma esttica o dinmica. A los 6 meses el nio lograr controlar sus extremidades, alrededor de los 8 meses podr sostener su propio cuerpo pero solo sobre sus dos pies. En un pie suceder aproximadamente a los 10 meses. Y a medida que logre potenciar sus msculos se ir perfeccionando su marcha. El equilibrio y la regulacin de la postura: gracias al equilibrio el infante podr pasar de una postura sedente mnima a una sedente autnoma alrededor de los 6 meses. Lo mismo ocurre en el proceso de bipedestacin, tambin influir el equilibrio al pasar de parase con ayuda al hacerlo sin esta. En cuanto al control postural encontramos informacin sensitiva, reacciones posturales, experiencias personales, movilidad articular y actividad muscular. El SNC es el encargado de recibir y procesar toda la la informacin sensorial, es en el donde se almacenaran todas las experiencias vividas, y se elaborarn las respuestas motoras: actividad muscular, movimiento articular, reacciones

posturales y las sinergias. El SNC, a travs del tono postural, se opone a la fuerza de la gravedad y, adems, asegura el equilibrio, controlando la proyeccin del centro de gravedad en el suelo. Segn Daza (2007), el SNC al ser un centro de procesamiento de informacin (visual, vestibular, exteroceptiva, generadora de patrones de

movimiento) y tambin elaborador de respuestas (motoras). Es por esto que el SNC en conjunto al sistema musculo- esqueltico, son los responsables el tono muscular, el equilibrio y la coordinacin.

Tal como dicen los autores ya mencionados como Gras, Casillas, Dulieu & Didier (1996). Un retraso en la coordinacin entre el equilibrio, la postura y el movimiento puede retardar el aprendizaje de la marcha hasta la edad de 3 4 aos, aun en el caso de que el tono y la fuerza muscular sean correctos. Todo esto debido a que el nio temer seguir intentando caminar al no encontrar el equilibrio necesario y caer repetidas veces al suelo. No est dems decir que una vez que termine el proceso de aprendizaje de la marcha, el SNC junto al sistema musculo-esqueltico continuaran ajustndose durante aos hasta lograr una marcha correcta.

Biomecnica de la marcha.
La marcha, segn el Instituto de Biomecnica de Valencia (1991) es la forma de locomocin que tiene el ser humano, que consiste en la alternancia de las extremidades inferiores y del tronco, que determina un desplazamiento hacia adelante del centro de gravedad con un mnimo de gasto de energa. La marcha se compone del ciclo de marcha!: (Gmez & FaberArchila, 2011). El ciclo de marcha corresponde a la sucesin entre dos choques de taln consecutiva del mismo pie. Presenta dos fases:

Fase de apoyo: constituye el 60% del tiempo de cada ciclo. Comienza con el contacto inicial del taln con el suelo, finalizando con el despegue de la parte anterior del pie. Fase de balanceo u oscilacin: corresponde al 40% del tiempo de cada ciclo. Ocurre desde el momento en que se produce el despegue de la parte anterior del pie quedando el pie en el aire como en preparacin del siguiente apoyo, hasta el contacto con el suelo.

Figura 2. Fase apoyo y balanceo. Martnez, L. El pie en la evolucin del ser humano.

Figura 3. Fases principales del ciclo de Marcha

La fase de apoyo se divide en cinco subfases: (Gmez & FaberArchila Archila, 2011).

Fase de contacto inicial (CI): Constituye al contacto del pie con el suelo. Fase inicial del apoyo (IA): Transcurre entre el instante de contacto inicial y el despegue del ante pie del miembro colateral, en condiciones normales. Fase media del apoyo (MA): La finalidad de esta etapa es la progresin del cuerpo sobre el pie estacionario, manteniendo la estabilidad del miembro y del tronco. Fase final del apoyo (AF): En esta fase l cuerpo sobrepasa el pie de soporte, cayendo hacia adelante. Fase previa a la oscilacin (OP): Es la preparacin para la realizacin de la fase de oscilacin por la extremidad que estaba desempeando el apoyo Fase oscilacin e divide en tres-subfases: Fase inicial de la oscilacin (OI): Constituyen sus lmites el despegue de la extremidad y el momento en que este alcanza el miembro contralateral. Fase media de la oscilacin (MO): Comienza cuando ambos miembros se cruzan y finaliza cuando la tibia oscilante alcanza una posicin vertical. Fase final de la oscilacin (OF): Limitada por el siguiente contacto del miembro con el que da pas a una nueva zancada.

Figura 4 ciclo de Marcha (Moore, K. Anatoma con orientacin clnica p. 543).

La formacin de la columna vertebral del recin nacido, cobra suma importancia ya que mantiene el equilibrio de la cabeza y tronco, y mantiene el peso centrado sobre las caderas. Es de gran trascendencia para lograr una postura erecta y por lo tanto para caminar. Son curvaturas de la columna: la curvatura primaria, que surge durante el periodo fetal, se compone de las cifosis torcica y sacra, estas son cncavas anteriormente y est en relacin a la posicin fetal, es decir, en flexin. Mientras que la curvatura secundaria se compone de las curvaturas cervical y lumbar, estas ltimas son cncavas posteriormente, surgen como resultado de la extensin de la posicin fetal flexionada y a pesar de que su formacin fue durante la etapa fetal no se aprecian hasta la infancia. (Moore, 2004) Por esto se puede decir, que el recin nacido al comienzo solo cuenta con curvaturas primarias en forma de C. A medida que se va desarrollando. Se comienzan a diferenciar estas columnas, y la columna va cambiando en forma de S. Conforme al desarrollo del nio, de la curvatura primaria surgir la lordosis cervical, que se har sobresaliente cuando el beb comience a mantener su cabeza erguida. Mientras que la lordosis lumbar solo se har presente cuando el nio se ponga de pie y camine. Estas permitirn el equilibrio que debe tener el bebe para soportar una base de sustentacin menor, aumentando la estabilidad de su cuerpo, pero a su vez soportando y amortiguando las fuerzas de reaccin del suelo.

Figura 5 Ontognesis curvas de la columna. A: curva del feto. B: lordosis cervical 3-4 meses divida. C: lordosis lumbar 12-18 meses. (lvarez, A. MADRID 2011).

Las 3 estructuras bsicas, adems de la columna y sus curvaturas, que debe tener un desarrollo eficiente para lograr el orstostatismo en el recin nacido son: el pie, la cadera y la rodilla. El pie y el tobillo son fundamentales debido a que soportan el peso del cuerpo, por lo tanto estn sometidos a constante sobrecarga y deformacin. Adems desempean un papel de amortiguador. El pie se compone de tres arcos: medial, lateral y anterior o transverso, que corresponden a la lnea de las articulaciones metatarsofalngicas, y tres puntos de apoyo constituidos por la cabeza del primer metatarso, la cabeza del quinto metatarso y la cabeza de la tuberosidad del clcanea posterior. (Moore, 2004).

Figura 6. Arcos del pie. Moore. Anatoma con orientacin clnica. p.658

Figura 7. Zona de apoyo del pie. Moore, K. Anatoma con orientacin clnica P.657

En la fase de balanceo el tobillo permanece en dorsiflexin.

En cuanto a la rodilla le otorga estabilidad y movimiento. La articulacin de la rodilla se clasifica dentro de las articulaciones sinoviales de tipo trclea, permitiendo la flexin y extensin, pero tambin estos se combinan con movimientos de deslizamientos. (Moore, 2004) Las caderas, a su vez, compuestas por 2 huesos plvicos y el sacro. Permite la distribucin del peso hacia los miembros inferiores. La zona gltea de la pelvis contiene uno de los msculos responsables de la posicin bpeda, el glteo mayor ms adelante se explicar con ms detalle la participacin de este musculo no solo su accin en la posicin erecta sino que tambin su accin en superficies no llanas. (Gmez, 2003). Lo msculos que el nio debe ir fortaleciendo para lograr una bipedestacin exitosa son los msculos del tronco, del pie, tobillo de la cadera, del tobillo y la pierna. (Estos se describen en la figura 8)

Los principales Msculos que actan son (Kapajandi, 1998). El extensor propio del dedo gordo del pie, el extensor comn de los dedos y principalmente el tibial anterior: estos mediante la contraccin isotnica excntrica (a favor de la gravedad) actan amortiguando el golpe del taln, frenando la cada del antepie o parte anterior del pie durante la fase de apoyo, en la fase de oscilacin actan de forma concntrica flexionando el tobillo, para evitar as el choque con el suelo al acortar la extremidad. Trceps sural: (fase apoyo plantar, en donde todo el pie se encuentra en contacto con el suelo) . El sleo actuara de manera excntrica, al desacelerar

el desplazamiento anterior de la tibia con respecto al pie, estabilizando la rodilla. El trceps permite realizando una contraccin isomtrica se inicia la elevacin del taln, al finalizar la fase de apoyo realiza un extensin del tobillo. Tibial posterior y peroneos laterales cortos, actan como estabilizadores laterales del tobillo. Mientras que los msculos intrnsecos del pie (flexor corto de los dedos) mantienen la forma y sustentacin de los arcos. El glteo mayor: solo interviene en la subfase inicial de la fase de apoyo, extendiendo la cadera. Pero en donde tendr una gran participacin ser junto a los cudriceps, al subir o bajar pendientes o cuestas. Los isquiotibial lateral o biceps femoral: participaran en la fase inicial de apoyo, ayudando a la extensin de la cadera junto al glteo mayor. Igualmente impedir que la rodilla se extienda totalmente y actuaran en la fase oscilante apaciguando la flexin de la cadera y extensin de la rodilla antes del contacto de taln. Msculos de la pata de ganso: sartorio, semitendinoso y recto interno. Otorgan estabilidad a la rodilla en el momento del choque del taln con el suelo. En la cadera actuarn de forma distinta. El semitendinoso acta en la extensin de cadera entretanto el sartorio y recto interno ayudan a la flexin de cadera. El psoas iliaco: actan en el iliaco de la fase oscilante flexionando la cadera.

El cudriceps: participa al final de la fase oscilante extendiendo la rodilla y contina al principio de la fase de apoyo del otro pie, evitando la flexin de la rodilla bajo el peso del cuerpo.

Figura 8 accin muscular durante el ciclo de marcha. Moore, K. p. 543-544

Conclusiones.
Relacin con la biomecnica. Con toda la informacin expuesta, se puede inferir que la marcha del nio biomecnicamente tiene las siguientes caractersticas: La marcha del bebe no es armoniosa, porque debe disminuir su base de sustentacin desde la posicin del gateo a la bipedestacin. Aunque en sus inicios intente suplir esto separando sus extremidades, para poder sostenerse. Desde el punto de vista energtico tampoco es eficiente ya que los nios producen contracciones musculares intiles o exageradas. Los nios tienen menor longitud del paso y velocidad El Contacto inicial del beb es con toda la planta del pie, no con el taln. Escasa flexin de rodilla en fase de apoyo Postura en rotacin externa del miembro inferior Ausencia de movimientos de oscilacin recprocos del miembro superior.

Relacin con la terapia ocupacional La marcha, as como el dominio y control de sta, son fundamentales a la hora realizar las actividades de la vida diaria que van de la mano con el autocuidado de la persona y con su autonoma, como es el trasladarse. Por otra parte, una correcta marcha ayuda a las personas a desenvolverse en sus ocupaciones. Las ocupaciones, son definidas como la variedad de actividades que la

persona realiza a lo largo del da, las cuales estn relacionadas con los roles y con los contextos fsicos, temporales, sociales y culturales. En funcin de stos adquiere un valor y significado para la persona. La eleccin de actividad est directamente vinculada con la motivacin y los intereses individuales, de la misma manera que su ejecucin est condicionada a las capacidades, habilidades y destrezas personales. (CNDEOTO, 2006).

La principal ocupacin del nio es el juego, este se logra desde los primeros meses de vida. Una vez que el nio aprende a caminar adquiere mayor independencia y mejora la coordinacin de sus movimientos lo que le permite explorar nuevos lugares y practicar juegos que requieren de mayores habilidades. En el caso en que exista alguna patologa en la marcha, la intervencin del terapeuta ocupacional ser trabajar en una de las reas importantes del desempeo ocupacional que es la autonoma que le permitir al nio desenvolverse adecuadamente en su entorno, est incluida las actividades de la vida diaria, el juego, la adquisicin de rutinas distintas situaciones que se le presenten. Otra forma de lograr la independencia de nio en terapia ocupacional, es a travs de la estimulacin temprana, sta parte de la base que en los nios durante sus primeros aos de vida (hasta los 5 aos aproximadamente) se encuentran en un proceso de maduracin de su sistema nervioso, siendo tambin el periodo de mayor plasticidad neuronal. Por lo descrito anteriormente se puede decir que es la poca en donde es ms eficiente la terapia. Es por esto, tambin, que una intervencin desarrollada a ms temprana edad tendr mayor xito que otra efectuada a edades ms tardas. y de respuestas adaptativas a

Bibliografa lvarez, A. (2011) Caracterizacin de los Defectos Posturales en Escolares de 9 a 15 aos de la Comunidad de Madrid: Anlisis de factores implicados en la desestabilizacin postural. Universidad Complutence de Madrid. Espaa.

Collao, S. (2002). Anlisis de la Marcha Humana con plataformas dinamomtricas. Influencia del transporte de carga. Universidad Complutence de Madrid. Espaa. Conferencia Nacional de Directores de Escuelas Universitarias de Terapia Ocupacional (CNDEUTO). (2006) Solicitud de Creacin de rea de Conocimiento para la

Terapia Ocupacional ante el Consejo de Coordinacin Universitaria de Espaa. Madrid. Daza J. (2007) Evaluacin Clnico-Funcional del movimiento corporal humano. Bogot: Panamericana. Kail, R. V., & Cavanaugh J.C. (2006) Desarrollo humano: una perspectiva del ciclo vital (p.104-106). Madrid: Thompson. Kapandji AI (1998) Fisiologa articular. Tomo 2. Miembro inferior (5 ed). Madrid: Mdica Panamericana. Gomez, A., & FaberArchila, J. (2011). Modelo cinematico directo para el anlsis de la marcha humana. Revista Colombiana de tecnologia avanzadas (p 63-69.)

Gmez, A. (2003) Origen y Causas del Bipedismo de los Homnidos. Spin Cero Cuadernos de Ciencia. (P.20-25).

Gras, P., J. Casillas M., Dulieu V. & Didier J. P. (1996) La Marcha Enciclopedia mdico-quirrgica, 18 p.

Moore, K, Dalley, A. (2004) Anatoma con orientacin clnica (4 ed.). (p.657-659). Buenos Aires: Mdica Panamericana Mulligan, S. (2006) Terapia Ocupacional en Pediatra. Espaa: Mdica Panamericana. Philip Rice, F. (1997) Desarrollo Humano: estudio del ciclo vital (p. 151-153). Mexico: Pearson. Rash, F., & Burke, R. (1985) kinesiologa y Anatoma Aplicada. (p 277-284).