UNIVERSIDAD DE ORIENTE NCLEO ANZOTEGUI ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS RAZETTI PERIODO 2009.

Trabajo de grado realizado por: Flores, M. Jos R. C.I: 18.206.926 Genovs, V. Estefana. C.I: 18.279.315

Tesis de Grado para optar por el ttulo de Mdico Cirujano Barcelona Diciembre de 2011

UNIVERSIDAD DE ORIENTE NCLEO ANZOTEGUI ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS RAZETTI PERIODO 2009.

Profesor Asesor: Dra. Mara Ovalles

Tesis de Grado para optar por el ttulo de Mdico Cirujano

Barcelona Diciembre de 2011

UNIVERSIDAD DE ORIENTE NCLEO ANZOTEGUI ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS RAZETTI PERIODO 2009.

Jurados: Dra. Eunice Brito Dr. Rubert Velsquez

Tesis de Grado para optar por el ttulo de Mdico Cirujano

Barcelona Diciembre de 2011

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DEDICATORIA
Primeramente dedico este triunfo a ti DIOS, que me has acompaado siempre y en todo lugar y momento, guindome por el buen camino. Especialmente a mi MADRE Elsa Virginia Villarroel Salazar por ser mas que una madre un padre para mi, por darme su apoyo incondicional en todo momento aun cuando no crea que yo pudiera llegar al final. Todos mis xitos se los debo a ella y estoy inmensamente orgullosa. Gracias por ensearme lo importante que es valorar las cosas, por ayudarme a llegar al final sin ti no hubiera podido lograrlo. A mi HERMANITO Joaqun Genovs Villarroel por ayudarme cuando lo necesite, espero poder siempre contar contigo. A mi Abuela Elsa Salazar que siempre estuvo ah para guiarme y ensearme lo bueno y lo malo. A mis tos y tas: En especial a mi ta Teresa Villarroel que se convirti en una segunda madre gracias por tu paciencia y amor incondicional, por esos das en que ms te necesite. A la persona que se convirti en mi padre Choky Esteban Castro que crey en mi desde el principio le agradezco su apoyo, su tiempo y su amor, espero dios siempre lo bendiga por su gran corazn. A mi compaero, amigo, Jos Flores Gracias por siempre estar ah. iv por tenerme paciencia, por estar

siempre a mi lado a lo largo de estos 7 aos, por brindarme su amistad y amor.

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A la cosita ms linda de mami mi EIKO por acompaarme en esas noches de desvelo y estudio. A mis amigos, en especial Eneida Marcano, Anglica Carrasco y Rosanny Garca por esos das divertidos de salidas, paseos y chisme que nos unieron ms. Espero poder contar con su amistad siempre y aunque tomemos caminos separados siempre estarn en mi corazn. Por ltimo a todas aquellas personas que no nombro pero que de alguna manera me han apoyado en este largo camino, a todos les dedico este triunfo. Genovs Villarroel. Estefana

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DEDICATORIA
Ante todo quiero agradecer a Dios, por ser esa fuerza que constantemente me acompaa, guindome siempre por el camino del bien y dndome aliento en los momentos ms duros de mi vida para no flaquear y seguir siempre adelante.

A la virgen del valle patrona de todos los orientales, fiel devoto siempre dedicando mis triunfos a ti A mi mama Gloria Martnez por brindarme su apoyo incondicional y confiar en mi en todo momento, A mi papa Rafael Flores desde aqu observa lo mucho que se te extraa.

A mis hermanos Gloriana Flores y Edgar Flores pilares fundamentales en mi formacin como ser humano. A todos mis familiares abuelos, abuelas, tos, tas, primos, primas A Estefana Genovs por estar siempre hay en momentos buenos y malos, por entenderme y aprciame. A mis compaeros de clases, Anglica Carrasco, Eneida Marcano, Rosanny Garca, Youseff Goshn. Y a muchos ms que de una forma u otra compartimos momento de emocin, desacuerdo, alegras, pero aun as todo sali bien. A todas aquellas personas que de alguna manera nos ofrecieron su apoyo moral, tcnico y cientfico para poder finalizar esta investigacin Flores Martnez, Jos R

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AGRADECIMIENTOS
A Dios Todopoderoso A la Dra. Mara Ovalles, nuestra tutora y amiga, por guiarnos en esta investigacin, por su apoyo incondicional y por ser ejemplo a seguir en nuestra carrera de medicina A la Dra. Alicia Jorquera por brindarnos su ayuda y apoyo en la realizacin de esta investigacin. A todo el personal que labora en los registros de historias medicas del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona en especial a la Lic. Luz Mariana Guarique y a Carmen Lpez. A Todo el personal que labora en la biblioteca ngel Granados Nieves del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona, en especial a la Sra. Elinor, Sr. Manuel, Sr. Oswaldo y a Osvali.

Jos Flores y Estefana Genovs

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INDICE

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DEDICATORIA... iv AGRADECIMIENTOS vii [Escribir texto] INDICE viii INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS. x

RESUMEN... xii INTRODUCCION. CAPITULO I: EL PROBLEMA.. 14 18

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...... 18 1.2 OBJETIVOS...... 21 1.2.1 OBJETIVO GENERAL...... 1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.. 1.3 JUSTIFICACION..... CAPITULO II: MARCO TEORICO... 2.1 ANTECENDENTES. 2.2 BASES TEORICAS.. 21 21 22 23 23 28

2.2.1 La Diabetes. 28 2.2.2 La Diabetes mellitus... 2.2.3 Clasificacin de la diabetes mellitus.. 2.2.4 Insulinoresistencia...... 28 28 30

2.2.5 Lipognesis. 31 2.2.6 Factores de riesgo... 31

2.2.7 Mtodos diagnostico para diabetes mellitus....... 33

2.2.8 Tratamiento de la diabetes mellitus.......

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2.2.9 Educacin diabeto lgica.... 34 2.2.10 Complicaciones agudas y crnicas.. 36

2.2.11 Evaluacin, seguimiento y metas control.. 36 CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO... 42

3.1 TIPO DE INVESTIGACION........ 42 3.2 POBLACION Y MUESTRA.... ix 3.3 CRITERIOS DE INCLUSION..... 3.4 CRITERIOS DE EXCLUSION.... 42 43 43

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INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS

Descripcin Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas de la poblacin con diabetes mellitus tipo 2 Pg 48

Tabla 2. Distribucin de la poblacin de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al programa de educacin diabetolgica. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

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Grafica 1. Distribucin de la poblacin de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al programa de educacin diabetolgia. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

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Tabla 3. Distribucin de las historias clnicas segn el examen fsico de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

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Tabla 4. Distribucin del examen fsico incompleto por rganos y sistemas de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

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Tabla 5. Distribucin de los exmenes de laboratorios por paciente con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

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Tabla 6. Distribucin de los exmenes de laboratorio no realizados por paciente con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010). Tabla 7. Relacin de los valores de HbA1c y la glicemia en ayunas, colesterol total, HDL, LDL, triglicridos y creatinina, de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. (Enero 2009-Enero 2010). Tabla 8. Distribucin de las evaluaciones multidisciplinarias realizadas en los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010). Tabla 9. Principales complicaciones crnicas de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010).

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RESUMEN

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CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS RAZETTI PERIODO 2009 Flores, Jos; Genovs, Estefana; Ovalles, Mara. Servicio de Medicina Interna. Departamento de Medicina. Hospital Universitario Dr.: Lus Razetti, Barcelona. Estado Anzotegui. Venezuela. Palabras Clave: historias clnicas, diabetes mellitus, control metablico. La diabetes es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula los niveles de glicemia en sangre. Por ello la diabetes no controlada se caracteriza por un estado de hiperglucemia que a mediano y largo plazo ocasiona daos en muchos rganos y sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguneos (OMS 2011). Es importante que en cada consulta el paciente diabtico reciba una atencin integral con el fin de determinar si existe o no un buen control metablico. En cada visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar la presencia de obesidad, valoracin del fondo de ojo, estado dental, hipotensin ortosttica, pulsos perifricos, revisin de piel, examen neurolgico mnimo, verificar sitios de inyeccin de insulina cuando as sea el caso. As mismo dentro de los exmenes de laboratorio a solicitar entran hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, acido rico, hemoglobina glucosilada, colesterol total, colesterol HDL, triglicridos y examen de orina. En lo que respecta al nmero de consultas subsecuentes, estas se programaran segn las necesidades de cada caso, en general se recomiendan consultas cada 3 a 6 meses, siendo ms frecuentes en caso de que existan complicaciones. As mismo, el paciente se deber someter a valoracin oftalmolgica cada ao a partir de los 5 aos del diagnostico inicial. Finalmente debe instruirse al paciente sobre la importancia de incrementar la vigilancia en sus niveles de glicemia xii

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en caso de que estn cursando con procesos infecciosos con el fin de evitar complicaciones agudas (Urueta, L 2006). Se seleccionaron todas las historias clnicas de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. Periodo 2009. Se tom una muestra representada por un total de 161 historias clnicas teniendo en cuenta las variables independientes que se emplearon en el estudio. Utilizando un mtodo de recoleccin de datos, tipo tabla, se clasificaron a los pacientes tomando en cuenta: edad, sexo, nivel de instruccin, actividad laboral, habito tabquico, habito alcohlico, ejercicio, antecedentes personales, antecedentes familiares, realizacin de examen fsico completo, exmenes de laboratorio completos, interconsultas realizadas, complicaciones ms frecuentes y si recibieron o no educacin diabetologica. Resultados: el gnero predominante fue el femenino, la edad promedio fue de 56.39 12, en ms de la mitad de las historias no se hace referencia al nivel de instruccin ni la actividad laboral, el 3.1% cuenta con un examen fsico completo, de 161 historias revisadas solo 56 cuentan con exmenes de laboratorio completos. Al relacionar los valores de HbA1c con los valores de glicemia en ayuno y el perfil lipidico se determino que estos son ms cercanos al rango normal en aquellos pacientes que presentaron valores de hemoglobina glicosilada menor o igual a 6.5%. La evaluacin multidisciplinaria que se realiza con mayor frecuencia es la de nutricin con 48.4%, la complicacin crnica encontrada con ms frecuencia fue la nefropata diabtica con 5.5% seguido de pie diabtico (4.9%) y 18.6% de la poblacin acudieron al programa de educacin diabetolgica.

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INTRODUCCIN
La diabetes es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula los niveles de glicemia en sangre. Por ello la diabetes no controlada se caracteriza por un estado de hiperglucemia que a mediano y largo plazo ocasiona daos en muchos rganos y sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguneos (OMS 2011). La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metablicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos de DM cuyas causas se asocian a una compleja interaccin entre la gentica, los factores ambientales y el modo de vida. Dependiendo de la causa de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser el descenso en la secrecin de insulina, decremento del consumo de glucosa por parte de los tejidos o aumento de la produccin de esta (Powers, A 2005). La DM se clasifica con base en el proceso patognico que ocasiona la hiperglucemia, en contraste con criterios previos como la edad de inicio o tipo de tratamiento. Las dos categoras amplias de la DM se designan como tipo 1 y tipo 2. La DM tipo 1 se subdivide en tipo 1A la cual es resultado de la destruccin autoinmunitaria de las clulas beta del pncreas y tipo 1B que carecen de inmunomarcadores indicadores de un proceso autoinmunitario destructivo de las clulas beta pancreticas. Sin embargo, ambas desarrollan deficiencia de insulina por mecanismos no identificados y los pacientes se muestran propensos a la condicin de cetosis. Son relativamente pocos los pacientes con DM de tipo 1 incluidos en la categora 1B idioptica; muchos de ellos son de ascendencia afroestadounidense o asitica. La DM tipo 2 es un grupo heterogeneo de trastornos que 14 suelen

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caracterizarse por grados variables de resistencia a la insulina, trastorno de la secrecin de sta y aumento de su produccin. Diversos mecanismos genticos y metablicos de la accin de la insulina, su secrecin, o ambas, generan el fenotipo comn de la DM de tipo 2 (Powers, A 2005). La DM es consecuencia de la interaccin de factores genticos y ambientales entre los que el estilo de vida juega un papel fundamental. Por ello, el conocimiento del estilo de vida es una prioridad para los mdicos que atienden a pacientes con DM, pues alguna de sus caractersticas el tipo de alimentacin, actividad fsica, presencia de obesidad, consumo de alcohol y consumo de tabaco, entre otros, se han asociado a la ocurrencia, curso clnico y control de la diabetes. La modificacin de estos factores puede retrasar o prevenir la aparicin de la diabetes o cambiar su historia natural (Lopez, J 2003). Es importante que en cada consulta el paciente diabtico reciba una atencin integral con el fin de determinar si existe o no un buen control metablico. En cada visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar la presencia de obesidad, valoracin del fondo de ojo, estado dental, hipotensin ortosttica, pulsos perifricos, revisin de piel, examen neurolgico mnimo, verificar sitios de inyeccin de insulina cuando as sea el caso. As mismo dentro de los exmenes paraclnicos a solicitar entran hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, acido rico, hemoglobina glucosilada, colesterol total, colesterol HDL, triglicridos y examen de orina. En lo que respecta al nmero de consultas subsecuentes, estas se programran segn las necesidades de cada caso, en general se recomiendan consultas cada 3 a 6 meses, siendo mas frecuentes en caso de que existan complicaciones. As mismo, el paciente se deber someter a valoracin oftalmolgica cada ao a partir de los 5 aos del diagnostico inicial. Finalmente debe instruirse al paciente sobre la importancia de incrementar la vigilancia en sus niveles de glicemia en caso de que estn cursando con procesos infecciosos con el fin de evitar complicaciones agudas (Urueta, L 2006). 15

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Los pacientes con diabetes no controlada, tienen un riesgo mayor y una incidencia elevada de eventos coronarios, accidentes cerebrovasculares, ceguera, insuficiencia renal, amputacin de miembros inferiores y muerte prematura. La DM, no slo reduce la vida productiva, sino que tiene serias repercusiones sobre la calidad de vida del enfermo y su familia, con un elevado costo social (Pizzolante, I .2003). Los objetivos del tratamiento de los pacientes afectados de DM van ms all de la simple normalizacin de la glucemia e incluyen: 1. Desaparicin de los sntomas derivados de la hiperglucemia. 2. Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad. 3. Evitar o retrasar la aparicin o progresin de las complicaciones crnicas: a)microangiopticas (retinopata, nefropata y neuropata diabticas) b)macroangiopticas (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y arteriopata perifrica). 4. Disminuir la tasa de mortalidad. 5. Mantener una buena calidad de vida. Los objetivos teraputicos deben ser ms estrictos en los pacientes ms jvenes, ya que tienen ms posibilidades de desarrollar cualquiera de las complicaciones diabticas. En pacientes ancianos (mayores de 75 aos) o con una esperanza de vida muy limitada no es necesario, o incluso puede ser peligroso, un control glucmico estricto, por lo que debe evitarse el sobretratamiento (Goday , A . 2004) Un punto clave a la hora de tratar a cualquier persona es llevar a cabo una historia clnica lo suficientemente completa, que permita conocer las enfermedades ms importantes que ha presentado o presenta el paciente, as como la posible 16

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existencia de alergias medicamentosas.

En el caso del paciente diabtico, es

fundamental, adems, hacer hincapi en las oscilaciones sufridas en los niveles de glucemia durante los ltimos controles, as como en la frecuencia de aparicin de episodios hipoglucmicos. Es necesario conocer qu medicamentos est tomando el paciente, en qu dosis y de qu manera. Slo con un buen control metablico y una buena planificacin teraputica se conseguir reducir sustancialmente el nmero de complicaciones que puede presentar este tipo de paciente, tanto las de carcter urgente (shock hiperglucmico o sobre todo, shock hipoglucmico) como las que no. (Tebar, F. 2009) El cuidado de la diabetes es complejo y requiere el manejo de muchos aspectos, ms all del control glicmico. Es necesario establecer metas de control metablico, dirigidas a los mdicos involucrados en el cuidado de esta enfermedad. Es imprescindible que el paciente conozca sus metas de control para que se incorpore de una manera responsable en el seguimiento de su enfermedad. (Pizzolante, I 2003) El reto del manejo adecuado de esta compleja enfermedad consiste en ejecutar los mltiples procesos claves que incluyen los controles frecuentes de glicemia, HbA1c, la evaluacin de retina, la funcin renal, vascular, neuropata y pie diabtico. Adicionalmente se debe evaluar patologas asociadas como enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial, dislipidemia y tabaco. Finalmente es necesario garantizar la adecuada adhesin al tratamiento. (Calderon , J. 2003) La educacin diabetolgica es un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes, en cualquier situacin. Al igual que no se cuestiona la insulina ni los hipoglicemiantes orales, tampoco se puede cuestionar la educacin diabetolgica, la cual ha de ser continua como cualquier medida aplicada al paciente diabtico y especifica en determinados aspectos. El paciente diabtico necesita conocer su enfermedad, su historia natural, sus complicaciones y su tratamiento, debiendo tener 17

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conciencia clara de que ha de ser parte activa en su cuidado, y precisamente por ello hay que implicarlo tanto a l y su familia, como partes activas en el control y tratamiento de la enfermedad y por ello hay que proporcionar la informacin sobre la enfermedad de la manera ms clara y comprensible, teniendo siempre en cuenta la edad del paciente y su capacidad de comprensin. (Delgado, D. 2009)

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CAPTULO I: EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La diabetes es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula los niveles de glicemia en sangre. Por ello la diabetes no controlada se caracteriza por un estado de hiperglucemia que a mediano y largo plazo ocasiona daos en muchos rganos y sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguneos (OMS 2011). El control clnico y metablico de la DM elimina los sntomas, evita las complicaciones agudas y disminuye la incidencia y progresin de las complicaciones crnicas microvasculares. Al combinarlo con el control de otros problemas asociados como la HTA, y la dislipidemia tambin previene las complicaciones macrovasculares (ALAD 2006). Es importante que en cada consulta el paciente diabtico reciba una atencin integral con el fin de determinar si existe o no un buen control metablico. En cada visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar presencia de obesidad, valoracin de fondo de ojo, estado dental, pulsos perifricos, revisin de piel, examen neurolgico mnimo, verificar sitios de inyeccin de insulina, a su vez revisar u solicitar exmenes paraclnicos tales como glicemia en ayuno y postprandial, urea, creatinina, acido rico, hemoglobina glicada, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicridos y examen de orina. En lo que respectan al numero de consultas estas se programaran de acuerdo a las caractersticas de cada paciente en general se recomienda cada 3 a 6 meses siendo mas frecuentes en caso que existan complicaciones (Urueta, L 2006). 19

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Los pacientes con diabetes no controlada, tienen un riesgo mayor y una incidencia elevada de eventos coronarios, accidentes cerebrovasculares, ceguera, insuficiencia renal, amputacin de miembros inferiores y muerte prematura por lo que es importante la evaluacin por un equipo multidisciplinario dentro de los que destaca cardiologa, oftalmologa, nefrologa, traumatologa, psiquiatra, nutricin (Pizzolante, I .2003). Planteamos las siguientes interrogantes: La realizacin de la Historia clnica sigue los lineamientos establecidos por el consenso nacional de DM tipo 2? Los pacientes acuden al programa de educacin diabetolgica? Son referidos a las evaluaciones multidisciplinarias los paciente con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti?

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1.2 OBJETIVOS

1.2.1 OBJETIVO GENERAL Evaluar el cumplimiento del esquema de seguimiento y control metablico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.que acudieron a la consulta de medicina interna Hospital universitario Dr. Luis Razetti periodo 2009. 1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 1-. Conocer los aspectos sociodemograficos de los pacientes con DM tipo 2 de la consulta de medicina interna. Periodo 2009. 2-Identificar el porcentaje de pacientes que acude al programa de educacin diabetolgica. 3-Determinar si en la historia clnica se asientan los datos referidos a la realizacin del examen fsico completo. 4-Evaluar los exmenes de laboratorio (glicemia en ayuno y postprandial, hemoglobina glicada, urea, creatinina, acido rico, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicridos, examen de orina) de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna durante el periodo 2009. 5-Verificar si se realizan las evaluaciones multidisciplinarias (nutricin, cardiologa, oftalmologa, odontologa, nefrologa, traumatologa) establecidas en el consenso nacional de DM 2003

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6-Especificar las complicaciones crnicas de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna durante el periodo 2009.

1.3 JUSTIFICACIN

La Diabetes Mellitus es una de las principales causas de morbimortalidad en Venezuela, ms de un milln de venezolanos se encuentra afectado por esta enfermedad crnico-degenerativa, la mitad de los cuales se encuentran asintomticos, debido a que no se realiza un diagnstico temprano de la enfermedad; esta es responsable de sufrimiento fsico, ausentismo laboral, incapacidad y limitaciones vitales. Por tal motivo la realizacin de la historia clnica es un instrumento de vital importancia para el seguimiento y control de estos pacientes lo que lleva a la realizacin de esta investigacin con la finalidad de fortalecer la prevencin, el control y adems de evitar que aquel paciente con alguna complicacin inicial progrese a estadios ms avanzados que a diario se presentan en todas las emergencias de las zonas del Anzotegui.

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CAPTULO II.: MARCO TERICO.

2.1 ANTECEDENTES En relacin a los Antecedentes, Villegas, A y cols. (2001-2003) Realizaron un estudio denominado El control de la diabetes mellitus y sus complicaciones en Medelln, Colombia. La diabetes es una enfermedad provocada por la alteracin del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y produce complicaciones en diferentes rganos. El tratamiento de la diabetes mellitus requiere un enfoque interdisciplinario, ya que comprende numerosos aspectos farmacolgicos, nutricionales, educacionales, sociales y psicolgicos. Se calcula que la prevalencia de diabetes mellitus en Amrica Latina aumentar en 250% en los prximos 20 aos, con lo que se incrementar tambin la frecuencia de sus complicaciones, como la ceguera, la insuficiencia renal crnica y el pie diabtico. Adems, la diabetes mellitus est reconocida como un equivalente cardiovascular debido a su asociacin con la enfermedad coronaria. El objetivo principal de este estudio fue Identificar las principales caractersticas sociodemogrficas, clnicas y conductuales de los pacientes que participaban en los programas de atencin al diabtico en Medelln, Colombia, y evaluar el cumplimiento de las metas de control metablico y de los estndares de control en el diabtico. Se realiz un estudio descriptivo transversal mediante el anlisis de las historias clnicas de todos los pacientes que asistan a los programas de atencin al diabtico desde al menos 6 meses en nueve instituciones de salud entre enero de 2001 y diciembre de 2003. Se tomaron datos sociodemogrficos (edad y sexo), clnicos (tiempo de evolucin de la enfermedad, tipo y tratamiento de la diabetes y enfermedades concurrentes y su tratamiento), sobre los hbitos de vida (Prctica de ejercicios fsicos, hbito de fumar y consumo de azcar y grasas) y sobre 23

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las complicaciones crnicas y los resultados de las pruebas de laboratorio del ltimo ao. Todos los datos confusos o faltantes se registraron como ausentes. Las conclusiones ms relevantes fueron: 1-. En la poblacin estudiada, las tres complicaciones crnicas que ms influyen en el pronstico y el costo de salud en los diabticos fueron la nefropata, la retinopata y la dislipidemia. 2-.El gran subregistr de datos encontrado en las historias clnicas se puede reducir si se toman medidas para estandarizar las historias clnicas y se realizan evaluaciones peridicas de la calidad de las mismas. As mismo, Del Mar Ureta, L. (2006) realizo una investigacin cuyo ttulo es Evaluacin del manejo de los expedientes clnicos de los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus en colima, Mxico. El objetivo del presente estudio determinar si el llenado de los expedientes clnicos de pacientes diagnosticado con diabetes mellitus siguen los lineamientos establecidos segn la norma oficial mexicana correspondiente a la prevencin, tratamiento y control de la diabetes. Se revisaron 214 expedientes correspondientes al rea de medicina familiar. El promedio de edad de los pacientes fue de 6212.67 aos. El 54% de los expedientes revisados fueron mujeres y el 46% respectivamente al sexo masculino. El 68% de los pacientes con diabetes mellitus exista tambin asociacin con hipertensin arterial. Del total de expedientes revisados el 49% tuvieron una historia clnica completa, mientras que en los restantes la informacin no fue completa. La conclusin ms relevante fue que debe llevarse a cabo medidas que fomenten el control del paciente diabtico desde el primer nivel de atencin que es considerado pieza clave para disminuir la morbi-mortalidad de dichos padecimientos.

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Tambin

Mezcua,

cols.

(2000)

en

un

estudio

denominado

Complicaciones crnicas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en un centro de salud cuyo objetivo es conocer las complicaciones crnicas que afectan a una poblacin de diabticos tipo 2 atendidos en un centro de salud y analizar la relacin que existe entre estas complicaciones y factores de riesgo. Los factores de riesgo ms importantes fueron: antecedentes familiares de diabetes (54,6%), obesidad (51,2%), sedentarismo (41,1%) e hipertensin (47,2%). Las complicaciones crnicas afectaban al 67,8% de los diabticos del centro; predominando la vasculopata perifrica (31,7%), retinopata (30,6%), cardiopata isqumica (21,2%), ACV (10,7%), neuropata (8,9%) y nefropata (6,2%). Los factores de riesgo predictores de complicaciones macrovasculares fueron tiempo de evolucin, edad de diagnstico, consumo de tabaco e hipertrigliceridemia. Los factores predictores de complicaciones microvasculares fueron HbA1c >= 7%, tiempo de evolucin y edad. Conclusiones: Encontraron una importante prevalencia de complicaciones crnicas a pesar de que el tiempo medio de evolucin de la enfermedad en la poblacin no fue elevado. Sin embargo, los factores que mostraron mayor asociacin con la existencia de complicaciones crnicas fueron en su mayora susceptibles de modificacin mediante un mejor control metablico de los pacientes. Ascani, D y cols. (2010). Realizo un estudio llamado Programa de diabetes en villa Zagala, Argentina. El objetivo principal fue identificar el grado de control de HbA1c y los riesgos cardiovasculares en DBT 2, de acuerdo a lineamientos (segn programas nacionales y/o provinciales) y analizar tipo e intensidad de tratamientos con drogas y variables que contribuyen adherencias.

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Se realizo un estudio de cohorte retrospectivo cualitativo y cuantitativo en un centro de Atencin Primaria ubicado en Villa Zagala, Buenos Aires. Total de la poblacion106 pacientes. Conclusiones encontradas: Este trabajo de investigacin fue planteado como un mecanismo de evaluacin y control de un programa de pacientes diabticos tipo 2. En ese sentido la posibilidad de tener datos duros y blandos nos permite hacer los cambios necesarios para mejorar el programa. Como medidas inciales se intentar mejorar el registro de datos y optimizar dosis tratamiento mdico basndonos en objetivos teraputicos. Como medidas a largo plazo, capacitar al personal de salud en el uso de terapias conductuales que permitan en forma sencilla hacer intervenciones basadas en el problema del paciente, haciendo al mismo partcipe de su enfermedad. Beratarrechea, Andrea y Cols (2005) Realizaron un trabajo denominado Programa de Atencin Controlada (PAC) para pacientes con diabetes mellitus aplicado en un hospital de comunidad, Buenos Aires. La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad muy prevalente, que afecta en nuestro pas al 7% de la poblacin entre los 20 y 74 aos de edad. Ms del 90% de estos pacientes presenta diabetes mellitus Tipo 2 (DM-2). La DM tiene adems, un elevado impacto econmico, ya que consume prcticamente el 10% de los recursos destinados a la Salud. Un control inadecuado de la enfermedad lleva al desarrollo de complicaciones crnicas, responsables de la elevada morbi-mortalidad, relacionada tanto con las complicaciones microangiopticas como con las macroangiopticas, sobre todo con enfermedad cardiovascular (ECV). Los objetivos de este estudio fueron: 1. Detectar a toda la poblacin de pacientes con DM utilizando bases de datos secundarias administrativas y mdicas, e 26

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identificar subpoblaciones de alto riesgo de sufrir complicaciones y convertirse de esta manera en pacientes de alto costo para el sistema. 2. Implementar sistemas de informacin centrados en el paciente. 3. Educacin diabetolgica para el paciente y sus familiares directos. 4. Entrenar a los profesionales de atencin primaria de la salud para la implementacin de guas teraputicas. 5. Consenso con el grupo mdico y de enfermera para las recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de este grupo de pacientes. 6. Diseo de estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes. Para la evaluacin de la efectividad del Programa de DM, se utilizarn indicadores clnicos y metablicos (HbA1c, LDL colesterol, presin arterial e ndice de masa corporal), as como tambin el cumplimiento de los objetivos poblacionales propuestos, su efecto en la calidad de vida de la poblacin incluida y la costoefectividad del Programa. Se prev a corto plazo la presentacin de los resultados en los primeros aos de la implementacin del programa de manejo de enfermedades crnicas.

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2.2 BASES TERICAS

2.2.1 La Diabetes La Diabetes es una enfermedad crnica que se produce cuando el pncreas no genera suficiente insulina o cuando el organismo no la puede utilizar eficazmente (OMS 2001).

2.2.2 La Diabetes Mellitus La Diabetes Mellitus, es una enfermedad caracterizada por un desbalance en el metabolismo de los azucares, que trae como consecuencia el dao de rganos fundamentales como son corazn, riones, ojos y vasos sanguneos (Figuerola, 2000).

2.2.3 Clasificacin de la Diabetes Mellitus Clasificacin etiolgica de Diabetes Mellitus segn la American Diabetes Association (ADA): I. Diabetes tipo 1 a) Autoinmune. b) Idioptica. II. Diabetes Tipo 2 III. Otros Tipos de Diabetes. a) Defectos genticos de la funcin de la clula beta. b) Defectos genticos en la accin de la insulina. c) Enfermedades del pncreas exocrino.

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d) Endocrinopatas. e) Diabetes inducida por drogas o sustancias Qumicas. f) Infecciones. g) Formas infrecuentes de diabetes autoinmune. h) Otros sndromes genticos, algunas veces asociados con diabetes. i) Diabetes gestacional. (Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2, 2003). Diabetes Mellitus Tipo 1: Se define como un dficit absoluto de la secrecin de insulina; Suele comenzar antes de los 40 aos de edad, siendo el pico mximo de la incidencia a los 14 aos. Existen dos subtipos de DM tipo 1 que difieren en su etiologa, forma de presentacin y frecuencia: 1) DM
TIPO

IDIOPTICA:

En ella no

existe evidencia de autoinmunidad y la etiologa real de la enfermedad an no es conocida. Es heredable, pero no est asociada al sistema HLA. Hay una insulopenia permanente con tendencia a la cetoacidosis episdica. Aparece en zonas africanas y asiticas. Es poco frecuente. 2) DM tipo 1 Inmunomediada: Es la ms frecuente de la DM Tipo 1. La destruccin de la clula es mediada inmunolgicamente de forma que aparecen marcadores serolgicos detectables. En el 80-90% de los pacientes uno o ms de stos estn presentes al diagnstico: Anticuerpos frente a clulas del islote (ICAs), Anticuerpos frente al cido glutmico descarboxilasa (GAD 65), Anticuerpos frente a fosfatasas de tiroxina (IA-2 y IA-2b) La destruccin autoinmune de la clula es ms frecuente en pacientes con ciertos alelos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) (De Santiago 2006). Diabetes Mellitus Tipo 2: Es un desorden metablico con etiologa multifactorial, caracterizado por una hiperglucemia crnica debida a la resistencia perifrica a la insulina, disfuncin secretora de esta hormona o ambas, lo cual produce alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas y, en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, rin, nervios, corazn y vasos sanguneos (Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2, 2003) 29

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Es la ms frecuente, cerca del 90% de los casos. En este tipo de diabetes se combinan dos posibles causas: Defecto de la clula beta pancretica: El mecanismo no se conoce en profundidad, pero si que se ha visto una alteracin mitocondrial de las clulas beta del pncreas con la consiguiente reduccin en la produccin de ATP, lo cual provoca una menor respuesta ante el estimulo de la glucosa. Tambin en otros casos la propia clula beta fabrica una protena denominada amilina que produce insulinoresistencia perifrica y aparte de esto tambin el cmulo de dicha protena en la clula beta produce tambin una menor secrecin de la hormona insulina, el resultado en ambos casos es el mismo una situacin de hiperglucemia debido a una mala metabolizacin de la glucosa (lvarez 2000).

2.2.4 Insulinoresistencia: Esta es la principal causa de diabetes tipo 2, consiste en una reduccin en la sensibilidad a la insulina sobretodo en tejidos perifricos (msculo esqueltico, cardiaco y tejido adiposo) esto provoca un aumento en la secrecin de insulina para compensar esta deficiencia de funcionamiento. En este sentido se ha visto una correlacin entre el sobrepeso y este fenmeno. Por citar un ejemplo, un adulto delgado sano secreta 30-40 U/da de insulina, un obeso diabtico secreta aproximadamente 110-115 U/da debido a la resistencia perifrica. El mecanismo no esta claro pero una de las teoras ms novedosas habla lipotoxicidad como causa de esta insulinoresistencia. Dicha teora muy bien fundamentada habla del tejido adiposo como una glndula endocrina que libera leptina que es una citoquina (mensajero qumico) la liberacin de dicho mensajero qumico es proporcional a la cantidad de tejido adiposo. La leptina llega al hipotlamo, esta estructura del sistema nervioso controla el apetito y aspectos relacionados con la reproduccin. El tejido adiposo

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tambin segrega otras hormonas (prostaglandinas, citoquinas etc.) que estn capacitadas para modificar la sensibilidad a la insulina, no solo en el tejido adiposo, sino tambin en otros rganos como el hgado o el msculo. Tambin el aumento del numero de adipocitos originados por una ingesta excesiva de caloras provoca un aumento de la secrecin de TNFa (factor de necrosis tumoral) molcula que impide la accin de la insulina (lvarez 2000).

2.2.5 Lipogenesis Otro factor importante es la lipogenesis (formacin de grasa) como consecuencia de una ingesta excesiva, la produccin en exceso de cidos grasos provoca un fenmeno denominado lipotoxicidad en aquellos rganos en los cuales se depositen dichos cidos grasos reduciendo la efectividad de la insulina, si se depositan en el pncreas, esta lipotoxicidad puede impedir la secrecin insulina. La lipotoxicidad no es ms que el resultado de los efectos txicos de la grasa acumulada ante la incapacidad para disipar el exceso de energa. Este tipo de diabetes responde muy bien a una pauta nutricional, siendo en muchos casos el nico tratamiento necesario, si bien es cierto que dependiendo de los grados de severidad, a veces es necesario la toma de antidiabticos orales y en menos casos se requiere insulina (lvarez 2000).

2.2.6 Factores de Riesgo La Diabetes tipo 2 es ms frecuente en sujetos con historia familiar de la enfermedad, en sujetos con hipertensin o dislipidemia y en algunos grupos tnicos. El riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2 aumenta con:

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Predisposicin al desarrollo del

gentica, sndrome

que

es

activada

por

factores por un

ambientales estado de

modificables, como lo son la obesidad y el sedentarismo, que conllevan inicialmente metablico caracterizado insulinorresistencia con una progresiva disminucin de la secrecin de insulina y consecuentemente desarrollo de Diabetes tipo 2 (Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2, 2003). Historia familiar de Diabetes (en particular padres y hermanos con Diabetes). Obesidad (mayor o igual a 20% sobre el peso ideal o un ndice de masa corporal mayor o igual a 25,0 Kg/m2). Pertenecientes a determinados grupos tnicos. Edad mayor o igual a 45 aos. Alteracin de la glucemia en ayunas o alteracin de tolerancia a la glucosa identificadas con anterioridad. Hipertensin mayor o igual a 140/90 mmHg en los adultos. Concentracin de colesterol HDL menor o igual a 1mmol/l (menor o igual a 0,38 g/l), una concentracin de triglicridos mayor o igual a 2,3 mmol/l (mayor o igual a 2,0 g/l) o ambas. Sedentarismo (falta de actividad fsica programada, que abarque la mayor parte de los das de la semana, con una duracin mnima ininterrumpida de 30 minutos por vez).

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2.2.7 Mtodos diagnsticos para Diabetes Mellitus Glucemia basal en plasma venoso (GBP): Es el mtodo recomendado para el diagnstico de diabetes y la realizacin de estudios poblacionales. Es un test preciso, de bajo coste, reproducible y de fcil aplicacin. La medicin de glucosa en plasma es aproximadamente un 11% mayor que la glucosa medida en sangre total en situacin de ayuno o basal. En los no basales (posprandiales), ambas determinaciones son prcticamente iguales (Gasteiz 2008). Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG): Consiste en la determinacin de la glucemia en plasma venoso a las dos horas de una ingesta de 75 g de glucosa en los adultos. La prueba es poco reproducible (por la dificultad del cumplimiento en la preparacin), ms costosa e incmoda (Gasteiz 2008). Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Refleja la media de las determinaciones de glucemia en los ltimos dos o tres meses en una sola medicin y puede realizarse en cualquier momento del da, sin preparacin previa ni ayuno. Es la prueba recomendada para el control de la diabetes. La HbA1c podra ser til para diagnosticar la diabetes en pacientes con glucemia basal alterada (110-125 mg/dl), ya que podra evitar la realizacin de la curva. Sin embargo, la evidencia localizada no permite recomendarla, de momento, para su diagnstico en esta situacin (Gasteiz 2008). Se entiende por glucemia capilar a la medicin del nivel de glucosa en sangre que se obtiene al hacer el control con una pequea gota de sangre del dedo. Es una tcnica rpida, sencilla y fiable, permite conocer el valor de la glucemia en cualquier circunstancia (hipo-hiperglucemias). Permite realizar ajustes en el tratamiento, dieta, ejercicio, frmacos para conseguir y mantener los objetivos de control glucmico y prevenir y tratar descompensaciones agudas (Polo y cols, 2008). 33

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La determinacin de la glucemia a travs de medidores de glucemia capilar es una prctica extendida actualmente para el control de los pacientes diabticos. Existen estudios sobre la precisin y exactitud de estos medidores comparados con el mtodo de referencia (medicin de glucemia en sangre venosa) realizados tanto por los fabricantes como por personal sanitario que avalan su fiabilidad (Gonzlez y cols, 2002).

2.2.8 Tratamiento de la DM El tratamiento de la diabetes mellitus se apoya en cinco pilares fundamentales: Educacin, Nutricin, Actividad Fsica, Medicamentos y auto monitoreo de la glucemia, cuyo pilar fundamental del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico es la educacin, ya que sta es una herramienta sumamente eficaz y necesaria. (Alaiz, A. 2008).

2.2.9 Educacin Diabetolgica La Educacin Diabetolgica, se debe entender como un proceso de enseanza aprendizaje que permite adquirir conocimientos al paciente para que sea capaz de incorporar el manejo de la diabetes a su vida diaria y de minimizar la dependencia del mdico. Es importante la participacin activa del paciente ya que es el responsable de su estado de salud apoyado por el equipo sanitario, no solo en sus necesidades de atencin mdica, sino tambin en las educativas. Este proceso debe incluir informacin sobre la administracin diaria de insulina o la administracin regular de medicacin hipoglucemiantes, ajuste de la dieta o control de peso, programas de actividades fsicas, medicin de la concentracin sangunea de glucosa, comprensin de los efectos de transgresin dietaria y de las infecciones en sus cifras de glucemia e identificar, prevenir, tratar con oportunidad la hipoglucemia, la cetosis, y el manejo 34

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de los factores emocionales que intervienen en el comportamiento y evolucin del padecimiento. (Andrade, S. y Guinzberg, A. 1999). 2.2.10 Complicaciones agudas y crnicas La Diabetes Mellitus cursa con complicaciones agudas y crnicas, en el primer grupo encontramos la cetoacidosis diabtica, el coma hiperosmolar no cetsico y el hipoglicemico. El segundo grupo se dividen en: vasculares y no vasculares. Las vasculares se subdividen en: microangiopticas entre las que tenemos retinopata, neuropata y nefropata, y macroangiopticas dentro de las que se encuentra cardiopata isqumica, enfermedad vascular perifrica y enfermedad cerebrovascular. Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como la gastroparesia, disfuncin sexual y afecciones de la piel. El riesgo de complicaciones crnicas aumenta con la duracin de la hiperglicemia; suelen hacerse evidentes en el transcurso del segundo decenio de la hiperglicemia. Como la DM tipo 2 puede tener un periodo prolongado de hiperglicemia asintomtico, muchos pacientes presentan complicaciones en el momento del diagnstico (Kasper y cols, 2006).

2.2.11 Evaluacin, seguimiento y metas control El cuidado de la diabetes es complejo y requiere el manejo de muchos aspectos, ms all del control glucmico. Por lo tanto, es necesario establecer metas de control metablico, dirigidas a los mdicos y personal paramdico involucrados en el cuidado de esta enfermedad. Es imprescindible que el paciente conozca sus metas de control para que se incorpore de una manera responsable en el seguimiento de su enfermedad.

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[Escribir texto]

Evaluacin: Historia mdica, enfatizando los siguientes aspectos: 1. Edad. 2. Fecha de diagnstico de la diabetes. 3. Estilo de vida, en especial hbitos de alimentacin, tabaquismo y consumo de alcohol, ejercicio, nivel socioeconmico, profesin y nivel educacional. 4. Factores de riesgo de arteriosclerosis: Hipertensin arterial Sobrepeso y obesidad Dislipidemia Historia familiar de enfermedad coronaria prematura, cerebrovascular y vascular perifrica, diabetes y otras enfermedades endocrinas. 5. Procesos infecciosos agudos y recurrentes, particularmente en piel, pies, odontolgicos y gnitourinario. 6. Historia de frecuencia, causa y severidad de las complicaciones agudas de la diabetes. 7. Enfermedades crnicas asociadas: renal, neurolgica y de la esfera sexual. 8. Historia gestacional: Hiperglucemia durante el embarazo Recin nacido con peso mayor de 9 lb. (4,1 Kg.) Toxemia gravdica Polihidramnios Premadurez Hipoglucemia del recin nacido Cualquier otra complicacin durante el embarazo. 9. Medicamentos que puedan alterar los niveles de glucemia (esteroides, diurticos tiazdicos, etc)

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Examen Fsico debe contemplar: 1. Medidas antropomtricas: Talla y peso Indice de masa corporal (IMC: kg/m2) Circunferencia de cintura* 2. Presin arterial, incluyendo la medicin de pie. 3. Examen orofarngeo. 4. Evaluacin de encas y dientes. 5. Examen del cuello y palpacin de la tiroides. 6. Examen dermatolgico (especificar acantosisnigricans). 7. Examen cardiopulmonar, abdominal y genital. 8. Examen de los pies y las manos 9. Evaluacin de pulsos perifricos 10. Examen de fondo de ojo (preferiblemente con dilatacin pupilar). 11. Evaluacin neurolgica (con especial atencin a los reflejos osteotendinosos y sensibilidad dolorosa y vibratoria). Evaluacin de Laboratorio: 1. Glucemia plasmtica en ayunas y 2 horas postprandial. 2. Hemoglobina glucosilada (A1c). 3. Perfil lipdico en ayunas (colesterol, HDL-C, LDL-C, triglicridos). 4. Hematologa y VSG. 5. Electrolitos sricos. 6. Urea y creatinina. 7. cido rico en plasma. 8. Examen de orina. 9. Urocultivo y antibiograma (en caso de cambios en el sedimento). 37

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10. Microalbuminuria. 11. Depuracin de creatinina (si la albuminuria es positiva). 12. Fibringeno. 13. Protena C reactiva. 14. Electrocardiograma (ECG) en reposo

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Esquema de seguimiento de control clnico y de laboratorio en pacientes con diabetes tipo 2

Procedimiento Historia clnica Actualizacin de datos Evolucin: problemas activos y nuevos eventos Examen fsico completo Talla Peso IMC Circunferencia de cintura Presin arterial Pulso perifricos Inspeccin de pies Sensibilidad de los pies Reflejo aquleo y patelar Examen oftalmolgico Examen odontolgico Examen genital Glucemia HbA1c Perfil lipdico Examen de orina Microalbuminuria Creatinina Electrocardiograma Educacin continua Evaluacin psicosocial

Inicial
X

Cada 3 meses
X X

Anual
X

X X X X X X X X X X X X X X

X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X

X X X X X

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Metas de Control Metablico Metas de Control de glucemia

Plasma 90-130 mg/dl <140 mg/dl <120 mg/dl Capilar 80-120 mg/dl <130 mg/dl <100 mg/dl

Glucemia en ayuna Glucemia post-pandrial (2 horas) Glucemia pre-pandrial

Meta de la Hemoglobina Glucosilada (A1C)

Meta < 6.5% Nivel de evidencia B

Metas de los Valores Lipdicos

Lpidos Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicridos Meta <185 mg/dl (<4.8 mmol/l) <100 mg/dl (2.6 mmol/l) hombre: >45mg/dl (1.15 mmol/l) mujer: >55mg/dl (1.40 mmol/l) <150 mg/dl (1.7 mmol/l)

Metas de presin arterial

Sistlica (mm de hg) Diastlica (mm de hg)

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[Escribir texto]

Meta

<130

<80

ndice de Masa Corporal

Meta 18,5 24,9

IMC (Kg./m2)

(Consenso nacional de diabetes mellitus tipo 2 2003)

CAPITULO III: MARCO METODOLGICO

3.1 TIPO DE INVESTIGACIN

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Esta revisin es una investigacin retrospectiva epidemiolgica y clnica de corte transversal procedente del sistema de investigacin de historias mdicas segn informacin registrada por el Departamento de historias mdicas del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti Barcelona Estado Anzotegui durante el periodo Enero2009 Enero 2010. Segn la clasificacin de la BIREME fue aplicada segn la clasificacin de la UNESCO que tomo en cuenta la temtica ser una investigacin epidemiolgica.

3.2 POBLACIN Y MUESTRA Poblacin: Todas las historias clnicas de los pacientes con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. Barcelona Estado Anzotegui durante el periodo Enero2009 Muestra: estuvo representada por un total de 161 historias clnicas de pacientes con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna del Hospital Universitario Dr Luis Razetti. Barcelona Estado Anzotegui durante el periodo Enero2009

3.3 CRITERIOS DE INCLUSIN Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de Medicina Interna durante el periodo Enero 2009 Enero 2010.

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3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIN Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que acudieron al Servicio de Medicina Interna durante el periodo Enero 2009 Enero 2010.

3.5 INSTRUMENTOS DE RECOLECIN Para recopilar la informacin se empleo un instrumento de recoleccin de tipo tabla (ver anexo) Las Tablas fueron diseadas por los autores en conjunto con el asesor, las mismas estn realizadas en el programa de Microsoft Excel 2007, y estas nos permitirn registrar los datos requeridos para la realizacin del estudio. (Ver anexo) Matriz de Doble Entrada: empleada para el registro de datos en dos ejes de atencin segn el propsito del estudio.

3.6 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE LOS DATOS: 1. Se entrega una solicitud al Servicio Administrativo de Historias Medicas del mencionado centro asistencial, dirigido a la Jefa del departamento, con copia al tcnico de archivos mdicos.

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2. Para la recoleccin de los datos se tomo en cuenta los lineamientos establecidos en el consenso nacional de diabetes mellitus tipo 2. 2003. Donde los datos revisados fueron: A-. Aspectos sociodemogrficos (edad, sexo, ocupacin, tabaco, alcohol, ejercicio, nivel de instruccin, antecedentes personales, antecedentes familiares). B-. Asistencia al programa de educacin diabetolgica; definiendo esta como aquellos pacientes que acuden a la consulta inicial, luego cada 3 a 6 meses. C-. Examen fsico, considerndose incompleto cuando falta 3 o ms sistemas por explorar. D-. Exmenes de laboratorio se considera completo cuando se realiza; glicemia en ayunas, glicemia postprandial, HbA1c, HDL, LDL, Colesterol, triglicridos, urea y creatinina. Con valores dentro de los lmites normales (Ver Capitulo II, pag 38). E-. Realizacin de evaluaciones multidisciplinarias (cardiologa, oftalmologa, odontologa, nefrologa, psiquiatra, nutricin, trauma y ortopedia). F-. Principales complicaciones crnicas.

3. Se realizo una revisin exploratoria de las historias mdicas de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron al servicio de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti Barcelona Estado Anzotegui durante el periodo 2009.

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4. Con la data de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a este centro hospitalario, se hace la seleccin de la muestra basndonos en los criterios de inclusin y exclusin de este trabajo de investigacin.

5. Luego de la revisin de las historias mdicas de cada una de los pacientes seleccionados, se organizaran los datos recolectados, para una mayor facilidad a la hora de computar los resultados. 6. Los datos obtenidos fueron extrapolados a tablas y grficos que permiten un mejor anlisis y comprensin, adems de permitir hacer comparaciones con estudios anteriores sobre este mismo tema.

3.7 PROCEDIMIENTO Y ANALISIS DE LOS DATOS Luego de la revisin de las historias medicas, se realizar una lectura manual de los formatos preestablecidos y se procesarn los datos obtenidos en hojas de clculo de Microsoft Office Excel 2007.xls, a los cuales se les calcular la

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estadstica descriptiva, de frecuencia y porcentaje, para facilitar la interpretacin de los resultados. Seguidamente, se construyeron los cuadros y grficos con los datos e informaciones obtenidas y se realiz su respectiva interpretacin o anlisis crtico reflexivo. Los datos se presentarn en cuadros de frecuencia absoluta y porcentual relacionado con los ejes de atencin expresados en la matriz de verificacin o matriz de doble entrada. Una vez registrados los datos y tabulada la informacin, se proceder con el anlisis estadstico de los resultados en funcin de los datos obtenidos en cada uno de los cuadros, el mtodo estadstico se baso en cuadros porcentuales y cuadros de doble entrada, obtenindose as la significancia estadstica de la investigacin.

3.8 MATERIALES Para la realizacin de la investigacin se requiri de: Fichas de registro de historias mdicas. Historias clnicas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. Periodo Enero 2009 Enero 2010. 3.9 INSTITUCIONES Y PERSONAL PARTICIPANTE Universidad de Oriente - Escuela de Ciencias de la Salud, Ncleo Anzotegui.

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[Escribir texto]

Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona: Servicio de Medicina Interna y Servicio Administrativo de Historias Medicas. Biblioteca Dr. Nieves Granados del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. Servicio de Registros Mdicos.

CAPTULO IV: ANALISIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS

Tabla 1: Caractersticas sociodemogrficas de la poblacin con DM tipo 2

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CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS
SEXO EDAD MEDIA (aos) NIVEL DE INSTRUCCIN Analfabeta Primaria completa Primaria incompleta Secundaria incompleta Secundaria completa Universitario Tcnico medio No referido en historias 1.8% (P=3) 6.2% (P=10) 1.8% (P=3) 2.4% (P=4) 2.4% (P=4) 3.1% (P=5) 0.6% (P=1) 81.3% (P=131) HTA Sobrepeso y obesidad Dislipidemia Si No No referido en historias Si No No referido en historias Mujeres 68.2% (P=110) Varones 31.4% (P=51) 56.39 12 aos HABITO TABQUICO 27.9% (P=45) 50.3% (P=81) 21.7% (P=35) 22.9% (P=37) 61.4% (P=99) 15.5% (P=25) HABITO ALCOHLICO

ANTECEDENTES PERSONALES 69% (P=110) 17% (P=27) 14% (P=24)

ACTIVIDAD LABORAL Ama de casa Comerciante Obrero Chofer Otras No referido en historias 27.3% (P=44) 3.7% (P=6) 3.1% (P= 5) 2.4% (P=4) 10.5% (P=17) 52.1% (P=84)

ANTECEDENTES FAMILIARES Diabetes Mellitus HTA EVC Infarto de miocardio 52% (P=83) 22% (P=35) 16% (P=25) 10% (P=18)

EJERCICIO El 100% de las historias no refiere

Fuente: Datos obtenido de las historias clnicas Anlisis: La edad promedio de la poblacin estudiada fue 56.3912 aos y el sexo que predomino fue el femenino con 68.2%. El nivel de instruccin no fue referido en un 81.3% de las historias clnicas. La actividad laboral predominante fue ama de casa (27.3%) 48

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En cuanto al habito tabquico el 27.9% afirma consumir tabaco, 50.3% no lo hace y 21.7% no esta referido en las historias clnicas. Habito alcohlico 22.9% consumir alcohol, 61.4% no lo hace y 15.5% no esta referido en las historias clnicas. El antecedente personal predominantemente asociado a la DM tipo 2 fue hipertensin arterial (69%) seguido de sobrepeso y obesidad (17%) y dislipidemia (14%). Los antecedentes familiares mayormente identificados fueron: diabetes mellitus (52%), hipertensin arterial (22%), EVC (16%) e infarto de miocardio (10%).

TABLA 2 Distribucin de la poblacin de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al programa de educacin diabetolgica. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009Enero 2010).

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SI 31

Educacin Diabetolgica % NO 18.6% 130

% 80.7%

Fuente: Datos obtenido de las historias clnicas Anlisis: De los datos aportados por la unidad de diabetolgia del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, evidenciamos que de los 161 pacientes solo 30 acudieron al programa, lo que equivale a un 19% mientras que 131 no asistieron, lo que equivale al 81%.

GRAFICA 1 Distribucin de la poblacin de pacientes con DM tipo 2 que asistieron al programa de educacin diabetolgia. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009Enero 2010).

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Fuente: tabla 2

TABLA 3 Distribucin de las historias clnicas segn el examen fsico de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010). Examen Fsico 51

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Completo 56

% 34.7%

Incompleto 105

% 65.2%

Fuente: Datos obtenido de las historias clnicas TABLA 4 Distribucin del examen fsico incompleto por rganos y sistemas de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010). Examen fsico incompleto Nro de historias clnicas 91 89 22 22 18 17 15 15 13 9

rganos y sistemas Fondo de ojo Genitales Cavidad Oral Orofaringe Cuello Extremidades Neurolgico Abdomen Cardiopulmonar Piel

% 56.5% 55.2% 13.6% 13.6% 11.1% 11.0% 9.3% 9.3% 8.0% 5.5%

Fuente: Datos obtenido de las historias clnicas Anlisis: De 161 historias clnicas revisadas se evidencia que solo 56 contaban con un examen fsico completo mientras que el resto 105 no lo estaban. los sistemas no reportados en las historias fueron: fondo de ojo con un 56.5% del total de las historias, seguido de genitales con un 55.2% del total de las historias.

TABLA 5

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Distribucin de los exmenes de laboratorios por paciente con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010). Exmenes de Laboratorios % No Realizados 18.0% 132

Realizados 29

% 81.9%

Fuente: Datos obtenido de las historias clnicas Anlisis: Del total de 161 pacientes 29 (18%) se realizaron exmenes de laboratorio y 132 pacientes no realizaron exmenes de laboratorio segn lo planteando por el consenso nacional de diabetes mellitus tipo 2, 2003.

TABLA 6 Distribucin de los exmenes de laboratorio no realizados por paciente con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010). Exmenes de laboratorio no realizados Exmenes de laboratorio Nro de historias clnicas Glucemia postprandial 128 Hemoglobina Glicosilada 110 Colesterol HDL 66 53

% 96.9% 83.3% 50%

[Escribir texto]

Colesterol LDL Colesterol Examen de Orina Triglicridos Glucemia en ayuna Creatinina

66 66 50 40 17 3

50% 50% 37.8% 24.6% 12.8% 2.2%

Fuente: Datos obtenido de las historias clnicas Anlisis: de 161 historias clnicas revisadas, evidenciamos que el principal examen de laboratorio faltante es la glucemia postprandial con un 96.9%, seguido de la hemoglobina glicosilada con un 83.3% y colesterol total 50%, a su vez el HDL y LDL con 50% respectivamente.

TABLA 7 Relacin de los valores de HbA1c y la glicemia en ayunas, colesterol total, HDL, LDL, triglicridos y creatinina, de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. (Enero 2009-Enero 2010). HbA1c
Nro
Media

No realizado
110
Dest
55.53 44.54 13.54 48.08 108.4

6.5%
12
Min
70 103 31 37 55

6.5%
39
Min
79 130 36 74 75

Max
264 304 82 243 590

Media
135.45 193.11 47,62 110,37 126,87

Dest
71.09 38.63 16,55 28,65 62,79

Max
216 248 74 149 261

Media
174,91 202,47 40,77 125,63 175,54

Dest
72,85 41,42 10,37 41,55 121,7

Max
294 335 62 203 556

Min
74 129 27 42 69

Glicemia ayuna Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicridos

151.1 194.5 42 117.4 159.2

Fuente: Datos obtenidos de las historias clnicas

54

[Escribir texto]

Anlisis Del total de 161 pacientes, 110 no se realizaron HbA1c, con una media para glicemia en ayunas de 151.1mg/dl , colesterol total de 194.5 mg/dl, HDL de 42mg/dl, LDL de 117.4 mg/dl y triglicridos de 159.2 mg/dl , un valor mximo de de 264mg/dl, 304 mg/dl, 82 mg/dl, 243 mg/dl y 590 mg/dl, seguido de un valor mnimo de 70mg/dl, 103, 31 mg/dl, 37 mg/dl y 55 mg/dl respectivamente. El nmero de pacientes que se realizaron HbA1c con valores menores o iguales de 6.5% resultaron ser 12 pacientes, los cuales tuvieron una media de glicemia en ayuna de 135.45 mg/dl, colesterol total de 193.11 mg/dl mg/dl ,HDL de 47.62, LDL de 110.37 mg/dl , triglicridos de 126.87 mg/dl, un valor mximo de 216 mg/dl, 248, mg/dl 74, mg/dl 149 mg/dl y 261 mg/dl respectivamente, seguido de un valor mnimo de 79 mg/dl, 130 mg/dl, 36 mg/dl, 74 mg/dl y 75 mg/dl respectivamente. El nmero de pacientes que se realizaron HbA1c con valores mayores o iguales de 6.5% resultaron ser 39 pacientes, los cuales tuvieron una media de glicemia en ayuna de 174.9 mg/dl, colesterol total de 202. mg/dl 4, HDL de 40.7 mg/dl, LDL de 125.56 mg/dl y triglicridos de 175.5 mg/dl, un valor mximo de 294 mg/dl, 335 mg/dl, 62 mg/dl, 203 mg/dl y 556 mg/dl respectivamente, seguido de un valor mnimo de 74 mg/dl, 129, 27 mg/dl, 42 mg/dl y 69 mg/dl respectivamente.

55

[Escribir texto]

TABLA 8 Distribucin de las evaluaciones multidisciplinarias realizadas en los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009-Enero 2010). Evaluaciones multidisciplinarias Nro de historias clnicas Nutricin Cardiologa Oftalmologa Nefrologa 78 70 53 50 % 48.4% 43.4% 32.9% 31.0%

56

[Escribir texto]

Traumatologa Odontologa Psiquiatra

18 3 2

11.1% 1.8% 1.2%

Fuente: Datos obtenido de las historias clnicas Anlisis: De 161 historia clnicas revisada, evidenciamos que la evaluacin multidisciplinaria que se realiza con mayor frecuencia es la de nutricin con un 48.4%, seguido de cardiologa con 43.4%. Mientras que las interconsultas de odontologa y psiquiatra son las menos solicitada con un 1.8% y 1.2% respectivamente.

TABLA 9 Principales complicaciones crnicas de los pacientes con DM tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. (Enero 2009Enero 2010).

Complicaciones Crnicas Complicacin Nefropata Pie diabtico Retinopata Neuropata Nro de historias clnicas 9 8 4 4 % 5.5% 4.9% 2.4% 2.4%

57

[Escribir texto]

Dos o mas Ninguna

15 121

9.3% 75.1%

Fuente: Datos obtenido de las historias clnica Anlisis: De las 161 historias revisadas 40 presentan complicaciones crnicas siendo la nefropata la que ocupa el primer lugar con 9 pacientes (5.5%), seguido de pie diabtico con 8 pacientes (4.9%); la retinopata y la neuropata perifrica con 4 pacientes (2.4%) respectivamente complicacin crnica. y la categora de dos o ms complicaciones encontramos 15 pacientes (9.3%). 121(75.1%) historias no reportan ninguna

CAPTULO V: DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 DISCUSION El actual estudio se realiz con una muestra de 161 historias clnicas de los pacientes que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona. Enero 2009 Enero 2010. Encontrndose que del 100% de la muestra estudiada el gnero predominante fue el femenino con 68.2% , mientras que el masculino fue de 31.4%, la edad promedio de los pacientes fue de 56.39 12. El 69% de los pacientes con DM tipo 2 exista como antecedente de mayor importancia la hipertensin arterial, seguido de sobrepeso y obesidad con un 58

[Escribir texto]

17% y dislipidemia con un 14% del total de la poblacin estudiada. Del total de las historias clnicas revisada se obtuvo que el 34.7% tenan el examen fsico completo mientras que el 65.2% se corresponda con un examen fsico incompleto cabe destacar que los aparatos y sistemas no explorados fueron fondo de ojo, genitales y cavidad oral. Segn el estudio realizado por Urueta, L. (2006) se revisaron 214 expedientes correspondientes al rea de medicina familiar. El promedio de edad de los pacientes fue de 6212.67 aos. El 54% de los expedientes revisados fueron mujeres y el 46% respectivamente al sexo masculino. El 68% de los pacientes con diabetes mellitus exista tambin asociacin con hipertensin arterial. Del total de expedientes revisados el 49% tuvieron una historia clnica completa, mientras que en los restantes la informacin no fue completa. Lo cual se relaciona con los datos obtenidos en nuestro estudio, sin embargo existe una diferencia notable en la realizacin de la historia clnica en lo que respecta al examen fsico. En relacin al examen fsico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Malave, S y Cols. (2008) realizo un estudio donde evaluaron 250 expedientes clnicos obteniendo como Resultado que 93 (37.2%) contaban con el examen fsico completo y 157 (62.3%) presentaban un examen fsico incompleto. En un estudio realizado por Mezcua, Z y cols. (2000), donde se evaluaron las Complicaciones crnicas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en un centro de Salud se obtuvo que los factores de riesgo ms importantes fueron: antecedentes familiares de diabetes (54,6%), obesidad (51,2%), sedentarismo (41,1%) e hipertensin (47,2%). Las complicaciones crnicas afectaban al 67,8% de los diabticos del centro; predominando la vasculopata perifrica (31,7%), retinopata (30,6%), cardiopata isqumica (21,2%), ECV (10,7%), neuropata (8,9%) y nefropata (6,2%). Los factores de riesgo predictores de complicaciones macrovasculares fueron tiempo de evolucin, edad de diagnstico, consumo de tabaco e hipertrigliceridemia. Al compararlo con la investigacin realizada 59

[Escribir texto]

evidenciamos que los antecedentes familiares predominantes fueron: DM tipo 2 con (52%), hipertensin arterial (22%), EVC 16% e infarto de miocardio (10%). Dentro de Las complicaciones crnicas de mayor incidencia retinopata (2.4%) y neuropata (2.4%). La educacin diabetolgica es un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes. Al evaluar los datos suministrados por la unidad de diabetes. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. Enero 2009- Enero 2010. Se encontr que el 18.6 % de la poblacin estudiada acudieron al programa de educacin diabetolgica y el 80.7 % no acudi. Segn la Conferencia Nacional de Diabetes en chile 2002 se concluy que la educacin diabetolgica tiene un impacto positivo en la evolucin clnica y en la disminucin del costo de la asistencia sanitaria en un 70-80% ya que esta representa uno de los pilares fundamentales en el manejo de la diabetes. De acuerdo con la ADA (2010) una hemoglobina glicosilada menor o igual a 6,5% se corresponde con valores de glicemia entre 80 y 120 mg/dl, lo cual no se relaciona con esta investigacin donde la glicemia en ayuna correspondiente a cifras de Hb1Ac menor o igual a 6,5% equivalen a 135.45 mg/dl, sin embargo el consenso nacional de diabetes mellitus tipo 2 establece una glicemia en ayuna de 90 y 130mg/dl. Tomando en cuenta las complicaciones crnicas de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Villegas, A y cols. (2001-2003) realizaron una investigacin donde concluyeron que las complicaciones crnicas que ms influyen en el pronstico y el costo de salud en los diabticos fueron la nefropata seguido de la retinopata y la dislipidemia. Lo que se relaciona con los datos obtenidos en esta investigacin, anteriormente descritos. encontradas en esta investigacin en primer lugar tenemos: nefropata (5.5%), pie diabtico (4.9%),

60

[Escribir texto]

De acuerdo al estudio de evaluacin y costos del proceso de atencin de pacientes diabticos realizado por Gagliardino, J (2000) se demostr que muchos de los procedimientos de deteccin no se realizaron durante el ltimo ao, incluyendo prcticas clnicas simples como el examen de los pies (20-30% segn el grupo), derivacin al especialista (21-29% al oftalmlogo), o exmenes de laboratorio como HbA1c (60-78%). Mostrando una estrecha relacin con esta investigacin ya que el 81.2 % de la poblacin no se realizo los exmenes de laboratorio siendo la glicemia postprandial (96.9%) , HbA1c (83.3%), colesterol HDL y colesterol LDL (50% ) los que se realizan con menos frecuencia.

5.2 CONCLUSIONES 1. El sexo predominante fue el femenino. 2. La edad promedio fue de 56.39 12 aos. 3. En ms de la mitad de las historias clnicas realizadas encontramos que no se hace referencia al nivel de instruccin del paciente. 4. En cuanto al habito tabquico el 27.9% afirma consumir tabaco, 50.3% no lo hace y 21.7% no est referido en las historias clnicas. Habito alcohlico 22.9% consumir alcohol, 61.4% no lo hace y 15.5% no est referido en las historias clnicas.

61

[Escribir texto]

5. El antecedente personal predominantemente asociado a la DM tipo 2 fue hipertensin arterial seguido de sobrepeso y obesidad y dislipidemia. Los antecedentes familiares mayormente identificados fueron: diabetes mellitus, hipertensin arterial, EVC e infarto de miocardio. 6. De 161 pacientes solo 31 pacientes acudieron al programa de educacin diabetolgica 7. El total de historias clnicas con examen fsico completo fue 34.7% y de examen fsico incompleto 65.2%, destacando que los aparatos y sistemas no reportados en la historia fueron fondo de ojo, genitales y cavidad oral. 8. De las 161 historias clnicas revisadas solo 29 contaban con exmenes de laboratorio completos, mientras que las 132 restantes no lo estaban, haciendo nfasis en que los estudios faltantes fueron glicemia postprandial, hemoglobina glicosilada, LDL y HDL. 9. Evidenciamos que de las historias clnicas revisadas 110 igual a 6.5%. 10. En cuanto a las evoluciones multidisciplinarias realizadas en esta institucin encontramos que los pacientes son referidos a los siguientes servicios, nutricin (48.4%), Cardiologa (43.4%), Oftalmologa (32.9%), nefrologa (31.0%), traumatologa (11.1%), odontologa (1.8%), psiquiatra (1.2%). Las interconsultas menos solicitas son odontologa y psiquiatra. no contaban con

HbA1c, 12 tenan valores menor o igual al 6.5% y 39 tenan valores mayor o

62

[Escribir texto]

11. Las principales complicaciones crnicas encontradas fueron: nefropata diabtica, pie diabtico, retinopata y neuropata perifrica.

5.3 RECOMENDACIONES

1. Hacer nfasis para que el personal mdico realice un examen fsico completo y detallado del paciente. 2. Estandarizar las historias clnicas y realizar evaluaciones peridicas de la calidad de las mismas para facilitar la obtencin de informacin de los pacientes diabticos 3. Solicitar a los entes gubernamentales mediante la institucin hospitalaria el equipo necesario para la realizacin de los exmenes de laboratorio de los pacientes con diabetes mellitus con la finalidad de lograr un adecuado control metablico del mismo. 63

[Escribir texto]

4. Concientizar al personal mdico sobre la importancia de realizar las evaluaciones multidisciplinarias necesaria complicaciones. 5. Control estricto de los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus y tomar medidas teraputicas para evitar la aparicin de la misma. 6. Realizar foros y charlas sobre la Educacin diabetolgica en diversas general, para que el paciente sea capaz de para realizar el diagnostico precoz y evitar la

comunidades y poblacin en del mdico.

incorporar el manejo de la diabetes a su vida diaria y minimizar la dependencia

7. Promover la Educacin diabetolgica para el paciente haciendo nfasis en el control metablico y dems factores de riesgo para la diabetes mellitus.

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ANEXOS
Barcelona, 22 de Agosto de 2011 Estimada Lcda. Luz Marina Guarique Jefa del Dpto. de Registros Mdicos

Ante todo un cordial saludo. Nos dirigimos a usted en esta oportunidad con la finalidad de solicitarle la autorizacin para hacer una revisin de los registros mdicos del Servicio de Medicina Interna, con la finalidad de ser utilizados para la realizacin de la tesis de grado que lleva por nombre CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA PACIENTES DE SEGUIMIENTO DIABETES Y CONTROL CLNICO 2. DE LOS CON MELLITUS 67 TIPO HOSPITAL

[Escribir texto]

UNIVERSITARIO DR. LUIS RAZETTI PERIODO 2009 Realizado por los bachilleres Flores M, Jos R y Genovs V, Estefana; asesorada por la Dra. Mara Ovalles. Agradecindole su mayor colaboracin, en este sentido nos despedimos de usted muy atentamente; Flores M, Jos R C.I: 18.206.926 Genovs V, Estefana C.I: 18.279.315

________________________ Lcda. Luz Marina Guarique

________________________ Dra. Mara Ovalles

CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL CLNICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS RAZETTI PERIODO 2009. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Edad: Sexo : M F Estilos de vida Ocupacin: Tabaquismo: Alcohol: Ejercicio: Nivel de instruccin: Antecedentes Personales HTA: Sobrepeso y obesidad: Dislipidemia: Otras: Antecedentes Familiares Enf. Coronaria: EVC: Diabetes: Otras: Examen Fsico Talla: Peso: IMC: CA: TA: Piel: Si__ NO__ Orofaringe: Si__ NO__ Cavidad oral: Si__ NO__ Cuello: Si__ NO__ Cardiopulmonar: Si__ NO__ Abdomen: Si__ NO__ Fondo de ojo: Si__ NO__ Extremidades: Si__ NO__ Genitales: Si__ NO__ Neurolgico: Si__ NO__ Exmenes Paraclnicos Glicemia en ayunas: Glicemia postprandial: Hb glicosilada: Numero de historia:

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[Escribir texto]

HDL: Creatinina: EKG:

LDL: Ac. rico:

Cardiologa: Trauma y ortopedia

Colesterol: Triglicridos: Urea: VSG: Fibringeno: Protena C: Ex. Orina: Interconsultas Oftalmologa: Odontologa: Nefrologa: Psiquiatra Nutricin Otras Complicaciones

Frecuencia con la que acude a la consulta: Inicial___ 3 meses___ 6 meses___ Anual___ Educacin Diabetolgica: SI__ NO __

CARTA DE CONFIDENCIALIDAD

Con atencin a quien le pueda interesar. Por medio de la presente quienes suscriben, bachilleres Jos Rafael Flores Martnez, C.I: 18.206.926 y Estefana Genovs Villarroel, portadora de la C.I: 18.279.315, ambos estudiantes de la carrera de Medicina de la Universidad De Oriente, Ncleo Anzotegui; quienes actualmente estamos desarrollando el Trabajo de Grado respectivo, el cual lleva por nombre: CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS RAZETTI PERIODO 2009. Bajo la tutela y supervisin de la Dra. Mara Ovalles (mdico internista); queremos legitimar nuestro compromiso y uso exclusivo con fines de dicha investigacin de todos los datos e informacin suministrados u obtenidos de las

69

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historias clnicas encontradas en los archivos del H.U.L.R. En aras de resguardar la intimidad de los pacientes que acuden a las consultas de este hospital de referencia estadal, y con pleno conocimiento y conciencia de la responsabilidad que nos otorgar la institucin, la cual ser la encargada de autorizar la revisin de Atentamente ___________________ Br. Flores, Jos _______________________ Dra. Mara Ovalles __________________ Br. Genovs, Estefana documentos mdicos legales y no el paciente.

70

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METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:

CUMPLIMIENTO DEL ESQUEMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL TTULO METABOLICO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS RAZETTI PERIODO ENERO 2009 ENERO 2010. SUBTTULO

AUTOR (ES):
APELLIDOS Y NOMBRES Flores. M. Jos. R Genovs. V. Estefana CDIGO CULAC / E MAIL CVLAC: 18.206.926 E MAIL: joseflores171@hotmail.com CVLAC: 18.279.315 E MAIL: estefania_genoves@hotmail.com CVLAC: EMAIL: CVLAC: E MAIL:

PALBRAS O FRASES CLAVES: Diabetes mellitus tipo 2 Control metablico ___ Historias Clinicas.

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METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO

REA CIENCIAS DE LA SALUD SUBREA MEDICINA

RESUMEN (ABSTRACT): La diabetes es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula los niveles de glicemia en sangre. Por ello la diabetes no controlada se caracteriza por un estado de hiperglucemia que a mediano y largo plazo ocasiona daos en muchos rganos y sistemas, permanentemente en nervios y vasos sanguneos (OMS 2011). Es importante que en cada consulta el paciente diabtico reciba una atencin integral con el fin de determinar si existe o no un buen control metablico. En cada visita se debe realizar toma de peso y talla para descartar la presencia de obesidad, valoracin del fondo de ojo, estado dental, hipotensin ortosttica, pulsos perifricos, revisin de piel, examen neurolgico mnimo, verificar sitios de inyeccin de insulina cuando as sea el caso. As mismo dentro de los exmenes de laboratorio a solicitar entran hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, acido rico, hemoglobina glucosilada, colesterol total, colesterol HDL, triglicridos y examen de orina. En lo que respecta al nmero de consultas subsecuentes, estas se programaran segn las necesidades de cada caso, en general se recomiendan consultas cada 3 a 6 meses, siendo ms frecuentes en caso de que existan complicaciones. As mismo, el paciente se deber someter a valoracin oftalmolgica

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cada ao a partir de los 5 aos del diagnostico inicial. Finalmente debe instruirse al paciente sobre la importancia de incrementar la vigilancia en sus niveles de glicemia en caso de que estn cursando con procesos infecciosos con el fin de evitar complicaciones agudas (Urueta, L 2006). Se seleccionaron todas las historias clnicas de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron a la consulta de medicina interna. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. Periodo 2009. Se tom una muestra representada por un total de 161 historias clnicas teniendo en cuenta las variables independientes que se emplearon en el estudio. Utilizando un mtodo de recoleccin de datos, tipo tabla, se clasificaron a los pacientes tomando en cuenta: edad, sexo, nivel de instruccin, actividad laboral, habito tabquico, habito alcohlico, ejercicio, antecedentes personales, antecedentes familiares, realizacin de examen fsico completo, exmenes de laboratorio completos, interconsultas realizadas, complicaciones ms frecuentes y si recibieron o no educacin diabetologica. Resultados: el gnero predominante fue el femenino, la edad promedio fue de 56.3912, en ms de la mitad de las historias no se hace referencia al nivel de instruccin ni la actividad laboral, el 3.1% cuenta con un examen fsico completo, de 161 historias revisadas solo 56 cuentan con exmenes de laboratorio completos. Al relacionar los valores de HbA1c con los valores de glicemia en ayuno y el perfil lipidico se determino que estos son ms cercanos al rango normal en aquellos pacientes que presentaron valores de hemoglobina glicosilada menor o igual a 6.5%. La evaluacin multidisciplinaria que se realiza con mayor frecuencia es la de nutricin con 48.4%, la complicacin crnica encontrada con ms frecuencia fue la nefropatia diabtica con 5.5% seguido de pie diabtico (4.9%) y 18.6% de la poblacin acudieron al programa de educacin diabetologica.

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METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO: CONTRIBUIDORES:

APELLIDOS Y NOMBRES Ovalles, Mara ROL / CDIGO CVLAC / E_MAIL ROL CA AS X TU CVLAC: 4.004.630 E_MAIL dramovalles@gmail.com E_MAIL ROL CA AS TU CVLAC: E_MAIL E_MAIL ROL CVLAC: E_MAIL E_MAIL ROL CVLAC: E_MAIL E_MAIL 10.945.818 rubertev@gmail.com CA AS TU 8.309.938 Eunice_6464@gmail.com CA AS TU JU X

JU

Velsquez, Rubert

JU X

Brito, Eunice

JU

FECHA DE DISCUSIN Y APROBACIN:

2011 AO 12 MES 14 DA

LENGUAJE.SPA

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METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO: ARCHIVO (S):

NOMBRE DE ARCHIVO TESIS. Diabetes esquema y control.doc TIPO MIME Application/ms.word

CARACTERES EN LOS NOMBRES DE LOS ARCHIVOS: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9. ALCANCE ESPACIAL: PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE

ACUDIERON A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNAR DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR LUIS RAZETTI. PERIODO ENERO 2009 ENERO 2010 TEMPORAL: PERIODO 2009. TTULO O GRADO ASOCIADO CON EL TRABAJO: ______MEDICO CIRUJANO___________________________ NIVEL ASOCIADO CON EL TRABAJO: ______ PREGRADO _______________________

REA DE ESTUDIO: MEDICINA INTERNA INSTITUCIN: UNIVERSIDAD DE ORIENTE/NUCLEO ANZOATEGUI_

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METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO: DERECHOS De acuerdo con el artculo 44 del reglamento de trabajo de grado: Los trabajos de grado son exclusiva propiedad de la universidad y slo podrn ser utilizados para otros fines con el consentimiento del Consejo de Ncleo respectivo, quien lo participar al Consejo Universitario_________________________________

AUTOR Flores. M. Jos. R

AUTOR Genovs. V. Estefana

TUTOR Ovalles, Mara

JURADO Brito, Eunice

JURADO Velsquez, Rubert

POR LA SUBCOMISION DE TESIS Rosibel, Villegas.