EFICACIA DEL OMEGA 3 COMO TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BERGER EN MENORES DE 18 AOS. BARANQUILLA 2007 2008.

EFICACIA DEL OMEGA 3 COMO TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BERGER EN MENORES DE 18 AOS. BARANQUILLA 2007 2008. INFORME FINAL

Dr. JUAN CAMILO CASTILLO Dr. TOMAS MARTINEZ Dr. MARGARITA AHUMADA Dr. FRANKLIN SARABIA Asesor Metodolgico DR. GUSTAVO DE LA HOZ Especialista en salud publica, magster en educacin, Doctor en educacin medica

Asesor Clnico DR. ARIEL POLO Nefrlogo Pediatra.

UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA POSTGRADO EN PEDIATRIA BARRANQUILLA 2008

TABLA DE CONTENIDO Pgs. INTRODUCCION 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA 2. JUSTIFICACION 3. PROPOSITO 4. OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GENERAL 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 5. MARCO TEORICO 5.1 ANATOMIA RENAL 5.2 FISIOLOGIA RENAL 5.3 ENFERMEDAD DE BERGER 5.4 OMEGA 3 6. GLOSARIO 7. METODOLOGIA 7.1 TIPO DE ESTUDIO 7.2 POBLACION A ESTUDIAR 7.3 FUENTE DE DATOS 7.4 CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN 7.5 PROCESAMIENTO Y TABULACION 7.6 CUADRO DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 8. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 8.1 RECURSOS HUMANOS 8.2 RECURSOS FISICOS 8.3 RECURSOS ECONOMICOS 9. ASPECTOS ETICOLEGALES 5 7 10 11 12 13 13 13 14 14 20 33 46 55 57 57 57 58 58 59 60 61 61 61 62 63

10. RESULTADOS 11. CONCLUSIONES 12. RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA ANEXOS

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INTRODUCCIN

La nefropata por IgA, llamada tambin enfermedad de Berger en honor del patlogo francs que describi por primera vez su cuadro histopatolgico, quiz sea la glomerulonefritis crnica mas comn a nivel mundial. Ataca con mayor frecuencia a varones que a mujeres, y es rara en poblaciones de raza negra, en las que se invierte la proporcin por sexos. En nios, el cuadro inicial ms comn es el de los episodios recurrentes de hematuria macroscopica indolora que surge en trmino de uno a tres das despus de una infeccin de vas respiratorias superiores. La hematuria mencionada por lo comn desaparece en los siguientes das; este cuadro inicial de la nefropata se diferencia de la glomerulonefritis posinfecciosa por el lapso de latencia breve entre la infeccin y el comienzo de la hematuria y la ausencia de manifestaciones del sndrome nefrtico agudo. Entre uno y otro episodios da hematuria macroscopica puede haber hematuria microscpica con proteinuria o sin ella.

La enfermedad de Berger puede surgir inicialmente en la forma de hematuria microscpica asintomtica con proteinuria o sin ella. El nivel de proteinuria es un signo clnico importante que guarda correlacin con la intensidad de los hallazgos histopatolgicos. Un porcentaje pequeo de nios con enfermedad de Berger tiene como cuadro inicial hipertensin, sndrome nefrotico o glomerulonefritis de evolucin rpida.

Cuando se describi originalmente la enfermedad de Berger, se pens que se trataba de una glomerulonefritis benigna; sin embargo, la vigilancia a largo plazo ha indicado con toda claridad que muchos enfermos terminan por mostrar

insuficiencia renal cronica. Se ha calculado que 20 a 40% de los nios y los adultos con la nefropata mencionada terminan por presentar glomeruloesclerosis progresiva, fibrosis intersticial e insuficiencia renal cronica.

Los centros en la ciudad de Barranquilla, donde se presentan el mayor numero de casos de glomerulopatas en la poblacin peditrica, los son el Hospital Peditrico de Barranquilla, la Clnica Reina Catalina y Cirujanos Pediatras y asociados, sitios referentes en la costa atlntica para el manejo especializado nefrolgico.

1. PLATEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los riones son dos rganos que forman parte del sistema urinario, son los encargados de eliminar de la sangre los productos nocivos y, junto al resto de rganos del sistema urinario, eliminarlos del cuerpo mediante la orina. Los riones actan como filtro de productos de desecho, productos qumicos nocivos, lquidos innecesarios para el organismo; adems de lo anterior, los riones tambin elaboran sustancias que ayudan al control de la presin arterial y que regulan la formacin de los glbulos rojos. reflejadas en el estado general del paciente. Son mltiples las patologas que pueden afectarlo, y por ser este un rgano de vital importancia, estas se ven

La enfermedad de Berger no es una enfermedad benigna. En un grupo de pacientes, tanto nios como adultos, la enfermedad progresa hasta alcanzar la insuficiencia renal terminal. En otro grupo de pacientes se observa remisin prolongada de todos los signos clnicos, incluso sin tratamiento.

Los depsitos de IgA en el mesangio estn presentes en cerca de 1.3% de la poblacin general. La enfermedad de Berger es la forma ms comn de glomerulonefritis en el mundo, es mediada por complejos inmunes y definida por la presencia de depsitos glomerulares de IgA, acompaados por una variedad de lesiones histopatolgicas.1

Revista Asociacin Argentina de Nefrologa, Vol. 23. Buenos Aires. 2005.

En los ltimos aos se ha destacado la importancia de esta glomerulopata porque se ha observado un aumento de su frecuencia, adems de haberse comprobado que su evolucin no siempre es benigna y que puede ser causa de insuficiencia renal crnica. En la ltima dcada, tres simposios internacionales (Miln 1997, Bari 1999, Washington 2001) y varias revisiones clnicas la han considerado la glomerulonefritis ms frecuente.

Egido J y Ortiz A sealan que esta nefropata crnica representa entre el 20 al 40% de los pacientes con glomerulonefritis primarias biopsiadas en Europa occidental, Asia y Australia. Ellos plantean adems, que en los ltimos aos se ha reconocido de manera clara que la enfermedad de Berger es una enfermedad en muchos casos progresiva y es responsable del 10 al 20 % de enfermos con insuficiencia renal terminal en espera de trasplante.2

En Latinoamrica es poco frecuente. Dicha variabilidad se ha atribuido a condiciones genticas, o a diferencias en la indicacin de biopsia renal. En nuestro pas la prevalencia descrita ha sido del 1%.

La enfermedad de Berger se agrupa entre las glomerulopatas primarias (GNP) son causa importante de enfermedad renal crnica. El Registro Latinoamericano de Nefrologa reporta que la prevalencia de GNP como causa de insuficiencia renal crnica en programa de reemplazo renal es de 19.3%, cifras que varan a nivel mundial: 35% en Australia y Nueva Zelanda, 12.4% en Europa y 15.5% en Estados Unidos.3

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CORES, Ed. Nefrologia Pediatrica. Madrid: Edi medicas. 2006. Revista Asociacin Argentina de Nefrologa, Vol. 23. Buenos Aires. 2005.

Las glomerulopatas primarias en Colombia han sido catalogadas como factor disparador para la insuficiencia renal cronica especialmente en nios. El Sistema General de Seguridad Social en Salud la cataloga como patologas de alto costo, por generar un fuerte impacto econmico sobre las finanzas del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por causar un dramtico efecto en la calidad de vida del paciente y su familia.

Se estima que el manejo de la enfermedad renal cronica ha comprometido en los ltimos aos aproximadamente el 2% del gasto en salud del pas y 4% del gasto en Seguridad Social en Salud.4

Actualmente los estudios a nivel mundial, en cuanto a la enfermedad de Berger, estn encaminados a diferentes teraputicas que lleven a disminuir el porcentaje de aparicin de enfermedad renal crnica, muchos ensayos clnicos se han realizado y vienen realizndose con diferentes teraputicas. La utilizacin del Omega 3, es hoy por hoy la piedra angular de las investigaciones en este sentido.

En la ciudad de Barranquilla, no se encuentra datos en la literatura, sobre la real incidencia de esta enfermedad, ni se ha realizado un seguimiento cientfico a su evolucin.

FEDESALUD, Estudios de enfermedades de Alto Costo y Cuentas Nacionales de Salud MPS y DNP.

1.1 FORMULACION DEL PROBLEMA

Cul es la evolucin clnica de los pacientes con diagnostico de enfermedad de Berger en tratamiento con Omega 3. Barranquilla, durante el periodo comprendido del 1 de enero de 2007 al 30 de junio de 2008?

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2. JUSTIFICACION

En la poblacin peditrica la frecuencia de esta enfermedad no es bien conocida, posiblemente por las diferencias de criterios para el empleo de las biopsias renales. Es ms comn en la segunda y tercera dcadas de la vida, pero en un pequeo porcentaje de los casos es diagnosticado antes de los 15 aos de edad.

Aunque se pensaba que la enfermedad de Berger se trataba de una afeccin benigna, un porcentaje importante de los pacientes seguidos a 10 aos pueden evolucionar a falla renal crnica. Tanto su presentacin clnica como su evolucin pueden ser variables, debido a ello los pacientes requieren una evaluacin, tratamiento y pronstico individualizado.

Es de gran importancia la realizacin de una investigacin que profundice en la enfermedad de Berger, bajo esquema de mantenimiento con omega 3, de igual forma realizar un seguimiento a su evolucin.

Este tipo de investigaciones puede ser punto el punto de partida para la ampliacin de investigaciones cientficas en el rea de la nefrologa peditrica, de la misma manera se brindaran pautas de conocimiento acerca de esta patologa su evolucin y teraputica.

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4. PROPOSITO

La investigacin propuesta acerca de la enfermedad de Berger, tiene como propsito dar a conocer al profesional de la medicina las diferentes formas de presentacin clnica de esta enfermedad, la eficacia del esquema teraputico con omega 3 y su evolucin clnica; de esta manera brindar herramientas para tomar medidas encaminadas a una evolucin favorable en los pacientes que padecen esta patologa.

Esta investigacin brindara un aporte fundamental, en el conocimiento acerca de esta enfermedad, cuya incidencia en la consulta peditrica, va en aumento; y es de vital importancia el diagnostico temprano, sumado a una adecuada teraputica, ya que sumadas estas dos, son la piedra angular en la preservacin de la funcin renal adecuada en los pacientes que la padecen.

De igual forma ser punto de partida para la ampliacin de investigaciones cientficas en el rea de la nefrologa peditrica, brindando encaminen la ampliacin del conocimiento cientfico. pautas que

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4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL

Evaluar la eficacia del esquema de mantenimiento con Omega 3 y la evolucin clnica de los pacientes con diagnostico de enfermedad de Berger, Barranquilla, enero de 2007 a junio de 2008.

4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar la incidencia de la enfermedad de Berger en la poblacin menor de 18 aos, Barranquilla, enero de 2007 a junio de 2008.

Determinar la distribucin de frecuencia de los sujetos en estudio segn las variables de: sexo, edad, clasificacin anatomopatolgica, factores de riesgo, formas de presentacin y evolucin.

Categorizar los pacientes segn reporte de biopsia renal. Evaluar la eficacia del Omega 3 en la evolucin de los pacientes.

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5. MARCO TEORICO

5.1 ANATOMA RENAL El aparato urinario normal est compuesto por dos riones, dos urteres, una vejiga y una uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la uretra. La funcin del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y electrlitos, mediante la excrecin de agua y varios productos de desecho. Un cierto nmero de sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorcin en el rin. correspondiente.5 Otras son excretadas y el producto final, la orina, es liberada hacia el sistema colector

5.1.1 RIN, ESTRUCTURA Y VASCULARIZACIN El rin es un rgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud segn su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr ; aprecindose dos reas bien diferenciadas : una ms externa, plida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se proyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas estructuras cnicas en nmero de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vrtice dirigido al seno renal, denominadas pirmides de Malpighi, y que constituyen la mdula renal, en situacin retroperitoneal, al nivel de la ltima vrtebra torcica y primera vrtebra lumbar. El rin derecho est normalmente algo ms bajo que el izquierdo. El polo superior toca el diafragma y su porcin inferior se extiende sobre el msculo iliopsoas. La cara posterior es protegida en su zona superior por
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URIS, S. Clnicas Peditricas de Norteamrica. San Francisco: McGraw Hill. 1995.

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las ltimas costillas. El tejido renal est cubierto por la cpsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguneas y de orina, as como los procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguneos, los linfticos y los nervios penetran en cada rin a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrs de los vasos sanguneos, la pelvis renal, con el urter, abandonan el rin. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es nica, y que se ramifica en pequeos vasos que irrigan los diferentes lbulos del rin. Los riones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco. Una vez la arteria ha penetrado en el rin, se ramifica a nivel del lmite entre corteza y mdula del rin, desde donde se distribuye a modo de radios en el parnquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los grandes vasos del rin. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a numerosas pequeas arteriolas, que forman mltiples pelotones sanguneos, los glomrulos.

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A partir de cada glomrulo, la arteriola eferente da lugar a una fina red que irriga al correspondiente tbulo que surge de la zona del glomrulo. Estas arterias, dispuestas peritubularmente, drenan hacia pequeas vnulas en venas colectoras ms anchas y, finalmente, hacia la vena renal y hacia la vena cava. La vena renal izquierda es ms larga que la derecha, ya que tiene que cruzar la aorta para alcanzar la vena cava, y recibe adems la vena gonadal izquierda. La vena gonadal derecha (ovrica o espermtica) desemboca independientemente, por debajo de la vena renal, en la vena cava inferior.

El rin posee numerosos linfticos, que drenan en ganglios hiliares, los cuales comunican con los ganglios periarticos, craneal y caudalmente a la zona del

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hilio. Se ha demostrado la existencia de comunicaciones linfticas cruzadas con el lado contralateral.6

5.1.2 UNIDAD FUNCIONAL: NEFRONA La Nefrona es la unidad funcional del rin. Se trata de una estructura microscpica, en nmero de aproximadamente 1.200.000 unidades en cada rin, compuesta por el glomrulo y su cpsula de Bowman y el tbulo. Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas a la unin corticomedular, llamadas yuxtamedulares caracterizadas por un tbulo que penetra profundamente en la mdula renal.

5.1.3 GLOMRULO Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados a partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se renen nuevamente para formar la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, por el polo vascular del glomrulo. La pared de estos capilares est constituida, de dentro a fuera de la luz, por la clula endotelial, la membrana basal y la clula epitelial. A travs de esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva.

Los capilares glomerulares estn sujetos entre s por una estructura formada por clulas y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo que forman est recubierto por una cubierta esfrica, cpsula de Bowman, que acta como recipiente del
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Ibd., p.781

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filtrado del plasma y que da origen, en el polo opuesto al vascular, al tbulo proximal.7

Ibd., p.783

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5.1.4 TBULO RENAL Del glomrulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, sale el tbulo contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical. Posteriormente el tbulo adopta un trayecto rectilneo en direccin al seno renal y se introduce en la mdula hasta una profundidad variable segn el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); finalmente, se incurva sobre s mismo y asciende de nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. En una zona prxima al glomrulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso, denominado tbulo contorneado distal, antes de desembocar en el tbulo colector

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que va recogiendo la orina formada por otras nefronas, y que desemboca finalmente en el cliz a travs de la papila.8

5.2 FISIOLOGA RENAL

Las funciones bsicas del rin son de tres tipos:

Excrecin de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina, fsforo, etc.

Regulacin del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectroltico y acidobsico.

Funcin endocrina. Sntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Reninaangiotensina, sntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.

Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del rin. Las dos primeras, es decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formacin y eliminacin de una orina de composicin adecuada a la situacin y necesidades del organismo. Tras formarse en el glomrulo un ultrafiltrado del plasma, el tbulo se encarga, en sus diferentes porciones, de modificar la composicin de dicho ultrafiltrado hasta formar orina de composicin definitiva, que se elimina a travs de la va excretora al exterior.9

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Ibd., p.786 Ibd., p.790

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5.2.1 FILTRACIN GLOMERULAR Consiste en la formacin de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilares glomerulares. Se denomina ultrafiltrado, pues slo contiene solutos de pequeo tamao capaces de atravesar la membrana semipermeable que constituye la pared de los capilares. sta permite libremente el paso de agua y de sustancias disueltas, con peso molecular inferior de 15000; es totalmente impermeable, en condiciones normales, a solutos con peso molecular superior a 70000 y deja pasar en cantidad variable los de peso molecular entre 15000 y 70000. La orina primitiva, que se recoge en el espacio urinario del glomrulo, y que a continuacin pasa al tbulo proximal, est constituida, pues, por agua y

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pequeos solutos en una concentracin idntica a la del plasma; carece no obstante, de clulas, protenas y otras sustancias de peso molecular elevado.10

El filtrado es producto nicamente de fuerzas fsicas. La presin sangunea en el interior del capilar favorece la filtracin glomerular, la presin onctica ejercida por las protenas del plasma y la presin hidrosttica del espacio urinario actan en contra de la filtracin. La resultante del conjunto de dichas fuerzas es la que condicionar la mayor o menor cantidad de filtrado producido por cada glomrulo.

En el adulto sano, la superficie de capilar glomerular total capacitada para la filtracin es de aproximadamente de 1 m2. Pf: Phc- (Poc+Phu)

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Donde: Pf: presin de filtracin (habitualmente 45 mmHg). Phc: presin hidrosttica capilar. Poc: presin onctica capilar. Phu: presin hidrosttica de espacio urinario. Como se deduce de la frmula anterior, si la Phc disminuye considerablemente, como en casos de hipotensin severa, la Pf puede llegar a cero y cesar el filtrado glomerular.

Para la medicin del filtrado glomerular existen diferentes mtodos. El aclaramiento de inulina es el mtodo ms exacto pero tiene el inconveniente de tratarse de una sustancia no endgena y que, por tanto, debe infundirse durante la prueba. La concentracin de urea plasmtica es un ndice poco fiable dado que, adems de filtrarse por el glomrulo, la urea es tambin reabsorbible y secretada por el tbulo renal en cantidad considerable en determinadas circunstancias. El mtodo ms utilizado es la concentracin plasmtica de creatinina y el clculo de su aclaramiento. La creatinina es una sustncia producida en el organismo que se filtra en el glomrulo y que no sufre grandes modificaciones a lo largo del tbulo renal. El clculo del aclaramiento renal de cualquier sustancia, incluida la creatinina, se realiza con la siguiente frmula: CIS. (So). VoI(Sp) Donde: CIS: Aclaramiento de una sustancia S. So: Concentracin urinaria de esa sustancia. Vo: Volumen de orina medio en ml/mm. Sp: Concentracin plasmtica de la sustancia.

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Es fundamental para obtener un resultado fiable la correcta recogida de la orina de 24 horas. En un adulto, el valor normal del aclaramiento de creatinina oscila entre 90 y 110 ml/mm.

5.2.2 FUNCIN TUBULAR Gran parte del volumen de agua y solutos filtrados por el glomrulo son reabsorbidos en el tbulo renal. Si no fuera as, y teniendo en cuenta el filtrado glomerular normal, el volumen diario de orina excretada podra llegar a 160 l. En lugar del litro y medio habitual.

En las clulas tubulares, como en la mayora de las del organismo, el transporte de sustancias puede efectuarse por mecanismos activos o pasivos. En el primer caso el proceso consume energa, en el segundo no y el transporte se efecta gracias a la existencia de un gradiente de potencial qumico o electroqumico. No obstante la creacin de este gradiente, puede precisar un transporte activo previo. Por ejemplo, la reabsorcin activa de sodio por las clulas del tbulo renal, crea un gradiente osmtico que induce la reabsorcin pasiva de agua y tambin de urea. Por uno u otro de estos mecanismos, la mayor parte del agua y sustancias disueltas que se filtran por el glomrulo son reabsorbidas y pasan a los capilares peritubulares y de esta forma nuevamente al torrente sanguneo.11

As como existe la capacidad de reabsorber sustancias, el tbulo renal tambin es capaz de secretarlas pasando desde el torrente sanguino a la luz tubular.

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Mediante estas funciones, reguladas por mecanismos hemodinmicos y hormonales, el rin produce orina en un volumen que oscila entre 500 y 2.000 cc. Al da, con un pH habitualmente cido pero que puede oscilar entre 5 y 8, y con una densidad entre 1.010 y 1.030. Estas variables, as como la concentracin de los diversos solutos, variarn en funcin de las necesidades del organismo en ese momento.

En el tbulo proximal se reabsorbe del 65 al 70% del filtrado glomerular. Esto se produce gracias a una reabsorcin activa de sodio en este segmento, que arrastra de forma pasiva el agua. Adems de sodio y agua, en este segmento de reabsorbe gran parte del bicarbonato, de la glucosa y aminocidos filtrados por el glomrulo. El asa de Henle tiene como funcin, por sus caractersticas especficas, el crear un intersticio medular con una osmolaridad creciente a medida que nos acercamos a la papila renal; en este segmento se reabsorbe un 25% del cloruro sdico y un 15% del agua filtrados, de tal forma que el contenido tubular a la salida de este segmento es hipoosmtico respecto al plasma (contiene menos concentracin de solutos). Finalmente, en el tbulo distal, adems de secretarse potasio e hidrogeniones (estos ltimos contribuyen a la acidificacin de la orina), se reabsorben fracciones variables del 10% de sodio y 15% de agua restantes del filtrado glomerular.12

5.2.3 REGULACIN DE LA EXCRECIN DE AGUA En funcin del estado de hidratacin del individuo, el rin es capaz de eliminar orina ms o menos concentrada, es decir, la misma cantidad de solutos, disueltos en menor o mayor cantidad de agua.

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Esta es una funcin bsicamente del tbulo renal. Adems de la variable fraccin de sodio u agua reabsorbidos en el tbulo proximal, la accin de la hormona antidiurtica en el tbulo colector hace a ste ms o menos permeable al agua, condicionando una mayor o menor reabsorcin del 15% de sta que llega a ese segmento y, por tanto, una orina ms o menos diluida.13

La hormona antidiurtica (HAD) es sintetizada por clulas nerviosas del hipotlamo y es segregada por la hipfisis. El principal estmulo para su secrecin es el aumento de la osmolaridad plasmtica, aunque tambin la estimula la disminucin del volumen del lquido extracelular. La HAD acta sobre el tbulo colector, hacindolo permeable al agua, con lo que la reabsorcin de sta aumenta, disminuye la osmolaridad plasmtica y se excreta una orina ms concentrada. En situaciones de disminucin de la osmolaridad o expansin del volumen extracelular se inhibe la secrecin de HAD y se absorbe menos agua excretndose orina ms diluida.

5.2.4 REGULACIN DE LA EXCRECIN DE SODIO En condiciones normales, menos de un 1% del sodio filtrado por el glomrulo es excretado en la orina. El principal factor que determina la reabsorcin tubular de sodio es el volumen extracelular. Si el aporte de sodio disminuye y se produce una contraccin de este espacio, se estimula la secrecin de renina por el aparato yuxtaglomerular. Este enzima facilita la conversin de Angiotensingeno en Angiotensina I; el enzima de conversin, a su vez, el paso de Angiotensina I a Angiotensina II, y sta, adems de producir vasoconstriccin, estimula la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal. La aldosterona acta sobre

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el tbulo distal provocando un aumento de la reabsorcin de sodio, restableciendo as la homeostasis.

5.2.5 REGULACIN DE LA EXCRECIN DE POTASIO El potasio filtrado por el glomrulo es reabsorbido en su totalidad por el tbulo proximal (70%) y el asa de Henle (30%), el balance entre secrecin y reabsorcin en el tbulo dista es el que determina la cantidad excretada en la orina. En una dieta normal conteniendo 100 mEq de potasio, los riones excretan 90 mEq. Ante una sobrecarga oral, la excrecin urinaria aumenta de forma rpida, eliminando en 12 horas el 50% de esa sobrecarga. En situaciones de deprivacin el rin reacciona de forma ms lenta, pudindose provocar una depleccin del "pool" total del potasio del organismo. excrecin de este in. Los mineralcorticoides, un contenido alto de sodio en la orina y la mayora de los diurticos inducen un aumento de la

5.2.6 REGULACIN RENAL DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE Las alteraciones del pH del lquido extracelular condicionan disfunciones en todos los procesos biolgicos y producen una alteracin del pH intracelular, con lo que se modifica la actividad de los diferentes sistemas enzimticos responsables del metabolismo celular Por dicho motivo el pH del liquido extracelular debe mantenerse entre limites estrechos de 7,35 y 7,45. Esto se consigue a travs de sistemas tampones que contienen una forma cida y otra bsica que participan en la siguiente reaccin genrica.

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La adicin de hidrogeniones a una solucin de tampn conduce a la aceptacin de stos por las molculas de la base, disminuyendo as la concentracin libre de hidrogeniones y por tanto la acidez del medio.14

El sistema tampn ms importante del organismo en el liquido extracelular es el bicarbonato - ac. Carbnico dixido de carbono.

La concentracin de C02 es mantenida constante a travs del proceso respiratorio. A l aadir hidrogeniones al medio, se combinan con el in bicarbonato, formndose cido carbnico, que a su vez se disocia en agua y anhdrido carbnico, siendo ste eliminado con la respiracin.

El rin colabora en el mantenimiento del equilibrio cido-base a travs de tres mecanismos bsicos tubulares, que tienen como denominador comn la eliminacin de hidrogeniones y la reabsorcin y regeneracin de bicarbonato:

-Reabsorcin de la casi totalidad del bicarbonato filtrado por el glomrulo: Diariamente se filtran unos 4.300 mEq de bicarbonato. La prdida urinaria de tan slo una pequea fraccin de esta cantidad conducira a una severa acidosis metablica. Tan slo en casos de alcalosis metablica, cuando la concentracin plasmtica y del ultrafiltrado glomerular de bicarbonato excede de 28 mEq/l, parte del bicarbonato filtrado se excreta en la orina para revertir as la situacin. La reabsorcin de bicarbonato se efecta mayoritariamente en el tbulo proximal.
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-Excrecin de acidez titulable: Se denomina as a un conjunto de sistemas tampn que se filtran por el glomrulo y son capaces de aceptar hidrogeniones en la luz tubular, excretndolos despus con la orina. El ms importante es el del fosfato:

En condiciones normales, 10 a 30 mEq de H+, se eliminan diariamente por este mecanismo. -Excrecin de amonio: Las clulas del tbulo proximal son capaces de sintetizar amoniaco (NH3) a partir de la glutamina. Esta base, muy difusible, pasa a la luz tubular, donde se combinan con H+ formando el in amonio, que es mucho menos difusible, y queda atrapado en la luz eliminndose por la orina. Este mecanismo asegura la excrecin de 30 a 50 mEq de H+ diariamente y es capaz de incrementar esta excrecin hasta 5-10 veces en condiciones de acidosis.

5.2.7

EXCRECIN

DE

LOS

PRODUCTOS

DEL

METABOLISMO

NITROGENADO La urea constituye aproximadamente, en condiciones normales, la mitad del soluto urinario. Es en la especie humana la principal forma de eliminacin de los desechos del metabolismo nitrogenado. La urea filtrada por los glomrulos sufre procesos de reabsorcin y secrecin tubular, dependiendo la fraccin excretada en la orina del mayor o menor flujo urinario. As, en situaciones de antidiuresis, cuando la ADH induce una importante reabsorcin de agua, el aclaramiento de urea disminuye, ocurriendo lo contrario cuando la diuresis es importante.

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El cido rico proveniente del metabolismo de las purinas tambin es reabsorbido y secretado en el tbulo renal. Su eliminacin diaria por orina oscila entre 700 y 900 mg. La creatinina, cuya excrecin urinaria es de aproximadamente 1 gr./da, sufre pocas alteraciones durante su paso por el tbulo, dependiendo bsicamente la cantidad eliminada del filtrado glomerular.15

5.2.8 METABOLISMO FOSFO-CLCICO Aunque el aporte de calcio al organismo depende bsicamente de la absorcin intestinal y la mayor cantidad de esta sustancia en el organismo se encuentra en el hueso, el rin tambin juega un importante papel en su metabolismo. Adems de su papel en la sntesis de la forma activa de vitamina D, el rin puede excretar ms o menos calcio. La mayor cantidad del calcio filtrado en el glomrulo es reabsorbido en su trayecto tubular, tan slo un 1 % se excreta con al orina (en condiciones normales la calciuria oscila entre 100 y 300 mg/da).

La Parathormona y el aumento de la reabsorcin proximal de sodio, proceso al cual est ntimamente unida la reabsorcin de calcio, disminuyen la calciuria. Contrariamente al calcio, la excrecin de fosfatos depende bsicamente del rin. La reabsorcin tubular de fosfatos, que tiene lugar predominantemente en el tbulo proximal, est regulada por la parathormona. Cuando la fosforemia aumenta, se estimula la secrecin de sta, que inhibe la reabsorcin e incrementa la excrecin de orina, restableciendo as la situacin basal.

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Ibd., p.803

30

5.2.9 FUNCIONES ENDOCRINAS DEL RIN El rin tiene la capacidad de sintetizar diferentes sustancias con actividad hormonal: Eicosanoides: Se trata de un grupo de compuestos derivados del cido

araquidnico, entre los que se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano. Se sintetizan en diferents estructuras renales (glomrulo, tbulo colector, asa de Henle, clulas intersticiales y arterias y arteriolas). Determinadas sustancias o situaciones aumentan su produccin, como la angiotensina II, hormona antidiurtica, catecolaminas o isquemia renal, mientras que otras inhiben su produccin, como los antiinflamatorios no esteroideos.

Actan sobre el mismo rin de varias formas: Control del flujo sanguneo y del filtrado glomerular: en general producen vasodilatacin. Ejercen un efecto natriurtico, inhibiendo la reabsorcin tubular de cloruro sdico. Aumentan la excrecin de agua, interfiriendo con la accin de la HAD. Estimulan la secrecin de renina.

Eritropoyetina: Esta sustancia que acta sobre clulas precursoras de la

serie roja en la mdula sea, favoreciendo su multiplicacin y diferenciacin, se sintetiza en un 90% en el rin, probablemente en clulas endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo para su sntesis y secrecin es la hipoxia.

31

Sistema renina-angiotensina: La renina es un enzima que escinde la molcula de angiotensingeno, dando lugar a la angiotensina I. En el pulmn, rin y lechos vasculares, sta es convertida en angiotensina II, forma activa de este sistema, por accin de conversin de la angiotensina. La renina se sintetiza en las clulas del aparato yuxtaglomerular (agrupacin de clulas con caractersticas distintivas situada en la arteriola aferente del glomrulo), en respuesta a diferentes estmulos como la hipoperfusin.

La angiotensina II acta a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central, provocando vasoconstriccin del sistema arteriolar y aumentando la reabsorcin de sodio en el tbulo renal al estimular la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal.

Metabolismo de la vitamina D: El metabolito activo de la vitamina D,

denominado 1,25 (OH)2 colecalciferol, se forma por accin de un enzima existente en la porcin cortical del tbulo renal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hgado.

La produccin de este metabolito, tambin denominado calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia, hipofosforemia y parathormona. La hipercalcemia, en cambio, inhibe su sntesis. El calcitriol, por su parte, acta sobre el rin aumentando la reabsorcin de calcio y fsforo, sobre el intestino favoreciendo la reabsorcin de calcio y sobre el hueso permitiendo la accin de la parathormona. Su dficit puede producir miopata y exige unos niveles mayores de calcemia para que se inhiba la secrecin de parathormona por las glndulas paratiroides.16

16

Ibd., p.1485

32

5.3 ENFERMEDAD DE BERGER 5.3.1 EPIDEMIOLOGA La frecuencia de esta enfermedad en la edad peditrica no es bien conocida, ya que depende en buena medida de la aceptacin para practicar biopsia renal en casos de hematuria aislada. No obstante, se reporta que en Francia tiene una frecuencia del 10 % de las glomerulopatas que requieren biopsia renal, al igual que en Europa occidental y en Japn. En Estados Unidos de Norteamrica se encuentra el 9,5 % de las biopsias practicadas por glomerulopatas en un slo centro. Es ms comn en la segunda y tercera dcadas de la vida, pero se describe que tambin puede presentarse en nios, con mayor frecuencia entre los 7 y 13 aos de edad, y es excepcional antes de los 3 aos de vida.17

5.3.2 PATOGENIA El conocimiento de la patogenia de la enfermedad de Berger ha progresado mucho en los ltimos aos y aunque an quedan muchos aspectos sin responder, es probable que un conocimiento ms profundo de los mecanismos patognicos permitan un mejor abordaje teraputico.

Existen datos de importancia que indican que la nefropata por IgA es media-da por depsitos mesangiales de IgA, que contienen complejos inmunes de la circulacin. La presencia de depsitos granulares hallados en el mesangio, son caractersticos de una enfermedad por inmunocomplejos. Esto est apoyado por la presencia ocasional de depsitos de IgA en otros rganos y la recidiva de la enfermedad en el rin trasplantado, lo cual sugiere el atrapamiento de
17

Ibd., p.1489

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complejos inmunes de la circulacin. stos se han detectado en el 30 al 60 % de los casos en los que se han utilizado tcnicas radioinmunolgicas de fase slida de C1q modificada. Estos complejos inmunes se encuentran en los pacientes con un cuadro clnico activo.

Existe correlacin entre la presencia y niveles de complejos y la existencia de hematuria. En esta enfermedad los complejos circulantes son heterogneos y estn compuestos por IgA, IgG y diversos antgenos. Estudios experimentales han sugerido que pudiera existir una alteracin de la eliminacin heptica de los complejos de IgA. Los niveles sricos de IgA, especialmente los de la IgA polimrica, se encuentran elevados de una manera significativa en ms de la mitad de los enfermos con enfermedad de Berger.

Los estudios buscando alteraciones de la inmunorregulacin de la IgA, que pudieran ser responsables de los niveles sricos elevados de stas, han sido contradictorios al parecer por la heterogeneidad de los grupos que se han estudiado y de los perodos de actividad o remisin de la enfermedad; sin embargo, se ha demostrado que un porcentaje elevado de pacientes tienen una produccin aumentada de IgA por las clulas mononucleares de sangre perifrica, tanto de forma espontnea como despus de la estimulacin con mitgenos, como Pokeweed o el virus de Epstein Barr, en relacin con los controles normales.18

Aunque un subgrupo de pacientes producen simultneamente ms IgG e IgM, estudios a largo plazo no han demostrado una peor evolucin en estos enfermos, en relacin con los que tienen una produccin normal.
18

Ibd., p.1492

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La ntima asociacin de enfermedad renal activa con infecciones respiratorias o gastrointestinales, sugiere la interaccin de antgenos virales o bacterianos con anticuerpos preformados para formar complejos inmunes nefrilognicos. El agente infeccioso ha sido en pocos pacientes (por ejemplo, herpes simple, Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa) y no se ha logrado demostrar estos antgenos ni en el suero ni en los complejos inmunes glomerulares. Por lo tanto, la naturaleza del antgeno parece ser menos importante que los mecanismos de entrada y remocin de estos antgenos. Defectos primarios o secundarios de la permeabilidad de las mucosas para los antgenos o trastornos en la remocin de antgenos por parte del sistema reticuloendotelial, pueden predisponer a la formacin de complejos inmunes capaces de localizarse en el mesangio y de provocar lesin glomerular.

El hgado parece ser importante en el secuestro de antgenos provenientes del intestino y de complejos inmunes de la categora de las IgA. Por lo tanto, los antgenos de la dieta pueden contribuir a la continua formacin de complejos inmunes y los antgenos de la flora intestinal pueden formar parte de la carga de complejos inmunes. Dado que estos pacientes poseen ttulos elevados en suero de anticuerpos para la Escherichia coli, se ha observado bacteriemia o infecciones urinarias por este organismo en varios pacientes con nefropata IgA o Prpura Shnlein Henoch clnicamente activas.19

Diversos autores han mostrado una serie de anomalas de los linfocitos B, los cuales presentan una respuesta humoral anormalmente elevada hacia antgenos involucrados en fenmenos infecciosos e intolerancia alimentaria. Adems se demostr en un subgrupo de pacientes, una disfuncin de las clulas T, es decir, linfocitos T con elevada capacidad cooperadora (aumento de clulas CD4+ y
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Ibd., p.1499

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clulas CD25+, clulas T activadas) que condicionara un aumento de la sntesis de IgA por los linfocitos B. Los estudios de la IgA depositada en el mesangio han demostrado que en su mayora se trata de una IgA polimrica de la subclase IgA. Aunque la funcin patognica exacta de ella no est claramente establecida, se plantea que sta posee una mayor afinidad por el antgeno, que la IgA monomrica, y que por tanto origina unos inmunocomplejos ms estables, de mayor talla y eficiencia para activar el complemento por la va alterna. Esto sugiere que los complejos que contienen IgA polimrica poseen una mayor capacidad para inducir inflamacin glomerular. Estas alteraciones fueron confirmadas en varios modelos experimentales de nefropata IgA, en los cuales slo la IgA polimrica era capaz de provocar hematuria.

La asociacin en el tiempo de infecciones no especficas de las vas areas superiores y la aparicin de hematuria microscpica han estimulado a diferentes grupos de investigadores a estudiar el posible papel de los antgenos virales en las exacerbaciones de la nefropata IgA, y se plantea que existe mayor experiencia en el papel de los antgenos alimenticios, pues publicaciones recientes han demostrado una cierta relacin entre los regmenes ricos en gluten y el aumento de los niveles de los complejos del IgA. Algunos investigadores han observado una produccin elevada de pacientes con ttulos altos de IgA antigliadina, pero este hecho no ha siso confirmado por otros. Recientemente se ha demostrado que estos pacientes tienen anti-anticuerpos frente a diversos antgenos endgenos como las porciones Fc y Fab de las inmunoglobulinas. El grupo de Ejido J y Ortiz A, ha demostrado una buena correlacin entre la existencia de idiotipos elevados en sangre y hematuria y sugieren que los anticuerpos antidiotipos podran unirse a los idiotipos presentes en el mesangio,

36

para contribuir a aumentar la talla de los depsitos inmunes y a ampliar la lesin glomerular.20

Mucha atencin se est presentando en los ltimos aos a los mecanismos de la lesin mesangial. Se ha especulado mucho sobre la posibilidad de que los complejos de IgA depositados en el mesangio sean capaces por s mismos de activar el proceso inflamatorio. Algunos autores han hallado una cierta asociacin entre la hematuria y los depsitos de IgG, IgM o complemento. De hecho, en el modelo murino de nefropata IgA originado por inmunizacin oral, slo los animales que son estimulados ulteriormente por va parenteral forman complejos inmunes de IgG capaces de fijar el complemento y tienen hematuria. Coincidiendo con los episodios de exacerbacin de la nefritis, existe en los pacientes una elevacin temporal de la sntesis de la IgG y de la IgM.

Estudios realizados por Ejido J y otros sugieren sin embargo, que las clulas mesangiales estimuladas con inmunocomplejos de IgA son capaces de liberar mediadores de la inflamacin como PAF, prostaglandinas y TNF en cantidades similares a las de los complejos de IgG y que con la adicin de suero fresco, como fuente de complemento, increment la produccin de mediadores cuando se incubaba con complejos de IgG y no con los de IgA. Estos datos confirmaban la mayor capacidad de la IgG de inducir la activacin del complemento y, por tanto, la posibilidad de que el dao mesangial aumente cuando existen simultneamente complejos de IgA, de IgG y complemento; a similares conclusiones llegaron Lai KN, Leong JC y otros.

20

Ibd., p.1501

37

Gala JH, sugiere como dato importante en la patogenia, que la estimulacin policlonal de inmonoglobulinas, quizs relacionada con una funcin anormal de las clulas T, provoque que los linfocitos de sangre perifrica de estos pacientes sinteticen grandes cantidades de IgA polimrica.

Ms recientemente, algunos investigadores han sealado los efectos de las interleucinas y otros mediadores de la proliferacin mesangial, en una complicada red con mltiples interacciones que intervienen en la patognesis de esta enfermedad. Se plantea que existe un aumento de la sntesis de interleucina 2 por las clulas mononucleares y niveles sricos elevados de su receptor, y se destaca que sta participa en la regulacin de la respuesta inmune celular. El papel de la interleucina 8 - 13 y 18 est an bajo investigacin, se piensa que stas actan regulando la secrecin del TNF.21

La relacin entre mesangiopata por IgA y nefropata de la prpura anafilactoide no ha sido aclarada. Se ha propuesto y algunos investigadores apoyan esta idea, que sean variaciones de una misma enfermedad, pues comparten la presentacin de hematuria recurrente que aparece 1 2 das despus de una infeccin de vas respiratorias altas, la elevacin de la concentracin srica de IgA, la morfologa segmentaria y focal de la glomerulopata que coincide con los depsitos mesangiales difusos de IgA, la recurrencia de la enfermedad en el rin postrasplante y la presencia de IgA en biopsias de piel y en los complejos inmunolgicos circulantes.

Existen estudios que plantean que la interleucina 1 y su receptor antagonista (II1ra.) juegan un papel importante en la patognesis tanto de la nefropata por IgA
21

Ibd., p.1503

38

como en la prpura Shnlein Henoch, ya que se ha demostrado in vivo e in vitro que la interleucina I participa en la proliferacin de las clulas mesangiales, en la remodelacin de la matriz, la formacin de crecientes y en la activacin de clulas endoteliales que provocan coagulacin intravascular y adhesin leococitaria. El gen receptor antagonista de la interleucina I se localiza en el brazo largo del cromosoma 2 humano. En un estudio actualizado del polimorfismo del gen (II 1ra.), se determin que ste puede ser un marcador gentico entre ambas enfermedades, las cuales estn muy asociadas y que todo parece indicar que se trata de una enfermedad en diferentes estadios evolutivos: nefropata IgA idioptica afectacin exclusivamente renal y la Prpura Shnlein Henoch la forma sistmica, ms grave o severa de la enfermedad de Berger.

Estudios recientes plantean que el anin superxido y el perxido de hidrgeno generados por las clulas sanguneas perifricas (polimorfonucleares), juegan una funcin clave en la patognesis de esta enfermedad. Existen estudios al respecto, que ponen de manifiesto que el metabolismo oxidativo exagerado en el nivel de dichas clulas, es ms acentuado mientras ms severo sea el dao renal.

A pesar de todas las hiptesis sugeridas por los diferentes investigadores al tratar de buscar una luz en la patogenia de esta enfermedad, an quedan muchos elementos por esclarecer.

5.3.3 PATOLOGA El diagnstico de la enfermedad de Berger se realiza con la biopsia renal; slo mediante inmunofluorescencia se puede demostrar la especificidad de los

39

depsitos granulares de IgA de distribucin irregular en todos los glomrulos y este patrn predomina sobre el depsito de otras inmunoglobulinas. Los depsitos se encuentran en los ejes mesangiales dispuestos como ramas de rbol, su abundancia vara desde depsitos masivos, sobre todo al inicio de la enfermedad, hasta escasos filamentos cuando la biopsia se hace en pacientes con recadas muy espaciadas despus de varios aos de evolucin.

La microscopia ptica muestra alteraciones especficas que pueden variar desde lesiones glomerulares mnimas con aumento de la matriz mesangial, hasta una forma con proliferacin segmentaria y focal o a una proliferacin mesangial difusa, y por ltimo, a proliferacin extracapilar crecntica. Esta ltima puede ser focal o difusa (ms del 50 % de los glomrulos), que de ordinario se asocia con fibrosis intersticial y alteraciones tubulares. En estadios ms avanzados se encuentra esclerosis glomerular difusa.22

La microscopia electrnica no agrega informacin importante, confirma la presencia de los depsitos en los ejes mesangiales y en la vertiente endotelial de las membranas bsales glomerulares.

5.3.4 ANATOMIA PATOLOGICA La alteracin que define la enfermedad es la presencia de depsitos granulares de IgA (subclase IgA1) en el mesangio, detectados con tcnica de inmunofluorescencia en la biopsia renal.

22

Ibd., p.1506

40

En microscopia ptica las lesiones son muy variables y han sido clasificadas en grados: Grado I. Glomrulos normales o con mnima proliferacin mesangial. Grado II. Proliferacin mesangial pura en menos del 50 % de los glomrulos. Grado III. Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria. Grado IV. Proliferacin mesangial difusa. Grado V. Glomerulonefritis difusa esclerosante, con ms del 50 % de semilunas. Los hallazgos de sinequias, semilunas, fibrosis intersticial, zonas de atrofia tubular y alteraciones vasculares son elementos de mal pronstico.

5.3.5 MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas son muy variadas, de tal manera que pueden abarcar todas las formas de nefropata glomerular. No obstante, la caracterstica fundamental de la enfermedad es la hematuria recurrente, que aparece en el 75 % de los enfermos, y coincide con una infeccin respiratoria (faringoamigdalitis), digestivas (gastroenteritis) o urinaria. Los traumatismos y el ejercicio fsico tambin pueden preceder la hematuria. El intervalo entre el episodio infeccioso y la emisin de orina oscura es mnimo y no sobrepasa las 72 horas, hechos que la diferencian de la glomerulonefritis postinfecciosa. La hematuria cede a los 2 3 das y tambin se asocia con fiebre, astenia, mialgias y dolor lumbar. Estos

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episodios son recidivantes a intervalos variables, pero en los perodos asintomticos es constante la deteccin de microhematuria en el 25 % de los casos y proteinuria moderada. Alrededor del 10 % es diagnosticado por presentar alteraciones urinarias asintomticas (proteinuria y microhematuria) halladas en exmenes rutinarios.23

Algunos pacientes pueden tener una proteinuria aislada, en general inferior a 1,5 g/24 h y estas alteraciones suelen ser constantes aunque en algunos pacientes remiten espontneamente. El sndrome nefrtico es muy raro como manifestacin inicial, pero puede aparecer en el 20 % de los enfermos a lo largo de la evolucin de la nefropata. Algunos pacientes desarrollan un fracaso renal agudo que coincide con un brote de hematuria macroscpica y que se atribuye a la lesin tubular inducida por la hemoglobinuria; es reversible, aunque a veces es necesario el tratamiento con dilisis.

Las formas de presentacin clnica varan con la edad, puesto que en nios y adolescentes predomina la hematuria macroscpica recidivante, mientras que en adultos son ms frecuentes las alteraciones urinarias asintomticas con hipertensin arterial e insuficiencia renal.

5.3.6 HALLAZGOS DE LABORATORIO No existen anormalidades serolgicas, bioqumicas o hematolgicas

caractersticas. Las concentraciones sricas de complemento suelen ser normales a pesar de la existencia de depsitos de complemento en el glomrulo.1 La concentracin srica de IgA se encuentra aumentada en ms de 50 % de los
23

Ibd., p.1510

42

pacientes, mientras que los valores de IgG e IgM son habitualmente normales. Se ha detectado una asociacin de IgA con HLA VW 35 y DR4. En los pacientes con nefropata por IgA se ha detectado un anticuerpo antinuclear reactivo en fro IgM; sin embargo, otros autores plantean que los anticuerpos antinucleares y anti-DNA son negativos.24

5.3.7 TRATAMIENTO La complejidad de la patogenia hace que no exista un tratamiento uniforme y eficaz para modificar esta enfermedad. El tratamiento es conservador y sintomtico, dirigido al control, de la insuficiencia renal y de la hipertensin arterial que es clave para alargar la supervivencia, pues incide sobre los mecanismos no inmunolgicos de progresin de esta enfermedad, a ello tambin contribuye la restriccin proteica y el control de la fosforemia. Cada episodio de hematuria es un impacto para la familia, por lo que los padres y pacientes requieren apoyo psicolgico y una correcta explicacin del significado de la hematuria y sus consecuencias.

En algunos trabajos donde se evala la eficacia de la teraputica esteroidea en la nefropata IgA, la mayora termina concluyendo que el uso aislado o combinado de los corticosteroides, ciclofosfamida o anticoagulantes no han dado resultados satisfactorios definitivos, puesto que no logran disminuir la progresin de la enfermedad, no obstante, algunos autores plantean que s tienen efecto sobre la proteinuria.

24

Ibd., p.1514

43

Tsunoda realiz un estudio retrospectivo donde evalu el efecto de la plasmafresis en el tratamiento de esta entidad, y coincide con otros autores en sealar que si bien no es del todo til, puede estar indicada en aquellos casos con proliferacin extracapilar severa e insuficiencia renal rpidamente progresiva y que no es un mtodo adecuado en casos de glomeruloesclerosis avanzada. Sin embargo, su pretendido efecto beneficioso podra ser a causa de la eliminacin de los inmunocomplejos de la circulacin o a la disminucin de mediadores proinflamatorios.25 Se seala que la difenilhidantona es un tratamiento eficaz, ya que es el nico frmaco conocido capaz de reducir la sntesis de IgA y logra disminuir los brotes de hematuria macroscpica, aunque no influye sobre las alteraciones hsticas.

Recientemente,

Rostoker

otros

demostraron

que

la

terapia

de

inmunoglobulina intravenosa a 2 g/kg mensual por 3 meses, seguido de 6 meses de inmunoglobulina intramuscular al 16,5 % a 0,35 mL/kg cada 15 das, fue capaz de retardar la declinacin de la funcin renal, reducir la proteinuria, la hematuria y el ndice histolgico de actividad en biopsia renal en pacientes con formas severas de nefropata por IgA y Prpura Shnlein Henoch.

No existen bases definitivas para aconsejar amigdalectoma en estos enfermos y slo podra considerarse en aqullos que tuviesen brotes de hematuria macroscpica recidivante y focos infecciosos en amgdalas, y tampoco se recomienda la aplicacin prolongada de antibiticos para prevenir las infecciones precipitantes del episodio hematrico; sin embargo, algunos lo aconsejan al menos durante unos das siguiendo a la infeccin faringoamigdalar.

25

Ibd., p.1514

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A pesar de que esta nefropata recidiva en el injerto, los pacientes son buenos candidatos para el trasplante renal, puesto que el deterioro del filtrado glomerular es muy lento. Se ha observado que la enfermedad recidiva en el trasplante, sobre todo en los que tienen una IgA srica ms elevada en el momento de l. Un grupo pequeo de pacientes fueron tratados con cromoglicato disdico y tuvieron disminucin de la proteinuria a corto plazo, pero no se lograron cambios en la funcin renal en los niveles de IgA ni tampoco de los inmunocomplejos de IgA.

Tratamiento con fibronectina en modelo experimental durante 15 das disminuy la proteinuria y las lesiones hsticas. Se plantea que sta es una protena con alta capacidad opsnica, que podra facilitar el aclaramiento de los inmunocomplejos circulantes y probablemente de los depsitos en el nivel renal.2 La inhibicin de la inflamacin en el nivel glomerular es compleja; los inmunocomplejos de IgA e IgG son capaces de estimular a las clulas mesangiales a liberar mediadores proinflamatorio; tericamente los frmacos que modulasen esa accin podran ser eficaces. El empleo experimental de inhibidores de la tromboxano sintetasa ha sido beneficioso en el modelo experimental de la enfermedad de Berger.

La utilizacin de antiagregantes plaquetarios, como el cido acetilsaliclico y dipiridamol no han sido de utilidad en esta enfermedad. Los resultados obtenidos con dosis farmacolgicas de cidos grasos poliinsaturados Omega - 3 son discordantes; algunos plantean que podran retardar el deterioro de la funcin renal. Otros no encuentran beneficios en este sentido.

En adicin, la biologa molecular ofrece una oportunidad nica de estudiar el tejido del rin obtenido de pacientes y animales con enfermedad de Berger.

45

Estos avances posibilitarn la identificacin de la secuencia crtica de los eventos que resultan en un dao renal y dan nueva luz en la patognesis y progresin de la enfermedad de Berger. Esto ayudar a aclarar el papel de la liberacin de radicales de O2 libre en la progresin de la enfermedad y una mejor comprensin de los mecanismos de los antioxidantes, tales como la vitamina E en la prevencin del dao renal.26

5.4 OMEGA 3 Los seres humanos no pueden sintetizar los cidos grasos cuyos enlaces dobles estn ms all del noveno tomo de carbono, a partir del extremo carboxilo del cido graso. Los omega 3 son cidos grasos poliinsaturados de cadena larga, que no pueden ser sintetizados por el organismo, por lo que se denominan esenciales.

Cumplen una importante funcin vasodilatadora y reguladora de la pared de los vasos sanguneos, favoreciendo el funcionamiento de los mismos. Adems, son precursores de las prostaglandinas, los tromboxanos y los leucotrienos, por lo que juegan un rol fundamental en el organismo ya que estn implicados en el desarrollo del sistema nervioso, la regulacin de la presin sangunea, la accin de otras hormonas, algunas reacciones inflamatorias y ciertos mecanismos de defensa.

Los omega 3 son una clase de cidos grasos poliinsaturados que se hallan principalmente en el pescado azul y actualmente en alimentos enriquecidos o en presentaciones farmacolgicas.
26

Ibd., p.1518

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En la familia de estos cidos grasos omega 3 se destacan el cido alfa-linolnico y sus metabolitos: el cido eicosapentanoico (EPA) y el docosahexanoico (DHA).27

El presunto beneficio atribuido al aceite de pescado radica en su contenido de omega 3, particularmente en cido eicosapentanoico (AE) (del ingls EPA) y docosahexanoico (ADH) (del ingls DHA). Ambos se incorporan a la membrana celular donde ejercen influencia sobre la fluidez, funcin receptora, actividad enzimtica y produccin de eicosanoides. Estos ltimos desempean un papel importante en los controles de respuestas inflamatorias e inmunolgicas.

5.4.1 OTROS EFECTOS BIOLGICOS Goode y colaboradores, mostraron que la relajacin de las pequeas arterias inducida por la acetilcolina, mejoraba en los pacientes con hipercolesterolemia que haban recibido por tres meses un suplemento de 3 gramos de EPA + DHA. El consumo de aceite de pescado ha mostrado mejorar la funcin endotelial (revisado por Chin y Dart) incrementando la relajacin arterial. Estos efectos pueden ser secundarios a la capacidad del aceite de pescado sobre la produccin de xido ntrico y adems sta podra ser la explicacin del pequeo efecto hipotensor arterial sistmico que se ha encontrado.

Los mecanismos para explicar los efectos antiaterognicos (inhibicin de formacin de placas nuevas) de los cidos omega 3, han sido recientemente propuestos. Por ejemplo, el EPA y el DHA parecen alterar el metabolismo de las

27

CACERES, DT. Omega 3 y beneficios nefrolgicos. Madrid: Rev Esp de nefrologa. 2005.

47

molculas de adhesin tales como la molcula de adhesin celular vascular (VCAM-I), la selectina-E y la molcula de adhesin intercelular (ICAM-I).28

En 1998, Abe y colaboradores, informaron un 9% de reduccin en el ICAM-1 soluble y una reduccin del 16% en la selectina-E soluble, pero no en el CAM-I, en sujetos con hipertrigliceridemia que recibieron 3.4 gramos/da de steres etlicos de cidos grasos omega 3 altamente purificado entre 7 a 12 meses. Hay tambin evidencia in vitro que el DHA reduce la expresin endotelial del VCAM-I, de la selectina-E, del ICAM-I, de la interleuquina (IL)6 y de la IL-8 en clulas estimuladas. Por otra parte, un estudio en fumadores hombres, con hiperlipemia, mostr que despus de un suplemento oral de 4.8 gramos al da por 6 semanas, se incrementaron las formas solubles de VCAM-I y selectina-E.

Otro estudio en pacientes con enfermedad coronaria que recibieron suplemento de omega 3 de 5.1 gramos al da por 6 meses, encontr iguales resultados. Los omega 3 tambin han mostrado efectos sobre los mediadores inflamatorios, similares a las interleuquinas y sobre el factor de necrosis tumoral alfa, molculas que se cree juegan un papel importante en la aterogenesis y la estabilidad de la placa.

Otro mecanismo potencialmente anti-aterognico, lo constituye, segn Uauy y colaboradores, la accin del omega 3 sobre la cascada del cido araquidnico que genera una amplia variedad de eicosanoides; el EPA no solamente puede reemplazar al cido araquidnico en las membranas fosfolipdicas sino que tambin es un inhibidor competitivo de la ciclooxigenasa reduciendo la

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Ibd., p.142

48

produccin de prostaglandinas de segunda serie, tromboxanos y prostaciclinas y leucotrienos de la serie 4.

Las series 3 y 5 producidas por el EPA, son biolgicamente menos activas. Aunque el DHA, no es un inhibidor directo del metabolismo del cido araquidnico, puede inhibir la agregacin plaquetaria reduciendo la afinidad del receptor TXA2/PGH2 a su ligando. Interaccin entre los AGP del tipo omega 3, la vitamina E y el sistema inmunolgico.29

Los estudios inmunolgicos indican que el consumo de omega 3, abundante en el pescado de mar, se encuentra asociado con un menor riesgo de enfermedad coronaria. Varios de estos estudios han sido enfocados con respecto al beneficio que brinda la suplementacin de omega 3 en la prevencin de la recurrencia de reestenosis coronaria post-angioplastia.

Como se mencion, el presunto beneficio atribuido al aceite de pescado radica en su contenido de omega 3, particularmente en cido eicosapentanoico (AE) y docosahexanoico (ADH). Ambos se incorporan a la membrana celular donde ejercen influencia sobre la fluidez, funcin receptora, actividad enzimtica y produccin de eicosanoides. Estos ltimos desempean un papel importante en los controles de respuestas inflamatorias e inmunolgicas. Sin embargo, la incorporacin de AET y ADH en la membrana celular tambin potencia su peroxidacin, lo que requiere un aumento de antioxidantes, particularmente de la vitamina E; previos estudios ya habrn observado un aumento de requerimiento de vitamina E cuando se aumenta el consumo de omega 3.

29

Ibd., p.146

49

A un reducido grupo de mujeres jvenes se les administr durante 12 semanas, 1,68 g de ADP y 0,72 g de ADH y se determinaron los siguientes parmetros: niveles plasmticos de AA y de AEP, proliferacin mitognica de linfocitos, induccin de citoquininas y formacin de PGE. Se observ un aumento significativo de AEP en plasma y una disminucin de la relacin AA/AEP. Tambin se produjo una cada significativa de las citoquininas: interleuquina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral (TNF) e interleuquina-6. Otra observacin relacionada con la perturbacin del sistema inmunolgico por parte de los omega 3, fue la reduccin de las funciones de las clulas T dependientes.30

Otra experiencia clnica realizada con voluntarios mayores de 40 aos de edad a quienes se les suministr por 6 semanas una dieta enriquecida con omega 3, confirm los hallazgos del estudio anterior: disminucin del porcentaje de las clulas T helper, de la produccin de citoquinas (IL-1 betacaroteno, factor de necrosis tumoral, e IL-6) por parte de las clulas mononucleares y de los test RCHR. Entonces, los cidos grasos omega 3 tienen efectos sobre los procesos inflamatorios y sobre la vasoconstriccin y la agregacin plaquetaria, todos estos conocidos como anti-aterognicos.

Existen algunos estudios que han mostrado que los cidos grasos omega 3 pueden incrementar la susceptibilidad a la oxidacin de la LDL. Permanece an por esclarecer si existe un cambio en el estado oxidativo del LDL y si ste es afectado o no, y cules seran sus implicaciones clnicas especialmente por la dificultad in vivo de cuantificar este dao oxidativo.31

30 31

Ibd., p.147 Ibd., p.147

50

En resumen, es importante recordar que: - Los aceites de pescado son ricos en cidos grasos poliinsaturados, como el cido eicosapentaenoico y el cido docosahexaenoico, que se caracterizan por tener una primera doble unin en la posicin omega 3. - Despus de la ingestin los cidos grasos son incorporados a la membrana fosfolipdica. - Existe una reserva de cidos grasos libres en el miocardio normal. - La isquemia produce su liberacin a travs de la accin de la fosfolipasa y de las lipasas. - Es importante recordar que la lipasa lipoproteica es particularmente activa con la ingestin de EPA-DHA. - Los cidos grasos omega 3: docosahexaenoico (DHA) y el eicosapentaenoico (EPA) reducen los niveles elevados de triglicridos cuando se administran a altas dosis. - Las altas dosis de aceite de pescado incrementan la degradacin intracelular de apo b-100 y disminuyen su sntesis, lo que consecuentemente tiene que ver con la menor produccin de las VLDL y la sntesis endgena de triglicridos.

En resumen existen dos cidos grasos resultan esenciales para la salud humana (los peces requieren slo un cido graso y las plantas ninguno, pues los producen).

51

El primero es el cido graso esencial omega 6, llamado cido linoleico (AL). El AL es abundante en los aceites poliinsaturados de crtamo, girasol y maz. El segundo, conocido como el cido graso esencialomega 3, es llamado cido alfalinolnico (ALN). A veces referido como superinsaturado. El ALN se encuentra en abundancia en las semillas de lino y de camo.

El AL y sus derivados corresponden a la familia omega 6 de poliinsaturados. Adems del cido linoleico (AL), esta familia incluye el cido gamma-linolnico (AGL), el cido dihomogamma-linolnico (ADGL) y el cido araquidnico (AA).32

Si el AL es provisto por los alimentos, las clulas fabrican AGL, ADGL y AA. Las grasas perjudiciales (margarinas, grasas para pastelera, cidos grasos trans, grasas pesadas, azcar y colesterol), la falta de minerales (magnesio, selenio, zinc) y de vitaminas (B3, B6, C, E), virus, obesidad, diabetes, envejecimiento y algunas raras mutaciones genticas pueden inhibir la conversin de omega 6. En tales casos, puede resultar beneficioso un aceite que contenga derivados de omega 6. El AGL est presente en las semillas de la hierba del asno, la borraja y el cass. El ADGL se encuentra en la leche materna. El AA se encuentra en carnes, huevos y productos lcteos.

El

ALN

sus

derivados

corresponden

una

familia

omega

de

superinsaturados. Adems del cido alfalinoleico (ALN), esta familia incluye el cido estearidnico (ASD), el cido eicosapentanoico (AEP) y el cido docosahexanoico (ADH). Si el ALN es provisto por los alimentos, nuestras clulas producen ASD, AEP y ADH.

32

Ibd., p.148

52

Cuando la conversin de los cidos grasos esenciales en sus derivados es inhibida por los factores antes mencionados, pueden suministrarse ADH mediante aceite de cass y AEP y ADH mediante aceites de pescado y algas del ocano nrdico.

Puesto que los cidos grasos omega 6 y omega 3 compiten por las mismas enzimas pero tienen roles biolgicos diferentes, el equilibrio entre ellos en la alimentacin debe ser tenido en cuenta. Las recomendaciones sobre la relacin segn FAO-OMS son: omega 6: omega 3 = 5:1 a 10:1 Esto quiere decir que por cada unidad de cidos omega 3 que se ingiera, deberan consumirse entre 5 y 10 unidades de cidos omega 6 como mximo.

En la historia de la civilizacin el desarrollo de la actividad agrcola y luego la revolucin industrial modificaron los hbitos alimenticios pasando de una dieta baja en cidos grasos saturados y equilibrada en cidos grasos omega 6 y omega 3 a una ms rica en los primeros y desbalanceada respecto a los segundos. El balance de cidos grasos omega 6:omega 3 se perdi en las dietas occidentales. La dieta griega tiene una relacin omega 6:omega 3 de 2-1:1 y la japonesa de 4:1. En cambio, la dieta actual de los Estados Unidos tiene una razn de 16:1; y la del Reino Unido y Europa del Norte de 15:1.33

Por otra parte, la agricultura moderna ha aumentado la produccin de granos (trigo, cebada, girasol, entre otros) para la alimentacin de animales, y su carne contiene altas cantidades de cidos grasos omega 6, contrario a lo que ocurre con los animales silvestres y los criados con pasto. Por ejemplo, la carne de vacas alimentadas con pastos tiene una razn omega 6: omega 3 de
33

Ibd., p.148

53

aproximadamente 3-2:1, sin embargo, si son alimentadas con granos puede llegar a 20:1. La mejor forma de aumentar el aporte de cidos grasos omega 3 a la dieta es consumiendo pescados, mariscos y aceites vegetales o semillas ricas en cido alfa-linolnico (precursor de omega 3) como lino, cnola y soya. As, es posible balancear los cidos grasos de nuestro organismo.

54

6. GLOSARIO

BIOPSIA: procedimiento en el que se sacan muestras de tejido (con una aguja o durante una ciruga) para examinarlas bajo un microscopio para determinar si existen clulas cancerosas o anormales. CONGNITO: presente al nacer. ENURESIS: derrame involuntario de orina generalmente durante el sueo nocturno, orinarse en la cama despus de la edad cuando el control de la vejiga debera haberse establecido. GLOMERULOESCLEROSIS: es el trmino usado para describir las cicatrices que ocurren dentro del rin en las bolas pequeas de vasos sanguneos diminutos llamados glomrulos. Los glomrulos ayudan a los riones en la filtracin de orina de la sangre. GLOMERULONEFRITIS: es un tipo de enfermedad glomerular del rin en la cual los filtros del rin se inflaman, forman cicatrices y poco a poco pierden su capacidad para producir orina, para eliminar los desechos y el exceso de lquido de la sangre. HORMONA: sustancia sintetizada por alguna glndula de secrecin interna (llamada endocrina) que se vierte a la sangre para ser transportada a algn rgano o tejido donde estimular alguna actividad orgnica

55

METABOLISMO: conjunto de reacciones anablicas (biosntesis), reacciones catablicas (degradacin) y reacciones anfiblicas (que valen tanto para lo uno como para lo otro, dependiendo del estado fisiolgico de la clula). PH: la cantidad de hydrogeniones H+ presentes en cierto ambiente. PROTEINURIA: cantidades abundantes de protena en la orina.

56

7. METODOLOGA

7.1 TIPO DE ESTUDIO Ensayo clnico controlado, multicentrico: Ya que esta diseado para realizarle un seguimiento a la evolucin de los pacientes con diagnostico de enfermedad de Berger, bajo esquema de mantenimiento con omega 3, en las instituciones Hospital Peditrico de Barranquilla, Clnica Reina Catalina y Cirujanos pediatras y asociados.

7.2 POBLACION A ESTUDIAR Universo: El total de la poblacin infantil con algn tipo de glomerulopata crnica, en Barranquilla, 2007 2008. Muestra: El total de la poblacin con diagnostico de enfermedad de Berger, bajo esquema de mantenimiento con dosis diaria de Omega 3, que cumplan con los criterios de inclusin. Barranquilla, 1 de enero de 2007 a 30 de junio de 2008. 13 pacientes en total.

57

7.3 FUENTE DE DATOS Primaria, examen clnico a los pacientes con diagnostico de enfermedad de Berger. Secundaria, exmenes de laboratorio.

7.4 CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN

7.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIN Pacientes menores de 18 aos. Diagnostico confirmado de Enfermedad de Berger por biopsia renal. Paciente que este reciba dosis diaria de omega 3. Que la persona responsable a cargo del menor acepte, que este sea incluido en la investigacin.

7.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIN Pacientes mayores de 18 aos. Glomerulopatas asociadas. Que la persona responsable a cargo del menor no acepte, que este sea incluido en la investigacin.

58

7.5 PROCESAMIENTO Y TABULACIN

Se seleccionaron los pacientes en consulta medica con Nefrologa (Dr. Ariel Polo), con diagnostico confirmado de enfermedad de Berger; se le explico a la persona responsable del menor, los aspectos de la investigacin y la utilizacin de los resultados obtenidos. Se practicaron exmenes de laboratorio previos al inicio de la dosis de omega 3 (dosis estndar de capsulas de 1000 mgs) da y control a los 3 y 6 meses; posteriormente se realiza un tercer control a los 12 meses de tratamiento, y un ultimo control a los 18 meses de iniciada la teraputica. Se utilizo un formulario de recoleccin de la informacin prediseado, para la obtencin de los datos acerca de las variables, y se ingresaran los reportes de paraclinicos, en cada uno de los controles.

Los se procesan en el software conocido Epi-Info 6.04, teniendo en cuenta los indicadores estadsticos y epidemiolgicos.

Los resultados son presentados de la siguiente manera:

Primer informe: Se entrega un informe preliminar, del primer y segundo control evolutivo, que se realizo a los tres y seis meses de iniciado el esquema teraputico; este fue entregado en el mes de septiembre de 2007, por parte de los Drs. Margarita Ahumada y Tomas Martnez. Informe final: Iniciando con un reporte al inicio del tratamiento, se proceder a valorar el control a los seis, doce y dieciocho meses. Este ser presentado en el mes de septiembre de 2008, por parte del Dr. Franklin Sarabia.

59

7.6 CUADRO DE OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Cd

IDENTIFICACIN DEFINICIN DE VARIABLE Diferencia fenotpica de LA

CLASE

NIVEL DE ESCALA MEDICIN Masculino Femenino < 1 ao 1 - 5 aos 6 10 aos 11 Si No Cual? Macrohematuria Microhematuria Otro. Cual? Grado I 15 aos > 16 aos

01

SEXO

los rganos genitales Cualitativa Nominal externos Nmero de aos vividos

02

EDAD

transcurridos a partir de Cuantitativ Interval la fecha de nacimiento a hasta el momento de ingresar al estudio

03

FACTORES RIESGO

DE Factor patogenia

de de

riesgo Cualitativa Nominal en la la

involucrado enfermedad.

04

FORMAS

DE Forma de presentacin Cualitativa Nominal de la enfermedad.

PRESENTACION clnica 05 CLASIFICACION Clasificacin

ANATOMOPATO anatomopatolgica - LOGICA la enfermedad Berger. 06 EVOLUCION Evolucin del

de Cualitativa Ordinal de

Grado II Grado II Grado IV Grado V

estado Cualitativa Nominal

Satisfactoria Estable No satisfactoria 60

clnico del paciente.

8. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

8.1 RECURSOS HUMANOS INVESTIGADORES: Dr. JUAN CAMILO CASTILLO A. Dr. TOMAS MARTINEZ. Dr. MARGARITA AHUMADA. Dr. FRANKLIN SARABIA. ASESOR CIENTIFICO: Dr. ARIEL POLO. Nefrlogo Pediatra. ASESOR METODOLOGICO: Dr. GUSTAVO DE LA HOZ. Especialista en salud publica, magster en educacin, Doctor en educacin medica. 8.2 RECURSOS FISICOS Reporte de biopsias renales. Historias clnicas. Libros y revistas en el rea de nefrologa peditrica. Servicio de Internet. Encuestas. Registros de evolucin. Computadores.

61

8.3 RECURSOS ECONOMICOS

Unidad medida 1. R. HUMANOS Asesorias Subtotal 2. MATERIALES Libros Papelera general tiles de oficina Publicacin divulgacin Medicamentos Subtotal 3. VARIOS Transporte Subtotal GRAN TOTAL GASTOS y Das

Costo unitario Cantidad Total

Investigador Cantidad

______

30

______ ______ 900000 500000 100000 200000 ________ 900000 500000 100000 200000 780000

30000

26

780000

2380000 2380000

70000 70000

700000 700000

3080000 3080000

62

9. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES

tica en la investigacin con poblaciones especiales: El enfoque de la ciencia y la fundamentacin humanista del trabajo cientfico conduce a la necesidad de elaborar una tica adecuada en la investigacin con seres humanos y en particular en poblaciones especiales. Con el objetivo de delimitar las normas morales a tener en cuenta en investigaciones en nios, ancianos y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, se realiz un anlisis de fuentes importantes y actualizadas de la literatura internacional. Se ofrecieron algunas recomendaciones y precauciones a seguir en investigaciones con este tipo de poblacin.

Dentro de la tica mdica hay que prestar singular inters a las investigaciones en nios, el consentimiento informado tiene una connotacin especial, pues se debe solicitar autorizacin al padre o tutor legal, esto se justificado por el hecho de que las investigaciones con adultos no son fcilmente extrapolables a los nios.

Parece lgico entonces, plantear la condicin que debe ser cumplida para que una investigacin clnica se considere tica, esta se refiere a la duda razonable en la relacin beneficio/riesgo, a tener en cuenta en cada uno de los tratamiento evaluados; de igual forma se deber tener presente la existencia de una serie de bases legales y ticas, como son, entre otras el Cdigo de Nuremberg, elaborado a partir de las Actas del Tribunal Internacional de Nuremberg (1947). Los

63

principios implcitos en el Cdigo de Nuremberg fueron ampliados en la Declaracin de Helsinki y el Informe Belmont.

Es importante de igual manera que esta investigacin realizada en menores, respeta todas las bases legales establecidas en la nueva ley del nio.

La informacin de este estudio fue obtenida con la debida autorizacin de la persona responsable del menor, quien por medio de un formato de consentimiento informado, acepto la utilizacin de la informacin para la realizacin de esta investigacin.

64

10. RESULTADOS TABLA No 1. ENFERMEDAD DE BERGER DE ACUERDO AL SEXO. BARRANQUILLA. 2007 - 2008. SEXO MASCULINO FEMENINO TOTAL No. 8 5 13 % 61.5 38.5 100

GRAFICO No 1. ENFERMEDAD DE BERGER DE ACUERDO AL SEXO. BARRANQUILLA. 2007 - 2008.

DISTRIBUCION DE ACUERDO AL SEXO

38.5% MASCULINO FEMENINO 61.5%

La distribucin de frecuencia de la variable sexo, en los pacientes con diagnostico de Enfermedad de Berger fue la siguiente: sexo masculino 61.5% (n=8), sexo femenino 38.5% (n=5).

65

TABLA No 2. ENFERMEDAD DE BERGER DE ACUERDO A LA EDAD. BARRANQUILLA. 2007 - 2008. EDAD < 1 AO 1 A 5 AOS 6 A 10 AOS 11 A 15 AOS >16 AOS TOTAL No. 0 1 5 3 4 13 % 0 7.7 38.4 23.1 30.8 100

GRAFICO No 2. ENFERMEDAD DE BERGER DE ACUERDO A LA EDAD. BARRANQUILLA. 2007 - 2008.

DISTRIBUCION DE ACUERDO A LA EDAD 40 35 30 25 38.4% 30.8% 23.1%

% 20
15 10 5 0 0%
< 1 AO 1 A 5 AOS 6 A 10 AOS

7.7%

11 A 15 AOS

>16 AOS

Media: 9.1 1.8 aos. La distribucin de la variable edad, presento la siguiente frecuencia: no se presentaron casos en menores de 1 ao, de 1 a 5 aos 7.7% (n=1), de 6 a 10 aos 38.4% (n=5), de 11 a 15 aos 23.1% (n=3), y para los mayores de 16 aos 30.8% (n=4). 66

TABLA No 3. ENFERMEDAD DE BERGER DE ACUERDO A FACTORES DE RIESGO. BARRANQUILLA. 2007 - 2008.

FACTORES DE RIESGO SI NO TOTAL

No. 0 13 13

% 0 100 100

GRAFICO No 3. ENFERMEDAD DE BERGER DE ACUERDO A FACTORES DE RIESGO. BARRANQUILLA. 2007 - 2008.

DISTRIBUCION DE ACUERDO A FACTORES DE RIESGO 100 80

100%

60 40 20 0
0%

SI

NO

El 100% (n=13), de los pacientes no presento ningn tipo de factor de riesgo.

67

TABLA No 4. ENFERMEDAD DE BERGER DE ACUERDO A FORMA DE PRESENTACIN CLINICA. BARRANQUILLA. 2007 - 2008. FORMA DE PRESENTACION MACROHEMATURIA MICROHEMATURIA OTRO TOTAL

No. 6 5 2 13

% 46.1 38.5 15.4 100

GRAFICO No 4. ENFERMEDAD DE BERGER DE ACUERDO A FORMA DE PRESENTACIN CLINICA. BARRANQUILLA. ENERO JUNIO 2007.

DISTRIBUCION DE ACUERDO A PRESENTACION CLINICA 50 45 40 35 30 38.5% 46.1%

% 25
20 15 10 5 0
MACROHEMATURIA MICROHEMATURIA OTRO

15.4%

La macrohematuria fue la forma de presentacin clnica mas comn 46.1% (n=6), la microhematuria le sigui en orden con un 38.5% (n=5), el 15.4% (n=2) se presento en formas clnicas diferentes (un caso como sndrome nefrtico, y uno en falla renal aguda). 68

TABLA

No

5.

ENFERMEDAD

DE

BERGER

DE

ACUERDO

LA

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA. BARRANQUILLA. 2007 - 2008. CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO V TOTAL

No. 3 4 2 2 2 13

% 23.1 30.7 15.4 15.4 15.4 100

GRAFICO No 5. ENFERMEDAD DE BERGER DE ACUERDO A LA CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA. BARRANQUILLA. 2007 - 2008.

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA
35 30 25 23.1% 15.4% 15.4% 15.4% 30.7%

20 15 10 5 0 GRADO I GRADO II

GRADO III

GRADO IV

GRADO V

La distribucin de frecuencias de la clasificacin anatomopatolgica reportada en las biopsias renales, se presento de la siguiente manera: grado I 23.1% (n=3), grado II 30.7% (n=4), grado III 15.4% (n=2), grado IV 15.4% (n=2), y grado V 15.4% (n=2).

69

TABLA No 6. ENFERMEDAD DE BERGER TRATADA CON DOSIS DIARIA DE OMEGA 3, DE ACUERDO A SU EVOLUCIN CLINICA. BARRANQUILLA. 2007 - 2008. PRIMER CONTROL (3 MESES) EVOLUCIN SATISFACTORIA ESTABLE NO SATISFACTORIA TOTAL No. 6 4 3 13 % 46.1 30.7 23.2 100

GRAFICO No 6. ENFERMEDAD DE BERGER DE TRATADA CON DOSIS DIARIA DE OMEGA 3, ACUERDO A SU EVOLUCIN CLINICA. BARRANQUILLA. 2007 - 2008.

EVOLUCION CLINICA EN PRIMER CONTROL 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 46.1%

30.7% 23.2%

SATISFACTORIA

ESTABLE

NO SATISFACTORIA

Los pacientes con esquema teraputico de omega 3, como tratamiento de la enfermedad de Berger, presentaron en el primer control la siguiente evolucin: satisfactoria 46.1% (n=6), estable 30.7% (n=4), no satisfactoria 23.2% (n=3). 70

TABLA No 7. ENFERMEDAD DE BERGER TRATADA CON DOSIS DIARIA DE OMEGA 3, DE ACUERDO A SU EVOLUCIN CLINICA. BARRANQUILLA. 2007 - 2008. SEGUNDO CONTROL (6 MESES) EVOLUCIN SATISFACTORIA ESTABLE NO SATISFACTORIA TOTAL No. 6 5 2 13 % 46.1 38.5 15.4 100

GRAFICO No 7. ENFERMEDAD DE BERGER TRATADA CON DOSIS DIARIA DE OMEGA 3, DE ACUERDO A SU EVOLUCIN CLINICA. BARRANQUILLA. 2007 - 2008.
EVOLUCION CLINICA EN SEGUNDO CONTROL

50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0

46.1% 38.5%

15.4%

SATISFACTORIA

ESTABLE

NO SATISFACTORIA

Los pacientes con esquema teraputico de omega 3, como tratamiento de la enfermedad de Berger, presentaron en el segundo control la siguiente evolucin: satisfactoria 46.1% (n=6), estable 38.5% (n=5), no satisfactoria 15.4% (n=2).

71

TABLA No 8. ENFERMEDAD DE BERGER TRATADA CON DOSIS DIARIA DE OMEGA 3, DE ACUERDO A SU EVOLUCIN CLINICA. BARRANQUILLA. 2007 - 2008. TERCER CONTROL (12 MESES) EVOLUCIN SATISFACTORIA ESTABLE NO SATISFACTORIA TOTAL No. 9 3 1 13 % 69.2 23.1 7.7 100

GRAFICO No 8. ENFERMEDAD DE BERGER TRATADA CON DOSIS DIARIA DE OMEGA 3, DE ACUERDO A SU EVOLUCIN CLINICA. BARRANQUILLA. 2007 - 2008. EVOLUCION CLINICA TERCER CONTROL

80 70 60 50

69.2%

% 40
30 20 10 0
SATISFACTORIA ESTABLE NO SATISFACTORIA

23.1% 7.7%

Los pacientes con esquema teraputico de omega 3, como tratamiento de la enfermedad de Berger, presentaron en el tercer control la siguiente evolucin: satisfactoria 69.2% (n=9), estable 23.1% (n=3), no satisfactoria 7.7% (n=1).

72

TABLA No 9. ENFERMEDAD DE BERGER TRATADA CON DOSIS DIARIA DE OMEGA 3, DE ACUERDO A SU EVOLUCIN CLINICA. BARRANQUILLA. 2007 - 2008. ULTIMO CONTROL (18 MESES) EVOLUCIN SATISFACTORIA ESTABLE NO SATISFACTORIA TOTAL No. 12 1 0 13 % 92.3 7.7 0 100

GRAFICO No 9. ENFERMEDAD DE BERGER TRATADA CON DOSIS DIARIA DE OMEGA 3, DE ACUERDO A SU EVOLUCIN CLINICA. BARRANQUILLA. 2007 - 2008. EVOLUCION CLINICA CONTROL FINAL

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0

92.3%

7.7% 0%
SATISFACTORIA ESTABLE NO SATISFACTORIA

Los pacientes con esquema teraputico de omega 3, como tratamiento de la enfermedad de Berger, presentaron la siguiente evolucin en el ultimo control realizado a los 18 meses de iniciado el esquema: satisfactoria 92.3% (n=12), estable 7.7% (n=1), no satisfactoria 0%. 73

11. CONCLUSIONES

La nefropata IgA es la glomerulonefritis primaria ms frecuente. Se caracteriza por la presencia de depsitos mesangiales de IgA de forma aislada o de forma predominante sobre otras inmunoglobulinas. La apariencia ms frecuente en microscopa ptica es la expansin de la matriz mesangial con aumento de la celularidad mesangial, pero puede oscilar desde los cambios mnimos a la presencia de semilunas.

La etiologa suele ser desconocida, aunque puede ser familiar y se ha asociado a una larga de lista de enfermedades y pueden existir brotes de hematuria macroscpica despus de infecciones.

De acuerdo los datos obtenidos, se encontr que el sexo mas afectado fue el sexo masculino 61.5%. Estos datos concuerdan con literatura internacional, que describe una mayor incidencia de la enfermedad de Berger, en el sexo masculino; algunos autores describen una relacin 2:1 para los varones.

El intervalo de edad, donde se encuentran encasillados el mayor numero de pacientes pertenecientes a la muestra, esta entre los 6 y 10 aos 38.4%. Cabe anotar que no se encontraron casos en pacientes menores de un ao, y solo un caso en menores de 5 aos, lo que en la literatura es descrito como casos excepcionales a esta edad. El 100% de los pacientes, no presentaron factores de riesgo asociados.

74

En cuanto a la forma de presentacin clnica, la hematuria persistente se presento en un 84.6%, encontrndose macrohematuria en un 46.1%, mientras que microhematuria, en un 38.5%. Dentro de otras formas de presentacin mencionamos, el sndrome nefrtico y el sndrome nefrtico. De acuerdo con el reporte anatomopatolgico, en el grado II se encontr el 30.7% de la muestra.

A pesar de que los resultados obtenidos con dosis farmacolgicas de cidos grasos poliinsaturados Omega - 3 son discordantes; algunos autores plantean que podra retardar el deterioro de la funcin renal, mientras que otros no encuentran beneficios en este sentido; esta investigacin encontr datos relevantes, que orientan hacia un retardo del deterioro de la funcin renal, ya que en el primer control, realizado a los tres meses de instaurado el tratamiento con Omega 3 (dosis estndar de 1000 mg/da) se encontr que el 46.1% presentaban una evolucin satisfactoria, con relacin a la clnica y pruebas de funcin renal al inicio del tratamiento.

En el segundo control realizado a los seis meses de iniciado el esquema, la evolucin satisfactoria se mantuvo en un 46.1%, sin embargo el porcentaje de pacientes que presento evolucin satisfactoria, aumento para el tercer control al 69.2%, este control fue realizado a los 12 meses de tratamiento.

En el control final realizado a los 18 meses de iniciado el tratamiento, y que valorara los resultados finales de esta investigacin, el 92.3% evoluciono satisfactoriamente, tomando como base diferentes parmetros clnicos y paraclinicos. Por lo tanto la conclusin principal de esta investigacin, radica en el efecto beneficiosa del Omega 3, en el manejo y control de la enfermedad de Berger.

75

13. RECOMENDACIONES

Los datos arrojados sugieren una evolucin satisfactoria de los pacientes con enfermedad de Berger, lo que lleva a recomendar la inclusin en la teraputica del Omega 3 a dosis de 1000 mg/da, ya que los pacientes incluidos en esta investigacin, muestran datos evolutivos muy favorables hacia el mantenimiento de la funcin renal.

Igualmente es importante realizar recomendaciones nutricionales a los pacientes o en su defecto a los adultos a cargo, para la inclusin dentro de la dieta de fuentes naturales del Omega 3.

En adicin, la biologa molecular ofrece una oportunidad nica de estudiar el tejido del rin obtenido de pacientes y animales con enfermedad de Berger. Estos avances posibilitarn la identificacin de la secuencia crtica de los eventos que resultan en un dao renal y dan nueva luz en la patognesis y progresin de la nefropata IgA. Esto ayudar a aclarar el papel de la liberacin de radicales de O2 libre en la progresin de la enfermedad y una mejor comprensin de los mecanismos de los antioxidantes, en la prevencin del dao renal.

76

BIBLIOGRAFIA

BARKER DF, Hostikka SL, Zhou J, Chow LT, Oliphant AR, Gerken SC, Gregory MC, Skolnick MH, Atkin CL: Identification of mutations in the COL4A5 collagen gene in Alport syndrome. Science. 1990. CACERES, DT. Omega 3 y beneficios nefrolgicos. Madrid: nefrologa. 2005. CORES, Ed. Nefrologa Peditrica. Madrid: Edi medicas. 2006. FEDESALUD, Estudios de enfermedades de Alto Costo y Cuentas Nacionales de Salud MPS y DNP. FEINGOLD J, Bois E, Chompret A, Broyer M, Gubler MC, Grunfeld JP: Genetic glomerulopathy Kidney Int .1985. GRUNFELD J-P, Noel LH, Hafez S, Droz D: Renal prognosis in women with hereditary nephritis. Clin Nephrol . 1995. GUNWAR, s y Cols. Glomerular basement membrane: Identification of a novel disulfide-cross-linked network of alpha3, alpha4, and alpha5 chains of type IV collagen and its implications for the pathogenesis of Alport syndrome. J Biol Chem. 1998. GUTHRIE LG: "Idiopathic," or congenital, hereditary and familial hematuria. Lancet 1902. Rev Esp de

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78

ANEXOS

79

Anexo N 1. EFICACIA DEL OMEGA 3 COMO TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BERGER EN MENORES DE 18 AOS. BARANQUILLA. 2007 2008. FORMULARIO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
Fecha:____________________________ HC#_______________________

Nombres:_________________________________ Apellidos:_________________________________ Sexo:_________________________ Edad:__________________________ Fecha de diagnostico:_______________________________ Responsable del Menor:___________________________________________ Factores de riesgo:____________________________________________ Formas de presentacin: Hematuria Macroscpica recurrente:____ Sndrome nefrtico agudo:_____ Microhematuruia:_______ Sndrome Nefrtico:_______________ Hematuria asociado a proteinuria:__________ Otro Cual:____________ Patrn Histolgico:____________________________________________ Tratamiento:___________________________________________________________________ ________________________________________________ Omega 3 Dosificacin:__________________________________________ Evolucion:_____________________________________________________________________ ________________________________________________ Observaciones:________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Responsable:_______________________________

80

Anexo N 2. EFICACIA DEL OMEGA 3 COMO TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BERGER EN MENORES DE 18 AOS. BARANQUILLA. 2007 2008. CONTROL DE EVOLUCION
FECHA PARACLINICO PARCIAL DE ORINA

CREATININA

BUN

PROTEINURIA

EN

ORINA DE 24 HORAS

EVOLUCION:___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Responsable: _________________________________

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Anexo N 3. EFICACIA DEL OMEGA 3 COMO TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BERGER EN MENORES DE 18 AOS. BARANQUILLA. 2007 2008.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha:________________________

Yo__________________con

identificacin

No_______________de___________, en mi calidad de responsable de el menor:__________________________,autorizo a los mdicos del Hospital Peditrico de Barranquilla, investigacin a que el menor a mi cargo sea vinculado a la "EFICACIA DEL OMEGA 3 COMO TRATAMIENTO DE LA

ENFERMEDAD DE BERGER EN MENORES DE 18 AOS. BARANQUILLA. 2007 - 2008." Explicndoseme de antemano que la inclusin en dicho estudio no presentara, complicaciones sobre la salud del menor.

Firma:________________________ Testigo: ______________________

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