PRESERVACIN DE ALVEOLOS POSTEXTRACCIN.

Esther Arjona Guerrero. Alumno del Mster de Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla. Rafael Flores Ruiz Profesor del Mster de Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla. Daniel Torres Lagares. Profesor del Mster de Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla. Jos Luis Gutirrez Prez. Director del Mster de Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla.

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INTRODUCCIN
Diferentes situaciones pueden hacer necesaria la extraccin dental; caries avanzadas, traumatismos, lesiones endodnticas, defectos del desarrollo o periodontitis avanzadas. Se debe tener en cuenta que la extraccin debe ser lo menos agresiva posible, ya que tras realizar la exodoncia, se produce una reabsorcin sea dando lugar a una atrofia de la cresta alveolar y a un colapso de los tejidos blandos. Esta situacin puede provocar problemas estticos y funcionales, como el impedimento en la colocacin de un implante posterior debido a la ausencia del volumen seo requerido (1). El objetivo final del tratamiento de prtesis sobre implantes es conseguir una funcin y esttica adecuadas. Para ello, es necesario tener un volumen seo suficiente, con el fin de colocar el implante en una posicin ideal y para conseguirlo, en ocasiones, se requiere llevar a cabo tcnicas de preservacin alveolar, cuyo objetivo es reducir los cambios dimensionales verticales y horizontales del alveolo tras la extraccin dentaria, empleando materiales de sustitucin sea con o sin membrana para que, tras la cicatrizacin, se disponga del mximo volumen seo posible. Sin embargo, esto no impide la reabsorcin sea, ya que, dependiendo de la tcnica, an se puede producir una prdida en anchura y en altura (2). La extraccin debe ser lo ms atraumtica posible, respetando en todo momento los tejidos blandos adyacentes, especialmente el periostio. Adems, se cortarn las fibras del ligamento periodontal mediante un bistur o periostotomo afilado y en el caso de dientes multirradicuales, especialmente cuando estos presentan races divergentes, se realizar la radiculoseccin para facilitar la salida del diente y evitar fracturas indeseables tanto de las races como de las tablas seas 3. La extraccin dental conlleva un posterior proceso de cicatrizacin del alveolo mediante reparacin y regeneracin sea que dura unos 4 6 meses (1). El volumen seo se va reduciendo tanto en anchura como en altura, sobre todo durante las primeras ocho semanas, con una prdida de altura en cresta bucal ms marcada (4). Se sugiere que los mayores cambios dimensionales ocurren en el primer ao post-extraccin con una reduccin en anchura de la cresta de un 50 %, 2/3 de ella en los primeros tres meses. Los estudios coinciden en que la prdida horizontal es mayor que la vertical (5). Se han determinado dos fases en la reabsorcin de las paredes del alveolo. Una primera fase, en la que se reabsorbe hueso cortical y se reemplaza con hueso reticular, se produce mayor prdida vertical en la cresta bucal. En una segunda fase, en la que se produce reabsorcin de las superficies externas de ambas paredes vestibular y lingual, y de la que se desconoce su causa (4). Se ha demostrado que los mayores cambios dimensionales post-extraccin ocurren en el tercio coronal del alveolo, que es donde hay mayor cantidad de hueso cortical (1,6), independientemente de si se levanta un colgajo en la realizar la exodoncia (6). Para otros autores, en el alveolo post-extraccin en el cual se ha levantado un colgajo se produce ms reabsorcin de los tejidos que en las exodoncias sin colgajo (7, 8). En algunas ocasiones, el tratamiento con implantes inmediatos en alveolos post-extraccin resulta insuficiente para evitar cambios dimensionales, sobre todo en la cresta vestibular (9). La preservacin alveolar pretende disminuir la reabsorcin sea horizontal y vertical tras una extraccin dental (10, 11), teniendo como objetivo es mantener el volumen seo. Adems, es importante tener en cuenta que los estudios relativos a los tratamientos de preservacin alveolar en humanos todava son escasos. Por lo tanto, las conclusiones definitivas acerca de los cambios dimensionales deben tomarse con cautela. Se ha observado, que despus de la extraccin dental, se produce una reduccin en anchura que oscila entre los 2,6 y 4,56 mm y una reduccin en altura entre los 0,4 y 3,9 mm. Las tcnicas de preservacin alveolar pueden ayudar a reducir los cambios dimensionales del hueso despus de la extraccin del diente. Sin embargo, no impiden la reabsorcin sea, de modo que puede producirse una prdida de la anchura de hasta 3,48 mm y una prdida en altura de hasta 2,64 mm (2).

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A continuacin se explicarn las indicaciones de la realizacin de la preservacin alveolar, las diferentes maneras y materiales para hacerlo y la importancia de este tratamiento para la posterior rehabilitacin implantoprotsica del rea edntula.

CICATRIZACIN Y CAMBIOS FISIOLGICOS E HISTOLGICOS DEL ALVEOLO POST-EXTRACCIN.

Segn Amler (12), existen 5 estadios en la cicatrizacin de un alveolo post-extraccin: Estadio I. Se forma inmediatamente un cogulo de clulas blancas y rojas, producindose hemostasia. Estadio II. El tejido de granulacin reemplaza el cogulo sobre el cuarto o quinto da. Se inicia la angiognesis a travs de la cadena de clulas endoteliales y formacin de capilares. Estadio III. El tejido conectivo reemplaza gradualmente al tejido de granulacin en 14 16 das y tiene lugar el recubrimiento epitelial completo. Estadio IV. Inicio de la calcificacin de tejido osteoide, comenzando en la base y periferia del alveolo (7 10 das). A las 6 semanas, el hueso trabecular rellena casi al completo el alveolo. Mxima actividad osteoblstica, proliferacin de elementos celulares y de tejido conectivo con osteoblastos debajo de tejido osteoide alrededor de laguna inmaduras de hueso (4 6 semana post-extraccin). Tras la octava semana, la osteognesis parece disminuir. Estadio V. Tras 4 5 semanas hay epitelizacin completa del alveolo. El relleno seo completo se produce entre la 5 y 10 semana. A las 16 semanas se completa el relleno seo, con poca actividad osteognica.

Segn Cardaropoli en su modelo experimental animal (1), se establecen diferentes fases en la cicatrizacin: Formacin de cogulo. Durante los das 1 a 3: Matriz provisional de tejido conectivo. A los 7 das.: Existe un hueso reticular. A los 14 das: Existe una formacin de hueso mineralizado. A los 30 das. Constituye un 88 % del alveolo. A los 60 das. Existe un 75 % de mdula sea. - A los 180 das. Existe un 15 % de hueso mineralizado y un 85 % de mdula sea.

Por tanto, la secuencia empieza por la matriz de tejido conectivo, seguida de la formacin de hueso reticular, hueso cortical y, finalmente, mdula sea. Chen (13), diferencia en su estudio cambios internos y externos del alveolo post-extracccin. En los cambios externos, se produce reabsorcin horizontal del alveolo de 57 mm en los 612 primeros meses (50 % de la anchura inicial). En los cambios internos, hay una reduccin de 34 mm o del 50 % de la altura inicial a los 6 meses. Tambin se produce una reduccin de 45 mm de anchura original durante los primeros 6 primeros meses. Los factores a tener en cuenta en estos cambios dimensionales son los factores sistmicos, el consumo de tabaco, el nmero y la proximidad de los dientes a extraer, la condicin del alveolo previa a la extraccin, la influencia del biotipo en la cicatrizacin, la localizacin del diente en la

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arcada y el tipo de prtesis o restauracin utilizada (13). Clasificacin de los defectos del alveolo post-extraccin. Segn Seibert (14), los defectos del reborde alveolar pueden ser: Defectos de Clase I. Existe una prdida bucolingual y las dimensiones apicocoronales estn mantenidas. Defectos de Clase II. Existe una prdida apicocoronal y dimensiones bucolinguales estn mantenidas. Defectos de Clase III. Existe un defecto combinado en anchura y altura.

Elian y cols. (15), realizaron una clasificacin del diente a extraer, teniendo en cuenta la presencia de tejido blando y la pared sea vestibular. Es muy til para valorar si es necesario realizar la preservacin del alveolo o si es posible la colocacin inmediata de los implantes tras la extraccin. sta se divide en tres tipos: Tipo I. Los tejidos blandos y la pared sea vestibular previamente a la extraccin se encuentran a nivel de la lnea amelocementaria (LAC) y tras la exodoncia se han mantenido al mismo nivel. Se trata de casos fciles de tratar en los que los resultados son predecibles. Tipo II. Los tejidos blandos vestibulares se encuentran en una posicin normal antes de la exodoncia, pero hay una prdida parcial de la tabla sea vestibular post-extraccin. Puede confundirse con un tipo I, an as, los resultados son relativamente predecibles. Tipo III. Existe una prdida de la tabla sea y de los tejidos blandos en vestibular tras la extraccin dental. Son casos difciles de tratar en los que los resultados no son predecibles al 100 %. En estos casos se recomienda la preservacin alveolar.

BIOMATERIALES EN PRESERVACIN ALVEOLAR.

Con las tcnicas de preservacin alveolar, se pretende disminuir la prdida de volumen seo que tiene lugar tras la extraccin dentaria, para poder conseguir un volumen seo suficiente que permita una reconstruccin protsica esttica y funcional tras la colocacin de los implantes (10). El uso de biomateriales de relleno puede ayudar a prevenir el colapso de las paredes del alveolo tras la exodoncia y de este modo conseguir el volumen seo requerido (7). Los procedimientos de aumento seo realizados para ganar un volumen de hueso suficiente para la colocacin de implantes dentales, a menudo implican el uso de materiales de injerto con o sin membranas barrera para fomentar la actividad celular y la repoblacin del tejido del proceso alveolar 2. Los materiales barrera, como las membranas y materiales de relleno, impiden que las clulas del epitelio gingival y del tejido conjuntivo invadan las zonas que posteriormente sern regeneradas. A este procedimiento se le conoce con el nombre de Regeneracin sea Guidada (ROG) y evita la invaginacin de los tejidos blandos en el defecto quirrgico para facilitar la formacin de tejido seo (16). Estos materiales de injerto pueden actuar mediante tres mecanismos que promueven la curacin del alveolo post-extraccin (7): osteognesis, osteoinduccin y osteoconduccin. Un material no vital sirve de andamiaje para la penetracin de osteoblastos precursores en el defecto. Los injertos seos se dividen en: Autoinjerto/ material autlogo. Es aquel que proviene del mismo individuo y se utiliza en una zona receptora. Los autoinjertos pueden ser osteognicos, son osteoconductores y osteoinductores pero tienen una alta reabsorcin y necesitan de una zona donante que, en ocasiones,
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requiere anestesia general, por lo que presentan una morbilidad adicional. Adems, no son almacenables, pero no transmiten enfermedades y son econmicos. Aloinjerto/ material homlogo. Es el injerto que se transfiere entre miembros de la misma especie, a partir de bancos de hueso de cadveres. Los aloinjertos son osteoconductores y osteoinductores. Sin embargo, pueden transmitir enfermedades y a veces, los pacientes presentan un rechazo hacia este material. Son almacenables aunque presentan un coste elevado. Pueden ser mineralizados o desmineralizados. (FDBA, DFDBA). Xenoinjerto/ material heterlogo.El material proveniente de especies diferentes (injertos bovinos, porcinos). Los xenoinjertos son osteoconductores, pero no osteoinductores y estn constituidos por hueso no vital y desproteinizado (colgeno, gelatina), ya que tienen un procesamiento industrial. Es almacenable aunque su elaboracin es costosa. (BioOss). Injerto aloplstico. Son sustancias de origen sinttico. Osteoconductores pero no osteoinductores. No transmite enfermedades aunque el paciente puede sufrir una reaccin a cuerpo extrao. Su almacenaje es sencillo, pero su coste es elevado. (Hidroxiapatita, vidrio bioactivo, fosfato triclcico).

ALOINJERTOS. El DFDBA (hueso desmineralizado desecado y congelado) es un aloinjerto que contiene protenas seas morfognicas (BMP), lo cual le confiere propiedades osteoinductivas y osteoconducitvas, y que lo indican para tratamiento regenerativos orales (17). Se ha demostrado la formacin de hueso vital a los cuatro meses post-tratamiento y mantenimiento de las dimensiones del alveolo. Tambin se observ menos partculas residuales en comparacin con el xenoinjerto en anlisis histolgicos (18). No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de hueso vital formado en comparacin con otros materiales como el vidrio bioactivo (19), o con BioOss (20). Simon et al (21), manifestaron cambios dimensionales postquirrgicos al realizar un aumento de reborde alveolar (GBR) usando DFDBA y membrana. El FDBA (hueso mineralizado desecado y congelado) es otro aloinjerto en el que no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la formacin de hueso (aproximadamente 42 %) con el DFDBA (22). Iasella (10), encontr parte de hueso no vial constituido por fragmentos de FDBA a los seis meses de la preservacin usando este material. XENOINJERTOS. El xenoinjerto de origen bovino (BioOss) es hueso inorgnico bovino mineral. Se ha observado su capacidad para mantener dimensiones en el alveolo post-extraccin y evitar la reabsorcin del mismo (23). Tambin se ha descubierto que se encuentran partculas residuales de BioOss en los anlisis histolgicos de las muestras despus de cuatro meses (18), e incluso despus de nueve meses (24), parte de stas se encuentran encapsuladas en el tejido conectivo. Se ha encontrado slo un 40 % de BioOss en contacto con el entramado seo (25). Zitzmann (26), sugiere que el BioOss participa en el remodelado seo. Otra modalidad es el BioOss collagen, el cual tambin es capaz de retrasar la cicatrizacin del alveolo post-extraccin, preserva la dimensin del alveolo post-extraccin, pero no se ha observado que sea osteoinductor (27). No se inhibe la remodelacin sea tras la exodoncia, pero si promueve la formacin de tejido dura, sobre todo en la cortical sea.

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ALOPLSTICOS. En cuanto al vidrio bioactivo. Froum et al (19), demostraron que el Bioactive glass es un material capaz de crear hueso vital en alveolos post-extraccin y que es osteoconductor, con un efecto positivo en la cicatrizacin a las 6 8 semanas. Misch y Dietsh sugieren la utilizacin de una serie de materiales y tcnicas de regeneracin en funcin del nmero de paredes seas que permanezcan en el alveolo tras la extraccin: Cinco paredes seas remanentes. Cualquier material de injerto reabsorbible. Cuatro paredes seas remanentes. Autoinjerto o material aloplstico mineralizado y una membrana de barrera. Dos o tres paredes seas remanentes. Aloinjerto, material aloplstico mineralizado adems de un autoinjerto y una membrana reabsorbible. Una pared sea remanente. Autoinjerto cortical fijado al hueso receptor.

TRATAMIENTO CON MEMBRANAS EN LA PRESERVACIN ALVEOLAR.

El uso de las membranas debe facilitar la retencin del injerto seo en el interior del alveolo y el aislamiento del alveolo de los tejidos blandos para que se produzca una correcta osteognesis sin permitir la invasin por parte de los tejidos blandos. Se ha utilizado una amplia gama de membranas; de politetrafluoroetileno expandido (ePTFe), de colgeno, y de cido poligliclico y polilctivo. stas pueden dividirse en dos categoras; no reabsorbibles y reabsorbibles (20, 21 y 24). Membranas reabsorbibles. Se trata de membranas colgenas animales o sintticas (a partir de polisteres alifticos, cido polilctico y poligliclico). Tambin pueden tener un origen algeno (cadveres). Si se dejan expuestas durante la cicatrizacin no se suelen infectar pero generalmente se consigue una menor regeneracin sea. La ventaja de estas membranas es que slo se necesita de una nica intervencin quirrgica, al no ser necesario su retirada . A no ser que se realice una segunda ciruga para la colocacin de los implantes, no se sabr si se ha producido la neoformacin sea. Membranas no reabsorbibles. Politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) y ePTFE reforzado con titanio. Estas membranas tienen mayor riesgo de exposicin durante la cicatrizacin, con la consecuente colonizacin bacteriana y riesgo de prdida sea, por lo que puede ser necesario retirarlas. La ventaja de estas membranas es que se podr ver la nueva formacin de hueso que se ha producido en el momento de su retirada. Adems, pueden tomar la forma y proveer de un espacio deseado en las zonas de defectos de difcil acceso, aunque como desventaja presentan la necesidad de una segunda fase quirrgica.

A la hora de utilizar una membrana es importante lograr un cierre primario del tejido blando sobre la membrana, una adecuada adaptacin y estabilizacin de la membrana alrededor del defecto, y esperar un tiempo de regeneracin suficiente (28).

DISCUSIN.
Cuando se realizan tratamientos de exodoncia se ha de prever con anterioridad qu cambios dimensionales ocurrirn en el alveolo post-extraccin, y cmo se quiere restaurar el espacio edntulo. Se debe planificar un tratamiento que permita la colocacin posterior de un implante en un volumen y calidad sea suficiente, y que a la vez no afecte al resultado esttico del tratamiento (10).

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La preservacin alveolar permite minimizar la reabsorcin sea que tiene lugar sobre todo en los tres primeros meses post-extraccin, logrando evitar la realizacin de otras tcnicas ms complejas de aumento de reborde alveolar (GBR) o elevacin de seno para poder realizar posteriormente la rehabilitacin con implantes (2). En la actualidad se estn desarrollando estudios que comparan la efectividad de diferentes materiales de injerto seo, analizando la histologa del alveolo tras el tratamiento, as como los cambios dimensionales producidos al utilizar los distintos tipos de material (16, 28, 29). Araujo (29), en su estudio experimental sobre el Bio-Oss en perros, ha demostrado que la incorporacin de Bio-Oss en el tejido que se forma en un alveolo post-extraccin implica una serie de procesos diferentes: primero tiene lugar un proceso inflamatorio, posteriormente se produce la formacin de tejido de granulacin y de la matriz provisional y a continuacin se produce la reabsorcin del material de injerto y finalmente, tiene lugar la formacin del nuevo hueso y la integracin del tejido duro del biomaterial. Darby et al. (3), afirma que en el intervalo existente entre las 24 semanas primeras tras la extraccin dental, la tasa de formacin de hueso nuevo es pronunciada. As, la cantidad de hueso mineralizado se incrementa alrededor de un 29 % a las dos semanas, y alrededor de un 45 % del volumen total del tejido recin formado en la cuarta semana. La mayor parte del nuevo hueso se forma alrededor de las partculas de Bio-Oss y en las zonas apical y central del alveolo se observa que estn ms o menos rodeados de hueso mineralizado. Es interesante observar que en los sitios donde se encuentran partculas grandes de Bio-Oss, se aprecia una clara separacin entre el biomaterial y el hueso receptor, mientras que en las zonas en las que hay pequeas partculas (20 50 mm), el lmite no est tan bien definido. Durante el posterior proceso de modelado de las partculas del injerto ms pequeas, se ha observado que no solo sirven como andamiaje para la formacin de nuevo hueso, sino que tambin parece que se convierten en una parte integral del tejido seo (3). Tal y cols (20), utiliz un injerto de tejido conectivo para sellar el alveolo post-extraccin al comparar el tratamiento con DFDBA y con DBBMX (xenoinjerto). Tras un mes, todos los alveolos se epitelizaron. Los injertos de tejido conectivo en alveolos post-extraccin, y en general, dependen principalmente de la vascularizacin subyacente. Diversos autores han propuesto diferentes tratamientos para cubrir el material de relleno. Tal (20), propone el injerto gingival del paladar. Artzi (24), por su parte, propone el colgajo rotado del paladar para cubrir el alveolo, o lo que es lo mismo, el colgajo pediculado palatino. Keles (28), en su estudio, expone que tanto el injerto de hueso cortical autlogo con regeneracin sea guiada como el injerto de hueso cortical autlogo solo, dan lugar a mejoras similares en los parmetros clnicos y radiogrficos a los seis meses de la intervencin, lo que indica que el mtodo combinado no ofrece un beneficio adicional frente al injerto de hueso cortical autlogo solo. Un injerto de hueso autlogo, que es particulado, fcil de manipular, y altamente reabsorbible, no requiere de una segunda intervencin quirrgica, puede seleccionarse para la terapia regenerativa. Adems, el injerto de hueso autlogo se considera un material regenerativo til para los pacientes, ya que es ms barato que los dems materiales de injerto de hueso y completamente seguro, evitando las preocupaciones sobre la transmisin de enfermedades y las reacciones inmunognicas asociadas con los materiales de injerto alognicos y xenognicos (28). En la colacin de membranas no reabsorbibles se tendr en cuenta el cierre primario de los tejidos blandos sobre la membrana. Se pueden encontrar complicaciones derivadas como la reduccin de la enca queratinizada por el desplazamiento del colgajo, o la migracin de la lnea mucogingival; complicaciones que pueden empeorar la esttica posterior del tratamiento. Tambin existe la posibilidad de hacer un colgajo sin obtener un cierre primario sobre la membrana, dejando sta parcialmente expuesta. Se han observado buenos resultados en la preservacin alveolar utilizan-

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do esta modalidad con membranas reabsorbibles (21, 24). As mismo, sera interesante comparar el cierre primario al realizar el colgajo frente a la posibilidad de dejar membranas en la ciruga en cuanto a cambios dimensionales e histolgicos se refiere. Vignoletti (16), reconoce el beneficio potencial de las terapias de preservacin alveolar, que han demostrado una reduccin significativa en la prdida de la cresta alveolar tanto vertical como horizontalmente. La evidencia cientfica no proporciona unas directrices claras en cuanto al tipo de biomaterial ms indicado o el procedimiento quirrgico, aunque se ha observado un efecto positivo significativo en el uso de las membranas barrera, de la ciruga a colgajo. No hay datos disponibles para establecer conclusiones sobre las consecuencias de tales beneficios sobre los resultados a largo plazo en la terapia con implantes.

CONCLUSIN
Las tcnicas de preservacin alveolar reducen los cambios dimensionales verticales y horizontales del alveolo post-extraccin aunque no impide la reabsorcin sea. A pesar de los estudios realizados, no existe consenso respecto a cul debe ser el material de sustitucin sea recomendado y la tcnica quirrgica empleada.

BILIOGRAFA
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