Introduccin

La obstruccin de las vas areas es un mecanismo fisiopatolgico importante en el asma y la EPOC. La comparacin entre la evaluacin objetiva, mediante exmenes funcionales, y la evaluacin clnica (anamnesis y examen fsico) muestra que esta ltima presenta una gran variabilidad. Por ejemplo, el grado disnea que perciben los pacientes es extremadamente variable, incluso al mismo nivel de ejercicio y de obstruccin. Por otra parte, la cantidad e intensidad de las sibilancias, muestra una relacin compleja con la funcin pulmonar: son escasas cuando la obstruccin es leve pero tambin si es muy grave. Esto ltimo se explica por una disminucin de los flujos espiratorios. Por estas razones, en los pacientes con asma y EPOC es indispensable emplear mediciones objetivas del grado de obstruccin, tanto con fines diagnsticos como para evaluar el resultado del tratamiento. La espirometra es un examen de uso muy extenso, que se realiza en los laboratorios de funcin pulmonar y cuyo informe debe ser interpretado por el mdico general. La medicin de PEF(peak expiratory flow), en cambio, es realizada por el mdico general en el consultorio y en los servicios de urgencia, por lo que ste debe conocer en detalle su realizacin e interpretacin. Este mdulo docente est preparado para que los estudiantes recuerden los contenidos bsicos y adquieran los conocimientos necesarios para emplear la espirometra y el PEF en su prctica clnica, los cuales deben ser complementados con las actividades prcticas.

Fundamentos fisiolgicos del uso de los flujos espiratorios mximos

Para evaluar la presencia de obstruccin bronquial, as como la graduacin de su intensidad, se emplea la medicin de los flujos espiratorios mximos, obtenidos durante una maniobra de espiracin forzada. Aunque el fundamento fisiolgico de esta prueba diagnstica es complejo, ste puede ser comprendido intuitivamente con facilidad.

Normalmente existe un lmite mximo en la velocidad con que se puede expulsar el aire de los pulmones. Este lmite es dependiente de la resistencia de las vas areas y de la elasticidad de los pulmones. Estos flujos espiratorios mximos se expresan como valores normales, que varan segn la talla, edad y sexo para un grupo tnico determinado. En los pacientes con obstruccin de las vas areas, el flujo espiratorio mximo disminuye por debajo de los valores esperados, debido al aumento de la resistencia, que puede asociarse o no a disminucin de la elasticidad pulmonar. El grado de disminucin de los flujos mximos es proporcional al grado de obstruccin. Los cambios en los flujos espiratorios mximos, espontneos o provocados por frmacos, son un indicador de los mecanismos fisiopatolgicos de la obstruccin de las vas areas presentes en un individuo.

Se invita a los estudiantes con inters en profundizar este tema a revisar un explicacin ms profunda de este tema.
Limitacin de los flujos espiratorios mximos en las maniobras de espiracin forzada

Para explicar el uso de las maniobras de espiracin forzada es conveniente emplear la curva flujo-volumen, en lugar de la curva volumen-tiempo que emplea la espirometra. La relacin entre volumen pulmonar y flujos espiratorios e inspiratorios mximos se representa mediante la curva flujo-volumen que se muestra en la Figura 1.1. Esta se obtiene registrando en un grfico de coordenadas el volumen pulmonar y el flujo areo obtenidos durante una espiracin forzada desde CPT hasta VR. Los cambios de volumen pulmonar se inscriben en el eje horizontal, mientras que los flujos areos inspiratorio y espiratorio, se representan en el eje vertical.

Figura 1.1

Se puede observar que la curva espiratoria es aproximadamente triangular y que el mximo flujo espiratorio se alcanza a volmenes pulmonares altos (entre 75 y 100% de la CV). El mximo flujo espiratorio se mide frecuentemente en clnica en forma simplificada, con la denominacin de PEF, sigla que significa peak expiratory flow. Despus de alcanzado el valor mximo, los flujos espiratorios van disminuyendo gradualmente a medida que se reduce el volumen pulmonar. Analicemos ahora porqu se produce esta forma triangular. La Figura 1.2 muestra un esquema de la generacin de una espiracin forzada. Se representa un alvolo, una va area y la caja torcica. El espacio situado entre la caja torcica y el alvolo y la va area corresponde al espacio pleural. La presin que impulsa el flujo es la diferencia entre la presin intra-alveolar y la presin atmosfrica, que es de cero. La presin intra-alveolar corresponde a la suma de la presin elstica pulmonar y la presin pleural, la que en espiracin es positiva por la contraccin de los msculos espiratorios.

Figura 1.2

La Figura 1.3 muestra una curva presin volumen pulmonar, que representa la elasticidad del pulmn. En ella se puede observar que la elasticidad pulmonar, que impulsa el flujo, es mxima a nivel de CPT y disminuye a medida que disminuye el volumen pulmonar, de la misma forma que disminuye la presin de un globo al desinflarse.

Figura 1.3

La Figura 1.4 representa la relacin entre la resistencia de las vas areas y el volumen pulmonar. Se puede observar que la menor resistencia se observa a nivel de CPT y que ella aumenta al desinflarse el pulmn. Esto se debe a que al aumentar el volumen pulmonar, aumenta la traccin elstica sobre las paredes de las vas areas, las que se dilatan de la misma forma que los espacios alveolares.

Figura 1.4

Por lo tanto, es predecible que los mximos flujos espiratorios se obtengan a volmenes pulmonares altos, ya que existe una alta presin elstica que impulsa el flujo y una baja resistencia al mismo. A medida que el individuo expulsa aire de sus pulmones, disminuye la presin elstica y aumenta la resistencia, por lo que cae el flujo espiratorio. Analicemos a continuacin la influencia de la fuerza de los msculos espiratorios. La Figura 1.5 muestra cuatro curvas flujo volumen espiratorias superpuestas, registradas en un sujeto normal con diferentes esfuerzos. La curva A fue obtenida con un esfuerzo mnimo mientras que la curva D se obtuvo con un esfuerzo mximo. Las curvas B y C fueron hechas con esfuerzos intermedios.

Figura 1.5

Se puede observar que las ramas ascendentes se comportan de la forma que se esperara intuitivamente. Cada una de ellas es diferente, a medida que aumenta el esfuerzo se obtiene un mayor flujo. Las ramas descendentes, en cambio, se superponen en gran medida y todas terminan siendo coincidentes. Por lo tanto, a pesar de haber sido efectuadas con diferentes esfuerzos, existe poca diferencia en los flujos espiratorios. Por ejemplo, el flujo al 50% de CV es igual para los esfuerzos A, B y C. El anlisis de este experimento demuestra que, sobrepasado un determinado umbral, los flujos espiratorios mximos a bajos volmenes pulmonares son independientes del esfuerzo efectuado. Esto significa que, pasado un nivel de esfuerzo (relativamente pequeo) los flujos mximos alcanzados dependen principalmente de las propiedades mecnicas del pulmn, elasticidad y resistencia de las vas areas. Dicho en otra forma, a volmenes pulmonares bajos, el flujo areo tiene un lmite, existe un flujo areo mximo que no puede ser sobrepasado por ms que se aumente el esfuerzo. La explicacin de este fenmeno tiene relacin con los cambios de calibre que experimenta la va area durante la espiracin forzada. En la Figura 1.6 se esquematizan las situaciones observadas en tres niveles de volumen pulmonar, 75, 50 y 25% de la CV.

Figura 1.6

En el 75% de la CV, la presin elstica es de 16 cmH20 y la presin pleural positiva generada por el esfuerzo es de 30 cmH20, por lo que la presin intraalveolar es de 46 cmH20. La presin al interior de la va area disminuye a medida que nos alejamos del alvolo, debido a la resistencia al flujo de las vas areas, la que se debe al roce de las molculas de gas entre ellas y con la pared de las vas areas. La presin al exterior de la va area es la presin pleural, y alcanza 30 cmH20. En la Figura 1.6 se muestra un punto de la va area en que la presin al interior y al exterior se igualan (punto de igual presin o PIP). El segmento de la va area inmediatamente proximal al PIP (entre el PIP y la trquea) tiende al colapso, ya que la presin al exterior de ella es superior a la presin interna. El grado de colapso depende de la diferencia de presin a travs de la pared y de la rigidez de sta. Al colapsarse el segmento proximal al PIP disminuye el flujo, lo que disminuye la velocidad del aire y por lo tanto la resistencia, producindose por lo tanto un fenmeno oscilatorio, con un flujo ms o menos fijo. Al 50% de la CV se producen dos diferencias respecto al caso anterior: existe una menor presin elstica para impulsar el flujo y la resistencia de las vas areas es mayor, ya que ha disminuido el volumen pulmonar. Esto determina que el PIP se alcance en una regin de la va area ms cercana a los alvolos, la que es ms

colapsable. Por lo tanto, los flujos espiratorios mximos disminuyen. Al 25% de la CV este fenmeno se acenta. Lo anterior implica:

Que sobrepasado un umbral de esfuerzo, la presin que realmente impulsa el flujo es la presin elstica pulmonar; Que la presin positiva intrapleural generada por el esfuerzo espiratorio tiene dos efectos contrarios que tienden a anularse: por una parte tiende aumentar el flujo areo, mientras que por otra incrementa la resistencia de las vas areas, por la compresin dinmica de stas; Que la resistencia que limita el flujo es la resistencia ubicada entre el alvolo y el PIP y las caractersticas del segmento colapsable proximal al PIP; Qe a volmenes pulmonares altos, los PIP se ubican en las vas areas proximales, que son menos colapsables; Que a medida que disminuye el volumen pulmonar, los PIP se desplazan hacia las vas areas ms distales;

Por lo tanto, los flujos espiratorios mximos a niveles altos de volumen pulmonar estn relacionados con las vas areas ms centrales, mientras que a volmenes pulmonares bajos tienen relacin con la resistencia de las vas areas ms perifricas. Adems, se puede deducir que una disminucin de la elasticidad pulmonar (enfisema) y/o un aumento patolgico de la resistencia de las vas areas perifricas causar una disminucin de los flujos espiratorios mximos por debajo de los valores esperados. En los pacientes con limitacin patolgica de los flujos, la cada ms rpida de la presin al interior de las vas areas (debida a enfisema o al aumento de la resistencia) determina que los PIP se ubiquen en vas ms perifricas que en los individuos normales. Por lo tanto, a diferencia de los normales, los flujos espiratorios mximos a altos volmenes pulmonares pueden reflejar la funcin de vas areas perifricas. Esto podra explicar la utilidad del PEF y del VEF1 en estos pacientes, pese a que el primero se mide a alto volumen pulmonar y el segundo incluye una proporcin importante de flujos a volmenes pulmonares altos.

Resumen

Los flujos espiratorios mximos estn determinados principalmente por las propiedades mecnicas del pulmn (elasticidad y resistencia al flujo). El grado de esfuerzo y colaboracin, que podra ser variable entre un individuo y otro, tiene una importancia moderada. La mayora de los pacientes puede efectuar la maniobra, con un entrenamiento dado por personal capacitado para realizar pruebas funcionales. La disminucin de los flujos espiratorios mximos por debajo de lo normal implica una disminucin de la elasticidad pulmonar o un aumento de la resistencia de las vas areas.

Mecanismos de Obstruccin Difusa de las Vas Areas

El calibre de las vas areas puede disminuir como consecuencia de diversos mecanismos patolgicos. En los bronquios y bronquiolos los mecanismos de obstruccin son: 1. Contraccin del msculo liso. Produce un estrechamiento de las vas areas que vara segn el grado de acortamiento y segn la presencia de factores (engrosamiento de la pared y presencia de secreciones en el lumen) que amplifican la respuesta (Figura 2.1)

Figura 2.1

2. 3. Retencin de secreciones. Su presencia con el msculo liso relajado produce un pequeo estrechamiento de las vas areas. Por el contrario, cuando existe contraccin del msculo liso potencia en forma notable el grado de obstruccin de las vas areas (Figura 2.2).

Figura 2.2

4. 5. Engrosamiento de la pared. Acta de manera similar a la presencia de secreciones, aumentando por s misma la resistencia y potenciando el efecto del acortamiento del msculo liso (Figura 2.3).

Figura 2.3

6. 7. Estenosis cicatricial, producto de la fibrosis de la pared relacionada a la remodelacin de las vas areas causada por la inflamacin. 8. Disminucin del soporte elstico de las vas areas intrapulmonares, debida al enfisema pulmonar (Figura 2.4).

Figura 2.4

Es importante tener presente que el curso temporal de la obstruccin es diferente para cada uno de los mecanismos mencionados.

La contraccin del msculo liso puede producirse rpidamente y disminuir tambin en pocos minutos, mediante frmacos que causan relajacin del msculo liso, como los beta2 adrenrgicos. El edema y la infiltracin celular causados por una inflamacin de las vas areas se produce ms lentamente y puede revertir completa, aunque en el curso de das a semanas, mediante el empleo de corticosteroides, ya sea sistmicos o inhalados. La retencin de secreciones puede ser revertida mediante la tos, la aspiracin de secreciones, facilitando el movimiento ciliar (beta2 adrenrgicos) y reduciendo los mecanismos que causaron la hipersecrecin. La estenosis cicatricial es irreversible, ya que se debe al depsito de colgeno. Tambin es irreversible la prdida del soporte elstico del pulmn por enfisema.

En el asma, la EPOC y otras enfermedades con obstruccin bronquial difusa, suelen participar simultneamente varios de estos mecanismos. En la mayora de los pacientes con asma bronquial predominan los mecanismos reversibles, por lo que un examen que demuestre obstruccin bronquial que revierte a la normalidad es un elemento fundamental en su diagnstico (Figura 2.5). La reversin rpida, en minutos, mediante broncodilatadores, indica la participacin del msculo liso. La reversin ms lenta, con corticosteroides, tiene

relacin con el grado de engrosamiento de la pared por fenmenos inflamatorios reversibles.

Figura 2.5

En los pacientes con EPOC, en cambio, existen tanto mecanismos reversibles como irreversibles. En ellos el estudio funcional demuestra obstruccin que slo puede ser modificada parcialmente, no siendo posible alcanzar valores normales debido a las lesiones cicatriciales permanentes de los bronquiolos y al enfisema (Figura 2.6).

Figura 2.6

Existe un grupo de pacientes con asma mal tratada de larga data que presenta alteraciones funcionales similares a las de los pacientes con EPOC, con fibrosis e incluso lesiones enfisematosas localizadas del parnquima pulmonar. En ellos la obstruccin tambin puede ser irreversible.

Espirometra
Consiste en la medicin de los flujos espiratorios desde CPT hasta Volumen Residual durante una espiracin forzada mxima. La prueba se realiza con el paciente de pies o sentado, con o sin una pinza nasal. El operador conecta al paciente con el espirmetro (Figura 3.1) mediante una boquilla y le solicita que respire tranquilamente durante unos pocos ciclos. Luego solicita al paciente que haga una inspiracin mxima, seguida inmediatamente de una espiracin mxima. Con esta maniobra se obtiene una curva como la que se muestra en la Figura 3.2, en la cual se miden tres ndices de uso clnico habitual.

Figura 3.1

Figura 3.2

Capacidad Vital Forzada (CVF). Es el mximo volumen de aire que puede espirar un individuo despus de una inspiracin mxima. Es un indicador del tamao pulmonar. Por lo tanto, la CVF disminuir en todas las enfermedades en que exista disminucin del volumen pulmonar funcionante (enfermedades restrictivas), por relleno o colapso alveolar, por aumento de la rigidez de las paredes alveolares o por otros mecanismos. Volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1). Como su nombre lo indica, es el volumen de aire que espira un individuo en el primer segundo de la maniobra. El valor absoluto de VEF1 es dependiente de dos factores:

De la existencia de obstruccin bronquial, que es lo que deseamos evaluar. Del tamao pulmonar, ya que los individuos con mayor CVF tendrn un mayor VEF1.

Por lo tanto, un valor absoluto de VEF1 inferior a lo normal puede deberse a la existencia de obstruccin de las vas areas o a una enfermedad restrictiva, que disminuya el volumen pulmonar, aunque no exista obstruccin. VEF1/CVF. Para aislar el efecto del tamao pulmonar, se calcula el VEF1 como porcentaje de la CVF. Los individuos normales espiran durante el primer segundo entre un 70 y 80% de la CVF. Por lo tanto, una relacin VEF1/CVF menor que lo esperado indica obstruccin de las vas areas; en cambio, los pacientes con enfermedades restrictivas tienen una cada proporcional de la CVF y del VEF1, por lo que la relacin entre ambos parmetros se mantiene dentro de los lmites normales (ver Figura 3.3).

Figura 3.3

FEF25-75. La Figura 3.4 muestra que el FEF25-75 es la pendiente de la curva espiromtrica entre el 25% y el 75% de la CVF. Esta pendiente (que corresponde a volumen/tiempo = flujo) es un ndice ms sensible que la relacin VEF1/CVF en la deteccin de obstruccin bronquial. Por lo tanto, su disminucin bajo valores normales permite afirmar la presencia de pequeos grados de obstruccin, por ejemplo en fumadores con otros ndices espiromtricos normales.

Figura 3.4

Flujo espiratorio mximo o PEF

La necesidad de contar con un instrumento de medicin ms simple que el espirmetro, condujo al desarrollo del flujmetro, instrumento simple y econmico que puede ser empleado en los consultorios, en los servicios de urgencia e incluso por los pacientes en sus domicilios (Figura 4.1).

Figura 4.1

El flujmetro permite medir el flujo espiratorio mximo, ms conocido como PEF (peak expiratory flow). Este ndice funcional es similar al VEF1, con el cual se correlaciona muy bien. Aun cuando el PEF necesita bastante colaboracin del sujeto, su reproducibilidad, una vez aprendida la maniobra, es habitualmente muy buena. Por su mediana sensibilidad, no permite

detectar obstrucciones leves. El PEF se emplea preferentemente en el control seriado de pacientes con asma, que hace posible evaluar objetivamente las variaciones de la obstruccin de las vas areas producidas por la enfermedad o por su tratamiento.
Tcnica de medicin del PEF

Esta prueba debe ser efectuada por el mdico general, por lo que ste debe conocer la tcnica correcta de realizarla. El paciente debe tomar el flujmetro, cuidando de no interferir con el movimiento del cursor y sin apretarlo. Debe tomar una inspiracin mxima, hasta CPT, e inmediatamente despus efectuar una espiracin forzada, mxima. A diferencia de la espirometra, la espiracin puede ser muy corta, lo que causa menos disconfort al paciente. El enfermo debe efectuar tres maniobras satisfactorias y se debe registrar el mejor PEF. Posteriormente se puede administrar un aerosol de salbutamol , generalmente 200 microgramos, preferentemente mediante una cmara de inhalacin. Despus de 5 minutos se efecta una nueva medicin de PEF (con tres maniobras) y se evala la respuesta al broncodilatador.

Valores normales
Para interpretar correctamente el resultado de una espirometra o del PEF, es necesario relacionarlo con los valores obtenidos en individuos normales. Si se efecta mediciones espiromtricas a un grupo de individuos normales se encuentra una gran dispersin de valores. Los estudios han demostrado que la variabilidad de los ndices espiromtricos es explicada por varios factores:

Talla. Explica una parte importante de la variabilidad. Obviamente, las personas ms altas tienen valores espiromtricos mayores. Edad. Los valores espiromtricos aumentan proporcionalmente al crecimiento y desarrollo de los pulmones en los nios y adolescentes, alcanzando los mximos valores entre los 20 y 25 aos, aproximadamente. Posteriormente se produce una lenta cada que se explica fundamentalmente por una prdida de la elasticidad pulmonar. Sexo. A igualdad de los otros factores, los hombres adultos tienen valores mayores que los de las mujeres. Esta diferencia se produce en el periodo

de la pubertad. Antes de este periodo no existen diferencias significativas entre nios y nias. Factores tnicos. Existen diferencias de volumen pulmonar entre las diferentes razas, lo que se explica, probablemente, por diferencias en las proporciones de los segmentos corporales. Los valores espiromtricos son menores en las personas de raza negra e intermedias en los caucsicos. En Chile se ha demostrado valores mayores que los descritos en Norteamrica y Europa.
Tablas de valores normales

Considerando los factores mencionados, se construyen tablas de valores normales o nomogramas, de los cuales es posible obtener valores esperados de CVF, VEF1 y relacin VEF1/CVF. Tambin existen tablas de valores normales para PEF (Figura 5.1).

Figura 5.1

Figura 5.2

En la Figura 5.2 se muestra una distribucin de frecuencias de uno de los ndices espiromtricos usados en clnica, el VEF1, en individuos sanos. Todos ellos tienen igual edad, sexo y talla. Se puede apreciar que existe una distribucin normal con un promedio de aproximadamente 2600 ml, al cual se asigna el valor 100% del terico. La dispersin de los valores en estos individuos normales es relativamente alta, pues se observan valores que varan entre 2000 (77%) y 3200 ml (123%), pese a que se ha excluido la variabilidad causada por los

factores raciales, sexo, edad y talla. Esto implica que existen otros factores, hasta ahora desconocidos, que causan variabilidad en los valores. Significado de un valor bajo el lmite normal. En clnica se emplea como lmite inferior de lo normal el percentil 95, que es el valor sobre el cual se distribuye el 95% de los individuos normales. En la Figura 5.3 se observa que el percentil 95 cae aproximadamente en el 77% del valor promedio del grupo. En la misma figura se muestra la distribucin terica de un grupo de pacientes con una enfermedad obstructiva, por ejemplo EPOC. Se puede observar que existe sobreposicin entre pacientes con los normales: una proporcin de los enfermos tiene cifras dentro del rango normal, mientras que un 5% de los individuos sanos tiene valores que son considerados "anormales", ya que caen bajo el percentil 95.

Figura 5.3

El anlisis de esta figura demuestra dos hechos importantes:

La espirometra no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no significa que ellos carezcan de compromiso funcional, ya que es posible, por ejemplo, que un paciente haya comenzado con un valor de 120% y caiga a un 80%, valor todava dentro del rango normal. Este tipo de enfermo podra identificarse con pruebas funcionales ms sensibles o si se dispone de exmenes previos que permitan demostrar

una cada del parmetro estudiado ms all de la velocidad propia de la edad. Las alteraciones espiromtricas no son 100% especficas, ya que algunos normales (5%) tienen pruebas "anormales". La alteracin en estos casos es generalmente pequea o de slo uno de los ndices.

Como corolario de lo anterior, se puede concluir que el resultado de una espirometra siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la informacin clnica, ya que aisladamente puede inducir errores. En este sentido, debe considerarse que el informe que proporciona el laboratorio de funcin pulmonar es slo un anlisis de las cifras obtenidas, efectuado de acuerdo a pautas establecidas. El anlisis final de los resultados y su aplicacin al paciente debe efectuarlo el mdico tratante en conjunto con el resto de los datos clnicos. En Chile se ha usado corrientemente las tablas de valores normales elaboradas en EEUU por Knudson y cols. Durante los ltimos aos diferentes autores nacionales han demostrado que los valores espiromtricos normales en Chile son superiores a los de Knudson en cifras del orden de 10%, motivo por el cual es recomendable el uso de los valores de referencia nacionales de Gutirrez y cols.( Rev Med Chile 1996; 124: 1295-1306 y Enf Resp Cir Torc 1997; 13 165-177)

Informe espiromtrico
En Chile, los laboratorios de funcin pulmonar interpretan los resultados de la espirometra de acuerdo a pautas concordadas por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. A continuacin se muestra la descripcin de los diferentes tipos de alteraciones espiromtricas, junto a una enumeracin de sus causas ms frecuentes, las que se resumen en la Tabla 6.1.
Tabla 6.1. Tipos de alteracin espiromtrica

PATRN Restrictivo Obstructivo con CVF normal Obstructivo con CVF disminuida

CVF VEF1 VEF1 /CVF N N

*

* Algunos pacientes pueden tener VEF1 normal

Limitacin ventilatoria restrictiva. Se caracteriza por disminucin de la CVF con cada proporcional del VEF1, lo que se evidencia en una relacin VEF1/CVF

normal. Este tipo de trastorno espiromtrico se observa en mltiples enfermedades pulmonares restrictivas (Tabla 6.2), que se caracterizan por disminuir el volumen pulmonar funcionante o por alterar su distensibilidad, as como tambin en afecciones de la pleura, trax, nervios, msculos o estructuras extrapulmonares vecinas.
Tabla 6.2. Causas de patrn espiromtrico restricitvo Enfermedades con compromiso alveolar

Edema pulmonar Neumonas alveolares Atelectasias Reseccin pulmonar

Enfermedades intersticiales

Edema pulmonar Neumonitis infecciosas, txicas, inmunolgicas Alveolitis fibrosantes Neumoconiosis

Lesiones que ocupan espacio intratorcico

Tumores Quistes, bulas Derrame pleural Neumotrax

Enfermedades que afectan la pared torcica

Cifoescoliosis Traumatismos Toracoplastas Fibrotrax

Enfermedades neuromusculares

Miopatas Polineuritis

Enfermedades extrapulmonares

Obesidad

Ascitis

Limitacin ventilatoria obstructiva con CVF dentro de lmites normales. Se caracteriza por disminucin de la relacin VEF1/CVF, con normalidad de CVF. Aun cuando en la mayora de los casos existe disminucin absoluta de VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal. Este tipo de alteracin se observa en enfermedades con obstruccin de va area (Tabla 6.3).
Tabla 6.3. Causas de patrn espiromtrico obstructivo con CVF Normal Problemas de vas areas altas

Tumores farngeos y larngeos Cuerpo extrao Compresin extrnseca

Obstruccin bronquial difusa

Asma bronquial LCFA o por tabaco o asociada a bronquiectasias o por bronquiolitis o por fibrosis qustica

Limitacin ventilatoria obstructiva con CVF disminuida. Se caracteriza por una disminucin de CVF, VEF1 y de la relacin VEF1/CVF. Este tipo de alteracin se puede producir por dos mecanismos.

En enfermos con obstruccin bronquial difusa avanzada pura, en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. En estos casos la Capacidad Pulmonar Total (CPT) es normal o alta. En enfermos en que existen simultneamente obstruccin bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restriccin. En estos enfermos la CPT est usualmente disminuida.

El anlisis aislado de la espirometra no permite diferenciar estos dos subtipos. El clnico, en cambio, suele no tener dificultad para hacerlo, basado en la anamnesis, examen fsico y radiografa de trax, que da una buena estimacin de

la CPT. Este ltimo volumen se mide en el laboratorio de funcin pulmonar slo en casos seleccionados, ya que es muy costoso y requiere de equipos de alto costo. Alteracin ventilatoria obstructiva mnima. Consistente en una disminucin del FEF25-75 con valores normales del resto de los ndices espiromtricos. Este patrn se observa en pacientes con obstruccin bronquial difusa leve, que slo puede ser detectada por el FEF25-75 , ndice ms sensible que el VEF1 y que la relacin VEF1/CVF.
Graduacin de las alteraciones espiromtricas

En la Tabla 6.4 se muestra la graduacin de los trastornos espiromtricos adoptada en Chile. El mdico general no necesita memorizar los valores de esta tabla, ya que el informe de los resultados de la espirometra est basado en ellos. Los valores escogidos son arbitrarios, ya que no existe una correlacin perfecta con la limitacin de la capacidad fsica. No obstante, estas cifras son tiles, pues orientan al grado clnico de alteracin y son usadas en la graduacin de la incapacidad fsica para efectos legales.
Tabla 6.4 Graduacin de las alteraciones espiromtricas ALTERACIN RESTRICTIVA leve moderada avanzada CVF CVF CVF < P95* < 65 % < 50 % > 65 % > 50 %

ALTERACIN OBSTRUCTIVA leve& moderada avanzada VEF1 VEF1 VEF1 > 65 % < 65 % > 50 % < 50 %

Valores expresados como % del valor terico *P95: percentil 95 & : la relacin VEF1 /CVF debe ser < P95 en casos con VEF1 normal.

Variabilidad con broncodilatador

La administracin de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar los mecanismos que causan el trastorno. Se puede observar tres tipos de respuesta.

Normalizacin con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de la obstruccin es completamente reversible, lo que generalmente se asocia al diagnstico de asma bronquial. Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. El cambio es significativo si alcanza un 15% o ms, cifra que representa la variacin espontnea mxima del mtodo en enfermos obstructivos, sin tratamiento broncodilatador. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo significativo, que responde al broncodilatador empleado. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnstico etiolgico, ya que se puede observar tanto en asmticos como en enfermos con LCFA. Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede observarse tanto en asmticos como en pacientes con LCFA, por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnstico. La falta de cambios del VEF1 en un asmtico puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador, a falta de llegada de ste al sitio de la obstruccin, a predominio de obstruccin por edema y secreciones, que no se modifican rpidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea teraputicamente intil, ya que existen mltiples razones por las cuales puede haber una disociacin entre una respuesta broncodilatadora efectiva y falta de cambios del VEF1.

Interpretacin del PEF

El valor normal del PEF se obtiene de tablas o grficos de valores normales. Por su simplicidad, en estas tablas generalmente no se informa sobre lmites de normalidad como el percentil 95. Generalmente se considera anormal un valor de PEF por debajo del 80% del esperado. Un cambio de 15% ms es considerado significativo, implica que el cambio se debe al broncodilatador empleado y no a la variacin debida al azar.

Al igual que el VEF1, el PEF puede disminuir tanto en enfermedades obstructivas como restrictivas. Pero, a diferencia de la espirometra, en esta prueba funcional no contamos con un indicador del volumen pulmonar, por lo que su interpretacin con fines diagnsticos debe ser muy cautelosa. Se puede concluir con razonable seguridad que una disminucin del PEF se debe a obstruccin bronquial cuando existe otra informacin que demuestra que el volumen pulmonar est conservado o elevado. Por ejemplo, se puede aceptar que existe obstruccin si el PEF es bajo y el examen fsico del pulmn o la radiografa de trax demuestran un volumen pulmonar normal o alto. En cambio, un PEF disminuido en un paciente con derrame pleural puede deberse a la disminucin de volumen pulmonar, sin existir obstruccin de las vas areas. Si se sospecha que adems del derrame existe obstruccin, debe solicitarse una espirometra, que permite evaluar por separado ambos problemas. El PEF se usa preferentemente en el seguimiento y control de pacientes con asma bronquial. Dado que existe una gran variabilidad entre los pacientes en la percepcin de los sntomas de obstruccin bronquial, y que los signos presentes en el examen fsico tambin son difciles de graduar, el PEF es una herramienta fundamental para evaluar objetivamente el grado de obstruccin y la respuesta al tratamiento.

Usos de la espirometra
La espirometra puede usarse con las mltiples finalidades que se muestran en la Tabla 8.1.
Tabla 8.1 Usos de la espirometra Diagnstico funcional Evaluacin de mecanismos de obstruccin bronquial Graduacin de la capacidad funcional Evaluacin de respuesta a tratamientos Estimacin de riesgo quirrgico Medicin de la incapacidad fsica (mdico legal) Evaluacin de la reactividad bronquial inespecfica y especfica

 Investigacin clnica y epidemiolgica

Si tenemos presente que la espirometra entrega informacin sobre trastornos funcionales y que existen variadas causas para cada patrn de alteracin espiromtrica, se comprende que su utilidad para el diagnstico de una enfermedad determinada es limitada. Adems, la identificacin de un trastorno obstructivo o restrictivo puede efectuarse en la mayora de los casos por la anamnesis, el examen fsico y la radiografa de trax. Por estas razones, en muchos pacientes, especialmente en los enfermos restrictivos, la espirometra slo confirma caractersticas esperables de la enfermedad, por lo resulta innecesario realizarla (derrames pleurales, neumonas, edema pulmonar, etc.). En cambio, suele haber pacientes obstructivos con manifestaciones clnico-radiogrficas mnimas o ausentes, en los cuales la obstruccin bronquial puede ser detectada con la espirometra. La utilidad de este examen no estriba slo en el diagnstico funcional, sino en la evaluacin de la capacidad funcional y la medicin de la magnitud del trastorno, lo que es til en mltiples circunstancias, tales como estimacin objetiva del riesgo quirrgico, evaluacin objetiva de la respuesta a un tratamiento, medicin objetiva de la incapacidad fsica en enfermedades respiratorias legalmente indemnizables, etc. La espirometra se utiliza tambin para evaluar objetivamente la respuesta de la va area ante estmulos broncoconstrictores inespecficos (metacolina, histamina, aire fro) o especficos (alergenos, aspirina, inhalantes industriales, etc.). De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la hiperreactividad bronquial.

Pruebas de provocacin bronquial

El asma bronquial es una enfermedad que presenta obstruccin variable de las vas areas, por lo que muchos pacientes tienen periodos de funcin normal seguidos de otros en que ella est alterada. Por esta razn algunos pacientes, especialmente los ms leves, pueden consultar en periodos en que su examen fsico y pruebas funcionales resultan normales. Si en estos enfermos no se ha demostrado previamente el diagnstico de asma, puede ser necesario efectuar una prueba de provocacin con frmacos que causan contraccin del msculo liso para demostrar una funcin anormal de sus vas areas.

Las pruebas de provocacin bronquial tienen como propsito demostrar la hiperreactividad bronquial, que consiste en una respuesta anormal a la administracin va aerosol de metacolina o histamina, frmacos que causan contraccin del msculo liso y, por lo tanto, obstruccin de las vas areas. La prueba de provocacin se efecta administrando dosis crecientes de un aerosol de una solucin con uno de estos frmacos, de acuerdo a un mtodo prestablecido. Despus de cada dosis se mide el VEF1 y se lo compara con el observado en condiciones basales. Para propsitos clnicos se informa la PC20, que es la concentracin del frmaco que causa una cada del 20% respecto al VEF1 basal. El valor normal es mayor a 8 mg/ml tanto para metacolina como para histamina. Se puede emplear cualquiera de estos frmacos, aunque la metacolina produce menos efectos sistmicos. La Figura 9.1 muestra una prueba de provocacin bronquial tpica de un individuo normal. Se puede observar una cada limitada del VEF1, con un plateau, y que la PC20 es mayor a 8 mg/ml. Otra forma posible de respuesta en individuos normales es que la mxima cada del VEF1 sea inferior al 20%, por lo que no se produce una PC20 (ver Figura 9.2).

Figura 9.1

La Figura 9.2 muestra las curvas de un sujeto normal y de dos pacientes con asma. La hiperreactividad bronquial de estos ltimo se manifiesta por una desviacin hacia la izquierda de la curva (mayor sensibilidad) y por un aumento

de la magnitud de la obstruccin. La gravedad clnica del asma se correlaciona con la PC20.

Figura 9.2

La hiperreactividad bronquial se observa tambin en EPOC y en otras enfermedades respiratorias, por lo que las pruebas de provocacin bronquial deben ser interpretadas en el contexto clnico. De especial importancia es que grados leves de hiperreactividad bronquial pueden observarse durante y algunas semanas despus de una infeccin aguda de las vas areas. Por lo tanto, para evitar resultados falsos positivos, esta prueba debe realizarse 6 semanas despus de un episodio de infeccin. En nios puede efectuarse una prueba de provocacin con ejercicio, que tiene como limitacin la dificultad para estandarizar la magnitud del estmulo.

Ejemplos en pacientes representativos

En numerosos pacientes la informacin que proporciona la espirometra es fundamental para decidir conductas teraputicas. A continuacin analizaremos algunos ejemplos representativos. 10.1 Paciente de sexo masculino, 18 aos, talla 178 cm, con leve sensacin de disnea despus del ejercicio. Examen fsico normal.
TEORICO OBSERVADO

BASAL Prom CVF (L) VEF1 (L) FEF25-75(L/s) VEF1/CVF(%) 4,980 4,250 4,760 85 L.inf. 80 81 59 73 Abs 5,876 3,860 2,475 71 %teor 118 91 52 Abs 5,860 4,478 2,904 76

POST B. DILAT. %teor 118 105 61 %cambio 0 16 17 -

Informe. Trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador. Interpretacin. Por la historia compatible con asma bronquial, se justifica iniciar tratamiento para esta enfermedad.

10.2 Paciente de 56 aos, talla 161 cm, sexo masculino, fumador, con cardiopata coronaria y de insuficiencia cardaca izquierda. Se efecta una espirometra para descartar EPOC, ya que persiste con disnea pese a estar clnicamente compensado de su problema cardaco.
TEORICO BASAL Prom CVF (L) VEF1 (L) FEF25-75(L/s) VEF1/CVF(%) 3,180 2,600 2,800 81 L.inf. 73 77 40 70 Abs 2,480 1,456 0,588 59 %teor 78 56 21 Abs 2,544 1,520 0,650 60 OBSERVADO POST B. DILAT. %teor 80 58 23 %cambio 2,5 4,4 10,0

Informe: Trastorno obstructivo de moderada intensidad que no se modifica significativamente con aerosol broncodilatador.

Interpretacin: En este paciente, los resultados indican que la disnea probablemente se debe a una LCFA, que debe ser tratada simultneamente con el problema cardaco.

10.3 Paciente de 58 aos, sexo femenino, 162 cm, fumadora, portadora de un cncer bronquial sin diseminacin. La Rx de trax muestra, adems, claros signos de hiperinsuflacin pulmonar. Se efecta una espirometra despus de 1 semana de tratamiento broncodilatador intensivo, que incluy 30 mg diarios de prednisona.
TEORICO BASAL Prom CVF (L) VEF1 (L) FEF25-75(L/s) VEF1/CVF(%) 3,000 2,440 2,510 81 L.inf. 72 73 57 69 Abs 2,100 0,770 0,410 36 %teor 70 31 16 Abs 2,200 0,770 0,430 35 OBSERVADO POST B. DILAT. %teor 73 58 16 %cambio 4,7 0 ,8

Informe: Alteracin ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida, que no se modifica con el tratamiento intensivo. Interpretacin. La Rx de trax con aumento del volumen pulmonar por hiperinsuflacin demuestra que la causa de la disminucin de CVF es simplemente una obstruccin bronquial difusa. Pese a que el tumor pulmonar es resecable, este grado de disfuncin pulmonar contraindica una intervencin quirrgica.

10.4 Paciente de 78 aos, sexo femenino, 158 cm, a quien se efectu una lobectoma y una toracoplasta hace 40 aos. Consulta por disnea.
TEORICO OBSERVADO

BASAL Prom CVF (L) VEF1 (L) FEF25-75(L/s) VEF1/CVF(%) 2,448 1,817 1,574 78 L.inf. 72 73 57 67 Abs 1,523 1,235 1,142 81 %teor 62 68 73 Abs 1,498 1,254 1,268 84

POST B. DILAT. %teor 61 69 81 %cambio -1,6 1,5 11,0

Informe: se observa una limitacin restrictiva moderada. Interpretacin. Esta alteracin puede explicarse por su reseccin pulmonar. No hay evidencias de obstruccin, por lo que no hay indicacin de tratar con broncodilatadores.

10.5 Paciente varn de 51 aos, 170 cm, fumador, que consulta por disnea de larga data, con exacerbaciones frecuentes. Su radiografa muestra hiperinsuflacin pulmonar y sus gases en sangre arterial hipoxemia e hipercapnia leves.
***TEORICO BASAL Prom CVF (L) VEF1 (L) FEF25-75(L/s) VEF1/CVF(%) 4.046 3,301 3,474 81 L.inf. 73 77 40 71 Abs 2,500 1,143 0,98 46 %teor 62 35 28 Abs 2,600 1,186 1,100 46 OBSERVADO POST B. DILAT. %teor 64 36 32 %cambio 4,0 3,7 12,0

Informe. Limitacin ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida que no se modifica con el aerosol broncodilatador.

Interpretacin. Existe obstruccin bronquial que podra deberse a EPOC. Es conveniente, no obstante, descartar asma bronquial. Se indica un tratamiento broncodilatador que incluye 30 mg diarios de prednisona durante una semana y se repite la espirometra.

10.6 Resultados obtenidos una semana despus con tratamiento con 30 mg al da de prednisona y salbutamol.
TEORICO BASAL Prom CVF (L) VEF1 (L) FEF25-75(L/s) VEF1/CVF(%) 4,046 3,301 3,474 81 L.inf. 73 77 40 71 Abs 3,450 2,030 1,212 59 %teor 85 61 35 Abs 3,900 2,340 1,327 60 OBSERVADO POST B. DILAT. %teor 85 71 38 %cambio 13,0 15,0 9,4

Informe. Limitacin ventilatoria obstructiva moderada con CVF normal, que se modifica significativamente con el aerosol broncodilatador. Interpretacin: El tratamiento con esteroides fue capaz de modificar marcadamente la espirometra, lo que indica que el mecanismo de su obstruccin es potencialmente reversible, hecho que sugiere un asma bronquial. En consecuencia, este enfermo debe ser manejado como asmtico.