ELEMENTOS OSTEOPTICOS PARA LA REHABILITACIN EN ESGUINCE DE TOBILLO

Resumen El tratamiento osteoptico de los esguinces de tobillo a demostrado servir para la recuperacin ms rpida del mismo, reducir su recidiva y evitar las complicaciones a distancia. Esto lo pone como una tcnica complementaria al tratamiento mdico-kinsico que debe tener presente todo profesional que asiste a un paciente con dicha patologa. Ante nada debemos dejar en claro que en la osteopata debemos hacer dos anlisis diferenciados al hablar de lesiones en el tobillo. Primero cuando se produce un esguince, donde debemos analizaremos toda la estructura del pie y tobillo. Segundo: complicaciones a distancia, ya que es posible que un paciente arribe a la consulta con una de ellas por un esguince mal curado y tendremos la llave para solucionarle el problema atacando la causa y no la manifestacin de dicho problema.
PALABRAS C LAVES

Cristian Gays

Lic. En Kinesiologa y Fisioterapia Prof. de Educacin Fsica C.O Osteopata (Esc osteoptica de Madrid- Esc. Osteoptica de BsAs) Ex residente Centro Helio Marn (Francia)

INTRODUCCIN
Osteopata Esguince de tobillo Ligamento lateral externo de tobillo

El esguince de tobillo es sin duda la lesin ms frecuente en la prctica deportiva y una de las mas frecuentes en nuestro trabajo como fisioterapeutas. De las viejas inmovilizaciones con yeso, a las actuales rehabilitaciones donde la fisioterapia se complementa lo antes posible con ejercicios de fortalecimiento y propiocepcion a pasado un largo tiempo. Hoy, se puede afirmar que esta patologa es una de las ms agradecidas del tratamiento manual osteoptico sin olvidar tambin los beneficios que obtendremos al evitar que se forme una cadena lesional. Hablaremos del esguince externo por ser ste el ms frecuente por lejos. Mecanismo lesional Movimiento forzado en flexin plantar e inversin estando el tobillo en carga.

DESARROLLO Diagnstico 1. Dolor a la movilizacin en aduccion, flexin plantar e inversin. El dolor agudo del esguince de tobillo se debe en muchos casos, mas que a la lesin del ligamento, al bloqueo de la sinovial entre las superficies articulares sub-luxadas. Este razonamiento explica el porque se alivia tanto el dolor al manipular y normalizar la articulacin tibio-tarsiana, ya que liberamos el bloqueo de la sinovial. Cuando nos encontramos con un esguince leve con estiramiento de las fibras del ligamento pero sin rotura, el liquido intrarticular producido no puede salir

A K D 4

al exterior, de manera que crea una gran tensin articular irritando la sinovial y provocando un gran dolor. 2. Restriccin de la flexin dorsal y de la eversion del tobillo debido a la inhibicin de peroneos laterales y tibial anterior, as como por el bloqueo mecnico consecuencia del desplazamiento anterior-externo del astrgalo. 3. Dolor a la palpacin del L.L.E. (palpamos los tres haces) 4. Edema ms o menos importante. En caso de desgarro transverso del haz anterior, aparece una hinchazn en huevo de paloma por la rotura de una arteriola que bordea en su cara inferior, la porcin inferior del L.L.E. En caso de desgarro longitudinal del ligamento, se instala un edema difuso de entrada. 5. Evolucin del dolor en tres fases a- Dolor agudo en el momento del esguince de tipo sincopal. Impotencia funcional inmediata. b- Al rato, disminucin del dolor con cojera. c- A las horas, impotencia funcional y aumento nocturno del dolor.

Radiologa En las mismas vamos a descartar posibles fracturas o bostezos articulares importantes.

VISIN OSTEOPTICA DE LA RADIOLOGA En la proyeccin lateral se pueden apreciar muy bien las lesiones osteopaticas de tibia anterior y sobre todo astrgalo anterior +++, aprecindose como el astrgalo se ha desplazado anteriormente y la cara articular tibio-astragalina esta cerrada por delante y abierta por detrs, perdiendo su congruencia normal (RX 1) En esta misma foto pero en la toma de frente se puede observar como se cierra el lado interno (calcneo en varo) y se abre el externo.

A K D 5

TEST OSTEOPTICOS En la proyeccin lateral se pueden apreciar muy bien las lesiones osteopaticas de tibia anterior y sobre todo astrgalo anterior +++, aprecindose como el astrgalo se ha desplazado anteriormente y la cara articular tibio-astragalina esta cerrada por delante y abierta por detrs, perdiendo su congruencia normal (RX 1) En esta misma foto pero en la toma de frente se puede observar como se cierra el lado interno (calcneo en varo) y se abre el externo. a) Test del diapasn: Hacemos vibrar el diapasn y lo aplicamos sobre el periostio del maleolo externo. La vibracin se transmite a travs del periostio, en caso de existir solucin de continuidad aparece un dolor agudo al nivel de la fractura. b) Maniobra para el maleolo externo. Ponemos el pie en eversion y realizamos una flexin dorsal mxima, de manera que el calcneo choque contra el maleolo externo y provoque el dolor. De ser positivas estas maniobras la manipulacin esta contraindicada

Lesiones osteopticas en esguince de tobillo Este punto es de vital importancia en el tratamiento del esguince de tobillo, comprender las lesiones asociadas que se producen en el pie y el tobillo, como generan cadenas lesionales y la forma de tratarlos. La descripcin que se hace es generalizada, en la mayora de los esguinces de tobillo el comportamiento es igual, aunque se debe evaluar caso por caso para comprobar que el paciente que tenemos frente a nosotros gener disfunciones tal cual se describen en la teora. 1. Articulacin tibio-tarsiana. Lesin de compresin de la tibio-tarsiana, la ms patgena, que persiste si no es tratada por mucho tiempo que pase. A.Tibia anterior con respecto al astrgalo(menos frecuente) B. Astrgalo anterior-externo+++ (lo ms frecuente) con respecto a la tibia. 2. A nivel de la sub-astragalina A. Lesin anterior del astrgalo con respecto al calcneo. B. Lesin de inversin de calcneo. Apertura externa (foto 1) (lo que se ve habitualmente). 3. A nivel del mediopie. Lesin de INFERIORIDAD de la pareja CUBOIDES-ESCAFOIDES. La explicacin a estas lesiones es que la tibia desciende y genera una compresin en la regin tibio-astragalina, el astrgalo desciende tambin empujando al escafoides que se ve obligado a realizar una rotacin externa (desciende su parte externa) y mantiene el tubrculo (medial) en su posicin; el cuboides acompaa al escafoides y realiza una rotacin interna (medial) por lo que en resumen los dos descienden formando un estado de falso pie plano. (dibujo 1).

A K D 6
Descenso de escafoides y cuboides.

4. Articulacin tibio-peronea inferior Sub luxacin anterior del malolo peroneo (en caso de rotura del ligamento no aparece esta fijacin)

Cadena lesional ascendente Tenemos que tener en cuenta tambin que si el esguince es benigno, el ligamento peroneo astragalino anterior generara una traccin sobre el peron provocando una fijacin en anterioridad del maleolo peroneo, esto har que la cabeza del peron se desplace a posterior esta posterioridad de la cabeza del peron tracciona de la insercin inferior del haz del bceps femoral generando una tensin en el grupo muscular de los isquiotibiales en su origen en el isquin provocando esto un iliaco posterior, esto, sumado al estado de falso pie plano, nos da una falsa pierna corta del lado de la lesin. De no mediar lesiones asociadas la base sacra de ese lado se desplazar hacia delante para compensar la articulacin dando una base sacra anterior homolateral. Debido a las compensaciones lo normal es encontrar un astrgalo anterior con una base sacra anterior y un occipucio anterior todo homolateral. As que debemos controlar el occipucio tambin. (dibujo 2)

Esquema de cadena lesional ascendente.

Luego de las evaluaciones pertinentes y los test para comprobar la posibilidad de manipular sin riesgos comenzamos con el tratamiento. 1) Descompresin tibio-tarsiana Se realiza la denominada TUG TECHNIC (Foto 2) Es una descompresin de la articulacin tractando de la misma con un movimiento de gran velocidad y escasa amplitud en la posicin de dorsiflexin y eversin (para proteger el L.L.E) El terapeuta se coloca a los pies del paciente con una mano fija con el pulgar el lado interno y con la otra con el pulgar el lado externo, se controlan 1 y 5 meta, el resto de los dedos sobre la cara dorsal del pie. Se debe colocar las manos lo ms cerca posible del cuello del astrgalo.

Foto 1: Lesin de inversin del calcneo.

Foto2:TUG TECHNIC. Tcnica de decompresin tibio-tarsiana.

A
2) Tcnica para lesin anterior de la tibia (no siempre presente) (foto 3) Se posterioriza el extremo inferior de la tibia en posicin de flexin plantar y buscando el plano articular para poder movilizar.

K D 7

Foto 3:Tcnica para lesin anterior de la tibia.

3) Tcnica para lesin antero externa del astrgalo (foto 4) es una de las ms importantes del tratamiento; se realiza con DROPS, se contacta con el cuello del astrgalo con el pie apoyado en una cua y se hacen 3 impulsos para retroceder el astrgalo, es fundamental encontrar el correcto plano articular para que la maniobra sea efectiva e indolora.

Foto 4:Tcnica para lesin antero-externa de calcneo en camilla de drops.

4)Tcnica para lesin inversin del calcneo. La tcnica consiste en abrir la interlnea interna que est cerrada. Se trabaja con el peso del cuerpo del kinesilogo para que sea ms potente. No es una manipulacin sino una maniobra de articulacin y movilizacin. En decbito lateral, el paciente posiciona el pie a trabajar del lado de la camilla con flexin de rodilla, quedando el pie fuera de la misma con el maleolo peroneo apoyando (se puede usar algo debajo para que no genere dolor) y el calcneo por fuera, tomamos contacto con el calcneo con una mano y en el antepie con la otra y lo movilizamos en direccin al suelo, cambiando la posicin del pie a flexin plantar o dorsal estaremos abriendo las distintas partes de la articulacin. En decbito prono, se flexiona la rodilla del pie a trabajar, nos colocamos del mismo lado e intentamos llevar la planta del pie a nuestro pecho o abdomen, tomamos con la mano caudal(del pie del paciente) el calcneo y la otra

A K D 8
Foto 5:Tcnica de articulacin para lesin de inversin de calcneo en decbito lateral. Foto 6:Tcnica de articulacin para inversin de calcneo en decbito prono.

mano fija antepie y astrgalo, procedemos a realizar un movimiento de apertura y cierre en forma rtmica llevando nuestro cuerpo hacia delante y atrs. (foto 5 y 6) 5) Manipulacin para rotacin interna del escafoides (foto 7) Se hace contacto en tubrculo de escafoides y se lo manipula en rotacin hacia la zona medial.

Foto 7:Tcnica para rotacin interna de escafoides.

6) Manipulacin para lesin de cuboides inferior (foto 8) Se toma contacto en zona inferior de interlnea escafoides-cuboidea en planta de pie y se hace una manipulacin hacia el suelo hacia la parte superior del empeine (el paciente se encuentra prono y con el miembro inferior fuera de la camilla) Estas 2 tcnicas corrigen la lesin de inferioridad escafoides-cuboides

Foto 8:Tcnica de SNAP para lesin de cuboides inferior

7)Tcnica de SNAP para malolo peroneo anterior. Se toma contacto con el pulgar sobre la cara anterior del peron, se rota internamente la tibia y se realiza un latigazo en direccin al suelo.(foto 9)

Foto 9:Tcnica de SNAP para maleolo peroneo anterior

A K D 9

8) Tcnica para posterioridad de la articulacin perono-tibial superior (foto 10). Se contacta en la parte posterior de la cabeza del peron y se realiza una manipulacin en flexin de la rodilla obligando a la cabeza del peron a adelantarse.

Foto 10:Tcnica para posterioridad de la cabeza del peron

9)Tcnica para iliaco posterior (foto 11) para torsin anterior del sacro (foto 12) y para occipucio anterior

Foto 11:Tcnica para iliaco posterior.

Foto 12:Tcnica para base sacra anterior.

Normalmente y a criterio estrictamente personal se realizan las tcnicas 1 a 4 en forma rutinaria, se verifica las estructuras para realizar las tcnica 5 a 8 y las tcnicas comprendidas en el punto 9 solamente si el esguince data de mucho tiempo y/o las compensaciones ya estn instaladas.

Conclusin El tratamiento osteoptico en los esguinces de tobillo a probado ser de gran utilidad, las razones son muy claras, y no pretende ser reemplazo de ningn otro tratamiento ya que es un complemento de la rehabilitacin habitual de fisio-kinesioterapia, algunas tcnicas o maniobras son de fcil realizacin y para otras se requiere de cierta pericia y experiencia en el campo de las manipulaciones para poder realizarlas. Normalmente se realizan de 2 a 3 sesiones de osteopata en los esguinces para recuperar la armona en la articulacin, en especial si la patologa es tratada en forma inmediata.

Bibliografa

A K D 10

BAOS MARIN Luis. Revista cientfica de terapia manual y osteopata 2001 19-27 RICARD FRANOIS. Material cientfico Escuela Osteoptica de Madrid. EOBA RICARD FRANOIS.Tratamiento osteoptico de las lumbalgias y lumbociticas 2003 RICARD-SALLE.Tratado de osteopata.