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Historia Clnica Multimodal Infantil

DATOS GENERALES Nombres y Apellidos Edad Domicilio Referido por Informante

Escuela Telfonos Parentesco

Grado

Edad

MOTIVO DE CONSULTA a) Descripcin de la naturaleza del problema y su duracin por los padres o tutores

b) Descripcin de la naturaleza del problema y su duracin por el nio (a)

c) Descripcin del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL Padres o Tutores a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) A qu atribuye ese problema? Cul cree que es la causa del mismo?

c) 1. 4. d)

Tache el nmero que mejor describa la severidad del problema Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No

Descrbalo

e) Describa las conductas o comportamientos despus que se iniciaron los problemas

f) Dgame cmo ha intentado solucionar este problema y cules han sido los resultados

Nio (a) a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) Por qu crees que sucede eso? Cul crees que es la causa?

c) 1. 4. d)

Dime el nmero que mejor describa la severidad del problema Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No

Descrbelo

e) Cmo te comportas despus que se iniciaron los problemas? Qu cosas haces? Y qu sucede?

f) Has intentado solucionar por ti mismo este problema? Cmo? Cules han sido los resultados?

ANTECEDENTES PERSONALES PRENATALES a) Cantidad de partos anteriores Abortos No S Inducido Espontneo Parto fue Inducido Cesrea Normal Neonato Trmino Prematuro Posmaduro Muri al nacer o poco despus Hubo complicaciones durante el parto? Explique b) Datos sobre la concepcin del neonato Edad de la madre Edad del padre Alimentacin de la madre Control prenatal S Frecuencia Mensual Otro (especifique) No Por qu? Hijo (a) fue: Planificado y deseado No planificado, pero deseado No deseado Sufri traumatismos? No S Cules? c) Durante el embarazo, Tuvo alguna de estas complicaciones? Baja presin sangunea Malestar matutino severo Hipertensin Anemia Infecciones vaginales Sangrado en el primer o segundo trimestre Placenta previa Anormalidades fetales Intervalo corto entre embarazos Incompetencia cervical (dilatacin crvix, expulsin nio) Estrs laboral, fsico y psicosocial Ingesta de alcohol, tabaco y otras sustancias

c) Durante el embarazo, Tuvo alguna de estas complicaciones? Factor RH incompatible Mala nutricin Rubola, sarampin Deficiencia de progesterona Irritabilidad uterina Poco apoyo conyugal Diabetes Violencia intrafamiliar Depresin Problemas econmicos Otro (especifique) PERINATALES a) Caractersticas y duracin del trabajo de parto b) Hubo complicaciones durante la extraccin del beb? c) Color Peso d) Tuvo alguna de estas complicaciones? Necesit reanimacin Uso de frceps Anoxia Otro (especifique) e) Datos sobre la alimentacin Seno y frmula Tiempo Inicio del destete y dieta utilizada Talla Convulsiones Infeccin Ictericia No S Cules? S No

Respir y llor al nacer

Hipoglicemia Anemia Hipertensin craneal

Seno materno (solo) Tiempo Edad en que dej bibern

POSTNATALES a) Amerit el beb estar en incubadora? No S Cunto tiempo? Por qu? b) Despus del parto se sinti triste o decada? No S Cunto tiempo? c) El beb tuvo alguna de estas complicaciones? Hipotiroidismo Convulsiones Traumatismos craneales Meningitis/meningoencefalitis Intolerancia a lactosa Mala nutricin Enfermedades (especifique) DESARROLLO PSICOMOTOR a) A qu edad pudo el nio (a) realizar las siguientes actividades? Sostn enceflico Rueda o gira Agarra objetos Sedestacin (ayuda) Sedestacin (solo) Gateo De pie, agarrado de algo Agarrar con pulgar e ndice Mantenerse de pie, solo Caminar bien Subir/bajar escaleras ( sin alternar pies) (alternando pies) Brincar en un pie Brincar en dos pies Control de esfnteres DESARROLLO DEL LENGUAJE a) A qu edad pudo el nio (a) realizar las siguientes actividades? Balbuceo Monoslabos Frases de 3 palabras Lenguaje fluido Comprensin de cosas abstractas

DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO a) Describa la reaccin del nio (a) en las siguientes circunstancias, despus de cumplir 14 meses Ante ausencia de padres Normal Muy ansioso Espasmo de sollozo Inquieto A gusto Berrinche cuando regresan Ante personas extraas Sonrie Angustiado Cautela y recelo Temor Curiosidad Llora mucho b) Cmo es su relacin con otros nios?

ESTADO SOMTICO a) Cmo es la salud del nio (a)? Buena Regular Se enferma mucho Se cae mucho Es muy dbil b) Qu enfermedades ha padecido? Asma Eccema Cefaleas Otitis Anginas Dolores abdominales Alopecia Migraa Clicos Neumona Diabetes Rubola, sarampin Pica Vmitos Anorexia Rumiacin Bulimia Encopresis/Enuresis c) Ha tenido alguno de estos comportamientos por un perodo prolongado? Fobia Depresin Aislamiento Absorto Aptico Irritable Fatigado Dilalia Disfona Tics Tartamudez Farfulleo Insomnio Retrado Pesadillas Terror nocturno Se pasa durmiendo la mayor parte del da No soporta estar sucio Hace rituales para acostarse Si se interrumpe se irrita y enoja No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre s mismo No mira a los ojos Olfatea las cosas Retraso en control de esfnteres/habla No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre s mismo Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra s mismo No puede concentrarse Inquietud motora Dificultad para seguir instrucciones Ambidiestro Lateralidad cruzada Torpeza de movimientos d) Padece alguna enfermedad actualmente? No S Cul? e) Es alrgico a algo? f) Toma algn medicamento? No No S Cul? S Cul?

g) Tiene problemas con: (Explquelos) Sueo Alimentacin Control de esfnteres Molestias o dolores corporales HIGIENE a) Cada cuanto se baa? b) Cada cunto se cambia la ropa? c) Lavado de dientes

ANTECEDENTES FAMILIARES a) Tiene hermanos? No S Hermanos Hermanas b) Lugar que ocupa entre hermanos Primero Segundo Tercero Cuarto c) Marque las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido padre, madre, abuelos Diabetes Asma Cncer Depresin Alergias Gota Hipertensin Tiroides Renales Prstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia Alcoholismo Falcemia Sordera Tartamudo Retraso Fobias Ansiedad Esquizofrenia Tabaco Drogas Infecciones Ansiedad Obesidad Alzheimer Sonambulismo Otro (especifique) d) Con quin vive el nio (a)? Ambos padres Madre Padre Abuelos Madre y abuelos Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique) e) Quin cri al nio (a)? Madre Padre Abuelos Madre y abuelos Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique) f) Quin es el proveedor del hogar? Ambos padres Madre Padre Otro (especifique) g) Con quen duerme el nio? Solo Con su hermano (a)en una habitacin, camas separadas Con su hermano (a) en una habitacin, camas separadas Padres, en la misma habitacin Padres, en la misma cama Madre, en la misma cama Madre, en la misma habitacin Otro (especifique) h) Madre Edad Profesin Ocupacin i) Padre Edad Profesin Ocupacin j) Tutor Edad Profesin Ocupacin k) Existen problemas socioecnomicos? No S Cmo afectan a su hijo (a)?

l) Cmo manejan sus problemas conyugales? Describa una situacin o comportamiento que utilice

m) En qu forma cree que afectan los problemas conyugales a su hijo (a)? Describa una situacin o evento

PERFIL MULTIMODAL PADRES O TUTORES REA COGNITIVA a) Cmo describe el temperamento del nio (a)? Padre Madre b) A quin cree usted que se parece ms? Padre Madre c) Cules normas o deberes le exige a su hijo (a) que debe cumplir? Padre Madre

d) Cules son las mayores virtudes que posee su hijo (a)? Padre Madre e) A su juicio Cules son los mayores defectos que posee su hijo (a)? Padre Madre f) Tienen algn proyecto de vida para su hijo (a) en el futuro? Padre Madre g) Alguna vez observaron retraso o dificultades? (explicar en qu consistieron) Lenguaje Comprensin Psicomotor (caminar, con las manos, movimientos torpes, etc.) Escolar Otro (especifique) h) El nio (a) les ha referido alguna vez temores o preocupaciones? No S Cules?

REA AFECTIVA a) Cules cosas han observado que le provoquen a su hijo (a)? Miedo Alegra Enfado Tristeza b) Qu mtodos emplean para expresarle su amor y/o aprobacin de conductas correctas?

c) Cmo corrigen las conductas indeseadas de su hijo (a)?

REA INTERPERSONAL a) Describa cmo se relaciona el nio (a) con: Padre Madre Hermano Hermana Abuelo Abuela Profesores Amigos Familiares b) Con quin se lleva mejor? Por qu cree que sucede esto?

c) Con quin se lleva peor? Por qu cree que sucede esto?

ESCOLARIDAD a) Cmo fue su ingreso a la escuela?

b) Ha tenido dificultades de aprendizaje?

No

Cules y cmo afectan a su hijo (a)?

c) Qu dicen los maestros de su comportamiento en el saln de clases?

d) Ha repetido algn grado escolar?

No

Cules y cmo afectan a su hijo (a)?

REA CONDUCTUAL a) Cules conductas le desagradan ms de su hijo (a)? Padre Madre b) Cmo acta usted ante esas conductas? Qu mtodos de correccin utiliza? Padre Madre c) Cules conductas o comportamientos le agradan ms de su hijo (a)? Padre Madre d) Cmo acta usted ante esas conductas? Utliza algn sistema de premios o recompensa? Padre Madre e) Cules son las actividades, juegos y personas preferidas de su hijo (a)? Padre Madre f) Con quien juega el nio? g) Tiene amigos imaginarios? Descrbalos

NIO (A) REA COGNITIVA a) Cmo describes tu manera de ser?

b) Qu te gustara ser cuando seas mayor?

c) Con qu sueas o qu te gusta imaginar?

d) Si volvieras a nacer, Te gustara ser nio (a)? (Si responde del sexo contrario, preguntar por qu)

e) En qu se diferencia un nio de una nia?

f) Cuntame un sueo o una pesadilla

g) Dibuja una persona y dime una historia sobre ella REA AFECTIVA a) Cules son las cosas que te dan ms: Miedo Alegra Enfado Tristeza b) Hazme un dibujo sobre los sentimientos y cuntame qu pasa REA SOMTICA a) Sientes dolor en alguna parte de tu cuerpo? No S Por qu crees que pasa eso?

b) Tienes dificultades para dormir?

No

Por qu?

c) Te dan muchas pesadillas? Sientes mucho miedo para irte a dormir?

d) Te gusta comer los alimentos que te dan en la casa?

No Por qu?

e) Tienes molestias para hacer pop?

No

Cules?

f) Haz un dibujo sobre la enfermedad y cuntame una historia REA INTERPERSONAL a) Si pudieras cambiar algo de una persona Qu te gustara cambiar de: Pap Mam Hermano Hermana Amigos Profesores b) Tienes amigos? S Cuntos? Qu te gusta hacer con ellos? No Por qu? c) Cules son tus juegos preferidos?

d) Juegas con tu pap, mam, hermanos?

No

Por qu?

e) Cmo celebran tus cumpleaos? Quines participan?

f) Dibuja una familia y cuntame una historia sobre ella g) Con relacin al colegio, Qu es lo que ms te Gusta Disgusta h) Cules clases son ms Fciles Difciles

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