Endocarditis, an infection of great complexity.

Jos Ignacio Conejera Campos, Alumno de Tecnologa Mdica. Universidad San Sebastin, 17 Noviembre 2012

Keywords: IE (Endocarditis Infecciosa), MO (Microrganismos) Resumen: La Endocarditis tiene un pronstico pobre a pesar de que ha habido una mejora en estrategias tanto preventivas como de tratamiento, adems de haber grandes avances en el diagnostico de la enfermedad. El uso excesivo de antibiticos y las intervenciones quirrgicas han generado un alza en la Bacteriemia y con esto un alza en Endocarditis, por lo que han tenido que ir variando los principios de profilaxis a modo de ir evitando el uso excesivo de antimicrobianos, por lo que es de suma importancia, ver tambin las opciones de tratamiento, pues es una infeccin bastante compleja, que puede desencadenar una gran cantidad de enfermedades sobre todo cardiacas secundarias a la infeccin. Abstract: Endocarditis has a poor prognosis even though there has been an improvement in preventive strategies and treatment, in addition to great advances in the diagnosis of the disease. The overuse of antibiotics and surgery have generated an increase in Bacteremia and with that an increase in Endocarditis, so the principles of prophylaxis have been varying in order to avoid the overuse of antibiotics, so it is critical, to see also the treatment options, since it is a fairly complex infection, which can trigger many diseases especially heart secondary to the infection. La Endocarditis. Hoy en da la Endocarditis es considerada un sndrome ms que una enfermedad, debido a las diferentes formas infecciosas de la IE. El desarrollo de tcnicas de prevencin y de tratamiento son hoy en da un desafo para los profesionales de la salud pues hasta el momento han sido bastante pobres teniendo en cuenta la tasa de mortandad elevada de dicha infeccin. [1] La Endocarditis es una infeccin de las vlvulas cardiacas, de las cavidades del corazn, la cual es de alto riesgo, ya que puede ser producida por diferentes MO, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.[1] Esta puede ser desencadenada por diferentes motivos, uno de ellos es la formacin de un cogulo en el revestimiento del corazn o en una de sus vlvulas en respuesta a un dao en su superficie. Una vez que se forma este cogulo, las bacterias que pueden estar presentes en el torrente sanguneo (Bacteriemia) pueden pegarse al cogulo y proliferar dentro de ella, lo que eventualmente va a interferir con el funcionamiento normal del corazn. [6] La Bacteriemia genera la gran mayora de las IE, relacionadas con catteres intravenosos pues la bacteriemia no slo puede dar lugar a una sepsis severa, si no que tambin en la siembra de las vlvulas nativas o prtesis valvulares. [3]

Las infecciones mas frecuentes son preferentemente Cocaceas Gram +.(Streptococcus y Staphylococcus). En infecciones de la vlvula nativa Streptococcus son los mas frecuentes y en infecciones de las vlvulas protsicas los mas frecuentes son Staphylococcus aureus y Staphylococcus Coagulasa-negativo. Adems el Staphylococcus aureus es responsable en su gran mayora de endocarditis en drogadictos intravenosos [1]. En la Enfermedad cardiaca congnita, la mitad de todos los casos de IE se produce en pacientes con la vlvula nativa no corregida y dos tercios fueron adquiridas en la comunidad por Streptococcus spp y estos fueron los agentes etiolgicos ms frecuentes.[5] Cabe destacar que existe una gran relacin entre la cavidad oral y la endocarditis, pues algunos casos de extraccin dental fueron a desencadenar en una Bacteriemia lo que llevo posteriormente a una IE.[4] La Bacteriemia es bastante frecuente en actividades diarias como lavarse los dientes o en procedimientos mdicos y dentales. Las superficies de la boca, el tracto urinario, tracto gastrointestinal, tienen diferentes tipos de bacterias y cualquier procedimiento que rompa estas superficies puede dejar temporalmente la circulacin sangunea con bacterias, que generalmente mueren por el sistema inmunolgico del cuerpo. Es por esto que se ven mas afectados con la Endocarditis infecciosa aquellos pacientes inmunodeprimidos.[6] El diagnostico de la endocarditis infecciosa a mejorado hoy en da con la utilizacin de pruebas microbiolgicas y ecocardiografas. [1] Pruebas Microbiolgicas.- Hoy en da identificar al MO patgeno es una de las pruebas mas importantes en el diagnostico para la endocarditis infecciosa y se puede hacer usando : Cultivos viables de MO de sangre o de tejido cardiaco, por la utilizacin de mtodos de identificacin molecular que proveen las mejores herramientas para la deteccin en los casos donde el cultivo de los MO responsables son difciles o casi imposibles de obtener, donde la reaccin en cadena de la polimerasa permite un reconocimiento rpido y confiable de los agentes delicados y agentes difciles de ser cultivados.[1] Ecocardiografas.-Las Ecocardiografa Transtoracica y Transesofagicas identifican las lesiones caractersticas tanto de vegetacin, abscesos, pseudoaneurisma, perforacin, tambin problemas valvulares tanto de las nativas como de las protsicas. La Ecocardiografa Transtoracica es la primera herramienta de lnea de imagen para el diagnostico en una sospecha de que pueda haber IE. [1] La IE es una infeccin grave, que requiere un tratamiento prolongado ya sea con antibiticos o ciruga. La Bacteriemia y la IE asociada a catter es un evento adverso de gran importancia por su alta morbilidad y mortalidad, a pesar de los nuevos antibiticos y las nuevas tcnicas quirrgicas utilizadas en su tratamiento. [3] Las terapias antimicrobianas efectivas consisten primero en la identificacin de un patgeno especfico y la evaluacin de su susceptibilidad a agentes antimicrobianos.[1]

La terapia antibitica parenteral ambulatoria es uno de los mejores tratamientos para endocarditis, por su seguridad, sus ahorros en costos hospitalarios, por la ingesta de antibiticos que alargan los tiempo entre las dosis, por nuevos diagnsticos y tecnologa de monitoreo confiable, adems de profesionales mdicos interesados y preparados en el tema [1]. Esta terapia es aceptada en la primara fase del tratamiento si el paciente es estable, sin complicaciones, de otra manera la terapia antibitica parenteral ambulatoria no es recomendable en la primera fase.[1] La utilizacin de medicamentos, como penicilina acuosa, ampicilina intravenosa y vancomicina, por un perodo de tiempo de 4-6 semanas, se relaciona con vena toxicidad y potencial flebitis.[3] En cuanto al tratamiento de la endocarditis de vlvula protsica, la ciruga es la principal opcin. Esta debe realizarse lo antes posible, en aquellos pacientes hemodinamicamente inestables y en aquellos con complicaciones como insuficiencia cardiaca y disfuncin valvular.[2] En aquellos pacientes estables con MO menos patgenos, particularmente aquellos con organismos sensibles al tratamiento con antibiticos y que no tienen ningn dao estructural valvular o complicaciones cardiacas, la ciruga puede posponerse y vuelve a ser opcin en caso de haber un cambio en la respuesta al tratamiento antimicrobiano [2]. Tan pronto como el diagnstico de endocarditis de vlvula protsica se hace, los cardilogos, microbilogos y cirujanos cardiacos deben cooperar, especialmente si se sospecha de endocarditis en una vlvula protsica, pues la mortalidad de endocarditis infecciosa en intervenciones quirrgicas de eliminacin de tejido infectado y reconstruccin de la morfologa cardiaca vara entre un 5-15%.[1] Las causas bacterianas han sido descubiertas pero se hace muy difcil su cura, de ah la importancia de prevenir la enfermedad, pues a medida que las formas de tratamiento fueron avanzando se fue haciendo necesaria la profilaxis, pues al encontrarnos con una enfermedad grave y de gran importancia como la endocarditis se justifican los esfuerzos de prevencin.[4] La cual debe comenzar primero con medidas generales tales como: correccin quirrgica de defectos congnitos del corazn, mantener una buena higiene bucal, no tener problemas dentales antes de implantes de vlvula prosttica, evitando procedimientos que determinan bacteriemia, minimizando el uso de catteres intravasculares centrales y catteres urinarios e inmediatamente el tratamiento de cualquier infeccin.[1] Hoy en da hay las preocupaciones estn relacionadas tambin con la resistencia de los antibiticos contra MO involucrados en la endocarditis infecciosa, provocado por el uso excesivo de antibiticos [1]. Antibiticos para toda la vida no son necesarios para prevenir la endocarditis infecciosa. Profilcticos (preventivos) deben ser administrados a personas que son ms propensas a tener complicaciones graves si contraen la endocarditis infecciosa. [6] Conclusin: La IE sigue siendo una enfermedad mortal, por lo que es de gran importancia su prevencin, pues si bien es cierto las causas bacterianas han sido descubiertas se ha hecho muy difcil su cura, por lo que es de suma importancia un trabajo multidisciplinario en la prevencin, el diagnostico, el tratamiento y la cura de la endocarditis que claramente, es una infeccin muy complicada.

Referencias:

[1] Monica Mariana BALUTA, Elisabeta Otilia BENEA, Cristina Maria STANESCU and Marius Marcian VINTILA [[ Endocarditis in the 21st Century]] Maedica (Buchar).2011 October [ .http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3391947/ ] [2] Saina Attaran, Andrew Chukwuemeka, Prakash P. Punjabi and Jon Anderson [[Do all patients with prosthetic valve endocarditis need surgery?]] July 20, 2012. [.http://icvts.oxfordjournals.org/content/early/2012/08/24/icvts.ivs372.long#sec-2] [3] Dbora Holanda Gonalves De Paula, Bernardo Rangel Tura, Cristiane da Cruz Lamas [[Adverse events related to intravenous antibiotic therapy: a prospective observational study in the treatment of infective endocarditis]], 26 October 2012 [.http://bmjopen.bmj.com/content/2/5/e001189.long]

[4] Shyam S Kothari [[Evolution of an idea: The case of prophylaxis against infective endocarditis]] Ann Pediatr Cardiol. 2012 Jul-Dec [.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3487195/] [5] J. Fortn, T. Centella,P. Martn-Dvila, M. J. Lamas, C. Prez-Caballero, L. FernndezPineda, E. Otheo, J. Cobo, E. Navas, V. Pintado, E. Loza, S. Moreno September 2012 [[Infective endocarditis in congenital heart disease: a frequent community-acquired complication]] [.http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs15010-012-0326-6] [6] Ann R. Punnoose, MD; Cassio Lynm, MA; Robert M. Golub, MD [[Antibiotics to Prevent Infective Endocarditis]] JAMA Patient Page | September 5, 2012 [.http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1356355]