MINISTERIO DEL AMBIENTE Y LOS RECURSOS NATURALES DELEGACION TERRITORIAL DE: ___Ro San Juan__________________ FORMULARIO DE SOLICITUD PARA

AUTORIZACION AMBIENTAL

No. _____
2 3 4 5 6 7 8 I DATOS GENERALES 1. No. EXPEDIENTE: Nombre del Proyecto: Gasolinera del Empalme de Cruz Verde Nombre del Solicitante: Silvio Jos Reyes Castelln Nmero de cdula de Identidad: 121-080975-0000X Nombre del Representante Legal: Nmero de Cdula de Identidad: Direccin para or notificaciones: Km 271.5, en la Gasolinera Empalme de Cruz Verde Departamento: Ro San Juan Municipio: San Carlos Comarca: Empalme Cruz Verde Telfono: No hay Fax: No hay Celular: 83956173, 89887137, 83624471 silvioreyesx@yahoo.es Direccin postal: No hay II DESCRIPCIN DEL PROYECTO Sector econmico al que Pertenece: Agricultura 9 Pesca Minera Industria x Energa Construccin Comercio . Turismo Transporte Forestal Servicios Sociales Otras actividades X .(Gasolinera) Tipo de proyecto: Nuevo X Ampliacin Rehabilitacin Reconversin Marque en la casilla el Tipo de Proyecto: 1. Explotacin de Bancos de material de prstamo y Proyectos de exploracin y explotacin de minera no metlica con un volumen de extraccin inferior a cuarenta mil kilogramos por da (40000 kg/da). En el caso de minerales que poseen baja densidad la unidad de medida ser cuarenta metros cbicos (40 m3). 2. Modificaciones al trazado de carreteras, autopistas, vas rpidas y vas sub-urbanas preexistentes, medido en una longitud contina de menos de diez kilmetros (10 km) y nuevas vas intermunicipales. 3. Nuevas construcciones de Muelles y Espigones, que incorporen dragados menores de un mil metros cuadrados (1000 m2) o que no impliquen dragados. 4. Reparacin de muelles y espigones. 5. Marinas recreativas o deportivas no incluidas en la categora II. 6. Aerdromos no incluidos en la categora II. 7. Dragados de mantenimiento de vas navegables. 8. Antenas de comunicacin. 9. Uso de manglares, humedales y otros recursos asociados. 10. Hoteles y complejos de hoteles entre cincuenta (50) y cien (100) habitaciones o desarrollos habitacionales dentro de instalaciones tursticas entre cincuenta (50) y cien (100) viviendas u Hoteles y complejos de hoteles hasta de cincuenta (50) habitaciones que lleven integrados actividades tursticas tales como, campos de golf, reas de campamento o excursin, ciclo vas, turismo de playa y actividades martimas y lacustre. 11. Hoteles y desarrollo turstico con capacidad menor a 30 habitaciones en zonas ambientalmente frgiles. 12. Proyectos eco turstico. 13. Desarrollo habitacionales de inters social. 14. Desarrollo urbano entre veinte (20) y cien (100) viviendas. 15. Oleoductos y gasoductos de cualquier dimetro que con longitudes iguales menores de cinco kilmetros (5 km) de longitud y ampliacin y rehabilitacin de oleoductos y gasoductos. 16. Otros conductos (excepto agua potable y aguas residuales) que atraviesen reas ambientalmente frgiles. 17. Sistemas de tratamiento de aguas residuales domsticas que generen un caudal entre 150 y 750 m3/da. 18. Sistemas de tratamiento de aguas residuales industriales que generen un caudal inferior a los 200 m3/da, siempre y cuando el efluente no contenga sustancias txicas, peligrosas y similares. 19. Generacin de energa elctrica: 19.1 Hidroelctrica inferior a 10 MW 19.2 Elica

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19.3 A partir de biomasa menores de 10 MW 20. Lneas de distribucin elctrica de la red nacional entre 13.8 y 69 KW. 21. Presas menores de cien hectreas (100 ha), micro-presas y reservorios. 22. Proyectos de captacin y conduccin de aguas pluviales para cuencas cuyas superficies sean entre 10 y 20 km2. 23. Canales de trasvases cuyo caudal sea entre 50 y 150 m3/seg. 24. Trapiches. 25. Teneras artesanales y teneras industriales inferior de cincuenta pieles diarias. 26. Mataderos Industriales y Rastros municipales. 27. Fbricas de la industria qumica en cuyo proceso tecnolgico no se generen sustancias txicas, peligrosas y similares. 28. Plantas industriales procesadoras de pescados y mariscos. 29. Industria lctea y sus derivados. 30. Elaboracin y procesamiento de concentrados para animales. 31. Fabricacin de jabones, detergentes, limpiadores y desinfectantes. 32. Manejo de residuos no peligrosos resultantes de la produccin de fertilizantes. 33. Cualquier Zona Franca Operaria y Zonas Francas de almacenamiento y manipulacin de productos que no contengan sustancias txicas, peligrosas y similares, bajo techo y a cielo abierto, de armadura de piezas de acero y aluminio laminadas en fro, ensamblaje de artculos de fibra de vidrio, ensamblaje de artculos sobre piezas de madera, confecciones textiles sin lavado ni teido, artculos y productos de arcilla y vidrio, Confecciones de calzados. 34. Elaboracin de artculos de fibra de vidrio. 35. Manipulacin, procesamiento y transporte de aceites usados. 36. Fbricas y establecimientos dedicados a la reutilizacin del caucho. 37. Produccin industrial de cal y yeso. 38. x Gasolineras, planes de cierre, remodelacin y rehabilitacin. 39. Hospitales. 40. Zoolgicos y zoo-criaderos. 41. Centros de acopio lechero. 42. Granjas porcinas. 43. Granjas avcolas. 44. Rellenos sanitarios de Desechos Slidos no Peligrosos con un nivel de produccin inferior a las 500,000 kg/da. 45. Prospeccin geotrmica y geolgica. 46. Obra abastecimiento agua potable. Planta potabilizadora con poblaciones mayores de cien mil (100,000) habitantes y campos de pozos. 47. Aserraderos. Etapa del proyecto: Prefactibilidad Factibilidad X . Ubicacin: (11) Direccin exacta: Empalme de Cruz Verde, km 271.5 Departamento: Ro San Juan carretera Acoyapa-San Carlos Municipio: San Carlos Comarca: Empalme de Cruz Verde

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Coordenadas planas de los vrtices del rea del proyecto:

Lote
1, 749371, 1247618 2, 749349, 1247594 3, 749382, 1247557 4, 749400, 1247578

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rea ocupada por el proyecto (Ha): 0,095679 Ha Monto estimado de la Inversin Total del proyecto: Nmero de empleos directos: 4 personas
Cantidad de Mujeres y rango de edad: ______ Cantidad de Hombres y rango de edad: __4 entre 30 y 40_______

rea ocupada por las instalaciones (Ha): 0,095679 Ha C$ 503,375.00 Vida til del proyecto (aos): Mnimo 30 aos

III 19

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CARACTERIZACIN DEL ENTORNO DEL PROYECTO Especifique cules de las siguientes reas y /o componentes ambientales se encuentran en un radio de 500 m del terreno donde se ubicar el proyecto: AREAS RIOS, ESTERO COSTA DEL BIENES BIENES OTRAS AREAS PROTEGI MANANTIAL S LAGO PALEONTOLOGI HISTORICOS SENSIBLES DAS ES COS x Nombres del Sitio: quebrada a 20 metros Especifique cules de las siguientes Actividades o Usos se desarrollan en las reas colindantes con el proyecto en un radio de 500 m del terreno donde se ubicar el proyecto: RESIDEN ASISTEN EDUCACIONAL TURISTICA RELIGIOSO INDUSTRIAL PUBLICO AGRICOLA CIAL CIAL x x X x Nombres del Sitio:_______________________________ Existe algn riesgo para el proyecto originado por el entorno (geolgico, climatolgico, fluvial, antrpico o de otro tipo)? SI NO x En caso afirmativo especificar el tipo de riesgo:

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IV
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Etapas del proyecto Diseo

POTENCIALES IMPACTOS NEGATIVOS QUE GENERA EL PROYECTO POTENCIALES IMPACTOS NEGATIVOS No se generan impactos

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Construccin

24

Operacin

25

Abandono

1 Generacin de polvo 2 Generacin de ruido 3 Generacin de residuos slidos 1 Generacin de residuos slidos 2 Generacin de residuos lquidos industriales (contaminados con combustible) 3 Generacin de residuos lquidos domsticos 1 Generacin de ruido 2 Generacin de residuos slidos 3

NOTA: use hojas adicionales si es necesario

DEMANDAS DEL PROYECTO

V.1. Recursos no renovables

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Consumo Fuente de Abastecimiento Agua Procedente de la Red Agua Procedente de pozos Agua Procedente de otras fuentes Energa elctrica procedente de red nacional Energa elctrica procedente fuente propia U.M m3/da m3/da m3/da Kw/hora Kw/hora Construccin del proyecto 3 1.5 Operacin del proyecto

300

274

En caso de que la energa sea generada por fuente propia indicar el tipo:___________________________
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V.2. Sustancias Peligrosas

Descripcin de la sustancias o productos

U.M.

Consumo mensual durante la operacin del proyecto

Forma o lugar de almacenamiento

Gasolina Diesell

Galon 1500 es Galon 2000 es

Tanque Tanque

VI

DESECHOS Y EMISIONES QUE GENERA EL PROYECTO

Describir los tipos de desechos y emisiones que generar el proyecto:

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Tipos de desechos y emisiones del proyecto

U.M.

Volumen generado mensual

Volumen generado anual 12

Manejo o lugar de eliminacin Pila sptica Sistema compuesto por rejilla de captacin de aguas, , de hidrocarburos y poso de absorcin Caja caja desarenadora separadora

Aguas

residuales

domsticas

(son

las

aguas

M3

1 0.5

provenientes de la actividad domstica) Aguas residuales industriales (Provenientes de torres de enfriamiento, calderas y lavados que no conlleven qumicos o grasas)

Aguas residuales agropecuarias Emisin de partculas en suspensin Emisin de gases txicos Emisin de malos olores Desechos slidos domsticos biodegradables)

(orgnicos, M3

12

Vertedero Municipal

Desechos slidos industriales (Papel, textiles, azufre, u otros) Desechos slidos comunes no combustibles (vidrio, mampostera, sedimentos, metales) Desechos especiales (Generado por la industria o los procesos de tratamiento, lodos, bioinfecciosos, grasas) Desechos radiactivos

NOTA: use hojas adicionales si es necesario

VII 29

DOCUMENTO QUE DEBE DE ANEXAR. Formulario de Solicitud de Autorizacin Ambiental debidamente llenado (original y dos copias). Poder de Representacin Legal en caso de ser persona jurdico. Perfil del proyecto: Es el documento que describe al proyecto y debe ser presentado adjunto a la Solicitud de Autorizacin Ambiental y contendr como mnimo la siguiente informacin: Caractersticas Generales del Proyecto: 1)-Nombre del proyecto, 2)-Localizacin del proyecto, 3)-Antecedentes, 4)-Justificacin, 5)Objetivos generales y especficos. Descripcin del Proyecto: 1)-Describir los principales componentes del proyecto, 2)-Tipo y origen de los principales materiales, 3)-Duracin de los trabajos de construccin

(cronograma de ejecucin), 4)-Requerimientos especiales del proyecto, 5)-Tipo y cantidad de maquinaria a utilizar, 6)-Manejo y sistema de tratamiento de aguas residuales domsticas industriales, 7)-Tipo y manejo de desechos slidos, 8)-Manejo de aguas pluviales Programa de Gestin Ambiental de Acuerdo a Trminos de Referencia oficializados por el MARENA. En caso que el Proyecto contemple la construccin de Sistema de Tratamiento para Aguas Residuales, se deber de presentar los Planos aprobados por el ENACAL , en caso de conectado al Sistema de Alcantarillado presentar carta de Factibilidad del ENACAL. Mapa de Localizacin del Proyecto: Presentar en escala apropiada, donde se observe la ubicacin general del proyecto sealando adems el rea de influencia de 1000 metros colindante. El esquema de distribucin de instalaciones ser de las principales instalaciones del proyecto, incluyendo equipos, edificios, construcciones, sistemas de manejo de aguas residuales y pluviales, y de manejo de desechos slidos y lquidos, si los hubiere. Adems deber de presentar mapas y esquemas de las instilaciones si aplica en el Proyecto Otros Permisos u Autorizaciones que se requieran de acuerdo a la Naturaleza del Proyecto. Carta especificando los datos y documentos que considera que por seguridad dell proyecto no deben ser del conocimiento del pblico, en caso contrario se entender que toda la informacin es de dominio pblico.

VIII DECLARACION Yo_ Silvio Jos Reyes Castelln ___confirmo que toda la informacin suministrada en este instrumento y los anexos que la acompaan es verdadera y correcta y someto por este medio la Solicitud de Autorizacin Ambiental para realizar las actividades econmicas que integra el proyecto antes descrito. Todas las personas naturales y jurdicas que participen, de cualquier modo, en el proceso de solicitud de Autorizacin Ambiental respondern por la veracidad de la informacin aportada y por las consecuencias que se deriven de su ocultamiento o falsedad de Conformidad al Articulo 16 de la Ley No. 559 Ley especial de Delitos contra el Medio Ambiente y los Recursos Naturales. Fecha de Solicitud: 22 de mayo de 2013 Firma de Solicitante o Representante Legal:_________________________________________

Fecha de Recibido: Nombre, Firma y Sello del funcionario autorizado que recibe: __________________________________ Nombre y Apellido X PROTECCION DE LA INFORMACION 30 Especifique cuales de los datos presentados en esta solicitud usted considera que no deben ser del dominio pblico. (Para la aplicacin de numeral, la institucin se regir de conformidad a lo establecido en la Ley No 621, Ley de Acceso a la Informacin Pblica).