Fundamentos do Equilbrio cido-Base PARTE 10 ACIDOSE METABLICA OBJETIVOS: Descrever a acidose de origem metablica e suas principais causas.

Analisar as consequncias do excesso de cidos no volteis no sangue. Analisar os resultados da gasometria arterial na acidose metablica. CONCEITOS GERAIS Os quatro grandes distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria ou metablica. Os distrbios de origem metablica so produzidos pelo acmulo de cidos fixos (acidose metablica) ou de bases (alcalose metablica) nos lquidos do organismo. Ocorre acidose metablica quando h predomnio da quantidade de cidos fixos em relao s bases disponveis para a sua neutralizao. Estas circunstncias podem ser consequncia do aumento da produo de cidos, da ingesto de cidos fixos ou da perda excessiva de bases pelo organismo. CAUSAS DE ACIDOSE METABLICA A acidose metablica um distrbio bastante comum nas unidades de emergncia, de psoperatrio e de terapia intensiva. um distrbio srio, capaz de produzir complicaes severas ou mesmo levar morte. A acidose metablica, de um modo geral, ocorre em quatro circunstncias: 1. Aumento da produo de cidos no volteis, que supera a capacidade de neutralizao ou de eliminao do organismo; 2. Ingesto de substncias cidas; 3. Perdas excessivas de bases do organismo; 4. Dificuldade de eliminao de cidos fixos. A acidose metablica mais frequente nas unidades de terapia intensiva consequncia do aumento da produo de cidos ltico e pirvico. A causa mais comum do acmulo de cido ltico a hipxia dos tecidos. Em condies de baixa oxigenao, os tecidos so forados a recorrer ao metabolismo anaerbico para manter a produo de energia. A via anaerbica tem como produtos finais os cidos fixos, principalmente o cido ltico. A reduzida perfuso dos tecidos que ocorre nos quadros de choque ou de baixo dbito cardaco a causa da hipxia tissular. Nos casos de parada cardio-respiratria em que a recuperao no muito rpida, sempre ocorre acidose metablica. Esta, por sua vez, reduz a qualidade da resposta s medidas de recuperao. A entrada e a combusto da glicose nas clulas, requer a presena da insulina e do potssio. Quando a insulina falta ou insuficiente, como no caso do diabetes mellitus, a glicose no corretamente utilizada; a via metablica alternativa produz corpos cetnicos como produto final, que tem carter cido. A acidose metablica, produzida pelo acmulo dos corpos cetnicos corresponde a um tipo especial, conhecida como ceto-acidose diabtica. A ingesto acidental de grande quantidade de aspirina, comum em crianas, produz acidose metablica por absoro macia do cido acetil saliclico. Quando ocorre reduo da funo tubular renal ou do nmero de nfrons funcionantes, h grande limitao na capacidade do organismo eliminar cidos fixos originrios do metabolismo. Isto o que ocorre na insuficincia renal. A quantidade total de bases do organismo pode ser reduzida em certas condies que se acompanham de perda importante de bases. As diarrias das crianas que levam desidratao, podem gerar acidose metablica por perda excessiva de bases; a diarria da clera, tambm se acompanha de distrbios da mesma natureza. As acidoses metablicas mais frequentemente encontradas so produzidas por: choque e hipotenso arterial, diabetes descompensado, cirurgias prolongadas, insuficincia renal, diarrias e obstruo intestinal alta.

ALTERAES DA FISIOLOGIA Os ons hidrognio liberados pela dissociao do cido em excesso reduzem o pH. Os radicais dos cidos fixos em excesso nos lquidos do organismo e no sangue reagem com o bicarbonato do tampo, do que resulta maior produo de sais de sdio (lactato, por exemplo) e cido carbnico que, sob a forma de CO2 eliminado pelos pulmes. Como o bicarbonato do sistema tampo consumido pelo cido em excesso, a sua quantidade diminui; altera-se a relao normal do sistema tampo e h dficit de bases. Quando a causa da acidose a perda excessiva de bases, o bicarbonato total est diminudo e a relao normal do sistema tampo, igualmente se altera, com predomnio de cido e aumento dos ons hidrognio. QUADRO LABORATORIAL Os resultados da gasometria arterial permitem o diagnstico da acidose metablica: Figura 20. Representa os resultados da gasometria arterial nas acidoses metablicas. 1. O pH est baixo, inferior a 7,35; 2. A PCO2 est normal; 3. O bicarbonato real est baixo, inferior a 22mEq/l; 4. H dficit das bases disponveis. O dficit de bases (BD) calculado sempre superior a -2mEq/l, frequentemente ultrapassando o valor de -5mEq/l., conforme representado na figura. COMPENSAO DA ACIDOSE METABLICA O mecanismo mais imediato de compensao do aumento exagerado dos cidos no organismo consiste na sua neutralizao pelas bases do sistema tampo. O cido em excesso ao reagir com o bicarbonato forma cido carbnico que eliminado pelos pulmes, sob a forma de dixido de carbono. O pH baixo estimula o centro respiratrio que aumenta a frequncia respiratria produzindo a taquipnia compensatria, reduzindo a PaCO2. A compensao renal, mais lenta, pouco importante na fase inicial das acidoses severas e consiste em aumentar a reabsoro de bicarbonato e a eliminao de ons hidrognio, em troca por sdio e potssio. TRATAMENTO DA ACIDOSE METABLICA O tratamento das acidose metablicas variado; consiste fundamentalmente na eliminao das causas de hipxia que, em geral inclui a reposio hdrica e volmica, normalizao do dbito cardaco e correo da hipotenso arterial. A administrao de bicarbonato de sdio pode corrigir a acidose do sangue e minimizar os seus efeitos ao nvel do interstcio e do espao intracelular. A reverso do processo contudo, depende da correo das causas bsicas da acidose. A resposta do sistema circulatrio aos agentes vasoativos e inotrpicos depende da manuteno do pH na faixa normal. Quando h excesso de ons hidrognio livres, a funo das membranas celulares se deteriora, a contratilidade miocrdica fica deprimida e o corao deixa de responder adequadamente ao estmulo dos inotrpicos, como a dopamina e dobutamina. A dose de bicarbonato de sdio para a correo da acidose metablica pode ser estimada, partir do dficit de bases (BD). Considera-se que a acidose consome as bases do lquido intravascular (plasma) e do lquido

intersticial, cuja soma corresponde a aproximadamente 30% do pso corporal. O dficit de bases (BD) representa a quantidade de bases necessrias para elevar o pH at o valor mdio de 7,40 para cada litro de lquido do espao extravascular (30% do peso corporal). A seguinte frmula: mEq = Pso (Kg) x 0,3 x BD permite o clculo da quantidade de miliequivalentes de bases a ser reposta, para elevar o pH a 7,40. Os clculos acima so apenas aproximaes; o uso da frmula admite que h equilbrio entre o lquido intracelular e o extracelular, o que nem sempre verdadeiro em todos os instantes. Por estas razes, na prtica recomenda-se administrar a metade da dose calculada e repetir o exame aps 15 minutos, para nova reavaliao. Esta prtica evita a sobrecarga de sdio e a possibilidade de originar alcalose metablica por administrao de bicarbonato de sdio em excesso. Se usamos para a correo da acidose metablica, o bicarbonato de sdio a 8,4% (mais comum no mercado), em que cada 1mL da soluo contm 1mEq, a frmula completa a ser usada passa a ser: V (ml)= Pso (Kg) x 0,3 x BD V = representa o volume de bicarbonato de sdio a 8,4% a ser administrado. Peso = representa o peso do indivduo, expresso em Kg. 0,3 = representa a constante para o lquido extracelular (30% do peso corporal), e BD = representa o dficit de bases obtido na gasometria arterial. O produto do clculo inicial dividido por 2 para administrar apenas a metade da dose. Nos casos de parada cardio-respiratria, podemos administrar 1 a 2mEq de bicarbonato de sdio a 8,4% por quilo de pso do paciente, a cada 15 ou 30 minutos ou mais frequentemente, se necessrio, at que se consiga realizar a gasometria arterial ou haja a recuperao dos batimentos cardacos. A acidose inibe a resposta do miocrdio ao estimulo da adrenalina e outras drogas inotrpicas e antiarrtmicas. A tendncia atual limitar muito ou mesmo abolir o uso de bicarbonato de sdio nesta situao. H diversos estudos mostrando aspectos negativos do uso de bicarbonato na recuperao da contrao miocrdica. O bicarbonato administrado neutraliza o cido lctico produzido pelo metabolismo anaerbico e o cido carbnico resultante se dissocia em CO2 e gua. O CO2 se acumula no sangue e, sendo extremamente difusvel, penetra nas clulas causando acidose respiratria intracelular, o que dificulta muito a recuperao do miocrdio. Nos casos de insuficincia renal podem ser indicados os mtodos de depurao extrarrenal: dilise peritoneal ou hemodilise. RESUMO DA PARTE 10 Os distrbios do equilbrio cido-base podem ser de origem metablica ou respiratria. A acidose metablica ocorre em uma de quatro circunstncias: 1. Quando h excesso de produo de cidos fixos,no volteis, como o cido ltico ou cidos cetnicos, por exemplo. 2. Quando h ingesto de substncia cida. 3. Quando os cidos fixos no podem ser eliminados devido insuficincia renal. 4. Quando h perda excessiva de bases, como na obstruo intestinal alta e nas diarrias intensas, por exemplo. A acidose metablica acompanhante comum dos quadros de hipotenso arterial severa, choque de todos os tipos e parada cardio-respiratria. Pode ocorrer ainda nas diarrias severas, no diabetes descompensado e na obstruo intestinal alta. Os ons hidrognio liberados pela dissociao do cido em excesso reduzem o pH; os radicais negativos dos cidos fixos reagem com o bicarbonato, produzindo sais de sdio e cido carbnico. Na insuficincia de bases, o bicarbonato total est diminuido, com predomnio dos cidos e aumento dos ons hidrognio livres. A gasometria arterial mostra o pH abaixo de 7,35, caracterizando a acidose. A PaCO2 normal

e o bicarbonato padro ou standard baixo, inferior a 22mEq/L. H tambm um dficit de bases, maior que -2mEq/L. O principal tratamento da acidose metablica consiste na remoo das causas do distrbio. A administrao de bicarbonato de sdio pode controlar a acidose metablica, enquanto as medidas dirigidas remoo da causa primria so providenciadas ou tornam-se eficazes. Nos casos de parada cardio-respiratria podemos administrar 1 a 2 mEq. de bicarbonato de sdio por quilograma de peso a cada 15 ou 30 minutos.