REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN B ROUSSE.

2006; VOL 1 (1): 60-63

TICA MDICA

Relacin mdico-paciente: Algo est cambiando

J orge Varas Corts

RESUMEN
La sa lud constituye una a spira cin de ca da persona y de toda la huma nida d. Su construccin es una ta rea crea tiva e individua l y tiene un ca r cter esencia lmente subjetivo 1 . La medicina , como pr ctica socia l, impa cta sobre el bienesta r y la vida de la s persona s, siendo sus a tributos m s va liosos su efica cia y eficiencia . Sin emba rgo, la pa ra doja m s nota ble, es que nunca puede ser completa mente exitosa 1 . A pesa r de la va ria da ga ma de a ctivida des que un mdico puede desa rrolla r a ctua lmente, un motivo centra l pa ra escoger la profesin, sigue siendo el inters de rela ciona rse y a tender persona s2 . La confia nza es la ba se de la rela cin mdico-pa ciente y sta es la que fina lmente y por diversos motivos es a mena za da . Key words: Ethics, medica l; Physicia n-pa tient rela tions.

xisten diversos modelos segn las relaciones que se establezcan entre mdico y paciente. En cada uno de ellos predomina alguna racionalidad. El modelo contractual destaca la dimensin de acuerdo o contrato, mayor o menor segn el contexto, el amical la benevolencia y beneficencia que siempre se predica respecto del trabajo mdico, el magisterial y el pastoral la expectativa de que los doctores enseen y prediquen sobre la salud y el bienestar, el tecnocrtico la pureza de la intervencin ajustada a reglas precisas y el taumatrgico la esperanza, en situaciones de riesgo y desesperacin, de que los mdicos obren milagros. Cada uno de estos modelos refleja una faceta del encuentro entre un profesional que posee el conocimiento y el paciente que lo ignora1.

Servicio Obstetricia y Ginecologa, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse. Correspondencia : drjorgevaras@gmail.com

El modelo de relacin entre mdico y paciente ha evolucionado desde una relacin paternalista, donde el paciente aceptaba sin cuestionamientos la terapia indicada por el mdico, a otra donde se impone una mayor participacin del paciente en la toma de decisiones. Esto exige otro tipo de actitud y disposicin por parte del profesional, el que debe esforzarse en interactuar con el paciente como persona, capaz de decidir segn sus intereses y valores3. Para la ley chilena, la relacin mdico-paciente se consolida en un contrato tcito en que el mdico adquiere el deber de cuidado y el paciente adquiere derechos. Los deberes del paciente y los derechos del mdico casi nunca se mencionan, lo que ocasiona asimetra puesto que un contrato supone dos partes. As, rara vez se reconoce la autonoma del mdico, en tanto que uno de los cambios ms relevantes ha sido reconocer que el paciente tiene derecho a decidir acerca de su salud, como parte de su autonoma.

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La creciente conciencia de sus derechos por parte de los pacientes, ha derivado en una mayor exigencia de resultados, lo que en muchos casos conduce a insatisfaccin y a querellas contra los mdicos4. El cambio ms notorio, en la interaccin entre mdicos y pacientes, ha sido atribuido al mayor acceso a la informacin sobre temas mdicos por la poblacin, reflejo de cambios mayores en la sociedad5. Este conocimiento, aunque sea superficial les brinda mayor seguridad a los pacientes, y cambia el tipo de relacin que se establece2. El reconocer que los pacientes tienen medios de acceder a informacin, a tecnologas y a utilizar mtodos alternativos de tratamiento, requiere de nuevas habilidades, donde ms que ofrecer un saber, los mdicos deben evaluar la informacin y entregar la mejor alternativa segn los valores y preferencias del paciente2. En otro tipo de cambio en la relacin social, el paciente parece sentir menos impedimentos para cuestionar directa o indirectamente la conducta profesional mdica. Ahora su actitud es ms crtica, aparece como ms recelosa, producindose diversas formas de desafo de la autoridad mdica, desde las formas ms silenciosas a las ms violentas y litigantes, dando lugar al surgimiento de la llamada 5. medicina defensiva La creciente introduccin del derecho en medicina, interferira en la tradicional relacin uno a uno, pues el paciente est respaldado por otros actores sociales, generando un tipo de medicina defensiva2. Por su parte, un profesional mdico tiene dentro de sus derechos, la facultad de aceptar o rechazar a un paciente o una terapia. En el Cdigo de tica 2004 del Colegio Mdico de Chile, se realizan las siguientes precisiones: Artculo 17. El mdico a tender profesiona lmente a su pa ciente en una rela cin de confia nza y respeto, que ga ra ntice la liberta d y a utonoma de a mbos . Artculo 19. La prdida de confia nza y de respeto entre mdico y pa ciente pone en riesgo la continuida d y la ca lida d de la a tencin. En ta l ca so el fa culta tivo deber procura r que otro colega se ha ga ca rgo del pa ciente, pa ra lo cua l le tra nsmitir toda la informa cin necesa ria pa ra una correcta a tencin . Artculo 20. El mdico a quien se solicita ren presta ciones que va ya n en contra de su conciencia o su convencimiento clnico, podr nega rse a intervenir. En esta s circunsta ncia s, procura r que otro colega contine a sistiendo a l pa ciente, sa lvo que ello produjere gra ves e inmedia tos da os pa ra la sa lud 6. del enfermo De tal forma queda suficientemente aclarado que es derecho del mdico, aceptar o rechazar la aten-

cin de un enfermo con la sola limitacin que no exista otro colega que pueda hacerse cargo del enfermo. Del mismo modo, est implcito que dentro de su independencia tcnica pueda rechazar una terapia o un procedimiento solicitados si no los juzga apropiados. Estos derechos parecen simtricos con los del paciente de elegir a su mdico y de aceptar una terapia. Otro factor a destacar, es la notoriedad de los sistemas de comunicacin escritos y audiovisuales en una actitud ambivalente y polarizada. Por un lado, contribuyen a la mistificacin de la biomedicina, exaltando logros espectaculares y sensacionalistas sin mayor evaluacin y, por otro, fomentan y sirven de vitrina para la exhibicin de errores y denuncias de la accin de los mdicos. La salud y la enfermedad constituyen materia predilecta de opiniones y convicciones del imaginario colectivo5. Se ha hecho comn que los medios de comunicacin, en virtud del derecho a la informacin, publiquen hechos que daan el buen nombre de los mdicos, as como de otras personas, antes de que se compruebe la veracidad de ellos, y con un efecto a veces irreversible4. La Constitucin Poltica del Estado, asegura a todas las personas: El respeto y proteccin a la vida privada y pblica y a la honra de la persona y su familia. La infraccin de este precepto cometida a travs de un medio de comunicacin social, y que consistiere en la imputacin de un hecho o acto falso, o que cause injustificadamente dao o descrdito a una persona o a su familia, ser constitutiva de delito y tendr la sancin que determine la ley . Sin embargo, debemos lamentar que a pesar de este y otros resguardos, en pocas ocasiones se repara el dao causado por imputaciones hechas con amplia publicidad y que muchas veces resultan falsas4. La introduccin de variables econmicas en la profesin tambin es asociada a la prdida del arte en medicina y al nivel de control en el ejercicio de la profesin2. Los mdicos perciben que su autonoma profesional, y por consiguiente, su libertad, se ha visto limitada por motivos adicionales a la actitud de los pacientes. Ante los ojos de los mdicos como actores sociales, han irrumpido principios y conceptos como el de productividad, racionalizacin, costo beneficio, rendimiento, as como mecanismos de regulacin y auditora del rendimiento y desempeo del mdico5. Segn la percepcin de los mdicos, la tecnificacin y especializacin mdica han provocado en gran parte su deshumanizacin. Los estndares internacionales, la medicina basada en la evidencia y la

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tecnologa van reemplazando el arte de la medicina, la experiencia y habilidades clnicas del mdico2. La veneracin por la tecnologa no slo ha influido en el desarrollo de la institucin social llamada medicina, sino que la ha transformado por completo. La tecnologa de medio se ha transformado en fin . Las nuevas maquinarias se modifican por exigencias cada vez mayores de expertos cuya finalidad es la perfeccin inherente a su oficio, adems de la salud y bienestar de las personas1. Los cambios en la relacin clnica implican un nuevo tipo de profesionalismo, con un balance diferente del poder y la autonoma del profesional y del paciente. Los mdicos perciben una invasin en la profesin, perdiendo progresivamente el control sobre su prctica, mientras usuarios y otras entidades ganan posiciones2. Mdicos y pacientes han contribuido a la idealizacin de la medicina mediante un pacto irreal que finalmente ocasiona frustracin a ambos. Es necesario reemplazar este acuerdo por uno ms realista, donde los mdicos acepten sus limitaciones y los pacientes ajusten sus expectativas y conozcan la naturaleza incierta de la medicina2. Pacientes y mdicos deben saber y acordar que la muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida y que la medicina es riesgosa y posee un poder limitado, especialmente para solucionar problemas sociales5. La condicin humana implica vulnerabilidad ante la enfermedad y la muerte y tambin la posibilidad del error y el fracaso, por ello el compromiso del mdico no es de xito sino que de procedimiento, de atenerse a la Lex Artis. Esta se refiere a la ley no escrita que consagra la manera de actuar conforme al estado actual de la ciencia y el arte de la profesin, como lo hara la mayora de los mdicos en la misma condicin y circunstancia4. El Artculo 21 del Cdigo de tica del Colegio Mdico de Chile, establece que Ningn mdico, por la na tura leza de la ciencia y a rte que profesa , puede a segura r la precisin de su dia gnstico, ni ga ra ntiza r la cura cin del pa ciente . En el Artculo 22 seala que Fa lta a la tica el mdico que en la a tencin de un enfermo a cte con negligencia , imprudencia o impericia , definiendo cada una de estas acepciones y dejando claramente establecido que Un dia gnstico equivoca do, o el fra ca so de un tra ta miento o de cua lquier otra a ccin mdica , ha bindose usa do todos los elementos disponibles, no constituye nece6. sa ria mente negligencia Nos enfrentamos a una realidad compleja que requiere de anlisis. Si bien se proclama a un paciente ms informado, autnomo y exigente, la

idea de un paciente como individuo que decide en conciencia aisladamente es una abstraccin. El papel del mdico, su conocimiento, experiencia, ponderacin y su rol de consejero, es insustituible2.

QU

OCURRE EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA?

El continuo avance del conocimiento cientfico, ha permitido que la obstetricia y ginecologa posea actualmente herramientas eficaces no slo para tratar a la mujer con patologas en las diferentes etapas de su vida, sino adems preocuparse de la prevencin de ellas3. El Artculo 8 del Cdigo de tica del Colegio Mdico de Chile, seala que Toda intervencin mdica rea liza da dura nte los nueve meses de gesta cin, deber vela r siempre por el mejor inters de la 6. ma dre y del hijo Es una realidad que los gneco-obstetras actan y deciden de distintas maneras. Muchos adoptan una actitud exitista , especialmente frente a las intervenciones quirrgicas, sin informar los riesgos que ellas involucran, sus complicaciones y consecuencias7. Algunos realizan una cesrea o una histerectoma en una paciente en la cual otros no la practicaran, unos realizan ciertos procedimientos que otros no estn dispuestos a hacer, algunos consideran que ciertas acciones sobre las pacientes no son correctas y otros s. No es una tarea fcil ni sencilla, establecer quin tiene la razn, sin embargo la verdad tica existe y es necesario encontrarla. La pregunta por la adecuada accin mdica es la pregunta de la tica clnica. La pregunta sobre cul es la conducta adecuada en el campo de la ginecologa y obstetricia, es la pregunta que la sociedad cientfica debe ayudar a responder a sus miembros, entregando directrices fundamentadas racionalmente y por tanto al alcance de todo aquel que posea una recta y bien orientada inteligencia3. Sin duda, el acontecimiento social ms espectacular y trascendente dentro de la medicina se vive alrededor del embarazo y el nacimiento de un nuevo ser. El entorno familiar-emocional que rodea a la embarazada, crea mltiples expectativas. Surgen preguntas tales como a qu eda d gesta ciona l puedo sa ber el sexo feta l? y qu posibilida d de error ha y en su dia gnstico? , vendr con a lgn problema ? lo que pone de manifiesto el inters por el bienestar fetal adems de un inters de tipo emocional. Cualquier respuesta que indique problemas en la salud del feto, tanto en su anatoma como en su desarrollo, requiere de mltiples explicaciones y

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valida el apoyo psicolgico a los padres. No se espera otra informacin que no sea aquella que seale el completo bienestar materno y fetal, siendo cualquier informe adverso en este sentido, causa de conflicto al interior del ncleo familiar y en la relacin mdico-paciente. Hasta hace algunos aos, el embarazo consideraba la dulce espera . Actualmente, en muchos casos se ha transformado en la espera impaciente, con veladas y a veces directas presiones para que na zca lo a ntes posible . Es aqu, ms que en ninguna otra especialidad, donde se exige al mdico el mximo de eficacia y eficiencia. El resultado materno-fetal debe ser excelente. Cualquier imprevisto durante el trabajo de parto crea ansiedad en la familia, que rpidamente, solicita explicaciones y exige soluciones al respecto. Toda la armona en la relacin entre la embarazada, su familia y el gneco-obstetra alcanzada durante los controles prenatales, se torna frgil, llegando a quebrarse si el resultado no es ptimo o les merece algunas dudas las decisiones tomadas por el especialista. La operacin cesrea ha sido de gran ayuda en nuestra especialidad y tiene indicaciones precisas, claramente establecidas. Sin embargo, para las pacientes, aparece como la gran solucin a sus expectativas, generndose esta dualidad: por una parte el derecho de las pacientes a proponer al especialista la va del parto y, por otra, las estrategias de los Servicios de Salud en cuanto a disminuir el ndice de cesreas. Surge un conflicto que pone al especialista en medio del debate. La prctica clnica de nuestra especialidad es frtil en situaciones donde el especialista se enfrenta a

decisiones que pueden afectar a uno, dos o ms pacientes. Patologas maternas o fetales, en embarazos nicos o mltiples, ponen al gneco-obstetra en dilemas ticos complejos con serias repercusiones legales3,7. La relacin mdico-paciente centrada en la persona exige una informacin difcil de equilibrar, entre aquella que agota todo tipo de complicaciones posibles y las que ayudan al mdico en la terapia buscada. La confusin habitual entre un efecto adverso y una mala prctica, exige la presencia de un documento Consentimiento Informado , que demuestre que la informacin fue entregada adecuada y oportunamente. La particular realidad de la obstetricia y ginecologa requiere de directrices claras al respecto. La educacin continua, el anlisis crtico de los casos ms complejos, la informacin oportuna a la paciente y su familia de su situacin clnica, el registro detallado de los eventos en la ficha clnica as como los fundamentos que justifican una decisin, permitirn a los Servicios de Obstetricia y Ginecologa, mantener un dilogo permanente con las pacientes, de manera honesta y transparente, sin crear falsas expectativas. Es imprescindible dar a conocer a la comunidad que la obstetricia y ginecologa, al igual que toda la medicina, es inexacta, tiene mltiples y graves imprevistos, accidentes y situaciones de urgencia, que a pesar de todos los avances tecnolgicos, la experiencia y dedicacin de los especialistas, darn origen a resultados adversos de mayor o menor cuanta, fetales y maternos. Con esto no se intenta buscar una justificacin, sino ms bien ser realista y actuar con honestidad.

REFERENCIAS
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