Proceso de Atencin Enfermero

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar.

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED.FR.CD) RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
MANTENER AUMENTAR

00029 Disminucin del gasto cardiaco. m/p Alteracin de frecuencia cardiaca. r/c Bradicardia. Cambios en el ECG

DOMINIO (ll) Salud Fisiolgica. CLASE (I) Regulacin metablica . 0802 Signos Vitales

080201 Temp. Corporal. 080204 Frec. Respiratoria. 080205 P. arterial sistlica. 080206 P. arterial diastlica. 080209 P. del pulso.

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

3 2 2 2 2 11

4 4 4 4 4 20

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: V

CONTROL DE RIESGOS.
INTERVENCION INDEPENDIENTE: 6680 Monitorizacin de los signos vitales.

CAMPO: 4 SEGURIDAD.
ACTIVIDADES

-Controlas peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio. -Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura. -Observar si hay relleno capilar normal. -Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

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4 Actividad/Reposo. ,DOMINIO: consistencia, olor
CLASE: 4

Respuesta cardiovascular/pulmonar.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED.FR.CD) RESULTADO(S)

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

INDICADOR (ES)

ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA
MANTENER AUMENTAR

00029 Disminucin del gasto cardiaco. m/p Alteracin del ritmo cardiaco r/c Disminucin de la PVC Cambios en el ECG

DOMINIO (II) Salud Fisiolgica CLASE (E) Cardiopulmonar 0401 Estado circulatorio

040101 P. arterial sistlica. 040102 P. arterial diastlica. 040104 P. arterial media. 040105 P. venosa central. 040135 PaO2 040151 Relleno capilar.

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

2 2 2 2 2 2 12

4 4 4 4 4 4 24

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: N Control de la perfusin tisular.

INTERVENCION INDEPENDIENTE: 4180 Manejo de la hipovolemia.

CAMPO: 1 FISIOLOGICO: COMPLEJO

ACTIVIDADES: -Vigilar la perdida de lquidos. -Vigilar signos vitales. -Controlar perdida de lquidos insensibles. -Mantener una va i.v. permeable. -Iniciar la administracin de lquidos, si procede. Administrar producto sanguneo, si procede. -Controlar la respuesta del paciente a la estimulacin de lquidos. -Proporcionar una higiene bucal frecuente.

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DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin. CLASE: 2 Lesin fsica.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED.FR.CD) RESULTADO(S)

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

INDICADOR (ES)

ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA
MANTENER AUMENTAR

00155 Riesgo de cadas r/c Disminucin del estado mental m/p Edad igual o superior a 65 aos. Enfermedad vascular. Sujecin.

DOMINIO (IV) Conocimiento y conducta de salud. CLASE (T) Control de riesgos y seguridad. 1912 Cadas.

191202 Cadas Caminando. 191203 Cadas sentado. 191204 Cadas de la cama.

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

2 2 2 6

5 5 5 15

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: V

CONTROL DE RIESGOS.
INTERVENCION INDEPENDIENTE: 6490 Prevencin de cadas

CAMPO: 4 SEGURIDAD.
ACTIVIDADES

-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caigas y previa anotacin en la hoja de enfermera. -Identificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de cadas. -Subir barandales de la cama. -Sujecin gentil y anotacin previa en la hoja de enfermera. -Informar al personal de salud sobre el riesgo de cadas del paciente. -Informar al familiar del paciente sobre las medidas tomadas de la sujecin gentil.

Proceso de Atencin Enfermero

DOMINIO: 11 Seguridad/proteccion CLASE: 2 Lesin fisica
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED.FR.CD) RESULTADO(S)

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

INDICADOR (ES)

ESCALA(S) DE MEDICION

PUNTUACION DIANA
MANTENER AUMENTAR

00046 Deterioro de la integridad cutnea r/c Inmovilizacin fsica. m/p Destruccin de las capas de la piel.

DOMINIO (l) Salud funcional. CLASE (C) Movilidad. 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas.

020401Ulcera Por presin (UPP)

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

1 1

5 5

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: V

CONTROL DE RIESGOS.
INTERVENCION INDEPENDIENTE: 3540 Prevencin de ulceras por presin (UPP).

CAMPO: 4 SEGURIDAD.
ACTIVIDADES:

-Utilizar mtodos de medicin de la temperatura corporal para determinar el riesgo de ulceras por presin. -Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario. -Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. -Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria. Aplicar barreras de proteccin, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad. Movilizacin del paciente cada 1 a 2 Hrs. -Mantener la ropa en cama limpia, seca y sin arrugas. Informar al familiar, si procede.

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DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA (ED.FR.CD) RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
MANTENER AUMENTAR

00205 Riesgo de shock r/c Hipotensin. m/p

DOMINIO (lV) Salud Fisiolgica. CLASE (T) Control de riesgo y seguridad. 1914 Control del riesgo: salud cardiovascular.

191401 Reconoce el riesgo de enfermedad cardiovascular 191404 Control de P. arterial. 191408 Seguir la dieta recomendada. 191412 Supervisar el efecto de estimulantes. 191414 Utiliza la medicacin como estn prescritas.

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

2 2 1 1 1 11

4 5 5 5 5 20

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR.

INTERVENCION INDEPENDIENTE: 4260 Prevencin del shock.

CAMPO: 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO

ACTIVIDADES:

-Comprobar las respuestas tempranas de compensacin del shock (P. arterial normal, P. del pulso estrecho, relleno capilar ligeramente retrasado, piel plida, fra o enrojecida). -Controlar los signos tempranos de compromiso cardaco. -Vigilar las posibles fuentes de perdida de lquidos. Comprobar el estado circulatorio. -Observar si hay signos de oxigenacin tisular inadecuada. -Controlar pulsioximetria y ECG. Administrar lquidos i.v. y/u orales, segn el caso. -Controlar el peso, ingesta y eliminacin a diario. Instaurar y mantener permeabilidad de vas areas. -Administrar oxigeno y/o ventilacin mecnica, si procede.