Direito sade, biopoder e biotica

Jos Roque Junges1

JUNGES, J.R. Right to health, biopower and bioethics. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.13, n.29, p.285-95, abr./jun. 2009.

The right to health is being more and more affected by the new biopower configurations, whose interventions are no longer determined only by the State, but mainly by the symbolic power of the market. The biotechnological enterprises stir up increasing demands for consuming in health. These products are technosemiotic agencies of subjectivity in health, and they make their consumption become a right. In this situation it is important to return to the understanding of the Right to Health that is present at the International Conventions and at the Alma-Ata Conference, showing the interdependence between Human Rights in general and the Right to Health in particular, and also the social determinants of health that define more basic rights. The Human Rights perspective enables the proposal of a public health bioethics, which is different from the clinic bioethics and more appropriate to consider the collective implications of the Right to Health, not reduced to the mere consumption of technologies.

O direito sade est sempre mais afetado pelas novas configuraes do biopoder, cujas intervenes no so mais determinadas unicamente pelo Estado, mas, sobretudo, pelo poder simblico do mercado. As empresas biotecnolgicas suscitam crescentes demandas de consumo em sade. Estes produtos so agenciadores tecnosemiolgicos da subjetividade em sade, tornando seu consumo objeto de um direito. Nesta situao importante voltar compreenso do direito sade presente nas convenes internacionais e na conferncia de Alma-Ata, mostrando a interdependncia entre os direitos humanos em geral e o direito sade em particular e, especialmente, apontando para os determinantes sociais da sade que definem direitos mais bsicos. A perspectiva dos direitos humanos permite propor uma biotica da sade pblica, diferente da biotica clnica, mais adequada para pensar as implicaes coletivas do direito sade, no reduzido a um mero consumo de tecnologias.

Keywords: Human Rights. Right to health. Technologies. Biopower. Bioethics.

Palavras-chave: Direitos Humanos. Direito sade. Tecnologias. Biopoder. Biotica.

1 Graduao em Filosofia e Histria. Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Caixa Postal 101. So Leopoldo, RS, Brasil. 93.001-970 jrjunges@unisinos.br

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Introduo
O direito sade foi uma das grandes conquistas do movimento social brasileiro pela democratizao, tendo a sua sustentao jurdica sido garantida pela constituio cidad de 1988 e servido de base legal para o surgimento e desdobramentos posteriores do SUS. A viso que orientava as discusses sobre este direito estava pautada pelos determinantes sociais da sade, fruto da luta de movimentos que propunham uma nova compreenso e organizao da sade. No mundo acadmico, essa luta teve a sua expresso na constituio do campo cientfico da Sade Coletiva e na criao da Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco). Contudo, o direito sade no inclua apenas as condies sociais bsicas para uma boa sade, mas englobava tambm o acesso igualitrio aos diferentes recursos (financeiros, tecnolgicos e humanos) necessrios para a recuperao da sade e maior qualidade de vida. Como os recursos so escassos e para que a distribuio fosse pautada pela equidade, foi necessria a criao de polticas pblicas que privilegiassem o acesso a grupos vulnerveis e discusso, nos conselhos de sade, sobre os critrios de justia no acesso a esses recursos. A crescente tecnificao da medicina, com aparelhos, exames e medicamentos de ltima gerao, aliada ideologia da sade perfeita e consequente tendncia cultural de identificar sade com consumir produtos que vendem sade, ocasionam um gradativo aumento de gastos induzidos por essa tendncia que o oramento pblico no conseguir suprir. Que implicaes tem essa determinao ideolgica sobre o direito sade? Essa discusso importante, porque as grandes multinacionais de biotecnologia comercializam esses produtos com um marketing simblico que produz a subjetividade dos usurios em sade, apresentando o consumo desses produtos como uma necessidade e pleiteando o acesso a eles como um direito, exigvel juridicamente. Por isso fundamental estar atento ao crescente biopoder das empresas biotecnolgicas que incentivam biopolticas que identificam o direito sade simplesmente como direito a consumir produtos que simbolicamente vendem sade. O fato que aponta para essa influncia reportado por muito profissionais de unidades bsicas que, nas segundas-feiras de manh, encontramse com demandas de usurios que solicitam exames, medicamentos sobre cujos efeitos milagrosos ouviram falar na noite anterior no programa Fantstico da Rede Globo. O artigo quer discutir a compreenso e a abrangncia do direito sade, no sob o aspecto jurdico, mas biotico, propondo uma reflexo hermenutica sobre as questes ticas de fundo implicadas. Para isso necessrio entender, primeiro, o direito sade nas convenes internacionais de direitos humanos e o seu sentido na constituio brasileira, para, depois, explicitar as novas formas de biopoder com suas respectivas biopolticas, e, por fim, tendo presente esses pressupostos, refletir sobre o direito sade com base na biotica. Mas para isso necessrio superar uma viso puramente clnica e casustica da biotica, propondo uma biotica hermenutica que pense a sade no coletivo, refletindo eticamente sobre pressupostos e questes de fundo dos problemas sanitrios. Refletir mais em profundidade sobre o direito sade pode ser um exerccio e um exemplo de como construir uma biotica da Sade Pblica.

Direito sade nas convenes internacionais

No se compreende nenhum direito humano isoladamente sem interpret-lo em relao aos demais. A indivisibilidade e a interdependncia dos direitos humanos fundamentam-se nos trs valores bsicos que constituem o cerne da sua doutrina: liberdade, igualdade e participao. Eles lembram o lema da Revoluo Francesa: liberdade, igualdade e fraternidade. O terceiro elemento do lema no foi includo porque mais uma atitude moral do que uma reivindicao jurdica. Por isso, foi substitudo por participao. Os trs valores no devem ser separados, mas levados em considerao na sua correlao mtua. Assim, cada um dos direitos humanos deve ser explicado em relao aos trs valores, mesmo que esteja mais prximo de um deles. Este princpio serve de regra hermenutica para a compreenso dos direitos (Huber, 1979).
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Toda pessoa tem direito a um padro de vida capaz de assegurar a si e a sua famlia, sade e bem-estar, inclusive alimentao, vesturio, habitao, cuidados mdicos e os servios sociais indispensveis, e direito segurana em caso de desemprego, doena, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistncia por circunstncias independentes de sua vontade. (apud Mosca, Aguirre, 1990, p.173-4)

A sade definida como qualidade de vida dependente de diferentes fatores socioeconmicos. O artigo 12 da Conveno Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais declara que Os Estados Partes, do presente Pacto, reconhecem o direito de toda pessoa de desfrutar do mais alto grau possvel de sade fsica e mental (Apud Mosca, Aguirre, 1990, p.203); e quando, a seguir, define as medidas necessrias para se chegar a esse objetivo, acentua os determinantes sociais da sade. A Declarao da Conferncia de Alma-Ata de 1978 define a sade
como estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade, um direito humano fundamental, e que a consecuo do mais alto nvel possvel de sade a mais importante meta social mundial, cuja realizao requer a ao de muitos outros setores sociais e econmicos, alm do setor da sade. (apud Mosca, Aguirre, 1990, p.227)

A declarao supera a viso redutiva da sade a puros determinantes biolgicos, englobando os condicionamentos mentais e sociais e, como consequncia, enfatiza a importncia e a prioridade dos cuidados primrios de sade, incluindo os servios de promoo, preveno, cura e reabilitao. Os comentrios conveno de direitos fundamentais de cunho mais social enfatizam que a sade um direito indispensvel ao exerccio dos outros direitos humanos, pois gozar do mais alto nvel possvel de sade condio para uma vida digna, propsito primordial da proclamao dos direitos. Por outro lado, o direito sade est na dependncia da realizao de outros direitos humanos, como direito: liberdade, igualdade, privacidade, no-discriminao, alimentao, moradia, ao trabalho, educao, a no ser torturado, associao e reunio, a deslocar-se livremente - pois todos esses direitos so componentes integrais da sade. Assim, tanto a sade condio para o gozo de uma vida digna, intuito precpuo do conjunto dos direitos humanos, quanto a satisfao dos outros direitos condio para se ter uma vida saudvel, pois so componentes indispensveis de uma viso integral da prpria sade (Vanderplat, 2004). O direito sade compreende elementos de justia e de autonomia. Neste sentido, ele engloba diversos fatores socioeconmicos como condies e determinantes de justia para poder se gozar de uma vida saudvel, incluindo, tambm, as prerrogativas de se ter acesso a um sistema de proteo sade com igualdade de oportunidades. Por outro lado, o direito sade contempla elementos de autonomia, englobando a liberdade de gerir a sua prpria sade e a sua sexualidade e estar livre de interferncias e tratamentos no consentidos (Vanderplaat, 2004). No novo milnio cresceu a conscincia dos movimentos de Sade Pblica e dos organismos internacionais sobre a importncia da aplicao dos direitos humanos na rea da sade. O Comit dos Direitos Scio-Econmicos e Culturais estabeleceu, em seu 14 Comentrio Geral de 2000, a dimenso e o contedo normativo do direito sade.
Importante salientar que o Comit interpretou o direito sade como um direito inclusivo, considerando no somente os cuidados de sade, mas o acesso, os recursos, a aceitao das prticas culturais, a qualidade dos servios de sade, mas tambm destacou os determinantes sociais de sade correlacionando-os ao acesso gua de boa qualidade e potvel, ao saneamento adequado, educao e informao em sade. (apud Nygren-Krug, 2004, p.15)
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A interdependncia entre os diferentes direitos humanos aparece claramente quando se aborda o direito sade. Isso aparece concretamente no artigo 25 da Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948:

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Direito sade na Constituio Brasileira

Quando a maioria dos pases do Primeiro Mundo iniciava um processo de desmonte do Estado de bem-estar social, seguindo a cartilha neoliberal, o Brasil apostou num sistema pblico de sade fundado na universalidade e na equidade do acesso aos recursos necessrios a uma sade integral. Essa opo nacional foi fruto de um pacto construdo, durante anos, com muita eficincia poltica e social pelo movimento sanitarista brasileiro. A 8. Conferncia Nacional de Sade pode ser considerada como o evento mais significativo no processo de construo da plataforma e das estratgias do movimento pela democratizao da sade no Brasil. Essa movimentao social e articulao poltica desembocaram na Constituio de 1988, definindo a sade como um direito de todos e um dever do Estado (Brasil, 2004). Examinando o artigo 196 do texto constitucional, o contedo do direito universal sade engloba, segundo Schwartz (2001), tanto a sade curativa presente na palavra recuperao, a sade preventiva por meio das expresses redues do risco de doena e proteo, quanto a qualidade de vida ligada ao termo promoo. Morais (2003) defende que o ncleo central encontra-se na qualidade de vida, pois identifica a sade com elementos de cidadania e promoo da vida. Na esteira da Declarao de Alma-Ata, a sade sempre mais entendida como qualidade de vida. Para Fagot-Largeault (2001), qualidade de vida uma noo pluridimensional, envolvendo tanto aspectos individuais, como meios para se usufruir de uma vida agradvel e feliz, quanto coletivos, como usufruir no s de bens econmicos, mas polticos, culturais e demogrficos. Essa dupla dimenso da qualidade de vida aparece quando se tem presente a interdependncia do direito sade com os direitos explicitados pelos dois pactos internacionais, uns de cunho mais individual, identificados com os direitos polticos e civis, e os outros com os direitos econmicos, sociais e culturais de cunho mais coletivo. Tendo presente a interdependncia e a indivisibilidade dos diferentes direitos, no se pode separ-los e, muito menos, op-los em sua eficcia e efetividade, porque eles se exigem mutuamente, estando numa continuidade de lgica jurdica. Essa continuidade aparece quando se leva em considerao a dupla perspectiva jurdica presente nos dois tipos de direitos. Existem direitos de defesa, limitando o poder estatal, tutelando a liberdade dos indivduos e impondo ao Estado uma obrigao de absteno. Por outro lado, temos direitos de prestao que obrigam o Estado prestao de bens e servios que, primeira vista, parecem identificar-se apenas com os direitos sociais, mas engloba a criao de normas e de instituies coletivas que possibilitem a efetivao dos direitos tanto sociais quanto civis (Figueiredo, 2007; Sarlet, 2007). O direito defesa est mais enfocado no indivduo em sua liberdade, enquanto o de prestao est voltado mais para a exigncia da construo de instrumentos no coletivo como condio para a efetivao dos direitos. Assim, por sua inter-relao com os outros direitos, pode-se dizer que o direito sade tem tambm uma dimenso de defesa e de prestao. A sade como qualidade de vida identifica-se, antes de tudo, com a autonomia de deciso na sua busca, direito a ser garantido contra a interferncia do Estado; mas, por outro lado, compreende a prestao, por parte do Estado, de bens e servios de cunho coletivo que oferecem as condies e os meios para a efetivao da qualidade de vida. Portanto, o direito sade precisa conjugar a proteo da autonomia individual e a prestao coletiva de meios para efetivao desse direito. A universalidade do acesso, a integralidade das aes, a descentralizao dos servios, a relevncia pblica das aes e dos servios e a participao da comunidade so as bases coletivas do Sistema nico de Sade, enquanto efetivao do direito prestao de bens e servios que concretizam a sade como um direito de todos e um dever do Estado. O Sistema nico de Sade surge no esprito da Conferncia de Alma-Ata, que enfatizou: a prioridade dos cuidados primrios como direito de todos, possibilitando o acesso universal s aes bsicas necessrias para um cuidado integral da sade; a proximidade, a participao e a relevncia pblica dos servios responsveis por essas aes. Mas o SUS no se restringiu a esses cuidados primrios; organizou o acesso universal e integral a procedimentos e tecnologia de mdia e alta complexidade. Nestes casos, o sistema pblico serve-se, em muitas situaes, da prestao de servios complementares do sistema privado. Para entender a lgica e as implicaes dessa relao necessrio introduzir o conceito de biopoder.
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O exerccio do direito sade est sempre mais determinado pelas estruturas do biopoder. Este conceito foi desenvolvido por Foucault (1979). Se, antes, o Estado tinha o poder sobre a vida e a morte dos indivduos, de causar a morte ou deixar viver pelo poder da guerra ou da pena capital, a partir do sculo XVII, o poder poltico assumiu a tarefa de gerir a vida por meio da disciplina dos corpos ou dos controles reguladores das populaes. Esses so os dois polos em torno dos quais se desenvolveu a organizao do poder sobre a vida: a disciplina anatomopoltica dos corpos individuais e a regulao biopoltica das populaes. O nascimento da medicina social e a consequente preocupao do Estado pela Sade Pblica responderam a esse objetivo. Assim, a funo do poder no mais matar, mas investir sobre a vida. A potncia da morte substituda pela administrao dos corpos e a gesto calculista da vida. Para Foucault a organizao do biopoder foi necessria para o desenvolvimento do capitalismo, porque era preciso, por um lado, inserir os corpos disciplinados dos trabalhadores no aparelho da produo e, por outro, regular e ajustar o fenmeno da populao aos processos econmicos (Foucault, 2001, 1979). O filsofo italiano Giorgio Agamben (2004) retoma o tema do biopoder, explicitando novas facetas de cunho jurdico e poltico. O que torna possvel a biopoltica a restrio da vida sua precariedade e vulnerabilidade, ou a reduo do ser humano sua vida nua. Para entender esse fenmeno, Agamben parte da distino grega dos dois sentidos de vida: bios, identificada com o mbito pblico da vida moral e poltica, que diferencia a vida humana, da vida animal, e zo, a vida fsica ou natural do mbito privado, que pe os humanos e os animais no mesmo patamar. Na modernidade, a bios moral e poltica foi sempre mais reduzida ao mbito da conscincia privada, e a zo natural passou a fazer parte do exerccio pblico do poder. A vida, na sua nudez fsica, includa na gesto das biopolticas, foi uma total novidade em relao ao mundo antigo. Essa reduo da vida sua precariedade natural cria as condies para sua incluso na gesto do poder e possibilita a instaurao do regime jurdico da exceo, pelo qual a lei, criada para proteger o indivduo, continuamente quebrada, porque o sujeito, esvaziado de sua proteo jurdica pela sua restrio vida nua fsica, fica merc do biopoder. Hardt e Negri (2002), em suas anlises do Imprio, insistem na dimenso produtiva do biopoder, pois o exerccio do poder imperial acontece num contexto biopoltico. O sujeito produzido dentro de um processo biopoltico de constituio social. No existe apenas um controle sobre a vida, mas o prprio contexto biopoltico em que essa vida se desenvolve constitudo pela mquina imperial. A ontologia dessa produo mudou substancialmente na nova ordem mundial, pois no se trata mais de um controle do Estado. Hoje, so as grandes corporaes industriais e financeiras que no s produzem mercadorias, mas tambm subjetividades. Produzem subjetividades agenciais dentro do contexto biopoltico, produzindo necessidades, relaes sociais, corpos e mentes ou, em outras palavras, produzem produtores do sistema. As indstrias de comunicao jogam um papel de destaque, como legitimadoras da mquina imperial, nessa produo de subjetividades. Como fruto desse processo integrador, o Imprio e seu regime de biopoder tendem a fazer coincidir produo econmica e constituio poltica. Quais so, hoje, as manifestaes e as incidncias do biopoder na sade? A proliferao de tecnologias mdicas sempre mais sofisticadas de diagnstico e de teraputica clnica e as futuras possibilidades abertas pela medicina genmica, por meio das terapias genticas, criam e alimentam a utopia da sade perfeita, que se transforma, aos poucos, numa ideologia de consumo. Dessa utopia faz parte pensar que, um dia, ser possvel eliminar todas as doenas pela interveno no gene (Sfez, 1996). A sade, na modernidade tardia, passou a ser mais do que cultivada; ela tornou-se uma mania cultural coletiva de sade, chamada, por Nogueira (2001, p.64), de higiomania (do grego hugis: sadio, saudvel, robusto). O grande objetivo da higiomania apartar, da noo de sade, toda associao possvel com doena, morte e envelhecimento. Seu narcisismo no lhe permite encarar essas contingncias da vida humana. A higiomania mais uma expresso da hubris moderna na pretenso de criar seres humanos imortais. Mas Nogueira (2001, p.71) se pergunta: imortais para qu? Talvez para continuarem a ser consumidores para todo sempre.
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Biopoder e direito sade

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A realizao dessa utopia acontece pelo consumo de tecnologias que oferecem a sade. Em outras palavras, a sade transforma-se numa mercadoria a consumir. Essa dinmica consumista j foi muito bem explicitada, tendo, como referncia, o complexo mdico-industrial da produo de medicamentos (Cordeiro, 1985). Hoje, essa dinmica muito mais complexa, porque as ofertas de consumo de tecnologias prometendo sade so simbolicamente muito mais marcantes e sofisticadas. o que Teixeira (2001) chama de agenciamentos tecnosemiolgicos de produo de subjetividade. No se trata, apenas, de consumir um produto que vende sade, mas produzir um novo sujeito na sade. A idia de agenciamento aponta para o carter de agente dos processos coletivos de produo de subjetividade, deixando de v-los como pura exterioridade inerte em relao ao sujeito. As biotecnologias criam demandas de sade que produzem subjetividade. Quando o autor adjetiva esses agenciamentos com uma fuso semntica de tcnicas e signos, est afirmando que esses processos acontecem num meio tecnosemiolgico. Esse meio determina os processos coletivos de produo cultural da subjetividade. O que pomos efetivamente no mundo como objetos tcnicos no so meramente tecnologias materiais, mas grandes sistemas compostos e complexos, indistintos e indissociveis de tcnicas e signos (Teixeira, 2001, p.56). As ofertas biotecnolgicas de sade do origem a sistemas tecnosemiolgicos complexos e potentes, que so o meio cultural agenciador da nova subjetividade sanitria com novas demandas em sade, obrigando a repensar o prprio direito sade. Esse investimento simblico das tcnicas a servio da sade d uma nova configurao ao biopoder, porque possibilita o surgimento de um poder agenciador de demandas a quem detm as biotecnologias, devido ligao entre tcnicas e signos que dota a mercadoria sade de eficcia simblica. Se o biopoder manifestava-se, antes, como gesto calculadora, por parte do Estado, da vida biolgica dos corpos e das populaes, hoje o biopoder revela-se como agenciamento simblico das tcnicas a servio da sade por parte da empresa biotecnolgica. Nos dois casos est presente o controle do biopoder. O primeiro mais direto, numa perspectiva biolgica, e o segundo, mais sutil, de cunho consumista e simblico. Essa nova configurao do biopoder leva a entender o direito sade simplesmente como acesso e consumo de tecnologias, esquecendo os determinantes sociais da sade como um direito dos indivduos e um dever do Estado. Essa perspectiva leva a entender, em outros moldes, o problema da universalizao e focalizao, to discutido no incio da implantao do SUS. A focalizao nos servios era a maneira de realizar a universalizao do acesso, e no se tratava de uma dade de contradio, mas de complementao. Mas, devido ao biopoder, a universalizao e a focalizao podem estar sendo deturpadas pelos agenciamentos tecnosemiolgicos, respondendo apenas a demandas particulares de consumo de tecnologias. Partindo dessa constatao, Cohen (2005) defende que a sade deve ser pensada na perspectiva da pobreza, levando a relativizar o enfoque de demandas de consumo, introduzindo a dade excluso e incluso, como mais adequadas do que as de universalizao e focalizao. A falta de acesso aos meios de sade determinada, nos pobres, pela falta da realizao dos direitos econmicos, sociais e culturais como condies indispensveis para a concretizao do direito sade. Por isso pode-se perguntar se as polticas de incluso social no podem ajudar mais na universalizao e integralidade da sade do que apenas as polticas de focalizao em demandas de consumo de mercadorias e tecnologias em sade. A fora do biopoder tecnosemiolgico manifesta-se em profundidade ao introduzir a lgica do mercado - responder a crescentes demandas individuais de consumo em sade - num sistema pblico como o SUS, mostrando que a simples denominao de estatal no garante que um servio tenha relevncia pblica (Bahia, 2005; Heiman, Ibanhes, Barboza, 2005). Ao sistema privado interessa insistir no direito sade como puro consumo de medicamentos e tecnologias sofisticadas que vendem sade, onerando o sistema pblico, obrigado, em muitos casos, a pagar por determinao judicial. Desvirtua-se, assim, a concepo integral de sade que est na base do SUS, porque a sade vai sendo reduzida ao seu aspecto curativo, relativizando aspectos de preveno, educao e promoo da sade. A lgica atual do biopoder esvazia aos poucos e sutilmente a perspectiva da incluso sanitria, que era o objetivo ltimo da democratizao da sade. Por isso
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O discurso do direito sade na Biotica

A clnica e a Sade Pblica diferenciam-se porque a primeira est essencialmente preocupada com a prtica do diagnstico e da teraputica dos indivduos, enquanto a segunda est enfocada nas polticas pblicas a favor da sade das populaes. A Sade Pblica concentra-se no perfil epidemiolgico das populaes, e a clnica, no exame biofsico e psicolgico dos indivduos. As competncias profissionais necessrias para essas diferentes reas de atuao so diversas, requerendo uma diversidade nos pontos de vista ticos. Essa distino tem as suas implicaes para a rea da tica em sade, apontando para a importncia de uma biotica da Sade Pblica ao lado da j tradicional biotica clnica ou hospitalar. Embora a Sade Pblica tenha iniciado como um movimento social enfocado na coletividade, muitos programas de Sade Pblica partem do pressuposto de que os indivduos tm completo controle dos seus comportamentos. Tratar-se-ia, segundo essa concepo, de prover os indivduos de informaes sobre os riscos para diferentes morbidades e esperar que eles sigam esses conselhos sanitrios. Mas se a Sade Pblica est concentrada nas populaes, ela trata com coletividades, e o contexto sociocultural tem uma influncia fundamental no comportamento dos indivduos e determina o perfil de sade daquele grupo populacional. Por isso, as polticas pblicas de sade precisam focar mais os condicionamentos socioculturais determinantes do perfil coletivo de sade do que o comportamento dos indivduos. Nessa perspectiva justifica-se que, em determinados casos, interesses individuais sejam sacrificados em vista do bem coletivo (Fortes, Zoboli, 2003). Em geral, as polticas pblicas para a sade no funcionam devido a trs elementos bsicos: no se identificou o fator social concreto determinante da sade daquela comunidade; no se conseguiu apontar e denominar o fator comum que atravessa diferentes problemas de sade naquele local; e no existe consenso sobre a direo da transformao social necessria para mudar as condies sanitrias daquela populao (Mann, 1999). Por isso, no se pode aplicar a linguagem moral da medicina clnica para se refletir sobre os desafios ticos da Sade Pblica. Os princpios da biotica clnica autonomia, beneficncia e justia foram pensados para enfrentar problemas de relaes entre indivduos, e no podem ser transpostos para o mbito pblico da sade, porque se perde a sua especificidade coletiva e social. A tica da sade pblica deve ter um discurso baseado em valores coletivos e sociais. Por isso, Mann (1999) e Gruskin e Tarantola (1999) propem que os modernos direitos humanos poderiam servir de princpio de organizao para o discurso tico da Sade Pblica, porque, desde o incio, apontaram para os condicionamentos sociais do bem-estar humano e porque, hoje, existe mais conscincia da interdependncia entre o direito sade e os outros direitos individuais e sociais. Mann et al. (1994) demonstram a consistncia da proposta de focar a tica da Sade Pblica nos direitos humanos, apontando trs inter-relaes entre a sade e os direitos humanos. O impacto positivo ou negativo das polticas, dos programas e das prticas de Sade Pblica sobre a melhoria dos direitos humanos, porque as aes sanitrias do poder pblico possibilitam as condies sociais e a conscincia de cidadania para lutar pelos direitos. As violaes dos direitos humanos tm impactos diretos sobre a sade das populaes e dos indivduos, porque negam as condies sanitrias bsicas e, por meio da discriminao, impedem o acesso aos meios e servios necessrios para a sade. A proposta de que a promoo e a proteo dos direitos humanos esto intimamente interconectadas com os desafios de promover e de proteger a sade deriva do reconhecimento de que a perspectiva da sade e dos direitos humanos complementar e convergente para a definio e o crescimento da qualidade de vida ou do bem-estar humano das populaes. Se a sade o completo bem-estar fsico, mental e social, ento os direitos humanos so parte integrante da sade (Mann et al., 1994). Na Amrica Latina, Schramm e Kottow (2001) apresentam uma proposta consistente de biotica da Sade Pblica como tica de proteo, entendida como atitude de dar resguardo ou cobertura s necessidades essenciais, aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras necessidades e interesses (Schramm, Kottow, 2001, p.953). Trata-se de proteger os direitos humanos
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necessrio voltar a insistir nos determinantes sociais e culturais da sade e lutar por polticas de incluso na linha dos direitos econmicos, sociais e culturais como base para a concretizao do direito sade.

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sociais e econmicos de cunho prestativo que no tm como foco tanto o indivduo, mas o coletivo. Por isso, para eles, a biotica da Sade Pblica precisa ser entendida e explicitada como biotica de proteo. Para as sociedades assimtricas e desiguais latino-americanas no pode valer a perspectiva poltica da igualdade e da isonomia, prprias de pases ricos, em que os cidados tm conscincia e vigncia dos seus direitos. Para estes, a exigncia de direitos se reduz defesa da liberdade e da iniciativa individuais contra o poder do Estado. Onde no existe essa conscincia e vigncia plenas, as pessoas sofrem de vulnerabilidades sociais especficas, tambm chamadas de suscetibilidades, contra as quais o Estado tem o dever de proteger, assegurando os direitos prestativos. Um desses direitos sociais o direito sade e a sade pblica a expresso poltica dele. As suas medidas sanitrias tm, antes de tudo, o objetivo de ofertar cuidado e proteo a grupos vulnerveis com vistas preveno do adoecimento e promoo do bem-estar e da qualidade de vida (Schramm, 2006, 2005, 2003; Kottow, 2005). A biotica da Sade Pblica, entendida como proteo dos direitos sociais e econmicos prestativos, est baseada na distino de Agamben entre vida moral e poltica (bios) e vida nua (zo). Quando no est assegurada a participao cidad na primeira, os seres humanos dessa sociedade so reduzidos sua condio de vida nua, excludos dos direitos humanos da comunidade poltica, totalmente suscetveis a riscos, sem proteo e passveis de eliminao. Nessa situao, o Estado deve proteger os que so reduzidos vulnerabilidade da vida nua (Schramm, 2006, 2005). Kottow (2005) aborda a distino entre tica de proteo para a sade preventiva e tica de proteo destinada a cobrir necessidades de ateno mdica ou entre Sade Pblica de carter universal e ateno mdica de tipo focal, um conflito conceitualmente no resolvido. S a prtica social inspirada na justia que universal, porm aplicada s necessidades especficas dos suscetveis a riscos sociais, ou seja, focalizando as aes sociais a favor dos mais necessitados. A proteo tenta conjugar a universalidade da justia com aes focadas naqueles que so excludos e sofrem situaes de injustia. O reconhecimento da estrutura social de desigualdade na Amrica Latina instaura a biotica de proteo, preocupada com a res publica e sua relao com uma coletividade composta de maiorias que sofrem as restries de uma liberdade reduzida a privaes, falta de empoderamento e predisposies a padecimentos provocados pelo aumento de suscetibilidades (Kottow, 2005, p.43). Uma proposta semelhante a de Garrafa, que distingue entre uma biotica de situaes emergentes e uma biotica de situaes persistentes. A primeira aborda questes ticas de sade decorrentes do acelerado desenvolvimento tecnolgico, atingindo, sobretudo, pases do primeiro mundo. Outra a biotica de situaes persistentes, que discute problemas de discriminao e excluso social que persistem afetando a vida e a sade de milhes de pessoas em pases perifricos do terceiro mundo. Nesse contexto, a biotica no pode ficar discutindo as novidades tecnolgicas que atingem uma minoria, ela precisa assumir o sofrimento das maiorias como objeto de sua reflexo e ao, tendo como referncia os direitos humanos, e implementando uma biotica de interveno (Garrafa, Porto, 2003). O enfoque da biotica de proteo ou de interveno, centrada nos direitos humanos, aparece na Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos (Unesco, 2005). O artigo 14 contempla especificamente a questo da Responsabilidade social e Sade, defendendo que a promoo da sade e do desenvolvimento social para o seu povo um objetivo central dos governos, partilhado por todos os setores da sociedade; e, por outro lado, considerando que usufruir do mais alto padro de sade atingvel um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distino de raa, religio, convico poltica, condio econmica e social, o progresso da cincia e da tecnologia, o direito sade precisa ser ampliado para incluir: o acesso aos cuidados primrios de qualidade e medicamentos essenciais, o acesso nutrio adequada e gua potvel, a melhoria das condies de vida e do ambiente, a eliminao da marginalizao e excluso, e a reduo da pobreza e do analfabetismo. A biotica da Sade Pblica, ao estabelecer a proteo dos direitos humanos como referenciais da sua reflexo tica, est em melhores condies para pensar e equacionar a abrangncia e as implicaes do direito sade, pois ela o compreende a partir da indivisibilidade e da interdependncia com os outros direitos. Por isso, pode propor uma hermenutica crtica dos condicionamentos simblicos e possveis desvirtuamentos ideolgicos que o direito sade pode sofrer no atual contexto sociocultural de construo da subjetividade em sade.
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Tendo presente o biopoder de agenciamento simblico das novas biotecnologias em vender mercadorias e procedimentos sofisticados que prometem sade, necessrio repensar o significado e o alcance do direito sade. Existe uma tendncia a reduzi-lo interpretao individual dos direitos defensivos perante o Estado. No fundo est presente a idia de que o Estado est cerceando a liberdade do acesso ao consumo de produtos que vendem sade, ao no fornec-los. Assim, o direito sade est sendo includo entre os direitos polticos e civis. Mas, ao contrrio, se o direito sade um direito social, ento ele faz parte, primordialmente, dos direitos prestativos, exigindo uma resposta e estruturao coletiva para sua efetivao. Nesse sentido, ele no pode ser protegido sem a interdependncia e indivisibilidade com os outros direitos, sobretudo os sociais. A ideologia consumista pretende reduzir o direito sade relao clnica entre mdico e cliente, quando , antes de tudo, uma questo de Sade Pblica, pois est numa interdependncia com os direitos sociais. Por isso, a biotica da Sade Pblica, tendo como referncia tica a proteo dos direitos sociais prestativos, no os princpios clssicos da biotica clnica, consegue refletir, com mais pertinncia, sobre o alcance e as implicaes do direito sade.

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JUNGES, J.R. Derecho a la salud, bio-poder y bio-tica. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.13, n.29, p.285-95, abr./jun. 2009. El derecho a la salud es siempre ms afectado por las nuevas configuraciones del bio-poder, cuyas intervenciones no las determina ya nicamente el Estado sino principalmente el poder simblico del mercado. Las empresas bio-tecnolgicas suscitan crecientes demandas de consumo em salud. Estos productos son agencieros tecnosemiolgicos de la sujetividad em salud, tornando su consumo objeto de um derecho. Em tal situacin es importante volver a la comprensin del derecho a la salud presente en las convenciones internacionales y en la conferencia de Alma-Ata, mostrando la interdependncia entre los derechos humanos en general y el derecho a la salud en particular y principalmente apuntando a los determinantes sociales de la salud que definen derechos ms bsicos. La perspectiva de los derechos humanos permite proponer una bio-tica de la salud pblica diferente de la bio-tica clnica, ms adecuada para pensar las implicaciones colectivas del derecho a la salud, no reducido a un mero consumo de tecnologias.

Palabras clave: Derechos Humanos. Derecho a la salud. Tecnologias. Bio-poder. Bio-tica.

Recebido em 20/01/08. Aprovado em 22/09/08.

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