A rtigos

Uma investigao dos determinantes socioeconmicos da depresso mental no Brasil com nfase nos efeitos da educao*
Marcelo Justus dos Santos Ana Lcia Kassouf

R esumo
Este estudo investigou a relao entre fatores socioeconmicos e depresso mental com nfase nos efeitos da educao, objetivando avanar no conhecimento e discusso sobre a relao entre fatores socioeconmicos e sade. Foram utilizados dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD) de 2003 e de seu suplemento especial sobre sade. Foram estimadas, separadamente, equaes para homens e mulheres. Constatou-se que as condies socioeconmicas podem interferir na probabilidade de ambos os gneros desenvolverem sintomas depressivos. Contudo, o efeito destas condies maior nas mulheres. Por fim, conclumos que um maior nvel educacional pode reduzir o risco de depresso. Palavras-chave: economia da sade, sade mental, depresso mental.

A bstract
This study investigates the relationship between socioeconomic factors and mental depression emphasizing the educational effect. Analyses for men and women were performed separately, using a 2003 Brazilian Household Survey (PNAD). It was verified that socioeconomic conditions can interfere in the probability of both men and women to develop depressive symptoms. However, the effect of these conditions is larger for women. Finally we concluded that higher education can reduce the risk of depression.
Key words: health economics, mental health, mental depression. JEL classification: I10.

* Os autores agradecem a Srgio Carlos de Carvalho e aos dois pareceristas annimos pelas sugestes feitas nas verses preliminares deste estudo. Obviamente, quaisquer erros e omisses remanescentes so de inteira responsabilidade dos autores. Professor do Departamento de Economia, Universidade Estadual de Ponta Grossa UEPG. Endereo para contato: Praa Santos Andrade, 1. Ponta Grossa, PR, CEP: 84010-790. E-mail: marcelojustus@uepg.br. Professora do Departamento de Economia da ESALQ, USP. Endereo para contato: Av. Pdua Dias, 11. Piracicaba, SP, CEP 13418-900. E-mail: alkassou@esalq.usp. br. Recebido em abril de 2006. Aceito em fevereiro de 2007.

Econ. aplic., So Paulo, v. 11, n. 1, p. 5-26, JANEIRO-MARO 2007

Uma investigao dos determinantes socioeconmicos da depresso mental no Brasil

1 Introduo
A sade mental to importante quanto a sade fsica para o bem-estar das pessoas. Contudo, a Organizao Mundial da Sade estima que 450 milhes de pessoas no mundo sofrem de algum tipo de transtorno mental ou comportamental. Essas doenas causam severa incapacidade e influncia negativa sobre a qualidade de vida dos indivduos, de suas famlias e da sociedade como um todo. Os indivduos sofrem por se tornarem, muitas vezes, incapazes de participar de trabalhos e atividades de lazer, por se tornarem dependentes de outras pessoas, por no conseguirem desempenhar suas responsabilidades dentro da famlia e com os amigos e pela freqente discriminao enfrentada na sociedade. Em termos econmicos, so inmeros os impactos dos transtornos mentais e comportamentais, entretanto, apenas parte desse nus mensurvel, podendo-se destacar: a necessidade de servios sociais e de sade, a perda de emprego, a reduo de produtividade, o impacto sobre as famlias, o nvel de criminalidade e a mortalidade prematura. Entre os imensurveis, destacam-se os custos de oportunidade dos indivduos e famlias. No entanto, na maior parte do mundo, a sade mental dos indivduos no vista com a mesma importncia que a da sade fsica (WHO, 2001). No Brasil, o total de bitos enquadrados no Captulo V da Classificao Internacional de Doenas (CID-10) Transtornos Mentais e Comportamentais representou aproximadamente 0,7% do total de todos os captulos em 2002, sendo 36,5% maior do que foi em 1996. Entre essas doenas, est a depresso problema de diminuio da atividade por causa de estado emocional, apatia, abatimento moral com letargia, falta de coragem ou nimo para enfrentar a vida a qual, entre vrias outras conseqncias, pode levar um indivduo a cometer suicdio. No ano de 2002, a taxa de suicdios por cem mil habitantes, no Brasil, foi de 6,94 entre os homens e de 1,89 entre as mulheres. Em relao a 1990, essas taxas representaram um crescimento de 36,6% e 12,5%, respectivamente, entre os homens e mulheres. Entretanto, os custos no se restringem somente s vidas perdidas, mas tambm existem os associados ao tratamento dos indivduos com transtornos mentais e comportamentais e dos que se auto-agridem. Nesse sentido, considerando somente as coberturas de sade feitas pelo Sistema nico de Sade (SUS) em 2002, o porcentual de internaes por transtornos mentais e comportamentais representou 2,9% do total de todos os grupos de causas. A psiquiatria e a psiquiatria-hospital-dia foram responsveis, em 2003, por, aproximadamente, 2,9% do total de internaes de todas as especialidades, somando 466,6 milhes de reais e representando quase 8% do total pago por todas as especialidades. Estes dados sugerem que h um grande custo social e econmico decorrente dos transtornos mentais e comportamentais, justificando este estudo. Ademais, no Brasil, h fortes evidncias dos retornos positivos da escolaridade para os rendimentos dos indivduos, mas muito pouco se sabe sobre seu impacto na sade das pessoas. So inmeros os fatores que podem contribuir para o surgimento de sintomas depressivos, entre eles, a educao. O objetivo deste estudo foi, ento, o de investigar os efeitos da educao sobre a probabilidade de um indivduo apresentar sintomas desse transtorno mental. Embora seja provvel que a educao tenha apenas um efeito marginal sobre a depresso, se a compararmos com vrios outros fatores (Chevalier e Feinstein, 2004), ela uma das poucas variveis que pode ser diretamente afetada por polticas pblicas que visem melhorar a sade mental da populao. No Brasil, esta a primeira investigao emprica da relao entre fatores socioeconmicos e depresso e, especificamente, dos efeitos da educao sobre a probabilidade de um indivduo apresentar sintomas dessa doena. Lanando luz sobre estas questes, contribui-se para o avano no
 World Health Organization.  Segundos a WHO (2001), aproximadamente, 25% das pessoas que tem depresso crnica acabam suicidando.  Dados reportados nos anexos deste estudo.

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conhecimento e discusso sobre a relao entre fatores socioeconmicos e sade. Ademais, pelo fato de que o Brasil no apenas marcado por uma grande desigualdade de renda, mas tambm por uma acentuada desigualdade social em sade, este estudo til para subsidiar o desenho de polticas pblicas de educao que visem, alm de combater a pobreza, a desigualdade, o trabalho infantil, a criminalidade e outros problemas sociais, tambm melhorar a sade da populao brasileira.

2 Um panorama da literatura internacional sobre determinantes da

depresso mental

Nenhum estudo que tenha investigado empiricamente os determinantes da depresso mental foi encontrado na literatura brasileira. Assim, nos pargrafos a seguir concentramo-nos na literatura internacional, que ser apresentada brevemente, apenas com o intuito de relatar quais as investigaes j realizadas dos fatores que podem afetar a sade mental dos indivduos. Essa literatura serviu-nos para fundamentar a escolha das variveis que, potencialmente, podem implicar depresso mental nos cidados brasileiros. Segundo a Organizao Mundial da Sade, WHO (2001), diversos fatores podem implicar transtornos mentais, sendo alguns dos principais: pobreza, sexo, idade, conflitos e desastres, a maioria das doenas fsicas e o ambiente familiar e social. Muitos estudos tm buscado respaldo emprico para o senso comum do efeito desses e de outros fatores sobre a sade dos indivduos. Em relao sade mental e, especificamente, em relao depresso, encontramos diversos estudos que analisam os efeitos dos fatores socioeconmicos. Mirowsky e Ross (1992a), Angel (1992), Mirowsky e Ross (1992b), Mirowsky (1996) e Mirowsky e Ross (2001) investigam a relao existente entre idade e depresso. Os dois ltimos ainda analisam, respectivamente, aspectos referentes s diferenas entre homens e mulheres e a influncia da privao econmica (misria) sobre a depresso. Entre aqueles que se empenharam em averiguar como as condies econmicas afetam a sade mental dos indivduos aparecem tambm Ross e Huber (1985), que focam, especificamente, sobre o efeito da misria econmica, Gory et al. (1990) que estudam a depresso com uma amostra de indivduos desabrigados (sem-teto) e Dooley et al. (2000) que investigaram os efeitos do subemprego sobre a depresso. Rosenfield (1980) tenta responder o porqu de as mulheres, em geral, serem mais afetadas pela depresso do que os homens. Essa preocupao recorrente na literatura sobre depresso e pode ser vista tambm em Newmann (1986), que investigou os efeitos das tenses da vida sobre a depresso. Pearlin e Jonhson (1977) tambm focaram essa ltima relao e, adicionalmente, analisam a relao entre o status matrimonial e a depresso. A relao entre casamento e depresso ou estrutura familiar e depresso aparece tambm em OConnor (1998), que analisa os efeitos do tipo de famlia sobre a depresso, especificamente na gravidez. Aneshensel et al. (1981) e Dehle e Weiss (1998), respectivamente, investigam a associao entre a famlia e a qualidade do casamento com a depresso, e entre o sexo dos indivduos e a depresso. Davies et al. (1997) estudaram os efeitos da experincia de vida e a depresso, utilizando uma amostra de mes casadas e solteiras. Brown (2000) estudou o efeito do tipo de unio sobre o bem-estar psicolgico, investigando a depresso entre indivduos amasiados ou formalmente casados. Contudo, possivelmente, um dos principais fatores que pode implicar depresso a presena de doenas fsicas severas ver Aneshensel et al. (1984) e Turner e Noh (1988). No meio dessa literatura aparece, ainda, Vega et al. (1987), investigando os efeitos da imigrao, e Green e Ritter (2000), a relao entre o uso de drogas e a depresso. Por fim, apesar de no focar a depresso, mas as doenas mentais, Kasl
 Uma discusso qualitativa sobre a relao entre sade fsica e mental pode ser vista nos estudos de Galdston (1931) e de Brown (1977).

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e Harburg (1975) leitura interessante para o entendimento da relao entre ambiente urbano e transtornos mentais. No tocante educao, h muitas evidncias de seus efeitos sobre os retornos no mercado de trabalho, sobre o comportamento criminoso e sobre a estrutura familiar. Na verdade, essa varivel comumente utilizada como controle na maioria dos estudos empricos, por influenciar diretamente e indiretamente a vida das pessoas por meio de diversos canais. Feinstein (2002) comenta que existem muitos canais pelos quais educao e outras intervenes de aprendizado podem afetar a sade. Contudo, so escassos os estudos voltados investigao de seus efeitos sobre a sade dos indivduos. Feinstein (2002), utilizando dados da UK national cohorts, conclui que h evidncias de efeitos positivos e robustos da educao sobre a depresso. Igualmente, Chevalier e Feinstein (2004), utilizando dados individuais longitudinais coletados na Gr-Bretanha, encontram evidncias do efeito causal da educao sobre a depresso, concluindo que a educao reduz significativamente o risco de depresso adulta, que a relao entre educao e depresso no-linear e parece ser mais atuante em indivduos do sexo feminino. Schuller et al. (2002), utilizando dados de trs diferentes reas da Inglaterra, concluem que a educao pode agir diretamente como uma atividade teraputica para pessoas com problemas mentais, podendo ajudar os adultos a evitar, minimizar ou tratar a depresso. H tambm evidncias de que o retorno escola, para aquelas pessoas que encerraram a vida estudantil e sofrem de algum tipo de doena fsica ou mental, importante para a sua recuperao (James, 2003). Por fim, lanamos mo das principais concluses de Hammond (2002), que empenhou-se numa reviso utilizando os principais trabalhos publicados em anos recentes, os quais investigaram os efeitos da educao sobre a depresso mental. O autor concluiu que: a educao geralmente mensurada por anos de escolaridade ou por nveis de escolaridade; a correlao entre educao e sade parece ser bastante robusta e tem sido encontrada mundialmente entre populaes de vrias idades, rendas e raas; a educao est, geralmente, correlacionada com a felicidade e com menores taxas de depresso, e as inter-relaes entre aprendizado, sade e outras variveis so extremamente complexas e mutveis ao longo da vida. Com base nesta literatura, formamos expectativas a respeito da direo do efeito das variveis que sero consideradas neste estudo sobre a depresso mental. Estas expectativas sero apresentadas logo aps a apresentao precisa das variveis consideradas exgenas nas estimaes dos modelos empricos.

3 Dados e amostra
Os dados utilizados nas estimaes deste estudo foram obtidos da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD) e de seu suplemento especial sobre sade de 2003. Essa pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e investiga diversas caractersticas socioeconmicas de milhares de indivduos nas cinco grandes regies do Brasil. Apesar dessa base de dados impor algumas limitaes investigao emprica da relao entre a educao e depresso, ela tambm oferece vrias vantagens, das quais pelo menos quatro devem ser notadas: a) o tamanho da amostra, que de milhares de indivduos aleatoriamente selecionados; b) permitir o controle por diversos fatores que, potencialmente, afetam a probabilidade de um indivduo apresentar sintomas de depresso; c) permitir que se contorne o potencial problema de
 Comentrios baseados em Aldridge, F.; Lavender, P. Impact of Learning on health. NIACE, 1999.

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erro de medida na varivel, o qual surge quando so utilizados dados de sade auto-reportada, uma vez que a pergunta feita ao indivduo se ele tem depresso diagnosticada por mdico ou profissional de sade; d) permitir a reduo da possibilidade de as estimaes estarem sujeitas a um vis de seleo de amostra, uma vez que a amostra utilizada foi composta tanto por indivduos depressivos quanto por aqueles que no apresentavam sintomas da doena, possibilitando observar os efeitos das variveis de interesse em todos os indivduos, depressivos ou no. Dessa forma, so estimados os efeitos da educao e de outras variveis sobre a probabilidade de um indivduo apresentar sintomas de depresso, utilizando como base aqueles que no tinham a doena. Embora estejam disponveis as informaes sobre o estado de sade de todos os indivduos amostrados, nem todas estas observaes puderam ser utilizadas. Uma filtragem na amostra precisou ser realizada para contornar alguns problemas inerentes investigao emprica. Primeiramente, optou-se por excluir os indgenas da amostra e tambm os pensionistas, empregados domsticos e parentes de empregads domsticos. Segundo, foram excludos todos os indivduos que no responderam a pergunta sobre a presena ou no de alguma das doenas crnicas consideradas na pesquisa. Terceiro, foram mantidos na amostra somente aqueles indivduos que tinham entre 30 e 80 anos. O limite inferior de idade foi adotado para reduzir os potenciais problemas de causalidade reversa que podem surgir entre educao e depresso. Isso possvel se a depresso surgiu durante a idade estudantil do indivduo, potencialmente, implicando perda de desempenho escolar e abandono precoce da escola. Assim, a hiptese inevitavelmente feita a de que aos 30 anos o indivduo j tinha encerrado a sua vida estudantil, e que o surgimento da depresso tenha ocorrido aps a escolha educacional e a todas as demais variveis exgenas do modelo. Obviamente, esse procedimento no o ideal, pois embora bastante reduzida, ainda permanece a possibilidade de que haja causalidade reversa entre educao e depresso, uma vez que a depresso pode ter surgido, por exemplo, na infncia ou adolescncia, prejudicando a escolaridade do doente, e ter ento persistido durante a idade adulta. Outro fator que deve ser destacado o de que a excluso dos indivduos com idade inferior a 30 anos e superior a 80 anos limita as inferncias aos indivduos na faixa etria considerada nas estimaes. O ideal seria a utilizao de algum mtodo para corrigir o potencial problema de endogeneidade devido causalidade reversa como, por exemplo, o mtodo de variveis instrumentais. Aventuramo-nos na busca da identificao de alguma varivel que fosse correlacionada com a escolaridade, mas que no fosse correlacionada com o termo aleatrio da equao de depresso. Porm, no fomos bem sucedidos na identificao de um bom instrumento. Como destaca Menezes-Filho (2001), realmente, esta tarefa rdua, pois difcil identificar uma varivel que seja claramente no correlacionada com as variveis omitidas da equao de interesse. Por fim, todos que tinham renda familiar mensal per capita nula foram excludos, uma vez que essa varivel transformada em logaritmo nas estimaes. Em funo de todos os filtros supracitados, so utilizadas, nas estimaes e nas estatsticas descritivas, as informaes de 158.098 indivduos, as quais, ponderadas pelo fator de expanso da amostra, representam aproximadamente 74 milhes de indivduos distribudos nas cinco grandes regies do pas.

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4 A bordagem emprica
4.1 Procedimentos de estimao A estratgia emprica adotada neste estudo a estimao por mxima verossimilhana de modelos probit, ponderados pelo fator de expanso da amostra, em que a varivel dependente binria, assumido valor 1, se o indivduo reportou ter sintomas de depresso diagnosticado por mdico ou por profissional da sade (DEPRES = 1), e 0, em caso contrrio (DEPRES = 0). Por definio, depresso um estado e no uma doena permanente. Uma pessoa est depressiva e no depressiva. Essa doena foi considerada como uma das 11 doenas crnicas investigadas no suplemento especial de sade da PNAD de 2003. O teste de razo de verossimilhana foi aplicado para testar a hiptese de que os coeficientes  para homens e mulheres so os mesmos. Essa hiptese foi rejeitada devido ao alto valor do teste e, portanto, so estimadas e analisadas equaes de depresso separadamente para homens e mulheres. 4.2 Variveis exgenas Entre os diversos fatores que podem levar depresso mental, alguns dos principais so os traumas decorrentes de tragdias, problemas amorosos e/ou familiares, assim como dificuldades financeiras e/ou profissionais. Por exemplo, a perda de um ente querido, de um amor, ou um endividamento podem conduzir uma pessoa depresso. Buscamos controlar, com base na literatura especializada, os fatores que podem alterar a probabilidade de uma pessoa desenvolver a depresso mental. Contudo, obviamente, dificuldades foram encontradas, sendo talvez a maior delas a impossibilidade de controlar possveis traumas sofridos durante a vida do indivduo, as quais pudessem ter colaborado para o desenvolvimento da doena. Entretanto, bastante plausvel que tais efeitos esto indiretamente embutidos em algumas das variveis que sero apresentadas a seguir, como na renda, no estado conjugal, no nmero de membros da famlia, etc. Por exemplo, pessoas de maior escolaridade possivelmente procuram ajuda mdica logo que se julguem com problemas de sade. Pessoas de maior renda familiar per capita tm fcil acesso a consultrios particulares, profissionais especializados e medicamentos necessrios, que so relativamente caros para pessoas de baixa renda. Pessoas que vivem com outros membros da famlia desfrutam de um maior apoio e, portanto, se sentem mais seguras e motivadas a buscar ajuda profissional, e assim por diante. H duas possibilidades para controlar os efeitos da escolaridade: utilizar a varivel em anos de estudo ou em nveis de escolaridade. O problema com a varivel em anos de estudo que um ano adicional de escolaridade, por exemplo, no ensino fundamental, possivelmente tem impacto distinto do que um ano adicional no ensino mdio ou superior. Assim, em muitos estudos tem-se lanado mo da varivel escolaridade em categorias (nveis educacionais) ao invs da varivel em anos de estudo. Devido a fortes evidncias j observadas pela literatura emprica, neste estudo tambm
 A depresso considerada, por definio, como uma doena crnica pela PNAD. O tipo da pergunta feita minimiza o vis que poderia surgir caso fosse considerada, o julgamento do prprio entrevistado em relao ao seu estado de sade mental.  A estatstica de razo de verossimilhana (LR) LR = 2( nr r ) , em que nr o valor da funo de verossimilhana dos modelos no-restritos, e r o valor da funo de verossimilhana para o modelo restrito. A estatstica LR, sob a hiptese da nulidade (HO), tem distribuio aproximadamente de qui-quadrado com q graus de liberdade, em que q o nmero de restries impostas no modelo. Neste estudo, o valor da funo de verossimilhana dos modelos no-restritos obtido pela soma dos valores das funes de verossimilhana dos modelos estimados separadamente com as observaes de indivduos do gnero masculino e do gnero feminino. A restrio imposta pelo fato de o modelo ser especificado para no captar possveis diferenas nos parmetros em funo do gnero do indivduo. Maiores detalhes sobre o teste podem ser obtidos em Wooldrigde (2002) e Greene (2003).

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utilizamos a varivel que mensura categorias de escolaridade. Desta forma, para captar os diferentes impactos que nveis distintos de educao podem ter sobre a probabilidade de um indivduo apresentar sintomas de depresso, definimos as variveis que refletem a escolaridade dos indivduos como: completou 4 anos ou mais de estudo (EDU4), completou 8 anos ou mais de estudo (EDU8), completou 11 anos ou mais de estudo (EDU11) e completou 15 anos ou mais de estudo (EDU15), com a varivel menos de 4 anos omitida. Dada a grande importncia da varivel escolaridade neste estudo, o leitor dever estar atento ao fato de que os efeitos da educao sobre a probabilidade de um indivduo da amostra selecionada estar em estado depressivo so medidos de forma cumulativa. Em relao ao efeito da escolaridade sobre a probabilidade de um indivduo desenvolver sintomas depressivos podemos representar o modelo como: DEPRES = b 0 + b 1 EDU 4 + b 2 EDU 8 + b 3 EDU 11 + b 4 EDU 15 . O efeito de uma educao de menos do que 4 anos embutido no termo constante (b0). Seguindo isso, o efeito de uma educao de pelo menos 4 anos e menos do que 8 anos b0 + b1; de pelo menos 8 anos e menos de 11 anos b0 + b1 + b2 ; de pelo menos 11 anos e menos de 15 b0 + b1 + b2 + b3 , e de 15 anos ou mais b0 + b1 + b2 + b3 + b4. Desta forma, como destacado anteriormente, os efeitos da educao so cumulativos. Por exemplo, um indivduo no pode ter completado 15 anos de escolaridade sem ter completado os demais nveis de escolaridade. Adicionalmente, com o objetivo de investigar a estabilidade dos resultados, so estimados modelos em que essas variveis so substitudas, respectivamente, pela varivel escolaridade em anos de estudo (ESCOL). Apesar de no haver um consenso na pouca literatura existente, a priori, esperamos que haja uma relao negativa entre educao e depresso. Contudo, a existncia de efeitos distintos para cada nvel de escolaridade uma hiptese bastante plausvel, a qual ser verificada empiricamente. As demais variveis exgenas utilizadas para controle so: urbano, i.e., se o indivduo reside em rea urbana (URBAN); casado, i.e., se o indivduo vivia conjugalmente com ou sem vnculo matrimonial (CASAD); chefe de famlia, i.e., se o indivduo a pessoa de referncia da famlia (RESP); doenas fsicas crnicas, i.e., se o indivduo tem pelo menos uma das doenas fsicas crnicas consideradas (DOENT); idade (IDAD); idade ao quadrado10 (IDAD^2); nmero de membros na famlia (FAM), e o logaritmo da renda familiar mensal per capita (REND). Ademais, foram utilizadas variveis binrias para controlar possveis diferenas na probabilidade de depresso devido regio de residncia (Sudeste foi omitida) e cor ou raa dos indivduos (Branca foi omitida). Com base na literatura existente e no senso comum, esperamos efeitos positivos para variveis URBAN, DOENT e IDAD. Efeitos negativos so esperados paras as variveis CASAD, RESP, IDAD^2 e REND. Nenhuma expectativa feita para a existncia ou no de efeitos regionais e de raa. Deve ficar claro para o leitor que, apesar das relaes existentes entre estas variveis e a probabilidade de desenvolver sintomas depressivos ser extremamente interessante, neste estudo o interesse recai sobre os efeitos da educao, por ser o nico fator que, potencialmente, pode ser afetado por polticas pblicas. Uma vez que existem diversos fatores que podem aumentar a probabilidade de um indivduo apresentar sintomas depressivos, algum poderia sugerir que a condio de ocupao desempregado ou empregado , o tipo de trabalho e o salrio recebido no mercado de trabalho so, poten Auto-intitulada ou indicada pelos outros membros como sendo a pessoa de referncia da famlia.  Doenas fsicas crnicas diagnosticadas por mdico ou por profissional da sade, a saber: problema crnico na coluna ou nas costas, artrite ou reumatismo, cncer, diabetes, bronquite ou asma, hipertenso, doena do corao, insuficincia renal crnica, tuberculose, tendinite ou tenossinovite e cirrose. 10 Uma anlise explanatria prvia dos dados de idade e depresso mostrou que a curva idade-depresso uma parbola com concavidade voltada para baixo.

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cialmente, fatores que influenciam a sade mental de um indivduo. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (2001), isso realmente pode ocorrer. Porm, pela prpria definio de depresso, o inverso tambm pode ser verdadeiro, pois os indivduos depressivos tendem a ser menos produtivos e, conseqentemente, ter menores retornos no mercado de trabalho, maior probabilidade de ficar desempregado e, portanto, sem rendimentos salariais. possvel que, em virtude destes fatores, decorram piores condies de vida. Tambm verdade que algumas pessoas que so severamente afetadas pela doena tornam-se algumas vezes incapazes de trabalhar. Ademais, h fortes evidncias de que essas variveis so fortemente correlacionadas com o nvel de educao. Para contornar estes problemas, no empregamos a condio de ocupao e nem salrios como variveis explicativas nas equaes estimadas. Assim, das variveis que foram apresentadas acima, a nica que, hipoteticamente, procede sucede escolha educacional do indivduo o logaritmo da renda familiar mensal per capita. Desta forma, especificado neste estudo um modelo simples no qual a probabilidade de apresentar sintomas depressivos funo do nvel de escolaridade e de um conjunto de caractersticas individuais de perodos concomitantes ou que antecedem deciso de escolaridade. Adicionalmente, para verificar se a agregao de todas as doenas em uma nica varivel (DOENT) no causou inverso da relao entre doenas fsicas crnicas e depresso, estimou-se equaes em que foram consideradas como variveis independentes as 11 doenas crnicas que compem essa varivel. A Tabela 4.1 reporta a mdia e o desvio padro das variveis utilizadas nas estimaes das equaes para homens e mulheres. Deve-se notar que, do total da amostra selecionada, 4% dos homens tinham depresso na poca da pesquisa, enquanto 11% das mulheres apresentavam a doena, sugerindo que as mulheres so mais afetadas pela depresso.11 Isso nos leva a uma aparente contradio, pois apesar de a taxa de suicdios mostrar-se significativamente maior entre os homens, a taxa de pessoas depressivas maior entre as mulheres, como pode ser visto pelos dados apresentados nesta tabela. Como destacado na Introduo deste estudo, aproximadamente 25% das pessoas depressivas acabam cometendo suicdio. Diversos outros fatores podem levar uma pessoa a tirar a prpria vida, entre eles: o diagnstico de doenas como a AIDS, vcios de bebidas e drogas, e problemas de ordem financeira. No entanto, estes fatores tambm podem implicar depresso. No Brasil, a taxa de incidncia de novos casos diagnosticados de AIDS , ao longo dos anos, significativamente maior entre os homens (ver Anexo 2). Ademais, a maior parte dos chefes de famlia so homens, que so, em geral, os que mais sofrem presso quando se defrontam com dificuldades financeiras devido perda de emprego, falncia, etc. Alm disso, pesquisas mostram que a utilizao de bebidas alcolicas e de drogas ilcitas atinge principalmente os homens, sendo que ambas as substncias podem potencializar o comportamento suicida. Contudo, obviamente, essa aparente contradio pode ter justificativas muito mais complexas das apresentadas aqui, assim uma grande contribuio poderia ser dada por um estudo que tivesse como intuito investigar essa questo.

11 Rosenfield (1980) investiga as diferenas do sexo na depresso e o porqu de as mulheres sempre apresentarem taxas maiores do que os homens.

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Tabela 4.1 - Mdia e desvio padro das variveis #

Homens Varivel DEPRES REND IDAD CASAD FAM RESP URBAN SUL NORT CENTR NORD COR2 COR3 COR4 EDU4 EDU8 EDU11 EDU15 ESCOL DOENT DOENT1 DOENT2 DOENT3 DOENT4 DOENT5 DOENT6 DOENT7 DOENT8 DOENT9 DOENT10 DOENT11 Descrio 1 se tem depresso Renda familiar mensal per capita (log) Idade em anos (30 a 80 anos) 1 se est casado Nmero de membros da famlia 1 se chefe de famlia 1 se reside em rea urbana 1 se reside na regio Sul 1 se reside na regio Norte 1 se reside na regio Centro-Oeste 1 se reside na regio Nordeste 1 se de cor preta 1 se de cor amarela 1 se de cor parda 1 se tem quatro ou mais anos de estudo 1 se tem oito ou mais anos de estudo 1 se tem onze ou mais anos de estudo 1 se tem quinze ou mais anos de estudo Escolaridade em anos de estudo 1 se tem alguma doena fsica crnica 1 se tem problemas de coluna ou costas 1 se tem artrite ou reumatismo 1 se tem cncer 1 se tem diabetes 1 se tem bronquite ou asma 1 se tem hipertenso 1 se tem doenas do corao 1 se doena renal crnica 1 se tem tuberculose 1 se tem tendinite ou tenossinovite 1 se tem cirrose Mdia 0,04 5,56 47,13 0,79 3,65 0,85 0,84 0,17 0,05 0,07 0,46 0,07 0,005 0,38 0,68 0,38 0,25 0,07 5,98 0,43 0,22 0,08 0,006 0,04 0,03 0,20 0,06 0,03 0,003 0,03 0,003 Desvio padro 0,19 1,08 12,59 0,41 1,56 0,36 0,37 0,37 0,22 0,26 0,50 0,25 0,07 0,49 0,47 0,49 0,44 0,26 4,59 0,49 0,41 0,27 0,08 0,21 0,18 0,40 0,24 0,17 0,06 0,16 0,06 Mdia 0,11 5,55 47,84 0,64 3,53 0,28 0,87 0,16 0,05 0,07 0,47 0,06 0,006 0,36 0,68 0,39 0,27 0,08 6,07 0,54 0,28 0,15 0,01 0,06 0,05 0,29 0,08 0,03 0,002 0,05 0,0009 Mulheres Desvio padro 0,31 1,06 12,88 0,48 1,55 0,45 0,34 0,37 0,21 0,25 0,50 0,24 0,07 0,48 0,47 0,49 0,44 0,27 4,66 050 0,45 0,36 0,10 0,24 0,21 0,45 0,27 0,17 0,046 0,23 0,03

#: Valores da amostra selecionada para as estimaes, ponderada pelo fator de expanso. As variveis binrias receberam valor 1 se o indivduo apresentava a caracterstica descrita, e valor 0 caso contrrio.

5 A nlise descritiva dos dados

Nessa seo traado o perfil dos indivduos depressivos e no-depressivos que compe a amostra selecionada para as estimaes economtricas. Ressalta-se que todas as estatsticas esto ponderadas pelo fator de expanso da amostra. Estas anlises sero teis para a interpretao dos resultados, que so apresentados na prxima seo deste estudo.

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Uma investigao dos determinantes socioeconmicos da depresso mental no Brasil

Muitos estudos tm concludo que ambos os gneros so igualmente afetados pela maioria dos transtornos mentais e comportamentais mais severos, sendo que uma das poucas excees a depresso, a qual mais comum entre as mulheres (WHO, 2004). Pode-se ver na Tabela 5.1 que, da amostra total, aproximadamente 52,8% so mulheres e 47,2% so homens. Condicional a no ter depresso, aproximadamente 51% so mulheres e 49% so homens, ou seja, no h uma diferena significativa. Contudo, dos que tinham depresso, aproximadamente 75,4% so mulheres e 24,6% so homens. Embora essa anlise seja bastante simplista, ela sugere que, por algum motivo, as mulheres so mais propensas a apresentar sintomas de depresso. Tabela 5.1 Porcentagem de homens e mulheres de 30 a 80 anos no total da amostra e condicional aos sintomas de depresso
Sexo Masculino Feminino Total da amostra 47,18 52,82 No-depressivos 49,03 50,97 Depressivos 24,6 75,4

Fonte: Elaborada com os microdados da PNAD, 2003.

A Tabela 5.2 evidencia que homens e mulheres no-depressivos tm, em mdia, aproximadamente seis anos de escolaridade. Contudo, condicionando-se a ter depresso, essa mdia menor para ambos os sexos. Tabela 5.2 Renda familiar per capita mdia, escolaridade mdia, idade mdia e nmero mdio de membros da famlia, para homens e mulheres de 30 a 80 anos, condicional aos sintomas de depresso
Variveis Renda familiar mensal per capita (reais) Escolaridade (anos) Idade (anos) Nmero de membros na famlia Gnero Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Fonte: Elaborada com os microdados da PNAD, 2003. No-depressivos 479,04 465,7 5,99 6,14 46,97 47,55 3,66 3,57 Depressivos 535,16 441,97 5,90 5,44 50,95 50,24 3,27 3,21

Diferentemente das mulheres, os homens depressivos tinham, em mdia, renda familiar mensal per capita mais alta do que os no-depressivos. Tambm nota-se que, independentemente do sexo, a mdia de idade maior entre os indivduos com depresso e o nmero mdio de membros que compe a famlia menor. Pelos dados da Tabela 5.3, percebe-se que a maior parte dos indivduos depressivos, independentemente do sexo, eram pessoas casadas e membros de famlias compostas por dois ou mais indivduos, o que pode ser considerado normal. Contudo, condicional a no ter depresso, esse porcentual aumenta substancialmente.

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Tabela 5.3 Porcentagem de homens e mulheres de 30 a 80 anos, de acordo com o estado civil, condio dentro da famlia e tamanho da famlia, condicional aos sintomas de depresso
Varivel Casado Chefe de famlia Nmero de membros da famlia Categoria Sim No Sim No 1 24 57 8 10 11 14 15 ou mais Homens No-depressivos 79,24 20,76 84,71 15,29 5,38 70,21 22,38 1,83 0,18 0,01 Depressivos 71,92 28,08 82,75 17,25 9,40 71,66 17,80 1,00 0,14 0,00 64,62 35,38 26,58 73,42 5,12 72,23 20,67 1,80 0,17 0,01 Mulheres No-depressivas Depressivas 58,39 41,61 35,52 64,48 8,40 75,06 15,52 0,91 0,09 0,01

Fonte: Elaborada com os microdados da PNAD, 2003.

Tambm h um aumento significativo no porcentual de no-depressivos que faziam parte de uma famlia composta por cinco ou mais indivduos, e uma queda significativa na participao daqueles que viviam sozinhos, indicando que a solido supostamente um determinante da depresso. Outra evidncia que o porcentual de homens na condio de chefes de famlia menor entre os depressivos. No entanto, a participao de mulheres chefes de famlia, no total das que tinham depresso, maior relativamente quelas que no tinham a doena. O porcentual de indivduos com residncia urbana, independentemente do sexo, maior entre aqueles que apresentavam sintomas da doena. De acordo com os dados reportados na Tabela 5.4, aproximadamente 88,4% dos homens e 89,8% das mulheres que tinham a doena residiam em reas urbanas. Contudo, esses porcentuais so menores entre os indivduos no-depressivos. Tabela 5.4 Porcentagem de homens e mulheres de 30 a 80 anos que residiam nas reas urbana e rural, condicional aos sintomas de depresso
Varivel Urbano Rural Homens No-depressivos 83,65 16,35 Depressivos 88,40 11,60 No-depressivas 86,28 13,72 Mulheres Depressivas 89,75 10,25

Fonte: Elaborada com os microdados da PNAD, 2003.

De acordo com os dados reportados na Tabela 5.5, aproximadamente 41,3% dos homens nodepressivos tinham pelo menos algum tipo das doenas fsicas crnicas consideradas neste estudo. Esse porcentual aumenta substancialmente para aproximadamente 75,4% entre os homens com depresso. No caso das mulheres depressivas, aproximadamente 80% reportaram ter pelo menos alguma das doenas fsicas crnicas, diagnosticada por mdico ou profissional da sade, enquanto aproximadamente 50% das no-depressivas tinham pelo menos alguma das doenas no perodo
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concomitante depresso. Essas grandes variaes sugerem que h uma forte ligao entre doenas fsicas crnicas e depresso. Tabela 5.5 Porcentagem de homens e mulheres de 30 a 80 anos, de acordo com o estado de sade fsica, condicional aos sintomas de depresso
Doena fsica crnica Sim No Homens No-depressivos 41,27 58,73 Depressivos 75,37 24,63 No-depressivas 50,58 49,42 Mulheres Depressivas 80,22 19,78

Fonte: Elaborada com os microdados da PNAD, 2003.

Observando-se os dados reportados na Tabela 5.6, nota-se que a participao porcentual dos indivduos de cor branca maior entre depressivos do que entre no-depressivos. Sendo que, para todas as demais raas, h uma queda na participao relativa quando comparamos indivduos depressivos com os no-depressivos. Isso verificado tanto para homens quanto para mulheres, sugerindo que os de cor branca so mais afetados pela doena do que indivduos de outras raas. Tabela 5.6 Porcentagem de homens e mulheres de 30 a 80 anos, de acordo com a cor ou raa, condicional aos sintomas de depresso
Cor Branca Parda Preta Amarela Homens No-depressivos 54,32 38,34 6,79 0,56 Depressivos 64,29 30,72 4,63 0,36 No-depressivas 56,09 37,03 6,24 0,63 Mulheres Depressivas 62,33 32,06 5,45 0,16

Fonte: Elaborada com os microdados da PNAD, 2003.

Em relao regio de residncia, de acordo com os dados da Tabela 5.7, h um aumento no porcentual dos homens e mulheres que residem nas regies Sul, Nordeste e Centro-Oeste do pas, tratando-se dos depressivos comparativamente aos no-depressivos. Contudo, h uma reduo no porcentual dos que residem nas regies Sudeste e Norte do Brasil. Tabela 5.7 Porcentagem de homens e mulheres de 30 a 80 anos, de acordo com a regio de residncia, condicional aos sintomas de depresso
Regio de residncia Centro-oeste Nordeste Norte Sudeste Sul Homens No-depressivos 7,10 45,90 5,00 25,71 16,30 Depressivos 7,22 48,82 3,37 16,36 24,24 No-depressivas 6,73 46,86 4,82 26,08 15,51 Mulheres Depressivas 6,91 48,68 3,20 17,75 23,47

Fonte: Elaborada com os microdados da PNAD, 2003.

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6 R esultados e discusses
As Tabelas 6.1 e 6.2, respectivamente, reportam as equaes de depresso estimadas para homens e mulheres. Os valores apresentados so os efeitos marginais.12 Pouca diferena observada nas estimativas ao passarmos do modelo bsico (modelo a) para os demais modelos (modelo b e modelo c), em que foram empregadas as variveis de escolaridade em anos de estudo e os 11 tipos de doenas que compem a varivel DOENT. Os resultados so reportados apenas com o intuito de mostrar a estabilidade das estimativas ao alterarmos o conjunto de regressores. Como nenhuma diferena significativa nos resultados foi observada, so analisados apenas os resultados do modelo bsico. Tabela 6.1 Equaes de depresso para homens de 30 a 80 anos#
Varivel REND IDAD IDAD^2 CASADO FAM RESP URBAN SUL NORT CENTR NORD COR2 COR3 COR4 DOENT EDU4 EDU8 EDU11 EDU15 ESCOL DOENT1 DOENT2 DOENT3 DOENT4 DOENT5 DOENT6 DOENT7 DOENT8 DOENT9 DOENT10 DOENT11 Pseudo R2 2 (g.l.) Observaes * denota significncia a 1%. ** denota significncia a 5%. *** denota significncia a 10%.
12 O desvio-padro dos coeficientes estimados no reportado. Entretanto, esses valores podem ser obtidos com os autores.

A -0,00155 0,00162 -0,0000131 -0,0154 -0,00252 -0,00524 0,00921 0,0237 -0,00113 0,0106 0,00994 -0,0127 -0,0145 -0,00534 0,0478 0,00279 0,00396 -0,0047 -0,00286 *** * * * * ** * * * * * * * * *** ** **

B -0,00197 0,0016 -0,0000132 -0,0154 -0,00252 -0,00524 0,00921 0,0248 -0,000856 0,011 0,0106 -0,0127 -0,0146 -0,00534 0,0479 ** * * * * ** * * * * * ** * *

C -0,00087 0,00181 -0,0000181 -0,0151 -0,00196 -0,00484 0,00769 0,0216 -0,00169 0,00907 0,00971 -0,013 -0,013 -0,00511 * * * * ** * * * * * * *** *

0,00013

0,00426 * 0,00415 ** -0,00425 ** -0,0031 0,0212 0,022 0,0571 0,0146 0,0282 0,0343 0,031 0,0378 0,0365 0,0304 0,0431 0,1067 2.636(29) 74.459 * * * * * * * * * * *

0,0748 1.848,53 74.459

0,0743 1.835(16) 74.459

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A literatura internacional, em geral, tem pressuposto que a educao um fator de proteo depresso e fator determinante de um tratamento eficaz. Os resultados obtidos vo ao encontro destas pressuposies. O efeito negativo da educao sobre a probabilidade de apresentar sintomas depressivos surge nos homens a partir de 11 anos de estudo e nas mulheres a partir de 8 anos. Ressalta-se que ter 15 anos ou mais de estudo pode reduzir significativamente a probabilidade de uma mulher ter a doena. Em termos de efeito marginal, essa reduo seria de 0,0156. No entanto, para saber o impacto lquido da educao sobre a probabilidade de ter depresso, necessrio somar os coeficientes estimados das variveis de escolaridade por nveis, uma vez que, da forma que foram definidas, os efeitos da educao so cumulativos. Fazendo isso, percebe-se que ter 15 anos ou mais de estudo reduz o risco de depresso em 0,0322 nas mulheres e em 0,00081 nos homens. Pelos efeitos cumulativos da educao sobre a depresso, percebe-se que, apesar de as mulheres terem efeitos lquidos negativos a partir de 8 anos de estudo, nos homens, uma reduo lquida no risco de ter depresso ocorre somente quando completam 15 anos de estudo. Os resultados obtidos, utilizando a mensurao alternativa para a educao (colunas b), mostraram que, tratando-se dos homens, no h relao entre educao e depresso. No caso das mulheres, h uma relao inversa entre a educao e essa doena. Entretanto, esses resultados so vlidos sob a pressuposio de que o efeito da educao o mesmo para todos os nveis de escolaridade. Mas os resultados do modelo bsico indicam que a direo e o tamanho desse efeito so diferentes para cada nvel de escolaridade completado pelo indivduo. A educao tem sido objeto de muitos estudos empricos por ter diversos efeitos sobre a vida das pessoas, especialmente pelos seus retornos positivos em termos de gerao de renda e emprego; sendo que esses retornos em escolaridade influenciam a sade fsica e mental dos indivduos. Sabe-se tambm que a educao exerce efeitos diretos e indiretos sobre a sade dos indivduos. A literatura cita que os efeitos da educao sobre a sade surgem por diversos canais, entre eles: fatores econmicos, adoo de comportamentos saudveis, desenvolvimento e manuteno do poder de recuperao. Deve ser considerado, tambm, que pessoas mais educadas se comunicam melhor com os profissionais de sade, podendo ajudar no diagnstico e tratamento da doena. Um fator que, supostamente, afeta a sade mental dos indivduos o seu padro de vida. Utilizamos a renda familiar mensal per capita como proxy para essa varivel. Os resultados indicaram que h uma relao inversa entre padro de vida e probabilidade de indivduos, de ambos os sexos, terem depresso. A depresso um transtorno mental que pode surgir em qualquer momento da vida de um indivduo. Porm, com base na literatura emprica, esperava-se a priori uma relao positiva entre idade e depresso. Essa expectativa foi reforada pelos dados da Tabela 5.2 (p. 10), segundo os quais, independentemente do sexo, a mdia de idade entre pessoas depressivas maior do que entre no-depressivas. Suspeitava-se, tambm, que essa relao fosse no-linear. Para testar essa hiptese, inclumos nas equaes a varivel de idade elevada ao quadrado, para permitir que a equao seguisse uma forma parablica. Independentemente do sexo, ambas as expectativas foram confirmadas pelos resultados, segundo os quais, quanto maior a idade do indivduo, maior o risco de a depresso surgir, sendo que a curva idade-depresso tem concavidade voltada para baixo. Pelos resultados observados, a probabilidade de um homem ter depresso aumenta em 0,00162 por ano de idade adicional. Para as mulheres, no entanto, esse aumento de 0,00432. Portanto, a idade parece ter efeitos mais fortes nas mulheres, no que diz respeito ao surgimento da doena.

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Tabela 6.2 Equaes de depresso para mulheres de 30 a 80 anos #

Varivel REND IDAD IDAD^2 CASADO FAM RESP URBAN SUL NORT CENTR NORD COR2 COR3 COR4 DOENT EDU4 EDU8 EDU11 EDU15 ESCOL DOENT1 DOENT2 DOENT3 DOENT4 DOENT5 DOENT6 DOENT7 DOENT8 DOENT9 DOENT10 DOENT11 Pseudo R2 (g.l.) Observaes * denota significncia a 1%. ** denota significncia a 5%. *** denota significncia a 10%.
2

A -0,00634 * 0,00432 * -0,0000466 * -0,00409 -0,0085 * 0,0153 * 0,0247 * 0,0732 * -0,00512 0,0315 * 0,03 * -0,0223 * -0,0663 * -0,00903 * 0,107 * 0,000846 -0,00919 * -0,00822 ** -0,0156 *

B -0,00727 * 0,0043 * -0,0000468 * -0,00338 -0,00862 * 0,0154 * 0,0253 * 0,0758 * -0,00425 0,0329 * 0,0317 * -0,0225 * -0,0666 * -0,00915 * 0,107 *

C -0,00497 * 0,00428 * -0,0000531 * -0,00573 ** -0,00727 * 0,0127 * 0,0215 * 0,0614 * -0,00634 * 0,0216 * 0,0257 * -0,0228 * -0,0638 * -0,0083 * 0,00467 *** -0,00931 ** -0,00565 * -0,0151

-0,00182 * 0,0661 * 0,0433 * 0,0853 * 0,0207 * 0,046 * 0,0481 * 0,0779 * 0,105 * 0,0122 0,0704 * 0,0157 0,0723 4.137(19) 83.639 0,0719 4.113(16) 83.639 0,1045 5.979(29) 83.639

De acordo com Vlahov et al. (2002), vrios pesquisadores tm investigado os impactos da crescente urbanizao das cidades sobre a sade das pessoas. Entretanto, os resultados so contradit-

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Uma investigao dos determinantes socioeconmicos da depresso mental no Brasil

rios.13 Neste estudo, observou-se que indivduos que residem no meio urbano, independentemente do sexo, tm maior probabilidade de ter depresso. Contudo, esse fator exerce uma fora maior nas mulheres, pois, segundo os resultados das estimaes, morar em regies urbanizadas incrementa o risco de depresso em, aproximadamente, 0,00921 nos homens e em 0,0247 nas mulheres. Um outro fator que pode implicar perda de sade mental e, mais especificamente, surgimento de sintomas de depresso, o aspecto referente estrutura familiar. Neste estudo, foram utilizadas algumas variveis na tentativa de controlar os efeitos da famlia sobre a probabilidade de um indivduo apresentar a doena, a saber: o nmero de membros da famlia, se casado e se o responsvel pela famlia. O coeficiente estimado para a varivel que controla o nmero de membros da famlia negativo, tanto para os homens quanto para as mulheres, indicando que, quanto maior for o tamanho da famlia (residente no mesmo domiclio), menor a probabilidade de um indivduo, de ambos os sexos, apresentar sintomas de depresso. Contudo, o efeito mais forte nas mulheres. Um membro adicional na famlia reduz o risco em 0,0025 nos homens e em 0,0085 nas mulheres. Estar casado exerce efeito apenas na probabilidade de um homem apresentar a doena. Quanto a ser chefe de famlia, os resultados indicaram que a direo do efeito sobre a depresso depende do sexo do indivduo. Ser chefe de famlia aumenta a probabilidade de uma mulher apresentar sintomas de depresso em 0,0153, comparativamente s que ocupam outras posies dentro da famlia. Contudo, entre os homens, esse efeito negativo, pois estar na condio de chefe de famlia implica reduo de aproximadamente 0,005 no risco de depresso. Este ltimo resultado muito interessante e pode ser sustentado por diversos argumentos. H diversas situaes que podem levar uma mulher a assumir a condio de chefe da famlia, entre elas: se vive com os filhos ou outras pessoas da famlia, mas solteira, separada, divorciada ou viva; se casada, mas o cnjuge tem problemas fsicos ou mentais que o impedem de trabalhar e gerar renda; ou se casada, mas, devido a vcios, como drogas e bebidas alcolicas, o seu cnjuge no contribui com a renda familiar por no trabalhar ou pouco contribui por ter baixos rendimentos no mercado de trabalho, devido perda de produtividade e outros fatores colaterais dos vcios. Nesses casos, em geral, a responsabilidade da famlia recai sobre a mulher, que pode se sentir pressionada tanto por questes de ordem econmica quanto por questes culturais, tornando-se mais propensa depresso. No caso dos homens, plausvel pensar que se sentem melhores quando vistos como chefes de famlia. Isso decorre, em boa parte, da cultura da supremacia masculina, pois a sociedade, em geral, entende que essa posio deve ser exercida pelo homem. Sabe-se que a maioria dos transtornos mentais e comportamentais ocorre por influncia de doenas fsicas (WHO, 2004). Assim, possvel que pessoas que apresentam algum outro tipo de doena fsica crnica tenham maior probabilidade de ter depresso. Isso pode ocorrer por diversos motivos, inclusive econmicos, pois uma doena fsica crnica severa pode implicar srias restries financeiras ao doente e aos seus familiares. Alm disso, muitas vezes, pessoas com problemas crnicos de sade fsica j enfrentam graves problemas com a perda de produtividade, restries de lazer e atividades fsicas, bem como sofrem pela discriminao da sociedade e com o forte sentimento de incapacidade. Assim, esperava-se a priori uma relao positiva entre a presena de doenas fsicas crnicas e a depresso. Essa expectativa tambm fundamentada nos dados da Tabela 5.5 (p. 12), segundo os quais, a maior parte dos depressivos, homens ou mulheres tinham alguma outra doena crnica no mesmo perodo. Tanto os resultados gerados pela estimao do modelo bsico, que considera todas as 11 doenas fsicas crnicas agregadas em uma nica varivel, quanto os gerados pela estimao do modelo que utiliza as doenas desagregadas (modelo c), fornecem fortes evi13 Ver Paykel et al. (2002), Parikh et al. (1996), Blazer et. al (1985), Blazer et al. (1994) e Hwu H-G et al. (1989). As referncias bibliogrficas completas podem ser obtidas em Vlahov et al. (2005).

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dncias de que homens e mulheres que tm alguma doena fsica crnica so mais propensos a ter depresso do que aqueles em melhor estado de sade fsica. Ademais, dentre todas as variveis, essa foi a que apresentou o maior efeito sobre a probabilidade de ter depresso para ambos os sexos. Ser portador de pelo menos alguma das doenas consideradas eleva em 0,0478 o risco de um homem apresentar sintomas depressivos, comparativamente queles em melhor estado de sade. No caso de ser do sexo feminino, este incremento de 0,107. Assim, essa varivel tambm parece ter efeito mais forte sobre as mulheres do que sobre os homens. Tais resultados podem servir de auxlio para uma discusso mais aprofundada das relaes entre o estado de sade fsica e mental por profissionais da rea de sade. Por fim, conclui-se que h efeitos regionais e de cor ou raa afetando a probabilidade de depresso para ambos os sexos. Tanto para os homens quanto para as mulheres, aps todos os controles, aqueles de cor amarela, parda ou preta apresentam menor probabilidade de apresentar sintomas depressivos em relao aos de cor branca. O fato de residir na regio Sul, Nordeste ou Centro-Oeste pode elevar o risco de um homem ou mulher apresentar sintomas de depresso relativamente aos indivduos que residem na regio Sudeste do Brasil. Contudo, para homens e mulheres, residir no Norte no afeta a sua probabilidade de apresentar sintomas depressivos comparativamente ao caso de residirem na regio Sudeste do pas.

7 Concluses
Os dados revelaram que a incidncia de depresso maior entre as mulheres. Ademais, a hiptese de que o efeito das variveis utilizadas independe do sexo do indivduo foi rejeitada. Os resultados das estimaes confirmaram que o efeito das variveis consideradas depende fortemente do sexo do indivduo. Em geral, observou-se que esses efeitos so mais fortes nas mulheres, sendo o casamento a nica exceo. Os resultados indicaram que, para ambos os sexos, h uma relao positiva entre idade e depresso at uma determinada idade, a partir da qual h uma relao negativa entre ambas. Em relao aos aspectos familiares, interessante ressaltar que a solido supostamente um fator de risco, dado que o porcentual de homens e mulheres que moravam sozinhos significativamente maior entre indivduos que tinham depresso. O casamento mostrou-se como fator de proteo depresso para os homens, mas no para as mulheres. Tambm ser chefe de famlia reduz o risco de ter depresso entre os homens, mas aumenta no caso das mulheres. A renda familiar mensal per capita mostrou-se como um fator de proteo depresso, tanto para os homens quanto para as mulheres. No entanto, os dados revelaram que ela maior entre os homens com depresso relativamente aos no-depressivos. Os resultados indicaram que h uma forte relao positiva entre doenas fsicas crnicas e depresso, fornecendo evidncias empricas que corroboram a concluso do estudo da Organizao Mundial da Sade14 de que, em boa parte, doenas mentais decorrem de algum tipo de doena fsica crnica. Constatou-se tambm que efeitos regionais e de raa influenciam a probabilidade de um indivduo de ambos os sexos apresentar sintomas de depresso.
14 WHO, 2001.

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Uma investigao dos determinantes socioeconmicos da depresso mental no Brasil

Verificou-se que o efeito da educao sobre a depresso depende do nvel de escolaridade alcanado pelo indivduo, e que atingir nveis elevados de educao reduz o risco de ter depresso. Alguns fatos observados devem ser investigados por novos estudos. Ser interessante responder, por exemplo, o porqu estar casado causa uma reduo no risco de depresso nos homens, mas no causa efeito nas mulheres, e o porqu ser chefe de famlia implica reduo no risco de depresso nos homens, mas incrementa no caso das mulheres. Ressalta-se, tambm, que uma boa estratgia emprica para novos estudos utilizar tcnicas e dados que permitam controlar por efeitos individuais no-observveis que podem implicar depresso. Por fim, conclui-se que polticas pblicas voltadas educao podem ser eficientes, tambm para melhorar a sade da populao e, conseqentemente, o seu bem-estar.

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Uma investigao dos determinantes socioeconmicos da depresso mental no Brasil

A nexos

A nexo 1 Taxa de suicdios (100 mil habitantes) por ano e sexo, Brasil , 1990/2002
Ano 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Masculino 5,08 5,49 5,56 5,82 6,10 6,73 6,89 6,98 6,93 6,56 6,46 7,28 6,94 Feminino 1,68 1,62 1,57 1,55 1,67 1,79 1,77 1,76 1,78 1,48 1,60 1,78 1,89 Total 3,36 3,53 3,54 3,66 3,86 4,23 4,29 4,33 4,32 3,98 3,99 4,49 4,38

Fonte: Ministrio da Sade/SVS - Sistema de Informaes Sobre Mortalidade - SIM.

A nexo 2 Taxa de incidncia de novos casos de AIDS (100 mil habitantes) por ano e sexo, Brasil , 1990/2002
Ano 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Masculino 10,72 13,66 16,54 17,64 18,65 20,04 21,50 22,50 23,41 20,67 19,85 18,61 21,72 23,19 20,61 Feminino 1,95 2,87 4,05 4,97 5,76 7,08 8,70 10,46 11,75 11,05 11,17 11,20 13,37 14,82 13,48 Total 6,28 8,20 10,21 11,23 12,13 13,48 15,01 16,40 17,50 15,80 15,44 14,85 17,48 18,94 16,99

Fonte: Ministrio da Sade/SPS/Coordenao Nacional de DST/AIDS. Nota: esto suprimidos os casos com sexo ignorado.

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A nexo 3 Porcentagem de internaes hospitalares (SUS) por grupos de causas, Brasil , 1995/2003
Doenas Infecciosas e Parasitrias Transtornos Mentais e Comportamentais Doenas do Aparelho Circulatrio Doenas do Aparelho Respiratrio Doenas do Aparelho Digestivo Doenas do Aparelho Geniturinrio Gravidez, Parto e Puerprio Causas Externas Demais Causas 12,53 12,48 12,64 16,28 13,70 14,30 14,55 13,67 13,63 2002 4,60 13,22 0,53 5,01 0,71 1,31 0,001 0,01 27,22 9,64 4,66 0,20 0,29 1,54 0,17 3,37 0,99 13,65 12,88

Ano

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

8,79 8,25 7,96 7,47 7,61 7,44 8,04 8,90 9,17

3,17 3,01 2,97 2,92 2,98 3,25 3,32 4,51 4,91

Neoplasias

3,47 3,52 3,57 3,64 3,55 3,54 3,31 2,63 2,94

9,97 9,70 9,71 8,66 9,21 9,50 9,90 10,38 10,56

16,09 16,86 17,32 16,52 16,48 16,22 15,61 15,54 15,01

7,02 7,11 7,08 7,91 8,35 8,49 8,73 8,42 8,17

7,29 6,97 6,43 6,43 6,79 7,02 6,70 6,58 6,60

25,85 26,31 26,42 24,97 25,66 24,41 23,91 23,32 22,71

5,82 5,78 5,90 5,19 5,68 5,81 5,93 6,05 6,30

Fonte: Ministrio da Sade/SE/Datasus Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS.

A nexo 4 Porcentagem de bitos por captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), Brasil , 1996/2002
Captulo I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XX Descrio Algumas doenas infecciosas e parasitrias Neoplasias (tumores) Doenas sangue, rgos hemat. e transt. imunitr. Doenas endcrinas nutricionais e metablicas Transtornos mentais e comportamentais Doenas do sistema nervoso Doenas do olho e anexos Doenas do ouvido e da apfise mastide Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Doenas do aparelho digestivo Doenas da pele e do tecido subcutneo Doenas sist. osteomuscular e tec. conjuntivo Doenas do aparelho geniturinrio Gravidez, parto e puerprio Algumas afec. originadas no perodo perinatal Malf., cong., deformid. e anom. cromossmicas Sint., sinais e achad. anorm. ex. cln. e laborat. Causas externas de morbidade e mortalidade 1996 5,78 11,38 0,42 4,03 0,52 1,14 0,001 0,01 27,46 9,73 4,29 0,14 0,23 1,41 0,16 4,10 1,00 15,08 13,11 1997 5,31 11,84 0,44 4,21 0,55 1,15 0,001 0,01 27,63 9,31 4,41 0,15 0,23 1,40 0,20 4,17 1,05 14,71 13,23 1998 5,24 11,89 0,45 4,28 0,59 1,17 0,002 0,01 27,53 9,87 4,37 0,16 0,22 1,38 0,21 3,89 1,00 15,12 12,63 1999 4,95 12,32 0,50 4,60 0,62 1,19 0,001 0,01 27,40 9,49 4,47 0,15 0,25 1,37 0,19 3,93 1,01 15,09 12,45 2000 4,70 12,73 0,51 4,99 0,65 1,22 0,001 0,01 27,53 9,33 4,55 0,17 0,26 1,41 0,17 3,87 1,04 14,34 12,51 2001 4,68 13,04 0,54 4,97 0,69 1,28 0,001 0,01 27,40 9,39 4,62 0,19 0,27 1,49 0,17 3,56 0,99 14,12 12,58

Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informaes Sobre Mortalidade SIM. Nota: no h detalhes a respeito da falta do captulo XIX no banco de dados.

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Uma investigao dos determinantes socioeconmicos da depresso mental no Brasil

A nexo 5 Porcentual de internaes (SUS) por especialidade, Brasil , 1995/2003

Ano 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Clnica Mdica 37,45 36,59 36,38 35,99 34,94 34,26 35,07 34,80 34,14 Cirurgia 19,66 19,86 19,74 20,47 21,67 23,01 22,46 24,19 25,27 Obstetrcia 25,87 26,27 26,14 25,26 25,09 24,05 23,66 23,18 22,61 Pediatria 12,90 13,06 13,48 14,13 14,36 14,77 15,14 14,87 14,75 Psiquiatria 3,45 3,47 3,48 3,40 3,33 3,31 3,04 2,39 2,67 Psiquiatriahospital-dia 0,05 0,07 0,09 0,13 0,14 0,17 0,19 0,19 0,19 Demais Especialidades 0,62 0,68 0,68 0,62 0,46 0,43 0,44 0,38 0,38

Fonte: Ministrio da Sade/SE/Datasus Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS.

A nexo 6 Valor total pago (SUS) pelas internaes pelas especialidades de Psiquiatria e Psiquiatria-hospital-dia e sua participao (%) no total pago por todas as especialidades, Brasil , 1995/2003#
Ano 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Valores pagos (em reais de 2003) 1.025.188.875 1.025.807.922 938.671.523 884.279.445 797.983.946 707.462.561 663.964.466 589.801.930 466.615.133 Participao (%) no total de todas as especialidades 11,86 11,88 11,62 10,98 9,63 9,41 9,35 8,88 7,96

Fonte: Ministrio da Sade/SE/Datasus Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS. # Valores deflacionados pelos autores, utilizando o IGP-DI/FGV.

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