ASMA BRONQUIAL-EXAMENES ENAM Y ESSALUD COMENTADOS

ASMA BRONQUIAL

Fisiopatologa
EN 04-B (98) . En la reaccin ASMTICA aguda intervienen los siguientes mediadores excepto : A.- Leucotrienos. B.- Oxido ntrico. C.- Neuroppticos. D.- Histamina. E.- Prostaglandina E2. Rpta: NA En relacin a la fisiopatologa de Asma bronquial recordemos que el alrgeno puede desencadenar una respuesta inflamatoria rpida al estimular a los mastocitos los que secretan histamina que es la responsable de la broncoconstriccin y del incremento de las secreciones bronquiales. Por otro lado el alrgeno estimula a las clulas dendrticas que son macrfagos especializados y cumplen la funcin de clulas presentadora de antgenos. Las clulas dendrticas estimulan a los linfocitos T,, estos se diferencian en linfocitos Helper 2, los que producen citoquiNas: -IL-5 estimula el incremento de los eosinfilos, los cuales producen mediadores inflamatorios que lesionan la mucosa bronquial. -IL-3 e IL-4 estimulan a los linfoqito B para que produzcan mayor cantidad de IgE. La inflamacin de la mucosa bronquial produce la activacin de nervios sensoriales y del sistema colinrgico, que lleva a mayor broncoconstriccin e hipertrofia de la mucosa bronquial. En esta etapa participan mediadores como neuropptidos (sustancia P) Los leucotrienos y PgE2 tambin participan en la respuesta inflamatoria. El xido ntrico de las vas bronquiales se encuentra muy incrementado, tal es as que se propone que puede ser utilizado para el diagnstico de asma y el monitoreo de la funcin respiratoria.

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EN 04-B ( 98) - ESSALUD 05: Fisiopatlogicamente. En el Asma Bronquial encontramos: A.- Disminucin de la resistencia de las vas respiratorias. B.- Aumento de la insuflacin pulmonar y del trax. C.- Aumento en el volumen espiratorio forzado. D.- Aumento del flujo areo espiratorio. E.- Aumento del dimetro de las vas respiratorias. Rpta: B Los mecanismos inflamatorios anteriormente mencionados van a producir cambios en la fisiologa normal del aparato respiratorio como: -Aumento del dimetro antero-posterior del trax ( incremento del volumen residual). -Aumento de la resistencia de las Vas respiratorias. -Disminucin del VEF 1 En las alternativas la nica que corresponde es la B.

Espirometra
EN 08-A ( 92) : La mayor cantidad de area que puede espirar despus de un esfuerzo inspiratorio mximo se llama: A.- Capacidad pulmonar total. B.- Capacidad residual total. C.- Capacidad vital. D.- Volumen de reserva espiratorio. E.- Capacidad inspiratoria. Rpta: B Capacidad vital (CV) Es la mximo volumen que se puede inspirar partiendo de una espiracin mxima . Es la suma de VAC+ VRI + VRE Capacidad Funcional Residual (CFR) Es la suma del VRE + VR es decir cuando la tendencia del pulmn a contraerse es

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Volumen residual (VR) Es el volumen constante que permanece en los pulmones luego de una espiracin mxima. .No se puede medir en la espirometra y requieren pletismografa corporal o tcnica de dilucin de Helio.

Diagnstico
ENAM 09-A 8 81) :Paciente de 4 aos de edad, es llevado a Emergencia por tos y polipnea. Antecedente de sndrome obstructivo bronquial a repeticin, rinitis y urticaria. Al examen fsico: FR: 64 por minuto, FC 150 por minuto, presenta tirajes, sibilancias y estertores. Cul sera su presuncin diagnstica?: A. Fibrosis qustica B. Bronquiolitis C. Insuficiencia cardaca congestiva D. Asma E. Reflujo gastroesofgico Rpta: B Delimitacin del problema: Es un nio que presenta un sndrome bronquial recurrente y que tiene historia de atopia (rinitis y urticaria) Orientacin diagnstica: La enfermedad que est causando el sndrome bronquiial es asma ,por varias razones: - Son cuadros de obstruccin bronquial a repeticin y reversibles. - Asma es ms frecuente en nios varones < 14 aos. - La historia de atopia predispone a la aparicin de asma En el diagnstico diferencial estala bronquiolitis pero estara en un contexto infeccioso debido al virus Sincitial respiratorio y luego al Haemophilus influenzae.

Essalud 04 (15): Cul de las siguientes pruebas sirve para confirmar el diagnstico de asma en un paciente con clnica de episodios recurrentes de broncoespasmo? a) Reaccin dermica positiva a determinados alergenos b) Eosinofilia en esputo' c) Aumento de la IgE en suero d) Hiperinsuf1acion pulmonar en la radiografa de torax e) Obstruccin reversible en la espirometra
Rpta: E El diagnstico de asma se realiza con una espirometra donde se espera encontrar un VEF1 disminudo y luego de 15 minutos despus de la administracin de un broncodilatador inhalado debe mejorar en 12% ms. Las alternativas distractoras son inespecficas.

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VEF 1 < 80% que mejora > = 12 % o 200 ml 15 min despus de la administracin de broncodilatador inhalado O 2-4 sem despus de tomar prednisona 30-40mg PO qd ( c/ 24h) PEF (Flujo espiratorio Pico) que mejora > 20 % con broncodilatador inhalado La medicin del PEF 2 veces al da confirma la variacin de la obstruccin bronquial

Clasificacin
SEGN LA SEVERIDAD EN 06-A ( 62) : Varn de 25 aos de edad con diagnstico de asma bronquial presenta sntomas en forma diaria, con un VEF entre el 60 y el 80% de valor previsto. El diagnostico es: A. Estadio asmtico B. Asma intermitente C. Asma persistente severa D. Asma persistente moderada E. Crisis asmtica.

- De acuerdo a la clasificacin segn niveles de Severidad el paciente tiene ASMA PERSISTENTE MODERADO:, or lo siguiente: -VEF 1 entre 60-80 -Sntomas en forma diaria (se asume que es durante el da, porque no mencionan sobre sntomas nocturnos) NEMOTECNIA: > 1 Sntomas diurnos alteran la actividad diaria Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana.

ASMA BRONQUIAL-EXAMENES ENAM Y ESSALUD COMENTADOS EQUIVALENCIA (De acuerdo a la clasificacin segn Niveles de Contrl) Asma persistente moderada equivale a: Asma parcialmente controlada > 2 Sntomas diurnos > 2 veces / semana Sntomas nocturnos: 1-3 veces / semana. Uso de B-2 agonistas de accin corta ( tratamiento de rescate): > 2 de veces / semana. NO No limita la actividad funcional, ni exacerbaciones ( > = 1 vez / ao ). VEF 1 : 60- 80% Nota : Actualmente se recomienda que el manejo de Asma se base en la clasificacin por niveles de control (Asma controlada, parcialmente controlada y no controlada) por lo tanto es necesario precisar cual es su equivalencia con la clasificacin segn la severidad: Asma controlada = intermitente leve y persistente leve (VEF1 normal); Asma parcialmente controlada = persistente moderada (VEF 1 60-80%) y Asma no controlada = persistente severa.( < 60%) ESSALUD 05 ; EN 04-B (17): Criterio para clasificar un cuadro como ASMA persistente moderada: A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la semana. B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a 60%. C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la semana. D.- Crisis que pueden afectar la actividad. E.- Sntomas continuos. Rpta. A NEMOTECNIA: > 1 Sntomas diurnos alteran la actividad diaria Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana. EN 05-A (89): Paciente de 30 aos de edad, con diagnstico de asma bronquial, que presenta sntomas ms de una vez por semana, pero menos de una vez al da. El diagnstico correcto es: A. Asma intermitente B. Crisis asmtica C. Asma persistente moderada D. Asma persistente leve E. Asma persistente severa

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Rpta. D No especifican si hay sntomas nocturnos, se asume que sean durante el da, por lo tanto estamos frente a Asma persisntente leve que equivale a asma controlada, ambas tiene un VEF1 normal ( > 80%) > = 2 Sntomas diurnos 2 ms veces / semana Sntomas nocturnos: 2 ms veces / mes. VEF 1 >80% (EN 08-A ( 93) : Mujer con 18 aos de edad, con rinitis alrgica, presenta tos y silbido de pecho en las noches. Al examen fsico: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax, no ruidos agregados. Espirometria: VEF1/CFV 60% Qu prueba solicitara para confirmar el asma bronquial (EN 08-A ( 93) A.- TAC de trax. B.- Radiografa de trax. C.- Test de respuesta a corticoides. D.- Test de respuestas al bronco dilatador. E.- Test de respuestas a vasodilatadores. Rpta. D Ya se discuti en una pregunta anterior, la respuesta es la E . Pero supongamos que tiene el criterio clnico de asma pero el VE 1 es normal Qu hacemos? En este caso hay que realizar un Test de estimulacin con metacolina o histamina.

Tratamiento
ENAM 09-B (29) : Joven de 16 aos de edad, con diagnstico de ASMA aguda. Para evaluar el tratamiento, el parmetro ms objetivo es: A. PEF (peak expiratory flow) B. Frecuencia cardaca C. Musculatura accesoria D. Oximetra de pulso E. Modificacin de sibilancias Rpta. A El PEF (Flujo espiratorio Pico) se recomienda como parmetro objetivo de seguimiento y valoracin de la obstruccin al ujo areo y el tratamiento.. Cada paciente debe es blecer su FEP basal cuando su asma este bien controlada. Es til para evaluar respuesta al tratamiento

ASMA BRONQUIAL-EXAMENES ENAM Y ESSALUD COMENTADOS EN 07 (75): Cul es el tratamiento preventivo del asma?: A. Corticoide inhalado B. Beta-2 agonista inhalado de accin corta C. Corticoide sistmico D. Metilxantinas E. Anticolinrgico inhalado Rpta. A Los corticoides mejoran el VEF 1 a largo plazo (previene la fibrosis subepitelial), disminuyen el riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad funcional del paciente. Al mes de tratamiento reducen en forma efectiva la inamacin y la hiperreactividad bronquial. Los B-2 agonistas de accin corta actan bien sobre la reaccin inflamatoria aguda , pero no sobre la tarda. Los corticoides sistmicos est indicados en el paso 5, cuando el cuadro clnico es florido. Las metilxantinas ofrecen un efecto aditivo y sinrgico cuando se usan en combinacin con los otros medicamentos controladores, pero no previenen la crisis. Los anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio) son broncodilatadores que actan a nivel de las vas > 2 mm, pero no previenen la aparicin de la sintomatologa

EXACERBACIN AGUDA DEL ASMA (CRISIS ASMTICA) A.-DIAGNSTICO EN 05-A (6): Cul de los siguientes hallazgos NO es criterio de gravedad en crisis asmtica?: A. Trastomo de conciencia B. Presencia de sibilancias diseminadas C. Cianosis D. Acidosis hipercpnica E. Presencia de pulso paradojal Rpta. B Como vemos en el recuadro hay signos que se presentan en la crisis asmtica pero cuya especificidad es baja, Los menos especficos son las sibilancias incluso diseminadas.

Estos signos son poco sensibles y especficos de severidad: . Pulso paradjico (desaparece en inspiracin) .Politiraje .FR > 30 respiraciones / min .FC > 130 latidos / min .Sibilancias (menos sensible y especfico)

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A.-TRATAMIENTO ENAM 09-A (50): En el manejo del asma bronquial agudo severo, el manejo teraputico debe incluir lo siguiente, EXCEPTO: A. Corticoterapia EV B. Aminofilina EV C. Dextrosa 5% EV D. Adrenalina EV E. Oxgeno hmedo Rpta. C En el asma agudo severo se indica corticoides sistmicos por va EV, oxgenoterapia y tambin en algunos casos refractarios a tratamiento se indica aminofilina e incluso adrenalina. EN 04-B(12) : En el asma aguda, el frmaco utilizado en el tratamiento inicial es: A.- Metilxantinas. B.- Corticosteroides. C.- Beta 2 agonista de accin corta. D.- Beta 2 agonista de accin larga. E.- Anticolinrgicos. Rpta. C En el tratamiento inicial se necesita un medicamento que actie contra la reccin inflamatoria mediada por histamina ( que es secretada por los mastocitos), estos medicamentos son los B-2 agonistas inhalados de accin corta , que se conocen como tratamiento de rescate.