CATEDRA DE PEDIATRIA FLORES

UNIV: ALVARO MAX QUISPE

HISTORIA CLNICA ANAMNESIS FILIACION Nombres y apellidos: Jhovany Choque Huanca Castillo Sexo: masculino Edad: 11 aos Peso: 38 Kg Talla: 1.42 mts Ocupacin: Estudiante Procedencia: La Paz Lugar de residencia: La Paz Domicilio: Zona La Portada # 25 Institucin: Hospital del Nio Servicio: Pediatra General Sala: Varones Cama: 7 Fecha de internacin: 5 de abril 2013 Fecha de historia clnica: 16 de abril 2013 Fuente de informacin: Paciente Nivel de confiabilidad: Confiable

MOTIVO DE CONSULTA: Vmitos hace cuatro semanas Edema en mejillas Orina oscura

ENFERMEDAD ACTUAL: El cuadro se inici hace 4 semanas, paciente refiere que se resfri en un principio, tenia temperatura, luego empez a notar que se le empez a notar que se le hincharon las mejillas (Edema en regin facial) y los pies principalmente el dorso lo cual le incomodaba al momento de ponerse los zapatos. Cuando coma todo lo vomitaba, sobre todo las sopas (sopa de arroz con verduras), se empez a sentir ms liviano como si hubiera perdido peso, cuando iba al bao a miccionar notaba que la orina era oscura roja (hematuria) adems de esto senta un ardor al miccionar

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lo cual le causaba muchas molestias cada vez que iba al bao , motivo por el cual sus padres deciden levarlo al HOSPITAL KENKO donde le recetan antibiticos los cuales no mejoran su estado de salud, ante esto sus padres deciden acudir al Hospital del Nio, donde en el examen fsico le indican que tiene hipertensin arterial.

Tratamientos Previos: Solo los antibiticos que le recetaron en el Hospital el KENKO Estado Actual: Paciente en regular estado general, con piel y mucosas hidratadas, ligeramente plidas.

Antecedentes Personales Patolgicos: abuela con artritis reumatoide no tratada. Antecedentes perinatales Es el primer hijo (primer embarazo) parto sin complicaciones (eutcico) fue, amamantado hasta el ao de vida , en cuanto al desarrollo psicomotor no presentaba alteraciones al gatear ni al caminar , a su edad come de la olla de la familia, se alimenta tres veces al da , paciente indica tener una buena higiene personal , cuenta con todas la vacunas para su edad, con el apetito levemente disminuido, sin alteraciones en el sueo , catarsis 2 veces al da diuresis 3 veces al da

Antecedentes Personales No Patolgicos. Primer Da: No refiere. Primera Semana: No refiere. Primer Mes: No refiere Alergia, Tendencia a Enfermedades: No refiere. Antecedentes Familiares: Padre de 38 aos de edad chofer en aparente buen estado de salud, madre 32 aos la cual el vendedora sin ninguna molestia en su salud, colaterales paternos solo la abuela presenta deterioro de su salud por la edad y la artritis, colaterales maternos sin patologa .Vivienda en alquiler cuenta con todos los servicios bsicos.

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EXAMEN FSICO. Peso actual: 38 kg Talla: 1.42 mts Permetro ceflico: 54 cm Permetro torcico: 61cm Permetro abdominal: 68 cm Permetro del brazo: 19 cm Frecuencia cardiaca: 80 latidos/minuto Presin arterial: 110/80 mmHg Temperatura: 36.3 C Frecuencia respiratoria: 25 respiraciones /minuto Peso promedio segn la frmula: Edad X 7- 5 _______________ 2 Resp 36 kg Talla promedio por formula Edad X 6+77

Resp 1.43 mts

Inspeccin General: Regular Estado General. Paciente con un leve edema facial Piel Y Faneras: Crneo: Piel Y Mucosas Hidratadas, con palidez en palmas de las manos a la inspeccin, con una leve inchazon en el rostro Normocefalo, cabello de implantacin normal, a la palpacin no se aprecia eminencia ni depresiones, ni puntos dolorosos, no se auscultan soplos en regiones temporales, frontales, globos oculares.

Cara Simetra facial: Facies simtrica, compuesta normal Mmica: Expresiva Alteraciones de la piel: Sin alteraciones apreciables. Piel: morena Cejas Distribucin, abundante, tamao 5.5 cm. Con textura gruesa. Parpados Hendidura palpebral normal, con oclusin y apertura completas, no hay ptosis palpebral. Conjuntivas Rosadas Levemente plidas. Cornea e iris Cornea transparente, sin arco senil, iris de color marrn oscuro.

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Escleroticas Blancas sin alteraciones apreciables. Pupilas Fotoreactivas, isocoricas. Nariz Tamao: Pequea Fosas nasales: Fosa nasal izquierda permeable, no tanto as la fosa nasal derecha. Oidos Forma simtrica en ambos pabellones, implantacin superior en lnea con comisura palpebral. Conducto auditivo externo, sin secreciones, ni olor. . Boca Mediana, labios delgados, simtricos, sin dificultad en la apertura de la boca. Mucosa gingival y de mejillas de color rosadas, implantacin de dientes normal, dientes en regular estado de conservacin. Lengua simtrica, sin modificacin de color, ni de papilas, sin fasciculaciones. Paladar, pilares y vula de color rosado, sin ulceraciones, ni secreciones. Cuello Posicin: Simtrico y central en relacin a la posicin de ambos hombros. Volumen: Es cilndrico y corto. Postura: Sin desviaciones, ni contracturas Movimientos: Sin rigidez, en; extensin, flexin, rotacin y circunduccin Lesiones y fasciculaciones de la piel: No presenta lesiones, ni fasciculaciones, ni tumores. Ganglios linfticos: No se palpan Ganglios parotideos y submandibulares Trax y Pulmones: Inspeccin esttica: Trax de tipo normo lineo, ngulo de Charpi de 80 o, costillas oblicuas en direccin inferolateral y posterior, sin presencia de deformaciones o asimetras, no se observan cicatrices ni circulacin venosa colateral. Inspeccin dinmica: tipo de respiracin torcico, amplitud y ritmo conservados. Palpacin: Expansin de vrtices y bases pulmonares conservados, vibraciones vocales no presentan aumento ni disminucin. Percusin: Claro pulmonar conservado Auscultacin: Murmullo vesicular conservado, no se aprecian soplos, sibilancias, roncus, estertores ni sobreagregados Corazn y Vasos: Inspeccin: No se aprecia choque de punta

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Palpacin: No se aprecia frmitos. Auscultacin. 80 latidos por minuto sin presencia de soplos ni arritmias. Abdomen: Inspeccin.- Abdomen plano, ombligo sin alteraciones, no se evidencia colateral, ni fistulas, ni cicatrices de operaciones circulacin

Palpacin.- a la palpacin superficial no presenta reas de hiperestesia y a la palpacin profunda blando, depresible, no presenta dolor de irritacin peritoneal localizada ni generalizada, sin la presencia de masas abdominales. Percusin.- Matidez heptica normal no se evidencia hepatomegalia; matidez esplnica normal, no se evidencia esplenomegalia. Timpanismo intestinal conservado. Auscultacin.- RHA normales y rtmicos. Genitales y ano: Extremidades: No valorable por pudor de la paciente. Movimientos activos y pasivos, tono y trofismo conservados, con un leve edema en miembros inferiores

Extremidades: Extremidades superiores. Piel morena turgente, elastica e hidratada. Msculos con ligera hipotrofia de deltoidea, bceps, trceps. - Articulaciones con movilidad activa a la flexin, extensin y rotacin. - Manos simtricas. Extremidades inferiores Simtricas. Piel morena, elstica, con presencia de un leve edema en dorso de los pies Columna Vertebral: Simtrica, no se observan deformaciones patolgicas, ni se palpan puntos dolorosos, conserva curvaturas fisiolgicas, no se evidencia escoliosis Examen Neurolgico: Paciente orientado en tiempo espacio y lugar. ATENCION: Espontnea: escucha las conversaciones de sala, enfermeras a su alrededor, le da mucho inters a las preguntas que se le realiza, presta atencin a todo lo que se le pide realizndolo con voluntad. MEMORIA.- Memoria retrograda conservada

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LENGUAJE.- Se expresa con claridad de forma entendible AFECTIVIDAD.- Paciente cooperador, ayuda a la realizacin de la anamnesis y examen fsico

Fondo de Ojo: Tacto Rectal: Diagnstico:

No se pudo valorar por falta de Oftalmoscopio No se realizo por el pudor del paciente Sndrome nefrotico Sndrome nefrtico

Justificacin del diagnostico En la teora indica: que el sndrome nefrtico es una entidad clnica definida Por cinco caractersticas: - Proteinuria (> 3.5 g/24 h) - Hipoalbuminemia (< 3.5 g/dL) - Edema - Hipercolesterolemia - Lipiduria En el caso del paciente presenta edema en miembros inferiores, proteinuria en orina de de 1508 mg segn el examen de qumica sangunea lo cual hace pensar un SNDROME NEFROTICO En un artculo de medigrapic dice: El sndrome nefrtico es una forma de presentacin de las enfermedades glomerulares y se caracteriza por la aparicin de hematuria, oliguria y dao renal agudo, lo que se manifiesta en disminucin abrupta de la tasa de filtrado glomerular y retencin de lquido, que a su vez origina edema e hipertensin arterial El paciente presenta hematuria, edema e hipertensin arterial diagnosticada a su ingreso al centro hospitalario lo cual hace pensar en un SINDROME NEFRITICO

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TRATAMIENTO Medidas generales: - Dieta hipo sdica - Control de signos vitales por turno - Control de ingresos y egresos Medidas especificas: - Furosemida 80 mg de VO un diurtico para controlar el edema - Prednisona 60/mg/m2/da para controlar la proteinuria - Nifedipino 10 mg VO un antihipertensivo