Trastornos Del Estado de Animo

Captulo 13
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

STEVEN L. DUBOVSKY, M.D. RANDALL BUZAN, M.D.
No se sabe si puede haber compasin humana ante la anemia del alma. Cuando decae el tono vital y el nimo est tan afectado y trastornado que slo es terrible lo que antes era grato, mundano y cotidiano, la relacin humana desaparece. OLIVER ONIONS
Los trastornos del estado de nimo pueden ser relativamente aparentes o adoptar formas complejas difciles de tratar. En este captulo se revisa la epidemiologa, el diagnstico, la comorbilidad y el tratamiento de una amplia variedad de sndromes afectivos que se observan en la prctica clnica.
EPIDEMIOLOGA
La estimacin de la incidencia y la prevalencia de los trastornos del estado de nimo es variable. En Estados Unidos, el riesgo de presentar un episodio depresivo mayor a lo largo de la vida es aproximadamente del 6%, y el riesgo de presentar cualquier otro trastorno del estado de nimo a lo largo de la vida es del 8% (Cassem, 1995; Kashani y Nair, 1995). La prevalencia de la depresin mayor oscila entre el 2,6 y el 5,5% en varones, y entre el 6,0 y el 11,8% en mujeres (Fava y Davidson, 1996). La prevalencia de la distimia es del 3-4% (Keller y cols., 1996). Algunos estudios sugieren que el 48% de la poblacin de Estados Unidos ha presentado como mnimo un episodio de trastornos del estado de nimo a lo largo de la vida (Cassem, 1995). Muchos estudios han encontrado
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que la depresin unipolar en general se presenta dos veces ms en las mujeres que en los varones (Reynolds y cols., 1990). Siguen sin aclararse los motivos de la diferencia entre ambos sexos. El gnero no parece afectar la prevalencia del trastorno bipolar (Reynolds y cols., 1990). La incidencia de la depresin mayor es superior en individuos separados o divorciados que en personas casadas, sobre todo en varones, y en pacientes con una enfermedad mdica (Lehtinen y Joukamaa, 1994; Reiger y cols., 1988), y la depresin se asocia con una mayor utilizacin de servicios sanitarios (Weissman y cols., 1988b). La prevalencia de la depresin mayor en la asistencia primaria es del 4,8-9,2%, y la prevalencia de todos los trastornos depresivos es del 9-20%; los trastornos del estado de nimo constituyen los problemas psiquitricos que se observan con mayor frecuencia en asistencia primaria (McDaniel y cols., 1995). El efecto de la cultura y del estrs en la prevalencia de la depresin queda patente en el estudio Cross-National Collaborative Group realizado en 10 pases, que utiliz el Cuestionario de entrevista diagnstica (Diagnostic Interview Schedule, DIS), para realizar diagnsticos DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) (Weissman y cols., 1996). En este estudio, la tasa de depresin mayor a lo largo de la vida variaba entre un mnimo de 1,5 casos por cada 100 adultos en Taiwan hasta un mximo de
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PARTE III.
TRASTORNOS PSIQUITRICOS
19/100 en Beirut, y la tasa anual de depresin oscilaba entre el del 0,8/100 de Taiwan y el 5,8/100 de Nueva Zelanda. En general se ha observado una prevalencia de trastorno bipolar del 1-2,5% (Akiskal, 1995b; Angst, 1995; Bebbington, 1995; Kashani y Nair, 1995); sin embargo, algunos estudios sugieren tasas del 3-6,5% (Akiskal, 1995b; Angst, 1995). Probablemente la frecuencia con que se diagnostica el trastorno bipolar depende de cmo se define; definiciones amplias generan tasas significativamente ms elevadas (Akiskal, 1995b; Angst, 1995). Muchos estudios sobre prevalencia requieren la presencia de mana para realizar un diagnstico bipolar, pero la variante de trastorno bipolar II, caracterizada por episodios de hipomana pero no de mana, es ms frecuente que la variante bipolar I (Cassano y cols., 1989; Simpson y cols., 1993). Si se tienen en cuenta los trastornos del espectro bipolar (Akiskal, 1995b), o las formas subsindrmicas y complejas del trastorno (que se comentarn ms adelante en este captulo), la incidencia del trastorno bipolar del estado de nimo es notablemente superior. El 10-15% de los pacientes con un diagnstico de depresin unipolar recibirn un diagnstico posterior de trastorno bipolar (Olie y cols., 1992). Si se utilizan criterios conservadores, se observa que el 5-15% de los casos de depresin en adultos es bipolar (Bebbington, 1995; Geller y cols., 1996). El grupo de Akiskal (Cassano y cols., 1989) encontr que una tercera parte de los pacientes con depresin primaria cumplan criterios para los trastornos del espectro bipolar. El riesgo de bipolaridad es superior en la depresin mayor juvenil; es de al menos el 20% en los adolescentes y del 32% en los nios menores de 11 aos (Geller y cols., 1996). La tasa a lo largo de la vida de trastorno bipolar es relativamente concordante entre las diferentes culturas, oscilando entre el 0,3/100 en Taiwan y el 1,5/100 en Nueva Zelanda (Weissman y cols., 1996). En todos los pases industrializados, la incidencia de depresin, mana, suicidio y trastornos psicticos del estado de nimo ha ido aumentando en las generaciones nacidas a partir de 1910 (Cross-National Collaborative Group, 1992; Klerman, 1988; Klerman y cols., 1985). Por razones desconocidas, la tasa de incremento sufri una elevacin brusca en las personas nacidas despus de 1940; se trata de un verdadero incremento en la incidencia de los trastornos del estado de nimo (efecto de cohorte) y no es consecuencia de un mejor reconocimiento (Cross-National Collaborative Group, 1992; Klerman, 1988; Klerman y cols., 1985). Adems de ser ms frecuentes, los trastornos del estado de nimo se estn manifestando a edades ms tempranas (sobre todo los trastornos bipolares) (Lasch y Weissman, 1990). El suicidio es un problema obvio de salud pblica que complica los trastornos del estado de nimo con mayor frecuencia que otros trastornos. El riesgo de suicidio a lo largo de la vida en los sujetos con trastorno del estado de
nimo es del 10-15% (Barklage, 1991; Guze y Robbins, 1970; Mueller y Leon, 1996), y el riesgo de tentativas de suicidio aument hasta 41 veces en los pacientes deprimidos, en comparacin con aquellos que tenan otros diagnsticos, en el estudio Epidemiologic Catchment Area (Petronis y cols., 1990). Las mujeres realizan tentativas de suicidio con mayor frecuencia que los varones, pero stos tienen mayores probabilidades de consumarlo. Sin embargo, en otro estudio, el riesgo excesivo de consumar el suicidio en los varones se explicaba de manera absoluta por una mayor prevalencia de abuso de sustancias en los hombres, y porque las mujeres tenan bajo su responsabilidad a hijos menores de 18 aos (Young y cols., 1994). El riesgo de suicidio es elevado tanto en la mana como en la depresin. Los pacientes con estados bipolares mixtos caracterizados por una combinacin de depresin, ira y grandiosidad presentan mayores probabilidades de implicar a los dems en el intento de suicidio (p. ej., en tiroteos con la polica). Casi el 4% de las personas que cometen suicidio, matan antes a otra persona. Aunque muchos clnicos coinciden en los factores que aumentan el riesgo de suicidio, los intentos formales de predecirlo han resultado desalentadores (Oxley y Van Meter, 1996). No se trata de un hecho sorprendente; el suicidio es un acontecimiento tan raro (en Estados Unidos la tasa es de 11/100.000, aproximadamente) que debera realizarse el seguimiento prospectivo de un nmero excesivamente elevado de pacientes para demostrar que una determinada constelacin de caractersticas predice un aumento del riesgo. Asimismo, sigue sin acordarse el tiempo de seguimiento necesario de un paciente deprimido para llegar a la conclusin de que el suicidio no tendr lugar. Puede existir una asociacin estadsticamente significativa entre el suicidio y los factores de riesgo tradicionales, como la edad avanzada, una prdida reciente, ser varn, la depresin bipolar, la psicosis, el abuso de sustancias, antecedentes de una tentativa de suicidio (sobre todo si fue peligrosa) y antecedentes familiares de suicidio, pero esta asociacin no resulta necesariamente til en la prediccin del suicidio en un paciente determinado. Aunque los profesionales de la salud mental se han mostrado incapaces de predecir (o prevenir) el suicidio de manera sistemtica (H. L. Miller y cols., 1984), los pacientes, las familias y los tribunales presuponen que pueden hacerlo. En la evaluacin del riesgo de suicidio inmediato suelen considerarse los factores resumidos en la tabla 13-1 (Oxley y Van Meter, 1996; Pokorny, 1993; Young y cols., 1994). Sin embargo, estos factores sugieren, como mucho, un aumento del riesgo inmediato. Adems, se desconoce si un factor de riesgo es ms importante que otro o cmo pueden interaccionar los factores de riesgo (Oxley y Van Meter, 1996). Dado el estado actual de conocimientos, es imposible que alguien sea capaz de predecir con cierta precisin el riesgo de suicidio consumado a largo plazo.
CAPTULO 13.
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TABLA 13-1. suicidio
Factores que sugieren un aumento del riesgo de
Factores demogrficos Ser varn Prdida reciente No haberse casado nunca Edad avanzada Sntomas Depresin grave Ansiedad Desesperanza Psicosis, sobre todo con alucinaciones que implican rdenes Historia Antecedentes de tentativas de suicidio, sobre todo si son mltiples o graves Antecedentes familiares de suicidio Abuso activo de sustancias Pensamiento suicida Presencia de un plan especfico Disponibilidad de medios para llevar a cabo el plan Ausencia de factores que pudieran alejar al paciente de la consumacin del plan Ensayo del plan
can en esta poblacin porque muchos clnicos consideran que la depresin no puede darse en nios y porque puede ser ms difcil de reconocer en nios que en pacientes mayores. En adolescentes de 14 a 16 aos de edad, se ha encontrado una prevalencia de trastorno depresivo mayor del 4,7% (Kashani y Nair, 1995). A esta edad, la depresin es ms frecuente en mujeres que en varones (Kashani y Nair, 1995). En muestras no clnicas, ms de una tercera parte de los adolescentes referan algn sntoma depresivo (Kashani y Nair, 1995). La depresin mayor en adolescentes se asocia al abuso de sustancias y a la conducta antisocial, cuadros que en ocasiones oscurecen el diagnstico de trastorno afectivo (Kashani y Nair, 1995). La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno bipolar fue del 0,6% en 150 adolescentes que no fueron remitidos a consulta psiquitrica (Kashani y Nair, 1995). Como se comentar en este captulo, muchos casos de trastorno bipolar en los pacientes ms jvenes puede pasarse por alto, dado que en ocasiones los nios y los adolescentes deprimidos no llegan a manifestar una mana y porque los sntomas manacos, cuando se presentan, pueden confundirse con trastornos del comportamiento y con el trastorno por dficit de atencin.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO EN POBLACIONES ESPECIALES

La depresin posparto se presenta, aproximadamente, en el 10% de las madres; los factores de riesgo incluyen antecedentes de trastorno afectivo, embarazo no deseado, desempleo de la madre, no poder alimentar al beb con leche materna y que la madre sea la cabeza de familia (J. Hopkins y cols., 1984; Warner y cols., 1996). La depresin posparto aumenta la posibilidad de consumo de alcohol y de sustancias ilegales en madres adolescentes (Barnet y cols., 1995). Existe cierta evidencia de que la depresin en la madre afecta negativamente el temperamento (C. T. Beck, 1996) y el desarrollo cognitivo (Hay y Kumar, 1995) del beb. Las madres deprimidas de nios en edad preescolar presentan ms percepciones negativas y menor grado de interaccin con sus hijos (Lang y cols., 1996). Las estimaciones de la prevalencia de depresin mayor en las personas de edad avanzada son del 2-4% en las muestras comunitarias, del 12% en los pacientes hospitalizados por enfermedad mdica y del 16% en los pacientes geritricos con tratamientos crnicos (Blazer y Koenig, 1996). La depresin geritrica se asocia con un aumento de la probabilidad de enfermedad cerebrovascular y una dilatacin de los ventrculos, y es ms probable que est acompaada de sntomas cognitivos relevantes en comparacin con la depresin en pacientes ms jvenes (Soares y Mann, 1997). Se afirma que el trastorno depresivo mayor se presenta en el 18% de los preadolescentes, sin que haya diferencias entre sexos (Kashani y Nair, 1995). Sin embargo, los trastornos del estado de nimo a menudo se infradiagnosti-
ASPECTOS ECONMICOS DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

La depresin produce mayor deterioro de la actividad fsica, de los diferentes roles, de la actividad social y de la percepcin actual de la salud, est asociada a mayor dolor corporal y hace que los pacientes pasen ms das en cama por su escasa salud, en comparacin con la hipertensin, la diabetes, la artritis y la enfermedad pulmonar crnica (Wells y cols., 1989). En un estudio de pacientes mdicos generales de una red sanitaria, quienes mostraron estado de nimo deprimido o anhedona de 2 semanas de duracin, pero que no presentaban el nmero suficiente de sntomas para cumplir los criterios de trastorno depresivo mayor, seguan presentando 7,7 veces ms deterioro de la actividad social, familiar y laboral que los pacientes sin ningn sntoma depresivo (Olfson, 1996). En general, se ha estimado que el coste total de los trastornos depresivos en Estados Unidos es de 44.000 millones de dlares (Hall y Wise, 1995). Es equivalente al coste total de la cardiopata coronaria, enfermedad que no es ms prevalente y cuyo tratamiento es menos rpido que el de la depresin. Los costes directos del tratamiento de la depresin son de aproximadamente 12.000 millones de dlares, de los cuales 890 millones se destinan al pago de antidepresivos (Hall y Wise, 1995); no obstante, los servicios administrativos estn llevando a cabo un gran esfuerzo para conseguir que los mdicos prescriban antidepresivos ms baratos. El coste de la morbilidad de los trastornos depresivos en Estados Unidos es de unos 24.000 millones, y los costes de la mortalidad ascienden a 8.000 millones, que pueden atri-
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PARTE III.
buirse en parte al aumento de las tasas de accidentes, al abuso de sustancias, al desarrollo de enfermedades somticas y al aumento de hospitalizaciones mdicas y tratamientos ambulatorios (Hall y Wise, 1995).
se comentarn en este captulo), los diagnsticos de los trastornos del estado de nimo se basan en agrupaciones de sntomas ms que en la presencia o ausencia de un factor precipitante identificable, ya que su presencia no se ha demostrado que afecte el curso o la respuesta al tratamiento de los trastornos del estado de nimo.
DIAGNSTICO
Los intentos de clasificacin de la depresin datan como mnimo del siglo IV a. de C., cuando Hipcrates acu los trminos melancola (bilis negra) y mana (locura). En 1854, las descripciones independientes de dos mdicos franceses, Falret y Baillarger, de folie circulaire y la folie double forme fueron los dos primeros diagnsticos formales de episodios alternos de mana y depresin como un nico trastorno (Sedler, 1983). A comienzos del siglo XX, Emil Kraepelin diferenci la esquizofrenia (demencia precoz) de la locura manaco-depresiva basndose en el curso deteriorante de la primera y episdico de la ltima (Akiskal, 1996). Kraepelin (1921) consideraba que la enfermedad manaco-depresiva era una nica enfermedad que inclua locura peridica y circular, mana y melancola. Muchas de las observaciones de Kraepelin sobre los sntomas y del curso de los trastornos del estado de nimo son precisas, pero en la actualidad se sabe que el trastorno manaco-depresivo (bipolar) abarca un grupo complejo de trastornos que comparten caractersticas tales como la elevada tasa de recurrencia y la alternancia de estados afectivos, pero que difieren en otros aspectos importantes. En Estados Unidos, la primera edicin del DSM, Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders (American Psychiatric Association, 1952), reflejaba la influencia de Adolph Meyer, quien consideraba los trastornos psiquitricos como reacciones a conflictos o al estrs que eran ms especficas del individuo que de la enfermedad. Se diagnosticaban trastornos afectivos psicticos (p. ej., reaccin depresiva psictica) no en funcin de las alucinaciones ni de las ideas delirantes, sino de la gravedad y de la ausencia de un precipitante (American Psychiatric Association, 1952). En el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) se aadieron la melancola involutiva y la psicosis manaco-depresiva. Se conserv el concepto de una reaccin depresiva como neurosis depresiva, que se consideraba una reaccin neurtica a un conflicto interno o a un acontecimiento externo. En ausencia de un factor precipitante, el diagnstico de reaccin depresiva psictica se realizaba en casos de un nico episodio, y el de psicosis manaco-depresiva para los episodios depresivos recurrentes, independientemente de que el paciente cumpliera los criterios tradicionales de psicosis utilizados por muchos clnicos. La alternancia de depresin y elevacin se denomin ciclotimia, clasificada junto a los trastornos de la personalidad dado que era crnica y no estaba provocada por una circunstancia especfica. En las ediciones posteriores del DSM (que
DEPRESIN ENDGENA Y DEPRESIN REACTIVA

La diferenciacin de la depresin segn la existencia de un factor precipitante se deriva de una primera distincin entre depresin endgena (vital o melanclica) y depresin reactiva. En la utilizacin original de los psiquiatras alemanes descriptivos, el trmino reactivo haca referencia a la capacidad del paciente deprimido de reaccionar de manera positiva ante las interacciones y acontecimientos y, por tanto, implicaba la presencia de sntomas ms leves. Sin embargo, cuando se tradujo el trmino al ingls, pas a significar una depresin desarrollada como reaccin a un determinado estrs externo, lo que implicaba una asociacin entre la depresin leve y la depresin en respuesta al estrs. En el DSM-II este concepto se conserv como reaccin depresiva neurtica. Posteriormente, en los esquemas diagnsticos informales, las formas leves de depresin que dependen ms de factores ambientales evolucionaron hacia el concepto de disforia histeroide, un tipo de depresin con sntomas atpicos que se da en pacientes con marcada sensibilidad interpersonal y tendencia caracteriolgica a la exageracin (Shea y Hirschfeld, 1996). En el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994a), el trmino depresin atpica (una especificacin del episodio depresivo mayor) equivale ms o menos a la disforia histeroide y al sentido moderno de depresin neurtica. La depresin atpica se caracteriza por la reactividad del estado de nimo (p. ej., la capacidad de mejorar temporalmente el estado de nimo en respuesta a interacciones o acontecimientos positivos), as como por fatiga intensa (parlisis plmbea), sensibilidad al rechazo, autocompasin, oscilacin diurna del estado de nimo (la depresin empeora a lo largo del da) y la inversin de los sntomas vegetativos (p. ej., aumento en lugar de disminucin del apetito e hipersomnia) (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Alrededor del 15% de los episodios depresivos presentan sntomas atpicos, que son ms comunes en la depresin bipolar. Como se comentar ms adelante, la depresin atpica parece responder mejor a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) que a otros tipos de antidepresivos. A diferencia de la depresin reactiva, en la literatura alemana el trmino depresin endgena se refera a la depresin
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que no responda al entorno, y en la literatura americana hace referencia a la depresin de mayor gravedad y mayor sentimiento de culpa y prdida de inters, con sntomas vegetativos tpicos (como disminucin del apetito y del sueo) y otros sntomas fsicos, como dificultad de concentracin, despertar precoz por la maana y oscilacin diurna del estado de nimo (la depresin empeora por la maana) (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). En el DSM-IV, el especificador sntomas melanclicos contiene muchos de los sntomas de la depresin endgena; los estudios recientes sugieren que la falta de reactividad y la distinta calidad del estado de nimo depresivo predicen el sndrome completo de manera ms slida (K. S. Kendler, 1997). Sin embargo, la depresin melanclica puede aparecer en respuesta a un precipitante obvio. La depresin endgena responde mejor a los antidepresivos tricclicos que la depresin reactiva y presenta menor respuesta a la psicoterapia y al placebo (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Trabajos recientes han confirmado que el subtipo melanclico de la depresin mayor es una forma ms grave de depresin mayor, que se asocia con ms episodios depresivos, ms sntomas, mayor deterioro, mayor bsqueda de ayuda y mayor comorbilidad con los trastornos de ansiedad y dependencia de nicotina, pero que no es cualitativamente diferente de la depresin mayor no melanclica (K. S. Kendler, 1997). En gemelos, la presencia de trastorno depresivo mayor con sntomas melanclicos en uno de ellos aumentaba el riesgo de depresin mayor, pero no necesariamente de melancola, en el otro gemelo (K. S. Kendler, 1997). Los estudios de gemelos no sugieren una influencia ambiental en la propensin de melancola en los pacientes deprimidos (K. S. Kendler, 1997). En este momento se considera que la depresin melanclica y la atpica no son, por necesidad, mutuamente excluyentes.
episodio depresivo mayor si cumplen estos criterios, pero el trastorno depresivo mayor hace referencia a uno o ms episodios de depresin mayor en ausencia de mana o hipomana (depresin unipolar). Un episodio depresivo ma-
TABLA 13-2. yor A.
Criterios DSM-IV para el episodio depresivo ma-
Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.
Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
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DIAGNSTICO Y DSM-IV
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El trmino afecto suele hacer referencia a la manifestacin externa y cambiante del tono emocional de una persona, mientras que estado de nimo significa una orientacin emocional ms duradera que influye en la psicologa de la persona (American Psychiatric Association, 1984a). Sin embargo, el cambio de trastornos afectivos en el DSM-III a trastornos del estado de nimo en el DSM-IV no significa una reconceptualizacin de lo que implican principalmente estos trastornos (disregulacin del estado de nimo o disregulacin afectiva); los dos trminos suelen emplearse de manera indistinta en el DSM-IV. El DSM-IV distingue entre episodios y trastornos del estado de nimo (Fava y Davidson, 1996; First y cols., 1996). Un episodio es un perodo que dura al menos 2 semanas, durante las cuales hay suficientes sntomas que cumplen criterios completos para el trastorno. Los criterios de un episodio depresivo mayor se resumen en la tabla 13-2. Los pacientes con o sin antecedentes de mana presentan un
estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5% del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables insomnio o hipersomnia casi cada da agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) fatiga o prdida de energa casi cada da sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B.
Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
C.
D.
E.
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PARTE III.
yor puede modificarse por los especificadores adicionales para los sntomas melanclicos (tabla 13-3) y/o sntomas atpicos (tabla 13-4). La interpretacin de los estudios sobre los trastornos del estado de nimo es ms fcil si se est familiarizado con varios trminos habituales (Fava y Davidson, 1996; First y cols., 1996). En muchos estudios de tratamiento, la respuesta se define como un mnimo del 50% de mejora, la respuesta parcial es un 25-50% de mejora y la no respuesta una mejora inferior al 25%. Segn esta terminologa, los pacientes que todava presentan la mitad de los sntomas mostrados al inicio del tratamiento se considera que responden al final de un estudio del tratamiento. No se trata de un aspecto trivial, dado que muchos estudios considera que el punto final es la mejora y no la remisin, que se define como el estado en que se presentan pocos o ningn sntoma de un trastorno del estado de nimo al menos durante 8 semanas. Se habla de recuperacin, el perodo posterior a la remisin, cuando no se presentan sntomas durante ms de 8 semanas, e indica que el trastorno est en reposo. Una recidiva es la reaparicin de los sntomas durante el perodo de remisin e implica una continuacin del primer episodio; finalmente, la recurrencia es la reaparicin tarda de los sntomas (durante la recuperacin), e implica el desarrollo de un nuevo episodio. Estas distinciones en ocasiones resultan complicadas en la prctica clnica. Por ejemplo, los sntomas residuales leves de un episodio inicial pueden obviarse o atribuirse a la patologa caracterial despus de haber mejorado las mani-
TABLA 13-4. mas atpicos
Criterios DSM-IV para la especificacin de snto-
Especificar si: Con sntomas atpicos (puede aplicarse cuando estos sntomas predominan durante las 2 semanas ms recientes de un episodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor o en un trastorno bipolar I o bipolar II cuando el episodio depresivo mayor es el tipo ms reciente de episodio afectivo, o cuando estos sntomas predominan durante los ltimos 2 aos de un trastorno distmico) A. Reactividad del estado de nimo (el estado de nimo mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmente positivas). Dos (o ms) de los sntomas siguientes: (1) (2) (3) (4) aumento significativo del peso o del apetito hipersomnia abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes) patrn de larga duracin de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a episodios de alteracin del estado de nimo) que provoca un deterioro social o laboral significativo
B.
C.
En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los sntomas melanclicos ni para los sntomas catatnicos.
TABLA 13-3. Criterios DSM-IV para la especificacin de sntomas melanclicos Especificar si: Con sntomas melanclicos (puede aplicarse al episodio depresivo mayor actual o ms reciente de un trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bipolar I o bipolar II slo en caso de que ste sea el episodio afectivo ms reciente) A. Presencia de uno de los siguientes sntomas durante el perodo ms grave del episodio actual: (1) prdida de placer en todas o casi todas las actividades (2) falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno) B. Tres (o ms) de los siguientes: (1) una cualidad distintiva del estado de nimo depresivo (p. ej., el estado de nimo depresivo se experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento experimentado tras la muerte de un ser querido) la depresin es habitualmente peor por la maana despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse) enlentecimiento o agitacin psicomotores anorexia significativa o prdida de peso culpabilidad excesiva o inapropiada
festaciones ms exageradas de un episodio; de ah se puede concluir que la reaparicin de los sntomas ms graves constituye un nuevo episodio, en lugar de una exacerbacin del primer episodio.
TRASTORNOS UNIPOLARES Y BIPOLARES DEL ESTADO DE NIMO

Una de las diferenciaciones ms importantes en los trastornos del estado de nimo es la distincin entre las categoras unipolar y bipolar (Leonhard, 1987a, 1987b). Los trastornos unipolares del estado de nimo estn caracterizados por sntomas depresivos en ausencia de una historia de estado de nimo patolgicamente elevado. En los trastornos bipolares del estado de nimo, la depresin se alterna o se combina con la mana o la hipomana. A los pacientes que presentan slo mana recurrente (mana unipolar) se les diagnostica un trastorno del estado de nimo bipolar con la asuncin de que finalmente desarrollarn un episodio depresivo (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Los criterios DSM-IV para el episodio manaco se resumen en la tabla 13-5. La hipomana, una forma ms leve de estado de nimo patolgicamente elevado que puede estar presente durante un perodo ms breve antes de ser diagnosticada, se describe en la tabla 13-6. Aunque muchas personas consideran que la elevacin del nimo es la caracterstica definitoria de la mana y de la hipomana, muchos pacientes experimentan slo irritabilidad, an-
(2) (3) (4) (5) (6)
CAPTULO 13.
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TABLA 13-5. A.
Criterios DSM-IV para el episodio manaco
TABLA 13-6. A.
Criterios DSM-IV para el episodio hipomanaco
Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin). Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo: (1) (2) (3) (4) (5) autoestima exagerada o grandiosidad disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo) ms hablador de lo habitual o verborreico fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)
Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo: (1) (2) (3) (4) (5) autoestima exagerada o grandiosidad disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo) ms hablador de lo habitual o verborreico fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitacin psicomotora implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)
B.
B.
(6)
(6)
(7)
(7)
C. D.
Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
C.
El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D.
E. E.
F.
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
siedad o un sentido disfrico de aumento de la energa, como si no cupieran en su piel. Este tipo de cuadros pueden darse con mayor frecuencia en las mujeres, en los pacientes ms jvenes con un trastorno bipolar y en aquellos con hipomana inducida por antidepresivos. En el DSM-IV se indica que la mana supone un estado de mayor actividad dirigida a objetivos, que es placentera y que tiene un potencial obvio de autolesiones, mientras que el comportamiento en la hipomana a menudo es excesivo, desorganizado y disfrico, aunque no claramente lesivo o peligroso (American Psychiatric Association, 1994a). Muchos expertos estn de acuerdo en que la distincin bipolar-unipolar es dicotmica: un paciente est manaco o no lo est. Adems, el curso de los trastornos bipolares difiere del de los unipolares (Dubovsky y cols., 1989,
1991a; Faedda y cols., 1995; Leibenluft y cols., 1995; M. T. Tsuang y Faraone, 1996; Weissman y cols., 1996; Winokur, 1995); las diferencias se resumen en la tabla 13-7. En una exploracin ms minuciosa, estas distinciones no son tan obvias como parecen en un principio. Por ejemplo, la depresin unipolar puede ser psictica con sntomas depresivos graves, y los episodios depresivos pueden ser altamente recurrentes incluso sin estar asociados a la mana. El litio puede aumentar la eficacia de los antidepresivos en la depresin unipolar, la terapia electroconvulsiva (TEC) es eficaz en el tratamiento de la mana y de la depresin (Dubovsky y Buzan, 1997). Los pacientes con una depresin unipolar pueden mostrar sntomas normalmen-
480
TABLA 13-7.
PARTE III.
Diferencias entre depresin unipolar y bipolar

Unipolar Bipolar
Inicio tardo Pocos episodios Mujeres > varones Mayor agitacin psicomotora Sntomas tpicos Insomnio Menor riesgo de suicidio Con menor frecuencia se acompaa de sntomas psicticos en pacientes ms jvenes Antidepresivos ms eficaces Litio menos eficaz Historia familiar de depresin [Ca2+]i normal
Inicio temprano Ms episodios Mujeres = varones Mayor enlentecimiento psicomotor y letargo Sntomas atpicos Hipersomnia Mayor riesgo de suicidio Mayor probabilidad de presentar sntomas psicticos en pacientes ms jvenes Antidepresivos menos eficaces Litio ms eficaz Historia familiar de mana y depresin Aumento de [Ca2+]i
atpicos, que se aplican al episodio; posteriormente se considerarn los subtipos especficos de los trastornos del estado de nimo. Algunos de estos subtipos cumplen criterios para los trastornos del estado de nimo del DSM-IV, con o sin especificadores sintomticos o de curso, y algunos son sndromes que se reconocern habitualmente y que no cumplen los criterios diagnsticos formales.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores en ausencia de mana o de hipomana. Los sndromes depresivos causados por enfermedades mdicas (trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica) y por medicaciones o sustancias psicoactivas (trastorno del estado de nimo inducido por sustancias) no se consideran trastornos primarios del estado de nimo y no se les atribuye el diagnstico de trastorno depresivo mayor. En el DSM-IV se recogen diversos especificadores de curso que pueden aplicarse al episodio depresivo actual o ms reciente. A lo largo de este captulo se exponen estos especificadores (gravedad, psicosis, grado de remisin, cronicidad, sntomas catatnicos, sntomas melanclicos, sntomas atpicos y de inicio en el posparto). El DSM-IV proporciona dos descriptores adicionales para pacientes con episodios depresivos recidivantes: con (o sin) recuperacin interepisdica y con patrn estacional. Aunque el trastorno depresivo mayor puede darse en un episodio nico, la recurrencia constituye la regla y no la excepcin. Despus de un nico episodio depresivo mayor, el riesgo de presentar un segundo episodio es de aproximadamente el 50%; despus del tercer episodio, el riesgo de un cuarto es aproximadamente del 90% (Thase, 1990). Cada nuevo episodio tiende a presentarse ms pronto y de manera ms brusca, y los nuevos episodios suelen incluir los mismos sntomas que los anteriores, junto con sntomas nuevos y ms graves. La importancia de esta tendencia a la aceleracin con el transcurso del tiempo de la depresin mayor se comentar ms adelante. Los especificadores del DSM-IV se emplean para indicar si un episodio depresivo mayor ha remitido totalmente (es decir, sin sntomas al menos durante 2 meses), parcialmente (se presentan algunos sntomas depresivos que no cumplen totalmente los criterios para hacer un diagnstico de episodio depresivo mayor, o sin sntomas durante menos de 2 meses), o no ha habido remisin (un episodio depresivo mayor crnico). Los especificadores del curso longitudinal de este trastorno indican si los episodios depresivos mayores recidivantes remiten total o parcialmente entre episodios y si los episodios depresivos mayores estn superpuestos a un trastorno distmico. Si se tienen en cuenta los sntomas definitorios que aparecen en la tabla 13-2, este tipo de distinciones pueden ser menos complicadas. Sin embargo, los sntomas depresivos se recuerdan mejor cuando el paciente se siente ms deprimido que
[Ca2+]i , aumento de la concentracin intracelular libre de iones de calcio.
te asociados al trastorno bipolar, como agitacin, pensamiento acelerado y gastos excesivos. Los trastornos unipolar y bipolar pueden agruparse en las mismas familias, y algunos estudios sugieren que no existen diferencias significativas entre el trastorno unipolar y el bipolar en cuanto a las tasas familiares de trastorno bipolar (E. S. Gershon y cols., 1982; Weissman y cols., 1984; Winokur, 1995). Es posible que los trastornos unipolar y bipolar no sean totalmente distintos, ya que se coagregan en las familias. Dado que la mana y la depresin se oponen, podra pensarse que no pueden presentarse simultneamente. Sin embargo, el 30-50% de los episodios manacos estn acompaados de sntomas depresivos (Bowden y cols., 1995; McElroy y cols., 1992). Si se cumplen todos los criterios (salvo la duracin) para la mana y para la depresin mayor, segn el DSM-IV se debe diagnosticar un episodio mixto (mana disfrica). Sin embargo, numerosos pacientes con uno de estos diagnsticos tienen determinados sntomas del otro trastorno, como se ilustra en la depresin exhibicionista con episodios de ira y disminucin de la necesidad de dormir o en la hipomana con tentativas suicidas y fatiga (McElroy y cols., 1992). La mana disfrica es ms frecuente en las mujeres; est asociada a mayor riesgo de suicidio y peor respuesta al litio (McElroy y cols., 1992).
TRASTORNOS ESPECFICOS DEL ESTADO DE NIMO

La identificacin de un episodio de mana y/o depresin es el primer paso para realizar un diagnstico comprehensivo. En los pasos siguientes se decidirn los otros especificadores, adems de los sntomas melanclicos y
CAPTULO 13.
481
cuando la depresin es menos grave (es decir, el recuerdo depende del estado). Debido a que la gravedad de la depresin tiende a fluctuar en los pacientes deprimidos (excepto en los ms gravemente deprimidos), la historia obtenida cuando el paciente se encuentra peor puede sugerir una enfermedad ms crnica que la recogida cuando se siente mejor. Es necesario aclarar si el primer caso supone una amplificacin retrospectiva de los sntomas pasados partiendo del estado de nimo actual, o si se deben recabar datos adicionales de los miembros de la familia y de otras personas que puedan conocer al paciente para conseguir datos ms precisos. Otra dificultad al evaluar la remisin de un episodio depresivo mayor consiste en juzgar si la psicologa de la depresin representa una depresin residual. Los pacientes que presentan uno o dos sntomas depresivos mayores (p. ej., insomnio y disminucin de la energa) junto con el tipo de pensamiento negativo persistente y caracterstico de la depresin, pueden padecer una forma subsindrmica de depresin que podra resolverse completamente con un tratamiento ms agresivo. La depresin se asocia con un pensamiento globalmente negativo en el que los acontecimientos negativos se atribuyen a las imperfecciones de uno mismo y cuyas consecuencias se consideran duraderas e irreversibles (A. T. Beck y cols., 1979; Thase, 1996). El pensamiento depresivo se deriva del rgido supuesto del tipo todo-o-nada como, por ejemplo, si nadie me acepta todo el tiempo, es que nadie se preocupa por m o si cometo un error, soy un completo intil (Thase, 1996). Las personas que mantienen estas actitudes o que estn crnicamente tristes, malhumoradas o hipersensibles pueden presentar sndromes depresivos parciales.
DEPRESIN ENMASCARADA
Cerca del 50% de los episodios depresivos mayores no se detectan porque el estado de nimo depresivo es menos evidente que otros sntomas del trastorno. La alexitimia, o incapacidad para expresar los sentimientos con palabras, puede centrar la atencin del paciente en los sntomas fsicos de la depresin, como el insomnio, la disminucin de la energa y los problemas de concentracin, sin que el sujeto sea consciente de que est deprimido. Una disfuncin fsica menor puede verse exagerada por una hipervigilancia frente a lo que se considera peligroso o perjudicial, por lo que en ocasiones es complicado distinguir una depresin mayor crnica de un trastorno de somatizacin o de la hipocondra. El consumo de sustancias como forma de autotratamiento de la depresin puede ser ms obvia que el trastorno del estado de nimo subyacente. Cuando los rasgos caracteriales patolgicos se intensifican en respuesta a un trastorno del estado de nimo subyacente, puede parecer que el problema principal es un trastorno de la personalidad. Otros cuadros de depresin mayor que suelen estar enmascarados son los conflictos conyuga-
les y familiares, el absentismo laboral, el bajo rendimiento escolar, el aislamiento social y la falta de motivacin. Muchos pacientes deprimidos presentan leves disfunciones cognitivas que mejoran con la estimulacin. Sin embargo, otros muestran un patrn de demencia subcortical que no puede distinguirse de la demencia primaria. Se utiliza el trmino seudodemencia depresiva para describir este cuadro, pero un trmino ms adecuado sera el de sndrome de demencia por depresin o demencia depresiva reversible. Puede haber un componente neurolgico en la demencia depresiva, como se ha sugerido al asociar, mediante imgenes, la evidencia de una atrofia cerebral global y lesiones en la sustancia blanca con mayores niveles de deterioro cognitivo en pacientes deprimidos que no presentan una enfermedad neurolgica clara (Soares y Mann, 1997). En los pacientes de edad avanzada y en aqullos con una demencia previa leve, la depresin puede ponerse de manifiesto como una alteracin de la memoria y de la concentracin. Con un examen minucioso se observa que el sndrome de demencia por depresin se acompaa de cambios en la energa, el apetito y el sueo, pero no necesariamente de cambios en el estado de nimo y una historia familiar de depresin; el nico modo de asegurar que la depresin no es la causa de la aparente demencia es observar la respuesta del paciente a un antidepresivo. Sin embargo, en la mayora de los pacientes en los que la demencia depresiva remite parcial o totalmente con el tratamiento antidepresivo se observa, en el seguimiento, el desarrollo de una demencia primaria que ya no responde a estos frmacos (Reynolds y Hoch, 1987). Una explicacin a esta evolucin es que el efecto de la depresin sobre las estructuras subcorticales causa una disminucin en el umbral de expresin de una demencia comrbida previa que no se podra detectar de otra manera. Con un tratamiento satisfactorio de la depresin, la demencia deja de ser evidente, pero a medida que la demencia progresa, su intensidad hace que sea fcil de identificar. Incluso en estos casos el tratamiento de la depresin puede retrasar el inicio de demencias primarias irreversibles y manifiestas. Otra forma de depresin enmascarada que se observa en la clnica neurolgica se da en pacientes con aprosodia (Ramasubbu y Kennedy, 1994). La aprosodia, o prdida de la capacidad de transmitir matices emocionales diversos al habla y al comportamiento (prosodia), es una manifestacin de una alteracin en el hemisferio no dominante. Los pacientes con aprosodia, al igual que los pacientes con afasia, pierden la capacidad de comprender, repetir o comunicar el significado emocional, incluso cuando el lenguaje se conserva intacto (Ross, 1981). Si se deprimen, dichos pacientes pueden parecer o sentirse tristes o infelices, pero sus pensamientos y acciones se derivan de una orientacin depresiva (Dubovsky, 1986). Por ejemplo, el afecto puede ser irritable o embotado en lugar de deprimido. El comportamiento negativista (p. ej., mutismo, gran incumplimiento de la terapia mdica, negativa a comer), el aislamiento, la catatona o los episodios violentos
482
PARTE III.
pueden ser mucho ms obvios que un estado de nimo depresivo. Los sntomas vegetativos como las alteraciones del apetito, de la energa y del sueo a veces parecen sntomas de un trastorno neurolgico. Sin embargo, el tratamiento con un antidepresivo o con TEC puede lograr una clara mejora (Dubovsky, 1986).
TABLA 13-8. distmico A.
Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno
Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: (1) (2) (3) (4) (5) (6) prdida o aumento de apetito insomnio o hipersomnia falta de energa o fatiga baja autoestima dificultades para concentrarse o para tomar decisiones sentimientos de desesperanza
DEPRESIN CRNICA
Las formas crnicas de depresin explican el 12-35% de los trastornos depresivos (First y cols., 1996; J. Scott, 1988). Las tasas de cronicidad en la depresin varan segn la evaluacin efectuada (J. Scott, 1988). Un mayor nmero de pacientes cumplen criterios de cronicidad si sta se define a partir de la presencia de algunos sntomas depresivos, y no como un determinado nivel de sntomas, como puede ser una puntuacin de 10 en la Escala de evaluacin para la depresin de Hamilton (Hamilton Rating Scale for Depression, HRSD). Incluso tras la remisin de los sntomas depresivos especficos, muchos pacientes siguen experimentando disfuncin familiar, deterioro laboral y mala salud fsica (Keitner y Miller, 1990; Thase, 1992). Si la depresin crnica se define en parte por el deterioro en la actividad, algunos de estos pacientes pueden considerarse crnicamente deprimidos a pesar de que no se manifiesten sntomas depresivos especficos.
B.
C.
Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.
Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
D.
TRASTORNO DISTMICO
El trastorno distmico (distimia significa mal genio) se introdujo en el DSM-III para indicar una depresin crnica no episdica que se consideraba menos grave que la depresin mayor (First y cols., 1996). La caracterstica principal de este trastorno es un estado de nimo crnicamente depresivo que se presenta la mayor parte del da, la mayora de los das, al menos durante 2 aos (First y cols., 1996). El concepto de trastorno distmico como depresin crnica y leve comenz en las primeras versiones del DSM con los diagnsticos de depresin crnica y personalidad depresiva (Klein y cols., 1996), no obstante, dicho concepto ha seguido evolucionando. Por ejemplo, en el paso del DSM-III al DSM-III-R se eliminaron 8 sntomas, se aadi una alteracin de la conducta alimentaria y se redactaron de forma diferente las descripciones de algunos sntomas, de manera que el nmero de sntomas asociados disminuy de 13 a 6. Adems, el nmero mnimo de sntomas requeridos para realizar un diagnstico de trastorno distmico se redujo de 3 a 2 (Klein y cols., 1996). Sin embargo, los mismos pacientes adultos con distimia parecen cumplir los criterios de todas las versiones del DSM (Gwirtsman y cols., 1997). No se sabe si ocurre lo mismo en los pacientes con distimia iniciada en la adolescencia o en edad geritrica (Gwirtsman y cols., 1997). Los criterios DSM-IV para el trastorno distmico (tabla
E.
Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
F.
G.
H.
Especificar si: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad Especificar (para los ltimos 2 aos del trastorno distmico): Con sntomas atpicos
13-8) son bsicamente los mismos que los del DSM-III-R; entre los principales cambios se incluyen la adicin del criterio de deterioro y la eliminacin de la distincin entre la distimia primaria y la secundaria. Para distinguir el trastorno depresivo mayor crnico o el trastorno distmico, el DSM-IV estipula que si los sntomas depresivos crnicos du-
CAPTULO 13.
483
ran menos de 2 aos despus del episodio depresivo mayor y si ya no se cumplen los criterios diagnsticos para el trastorno distmico, se diagnosticar un trastorno depresivo mayor en remisin parcial; se puede realizar un diagnstico de trastorno distmico cuando se da una remisin total de un episodio depresivo mayor durante al menos 6 meses, y a continuacin sobreviene la distimia (Keller y cols., 1996). Cul es la verdadera diferencia entre el ambos trastornos? La distimia comienza de manera insidiosa y para realizar el diagnstico debe presentarse durante al menos 2 aos, en los cuales no debe cumplirse el criterio temporal para un episodio depresivo mayor (First y cols., 1996). Sin embargo, es probable que la informacin retrospectiva sobre el inicio de un trastorno del estado de nimo est influida por el estado de nimo del paciente en el momento de recordarlo, lo que hace que la evaluacin prospectiva de los pacientes con riesgo de depresin sea suficiente para distinguir entre un trastorno distmico y un trastorno depresivo mayor crnico. Otra diferencia definida es que son necesarios ms sntomas depresivos para efectuar un diagnstico de trastorno depresivo mayor en comparacin con el trastorno distmico (American Psychiatric Association, 1994a). Sin embargo, tal y como se muestra en la tabla 13-9 (First y cols., 1996), si un paciente distmico refiere slo dos sntomas ms, el diagnstico cambia a trastorno depresivo mayor (Kocsis y Frances, 1987), lo que ocurre con frecuencia porque muchos pacientes que cumplen criterios para el trastorno distmico sobrepasan el nmero mnimo de sntomas requeridos para el diagnstico, independientemente del mtodo diagnstico utilizado (p. ej., DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, criterios alternativos del DSM-IV) (Klein y cols., 1996). En realidad, el 80% de los pacientes con distimia tambin presentan un diagnstico de depresin mayor a lo largo de la vida (Keller y cols., 1996; Klein y cols., 1996), y muchos pacientes con trastorno distmico buscan tratamiento para la depresin mayor superpuesta (Keller y cols., 1996). Dado que un paciente con depresin que cumple criterios para el trastorno depresivo mayor rara vez presenta el nmero requerido de sntomas, las fluctuaciones inevitables en la distimia implican que se ha desarrollado un trastorno diferente? La aparicin de un nuevo sntoma particular en un paciente distmico tiene mayor significacin que otro para realizar
TABLA 13-9. mayor
Trastorno distmico frente a trastorno depresivo
Trastorno distmico
Trastorno depresivo mayor
2 aos Estado de nimo depresivo Dos sntomas adicionales Ms sntomas cognitivos Despus de 2 aos, el inicio leve puede ir seguido por depresin mayor
2 semanas Estado de nimo depresivo Cuatro sntomas adicionales Ms sntomas vegetativos El inicio puede darse con sntomas ms graves
un nuevo diagnstico de trastorno depresivo mayor? Existe alguna diferencia entre la distimia grave y la depresin mayor leve? (First y cols., 1996). Cuando se estudian por separado, en comparacin con el trastorno distmico, el trastorno depresivo mayor est asociado a ms sntomas vegetativos; falta de inters o capacidad para el placer; prdida de apetito y de peso; problemas de pensamiento, de concentracin o de toma de decisiones; reduccin en el nivel de actividad; sentimientos de inutilidad; oscilacin diurna del estado de nimo; fatiga o prdida de energa; sentimientos de desesperanza, y aislamiento social, lo que sugiere que la depresin mayor es una alteracin ms grave, al menos en cuanto a los sntomas habituales (Keller y cols., 1996; Klein y cols., 1996). Se ha sealado que los sntomas cognitivos y social-motivacionales son ms frecuentes en el trastorno distmico (Klein y cols., 1996). Sin embargo, aunque los pacientes con un trastorno depresivo mayor suelen presentar tasas ms elevadas de muchos sntomas depresivos en comparacin con los pacientes con trastorno distmico, no existen diferencias cualitativas sustanciales en los sntomas de ambos trastornos (Klein y cols., 1996). Los pacientes con un trastorno depresivo mayor normalmente presentan puntuaciones ms elevadas en la HRSD que los pacientes con trastorno distmico, pero la diferencia no es importante (Kocsis, 1993). Al examinar la gravedad desde una perspectiva global y no desde el nmero de sntomas, la distincin entre ambos trastornos se hace menos fiable (Angst y Wicki, 1991). El trastorno distmico provoca tanto deterioro como el trastorno depresivo mayor en el trabajo, las actividades de ocio, las relaciones, la salud general y la capacidad para desempear roles sociales (Frances, 1993). Incluso la depresin menor (un Criterio Diagnstico de Investigacin [Research Diagnostic Criteria, DC] en el que la cantidad de sntomas depresivos es insuficiente para cumplir criterios de trastorno distmico o trastorno depresivo mayor) se asocia casi con tanto deterioro como estos dos trastornos (Broadhead y cols., 1990). La comorbilidad con otros trastornos del Eje I y con los trastornos de la personalidad es igualmente frecuente (Howland, 1993; Kocsis, 1993; J. C. Perry, 1985). Pese a que el trastorno distmico se ha definido como un trastorno menos grave, su pronstico no es sustancialmente diferente del pronstico del trastorno depresivo mayor (Wells y cols., 1992). Ambos trastornos responden al mismo tratamiento con antidepresivos y psicoterapia (Frances, 1993; Kocsis y cols., 1989; J. Scott, 1992; Stewart y cols., 1993). El trastorno depresivo mayor crnico y el trastorno distmico pueden relacionarse de mltiples maneras. Una posibilidad es que sean trastornos separados con sntomas solapados y una elevada tasa de comorbilidad entre ellos, con muchos otros trastornos (como trastornos de ansiedad, relacionados con sustancias, la conducta alimentaria, trastornos somatomorfos y de la personalidad), y con enfermedades mdicas crnicas (Conte y Karasu, 1992; Howland, 1993; Marin y cols., 1993; J. C. Perry, 1985). Otra posibilidad es que el trastorno distmico sea una primera fase
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PARTE III.
temprana del trastorno depresivo mayor (Frances, 1993), teora que se ha sugerido a partir de la observacin de que la distimia de inicio en la infancia no persiste en la edad adulta en su forma original, sino que es reemplazada por un trastorno depresivo mayor recurrente o por un trastorno bipolar (Kovacs y cols., 1994). Ambos trastornos pueden ser manifestaciones diferentes a lo largo del tiempo de la misma alteracin del estado de nimo, rasgos de personalidad y la actividad psicosocial, combinando una depresin crnica de escasa gravedad o depresin residual con la recurrencia de una depresin ms grave. En los estudios de campo del DSM-IV, los pacientes que cumplan criterios de distimia, como promedio tambin referan dos terceras partes de los sntomas enumerados en la tabla 13-10 (Keller y cols., 1996). Algunos de estos sntomas son versiones atenuadas de los sntomas depresivos tpicos, mientras que otros describen maneras globales de pensar sobre uno mismo que se solapan con los rasgos de personalidad. Una versin modificada de esta lista de sntomas (tabla 13-11 A) se ha introducido en el apndice B del DSM-IV para diferenciar ambos trastornos (Klein y cols., 1996; Shea y Hirschfeld, 1996). Un reciente grupo de consenso que analiz ste y otros cinco tipos diferentes de criterios propuestos para el estudio del trastorno distmico, concluy que los sntomas nucleares de estos grupos de criterios y el sntoma esencial para un diagnstico de trastorno distmico incluan la disforia o la tristeza durante al menos 2 aos en los adultos y 1 ao en los nios, junto con al menos tres de los seis sntomas enumerados en la tabla 13-11 B (Gwirtsman y cols., 1997) (a diferencia de los dos de los cuatro sntomas en el DSM-IV). Sin embargo, es necesario realizar ms estudios para esclarecer el valor de los criterios de investigacin alternativos para este trastorno (Keller y cols., 1996). El solapamiento entre los sntomas depresivos y los rasgos de personalidad se comentan ms adelante en este captulo.
TABLA 13-11. mico A.
Criterios de investigacin para el trastorno dist-
Criterios DSM-IV: Presencia, durante el estado depresivo, de tres (o ms) de los siguientes sntomas: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) baja autoestima o autoconfianza, o sensacin de inadecuacin pesimismo, desesperacin o desesperanza prdida generalizada del inters o del placer aislamiento social fatiga o cansancio crnicos sentimientos de culpa, rumiacin sobre el pasado sensacin subjetiva de irritabilidad o ira excesivas disminucin de la actividad, eficiencia o productividad dificultades para pensar, lo que se traduce en pobreza de concentracin y de memoria o en indecisin
B.
Sntomas nucleares del Grupo de consenso para la distimia: (1) (2) (3) (4) (5) (6) baja autoestima pesimismo, desesperanza aislamiento social irritabilidad, ira excesiva problemas de concentracin o pensamiento baja energa, escasa iniciativa
DEPRESIN MENOR
El trastorno depresivo menor es un diagnstico RDC en el cual la alteracin ms notable es un estado de nimo
deprimido mantenido sin el sndrome depresivo completo (Keller y cols., 1996). Los RDC para la depresin menor incluyen sentirse deprimido o triste durante 1 semana (probable) o 2 semanas (definido) (Keller y cols., 1996). Se requieren al menos dos sntomas de una lista ms larga que la de criterios DSM-IV para el trastorno depresivo mayor, que incluye la actitud pesimista y la autocompasin como requisito para el diagnstico; no se requiere la presencia de deterioro ni la bsqueda de tratamiento (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). La depresin menor puede ser crnica y, al igual que el trastorno distmico, complicarse con episodios depresivos mayores superpuestos (Keller y cols., 1996). En los estudios de campo de los trastornos del estado de nimo para el DSM-IV, tres sujetos de 524 cumplan criterios para una historia a lo largo de la vida de depresin menor (Keller y cols., 1996).
DEPRESIN DOBLE
TABLA 13-10. Sntomas confirmados por los pacientes que cumplen criterios DSM-IV para el trastorno distmico Baja autoestima, sensacin de inadecuacin Pesimismo, desesperacin o desesperanza Aislamiento social Fatiga o cansancio crnicos Sentimientos de culpa, rumiacin sobre el pasado Sensacin subjetiva de irritabilidad o ira excesivas Disminucin de la actividad, eficiencia o productividad Dificultades para pensar, lo que se traduce en pobreza de concentracin y de memoria o en indecisin Prdida generalizada del inters o del placer (hipohedona)
Aunque no constituye un diagnstico separado en el DSM-IV, la depresin doble, o trastorno distmico con episodio depresivo mayor superpuesto, se ha citado con frecuencia tanto en la literatura como por los clnicos. El episodio depresivo mayor debe aparecer 2 aos o ms (1 ao en los nios y en los adolescentes) despus del inicio de la distimia para diagnosticar una depresin doble (First y cols., 1996). La depresin doble es bastante frecuente en los pacientes distmicos. Entre el 68 y el 90% de los pacientes distmicos experimentan al menos un episodio depresivo mayor (Thase, 1992), y el 25-50% de los pacientes
CAPTULO 13.
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con un trastorno depresivo mayor presentan tambin un trastorno distmico (Hirschfeld, 1994; Levitt y cols., 1991). Se ha estimado que el 22-66% de todos los pacientes con depresin unipolar han experimentado una combinacin de distimia y depresin mayor (Hirschfeld, 1994; Keller, 1994). Un estudio prospectivo a 9 aos encontr trastorno distmico con trastorno depresivo mayor superpuesto o depresin breve recidivante en el 3% de la poblacin general (Hirschfeld, 1994). En comparacin con los episodios depresivos mayores que alternan con eutimia (o episdicos), el trastorno depresivo mayor superpuesto a la distimia tiene un inicio ms temprano que la depresin mayor (Levitt y cols., 1991), sntomas depresivos ms graves (Belsher y Costello, 1988; Wells y cols., 1992), mayor deterioro psicosocial (Belsher y Costello, 1988; Conte y Karasu, 1992; Kovacs y cols., 1994), mayor riesgo de suicidio (Angst y Wicki, 1991), mayor resistencia al tratamiento (Barrett, 1984) y mayor comorbilidad (Klein y cols., 1988), sobre todo con los trastornos de la personalidad por evitacin y por dependencia (Sanderson y cols., 1992). El episodio depresivo mayor en la depresin doble tiene menos probabilidades de remitir (I. W. Miller y cols., 1986; Wells y cols., 1992) que en el trastorno depresivo mayor episdico y es ms probable que recurra (Levitt y cols., 1991). En un estudio (Belsher y Costello, 1988), la tasa de recidivas de la depresin mayor despus de 8 semanas de recuperacin fue del 30% en la depresin doble y del 4% en el trastorno depresivo mayor episdico. En este estudio, la depresin mayor recurra en el 50% de los pacientes con depresin doble y en el 35% de pacientes con trastorno depresivo mayor episdico despus de 1 ao, y en el 65 y el 37%, respectivamente, tras 2 aos. El riesgo de una evolucin bipolar tambin parece mayor en la depresin doble: el 29% de los pacientes con depresin doble en el NIMH-CS desarrollaron hipomana, en comparacin con el 9% de los pacientes con trastorno depresivo mayor episdico (Keller, 1994).
tambin representan formas subsindrmicas de depresin crnica. El concepto de un temperamento o personalidad depresiva que representara una forma subsindrmica de depresin que se expresa a travs de la personalidad, una disposicin temperamental heredada, o bien un estado fundamental a partir del cual aparecen episodios depresivos ms graves en una etapa posterior en la vida fue propuesto por Emil Kraepelin a principios de este siglo y de nuevo por Kurt Schneider a mitad de siglo (Shea y Hirschfeld, 1996). Estos y otros investigadores sealaban que la depresin se asociaba de una manera previsible con rasgos de personalidad como la tristeza o el abatimiento persistentes (Keller y cols., 1996), la seriedad (Shea y Hirschfeld, 1996), la culpa (Keller y cols., 1996; Shea y Hirschfeld, 1996), la falta de autoconfianza (Keller y cols., 1996; Shea y Hirschfeld, 1996), la autonegacin (Shea y Hirschfeld, 1996), la excesiva rectitud (Shea y Hirschfeld, 1996), la introversin y el neuroticismo (Thase, 1996). La pregunta que contina sin respuesta formal es si estos rasgos son expresiones parciales de un trastorno depresivo, manifestaciones de rasgos de personalidad levemente patolgicos que se movilizan en respuesta a un trastorno del estado de nimo subyacente y menos patente que los rasgos de personalidad, o indicadores de una tendencia a desarrollar trastornos del estado de nimo sindrmicos completos en pocas posteriores de la vida. Akiskal (1991, 1994a, 1994b) dividi los sndromes caracterizados por los rasgos depresivos en distimia subafectiva, en la que los rasgos de la personalidad depresiva eran debidos a una depresin subclnica crnica, y trastorno del espectro del carcter, considerados como un tipo de trastorno de personalidad en el que el estado de nimo depresivo
TABLA 13-12. Criterios DSM-IV de investigacin para el trastorno depresivo de la personalidad A. Patrn permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y que se caracteriza por cinco (o ms) de los siguientes sntomas: (1) el estado de nimo habitual est presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza, desnimo, desilusin e infelicidad la concepcin que el sujeto tiene de s mismo se centra principalmente en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima se critica, se acusa o se autodescalifica cavila y tiende a preocuparse por todo critica, juzga y lleva la contraria a los otros se muestra pesimista tiende a sentirse culpable o arrepentido
DEPRESIN SUBSINDRMICA
Los trastornos subsindrmicos son alteraciones que cumplen parcialmente los criterios diagnsticos para un trastorno concreto (Jamison, 1996). Algunas formas subsindrmicas de la depresin unipolar, como el trastorno depresivo menor, tienen criterios diagnsticos formales, e incluso aunque no se requiera deterioro o bsqueda de tratamiento para el diagnstico, se asocian a un deterioro funcional clnicamente significativo (Keller y cols., 1996; M. T. Tsuang y Faraone, 1996). En el estudio del Epidemiologic Catchment Area, una tercera parte de las personas que utilizaban los servicios de salud mental presentaban trastornos del estado de nimo subsindrmicos (Gwirtsman y cols., 1997). Existe menor acuerdo acerca de si algunas constelaciones de rasgos de personalidad
(2)
(3) (4) (5) (6) (7) B.
Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distmico.
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PARTE III.
era slo un sntoma de una orientacin crnicamente infeliz e insatisfecha de la personalidad. Como resultado de las deliberaciones del Grupo de trabajo para los trastornos de la personalidad del DSM-IV se incluy una versin del trastorno del espectro del carcter en el apndice B del DSM-IV con el nombre de trastorno depresivo de la personalidad (Keller y cols., 1996). Los estudios de campo del DSMIV sugeran que este trastorno propuesto para estudios posteriores (tabla 13-12) se asociaba con un estilo pasivo, no asertivo, en ausencia de una distimia en curso diagnosticable, en casi el 50% de los casos (Keller y cols., 1996). Se crea que los pacientes con un trastorno depresivo de la personalidad tenan una tendencia a desarrollar un trastorno distmico o un trastorno depresivo mayor despus del diagnstico de trastorno depresivo de la personalidad, lo que sugiere que el aparente trastorno de la personalidad puede ser una variante similar a los rasgos de inicio temprano de otros trastornos depresivos. La hiptesis se ha visto apoyada por la existencia de una asociacin familiar entre el trastorno depresivo de la personalidad y otros trastornos depresivos (American Psychiatric Association, 1994a) y por el inicio ms temprano y un mayor nmero de episodios depresivos en pacientes con un trastorno depresivo mayor y una personalidad depresiva premrbida que en pacientes con depresin mayor pero sin este temperamento premrbido (Cassano y cols., 1992). Desde un punto de vista clnico, definir un trastorno de la personalidad solapado pero distinto de los trastornos primarios del estado de nimo tiene la ventaja terica de identificar a un grupo de pacientes en quienes se espera una mala respuesta a los tratamientos habituales de la depresin y una mejor respuesta a tratamientos psicoteraputicos especializados. Sin embargo, el solapamiento entre las alteraciones del estado de nimo y los rasgos estables de la personalidad a menudo es tan amplio que no resulta posible distinguirlos (Shea y Hirschfeld, 1996). Obviamente, muchas personas con diagnsticos de trastorno depresivo mayor y/o distimia cumplen criterios DSM-IV de sntomas para el trastorno depresivo de la personalidad. En un estudio, se observ que el 41% de los pacientes con un episodio depresivo mayor cumplan criterios para un trastorno depresivo de la personalidad, incluyendo la persistencia de los sntomas cuando dejaba de presentarse el trastorno completo del estado de nimo (Shea y Hirschfeld, 1996). El impacto de un estado de nimo alterado en el pensamiento y el comportamiento es tan profundo que puede distorsionar muchas evaluaciones de la personalidad, por lo que es imposible determinar hasta qu punto est presente un trastorno de la personalidad cuando parece que coexisten un trastorno primario del estado de nimo y un trastorno de la personalidad. El estado de nimo crnicamente inestable o depresivo puede intensificar las defensas patolgicas y sesgar la manera en que la persona se experimenta a s misma y a los dems (Deitz, 1995). En los cuestionarios de la personalidad, las personas deprimidas
dan resultados similares a otros pacientes depresivos que a s mismos cuando no estn deprimidas (Hirschfeld y cols., 1989; Loranger y cols., 1991). En varios estudios, se observ que ms del 50% de los pacientes (o sus familiares) con trastorno lmite de la personalidad acababan presentando una depresin mayor, mana, hipomana o se suicidaban (Akiskal, 1984, 1991). Este dato indica una elevada tasa de comorbilidad o un agravamiento de los rasgos patolgicos de la personalidad debido a los trastornos subclnicos del estado de nimo que no resultan evidentes hasta que son lo suficientemente graves para detectarse. Debido a que los sntomas depresivos leves y el deterioro social pueden persistir tras remitir el sndrome depresivo completo, la pasividad persistente, el pensamiento negativo, la baja autoestima, el cinismo y los rasgos relacionados en ausencia de un trastorno del estado de nimo diagnosticable constituirn los sntomas residuales de un episodio previo o los sntomas prodrmicos de otro episodio, en lugar de un verdadero trastorno de la personalidad. Al no contar con un mtodo validado para distinguir entre ambos, el mtodo ms prudente para el clnico es tratar adecuadamente la depresin antes de efectuar un diagnstico de trastorno de la personalidad. Sin embargo, el hecho de que los aspectos psicolgicos que pueden interferir en la respuesta de los trastornos del estado de nimo a los tratamientos convencionales (como las reacciones teraputicas negativas, asumir una perspectiva negativa de uno mismo y de los dems, las motivaciones autodestructivas y la falta de adhesin al tratamiento) no sean siempre diagnsticos de un trastorno de la personalidad, no significa que puedan ignorarse dichos aspectos en el tratamiento.
DEPRESIN PSICTICA
El trmino depresin psictica (o depresin delirante) hace referencia a un episodio depresivo mayor que se acompaa de sntomas psicticos (es decir, ideas delirantes y/o alucinaciones). Algunos clnicos consideran que la depresin psictica es relativamente infrecuente. Sin embargo, muchos estudios continan demostrando que el 16-54% de los pacientes deprimidos presentan sntomas psicticos (Dubovsky y Thomas, 1992). Las ideas delirantes sin alucinaciones se presentan entre la mitad y las dos terceras partes de los adultos con depresin psictica, mientras que el 3-25% de los pacientes presentan alucinaciones sin ideas delirantes (Dubovsky y Thomas, 1992). Las alucinaciones se presentan con mayor frecuencia que las ideas delirantes en los pacientes depresivos ms jvenes y en aqullos con depresin bipolar psictica (Chambers y cols., 1982; Goodwin y Jamison, 1991). La mitad de los pacientes con depresin psictica experimentan ms de un tipo de ideas delirantes (Dubovsky y Thomas, 1992). La idea extendida de que las alucinaciones visuales y olfativas son signos de un trastorno neurolgico y que no se presentan con frecuencia en los trastornos del estado de nimo no se ha vis-
CAPTULO 13.
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to confirmada por la experiencia clnica, que demuestra que las alucinaciones auditivas y visuales son igualmente frecuentes y que, adems, las alucinaciones olfativas suelen presentarse en la depresin psictica (Dubovsky y Thomas, 1992). La clasificacin de los sntomas psicticos en congruentes con el estado de nimo (es decir, concordantes con el estado de nimo depresivo o elevado) o no congruentes con el estado de nimo es compleja. Los sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo en los pacientes deprimidos, como las ideas delirantes de control, junto con la mala adaptacin en los adolescentes, pueden asociarse a un peor pronstico de la depresin psictica (K. S. Kendler, 1991; D. Tsuang y Coryell, 1993). Los criterios propuestos para estudios posteriores, que se utilizaron en la mayora de los estudios iniciales sobre la depresin psictica, indican un diagnstico de trastorno esquizoafectivo en pacientes deprimidos con sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo. Sin embargo, la depresin bipolar psictica suele estar asociada a sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo, algunos de los cuales pueden ser extravagantes y confundirse fcilmente con sntomas esquizofrnicos tpicos (Akiskal y cols., 1983, 1985; McGlashan, 1988); al menos un 20% de los pacientes con depresin psictica presentan un trastorno formal del pensamiento (Goodwin y Jamison, 1991). Dado que el trastorno bipolar suele estar ms representado en la depresin psictica (Coryell, 1996; Weissman y cols., 1988a), es posible que sea el trastorno bipolar y no la incongruencia con el estado de nimo lo que contribuya a la peor respuesta al tratamiento en la depresin psictica no congruente con el estado de nimo. Al reconocer la dudosa contribucin de la incongruencia del estado de nimo en el pronstico, para realizar el diagnstico de trastorno esquizoafectivo el DSM-IV requiere la presencia de sntomas psicticos como mnimo durante 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos prominentes, una caracterstica que parece asociarse ms al peor pronstico de los sndromes afectivos y psicticos mixtos (Coryell, 1996). La deteccin de los sntomas psicticos en los pacientes deprimidos no siempre es inmediata. Si el paciente no parece estar gravemente deprimido (algo que puede ocurrir en los pacientes con una depresin bipolar psictica que presentan un elemento mixto de estado de nimo y energa elevados que les hace parecer menos deprimidos de lo que se sienten), posiblemente el clnico no explorar los sntomas psicticos en primer lugar. Algunos pacientes no consideran que or voces o tener ideas de referencia sea anormal, y no lo refieren como sntomas. Otros pacientes ocultan los sntomas psicticos porque no quieren que se les tome por locos. Para asegurarse de que no existen sntomas psicticos es necesario preguntar continuamente por ellos, comenzando con preguntas inespecficas del tipo: Su mente le juega malas pasadas? y dirigirse, de manera gradual, a preguntas ms especficas, como: Al-
guna vez ha odo que alguien pronunciaba su nombre sin que hubiera otra persona a su alrededor? y Ha odo voces que le decan algo adems de su nombre?. Los sntomas psicticos tienden a desarrollarse tras varios episodios de depresin no psictica. Una vez se han manifestado los sntomas psicticos, vuelven a aparecer en cada episodio posterior, incluso aunque dichos episodios no sean tan graves. En cada recurrencia los sntomas psicticos adoptan la misma forma de los episodios previos (p. ej., los pacientes con alucinaciones las presentan en la misma modalidad y con el mismo contenido de un episodio a otro) (Dubovsky y Thomas, 1992). Los familiares de pacientes con depresin psictica tienen mayor riesgo de presentarla, y el contenido de la psicosis tiende a ser similar. Las familias de pacientes con depresin psictica tambin presentan mayor riesgo de padecer esquizofrenia. El tratamiento con un antipsictico y un antidepresivo suele ser necesario para la remisin de la depresin psictica; adems, los antipsicticos pueden mejorar la depresin y los antidepresivos mejorar la psicosis (Dubovsky y Thomas, 1992). Asimismo, existe una agregacin entre trastornos del estado de nimo graves y esquizofrenia en los familiares de pacientes con una depresin psictica. Estas dos observaciones sugieren que la depresin psictica no es una simple combinacin de psicosis y depresin, sino que se trata ms bien de una compleja interaccin entre la capacidad de llegar a la psicosis y la de desarrollar una depresin grave (Dubovsky y Thomas, 1992). Es posible que la depresin deba alcanzar un determinado nivel de gravedad para que la psicosis se ponga de manifiesto, pero, sta, una vez desarrollada, evoluciona como un nico trastorno. Algunos sntomas que distinguen la depresin psictica de la depresin no psictica, adems de la respuesta a un tratamiento nico, incluyen: mayor tasa de recurrencia; mayor riesgo de suicidio; mayor no supresin en la prueba de supresin con dexametasona (PSD), con mayores niveles de cortisol posdexametasona; mayores alteraciones en el sueo, y mayores diferencias de tamao ventrculo-cerebro (Coryell, 1996; Dubovsky y Thomas, 1992). No se ha estudiado hasta qu punto los sntomas, el curso y la respuesta al tratamiento de la depresin psictica son funcin de la propia psicosis o de la mayor presencia de trastorno bipolar en los pacientes psicticamente deprimidos (Weissman y cols., 1988a).
DEPRESIN BREVE RECIDIVANTE

Tanto los RDC (M. T. Tsuang y Faraone, 1996) como los criterios DSM-IV (First y cols., 1996; M. T. Tsuang y Faraone, 1996) requieren que los sntomas estn presentes durante 2 semanas seguidas para efectuar un diagnstico de episodio depresivo mayor. Jules Angst y cols. ilustraron un trastorno depresivo, denominado depresin breve recidivante, en el que los episodios depresivos cumplan los criterios sintomticos del DSM-IV pero no los criterios de duracin para la depresin mayor. Los episodios depresivos
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PARTE III.
en la depresin breve recidivante muestran el mismo nmero y la misma gravedad de sntomas que los episodios depresivos mayores del DSM-IV, pero duran entre 1 da y 1 semana (Keller y cols., 1996). Para diagnosticar una depresin breve recidivante, los episodios depresivos deben presentarse de nuevo al menos una vez al mes durante un mnimo de 12 meses (aunque no asociados al ciclo menstrual) (Angst y Hochstrasser, 1994). Aunque cada episodio depresivo agudo tiene una duracin breve, la depresin breve recidivante conlleva un elevado riesgo de suicidio (Lepine y cols., 1995), probablemente debido al retorno inevitable de la depresin y al contraste drstico y repetido entre los estados depresivos y los de bienestar. El Apndice del DSM-IV recoge el trastorno depresivo breve recidivante definido segn los criterios de Angst como un trastorno que requiere posteriores estudios, al considerar que no se han acumulado datos suficientes para justificar su inclusin como un diagnstico establecido (American Psychiatric Association, 1994a). En los estudios de campo de los trastornos del estado de nimo del DSMIV, el 1,5% de 524 sujetos presentaron a lo largo de su vida una historia de depresin breve recidivante (Keller y cols., 1996) y la prevalencia del trastorno depresivo breve recidivante en 1 ao fue del 7% (American Psychiatric Association, 1994a). Se ha observado que este trastorno tiene una elevada tasa de comorbilidad con el trastorno de angustia, el de ansiedad generalizada y el de abuso de sustancias, unas tasas de comorbilidad similares a las encontradas en el trastorno depresivo mayor (Keller y cols., 1996; Lepine y cols., 1995). Asimismo, se ha observado que la depresin breve recidivante presenta un patrn estacional, con mayor nmero de recidivas durante el invierno (American Psychiatric Association, 1994a; Keller y cols., 1996). Debera asumirse la posibilidad de que un trastorno del estado de nimo con tantas recidivas eventualmente presentase un curso bipolar (Cassano y cols., 1992) y, de hecho, la prevencin de las recurrencias depresivas breves es ms satisfactoria con litio que con antidepresivos (Angst y cols., 1990). Sin embargo, el seguimiento prolongado de los pacientes con este trastorno demuestra que nunca llegan a presentar mana ni hipomana (Angst y Hochstrasser, 1994; Angst y cols., 1990). Esta observacin tan relevante sugiere que la recurrencia puede ser una caracterstica de los trastornos del estado de nimo que es ms frecuente en los subtipos bipolares, aunque no se limita a ellos, y que el litio puede constituir un tratamiento antirrecurrente adems de un tratamiento antimana. Este ltimo punto viene apoyado por la capacidad del litio para prevenir las recidivas de otros trastornos cclicos, como el grupo de las cefaleas.
na (los criterios DSM-IV para los episodios manaco, hipomanaco y mixto se resumen en las tablas 13-5, 13-6 y 13-7). El DSM-IV incluye tres subtipos bsicos de trastorno bipolar. El trastorno bipolar I se caracteriza por episodios manacos con o sin episodios de hipomana. En el trastorno bipolar II se presentan uno o ms episodios hipomanacos, pero el paciente nunca experimenta mana; los episodios hipomanacos pueden ser ms leves que los episodios depresivos (Akiskal, 1995b). La evidencia de que el trastorno bipolar II es distinto del trastorno bipolar I proviene de varias fuentes (Akiskal, 1996; Bowden, 1993; Bowden y cols., 1995; Leibenluft, 1996; Solomon y cols., 1995). Los pacientes con trastorno bipolar II nunca presentan episodios manacos, pese a los mltiples episodios hipomanacos. Adems, el diagnstico bipolar II parece multiplicarse, ya que los pacientes con este diagnstico tienen familiares prximos con hipomana pero no con mana, mientras que los pacientes con un trastorno bipolar I tienen algunos familiares que han presentado mana y otros que han padecido slo hipomana. Los ciclos rpido que se describen ms adelante, parecen ser ms frecuentes en el trastorno bipolar II. Aunque el trastorno bipolar III no es un diagnstico DSM-IV, el trmino se ha empleado para describir a pacientes con una historia de depresin que han tenido al menos un familiar consanguneo con historia de mana (M. T. Tsuang y Faraone, 1996), partiendo de que dichos pacientes pueden tener una ditesis bipolar que todava no se ha expresado. En el DSM-IV, la mana o la hipomana aparecida en respuesta al tratamiento con un antidepresivo no se considera un diagnstico de trastorno del estado de nimo bipolar, pero muchos clnicos consideran que la mana inducida por antidepresivos es una indicacin de la capacidad de desarrollar mana o hipomana espontneamente y, por tanto, un signo de un tipo de trastorno del estado de nimo bipolar (lo que es probablemente cierto en los nios y los adolescentes) (Akiskal, 1995a; Strober y Carlson, 1982). En algunos crculos, bipolar III hace referencia a pacientes con mana inducida por antidepresivos y bipolar IV se emplea para describir a pacientes deprimidos con una historia familiar de mana.
TRASTORNO CICLOTMICO
El trastorno ciclotmico (ciclotimia) originariamente se clasific como un trastorno de la personalidad con fluctuaciones del estado de nimo que no eran claramente manacas. Aunque en la actualidad muchos investigadores consideran que el trastorno ciclotmico es un trastorno del estado de nimo, los RDC lo denominan personalidad ciclotmica (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Como se indica en la tabla 13-13, la ciclotimia puede diagnosticarse segn el DSM-IV en pacientes con hipomana recurrente y sntomas depresivos que no permiten un diagnstico de depresin mayor. En los RDC, la ciclotimia se caracteriza por un
SUBTIPOS BIPOLARES
El trastorno bipolar es un trastorno del estado de nimo que se acompaa de episodios de mana y/o hipoma-
CAPTULO 13.
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TABLA 13-13. no ciclotmico A.
Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastor-
CICLOS RPIDOS
En el DSM-IV, con ciclos rpidos es una especificacin que hace referencia a un trastorno bipolar I o bipolar II en el que se presentan cuatro episodios como mnimo de depresin y/o mana o hipomana al ao, bien con 2 semanas de estado de nimo normal entre los episodios o bien con un cambio directo desde un polo al otro (p. ej., de la mana a la depresin), sin que haya un perodo intermedio de estado de nimo normal (American Psychiatric Association, 1994a). Es probable que el trastorno bipolar con ciclos rpidos no sea un trastorno diferente, sino una fase ms en la evolucin del trastorno bipolar que puede durar aos pero que no es permanente (Tomitaka y Sakamoto, 1994). Segn parece, los ciclos rpidos provocan una disminucin de la respuesta al litio (Roy-Byrne y cols., 1984). La ciclacin rpida es ms frecuente en mujeres y en pacientes con un trastorno bipolar II (Leibenluft, 1996; Lish y cols., 1993) y es ms probable que ocurra tras un episodio de mana o hipomana que despus de una depresin (Altschuler y cols., 1995; Post, 1988). Otros factores de riesgo para el desarrollo de los ciclos rpidos incluyen el hipotiroidismo, una enfermedad en el hemisferio cerebral derecho, el retraso mental y el consumo de alcohol y de estimulantes (Ananth y cols., 1993; Leibenluft, 1996; Sachs, 1996). Se ha observado que el 60-90% de los pacientes con ciclos rpidos presentan hipotiroidismo, que a menudo es demasiado leve para provocar morbilidad mdica aunque s suficiente para contribuir a la inestabilidad afectiva (Bauer y cols., 1990; Cowdry y cols., 1983). El litio puede provocar ciclos rpidos al inducir hipotiroidismo (Terao, 1993). Por tanto, corregir las formas subclnicas de hipotiroidismo es una intervencin importante en la ciclacin rpida (Extein y cols., 1985). Se ha discutido el papel de los antidepresivos en los ciclos rpidos. Cierto nmero de expertos afirma que los antidepresivos pueden contribuir a los ciclos rpidos induciendo mana o acelerando los ciclos inherentes a los trastornos bipolares del estado de nimo (Altschuler y cols., 1995; Goodwin y cols., 1982; Post, 1994; Sachs, 1996; Wehr, 1993). La mayora de los pacientes con un trastorno bipolar con ciclos rpidos toman antidepresivos, pero es difcil demostrar que los antidepresivos sean la causa de tales ciclos (Altschuler y cols., 1995). Probablemente se administran antidepresivos con mayor frecuencia a los pacientes con ciclos rpidos y con otras formas de trastorno bipolar deteriorante porque la depresin es prominente o porque no hay otra alternativa. La nica manera de demostrar una relacin causal sera mediante el seguimiento prospectivo de pacientes apareados con trastorno bipolar, asignndolos aleatoriamente a un grupo en el que se administrara antidepresivos o a un grupo placebo, un experimento demasiado complicado para llevar a cabo tanto desde el punto de vista tcnico como tico. Si se realiza una evaluacin retrospectiva de la asociacin entre el inicio de los antidepresivos y el desarrollo de ciclos rpidos, los re-
Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1 ao. Durante el perodo de ms de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto.
Nota: Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en los nios y adolescentes), puede haber episodios manacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotmico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II).
B.
C.
D.
Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
E.
F.
estado de nimo depresivo recurrente que dura varios das y que se alterna con un estado de nimo elevado al menos con dos sntomas hipomanacos. En ambos esquemas, el paciente raramente experimenta un estado de nimo normal (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Los pacientes con ciclotimia suelen experimentar estados afectivos que alternan entre la depresin, la irritabilidad, la alegra y la relativa normalidad; duran das, semanas o meses (Jamison, 1993, 1996). Muchos se quejan de cambios imposibles de predecir en su energa, sntomas fsicos difusos y un patrn estacional de fluctuaciones del estado de nimo (p. ej., depresin en invierno) (Jamison, 1996). En algunos estudios, el 44% de los pacientes ciclotmicos presentan hipomana mientras toman antidepresivos, y aproximadamente una tercera parte manifiesta episodios completos de hipomana, mana o depresin durante el seguimiento cuando no toman frmacos (Akiskal y cols., 1977; Jamison, 1996). Adems, al menos en una tercera parte el inicio de un trastorno claro del estado de nimo bipolar I o bipolar II est precedido por ciclotimia, que normalmente comienza en la adolescencia o en la edad adulta temprana (Jamison, 1996).
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PARTE III.
sultados pueden estar sesgados por el recuerdo que depende del estado clnico y por la dificultad para recordar el inicio exacto de las complejas fluctuaciones del estado de nimo. Incluso en un estudio prospectivo, es difcil asegurarse de que los ciclos rpidos que aparecen despus de un tratamiento prolongado con un antidepresivo se deban a la medicacin o simplemente reflejen la historia natural del trastorno. Recientemente, Altschuler y cols. (1995) estudiaron estos aspectos, definiendo la mana inducida por antidepresivos y la aparicin de ciclos rpidos como un cambio en el orden de los episodios, como un primer episodio de mana grave o ciclos que aparecan en un intervalo de 8 semanas tras iniciar los antidepresivos. En la revisin de la literatura, los autores (Altschuler y cols., 1995) identificaron 158 pacientes con depresin bipolar en 15 ensayos con antidepresivos controlados con placebo en pacientes bsicamente con depresin unipolar. En este subgrupo, el 35% presentaba mana inducida por antidepresivos, posiblemente por los criterios rigurosos empleados, siendo el riesgo 2,5 veces superior (72% frente al 28%) en los pacientes que no reciban litio simultneamente. Entre las limitaciones de la revisin de la literatura se encontraba el nmero relativamente escaso de pacientes con trastornos bipolares, la falta de datos fiables a partir de ensayos con otros antidepresivos y no haber incluido la hipomana como un acontecimiento inducido por antidepresivos. Adems, los pacientes en estos estudios no haban sido identificados como afectos de trastornos bipolares en primera instancia y podan haber tenido una respuesta diferente a los antidepresivos en comparacin con pacientes con un trastorno bipolar manifiesto. Altschuler y cols. (1995) utilizaron entonces un mtodo de historial a largo plazo para caracterizar los episodios afectivos de manera precisa en 51 pacientes con trastornos bipolares refractarios al litio, de los que el 55% presentaba ciclos rpidos. Aunque el 82% de los pacientes presentaron mana mientras reciban un antidepresivo, los investigadores concluyeron que slo una tercera parte cumpla criterios para una mana clara inducida por antidepresivos. Una razn para esta cifra inesperadamente baja puede ser que sus pacientes presentaran una tasa tan elevada de episodios afectivos espontneos que era imposible detectar incrementos atribuibles a un antidepresivo. Los autores encontraron que la mana inducida por antidepresivos aumentaba el riesgo de ciclos rpidos hasta 4,6 veces; el 50% del incremento se atribua directamente a la administracin de antidepresivos y se asumi que el otro 50% reflejaba la historia natural del trastorno bipolar. Partiendo de su estudio y de la revisin de la literatura, los autores sugirieron que la continuacin de los antidepresivos agravaba los ciclos rpidos, pero la retirada no los detena necesariamente. Peor todava, los frmacos antimanacos no prevenan ni trataban los ciclos rpidos. Estos resultados deben considerarse con prudencia por varias razones. Primera, no se tuvieron en cuenta la hipo-
mana ni las formas ms sutiles de un estado de nimo patolgicamente elevado. Segunda, slo se consideraron los ciclos rpidos de definicin clsica; otras formas de ciclos afectivos (que se describen ms adelante en este apartado) pueden ser incluso ms frecuentes. Dado que no existen razones para creer que los antidepresivos pueden tardar 8 semanas o menos en inducir la hipomana o las fluctuaciones del estado de nimo, el uso de este punto de corte arbitrario puede hacer que se excluyan muchos pacientes que deben tomar antidepresivos durante meses o incluso aos para que llegue a desestabilizarse el estado de nimo, pero que no presentaran ciclos rpidos sin antidepresivos.
HIPOMANA BREVE
Angst (1995) define un subtipo de hipomana denominada hipomana breve. Consiste en los mismos sntomas que la hipomana, pero la duracin de stos es de 1 a 3 das, en lugar de los 4 das o ms requeridos en el DSM-IV para establecer el diagnstico de hipomana. Angst observ que, a pesar de la duracin breve de cualquier episodio, la hipomana breve presenta una tasa muy elevada de recurrencia y provoca un marcado deterioro. En un estudio (Angst, 1995), la prevalencia de hipomana breve fue del 2,28% entre los pacientes con trastornos bipolares, pero son necesarios ms datos para lograr una precisin diagnstica respecto a los sntomas manacos o hipomanacos breves. Probablemente los ciclos ultrarrpidos, que se exponen en el siguiente apartado, definiran un trastorno asociado con sntomas manacos o hipomanacos que duran slo un tiempo breve, pero que presentan frecuentes recidivas.
CICLOS ULTRADIANOS
En una forma maligna de los ciclos rpidos, denominada ciclos ultradianos (o ciclos ultrarrpidos) (Pazzaglia y cols., 1993; Roy-Byrne y cols., 1984), los pacientes estn crnicamente deprimidos. Sin embargo, en un examen minucioso se observa que experimentan mltiples recurrencias de mana y depresin en un curso que va de horas a das. Por ejemplo, un paciente se despierta sintindose emocionalmente paralizado e incapaz de levantarse de la cama. Varias horas despus, se siente con tanta energa que le es imposible permanecer sentado o no puede dejar de actuar de una manera impulsiva; poco despus, el paciente se hunde, de forma sbita, en una desesperacin suicida. Durante cierto tiempo el paciente se siente relativamente bien, pero de pronto se enfurece ante las crticas y oye voces que le aseguran que la situacin es desesperada. La aceleracin de pensamiento no le permite dormir, pero una vez lo consigue, duerme durante 14 horas y al da siguiente se encuentra exhausto. En lugar de presentar fluctuaciones del estado de nimo inespecficas, el paciente experimenta
CAPTULO 13.
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recurrencias distintas pero muy breves de depresin bipolar, hipomana disfrica, una combinacin de sntomas depresivos e hipomanacos y un estado psictico con gran energa, con eutimia pasajera interepisdica o cambios sbitos de un extremo al otro. Akiskal (1991; pg. 161) lo denomin estado mixto seudounipolar prolongado con una fluctuacin considerable en la intensidad y en los tipos de sntomas predominantes. Los estados de nimo lbiles y el comportamiento del paciente con ciclos ultradianos se suelen confundir con las manifestaciones de un trastorno lmite de la personalidad (Akiskal, 1996). No est claro si la aparicin de ciclos ultradianos es una forma deteriorada de ciclos rpidos o si se trata de un cuadro diferente. Sin embargo, no hay pruebas de que los ciclos ultradianos sean un subtipo bipolar distinto. La investigacin realizada en pacientes con ciclos ultradianos sugiere que incluso son ms refractarios al tratamiento que los ciclos rpidos diagnosticados tradicionalmente (Pazzaglia y cols., 1993; Post, 1988). No existen estudios prospectivos que apoyen la afirmacin de que la precipitacin de la mana mediante antidepresivos venga seguida de ciclos ultradianos, sino que stos, al igual que los ciclos rpidos, pueden ir precedidos por uno o ms episodios hipomanacos (Post, 1988, 1990b, 1994). La experiencia seala que la manifestacin de los ciclos ultradianos se agrava con los antidepresivos, en lugar de mejorar (Akiskal, 1991; J. Scott, 1988).
TRASTORNO BIPOLAR ENMASCARADO Y SUBSINDRMICO

Cuando las caractersticas que aparecen en las tablas 13-5 y 13-6 son manifiestas y se confirman, el diagnstico de un trastorno del estado de nimo bipolar es inmediato. Sin embargo, es ms complicado identificar las fluctuaciones breves del estado de nimo con sntomas mixtos que sufren altibajos en lugar de remitir claramente y aparecer de nuevo. La hipomana que no cursa con una elevacin del nimo, sino con crisis de ansiedad, insomnio, problemas de concentracin, irritabilidad, disforia, agitacin, impulsividad o hipersexualidad, puede confundirse fcilmente con un trastorno de ansiedad o con un trastorno de la personalidad. La depresin bipolar con sntomas hipomanacos disfricos mixtos como ansiedad, inquietud o agitacin, pueden confundirse con una depresin unipolar agitada (Akiskal, 1996). Dado que la mana suele asociarse a un trastorno formal del pensamiento y a alucinaciones extravagantes (Goodwin y Jamison, 1991), algunas psicosis bipolares se confunden con las psicosis esquizofreniformes con excitacin. Las formas subclnicas y enmascaradas del trastorno bipolar abarcan desde las psicosis agitadas a las disregulaciones temperamentales del estado de nimo (Akiskal, 1995b). Al igual que en los trastornos depresivos, las formas ms sutiles de los trastornos bipolares subsindrmicos
lindan con los trastornos de la personalidad. La hipertimia, descrita por primera vez por J. Delay en 1946, es un patrn crnico de estado de nimo elevado menos obvio que la hipomana. Los individuos hipertmicos son expansivos, dinmicos, alegres, optimistas y tienen una clara sensacin de bienestar, menor necesidad de dormir, disminucin del apetito, mayor energa, mayor creatividad y antecedentes familiares de trastorno bipolar (Cassano y cols., 1992; Hellekson, 1989). Aunque no existe deterioro de la actividad social o laboral, las personas hipertmicas son propensas a padecer episodios ms flagrantes de hipomana y depresin (Hellekson, 1989). Algunos investigadores consideran que la hipertimia es un estilo de personalidad premrbida del trastorno bipolar (Feline, 1993). La mana subafectiva puede asemejarse a ciertos rasgos de personalidad como la arrogancia, la osada, la irritabilidad, la insensibilidad, la locuacidad, la intensidad emocional e hipersensibilidad, explosiones temperamentales, la promiscuidad, la inquietud y la falta de conducta previsible. Nunca falto de excusas o respuestas cortantes, el sujeto puede ponerse al frente de nuevos movimientos y grupos, e inmediatamente perder inters despus de haber implicado a otros individuos. Son frecuentes las combinaciones de mana y depresin subsindrmicas, tal como lo ilustran las bromas pesadas, el humor negro y cnico, la bsqueda de emociones autodestructivas o el temple suicida (McElroy y cols., 1992). Suele considerarse que los sujetos bipolares que se muestran crnicamente sensibles, malhumorados, exhibicionistas, grandiosos, hipersensibles, hiperreactivos e inestables, presentan trastornos histrinicos de la personalidad, como el trastorno lmite o el trastorno narcisista. Si buscan la excitacin a travs del robo o si suelen mostrarse agresivos, puede parecer que presentan un trastorno antisocial de la personalidad. De hecho, diversos criterios diagnsticos del trastorno lmite de la personalidad (relaciones inestables e intensas, inestabilidad afectiva, ira inapropiada e intensa, impulsividad y comportamientos suicidas recurrentes) tambin son tpicos de los trastornos bipolares. En un estudio, la histeria o la sociopata se haban diagnosticado previamente en dos terceras partes de los pacientes con ciclotimia (Akiskal y cols., 1997). En otro estudio, el 22% de 23 pacientes con trastornos bipolares cumpla criterios para un trastorno de la personalidad (Carpenter y cols., 1995). En personas con trastornos bipolares se han encontrado elevadas tasas de trastorno narcisista (Grubb, 1997), lo que posiblemente refleja la grandiosidad subsindrmica as como los intentos crnicos de reforzar la autoestima socavada por los sentimientos de indefensin, a fin de controlar un estado de nimo no predecible. Asimismo, es posible que los pacientes traten de conseguir un cierto control sobre el estado de nimo inestable y la impulsividad, convirtindose para ello en autodestructivos, impulsivos o siempre en busca de emociones, como si desearan comportarse de esta manera y no estuvieran a merced de sus fluctuaciones del estado de nimo. Por tanto, la distincin entre los trastor-
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PARTE III.
nos lmite y narcisista de la personalidad y los trastornos bipolares crnicos puede resultar especialmente complicada.
TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL

Muchas personas que viven en climas con notables diferencias estacionales en la duracin del da, presentan cambios estacionales en su estado de nimo y en su energa (Hellekson, 1989; Kasper y cols., 1989). Tambin existen variaciones estacionales en muchos trastornos del estado de nimo. Por ejemplo, la depresin unipolar es ms probable que recurra en primavera, mientras que la depresin bipolar es ms probable que recurra en otoo y la mana durante el verano (Barbini y cols., 1995). Al contrario de lo que afirma la opinin popular, el momento de mayor riesgo de suicidio no son las vacaciones de Navidad, sino los meses de mayo y junio (Hellekson, 1989). El momento del pico mximo estacional en la incidencia del suicidio es independiente de la latitud, pero la amplitud del pico mximo es mayor donde est la mxima variacin estacional en cuanto a la luz (Hellekson, 1989). Los ingresos hospitalarios por depresin unipolar tienen su mximo en la primavera, mientras que los ingresos por mana son mximos en verano (Hellekson, 1989). La observacin de que las variaciones estacionales en los trastornos del estado de nimo en el hemisferio sur son opuestas a las del hemisferio norte
TABLA 13-14. Criterios DSM-IV para la especificacin del patrn estacional Especificar si: Con patrn estacional (puede aplicarse al patrn de los episodios depresivos mayores en el trastorno bipolar I, trastorno bipolar II o trastorno depresivo mayor, recidivante) A. Ha habido una relacin temporal sostenida entre el inicio de los episodios depresivos mayores de un trastorno bipolar I o bipolar II, o un trastorno depresivo mayor recurrente, y una determinada poca del ao (p. ej., aparicin regular del episodio depresivo mayor en otoo o invierno).
Nota: No incluir los casos en los que hay un efecto evidente de factores estresantes psicosociales estacionales (p. ej., estar habitualmente en paro todos los inviernos).
B.
Las remisiones totales (o un cambio de la depresin a la mana o a la hipomana) tambin se dan en una determinada poca del ao (p. ej., la depresin desaparece en primavera). En los ltimos 2 aos ha habido dos episodios depresivos mayores que han demostrado la relacin estacional temporal definida en los Criterios A y B, y no ha habido episodios depresivos mayores no estacionales en el mismo perodo. Los episodios depresivos mayores estacionales (descritos antes) tienen que ser sustancialmente ms numerosos que los episodios depresivos mayores no estacionales presentados a lo largo de la vida del sujeto.
C.
D.
(p. ej., ms ingresos por mana durante el invierno) y la observacin de que el patrn del trastorno afectivo estacional es opuesto en el hemisferio norte y en el hemisferio sur, apoyan la hiptesis de que estos cambios dependen de las variaciones de la luz solar disponible (Hellekson, 1989). Norman Rosenthal y cols. (Hellekson, 1989), definieron el trastorno afectivo estacional como el trastorno que cumple los criterios propuestos para estudios posteriores de un trastorno afectivo mayor en el que la depresin mayor se presenta durante otoo o invierno al menos durante 2 aos consecutivos, con remisin en primavera o verano. En este trastorno, los episodios depresivos no pueden asociarse a estresantes estacionales y no pueden presentarse otros diagnsticos del Eje I. Los criterios del DSM-IV (tabla 13-14) se derivan de los criterios de Rosenthal y cols. (Hellekson, 1989) e incluyen otras condiciones, segn las cuales la hipomana y la remisin de la depresin pueden darse durante el verano y los episodios depresivos estacionales deben superar sustancialmente en nmero a los episodios no estacionales (American Psychiatric Association, 1994a). En el DSM-IV se considera que el patrn estacional no es un diagnstico aparte, sino una especificacin ms del trastorno depresivo mayor con depresin recurrente, del trastorno bipolar I o del trastorno bipolar II. Como se ha sealado en el prrafo anterior, el patrn descrito de la depresin en invierno y la eutimia o hipomana en verano es el opuesto en el hemisferio sur (Hellekson, 1989). En el hemisferio norte, un trastorno afectivo estacional opuesto, en el que los pacientes se deprimen en verano, parece relacionarse con cambios estacionales en la temperatura y la humedad y no con cambios en la luz (Hellekson, 1989). El trastorno afectivo estacional se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres; la proporcin mujer-hombre es mayor que la del trastorno depresivo mayor no estacional (Hellekson, 1989). El trastorno se presenta tanto en nios como en adultos (Hellekson, 1989). En un estudio de los centros especializados en el tratamiento del trastorno afectivo estacional (Hellekson, 1989), los sntomas ms habituales referidos durante los episodios depresivos fueron tristeza, irritabilidad, ansiedad, disminucin de la actividad, aumento del deseo vehemente (craving) de carbohidratos, aumento de peso y del sueo, somnolencia diurna, problemas laborales e interpersonales y problemas menstruales. Los sntomas se iniciaron en noviembre en Washington, D.C., y a finales de agosto en Alaska; este dato se aade a cuantos apoyan el papel que desempea la menor duracin del da como precipitante de la depresin estacional. La duracin media de los sntomas depresivos en los diferentes centros era de 5 a 6 meses aproximadamente. Ms de la mitad de los pacientes tenan antecedentes familiares de trastorno afectivo, y muchos presentaban historia familiar de trastorno afectivo estacional. En algunas muestras, la mayora de los pacientes con este trastorno presentan hipomana en verano y, por tanto, cumplen criterios para un diagnstico de trastorno bi-
CAPTULO 13.
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polar II; en otras muestras la incidencia de la hipomana es baja (Hellekson, 1989). Parte de esta discrepancia puede deberse a la frecuencia con que el aumento de la energa, la disminucin del sueo y las experiencias relacionadas durante el verano se consideran o bien como hipomana o simplemente como una mejora de la depresin. Son necesarios ms datos para poder determinar con qu frecuencia el trastorno afectivo estacional es bipolar o unipolar. Existe mayor acuerdo en cuanto a la presencia de sntomas depresivos atpicos en las depresiones del trastorno afectivo estacional en invierno (Hellekson, 1989).
TABLA 13-15. Algunas enfermedades mdicas que pueden causar sndrome manaco o depresivo Enfermedades neurolgicas: Enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, lesin cerebral traumtica, accidente vascular cerebral, demencias, esclerosis mltiple Enfermedades metablicas: Alteraciones electrolticas, insuficiencia renal, deficiencias o exceso de vitaminas, porfiria intermitente aguda, enfermedad de Wilson, txicos del ambiente, metales pesados Enfermedad gastrointestinal: Sndrome de colon irritable, pancreatitis crnica, enfermedad de Crohn, cirrosis, encefalopata heptica Trastornos endocrinos: Hipo e hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, diabetes mellitus, disfuncin paratiroidea Enfermedad cardiovascular: infarto de miocardio, angina, ciruga mediante bypass de la arteria coronaria, miocardiopatas Enfermedad pulmonar: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, apnea del sueo, enfermedad reactiva de las vas respiratorias Enfermedades malignas y hematolgicas: Carcinoma pancretico, tumores cerebrales, efectos paraneoplsicos del cncer de pulmn, anemias Enfermedad autoinmune: Lupus eritematoso sistmico, fibromialgia, artritis reumatoide
TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL ESTADO DE NIMO

En algunos crculos, el trmino trastorno secundario del estado de nimo se emplea para hacer referencia a un trastorno afectivo que tiene otra causa (p. ej., una enfermedad mdica o por una medicacin. Para otros expertos, un trastorno del estado de nimo secundario es un trastorno afectivo que se presenta en el contexto de otro trastorno, como la esquizofrenia o un trastorno de ansiedad, sin que implique necesariamente la etiologa (Knesper, 1995; M. T. Tsuang y Faraone, 1996). El DSM-IV contempla la causalidad de los trastornos afectivos secundarios con los trminos trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica (trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica o quirrgica; v. tabla 13-15) y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (trastorno del estado de nimo debido a una medicacin o a una sustancia psicoactiva; v. tabla 13-16) (Drugs That Cause Psychiatric Symptoms, 1993; Long y Kathol, 1993). El otro significado del trastorno secundario del estado de nimo se ha contemplado en el DSM-IV de dos maneras. Aunque se puede efectuar un diagnstico de trastorno del estado de nimo en un paciente con otro trastorno del Eje I como la esquizofrenia, los sntomas afectivos crnicos que se dan exclusivamente durante el curso de un trastorno psictico como la esquizofrenia no se pueden diagnosticar de trastorno depresivo (First y cols., 1996). La intencin de este planteamiento es evitar la implicacin de una comorbilidad sin sentido. Adems, los trastornos del estado de nimo que son verdaderamente secundarios a otros trastornos presentan una peor respuesta al tratamiento que los trastornos primarios del estado de nimo (Knesper, 1995). Por otra parte, si los sntomas afectivos se consideran secundarios a un trastorno psictico (u otro trastorno) del Eje I, el tratamiento debe dirigirse slo al trastorno primario, y deben dejarse de lado los trastornos del estado de nimo comrbidos que pueden responder a terapias dirigidas especficamente a ellos. Por tanto, diferenciar entre la comorbilidad de un trastorno del estado de nimo con otro trastorno del Eje I y los sntomas afectivos que son manifestaciones de otro trastorno tiene importantes implicaciones clnicas.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO EN NIOS Y ADOLESCENTES

Cuando se consideraba que el Supery del nio era demasiado inmaduro para experimentar depresin o mana (que se consideraba como una defensa contra la depresin), se crea que la depresin infantil era muy poco frecuente. En consecuencia, el DSM-I no incluy los trastornos psiquitricos de los nios, y el DSM-II incluy slo los trastornos del comportamiento infantil. Sin embargo, en la actualidad se sabe que la depresin puede diagnosticarse en nios de tan slo 3 aos de edad. Por consiguiente, los criterios DSM-III y DSM-III-R para los trastornos afectivos infantiles fueron similares a los de los trastornos afectivos en adultos, salvo en que la irritabilidad sustitua al estado de nimo depresivo, el fracaso en lograr los aumentos de peso previsibles sustituan a la prdida de peso, la disminucin de los rendimientos escolares reemplazaban la disminucin en la actividad laboral y la prdida del inters por los amigos y el juego sustitua a la prdida del inters o de la capacidad para el placer. La duracin de los sntomas para realizar un diagnstico de distimia en nios y adolescentes se estableci en 1 ao; en los adultos, la duracin requerida es de 2 aos (Kashani y Nair, 1995). Estos criterios no han variado sustancialmente en el DSM-IV. Dado el continuo desacuerdo acerca de la naturaleza de los trastornos del estado de nimo infantiles, las estimaciones de la prevalencia y la incidencia varan. Al administrar la Escala para trastornos afectivos y esquizofrenia en nios en edad escolar (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children, K-SADS) a 1.710 adolescentes de
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TABLA 13-16.
PARTE III.
Medicaciones que pueden causar mana o depresin

Sustancia Reaccin Comentarios
Aciclovir cido nalidxico cido valproico Alcohol Amantadina Anfetamina (sustancias similares) Antagonistas del receptor de la histamina H2 Anticonceptivos orales Anticonvulsivos Antidepresivos Antiinflamatorios no esteroideos Asparginasa Baclofeno
Psicosis, depresin Depresin V. Anticonvulsivos Depresin, retraimiento, mana Psicosis, mana Psicosis, mana, ansiedad, retraimiento, depresin Psicosis, depresin, mana
A dosis altas Rara
Ms frecuente en personas de edad avanzada
Depresin Depresin, mana Mana, ansiedad; abulia con ISRS Psicosis, depresin Depresin, paranoia Psicosis, mana, depresin
Barbitricos Benzodiacepinas Bloqueadores -adrenrgicos Bromocriptina Bupropion Buspirona Captopril Carbamacepina Ciclobenzaprina Cicloserina Ciclosporina Clonidina Cloroquina Corticosteroides Dapsona Dietiltoluamina Diltiacem Disopiramida Disulfiram Enalapril Esteroides anablicos Etionamida Etretinato Fenelcina Fenfluramina Fenilefrina Fenilpropanolamina Fenitona Fentermina Glucsidos digitales Hormonas tiroideas Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Inhibidores de la monoaminooxidasa
Depresin, excitacin Depresin, psicosis, mana Depresin, confusin, mana Mana, psicosis, depresin Mana, psicosis, agitacin Mana, crisis de angustia Mana, ansiedad, psicosis V. Anticonvulsivos Mana, psicosis Ansiedad, depresin, psicosis Psicosis, mana Depresin Psicosis, mana Mana, depresin, psicosis Psicosis, mana, depresin Mana, psicosis Depresin, pensamientos suicidas Psicosis, depresin Depresin, psicosis Depresin, psicosis Mana, depresin, psicosis Depresin, psicosis Depresin grave V. Inhibidores de la monoaminooxidasa V. Anfetaminas (sustancias similares) Depresin, psicosis V. Anfetaminas (sustancias similares) V. Anticonvulsivos V. Anfetaminas (sustancias similares) Psicosis, depresin Mana, depresin, psicosis Depresin Mana, psicosis
Normalmente a dosis altas, ms frecuente en personas de edad avanzada y con disfuncin renal En el 15% en 1 estudio Normalmente a dosis altas o con niveles altos en sangre De mana a hipomana en 0,5-10% de los pacientes No se dan casos con todas las sustancias de esta clase Pueden ocurrir con frecuencia Algunas veces con tratamiento a dosis altas, pero normalmente con la retirada brusca Especialmente en nios y en personas de edad avanzada Durante el tratamiento y al retirarlas A dosis habituales, incluyendo el uso oftalmolgico Sin relacin con la dosis; puede durar semanas despus de cesar el frmaco Puede agravar la esquizofrenia En pocos pacientes Especialmente en pacientes deprimidos Varios casos Frecuentes Cada una en 1 nico paciente Puede resolverse con el uso continuado Varios casos Especialmente a dosis elevadas o al retirarlos Varios casos, incluso a dosis bajas Con el uso excesivo o prolongado Referido en 8 pacientes A las 24-48 horas de iniciarla No se relaciona con las reacciones al alcohol 2 casos Mltiples casos
Uso excesivo de inhaladores nasales; un nico caso con su uso oral
Especialmente a dosis altas o con altos niveles en sangre Dosis iniciales en pacientes susceptibles En varios pacientes, puede ser rara
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TABLA 13-16.
Medicaciones que pueden causar mana o depresin (continuacin)

Reaccin Comentarios
Sustancia
Interfern-
Delirium, psicosis, depresin, pensamientos suicidas V. Inhibidores de la monoaminooxidasa Depresin, psicosis Psicosis, depresin Depresin Depresin, hipomana, psicosis Grandiosidad, hiperactividad Mana Psicosis, depresin Depresin, psicosis Mana, depresin grave, llanto Psicosis, depresin Depresin, llanto, psicosis Euforia, disforia, depresin, psicosis Irritabilidad, depresin Depresin Depresin, mana V. Procana (derivados) Psicosis, depresin Psicosis, depresin Psicosis, depresin, ansiedad Mana Psicosis, mana Mana, psicosis Depresin V. Inhibidores de la monoaminooxidasa Psicosis, mana Depresin, euforia Mana, depresin Depresin, ideacin suicida V. Inhibidores de la monoaminooxidasa Psicosis, depresin Depresin Depresin Mana, psicosis
Isocarboxacida Isoniacida Isosorbida Isotretinona Levodopa L-Glutamina Loxapina Mefloquina Metildopa Metoclopramida Metrizamida Metronidazol Narcticos Nifedipino Norfloxacino Ofloxacino Penicilina G procana Pergolida Prazosina Procana (derivados) Procarbacina Propafenona Quinacrina Reserpina Selegilina Seudoefedrina Sulfonamidas Teofilina Tiacidas Tranilcipromina Trimetoprim-sulfametoxazol Vinblastina Vincristina Zidovudina
En 10 de 58 pacientes con hepatitis vrica; la depresin puede tratarse con fluoxetina Mana y psicosis en 2 pacientes durante la retirada Varios casos En 1 mujer de edad avanzada en 2 ocasiones Varios casos Ms frecuente en personas de edad avanzada o con el uso prolongado En 2 hombres En 1 hombre Varios casos Varios casos Varios casos Puede prolongarse 2 casos con el uso oral Normalmente a dosis altas Varios casos Casos nicos de cada una de estas reacciones Psicosis, depresin Al retirarla En 4 pacientes, 2 tenan insuficiencia renal Muchos casos, sobre todo con penicilina G procana En 2 nios Varios casos Ms frecuente a dosis altas Frecuente a dosis > 0,5 mg/da A dosis normales en nios y con consumo excesivo en 1 adulto Varios casos Normalmente en concentraciones elevadas en suero En varios pacientes despus de semanas o meses de uso Hipomana o mana en ms del 10% de pacientes deprimidos Varios casos
En 2 pacientes
HMG-CoA, hidroximetilglutaril-coenzima A heptica; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina.
edades comprendidas entre los 14 y los 18 aos, casi el 30% presentaba al menos un sntoma depresivo actual, siendo los sntomas ms frecuentes el estado de nimo depresivo, alteraciones del sueo, problemas del pensamiento y anhedona (Roberts y cols., 1995). Sin embargo, slo un 2,6% de la muestra cumpla todos los criterios para un diagnstico de trastorno del estado de nimo. A diferencia de los adultos en otros estudios, los adolescentes de este estudio que haban experimentado dos episodios de depresin mayor presentaron sntomas diferentes en cada uno de dichos episodios. Otros estudios sugieren que los trastornos afectivos
infantiles tienen una carga ms gentica que los trastornos afectivos en los adultos, y que cuando los nios de familias deprimidas se deprimen, la depresin se manifiesta antes que en los nios de familias no deprimidas (12-13 aos de edad frente a 16-17 aos de edad) (Geller y cols., 1996). Estos datos sugieren que los factores congnitos pueden ser ms relevantes en los trastornos afectivos infantiles. Los trastornos del estado de nimo en pacientes ms jvenes, al igual que en los adultos, presentan un riesgo claro de suicidio, as como de consumo de sustancias (Marttunen y cols., 1995; Shaffer y cols., 1996).
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PARTE III.
Un rea de continua investigacin es la presentacin del trastorno bipolar en nios y adolescentes. En comparacin con el trastorno bipolar en los adultos, en los nios se caracteriza por mayor irritabilidad, disforia, psicosis, hiperactividad, mana, ciclos rpidos, cronicidad y carga familiar (Faedda y cols., 1995; Geller y cols., 1995). Una cuestin importante es si la primera manifestacin de un trastorno bipolar es ms probable que sea un primer episodio de depresin mayor en un paciente joven que un primer episodio en un adulto (es decir, que vaya seguido del desarrollo posterior de mana o hipomana) (Akiskal, 1995a; Kashani y Nair, 1995). Si se utilizan criterios conservadores, se encuentra que entre el 5 y el 15% de los casos de depresin mayor en los adultos son bipolares (Bebbington, 1995; Geller y cols., 1996), en comparacin con al menos el 20% de casos en los adolescentes y el 32% en los nios menores de 11 aos (Geller y cols., 1996). Las caractersticas que comparten los episodios depresivos mayores infantiles con el trastorno bipolar incluyen una edad ms temprana de inicio, igual nmero de mujeres y varones afectados, labilidad afectiva, una elevada tasa de recidivas, irritabilidad prominente e ira explosiva sugerentes de episodios bipolares mixtos y una respuesta relativamente reducida a los antidepresivos (Akiskal, 1995a). Adems, los episodios depresivos mayores en los nios se asocian a menudo con temperamentos ciclotmicos o hipertmicos (Akiskal, 1995a). El reto diagnstico que conlleva este tipo de observaciones es la identificacin de pacientes de corta edad con episodios depresivos mayores que tienen mayor riesgo de presentar finalmente un trastorno bipolar, y que podrn tener una mejor respuesta final a los tratamientos con estabilizadores del estado de nimo que con antidepresivos. Se ha observado que las caractersticas de los episodios depresivos mayores en los pacientes ms jvenes, que se enumeran en la tabla 13-17, se asocian a una posterior presencia de mana (Akiskal, 1995a, 1995b; Strober y Carlson, 1982). Aunque no existen estudios predictivos en cuanto a la validez pronstica de estas caractersticas, su manifestacin regular en los pacientes ms jvenes con un trastorno bipolar supone una razn para ser cautos al tratar la depresin mayor infantil. Uno de estos factores en particular merece un comentario aparte. Como ya se ha sealado, la hipomana que se presenta slo cuando se estn tomando
antidepresivos est excluida del DSM-IV como criterio diagnstico para el trastorno bipolar en los adultos, porque no todos los pacientes a quienes les ocurre pasan a una fase manaca espontneamente. Sin embargo, pequeos estudios en adolescentes y nios deprimidos indican una tasa muy elevada de mana o hipomana espontnea tras la hipomana inducida por antidepresivos (Akiskal, 1995a, 1995b, 1996). Los problemas en el reconocimiento del trastorno bipolar infantil explican el reciente hallazgo de que la mitad de los nios que cumplan criterios diagnsticos para la
TABLA 13-18. Caractersticas frecuentes en el trastorno bipolar juvenil y en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Trastorno bipolara
Labilidad emocional, explosiones temperamentales Incapacidad para prestar mucha atencin a los detalles Problemas para mantener la atencin No escucha cuando se le habla directamente No sigue instrucciones
Labilidad emocional, explosiones temperamentales (Pensamientos acelerados, impulsividad) Pensamientos acelerados Autoabsorcin (Impulsividad, distraccin fcil, pensamiento tangencial, direccin variable de un esfuerzo guiado por las fluctuaciones del estado de nimo) (Desorganizacin, foco de atencin variable, impulsividad) (Distraccin fcil, impulsividad) Distraccin fcil (Inters y motivacin fluctuantes) (Niveles mayores de actividad) Aumento de la energa
TABLA 13-17. Caractersticas asociadas con una evolucin bipolar en la depresin mayor infantil Inicio temprano Inicio agudo Sntomas psicticos, especialmente alucinaciones Enlentecimiento psicomotor significativo Antecedentes familiares de trastorno bipolar Algn trastorno del estado de nimo en tres generaciones consecutivas Hipomana inducida por antidepresivos
Problemas para organizar tareas y actividades Extrava objetos necesarios para las tareas Se distrae con facilidad Se olvida de las actividades cotidianas Est inquieto y no para de moverse Abandona su asiento cuando se espera que siga sentado Corre o salta excesivamente Problemas para jugar tranquilamente A menudo est en movimiento o acta como si tuviera un motor Habla en exceso Precipita las respuestas antes de completar las preguntas Problemas para guardar turno Interrumpe o se inmiscuye
Aumento de la actividad Aumento de la energa y de la actividad Aumento de la energa y de la actividad Lenguaje acelerado Aceleracin de pensamiento (Impulsividad, aumento de la energa) (Impulsividad, centrado en s en los dems mismo con grandiosidad)
a Se indican entre parntesis los sntomas del DSM-IV para el trastorno bipolar que podran confundirse con los sntomas de un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y las caractersticas del trastorno bipolar que no se presentan de una manera formal como criterios diagnsticos para el trastorno bipolar.
CAPTULO 13.
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mana haban recibido un diagnstico diferente (Kashani y Nair, 1995). Un rea controvertida de confusin diagnstica hace referencia al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Algunos estudios sugieren un vnculo familiar entre el trastorno bipolar infantil y este trastorno, y ambos suelen diagnosticarse juntos (Biederman, 1995). Por ejemplo, en un estudio en el que el 28% de 270 pacientes ingresados, con edades comprendidas entre los 5 y los 18 aos, a quienes se administr la K-SADS cumplan criterios para el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, el 36% de los pacientes con este trastorno cumpla criterios para una depresin no psictica, el 8% para una psicosis afectiva y el 22% para un trastorno bipolar (Butler y cols., 1995); no se realiz el seguimiento para determinar cuntos pacientes deprimidos acababan presentando mana. La experiencia clnica tambin sugiere que el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y el trastorno bipolar a menudo se diagnostican en el mismo paciente, pero no queda claro que ello signifique que ambos trastornos acostumbren ser comrbidos o que los sntomas de los dos se solapen, de manera que los pacientes que cumplan criterios para un trastorno cumplan invariablemente los criterios para el otro (Butler y cols., 1995). Este ltimo punto se ilustra en la tabla 13-18 (American Psychiatric Association, 1994a; Kashani y Nair, 1995). Muchos pacientes con trastorno bipolar cumplen criterios para el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, pero los pacientes con este ltimo no cumplen muchos de los criterios para el trastorno bipolar. Por ejemplo, la elevacin del nimo, la depresin, la menor necesidad de dormir, la hipersomnia, la grandiosidad, la psicosis, y el lenguaje acelerado y rpido no son caractersticos del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (Biederman, 1995; Kashani y Nair, 1995), salvo cuando son manifestaciones de la intoxicacin por estimulantes. Resulta complicado diferenciar el pensamiento acelerado y tangencial de la locuacidad observado en los pacientes con este trastorno, pero el incremento del contenido del pensamiento, sobre todo con ideas y planes complejos coexistentes, es ms indicativo de trastorno bipolar que de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. La irritabilidad, las peleas y la bsqueda de emociones se pueden observar en ambos trastornos, pero las crisis de ira que provocan ataques prolongados y organizados contra los dems en respuesta a las amenazas a la autoestima y a los intentos de controlar al paciente son ms habituales en el trastorno bipolar, as como la grandiosidad que conduce a peleas con mltiples contrincantes, la valenta al enfrentarse con desconocidos violentos y saltar desde grandes alturas con la creencia de que no van a hacerse dao y la respuesta de hilaridad al lesionarse. Los elementos histricos citados en la tabla 13-17 son ms habituales en el trastorno bipolar, aunque, como se ha sealado, el trastorno bipolar y el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad pueden agregarse en las mis-
mas familias. Por ltimo, el trastorno bipolar puede ser ms frecuente en los centros de atencin terciaria, dado que los trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no complicados se tratan habitualmente y de manera satisfactoria en las consultas de los psiquiatras, pediatras y mdicos de familia. Un estudio de 140 chicos de edades comprendidas entre los 6 y los 17 aos con diagnsticos de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad trat de valorar la cuestin del solapamiento sintomtico, volviendo a diagnosticar a los pacientes tras eliminar los sntomas especficos de este trastorno que aparecen en la tabla 13-18 (Milberger y cols., 1995). El 79% de los pacientes seguan cumpliendo criterios para trastorno depresivo mayor, el 56% para trastorno bipolar y el 75% para trastorno de ansiedad generalizada. Una interpretacin de estos datos es que existe un grupo de trastornos que comparten caractersticas similares a las del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (y entre ellos) y provocan una confusin diagnstica entre dichos trastornos. Normalmente la respuesta positiva a los estimulantes se considera una prueba a favor del diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, pero el efecto que tienen los estimulantes al potenciar la atencin no es especfico de este trastorno. Adems, los estimulantes pueden mejorar la atencin de los pacientes deprimidos que presentan enlentecimiento del pensamiento y se ha observado que algunos pacientes manacos se tranquilizan y presentan un enlentecimiento del comportamiento en respuesta a los estimulantes (Max y cols., 1995). Aunque no se han llevado a cabo estudios controlados acerca de este aspecto, en la prctica clnica se observan pacientes adolescentes y jvenes en quienes el tratamiento con estimulantes o antidepresivos parece tener resultados satisfactorios en su trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, pero que slo manifiestan sntomas manacos disfricos, como aumento de la irritabilidad, ansiedad, impulsividad, bsqueda de emociones, desafo de grandiosidad, fluctuaciones del estado de nimo y psicosis, con la continuacin del tratamiento. Es imposible saber si el tratamiento a largo plazo con estimulantes desestabilizar el estado de nimo de los pacientes con trastornos bipolares diagnosticados errneamente como trastorno por dficit de atencin con hiperactividad o si la evolucin negativa es la progresin natural del trastorno bipolar. No resulta fcil decidir si debe instaurarse un tratamiento para el trastorno bipolar, para el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad o para ambos en situaciones en que un paciente joven puede recibir estos diagnsticos. Probablemente los estimulantes tienen menos efectos adversos y resultan ms fciles de controlar que los frmacos estabilizadores del estado de nimo. Con la posible excepcin de la clonidina, nunca se ha considerado que los frmacos empleados en el tratamiento del trastorno bipolar resulten de utilidad para el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, pero no tienen
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PARTE III.
ningn riesgo especial en pacientes con este trastorno, aparte de los efectos secundarios fsicos. Los estimulantes pueden mejorar temporalmente el estado de nimo en los individuos bipolares; sin embargo, existe el riesgo de que induzcan mana y/o ciclos rpidos, ms difciles de tratar que las formas menos complicadas del trastorno bipolar. Por tanto, en los casos en que el diagnstico no sea claro, es ms prudente iniciar la terapia con un frmaco estabilizador del estado de nimo. Si la elevada tasa de coexistencia del trastorno bipolar y del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es una prueba de la comorbilidad as como del solapamiento de los sntomas, una subpoblacin distinta presentar ambos trastornos. En este caso, los sntomas de este ltimo persistirn despus del tratamiento del trastorno afectivo, momento en el que se deber evaluar la necesidad de instaurar otro tratamiento.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Y CREATIVIDAD

Durante algn tiempo los trastornos del estado de nimo, sobre todo los trastornos bipolares, se han asociado con la creatividad. La revisin de las biografas de artistas y escritores notables sugieren que algunos, como Honor de Balzac, F. Scott Fitzgerald (y su esposa, Zelda), Ernest Hemingway, Randall Jarrell, Charles Lamb, Robert Lowell, Theodore Roethke, Delmore Schwartz, Anne Sexton y Virginia Woolf, padecieron un trastorno bipolar (Jamison, 1996). Andreasen (1987) observ que el 80% de 30 escritores de un taller de escritura creativa presentaba al menos un episodio de trastorno afectivo, y que el 43% tena antecedentes de hipomana o mana; los familiares de estos escritores tambin presentaban tasas elevadas, tanto de trastornos afectivos como de creatividad. En un estudio de 20 escritores, pintores y escultores europeos ganadores de premios, Akiskal encontr que las dos terceras partes presentaban ciclotimia o hipomana recurrente y que la mitad presentaba episodios depresivos (Jamison, 1996). La psicloga Kay Redfield Jamison, una investigadora y escritora notable que describi su experiencia de padecer un trastorno bipolar (Jamison, 1995), observ que el 38% de distinguidos escritores y artistas britnicos haban recibido tratamiento para un trastorno del estado de nimo (Jamison, 1996). En su libro Touched With Fire: Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament, Jamison (1993) revisaba las biografas personales de conocidos artistas y escritores con trastornos afectivos, muchos de ellos trastornos bipolares. Otros estudios biogrficos, as como los estudios de artistas vivos, demuestran que, en comparacin con la poblacin general, los individuos que, gozan de cierto renombre en el mundo del arte tienen una probabilidad 18 veces mayor de cometer suicidio, de 8 a 10 veces mayor de presentar episodios depresivos mayores y de 10 a 20 veces mayor de presentar un trastorno bipolar (Jamison, 1996).
El aparente vnculo entre los trastornos del estado de nimo y la creatividad todava no se ha examinado de manera sistemtica. Una posibilidad es que la gran cantidad de energa y el pensamiento expansivo de los individuos manacos e hipomanacos puedan contribuir a la mayor frecuencia y proporcin de ideas, y que el contenido del pensamiento pueda dar como resultado maneras singulares de sintetizar ideas (Jamison, 1996). Los elevados niveles de energa y de actividad mental y fsica pueden potenciar la productividad, pero normalmente sta es irregular, en ocasiones impulsiva, y los perodos de hiperactividad energtica a menudo se ven interrumpidos por episodios de inactividad depresiva. Otra posibilidad es que las personas con trastornos del estado de nimo experimenten situaciones habituales de manera tan intensa que puedan comunicarse de forma ms poderosa con los dems, aunque tambin es cierto que los trastornos activos del estado de nimo pueden hacer que el artista se sienta demasiado abrumado y desorganizado por acontecimientos irrelevantes. Es posible que los artistas con trastornos del estado de nimo tengan mayores probabilidades de provocar situaciones adversas que producen los tipos de experiencias representadas despus en su arte, y tambin que algunos trastornos afectivos estn vinculados genticamente a temperamentos creativos. A fin de no atribuir un carcter romntico a los trastornos del estado de nimo, en particular al trastorno bipolar, y para no considerarlos necesarios para el xito artstico, es importante destacar que muchas personas con trastornos afectivos no son especialmente creativas (Jamison, 1996) y que muchas personas muy creativas no padecen trastornos del estado de nimo. No hay pruebas de que los trastornos afectivos activos mejoren realmente la creatividad ni de que un buen tratamiento obstaculice la carrera de un artista. En todo caso, el tratamiento de los trastornos del estado de nimo mejora la productividad (Jamison, 1993) y puede hacer que un artista trabaje de manera ms comprensible y organizada.
DIAGNSTICOS CATEGORIALES FRENTE A DIAGNSTICOS DIMENSIONALES

El enfoque diagnstico del DSM-III/DSM-IV tiene sus limitaciones (M. T. Tsuang y Faraone, 1996), pero ha permitido llegar a un acuerdo acerca del nmero y de los tipos de sntomas que definen un trastorno determinado, de manera que pueden definirse poblaciones ms homogneas y estudiarse mejor los resultados de los tratamientos. Las especificaciones de sntomas (como, p. ej., con sntomas atpicos) y los modificadores del curso (como, p. ej., con patrn estacional) suponen un intento preliminar de potenciar el enfoque categorial para definir subtipos de trastornos del estado de nimo. Sin embargo, en psiquiatra ningn diagnstico
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categorial es tan uniforme como se ha sugerido en el manual diagnstico (S. L. Brown y cols., 1994). Algunas personas con trastorno bipolar presentan muchos episodios manacos y otras no. Algunos pacientes deprimidos que nunca han experimentado indicios de mana presentan recurrencias con mayor frecuencia que los pacientes con una depresin bipolar. Pacientes con depresin bipolar desarrollan psicosis, tal como lo hacen algunos pacientes unipolares. Algunas personas deprimidas son muy agresivas o suicidas y otras no. Algunas personas que son propensas a la depresin han sufrido experiencias traumticas al principio de su vida, otras han vivido con familias que no las han entendido o no las han cuidado y otras han tenido familias que les daban un gran apoyo. Determinados tipos de depresin se inician en una etapa temprana de la vida sin que haya ningn precipitante concreto, algunos se dan slo despus del estrs y otros aparecen por primera vez en una etapa tarda. Algunos trastornos del estado de nimo se asocian con una notable patologa caracterial, pero no todos. Algunos estn acompaados de comorbilidad mdica, mientras que en otros no sucede as. Los trastornos del estado de nimo son variados, tanto desde el punto de vista fisiolgico como fenomenolgico. En un diagnstico DSM-IV determinado (p. ej., trastorno depresivo mayor ), algunos subtipos se acompaan de otros marcadores biolgicos que se describen ms adelante en este captulo, algunos se acompaan de un marcador diferente y otros de un marcador desconocido. Algunos pacientes presentan una clara transmisin familiar de un trastorno del estado de nimo que se manifiesta de manera parecida en muchos miembros de la familia, y otros padecen trastornos espordicos. Algunos episodios manacos responden al litio, otros a un anticonvulsivo y otros a combinaciones de tratamientos. Incluso en un mismo individuo, la manifestacin de los episodios afectivos y la respuesta al tratamiento pueden variar de un episodio al siguiente. Dentro de los lmites categoriales, por tanto, existen muchas dimensiones de alteraciones del estado de nimo, y la expresin de un tipo determinado de trastorno del estado de nimo depender de la interaccin entre estos factores (fig. 13-1). Ello no significa que todas las personas deprimidas sean diferentes de otras personas tambin deprimidas; ms bien significa que en la vida real existen ms categoras depresivas y ms opciones de tratamiento que las que se citan en los libros de texto. A medida que se acumulen conocimientos acerca de la importancia de las dimensiones especficas de la depresin, ser posible establecer diagnsticos dimensionales y categoriales que sugieran ms opciones de tratamiento especfico.
(Weissman y cols., 1996), sobre todo con los trastornos de ansiedad, los relacionados con sustancias, los trastornos de la conducta alimentaria, los somatomorfos, los trastornos de la personalidad y las enfermedades mdicas crnicas (Conte y Karasu, 1992; Howland, 1993; Marin y cols., 1993; J. C. Perry, 1985). En un estudio reciente sobre este tema, se compararon 11.701 pacientes con una enfermedad mdica con 9.039 pacientes psiquitricos a partir de la base de datos del Department of Veterans Affairs (Moos y Mertens, 1996). El 60% de los pacientes con trastornos del estado de nimo tratados en el mbito sanitario presentaban un diagnstico psiquitrico comrbido, al igual que el 30% de los pacientes con un trastorno afectivo tratados en consultorios mdicos. El 80% de los pacientes psiquitricos presentaban enfermedades mdicas comrbidas.
ENFERMEDAD MDICA
Se ha observado que la prevalencia de los episodios depresivos en los pacientes con enfermedades malignas es de alrededor del 50% en los pacientes con cncer pancretico, del 22-40% en los pacientes con cncer de orofaringe, del 10-32% en los pacientes con cncer de mama, del 13-25% en los que presentan cncer de colon y del 23, 17 y 11% en los pacientes con cncer ginecolgico, linfoma y carcinoma gstrico, respectivamente (McDaniel y cols., 1995). Se hall depresin en el 16% de los pacientes con trasplante de mdula sea (Fann y Tucker, 1995). La depresin mayor se presenta en tasas mayores en los pacientes con infarto de miocardio, arritmias ventriculares e insuficiencia cardaca congestiva (Franco-Bronson, 1996). Se ha observado que la depresin mayor aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad cardaca coronaria y
Sin comorbilidad No psictico Recurrente
Inicio tardo
Grave
Unipolar
Bipolar
Leve
Inicio temprano
No recurrente
Psictico Comorbilidad
COMORBILIDAD
Frecuentemente los trastornos del estado de nimo son comrbidos con otros trastornos psiquitricos y mdicos
FIGURA 13-1. mo.
Dimensiones de los trastornos del estado de ni-
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PARTE III.
que aumenta la mortalidad tras el infarto de miocardio (Barefoot y Schroll, 1996). El hipotiroidismo es muy frecuente en los pacientes deprimidos, especialmente en aqullos con trastornos afectivos refractarios al tratamiento y con trastorno bipolar de ciclos rpidos (Franco-Bronson, 1996). Gran parte del hipotiroidismo que presentan los pacientes deprimidos se debe a tiroiditis, lo que sugiere que la susceptibilidad para la depresin mayor se relaciona con la propensin a la tiroiditis. Parece existir una relacin similar entre las cefaleas migraosas y el trastorno depresivo mayor. Las enfermedades mdicas que normalmente se asocian a la depresin son el sndrome de colon irritable, la fibromialgia, el sndrome de fatiga crnica, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la insuficiencia renal y las enfermedades autoinmunes (FrancoBronson, 1996; Gruber y cols., 1996). El mayor riesgo de presentar trastornos del estado de nimo tambin se ha asociado a numerosas enfermedades neurolgicas (Fann y Tucker, 1995). Entre el 8 y el 75% de los pacientes con accidentes cerebrovasculares presentan depresin mayor; en un estudio, los pacientes deprimidos que haban sufrido un accidente cerebrovascular presentaban un riesgo de mortalidad ocho veces superior en comparacin con los pacientes no deprimidos que tambin haban padecido un accidente cerebrovascular (P. L. P. Morris y cols., 1993). La localizacin anatmica del accidente cerebrovascular parece tener un efecto relevante en la prevalencia de la depresin asociada: los accidentes cerebrovasculares en el hemisferio prefrontal izquierdo y en los ganglios basales producen trastornos depresivos con mayor frecuencia en comparacin con las lesiones en el hemisferio derecho (P. L. P. Morris y cols., 1993). Por el contrario, las lesiones en el hemisferio izquierdo suelen asociarse con el desarrollo de mana secundaria (Berthier y cols., 1996). La depresin es la complicacin psiquitrica ms frecuente en la enfermedad de Parkinson, posiblemente a causa de la participacin de los ganglios basales en la regulacin afectiva (Klassen y cols., 1995). La depresin tambin suele ser comrbida con la enfermedad de Alzheimer: alrededor del 50% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer cumplen criterios de depresin mayor o de distimia (Petracca y cols., 1996). El 2-3,8% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan mana (Fann y Tucker, 1995). Pese a que en esta enfermedad el patrn de demencia es cortical, y subcortical en el sndrome de demencia por depresin, clnicamente resulta casi imposible distinguir una de la otra, y la depresin puede agravar la demencia de la enfermedad de Alzheimer. La interaccin entre la depresin y la demencia ya se ha comentado en este captulo. La incidencia de la depresin tambin es mayor en la epilepsia del lbulo temporal, el SIDA, la enfermedad de Huntington, los traumatismos cerebrales, las lesiones de la mdula sea y la esclerosis mltiple; el SIDA tambin se presenta con mana (Blumer y cols., 1995; Fann y Tucker, 1995; Kishi y Robinson, 1996; T. F. Scott y cols., 1996).
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La ansiedad es un sntoma prominente en el 70% de los pacientes deprimidos en rgimen ambulatorio (Rosenbaum y cols., 1995). Asimismo, en estudios extensos se ha encontrado una repetida comorbilidad entre los trastornos del estado de nimo especficos y los trastornos de ansiedad (Weissman y cols., 1996). El Collaborative Program on the Psychobiology of Depression del NIMH, un estudio comunitario, encontr que el 32% de los pacientes deprimidos presentaban fobias, el 31% crisis de angustia y el 11% obsesiones o compulsiones (Glass y cols., 1989). Por el contrario, se han encontrado episodios depresivos mayores en un 8-39% de los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada (Brawman-Mintzer y Lydiard, 1996), en el 50-90% de los pacientes con un trastorno de angustia, en el 35-70% de los pacientes con fobia social y en el 33% de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (Gorman y Coplan, 1996). Se ha referido fobia social en ms del 40% de los pacientes con trastorno depresivo mayor (Bruder y cols., 1997). La enfermedad bipolar tambin es ms frecuente en los pacientes con trastorno de angustia y en aqullos con trastorno obsesivo-compulsivo (Strakowski y cols., 1994). Existen mltiples asociaciones posibles entre los trastornos del estado de nimo y los trastornos de ansiedad. Muchos tipos de malestar en los pacientes depresivos pueden agruparse por pacientes, as como en clasificadores independientes bajo el epgrafe de ansiedad (Bruder y cols., 1997), y los pacientes pueden describir la activacin (arousal) y la disforia como ansiedad en un punto y como depresin en otro. Algunos pacientes no pueden explicar la diferencia entre la ansiedad y la depresin, y algunos de los tems en las escalas de evaluacin del estado de nimo como la HRSD son sntomas de ansiedad. En otros pacientes, la ansiedad puede reflejar un trastorno diferente que se da con una frecuencia superior a la esperada en pacientes deprimidos; esta tasa puede ser superior debido a que un trastorno disminuye el umbral para la manifestacin del otro o porque la propensin a un trastorno est unida a la propensin al otro. El exceso de estimulacin manaca puede ponerse de manifiesto mediante las crisis de angustia, que pueden distinguirse del trastorno de angustia por la presencia de pensamientos acelerados y por la sensacin de exceso de energa. En los pacientes con trastornos bipolares, la ansiedad es a menudo una indicacin de estados mixtos (disfricos), ms complicados de tratar. Los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de nimo pueden alternarse adems de presentarse juntos. Un grupo de pacientes con trastornos depresivos seguidos prospectivamente recibi un nuevo diagnstico de trastornos de ansiedad, y pacientes con un diagnstico inicial de trastorno de ansiedad pueden recibir el diagnstico posterior de trastorno del estado de nimo (Kovacs y cols., 1989). En algunos casos, el predominio de un sntoma puede constituir una fase prodrmica de un trastorno
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del estado de nimo, en el que tanto la ansiedad como la depresin son sntomas importantes. El grado en que un trastorno predomina sobre otro (p. ej., depresin con ansiedad secundaria o ansiedad con depresin secundaria) puede ser un reflejo de sntomas que llaman ms la atencin del evaluador o del paciente en un momento determinado, ms que una consecuencia de la propia naturaleza de la enfermedad. Adems de su comorbilidad, la depresin, la mana y la ansiedad como dimensiones de la experiencia afectiva presentan un solapamiento complejo e interaccionan entre s. La ansiedad en los pacientes deprimidos aumenta la gravedad, la cronicidad y el deterioro asociado a la depresin y hace que la depresin sea ms refractaria al tratamiento; la ansiedad tambin aumenta el riesgo de suicidio en los pacientes depresivos, probablemente debido a que es un marcador de mayores niveles de activacin (Keck y cols., 1994; Rudd y cols., 1993). Las personas deprimidas que estn ansiosas tienen ms familiares ansiosos, y tambin se encuentra un mayor nmero de parientes deprimidos (Breier y cols., 1985; Clayton y cols., 1991). En estas familias, la ansiedad puede ser un marcador del factor de riesgo para una depresin ms grave, resistente al tratamiento y/o depresin familiar (K. K. Kendler y cols., 1987).
neurolpticos, habitual en pacientes hospitalizados a causa de un trastorno bipolar (Sernyak y Woods, 1993), puede potenciar los efectos euforizantes de esta sustancia.
ESQUIZOFRENIA
En el 25-50% de los casos de esquizofrenia se presentan episodios depresivos mayores (American Psychiatric Association, 1993). La creencia tradicional de que muchos de estos episodios son pospsicticos y una reaccin a la conviccin de que se padece una enfermedad grave se contradice con el hallazgo de que la mitad de los episodios depresivos que se dan durante el curso de la esquizofrenia se desarrollan en pleno episodio psictico agudo; sin embargo, es posible que el componente afectivo se manifieste slo despus de resolverse la psicosis (Dubovsky y Thomas, 1992). El temor a que la administracin de antidepresivos agrave la esquizofrenia ha desaparecido gracias a las observaciones de que en la mayora de las exacerbaciones psicticas agudas, aunque no en todas, el tratamiento de la depresin mejora el pronstico de la esquizofrenia comrbida (Dubovsky y Thomas, 1992).
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

Los trastornos del estado de nimo tienen una elevada comorbilidad con el consumo de mltiples sustancias, sobre todo con el alcohol (Maier y cols., 1995b; Weissman y cols., 1996). El abuso o la dependencia del alcohol se presenta en el 50% de los pacientes depresivos unipolares, en el 60% de los pacientes con trastorno bipolar I y en el 50% de los pacientes con trastorno bipolar II (Feinman y Dunner, 1996). El alcoholismo comrbido empeora el curso tanto de la depresin unipolar (Hasin y cols., 1996) como del trastorno bipolar (Feinman y Dunner, 1996). Por el contrario, la abstinencia mejora la respuesta al tratamiento del trastorno del estado de nimo (Hasin y cols., 1996). El consumo de sedantes por parte de los pacientes manacos para moderar la sobreestimulacin disfrica es claramente comprensible. La razn por la que algunos pacientes con trastornos bipolares consumen estimulantes para inducir la mana sera obvia si la mana fuera agradable, pero la mana inducida por sustancias suele ser desagradable. La provocacin intencionada de mana podra deberse a que algunos de estos pacientes tratan de controlar las fluctuaciones de su estado de nimo, ya que en caso contrario se sienten indefensos. Los pacientes con trastornos del estado de nimo que reciben tratamiento agudo con neurolpticos sealan la merma de las propiedades gratificantes de la cocana, pero la terapia crnica con Entre el 30 y el 70% de los pacientes deprimidos reciben un diagnstico concurrente de trastorno de la personalidad (Thase, 1996), normalmente del Grupo B (es decir, trastorno lmite, histrinico y antisocial de la personalidad) (Corruble y cols., 1996). Diagnsticos similares, junto con el trastorno narcisista de la personalidad, suelen realizarse en pacientes con trastornos bipolares. A su vez, el 95% de los pacientes con trastorno de la personalidad que cometen suicidio tienen un diagnstico comrbido del Eje I, normalmente depresin (Isometsa y cols., 1996). Como ya se ha apuntado, los trastornos de la personalidad se diagnostican con frecuencia junto a los trastornos del estado de nimo porque las defensas patolgicas que se movilizan para controlar la alteracin del estado de nimo se asemejan a los trastornos caracteriales. En apoyo de esta idea, el grupo de Thase (Thase, 1996) observ que cuando volvan a entrevistar a pacientes deprimidos despus de un tratamiento eficaz, la tasa de trastornos de la personalidad era la mitad que la previa al tratamiento. Existen varias explicaciones sobre la asociacin entre los trastornos del estado de nimo y los trastornos de la personalidad (Riso y cols., 1996; Thase, 1996). Una posibilidad es que determinados rasgos o trastornos de la personalidad predispongan a los trastornos del estado de nimo. Por ejemplo, un paciente claramente dependiente puede ser ms vulnerable a la depresin en respuesta a la prdida de una fuente importante de apoyo, o los trastornos crnicos del estado de nimo pueden sesgar la expe-
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riencia, provocando el desarrollo de trastornos de la personalidad, como cuando la grandiosidad, la impulsividad y la expansividad asociadas al trastorno bipolar se integran en la conducta habitual de un paciente para conducir a una personalidad histrinica o narcisista. La vulnerabilidad a la depresin y a los trastornos de la personalidad puede ser heredada o adquirida, o quiz los factores etiolgicos pueden ser comunes y provocar trastornos tanto del estado de nimo como de la personalidad. Los pacientes con trastornos del estado de nimo y trastornos de la personalidad comrbidos presentan sntomas ms generalizados y peor adaptacin social que los pacientes con trastornos del estado de nimo sin trastornos de la personalidad (Carpenter y cols., 1995). Los pacientes deprimidos con trastornos de la personalidad responden menos a los antidepresivos y a la terapia electroconvulsiva (TEC) (Black y cols., 1988; Thase, 1996). Tambin se ha observado que la presencia de un trastorno comrbido de la personalidad deteriora la respuesta a la terapia interpersonal (Thase, 1996). Sin embargo, se ha encontrado que la terapia cognitivo-conductual es igualmente efectiva en los pacientes deprimidos con trastornos de la personalidad o sin ellos (Shea y cols., 1990; Stuart y cols., 1992; Thase, 1996). En la prctica clnica, los trastornos comrbidos de la personalidad que realmente reflejan una exageracin de los rasgos caracteriales patolgicos a menudo ven reducidos sus sntomas cuando el trastorno del estado de nimo responde al tratamiento. Por otra parte, aspectos relacionados con los trastornos de la personalidad realmente comrbidos, como las motivaciones autodestructivas, las reacciones teraputicas negativas y la vinculacin como persona deprimida a una identidad, pueden provocar que el paciente muestre falta de cumplimiento del tratamiento, cambiar el rumbo de los tratamientos en contra de la opinin del clnico y llevar a cabo otras conductas que interfieren con la respuesta positiva al tratamiento. El papel de los trastornos de la personalidad todava se complica ms con la tendencia de los clnicos a atribuir a un trastorno de la personalidad el fracaso del tratamiento de los pacientes depresivos que no responden como se esperaba (Thase, 1996). Este tipo de valoracin puede ser prematura sin una exploracin longitudinal minuciosa que incluya la evaluacin de la relacin mdico-paciente.
rios e incompletos debido a que no incluyen todas las caractersticas relevantes del trastorno. Al interpretar los estudios sobre los factores etiolgicos de los trastornos del estado de nimo, es importante tener en cuenta que probablemente no existe una nica causa, ni siquiera para el trastorno del estado de nimo definido con mayor precisin. No existe ninguna razn para creer que cualquier factor innato pueda causar trastornos del estado de nimo; dichos factores interaccionan con influencias de la experiencia y con otros factores del entorno para provocar la enfermedad. Las etiologas que se consideran en una dimensin nica no resultan menos complejas. Un gen alterado puede producir una protena anormal que produce un sntoma positivo, mientras que es posible que otro gen falle al codificar una protena que regula la aparicin del mismo sntoma. Un neurotransmisor puede iniciar una cadena de acontecimientos que se solapa con una segunda cadena iniciada por otro neurotransmisor, de manera que la disfuncin de un transmisor puede provocar el mismo resultado final. Asimismo, cualquier sntoma puede desencadenar un complejo de sntomas completo que clnicamente se denomina sndrome afectivo. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se plantean un conjunto de reas de investigacin y, posteriormente, se trata de integrar el estado actual de conocimientos sobre las causas de los trastornos del estado de nimo.
ESTUDIOS CON FAMILIAS

Estos estudios han demostrado repetidamente que los trastornos del estado de nimo son familiares (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Los familiares de personas con trastornos del estado de nimo tienen una probabilidad dos o tres veces superior de presentar trastornos afectivos que los familiares de los sujetos control (E. S. Gershon, 1990). Si uno de los padres padece un trastorno bipolar, el riesgo de que un hijo presente un trastorno del estado de nimo unipolar o bipolar es del 28%, aproximadamente; si ambos padres presentan trastornos del estado de nimo, el riesgo es dos a tres veces mayor (Jamison, 1996). Los pacientes con trastornos del estado de nimo tambin presentan una incidencia familiar elevada de abuso de sustancias (Geller y cols., 1996), y los pacientes deprimidos y ansiosos tienen ms familiares deprimidos, ansiosos, o ambas cosas (Breier y cols., 1985; Gorman y Coplan, 1996; K. K. Kendler y cols., 1987). La agregacin familiar de los trastornos del estado de nimo no es una prueba de la transmisin gentica. El bienestar y la afiliacin poltica tambin suelen compartirse en las familias, y no son genticos. Una va para comenzar a determinar la contribucin gentica es comparar la concordancia de los trastornos del estado de nimo en los familiares de primer y segundo grado de probandos con trastornos del estado de nimo. Dado que los familiares de primer grado (padres, hijos y hermanos) comparten el
ESTUDIOS DE FACTORES HEREDITARIOS

Pese al avance que han supuesto el DSM-IV y los RDC en la definicin de los subtipos homogneos de los trastornos del estado de nimo, la fenomenologa y la comorbilidad siguen siendo muy diversas, lo que complica los estudios sobre la etiologa. Los estudios de las causas de los trastornos del estado de nimo a menudo son contradicto-
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50% de su genoma, mientras que slo el 25% de genes son idnticos en los parientes de segundo grado (abuelos, tos, tas, sobrinos y sobrinas), el hecho de encontrar una tasa superior de trastornos afectivos en los familiares de primer grado de individuos con el mismo trastorno que en los familiares de segundo grado de tales individuos sugiere una influencia gentica (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Por lo general, la expectativa de una mayor probabilidad de trastornos del estado de nimo en los familiares de primer grado de los pacientes con trastornos del estado de nimo que en los parientes de segundo grado o en las poblaciones control se ha visto confirmada (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). La mayora de los estudios sugieren que la transmisin familiar es mayor en los trastornos bipolares que en los unipolares, a menudo con parientes afectados en generaciones consecutivas. Los familiares de pacientes con un trastorno bipolar tienen una probabilidad superior de presentar trastornos bipolares y unipolares que los familiares de pacientes con trastornos unipolares (Jamison, 1996). Sin embargo, la tasa del trastorno bipolar en los familiares de pacientes con depresin unipolar es como mximo tres o cuatro veces superior a la tasa en los controles (E. S. Gershon y cols., 1982; Weissman y cols., 1984). Segn los estudios con familias publicados (E. S. Gershon y cols., 1982; M. T. Tsuang y Faraone, 1996; Weissman y cols., 1984), en los familiares de primer grado de pacientes con una depresin unipolar el riesgo de depresin unipolar se sita entre el 5,5 y el 28,4%, y el riesgo de trastorno bipolar abarca del 0,7 al 8,1%; los parientes de primer grado de probandos con un trastorno bipolar tienen una probabilidad del 4,1-14,6% de presentar un trastorno bipolar, y una probabilidad del 5,4-14% de presentar una depresin unipolar. Como ya, se ha sealado, el trastorno bipolar II se multiplica realmente, es decir, los pacientes con trastorno bipolar II tienen familiares hipomanacos pero no manacos, mientras que los pacientes con trastorno bipolar I tienen algunos familiares manacos y algunos hipomanacos (Jamison, 1996).
ESTUDIOS CON GEMELOS

Otro planteamiento para investigar la contribucin gentica en los trastornos del estado de nimo consiste en estudiar las diferencias en la concordancia entre gemelos monocigticos (idnticos) y bicigticos (biovulares). Los gemelos monocigticos provienen del mismo huevo y tienen los mismos genes, mientras que los bicigticos provienen de huevos diferentes y comparten el 50% de sus genes, como ocurre con los dems hermanos. Si la tasa de concordancia para un trastorno es superior en los gemelos monocigticos que en los bicigticos, indicar una influencia gentica, ya que presuntamente el entorno intrauterino y posnatal es similar en ambos tipos de gemelos (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Los estudios de concor-
dancia (Jamison, 1996; M. T. Tsuang y Faraone, 1996) demuestran con fiabilidad que el riesgo total de padecer un trastorno afectivo es tres veces superior en los gemelos monocigticos que en los bicigticos de probandos con trastornos del estado de nimo. En el caso del trastorno bipolar, la tasa de concordancia abarca el 0,67-1,0 en gemelos monocigticos y es del 0,20 en gemelos bicigticos. Para la depresin unipolar, la tasa de concordancia es generalmente del 0,50 en gemelos monocigticos y del 0,20 en gemelos bicigticos. La mayor diferencia en las tasas de concordancia entre ambos tipos de gemelos en el trastorno bipolar puede suponer una influencia gentica superior en el trastorno bipolar. El supuesto de que los gemelos idnticos crecen en ambientes idnticos no siempre es acertado. La fase de la divisin del huevo en que comienzan a aparecer los dos embriones difiere entre los distintos pares de gemelos monocigticos, lo que supone implicaciones potenciales en el posterior desarrollo del sistema nervioso. Los padres suelen poder distinguir a los gemelos monocigticos, y no todos los grupos de gemelos monocigticos estn expuestos al mismo marco de relaciones interpersonales cuando crecen. Las tasas de concordancia para los trastornos del estado de nimo en gemelos monocigticos separados desde que eran bebs pueden ayudar a diferenciar las influencias genticas de las posibles diferencias del entorno posnatal. En un estudio, 8 de 12 gemelos monocigticos de probandos con trastornos bipolares tambin presentaron trastornos bipolares, una tasa similar a la tasa de concordancia de gemelos monocigticos de pacientes con trastorno bipolares que haban crecido con sus hermanos gemelos enfermos (Jamison, 1996). Dado que la concordancia para los trastornos del estado de nimo en los estudios de gemelos es inferior al 100%, cualquier factor gentico presente debe interaccionar con las influencias ambientales que darn lugar al riesgo de padecer un trastorno (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Las revisiones de los estudios de gemelos sugieren que el 21-45% de la variancia del riesgo de padecer trastornos depresivos puede atribuirse a factores genticos, y el 55-75% a factores ambientales (K. K. Kendler y cols., 1992b). Una parte sustancial (60%) del efecto de los factores genticos parece ser directa, pero el 40% parece reflejar los factores genticos que aumentan la probabilidad de que las personas se impliquen en situaciones que llevan a la depresin (p. ej., mediante una mayor sensibilidad a la prdida) (K. K. Kendler y cols., 1993). En este ltimo caso, los acontecimientos vitales estresantes, sobre todo las prdidas, parecen ser los de mayor influencia (K. K. Kendler y cols., 1993). Ya se ha mencionado que las familias de los pacientes con depresin mayor y ansiedad comrbida tambin sufren ansiedad y depresin. Apoyando esta observacin, K. K. Kendler y cols. (1992a) refirieron que 1.033 pares de gemelas mostraban un aumento en la concordancia tanto de la depresin mayor como de trastorno de ansiedad ge-
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PARTE III.
neralizada, la agorafobia y la fobia social. K. K. Kendler y su grupo (K. K. Kendler y cols., 1987, 1992a, 1993) hipotetizaron que algn rasgo comn que predispona a la ansiedad y a la depresin puede ser heredado; depende de la experiencia cul de ellos acabar dominando.
ESTUDIOS DE ADOPCIN
La influencia del ambiente en el desarrollo de los trastornos del estado de nimo tambin puede evaluarse examinando las tasas de trastornos afectivos en familias adoptivas y biolgicas de individuos adoptados en su infancia. Muchos de estos estudios refieren que los nios adoptados con trastornos del estado de nimo presentan una probabilidad superior de tener familiares biolgicos con trastornos del estado de nimo en comparacin con los padres adoptivos (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Debido a que el porcentaje de los trastornos bipolares en familias adoptivas de probandos con un trastorno bipolar no es superior al de la poblacin general, en tanto que la tasa del trastorno bipolar en las familias biolgicas de estos nios adoptados es la misma que la de los individuos bipolares que han crecido con familiares con un trastorno bipolar, se considera que los factores adoptivos no desempean un papel importante en los trastornos bipolares (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Los estudios de adopcin sugieren que los factores genticos tienen ms peso en la determinacin de la transmisin de la depresin unipolar, pero los mecanismos adoptivos (es decir, ambientales) tambin desempean un papel relevante; han surgido hallazgos similares para la transmisin del riesgo de suicidio (M. T. Tsuang y Faraone, 1996).
ESTUDIOS DE LIGAMIENTO
Los estudios menos inferenciales de los factores genticos examinan la relacin entre los fenotipos biolgicos o los marcadores genticos y los trastornos del estado de nimo. Es presumible que un gen o genes que influyen en el desarrollo del trastorno del estado de nimo estaran prximos al gen para el fenotipo o al marcador gentico agregado al trastorno del estado de nimo. Los estudios de ligamiento (linkage) son ms fiables en los trastornos que se transmiten mediante un nico gen dominante con penetrancia completa, como es el caso de la enfermedad de Huntington. Sin embargo, no est claro que la transmisin de muchos trastornos del estado de nimo est relacionada con un solo gen o que sea polignica, y probablemente la penetrancia incompleta y la diferente expresividad sean la regla (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Debido a que el patrn familiar de algunos trastornos bipolares parece ms relacionado con la transmisin dominante, los estudios de ligamiento de familias bipolares resultan muy prometedores.
La ceguera para los colores rojo y verde, un rasgo ligado al cromosoma X recesivo, se ha asociado repetidamente a los trastornos bipolares aproximadamente en una tercera parte de los casos estudiados (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Cabe esperar que un factor ligado al cromosoma X prximo al gen de la ceguera para los colores demuestre la transmisin maternofilial observada en algunas familias bipolares. En tres estudios de ligamiento que implicaban una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), gen que se considera prximo al gen de la ceguera para el color, los resultados de un estudio apoyaban el ligamiento de la deficiencia de la G6PD al trastorno bipolar, mientras que los resultados indicaban claramente este tipo de ligamiento (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Un estudio del marcador F9 del DNA en el cromosoma X sugiri un ligamiento con el trastorno bipolar, pero los estudios de otros marcadores del DNA de la misma regin no lo confirmaron (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Los resultados de los estudios del ligamiento del trastorno bipolar a diferentes rasgos que se consideraban transmitidos por el cromosoma X no pueden ser ms slidos, ya que algunos subtipos bipolares en algunas familias pueden presentar un ligamiento al cromosoma X, mientras que otros no. Ms adelante se comentan otras razones respecto a los datos aparentemente contradictorios de los estudios de ligamiento. Los intentos de ligar los fenotipos del antgeno del leucocito humano (HLA) a los trastornos bipolares han sido poco satisfactorios (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). El hecho de que el trastorno bipolar y la talasemia menor se hallaban cosegregados en una familia pareca sugerir un ligamiento a un gen en el brazo corto del cromosoma 11 prximo al locus del HRAS1, ya que la talasemia menor est causada por una mutacin en dicho locus (Joffe y cols., 1986). Esta posibilidad era interesante porque el HRAS puede estar implicado en la traduccin de la experiencia a cambios en la actividad neuronal (Post, 1992b). No obstante, estos resultados no han podido replicarse. En otro estudio se encontr una asociacin entre el trastorno bipolar y el grupo sanguneo O, cuyo gen se encuentra en el cromosoma 9 (Lavori y cols., 1984). Este hallazgo tena tambin inters terico, ya que el gen del grupo sanguneo ABO est prximo al gen de la dopamina -hidroxilasa; sin embargo, otros estudios han rechazado el concepto de ligamiento del trastorno bipolar a los marcadores del grupo ABO (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Un tipo ms especfico de anlisis de ligamiento consiste en los polimorfismos de la longitud de los fragmentos restringidos (restriction fragment lenght polymorphisms, PLFR), que son fragmentos de DNA preparados por la digestin de los cromosomas con las endonucleasas restrictivas que rompen el DNA en secuencias de nucletidos conocidas. Cada PLFR contiene ms de un gen. En un estudio de los PLFR extensamente publicado sobre el trastorno bipolar en un amplio linaje de la secta amish (Egeland y cols.,
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1987), se encontr un ligamiento a un PLFR en el brazo corto del cromosoma 11 (11p15), otro descubrimiento de inters terico porque este locus est prximo al gen de la tirosinhidroxilasa, etapa que limita la tasa de sntesis de la noradrenalina. El modelo derivado de este estudio sugera una penetrancia aproximada del 60%; es decir, que un 60% de los sujetos con un alelo especfico del marcador presentaba un diagnstico de trastorno bipolar. Por desgracia, los datos posteriores obtenidos en pacientes que no tenan el marcador 11p15 pero que presentaban un trastorno bipolar parecen refutar los primeros hallazgos y, en realidad, descartan el ligamiento al cromosoma 11p15 (Kelsoe y cols., 1989). Los estudios europeos de diferentes linajes nunca han demostrado ligamiento al 11p15 (Berrettini y cols., 1997). Asimismo, los estudios de otros loci han aportado resultados igualmente confusos. Una investigacin en una familia sugiri un ligamiento del trastorno bipolar al brazo largo del cromosoma 11, pero otro trabajo descart esta hiptesis (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Las indicaciones de ligamiento del trastorno bipolar a marcadores en el cromosoma 21q22.3 en varias familias tambin se vieron rechazados en estudios posteriores (Vallada y cols., 1996). Un estudio de 310 marcadores del DNA que cubran aproximadamente el 50% del genoma excluy el ligamiento del trastorno bipolar I, del trastorno bipolar II, del trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar, y de la depresin unipolar recurrente a todos los marcadores, salvo para un marcador en la regin centrmera del cromosoma 18 (Berrettini y cols., 1997). Sin embargo, el ligamiento al cromosoma 18 no pudo confirmarse en otro estudio de cinco familias (Maier y cols., 1995a). Hay muchas razones del hallazgo de marcadores genticos para el trastorno bipolar en un estudio y de su rechazo en otro (Berrettini y cols., 1997; M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Las metodologas utilizadas son muy diferentes, as como los instrumentos diagnsticos. Aunque los trastornos bipolares y unipolares puedan darse en las mismas familias, es probable que presenten diferentes patrones de agregacin familiar, y el trastorno bipolar II tiene un patrn familiar diferente al del trastorno bipolar I. Con todo, los estudios de ligamiento no distinguen entre el trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II, y muchos estudios agrupan a sujetos con un trastorno esquizoafectivo e incluso depresin unipolar recurrente con pacientes afectados de trastorno bipolar, de manera que habr suficientes pacientes para conseguir resultados estadsticamente significativos. Si se trata de distinguir entre el trastorno unipolar y el bipolar en un estudio de ligamiento, los pacientes con un trastorno bipolar que todava no han padecido un episodio manaco pueden ser considerados pacientes con un trastorno unipolar que, segn parece, es lo que ocurri en el estudio de la secta amish (Egeland y cols., 1987). Cuando los pacientes con trastornos bipolares subsindrmicos se consideran pacientes con un trastorno unipolar, se diluye la evidencia de una asociacin entre un
marcador concreto y el trastorno bipolar. Las asociaciones positivas encontradas pueden reflejar una cierta dimensin del trastorno del estado de nimo, como podra ser la recurrencia o la psicosis, o un trastorno comrbido sujeto a influencias genticas como la ansiedad, el consumo de sustancias o un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Otros aspectos metodolgicos son las posibles diferencias genticas entre los grupos tnicos que se engloban en los estudios genticos y las deficiencias en los supuestos estadsticos en que se basan las medidas de significacin. Aunque llegaran a superarse las barreras econmicas y tcnicas para llevar a cabo grandes estudios multicntricos en poblaciones homogneas de pacientes con trastornos bipolares o unipolares bien definidos, y aunque pudieran utilizarse marcadores genticos ms especficos, seguiran obtenindose datos contradictorios en los estudios de ligamiento por varias razones. En primer lugar, no hay razn para considerar que un nico factor hereditario predispone a un determinado trastorno del estado de nimo, independientemente del nmero de pacientes con el trastorno que se asemejan clnicamente a los dems. Cualquier gen puede producir protenas anormales que alteraran una secuencia de acontecimientos fisiolgicos en diferentes puntos para conducir al mismo resultado final. Otro gen puede fallar al producir una protena con la suficiente actividad, de manera que la secuencia anormal no tenga ningn efecto. Por tanto, el mismo fenotipo podra estar asociado a un genotipo cualquiera. Adems, debido a que las personas con trastornos del estado de nimo tienden a casarse entre s con una frecuencia superior al azar (emparejamiento concordante), es probable que los miembros de la misma familia presenten diferentes trastornos del estado de nimo tanto desde el punto de vista clnico como gentico. Por el contrario, una expresividad y una penetrancia diferentes pueden hacer que pacientes con el mismo gen tengan trastornos fenotpicamente distintos. Por ltimo, algunos casos de trastorno del estado de nimo en una familia determinada pueden asemejarse clnicamente a una forma gentica del trastorno sin que haya ningn tipo de contribucin gentica (fenocopias), mientras que mutaciones espontneas pueden producir nuevos casos de una forma gentica del trastorno del estado de nimo sin que existan antecedentes familiares prominentes del trastorno. De todos estos problemas no se desprende que los es tudios de ligamiento u otros estudios genticos de los trastornos del estado de nimo no sean vlidos, sino que probablemente la metodologa actual infravalora el componente gentico de los trastornos del estado de nimo. Los hallazgos posteriores al estudio de la secta amish no implican que no exista un ligamiento entre el trastorno bipolar y el cromosoma 11p15, sino ms bien que algunos casos de trastorno bipolar en esta poblacin probablemente tendrn una influencia gentica en este locus, mientras que otros, no. Es probable que algunos trastornos bipolares es-
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PARTE III.
tn ligados al cromosoma X, que algunos sean espordicos y que otros no presenten ningn tipo de influencia gentica. El grado en que un gen patgeno se expresa mediante un trastorno del estado de nimo probablemente dependa de la interaccin del gen con la experiencia y con otros genes. Cuanto ms temprano es el inicio de un trastorno del estado de nimo, un menor nmero de experiencias adversas se asocian a su desarrollo, y cuanto mayor es la incidencia de trastornos del estado de nimo similares en las generaciones consecutivas de la familia, ms importante ser la influencia gentica.
INVESTIGACIONES CON TCNICAS DE IMAGEN

Las tcnicas de imagen cerebral y estructural en los estudios de pacientes deprimidos han aportado diversos datos. Una de las alteraciones cerebrales ms generalizadas en los estudios de depresin unipolar mediante imagen estructural ha sido la dilatacin de los ventrculos laterales, que suele encontrarse con mayor frecuencia en el trastorno depresivo mayor de inicio tardo (Soares y Mann, 1997). Mediante resonancia magntica (RM) se han encontrado hiperintensidades en la sustancia blanca subcortical y en las zonas periventriculares de los pacientes deprimidos de mayor edad, pero no en los ms jvenes. Las alteraciones regionales que se observan con mayor frecuencia en la depresin unipolar son el tamao inferior del caudado, del putamen y posiblemente del cerebelo. Los ganglios basales reciben informacin de las estructuras mediales del lbulo temporal que regulan la emocin, como la amgdala y el hipocampo, pero en los trastornos del estado de nimo no se han encontrado pruebas fiables de alteraciones en la amgdala ni en el hipocampo (Soares y Mann, 1997). Se han referido reducciones en el volumen del lbulo frontal, aunque no de una manera concluyente (Soares y Mann, 1997). Los estudios mediante imgenes en pacientes con un trastorno bipolar (Geller y cols., 1996; Soares y Mann, 1997; Woods y cols., 1995) han sealado una dilatacin del tercer ventrculo en adultos de todas las edades (y en una pequea muestra de nios), adems del mismo tipo de hiperintensidades periventriculares y de la sustancia blanca subcortical observadas en los pacientes de mayor edad con depresin unipolar. Las hiperintensidades en la sustancia blanca observadas mediante RM aumentan con la edad en los pacientes con trastornos bipolares pero no en los sujetos control, lo que sugiere una interaccin entre la edad y el diagnstico (Woods y cols., 1995). El trastorno bipolar se asocia a un mayor nmero de hiperintensidades subcorticales mediante RM, en comparacin con la depresin unipolar y con la ausencia de un trastorno del estado de nimo (Dupont y cols., 1995). Dado que la presencia de sntomas psicticos puede correlacionarse
con la dilatacin de los ventrculos laterales en pacientes deprimidos, y debido a que los sntomas psicticos son ms frecuentes en la depresin bipolar que en la depresin unipolar, la dilatacin ventricular en los pacientes bipolares de cualquier edad puede reflejar ms bien una psicosis que la propia bipolaridad. Sin embargo, aunque la dilatacin de los ventrculos laterales es ms frecuente en la depresin mayor con sntomas psicticos, no ocurre lo mismo con las hiperintensidades en la sustancia blanca (Soares y Mann, 1997). A diferencia de lo que ocurre en la depresin unipolar, la RM no ha detectado cambios significativos en los lbulos frontales en los casos de trastorno bipolar (Soares y Mann, 1997). Las hiperintensidades en la sustancia blanca subcortical que se observan en mltiples trastornos pueden constituir un marcador ms fiable de una enfermedad cerebrovascular que de cualquier trastorno del estado de nimo (Soares y Mann, 1997). Este hecho explicara por qu, en los pacientes con un trastorno bipolar, el mayor volumen de sustancia blanca alterada se correlaciona con un deterioro cognitivo mayor (Dupont y cols., 1995). Las disfunciones neurolgicas asociadas a las hiperintensidades en la sustancia blanca tambin podran explicar el aumento de riesgo de delirium con la TEC, los efectos secundarios extrapiramidales con los neurolpticos, la cronicidad y una peor respuesta general al tratamiento en los pacientes con hiperintensidades detectadas mediante RM (Soares y Mann, 1997).
INVESTIGACIONES DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL

Las imgenes cerebrales funcionales con tomografa por emisin de positrones (PET) y tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) miden el flujo sanguneo cerebral regional, que est muy relacionado con el metabolismo cerebral regional (Bonne y cols., 1996; Gyulai y cols., 1997). La PET ha demostrado una reduccin de la actividad metablica en los lbulos frontales (es decir, hipofrontalidad) en la depresin unipolar (Buchsbaum y cols., 1997) y en la depresin bipolar (Gyulai y cols., 1997). Se ha observado que los antidepresivos normalizan la actividad metablica frontal (Buchsbaum y cols., 1997). Tambin se han encontrado asimetras del flujo sanguneo cerebral en la depresin, pero estos datos no han sido concluyentes (Bonne y cols., 1996). Muchos, aunque no todos, de los estudios realizados mediante SPECT con tecnecio-99 oximhexametilpropilenamina (99mTc-HMPAO) han demostrado una reduccin del flujo sanguneo cerebral global en pacientes deprimidos, en comparacin con los controles; las regiones frontal, prefrontal, del cingulado, temporal y, en ocasiones, la zona parietal y las zonas subcorticales, presentan dficit especficos de perfusin con mayor frecuencia (Bonne y cols., 1996). Mediante SPECT con 123I p-yodoanfetamina, en 12 pacientes bipolares con ciclos rpidos en estado ma-
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naco, depresivo y eutmico se detect una mayor captacin en el lbulo temporal anterior derecho que en el izquierdo, tanto durante la fase depresiva como en la fase manaca, pero no durante la eutimia, lo que sugiere una asimetra metablica dependiente del estado en ambos extremos de la alteracin del estado de nimo (Gyulai y cols., 1997).
PRUEBA DE SUPRESIN CON DEXAMETASONA

La PSD se utiliz por primera vez para estudiar la actividad de la corteza suprarrenal en los trastornos del estado de nimo, ya que en los pacientes deprimidos se haba observado hipercortisolemia de forma reiterada (S. L. Brown y cols., 1994). En la PSD se administra 1 mg de dexametasona (un glucocorticoide sinttico) por la tarde para proporcionar retroalimentacin (feedback) a la inhibicin de la produccin de cortisol por parte de la corteza suprarrenal, y al da siguiente se miden los niveles de cortisol en suero una o ms veces. Dado que el ensayo de cortisol no lee la dexametasona, el nivel de cortisol al da siguiente de la administracin de dexametasona es una medida del correcto funcionamiento del eje hipotlamo-hipofisosuprarrenal mediante la supresin. Normalmente, los niveles de cortisol disminuyen hasta 5 g/dl o menos con la PSD. La hiperactividad en algn punto entre el hipotlamo y la corteza suprarrenal se puede relacionar con un fallo en la supresin de la dexametasona, que se pone de manifiesto por niveles superiores de cortisol tras la administracin de la dexametasona (es decir, la no supresin). La depresin mayor melanclica est asociada a una tasa del 40-50% de no supresin de la dexametasona (S. L. Brown y cols., 1994). La frecuencia de la no supresin es superior (80-90%) en la depresin unipolar grave y psictica, en la depresin mayor asociada a tentativas de suicidio ms graves, en pacientes hospitalizados y en aquellos con antecedentes familiares de trastornos afectivos (Rush y cols., 1997). La depresin bipolar y la mana presentan la misma frecuencia de no supresin de la dexametasona que la depresin unipolar melanclica (Rush y cols., 1997). Se ha observado que la PSD vara dependiendo del estado; los resultados de la prueba se normalizan entre 1 y 3 semanas antes de la remisin clnica y vuelve a la no supresin entre 1 y 3 semanas a partir de la recada clnica (S. L. Brown y cols., 1994; Rao y cols., 1997; Rush y cols., 1997). La causa inmediata de la no supresin de la dexametasona asociada a los trastornos del estado de nimo puede ser la hipersecrecin del factor liberador de la corticotropina (CRF) (S. L. Brown y cols., 1994), la hormona hipotalmica que estimula la pituitaria para liberar la hormona adrenocorticotropa (ACTH) que, a su vez, estimula la corteza suprarrenal para liberar el cortisol. La informacin serotoninrgica estimula la secrecin tanto del CRF como de la ACTH y participa en la inhibicin del CRF y de la ACTH por parte de los corticosteroides (S. L. Brown y cols., 1994). Las influencias noradrenrgicas inhiben la produccin de CRF, pero pueden estimular la liberacin de ACTH (S. L. Brown y cols., 1994). Una deficiencia funcional en la actividad de la noradrenalina y/o un exceso de transmisin de serotonina (5-HT) contribuiran a la no supresin de la dexametasona (S. L. Brown y cols., 1994; Rush y cols., 1997). La primera posibilidad se ha visto confirmada por una correlacin significativa entre los niveles de cortisol en plasma
INVESTIGACIONES ELECTROENCEFALOGRFICAS
En los estudios de depresin mayor mediante electroencefalograma se ha encontrado la misma tendencia hacia la asimetra cerebral, con menor activacin frontal izquierda y mayor activacin frontal derecha (medida mediante supresin ) en la depresin mayor (Davidson, 1992). Davidson (1992) sugiri que la reduccin en la activacin frontal izquierda est asociada a un dficit en conductas relacionadas con la aproximacin, y que la activacin frontal derecha est asociada a un aumento de conductas relacionadas con la evitacin. La interpretacin de los hallazgos electroencefalogrficos se complica por el hecho de que la depresin y la ansiedad pueden tener efectos aditivos en la activacin anterior y efectos contradictorios en la actividad parietotemporal del electroencefalograma (Bruder y cols., 1997). Bruder y cols. (1997) encontraron menor activacin cortical anterior izquierda que derecha en pacientes deprimidos con trastornos comrbidos de ansiedad, pero no en pacientes deprimidos sin trastornos de ansiedad. Por el contrario, los pacientes deprimidos no ansiosos presentaban menor activacin en zonas derechas posteriores que en zonas izquierdas posteriores. Estos patrones seran un reflejo de las diferencias en la movilizacin de la respuesta al estrs en la activacin ansiosa en comparacin con la anhedona pura. Asimismo, ilustran la importancia del control de las dimensiones especficas de los trastornos del estado de nimo.
MARCADORES BIOLGICOS
Se han establecido asociaciones claras entre los trastornos del estado de nimo y las alteraciones en la actividad biolgica medibles en el laboratorio. Muchos marcadores biolgicos se encuentran con mayor frecuencia en los trastornos del estado de nimo graves, psicticos y bipolares y en pacientes hospitalizados, los cuales estn ms gravemente enfermos. Ningn marcador ha demostrado ser capaz de distinguir los trastornos bipolares de los unipolares. Aunque existen numerosas teoras sobre el tema, no se puede afirmar que los marcadores biolgicos bien replicados reflejen una causa o que sean el resultado de los trastornos del estado de nimo.
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PARTE III.
tras la administracin de dexametasona y los niveles del metabolito de la noradrenalina 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol en lquido cefalorraqudeo (LCR) en pacientes deprimidos de muchos estudios, aunque no en todos (S. L. Brown y cols., 1994). Se ha sugerido un mecanismo completamente diferente tras observar una variabilidad notable en los niveles de dexametasona en pacientes que toman la misma dosis del esteroide (Devanand y cols., 1991b). Segn esta observacin, la supuesta no supresin de la dexametasona en algunos pacientes podra deberse al metabolismo ms rpido de la dexametasona, de manera que los niveles en suero sean insuficientes para proporcionar feedback inhibitorio para la produccin de CRF y de cortisol. Aunque puede ser til para observar la fisiologa de la activacin en los trastornos del estado de nimo, la PSD no ha demostrado su utilidad como instrumento de deteccin sistemtica (Carroll, 1986; Pitts, 1984). La no supresin de la dexametasona puede ser una respuesta a la hospitalizacin, a una enfermedad aguda, a una demencia o a una reciente prdida de peso. Fumar, consumir alcohol y las medicaciones que aceleran el metabolismo de la dexametasona dificultan que se alcancen los niveles de dexametasona necesarios para la supresin del cortisol y, por tanto, aumentan el nmero de falsos positivos en la prctica clnica. Debido a que el 50-60% de los pacientes con depresin endgena que obtienen resultados normales en la PSD siguen presentando una enfermedad depresiva, sin una evaluacin clnica no es posible diferenciar los resultados verdaderos positivos de los falsos positivos. Por otra parte, la no supresin de la dexametasona persistente en un paciente en el que ha remitido la depresin mayor puede ser un marcador de un mayor riesgo para una recada si se interrumpe el tratamiento, y los niveles de cortisol muy elevados tras la administracin de dexametasona (> 10 g/dl) pueden ser un marcador de psicosis en pacientes deprimidos (Dubovsky y Thomas, 1992). La PSD presenta una especificidad del 87% y una sensibilidad del 48% para distinguir la depresin melanclica de la no melanclica (Rush y cols., 1997), pero no tiene una gran relevancia prctica, dado que un resultado positivo en la prueba no informa acerca del tratamiento de la depresin.
PRUEBA DE ESTIMULACIN CON HORMONA LIBERADORA DE TIROTROPINA

Existen importantes razones para interesarse en la funcin tiroidea cuando se estudian los trastornos del estado de nimo. Como ya se ha comentado, la tiroiditis es ms frecuente en pacientes con trastornos del estado de nimo, as como el hipotiroidismo en el trastorno bipolar con ciclos rpidos. Las hormonas tiroideas desempean un importante papel en la regulacin de los ciclos biolgicos (Cowdry y cols., 1983), como neurotransmisor (Cowdry y cols., 1983; Extein y cols., 1982) y como receptor (Bernstein, 1992;
Cowdry y cols., 1983; Stancer y Persad, 1982). La disfuncin tiroidea puede inducir fluctuaciones anormales en los sistemas monoaminrgicos implicados en la regulacin afectiva (Cowdry y cols., 1983; Extein y cols., 1982), que pueden darse con niveles circulantes normales de la hormona tiroidea si la distribucin o el procesamiento de las hormonas tiroideas en el sistema nervioso central se hallan reducidos, si estn alterados los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) o los de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) (Bauer y Whybrow, 1990), o si se ha interrumpido el ciclo del eje tiroideo (Bauer y Whybrow, 1986). La TRH (protirelina), hormona hipotalmica que estimula la liberacin de la TSH por la hipfisis, tiene efectos directos en el sistema nervioso central, entre los que se encuentra la modulacin de la accin de la 5-HT y de la dopamina, independientemente de la estimulacin tiroidea o de la hipfisis (Marangell y cols., 1997). La prueba de estimulacin con TRH, un ensayo de la actividad del eje hipotlamo-hipofisotiroideo, consiste en medir el aumento de la TSH media hora y una hora y media despus de la infusin intravenosa de una dosis habitual (normalmente de 500 U) de protirelina. Si la TRH ha inducido un aumento de la TSH superior a 30 U/ml, se considera hiperactivo, lo que indica una reduccin del feedback inhibitorio en la hipfisis a partir de la hormona tiroidea, que a menudo sugiere hipotiroidismo o hiperactividad primaria en la hipfisis. Si la infusin de TRH provoca un aumento de la TSH por debajo de 5 U/ml, el resultado de la prueba de estimulacin con TRH es atenuado, en cuyo caso la glndula tiroidea hiperactiva produce un feedback de inhibicin excesiva de la hipfisis o bien ha tenido lugar un fallo primario en esta glndula. Se ha observado que aproximadamente una tercera parte de los pacientes depresivos melanclicos eutiroideos tienen un resultado atenuado en la prueba de estimulacin con la TRH (Rush y cols., 1997). En algunos estudios este hallazgo ha sido una variable estable que se normalizaba al remitir la depresin (Rush y cols., 1997), mientras que en otros ha sido una variable de rasgo, que se mantena alterada despus de normalizarse el estado de nimo (S. L. Brown y cols., 1994). Como mucho existe una probabilidad moderada de que los pacientes depresivos que en la PSD obtienen un resultado de no supresin, tengan tambin un resultado atenuado en la prueba de estimulacin con la TRH (S. L. Brown y cols., 1994; Rush y cols., 1997). Por el contrario, en otro estudio, el 74% de los pacientes con depresin mayor melanclica o con depresin bipolar que haban obtenido un resultado atenuado en la prueba de estimulacin con TRH presentaron no supresin de la dexametasona en la PSD (Rush y cols., 1997). Un resultado atenuado de la estimulacin con la TRH en la depresin melanclica no se asocia con cambios en los niveles circulantes de las hormonas tiroideas y, por tanto, es poco probable que la prueba sea un marcador de un hipertiroidismo verdadero. Sin embargo, la liberacin de la hormona tiroidea en los sistemas de feedback en la hip-
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fisis y en el hipotlamo puede ser excesiva. Tambin es posible que los receptores de la TRH de la hipfisis sean hipoactivos. La sobreestimulacin crnica de estos receptores por parte de la TRH endgena puede provocar su desensibilizacin, pero tambin puede dar como resultado una elevacin de los niveles de la hormona tiroidea, de manera que sea ms probable un defecto primario en los sistemas de sealizacin celular. La entrada de los tractos serotoninrgicos y noradrenrgicos en la hipfisis permitiran una deficiencia funcional de la actividad de la noradrenalina y el exceso de la transmisin de la 5-HT podra contribuir al resultado atenuado en la prueba de la estimulacin con TRH (Rush y cols., 1997).
ALTERACIONES DEL SUEO

Las alteraciones del sueo constituyen uno de los sntomas ms frecuentes de la depresin, y la causa ms frecuente de los trastornos del sueo en los pacientes estudiados en los centros de evaluacin del sueo es la depresin (Buysse y cols., 1994). Los cambios bien replicados en la arquitectura del sueo en el trastorno depresivo mayor incluyen la disminucin en la continuacin del sueo, un mayor nmero de despertares, disminucin en la latencia del sueo con movimientos oculares rpidos (REM) (menor intervalo de tiempo entre el inicio del sueo y el primer ciclo REM), mayor densidad de sueo REM (mayor nmero de fases REM por unidad de tiempo durante el sueo REM), mayor intervalo de tiempo en sueo REM y problemas para iniciar y mantener el sueo de onda lenta (McDermott y cols., 1997; Rush y cols., 1997). Parte de la disminucin en la latencia del sueo REM observada en la depresin melanclica es primaria, y parte es secundaria a la reduccin del sueo de onda lenta, que permite al sueo REM cambiar en la primera parte de la noche (Kupfer, 1995). Las deficiencias en la eficacia del sueo y el sueo de onda lenta pueden explicar por qu en ocasiones los pacientes depresivos se sienten cansados aunque parezca que duermen en exceso. Las alteraciones en la arquitectura del sueo son ms destacables en la depresin melanclica (Thase y cols., 1997) y en la depresin bipolar y psictica; en este ltimo caso, se acompaa de fases REM al inicio del sueo o una latencia de sueo REM inferior a 20 min (Dubovsky y Thomas, 1992). Sin embargo, la reduccin de la latencia del sueo REM no se ha observado en el trastorno afectivo estacional (Hellekson, 1989). Al principio se consider que las medidas polisomnogrficas del sueo eran variables de rasgo, pero recientemente se ha observado que persisten despus de la remisin clnica (Rao y cols., 1997; Rush y cols., 1997). Los resultados pueden ser contradictorios porque muchos datos (como la disminucin del sueo de onda lenta) son variables de rasgo, mientras que otros (como la disminucin en la continuidad del sueo, la disminucin en la latencia del sueo REM y el aumento
de la actividad en la fase REM) son variables de estado (Buysse y cols., 1997). Ninguna alteracin nica en la arquitectura del sueo se ha relacionado claramente con la depresin mayor (Rush y cols., 1997; Thase y cols., 1997). Por ejemplo, la reduccin en la latencia del sueo REM presenta una proporcin de falsos positivos que oscila entre el 20 y el 40% o ms (Thase y cols., 1997). Por otra parte, la trada de la reduccin de la latencia del sueo REM, el aumento de la densidad de sueo REM y la disminucin de la eficacia del sueo discriminaron de manera fiable a los pacientes con trastorno depresivo mayor de los controles en un estudio reciente (Thase y cols., 1997). Sin embargo, incluso en este estudio el 55% de los pacientes deprimidos ambulatorios no presentaban alteraciones en ninguna de estas tres medidas, por lo que el electroencefalograma del sueo es una deficiente prueba diagnstica (Thase y cols., 1997). Se ha intentado correlacionar los hallazgos polisomnogrficos con el resultado del tratamiento en el trastorno depresivo mayor. El tratamiento con antidepresivos retrasa el inicio de sueo REM, disminuye el sueo REM total y adelanta el sueo de onda lenta por la noche (Buysse y cols., 1997). Cuando el sueo de onda lenta ocupa una posicin ms normal al principio de la noche los pacientes se sienten ms descansados, mientras que si el sueo REM se presenta al final de la noche o justo antes del despertar los pacientes recuerdan ms sus sueos. Sin embargo, cuando la deprivacin del sueo REM provocada por los antidepresivos lleva a un rebote del sueo REM, los sueos pueden ser ms vvidos e inquietantes. Como presuntos marcadores de una potente influencia biolgica se ha afirmado que los datos observados en relacin con el sueo, como la disminucin en la latencia del sueo REM, predicen una peor respuesta a la psicoterapia, aunque esta impresin no se ha visto confirmada en trabajos posteriores (Thase y cols., 1997). El grupo de Thase (Thase y cols., 1997) encontr que la trada antes mencionada de menor latencia del sueo REM, mayor densidad del sueo REM y menor eficacia del sueo, aunque no una medida aislada, predecan una peor respuesta a la psicoterapia interpersonal y a la terapia cognitivo-conductual en la depresin mayor. Tambin se ha referido que si el sueo de onda lenta no puede aumentarse o al menos avanzarse por la noche en respuesta a cualquier tipo de tratamiento, constituye un predictor de mayor riesgo de recada o de recurrencia (Buysse y cols., 1997). Las hiptesis acerca del mecanismo de los complejos cambios en la arquitectura del sueo en la depresin mayor son incompletas. En los casos de despertar matinal precoz y de disminucin de la latencia del sueo REM, parece haber una fase de avance del ciclo sueo-vigilia (controlado por un regulador dbil que tambin controla los ciclos de actividad-reposo) y del ciclo de sueo REM (que depende de un regulador fuerte que tambin controla la temperatura corporal). Dado que los sistemas colinrgicos y muscarnicos aumentan el sueo REM (Poland
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y cols., 1997), la hiperactividad colinrgica podra ser una causa del aumento de la densidad de sueo REM y del incremento de tiempo en sueo REM (Rush y cols., 1997). Sin embargo, es ms probable que la disminucin de la latencia del sueo REM dependa de una deficiencia noradrenrgica (Poland y cols., 1997). Los cambios en el sueo REM pueden ser secundarios a una alteracin del sueo no REM, que est regulado por circuitos corticotalmicos (Buysse y cols., 1997).
USOS CLNICOS DE LAS PRUEBAS BIOLGICAS

Las pruebas de laboratorio son tiles para examinar la fisiopatologa de los trastornos del estado de nimo, pero el gran nmero de falsos positivos y de falsos negativos las convierten en relativamente ineficaces para el diagnstico de los trastornos del estado de nimo. Adems, ninguna prueba de laboratorio puede superar a la entrevista clnica estndar para la que est destinada (Somoza y Mossman, 1990) y no existen estudios en que una prueba de laboratorio permita realizar predicciones prospectivas de los diagnsticos. Una sola prueba de laboratorio, como es la PSD, puede utilizarse en ocasiones para predecir el riesgo de recadas si se interrumpe la administracin de un antidepresivo o para aumentar el ndice de sospecha de psicosis en la depresin refractaria. Sin embargo, los estudios de correlaciones entre las diversas pruebas pueden abrir una brecha en la compleja fenomenologa de los trastornos del estado de nimo. La PSD, la prueba de estimulacin con TRH y la electroencefalografa del sueo permiten distinguir la depresin mayor melanclica de la no melanclica, pero no diferencian la depresin bipolar de la unipolar (Rush y cols., 1997). Para identificar la depresin melanclica, un resultado atenuado en la prueba de estimulacin con TRH presenta la mayor especificidad y la menor sensibilidad, mientras que una latencia ms breve del sueo REM tiene mayor sensibilidad y menor especificidad (Rush y cols., 1997). La sensibilidad y la especificidad de cualquiera de estas pruebas pueden adaptarse cambiando el punto de corte para un resultado positivo. Por ejemplo, si se utiliza un nivel de cortisol de 10 g/dl tras la administracin de dexametasona como resultado positivo, aumentar el nmero de verdaderos positivos adems del nmero de falsos negativos. No obstante, al menos una cuarta parte de los pacientes con depresin mayor endgena no demuestran alteraciones en ninguna de estas tres pruebas (Rush y cols., 1997).
glo IV a. de C., cuando Hipcrates postul que el estado de nimo dependa del equilibrio entre los cuatro humores corporales (la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra) que se encuentran en el corazn, en el cerebro, en el hgado y en el bazo, respectivamente (Whybrow y cols., 1984). Hipcrates propona que la depresin estaba causada por un exceso de bilis negra en el bazo (Leonard, 1994). Como el bazo ocupaba una posicin en el cuerpo anloga a la posicin de Saturno en el firmamento, se pensaba que aquellas personas nacidas bajo el signo de Saturno eran propensas a la depresin. Estas ideas son la base de referencias como llamar saturninas a las personas malhumoradas y que la palabra inglesa spleen signifique tanto bazo como melancola. La conviccin de que debe existir alguna alteracin biodinmica inherente a los trastornos del estado de nimo se ha mantenido a lo largo del tiempo (Whybrow y cols., 1984). Herman Boerhaave, famoso mdico de Leiden, afirmaba en el siglo XVIII que la depresin estaba causada por nervios y un fluido de melancola. El psiclogo William James desarroll algo ms la idea de que los cambios en el estado de nimo deban ir acompaados de alguna forma de accin qumica. En su Proyecto para una psicologa cientfica, Sigmund Freud (1895/1950) propuso una compleja teora fisiopatolgica basada en un modelo hidrulico de funcionamiento neuronal, que ms tarde abandon. La tecnologa moderna ha hecho posible estudiar los humores y los fluidos de la melancola del siglo XX: ritmos biolgicos, neuroanatoma, neurotransmisores, receptores y mensajeros intracelulares. Sin embargo, como sealaba van Praag (1990), aunque se ha descubierto gran parte de la biologa de los trastornos mentales, en su mayora parece desprovista de especificidad nosolgica (pg. 2).
RITMOS BIOLGICOS
La depresin tiene una variacin diurna y los episodios siguen un patrn mensual o estacional de recidivas (S. L. Brown y cols., 1994). Algunos trastornos del estado de nimo, como el trastorno afectivo estacional y el trastorno bipolar con ciclos rpidos, se definen por su periodicidad. Se han sealado avances de fase (es decir, alcanzar un mximo al comienzo del da) al inicio del sueo, en el sueo REM, en la temperatura y en los ritmos hormonales y de los neurotransmisores, incluyendo las concentraciones de cortisol, 5-HT, dopamina y noradrenalina (S. L. Brown y cols., 1994). Este tipo de ciclos ha llevado a plantear causas cronobiolgicas en los trastornos del estado de nimo (S. L. Brown y cols., 1994; Goodwin y cols., 1982; Teicher y cols., 1997). Segn una de dichas hiptesis, las alteraciones afectivas del trastorno depresivo mayor estn relacionadas con un avance en la fase o al menos con una desincronizacin en un regulador fuerte (que controla los ritmos de la temperatura
ETIOLOGA: TEORAS Y FACTORES BIOLGICOS

Las teoras que relacionan las alteraciones fisiolgicas con los trastornos del estado de nimo se remontan al si-
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corporal, del sueo REM, del cortisol plasmtico y de la melatonina) con respecto a un regulador dbil (que controla el ciclo sueo-vigilia y el ciclo actividad-reposo). La falta de capacidad de prediccin de los ritmos circadianos (con una menor amplitud de los ritmos de la temperatura corporal, la noradrenalina, el cortisol y la melatonina) podra sugerir un deterioro en el funcionamiento de estos ritmos. Los antidepresivos restauran la organizacin normal de los ritmos circadianos y vuelven a sincronizar los dos reguladores, pero no queda claro si se trata de un mecanismo teraputico o si es uno de los mltiples marcadores de la mejora psicobiolgica generalizada.
rios del estado de nimo en pacientes de mayor edad y que contribuyen a los sndromes demenciales en interaccin con un trastorno primario del estado de nimo. Los factores neurolgicos coexistentes pueden provocar resistencia al tratamiento, pero no existen pruebas de que sean factores etiolgicos primarios en la mayora de los casos.
AMINAS BIGENAS
Las aminas biolgicamente activas (bigenas), como la noradrenalina, la 5-HT, la dopamina y la acetilcolina, son neurotransmisores de los sistemas cerebrales que se originan en el tronco cerebral. Estos sistemas modulan la actividad basal de mltiples sistemas neuronales, y se ha propuesto que en los trastornos del estado de nimo se da una alteracin en la funcin de las aminas bigenas (Salomon y cols., 1997). La hiptesis de las monoaminas, propuesta por primera vez en 1965, sostiene que monoaminas como la noradrenalina y la 5-HT son deficitarias en la depresin y que la accin de los antidepresivos depende del aumento de la disponibilidad sinptica de dichas monoaminas (Schildkraut, 1965). Dicha hiptesis de las monoaminas se bas en observaciones de que los antidepresivos bloquean la inhibicin de la recaptacin de noradrenalina, de 5-HT y/o de dopamina. Sin embargo, inferir la fisiopatologa de los neurotransmisores a partir del efecto de ciertos frmacos sobre la disponibilidad de los neurotransmisores, es como afirmar que, dado que la aspirina causa hemorragias gastrointestinales, las cefaleas estn causadas por un exceso de sangre, y que la accin teraputica de la aspirina en las cefaleas tiene que ver con la prdida de sangre. Datos posteriores no han confirmado la hiptesis de la disminucin de monoaminas (S. L. Brown y cols., 1994; Salomon y cols., 1997). Los precursores de la monoamina, como la tirosina o el triptfano, no mejoran por s solos el estado de nimo. La deplecin de monoaminas no causa, de manera predecible, la depresin y, cuando la causa, sta no se mantiene. Algunas sustancias inhibidoras de la recaptacin de monoaminas, como las anfetaminas y la cocana, no tienen propiedades antidepresivas fiables, y existen antidepresivos (p. ej., el iprindol, la mianserina y la mirtacepina) que no actan sobre la recaptacin de las monoaminas. En el caso de los inhibidores de la recaptacin de monoaminas que son antidepresivos, la inhibicin de la recaptacin es inmediata, mientras que el inicio del efecto antidepresivo tarda un mes como mnimo en aparecer. La inhibicin de la recaptacin de neurotransmisores no permite predecir los efectos teraputicos de los antidepresivos, pero s los efectos secundarios (S. L. Brown y cols., 1990, 1994). La noradrenalina es un neurotransmisor en centros de activacin tales como el locus coeruleus y el sistema nervioso simptico. Los frmacos que aumentan la actividad noradrenrgica pueden provocar ansiedad, temblores, taquicardia, diaforesis, insomnio y sntomas de activacin relacionados. Debido a que la 5-HT influye en la
FACTORES NEUROANATMICOS
Las lesiones frontales izquierdas en las reas anteriores corticales o en las subcorticales provocan depresin secundaria (Bonne y cols., 1996; Soares y Mann, 1997), mientras que lesiones en el lado derecho del sistema lmbico, en las reas temporobasales, en los ganglios basales y en el tlamo inducen mana secundaria (Robinson y cols., 1988; Soares y Mann, 1997). Es posible que alteraciones sutiles en la estructura o en la funcin de las reas cerebrales que participan en la regulacin afectiva puedan influir en los trastornos primarios del estado de nimo. Las reas relevantes del cerebro para este tipo de implicaciones incluyen el crtex prefrontal; estructuras subcorticales como los ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo; el tronco cerebral; estructuras de la sustancia blanca que conectan estas estructuras entre s y con la corteza cerebral (p. ej., el circuito lmbico-talmico-cortical y el circuito lmbico-estriado-plido-talmico-cortical) y, posiblemente, el cerebelo (Soares y Mann, 1997). Las alteraciones en estas reas que pueden influir en los sntomas afectivos seran una alteracin en el desarrollo del cerebro, lesiones vasculares, el envejecimiento y enfermedades degenerativas (Soares y Mann, 1997). Un dato que sugiere un proceso degenerativo en algunas de estas reas es la atrofia cerebral global que se manifiesta en pacientes de edad avanzada con depresin unipolar y en pacientes con un trastorno bipolar a cualquier edad. Aunque algunos autores afirman que la dilatacin de los ventrculos y de los surcos se encuentra con mayor frecuencia (Elkis y cols., 1995) y que la gravedad de los cambios estructurales cerebrales es mayor (Soares y Mann, 1997) en los trastornos afectivos que en la esquizofrenia, otros sealan que dichos hallazgos tambin se observan en muchos otros trastornos psiquitricos y mdicos (Soares y Mann, 1997). Las hiperintensidades en la sustancia blanca en los trastornos del estado de nimo parecen constituir un marcador de factores de riesgo vasculares o, probablemente, de prdida de peso o de consumo de alcohol (Soares y Mann, 1997). La explicacin ms convincente para las alteraciones estructurales que aparecen en los trastornos primarios del estado de nimo es que identifican sustratos neuroanatmicos que pueden causar trastornos secunda-
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motilidad gastrointestinal, en el tono vasomotor cerebral, en el apetito y en la activacin (arousal), los inhibidores de la recaptacin de 5-HT pueden producir nuseas, diarreas, cefaleas, prdida de apetito, disfunciones sexuales, sedacin y nerviosismo. La dopamina es un neurotransmisor de la activacin, del movimiento y del tono de los vasos sanguneos, y los inhibidores de la recaptacin de dopamina tienden a ser activadores y pueden elevar la presin sangunea.
los sistemas noradrenrgicos de respuesta al estrs. Al igual que el calor producido en un horno a causa de un termostato mal regulado, la actividad noradrenrgica basal es excesiva, pero los factores estresantes agudos que demandan la movilizacin de la respuesta al estrs provocan una movilizacin inadecuada de mayor transmisin noradrenrgica.
SEROTONINA NORADRENALINA
Se ha postulado que en la depresin existen ciertas deficiencias y aumentos en la actividad noradrenrgica central (S. L. Brown y cols., 1994). Una primera hiptesis contemplaba que la disminucin en la actividad y en la motivacin propia de la depresin se relacionaba con un menor tono noradrenrgico, y que la hiperactividad de la mana se relacionaba con un exceso noradrenrgico (Schildkraut, 1965). Sin embargo, los estudios sobre el incremento de la actividad de la noradrenalina en la depresin, son ms frecuentes que los estudios sobre la disminucin de su actividad (S. L. Brown y cols., 1994). Este dato concuerda con la evidencia de niveles elevados de activacin, tales como la no supresin de la dexametasona en el PSD o un avance en la fase de los ritmos circadianos, que se presentan incluso en pacientes deprimidos con enlentecimiento conductual. Los pacientes deprimidos no medicados no presentan cambios consistentes en el nmero de receptores 1-adrenrgicos (S. L. Brown y cols., 1994). Sin embargo, se ha referido desensibilizacin e hiposensibilidad en los receptores y, posiblemente, en los receptores 2-adrenrgicos (S. L. Brown y cols., 1994). En estudios con animales, el tratamiento crnico con antidepresivos disminuy el nmero de receptores 2 y -adrenrgicos y aument la densidad de los receptores 1-adrenrgicos (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994). Este primer cambio aumentara la liberacin de noradrenalina, mientras que del segundo cambio se podra esperar una reduccin en la transmisin adrenrgica a travs de los receptores postsinpticos. Sin embargo, aunque algunos antidepresivos desensibilizan los receptores -adrenrgicos, la TEC los sensibiliza, y la mianserina, un antidepresivo utilizado en Europa, no afecta en absoluto la densidad de los receptores -adrenrgicos (Leonard, 1994). Es posible que las acciones sobre los subtipos de otros receptores adrenrgicos no sean relevantes para el efecto teraputico de los antidepresivos (S. L. Brown y cols., 1994). A partir de estudios sobre la respuesta a agentes estresantes leves de medidas noradrenrgicas como el 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) en plasma, un metabolito de la noradrenalina, Siever y Davis (1985) sugirieron que la depresin no se relaciona con una actividad marcadamente elevada o reducida de la noradrenalina, sino con una respuesta desigual a factores estresantes que activan Las neuronas que utilizan serotonina, el neurotransmisor filogenticamente ms antiguo, provienen del ncleo del rafe (lnea media) del tronco cerebral y se proyectan a todo el cerebro. Estas conexiones e interacciones hacen posible que la 5-HT interaccione con otras aminas bigenas y contribuye a la regulacin de muchas funciones psicobiolgicas que estn alteradas en los trastornos del estado de nimo, incluyendo la afectividad, la ansiedad, la activacin (arousal), la alerta, la irritabilidad, el pensamiento, la cognicin, el apetito, la agresin, los ritmos circadianos y estacionales, la nocicepcin y las funciones neuroendocrinas (Coccaro, 1989; Grahame-Smith, 1992; Leonard, 1992; Montgomery y Fineberg, 1989; Murphy y cols., 1989). La 5-HT puede servir como freno neuroqumico para ciertas conductas innatas que habitualmente estn inhibidas, como la agresin, incluyendo la autoagresin (Benkelfat, 1993). Por tanto, no es sorprendente que la disfuncin serotoninrgica se haya implicado en los trastornos del estado de nimo y que los frmacos que actan sobre la 5-HT resulten de utilidad en el tratamiento de dichos trastornos. Muchos estudios han encontrado concentraciones inferiores de cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA, el principal metabolito de la 5-HT) en el LCR de pacientes deprimidos, en comparacin con los sujetos control (S. L. Brown y cols., 1994). La observacin de una reduccin en la captacin de 5-HT plaquetaria en la depresin mayor sin tratamiento farmacolgico (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994) podra representar la hipofuncin de un transportador celular de 5-HT. Si hubiera una disfuncin similar en el cerebro, sta provocara una reduccin en las reservas de 5-HT, o la menor captacin de 5-HT sera un medio de compensacin para una mayor disponibilidad de 5-HT. En las plaquetas de pacientes deprimidos sin medicar se ha encontrado una menor unin a la [3H]-imipramina, un marcador del lugar de captacin de la 5-HT, aunque no se trata de un hallazgo significativo (S. L. Brown y cols., 1994). Adems, en la depresin mayor no se ha encontrado ningn cambio en la unin plaquetaria a la [3H]-paroxetina, que podra ser un marcador ms ptimo del lugar de captacin de la 5-HT (S. L. Brown y cols., 1994). Se ha observado una menor unin a la [3H]-imipramina en cerebros de pacientes deprimidos que murieron por suicidio o de muerte natural, pero este dato no es uniforme (S. L. Brown y cols., 1994). Una informacin ms fiable ha sido
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el mayor nmero de lugares de receptores de 5-HT2 plaquetarios, que se relaciona con la reduccin de la actividad sistmica serotoninrgica (McBride y cols., 1994). Es posible que la reduccin de la 5-HT central y de sus metabolitos no sea un marcador de depresin, sino un sntoma que acompaa frecuentemente a la depresin. De siete estudios, cinco demostraron una reduccin moderada de la 5-HT y del 5-HIAA en el tronco cerebral de personas que se haban suicidado, independientemente del diagnstico (J. J. Mann y cols., 1989). En 10 de un total de 15 estudios sobre el 5-HIAA en LCR, los niveles eran inferiores en pacientes deprimidos que haban realizado tentativas suicidas, en comparacin con aquellos que no las haban efectuado (J. J. Mann y cols., 1989). El incremento en la unin de marcadores sealizados a los receptores 5-HT2 y 5-HT1A en el crtex frontal de individuos que se haban suicidado sugiere que estos receptores estaban sensibilizados para compensar la menor disponibilidad sinptica de 5-HT en el suicidio (Buchsbaum y cols., 1997). En un estudio de 22 pacientes hospitalizados sin tratamiento con antecedentes de tentativa de suicidio, se observ que los episodios depresivos en aqullos cuyas tentativas anteriores haban provocado mayor cantidad de lesiones mdicas y estaban mejor planificadas se asociaban con 5-HIAA inferior en LCR (pero sin cambios en otros metabolitos de neurotransmisores), en comparacin con los episodios depresivos de pacientes que haban realizado tentativas suicidas menos letales y menos planificadas, lo que sugiere que la reduccin del 5-HIAA puede ser un marcador de gravedad de la ideacin suicida (J. J. Mann y Malone, 1997). En un primer momento, se consider que la reduccin en la actividad de la 5-HT central era especfica de la depresin (Meltzer y Lowry, 1987) y, posteriormente, de la depresin suicida, pero este dato parece correlacionarse con la conducta suicida violenta y/o impulsiva sin premeditacin, tanto si el diagnstico descriptivo era depresin, esquizofrenia, un trastorno del comportamiento o un trastorno de la personalidad (Lpez-Ibor, 1988; J. J. Mann y cols., 1989; McBride y cols., 1994; van Praag y cols., 1987). La reduccin en el tono serotoninrgico no se limita slo a la ideacin suicida, sino que tambin se asocia con la falta de control en muchas formas de impulsividad y/o agresin, independientemente de que se dirijan hacia los dems o hacia uno mismo (Coccaro, 1989; Linnoila y Virkkunen, 1992; J. J. Mann y cols., 1989; Siever y Trestman, 1993). La transmisin serotoninrgica est mediada como mnimo por siete subtipos principales de receptores de la 5-HT, cada uno con sus propios subtipos, con funciones que se solapan y con diferentes mecanismos de activacin (Dubovsky, 1994a). Ya se ha mencionado la asociacin que existe entre la depresin y la sensibilizacin al receptor 5-HT2 (que media en funciones como el estado de nimo, la ansiedad, la agresin y el tono vasomotor) en los cerebros de individuos que cometen suicidio. En los estudios con anima-
les, los antidepresivos desensibilizan los receptores 5-HT2; sin embargo, el shock electroconvulsivo en animales aumenta la unin al receptor 5-HT2 (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994; Mikuni y Meltzer, 1984). No se han referido cambios significativos en los receptores 5-HT1 en la depresin (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994). Una estrategia para evaluar indirectamente la actividad serotoninrgica en los trastornos del estado de nimo implica la disminucin del triptfano, el precursor del aminocido de la 5-HT. Algunos estudios han demostrado que las dietas de reduccin de triptfano producen recadas agudas, aunque breves, de la depresin en pacientes con una depresin en remisin, pero la reduccin del triptfano no tiene ningn efecto en los sujetos normales (Salomon y cols., 1997). Otro planteamiento indirecto emplea pruebas neuroendocrinas del sistema 5-HT. Por ejemplo, los precursores de la 5-HT, el L-triptfano y el 5-hidroxitriptfano, y la fenfluramina que libera e inhibe la recaptacin de 5-HT liberan hormonas que se encuentran sometidas a control serotoninrgico, tales como el cortisol, la hormona del crecimiento y la prolactina (S. L. Brown y cols., 1994). Los datos de una liberacin atenuada de prolactina en respuesta al triptfano y a la fenfluramina en algunos pacientes con depresin mayor se han interpretado como indicadores de una subsensibilidad primaria a los receptores postsinpticos de la 5-HT localizados en las clulas liberadoras de prolactina (S. L. Brown y cols., 1994). Sin embargo, este tipo de hallazgos neuroendocrinos no son selectivos de los sistemas serotoninrgicos y las variaciones en la metodologa limitan la capacidad de generalizacin de tales hallazgos. Los estudios de la respuesta de la prolactina a la provocacin serotoninrgica sugieren una subsensibilidad al receptor 5-HT postsinptico en la depresin mayor, pero los estudios de liberacin del cortisol indican lo contrario (S. L. Brown y cols., 1994). Si se consideran en conjunto, los estudios de la 5-HT en la depresin mayor sugieren tanto una hipofuncin como una hiperfuncin (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994). Hallazgos tales como la disminucin en los niveles de 5-HT y de 5-HIAA en cerebros post mortem y en los estudios de LCR, las recadas breves de la depresin con dietas en que se reducen los precursores de 5-HT, la disminucin de la sensibilidad a los receptores de 5-HT postsinpticos en la depresin y las propiedades antidepresivas en algunos frmacos que potencian la transmisin serotoninrgica, sugieren una actividad deficiente de los sistemas de la 5-HT. Por el contrario, la disminucin en la captacin de 5-HT plaquetaria en la depresin, el aumento de la unin a los receptores 5-HT2 en el crtex frontal de individuos que han cometido suicidio y la reduccin de la unin de la 5-HT2 postsinptica y del 5-HIAA en LCR a partir del tratamiento crnico con antidepresivos sugieren un aumento de la transmisin serotoninrgica en la depresin mayor. Una razn para esta incertidumbre es que los estudios neurobiolgicos y farmacolgicos generalmente subrayan aspectos aislados de la actividad serotoninrgica, aunque
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PARTE III.
en el organismo sano la actividad de este neurotransmisor no puede separarse de la accin de otros transmisores. Por ejemplo, la 5-HT es un cotransmisor del cido -aminobutrico (GABA) (Kahn y cols., 1990) y de la noradrenalina (Jaim-Etcheverry y Zieher, 1982). Las neuronas serotoninrgicas y noradrenrgicas pueden captar el transmisor de unas y otras, alterando el funcionamiento de la neurona original (Jaim-Etcheverry y Zieher, 1982). Las neuronas serotoninrgicas del rafe inhiben las neuronas noradrenrgicas del locus coeruleus (Kahn y cols., 1990) y regulan la cantidad y la funcin de los receptores -adrenrgicos (Charney y cols., 1990). Por el contrario, los agonistas de los receptores y -adrenrgicos y los receptores del GABAB alteran la actividad de varios receptores de la 5-HT (Grahame-Smith, 1992). Se han identificado muchas otras interacciones de la 5-HT. Las neuronas serotoninrgicas del rafe sinapsan con las neuronas dopaminrgicas nigroestriadas y mesolmbicas (Bleich y cols., 1990) y las neuronas dopaminrgicas tienen receptores para la 5-HT que permiten el control tnico de la liberacin de la dopamina en el mesencfalo, el estriado y el ncleo accumbens (Meltzer, 1992). Dependiendo de las circunstancias, la 5-HT puede facilitar la liberacin de la dopamina en el ncleo accumbens e inhibir la actividad dopaminrgica en el estriado (Meltzer, 1992). Las neuronas serotoninrgicas tienen receptores glucocorticoides que alteran la transcripcin gentica, probablemente proporcionando un bucle de feedback (retroalimentacin) entre la respuesta al estrs y el reestablecimiento de la actividad de la 5-HT (Leonard, 1994). Al evaluar el efecto de nuevos frmacos serotoninrgicos, es importante tener en cuenta que normalmente no existe informacin acerca de los subtipos funcionales de los trastornos en los que se han estudiado. Por ejemplo, est claro que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son tratamientos especficos para el trastorno depresivo mayor, o son eficaces para cualquier sndrome de estado de nimo depresivo, conducta autodestructiva, alteraciones del ritmo circadiano o trastornos de la conducta alimentaria? Las sustancias que antagonizan el receptor 5-HT2, como la clozapina, son especficas para diagnsticos tales como la esquizofrenia y la depresin psictica, o pueden administrarse en cualquier trastorno que est caracterizado por una disregulacin de pensamientos y del estado de nimo? Hasta que no se empleen escalas de evaluacin validadas para las funciones serotoninrgicas junto a medidas de diagnstico categorial en los estudios de resultados de los tratamientos, estas cuestiones permanecern sin respuesta.
niveles ms bajos de cido homovanlico en LCR se encuentran en los pacientes con depresin ms grave; sin embargo, estos resultados no se han confirmado repetidamente (S. L. Brown y cols., 1994). Los inhibidores de la recaptacin de dopamina, la nomifensina (que ha dejado de comercializarse), la amineptina (disponible en Europa) y el bupropion son antidepresivos. Los agonistas dopaminrgicos tales como la bromocriptina y el piribedilo, y los estimulantes de la liberacin de la dopamina, el metilfenidato y la dextroanfetamina, tienen propiedades antidepresivas que los convierten en auxiliares tiles para el tratamiento de la depresin (S. L. Brown y cols., 1994). Al igual que ocurre con la 5-HT, cualquier hipofuncin dopaminrgica puede tener mayor influencia en las dimensiones de los trastornos del estado de nimo que en los diagnsticos especficos. Dado que la realizacin de la conducta dirigida a objetivos est mediada por la dopamina, la actividad deficitaria de los sistemas dopaminrgicos puede relacionarse con la disminucin del impulso y la menor motivacin observada en la depresin (S. L. Brown y cols., 1994). La hiperactividad de los sistemas dopaminrgicos motivacionales y de accin estaran relacionados con sntomas manacos o psicticos en los trastornos del estado de nimo.
GABA
El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central. Un impulso GABA inadecuado en los sistemas de activacin noradrenrgicos podra provocar la activacin (arousal) no controlada que caracteriza los trastornos afectivos. En la depresin mayor se ha observado una disminucin de los niveles de GABA en LCR (Leonard, 1994), y algunos antidepresivos aumentan el nmero de receptores del GABAB en cerebros de rata (Leonard, 1994). Por regla general se ha considerado que las benzodiacepinas, que aumentan la afinidad de los receptores GABAB para el GABA endgeno, agravan la depresin; sin embargo, estos frmacos pueden reducir los sntomas depresivos en pacientes ansiosos y deprimidos. La mejora de la depresin sera secundaria a una disminucin de la ansiedad ante estas situaciones. Debido a que los receptores GABAB pueden actuar como heterorreceptores en las terminales serotoninrgicas de las regiones lmbicas (Leonard, 1994), adems de moderar la salida noradrenrgica, cualquier contribucin fisiopatolgica del GABA y los efectos teraputicos de los frmacos gabargicos en los trastornos del estado de nimo podran estar mediados, en ltima instancia, por otros sistemas de neurotransmisin.
DOPAMINA
Algunas investigaciones han hallado que las concentraciones del metabolito de la dopamina, el cido homovanlico, en LCR son inferiores en los pacientes con depresin mayor en comparacin con los sujetos control, y que los
ACETILCOLINA
Se ha argumentado que la transmisin colinrgica, relacionada con la transmisin noradrenrgica, es excesiva en
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la depresin e inadecuada en la mana. Debido a que la acetilcolina es un neurotransmisor de las estructuras que median en la inhibicin y en las reas de castigo, tal y como hace el sistema periventricular, la hiperactividad colinrgica aumentara la conducta de evitacin y contribuira a la depresin (Poland y cols., 1997). Existen hallazgos que apoyan esta hiptesis, ya que la entrada colinrgica reduce la latencia de sueo REM (en la depresin se ha observado una disminucin de la latencia del sueo REM); algunos antidepresivos tienen propiedades anticolinrgicas; la lecitina, un precursor de la acteilcolina, reduce la mana en algunos pacientes y puede inducir depresin; asimismo, el rebote colinrgico que sigue a la retirada sbita de los frmacos anticolinrgicos puede provocar una recidiva de la depresin (Dilsaver y Coffman, 1989; Janowsky y Risch, 1984; Keshavan, 1985). Se crea que el litio induca la sensibilizacin de los receptores colinrgicos, pero este dato resulta controvertido (Lerer y Stanley, 1985). A diferencia de las primeras sugerencias sobre una mayor sensibilidad al receptor muscarnico en la depresin, no se ha encontrado ninguna variacin en el nmero de receptores muscarnicos en cerebros de personas que se suicidaron (Kaufmann, 1984). Han surgido otras objeciones en contra de la hiptesis colinrgica, entre ellas que no todos los frmacos anticolinrgicos son antidepresivos; que ninguno de los nuevos antidepresivos es anticolinrgico, y que los receptores muscarnicos se estudiaron en un primer momento para demostrar la hiptesis, aunque muchos de los agentes empleados para comprobar la hiptesis actan sobre receptores nicotnicos (Dilsaver y cols., 1989).
INTERACCIONES ENTRE LOS SISTEMAS DE NEUROTRANSMISORES

Los primeros intentos de comprender el papel de los neurotransmisores y de sus receptores implicaban la hiptesis de que algunas depresiones se caracterizaban por una deficiencia funcional de noradrenalina, mientras que otras se asociaban con alteraciones en la 5-HT. Segn esta hiptesis, una depresin con bajos niveles de noradrenalina respondera preferentemente a los antidepresivos noradrenrgicos, mientras que las depresiones con baja 5-HT responderan mejor a tratamientos que potencian la disponibilidad de 5-HT. Esta prediccin nunca se ha visto confirmada; tampoco se ha demostrado la diferencia entre los subtipos depresivos serotoninrgicos y noradrenrgicos (S. L. Brown y cols., 1994). La hiptesis se volvi a revisar (denominada hiptesis de amina permisiva) para integrar el concepto de que la deficiencia serotoninrgica contribua en mayor nmero de depresiones, algunas de las cuales tenan adems una disfuncin noradrenrgica. Esta hiptesis predeca que los tratamientos antidepresivos potencian la transmisin serotoninrgica. Sin embargo, la tianeptina (un eficaz antidepresivo tricclico dis-
ponible en Francia) potencia la recaptacin de 5-HT y reduce la 5-HT sinptica disponible (Wilde y Benfield, 1995). Este tipo de observaciones aumentan an ms la importancia de los anlisis dimensionales de los trastornos del estado de nimo (S. L. Brown y cols., 1990, 1994; LpezIbor, 1988; OKeane y cols., 1992). Lo que parece ser una comorbilidad entre los trastornos del estado de nimo y otros trastornos del Eje I, puede constituir un solapamiento de las disfunciones dimensionales originadas por la disfuncin de uno o varios sistemas de 5-HT en interaccin con otros sistemas de neurotransmisores. Por ejemplo, cuando la activacin asociada a un exceso noradrenrgico es suficiente para contrarrestar la regulacin de la agresin y la impulsividad deteriorada por sistemas de 5-HT activos por debajo de su nivel ptimo, el suicidio, las formas de agresin dirigidas hacia los dems o la impulsividad generalizada pueden ser los problemas predominantes si el diagnstico primario es un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad, esquizofrenia o un trastorno de la personalidad. Si la tendencia a la obsesin es el principal problema, se realiza un diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo, pero si interacta con una alteracin evidente del estado de nimo, se originan cuadros con rumiacin depresiva; si la interaccin se produce con los resultados de experiencias traumticas, puede aparecer el recuerdo intruso tpico de un trastorno por estrs postraumtico. La regulacin deficitaria de los procesos del pensamiento es un sntoma de esquizofrenia, y cuando sta interacciona con la psicobiologa del estado de nimo, la misma disfuncin puede aparecer en la depresin psictica, en un trastorno bipolar y en el trastorno esquizoafectivo. Las hiptesis tradicionales sobre los neurotransmisores ignoran la evidencia de disfunciones de otros neurotransmisores en los trastornos del estado de nimo. Adems, ninguna de estas hiptesis puede aplicarse realmente a los trastornos bipolares. Si la mana se relaciona con alteraciones en los neurotransmisores (es decir, un aumento en la actividad de la noradrenalina y la dopamina) que constituyen cambios opuestos en la depresin, por ejemplo, por qu hay un 50% de pacientes manacos y deprimidos a la vez (es decir, con mana mixta)? Cmo puede cambiar el estado de nimo de manera tan brusca y rpida desde el predominio de un neurotransmisor al predominio del otro, como ocurrira si estos cambios controlaran las rpidas fluctuaciones afectivas de los ciclos ultradianos? Es imposible entender los cambios referidos en los neurotransmisores en los trastornos afectivos si no se considera que todos los neurotransmisores y todos los receptores estudiados interaccionan y adems se influyen entre s (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994). La regla es la cotransmisin, que utiliza ms de un neurotransmisor en la misma neurona (Jaim-Etcheverry y Zieher, 1982; McCormick y Williamson, 1989). Muchas funciones cerebrales son el resultado de la accin convergente de numerosos
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PARTE III.
neurotransmisores diferentes. Por ejemplo, la excitabilidad en el crtex humano est regulada por la acetilcolina, el GABA, la noradrenalina, la histamina y las purinas, adems de la 5-HT (McCormick y Williamson, 1989). Cada uno de estos transmisores puede producir ms de una seal postsinptica en la misma neurona activando los receptores que interaccionan, y ms de un transmisor puede inducir el mismo cambio en las neuronas postsinpticas. Este tipo de solapamiento proporciona un mecanismo para el ajuste adecuado de las adaptaciones complejas a mltiples tipos de informacin (McCormick y Williamson, 1989). Dichas interacciones hacen que la relacin de la fisiopatologa de los trastornos del estado de nimo con un nico neurotransmisor sea improbable (S. L. Brown y cols., 1994), y que los diferentes aspectos de las disfunciones psicobiolgicas en los trastornos del estado de nimo podran estar relacionados con diferentes tipos de disfunciones de los neurotransmisores (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994). Por ejemplo, la alteracin de la funcin noradrenrgica se relacionara con la anhedona, la ansiedad y una activacin excesiva, mientras que la prdida de la funcin dopaminrgica llevara a deficiencias en la ejecucin de conductas dirigidas a un objetivo y a incentivos emocionales. La prdida de la regulacin serotoninrgica de la agresin se correlacionara mejor con la conducta violenta, peligrosa y/o suicida impulsiva, la ansiedad, las rumiaciones y los trastornos de la conducta alimentaria, y el tono colinrgico excesivo llevara a la inhibicin y a experimentar los acontecimientos como si fueran punitivos. Es probable que otros neurotransmisores y neuromoduladores, como los neuropptidos y las prostaglandinas, tambin presenten una regulacin deficitaria y contribuyan a un aumento en la intensidad del afecto disfrico (Leonard, 1994; S. L. Brown y cols., 1994). Ms que relacionados con una alteracin concreta de los neurotransmisores, los trastornos del estado de nimo pueden ser trastornos de la cohesin global de los mltiples sistemas de transmisores implicados en la respuesta ante el peligro. Las terapias con antidepresivos no afectan a estos sistemas, pero producen cambios adaptativos en mltiples sistemas de neurotransmisin (Leonard, 1994). Una mayor coordinacin entre los sistemas afectivos, cognitivos y conductuales asociados a estos transmisores se relacionara con la normalizacin del estado mental (S. L. Brown y cols., 1994).
SEGUNDOS MENSAJEROS
La prdida simultnea de la regulacin de mltiples sistemas de neurotransmisores o los mltiples efectos de la prdida de regulacin de un nico sistema de neurotransmisores, en apariencia no representan descripciones precisas de la fisiopatologa de los trastornos del estado de nimo, sobre todo si se deben postular al mismo tiempo
cambios opuestos en los neurotransmisores de pacientes con sndromes bipolares mixtos. Dado que existen muchos neurotransmisores y neuromoduladores y muchos ms receptores, una hiptesis alternativa es que al menos uno de los pocos segundos mensajeros que median en las diversas acciones de los neurotransmisores y de los receptores est mal regulado. Las acciones bidireccionales de los segundos mensajeros permiten cambios unitarios en su actividad a fin de producir cambios diversos en la sntesis y en la liberacin del transmisor y en la actividad del receptor, provocando efectos complejos en el neurotransmisor y en el receptor. Se han estudiado tres familias principales de segundos mensajeros (Dubovsky y cols., 1992b). El adenosinmonofosfato cclico (AMPc) acta directamente como mensajero intracelular fosforilando y activando protenas. El sistema fosfatidilinositol (PI) es una secuencia que se autorregula mediante procesos de membrana en los que el fosfatidilinositol-4,5-bisfosfato se hidroliza para pasar a inositol-1,4,5-trisfosfato (IP3) y a diacilglicerol mediante la fosfolipasa C. El IP3 libera los iones del calcio (Ca2+) de las reservas intracelulares y contribuye a la salida del Ca2+ desde el espacio extracelular, mientras que el diacilglicerol activa una enzima intracelular denominada proteincinasa C. En presencia de Ca2+, la proteincinasa C fosforila numerosas enzimas implicadas en procesos relacionados con los trastornos del estado de nimo. La entrada en las neuronas de iones cargados positivamente como el Ca2+, el sodio y el potasio, aumenta la excitabilidad neuronal, mientras que la salida de iones cloruro con carga negativa la hiperpolariza. Diferentes receptores pueden utilizar segundos mensajeros distintos. Por ejemplo, el receptor 1-adrenrgico utiliza bsicamente la sealizacin de AMPc y el receptor D2 de la dopamina y el receptor 5-HT2 aumentan la produccin de PI, provocando un aumento de la concentracin de Ca2+ intracelular libre ([Ca2+]i). Los receptores 5-HT3 y GABAA estn vinculados directamente a los canales inicos. Muchos sistemas efectores de segundos mensajeros estn unidos a sus receptores mediante la protena de unin al guanilnucletido (protena G). La ocupacin de los receptores provoca la hidrlisis de la protena G que, a su vez, produce la secuencia de acontecimientos que movilizan los segundos mensajeros. Un nico receptor puede asociarse a ms de una protena G, permitiendo que un neurotransmisor active ms de un segundo mensajero. La misma protena G puede estar asociada a ms de un receptor, de manera que un nico segundo mensajero puede ser movilizado por ms de un receptor. El sistema PI/Ca2+ de segundos mensajeros ha despertado el inters de los investigadores de los trastornos bipolares debido a la accin bifsica del ion de calcio intracelular (Dubovsky y cols., 1992b). La concentracin intracelular de Ca2+ libre ([Ca2+]i) normalmente est regulada de manera muy ajustada alrededor de 100 nM, o 1/10.000 de la concentracin de Ca2+ en el lquido extra-
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celular. Ligeras elevaciones de la [Ca2+]i aceleran numerosas acciones intracelulares, mientras que elevaciones mayores pueden inhibir dichas acciones. Adems, la misma elevacin de la [Ca2+]i puede inhibir una funcin en un determinado sistema y activar otra funcin en una localizacin diferente. Una excesiva actuacin por parte de este mensajero, inhibiendo algunos procesos neuronales y activando simultneamente otros, explicara dos aspectos de los trastornos bipolares de difcil comprensin, a saber, las combinaciones de sntomas manacos y depresivos en el mismo paciente y las alteraciones rpidas entre la mana y la depresin en el trastorno bipolar con ciclos rpidos. En numerosos estudios se ha observado una [Ca2+]i elevada en las plaquetas (Dubovsky y cols., 1989, 1991a, 1991b, 1992a; Tan y cols., 1990) y en los linfocitos (Dubovsky y cols., 1992a) de pacientes manacos y bipolares, pero no en las plaquetas de los pacientes con depresin unipolar, en los controles, ni en los pacientes bipolares eutmicos tras el tratamiento con varios frmacos o TEC. La movilizacin del Ca2+ inducida por la serotonina en plaquetas est aumentada en la mana (Okamoto y cols., 1995). En la incubacin in vitro con litio (Dubovsky y cols., 1991b) y carbamacepina (Dubovsky y cols., 1994; Walden y cols., 1992), la [Ca2+]i disminuye notablemente en las plaquetas de los pacientes bipolares enfermos, pero no en los controles ni en los pacientes bipolares eutmicos (Tan y cols., 1990). La carbamacepina y el litio tienen propiedades antagonistas del calcio (Dubovsky, 1995a; Walden y cols., 1992) y adems el litio modula la produccin de PI, en parte al inhibir la inositol1-monofosfatasa, una enzima clave en dicha produccin, aunque no constituya un paso limitante en la misma (Jope y Williams, 1994; E. Friedman y cols., 1993). Los bloqueadores del canal del calcio como el verapamilo, tienen propiedades antimanacas (Dubovsky, 1995a). La excesiva presencia de calcio intracelular podra deberse a una mayor movilizacin del Ca2+ intracelular acumulado (que dara como resultado una mayor produccin de IP3) o al aumento de la salida de calcio. Cualquiera de estos procesos estara causado por un aumento en la actividad de la protena G. La hiperactividad de las protenas G y de la fosfolipasa C unida a la protena G se ha observado en los leucocitos y las plaquetas mononucleares de los pacientes con trastorno bipolar y en muestras cerebrales postmortem de pacientes bipolares fallecidos por diversas causas (Avissar y Schreiber, 1992b; E. Friedman y cols., 1993; Jope y Williams, 1994; Mathews y cols., 1997). La observacin adicional de que el litio mitiga la respuesta de la protena G a la estimulacin en estudios con animales (Avissar y cols., 1992a) sugiere que la mayor activacin del Ca2+ podra ser el desencadenante de una secuencia de acontecimientos intracelulares que se inician con la hiperactividad de la protena G y que se corrige con los frmacos antimanacos. Los antidepresivos podran actuar sobre las protenas G y otros pasos de la secuencia del segundo mensajero (Avissar y Schreiber, 1992b; Leonard, 1994), pero son necesarios ms estudios para definir estas acciones.
ETIOLOGA: TEORAS Y FACTORES PSICOLGICOS

Los trastornos del estado de nimo son trastornos psicolgicos adems de fisiolgicos. Tal como ocurre con los datos biolgicos, la existencia de dimensiones psicolgicas especficas en los trastornos afectivos no es discutida, pero s se cuestiona su papel etiolgico. Al igual que con los factores biolgicos, demostrar que un determinado factor psicolgico es causal requirira un seguimiento prospectivo de las personas con riesgo de padecer depresin, para ver si dicho factor aumenta la probabilidad de desarrollar un trastorno del estado de nimo. El hallazgo de que los pacientes que ya han presentado un episodio afectivo y que han expresado tal factor tienen mayor probabilidad de padecer una recidiva, implicara tan slo que el factor es un sntoma residual del primer episodio y no un factor de riesgo independiente. Aunque se llevaran a cabo estudios prospectivos caros y complicados acerca de los factores de riesgo, un hallazgo positivo no garantizara que cualquier factor identificado no fuera el marcador de un factor biolgico subyacente. Muchas de las causas psicolgicas que se han argumentado para los trastornos del estado de nimo han implicado a la depresin. Dado que ninguna de las teoras psicolgicas de la mana (p. ej., que es una defensa frente a la depresin) se ha demostrado empricamente, nos centraremos en las hiptesis psicolgicas de la depresin.
REACCIONES ANORMALES DE PRDIDA

La prdida es uno de los acontecimientos vitales que se ha relacionado de manera ms fiable con la depresin. Sigmund Freud (1917 [1915]/1957) seal que el duelo y la depresin son reacciones frente a la prdida, y que los sntomas depresivos incluyen la culpa y la baja autoestima. A partir de la experiencia psicoanaltica con pacientes deprimidos, Freud seal que el duelo se converta en depresin cuando el afligido se senta ambivalente respecto al objeto perdido (es decir, la persona) y no poda tolerar el lado negativo de la ambivalencia. El ataque inconsciente contra la imagen interiorizada del objeto perdido que debilita la autoestima, la cual depende en parte de la identificacin con la persona perdida, se pone de manifiesto en la depresin. Freud pensaba que las prdidas tempranas no resueltas hacan que el paciente tuviera ms dificultades para sobrellevar las prdidas durante la edad adulta (Whybrow y cols., 1984). Los tericos posteriores sealaron que la prdida de todo aquello que representa a una persona y que se sobrevalora o se considera desde un punto de vista ambivalente (p. ej., un grupo, una profesin, una creencia que se abriga o un ideal) puede acabar en depresin. En la mayora de los estudios que comparan pacientes deprimidos con controles normales, una prdida en la in-
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PARTE III.
fancia (sobre todo la prdida de un progenitor) se ha asociado a la depresin adulta; idntica asociacin temporal se produce ante una prdida, separacin o desengao reciente (Bemporad, 1988; Paykel, 1982). En estudios con primates, la separacin de un compaero acaba, de manera fiable, en una conducta depresiva con cambios fisiolgicos similares a la depresin humana; la depresin por separacin puede prevenirse o resolverse con antidepresivos (Kaufman y Rosenblum, 1967; Suomi y cols., 1978). La separacin de la madre durante la infancia o, en el caso de los animales, la separacin del grupo de compaeros con los que se han criado, aumenta notablemente el riesgo de depresin por separacin al alcanzar la fase adulta (Kaufman y Rosenblum, 1967; McKinney, 1988). La experiencia con bebs humanos tambin ha demostrado que la separacin temprana puede producir un sndrome depresivo que predispone a la depresin posterior (Bowlby, 1980). Si se consideran en conjunto, este tipo de hallazgos sugieren la relevancia de la prdida en la etiologa de la depresin, pero este papel puede implicar tanto a la fisiologa de la prdida como a su psicologa. La interrupcin de un vnculo de apego en cualquier primate produce, en primer lugar, malestar, que desde un punto de vista evolutivo ayuda a atraer de nuevo a un padre del cual ha sido separado el beb. Si no se vuelven a reunir pronto, el malestar por la separacin es reemplazado por la evitacin, que conserva la energa y reduce las posibilidades de ataque por parte de un depredador (Dubovsky, 1997). Es posible que las separaciones tempranas sensibilicen los sistemas de activacin y de evitacin para reaccionar de una manera excesiva a futuras prdidas, tanto reales como simblicas. Aunque la asociacin entre la depresin y la prdida parece ser fiable, no es tan slida como se crey en un primer momento. No slo la prdida explica una proporcin relativamente pequea de la variancia del riesgo de padecer depresin (Paykel, 1982), sino que cualquier prdida parece previa a muchas otras enfermedades mdicas y psiquitricas (MagPhil y Thomas, 1981). Una prdida, acontecimiento que es estresante por s mismo y que elimina una fuente externa importante de regulacin de la psicologa y la fisiologa alteradas, puede ser el ejemplo ms grave de un conjunto de factores estresantes que predisponen a los trastornos del estado de nimo.
expresar abiertamente ira, porque les falta autoconfianza o porque temen ser abandonados por una persona a quien aman o de la que dependen excesivamente. Sin embargo, parece poco probable que la ira se convierta directamente en depresin en dichos individuos, porque numerosos pacientes deprimidos son abiertamente irritables. Una explicacin ms probable es que la dependencia, la sensibilidad frente a la prdida y la falta de asertividad hacen que las personas deprimidas oculten la ira, o incluso las diferencias de opinin con los dems, hasta que se convierten en algo intolerable; entonces pasan a formar parte de todas las interacciones cotidianas. Este problema podra ser el resultado de la intensificacin de todas las experiencias emocionales en la depresin. Una hiptesis que articul por primera vez Edward Bibring es que el principal fallo psicolgico en la depresin es la prdida de la autoestima (Whybrow y cols., 1984). Segn esta hiptesis, la persona propensa a la depresin es un individuo muy ambicioso, con unos ideales del Yo exageradamente elevados. La depresin deriva de la disminucin de la autoconfianza y de la vitalidad del S mismo al no poder cumplir los normas internas esenciales para el concepto que el paciente tiene de s mismo. Este concepto se ampli en la teora del self (Kohut, 1971), que subraya el papel central del S mismo como organizador y fuerza conductora de todas las funciones mentales. Sin coherencia, las actividades mentales estn fragmentadas y son ineficaces. Sin un sentimiento de vitalidad, existe un combustible psquico inadecuado para el optimismo y para enfrentarse de manera til a los desafos y al estrs. Tradicionalmente se ha sugerido que la personalidad premrbida del paciente deprimido es perfeccionista e implica expectativas elevadas de s mismo y de los dems. Sin embargo, esta idea se ha basado principalmente en el relato retrospectivo de los pacientes, probablemente influido por su estado actual. La baja autoestima es un sntoma de la depresin, pero todava no se ha demostrado que sea la causa. Por otra parte, las expectativas irreales y las percepciones de s mismo y de los dems tambin han sido estudiadas en las teoras cognitivas de la depresin, que utilizan medidas ms objetivas y estudios ms formales de esta variable.
TEORA INTERPERSONAL OTRAS TEORAS PSICODINMICAS

El psicoanalista Karl Abraham postul que la depresin es una manifestacin de la agresividad dirigida contra el S mismo en un paciente incapaz de expresar ira contra los seres queridos (Whybrow y cols., 1984). Los ataques hacia el Otro, que psicolgicamente se ha convertido en parte del S mismo, socava las capacidades adaptativas y produce una afectividad negativa. Apoya esta hiptesis el hecho de que muchos pacientes deprimidos tienen problemas para La teora interpersonal subraya cuatro aspectos interpersonales bsicos: el duelo no resuelto; disputas entre los cnyuges y los miembros de la familia acerca de los roles y las responsabilidades en la relacin; transiciones a nuevos roles, como ser padre o jubilarse, y dficit en las habilidades sociales necesarias para mantener una relacin (Klerman y cols., 1984). Como en otras teoras psicodinmicas, el estado de nimo depresivo y las alteraciones biolgicas se argumentan como respuestas a la prdida o a la amenaza de prdida. Se ha observado que una psicoterapia deri-
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vada de la teora interpersonal (es decir, la terapia interpersonal), que se describe ms adelante en este captulo, es eficaz como tratamiento primario de la depresin y como auxiliar en el tratamiento del trastorno bipolar, sin que ello demuestre que el concepto etiolgico que subyace tras la psicoterapia sea acertado.
TEORA COGNITIVA
La teora cognitiva, relacionada con hiptesis derivadas de un constructo anterior denominado terapia racional emotiva, sostiene que el pensamiento negativo es una causa y no una consecuencia de la depresin (A. T. Beck y cols., 1979, 1985; Thase, 1996; Whybrow y cols., 1984). Segn el modelo cognitivo, la experiencia temprana conduce al desarrollo de creencias negativas globales denominadas esquemas. Los esquemas depresivos implican supuestos del tipo todo o nada como los siguientes: Si no soy totalmente feliz, ser un completo infeliz. Si algo no sale perfectamente bien, es intil hacerlo. Si no soy perfecto, soy un fracaso. Si todos no me quieren incondicionalmente, es que nadie me quiere. Si no consigo controlarme completamente, estoy indefenso. Si tengo que depender de alguien para algo, soy un completo intil. Siempre que la experiencia apoye un esquema (p. ej., si todo lo que hace una persona parece adecuado o si esta persona nunca se apoya en nadie) el estado de nimo se mantiene positivo de manera no ambivalente. Sin embargo, si ocurre algo que va en contra de una creencia del tipo todo o nada, predominar el lado negativo del pensamiento: al fracasar en alguna actividad, el paciente se cree un completo fracasado, enferma o necesita asistencia por considerar que soy un completo intil o no puedo hacer nada por m mismo. Estas creencias negativas, o cogniciones negativas, estn apoyadas por vaticinios de autocumplimiento que refuerzan el pensamiento negativo. Por ejemplo, el paciente que se siente indefenso por no haber podido influir en el resultado de una situacin compleja que nadie habra esperado controlar, ya no vuelve a intentar actividad alguna respecto a factores estresantes posteriores. Cuando esta falta de esfuerzo lleva a ulteriores fracasos, la creencia del paciente de que es impotente para influir en el entorno parece demostrada. Los errores sistemticos en el pensamiento generan un juicio catastrfico y un nico acontecimiento negativo aislado se generaliza en expectativas negativas globales acerca del S mismo, del entorno y del futuro (la trada cognitiva). La mayor parte de la evidencia a favor de la teora cognitiva de la depresin proviene de las demostraciones de
que la psicoterapia basada en dicha teora (es decir, la terapia cognitiva, que se comenta ms adelante) es un tratamiento eficaz para la depresin mayor. Sin embargo, la terapia cognitiva es eficaz incluso si los pacientes no expresan cogniciones negativas, y cualquier psicoterapia o antidepresivo puede mejorar la depresin tanto si se han explorado o no de manera formal los pensamientos negativos. Adems, el pensamiento del tipo todo o nada es caracterstico de muchos trastornos (p. ej., trastornos de la personalidad) adems de la depresin.
INDEFENSIN APRENDIDA
Un concepto relacionado con la teora cognitiva es el de indefensin aprendida, que el psiclogo Martin Seligman demostr experimentalmente por primera vez (Abramson y cols., 1978; Seligman, 1975). El paradigma clsico de la indefensin aprendida consiste en exponer a un animal a un estmulo nocivo pero inofensivo del que no puede escapar, como por ejemplo una descarga elctrica de bajo voltaje. Al principio, el animal trata de escapar de la descarga, pero cuando comprueba que escapar es imposible, decide tumbarse y aceptar pasivamente la descarga. Cuando se vara la situacin para que el animal pueda escapar del estmulo (p. ej., el investigador elimina una barrera que no permita salir al animal de la parte de la jaula en la que se aplicaba la descarga), el animal contina actuando como si no pudiera escapar. No se consigue apartar al animal de la descarga y slo al obligarle a situarse en un lugar seguro se logra eliminar la conducta de indefensin aprendida. Es ms fcil desarrollar un segundo caso de indefensin aprendida que el primero. La indefensin aprendida que se manifiesta en una situacin puede generalizarse a otras. La indefensin aprendida se asemeja al comportamiento de pasividad e inhibicin de la depresin y el rechazo a superar una experiencia negativa evoca las expectativas negativas de autocumplimiento de la depresin. La indefensin aprendida puede demostrarse en humanos (p. ej., exponiendo a individuos normales a un sonido nocivo del que no pueden escapar), y los sujetos que puntan alto en las escalas de evaluacin de la depresin desarrollan indefensin aprendida con mayor facilidad que los que no presentan sntomas depresivos (Abramson y cols., 1978). En los animales, el tratamiento previo con un antidepresivo previene la indefensin aprendida. Teniendo en cuenta todos estos datos, se ha postulado que las experiencias previas acaecidas en situaciones incontrolables generan una predisposicin a la indefensin aprendida. En respuesta a una nueva circunstancia incontrolable, se desarrolla una indefensin aprendida ms intensa con mayor rapidez que en el pasado, lo que provoca comportamientos y cogniciones depresivos. La evidencia experimental a favor de la teora de la indefensin aprendida de la depresin no es tan slida
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PARTE III.
como podra parecer. No queda claro que la indefensin aprendida en los animales sea equivalente a la depresin humana. Personas con puntuaciones elevadas en las escalas depresivas no acaban por deprimirse clnicamente y no demandan tratamiento. Adems, la depresin implica sntomas que van ms all de los inherentes a la indefensin aprendida.
TEORAS CONDUCTUALES
Las teoras conductuales de la depresin, relacionadas con la indefensin aprendida, sostienen que la depresin est causada por una falta de refuerzo de las conductas no depresivas, que origina un dficit en las conductas adaptativas sociales tales como la asertividad, las respuestas positivas a los desafos y la bsqueda de reforzadores importantes como la afectividad, los cuidados y la atencin (Whybrow y cols., 1984). Al mismo tiempo que dejan de aparecer recompensas ambientales a la conducta positiva (lo que se conoce como refuerzo no contingente), comienzan a ser recompensados la indefensin, las manifestaciones de malestar, los sntomas fsicos y otras conductas depresivas, sobre todo si las personas allegadas atienden ms a la incapacidad que a la competencia. La prdida, adems de romper un vnculo importante de apego, elimina un reforzador social bsico y genera conductas depresivas si el paciente no ha desarrollado un repertorio adecuado de conductas adaptativas y si no cuenta con otras fuentes de refuerzo. Al igual que las cogniciones negativas, cabe esperar que las conductas depresivas originen un estado de nimo depresivo. Es indiscutible que las recompensas interpersonales influyen en la conducta. Si las personas allegadas atienden ms a las manifestaciones de indefensin y de inadecuacin que a las expresiones de competencia, resulta ms gratificante estar deprimido que sano. Sin embargo, an no se ha demostrado que los factores conductuales por s solos puedan inducir una depresin, o que tratar una depresin clnicamente grave slo con tcnicas de modificacin de conducta sea eficaz.
CURSO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

La edad media de inicio de la depresin unipolar es de 24,8 a 34,8 aos (Weissman y cols., 1996). Aproximadamente el 25% de los pacientes presentan una depresin crnica o intermitente leve antes de desarrollar un episodio depresivo mayor (Keller y cols., 1996). La extrapolacin, a partir de los primeros estudios que demostraban un mayor nmero de pacientes que remita en el seguimiento prolongado, llev a la conclusin de que finalmente muchos pacientes se recuperaban de un episodio depresivo mayor; sin embargo, estudios ms amplios no han confir-
mado este supuesto (Mueller y Leon, 1996). Existe una probabilidad del 50% de remisin de la depresin que ha durado entre 3 y 6 meses, pero la probabilidad de remisin es slo del 5% en los 6 meses posteriores a un episodio depresivo mayor presente durante 2 aos (Keller y cols., 1996). Aproximadamente el 12% de los pacientes con una depresin mayor aguda no se recuperan despus de 5 aos de enfermedad; el 7% no se ha recuperado al cabo de 10 aos (Keller y cols., 1996; Mueller y Leon, 1996). Los estudios de seguimiento prospectivo de entre 2 y 20 aos de duracin, tras un episodio depresivo mayor, sugieren que entre el 5-27% de los pacientes (media, 17%) con un trastorno depresivo mayor siguen crnicamente enfermos (Fava y Davidson, 1996; Keller y cols., 1984; Mueller y Leon, 1996; Piccinelli y Wilkinson, 1994; Winokur y Morrison, 1973). En investigaciones longitudinales, alrededor de una tercera parte de los pacientes depresivos enferman en algn momento (Mueller y Leon, 1996). La cronicidad puede presentarse despus de que una recada suceda a la mejora inicial (Fava y Davidson, 1996). Las manifestaciones de un trastorno depresivo mayor crnico y recidivante se diagnostican en el DSM-IV como depresin mayor recidivante, con recuperacin interepisdica total, sin trastorno distmico; episodio depresivo mayor recidivante, sin recuperacin interepisdica total (es decir, depresin mayor residual), sin trastorno distmico; episodio depresivo mayor recidivante, con recuperacin interepisdica total, superpuesto a un trastorno distmico (depresin doble), y episodio depresivo mayor recidivante, sin recuperacin interepisdica total, superpuesto a un trastorno distmico (First y cols., 1996). Sin embargo, como ya se ha mencionado, estas categoras representan slo distintas formas evolutivas que pueden seguir los trastornos del estado de nimo unipolares. En el National Institute of Mental Health Collaborative Study of the Psychobiology of Depression (NIMH-CS), el 54% de los pacientes con depresin mayor unipolar se recuperaron en los primeros 6 meses de haber sido incluidos en el estudio, mientras que slo el 18% de los que todava seguan deprimidos tras un ao se recuperaron desde entonces hasta el quinto ao de este estudio naturalstico (Keller, 1994). En una muestra seleccionada para evaluar el curso episdico de la depresin mayor, Coryell y cols. (1994) encontraron que los pacientes que no se haban recuperado a los 2 meses de un episodio presentaban una posibilidad de uno a tres de recuperarse durante los 2 meses siguientes. Las posibilidades de recuperacin a los 2 meses durante los siguientes 8 meses eran cinco o seis veces menores. En el segundo ao de depresin, la probabilidad de recuperacin en cualquier perodo de 2 meses disminua hasta el 7%. Estos resultados indican que cuanto mayor es la duracin de la depresin mayor, ms probable es que persista (Piccinelli y Wilkinson, 1994). Por otra parte, incluso los pacientes crnicamente deprimidos pueden recuperarse (Mueller y Leon, 1996). Los episodios depresivos mayores presentan tambin una tendencia a las recidivas, incluso con tratamiento
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(Thase, 1992). En el NIMH-CS, el 25% de los pacientes que se recuperaron durante el primer ao presentaron recadas a los 3 meses (Keller, 1994). Se ha observado que el porcentaje de recidivas tras la recuperacin de un episodio de depresin mayor oscila desde el 50% en un intervalo de 2 aos (Keller y cols., 1996) hasta el 90% en un margen de 6 aos (Coryell y cols., 1994). Tras haber presentado un episodio depresivo, la persona tiene al menos un 50% de probabilidades de volver a deprimirse; despus de dos episodios, el riesgo de un tercer episodio es del 70%; despus del tercero, el riesgo de un cuarto es del 80% y, tras cuatro episodios, el riesgo de presentar otro es del 90%. En general, el 75-95% de los pacientes con un episodio depresivo mayor presentarn al menos un episodio ms durante su vida. Como promedio, los episodios depresivos mayores recurren cada 5 aos, con una latencia interepisdica que se reduce desde una media de 6 aos tras dos episodios, hasta 2 aos despus de tres episodios (Keller y cols., 1996; Mueller y Leon, 1996). Alrededor del 15% de los pacientes unipolares presentan nicamente un episodio de depresin mayor, mientras que entre el 13 y el 54% (media, 27%) presentan como mnimo tres episodios (Mueller y Leon, 1996). El nmero promedio de episodios de depresin unipolar a lo largo de la vida es de cuatro (Mueller y Leon, 1996). Las tasas de recurrencia tanto de la depresin mayor como de la distimia son ms altas en la depresin doble que en el trastorno depresivo mayor episdico o en el trastorno distmico sin trastorno depresivo mayor (J. Scott, 1988). En el NIMH-CS, el 4% de los pacientes con un trastorno depresivo mayor episdico experimentaron una recidiva de un episodio depresivo mayor durante el primer mes tras la recuperacin, en comparacin con el 30% de pacientes con depresin doble (Keller, 1994). Se ha observado que numerosos factores aumentan el riesgo de recadas y recidivas de la depresin unipolar (Belsher y Costello, 1988; Boyce y cols., 1991; Conte y Karasu, 1992; Coryell y cols., 1991; Dubovsky y Thomas, 1992; Keitner y Miller, 1990; Keitner y cols., 1991; Keller, 1994; Mueller y Leon, 1996; J. Scott, 1988; Thase, 1992). Uno de los factores ms importantes es el tratamiento inadecuado. Debido a que los sntomas depresivos residuales aumentan cuatro veces el riesgo de recadas, es necesario que el tratamiento de cualquier episodio depresivo sea lo ms completo posible. La discontinuacin de un tratamiento eficaz a menudo provoca recadas, sobre todo si los frmacos se retiran de forma brusca. Cuanto mayor es el nmero de recidivas previas, mayor es el riesgo de que aparezcan otras posteriores. La elevada emocin expresada en la familia, los problemas conyugales y la psicosis aumentan tambin el riesgo de recidivas en la depresin unipolar. La depresin secundaria, tanto si est asociada a una enfermedad mdica como a un trastorno psiquitrico no afectivo, aumenta el riesgo de recidivas en un 60% y reduce el tiempo que transcurre entre ellas. La gravedad de un episodio depresivo no altera el riesgo de presentar recidivas.
En dos estudios de seguimiento a 16 aos de pacientes deprimidos hospitalizados (Paykel, 1982), slo el 18-20% se recuper y continu bien. Otro 63% se recuper, pero estos pacientes presentaron episodios posteriores, y el 17-19% sigui enfermo o se suicid. Keller (1994) estim que la posibilidad de mantener la recuperacin de una depresin mayor unipolar era slo del 22%. En una revisin de estudios publicados sobre el pronstico, Piccinelli y Wilkinson (1994) indicaron que aunque el 90% de los pacientes presentaba remisiones durante los 5 aos de seguimiento, slo el 24% se encontraba bien durante los 10 aos siguientes a un episodio determinado. Maj y cols. (1992) refirieron que el 25% de los pacientes segua bien 5 aos despus de recuperarse de un episodio depresivo mayor. Angst (1988), en una investigacin de 20 aos de seguimiento, encontr que los pacientes con un episodio depresivo mayor pasaban el 20% de su vida con episodios similares. En el NIMH-CS, una tercera parte de los 495 pacientes seguidos durante 10 aos tras un episodio depresivo mayor presentaron otro episodio en algn momento durante el seguimiento (Mueller y Leon, 1996). La edad media para el primer episodio de un trastorno bipolar es de 6 aos menos que para el inicio de la depresin unipolar (Weissman y cols., 1996); el primer episodio de un trastorno bipolar suele ocurrir durante la segunda o la tercera dcada de la vida. Sin embargo, se han comunicado primeros episodios de mana despus de los 50 aos de edad (Sachs, 1996). La duracin media de un episodio manaco es de 5-10 semanas y la de un episodio depresivo bipolar es de 19 semanas. Los episodios bipolares mixtos tienen una duracin media de 36 semanas. Kraepelin distingui la enfermedad manaco-depresiva de la demencia precoz en que la primera estaba caracterizada por una remisin total entre episodios y ausencia de deterioro (Mueller y Leon, 1996). Sin embargo, menos de una tercera parte de los pacientes con episodios afectivos bipolares agudos se mantienen eutmicos durante un ao, y el 20% de los episodios afectivos agudos del trastorno bipolar se cronifican; los episodios bipolares mixtos tienen el porcentaje ms elevado de cronicidad (Sachs, 1996). En los pacientes que padecen episodios afectivos bipolares recurrentes y separados, la duracin del ciclo se reduce durante los primeros 3-6 episodios y luego se estabiliza en 1-2 episodios por ao, siendo igual la frecuencia de las recurrencias depresivas y manacas (Sachs, 1996). Como promedio, el paciente con un trastorno bipolar muestra los primeros sntomas durante la adolescencia y antes de los 35 aos de edad ya ha presentado 10 o ms episodios afectivos agudos (Sachs, 1996). Los sntomas hipomanacos residuales aumentan el riesgo de recurrencias depresivas en el trastorno bipolar incluso ms que los sntomas depresivos residuales (Thase, 1992). Al igual que en la depresin unipolar, el riesgo de recadas o recidivas bipolares disminuye cuanto ms tiempo se prolonguen los perodos libres de sntomas (Coryell y cols., 1994; Keller, 1994).
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PARTE III.
EVOLUCIN DE LAS ALTERACIONES EN EL FUNCIONAMIENTO GLOBAL

La evolucin del funcionamiento global en la depresin es tan negativa como la de trastornos mdicos crnicos, como la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular (Mueller y Leon, 1996). En el Estudio prospectivo de Iowa 500, el 17% de los pacientes deprimidos no poda trabajar a causa de la depresin y el 22% presentaba sntomas incapacitantes (Mueller y Leon, 1996). El Medical Outcome Study estudi 22.462 pacientes ambulatorios de una red sanitaria asistencial y encontr que los pacientes con trastornos depresivos funcionaban peor en casi todas las reas valoradas, en comparacin con los pacientes con diabetes, con enfermedad cardiovascular, artritis o una enfermedad pulmonar (Mueller y Leon, 1996). De forma parecida, en el estudio NIMH-CS los pacientes deprimidos presentaban menos probabilidades de tener trabajo; tenan menores ingresos; presentaban mayor probabilidad de no haberse casado nunca; tenan peores relaciones conyugales cuando estaban casados, y se sentan menos satisfechos con su vida sexual en comparacin con los sujetos control, aunque los pacientes no estuvieran clnicamente enfermos (Mueller y Leon, 1996). Los sntomas residuales (Sotsky y cols., 1991) y el deterioro en los roles laborales, sociales y parentales (R. A. Friedman, 1993; Hay y Kumar, 1995; J. Scott, 1988) a menudo persistan tras la mejora de la depresin, seguramente con mayor frecuencia en la depresin doble que en el trastorno depresivo mayor episdico (R. A. Friedman, 1993; Hellerstein y cols., 1994). Stewart y cols. (1993) observaron que slo el 28% de los pacientes con depresin doble que presentaron una mejora sintomtica notable con el tratamiento crean encontrarse bien. La depresin mayor refractaria est asociada a un aumento del riesgo de suicidio, a una posibilidad del 50% de deterioro laboral y a un 65% de riesgo de malestar interpersonal continuado (Fava y Davidson, 1996). El riesgo de muerte accidental y de suicidio es mayor en todos los pacientes deprimidos (Mueller y Leon, 1996). En comparacin con los controles, los nios deprimidos presentan mayor deterioro en las relaciones maternofiliales, en las relaciones con los compaeros y en alcanzar objetivos, y tienen ms problemas de conducta (Geller y cols., 1996); el deterioro de las relaciones puede continuar tras remitir la depresin (Geller y cols., 1996).
mientos en formas biolgicas y psicolgicas. Si no en todos, al menos en los trastornos afectivos no complicados se acostumbran a combinar ambos tipos de tratamiento. Por tanto, separarlos slo es una cuestin de conveniencia para exponer las amplias categoras de tratamiento. En textos generales se exponen las terapias farmacolgicas de manera ms detallada (Schatzberg y Nemeroff, 1995).
ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos se clasifican tradicionalmente segn su estructura (p. ej., tricclicos, tetracclicos) o segn el efecto que ejercen sobre los neurotransmisores (p. ej., inhibidores de la recaptacin de noradrenalina, ISRS, IMAO). Como ya se ha mencionado, es poco probable que una nica accin en los neurotransmisores pueda explicar el efecto teraputico de los antidepresivos. Sin embargo, las acciones de los neurotransmisores permiten predecir los efectos secundarios. Por ejemplo, los antidepresivos noradrenrgicos pueden producir agitacin, temblores, sudoracin e insomnio; los serotoninrgicos pueden provocar nuseas, cefaleas y disfunciones sexuales, y los dopaminrgicos son activadores. Todos los antidepresivos producen una tasa de respuesta aproximada del 60% en la depresin unipolar no psictica, que es significativamente superior al porcentaje del 20-40% de la respuesta al placebo. Aunque se ha observado que los antidepresivos son eficaces en la depresin moderada (Stewart y cols., 1993), la diferencia entre el antidepresivo activo y el placebo disminuye en las depresiones menos graves (Elkin y cols., 1989). Numerosas limitaciones de los ensayos clnicos hacen que la extrapolacin prctica sea complicada. Por ejemplo, el objetivo final de muchos ensayos es la respuesta (es decir, un 50% de mejora) en lugar de la remisin, que se da en el 10-20% menos de pacientes (Burke y Preskhorn, 1995). Los estudios que son aprobados por la Food and Drug Administration, requieren una duracin de slo 4-6 semanas y no proporcionan informacin acerca de la eficacia a largo plazo ni de los efectos adversos. El uso, en muchos ensayos, del mtodo de anlisis que considera la ltima observacin realizada tambin puede resultar problemtico. En este mtodo, la ltima medida obtenida de los pacientes que abandonan el estudio se considera el valor final de estos pacientes. Puede parecer que los pacientes que se retiran pronto del ensayo clnico debido a los efectos adversos o a cualquier otra razn no responden porque el antidepresivo no ha tenido oportunidad de ser eficaz; por tanto, se reduce de manera artificial la aparente eficacia de la sustancia. Este problema es habitual en las comparaciones con los antidepresivos clsicos (p. ej., la imipramina), cuyos efectos adversos con frecuencia obligan a los pacientes a suprimirlos de manera prematura. En las situaciones clnicas reales, se presta ms atencin a proporcionar apoyo para continuar con el frmaco, en comparacin con los
TRATAMIENTOS FSICOS
Dado que las terapias psicolgicas y conductuales son eficaces en la depresin mayor con sntomas vegetativos y que los antidepresivos pueden eliminar los sntomas depresivos crnicos similares a los trastornos de la personalidad, resulta arbitrario realizar una dicotoma de los trata-
CAPTULO 13.
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estudios con grupos placebo y control, y la tasa de respuesta para el frmaco activo suele ser superior. El uso de una dosis fija y la falta de oportunidades para tratar los efectos adversos o el cambio de frmacos tambin puede provocar una infravaloracin de la eficacia de los antidepresivos en los ensayos clnicos. Los estudios previos a la comercializacin implican, adems de ensayos relativamente breves, cantidades relativamente pequeas de pacientes, normalmente 2.500 personas o menos, de las cuales el 90% inicia los estudios en fase I o II, cuando las dosis son diferentes a las utilizadas con mayor frecuencia en la prctica clnica (Burke y Preskhorn, 1995). Los pacientes seleccionados para los ensayos clnicos suelen tener entre 18 y 65 aos de edad y presentan formas ms leves de depresin sin comorbilidad, de manera que se parecen ms a los pacientes deprimidos que tratan los mdicos de atencin primaria que a los pacientes ms complejos y con trastornos ms graves que tratan los psiquiatras (Partonen y cols., 1996). Habitualmente, los nuevos antidepresivos se comparan con un placebo y/o los antidepresivos de referencia, la amitriptilina o la imipramina, lo que dificulta saber si un nuevo antidepresivo es mejor que otro en una situacin concreta. Debido a que el coste de la introduccin de un nuevo antidepresivo en el mercado supera los 250 millones de dlares (Burke y Preskhorn, 1995), las industrias farmacuticas explotan pequeas diferencias que no son clnicamente significativas para convencer a los clnicos de que prescriban su producto. Los antidepresivos tricclicos y los tetracclicos (tabla 13-19) tienen una estructura de tres o cuatro anillos de carbono (Bech, 1993; Kasper y cols., 1992; Osser, 1993). Todos estos frmacos presentan propiedades similares. En muchos casos, tanto los frmacos principales (p. ej., desipramina) como sus metabolitos (p. ej., desmetilclomipramina) bloquean la recaptacin de noradrenalina, y algunos frmacos principales (p. ej., clorimipramina) bloquean la recaptacin de la 5-HT. Como ya se ha comenta-
do, la inhibicin de la recaptacin de los neurotransmisores predice bsicamente los efectos adversos. Por ejemplo, es ms probable que los antidepresivos noradrenrgicos provoquen activacin, diaforesis, temblores e insomnio, y los antidepresivos serotoninrgicos tienen mayor probabilidad de producir cefaleas, efectos secundarios gastrointestinales y disfunciones sexuales (Leonard, 1994). Sin embargo, la clomipramina (clorimipramina) es el nico antidepresivo tricclico que es eficaz en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, aparentemente debido a su capacidad para bloquear la recaptacin de la 5-HT. Todos los antidepresivos tricclicos poseen perfiles similares de efectos secundarios (Glassman y Proudhomme, 1993; Preskhorn, 1991). Un efecto similar a la quinidina hace que sean tan eficaces como los antiarrtmicos en el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares; por otra parte, estos frmacos pueden agravar el bloqueo cardaco y tener un efecto inotrpico negativo. Los antidepresivos tricclicos de aminas terciarias, como la imipramina y la amitriptilina, muestran ms efectos secundarios anticolinrgicos y sedantes. Las aminas terciarias tambin producen un mayor bloqueo 1-adrenrgico y provocan hipotensin postural y un mayor antagonismo a la histamina H1, que contribuye al aumento de peso. Este tipo de efectos adversos, junto con el posible efecto negativo de los efectos secundarios anticolinrgicos sobre la memoria, hacen que los antidepresivos tricclicos de aminas terciarias sean frmacos de peor eleccin en pacientes de mayor edad y en pacientes con demencia. Los pacientes de edad ms avanzada toleran mejor la nortriptilina y la desipramina. La nortriptilina posee una ventana teraputica definida, y es posible que tambin la tenga la desipramina (Preskhorn, 1991). Al margen de una correlacin sinusoidal entre el nivel srico y la respuesta clnica de la imipramina y, posiblemente, de la amitriptilina, no se han demostrado ms correlaciones entre el nivel de antidepresivos en suero y la respuesta clnica (P. J. Perry y cols., 1994). La medicin de los niveles de antidepresivos (es decir, el control
TABLA 13-19.
Antidepresivos tricclicos y tetracclicos

Dosis diaria habitual (mg) Comentarios
Antidepresivo
Amitriptilina Nortriptilina Protriptilina Trimipramina Imipramina Desipramina Doxepina Amoxapina Maprotilina
150-300 75-150 15-60 150-300 150-300 150-300 100-300 150-600 150-225
Clomipramina
150-250
Sedante, anticolinrgico; se metaboliza en nortriptilina Ventana teraputica 50-150 ng/ml Se emplea en apneas del sueo Tan potente como la cimetidina como antagonista de la histamina H2 Antidepresivo de referencia; se metaboliza a desipramina Ventana teraputica en algunos estudios 125-200 ng/ml Similar a la trimipramina; til para tratar alergias, esofagitis, lcera pptica Metabolito de la loxapina, un neurolptico; el metabolito 7-OH de la amoxapina posee propiedades neurolpticas Antidepresivo tetracclico que se encuentra entre la imipramina y la desipramina en cuanto al perfil de efectos secundarios; dosis > 225 mg/da asociadas con un aumento del riesgo de crisis convulsivas nico tricclico efectivo para el trastorno obsesivo-compulsivo; dosis > 250 mg/da pueden provocar crisis convulsivas
524
PARTE III.
teraputico de la sustancia) puede resultar de utilidad para determinar si la falta de respuesta a una dosis alta de antidepresivo o si los efectos adversos a dosis bajas pueden deberse a niveles inesperadamente altos o bajos en suero (Preskhorn, 1991). Los antidepresivos de segunda y tercera generacin (tabla 13-20) son heterogneos respecto a sus estructuras y acciones (Bech, 1993; Danish University Antidepressant Group, 1986, 1990; Kasper y cols., 1992; Lader, 1988; Montgomery, 1995). La trazodona es bsicamente un antagonista del receptor 5-HT2 que posee relevantes propiedades sedantes. Se utiliza con frecuencia como hipntico debido a que su corta vida media de eliminacin supone un menor deterioro durante el da que el de algunos hipnticos tradicionales. Esta misma caracterstica comporta que sean necesarias mltiples dosis de trazodona para alcanzar concentraciones regulares. Sin embargo, la sedacin durante el da puede limitar esta pauta. Entre 6.000 pacientes que reciban trazodona, slo en uno se encontr que el bloqueo 1-adrenrgico provocaba priapismo. El bupropion no es sedante y no posee efectos anticolinrgicos ni cardiotxicos. A diferencia de los inhibidores de la recaptacin de serotonina, no presenta efectos secundarios sexuales. Sin embargo, son necesarias dosis fraccionadas, y si stas son superiores a 450 mg/da se asocian a una incidencia del 5% de crisis convulsivas, lo que constituye un problema relevante en los pacientes bulmicos. En Estados Unidos se dispone de cuatro inhibidores de la recaptacin de 5-HT (v. tabla 13-20). Aunque estos frmacos se denominan inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), ninguno es verdaderamente selectivo desde el punto de vista clnico o farmacolgico (Benkelfat, 1993; Dubovsky, 1994a; Grahame-Smith, 1992; Jaim-Etcheverry y Zieher, 1982; Lpez-Ibor, 1988; McCormick y Williamson, 1989; Meltzer, 1989, 1992; van Praag y cols., 1987; Wilde y Benfield, 1995). Adems de ser tratamientos igualmente eficaces en la depresin mayor, los ISRS tienen aplicaciones en los trastornos de ansiedad, el trastor-
no obsesivo-compulsivo, el trastorno por estrs postraumtico y los trastornos de la conducta alimentaria, as como en cualquier trastorno con disregulacin de las funciones moderadas por los sistemas serotoninrgicos, tales como la agresin no provocada e impredecible, el pensamiento intruso y recurrente y una conducta sexual o alimentaria excesiva. Aunque los ISRS son ms eficaces en el bloqueo in vitro de la recaptacin de 5-HT que otros neurotransmisores, la eficacia de la inhibicin de la recaptacin de 5-HT no transcurre paralela a la potencia antidepresiva, y la tianeptina, un antidepresivo tricclico ya mencionado, potencia la recaptacin de 5-HT (Wilde y Benfield, 1995). Las interacciones entre la 5-HT y otros neurotransmisores hacen que sea imposible una accin aislada sobre la 5-HT en el sistema nervioso intacto. Los ISRS poseen efectos secundarios similares: nuseas, diarrea, cefalea, activacin, sedacin y disfuncin sexual. La fluoxetina y la paroxetina inhiben la isoenzima CYP 2D6, mientras que la fluvoxamina inhibe la isoenzima 3A4. Algunas interacciones resultantes incluyen las elevaciones de los niveles sricos y de la vida media de eliminacin de los antidepresivos tricclicos, de las fenotiacinas, de la warfarina y de otros muchos frmacos por la fluoxetina y la paroxetina, y de las triazolobenzodiacepinas, el haloperidol y el astemizol por la fluvoxamina. En muchos de los ISRS se dan otras inhibiciones de la enzima P450. Varios antidepresivos de tercera generacin actan sobre diferentes receptores, con o sin inhibicin de la recaptacin de 5-HT (Dubovsky, 1994a; Montgomery y Fineberg, 1989). El tratamiento con venlafaxina (que inhibe la recaptacin de 5-HT, de noradrenalina y, en menor grado, de dopamina) se ha mostrado eficaz en la depresin refractaria. La venlafaxina requiere repartir la dosis y puede tener efectos adversos relacionados con los tres neurotransmisores a los que afecta (p. ej., cefaleas, agitacin, activacin), as como provocar una ligera elevacin de la presin sangunea diastlica y en raras ocasiones desarrollar una hipertensin ms grave. La nefazodona posee propiedades de inhibicin de la
TABLA 13-20.
Antidepresivo
Antidepresivos de segunda y tercera generacin

Dosis diaria habitual (mg) Comentarios
Trazodona Bupropion Fluoxetina
200-600 200-450 10-60
Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Venlafaxina Nefazodona Mirtacepina
50-200 10-40 100-300 75-375 200-600 15-45
Es necesario repartir la dosis para conseguir un efecto antidepresivo La forma de liberacin continuada requiere una dosis 2 veces al da; el frmaco puede utilizarse para tratar la disfuncin sexual inducida por los ISRS Se puede desarrollar una ventana teraputica con el tiempo, que requerir una reduccin de la dosis; el frmaco principal tiene una vida media de 3 das; el metabolito biolgicamente activo tiene una vida media de 6-9 das; el frmaco puede ser ms activador que otros ISRS Un metabolito con la mnima actividad Propiedades anticolinrgicas equivalentes a las de la nortriptilina La vida media ms corta puede necesitar una dosis 2 veces al da en algunos pacientes Eficaz en la depresin refractaria til en los trastornos del sueo Puede poseer propiedades antiemticas; puede provocar sedacin excesiva
ISRS, inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina.
CAPTULO 13.
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recaptacin de 5-HT y propiedades antagonistas 5-HT2. A diferencia de muchos antidepresivos, no suprime el sueo REM y, por tanto, se asocia a una menor incidencia de alteraciones del sueo debidas al rebote REM. Las propiedades sedativas de la nefazodona y, posiblemente, su efecto en el sueo de onda lenta la convierten en un frmaco til para el tratamiento de pacientes con insomnio, pero resulta necesario fraccionar la dosis debido a su vida media corta, lo cual puede ser complicado cuando los pacientes experimentan sedacin durante el da o vrtigo. La mirtacepina, relacionada con el antidepresivo mianserina, es un antagonista de los receptores 5-HT2 y 5-HT3 y de los receptores 2-adrenrgicos de la noradrenalina presinptica. El antagonismo de los receptores 5-HT2 podra resultar de utilidad para el tratamiento de la depresin psictica (tambin sera cierto en el caso de la nefazodona), mientras que el bloqueo del receptor 5-HT3 podra tener un efecto antiemtico. Los IMAO (Priest y cols., 1995; Quitkin y cols., 1991; Stewart y cols., 1993) pueden ser ms eficaces que los antidepresivos tricclicos en la depresin mayor con sntomas atpicos (los ISRS tambin parecen ser ms eficaces que los antidepresivos tricclicos en la depresin atpica, aunque posiblemente lo sean menos que los IMAO). Actualmente existen tres IMAO en Estados Unidos. La fenelcina posee propiedades ms sedativas y anticolinrgicas que los otros IMAO, aunque probablemente ha sido la ms estudiada. Los estudios sobre el uso de la tranilcipromina, un IMAO ms activador, en la depresin bipolar han ofrecido resultados ms positivos y slidos que los estudios acerca de otros antidepresivos. El L-deprenil (selegilina) utilizado en la enfermedad de Parkinson a dosis de 10 mg/da y que puede inhibir el avance de las lesiones neurolgicas gracias a su efecto antioxidante, posee propiedades antidepresivas a dosis de 30-50 mg/da. Las limitaciones ms importantes para el uso de los IMAO han sido reacciones hipertensivas si se ingieren alimentos con un contenido elevado en tiramina (un presor de la monoamina) o sustancias simpatomimticas, y sndrome serotoninrgico cuando se utilizan simultneamente sustancias como los ISRS y el dextrometorfano. Estos problemas surgen porque la inhibicin de la forma A de la monoaminooxidasa (MAO-A) en el intestino delgado y en el cerebro provoca la absorcin de cantidades excesivas de tiramina. La inhibicin sistemtica de la MAO provoca la acumulacin de niveles txicos de 5-HT, otra monoamina. Han surgido dos soluciones para minimizar este problema. La primera consiste en desarrollar frmacos que sean selectivos para la forma B de la MAO (MAO-B), que se encuentra en elevadas concentraciones en el cerebro pero no en el tracto gastrointestinal. La selegilina es un ejemplo de IMAO selectivo, pero a dosis antidepresivas pierde su selectividad y deben seguirse restricciones en la dieta. La moclobemida es un inhibidor reversible de la MAO-A desplazado de la enzima por la tiramina, lo que permite la normal metabolizacin de sta. La moclobemida est disponible en muchos pases, pero no en Estados Unidos.
TRATAMIENTO CON FRMACOS ANTIMANACOS

Los frmacos que se utilizan para tratar la mana (es decir, los frmacos antimanacos) tambin se emplean para prevenir o reducir la frecuencia de recidivas afectivas en el trastorno bipolar, en cuyo caso se denominan estabilizadores del estado de nimo. El litio, el frmaco mejor estudiado de todos los antimanacos, ha demostrado su eficacia y acta como profilctico contra las recidivas de la mana y de la depresin en el trastorno bipolar (Schou, 1997). Tambin reduce las recidivas depresivas en la depresin unipolar altamente recurrente (Schou, 1995, 1997). El litio parece ser ms eficaz en la mana pura (es decir, no en la mixta), con episodios poco frecuentes, en ausencia de ciclos rpidos y en situaciones en que no se requieren neurolpticos (Bowden, 1995; Gelenberg y Hopkins, 1993; H. S. Hopkins y Gelenberg, 1994; Schou, 1997). Por otra parte, ms del 50% de los pacientes tratados con litio presentan otro episodio afectivo en un intervalo de 2 aos (Goldberg y cols., 1995), y entre el 20 y el 40% dejan de experimentar el efecto profilctico del frmaco con el transcurso del tiempo (Goldberg y cols., 1995, 1996; Harrow y cols., 1990; Post, 1990b). Si se interrumpe el tratamiento con litio (y, probablemente, otros estabilizadores del estado de nimo), sobre todo si se hace de forma brusca, puede darse un efecto rebote (es decir, un empeoramiento) del trastorno afectivo adems de una resistencia al efecto teraputico de la medicacin (Hopkins y Gelenberg, 1994; Post, 1990a, 1990b). Las dosis de litio se ajustan segn los niveles sricos, de manera que niveles superiores a 0,8 mEq/l (0,8 mmol) estn asociados a una mayor eficacia pero tambin a ms efectos secundarios (Gelenberg y cols., 1989). Los efectos adversos habituales del litio a niveles teraputicos son polidipsia, poliuria, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, temblores, deterioro de la actividad cognitiva, nuseas y aumento de peso. Este ltimo efecto secundario, junto a la interferencia en los marcadores de los receptores insulnicos, hace que la terapia con litio sea problemtica en pacientes diabticos. La toxicidad del litio, que es mucho ms probable cuando los niveles sricos superan 1,5 mmol, provoca temblores, ataxia, vrtigo, disartria, vmitos, delirium, fasciculaciones musculares, cardiotoxicidad y muerte. Todava existe controversia acerca de la posible nefrotoxicidad de la terapia crnica con litio (Schou, 1997), aunque se ha referido neurotoxicidad permanente tras la intoxicacin por litio (Saxena y Maltikarjuna, 1988). La vida media de eliminacin en 24 horas permite una dosis nica diaria durante la administracin crnica de litio, con lo cual se reduce la frecuencia de efectos adversos. Los anticonvulsivos carbamacepina y valproato tambin se han estudiado ampliamente como frmacos antimanacos y estabilizadores del estado de nimo (Bowden, 1995; Bowden y cols., 1994; Chou, 1991; Keck y cols., 1992; McElroy y cols., 1996b; Post, 1988; Post y cols., 1993; Simhandl y cols., 1993). Solos o asociados, o en combinacin
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PARTE III.
con el litio, los anticonvulsivos pueden ser ms eficaces que el litio en la mana mixta, en el trastorno bipolar con ciclos rpidos y en el trastorno bipolar refractario. Es posible aumentar la dosis de valproato de manera ms rpida, pero no la de litio ni la de carbamacepina, con lo cual se consigue alcanzar niveles teraputicos de forma ms acelerada y, posiblemente, adelantar el alta de los pacientes manacos hospitalizados. Sin embargo, no se han realizado estudios controlados de los datos que apoyan las hospitalizaciones ms breves de los pacientes tratados principalmente con valproato frente a los tratados con litio, por el hecho de que el valproato se convirti en un tratamiento habitual en la mana, al mismo tiempo que la duracin de la estancia hospitalaria comenzaba a reducirse sustancialmente a consecuencia de la atencin dirigida, de las nuevas estrategias teraputicas y de otros cambios en el tratamiento hospitalario de la mana. El nivel teraputico del valproato en el tratamiento de la mana aguda parece encontrarse alrededor de los 100 g/ml, que se alcanza con dosis diarias de 750-5.000 mg (Bowden y cols., 1994). Los niveles teraputicos pueden alcanzarse rpidamente mediante la administracin oral rpida (Keck y cols., 1993). La dosis de carbamacepina (normalmente 400-1.200 mg/da) se ajusta con frecuencia segn el nivel en suero, pero al margen de que los niveles superiores son ms eficaces que los ms bajos, no existe evidencia cientfica de un nivel teraputico especfico para la carbamacepina en la epilepsia, y menos an en los trastornos del estado de nimo (Chen, 1931; Froscher, 1992; Schoenenberger y cols., 1995). Por otra parte, los niveles superiores del anticonvulsivo en suero estn asociados a un mayor deterioro psicomotor (Thompson y Trimble, 1983). El valproato se administra a menudo en una nica dosis al acostarse, lo que facilita el sueo, mientras que la carbamacepina suele administrarse en dosis repartidas. La prctica de obtener recuentos sanguneos completos peridicos y el abandono de la carbamacepina siempre que el recuento leucocitario sea inferior a 3.000 no permite la prevencin de la agranulocitosis, ya que este efecto, extremadamente raro (2 casos entre 525.000 pacientes), se presenta de forma brusca y no se correlaciona con la disminucin gradual benigna en el recuento leucocitario que aparece durante los primeros meses de tratamiento con carbamacepina y que despus remite en una tercera parte de los pacientes. Las pruebas rutinarias de la funcin heptica con anticonvulsivos no resultan econmicas desde el punto de vista coste-eficacia, porque la hepatotoxicidad en raras ocasiones est provocada por estos frmacos y, cuando es as, se identifica mejor mediante la observacin clnica que mediante las pruebas de laboratorio (Hoshino y cols., 1995; Verma y Haidukewych, 1993). El uso de valproato y de carbamacepina durante el embarazo puede relacionarse con malformaciones en el tubo neural y con dficit cognitivos (Lindhout y Omtzigt, 1992). Aunque no se han llevado a cabo estudios rigurosos, dos nuevos anticonvulsivos, la lamotrigina y la gabapenti-
na, que se han aprobado en Estados Unidos nicamente como auxiliares para el tratamiento de la epilepsia refractaria (Mattson, 1995; M. J. McLean, 1995; Messenheimer, 1995), se han utilizado recientemente en situaciones clnicas para tratar el trastorno bipolar refractario (Calabrese y cols., 1996a; Walden y Hesslinger, 1995). Adems, en un ensayo abierto se ha encontrado que la zonisamida, un nuevo anticonvulsivo, posee propiedades antimanacas (Kanba y cols., 1994). Los efectos positivos que tienen la lamotrigina y la gabapentina en el estado de nimo se han sealado a partir de referencias de pacientes que, en estudios de seguimiento, eligen con mayor frecuencia seguir tomando estos frmacos en comparacin con lo que cabra esperar partiendo de la mera mejora de las crisis convulsivas, posiblemente a causa de una sensacin de mayor bienestar (Messenheimer, 1995; Smith y cols., 1993). Los efectos adversos ms frecuentes de la lamotrigina y de la gabapentina son vrtigo, cefaleas, diplopa, ataxia, nuseas, ambliopa, somnolencia, fatiga, erupciones cutneas, aumento de peso y vmitos (Beydoun y cols., 1995; Matsuo y cols., 1996; M. J. McLean, 1995; Messenheimer, 1995; G. L. Morris, 1995). Recientemente, el laboratorio responsable subray la posibilidad de aparicin de erupciones alrgicas peligrosas con el uso de lamotrigina, pero el riesgo exacto no est claro. La gabapentina ha inducido mana en un paciente bipolar (Hauck y Bhaumik, 1995) y se ha relacionado con conducta agresiva, hiperactividad y rabietas en muchos nios, la mayora de ellos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (Lee y cols., 1996; Tallian y cols., 1996).
Bloqueadores de los canales del calcio

La experiencia cada vez mayor con los sndromes bipolares refractarios ha obligado a desarrollar tratamientos alternativos para pacientes que no toleran o que no responden al litio ni a los anticonvulsivos. De las diversas terapias innovadoras que se han propuesto, la mejor estudiada es la de los bloqueadores de los canales del calcio. Se han referido ensayos a doble ciego con verapamilo en individuos manacos o hipomanacos (Dose y cols., 1986; Dubovsky y cols., 1986; Garza-Trevino y cols., 1992; Giannini y cols., 1984, 1985, 1987; Hoschl y Kozemy, 1989; Pazzaglia y cols., 1993) y un ensayo a doble ciego de nimodipino en 11 pacientes con ciclos rpidos (Pazzaglia y cols., 1993; Post y cols., 1993). En dos ensayos a doble ciego de 4-5 semanas de duracin (Garza-Trevino y cols., 1992; Hoschl y Kozemy, 1989) se encontr que el verapamilo y el litio presentaban una eficacia antimanaca equivalente. Se ha sealado que el verapamilo y el nimodipino poseen propiedades estabilizadoras del estado de nimo en algunos pacientes manacos con ciclos rpidos (Barton y Gitlin, 1987; Giannini y cols., 1987; Goodnick, 1995a; Manna, 1991; Pazzaglia y cols., 1993; Wehr y cols., 1988). En un ensayo se observ que el verapamilo pareca ser menos eficaz que el litio como tratamiento de la mana aguda (Walton y cols.,
CAPTULO 13.
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1996), pero los resultados fueron muy limitados debido a las pequeas diferencias numricas absolutas entre los grupos en cuanto a las puntuaciones en las escalas de evaluacin, a valores p que normalmente no se consideraran significativos con las medidas estadsticas empleadas en el estudio y a la ausencia de diferencias entre las puntuaciones en las escalas de evaluacin de la mana en el grupo que reciba litio y en el grupo con verapamilo. La dosis de verapamilo que se ha observado ms eficaz en los trastornos bipolares es de 360-480 mg/da. Una vida media corta de eliminacin requiere administrar dosis cuatro veces al da; la pauta de liberacin constante de verapamilo no es definitivamente eficaz en los trastornos del estado de nimo. Los efectos secundarios ms habituales estn relacionados con la vasodilatacin y entre ellos se encuentran el vrtigo, la rubefaccin cutnea, la taquicardia y las nuseas (Bigger y Hoffman, 1991; Gerber y Nies, 1991; Murad, 1991). En ensayos aleatorizados durante el embarazo se ha estudiado el uso de los bloqueadores de los canales del calcio para el tratamiento de la hipertensin materna, el parto prematuro y las arritmias fetales, y no se encontr evidencia de teratognesis, ni se dieron efectos significativos en el flujo sanguneo uterino o de la placenta (Byerly y cols., 1991; Carbonne y cols., 1993; Ulmsten y cols., 1980; Wide-Swensson y cols., 1996). En un nico estudio publicado sobre el uso del verapamilo en pacientes embarazadas, se encontr un control adecuado de la mana en tres mujeres manacas y alumbramientos sin problemas de bebs normales (Goodnick, 1993).
Antipsicticos
Los informes de casos nicos, los estudios y las revisiones han sugerido que la clorpromacina, el haloperidol, la pimocida, el tiotixeno y la tioridacina se pueden aplicar solos o como auxiliares del litio en el tratamiento de mantenimiento y en el tratamiento agudo del trastorno bipolar (Ahlfors y cols., 1981; Bigelow y cols., 1981; Chou, 1991; Esparon y cols., 1986; Hendrick y cols., 1994; Littlejohn y cols., 1994; Lowe, 1985; McCabe y Norris, 1977; McElroy y cols., 1996a; Prien y cols., 1972; Rifkin y cols., 1994). Los estudios publicados sugieren que la clozapina, un frmaco antipsictico atpico que acta, entre otros, sobre los receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos, puede tener un efecto antimanaco en los pacientes no psicticos, as como en los psicticos con trastornos bipolares y esquizoafectivos (Banov y cols., 1994; Calabrese y cols., 1991, 1996a; Frye y cols., 1996; Klapheke, 1991; McElroy y cols., 1991; Privitera y cols., 1993; Small y cols., 1996a; Suppes y cols., 1992, 1994; Zarate y cols., 1995a). Se ha observado que la clozapina resulta de utilidad en el tratamiento del trastorno bipolar, tanto con ciclos lentos como con ciclos rpidos (Calabrese y cols., 1991; 1996b). No existe suficiente experiencia para determinar si las observaciones en que la prevencin de la mana recurrente es superior a la de la depresin (Banov y cols., 1994) son aisladas o constituyen un fenmeno comn. Las
impresiones de un efecto positivo de la risperidona en los trastornos bipolares (Madhusoodanan y cols., 1995; Singh y Catalan, 1994; Tohen y cols., 1996a, 1996b) han implicado bajas dosis y ensayos que probablemente fueron demasiado breves para que predominara cualquiera de las propiedades antidepresivas de la risperidona por encima de los efectos sedantes y antipsicticos. Es ms, ha habido varias comunicaciones de un incremento de los sntomas manacos con la risperidona (Dwight y cols., 1994; Koek y Kessler, 1996; Schaffer y Schaffer, 1996; Sajatovic, 1996; Sajatovic y cols., 1996); por el contrario, no se ha observado que la clozapina induzca mana o ciclos rpidos. No existe suficiente experiencia con olanzapina para determinar si tiene efectos estabilizadores o desestabilizadores del estado de nimo en el trastorno bipolar. En la terapia con neurolpticos aumenta el riesgo de que los pacientes bipolares desarrollen discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno (Bowden y cols., 1994; R. J. Miller y Chouinard, 1993; Mukherjee y cols., 1986; Sernyak y Woods, 1993), adems de interacciones neurotxicas con el litio (Small y cols., 1996a). Asimismo, se est planteando que el uso de neurolpticos pueda asociarse a psicosis por abstinencia o aumento de sensibilidad (tarda) (que aparecen al reducir las dosis de neurolpticos), causadas presuntamente por la mayor sensibilidad de los receptores postsinpticos de la dopamina (Chouinard, 1991; Kirkpatrick y cols., 1992). Se han referido muchos casos de psicosis tardas en pacientes esquizofrnicos en quienes se crea que el uso crnico de neurolpticos induca las recidivas psicticas, en lugar de prevenirlas (Chouinard, 1991; Kirkpatrick y cols., 1992; R. J. Miller y Chouinard, 1993). Aunque este problema, si se presenta, es poco habitual, se ha planteado que mantener durante demasiado tiempo el uso de neurolpticos podra convertir a los pacientes manacos en propensos a episodios depresivos ms prolongados y a los ciclos rpidos (Kukopulos y cols., 1980; McElroy y cols., 1996a). Los estudios de seguimiento naturalsticos han encontrado que el 34-95% de los pacientes siguen tomando neurolpticos solos o en combinacin con el litio a los 6-12 meses despus de un episodio manaco (Harrow y cols., 1990; Sernyak y Woods, 1993). En algunos de estos casos puede ser necesario mantener la terapia con neurolpticos a fin de prevenir la recurrencia afectiva, aunque haya remitido la psicosis (Aronson y cols., 1988; Dubovsky y Thomas, 1992). Esta posibilidad se confirma por el dato de que en 10 pacientes, el litio solo mejor la depresin bipolar psictica, aunque en 8 pacientes fue necesario aadir un neurolptico para prevenir las recadas (Aronson y cols., 1988).
Benzodiacepinas
Si se aaden benzodiacepinas, sobre todo loracepam y clonacepam, al tratamiento de la mana aguda, se consigue un control ms rpido de la agitacin en comparacin con los neurolpticos aislados (Chouinard y cols., 1983; Garza-
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PARTE III.
Trevino y cols., 1989; Salzman y cols., 1986), adems de una reduccin en la dosis necesaria de neurolpticos, pero no siempre con menos efectos secundarios extrapiramidales (Busch y cols., 1989). No se ha demostrado la eficacia de las benzodiacepinas como auxiliares en la terapia de mantenimiento, excepto para normalizar el sueo o para reducir la ansiedad o la agitacin. Las benzodiacepinas pueden tener interacciones neurotxicas con el litio (Aronson y cols., 1989; Colwell y Lopez, 1987; Freinhar y Alvarez, 1985; Santos y Morton, 1987). Se puede desarrollar tolerancia a los efectos psicotrpicos (Post, 1990b) y antiepilpticos (Colwell y Lopez, 1987) del clonacepam.
central. No existe ninguna razn para creer que la tiroxina por s sola posea propiedades antimanacas o estabilizadoras del estado de nimo en los pacientes con funcionamiento tiroideo normal. Los riesgos de la sustitucin excesiva de tiroides incluyen ansiedad, fibrilacin atrial y osteoporosis.
Psicociruga
La tractotoma estereotctica del subcaudado (TES), que consiste en la localizacin precisa de una lesin por debajo del ncleo caudado, se ha mostrado beneficiosa, en un seguimiento no estructurado, en el 50-60% de los pocos pacientes con un trastorno bipolar refractario que han sido sometidos a este procedimiento (Bridges y cols., 1994). En dos cohortes de 9 pacientes cada una (todos ellos con ciclos continuos refractarios a todos los tratamientos) que fueron seguidas de manera muy minuciosa durante 2 a 13 aos despus de la TES, 3 pacientes se encontraban bien y dejaron de precisar tratamiento, uno presentaba sntomas residuales leves, 11 seguan presentando episodios afectivos aunque eran menos graves y el estado de un paciente se mantuvo sin cambios (Lovett y Shaw, 1987; Poynton y cols., 1988). La TES result ms eficaz para mejorar la hipomana que la depresin. Las complicaciones de la ciruga incluyeron dficit cognitivos en algunos pacientes, sntomas esquizofreniformes en 1 paciente y la prdida parcial de los efectos beneficiosos de la ciruga en otros.
Hormona tiroidea
En los pacientes con trastornos bipolares tratados con a dosis de 0,025-0,5 mg/da aadida al litio, o aislada, parecen reducirse o eliminarse totalmente las rpidas recidivas afectivas (Bauer y Whybrow, 1986; Bernstein, 1992; Extein y cols., 1982; Stancer y Persad, 1982). En las pruebas de laboratorio de muchos de estos pacientes se detect hipotiroidismo (normalmente en forma de elevacin del nivel de TSH) mientras que, en algunos casos, los resultados de las pruebas tiroideas, incluyendo la prueba de estimulacin con TRH, fueron normales (Bernstein, 1992). Bauer y Whybrow (Bauer y cols., 1990) realizaron un estudio prospectivo donde 11 pacientes con un trastorno bipolar I o bipolar II con ciclos rpidos reciban litio (6 pacientes); litio y carbamacepina (2 pacientes); slo antidepresivos (2 pacientes); una benzodiacepina (1 paciente); neurolpticos a dosis necesarias, combinados con otros frmacos (4 pacientes), o tiroxina con otros frmacos (3 pacientes). Al principio del estudio, slo 3 pacientes presentaban una funcin tiroidea normal, como demostraban en parte los resultados normales de la prueba de estimulacin con TRH. En todos los pacientes, al aadir 0,15-0,4 mg/da de tiroxina (o aumentar la dosis previa de tiroxina en pacientes que ya la tomaban) se dieron incrementos de tiroxina en suero y disminuciones en las concentraciones de TSH en el intervalo hipertiroideo. De los 11 pacientes, 10 presentaron disminuciones significativas en las Escalas de depresin y de mana, as como un aumento en la Escala de calidad de vida en los 78 a 370 das de seguimiento. De los 4 pacientes en quienes se sustituy el placebo por tiroxina en un protocolo ciego, 3 volvieron a experimentar ciclos. Aunque estos datos son muy sugerentes, el estudio se complica debido al mtodo abierto aplicado en muchos pacientes, al protocolo a doble ciego de discontinuacin en slo 4 pacientes, porque probablemente un grupo diverso de pacientes habra tenido cursos muy variables, y a la distinta duracin de los ensayos de tiroxina en los pacientes. Dependiendo de la intensidad con que las dosis altas de tiroxina potenciaron realmente el efecto teraputico de los timolpticos, no queda claro si relacionarlo con una accin principal de la hormona o con la correccin del hipotiroidismo perifrico o
L-tiroxina
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
La terapia electroconvulsiva (TEC) es la ms antigua y segura de todas las terapias somticas modernas que se aplican a los trastornos del estado de nimo (Abrams, 1988; Dubovsky, 1995b). En la TEC, se aplica una onda bidireccional de aproximadamente 2 mseg de duracin mediante electrodos unilaterales derechos (no dominante) o electrodos bilaterales con el fin de generar una convulsin elctrica generalizada en el cerebro durante 20-150 seg. Aunque al principio se introdujo como tratamiento de la esquizofrenia, actualmente se sabe que la TEC consigue mejorar a slo el 15% de los pacientes con este diagnstico, generalmente a aquellos con un trastorno agudo o de duracin relativamente breve acompaado de sntomas afectivos, perplejidad, catatona y buena adaptacin premrbida. La TEC resulta de mayor utilidad en los episodios depresivos mayores agudos, sobre todo cuando se caracterizan por inicio rpido, duracin breve, gravedad, psicosis, retraso motor, catatona, seudodemencia grave, falta de introspeccin e incapacidad para tolerar los antidepresivos (Dubovsky, 1995b). La TEC tambin es muy eficaz en la mana y en la catatona (Small y cols., 1988, 1996b). Se lleg a considerar que la TEC era inadecuada en caso de delirium porque esta tcnica induce estados
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confusionales agudos, pero experiencias ms recientes demuestran que puede producir una mejora rpida del delirium; los sntomas motores de la enfermedad de Parkinson mejoran tambin con la TEC, independientemente del efecto que tenga en el estado de nimo depresivo (American Psychiatric Association, 1990; Dubovsky, 1986, 1995b; Folkerts, 1995). Han aparecido pruebas que relacionan la dosis del estmulo elctrico y la respuesta a la TEC; las intensidades del estmulo entre 1,5 y 3 veces el umbral convulsivo parecen ser ms eficaces en la depresin mayor (Devanand y cols., 1991a; Dubovsky, 1995b; Lamy y cols., 1994). En la prctica habitual, en primer lugar suele emplearse la TEC unilateral derecha para el tratamiento de los episodios depresivos mayores, ya que est asociada a un menor riesgo de deterioro cognitivo. La TEC bilateral se utiliza en casos que responden a la TEC unilateral y como tratamiento inicial en la depresin grave, la depresin psictica, el estupor catatnico, la enfermedad de Parkinson y las depresiones que requieren un menor nmero de tratamientos con TEC (p. ej., en casos de riesgo anestsico elevado). Aunque en la depresin mayor normalmente son suficientes entre 6 y 12 sesiones, la prctica habitual es continuar el tratamiento hasta que el paciente responda; son innecesarias ms sesiones de tratamiento despus de este momento y puede producirse un deterioro cognitivo muy grave (Dubovsky, 1995b). Los ltimos estudios no han confirmado la idea inicial de estimar la dosis de TEC segn la duracin de la convulsin. La TEC suele recomendarse a pacientes deprimidos refractarios a los antidepresivos, ya que la expectativa es que sea til cuando los frmacos no han resultado eficaces. Las comparaciones de pacientes que recibieron dosis adecuadas de antidepresivos (o combinaciones de antidepresivosneurolpticos para la depresin psictica) con pacientes que recibieron dosis inadecuadas revelaron que en este ltimo grupo alrededor del 90% respondi a la TEC, mientras que slo respondi el 50% de los pacientes a quienes se administraron dosis adecuadas de antidepresivos (Devanand y cols., 1991a; Piper, 1993; Sackeim, 1994). El supuesto de que los pacientes que no respondan a un determinado antidepresivo antes de la TEC s lo hacan tras dicha tcnica tambin fue refutado por los mismos estudios, que demostraban que los antidepresivos no son ms eficaces despus de la TEC que antes de aplicarla. Sin embargo, es posible que la capacidad de tolerancia del antidepresivo se potencie con la TEC. Con el fin de prevenir las recadas y las recidivas de la depresin, es necesaria alguna forma de terapia de mantenimiento, que podra consistir en dosis adecuadas de antidepresivos previamente eficaces o bien en sesiones peridicas de TEC (Sackeim, 1994; Schwarz y cols., 1995). La mana es la tercera indicacin ms frecuente de la TEC (Small y cols., 1988), al parecer el tratamiento ms rpidamente eficaz en dicho trastorno (H. S. Hopkins y Gelenberg, 1994; Small y cols., 1996a) y el tratamiento ms eficaz en la depresin bipolar (Bergsholm y cols., 1992; H. S.
Hopkins y Gelenberg, 1994; Zornberg y Rose, 1993). En una revisin de la literatura publicada acerca de la eficacia de la TEC en la mana aguda, Mukherjee y cols. (1994) observaron que el porcentaje global de remisin o mejora clnica notable era del 80% (470 pacientes de un total de 589). La interpretacin de todos estos datos es limitada debido a las diferencias en la metodologa y en las medicin de resultados de los estudios revisados, as como por la evaluacin de segunda mano de los datos utilizando un mtodo no estandarizado. Aunque algunos estudios hallaron que la TEC unilateral es tan eficaz como la TEC bilateral (Black y cols., 1987), otros observaron que la eficacia de la TEC bilateral era superior, tanto en frecuencia como en rapidez (Milstein y cols., 1987; Small y cols., 1985, 1996a), probablemente a causa de la derivacin de la corriente por el cuero cabelludo con la colocacin unilateral derecha del electrodo Lancaster, que se utiliz en un estudio en que se demostr la superioridad de la TEC bilateral (Mukherjee y cols., 1994). En un estudio prospectivo (Schnur y cols., 1992), cinco de ocho pacientes manacos presentaron una remisin total con la colocacin unilateral derecha del electrodo dElia, que supone una mayor distancia entre los electrodos, pero el nmero de pacientes era demasiado pequeo para ofrecer conclusiones definitivas. La TEC de mantenimiento fue tan eficaz como el litio para la prevencin de las recadas y recidivas manacas en un estudio prospectivo y en algunas series de casos (Avissar y Schreiber, 1992b; Bigelow y cols., 1981; Jaffe y cols., 1991; Sachs, 1989). Los efectos secundarios ms frecuentes de la TEC son confusin y prdida de memoria, efectos que son ms pronunciados tras una TEC bilateral (Aperia, 1985; Calev y cols., 1989, 1995; Krueger y cols., 1992; Pettinati y Rosenberg, 1984). Es ms patente la amnesia antergrada en un intervalo de 45 min tras el tratamiento, aunque tambin puede darse una prdida de memoria de los acontecimientos acaecidos entre varios das y 2 aos antes de la TEC (amnesia retrgrada). En algunos casos, pueden perderse los recuerdos personales significativos del pasado reciente o lejano de una manera permanente (memoria autobiogrfica). Sin embargo, casi siempre el funcionamiento cognitivo tras la recuperacin de los efectos agudos de la TEC es mejor que antes del tratamiento, posiblemente por la recuperacin del deterioro cognitivo de la depresin (Calev y cols., 1995; Krueger y cols., 1992; Sackeim y cols., 1992). No existen pruebas, a partir de estudios de la estructura o la funcin cerebral, de que la TEC tal y como se administra en la actualidad provoque lesiones cerebrales (Coffey y cols., 1991; Dubovsky, 1995b; Weiner, 1984).
PSICOTERAPIA
Los antidepresivos han llegado a ser la forma predominante de tratamiento de la depresin unipolar. Un estudio (Roose y Stern, 1995) estableca que hasta el 29% de
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PARTE III.
56 pacientes en psicoanlisis son candidatos adecuados tomaba antidepresivos. Sin embargo, hay varias psicoterapias tan eficaces como los antidepresivos (Antonuccio y cols., 1995), sobre todo en los casos menos graves de depresin unipolar (Sotsky y cols., 1991). Dos psicoterapias diseadas especficamente para la depresin mayor, la terapia cognitiva (y una variante, la terapia cognitivo-conductual) y la terapia interpersonal, han sido sometidas a investigacin controlada y se han comparado con los antidepresivos de referencia. Sin embargo, estos estudios presentan varias caractersticas que complican la interpretacin de los resultados. Por ejemplo, muchos estudios han utilizado pacientes con una depresin entre leve y moderada, no bipolar y no psictica. Adems, las comparaciones entre la psicoterapia y la medicacin utilizan imipramina, el antidepresivo de referencia, en un protocolo a dosis fija. Indudablemente, el porcentaje de abandonos en dichos protocolos es superior al de los pacientes que toman antidepresivos en la prctica clnica, ya que en la actualidad se utilizan nuevos antidepresivos que se toleran mejor y se puede aumentar la dosis en caso de que no exista respuesta, tratar los efectos secundarios y fomentar el cumplimiento. Adems, no es posible comparar directamente los frmacos antidepresivos y las psicoterapias, ya que actan sobre sntomas diferentes, de manera que la psicoterapia es ms rpida en mejorar la actividad social y el pensamiento suicida y los frmacos demuestran un inicio ms rpido de la mejora del estado de nimo alterado, del sueo y del apetito. En un estudio multicntrico de los tratamientos de la depresin del National Institute of Mental Health (NIMH) (Elkin y cols., 1989), pacientes con depresin unipolar y no psictica recibieron placebo durante 16 semanas, adems de pautas clnicas (es decir, psicoterapia de apoyo inespecfica), imipramina ms pautas clnicas, terapia interpersonal o terapia cognitivo-conductual. En los pacientes con depresin leve, ningn tratamiento activo result ms eficaz que el placebo asociado a pautas clnicas. A medida que la depresin era ms grave, se observ que la imipramina ms pautas clnicas era superior en la mayora de las evaluaciones. La terapia interpersonal result mejor que el placebo, aunque no tan eficaz como la imipramina. La terapia cognitivo-conductual slo fue algo menos eficaz que la terapia interpersonal, aunque no result ser significativamente mejor que el placebo (Hollon y Fawcett, 1995; Hollon y cols., 1992). Los resultados sugeran que el apoyo y la falta de medicacin pueden ser eficaces en la depresin aguda leve, mientras que los pacientes con depresin ms grave funcionaban mejor con antidepresivos. La eficacia de las psicoterapias especficas pareca situarse en la zona intermedia entre el placebo y la medicacin, as como actuar sobre sntomas diferentes. Esta conclusin no es tan obvia como pudiera parecer. El mtodo de anlisis utilizado en la ltima observacin llevada a cabo puede haber infravalorado la eficacia de
ambas psicoterapias, y otra investigacin sugiere que la psicoterapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal son eficaces en la depresin grave (Antonuccio y cols., 1995; Jarrett, 1997; McLean y Taylor, 1992). Sin embargo, la terapia interpersonal y la conductual son menos eficaces en la depresin melanclica que en la no melanclica (Frank y cols., 1992; McLean y Taylor, 1992). Tras interrumpir la psicoterapia, la recada depresiva no se da con tanta rapidez como tras la retirada de los antidepresivos, y la continuacin de la psicoterapia tras la recuperacin reduce el porcentaje de recadas (Evans y cols., 1992; Kupfer y cols., 1992; Thase y Kupfer, 1996; Weissman, 1994), al igual que los antidepresivos.
TERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva se basa en la premisa de que las emociones negativas de la depresin son reacciones al pensamiento negativo derivado de actitudes negativas globales disfuncionales. El paciente y el terapeuta trabajan juntos en la identificacin de los pensamientos negativos automticos, en la correccin de las creencias intensas que generan estos pensamientos y en el desarrollo de supuestos bsicos ms realistas (A. T. Beck y cols., 1979, 1985). El tratamiento consiste en controlar sistemticamente las cogniciones negativas siempre que el paciente se sienta deprimido; reconocer la asociacin entre cognicin, afecto y conducta; generar datos que apoyen o refuten la cognicin negativa; generar hiptesis alternativas que expliquen el acontecimiento que precipit la cognicin negativa, e identificar los esquemas negativos que predisponen a la aparicin del pensamiento negativo global cuando una de las partes de un supuesto del tipo todo o nada se ve frustrada. A medida que examina las actitudes disfuncionales, el paciente aprende a etiquetar y contrarrestar errores del procesamiento de la informacin tales como una excesiva generalizacin, una excesiva personalizacin, pensamientos del tipo todo o nada y la generalizacin a partir de un nico acontecimiento negativo. Por ejemplo, tras recordar con atencin lo que pensaba en el momento en que empez a sentirse deprimido, un hombre puede darse cuenta de que el sentimiento se inici despus de haber pensado nadie me ama cuando su esposa no le recibi con entusiasmo. Este pensamiento se desprende lgicamente de la creencia si ella no siempre se alegra de verme, es que no me ama. Al considerar esta cognicin, podran generarse dos tipos de hiptesis alternativas. Primera, la esposa del paciente puede haber estado preocupada por cualquier motivo o puede haberse alegrado de verle, pero no lo ha demostrado de la manera que l esperaba. Segunda, la falta de entusiasmo en un momento determinado no es necesariamente un signo de ausencia generalizada de amor. Finalmente, el paciente aprende a corregir la creencia subyacente del tipo todo o nada: las personas me adoran totalmente, o no me tienen ningn cario.
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La terapia cognitiva, la psicoterapia mejor estudiada en la depresin mayor (Thase, 1995), se ha comparado con situaciones control no farmacolgicas para el tratamiento de la depresin en fase aguda al menos en 21 ensayos clnicos aleatorios controlados (Shea y cols., 1988; Thase, 1995). En un metaanlisis de 12 estudios adecuados, la terapia cognitiva present un porcentaje global de eficacia del 46,6%, y fue un 30,1% ms eficaz en comparacin con los sujetos control sin terapia que se encontraban en lista de espera (dos estudios); sin embargo, fue slo un 9,4% ms eficaz que la situacin de placebo ms pautas clnicas en el estudio antes mencionado. Aunque los primeros trabajos demostraban una superioridad de la terapia cognitiva frente a la farmacoterapia administrada por un mdico de atencin primaria, las comparaciones con el tratamiento farmacolgico ms riguroso que ofrecan los psiquiatras en los ltimos estudios sugieren que los dos tratamientos son equivalentes en la depresin de gravedad moderada (Hollon y cols., 1992; Elkin y cols., 1989). Como se ha sealado, la farmacoterapia result ser ms eficaz que la terapia cognitiva en los pacientes con depresin ms grave en el estudio del NIMH (Elkin y cols., 1989). Se ha observado que el inicio de la accin de los antidepresivos es ms rpido que el inicio de accin de la terapia cognitiva (Watkins y cols., 1993). Aunque algunos estudios sugieren que aadir terapia cognitiva al tratamiento con antidepresivos puede mejorar la eficacia en mayor grado que si se aaden antidepresivos a la terapia cognitiva (Bowers, 1990; Hollon y cols., 1992; Thase, 1995), los pacientes con mala respuesta a la terapia cognitiva aislada (o a cualquier psicoterapia) que se encuentran en la prctica clnica a menudo responden cuando se aaden antidepresivos. Las tasas de respuesta a la terapia cognitiva individual son superiores a las de terapia cognitiva de grupo (50,1% frente a 39,2%). La terapia cognitiva modificada ha demostrado ser eficaz en pacientes deprimidos hospitalizados (Stuart y Thase, 1994). Los pacientes deprimidos con trastornos de la personalidad presentan una mayor probabilidad de abandonar esta terapia (Persons y cols., 1996), pero los que siguen en tratamiento pueden mejorar tanto como los pacientes sin trastornos del Eje II (Stuart y cols., 1992). En un estudio, la terapia cognitiva con frecuencia mensual consigui el mismo nivel de prevencin que la farmacoterapia continuada (Blackburn y cols., 1986). En un estudio naturalstico de seguimiento, se compar a sujetos que respondan a la terapia cognitiva con sujetos que respondan a los antidepresivos a quienes se haba retirado la terapia con frmacos, y con sujetos que respondan a los antidepresivos y seguan con la farmacoterapia; los pacientes tratados con terapia cognitiva recayeron con una frecuencia significativamente menor que los pacientes a quienes se haba retirado la farmacoterapia (21% frente a 50% a los 2 aos), y en un porcentaje comparable al de los pacientes que continuaron el frmaco (15%) (Evans y cols., 1992).
TERAPIA INTERPERSONAL
La terapia interpersonal est diseada para mejorar la depresin potenciando la calidad del mundo interpersonal del paciente (Klerman y cols., 1984). El tratamiento se inicia con una explicacin del diagnstico y de las opciones de tratamiento, con lo cual se legitima la depresin como enfermedad mdica. El tratamiento de la fase aguda se lleva a cabo segn un manual de protocolo durante 1216 semanas. Se ha elaborado tambin un protocolo para la terapia interpersonal de mantenimiento. Utilizando tareas estructuradas, esta terapia ayuda al paciente a trabajar para lograr unos objetivos explcitos relacionados con uno de los cuatro problemas interpersonales (duelo no resuelto, conflictos de rol, transicin a nuevos roles y dficit en habilidades sociales) que se consideran presentes. Mediante el role-playing el paciente adquiere nuevas habilidades interpersonales; con las visitas conjuntas estructuradas, los cnyuges pueden aclarar las expectativas que cada uno tiene respecto al otro. Se suele afirmar que la terapia interpersonal no es ms que una forma especializada de psicoterapia expresiva (psicodinmica), pero existen importantes variaciones entre ambos tratamientos. A diferencia de la psicoterapia expresiva, la terapia interpersonal sigue un planteamiento estructurado que se recoge en un manual y utiliza tareas explcitas para realizar en casa. Su inters se centra exclusivamente en el presente; no se hace ningn intento sistemtico de explorar los conflictos relacionados con la experiencia temprana, manejar la transferencia o cambiar la estructura caracterial subyacente. La terapia interpersonal puede ser ms aceptada que un tratamiento farmacolgico o que las terapias cognitivas o conductuales, como mnimo en los pacientes ms jvenes (Banken y Wilson, 1992). En los primeros ensayos clnicos aleatorios en pacientes ambulatorios con depresin mayor no psictica, la terapia interpersonal demostr una mejora superior que la de la amitriptilina en el estado de nimo, la ideacin suicida y el inters, mientras que el antidepresivo result ms eficaz en los trastornos de la conducta alimentaria y del sueo (DiMascio y cols., 1979; Elkin y cols., 1989; Schneider y cols., 1986; Thase, 1995; Weissman y cols., 1979). Comparada con la nortriptilina en pacientes de ms edad, se observ que la terapia interpersonal era igualmente eficaz para reducir los sntomas depresivos, y en el estudio se mantuvieron ms pacientes tratados con esta terapia que con nortriptilina (Schneider y cols., 1986). En el citado estudio multicntrico en que se compar la terapia interpersonal, la terapia cognitiva, la imipramina ms pautas clnicas y un placebo ms pautas clnicas se observ que la terapia interpersonal era equivalente a la imipramina y a la terapia cognitiva despus de 16 semanas, pero que la imipramina actuaba con mayor rapidez (Elkin y cols., 1989; Watkins y cols., 1993). La terapia interpersonal ha demostrado ser eficaz tanto en el tratamiento de mantenimiento como en la terapia aguda. En un estudio prospectivo, tras la remisin con imi-
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PARTE III.
pramina se distribuy aleatoriamente a 128 pacientes que haban presentado como mnimo dos episodios previos de depresin unipolar recidivante en uno de los siguientes cinco grupos de tratamiento: terapia interpersonal de frecuencia mensual ms imipramina, terapia interpersonal de frecuencia mensual con placebo, terapia interpersonal mensual sin frmaco, imipramina ms pautas de apoyo o placebo con pautas de apoyo (Frank y cols., 1990). En los dos grupos a los que se administr medicacin activa, el 80% de los sujetos no present recadas durante el seguimiento a 3 aos. Adems, en el grupo de terapia interpersonal con o sin placebo las tasas de supervivencia sin recadas fueron de ms del doble en comparacin con la situacin de placebo y pautas de apoyo a los 3 aos (3040% frente a 10%). Las evaluaciones ciegas independientes de la calidad de la terapia interpersonal demostraron que los pacientes tratados con una terapia interpersonal de mayor calidad presentaban una tasa de supervivencia sin recadas de 2 aos, similar a la de los pacientes tratados con imipramina, y las tasas de supervivencia a los 3 aos en los pacientes del primer grupo fueron del 40% aproximadamente. Las tasas de supervivencia de los pacientes que reciban terapia interpersonal de una calidad media inferior no fueron mejores que las de los pacientes que reciban un placebo (Frank y cols., 1991). En un anlisis posterior, los 20 pacientes que haban recibido tratamiento con imipramina y en los que haba remitido el trastorno durante los primeros 3 aos del estudio (Frank y cols., 1990) se distribuyeron aleatoriamente en un grupo al que se administr una terapia de 2 aos de duracin con placebo o en otro en el que se sigui la terapia farmacolgica (Kupfer y cols., 1992). El 82% de los sujetos que siguieron el tratamiento farmacolgico durante los siguientes 2 aos no presentaron ninguna recidiva depresiva, en comparacin con el 33% de los sujetos en el grupo placebo. En este ltimo grupo, slo continu el 11% de los que haban recibido placebo, en comparacin con una supervivencia del 78% en los sujetos que seguan una terapia interpersonal de frecuencia mensual ms placebo. Sigue existiendo la posibilidad de que si la dosis de mantenimiento de la terapia interpersonal en estos estudios hubiera sido superior a la frecuencia mensual utilizada, se habran obtenido incluso mejores resultados. La terapia interpersonal fue un auxiliar eficaz en el mantenimiento con antidepresivos en pacientes de edad avanzada (Reynolds y cols., 1995). En la actualidad se estudia una variante de la terapia interpersonal denominada terapia de ritmo interpersonal y social, como auxiliar en la terapia con timolpticos para el tratamiento de mantenimiento de los trastornos bipolares (Frank y cols., 1994). Adems de las tcnicas interpersonales, como promover la expresin de duelo por la prdida que experiment el paciente antes de que se iniciara el trastorno y la resolucin de los conflictos interpersonales, esta terapia incluye un mtodo estructurado para la normalizacin de los ritmos circadianos. En primer lugar, el
paciente tiene que elaborar un registro indicando el tiempo que dedica a 17 sincronizadores (p. ej., levantarse de la cama, comidas, la primera interaccin con otra persona, ejercicio, acostarse). Se registra el tiempo promedio que dedica a cada una de estas pautas de ritmos circadianos y se le ayuda a mantener un horario regular para cada una de ellas. Al cabo de 1 ao, al comparar prospectivamente esta terapia con la psicoterapia de apoyo utilizando un mdulo educativo y de cumplimiento de la medicacin (aadiendo cada tipo de psicoterapia a protocolos estndar de farmacoterapia), en pacientes en remisin de mana o de depresin bipolar durante al menos 4 meses, los pacientes tratados con esta terapia presentaban una probabilidad ms significativa de tener normalizados sus horarios en 17 pautas circadianas (sus horarios eran idnticos a los de las poblaciones control estudiadas con el mismo instrumento) (Frank y cols., 1997). No se encontraron diferencias clnicas significativas entre el grupo tratado con terapia de ritmo interpersonal y social y el grupo tratado con psicoterapia de apoyo, despus de que una poblacin relativamente pequea hubiera completado la mitad de este estudio, estructurado para una duracin de 2 aos. No obstante, la eficacia de la terapia de ritmo interpersonal y social como tratamiento auxiliar de mantenimiento no se conocer hasta dentro de algunos aos.
TERAPIA CONDUCTUAL
Las terapias para la depresin derivadas de los principios del condicionamiento clsico y operante, la teora del aprendizaje social y la indefensin aprendida incluyen el tratamiento del aprendizaje social (Lewinsohn y cols., 1984; P. D. McLean, 1982), la terapia de autocontrol (Rehm, 1977), el aprendizaje de habilidades sociales (Hersen y cols., 1984) y la terapia estructurada de resolucin de problemas (Nezu, 1986). Las terapias de conducta utilizan la educacin, la prctica guiada, tareas para casa y el refuerzo social de aproximaciones sucesivas en un formato limitado en el tiempo, normalmente de 8 a 16 semanas. Se ignoran comportamientos depresivos tales como la autoculpa, la pasividad y el negativismo, mientras que se recompensan los comportamientos incongruentes con la depresin, como la actividad, experimentar placer y la resolucin de problemas. Las recompensas pueden incluir aquello que prefiera el paciente (atencin, elogios, consentirle que se asle o se queje) e incluso dinero. El terapeuta debe proponer al paciente tareas pequeas y concretas, que cada vez sern ms exigentes, para combatir la indefensin aprendida. Por ejemplo, a una persona que se siente desesperanzada porque nunca encontrar trabajo, se le propone la tarea de comprar un peridico. La siguiente tarea consiste en mirar nicamente los anuncios de ofertas, y slo despus debe elaborar una lista de posibles trabajos y escribir una carta para solicitar un empleo.
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Cada experiencia positiva consigue reforzar la sensacin de logro que facilitar la siguiente tarea. El aprendizaje de habilidades sociales ensea a autorreforzarse, a lograr un comportamiento asertivo y a usar reforzadores sociales, tales como el contacto visual y los cumplidos (Thase, 1995). En un metaanlisis de 10 estudios adecuados que llev a cabo la Agency for Health Care Policy and Services Research (1993), la terapia conductual present una tasa de eficacia global de intencin de tratamiento del 55,3% y mostr una pequea ventaja en relacin con las psicoterapias de comparacin en seis estudios, y respecto a la farmacoterapia en dos estudios. Sin embargo, se ha cuestionado si los tratamientos de comparacin eran los adecuados (Crits-Christoph, 1992; Meterissian y Bradwejn, 1989). La terapia conductual ha presentado valores de eficacia similares en pacientes deprimidos (R. A. Brown y Lewinsohn, 1984) y en poblaciones con una variedad de trastornos psiquitricos (Budman y cols., 1988). Las terapias conductuales en grupo e individuales parecen tener una eficacia similar. La eficacia de la terapia conductual de mantenimiento para prevenir la recurrencia depresiva no se ha visto tan confirmada como su eficacia como tratamiento agudo (Thase, 1995). Algunos estudios que comparan la terapia conductual con la ausencia de todo tipo de terapia sealan que los beneficios de la primera perduran tras discontinuar el tratamiento (P. McLean y Hakstian, 1990; Nezu, 1986), mientras que otros no apoyan esta hiptesis (R. A. Brown y Lewinsohn, 1984; Gallagher-Thompson y cols., 1990). La adicin de antidepresivos a la terapia conductual no potenci el resultado en tres ensayos aleatorios de esta combinacin en pacientes ambulatorios (Hersen y cols., 1984; Roth y cols., 1982; Wilson, 1982), pero la mejora fue ms rpida en dos de los ensayos (Roth y cols., 1982; Wilson, 1982). Los antidepresivos tambin pueden conseguir que un mayor nmero de pacientes con depresin ms grave no abandonen los ensayos de terapia conductual (Last y cols., 1985; Thase, 1995).
no se han estudiado con tanto rigor como la terapia cognitiva y la terapia interpersonal (American Psychiatric Association, 1993; Gabbard, 1995). En ocho ensayos aleatorios con grupo control se estudi la utilidad de la terapia dinmica breve, pero las consideraciones metodolgicas limitan las conclusiones que puedan extraerse (Gabbard, 1995). Por ejemplo, las bajas tasas de respuesta (aproximadamente 35%), tanto a la psicoterapia como al tratamiento con antidepresivos, plantean interrogantes acerca de la adecuacin de cada uno de los tratamientos. Adems, cinco de los seis estudios examinaban los tratamientos en situacin de grupo, a pesar de la prctica ms extendida de la terapia individual, y por lo general la terapia fue llevada a cabo por terapeutas no profesionales sin experiencia formal en terapia dinmica breve (Gabbard, 1995).
CARACTERSTICAS DE LA PSICOTERAPIA EFICAZ PARA LA DEPRESIN

Aunque los datos de estudios controlados sobre psicoterapia en la depresin son limitados, las caractersticas citadas en la tabla 13-21 han aparecido de manera repetida como tratamientos eficaces, independientemente de los detalles tcnicos de la terapia (Keller y cols., 1996; Thase, 1996). Las psicoterapias de larga duracin y no estructuradas pueden resultar de utilidad en el tratamiento de problemas asociados como los trastornos de la personalidad, pero dada la falta de datos que apoyen el uso de estas terapias como tratamientos primarios para la depresin, en estos casos, al menos como planteamiento inicial, parecen ms adecuadas las terapias ms centradas y de tiempo limitado.
COMBINACIN DE FRMACOS Y PSICOTERAPIA

En una reciente revisin que inclua dos estudios de terapia psicodinmica, tres ensayos de terapia de conducta y nueve estudios de terapia cognitiva a los que se haba aa-
PSICOTERAPIA PSICODINMICA
Hace aos, la psicoterapia psicodinmica de larga duracin y, a menudo, no estructurada constituy la psicoterapia estndar para la depresin, y algunos estudios de casos parecen apoyar su eficacia (Arieti y MacKenzie, 1988; Gabbard, 1995). A medida que se ha ido ganando experiencia, se ha puesto cada vez ms en entredicho la utilidad de los mtodos psicodinmicos tradicionales no directivos como tratamiento de la depresin (opuesta al trastorno del carcter) (Thase, 1995). No existen estudios controlados sobre la psicoterapia psicodinmica prolongada o sobre psicoanlisis en los trastornos del estado de nimo (Gabbard, 1995). Se han aplicado psicoterapias dinmicas breves en los trastornos depresivos (Davenloo, 1982; Luborsky, 1984; J. Mann, 1973; Strupp y Binder, 1984), pero
TABLA 13-21. depresin
Caractersticas de una psicoterapia eficaz para la
Tiempo limitado Paciente y terapeuta comparten una exposicin explcita y razonada acerca del tratamiento Terapeuta activo y directivo Centrada en los problemas actuales nfasis en el cambio de la conducta actual Autoevaluacin de los progresos Implicacin de las personas significativas Expresiones prudentes de optimismo Dividir los problemas en unidades manejables con objetivos a corto plazo Tareas para casa
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PARTE III.
dido antidepresivos durante la fase aguda del tratamiento, slo se encontr una ligera ventaja del tratamiento combinado, debido bsicamente a que los estudios revisados no tenan la suficiente potencia estadstica (Hollon y Fawcett, 1995; Kazdin y cols., 1989). Hasta que no se disponga de ms datos acerca de la depresin unipolar no psictica con gravedad leve y moderada, parece razonable recomendar que dichos episodios depresivos sean tratados inicialmente con un antidepresivo o con una de las psicoterapias centradas en la depresin (Klerman y cols., 1974). Algunos expertos sugieren que, en primer lugar, los episodios depresivos mayores ms graves se traten con antidepresivos solos, a fin de no perder tiempo y evitar el coste de la psicoterapia en pacientes que responden a un nico tratamiento. Estos expertos recomiendan combinar la medicacin y la psicoterapia en los pacientes con respuesta inadecuada a cualquiera de las modalidades, cuando aparecen mltiples sntomas que responderan de manera diferencial a la psicoterapia y a la medicacin, o si presentaron un curso crnico previo. Dado que al aadir la terapia interpersonal a los antidepresivos la tasa de ajuste se redujo desde el 21 al 8% en el estudio sobre terapia de continuacin en pacientes con depresin unipolar recidivante (Frank y cols., 1990), debera incluirse la psicoterapia en el tratamiento de mantenimiento de la depresin unipolar recidivante, incluso aunque el episodio ndice no fuera grave. La combinacin de frmacos timolpticos (estabilizadores del estado de nimo) con terapia de ritmo interpersonal y social y tcnicas conductuales que reducen la emocin expresada en la familia resulta prometedora para aumentar el cumplimiento de la medicacin (Cochran, 1984) y la respuesta global al tratamiento en los trastornos bipolares (Goodwin y Jamison, 1991; Miklowitz, 1992; Miklowitz y Goldstein, 1990; Miklowitz y cols., 1988).
TRATAMIENTO INTEGRAL DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

Los datos obtenidos en estudios controlados son tan limitados y abiertos a interpretaciones conflictivas que los profesionales, al plantearse un tratamiento, deben aadir su propia experiencia con pacientes que padecen trastornos del estado de nimo, los cuales suelen presentar sndromes complejos con elevada comorbilidad y escasa semejanza con los trastornos afectivos ms puros que constituyen el objeto de los estudios formales. Las decisiones acerca de la terapia de continuacin se complican todava ms a causa de la falta de un nmero suficiente de estudios prospectivos de discontinuacin. Las Directrices prcticas para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos de la American Psychiatric Association (1993) establecen que el tratamiento satisfac-
torio de los trastornos del estado de nimo comienza con un diagnstico meticuloso, una evaluacin psicosocial y mdica, y el establecimiento de las preferencias de tratamiento del paciente. La evaluacin inicial del paciente con un trastorno del estado de nimo (y todo el tratamiento posterior) tiene lugar en el contexto de la relacin mdico-paciente. Esta interaccin es indispensable para el desarrollo de una alianza teraputica (Sexton y cols., 1996) en la que el paciente emprende un proyecto de colaboracin (A. T. Beck y cols., 1979). En el National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program, la alianza teraputica influye de manera significativa en los resultados de la terapia interpersonal, la terapia cognitivo-conductual, la farmacoterapia activa y el placebo (Blatt y cols., 1996; Krupnick y cols., 1996). El porcentaje de abandonos del tratamiento fue inferior al 10% cuando se haba establecido una alianza de colaboracin (Frank y cols., 1995). El consentimiento informado es un componente esencial de la alianza teraputica. Ya que no se ha establecido claramente que un tratamiento sea superior a otras terapias razonables para los trastornos del estado de nimo, el proceso de obtencin del consentimiento debera contemplar la exposicin de terapias alternativas, pruebas a favor o en contra del curso del tratamiento que se est recomendando y la evolucin probable en caso de no llevarse a cabo tratamiento alguno. Al igual que muchos otros aspectos del tratamiento de los trastornos del estado de nimo, el consentimiento informado es un proceso dinmico que debera reevaluarse peridicamente. La evaluacin de los factores de riesgo de suicidio es indispensable en todos los pacientes con trastornos del estado de nimo (Buzan y Weissberg, 1992). Dado que los pacientes suicidas, sobre todo los que padecen un trastorno psictico, bipolar o ambos, pueden matar a alguien antes de suicidarse (Dubovsky y Thomas, 1992), tambin debera evaluarse el riesgo de homicidio. La peligrosidad no es un aspecto esttico, sino que se desarrolla con el trastorno del estado de nimo. Por tanto, es necesario reevaluar peridicamente la peligrosidad para uno mismo y para los dems a lo largo del tratamiento de un trastorno del estado de nimo. Tambin es importante investigar las formas no suicidas de la conducta autodestructiva, particularmente frecuentes en pacientes con trastornos del estado de nimo y trastornos de la personalidad comrbidos. Otro componente esencial en la evaluacin de los pacientes con trastornos del estado de nimo es revisar el consumo de sustancias que pueden causar o agravar la depresin y la mana. A pesar de la continua polmica que rodea el tema, resulta ms complicado tratar un trastorno afectivo en un paciente que consume alcohol o drogas. Debido a que la presencia de trastornos comrbidos (adems de los trastornos relacionados con las sustancias) tales como enfermedad mdica, trastorno de angustia, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno obsesivo-compulsivo, ansiedad generalizada, fobia social, trastorno por
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TABLA 13-22.
Indicios de bipolaridad en pacientes deprimidos
Depresin con numerosas recidivas Ira intensa Pensamiento acelerado Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo Alucinaciones Bsqueda de emociones Aumento de la libido en la depresin grave Antecedentes familiares de trastorno bipolar Tres generaciones consecutivas con trastornos del estado de nimo
estrs postraumtico y trastornos de la personalidad, pueden alterar el pronstico y requerir la modificacin del tratamiento, tambin es importante diagnosticar estos cuadros en pacientes con trastornos del estado de nimo. El siguiente paso es decidir si un trastorno del estado de nimo es unipolar o bipolar. Esta distincin es crucial, dado que estos trastornos tienen diferentes mtodos de tratamiento. Cuando un paciente presenta una historia definida de mana, el diagnstico es inmediato; identificar el trastorno bipolar puede ser ms complicado cuando un paciente ha presentado uno o pocos episodios depresivos sin sntomas obvios de mana o hipomana. En la tabla 13-22 se resumen los indicios de bipolaridad en los pacientes depresivos aunque, como ocurre con todos los aspectos de los trastornos del estado de nimo, la distincin bipolar-unipolar slo puede establecerse con la observacin continuada.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR UNIPOLAR

Un nico episodio depresivo mayor con gravedad leve o moderada y sin sntomas psicticos puede tratarse con antidepresivos o con psicoterapia. Sin embargo, cuanto ms larga es la duracin del episodio o cuanto mayor es su gravedad, ms probable es que se requieran antidepresivos. Aunque no se ofrezca psicoterapia formal, las prescripciones de antidepresivos como mnimo deben ir acompaadas de una pauta de tratamiento psicolgico (Merriam y Karasu, 1996). Debido a que la presencia de un trastorno de la personalidad comrbido o de perfeccionismo predicen peor respuesta a los antidepresivos (Blatt, 1995; Shea y cols., 1990), as como a las psicoterapias ms breves (Shea y Hirschfeld, 1996; Thase, 1996), se pueden aadir formas ms intensivas de psicoterapia psicodinmica a los antidepresivos cuando se ponen de manifiesto estos factores (Conte y cols., 1986; Gabbard, 1995; I. W. Miller y Keitner, 1996), aunque esta posibilidad todava no ha recibido apoyo emprico. El tratamiento de la depresin en la atencin primaria tiene muchas menos probabilidades de incluir psicoterapia o cualquier tipo de asesoramiento en comparacin con el tratamiento que llevan a cabo los profesionales de la salud mental, que
genera mejores resultados (Meredith, 1996; Schulberg, 1996). Como ya se ha mencionado, todos los antidepresivos disponibles en la actualidad son igualmente eficaces (Bech, 1993; Hollon y Fawcett, 1995; Kasper y cols., 1992). Esto no significa que todos los antidepresivos sean igual de eficaces para todos los pacientes; muchos sujetos que no responden a un frmaco pueden responder a otro (Rush y Kupfer, 1995). La eleccin inicial de un antidepresivo suele depender de los antecedentes y de los sntomas actuales. Por ejemplo, los pacientes que han respondido bien a un antidepresivo determinado pueden responder de nuevo al mismo frmaco, aunque un antidepresivo que result eficaz en un momento determinado puede dejar de serlo en un segundo ensayo. El insomnio asociado a la depresin a menudo mejora al remitir el trastorno afectivo, pero los antidepresivos ms sedantes, como la doxepina, la imipramina, la trazodona y la nefazodona, pueden producir una mejora ms rpida del insomnio, mientras que los antidepresivos ms activadores, tales como la fluoxetina y la tranilcipromina, pueden agravarlo (Neylan, 1995). Debido a sus propiedades antihistamnicas, la trimipramina y la doxepina pueden resultar de utilidad en el tratamiento de las alergias y de la lcera pptica, y la nefazodona puede ser til en el tratamiento de la fibromialgia. Los nuevos antidepresivos son ms seguros que los antidepresivos tricclicos en los pacientes que han sufrido un paro cardaco y, probablemente, en pacientes con infartos de miocardio recientes (Glassman y Proudhomme, 1993). Los pacientes con depresin atpica parecen responder con mayor frecuencia a los IMAO y con menor frecuencia a los antidepresivos tricclicos (que siguen siendo ms eficaces que el placebo); los ISRS presentan una eficacia intermedia (Quitkin y cols., 1990, 1991; Rabkin y cols., 1995). La sobredosis de antidepresivos es el mtodo ms frecuente de suicidio en Estados Unidos (Buzan y Weissberg, 1992). Un gran conjunto de datos contradice el estudio realizado con un pequeo nmero de casos en que se consideraba que la ideacin suicida se incrementaba con los ISRS (Teicher y cols., 1993) y seala que el riesgo de suicidio se reduce con todos los antidepresivos, sobre todo con los ISRS, que disminuyen la autoagresin y la agresin hacia los dems (Isacsson y cols., 1996; Letizia y cols., 1996; Warshaw y Keller, 1996). Debido a que los ISRS y otros antidepresivos de nueva generacin son ms seguros en sobredosis que los tricclicos (Glassman y Proudhomme, 1993), los ISRS, la venlafaxina, la mirtacepina y la nefazodona, pueden constituir la primera opcin para los pacientes con riesgo suicida (Montgomery, 1995). La prescripcin de pequeas cantidades de antidepresivos en un paciente suicida con el fin de evitar que el paciente tome una sobredosis letal le obliga a hacer constantes viajes a la farmacia, lo cual puede potenciar la falta de cumplimiento e, indirectamente, aumentar el riesgo de suicidio. Si el riesgo de suicidio es tan grande que el mdico no puede
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PARTE III.
confiar en el paciente al que ha prescrito un antidepresivo, ste debera ser hospitalizado. Todava se discute cul es el mejor antidepresivo para la depresin grave. Los estudios controlados publicados sealan que la clomipramina es superior a los ISRS citalopram y paroxetina en los pacientes ingresados con depresin grave (Danish University Antidepressant Group, 1986, 1990). Sin embargo, no todos los estudios controlados apoyan la hiptesis de que los antidepresivos tricclicos sean ms eficaces que los ISRS en las formas ms graves de depresin unipolar (Nierenberg, 1994). Este aspecto contina sin resolverse debido a que detectar una diferencia estadsticamente significativa en la eficacia de dos antidepresivos activos requiere el estudio de ms de 350 pacientes en cada grupo de tratamiento, situacin que resulta metodolgicamente complicada (Lader, 1988). La TEC es una opcin particularmente adecuada en pacientes que presentan depresin grave o un riesgo suicida demasiado elevado para esperar a que el antidepresivo haga efecto, en pacientes que no toleran los antidepresivos y en aqullos con enfermedades asociadas que podran beneficiarse de la TEC, como el delirium o la enfermedad de Parkinson (Devanand y cols., 1991a; Dubovsky, 1995b). Se ha acumulado gran cantidad de datos acerca del tratamiento de la depresin mayor con sntomas psicticos. La depresin psictica presenta una tasa muy baja de recuperacin espontnea (Kettering y cols., 1987) y tiene una respuesta escasa o nula al placebo (Spiker y Kupfer, 1988) o a la psicoterapia aislada (Dubovsky y Thomas, 1992). Slo el 0-46% (media alrededor del 25-35%) de los pacientes con depresin psictica responden a los antidepresivos tricclicos (Avery y Lubano, 1979; W. H. Nelson y cols., 1984), incluso a dosis altas (Avery y Lubano, 1979; W. H. Nelson y cols., 1984; Spiker y cols., 1986b); los IMAO no producen resultados mejores (Janicak y cols., 1988). Mientras que el 19-48% de los pacientes con depresin psictica se recuperan con antipsicticos (Spiker y cols., 1986a; 1986b), la combinacin de un neurolptico y un antidepresivo produce mejora en un promedio del 70-80% de los pacientes (Anton y Burch, 1986; Aronson y cols., 1988; Spiker y cols., 1986b). La terapia combinada supone un paso ms que el tratamiento separado de la psicosis por el antipsictico y de la depresin por el antidepresivo, ya que la terapia neurolptica sola mejora la depresin en algunos pacientes y los antidepresivos mejoran la psicosis en otros (Dubovsky y Thomas, 1992). En la depresin psictica pueden ser necesarias dosis ms altas de neurolpticos que las utilizadas en la esquizofrenia (Aronson y cols., 1987; J. C. Nelson y cols., 1986; Spiker y cols., 1985; Spiker y cols., 1986b). El antidepresivo amoxapina, un metabolito del neurolptico amoxapina que tambin posee propiedades neurolpticas, es casi tan eficaz como las combinaciones tradicionales neurolptico-antidepresivo en la depresin psictica (Anton y Burch, 1986). La experiencia preliminar sugiere que la clozapina tambin puede ser eficaz en monoterapia (McElroy y cols., 1991).
La tasa de respuesta de la depresin psictica es mayor con la TEC (Solan y cols., 1988).
TRASTORNO DISTMICO
Los ensayos con grupo placebo y grupo control demuestran que la distimia responde igual que la depresin mayor a los antidepresivos tricclicos, los ISRS, los IMAO y los antidepresivos atpicos como la tianeptina, aunque las tasas de falta de cumplimiento relacionadas con la desmoralizacin y la intolerancia a los efectos adversos son superiores (Conte y Karasu, 1992; Harrison y Stewart, 1993; Keller y cols., 1996; Kocsis y cols., 1988, 1989). Al comparar el efecto de la TEC en 25 pacientes con depresin doble y 75 pacientes con un trastorno depresivo mayor, Prudic y cols. (1993) encontraron que ambos grupos presentaban el mismo nivel de mejora en las puntuaciones de las escalas de evaluacin de la depresin. Sin embargo, los pacientes con depresin doble tenan ms sntomas residuales y mayores probabilidades de recaer al ao siguiente de la TEC, lo que sugiere que la distimia subyacente haba sido tratada de manera incompleta. Las psicoterapias que han mostrado ser tiles para el tratamiento de los trastornos depresivos crnicos, aunque su respuesta es de menor intensidad que en la depresin aguda (Keller y cols., 1996; Thase y cols., 1994), incluyen la terapia conductual, la terapia interpersonal, la terapia cognitiva, la terapia cognitivo-conductual, la terapia de apoyo, la psicoeducacin, y la terapia familiar y de pareja (Akiskal, 1994; Conte y Karasu, 1992; Frances, 1993; Keitner y Miller, 1990). La combinacin de psicoterapias especficas y antidepresivos genera mejores resultados que la terapia aislada con frmacos en los pacientes distmicos (Conte y Karasu, 1992; Frances, 1993; J. Scott, 1988). La farmacoterapia y la psicoterapia de mantenimiento son particularmente importantes para reducir la recurrencia de la distimia, adems de la depresin mayor en pacientes con depresin doble.
DEPRESIN BREVE RECIDIVANTE

Se han realizado pocos estudios sobre la depresin breve recidivante. Los datos disponibles sugieren que los antidepresivos no son particularmente eficaces en la prevencin de las recurrencias depresivas agudas (Angst y cols., 1990). El litio puede reducir las recurrencias agudas, incluso aunque no haya pruebas de una mejora bipolar en la depresin breve recidivante (Angst y Hochstrasser, 1994). Se desconoce si otros estabilizadores del estado de nimo pueden reducir la tasa de recurrencia de esta variante de la depresin, pero en la medida en que todos estos frmacos poseen propiedades contra dichas recurrencias adems de propiedades antimanacas, parece razonable emplearlos. Si se considera que la depresin breve recidivante es un trastorno
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del estado de nimo en el que se combina un rasgo bipolar (es decir, una tasa elevada de recurrencias) con un tipo de depresin unipolar en su forma, debe contemplarse la posibilidad de que el uso crnico de antidepresivos acelere la tasa de recurrencia de los episodios depresivos agudos. Esta hiptesis debe comprobarse.
TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL

La luz brillante artificial es un tratamiento eficaz en el trastorno afectivo estacional (Rosenthal y cols., 1989); los estudios publicados arrojan tasas de remisin del 36-75% (Rosenthal y Oren, 1995; Tam y cols., 1995). La intensidad mnima de luz que se considera necesaria para tener un efecto antidepresivo es de 2.500 lux (1 lux = 10 candelas) situados aproximadamente a 1 metro del paciente (Rosenthal y cols., 1989). A mayor intensidad de luz, parece necesaria una menor duracin de la exposicin. Por ejemplo, las tasas de remisin con una unidad de luz de 10.000 lux durante 30 min son similares a las de 2.500 lux durante 2 horas (Tam y cols., 1995). Para que sea eficaz, la luz debe penetrar en los ojos del paciente (Rosenthal y cols., 1989), donde se ha postulado que est alterada la secrecin de melatonina. Sin embargo, este supuesto se ha cuestionado (Thalen y cols., 1995) y, en algunos casos, el restablecimiento del ciclo sueo-vigilia sera el mecanismo de accin (Rosenthal y cols., 1989). Existe un visor que posee una intensidad inferior de luz pero que est ms prximo a los ojos que la caja luminosa estndar; sin embargo, la tasa de respuesta al tratamiento con el visor de luz (3540%) no es mejor que la tasa de respuesta a un placebo (Teicher y cols., 1995). El uso de un amanecer artificial, en el que se conecta una luz que aumenta gradualmente de intensidad antes de que el paciente despierte, puede resultar de utilidad pero no es tan eficaz como la terapia lumnica estndar (Tam y cols., 1995). Aunque algunos pacientes responden exclusivamente a la luz matinal y otros responden igualmente bien a la luz que se administra en cualquier momento del da, pocos pacientes responden preferentemente a la luz de la tarde (Rosenthal y cols., 1989). Algunos expertos consideran ms recomendable que el paciente inicie el tratamiento en cualquier momento del da, a fin de aumentar el cumplimiento, mientras que otros consideran como primera eleccin la luz matinal, sobre todo en pacientes que suelen acostarse tarde (Rosenthal y Oren, 1995). La exposicin a la luz entrada la tarde puede dificultar la conciliacin del sueo. No parece que existan diferencias clnicamente significativas en cuanto a la eficacia de una longitud de onda determinada de luz o del espectro completo de luz frente a la luz fluorescente blanca (Tam y cols., 1995). Muchos pacientes responden a la luz brillante en 35 das y recaen si abandonan el tratamiento lumnico durante 3 das consecutivos en invierno. Sin embargo, algunos pacientes que no responden tras 1 semana de tratamiento
pueden hacerlo durante la segunda semana (Labbate y cols., 1995). Los pacientes con un trastorno afectivo estacional bipolar pueden responder mejor a la luz brillante artificial que los pacientes con un trastorno afectivo estacional unipolar (Deltito y cols., 1991). Puede ocurrir que los pacientes con depresin no estacional no respondan tan bien a la terapia lumnica como aqullos con trastorno afectivo estacional, pero los pacientes con depresin crnica y exacerbaciones de la depresin en otoo-invierno pueden beneficiarse de este tratamiento (Rosenthal y cols., 1989). La luz brillante artificial tambin puede ser til como tratamiento de la apata estacional sin una depresin manifiesta, del insomnio en pleno invierno, del jet lag y de la adaptacin a cambios de turno en el trabajo (Rosenthal y cols., 1989). La luz brillante artificial parece segura si no contiene luz del espectro ultravioleta (Rosenthal y cols., 1989). Los efectos secundarios ms habituales son cefalea y nuseas; la fatiga debida a alteracin del ciclo sueo-vigilia puede darse de una manera aguda, pero a menudo remite despus de una semana (Rosenthal y cols., 1989). La posibilidad de que el litio pudiera sensibilizar la retina a las lesiones producidas por la luz brillante artificial no se ha contemplado en investigaciones recientes. Como ocurre con cualquier agente que posea propiedades antidepresivas, la luz brillante artificial puede inducir mana o hipomana en pacientes bipolares (Rosenthal y Oren, 1995). Una serie de frmacos, entre los que se incluyen la fluoxetina, la moclobemida, la trancilcipromina, el bupropion y el alprazolam, parecen ser tan eficaces como la luz brillante en el tratamiento del trastorno afectivo estacional (Tam y cols., 1995; Partonen y cols., 1996). Aunque algunos pacientes prefieren la luz brillante porque no es un frmaco y no tiene interacciones reales, otros encuentran que los antidepresivos son ms convenientes, sobre todo si viajan con frecuencia. En pacientes con recurrencias anuales de depresin estacional, la terapia con luz brillante se inicia normalmente a principios de otoo y se contina hasta la primavera. Se desconoce si la administracin estacional de antidepresivos es tan eficaz en la prevencin de recurrencias de depresin en invierno, o si el tratamiento crnico con antidepresivos sera ms adecuado. Los pacientes con un trastorno afectivo estacional bipolar pueden ser tratados con el uso estacional de luz brillante con o sin un timolptico, dependiendo de la respuesta a la luz y de si los timolpticos por s solos previenen las recurrencias estacionales. La terapia preventiva con luz brillante artificial desde el otoo hasta la primavera previene las recurrencias depresivas estacionales.
DEPRESIN UNIPOLAR: TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Suele recomendarse continuar con la administracin de antidepresivos durante 6-9 meses despus de un ni-
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PARTE III.
co episodio de depresin mayor unipolar (Consensus Development Panel, 1985). Sin embargo, esta recomendacin no tiene en cuenta la capacidad de los antidepresivos para prevenir recidivas, que se presentan en casi el 50% de los pacientes a los 2 aos (Consensus Development Panel, 1985). Por tanto, la decisin de retirar un antidepresivo despus del primer episodio depresivo mayor es ms compleja de lo que podra parecer a primera vista. Obviamente, la preferencia del paciente es un factor crucial. A los pacientes deprimidos no les gusta tomar antidepresivos durante largos perodos de tiempo. El coste y los efectos adversos son factores que tener en cuenta, pero muchos pacientes plantean otras objeciones, ya que incluso pueden interpretar la necesidad de medicacin como una forma de debilidad o de dependencia. Como se comenta ms adelante, los pacientes aprecian el efecto beneficioso de un antidepresivo mientras se encuentran en la fase aguda del trastorno pero, cuando cambia su estado mental, creen que ya no necesitan el frmaco. La proporcin riesgo-beneficio de los antidepresivos es otro factor que debe considerarse al decidir prolongar el tratamiento con un antidepresivo despus de un primer episodio depresivo mayor. Si el episodio ha sido relativamente leve y fcil de tratar, el riesgo de interrumpir el antidepresivo es bajo. Por el contrario, si ha sido grave y ha tenido consecuencias importantes, como una tentativa seria de suicidio, incapacidad para trabajar o disolucin de la familia, el riesgo de presentar otro episodio puede ser considerablemente mayor que los inconvenientes de seguir con el tratamiento. Si la depresin slo mejor tras mltiples ensayos con antidepresivos, el beneficio que supone continuar con los antidepresivos puede superar el riesgo de presentar otro curso largo y difcil de tratar. Tras la mejora de la depresin con psicoterapia o farmacoterapia, la posibilidad de una recada y de recidiva aumenta cinco veces tras la retirada del tratamiento si existen sntomas residuales (Blackburn y cols., 1986; Thase y cols., 1992). La retirada ms paulatina del antidepresivo hace menos probable una recada posterior que la interrupcin rpida del frmaco. No se han realizado estudios de discontinuacin prolongada de antidepresivos tras el tratamiento de un primer o un segundo episodio depresivo mayor. Sin embargo, tras un tercer episodio se ha observado que la retirada de un antidepresivo en el intervalo de los 5 aos posteriores a la remisin est relacionada con un aumento del riesgo de recidiva (Frank y cols., 1990; Kupfer y cols., 1992). En vista de los datos que indican que la recada y la recurrencia de la depresin unipolar se reducen si se contina con el antidepresivo (Devanand y cols., 1991a; Fava y Kaji, 1994; Frank y cols., 1990, 1993b; Keller, 1994; Kupfer y cols., 1992), es recomendable que los pacientes con una depresin unipolar recidivante sigan tomando un antidepresivo eficaz indefinidamente. De un total de 23 estudios prospectivos aleatorios a doble
ciego de farmacoterapia de continuacin y de mantenimiento de la depresin, en 22 se encontraron ms recurrencias en el grupo placebo, y el nico estudio que no detect diferencias utilizaba una muestra demasiado pequea para ser fiable (Solomon y Bauer, 1993). Para prevenir la recurrencia se requiere la misma dosis que produjo la remisin (Blackburn, 1994; Devanand y cols., 1991a; Frank y cols., 1993). Desde 1987 se han realizado al menos 25 estudios sobre el uso de la TEC de continuacin/mantenimiento que sugieren que puede disminuir las tasas de rehospitalizacin hasta las dos terceras partes como mnimo (Petrides y cols., 1994; Schwarz y cols., 1995; Vanelle y cols., 1994; Weiner, 1995). La TEC de continuacin/mantenimiento suele administrarse de manera ambulatoria, lo que aumenta la aceptacin por parte del paciente (Association for Convulsive Therapy, 1996). La frecuencia de los tratamientos de mantenimiento depende de la reaparicin de los sntomas cuando se aumenta gradualmente el tiempo transcurrido entre los tratamientos con TEC. Debido a que la terapia cognitiva (Belsher y Costello, 1988; Fava y Kaji, 1994), la terapia cognitivo-conductual (J. Scott, 1992) y la terapia interpersonal (Frank y cols., 1990; Kupfer y cols., 1992) aaden su efecto a los antidepresivos en la reduccin del riesgo de recurrencia de la depresin unipolar, existen buenas razones para asumir que el mantenimiento, posiblemente con una reduccin en la frecuencia (Frank y cols., 1990), de una de estas terapias (o de cualquier otro tratamiento psicoteraputico que haya demostrado su utilidad en la depresin aguda), junto con el antidepresivo reducir tambin el riesgo de recadas o recidivas en la depresin mayor o en la distimia (Weissman, 1994). No se trata de una recomendacin fcil de llevar a la prctica en una era de restricciones de costes que limitan las visitas al clnico cuando el paciente se encuentra bien. Sin embargo, el coste de la psicoterapia de mantenimiento puede ser mucho menor que el coste del tratamiento de otro episodio mayor, ms complicado de tratar que de prevenir. Un problema que afecta a la psicoterapia de mantenimiento es la falta de adhesin al tratamiento de continuacin de los antidepresivos. Se ha observado que el 33-68% de los pacientes deprimidos no cumplen el tratamiento con antidepresivos (Burrows, 1992; Jacob y cols., 1984; Overall y cols., 1987). Por lo general, el cumplimiento de la psicoterapia es mejor que el de la farmacoterapia (Basco y Rush, 1995), probablemente debido a que la psicoterapia tiene menos efectos adversos. Cuando los pacientes presentan depresin aguda, pueden estar ms motivados para cumplir la farmacoterapia, pero cuando se sienten mejor suelen estar menos motivados para seguir el tratamiento (Last y cols., 1985). Cuanto ms largo sea el tratamiento, un importante objetivo de la psicoterapia respecto a la medicacin es potenciar la adhesin a dicho tratamiento.
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TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO EN NIOS Y ADOLESCENTES: USO DE ANTIDEPRESIVOS

La experiencia con antidepresivos no ha resultado tan positiva en los pacientes jvenes en comparacin con los adultos (Kashani y Nair, 1995). En ensayos con grupos placebo y control se ha observado que la eficacia de los antidepresivos tricclicos es equivalente a la del placebo en los nios con depresin mayor, y menor en adolescentes con este trastorno (Ambrosini y cols., 1993; Geller y cols., 1996). Existen diversas explicaciones para estos datos (Geller y cols., 1996; Kashani y Nair, 1995; Mandoki y cols., 1997). La tasa de respuesta al placebo puede ser tan elevada en los pacientes jvenes con depresin que es imposible demostrar un efecto diferencial del tratamiento activo. Los factores ambientales pueden ser ms importantes en algunos pacientes ms jvenes, y los antidepresivos aislados pueden ser menos eficaces en dichos pacientes. El miedo a los efectos adversos y la falta de conocimiento de las dosis eficaces pueden hacer que se administren dosis inferiores, sobre todo porque los antidepresivos se metabolizan ms rpidamente en los pacientes ms jvenes. Por la misma razn, una dosis diaria en nios y adolescentes jvenes puede producir niveles sricos no tan estables como en los adultos. En algunos casos, la depresin de inicio temprano puede ser ms grave y, por tanto, es ms probable que sea refractaria al tratamiento. Las tasas elevadas de bipolaridad y comorbilidad tambin podran contribuir a la menor respuesta a los antidepresivos en los pacientes ms jvenes, cuyos trastornos pueden ser biolgicamente diferentes de los trastornos del estado de nimo en los adultos. Por ltimo, no todos los resultados de los ensayos con antidepresivos en adultos han sido positivos, y es posible que no se haya realizado el suficiente nmero de ensayos controlados en nios y adolescentes para poder obtener resultados positivos. La depresin en los nios y en los adolescentes a menudo est acompaada de sntomas atpicos; se ha sugerido que el tratamiento con IMAO puede ser ms eficaz que con antidepresivos tricclicos, pero el incumplimiento de la dieta suele ser un problema en el tratamiento con IMAO (Kashani y Nair, 1995). Los ISRS son ms seguros y se toleran mejor en las poblaciones jvenes. Uno de los dos estudios controlados realizados con fluoxetina en nios y adolescentes demostr su superioridad frente al placebo, y en otro estudio no se observaron diferencias entre el placebo y un frmaco activo (Geller y cols., 1996). Un estudio controlado con venlafaxina en 33 pacientes con edades comprendidas entre los 8 y los 17 aos no encontr diferencias entre la sustancia activa y el placebo, pero las dosis eran muy bajas y los pacientes con placebo y el grupo con venlafaxina recibieron psicoterapia adems de la medicacin (Mandoki y cols., 1997). Los estudios actuales sugieren que la paroxetina y la fluvoxamina son superiores al placebo en los pacientes deprimidos ms jvenes. La TEC es tan eficaz y segura
en los pacientes jvenes como en los adultos (Bertagnolli y Borchardt, 1990; Fink, 1993; Schneekloth y cols., 1993; Walter y Rey, 1997), pero el consentimiento informado es ms complicado y el temor al tratamiento es mayor cuanto ms joven es el paciente. Dado el estado actual de conocimientos, los nios y los adolescentes deberan ser tratados en primer lugar con psicoterapia individual y/o familiar (Emslie y cols., 1995; Mandoki y cols., 1997); es ms probable que las psicoterapias ms intensivas consigan la recuperacin total (Geller y cols., 1996). A los sujetos que no responden a la psicoterapia puede prescribrseles un ISRS antes que cualquier otra clase de antidepresivos. La tasa elevada de evolucin bipolar y la falta de estudios prospectivos sobre la terapia de mantenimiento con antidepresivos justifican la discontinuacin de stos despus de la remisin, pero todava no se ha estudiado el momento adecuado para realizar dicha intervencin.
MANA
El litio, la carbamacepina, el cido valproico y el verapamilo parecen ser igualmente eficaces en el tratamiento de la mana aguda; las tasas de respuesta fluctan entre el 60 y el 78% (American Psychiatric Association, 1994b; Bowden, 1995; Bowden y cols., 1994; Delgado y Gelenberg, 1995; Dubovsky, 1994b, 1995a; Dubovsky y Buzan, 1997). El litio es el frmaco mejor estudiado y el que se ha demostrado til con mayor claridad, mientras que no se han realizado estudios multicntricos con verapamilo. El tratamiento con litio puede ser menos eficaz que el tratamiento con anticonvulsivos en la mana mixta (disfrica) y con ciclos rpidos (McElroy y cols., 1992); sin embargo, la comparacin directa de la carbamacepina y el litio en el trastorno bipolar con ciclos rpidos revel una eficacia similar de ambos frmacos (Okuma y cols., 1990). La combinacin de frmacos antimanacos puede ser ms eficaz que el tratamiento con un nico frmaco (Keck y cols., 1992). La administracin oral rpida de valproato puede provocar una accin antimanaca ms rpida (Keck y cols., 1993). Sin embargo, este y otros frmacos antimanacos tienen un efecto muy retardado en el tiempo. Hasta hace poco los neurolpticos, sobre todo el haloperidol, se empleaban de manera rutinaria para controlar la agitacin hasta que actuaba el frmaco contra la mana. Sin embargo, no todos los pacientes manacos tienen sntomas psicticos, y las psicosis que acompaan a la mana pueden remitir con un tratamiento adecuado de esta ltima (Cohen y Lipinski, 1986; Fennig y cols., 1995; Goodwin y Jamison, 1991; Prien y cols., 1972). La combinacin de neurolpticos con las benzodiacepinas lorazepam o clonazepam se introdujo a fin de minimizar la exposicin a los neurolpticos, por sus riesgos concomitantes de presentar efectos secundarios e interacciones adversas con los frmacos an-
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PARTE III.
timanacos (Sachs, 1990; Salzman y cols., 1986). Recientemente se han utilizado benzodiacepinas sin antipsicticos en el tratamiento inicial de la mana (Bradwejn y cols., 1990; Colwell y Lopez, 1987; Lenox y cols., 1986; Modell y cols., 1985; Santos y Morton, 1987). Las benzodiacepinas, con o sin neurolptico, pueden administrarse en primer lugar para mejorar la agitacin y el sueo. Una vez que la conducta del paciente est bajo control, se retira el neurolptico prescrito a medida que se introduce gradualmente el frmaco antimanaco. La minimizacin de las interacciones con frmacos neurotxicos favorece el alta ms rpida del hospital.
DEPRESIN BIPOLAR
Se han realizado menos estudios controlados sobre el tratamiento de la depresin bipolar que sobre otras formas de depresin (Brady y cols., 1995). Sin embargo, dado el posible riesgo sealado anteriormente de que los antidepresivos induzcan mana y ciclos rpidos, las pautas prcticas para el tratamiento del trastorno bipolar de la American Psychiatric Association recomiendan que el tratamiento de la depresin bipolar se inicie con un frmaco antimanaco (American Psychiatric Association, 1994b). Se ha sealado que el litio es un antidepresivo eficaz en el 30-70% de los pacientes con depresin bipolar (Sachs y cols., 1994b; Zornberg y Rose, 1993). La observacin hallada en nueve estudios controlados, en los que la respuesta total a la administracin de litio tard 8 semanas en aparecer (Zornberg y Rose, 1993), podra indicar que en los estudios con una tasa de respuesta inferior el tratamiento fue inadecuado. El valproato y la carbamacepina no se han estudiado tanto en el tratamiento de la depresin bipolar, pero la experiencia sugiere que no son antidepresivos eficaces cuando se emplean como terapia nica (American Psychiatric Association, 1994b). El valproato puede ser eficaz para los sntomas depresivos que se manifiestan durante un episodio manaco (Swann y cols., 1997). Cuando la depresin bipolar no remite con el tratamiento con antimanacos, el psiquiatra debe decidir si se aade un segundo antimanaco o un antidepresivo. Los frmacos antimanacos no son tan eficaces como los antidepresivos en el tratamiento de la depresin y pueden presentar ms efectos adversos, pero todos los antidepresivos tienen el riesgo de inducir mana y ciclos rpidos (Akiskal, 1994; Peet y Peters, 1995; Srisurapanont y cols., 1995). Al no tener datos controlados, slo puede contarse con la experiencia clnica y con la opinin de los expertos como gua para elegir entre uno de estos dos cursos. Nuestra experiencia apunta a que los antidepresivos no generan siempre una respuesta positiva en la depresin bipolar con sntomas hipomanacos mixtos prominentes, tales como irritabilidad intensa, disminucin de la necesidad de sueo sin cansancio durante el da, aceleracin del pensamiento o aumento de la libido. De hecho, el antidepresi-
vo provoca una hipomana ms disfrica o produce una mejora inicial seguida de ms recurrencias de depresin bipolar mixta. El tratamiento combinado de antimanacos puede provocar la remisin, o como mnimo convertir un estado mixto refractario en una depresin bipolar no complicada con hipersomnia, apata, enlentecimiento del pensamiento y falta de sensibilidad interpersonal que puede mejorar si se aade un antidepresivo. Se ha observado que la combinacin de litio y carbamacepina posee propiedades antidepresivas en algunos casos (Ketter y cols., 1995; Post, 1988). El verapamilo se ha empleado para tratar algunos casos de depresin bipolar (Deicken, 1990). La experiencia inicial sugiri que la lamotrigina y la gabapentina tenan propiedades antidepresivas adems de antimanacas que podran resultar de utilidad en el tratamiento de la depresin bipolar mixta (Calabrese y cols., 1996a), pero no existen estudios sobre esta indicacin. En presencia de sntomas psicticos, en ocasiones es necesario aadir un neurolptico si bien, en algunos casos, la continuacin del tratamiento neurolptico puede contribuir a recurrencias depresivas (Dubovsky y Buzan, 1997; Hendrick y cols., 1994). Como ya se ha sealado, la clozapina parece poseer propiedades tanto antidepresivas como estabilizadoras del estado de nimo (Zarate y cols., 1995a, 1996), pero se ha observado que la risperidona altera el estado de nimo en algunos pacientes con trastornos bipolares (Dubovsky y Buzan, 1997). Parece claro que los antidepresivos no deben administrarse como norma a pacientes con una depresin bipolar a menos que se administre simultneamente un antimanaco. Sin embargo, la eleccin de un antidepresivo especfico en el tratamiento de la depresin bipolar est limitada porque no se han replicado los datos. Segn parece, los antidepresivos tricclicos pueden inducir mana y ciclos rpidos con mayor probabilidad que el bupropion, los IMAO y los ISRS (Akiskal, 1994; Rosenbaum y cols., 1995; Sachs y cols., 1994a; Stoll y cols., 1994). En general, los estimulantes no se emplean como antidepresivos en la depresin unipolar, ya que su accin antidepresiva genera tolerancia, pero el inicio rpido y la breve duracin del efecto antidepresivo de los estimulantes pueden ser tiles como tratamiento de la depresin bipolar. La luz brillante artificial es un antidepresivo seguro y de eficacia rpida en la depresin bipolar con componente estacional o con apata y sueo excesivo (Papatheodorou y Kutcher, 1995a); tal como ocurre con los estimulantes, la breve duracin de la accin puede hacer que los efectos adversos que tiene sobre el estado de nimo remitan antes. Probablemente el tipo de antidepresivos ms fiables en la depresin bipolar son los IMAO, sobre todo la tranilcipromina (Ketter y cols., 1995). La TEC es el tratamiento ms eficaz en la depresin bipolar (Dubovsky, 1995b) que, a diferencia de otras terapias que utilizan antidepresivos, muy pocas veces induce mana y, cuando lo hace, las siguientes sesiones de TEC normalizan el estado de nimo.
CAPTULO 13.
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No existen pruebas de que la continuacin de los antidepresivos tras remitir la depresin bipolar prevenga las recurrencias depresivas posteriores (Loo y Brochier, 1995), contrariamente a lo que sucede en la depresin unipolar. En vista de los riesgos de los antidepresivos a largo plazo, parece prudente retirar el frmaco una vez se ha normalizado el estado de nimo, mientras se contina el tratamiento con estabilizadores del estado de nimo. La interrupcin gradual de los antidepresivos reduce el riesgo de rebote de la depresin. Si es necesario seguir el tratamiento con un antidepresivo, dosis ms bajas alteran menos el estado de nimo. Como ya se ha comentado en este captulo, la TEC de mantenimiento puede prevenir las recurrencias de la depresin bipolar adems de la mana.
TRASTORNO BIPOLAR MIXTO Y CON CICLOS RPIDOS

Aunque en tres ensayos recientes la tasa de respuesta al litio en la mana no complicada fluctuaba entre el 59 y el 91%, las tasas de respuesta en pacientes con estados mixtos fue slo del 29-43% (S. Gershon y Soares, 1997); se han obtenido resultados similares en pacientes con ciclos rpidos. Los pacientes con una forma compleja de trastorno afectivo pueden responder mejor con valproato o carbamacepina (Freeman y cols., 1992; Post, 1992a; Swann y cols., 1997). El cido valproico es igualmente eficaz en el trastorno bipolar con ciclos rpidos y no rpidos (Bowden y cols., 1994). Un grupo de consenso reciente recomendaba que el frmaco de primera eleccin para el tratamiento de los ciclos rpidos fuera el valproato, seguido de la carbamacepina y despus el litio (Expert Consensus Panel, 1996). Otros tratamientos tiles en algunos pacientes con un trastorno bipolar con ciclos rpidos son la TEC, las combinaciones de antimanacos, el nimodipino, la clozapina y un complemento con dosis superiores a las metablicas de tiroxina (Bauer y Whybrow, 1990; Baumgartner y cols., 1994; Calabrese y cols., 1991, 1996b; Expert Consensus Panel, 1996; Frye y cols., 1996; Goodnick, 1995b; Pazzaglia y cols., 1993; Stancer y Persad, 1982; Suppes y cols., 1994; Swann, 1995; Terao, 1993; Wehr y cols., 1988).
TRASTORNO BIPOLAR: TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Las elevadas tasas de recurrencia afectiva, as como la creciente gravedad y la menor latencia entre cada recurrencia (Keller y cols., 1993), son razones suficientes para continuar con la administracin de estabilizadores del estado de nimo tras la remisin de cualquier episodio agudo de mana o depresin bipolar. La respuesta al tratamiento puede evaluarse a lo largo del tiempo con la ayuda de una historia estructurada del trastorno afectivo. Post
(1992a) y otros autores (Altschuler y cols., 1995; Pazzaglia y cols., 1993; Roy-Byrne y cols., 1984) desarrollaron un mtodo de mapas vitales que permite cuantificar los sntomas y los acontecimientos vitales importantes. Sin embargo, este procedimiento requiere tiempo y se basa en las observaciones realizadas por el personal de enfermera. En la prctica diaria ambulatoria tambin puede ser til elaborar con el paciente una grfica en la que se valorarn los sntomas especficos como mnimo una vez al da, utilizando la escala que sea ms adecuada (p. ej., puede construirse una escala para el estado de nimo que flucte desde 5, muy deprimido, hasta +5, manaco, y donde 0 signifique eutimia). Los diferentes sntomas pueden indicarse con diferentes colores o tipos de lneas, y pueden sealarse en la misma grfica los cambios en el tratamiento y los acontecimientos relevantes. Al menos 10 estudios a doble ciego, con grupos placebo y control y ms de 200 pacientes demuestran que el litio reduce notablemente el nmero de recidivas de la mana y de la depresin (entre el 0 y el 44% de los pacientes que reciban litio presentaron recidivas, en comparacin con el 38-93% de los que reciban placebo). Niveles sricos de litio superiores a 0,8 nM se relacionan con la mitad de la tasa de recidivas que se dan con niveles inferiores a 0,6 nM, aunque los efectos adversos son ms habituales a niveles superiores (American Psychiatric Association, 1994b; Gelenberg y cols., 1989). El efecto profilctico del litio provoca una disminucin notable de las tasas de suicidio que, a su vez, prolonga la expectativa de vida en 7 aos (National Institute of Mental Health, 1995). Ms del 50% de los pacientes experimentan un episodio afectivo en el intervalo de 6 meses tras discontinuar la terapia con litio, pero el riesgo de recurrencia es casi cinco veces superior (tiempo medio en remisin: 4 meses) en los pacientes que interrumpen pronto la terapia con litio, en comparacin con los que disminuyen el frmaco de manera gradual (tiempo medio en remisin: 20 meses) (Baldessarini y cols., 1996). No hay ninguna razn para esperar resultados diferentes al interrumpir otros timolpticos. La carbamacepina result ser eficaz como tratamiento de mantenimiento en el trastorno bipolar en cuatro ensayos publicados; sin embargo, no se trata de una conclusin definitiva, dado que en tres de estos ensayos no hubo control con grupo placebo, y en el nico ensayo con grupo placebo y control slo se observ una tendencia a la superioridad de la carbamacepina (Solomon y cols., 1995). Los estudios retrospectivos sugieren que el valproato previene las recurrencias afectivas en el trastorno bipolar, pero slo se ha llevado a cabo un estudio prospectivo con grupos control y placebo sobre el mantenimiento con valproato (donde los pacientes se distribuyeron al azar en un grupo de monoterapia con litio, un grupo de monoterapia con valproato o un grupo placebo) y los resultados todava no se han publicado (Solomon y cols., 1995). El verapamilo y el nimodipino han tenido efectos esta-
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PARTE III.
bilizadores del estado de nimo en unos pocos casos de trastorno bipolar (Dubovsky, 1995a; Dubovsky y Buzan, 1997). Las series de casos sugieren que la combinacin de dos o tres estabilizadores del estado de nimo proporciona una mejor prevencin afectiva que la obtenida con una nica terapia (Bowden, 1996; Expert Consensus Panel, 1996). La TEC es muy eficaz como terapia de mantenimiento (Karliner y Wehrheim, 1965; Vanelle y cols., 1994). Los neurolpticos pueden ser auxiliares necesarios en la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar psictico, aunque como ya se ha sealado, se considera que estos frmacos aumentan las recidivas depresivas en algunos casos. La clozapina parece ms eficaz como estabilizador del estado de nimo (Calabrese y cols., 1991; Puri y cols., 1995; Zarate y cols., 1995b, 1996). Se ha observado que la eficacia de los frmacos antimanacos en la prevencin de recurrencias (es decir, como estabilizadores del estado de nimo) disminuye significativamente desde el primer hasta el quinto ao de tratamiento (Peselow y cols., 1994). Aunque probablemente la evolucin de la fisiologa del trastorno bipolar es un factor importante en el aumento de la tasa de recidivas con el transcurso del tiempo, la estimacin de que slo una tercera parte de los pacientes ambulatorios siguen cumpliendo el tratamiento es un aspecto de igual relevancia (S. Gershon y Soares, 1997). En un estudio reciente se observ la falta de cumplimiento del tratamiento con estabilizadores del estado de nimo en el 64% de los pacientes durante el mes previo a la hospitalizacin por mana aguda (Keck y cols., 1996). En el seguimiento de 140 pacientes recientemente hospitalizados por un trastorno bipolar, el 51% no cumpla la prescripcin del frmaco parcial o totalmente (Keck y cols., 1997). La falta de adhesin al tratamiento, cuya causa ms frecuente es la negacin de la enfermedad y de la necesidad de tratamiento, es ms frecuente en pacientes con trastornos comrbidos por consumo de sustancias (Keck y cols., 1996). Obviamente, un objetivo importante en cualquier tipo de psicoterapia de mantenimiento es mejorar el cumplimiento de la medicacin (Frank y cols., 1995; Miklowitz, 1992). Se ha demostrado que la terapia de ritmo interpersonal y social consigue estabilizar los ritmos circadianos, y las pruebas preliminares sugieren que puede potenciar la accin de los frmacos estabilizadores del estado de nimo (Frank y cols., 1997; Miklowitz y Goldstein, 1990). Aunque no se utilicen la terapia interpersonal formal ni los registros de las pautas circadianas, ayudar al paciente a que mantenga horarios regulares (sobre todo a la hora de acostarse y despertarse) y a que resuelva el malestar interpersonal y familiar, incluyendo las expectativas irreales y los niveles elevados de emocin expresada, tiene un efecto aadido a los frmacos estabilizadores del estado de nimo (Frank y cols., 1997; Miklowitz y Goldstein, 1990; Miklowitz y cols., 1988).
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO EN NIOS Y ADOLESCENTES: FRMACOS ANTIMANACOS

Se ha observado que el litio no es tan eficaz en la mana o en la depresin bipolar de los pacientes ms jvenes (Geller y cols., 1996; Kafantaris, 1995); lo mismo ocurre con la terapia con antidepresivos en la depresin mayor. Aunque no hay razones para creer que la elevada tasa de respuesta al placebo explique la aparente reduccin en la respuesta al litio en el trastorno bipolar juvenil, es posible que esta poblacin requiera dosis ms frecuentes o niveles sricos ms elevados que los adultos para responder a los timolpticos. Los anticonvulsivos han sido objeto de ensayos abiertos en el trastorno bipolar de la infancia y la adolescencia, pero no se han estudiado con grupos placebo y control (Kafantaris, 1995; Papatheodorou y cols., 1995; Porter, 1987). Los resultados de estos ensayos demuestran que el valproato y la carbamacepina se toleran bien y posiblemente son eficaces. El verapamilo, que se utiliza normalmente para tratar los trastornos cardiovasculares en nios y adolescentes, se ha empleado favorablemente en unos pocos casos de mana en adolescentes (Kastner y Friedman, 1992). Las series de casos y la experiencia clnica indican que la TEC es tan eficaz en el tratamiento de la mana en pacientes jvenes como lo es en adultos (Bertagnolli y Borchardt, 1990; Carr y cols., 1983; Kutcher y Robertson, 1995). El curso del trastorno bipolar en jvenes es ms crnico que el del trastorno bipolar en adultos (Lewinsohn y cols., 1995), pero hasta que no se disponga de ms datos empricos, las decisiones acerca del equilibrio entre los posibles efectos positivos y negativos de los frmacos de mantenimiento en la recurrencia afectiva y en el desarrollo intelectual y de la personalidad siguen siendo temas de debate dependientes de la experiencia personal.
CONCLUSIONES
Los trastornos del estado de nimo no son enfermedades unitarias, sino sndromes complejos con distintas etiologas, cursos y respuestas de tratamiento que pueden, en ltima instancia, entenderse mejor si se aade un anlisis dimensional ms detallado (p. ej., inicio temprano frente a inicio tardo, comorbilidad, alteracin del pensamiento, nivel de intrusin en la personalidad) a los diagnsticos categoriales ya existentes. Incluso la descripcin ms completa de un episodio afectivo en un momento determinado no capta completamente el cuadro de un trastorno del estado de nimo en su evolucin temporal. Los trastornos del estado de nimo no son cuadros estticos sino estados dinmicos en los que cada nuevo episodio est relacionado con los episodios previos (Post, 1992b). El curso evolutivo de los trastornos del estado de nimo es el resultado de una interaccin, an no comprendida
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en su totalidad, de factores genticos, ambientales y de biologa celular (Consensus Development Panel, 1985; Dubovsky, 1997; Post, 1990a, 1992b, 1994; Post y cols., 1986, 1992; Thase, 1990; Thase y Kupfer, 1996). En muchos casos, los primeros episodios aparecen en respuesta al estrs externo, normalmente una prdida o una separacin, o a un acontecimiento que suscita una activacin (arousal) o indefensin intensas. El grado en que estos acontecimientos provocan un episodio afectivo depende de la gravedad intrnseca y de los factores predisponentes y protectores del individuo que los experimenta. El estado de nimo en los primeros episodios suele ser ms reactivo al ambiente. Los sntomas son menos complejos y la alteracin del funcionamiento psicosocial no es tan relevante. La neurobiologa de un primer episodio afectivo puede ser menos compleja, debido a que acostumbra a ser eficaz un tratamiento nico y a que la fisiologa y la psicologa de la alteracin del estado de nimo remite completamente con el tratamiento, siempre que no haya una notable carga gentica o una experiencia temprana abrumadora y adversa. Si no son demasiado graves, los primeros episodios depresivos responden de manera similar a la modificacin ambiental, a la psicoterapia o a los frmacos. Los primeros episodios hipomanacos no complicados pueden responder totalmente a un nico frmaco antimanaco, y es posible que la normalizacin de los ritmos circadianos, la terapia de ritmo interpersonal y social, la reduccin de la emocin expresada en la familia y otras intervenciones psicosociales sean igual de eficaces. Tras varios episodios afectivos consecutivos, la psicobiologa de la mana o de la depresin se extiende por procesos como el encendido (kindling), el restablecimiento de las conexiones sinpticas y los cambios en la expresin gentica inducida por las respuestas de los neurotransmisores, receptores y segundos mensajeros a los estados de nimo alterados. En esta etapa, la disregulacin afectiva se convierte en parte del repertorio normal de la sinapsis. Simultneamente, el pensamiento negativo, el retraimiento, la disfuncin social, la irritabilidad y otras conductas depresivas suscitan informacin negativa en los dems, con lo que se refuerzan los sentimientos de indefensin y se consolida la identidad del paciente con un ser intil, abrumado, impredecible, impulsivo, incompetente y en quien no se puede confiar. Cuanto antes se alteran la neurobiologa y la psicologa del estado de nimo, las remisiones son menos completas y se presentan nuevas recidivas a la menor provocacin. Es ms probable que estos episodios provoquen prdidas, y no que dichas prdidas originen tales episodios. Las recidivas afectivas tardas son ms bruscas, ms graves y ms complejas a medida que se incorporan nuevos sistemas a la alteracin del cuadro. Las modificaciones ambientales no son tan satisfactorias en este punto porque el trastorno del estado de nimo responde menos a los acontecimientos externos. Las constelaciones psicolgicas son menos tratables en las psicoterapias estructuradas y se re-
quiere un mayor esfuerzo para volver a organizarlas. En los casos en que inicialmente fue eficaz una medicacin nica, se necesitan intervenciones ms complejas para manejar los mltiples elementos de la actividad celular alterada que estn interaccionando. Los nuevos frmacos centrados en los segundos mensajeros o en la expresin gentica pueden ser tiles en el tratamiento de los trastornos del estado de nimo de la etapa tarda, que implican mltiples sistemas de transmisores y de receptores, y pueden requerirse formas ms agresivas y ampliadas de psicoterapia para los trastornos del estado de nimo que se han integrado en la personalidad. Una implicacin derivada de los datos acumulados acerca del curso de los trastornos del estado de nimo es que resulta ms fcil tratar los episodios iniciales que los episodios posteriores de los trastornos unipolares o bipolares. Adems, el tratamiento completo de los primeros episodios y la continuacin de una terapia eficaz reduce el riesgo de presentar episodios posteriores, ms refractarios. Por desgracia, la negacin, el rechazo a reconocer que se necesita ayuda porque este hecho puede interpretarse como un signo de debilidad y la presin por parte de los miembros de la familia que tambin pueden padecer trastornos del estado de nimo, obstaculizan que en las primeras etapas de un trastorno del estado de nimo las personas reconozcan la gravedad de la enfermedad y se dificulta el tratamiento. La educacin pblica ha reducido hasta cierto punto el estigma asociado a la bsqueda de tratamiento para la depresin, pero los intentos de formacin de los mdicos de atencin primaria, que suelen encontrarse con los pacientes que padecen por primera vez trastornos del estado de nimo con una mayor probabilidad que los profesionales de la salud mental, no han resultado satisfactorios de cara a incrementar las tasas de un reconocimiento y tratamiento eficaces y, siempre que sea necesario, la derivacin de estos pacientes a un especialista. La investigacin de las estrategias de tratamiento de los trastornos del estado de nimo en la atencin primaria es, por tanto, tan importante como la investigacin de nuevas tcnicas de tratamiento.
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Trastornos Del Estado de Animo

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Captulo 13

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

TABLA 13-1. suicidio

Factores que sugieren un aumento del riesgo de

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO EN POBLACIONES ESPECIALES

ASPECTOS ECONMICOS DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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DEPRESIN ENDGENA Y DEPRESIN REACTIVA

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

TABLA 13-2. yor A.

Criterios DSM-IV para el episodio depresivo ma-

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TABLA 13-4. mas atpicos

Criterios DSM-IV para la especificacin de snto-

TRASTORNOS UNIPOLARES Y BIPOLARES DEL ESTADO DE NIMO

(2) (3) (4) (5) (6)

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

Criterios DSM-IV para el episodio manaco

Criterios DSM-IV para el episodio hipomanaco

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Diferencias entre depresin unipolar y bipolar

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

[Ca2+]i , aumento de la concentracin intracelular libre de iones de calcio.

TRASTORNOS ESPECFICOS DEL ESTADO DE NIMO

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TABLA 13-8. distmico A.

Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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TABLA 13-9. mayor

Trastorno distmico frente a trastorno depresivo

Trastorno depresivo mayor

TABLA 13-11. mico A.

Criterios de investigacin para el trastorno dist-

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

(3) (4) (5) (6) (7) B.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

DEPRESIN BREVE RECIDIVANTE

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

TABLA 13-13. no ciclotmico A.

Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastor-

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

TRASTORNO BIPOLAR ENMASCARADO Y SUBSINDRMICO

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TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL ESTADO DE NIMO

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO EN NIOS Y ADOLESCENTES

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Medicaciones que pueden causar mana o depresin

A dosis altas Rara

Ms frecuente en personas de edad avanzada

Uso excesivo de inhaladores nasales; un nico caso con su uso oral

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

Medicaciones que pueden causar mana o depresin (continuacin)

HMG-CoA, hidroximetilglutaril-coenzima A heptica; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO Y CREATIVIDAD

DIAGNSTICOS CATEGORIALES FRENTE A DIAGNSTICOS DIMENSIONALES