HISTORIA CLNICA

1) Filiacin Nombre: Elba Roxana Tarifa. Edad: 26 aos. Sexo: Femenino Ocupacin: Estudiante de Enfermera de primer ao. Lugar y fecha de Nacimiento. La Paz 10-11-1977 Estado civil: Casada. Procedencia. La Paz. Servicio: Medicina Interna Sala: 794 Cama: 43 HOSPITAL MATERNO INFANTIL. Fecha de internacion: 1703-2004, por su madre. Fecha de historia clnica: 23-03-04 Fuente de informacin: paciente confiable 2) Motivo de consulta.Menciona Inflamacin e Hinchazn del Estmago. 3) Historia de la enfermedad actual.El paciente refiere que su cuadro clnico se inici hace cuatro semanas con un dolor opresivo en el pecho y en todo el abdomen, casi al mismo tiempo not que tambin se le hinch bruscamente toda esa regin, tom mate de perejil, manzanilla pero el dolor no desapareca dificultndole la marcha por lo que acudi al policlnico de Villa Ftima, donde pensaron que tena retencin de gases dndole ranitidina y otro medicamento cuyo nombre no recuerda, posteriormente el dolor sigui persistiendo y fue al policlnico Central (consulta externa) cuyo diagnstico fue el mismo, pero el dolor sigui latente con las mismas caractersticas por lo que acude hace seis das al servicio de gastroenterologa del Hospital Obrero y de all es mandada al Hospital Materno Infantil donde es internada, acompaada de su madre quien la haba trado. El dolor que menciona es de inicio brusco, propagado hacia el hombro derecho y la espalda, intenso, crnico, nocturno y diurno que persiste hasta el da de hoy pero cuya intensidad va disminuyendo, teniendo periodos de exacerbacin cuando realiza cualquier tipo de movimientos y periodos de calma cuando se acuesta en decbito dorsal, pero que incluso as persiste no dejndole dormir por las noches, menciona tambin que no present ningn otro sntoma y que actualmente tampoco presenta sntomas acompaantes, menciona tambin que presenta coluria cuya orina es de color amarilla, heces normales hasta el da de ayer pues hoy sus heces se encontraban hiperpigmentadas (amarillas), refiere que es la primera vez que tuvo esta patologa, atribuye a que es una retencin de lquidos, hasta el momento no tiene ningn tratamiento establecido, se le realizaron algunos exmenes complementarios: rayos X, urocultivo, examen general de Orina, hemograma desde su internacin hasta el da de hoy, este mismo da por la maana menciona que se le realiz un drenaje de la cavidad peritoneal (Paracentesis) en la regin de la fosa ilaca izquierdo extrayendo aproximadamente 2 Litros de lquido espeso, color amarillento, actualmente el dolor es menos intenso pero persiste con las anteriores caractersticas ya mencionadas.

4) Antecedentes personales patolgicos.-Hospitalizaciones previas: el paciente refiere que no ha estado hospitalizado previamente. -Operaciones previas: No hay historia de operaciones previas. -Accidentes: No hay historia de accidentes serios. -Enfermedades de la infancia: menciona que tuvo resfros, enfermedades eruptivas como sarampin, varicela. -Enfermedades de la adolescencia, adulto: No hay historia de otras enfermedades. -Incapacidades: No hay incapacidades ni deformidades. -Alergias: No -Inmunizaciones: El paciente refiere que tiene todas las vacunas -Transfusiones: Ninguna -Otras enfermedades: Ninguna 5) Antecedentes No patolgicos del paciente.-Residencia:. Villa Ftima. -Ocupacin: Estudiante de Enfermera de primer ao. -Dieta: Actualmente el paciente come 3 veces al da, consume dieta hiposdica. -Vivienda: Una casa propia, piso de machimbre, techo de calamina, paredesde ladrillo, cuenta con todos los servicios bsicos. -sueo: Paciente refiere que duerme muy pocas horas durante la noche, debido al dolor que tiene. -Hbitos: niega beber y fumar. -Drogas: niega uso de ningn tipo de drogas. -Historia marital: es casada - Religin: Catlica 6) Antecedentes Familiares: -Madre: Aparentemente estable, tiene hipertensin. -Padre. Aun vive, aparentemente sano. -Esposo: Aparentemente sano. 7) Examen Fsico General a) signos vitales.1. PA: 90/70 2. FC: 84 l/min. 3. pulso: 88 pulsaciones/minuto. 4. FR: 28/min. 5. temperatura oral: 36,6 C 6. Estatura: 1.58m 7. Peso: 60.5 8. IMC. 24.3 b) Apariencia general.-biotipo: longilneo -estado nutricional: Enflaquecida. -Actitud del paciente: Activo.

-Nivel de conciencia: Lucido -Piel anexos y mucosa: Ictrica -Facies: ictrica. -Memoria: Conservada. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO. EXAMEN DE CABEZA. Crneo. Paciente asintomtico que no refiere ninguna alteracin ni molestia en esta regin. INSPECCIN. No presenta anormalidades a la inspeccin. PALPACIN. Sin novedad. Cara. Paciente asintomtico, presenta melasma por la exposicin prolongada a los rayos solares, no tiene ningn otro hbito y molestia. INSPECCIN. Relacion 2/1 simetrica, cabello lacio y grueso de color negro, de implantacion ginecoide, no desprendible a la traccion, sin puntos dolorosos, no eminencias ni depresiones conserva su capacidad de expresion, presenta maclas hiperpigmentadas en la regin malar o sigmoidea atribuibles a melasma, nevos en ambas mejillas. Ojos: Medianos y Simetricos, pupilas redondeadas, regulares, isocoricas, movimientos extraoculares normales, esclerotica amarillenta, hay disminucion de la agudeza visual por lo que utiliza lentes, campimetria normal. Cejas: despobladas en la cola. Odos: Pabellones auriculares implantados simtricamente, normal agudeza auditiva, sin secreciones. Nariz: Aguilea, Simtrica implantacin central, tabique nasal sin desviacin, sin secreciones nasales anormales, olfacin conservada. Boca y Labios: Normal Simtricos. PALPACIN: Sin novedades. EXAMEN DE CUELLO: Paciente no refiere sntomas y signos. INSPECCIN. Cilndrico, delgado, simtrico en movimientos de lateralidad, flexin y extensin, baile arterial de las cartidas en el borde anterior del esternocleidomastoideo. PALPACIN. Sin novedades. EXAMEN DEL SISTEMA RESPIRATORIO. Paciente asintomtico, no refiere dolor especfico caracterstico de una patologa pulmonar, pero presenta un dolor propagado hacia esa regin a partir del abdomen, generalmente al realizar cualquier tipo de movimiento, sin otros antecedentes. INSPECCION. Inspeccin esttica. Configuracin del trax. Longilneo. Columna Vertebral: Normal. Asimetras: sin novedades. Pared Torcica. Sin alteraciones.

 Inspeccin dinmica. Tipo respiratorio. Costal Superior. Frecuencia Respiratoria. 28/min Amplitud. Normal. Ritmo. Normal. PALPACION. Amplexacion Superior. Normal Ampleccion Superior. Normal Amplexacion Inferior. Normal Ampleccion Inferior. Normal Vibraciones Vocales: Conservadas, excepto en la base del pulmn izquierdo que se encontraba disminuido. PERCUSION. Normal, sonido claro pulmonar. AUSCULTACION. Murmullo Vesicular normal. EXAMEN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR. Paciente de 26 aos de edad, no tiene antecedentes de Fiebre Reumtica, sexo femenino cuya presin arterial se encuentra ligeramente baja, es estudiante, no tiene antecedentes de consumos de drogas, tabaco, alcohol, no presenta ningn tipo de dolor y alteracin. EXAMEN DEL PRECORDIO. INSPECCION. No se observa el latido apexiano. PALPACION. Latido apexiano normal PERCUSION. Corazn normoposicional, escuchndose un sonido mate. AUSCULTACION. Foco Mitral: Normofontico, Foco Artico: Hipofontico, Foco Pulmonar: Desdoblado R1, Foco Tricuspdeo: Normofontico. Pulso Arterial. Tomada perifericamente en la arteria radial, presenta una frecuencia de 88/min. EXAMEN DE ABDOMEN. Presenta Hiperalgesia localizada en toda esta regin sin ningn otro sntoma asociado. INSPECCIN. Abdomen presenta un abombamiento generalizado, la movilidad respiratoria es escasa, piel color amarillenta, lisa, con una incisin en la fosa ilaca izquierda para realizar la paracentesis. PALPACIN. Superficial: Presenta sensibilidad dolorosa generalizada en todo el abdomen. Profunda. Presenta dolor en el punto vesicular (maniobra de Morphy) posiblemente sea por el intenso dolor de la zona abdominalgeneralizado, onda asctica positiva., dolor a cualquier maniobra abdominal, no presenta ninguna otra alteracin, no presenta hepatomegalia.

PERCUSIN. A la percusin la paciente presenta dolor, demostrndose la existencia de lquido en el interior del abdomen pues este evita que los sonido normales se escuchen dando un sonido mate generalizado en el abdomen. AUSCULTACIN. Sonidos abdominales abolidos, debido al lquido que impide escuchar los sonidos habituales de las contracciones peristlticas. EXAMEN GENITOURINARIO. Paciente menciona que presenta dolor lumbar el cual inicialmente se encuentra a nivel del abdomen, pero que se irradia hasta esta regin, refiere tambin que las caractersticas de la orina son de color amarillento, no presenta dolor al miccionar, ni ninguna otra alteracin en la frecuencia y en la cantidad de micciones y de orina respectivamente, INSPECCIN. Piel amarillenta, alteraciones indistinguibles por la distensin que presenta en el abdomen. PALPACIN. Presenta dolor en la puo percusin, dolor en puntos renales laterales y posteriores. PERCUSION. Presenta un sonido mate debido a la ascitis. AUSCULTACIN. Sonidos abolidos debido al lquido interpuesto en la regin anterior de la abdomen y la regin hipogstrica, en la parte posterior no presenta alteraciones. EXAMEN DEL SISTEMA LOCOMOTOR. Paciente refiere que sus movimientos activos se encuentran disminuidos debido al intenso dolor que le provoca al ejecutarlos, no por una alteracin locomotora, sino porque exacerba el dolor que refiere en el abdomen, no tiene antecedentes de haber tenido accidentes fracturas. INSPECCIN. No presentaba ninguna alteracin visible, pero tena mucha dificultad al realizar los movimientos por el dolor que le produca en el abdomen. Columna vertebral normal, ligero aumento de la convexidad posterior posiblemente por la ascitis. PALPACIN. Movilidad Articular. Normal no presenta dolor al realizar tanto movimientos activos, como movimientos pasivos. Al realizar la exploracin de las extremidades superiores la articulacin del codo de ambos miembros presenta un crujido siendo ms intenso el lado izquierdo. No presenta deformidades ni puntos dolorosos. Los Miembros Inferiores no presentan ninguna alteracin, dolor, deformidad. La Columna Vertebral normal, sin novedad. EXAMEN NEUROLGICO. Funciones Mentales Superiores.

El paciente est consciente, su lenguaje es normal con contenido y forma, su talento es normal. No tiene afasia de expresin, de comprensin verbal ni de lenguaje escrito. No tiene incapacidad de llevar a cabo movimientos complejos, no tiene ningn tipo de agnosia, tampoco alteracin de la memoria, la inteligencia es aparentemente normal. EVALUACIONES DE PARES CRANEALES: I: II: La olfacin esta conservada en ambas fosas nasales. Visin lejana y cercana presente, campimetra normal, discriminacin de colores normal. III, IV, VI: Los movimientos extraoculares conservados, reflejos normales. V: La sensibilidad tctil, trmica y dolorosa estn conservadas en frente, regin maxilar, mandibular, la masticacin produce buena contraccin de los msculos masticadores, reflejos conservados, los estmulos cutneos son normales pues reconoce todos. VII: La expresin de la cara se encuentra simtrica y los dos tercios anteriores tienen conservada su sensibilidad gustativa. VIII: La audicion en ambos oidos se encuentra sin alteraciones. IX: El reflejo nauseoso y la sensibilidad faringea estn conservados as como la sensibilidad del tercio posterior de la lengua. X: La vula presenta normoposicin, paladar blando conserva su motilidad, la articulacin de las palabras no se encuentra alterada. XI: El tono de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio se encuentran regulares sin cada de los hombros. XII: El tono de la lengua es normal, su movilidad a la protrusion son normales. SISTEMA MOTOR. Fuerza Muscular Normal, tono y trofismo normales. SINTEMA SENSITIVO Sensibilidad Superficial. La sensibilidad Tactil, dolorosa, trmica conservadas Sensibilidad Profunda. El sentido de la movilidad y posicin, estereognosia , sensibilidad vibratoria, presin conservados. Los reflejos profundos conservados al igual que los superficiales, no presenta reflejos patolgicos. No tiene alteraciones en la coordinacin, tiene una marcha normal. EXMEN PSIQUITRICO. Paciente de buen aspecto personal, tranquila de buenos modales. Edad aparente coincide con edad cronolgica, de condicin fsica y nutricional disminuidas, regular estado de salud que empeora al realizar cualquier tipo de movimientos, buen aseo y arreglo personal; coopera con el examen, no tiene alteraciones en la sensopercepcin, tiene preocupaciones acerca de su diagnstico definitivo porque hasta hoy no sabe lo que tiene, se encuentra triste, ansiosa. Lcido, atencin, concentracin, capacidad de Abstraccin, de Clculo e Inteligencia conservadas, orientada en tiempo, Espacio y Persona, se encuentra bien informada adecuado a su nivel educacional y cultural, tiene conciencia de su enfermedad.

Diagnstico Presuntivo: Ascitis con Sndrome Ictrico. COMENTARIO. La paciente presenta una fascies ictrica, la piel, mucosas, conjuntiva de color amarillento, la orina de color amarilla, lo que indica una Ictericia por aumento de concentracin de bilirrubina en la sangre mayor a 2mg/ L para hacerse visible presentando dichas caractersiticas, hasta el da de ayer no presentaba heces hiperpigmentadas haciendo presumir una Ictericia Pos heptica- obstructiva, pudiendo ser por una colelitiasis tambin relacionando con el dolor que presentaba en el punto vesicular, pero el da de hoy present heces hiperpigmentadas, estableciendo una posible ictericia heptica, una alteracin en los hepatocitos que impida ya sea la conjugacin la eliminacin de esta bilirrubina haciendo que esta aumente en la sangre dando una hipertensin portal secundaria a una alteracin a nivel de el espacio porta que dificulte el paso de la sangre proveniente de la vena porta a la vena centrolobulillar para que esta lleve la sangre a las venas suprahepticas y continen su recorrido normal y de los sinuosidades hepticos que no permitan el paso de protenas , solo de lquido en gran cantidad, donde la absorcin de los linfticos es insuficiente generando una acumulacin de lquidos que baja a la cavidad peritoneal provocando la ascitis. Esta ascitis puede relacionarse con una hepatitis la cual puede provocar la alteracin en el hepatocito que nos lleve a una hipertencin y tambin dar lugar a ictericia, no podemos descartar la posibilidad que existe un tumor oculto, o tuberculosis aunque los antecedentes de la persona lo pueden llegar a descartar.